Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональная оценка динамической коронарной обструкции в выборе тактики лечения при стенокардии

Г-Э"'» Г. о' ' 'У /-. и. о .

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

на правах рукописи

АЛЕКСЕЕВА Надевда.Сергеевна

УД{ 616.12-005.4-072.74)8

КЛИНИКО-ФШЦИОНАЛЬаАЯ ОЦЕНКА ДИНАМИЧЕСКОЙ' КОРОНАРНОЙ ОБСТРУКЦИЯ ' В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СТЕНОКАРДИИ

Специальность 14.00.06. - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной.степени кандидата медицинских наук

Санкт-иетербург - 1992 г.

Работа выполнена'в Санкт-Петербургском медицинском институте имени академика И.П.Павлова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Л.П.Ермилов

Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент А.Г.Виноградов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, '. профессор Чурина С.К.

доктор медицинских наук, профессор Бондаренко Б.Б.

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова

Защита состоится " ег-нГ&ё/О' I9S2- г. в ■ «■/>и час<"00"мин, на заседании Специализированного " Совета Д074.37.01 при Санкт-Петербургском медицинском институте ш.акад.И.П.Павлова- /197087 ул.Л.Толстого,д,6/8, Главное-здание,аал заседаний учёного совета/.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке института.

Автореферат разослан " /г- аЗштл2 г.

Учёный секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,профессор

Г.Д.Еостка

'?ОССИЙЯК»;>> _ з - 1

г •> п ¡ч г '-"■: А ' i ~ . 'li'll.i

Актуальность проблемы. Многообразно ктняческях вариантов стенокардии по мнению большинства исследователей (Гасилин B.C., Сидоренко Б.Ai, 1987; Дамбяч U.C., • Стожинич С.П., 1990; Kaasrl A.Chierohia 3,1982; Liohtlcn p., Haffenbeul ;/., 1982) определяется участием различных патогенетических механизмов ишемии мяокарда, среда которых. выделяются два основных: органический и функциональный. Под органическим механизмом понимается атеросклеротическое пораа^ние коронарных артерпй -фиксированная коронарная обструкция, год функциональным - факторы, способствующие временному изменению , просвета коронарных артерий - динамическая коронарная обструкция, Ыезду тем, удельный вес того или иного механизма в патогенезе различных вариантов, стенокардии недостаточно изучен ^Грацианский H.A., Паевская Е.1., 1982; Дупанов В.П., Сидоренко Е.А., 1982; Кулешова Э.В. И соант., 1987; Buxton Л.Е. et al., 1982; Zilcher H.et al.,

1982).

В настоящее время особое внимание уделяется способам диагностики и лечзния динамической коронарной обструкции. Для моделирования повышения тонуса гладкой мускулатуры коронарных артерий в последние годы с успехом применяется тест с эргометряком (предложенная stein J'. et ni., 1949); разработаны критерии вазо пас-гических реакций по данным суточного ЭКГ - шшо то рисования (Тпхоненко В.М., 1987); имеются работы, посвященные ангиографяческой диагностике динамической коронарной обструкции (Петросян Ю.С., Фитллева Л.М.,

1983). Но, исследований, посвященных комплексной клинпко-функциокальной оценке динй.спческой коронарной обструкция при различных вариантах стенокардии, практически нет.

Внедрение в лечебную практику операций денерэп-цяи сердца, изолированно пля з сочетании с прямо;:

ренаскулярязацией лшокаша ( Arzmif о.et ai, 1965; Bertrand Ц et al, 1980; Soota G. et al., 1981,1983), направленных на усгранение динамического обетрукгнв-ного компонента, обусловило необходимость более строгого отбора больных для хирургического лечения.

Таким образом, актуальность теш гсследования определяют не только слокнооть диагностики и недостаточное количество фактов го сопоставлению клинических, функциональных и ангиографических методов обследования больных с динамической коронарной обструкцией, но и необходимость выбора оптимальной лечебной тактики у этих больных при различных вариантах стенокардии.

Цель исследования. Разработка системы клинико-функциональных методов оценки, направленных на выявление динамической коронарной обструкции у больных о различными клиническими вариантами стенокардии'для выбора тактики лечения.

Задачи исследования

1. Вшэзть час го ту динамической коронарной обструкции в патогенезе различных клинических вариантов стенокардии.

2. Разработать критерии оценки динамической коронарной обструкции у больных с различными вариантами стенокардии доя определения тактики лечения.

3. Определить комплексную систему оценки вффектиг ности лечения у больных с динамической коронарной обструкцией при различных вариантах стенокардии.

4. Оценить отдаленные результаты.различных методов лечения обследованных больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексный клшшко-функциональный метод обследования позволил выявить динамическую коронарную обструкцию при всех клинических вариантах стенокардии.

2. Сравнительная оценка изменений показателей ЧСС, АДс и "ДГ при проведении функциональных тестов и данные суточного моноторироватш позволяет определить удельный вес динамической коронарной обструкции в патогенезе ишемии миокарда при различных вариантах сгепокардии.

3. Сопоставление степени динамической коронарной обструкции и ее локализации с вырааегасзтъю и местом' нахождения фиксированной коронарной обструкции дае~ основания для выбора тактики лечения, вида и объема операции.

4. Оценка результатов лечения с применением кли-нико-<$ункционалького метода обследования способствует более строгому отбору больных с динамической коронарной обструкцией для хирургического лечения.

Научная новизна исслсюванст

ВыявлегШ объективные признаки присутствия динамической коронарной обструкции при, всех основных клинических вариантах стенокардии.

Шдтверддена ведущая роль динамической коронарной обструкции в патогенезе коронарной недостаточности у больных со спонтанной стенокардией и эпизодами ОКН.

Разработаны критерии клянико-функционзлыгой оценки динамической коронарной обструкции, основатюй на клинико-ангиографических сопоставленетх с использованием функциональных тестов, для определения

тактики лечения больных о различными вариантами ore-• • нокардии.

Практическая значимость

I. Применение комплексного клинико-^ункциональ-

■ кого обследования позволяет определить наличие и сте-

■ де&ь участия динамической коронарной обструкции в развития коронарной недостаточности у больных с различными клиническими вариантами стенокардии.

g. Несоответствие тяжелого клинического течения

■ стенокардии умеренному.атеросклеротическому поражению коронарного русла объясняется присутствием динамической коронарной оботаукции, что имеет значение для правильной трактовки диагноза.

' - .3. Определение степени динамической коронарной обструкции (по данным велоэргометрии, эргометриноного теста и суточного 8КГ-монигорирования) в соотношении о . клишко-аягиографаческими данными позволяет выбрать вид •я-объем операции у больных с различными клиническими

■ проявлениями стенокардии и улучшить результаты лечения.

' ' ■ 4* Использование клинико-^ункциональдаго метода оценки, динамической, коронарной обструкции при анализе ' ейфективдости- проведанного хирургического лечения объективизирует полученные результаты и помогает оценить- грдарспособность больного.

' . 5.'Данная работа способствует выработке оптимальных диагностических методов и более дафференцированно-г --го подхода к лечению больных с динамической коронарной обструкцией на гоне различйых вариантов стенокардии.

Апробация и реализация данных исследования

Основные резулыатц сабо та используются в практической деятельности отделения сердечно-сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии и кардиологического отделения клиники внутренних болезней К I ЛШ им. акад.И.П.Павлова, внедрены в кардиохирурги-ческом отделении больницы В 26 Санкт-Петербурга.

Результаты выполненных исследований бьли доложены- на 5 Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов (Вильнюе-1986); заседаниях кард"блогического общества им.Г.Ф.Ланга (Санкт-Петербург - 1986,1988), научного общества терапевтов нм.С.П.Боткииа (Саккт-Пв'ербург - 1986) к хирургического общества км.К.В. Пирогова (Санкт-Петербург - 1987,1989,1990).

Ш материалам диссертации опубликовано б печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таб;лцей и 16 рисунками. Указатель литературы содержит 233 наименования, а том числе 116 отечественных и 117 иностранных.

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ

Для решения задач, поставленных в работе, л течение 1983-1989 года было обследовано 256 больных, находившихся в отделении сердечно-сосудистой хирургии по поводу ииемяческой болезни сердца.

Основную массу обследованных пациентов (230 чел.) составили больные с различными вариантами стенокардии, а у 26 пациентов имелись проявления атипичного болевого синдрома.

7чагш?ая мкение большинства исследователей о значительной информативности эрго.\:е трипового теста (ЭТ)

при выявлении динамической коронарной обструкции (ДКР), • в дальнейшей работе в целях более углубленного изучения механизмов ДЮ были проанализированы результата комплексного обследования у ¿54 пациентов с положительными ЭТ. Эти больные, согласно клиническому варианту стенокардии были разделены на 3 группы: I группа - 37 больных со стенокардией напряжения, II груша - 75 больных с приступами спонтанной стенокардии на фоне стенокардии напряжения, III груши - 42 пациента с эпизодами только ОКИ или ОКН на фэне различных вариантов отенокардиг, .

Все 154 патента были лицами мужского пола, средний возраст которых составил 46,5 ± 0,62 лег, а длительность заболевания 3,6 ± 0,65 года»

Согласно Канадской классификации (1976) больные стенокардией напряжения были разделены на 4 функциональных класса, причем подавляющее чиоло болышх било отнесено к III и ЗУ ф.кл. (81,1?), что свидетельствовало о тя-жежт контингента обследованных пациентов,

Воем обследованным пациентам была выполнена корона-рография, позволившая определить отепень и локализацию фиксированной коронарной обструкции, обусловленной ате-росклеросячешда поражением коронарных артерий;

Ш данным яоронавографии -у 77,§? больных были выявлена гемодинамически значимые стенозы в коронарных артериях, причем стенозирующяй атеросклероз одной крупной коронарной вргердк наблюдался в три саза чаде, чем тожественное поражение. Однако, при раоче*е сухарного поражения коро- . Нарвою русла (СПКА) ш классификации Ю.С.Петросяна и Д.Г.Иоселиоци (1976), были получены результаты, несоответствующие тяжелым клиническим проявлениям стенокардии у пациентов во всех группах. Так, высокая степень СПКА (выше 5С$) была обнаружена лишь у 5,4% больных об стенокардией напряжения, у 17,3$ больных со стенокардией напряжения в сочетании со спонтанными приступами и у 11,9$ больных с эпизодами ОКН.

Бшш использована общвклштческие к функциональные методы обследования, состоящие из регистрации ЭКГ в покое, пробы о физической нагрузкой - велоэргометрии, геста с внутривенным введением эргометрина и суточного ЭКГ-мониторирования.

. Клшшко-функциональноо обследование проводилось в два этапа: I - в начале работы, при набора клинического гатэспала, И - через 3-5 лет после первого, для оценки. различных вариантов лечебной тактики, т.к. 87 (46,3$) из обследованных пациентов были оперированы,а 93 (51,7$) получали медикаментозную терапию.

На оошвании общеклинического обследования определялось наличие у больных клинических данных в пользу вазоспастичёркого компонента стенокардии, решался вопрос об их принадлежности к тому или иному варианту и функциональному классу стенокардии.

Съемка ЭКГ в-покое производилась по общепринятой методике на электрокардиографе "Шнгограф-34" о регистрацией ЭКГ а 12 отделениях.

При проведении вилээргометрии (ВЭМ) использовали велоэргометр фирмы "Элема" (Швеция). Нагрузку давали непрерывно, ступенеобразно, в возрастающем объеме,- начй-ная с 50 ватт в течении 3 минут, с последующим увеличением .мощности на 25 ватт на каждой ступени до появления приступа стенокардии, изменений ЭКГ, либо до достижения субмаксимальной возрастной норма частот сердечных сокращений.

Для провоцирующего теста с эргомегрином использовался препарат метилэргометрин фирмы "Спофа" (Чехословакия), который вводился дробно, сгруйно в периферическую вену. Начальная доза мегилэргомегрина составляла 0,10 мг. Отложительной реакцией на введение препарата считалось возникновение приступа загрудинных болей я изменений ЭКГ нпемического характера.

- ю-

Суточное ЭКГ-моняторирование проводилось на базе клинико-функциональной лаборатории Лен.НИИ кардиологии да РСФСР с использованием переносного i.w ни тора-анализатора, о целью определения динамических ишемическях изменений у больных в течение суток, их частоты, формы и степени, а гакке зависимости от ЧСС и. физических нагрузок.

. ГЕШЪТАга СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАБИЙ

При проведении общеклишческого обследования, у большинства больных наряду с высоким функциональным классом стенокардии были обнаружены некоторые клинические особенности, свидетельствующие об участии элементов ДКО в патогенезе стенокардитических приступов. Так, у 103 (66,9$) больных было выявлено: спонтанное возникновение приступов, их закономерное распределение в течение суток, наличие в анамнезе периодов обострений и ремиссий заболевания, внезапность загрудинннх болей и их большая продолжительность. Стенокардия Цринцметала была зарегистрирована в 15 случаях, причем наиболее часто она встречалась у больных с эпизодами ОКН (13 человек) и полностью отсутствовала в группе больных со стенокардией напряжения.

Кроме того, при сравнении функциональных классов стенокардии о данными короиарографии, у ряда, пациентов были обнаружены несоответствия тякелой клинической картины заболевания (ХП-1У ф.кл.стенокардии) маловыражен-ноау этеросклеротачеокому процессу в коронарных артериях. Подобные кликико-ангкографяческие расхождения были выявлены у 21,&% больных I гр., у 25,4/5 больных II гр. к у 28,6$ пациентов Ш гр. Этот факт ыошо было отнести за.счет элементов динамической коронарной обструкции, которая на завися от степени воронаросклероза может усугублять функциональный класс стенокардии.. При этом больное значение имеет удельный вес ДШ го отношению

к Ш), ее характер и локализация. Ответить на эти вопросы можно лишь проводя комплексную юшнико-функциональ--ную оценку Д1Ю.

В диагностике ДЮ функциональными методами исследования особого внимания заслуживает суточное ЭКГ-мони-горирование, достоинством которого, наряду о простотой и безопасностью проведения, является значительная информативность при всех вариантах стенокардии. Проведенное мо'ниторирование позволило зафиксировать ишемические изменения не только у всех больных со спонтанной стегокар-\ дней и эш:зода:ли ОКН, но и у большинства.пациентов (91,?$) при стенокардии напряжения. При этом характер еп^мии миокарда, ее различная локализация, степень выраженности и возникновение при неодинаковых показьгелях ЧСС у одного и того же больного свидетельствовали о проявлениях как фиксированной, гак и динамической коронарной обструкции. Частота тех или иных ишемкчес-ких реакций определяли удельный вес различных механизмов коронарной обструкции в казздом конкретном случае. В кэшем исследовании убедительные данные в пользу ДКО при мониториро.вании были получены у 95,7$ больных с 'ОКН, у 72,25? больных со спонтанной стенокардией и у 41,7$ тЗольных со стенокардией напряжения.

Настоящее исследование подтвердило мнение других авторов. (Рогов C.B., IS84; Зимин Ю.В., 1987;Délai J. et ai., 1901: i/arnks н. ot cl.,1983) о том, что веда-эргомегркя дает представление о влиянии ФКО на ограничение коронарного кровотока, а гест с эргометрином специфичен в обнаружении ДКО. Однако, мы убеждены, что лишь проведение сравнительного анализа функциональных проб позволяет определить степень участия того или иного механизма в развитии коронарной недостаточности у кагдого конкретного больного. При сравнении результатов ВЭМ и ЭТ, был отмечен примерно одинаковы"! процент ииемнческих реакций (72,6 - при В3:.5 и G8.2 -при ЭТ) у больных во всех группах. Но при огом

характер и степень ишемии миокарда, в также ее локализация и гемодинамический фон имели существенные различия, в зависимости от варианта стенокардии. Итак, при ЭТ:

X. В 3 раза чаще наблюдались ишемиюские реакции, сопровождающиеся элевацией ЗТ (за.счет больных П и Ш групп).

2. Увеличилась амшштуда колебаний э Т (при депрессия - от 1,5 до 10 мм, при элевацик - от 1,5 до 20 ш.О, что свидетельствует о вовлечении в ишешческий процесс более глубоких слоев миокарда.

3. Изменилась локализация ишемических реакций, у 44,4$ больных со спонтанной стенокардией и у 41,2$ больных о эпизодами ОКН на фоне стенокардии напряжения.

7 больных с изолированной стенокардией напряжения характер и локализация ишемии миокарда при ВЗМ и ЭТ, были, как правило, иденгячныля.

Это наблюдение доказывает существование двух патогенетических механизмов коронарной недостаточности у ряда пациентов, причем, если при ВЭМ ишемия миокарда, возникает лишь в месте фиксированной коронарной обструкции, то введение эргометрина способствует развитию динамической коронарной обструкции и в других участках коронарного бассейна.

Существенное значение в определении ДЮ при различных вариантах стенокардии имеют показатели гемодинамики во время проведения функциональных гестов. Ш проводили изменения ЧСС, АДо и "двойного произведения", оуражащего величину коронарного резерва, исходно и на высоте ангинозного приступа при ВЧ1 и ЭТ. При математических расчетах наиболее информативным оказался показатель процента прироста порогового "ДП" по отношению к исходному уровню. Установлено, что процент прироста "ДП" при ВЭМ зависел от варианта сге-

нокардии, обнарухмвая самый низкий уровень коронарного резерва при стенокардии напряжения, чуть выше - при сочетании ее со спонтанными приступами, и самый высокий - при сочетании с эпизодами ОКН. При проведении ЭТ выявилась обратная зависимость процента прироста "ДГГ от клинического варианта ИБС: наименьший прирост "Ш" был отмечен у больных с эпизодам! 0131, в 2,4 раза больший - у болышх с сочетанием спонтанной стенокардии и стенокардии кащшкенпя, и самый высокий (увеличившийся в 3,8 раза) - у пациентов со стенокардией напряжения.

При сравнении величин "ДГГ во время приступа стенокардии, спровоцированного физической нагрузкой и введением эргометринз у одних и тех же больных, обнаружено, что под действием эргометрина ангинозный прио-пут возникает при значительно меньших величинах "ДП". Эта закономерность выявлена во всех клинических группах, причем при стенокардии напряжения, а также при ее сочетании ,со спонтанными приступами величина "ДП" во время ЭТ была в 1,5 раза, а при эпизодах ОКН - в 2,3 раза меньше, чем при ВЗМ. Следовательно, развитие . стонокардятического приступа у одного и того яе больного при величине "ДП", достоверно меньше пороговой, определяемой при физической нагрузке, свидетельствует об участии Д1Ф в патогенезе ишемии миокарда у этого пациента.

Оценка результатов хир.уичгческого лечения больных о ДКР. Операция денервации сердца, как хирургический метод корекщш ДШ была предложена давно (Агпи1£ а., 1966), и в настоящее время применяется, как изолированно, так и в сочетании с операциями прямой реваску-ляризации миокарда ( зоогз а. еь а1., 1983; иаиЛе н. еъ в1», 1983). Однако, критерии отбора для того или иного вида операций в заззпсгшости от клинического варианта ИБС до настоящего исследования оставались

неразработанными. Применяя клинико-функциональный метод оценки ЕЮ, мы проанализировали результаты хирургического лечения у 87 пациентов. Операции были выполнены больным с различными вариантами стенокардии: 20 больным со стенокардие напряжения, 43 больным, со стенокардией напряжения в сочетании со спонтанным приступами и 23 больным с эпизодами ОКИ на фоне стенокардии напряжения. У всех этих пациентов по результатам функциональных тестов были получены данные в пользу ДЮ, степень выраженности которой зависела от принадлежности больного к той или иной клинической группе. Рассчитанный по разнице,процента прироста "ДП" при ВЗМ и ЭТ, удельный вес ДЮ оказался наибольшим у больных о эпизодами ОКН и достоверно меньшим у пациентов со стенокардией напряжения. Тяжесть агеро-склеротического процесса была в среднем идентичной во всех клинических группах.

Хирургическое лечение заключалось в грех видах операций: операции денервации сердца (36 чел.), операции прямой реваскуляризации миокарда в сочетании с денерваодей сердца (30 чел.), операции прямой реваскуляризации миокарда без денервации (21 чел.).

Анализируя изменения в состоянии больных через , 3-5 лет после хирургического лечения, улучшение было отмечено у 72$ пациентов. Результаты хирургического лечения зависели, как от клинического варианта стенокардии и степени выраженности ДЮ, так и от вида операции.

Из 35 больных, перенесших операцию денервации сердца,.большинство (29 чел. - 82,2?!) отметили улучшение в самочувствии, причем наилучший эффект был зафиксирован у пациентов со спонтанными приступами стенокардии к эпизодам;: 0101 на фоне невысокого ф.кл. стедокардаи напряжения с умеренным атеросклеротическим пораненном коронарного русла (СПКА не превышало

25$). Снижение ф.кл. стенокардии у некоторых больных различных клинических групп (34$ больных) в результате операции ДС подтвердило мнение других исследователей (Сидоренко Б.А., Шевченко О.Б., I983;Boden V.B. et al., 1981) об участии Д№ в формировании стенокардии напряжения. Операция ДС оказалась неэффективной у больных о высоким ф.кл. стенокардии на фоне множественного и тяжелого коронаросклероза (6 больных).

Контрольные функциональные тесты, проведенные больным в отдаленные сроки после операции ДС, подтверя-' дают положительный результаты хирургического лечения. По данным суточного мониторяроваяия в 3,5-4 раза уменьшается число эпизодов ишемии миокарда, полностью исчезает различие локализаций кшемических реакций, возникших при разных величинах ЧСС, и безболевые случаи ишемии. Результаты контрольных ВЭМ свидетельствуют о повышении толерантности к физической нагрузке и уровт коронарного резерва у большинства больных. Реакция на эргометрин у оперированных больных, как правило, становится отрицательной. ' ' . ■

Второй вид операций (прямой реваскуляризации миокарда а сочетании с денервацией сердца) дал положительные результаты у 25 (83,4$) из 30 больных. Оценивая эффективность этой операции у больных с различными клиническими вариантами стенокардии, отмечен хороший результат как при-стенокардии напряжения (7^,6$), тал я при сочеташт ее со спонгаит/ж приступами (81,3$), а у больных с эпизода«® ОКН получен 100$ эффект. Малоэффективной операция оказалась у болышх с неполной .реваскуляризацией миокарда при быстром прогрессировать атеросклероза. Еак, при полной FIif+ДС у всех пациентов было достигнуто значительное улучшение в самочувствии,- при неполной РМ+ДС - лишь у 64,3$ больных.

Контрольное функциоиогсьноо обследование объекте-

визировало положительные результаты операции РМ+ДЗ. Данные суточного .чониторирования, такке как у больных' после операции ДС, свидетельствовали об устранении ДЮ. При 1Ш у больных во всех группах повысилась толерантность к физической нагруйке и уровень коронарного резерва, но достоверное увеличение пороговой мощности и процента прироста "ДП" наблюдалось лишь при полной ре-васкулдризации миокарда. Результаты контрольных ЭТ, проведенных 18 больным после операции на П этапе обследования, стали отрицательными, что говорит об исчезновении динамического обструктивного компонента. Примечательно, что во всех случаях различных локализаций ше-ши миокарда, выявленных у одного и того же больного при функциональном обследовании, операция Ш+ДС оказалась эффективной. Очевидно, что прямая реваскуляризацкя устраняет у этих больных влияние фиксированной коронарной обе трукции, а денервация сердца снимав г динамический обструкгивный компонент внереваскуляризиройашшх коронарных зонах, Таким образом, этот вид операции, направленный на устранение двух патогенетичеоких меха-шз.\юв коронарной недостаточности, развивалцихей в различных участках коронарного бассейна, можно реко- • мендовагь как оптимальный вид хирургического лечения у егкх больных.

Операция драмой реваскуляризацаи шокарда без де-нервации сердца оказалась менее аффективной у больных с ДЮ на фоне раштчных вариантов огенодардаи, обеспечив лишь 38,1% положительных результатов.' Такой низкий процент эффективности хирургического лечения'можег быть объяснен даумя причинах®: йеусграненной Щ> и неполной реваскуляризацией в результате операции. Иэн-трольное функциональное обследование оперированных больных подтвервдаег сохранение (голошггельгшо ЭГ), особенно с локализацией ДШ в нешунтированной зоне. Несмотря на повышение толерантности к физической нагрузке

разница процента прироста "ДП" при контрольных вам и ЭТ увеличивается, что свидетельствует о превалировании' дао в патогенезе ишемии миокарда у оперированных больных. При оценке клинических результатов в зависишсги от полноты реваскуляризации, очевидно преимущество операции РМ в сочетании с ДО. Так, при изолированной полной РМ эффективность операций составила 7а в сочетании о ДЗ - 100$. При неполной РМ лишь у 9$ больных отмечено клиническое улучшение, а при комбинированной операции - у 64%. Ш нашим данным операция РМ дает положительные результаты у больных с ДНО при стенокардии напряжения, но совершенно- очевидно, что выявление ДО расширяет показания к операциям и объему прямой Ш при всех клинических вариантах ИБС, так как даже малопроцентный стеноз при развитии в его зоне ДКО, может привести к критическому уменьшению коронарного кровотока.

Таким образом, применение комплексной клинико-функциональиой оценки позволяет не только выявить ДКО и определить ее удельный вео в патогенезе коронарной недостаточности, но и выбрать оптимальный метод лечения больных с различными клиническими вариантами стенокардии.

ВЫВОДЫ:

1. Динамическая коронарная обструкция может иметь место при всех клинических вариантах ИБС и играет ведущую голь в патогенезе спонтанной стенокардии и эпизодах ОКИ.

2. У большинства больных с динамической коронарной обструкцией (по нашм данным - 66$) отмечается несоответствие тяяестй клинических проявлений и сте-

эни атеросклеротического поражения коронарного русла.

3. Тесты с зргометркном и суточное ЭКГ - монито-

рисование являются наиболее информативными методами выявления динамической коронарной обструкции и оценки эффективности последующего лечения,

4. Сравнение процента прироста "двойного произведения" при ВЭГЛ и ЗТ позволяет определить степень участия динамической коронарной обструкции в развитии ишемии миокарда при различных: вариантах стенокардии.

5. Показанием для операция денервации сердца является наличие динамической коронарной обструкции на фоне. уморенного коронаросклероэа у больных с признаками вазоспасгической,стенокардии и эпизодами ОКН при высокой толерантности к физическим нагрузкам.

6. Сочетание операции прямой реваскуляризации миокарда и денервации сердца оправдано при локализации динамической и фиксированной обструкции в различных коронарных бассейнах.

7. Результаты операции прямой реваскуляризации миокарда могут быть недрсгаточными при развитии да в иешунтированном коронарном бассейне и зависят от полноты реваскуляризации.

8. Выбор метода хирургического лечения на основе использования комплексного кллнико-функционального метода повышает эффективность хирургического лечения при различных вариантах стенокардии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШЩАЦИИ

I. Пои обследовании больных с различными вариантами стенокардии необходимо обращать внимание на гаки« клинические проявления ДКО, как: а) стенокардия ; Шявдмегала; б) спонтанная стенокардия; в) эпизоды ОКН; г) несоответствие высокого ф.кл.стенокардии напряжения .чалому атероскдерокгческому шракенкв коронар ного русла.

2. При выявления вышеуказанных клинических признаков MP, в схему обследования больных необходимо включать дополнительные функциональные методы: суточное ЗКГ-мо ни то ри ро в аиле и тест с эргометрином. Эти методы пожгут определить удельный вес ДКР в происхождении стекокардитичесгагх приступов в кахдон отдельном случае. '

3. Анализ и сопоставление динамики показателей "ДЛ" при проведении функциональных тестов (ВЗГ.1 и ЭТ) позволяют оценить степень участия динамической и фиксированной коронарной обструкции в развитии дефицита коронарного кровотока у каждого конкретного больного. При этом, чем больше разница в $ прироста "ДП" во время ВЭМ и ЭТ у одного и того ке пациента, тем выше степень участия ДШ.;

4. Если у больного при анализе показателей гемодинамики во время ВШ и ЗТ выявлена высокая степень ДКО, необходимо уточнить ведущий механизм в течении стенокардии, а именно, насколько часто динамическая или фиксированная коронарная обструкция проявляют себя в тшзни' пациента. Исчерпывающий ответ на этот вопрос дает су-тсяное ЭКГ-мониторирование.

5. При выявлении различных локализаций ышемэтеских изменений во время В&\5 и ЭТ пеоб>эздомо определить коронарный бассейн, ответственный за. эк: изменения. Это возможно .при сопоставлении акгяографическкх данный й результатов функционального обследования.

6. Выбоп оптимадагой лечебной гакгики при различных .вариантах ИБС с участие;,! ДВЗ должен зависеть от результатов кдтяншо-фушгцирналького обследования э сопоставлении с данными коррнарографпи у каздого конкретного -больного:

а) операцию ДС следует выполнять больным со спонтанной стенокардией и эпизодами CIS на фоне малого или умеренного коронароскЛероза при превалировании ДКО над

4>К0 в патогенезе стенокардии по данным функционального' обследования;

б) операция прямой Н,1 в сочетании с ДС показана больным со спонтанной стенокардией и эпизодами ОКН при-локализации яшешчеояих изменений в различных участках коронарного бассейна при ВЭМ и ЭТ;

в) пря выявлении ДКО на фоне высокого ф.кл. отено-кардшг и тяжелого, кронаросклероза, необходимо стремиться к максимально полной прямой реваскуляризации миокарда. ■

Список работ,опубликованных по теме диссертации

1. Диагностика вазоспастического'компонента уболь-ных илемической болезнью сердца и его хирургическая коррекция. //Сборник статей кафедры факультетской хирургии . ХЛМИ им.акад.Й.П.Павлова. - Л., 1985. - C.36-4I. /Соавт.

H.М.Максименко,В.М.Пизин/. .

2. Хирургическое лечение ИБО с установленным вазо-спастическим компоненгом.//Тез.докл. 5 Всесоюэн.конф. сердечно-сосудистых хирургов» - Вильнюс,1985. - С.199--201./Соавт. Л.В.Лебедев,А.Г.Виноградов,В.М.Пизин/.

3. Комплексное хирургическое лечение хронической/ итемической болезни сердца.//Вестник хирургии. - 1987.

- Р 2. г С.3-8 /Соавт.Л.В.Лебедев,А.Г.Виноградов,В.М.Пизин, Ю. К. Седаецкий/. .........

4. Новые подходы к хирургическому лечению атероскле-. роза коронарных артерий.//Кардиология. - 1988. - № б. - С. 29-32. /Соавт. JI. В. Лебедев, А. Г ^Виноградов, Ю. И. СедлецкиЙ/.

5. Хирургическое лечение хронической ишешчесной болезни сердца.//Хирург.та. -.1990. - Р 5. - С.11-16./Соавт.

Л.8.Лебедев,А.Г.Зиноградов.Ю.А.Шнейдер,В.М.Пизин/,

6. Хирургическое лечение стенокардии с установленным вазоспгстическш компонентом.//Вестник хирургии. - 1990. -

I,? ю. - с.8-10./Соавт.З.М.Пизий,Р.А.Азовцев,А.Г.Виноградов/.

С-П 1Ш 3.209,T.IOO 24.06.92 г. Бесплатно.