Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Клинико-функциональная оценка биологического протеза "Vascutek ASPIRE" в хирургической коррекции клапанных пороков сердца

На правах рукописи

4¡

ЕСИН СЕРГЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА БИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОТЕЗА "VASCUTEK ASPIRE" В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ КЛАПАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 ноя 2015

005564892

Нижний Новгород - 2015

005564892

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии им. Б.А. Королева в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Чигинев Владимир Александрович (г. Нижний Новгород)

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Скопин Иван Иванович, директор Института коронарной и сосудистой хирургии ФГБНУ "НЦССХ им. А.Н. Бакулева" Министерства здравоохранения РФ, заведующий отделением реконструктивной хирургии клапанов сердца и коронарных артерий (г. Москва)

доктор медицинских наук, профессор Джорджикия Роин Кондратьевич, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, заслуженный врач РФ (г. Казань)

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Военно-медицинская академии им. С.М. Кирова" Министерства обороны РФ (г. Санкт-Петербург)

Защита состоится «1(?» /г. 2015г. вI ^ ,с^часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.01 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (603005, г. Нижний Новгород, площадь Минина и Пожарского, д. 11/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За и на сайте http://www.nizhgma.ru.

Автореферат разослан «Ят» 10 2015г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.061.01: доктор медицинских наук,

профессор

С

<К

^Гаршиков Вячеслав Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследовании

Протезирование является одним из методов хирургической коррекции сердечной клапанной патологии. Наиболее часто выполняется имплантация механических и биологических клапанных протезов. На сегодняшний день проводится активный поиск идеального искусственного протеза, соответствующего, по своим характеристикам, нативному клапану сердца. Однако, реализовать данную задачу пока не удается (Журавлева И.Ю., 1996). Одновременно с созданием синтетических, механических протезов идет научный поиск по подбору биологического материала.

В отличие от механических, имплантация биопротезов имеет ряд преимуществ, позволяет отказаться от постоянного использования антикоагулянтных препаратов после имплантации, что снижает риск осложнений ассоциированных с данной антикоагулянтной терапией. В то же время, риск деструкции биоткани, кальцификации биопротезов в отдаленном послеоперационном периоде остается высоким, что значительно затрудняет их повсеместное распространение в клинической практике, определяет строгие показания к хирургическому вмешательству (Миролгобов JI.M. [и др.], 2012).

70-80е годы XX века характеризуются резким развитием клапанного биопротезирования (Ayegnon KG. [et al], 2011; Jamieson W.R. [et al.], 2006). Позже, к концу 80-х шдов количество имплантаций биопротезов значительно сократилось, так как в отдаленные сроки после операции были диагностированы специфические клапанзависимые осложнения, снижающие качество жизни и приводящие к повторным оперативным вмешательствам, не редко к фатальным исходам (Орловский П.И. [и др.], 2007). В отдаленные послеоперационные сроки развитие дисфункций биопротезов более чем в 50% случаев связано с разрывом, либо с кальцинозом.

Постепенно шел поиск и совершенствование технологии стерилизации и консервации биоматериала, одновременно происходило создание различных конструкций бионротезов. Все это позволило создать современные клапанные биологические протезы (Барбараш JI.C. [и др.], 2011). Разные фирмы представили большое количество видов различных биологических протезов. Это определяет возможность выбора того или иного клапанного протеза. Относительно недавно появившийся в России биологический протез "ASPIRE" фирмы Vascutek обладает отличными гемодинамическими характеристиками, прекрасными непосредственными и отдаленными результатами имплантации пациентам старческого возраста, по данным зарубежных исследований (Goldsmith I.R. [et al.], 2001; Hadjinikolaou L. [et al], 2005). Полноценного, всестороннего изучения данного биологического протеза в России не проводилось. Зарубежные работы, посвященные изучению имплантации данного протеза более молодым пациентам, являлись моноцентровыми, нерандомизированными, с небольшим количеством единиц наблюдения, сроком и объемом исследования.

Имплантация биологических протезов может являться операцией выбора при хирургическом лечении инфекционного эндокардита трехстворчатого клапана у наркозависимых пациентов, при невозможности выполнения реконструктивных операций (Хубулава Г.Г., Шихвердиев H.H. [и др.], 2013). Возможное развитие "клапанассоциированных" осложнений у данной группы пациентов значительно ухудшает отдаленный прогноз (Скопин И.И. [и др.], 2013; Муратов P.M. [и др.], 2005). В настоящее время не изучены результаты использования биологического протеза "ASPIRE" фирмы Vascutek в позиции трехстворчатого клапана у пациентов с инфекционным эндокардитом.

Цель исследования

Провести клинико-функциональную оценку биологического протеза "ASPIRE" фирмы Vascutek в ближайший и среднесрочный период после коррекции клапанных пороков сердца.

Задачи исследования

1. Изучить результаты функционирования биологического протеза "ASPIRE" фирмы Vascutek после имплантации и в сроки до б лет после операции. Оценить клинические результаты и качество жизни оперированных пациентов.

2. Изучить результаты имплантации биологического протеза "ASPIRE" фирмы Vascutek в позицию трехстворчатого клапана наркозависимым пациентам с инфекционным эндокардитом.

3. Изучить причины клапанзависимых осложнений, связанных с биологическим протезом "ASPIRE" фирмы Vascutek.

4. Провести гемодинамическую оценку биологического протеза "ASPIRE" фирмы Vascutek в ближайший и среднесрочный период имплантации.

Научная новшна исследования

Изучены непосредственные и среднесрочные (до шести лет) результаты использования биопротеза "ASPIRE" фирмы Vascutek у больных с клапанными пороками сердца, в том числе у пациентов старше 70 лет.

Изучена динамика ЭхоКГ показателей сердца у пациентов с имплантированными биологическими протезами "ASPIRE" фирмы Vascutek.

Впервые рассмотрены результаты имплантации биологического протеза "ASPIRE" в позицию трехстворчатого клапана.

Впервые изучены результаты имплантации биопротеза "'ASPIRE" наркозависимым пациентам с инфекционным эндокардитом.

Практическая значимость работы

Имплантация биопротеза "ASPIRE" фирмы Vascutek свидетельствует о его высокой гемодинамической эффективности, характеризуется отличными среднесрочными результатами, высоким качеством жизни пациентов после оперативного лечения. Это позволяет активно использовать биологический протез "ASPIRE" фирмы Vascutek для коррекции патологии клапанов сердца. Показаны

хорошие результаты использования биопротеза "ASPIRE" фирмы Vascutek в позиции ТК у наркозависимых пациентов с ИЭ. При невозможности выполнения пластики ТК имплантация биопротеза "ASPIRE" фирмы Vascutek может стать операцией выбора.

Личное участие автора в проведении исследования

Личное участие автора заключалось в разработке дизайна, постановке цели и задач исследования, в анализе и обобщении, представленных в обзоре литературы, материалов по рассматриваемой тематике. Автор принимал участие в большинстве оперативных вмешательств (имплантация биологических клапанных протезов "ASPIRE" фирмы Vasculek). Автор лично выполнил сбор и статистический анализ, полученных в ходе исследования, данных. Автором выполнена обработка результатов, определены основные положения, а также выводы диссертационной работы.

Апробация работы

Основные материалы данной диссертационной работы доложены и обсуждены на: XVIII, XIX и XX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хрургов (Москва, 2012, 2013, 2014гг.,); XVIII, XIX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2014, 2015 гг.); II Всероссийской с международным участием XVIII научной сессии молодых ученых и студентов "Современное решение актуальных научных проблем в медицине" (Н.Новгород, 2015г.); совместном заседании кафедр госпитальной хирургии им. Б.А. Королева и лучевой диагностики ФПКВ НижГМА и сотрудников ГБУЗ НО "Специализированной кардиохирургической клинической больницы" (2013-2015гт.); на заседании проблемной комиссии Нижегородской государственной медицинской академии "сердечно-сосудистая хирургия, лучевая диагностика и лучевая терапия" (Нижний Новгород, 2015г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты данного диссертационного исследования внедрены в клиническую практик)' ГБУЗ НО "Специализированной кардиохирургической клинической больницы", г. Нижний Новгород; БУ Чувашской Республики "Республиканский кардиологический диспансер", г. Чебоксары; ГБУЗ МО "МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского", г. Москва, а также используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедре госпитальной хирургии им. Б. А. Королева ГБОУ В ПО НижГМА Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Имплантация биологического протеза "ASPIRE" фирмы Vascutek пациентам с клапанными пороками сердца показывает высокую гемодинамическую эффективность и определяет отличные клинические результаты уже в раннем послеоперационном периоде.

2. Высокое качество жизни пациентов в сроки до 6 лет после имплантации биологического протеза "ASPIRE" фирмы Vascutek определяется низким процентом клапанзависимых осложнений, а также свободой от пожизненного приема антикоагулянтов прямого действия и осложнений, связанных с ними.

3. Имплантация биологического протеза "ASPIRE" фирмы Vascutek сопровождается низкими остаточными транс протезным и градиентами давления после имплантации и в сроки до б лет после операции, способствует снижению гипертрофии, развитию процессов обратного ремоделирования JDK.

Публикации результатов исследовании

По теме диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, из них 3 статьи - в изданиях рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов, описания методов исследования и техники выполненных оперативных вмешательств, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 44 таблицы и 16 рисунков. Список литературы содержит работы 41 отечественных и 133 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В данной работе представлен клинический анализ, а также оценка результатов оперативного лечения 126 пациентов с приобретенными клапанными пороками сердца, которым в период с октября 2008г. по декабрь 2013г. на базе ГБУЗ НО "Специализированная кардиохирургическая клиническая больница" г.Нижнего Новгорода выполнялась имплантация биологических протезов "ASPIRE" фирмы Vascutek. Кроме того, дана оценка функционирования биологического протеза, прослежена динамика ЭхоКГ показателей у пациентов после оперативного вмешательства. Все участники данного исследования предоставили добровольное, информированное согласие. Данное исследование было одобрено этическим комитетом учреждения.

Оперированные больные распределены на 4 группы в зависимости от вида клапанной патологии и позиции имплантации биопротеза: 58 (46%) пациентам выполнено ПАК, 34 (27%) - ПМК, 28 (22,2%) -ПТК, 6 (4,8%) больных - группа трехклапанной коррекции (ПАК+ПМК+ПлТК). В общей группе 85 (76,7%) пациентов старше 60 лет. В группе ПТК выявлен более молодой возраст больных. ХСН ПА-ПБ ст. имела место у 98,4% больных. Большинство пациентов по функциональному статусу находились n III-IV ФК (по NYHA). Общая характеристика пациентов, распределение по возрасту и полу, ФК (по NYILA), представлена в таблице 1.

Общая характеристика оперированных пациентов

Таблица 1

Общие данные пациентов Группы пациентов

ПАК пмк птк НАК+ПМК+ПлТК

Мужчины 37(63.8%) 7 (20,6%) 15 (53.6%) 4 (66.7%)

Женщины 21 (36.2%) 27 (79.4%) 13 (46.4%) 2 (33.3%)

Средний возраст 65,74 ± 5.38 63,59 ±4.96 38,04 ± 9,85 65.00 ± 5.69

ФК(поЫУНА)

I 1 (1.72%) - - -

11 - 1 (2.9%) 3 (10.71%) -

III 53 (91,38%) 29 (85.3%) 13 (46,43%) 5 (83,33%)

IV 4 (6.90%) 4(11.8%) 12(14.29%) 1 (16.67%)

В аортальной и митральной группах, ревматизм как причина порока диагностирован у 10 (17,2%) и восьми (23,6%) пациентов, клапанная недостаточность у семи (12,1%) и 10 (29,4%) больных соответственно. Двустворчатое строение АК выявлено у 14 пациентов (24,1%) группы ПАК. Дегенеративный стенозирующий порок МК диагностирован у 16 (47%) больных, аортального - у 27 (46,6%). Среди гемодинамических нарушений при пороках АК и МК было выявлено значительное преобладание стенозирования (стеноз или его преобладание) у 51 (87,9%) и 24 (70,6%) пациентов соответственно. В группе больных с многоклапанным поражением выявлен АС, МС и НТК. В группе больных с поражением ТК гемодинамические нарушения представлены НТК у 100% нацистов. У 20 (71,4%) пациентов деструкция ТК развилась на фоне ИЭ. Ввиду обширного разрушения клапана, данным пациентам выполнение пластической операции на ТК было невозможно. Главными особенностями данной группы пациентов являлись: молодой возраст; в анамнезе - большой процент больных (80%), находящихся на диспансерном наблюдении у нарколога в связи с употреблением внутривенных наркотических веществ; сопутствующие инфекционные заболевания - гепатит С, гепатит В (75%).

У пациентов выявлены сопутствующие заболевания, которые оказывали влияние на прогноз и течение послеоперационного периода (таблица 2).

Таблица 2

Сопутствующие заболевания оперированных пациентов._

Сопутствующие заболевания Группы пациентов

ПАК ПМК ПТК ПАК+ПМК+ПлТК

Артериальная гипертензия 44 (75,9%) 26 (76,5%) 5(17.9%) 3 (50.0%)

Фибрилляция предсердий 9(15,5%) 19(55.9%) 7 (25,0%) 5 (83.3%)

ИБС. Стенокардия напряжения 23 (39,7%) 10 (29,4%) - 1 (16,7%)

ИБС. ПИКС 6(10,3%) - - -

Сахарный диабет 2 типа 6(10.3%) 4(11,7%) - -

Хронический гепатит С - - 15 (53.6%) -

Наркомания - - 16(57.1%) -

Всем пациентам проводилось комплексное клиническое и функциональное обследование (ЭКГ, ЭхоКГ; МСКТ, СКГ - по показаниям) до операции, в конце госпитального периода и в сроки до 6 лет после имплантации биологического протеза.

Статистическую достоверность результатов, полученных при работе, оценивали с использованием лицензионных зарегистрированных программ: Statistica б.О, Primer of Biostatistics 4.03; Excel для Windows XP. Если данные соответствовали закону о нормальном распределении определяли среднее арифметическое (Mj и ошибку среднего арифметического (m), среднеквадратическос отклонение (а). Значения показателей представляли в виде М±а. Использовался t - критерий Стьюдента с целью определения степени значимости переменной в отношении непрерывных показателей. Достоверными считались различия при р < 0,05. Клапанзависимые осложнения, выявленные в среднесрочный период, оценивались с помощью кривых выживаемости Каплана-Майера и выражались как процент свободы.

Хирургическая коррекция клапанных пороков сердца

Хирургический доступ к сердцу осущесталялся через продольную срединную стернотомшо. Для защиты миокарда использовалась фармакохолодовая кристалл оидная кардиоплегия: у 102 (81%) больных использовался "Консол", у 17 (13,5%) - "Кустодиол".

Семи (5,56%) пациентам высокого риска (ФВ < 40%, стадия СН IIB, III-IV ФК по NYHA) оперативное вмешательство выполнялось по технологии "бьющееся сердце и дышащие легкие". Данным больным для обеспечения интраоперационной защиты миокарда во время основного этапа операции проводилась постоянная коронарная перфузия миокарда "севофлуран-содержащим" перфузатом. Для обеспечения защиты легких - проводилась перфузия JIA и вентиляция легких во время ИК.

Основная цель оперативного лечения пациентов с клапанными пороками сердца - нормализация внутрисердечной гемодинамики. После подключения аппарата ИК, введения КПР и остановки сердца осуществлялся доступ к пораженному клапану. После оценки его состояния проводилось иссечение створок пораженного клапана.

При коррекции пороков МК старались сохранять заднюю створку МК. Обызвествление клапана отмечено у всех больных с AC: II ст. - 4 (7,8%), III ст. -47 (92,2%). С MC кальциноз клапана II ст. диагностирован у 13 (54,2%), III ст. - у 3 (12,5%) пациентов. По возможности проводилась полная декальцинация (фиброзное кольцо, основание передней митральной створки, МЖП, стенка аорты).

У пациентов с ИЭ после удаления пораженного клапана проводили санацию камер сердца растворами антисептиков.

С учетом данных предоперационного ультразвукового исследования, а также непосредственной интраоперационной оценки размеров фиброзного кольца определялся размер имплантируемого протеза (таблице 3).

Таблица 3

Размеры имплантированных биопротезов_

Размер бнопротеза Группы пациентов

ПАК ПМК IITK ПАК+ПМК+ПлТК

№21 11(18.9%) - - 1 (16,7%)*

№23 31 (53.5%) - - 3 (50.0%)*

№25 16 (27.6%) 4(11.8%) - 2 (33.3%)*

№27 - 18 (52.9%) 7 (25,0%) 4 (66,7%)**

№29 - 8 (23.5%) 7 (25,0%) 2 (33,3%)**

№31 - 4(11,8%) 14 (50.0%) -

* - размеры биопротезов, имплантированых в позицию АК; ** - размеры биопротезов, имплантированых в позицию МК.

Нарушение проводимости, брадикардия, потребовавшие начать электрическую стимуляцию сердца уже в операционной возникла у 21 (16,7%) пациента. Из них 14 больным потребовалось проведение продленной электрокардиостимуляции. Девяти пациентам была имплантирована постоянная система эндокардиалыюй электрокардиостимуляции. Потребность в ииотропной стимуляции миокарда после окончания ИК была более чем у 60% пациентов.

При анализе интраоперационных данных, время пережатия аорты и ИК было прямо пропорционально объему выполненной операции. Кроме изолированного клапанного протезирования у ряда больных выполнялись сочетанные оперативные вмешательства (таблица 4).

Таблица 4

_ Сочетанные оперативные вмешательства

Характер сопутствующих оперативны* вмешательств Группы пациентов

ПАК ПМК ПТК

Коронарное шунтирование 8(13,8%) 3 (8,8%) -

Стентирование коронарных артерий 2 (3,4%) - -

Пластика МК на опорном кольце 2 (3.4%) - -

Шовная аннулопластика ТК по Батиста 2(3.4%) 13 (38.2%) -

Шовная аннулопластика ТК по Де Вега - 6 (17.6%) -

Пластика ТК на опорном кольце - 3 (8.8%) -

РЧА устьев легочных вен 1 (1.7%) 4(11.8) -

ПМК, РеПМК - 3(10.7%)

Непосредственные результаты имплантацнн биологического протеза "ASPIRE" фирмы Vascutek

Госпитальная летальность в общей группе составила 2,38%. Из 126 оперированных пациентов умерло трое. В группе ПАК госпитальная летальность составила 1,72% (один пациент). В группе ПМК - 5,88% (два пациента). Госпитальная летальность в группе ПТК и в группе трехклапанной коррекции отсутствовала.

В группе ПАК у одного пациента причиной летального исхода на операционном столе явилась прогрессирующая ОССН на фоне периоперационного инфаркта миокарда развившегося, вероятно, в результате

неадекватной защиты миокарда. Развитию данного осложнения способствовали индивидуальные особенности пациента: по данным ЭхоКГ - выраженная гипертрофия миокарда; по данным селективной коронарографии -трехсосудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий; что и определило трудность выполнения адекватной защиты миокарда от ишемического повреждения во время аноксии. Необходимость выполнения сочетанной операции (ПАК и коронарное шунтирование) определило длительное время ИК, аноксии миокарда, что также сыграло отрицательную роль, способствовало развитию неудовлетворительного результата.

В одном случае у больной имплантация биологического протеза проводилась на 21-е сутки после ранее выполненной одномоментной гибридной операции (стентирование коронарных артерий и пластика МК на опорном кольце). Ввиду нарастания регургитации на МК (рецидив НМК), состояния больной крайней тяжести - явления ОССН, дыхательной и полиорганной недостаточности - имплантация биопротеза выполнялась по жизненным показаниям, с крайне высоким риском. Причина летального исхода — прогрессирующая ОССН.

Один пациент погиб в послеоперационном периоде от прогрессирующей ОССН на фоне почечной недостаточности. На 20-е сутки после имплантации биопротеза у больной диагностирована нестабильность грудины, явления серозного медиастенита. После выполненного реостеосинтеза грудины - резкое прогрессирование поченой и сердечно-сосудистой недостаточности.

Выживаемость после операции на госпитальном этапе составила 97,62%. Значимое клиническое улучшение, существенное уменьшение явлений НК отмечается у всех выживших пациентов. Средний срок пребывания пациентов в клинике после операции состав™ 17,5±5,65 дней. Длительный срок пребывания на стационарном лечении некоторых пациентов определялся развившимися послеоперационными осложнениями, которые носили общий характер, характерный для кардиохирургических операций (таблица 5). Данные осложнения развились у 64 (50,8%) пациентов и были успешно ликвидированы.

Послеоперационный период протекал без особенностей у 29 (50%) пациентов в группе ПАК, у 18 (52,9%) - в группе ПМ1С, у 11 (39,3%) - в группе ПТК, у четырех (66,7%) - в группе трехклапанной коррекции.

У пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями, а также при выполнении сочетанных оперативных вмешательств отмечалось более частое развитие осложнений. Для примера в аортальной фуппе из 41 пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями у 20 (48,8%) развились осложнения в послеоперационном периоде. Из 13 пациентов с сочетанными оперативными вмешательствами 9-ть (69,2%) имели осложненный послеоперационный период, один (7,7%) пациент - летальный исход. При сравнении разных возрастных групп пациентов (65-69 лет, старше 70 лет) и частоты развития осложнений не выявлено статистически значимых отличий.

В группе ПТК, у пациентов с ИЭ в анамнезе, зависимости развития осложнений от стадии инфекционного процесса выявлено не было. Отмечено, что

у исходно более послеоперационный

тяжелых пациентов чаще наблюдался осложненный период.

Таблица 5

Осложнения Группы пациентов

ПАК пмк птк ПАК+ПМК+ПлТК

Острая сердечно- 8 (13,8%), у 3 6(17,7%) 1 (3,6%) -

сосудистая (5,2%)

недостаточность пациентов проводилась ВАБК

Полиорганная 7(12,1%) 5 (14,7%) 3 (10,7%) 1 (16,7%)

недостаточность

Кровотечение в 4 (6,9%) - 1 (3,6%) -

послеоперационном

периоде

(2 - инфаркт 2 (3,4%) - - -

миокарда

Дыхательная 6(10,3%) 4(11,8%) 2(7,1%) 1 (16,7%)

недостаточ ность,

потребовавшая

продленной ИВЛ

Полная поперечная блокада, 1 (1,7%) 2 (5,9%) 5(17,9%) 1 (16,7%)

имплантация ЭКС

Фибрилляция 12 (20,7%) 3 (8,8%) - -

предсердии

Преходящая а!\ блокада с - - 5(17,9%) -

восстановлением в

синусовый ритм

ОНМК - 1 (2,9%) - -

Нестабильность - 1 (2,9%) 1 (3,6%) -

грудины,

реостеосинтез

Пневмония 2 (3,5%) - - -

Постгипоксическая 5 (8,6%) 1 (2,9%) - -

энцефалопатия

Нагноение 1 (1,7%) - - -

послеоперационной

раны

У семи пациентов высокого риска после оперативного вмешательства, выполненного по технологии "бьющееся сердце и дышащие легкие", отмечался стабильный послеоперационный период. Госпитальная летальность отсутствовала. У двух пациентов потребовалось проведение кардиотонической поддержки в раннем послеоперационном периоде, одному пациенту имплантирована постоянная эндокардиальная система электрокардиостимуляции.

Таким образом, в послеоперационном периоде частота развития осложнений прямо пропорциональна исходной тяжести состояния этих пациентов, длительности существования основного заболевания, наличию и тяжести сопутствующей патологии, и прямо не зависела от возраста пациентов. На результаты хирургической коррекции клапанных пороков оказали отрицательное влияние прогрессирующее атеросклеротическое поражение коронарного русла, а также изменения в малом круге кровообращения. Объем хирургического вмешательства, выполнение сочетанных операций, длительность ИК, качество защиты миокарда от ишемических повреждений в период аноксии оказывают не меньшее влияние.

За время нахождения в клинике у пациентов всех групп не зарегистрировано ни одного случая тромбоэмболии, тромбоза, структурной дисфункции протеза, протезного эндокардита. При отсутствии показаний к постоянному приему непрямых антикоагулянтов (снижение сократительной функции миокарда, фибрилляция предсердий, атриомегалия, тромбоз полостей сердца в анамнезе), антикоагулянтную терапию назначали на срок до шести месяцев.

Среднесрочные результаты имплантации биологического протеза "ASPIRE"

фирмы Vascutek

Для оценки результатов коррекции клапанных пороков использовались данные контрольных амбулаторных обследований, анкетирования, а также данные обследований, полученные при повторных госпитализациях. Количество наблюдаемых пациентов в зависимости от длительности диспансерного наблюдения, представлены в таблице 6.

Таблица 6

Группы пациентов Срок наблюдения

< 1 года 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет

Общая группа (п= 123) 102 (82,9%) 95 (77,2%) 63 (51,2%) 35 (28,5%) 19 (15,4%) 9 (7,3%) 3 (2,4%)

Группа ПАК (п=57) 50 (87,7%) 49 (86,0%) 30 (52,6%) 14 (24,6%) 4 (7,0%) " ~

Группа ПМК (п=32) 29 (90,6%) 24 (75,0%) 15 (46,9%) 11 (34,4%) 9 (28,1%) 5 (15,6%) 2 (6,3%)

Группа ПТК (п=28) 18 (64,3%) 18 (64,3%) 15 (53,6%) 10 (35,7%) 6 (21,4%) 4 (14,3%) 1 (3,6%)

Группа трехклапанной коррекции(п=6) 5 (83,3%) 4 (66,7%) 3 (50,0%)

Средний срок диспансерного наблюдения за пациентами общей группы составил 2,8±1,4 года. Оценка полученных результатов проводилась на основании

данных клинического обследования, ЭКГ и комплексной ЭхоКГ. Критерии, использованные для оценки результатов:

1. Хороший результат - определялся при выраженной положительной динамике течения постимплантационного периода, улучшении клинических показателей, говорящих о нормализации или улучшении состояния кровообращения; определялся в случае принадлежности пациентов к I - II ФК (по NYHA), при отсутствии потребности в постоянном приеме диуретических препаратов, а также при отсутствии клапанзависимых осложнений.

2. Удовлетворительный результат — определялся, в случаях, когда имплантация биопротезов привела к улучшению состояния пациентов, при сохранении незначительных остаточных нарушений гемодинамики. Определялся в случаях диагностики I - II ФК (по NYHA) на фоне постоянной консервативной терапии ингибиторами АПФ, ß — блокаторами, диуретиками в низкой дозировке. А также в случае перехода пациентов из IV в III ФК (по NYHA), при субъективном улучшение состояния больного. При отсутствии клапанзависимых осложнений.

3. Неудовлетворительный результат - определялся при отсутствие субъективного и клинического улучшения, а также при ухудшении состояния пациентов после операции вследствие миокардиальной недостаточности или развития специфических клапанзависимых осложнений.

Результаты у большинства обследованных пациентов общей группы (67,6%) нами оценены как хорошие (таблица 7).

Таблица 7

Распределение пациентов в зависимости от позиции имплантации ___биопротеза и полученного результата_

Позиция нмплантации Полученные результаты

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные Летальные исходы

Общая группа (п= 102) 69 (67,6%) 15 (14,7%) 11 (10,8%) 7 (6,9%)

Позиция АК (п=50) 38 (76.0%) 6 (12,0%) 4 (8,0%) 2 (4.0%)

Позиция МК (п=29) 20 (69.0%) 5 (17.2%) 3 (10,3%) 1 (3,5%)

Позиция TK (п=18) 8 (44,4%) 3 (16,7%) 4 (22,2%) 3 (16,7%)

Трехклапанная коррекция(п=5) 3 (60,0%) 1 (20,0%) - 1 (20,0%)

Группу с неудовлетворительными результатами составили пациенты с запущенными формами клапанных пороков с выраженными необратимыми изменениями в организме (пациенты с полиорганной недостаточностью, ЛГ, низкой ФВ). В аортальной и митральной группах наличие у пациентов постоянной формы фибрилляции предсердий увеличивало риск развития неудовлетворительных результатов. В группе ПТК у наркозависимых пациентов с

ИЭ — на развитие неудовлетворительных результатов главную роль оказало продолжение употребления наркотических веществ после имплантации биопротеза.

Если до операции средний ФК в группе составил 3,07±0,32 единицы, то в сроки до шести лет после хирургической коррекции порока ФК составил 2,03±0,67 единицы (таблица 8).

Таблица 8

ФК (по ЫУНА) пациентов в сроки до шести лет после имплантации биопротезов

Позиция имплантации ФК (по NYHA) Летальные исходы

I ФК II ФК III ФК IV ФК

Общая группа (п=102) 15 (14,7%) 65 (63,7%) 11 (10,8%) 4 (4,0%) 7 (6,8%)

Позиция АК (п=50) 7(14,0%) 36 (72,0%) 3 (6,0%) 2 (4,0%) 2 (4,0%)

Позиция МК (п=29) 5 (17,2%) 19 (65,5%) 4(13,8%) - 1 (3,5%)

Позиция ТК (п=18) 3 (16,7%) 7 (38,8%) 3 (16,7%) 2(11,1%) 3 (16,7%)

Трехклапанная коррекция(п=5) - 3 (60,0%) 1 (20,0%) - 1 (20,0%)

Лимитирующим фактором снижения ФК являлся высокий остаточный транспротезный ГД, который оказывал влияние на системный и коронарный кровоток, а также процессы обратного ремоделирования полости ЛЖ (снижение гипертрофии, уменьшение толщины ЗСЛЖ, МЖП). Кроме того, снижению ФК способствовали развившиеся после имплантации клапанзависимые осложнения.

В сроки до 6 лет после операции было зарегистрировано семь (6,9%) летальных исходов. Два пациента погибли в среднесрочном периоде после ПАК, один - после ПМК, три в группе ПТК, один пациент после трехклапанной коррекции. Причины летальных исходов в среднесрочный период после имплантации биологических протезов "ASPIRE" представлены в таблице 9.

Таблица 9

Позиция имплантации Количество пациентов Причина летального исхода

Группа ПАК 1 ОНМК после супракоронарного протезирования, выполненного через 1 год после имплантации.

1 Смерть пациента не связана с заболеваниями сердца -электротравма.

Группа ПМК 1 Инфаркт миокарда, ОНМК.

Группа ПТК 3 Развитие протезного эндокардита на фоне продолжающегося приема инъекционных наркотических препаратов.

Группа трехклапанной коррекции 1 Прогрессирование сердечной недостаточности.

Шестилетняя выживаемость в общей группе составила 93,1%.

Выживаемость пациентов по группам в сроки до 6 лет после имплантации представлена на рисунке 1.

Группа аортального биопротезирования (п=50) Группа митрального биопротезирования (п=29) Группа трехстворчатого биопротезирования (п=18) Группа трехклапанной коррекции (п=5)

Рисунок 1. Кривые выживаемости Каплана-Майера.

Все осложнения, связанные с протезом были проанализированы при помощи кривых выживаемости Каплана-Майера, а затем объединены под общим названием клапанзависимые осложнения (таблица 10).

Таблица! 0

Осложнения Группа ПАК (п=50) Группа ПМК (п=29) Группа ПТК (п=18)

Нелетальные Летальные Нелета-льн ые Летальные Нелетальные Летальные

онмк - 1 (2%) 1 (3,4%) 1 (3,4%) - -

Протезный эндокардит - - - - 1 (5,6%) 3 (16,7%)

Парапротезная регургитация 3 (6%) - - - - -

Биодегенерация клапанного протеза - - - - - -

Всего 3 (6%) 1 (2%) 1 (3,4%) 1 (3,4%) 1 (5,6%) 3 (16,7%)

На рисунке 2 представлена кривая свободы от клапанзависимых осложнений в общей группы.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

£ 87;7

%

п= 102 п=95 -п-63- п-35 г- п= 19 г п=9 — п=3 1 2 3 4 5 6 7

Рисунок 2. Свобода от клапанзависимых осложнений.

В группе ПАК у трех (6%) пациентов, по данным ЭхоКГ обследования, выявлено наличие парапротезной регургитации, развившейся, вследствие прорезывания швов фиксирующих биологический протез.

На рисунке 3 представлены кривые свободы от тромбоэмболических осложнений.

1 2 3 4 5 6 7

годы

^»-Группа биопротезирования аортального клапана (п=50) -»-Группа биопротезирования митрального клапана (п=29) Группа трехклапанной коррекции (п=5)

Рисунок 3. Свобода от тромбоэмболических осложнений у больных в сроки до 6 лет после имплантации биопротеза.

В послеоперационном периоде у трех пациентов диагностированы преходящие нарушения мозгового кровообращения: из них в 2 случаях ОНМК привело к летальному исходу. Причину ОНМК у пациентов с

имплантированными клапанными протезами принято ассоциировать с клапанзависимыми осложнениями послеоперационного периода. Однако нельзя также исключить и другие возможные причины возникновения нарушений мозгового кровообращения, такие как гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга, наличие у пациентов нарушений ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.

Протезный эндокардит, как причина клапанзависимых осложнений был диагностирован у четырех пациентов группы ПТК. До имплантации биологического протеза все пациенты состояли на диспансерном учете у нарколога и имели в анамнезе употребление инъекционных наркотических веществ. Показанием к имплантации биопротеза послужило тотальная деструкция ТК на фоне ИЭ. В послеоперационном периоде, за первые три года трое пациентов погибли от прогрессирующей СН, на фоне протезного эндокардита. Один больной реоперирован по поводу вялотекущего протезного эндокардита, ему имплантирован механический протез в позицию ТК. В других группах протезного эндокардита выявлено не было. На рисунке 4 представлены кривые свободы оперированных пациентов от протезного эндокардита.

—^Группа аортального биопротезирования (п=50) Группа митрального биопротезирования (п=29) -•-Группа трехстворчатого биопротезирования (п=18) -»«-Группа трехклапанной коррекции (п=5)

Рисунок 4. Свобода от протезного эндокардита у больных в сроки до 6 лет после имплантации биопротеза.

Динамика ЭхоКГ показателей у пациентов до, после, а также в сроки до 6 лет после имплантации

У всех пациентов были определены объемы ЛЖ, измерены сократительная способность миокарда ЛЖ, размеры левых и правых отделов сердца, оценена выраженность гипертрофии миокарда ЛЖ, измерено давление в ЛА. Особое

внимание уделялось оценке остаточных транспротезных ГД. Статистическая достоверность (р<0,05) динамики ЭхоКГ показателей выявлена в наиболее многочисленных группах АС и МС (таблицы 11-12).

В группе АС имело место статистически значимое снижение ГД на протезе в среднесрочном периоде по сравнению с послеоперационными данными. Пиковые ГД снизились с 29,12±6,02 мм рт.ст. до 25,6±6,50 мм рт.ст. Таким образом, в сроки до 6 лет после имплантации сохраняются низкие остаточные ГД на протезе, способствующие сохранению нормальной внутрисердечной гемодинамики после операции. Обратное развитие ремоделирования полостей сердца, начавшиеся в ранние сроки после операции, более подробно прослежено в среднесрочном периоде после имплантации биопротеза. Показатели объемов ЛЖ (КДО 117,87±51,18 мл; КСО 55,12±27,04 мл), а также ФВ ЛЖ сохранились в пределах нормальных значений, выявлено незначительное увеличение размеров ЛП (43,24±3,69 мм). Кроме того, в исследовании выявлено статистически значимое снижение гипертрофии миокарда ЛЖ (уменьшение толщины МЖП и ЗСЛЖ).

Таблица 11

ЭхоКГ показатели пациентов группы АС_

ЭхоКГ показатели Сроки исследования

До операции (п=51) После операции (п=51) р<0,05 *(д/о и п/о) Среднесрочные результаты (п=42) р<0,05 *(п/о и сред.) р<0,05 * (д/о и сред.)

ЛП, мм 41,84±5,08 39,14±5,76 * 43,24±3,69 *

КДО ЛЖ, мл 125,54±53,83 103,98±32,46 * 117,87±51,18

КСО ЛЖ, мл 55,84±33,05 46,91±19,09 55,12±27,04

ФВ ЛЖ,% 57±10,12 55,59±6,63 57,45±7,48

Б эффективного отверстия АК,см2 1,02±0,38 1,99±0Г31 1,96±0,26

ГД пиковый, мм рт.ст. 82,33±29,57 29,12±6,02 - 25,6±6,50 * -

ГД средний, мм рт.ст. 47,76±19,11 15,2±4,00 - 14,55±3,80 -

Давление в ЛА, мм рт.ст. 39,70±7,80 (п=33) 33,56±5,90 (п=9) - 36,43±9,05 (н=7) - -

тМЖП е., мм 20,45±5,85 18,91 ±3,08 16,14±3,66 * *

тМЖП д., мм 17,61 ±3,78 15,45±3,27 * 13,14±3,55 * *

тЗСЛЖ е., мм 19,18±3,00 17,27±2,41 * 15,64±337 * *

тЗСЛЖ д., мм 14,82±2,86 12,82±1,78 * 12,27±2,75 *

У 19 пациентов с МС после имплантации биологического протеза в сроки до 6 лет после операции имело место сохранение невысоких остаточных транспротезных ГД. Пиковый градиент составил 13,83±3,92 мм рт.ст., средний -4,8±0,84 мм рт.ст. Площадь эффективного отверстия биопротеза имплантированного в позицию МК составила 2,18±0,60 см2. Нормализация

внутрисердечной гемодинамики способствовала сохранению нормальной сократительной способности миокарда ЛЖ, ФВ ЛЖ составила 52,78±9,76%. Некоторое уменьшение ФВ ЛЖ при сравнении данных непосредственно после операции и в сроки до 6 лет после имплантации статистически не подтверждено (р>0,05).

По данным ЭхоКГ в дооперационном периоде у 20 (83,33%) пациентов диагностирована сопутствующая НТК. 15 пациентам выполнялась хирургическая коррекция - пластика ТК в разных модификациях. Непосредственно после операции регургитация на ТК не превышала I степени. В сроки до 6 лет после имплантации биопротеза в позицию МК, на ТК лишь у двух (13,3%) пациентов (после ранее выполненной пластической коррекции ТК) выявлена регургитация II степени.

Процессы обратного ремоделирования ЛЖ заключались в уменьшение гипертрофии миокарда ЛЖ. В сроки до 6 лет после имплантации у пациентов наблюдается сохранение нормальных объемов ЛЖ, некоторое уменьшение размеров ЛП. Выявлено постепенное уменьшение гипертрофии миокарда ЛЖ -статистически достоверное уменьшение толщины МЖП и ЗСЛЖ.

Таблица 12

ЭхоКГ показатели пациентов со стенозом МК. _

ЭхоКГ показатели Сроки исследования

До операции (п=24) После операции (п=24) р<0,05 * (д/о к п/о) Среднесрочные результаты (п=19) р<0,05 * (п/о и сред.) р<0,05 * (д/о и сред.)

ЛП поперечник, мм 51,17±8,76 44,29±б,87 * 41,11±5,82 *

ЛП длинник, мм 65,25±13,26 60,00±10,3 57,33±8,65 *

КДОЛЖ, мл 87,21±24,21 87.84±25,16 93,13±15.67

КСО ЛЖ, мл 38,67±13,50 37,28±11.45 38,5б±16.82

ФВ ЛЖ,° о 55,92±7,3 56,72±8,99 52,78±9,76

эффективного отверстия МК, см- 1,29±0,38 2,32±0,46 2,18±0,60

ГД пиковый, мм рт.ст. - 11,59±3,65 - 13,83-ь3,92 -

ГД средний, мм рт.ст. - 4,77±1,60 - 4,8±0,84 -

Давление в ЛА, мм рт.ст. 43,29±7,35 (п=22) 36,2±6,61 (п=5) - 40,5±2,89 (п=5) - -

тМЖП с„ мм 14,96±2,5 14.29±2.56 12,72±2,49 * *

тМЖП д., мм 12.65±2.90 12.43±2.3 11,78±4,12

тЗСЛЖ е., мм 15,17±2,51 14,29±1,8 16,02±3,63 *

тЗСЛЖ д., мм 11.87±1,69 11,42±2.07 11,75±2,49

В таблице 13 представлены ЭхоКГ показатели пациентов с ИЭ ТК.

Таблица 13

_ _ЭхоКГ данные пациентов с ИЭ ТК_

ЭхоКГ показатели Сроки исследования

До операции (п=20) После операции (п=20) Среднесрочные (п=!>)

ЛП поперечник, мм 34,35±9,87 32,00±2.64 36,71±5,85

ЛП длинник, мм 45.00±9,84 42.67±4.16 44,2±4,82

ПП поперечник, мм 44,53±10.66 39.43±4.83 39,8±6,76

ПП длинник, мм 51.37±11.14 44,61 ±5,97 48,4±9,71

ПЖ КСР, мм 29,62±13,86 25,17±7.60 24.16±5,36

ПЖ КДР, мм 34.80± 19.81 35,67± 17,11 35,12±9.19

КДОЛЖ, мл 95.83±27,49 92,3± 19.98 90.13± 12,47

КСОЛЖ, мл 42,61± 15,48 40.6± 13.59 41.68±28,36

ФВЛЖДЬ 56,78±6,04 55,08±6,60 63,25±8,34

ГД, мм рт.ст. - 11.37±4,08 12.75±3.5

ГД средний, мм рт.ст. - 5,63±2,54 8,75±2.98

Давление в ЛА, мм рт.ст. 33,82±12,14 31,33±5.51 (п=3) 32.67±6,81 (п=3)

тМЖП е., мм 13.24±2.05 13.2i2.38 12.75±2.87

тМЖП д., мм П,23±2,59 11.2±2,17 11.25±1,26

тЗСЛЖ е., мм 14,41±2.27 15.0±1.87 16,5±2.65

тЗСЛЖ д., мм 10,35±1.97 10,8±1.30 10,25±0,96

В среднесрочном периоде остаточные ГД на протезе после имплантации составили: пиковый - 12,75±3,5 мм рт.ст., средний - 8,75±2,98 Мм рт.ст. По сравнению с послеоперационными данными, статистически значимых изменений размеров и полостей левых отделов сердца не выявлено (р>0,05). ФВ ЛЖ сохранилась в пределах нормы. Повышенное давление в ЛА - 32,67±6,81 мм рт.ст., сохранилось у 3 пациентов. В сроки до 6 лет после имплантации биопротеза выявлено незначительное увеличение размеров ПП после имплантации биологического протеза (с 44,61±5,97 мм до 48,4±9,71 мм), незначительное уменьшение размеров ПЖ, однако, статистического подтверждения данных фактов выявлено не было.

При изучении остаточных ГД на биологическом протезе в зависимости от размеров имплантированных моделей и позиции имплантации, в целом, выявлены небольшие постимплантационные ГД. При имплантации в митральную и трехстворчатую позиции несколько большие градиенты (14,57±3,64 мм рт.ст.) выявлены на протезах меньшего диаметра (№25, №27); меньшие градиенты (9,46±2,70 мм рт.ст.) - на протезах большего диаметра (№29, №31). В группе аортального биопротезирования несколько большие ГД выявлены при имплантации биопротеза 23 размера, что связано, вероятно, с тем, что из 15 пациентов с 8 поверхности тела более 2 м2 имплантация 25 размера биопротеза выполнена только шести больным, остальным, ввиду разных причин, были имплантированы биопротезы 23 размера. В среднесрочном периоде во всех группах выявлены небольшие постимплантационные ГД на протезах. Во всех

группах несколько большие градиенты имели место на имплантированных протезах меньшего диаметра.

В таблицах 14-15 представлены транспротезные ГД в раннем послеоперационном периоде и в сроки до 6 лет после операции в зависимости от размера имплантированной модели и позиции имплантации.

Таблица 14

Размер протеза Аортальная позиция Митральная позиция Трехстворчатая позиция

гд пиковый мм рт.ст. ГД средний мм рт.ст. гд пиковый мм рт.ст. гд средний мм рт.ст. гд пиковый мм рт.ст. гд средний мм рт.ст.

№21 27,9±6,03 14,78±3,70 - - - -

№23 30,06±5,78 15,96±3,73 - - - -

№25 26,33±5,64 14,13±3,90 14,00±2,65 5,75±0,96 - -

№27 - - 11,47±3,45 4,82±1,63 14,57±3,64 8,00±1,91

№29 - - 11,43±2,99 4,29±0,95 9,86±3,24 5,43±1,81

№31 - - 10,00±2,45 4,75±0,96 9,4б±2,70 4,38±1,85

Таблица 15

Размер протеза Аортальная позиция Митральная позиция Трехстворчатая позиция

гд пиковый мм рт.ст. гд средний мм рт.ст. гд пиковый мм рт.ст. гд средний мм рт.ст. гд пиковый мм рт.ст. ГД средний мм рт.ст.

№21 27,5±5,96 14,67±2Л6 - - - -

№23 25,0±6,50 14,9±4,14 - - - -

№25 23.6±7,02 14,14±4,30 13,56±3,15 5.96*1,12 - -

№27 - - 12,0±3,60 5,29±1,11 14,67±3,51 8,67±4,16

№29 - - 12,45±2.36 4,12±1,16 11,67±1,53 6,33±1,52

№31 - - 10,98±2,69 5,14±0,46 10,66±1,48 4,33±0,65

ВЫВОДЫ

1. Имплантация биологического протеза "ASPIRE" фирмы Vascutek является высокоэффективным и надежным методом хирургического лечения больных с клапанными пороками сердца. Общая госпитальная летальность составила 2,38%. Шестилетняя выживаемость составила 93,1%, свободными от клапанзависимых осложнений за этот период времени оказались 87,7% оперированных. Не было выявлено ни одного случая биодегенерации имплантированного протеза. Исходный ФК улучшили 81,4% пациентов.

2. Использование биологического протеза "ASPIRE" фирмы Vascutek в позиции трехстворчатого клапана у наркозависимых пациентов с инфекционным эндокардитом является эффективным методом коррекции клапанной патологии, характеризуется неосложненным послеоперационным течением, отсутствием госпитальной летальности. Протезный эндокардит, диагностированный у 4 (20%) пациентов в сроки до 3 лет после операции, ассоциирован с продолжающимся приемом наркотических препаратов.

3. Имплантация биологического протеза "ASPIRE" фирмы Vascutek характеризуется низким уровнем (10 случаев - 9,8%) клапанзависимых осложнений, включающих тромбоэмболический синдром, протезный эндокардит, парапротезную регургитацию, развившихся в сроки до 6 лет после имплантации. Клапанзависимая летальность в общей группе составила 4,9%. Смертность ассоциирована с развитием протезного эндокардита (2,9%) и тромбоэмболическими осложнениями (2%).

4. У пациентов всех групп на имплантированных биологических протезах "ASPIRE" фирмы Vascutek определялись небольшие остаточные транспротезные 1Д: для аортальной позиции средние значения пикового градиента 25,0±6,5 мм рт.ст.; для митральной - 12,0±3,6 мм рт.ст.; для трехстворчатой - 11,67±1,53 мм рт.ст. В сроки до 6 лет после имплантации не выявлено значимого увеличения ГД на протезе, что способствовало продолжению обратного развития процессов ремоделирования ЛЖ, начавшихся непосредственно после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Имплантация биологического протеза "ASPIRE" фирмы Vascutek является методом выбора у возрастных пациентов (60 лет) с аортальными и митральными клапанными пороками сердца.

2. Имплантация биологического протеза "ASPIRE" фирмы Vascutek является методом выбора хирургической коррекции клапанной патологии у наркозависимых пациентов с ИЭ.

3. Пациентам высокого риска (ФВ < 40%, стадия СН ИБ, III-IV ФК по NYHA) оперативное вмешательство рекомендуется выполнять по технологии "бьющееся сердце и дышащие легкие".

4. Необходимо проводить полную декальцинацию (фиброзное кольцо, основание передней митральной створки, МЖП, стенка аорты) с целью

надежной фиксации протеза, профилактики формирования парапротезных регургитаций и кальциевой эмболии.

5. Антикоагуляционная терапия назначается на срок до шести месяцев после операции, при отсутствии показаний к постоянному приему варфарина. После имплантации МНО поддерживается в границах от 2 до 3.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

1. Непосредственные результаты коррекции различных клапанных пороков биопротезом Vascutek Aspire у пациентов старше 70 лет. / С.Г. Есин, В.А. Чигинев, С.А. Журко и др. // Бюллетень НЦССХ im. А.Н. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". - Москва. - 2013. - Т.14 (№6). - С. 31.

2. Результаты использования биологического протеза Vascutek Aspire при коррекции приобретенных пороков сердца. / С.Г. Есин, С.А. Журко, В.А. Чигинев и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН "Сердечнососудистые заболевания". - Москва. - 2013. - Т.14 (№6). - С. 25.

3. Непосредственные результаты протезирования трикуспидального клапана биологическим протезом Vascutek ASPIRE у наркозависимых пациентов с инфекционным эндокардитом. / Есин С.Г., Чигинев В.А., Журко С.А., Калинина М.Л. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания» (Приложение XVIII Ежегодной сессии НЦССХ им.

A. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, 18-20 мая 2014 г.). - 2014. - Т. 15. №3. - С.20.

4. Результаты использования биологического протеза Vascutek ASPIRE при коррекции пороков аортального клапана у возрастных пациентов. / Есин С.Г., Журко С.А., Калинина М.Л. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (Приложение XVIII Ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, 18-20 мая 2014 г.). -2014. - Т. 15. -№3. - С. 173.

5. Непосредственные результаты коррекции различных клапанных пороков биопротезом Vascutek ASPIRE у пациентов пожилого и старческого возраста. /

B.А. Чигинев, С.Г. Есин, , С.А. Журко // Медицинский альманах. - Нижний Новгород. - 2014. - №2 (32). С. 157-160

6. Результаты использования биологического протеза Vascutek ASPIRE при коррекции пороков митрального клапана. / С.Г. Есин, В.А. Чигинев, С.А. Журко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". - Москва. - 2014. - Т. 15 (№6). - С. 38.

7. Влияние имплантации биологического протеза Vascutek ASPIRE в аортальную позицию на обратное развитие ремоделирования левого желудочка в раннем послеоперационном периоде. / С.Г. Есин, С.А. Журко // Медиаль. Сборник материалов Х-ой научной сессии молодых ученых и студентов "Современное решение актуальных проблем в медицине". - Нижний Новгород. - 2015. - №1 (15). - С. 346.

8. Результаты имплантации биологического протеза Vascutek ASPIRE при коррекции пороков аортального клапана у возрастных пациентов. / С.Г. Есин,

С.А. Журко // Медиаль. Сборник материалов Х-ой научной сессии молодых ученых и студентов "Современное решение актуальных проблем в медицине".

- Нижний Новгород. - 2015. - №1 (15). - С. 347.

9. Результаты имплантации биологического протеза Vascutek ASPIRE при коррекции клапанных пороков сердца. / С.Г. Есин, С.А. Журко, М.Л. Калинина // Медиаль. Сборник материалов Х-ой научной сессии молодых ученых и студентов "Современное решение актуальных проблем в медицине".

- Нижний Новгород. - 2015. - №1 (15). - С. 348.

10. Гемодинамическая оценка биологического протеза "ASPIRE" фирмы Vascutek в ближайшие сроки после коррекции приобретенных пороков сердца. / С.Г. Есин, С.А. Журко, M.JI. Калинина // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (Приложение XIX Ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, 18-20 мая 2015г.).- 2015. - Т. 16. - №3. - С.218.

11.Клинико-функциональная оценка биологического протеза' "ASPIRE" фирмы Vascutek при хирургической коррекции аортальных клапанных пороков. / С.Г. Есин, В.А. Чигинев, С.А. Журко // Журнал "Медицинский альманах". — 2015. - №3(38). - С.44-48.

12.Клинико-функциональная оценка биологического протеза "ASPIRE" фирмы Vascutek при хирургической коррекции митральных клапанных пороков. / С.Г. Есин, В.А. Чигинев, С.А. Журко // Альманах клинической медицины. -2015. -№38. С. 34-42

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АК - аортальный клапан АС - аортальный стеноз

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ГД пик./ср - градиент давления пиковый/средний

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИК - искусственное кровообращение

ИЭ - инфекционный эндокардит

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно - диастолический размер

КНР - кардиоплегический раствор

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

ЛГ - легочная пшертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МК - митральный клапан

МНО - международное нормализованное отношение MC - митральный стеноз

НАК - недостаточность аортального клапана НК - недостаточность кровообращения НМК - недостаточность митрального клапана НТК - недостаточность трехстворчатого клапана ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОССН — острая сердечно-сосудистая недостаточность ПАК - протезирование аортального клапана ПЖ - правый желудочек ПИ - правое предсердие

ПМК - протезирование митрального клапана

ПТК - протезирование трехстворчатого клапана

ТК - трикуспидальный клапан

ФК - функциональный класс

ФВ - фракция выброса

ЭДС - электрическая дефибрилляция сердца

КУНА - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

Подписано в печать 20.10.2015. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 1065

Отпечатано в типографии ООО "Центр оперативной печати" 603000 г. Н.Новгород, ул. Новая, д.36, cop-print@cop-print.ru +7 (831) 277-88-88