Диагностика и лечение дисфункций искусственных клапанов сердца в митральной позиции

Глотова, Наталья Ивановна

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Диагностика и лечение дисфункций искусственных клапанов сердца в митральной позиции

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Глотова, Наталья Ивановна Новосибирск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение дисфункций искусственных клапанов сердца в митральной позиции

На правах рукописи

ГЛОТОВА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИЙ ИСКУССТВЕННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА В МИТРАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в лаборатории приобретенных пороков сердца и биопротезирования Отдела сердечно-сосудистой хирургии Государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15)

Научныеруководители:

доктор медицинских наук Назаров Владимир Михайлович

доктор медицинских наук Железнев Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Стенин Владимир Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор Малютина Софья Константиновна

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Нижегородская медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1)

Защита состоится 1 декабря 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» (г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15; e-mail: diss2002@mail.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан 1 ноября 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

2У05-* 21Q1Z

//////

ИКС - искусственный клапан сердца

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МКК - малый круг кровообращения

СЛК—сердечно-легочный коэффициент

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

колений не предотвращает возможности развития специфических клапано-зависимых осложнений. Возникшая дисфункция протеза является грозным осложнением, которое может возникнуть в различные сроки после операции и встречается по данным различных авторов с частотой 0,1-0,5% пациентов/лет (Мота О.Р., 1988, Нарсия Б.Е., 1990, Г.И. Цукерман и др., 1996, 2000, А.М. Караськов и др. 2001,2002, Л.А. Бокерия и др., 2002, А.Г. Реби-ков и др., 2002, Deviri E., et al., 1991, Deviri E. et al., 1991, Renzulli A. et. al., 1992,1994, Vitale N.. et al., 1997, Rizzoli G. et al, 1999, Aoyagi S. et al, 2000, 2002). В связи с этим проблема диагностики возникших дисфункций, определения показаний для оперативного лечения и хирургической тактики остается весьма актуальной. Внедрение в клинику современных диагностических технологий, среди которых ультразвуковые методы занимают центральное место, обусловило несомненные успехи в диагностике дисфункций искусственных клапанов сердца в митральной позиции (Мота О.Р, 1988, Нарсия Б.Е, 1990, Г.И. Цукерман и др,1996, 2000, A.M. Караськов и др. 2001,2002, Л.А. Бокерия и др. 2002, А.Г. Ребиков и др, 2002, Sezai A,, et al, 1997, Barbetseas J, и др, 1998, Lin S, 2000).

Неинвазивные методы диагностики, включая трансторакальную эхо-кардиографию, не дают полной информации о функции протеза. Основная причина этого - обилие артефактных эхосигналов и «теневых дорожек» от плотных структур протеза. В последние годы появился более информативный метод - чреспищеводная эхокардиография, которая обладает высокой разрешающей способностью при выявлении дополнительных образований, не являющихся составной частью протеза, и дает возможность оценить особенности гемодинамических показателей искусственного клапана (Ак-сюк М.А. 1998, Кузнецова Л.М. и др, 1998, Фаминский Д.О, 1995, Фару-лова И. Ю, 1996, Рыкунов И.Е, и др, 1997, Зорина И.Г. и др, 2000, 2001, 2002, Gneret el al, 1995, Genoni M, et al, 2000, Chuang Y, et al, 2002).

мостью обоснования показаний к повторному хирургическому лечению для своевременной коррекции возникших осложнений и повышения его эффективности.

Решение проблемы может быть достигнуто путем внедрения в клиническую практику профилактических мер, направленных на предотвращение развития дисфункций искусственных клапанов сердца, совершенствования хирургических технологий и приемов, направленных на снижение летальности и послеоперационных осложнений.

Цель исследования

Изучение клинико-функциональной картины дисфункции искусственных митральных клапанов сердца, разработка и внедрение методов эффективной диагностики и оптимальных способов лечения нарушений функции протезов клапанов сердца в митральной позиции.

Задачи исследования

1. Изучить частоту развития дисфункции отечественных искусственных клапанов сердца различной конструкции в митральной позиции.

2. Определить основные клинические признаки дисфункции искусственных клапанов сердца в митральной позиции и установить информативную ценность применяемых методов диагностики нарушения функции различных типов протезов. Разработать алгоритм ранней диагностики патологии протезов митрального клапана.

3. Провести анализ факторов, приведших к развитию дисфункции искусственных клапанов сердца в митральной позиции.

4. Дать клиническую оценку хирургическим подходам и выявить пути улучшения результатов хирургического лечения при дисфункции искусственных митральных клапанов сердца.

5. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных с дисфункцией искусственных клапанов сердца в митральной позиции.

Научная новизна

Систематизированы основные причины возникновения дисфункции искусственных клапанов сердца в митральной позиции.

Разработаны диагностические критерии нарушения функции одностворчатых и двустворчатых протезов клапанов сердца и определена частота развития дисфункций распространенных моделей искусственных клапанов сердца в митральной позиции.

Дана клиническая оценка хирургической тактики при дисфункциях искусственных клапанов сердца в митральной позиции.

Определены основные факторы риска возникновения летальных исходов и осложнений при оперативном лечении дисфункций искусственных клапанов сердца в митральной позиции.

Практическая значимость

1. Разработан и внедрён в клиническую практику алгоритм диагностики и тактики ведения пациентов с дисфункцией искусственных клапанов сердца в митральной позиции.

2. Предложены и апробированы эффективные методы хирургического лечения дисфункции искусственных клапанов сердца в митральной позиции, которые расширили показания для выполнения операций у особо тяжелой категории пациентов.

3. Обоснованы и уточнены особенности выполнения повторных операций при дисфункции митрального клапана в зависимости от вида нарушения функции протеза, которые повысили безопасность кардиохирурги-ческих вмешательств.

4. Полученные результаты способствуют улучшению качества и продолжительности жизни оперированных больных. Выживаемость к 7 годам после операции по поводу дисфункции митрального клапана составила 84,6%, свобода от специфических осложнений 78,3%.

5. Усовершенствованы способы профилактики осложнений митрального протезирования на этапах хирургической реабилитации пациентов с . митральными пороками сердца.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Изучаемые явления: патология сердечно-сосудистой системы (естественное течение пороков сердца, адаптация, процесс реабилитации).

Объект исследования: больные с дисфункцией искусственных клапанов сердца в митральной позиции.

Методы исследования: клинические, хирургические, биохимические, иммунологические, статистические.

Используемые средства: стандартное оборудование операционных, послеоперационных палат; аппаратура физиологических, биохимических и патоморфологических лабораторий (табл. 1). Пакет программного обеспечения "Statistica version 5,5 и "Primer of Biostatistics" version 4,03.

Таблица 1.

Использованная аппаратура

Наименование оборудования

Страна изготовитель

Фирма изготовитель

Регистрационный номер

Аппарат ультразвуковой «Акусон»-128 ХР

Электрокардиограф «Кардиовит» АЕ-10 Аппарат искусственного кровообращения «PCS»

Анализатор биохимический FP-901 Агрегометр

Персональный компьютер

США

Швейцария Швеция

Финляндия

Беларусь

Акусон корпорейшен

Шиллер Гампбро/котл

Лабсистемс

COJ1AP АР-2110 IBM

92/38

96/924 93/172

21/7-388-8S

1914

Положения, выносимые на защиту

1. Алгоритм диагностики дисфункций искусственных митральных клапанов сердца, основанный на регрессе функционального класса вследствие развития сердечной недостаточности, трансформации аускульта-

тивной картины, развития полиорганной недостаточности, изменения эхокардиографической картины, отрицательной динамики рентгенологической и электрокардиографической картины, позволяет диагностировать формирование дисфункции митральных протезов сердца.

2. Основными вариантами дисфункций ИКС в митральной позиции являются обструкция (тромбоз, паннус) протеза и парапротезная фистула, наиболее частыми причинами которых являются парапротезный эндокардит, неадекватная антикоагулянтная терапия, хирургические погрешности при первичной операции, кальциноз фиброзного кольца клапана. Клиническая картина обструкций одностворчатых и двустворчатых клапанов отличается сроками нарастания ХСН, частотой развития системных эмболии и эхокардиографическими показателями.

3. Хирургическая тактика при основных видах дисфункций искусственных клапанов в митральной позиции сердца заключается в репротезирова-нии (реимплантация механических клапанов с манжетками, импрегни-рованными антибиотиками и с манжетками, покрытыми тетрафторэти-леном и ксеноперикардом, обработанным диэпоксидом; реимплантация биологических клапанов КЕМКОР и ПЕРИКОР, обработанных диэпок-сидом), ушивании и пластике фистул, восстановлении фиброзного кольца митрального клапана и супрааннулярной имплантации митрального протеза, что обеспечивает повышение безопасности кардиохирур-гических вмешательств и снижение послеоперационной летальности реоперированных больных.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены на I и III научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина (Новосибирск 1998, 2002 гг.), на ГУ-ГХ Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 гг.), на Международной конференции, посвященной 10-летию использования протезов клапанов сердца «МЕДИНЖ» в хирургии клапанных поро-

ков сердца, на заседании Ученого совета Новосибирского НИИ патологии кровообращения, 2004 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 8 в центральной печати, 1 патент.

Обьем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она изложена на 177 страницах машинописного текста, включает 36 рисунков, 42 таблицы, содержит список литературы из 252 наименований, среди которых 111 отечественных и 144 иностранных автора.

Личное участие автора

Диагностика и лечение всех пациентов, статистическая обработка и анализ полученных результатов выполнены и описаны лично автором.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты диссертации внедрены в практику и используются в клинических отделениях ГУ «ННИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина при лечении больных с дисфункциями искусственных клапанов сердца. Основные положения и результаты диссертации могут быть использованы в профильных (кардиохирургических и кардиологических) учреждениях для обоснования тактики и определения показаний к хирургическому лечению пациентов с дисфункцией ИКС, выбора оптимального варианта хирургической коррекции.

ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа является клиническим исследованием, которое выполнялось в клинике ГУ НИИПК МЗ РФ им. академика Е.Н. Мешалкина с 1995 по 2003 гг. Клинический материал базируется на 91 повторной операции, выполненной у 90 больных по поводу дисфункции искусственных клапанов сердца в митральной позиции. Операции выполнялись больным в возрасте от 11 до 63 лет (средний возраст 35,1 ± 1,37). Среди них 51,1% мужчин,

48,9% женщин.

Оперативное лечение по поводу обструкции протеза выполнено у 66 больных [21 (23,3%) пациент с острым тромбозом протеза и 45 (50%) пациентов с паннусом], по поводу парапротезной фистулы - у 24 пациентов (26,7%).

Формирование тромбоза митрального клапана отмечено в среднем на 87 день после имплантации протеза. Повторная операция при данном осложнении выполнялась в среднем через 217 дней после первичной операции. Между первичным протезированием и временем ухудшения состояния вследствие формирования паннуса в среднем проходило 69,72 мес, а повторная операция при данной патологии выполнялась в среднем через 82,1 месяца. Формирование парапротезной фистулы митрального клапана отмечено в среднем на 9,31 день. Повторная операция по этому поводу выполнялась в среднем через 31,9 месяца после первичного протезирования клапана.

По поводу обструкции митрального протеза вентильные клапаны («МКЧ») были резецированы у 13 пациентов (19,7%), двухстворчатые («МЕДИНЖ», «КАРБОНИКС») - у 24 (47%), дисковые протезы («ЭМИКС», «МИКС», «ЛИКС») - у 17 пациентов (27,3%) и биологические клапаны («КЕМКОР» и «CARPENTER-EDVARDS») - у 4 пациентов (6%) (рис.1).

Для больных с имплантированными в митральную позицию двустворчатыми протезами «МЕДИНЖ» частота обструкции составила 0,10% пациентов/лет, с одностворчатыми протезами «ЭМИКС, МИКС» - 0,14% пациентов/лет, с вентильными протезами - 0,16% пациентов/лет и для пациентов с биологическими протезами «КЕМКОР» - 0,11% пациентов/лет. Для пациентов, которым были имплантированы клапанные протезы «КАРБОНИКС» частота развития обструкции составила 2,45% пациентов/лет.

Рис. 1. Виды протезов, удаленных при выполнении репротезирования по поводу обструкции.

При репротезировании по поводу парапротезных фистул дисковые протезы («ЭМИКС», «МИКС», «ЛИКС») удалены у 11 пациентов (45,8%), шаровые («МКЧ») - у 9 (37,5%), биологические клапаны («КЕМКОР») - у 2 (8,3%) и двухстворчатые клапаны («МЕДИНЖ», «КАРБОНИКС») у 2 (8,4%) пациентов (рис. 2).

Парапротезные фистулы митрального клапана

14 12 10 8 6 4 2 О

. , о

г 1 1 1 шшш

I I

ЭМИКС,МИКС КАРБОНИКС КЕМКОР

МКЧ МЕДИНЖ ЛИКС

Рис. 2. Виды протезов, удаленных при репротезировании по поводу парапротезных фистул.

Таким образом, для больных с имплантированными в митральную позицию двустворчатыми протезами частота развития фистулы составила 0,04% пациентов/лет, с одностворчатыми протезами - 0,14% пациентов/лет, с вентильными протезами - 0,11% пациентов/лет и для пациентов с биологическими протезами «КЕМКОР» - 0,08% пациентов/лет.

При анализе повторных операций по поводу дисфункций ИКС в митральной позиции выявлены следующие основные факторы, способствующие развитию осложнений - обструкции протеза или парапротезной

фистулы (табл. 2).

Таблица 2,

Факторы, способствующие развитию дисфункции клапанов

Факторы Вариант дисфункции

Тромбоз протеза (п=21) Паннус протеза (п=45) Парапротезная фистула (п=24)

Парапротезный эндокардит И (52,3%) 25 (55,6%) 8 (33,3%)

Неадекватная антикоагулянтная терапия 5 (23,8%) 7(15,6%) -

Обострение ревматизма - 7 (15,6%) -

Гемостатическая терапия 1 (4,8%) - -

Кальциноз фиброзного кольца - - 4 (16,7%)

Хирургическая погрешность - - 6 (25%)

Дисплазия соединительной ткани - - 2 (8,3%)

Левая атриомегалия - - 2 (83%)

Все пациенты имели признаки выраженной сердечной недостаточности (II—III стадия по классификации В.Х. Василенко и Н.Х. Стражеско), более половины больных (52%) страдали ХСН ПБ-Ш стадии. Согласно Нью-Йоркской классификации (КУНА) лишь 9,3% больных соответствовали II ФК, тогда как 52% пациентов - III ФК, а 38,7% - ФК.

Тромбоэмболические осложнения развились у 43 пациентов (47,8%) с дисфункцией митрального ИКС (среди них 38 пациентов с обструкцией и 5 пациентов с парапротезной фистулой). Эмболии в сосуды головного мозга имели место в 23 случаях, в коронарные артерии - в 10 случаях, у 10 пациентов отмечались периферические эмболии.

При электрокардиографическом обследовании нарушения ритма (трепетание, фибрилляция предсердий) выявлялись у 56% больных, у 44% - сохранялся синусовый ритм. У 20% пациентов с дисфункциями митральных ИКС выявлено нарушение внутрижелудочковой проводимости, у 18,7% неполная атриовентрикулярная блокада, у 24% - блокада ножек пучка Гиса, рубцовые изменения миокарда у 10,7%.

При поступлении в клинику шесть пациентов (6,7%) находились в состоянии отека легких, в остальных случаях имела место рентгенологическая картина выраженного застоя и сосудистого барьера в системе малого круга кровообращения: усиление легочного рисунка наблюдалось у 13 пациентов (14,4%), застой в МКК - у 38 (42,2%), сосудистый барьер - у 33 больных (36,7%).

При наличии обструкции протеза по данным эхокардиографического исследования выявлялось увеличение среднего градиента на уровне митрального протеза до 24,7±3,6 мм.рт.ст., уменьшение эффективной площади до 1,23±0,21 см2. Появление дополнительных эхосигналов по периметру оплетки протеза наблюдалось в 41,3%.

При оценке патологической парапротезной обратной струи учитывались следующие факторы: ширина струи в месте формирования; характер обратной струи - центральная или эксцентричная; до какого уровня распространяется поток регургитации, заходит ли поток в ушко левого предсердия или в устье верхней левой легочной вены; а также площадь струи регургитации относительно площади левого предсердия. Учитывалась также площадь струи регургитации при максимальной скоростной шкале цветного доплеровского картирования. Патологической считается площадь

струи более 1,5 см , а при площади более 7 см2 регургитация признается тяжелой.

Трансторакальная эхокардиография оказалась информативной лишь у 62% пациентов, тогда как чреспищеводное исследование позволило правильно оценить степень выраженности парапротезной митральной регур-гитации в 100% случаев.

При сравнительной оценке наиболее часто имплантируемых митральных шарнирных клапанов (одностворчатые и двустворчатые) выявлялись следующие особенности (табл. 3).

Таблица 3.

Сравнительные показатели одностворчатых и двустворчатых

шарнирных клапанов

Признаки Одностворчатые клапаны Двустворчатые клапаны

Частота эмболии в анамнезе 22,2% -

Сроки нарастания декомпенсации кровообращения 12,9±1,4мес. 4,5±0,5 мес.

1У ФК ЫУНА - % больных 31,7% 39,7%

ХСН НБ-Ш ст. - % больных 56,3% 61,3%

Эхокардиография: Скорость диастолического потока Градиент на протезе Эффективная площадь Наличие эксцентричной обратной струи - % больных Дополнительные эхосигналы - % больных 2,03 м/сек 12,8 мм.рт.ст. 1,38 см2 29,2% 26,8% 3,78 м/сек 17,2 мм.рт.ст 0,98 см2 28,7% 35,5%

У пациентов с двустворчатыми шарнирными клапанами, характеризующимися меньшей амплитудой движения запирательных элементов, декомпенсация кровообращения при наличии обструкции нарастает довольно быстро (в течение 4,5±0,5 мес). У этих пациентов возможно фатальное прогрессирование сердечной недостаточности.

На основании вышеизложенного сформирован алгоритм диагностики и тактики ведения больных при дисфункциях ИКС в митральной позиции (рис. 3).

ЧП ЭхоКГ Дополнительные эхоенгна-лы - флотирующие и не-моб ильные, на предсерд-1ЮЙ или желудочковой поверхности оплетки протеза, часто с переходом на стенку предсердия. Струя регурги-тацнн 1 - II степени до средней трети ЛП. Ширина струи рс-гургитации в месте ее формирования 0.3 -0.6 см. Площадь струи регурги-тации менее 20% от площади ЛП. Полос Эхо-пространство от кольца протеза. Струя рс-гургитацни II-III степени до верхней трети ЛП, не заходит в устья легочных вен. Ширина струн рс-гургитацни в месте ее формирования 0,6 - 0,8 см. Площадь струи ре-гургитации 20 -30% от площади ЛП. Полое Эхо-пространство от кольца протеза. Струя рс-гургитации III степени до крыши ЛП, заходит в легочные вены. Ширина струи регурги-тацнн в месте ее формирования 0,8 - 1,0 см. Площадь струи регургитации 30 - 40% от площади ЛП.

^ > f > 1 > 1 > f

Тромбоз Паннус Незначительная фистула Умеренная фистула Выраженная фистула

г ч г >

Экстренное или срочное хирургическое лечение Хирургическое лечение в плановом порядке Консервативная терапия, динамическое наблюдение с контролем ЭхоКГ не реже 1 раза в год Хирургическое лечение в плановом порядке Хирургическое лечение в плановом порядке, срочное - при отрыве протеза

Абсолютными показаниями для хирургического лечения дисфункций ИКС в митральной позиции являются:

1. Клиническая симптоматика, характерная для дисфункции искусственных митральных клапанов сердца: ухудшение состояния вследствие прогрессирующей сердечной недостаточности (регресс функционального класса); аускультативные признаки; наличие в анамнезе системных эмболии.

2. Наличие эхо кардиографических данных, свидетельствующих о дисфункции протеза, даже при отсутствии отрицательной динамики состояния, в первую очередь нарушение функции двустворчатого искусст-

венного клапана, в связи с опасностью развития блока запирательных элементов.

3. Неконтролируемая инфекция, толерантная к проводимой терапии.

Своевременное выявление дисфункции ИКС в митральной позиции позволяет на ранних этапах начать интенсивную терапию и определить лечебную тактику.

Основные виды оперативных вмешательств при дисфункциях ИКС в митральной позиции представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Виды оперативных вмешательств при дисфункции искусственных клапанов сердца в митральной позиции

Количество вмешательств

Виды оперативных вмешательств Парапротезная фистула митрального клапана Тромбоз митрального клапана Паннус митрального клапана

Репротезирование 19 21 45

Ушивание фистул 4 - -

Пластика фистул 2 - -

Основные хирургические технологии, использованные при оперативных вмешательствах по поводу обструкции протеза митрального клапана, следующие: репротезирование - резекция протеза и некротических тканей; пластическое восстановление фиброзного кольца при наличии абсцессов с помощью ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоеди-нениями; реимплантация механических искусственных клапанов сердца с манжетками, покрытыми тетрафторэтиленом или импрегнированными антибиотиками, а также ксеноперикардом, обработанным диэпоксисоедине-ниями; реимплантация биологических клапанов, обработанных диэпокси-соединениями; выполнение реимплантации протеза в супрааннулярную позицию.

Эффективность хирургического лечения достигалась путем применения реконструктивных технологий восстановления фиброзного кольца с

помощью ксеноперикарда, обработанного диэпоксисоединениями, и реим-плантации искусственных клапанов сердца с манжетками, импрегниро-ванными антибиотиками или с тетрафторэтиленовым покрытием, а также с ксеноперикардом, обработанным диэпоксисоединениями. Тромбоз клапана, парапротезный эндокардит с разрушением фиброзного кольца являлись основанием для имплантации биологических ксеноклапанов КЕМКОР.

Госпитальная летальность при репротезировании по поводу тромбоза митрального протеза составила 47,6% (10 больных), а у пациентов с паннусом искусственного клапана-17,7% (8 больных).

Основные хирургические технологии, использованные при оперативных вмешательствах по поводу парапротезных фистул митрального клапана, следующие: ушивание фистул с помощью отдельных П-образных швов на прокладках (тефлоновые или ксеноперикардиальные); пластика фистул с помощью заплат (синтетические или ксеноперикардиальные); пластическое восстановление фиброзного кольца с помощью ксенопери-карда, обработанного диэпоксисоединениями; репротезирование - резекция протеза и некротических тканей; реимплантация искусственных клапанов сердца с манжетками, обработанными антибиотиками или биоклапанов, обработанных диэпоксисоединениями; атриопластика при больших размерах левого предсердия.

Эффективность хирургического лечения повышалась путем применения реконструктивных технологий восстановления фиброзного кольца, реимплантации искусственных клапанов сердца с манжетками, обработанными антибиотиками. Ушивание и пластика митральной парапротезной фистулы выполнена у шести пациентов, при наличии линейных размеров фистулы не более 30% от периметра кольца ИКС, при обязательном отсутствии деструктивно-воспалительных изменений в зоне фистулы и фиброзного кольца и при наличии благоприятных анатомических взаимоотноше-нией фистулы и окружающих тканей.

Госпитальная летальность при операциях по поводу фистул митрального клапана составила 20,8% (5 больных). При этом репротезирова-

ние клапана сопровождалось летальностью 16,6%, а ушивание парапротез-ной фистулы - 4,2%.

Отдаленные результаты реопераций оценивались у 50 больных (80,64% всех выписанных из стационара) в сроки от шести месяцев до семи лет после повторного оперативного вмешательства. Выживаемость в отдаленном послеоперационном периоде составила 94,0% к 1 году и 84,6% к 4 и 8 годам (рис. 4).

80%..................................................... .....

75%.............................

70%...............................................

65%................................................ ......... ■

60%......................................................................

55%....................... .................................................

50% -,-,-,-,-,-,-,-

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Лет после операции

Рис. 4. Выживаемость пациентов в отдаленном периоде после реопераций.

Вероятность хороших результатов в отдаленном послеоперационном периоде составила 32,0±4,1% (N=16), удовлетворительных - 50,0±3,0% (N=25), неудовлетворительных - 10,0±2,3% (N=5, в т.ч. двое подвергнуто повторной реопераций). У пациентов, оперированных при умеренном нарушении функционального статуса, вероятность хорошего результата составила 43,75%, удовлетворительного - 56,25%. У пациентов, исходно относящихся к III-IY ФК, вероятность хорошего результата достоверно ниже - 6,25%, удовлетворительного - 62,5%, неудовлетворительного - 12,5%. Среди этих пациентов 1 летальный исход (6,25%), двое пациента реопери-ровано (12,5%).

При оценке результатов эхокардиографической картины в отдаленном периоде после реопераций по поводу обструкции протеза выявлено

достоверное уменьшение диастолического размера и объема левого желудочка, ударного объема, улучшение сократительной способности миокарда, а также снижение диастолического градиента на митральном клапане до 9,4-10,1 мм рт. ст., увеличение площади митрального клапана до 2,762,88 см2 и снижение скорости диастолического потока до 1,89 м/сек.

При оценке результатов эхокардиографической картины после рео-пераций по поводу парапротезной фистул выявлено достоверное уменьшение диастолического размера и объема левого желудочка, левого предсердия, ударного объема, улучшение сократительной способности миокарда, а также снижение диастолического градиента на митральном клапане с 18,8 до 10,2ммрт.ст.

. Вероятность возникновения специфических клапанозависимых осложнений составила у пациентов после реопераций 14,0±2,3% к 7 годам или 2,48% пациентов/лет. Вероятность рефистулы - 8,0+1,3% к 7 годам или 1,41% пациентов/лет. Вероятность тромбоза и тромбоэмболии 6,0± 1,1% к 7 годам или 1,06% пациентов/лет.

При этом актуарная свобода от специфических клапанозависимых осложнений составила к 94,0% к 1 году и 78,3% к 7 годам (рис. 5).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40%

—194,0%|- 78,3%

-------- ■ ....

2 3 4 5

Лет после операции

Рис. 5. Актуарная свобода от специфических клапанозависимых осложнений.

Частота тромбоэмболии во всей группе наблюдения составила два эпизода у двух человек или 0,71% пациентов/лет. Актуарная свобода от тромбоэмболических осложнений - 98,0% к 1 году и 93,3% к 7 годам (рис. 6).

85%- ■•• ......................................Г1

80%

75%- -.............................................

70% ■■ • -.....-.......-......-—----------------------- - -

65%-------------------------------------------------------------------

60%-------------------------------------------------------- -----

50% -,-,-*-,-1-1- '

0 1 2 3 4 5 6 7

Лет после операции Рис. 6. Актуарная свобода от тромбоэмболических осложнений.

Частота развития парапротезного эндокардита с нарушением функции протеза составила в отдаленном периоде после операции 6± 1,3% к 7 годам (1,06% пациентов/лет).

Дисфункция протеза в виде ретромбоза развилась в отдаленном послеоперационном периоде у одной пациентки (0,35% пациентов/лет). Па-рапротезная фистула в отдаленном периоде наблюдения диагностирована у девяти больных (18,0±2,3% к 7 годам или 3,19% пациентов/лет). Среди них четыре фистулы были значимы гемодинамически (8,0+1,3% к 7 годам или 1,41 % пациентов/лет), пять - малозначимы.

Актуарная свобода от формирования гемодинамически значимой фистулы в отдаленном послеоперационном периоде составила 96,0% к 1 году и 89,1% к 3 и 7 годам (рис. 7).

100% 95% 90%

96,00%

93,60%

Н 89,14%

♦

89,14%

85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50%

Рис. 7. Актуарная свобода от формирования рефистулы в отдаленном по-

Проведенное исследование позволило выполнить точную диагностику возникающей дисфункции протеза в митральной позиции и расширило показания для раннего хирургического лечения, до развития выраженной сердечной недостаточности, полиорганной недостаточности, что позволило применить оптимальные методы реимплантации протезов или реконструктивные вмешательства, улучшить клиническое состояние и увеличить продолжительность жизни у этой категории больных.

1. У пациентов с искусственными клапанами сердца в митральной позиции дисфункции клапана вследствие обструкции протеза или возникновения парапротезной фистулы являются относительно редкими клапанозависи-мыми осложнениями. Существенных различий по частоте развития обструкций между одностворчатыми протезами («ЭМИКС», «МИКС» и «ЛИКС») и двустворчатым («МЕДИНЖ») не выявлено. Так, частота обструкций у больных с одностворчатыми протезами составила 0,14 ± 0,5 % пациентов/лет, у больных с двустворчатыми протезами - 0,10 ± 0,2% паци-

2 3 4 5 6 7

Лет после операции

слеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

ентов/лет. Частота парапротезных фистул составила для одностворчатых клапанов 0,14% пациентов/лет, а двустворчатых - 0,04% пациентов/лет.

2. Двустворчатый протез «КАРБОНИКС» в силу особенностей своей конструкции оказался более предрасположенным к обструкции клапана в митральной позиции, частота этого осложнения составила 2,45 ± 0,5% пациентов/лет, в связи с чем имплантация протеза «КАРБОНИКС» старой модификации в митральную позицию является нецелесообразной.

3. Основными клиническими признаками дисфункции искусственных клапанов сердца в митральной позиции являются: регресс функционального класса, тромбоэмболический синдром, трансформация аускультативной картины, появление отрицательной динамики ЭКГ, рентгенологических и эхокардиографических данных. Наиболее информативным методом диагностики дисфункции клапанов в митральной позиции является метод эхо-кардиографии. Сочетание трансторакальной эхокардиографии (достоверность 62%) и чреспищеводной эхокардиографии (достоверность 100%) позволяет диагностировать обструкцию протеза и парапротезную фистулу даже на ранних стадиях.

4. Факторами, предрасполагающими к дисфункции протезов в митральной позиции, являются: нарушения в приеме или неадекватность дозировки антикоагулянтов, обострение парапротезного эндокардита, исходный тромбоз левого предсердия и тромбоэмболии в анамнезе, пароксизмальная форма мерцательной аритмии или трепетание предсердий после операций первичного протезирования митрального клапана, атриомегалия левого предсердия. Постоянная регистрация высокого уровня маркеров тромби-немии у больных с имплантированными клапанами является фактором риска возникновения дисфункции протеза в митральной позиции даже на фоне проводимой антикоагулянтной терапии с показателями международного нормализованного отношения в рекомендуемых интервалах.

клапана, так и в ушивании или пластике фистулы. Повторных дисфункций протезов в митральной позиции в отдаленные сроки после этих видов операций не выявлено. Госпитальная летальность при тромбозе митрального протеза составила 42,9%, у пациентов с паннусом искусственного клапана 17,7%. Летальность при операциях по поводу фистул митрального клапана составила 20,8%, при этом летальный исход при репротезирова-нии возник в 16,6% случаев, а при ушивании парапротезной фистулы - в 4,2% случаев.

6. Результаты хирургического лечения больных с дисфункцией протеза в митральной позиции значительно лучше в группе пациентов, находящихся в относительно стабильном состоянии без выраженной декомпенсации по большому и малому кругам кровообращения. У пациентов, оперированных при умеренном нарушении функционального статуса, вероятность хорошего результата составила 43,75%, удовлетворительного - 56,25%. У пациентов, исходно относящихся к Ш-1У ФК, вероятность хорошего результата достоверно ниже - 6,25%, удовлетворительного - 62,5%, неудовлетворительного - 12,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные, которым имплантирован протез клапана сердца, должны находиться под постоянным динамическим наблюдением, особое внимание следует обратить на пациентов с протезом «КАРБОНИКС» в митральной позиции, которых необходимо обследовать чаще других пациентов, с обязательным включением в обследование чреспищеводной эхокардио-графии.

2. Первыми клиническими признаками дисфункции протеза в митральной позиции являются: прогрессирующее или внезапное ухудшение состояния, характеризующееся нарастанием признаков сердечной недостаточности или появлением тромбоэмболических осложнений, особенно если они связаны с нарушениями в приеме антикоагулянтов или присоединением пара-протезного эндокардита.

3. При эхокардиографическом обследовании больных с подозрением на дисфункцию клапана в митральной позиции сочетание трансторакальной и чреспищеводной методик позволяет со 100%-ной достоверностью подтвердить диагноз.

4. Нарушения в системе гемостаза - увеличение агрегационной активности тромбоцитов и гиперкоагуляционного потенциала крови, появление в кровотоке маркеров тромбинемии - являются признаками неадекватной дезаг-регантной и антикоагулянтной терапии у больных с имплантированными ИКС и требуют ее немедленной коррекции. Особая настороженность необходима в отношении больных с исходным тромбозом левого предсердия и тромбоэмболиями в анамнезе, атриомегалией левого предсердия, супра-вентрикулярными нарушениями ритма, а так же у пациентов после реопе-раций по поводу тромбозов протезов в митральной позиции.

5. Больные, находящиеся в состоянии отека легких, имеющие признаки выраженной тотальной декомпенсации кровообращения, признаки полиорганной недостаточности, нуждаются в экстренном оперативном лечении в связи с угрозой летального исхода.

ПЕЧАТНЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щукин, B.C. Анализ причин ранних повторных вмешательств после клапаносохраняющих операций /B.C. Щукин, A.M. Козырь, В.М. Назаров, Н.И. Глотова и др. // Вторая Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева Москва, 1998. С. 28.

2. Щукин, B.C. Анализ причин повторных вмешательств после клапан-носохраняющих операций /B.C. Щукин, A.M. Козырь, В.М. Назаров, Н.И. Глотова и др. // Вторая Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева Москва, 1998. С. 57.

3. Щукин, B.C. Реоперации при парапротезных осложнениях /B.C. Щукин, A.M. Козырь, В.М. Назаров, Н.И. Глотова и др. // Третья ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Москва, 1999. С. 27.

4. Кулешова, Р.Г. Роль диспансеризации больных с митральными протезами сердца в отдаленном периоде /Р.Г. Кулешова, Ю.В. Варнек, B.C. Щукин, Н.И. Глотова и др. // Пятый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Новосибирск, 1999. С. 42.

5. Караськов, A.M. Опыт хирургического лечения тромбозов отечественных двустворчатых механических клапанов /A.M. Караськов, И.И. Се-

менов, Р.Г. Кулешова, Н.И. Глотова и др. // Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2000. С. 30.

6. Караськов, A.M. Результаты оперативного лечения клапанных дисфункций /A.M. Караськов, И.И. Семенов, В.М. Назаров, В.Е. Железчиков, Н.И. Глотова и др.// Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2000. С. 40.

7. Результаты хирургического лечения дисфункций двустворчатых механических клапанов сердца /A.M. Караськов, И.И. Семенов, В.М. Назаров, Н.И. Глотова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2001. № 1.С. 32-40.

8. Караськов, A.M. Хирургическое лечение дисфункций двустворчатых механических клапанов /А.М.Караськов, В.М. Назаров, И.И.Семенов. Н.И. Глотова и др. // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2002. С. 43.

9. Караськов, A.M. Сравнительная характеристика развития дисфункций шарнирных механических клапанов /A.M. Караськов, И.И. Семенов, В.М. Назаров, Н.И. Глотова и др. // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Москва, 2002. С 59.

10. Малиновская, Я.В. Показатели системы гемостаза при формировании дисфункции искусственных клапанов сердца /Я.В. Малиновская, ГА. Цветовская, В.М. Назаров, Н.И. Глотова и др. // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2002. С. 252.

11. Караськов, A.M. Результаты применения ксеноаортальных биопротезов, обработанных диэпоксидом в хирургии приобретенных пороков сердца / А.М. Караськов, И.И. Семенов, В.Е. Железчиков, В.М. Назаров, Н.И. Глотова и др. // Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2002. С. 319.

12. Параклапанные фистулы, клиника, диагностика, хирургическое лечение /A.M. Караськов, И.И. Семенов, В.М. Назаров, Н.И. Глотова и др.// Патология кровообращения и кардиохирургия. 2002. № 4. С. 35-44.

13. Клинико-морфологические изменения при обструкциях искусственных клапанов сердца вызванных формированием паннуса / A.M. Караськов, В.М. Назаров, И.И. Семенов, Н.И. Глотова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2003. № 1. С. 35-47.

14. Непосредственные результаты репротезирования митрального клапана с использованием двустворчатых механических протезов «МЕ-ДИНЖ» /И.И. Семенов, СИ. Железнев, В.М. Назаров, В.Е. Железчиков, Н.И. Глотова и др.// Сборник трудов: Протезы клапанов сердца «МЕ-ДИНЖ» в хирургии клапанных пороков сердца. С. 14-18.

15. Использование клапанов «МЕДИНЖ» при хирургическом лечении обструкций искусственных клапанов сердца, вызванных формированием паннуса /A.M. Караськов, И.И. Семенов, СИ. Железнев, В.М. Назаров,

Н.И. Глотова и др.// Сборник трудов: Протезы клапанов сердца «МЕ-ДИНЖ» в хирургии клапанных пороков сердца. С. 31-44.

16. Использование клапанов «МЕДИНЖ» при хирургическом лечении парапротезных фистул /A.M. Караськов, И.И. Семенов, СИ. Железнев, В.М. Назаров, Н.И. Глотова и др. // Сборник трудов: Использование клапанов «МЕДИНЖ» при хирургическом лечении обструкций искусственных клапанов сердца, вызванных формированием паннуса. С 49-59.

Список патентов на изобретение

1. Способ профилактики рецидивов септического эндокардита при ре-протезировании клапанов сердца /Е.Е. Литасова, B.C. Щукин, В.М. Назаров, Н.И. Глотова // Патент RU № 2163493 от 27.02.01. Б. № 6.

Соискатель Н.И. Глотова

р 2 0 4 0 4

РНБ Русский фонд

2005-4 22072

Отпечатано в ЗАО РИЦ «Прайс-курьер», тел 34-22-02, зак. № 782 , тираж 100

Оглавление диссертации Глотова, Наталья Ивановна :: 2004 :: Новосибирск

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I

СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ДИСФУНКЦИЯХ ИСКУССТВЕННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА В МИТРАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ

1.1. Причины возникновения дисфункций искусственных клапанов сердца в митральной позиции

1.2. Клинические проявления и диагностика дисфункции искусственного клапана сердца в митральной позиции

1.3. Показания и сроки выполнения операций при дисфункции искусственного клапана сердца в митральной позиции

ГЛАВА II

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных с дисфункцией искусственных митральных клапанов сердца:

2.2. Методы исследования

ГЛАВА III

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ДИСФУНКЦИИ ИСКУССТВЕННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА В МИТРАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ

3.1. Хирургические технологии при обструкциях искусственных клапанов сердца

3.2. Хирургические технологии при парапротезных фистулах искусственных клапанов сердца

ГЛАВА IV

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСФУНКЦИИ ИСКУССТВЕННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА В МИТРАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ

4.1. Непосредственные результаты хирургического лечения обструкций искусственных клапанов сердца в митральной позиции

4.2. Непосредственные результаты хирургического лечения парапротезной фистулы искусственных клапанов сердца в митральной позиции

ГЛАВАY

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСФУНКЦИЙ ИСКУССТВЕННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА В

МИТРАЛЬНОЙ ПОЗИЦИИ

5.1. Анализ выживаемости и отдаленных результатов

5.2. Динамика эхокардиографических показателей после реопераций по поводу дисфункций ИКС

5.3. Специфические клапанозависимые осложнения в отдаленном периоде после реопераций

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Глотова, Наталья Ивановна, автореферат

Митральные пороки наиболее часто встречаются среди приобретенных заболеваний сердца и составляют 50-70% всех клапанных его поражений. Доказано, что наиболее эффективным способом лечения является хирургическое, которое продлевает жизнь больного и улучшает ее качество. Среди методов хирургического лечения митральных пороков ведущая роль принадлежит протезированию клапана искусственными протезами. С каждым годом увеличивается количество этих операций, и растет число пациентов с имплантированными сердечными клапанами в митральной позиции. В последние годы на смену вентильным или одностворчатым шарнирным протезам пришли двустворчатые искусственные клапаны сердца, которые по своим гемодинамическим свойствам отличаются от предыдущих (Доброва Н.Б. и др., 1996, Добротин С.С. и др., 1996, Цукерман Г.И. и др., 1996, Островский Ю.П. и др., 1998, Караськов и др., 1999, Бокерия J1.A. и др., 2002, Ребиков А.Г. и др., 2002, Horstkotte О., 1991, Camilleri L.F. et al., 2001, Dalrymle et al., 2000, Remadi J.P., et al., 2001). Однако применение искусственных клапанов сердца последних поколений не предотвращает возникновения специфических клапанозависимых осложнений. Возникшая дисфункция протеза является грозным осложнением, которое может возникнуть в различные сроки после операции и встречается подданным различных авторов с частотой 0,1-0,5% пациентов/лет (Мота О.Р., 1988, Нарсия Б.Е., 1990, Г.И. Цукерман и др., 1996, 2000, A.M. Караськов и др. 2001, 2002, Л.А. Бокерия и др., 2002, А.Г. Ребиков и др., 2002, Deviri Е., et al., 1991, Deviri Е. et al., 1991, Renzulli A. et. al., 1992, 1994, Vitale N., et al., 1997, Rizzoli G. et al., 1999, Aoyagi S. et al., 2000, 2002). В связи с этим проблема диагностики возникших дисфункций, определения показаний для оперативного лечения и хирургической тактики остается весьма актуальной. Внедрение в клинику современных диагностических технологий, среди которых ультразвуковые методы занимают центральное место,- обусловило несомненные успехи в диагностике дисфункций искусственных клапанов сердца в митральной позиции (Мота О.Р., 1988, Нарсия Б.Е., 1990, Г.И. Цукерман и др., 1996, 2000, A.M. Караськов и др. 2001,2002, Л.А. Бокерия и др. 2002, А.Г. Ребиков и др., 2002, Sezai A,, et al., 1997, Barbet-seas J., и др., 1998, Lin S., 2000).

Неинвазивные методы диагностики, включая трансторакальную эхо-кардиографию, не дают полной информации о функции протеза. Основная причина этого - обилие артефактных эхосигналов и «теневых дорожек» от плотных структур протеза. В последние годы появился более информативный метод - чреспищеводная эхокардиография, которая обладает большей разрешающей способностью при выявлении дополнительных образований, не являющихся составной частью протеза, и дает возможность оценить особенности гемодинамических показателей искусственного клапана (Ак-сюк М.А. 1998., Кузнецова JI.M. и др., 1998, Фаминский Д.О., 1995, Фару-лова И. Ю., 1996, Рыкунов И.Е., и др., 1997, Зорина И.Г. и др., 2000, 2001, 2002, Gneret el al., 1995, Genoni M., et al., 2000, Chuang Y., et al., 2002).

Актуальность проблемы обусловлена как отсутствием систематизированных исследований, направленных на выяснение причин развития дисфункций механических клапанов сердца в митральной позиции, клинических проявлений нарушений функций протезов сердца, так и необходимостью обоснования расширения показаний к повторному хирургическому лечению для своевременной коррекции возникших осложнений и их эффективности.

Решение проблемы может быть достигнуто путем внедрения в клиническую практику профилактических мер, направленных на предотвращение развития дисфункций искусственных клапанов сердца, совершенствования хирургических технологий и приемов, направленных на снижение летальности на основе комплексных диагностических и лечебных "мероприятий.

Цель исследования

Изучение клинико-функциоиальной картины дисфункции искусственных митральных клапанов сердца, разработка и внедрение методов эффективной диагностики и оптимальных способов лечения нарушений функции протезов клапанов сердца в митральной позиции.

Задачи исследования

Научная новизна

Практическая значимость

3. Обоснованы и уточнены особенности выполнения повторных операций при дисфункции митрального клапана в зависимости от вида нарушения функции протеза, которые повысили безопасность кардио-хирургических вмешательств.

5. Усовершенствованы способы профилактики осложнений митрального протезирования на этапах хирургической реабилитации пациентов с митральными пороками сердца.

Положения, выносимые на защиту

1. Алгоритм диагностики дисфункций искусственных митральных клапанов сердца, основанный на регрессе функционального класса "вследствие развития сердечной недостаточности, трансформации аускуль-тативной картины, развития полиорганной недостаточности, изменения эхокардиографической картины, отрицательной динамики рентгенологической и электрокардиографической картины, позволяет диагностировать формирование дисфункции митральных протезов сердца.

2. Основными вариантами дисфункций ИКС в митральной позиции являются обструкция (тромбоз, паннус) протеза и парапротезная фистула, наиболее частыми причинами которых являются парапротезный эндокардит, неадекватная антикоагулянтная терапия, хирургические погрешности при первичной операции, кальциноз фиброзного кольца клапана. Клиническая картина обструкций одностворчатых и двустворчатых клапанов отличается сроками нарастания ХСН, частотой развития системных эмболий и эхокардиографическими показателями.

3. Хирургическая тактика при основных видах дисфункций искусственных клапанов в митральной позиции сердца заключается в репротези-ровании (реимплантация механических клапанов с манжетками, им-прегнированными антибиотиками и с манжетками, покрытыми тет-рафторэтиленом и ксеноперикардом, обработанным диэпоксидом; реимплантация биологических клапанов КЕМКОР и ПЕРИКОР, обработанных диэпоксидом), ушивании и пластики фистул, восстановлении фиброзного кольца митрального клапана и супрааннулярной имплантации митрального протеза, что обеспечивают повышение безопасности кардиохирургических вмешательств и снижение послеоперационной летальности реоперированных больных.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

1. Первых научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н.Мешалкина. Новосибирск, 1998 г.

2. Четвертом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1998 г.

3. Пятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск, 23 - 26 ноября 1999 г.

4. Заседании Ученого совета Новосибирского НИИ патологии кровообращения, 2000 г.

5. Шестом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 5-8 декабря 2000 г.

6. Седьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 27-30 ноября 2001 г.

7. Вторых научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н.Мешалкина. Новосибирск, 2002 г.

8. Восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 18 - 22 ноября 2002 г.

9. Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 18-21 ноября 2003 г.

10. Международной конференции, посвященной 10-летию использования протезов клапанов сердца «МЕДИНЖ» в хирургии клапанных пороков сердца.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 8 в центральной печати.

Результаты исследований внедрены в практику:

• Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ России.

• Красноярского кардиохирургического центра.

• Пензенского кардиохирургического центра.

• Кафедры сердечно-сосудистой хирургии Новосибирской государственной медицинской академии.

Работа выполнена в клинике ГУ НИИПК МЗ России им. Академика

Е.Н.Мешалкина, руководитель - доктор медицинских наук В.М. Назаров и доктор медицинских наук С.И. Железнев.

Автор данного исследования принимал непосредственное участие в разработке проблемы хирургии дисфункции искусственных клапанов сердца.

Результаты исследований, проводимых совместно с заведующими отделами и лабораториями: д.м.н. И.И. Семеновым и к.м.н. В.Е. Железчи-ковым, врачом-функционалистом И.Г. Зориной, врачами отделений к.м.н. Р.Г. Кулешовой, к.м.н. Ю.В. Варнек, Н.М. Ларионовой, д.м.н., профессором Г.Н. Окуневой, д.м.н. Т.В. Мухоедовой, врачом - лаборантом Л.М. Самойловой, отражены в соответствующих публикациях.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение дисфункций искусственных клапанов сердца в митральной позиции"

выводы

1. У пациентов с искусственными клапанами сердца в митральной позиции дисфункции клапана вследствие обструкции протеза или возникновения парапротезной фистулы являются относительно редкими клапанозависи-мыми осложнениями. Существенных различий по частоте развития обструкций между одностворчатыми протезами (ЭМИКС, МИКС и ЛИКС) и двустворчатым (МЕДИНЖ) не выявлено. Так, частота обструкций у больных с одностворчатыми протезами составила 0,14 ± 0,5 % пациентов/лет, у больных с двустворчатыми протезами - 0,10 ± 0,2% пациентов/лет. Частота парапротезных фистул составила одностворчатых клапанов 0,14% пациентов/лет, а двустворчатых 0,04% пациентов/лет.

2. Двустворчатый протез «КАРБОНИКС» в силу особенностей своей конструкции оказался предрасположенным к обструкции клапана в митральной позиции, частота этого осложнения составляет 2,45 ± 0,5% пациентов/лет, в связи с чем имплантация протеза «КАРБОНИКС» старой модификации в митральную позицию является нецелесообразной.

3. Основными клиническими признаками дисфункции искусственных клапанов сердца в митральной позиции являются: регресс функционального класса, тромбоэмболический синдром, трансформация аускультативной картины, появление отрицательной динамики ЭКГ, рентгенологических и эхокардиографических данных. Наиболее информативным методом диагностики дисфункции клапанов в митральной позиции является метод эхокардиографии. Сочетание трансторакальной эхокардиографии (достоверность 62%) и чреспищеводной эхокардиографии (достоверность 100%) позволяет диагностировать обструкцию протеза и парапротезную фистулу даже на ранних стадиях.

4. Факторами, предрасполагающими к дисфункции протезов в митральной позиции, являются: нарушения в приеме или неадекватность дозировки" антикоагулянтов, обострение парапротезного эндокардита, исходный тромбоз левого предсердия и тромбоэмболии в анамнезе, пароксизмальная форма мерцательной аритмии или трепетание предсердий после операций первичного протезирования митрального клапана, атриомегалия левого предсердия. Постоянная регистрация высокого уровня маркеров тромби-немии у больных с имплантированными клапанами является фактором риска возникновения дисфункции протеза в митральной позиции даже на фоне проводимой антикоагулянтной терапии с показателями международного нормализованного отношения в рекомендуемых интервалах.

5. При хирургическом лечении больных с дисфункцией клапана в митральной позиции выбор метода операции в каждом случае должен осуществляться индивидуально и может заключаться как в репротезировании клапана, так и в ушивании или пластике фистулы. Повторных дисфункций протезов в митральной позиции в отдаленные сроки после этих видов операций не выявлено. Госпитальная летальность при тромбозе митрального протеза составила 47,6%, у пациентов с паннусом искусственного клапана 17,7%. Летальность при операциях по поводу фистул митрального клапана составила 20,8%, при этом летальный исход при репротезировании возник в 16,6% случаев, а при ушивании парапртезной фистулы - в 4,2% случаев.

6. Результаты хирургического лечения больных с дисфункцией протеза в митральной позиции значительно лучше в группе пациентов, находящихся в относительно стабильном состоянии без выраженной декомпенсации по большому и малому кругам кровообращения. У пациентов, оперированных при умеренном нарушении функционального статуса, вероятность хорошего результата составила 43,75%, удовлетворительного - 56,25%. У пациентов, исходно относящихся к III-IY ФК, вероятность хорошего результата достоверно ниже - 6,25%, удовлетворительного - 62,5%, неудовлетворительного - 12,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все больные, которым имплантирован протез клапана сердца, должны находиться под постоянным динамическим наблюдением, особое внимание следует обратить на пациентов с протезом «Карбоникс» в митральной позиции, которых необходимо обследовать чаще других пациентов, с обязательным включением в обследование чреспищеводной эхокардиографии.

2. Первыми клиническими признаками дисфункции протеза в митральной позиции являются: прогрессирующее или внезапное ухудшение состояния, характеризующееся нарастанием признаков сердечной недостаточности или появлением тромбоэмболических осложнений, особенно если они связаны с нарушениями в приеме антикоагулянтов или присоединением л ара-протезного эндокардита.

3. При эхокардиографическом обследовании больных с подозрением на дисфункцию клапана в митральной позиции сочетание трансторакальной и чреспищеводной методик позволяет со-100%-нойдостоверностью "подтвердить диагноз. —

4. Нарушения в системе гемостаза - увеличение агрегационной активности тромбоцитов и гиперкоагуляционного потенциала крови, появление в кровотоке маркеров тромбинемии - являются признаками неадекватной дезаг-регантной и антикоагулянтной терапии у больных с имплантированными ИКС и требуют ее немедленной коррекции. Особая настороженность" необходима в отношении больных с исходным тромбозом левого предсердия и тромбоэмболиями в анамнезе, атриомегалией левого предсердия, супра-вентрикулярными нарушениями ритма, а так же у пациентов после реопе-раций по поводу тромбозов протезов в митральной позиции.

5. Больные, находящиеся в состоянии отека легких, имеющие признаки выраженной тотальной декомпенсации кровообращения, признаки полиорганной недостаточности, нуждаются в максимально экстренном оперативном лечении в связи с угрозой летального исхода.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Глотова, Наталья Ивановна

1. Барбараш Л.С., Барбараш Н.А., Журавлева И.Ю. Биопротезы клапанов сердца: проблемы и перспективы. Кемерово, 1995. 400 с.

2. Белый B.C., Шорохов С.Е., Лавров А.В. и др. Первый опыт имплантации двустворчатых клапанов "Carbomedics".// Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1996. - № 6. - С. 41.

3. Белый B.C., Поляков В.П., Шорохов С.Е., и др. Опыт применения дисковых протезов клапанов сердца.// Сб. научн. трудов VI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2000. - С. 27.

4. Бендет Я. Д., Ищенко О. А., Паничкин Ю. В. и др. Параклапанная недостаточность после протезирования клапанов сердца.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1991. - №. 2. - С. 6-8.

5. Бокерия JI.A., Скопин И.И., Караматов А.Ш., и др. Первый опыт протезирования клапанов сердца отечественными 2-створчатыми протезами МЕДИНЖ-2.// Сб. научн. трудов VIII Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. Москва, 2002. - С. 40.

6. Буткевич О.М., Виноградова T.JI, Касатова Т.Б. Инфекционный эндокардит исходы и возможности прогнозирования. // Ревматология -1986.-№2.-С. 11-14.

7. Волколаков Я.В., Лацис Р.Я, Волкович В.И. Результаты и особенности протезирования клапанов сердца при кальцинозе.// Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии. Вильнюс, 1986. - С.144-145.

8. Громова Г.В., Иванов В.А., Людиновскова Р.А. и др. Качество жизни больных с дисковыми протезами.// Сб. науч. трудов V Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск 23-26 ноябряТ999. -С.30.

9. Давыдовский И.В. Общая патология человека. М., 1969. 611с.

10. Демин А.А., Демин Ал.А. Бактериальные эндокардиты. М.: Медицина, 1978.- 120 с.

11. Доброва Н.Б., Иофис Н.А., Козыркин Б.И. и др. Анализ причин возможного износа и разрушения элементов искусственных клапанов сердца дискового типа. // Мед. техника. 1987. - №2. - С. 6-12.

12. Доброва Н.Б., Зарецкий Ю.В., Зорина А.П. и др. Современные двустворчатые модели искусственных клапанов сердца.// Грудная хирургия -1989.-№2. -С. 79-86.

13. Доброва Н.Б., Агафонов А.В., Фадеев А.А. Дисфункция механического протеза клапана сердца как следствие упругой деформации его корпуса (In vitro АНАЛИЗ).// Грудная и сердечно-сосуд. хир. 1997. - № 2. - С. 42. —~~ '

14. Добротин С.С., Медведев А.П., Кузьмина И.В. и др. Инфекционный эндокардит искусственных клапанов сердца: Септические эндокардитыв хирургии пороков сердца.// Тезисы Республиканской научно-практической конференции. Новосибирск, 1988. - С.81-82.

15. Добротин С.С. Хирургическое лечение артифициальных клапанных пороков сердца, развившихся в связи с предшествующими операциями в условиях искусственного кровообращения.// Грудная и сердечно-сосуд. хир. 1991. - № 5.- С. 3-10.

16. Добротин С.С., Земскова Е.Н., Чигинев В.А. и др. Опыт применения двустворчатого протеза «Мединж». // Грудная хир. 1996. - № 6. - С. 41.

17. Добротин С.С., Земскова Е.Н., Чигинев В.А. и др. Результаты имплантации двустворчатого протеза «Мединж» при ревматических митральных пороках // Грудная хир. 1999. - № 5. - С. 43-46.

18. Добротин С.С., Земскова Е.Н. Клинико-гемодинамическая оценка протеза «Мединж-2» в митральной позиции.// Сб. научн. трудов УП Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. — Москва, 2001. С. 23.

19. ДобротинС.С., Земскова Е.Н. Реконструкция трехстворчатого клапана-с использованием, аннулопластики» по Де Вега у больных с митрально-трикуспидальными пороками, сердца.// Грудная и сердечно-сосуд.~хир.-2002:-№2.-С. 11- 14.

20. Добротин С.С., Зёмскова E.Hi. Дисфункция неинфекционного генеза низкопрофильных протезов митрального клапана.// Сб. научн. трудов, VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2002.-С.41. —;—

21. Дубровский В.С., Жадовская В;М., Мокачев И.И. и, др. Хирургическое лечение многоклапанных пороков сердца у больных с активным инфекционным эндокардитом // Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва; 17-20 декабря-1996 г. - С.32.

22. Иванов В.А., Бычваров И.В., Аксюк М.А. Параклапанные фистулы после митрального протезирования. // Хирургия: 1988. - №10. - С.49-52.

23. Иванов В.А., Домнин В.В., Ярыгин И.В. и др. Хирургическое лечение клапанного эндокардита.// Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 17-20 декабря 1996. - С. 31.

24. Кайдаш А.Н., Сушилин Д.Е., Горянина Н.К. и др. Новая методика закрытия параклапанных фистул после протезирования митрального клапана. // Сб. научн. трудов II Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. С.Петербург, 1993. - С. 46. —

25. Кайдаш А. Н., Коростелев А. Н., Горянина Н.К., Сушилин Д. Е. Диагностика и хирургическое лечение хронической параклапанной фистулы после протезирования митрального клапана.// Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1999. - № 1. - С. 35-38.

26. Караськов A.M., Семенов И.И., Назаров В.М. и др. Результаты хирургического лечения дисфункций двустворчатых механических клапанов.// Патология кровообращения и кардиохирургия. 2002. - № 2. - С. 32-40. ~

27. Караськов A.M., Семенов И.И., Назаров В.М. и др. Параклапанные фистулы, клиника, диагностика, хирургическое лечение.// Патология кровообращения и кардиохирургия. 2002. - № 4. - С. 35-44.

28. Караськов A.M., Назаров В.М., Семенов И.И., и др. Клинико-морфологические изменения при обструкциях искусственных клапанов сердца вызванных формированием паннуса.// Патология кровообращения и кардиохирургия. 2003. - № 1. - С. 35 - 47.

29. Караськов A.M., Назаров В.М., Семенов И.И., и др. Клинико-гемодинамические и анатомофункциональные принципы сохраненияклапанных структур при протезировании митрального клапана.//Патология кровообращения и кардиохирургия. 2003. - № 1. - С. 52 - 56.

30. Кнышов Г.В., Ситар Л.Л., Ищенко О.А. Вопросы хирургического лечения нарушения функций протезов клапанов сердца.// Грудная и сердеч-но-сосуд. хирургия. 1990. - №10. - С. 8-11.

31. Козлова В.М. Исходы инфекционного эндокардита.// Клиническая медицина, 1986. №11. - С.105-109.

32. Колесникова Н.И: Хирургическое лечение эндокардита протезных клапанов сердца.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. - №3. -С. 57-59.

33. Константинов Б. А., Картошкин В.М., Евдокимов С.В., Сандриков-Е.А., и др. Результаты лабораторных и клинических испытаний новых отечественных клапанов сердца модели ЛИКС-2.// Грудная хирургия. 1989. -№.2.-С. 12-17.

34. Коростелев А.Н., Кайдаш А.Н., Сушилин Д.Е., Горянина Н.К. Митральная параклапанная недостаточность.// В сб. науч. трудов III Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1996. С. 50

35. Косач Г.А., Малашенков А.И., Нарсия Б.Е. Дубровский B.C. Дисфункция протезов клапанов сердца (повторное протезирование).// В сб. науч. трудов I Всесоюзного съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1990. С.451-454. '-*""

36. Кузнецова Л.М., Аксюк М.А. Трансторакальная эхокардиография в оценке функции протезов клапанов сердца.// Клиническая физиология.-Москва, 1998.-С. 3 -7

37. Ларионов П.М., Часовских Г.Г., Козырь A.M. и др. Реактивные имму-номорфологические изменения во внутренних органах при хроническомэндокардите.// Септические эндокардиты в хирургии пороков сердца: Сб. научн. трудов. Новосибирск, 1989. - С.171-174.

38. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы.// Вестник интенсивной терапии. 1999. - №2. -С. 8-13.

39. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы.// Вестник интенсивной терапии. 1999. - №3. -С. 13-17.

40. Литасова Е.Е., Леган М.В., Ларионов П.М. Септический эндокардит с позиций иммунокомплексной патологии.// В сб. науч. трудов V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск, 23-26 ноября 1999.-С.34.

41. Лыткин М.И., Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение бактериального эндокардита.// Вестник хирургии. 1982. - №4. - С.3-9. .

42. Малашенков А.И., Нарсия Б.Е., Русанов Н.И. Частичная транслокация- протеза митрального клапана при кальцинозе фиброзного" кольца истенки левого предсердия.// Грудная и сердечно-сосуд. хир. 1991. - № З.-С. 59-60.

43. Малиновский Н.Н., Константинов Б.А. Повторные операции на^сердце. М.: Медицина, 1980. 158 с.

44. Малышев М.Ю., Сафуанов А.Х., Гладышев И.В. Клиническая оценка гемодинамических и других характеристик искусственного клапана сердца "Карбоникс-1".// Материалы III съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1996. С. 40. —

45. Марцинкявичус А., Каволюнас Д., Жемгулис В. и др. Результаты хирургического лечения больных с изолированным кальцинозом митрального клапана.// Тезисы докладов Всесоюзной конференции сердечнососудистых хирургов. Вильнюс, 1986. С.135-136.

46. Марцинкявичус А., Палющинская Н., Латвенене Л. и др. Диагностика и исходы нарушений функции механических протезов клапанов сердца (анализ 143 наблюдений).//Кардиология. 1987. - №11. - С. 30-35.

47. Марцинкявичус А., Латвенене Л., Палющинская Н. и др. Анализ результатов хирургического лечения больных с инфекционным эндокардитом.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. - № 3.- С. 2630.

48. Марцинкявичус А., Палющинская Н., Кибарските Н. Отдаленные результаты протезирования митрального клапана в зависимости от модели протеза.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. - №5. - С. 35-37.

49. Марцинкявичус А., Палющинская Н., Каминскене Б. Исходы повторных операций, связанных с дисфункцией механических протезов, в зависимости от клинического течения.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. - №6. - С. 26-28.

50. Медведев А.П. Хирургические аспекты инфекционного эндокардита, осложненного околоклапанными абсцессами.// III Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 17-20 декабря 1996. - С.34.

51. Медведев А.П., Добротин С.С., Бояринов Г.А. и др. Хирургическое ле-~ ~ чение инфекционного эндокардита // III Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Москва, 17-20 декабря 1996. - С. 31.

52. Мешалкин Е.Н., Литасова Е.Е. Об интракаузальной адаптации у больных пороками сердца.// Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития: материалы сессии.-Новосибирск, 1995.-С 3. ^

53. Мота О.Р. Дисфункция механических протезов в митральной и аортальной позиции. Клиника, диагностика и результаты повторных операций.// Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1988. - 24 с.

54. Нарсия Б.Е. Повторные операции после протезирования клапанов сердца.// Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Москва., 1990. - 29 с.

55. Нарсия Б.Е. Повторные операции у больных с протезами клапанов сердца. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. - №2. - С. 4548.

56. Нарсия Б.Е. Повторные вмешательства у больных с протезами клапанов сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1991. Ж67 - С. 21-24.

57. Новиков В.К., Барбухатти К.О., Котин А.Н. и др. Результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита.// Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 17-20 декабря 1996. - С. 33.

58. Островский Ю.П., Чеснов Ю.М., Корпелюк М.Н. и др. Результаты применения протезов "Планикс" в хирургии приобретенных пороков сердца.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - № 6. - С. 40.

59. Островский Ю.П., Скоряков В.И., Чеснов Ю.М., и др. Пятилетний опыт --------------- применения протезов «Планикс» при хирургической коррекции приобретеннызх пороков сердца. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1998. № 2. - С. 28-32.

60. Островский Ю.П. Чеснов Ю.М., Скоряков В.И. и др. Многоклапанная коррекция приобретенных пороков сердца протезами Планикс.// Сб. научн. трудов VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2002. - С. 45.

61. Паджев М.А. Клиника, диагностика и хирургическое лечение тромбозов отечественных поворотно-дисковых протезов в митральной позиции: Автореф. . канд. мед. наук. -М., 1997.- 20с.

62. Паджев М.А., Фаминский Д.О., Фарулова И.Ю. и др. Тромбоз поворотно-дисковых протезов в митральной позциии.// Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1997. - № 2. - С. 54-55.

63. Палющинская А., Сяменене П., Каволюнас Д., Марцинкявичюс А. и др. Эндокардит после протезирования клапанов сердца.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. № 5. - С. 41-43. ^.

64. Поляков В.П., Горячев В.В:, Вальков В.В. Репротезирование митрального клапана по поводу раннего протезного эндокардита с частичным отрывом протеза.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993. - № 4.-С. 55.

65. Поляков В.П., Белый B.C., Горячев.В.В., и др. Репротезирование клапанов сердца, результаты 66 операций.// Сб. научн. трудов V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск, 1999. -С. 35.

66. Поляков В .П., Белый B.C., Горячев В.В., и др. Замена протезов клапанов сердца. Показания и результаты.// Сб. научн. трудов VI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2000. - С. 31.

67. Попов Л.В., Кириллов A.M., Соловьев Г.М. Эхокардиографическая оценка эффективности хирургической коррекции клапанных пороков сердца.//Кардиология. 1997,-№ 1.- С. 63 65.

68. Ребиков А.Г., Муратов P.M., Скопин И.И. и др. Сравнительнаяj>neHKa .двустворчатых протезов St. Jude Medical и Мединж в позиции митраль- — ного клапана.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2002. - № 4.-С. 9-13.

69. Рыкунов И.А., Сандриков, В.А., Иванов В.А., Дземешкевич С.Л. Ин-траоперационная чреспищеводная эхокардиография в оценке результатов пластических операций на клапанах сердца.// Кардиология. 1997. -№ 1. - С. 57-59.

70. Сизов Д.И., Костюченко А.Л., Вельских А.Н. Синдром последовательных органных повреждений у пациентов в критических состояниях.// Анестезиология и реаниматология.- 1998. №.2. - С. 22-25.

71. Семеновский М.И. Биопротезирование атриовентрикулярных клапанов.// Симпозиум: Биопротезы в сердечно-сосудистой хирургии. — Кемерово, Россия 10-12 октября 1995. С.39-44.

72. Скопин И.И., Синев А.Ф., Сазоненков М.А., и др. Анатомическое и клиническое обоснование эффективности аннулопластики трикуспидальнего клапана по Де-Вега.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. -№ 3. - С. 4-7.

73. Соловьев Г.М. Хирургическое лечение септического эндокардита // Тезисы докладов Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов. Вильнюс, 1986. -С.170-173.

74. Тюрин В.П. Клинико-иммунологическая характеристика септических эндокардитов в зависимости от этиологии и остроты течения: Автореф. . канд. дисс. мед. наук. Л., 1987.

75. Фаминский,Д. О. Протезы ЭМИКС и ЛИКС в клапанной хирургии сердца: Автореф. д-ра мед. наук. М., 1991.- 43 с.

76. Фаминский Д.О., Паджев М.А., Фарулова И.Ю. и др. Тромбоз диско- -вых протезов клапанов сердца.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996.- № 6.- С. 54.

77. Фарулова И.Ю., Фаминский Д.О., Паджев М.А. Диагностика дисфункций механических протезов клапанов в митральной позиции с помощью чреспищеводной эхокардиографии.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - № 6. - С. 54-55.

78. Цукерман Г.И., Семеновский М.Л., Дубровский B.C. и др. Опыт хирургического лечения клапанных пороков сердца при инфекционном-эндокардите. // Клиническая медицина. 1984. - №2. - С.26-32.

79. Цукерман Г.И., Косач Г.А., Малашенков А.И. и др. Хирургическое лечение протезного эндокардита.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. - № 2. - С. 14-19. ~ '

80. Цукерман Г.И., Косач Г.А., Малашенков А.И., Нарсия Б.Е., и др. Повторные операции после протезирования клапанов сердца.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. -№ 11.-С. 11 - 15.

81. Цукерман Г.И., Фаминский Д.О., Нарсия Б.Е. Реоперации с протезами "ЭМИКС" и "ЛИКС".// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.^- 1991. № 1. - С. 22-24.

82. Цукерман Г.И., Фаминский Д.О., Поморцева Л.В. Опыт применениядисковых протезов "ЭМИКС"-и "ЛИКС'в течение 10 лет.// Грудная и---сердечно-сосудистая хирургия. 1993. - № 6. - С. 8-11.

83. Цукерман Г.И., Скопин И.И., Малашенков А.И., Дубровский B.C. и др. Современные аспекты хирургического лечения инфекционного эндокардита клапанов сердца.// Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов 17-20 декабря 1996. Москва. - С. 30.

84. Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Скопин И.И. и др. Результаты хирургического лечения больных с обструкцией механических протезов клапанов сердца.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. -№2. - С. 4-9.

85. Чаленко В.В. Классификация острых нарушений функций органов и систем при синдроме полиорганнной недостаточности.// Анестезиология и реаниматология. 1998. - №.2. - С. 25 - 30.

86. Чеснов Ю.М., Островский Ю.П., Мороз Н.Н., и др. Тромбозы искусственных клапанов сердца.// Сб. научн. трудов VI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2000. - С. 34.

87. Чигинев В.А., Лашманов Д.И., Медведев А.П., и др. Хирургическое лечение позднего протезного эндокардита.// Сб. научн. трудов V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. — Новосибирск, 1999.-С. 37.

88. Чигинев В.А., Медведев А.П., Пичугин В.В., и др.// Хирургическое лечение протезного эндокардита.// Сб. научн. трудов VI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2000. - С. 44.

89. Чигинев В.А., Медведев А.П., Гамзаев А.Б., и др. // Хирургическое лечение протезного эндокардита.// Сб. научн. трудов VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. — Москва, 2002. С. 49.

90. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Шихвердиев Н.Н., и др. Абсцессы сердца.// Сб. научн. тр. I Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1990. - С. 572-573.

91. Шевченко Ю.Л., Черепанин И.М., ХубулаваГ.Г. и др. Способ профилактики протезного эндокардита.// Пятый Всероссийский съезд сер- . дечно-сосудистых хирургов. - Новосибирск 23-26 ноября-1999. — G-38.

92. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н., Хубулава Г.Г. и др. Отдаленные результаты протезирования клапанов сердца.// Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск 23-26 ноября 1999. -С.38.

93. Шевченко Ю.Л., Черепанин И.М., Хубулава Г.Г., и др. Способ-профилактики протезного эндокардита.// Сб. научн. трудов V Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск, 1999. - С. 38.

94. Шевченко Ю.Л., Белевитин А.Б., Хубулава Г.Г. и др. Профилактика протезного эндокардита импрегнацией серебром манжеты искусствён-ных клапанов сердца.// Сб. научн. трудов VI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2000. - С. 45.

95. ШкетА.П., Островский Ю.П., Скорняков В.И и др. Хирургическое лечение инфекционного и протезного эндокардита.// Всероссийскийсъезд сердечно-сосудистых хирургов 17-20 декабря 1996. Москва. - С. 38.

96. Шумаков В.И., Семеновский М.Л., Соколов В.В. и др. Двустворчатый механический протез клапанов сердца "Мединж": первый опыт клинического использования.// Матер. III съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 1996. - С. 39-40.

97. Ярыгин А.С., Гладышев В.И., Захаров В.Е., Малышев М.Ю. и др. Повторное протезирование клапанов сердца.// Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1992. - № 7. - С. 15-18.

98. Ярыгин А.С., Захаров В.Е. Отдаленные результаты повторного протезирования клапанов сердца.// Сб. научн. тр. II Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. С.Петербург, 1993. - С. 47.

99. Abela G.S., Majhudar В., Felner J.M. Myocardial abscesses unassoci-ated with infective endocarditis.// South Med. J. 1981. Vol. 74. - N47-'P. 432-434.

100. Anderson R.H., Becker A.E. Cardiac anatomy. // London Churchill Livingstone, 1980.

101. Antunes M.J., Franco C.G. Advances in surgical treatment of acquired valve disease.// Curr. Opin. Cardiol., 1996. - Vol. 11. №. 4. - P. 139 - 154.

102. Antunes M.J., Sanches .F., Fernandes L.E. Antibiotic prophylaxis and prosthetic valve endocarditis. // J. Heart Valve Dis. 1992. - Vol. 1. - №. 2. -P.201 - 205.

103. Aoyagi S., Tanaka K., Nishi Y., Нага H., Kosuga K., Ohishi K. Valve thrombosis of St. Jude Medical prosthesis; report of three cases. // Kyobu Geka- 1990. Vol. 43. - №. 2. - P. 129-132.

104. Aoyagi S., Oryoji A., Nishi Y., Tanaka.K., Kosuga K., Oishi K. Long-term results of valve replacement with the St. Jude Medical valve.// J. Thorac Cardiovasc Surg. 1994. - Vol.108. - №. 6. - P.1021-1029.

105. Aoyagi S., Fukunaga S. Suzuki S., Nishi Y., Oryoji A., Kosuga K. Obstruction of mechanical valve prostheses: clinical diagnosis and surgical or. . -nonsurgical treatment.// Surg. Today - 1996. - Vol.26. - №. 6. - P.400-412.

106. Aoyagi S., Kawara-Т., Fukunaga S., Mizoguchi Т., Nishi Y., Kawano H., Arinaga K. Cineradiographic evaluation of ATS open pivot bileaflet valves.// J. Heart Valve Dis. 1997. - Vol. 6. - №. 3. - P. 258 - 263. -

107. Aoyagi S., Tayama E., Kawara Т., Oryoji A., Fukuda S., Eriguchi N. Prosthetic valve thrombosis after abdominal surgical procedures: a case report.// Ann. Thorac. Cardiovasc Surg. 1998. - Vol. Apr.4- №.2. - P.87-90.

108. Aranki S.F., Adams D.H., RizzoRJ. etal. Determinants of early mortality and late survival in mitral valve endocarditis // Circulation, '1995: -Nov, 92P.9 Suppl, II. 143-9.

109. Arena G, Urso E, Fusco G, Ramondetta C, Monaco O, Tomaselli V, Abbate Reintervention in mitral valve prostheses. Analysis of risk factors// Cardiologia. 1997. Vol.42. -N.5. - P.489-94

110. Asakura T, Furuta S, Aoki K, Tadokoro M, Tanaka H. ThiixTmitral valve replacement review of clinical aspects and surgical management in 10cases.// Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1996. - Vol.44. N.5. - P.614-622.

111. Astudillo R., Gonzralez V.M., Lara R., Farell J., ArizaH. Medico-surgical experience in dysfunction of heart valve prostheses. Report of 55 cases.// Arch. Inst. Cardiol. Мех. 1991. -Nov.-Dec. - 61(6) - P.549-52.

112. Aupart M., Diemont F., Babuty D., Fauchier L., Sirinelli A., Marchand M. Intermediary results with the CarboMedics bileaflet valvular prosthesis.// Arch Mai Coeur Vaiss. 1997. - Apr; 90(4) - P. 457-62. ^ .

113. Aupart M., Diemont F., Babuty D., Fauchier L., Sirinelli A., Marchand M. Intermediaiy results with the CarboMedics bileaflet valvular prosthesis. // Arch Mai Coeur Vaiss.- 1997.- № 4 P.457 462.

114. Azpitarte J., Sanchez-Ramos J., Urda Т., Vivancos R., Oyonarte J.M., Malpartida F. Prosthetic valve thrombosis. P. which is the most appropriate initial therapy?//Rev. Esp. Cardiol. 2001. - Dec;54(12)P.1367-76

115. Balram A., Kaul U., Rama Rao B.V., Iyer K.S., Rajani M., et. al.//- —Thrombotic obstruction of-Bjork-Shiley valves—diagnostic and surgical con-- ------siderations.// Int. J. Cardiol 1984 Jul;6(l)P.61-73

116. Baudet E.M., Puel V, McBride JT, Grimaud JP, Roques F, Clerc F, Roques X, Laborde N. Long-term results of valve replacement with the St. Jude Medical prosthesis.// J. Thorac Cardiovasc Surg ^T9*95 May; 109(5)P.85 8-70

117. Bortolotti U., Milano A., Mossuto E., Mazzaro E., Thiene G., Casarotto D. Early and late outcome after reoperation for prosthetic valve dysfunction P. analysis of 549 patients during a 26-year period // J. Heart Valve Dis. -1994 Jan. 3(1) P.81 - 7

118. Bortolotti U., Bonato R., Milano A., Russo R., Schivazappa L., Casarotto D. Recurrent thrombosis of Omniscience prostheses in the mitral positionP. A case report.// J Heart Valve Dis 1995 Mar;4(2)P.211-3

119. Camilleri L.F., Bailly P., Legault В J., Miguel В., D'Agrosa-Boiteux . M.C., de Riberolles CM. MitraLand mitro-aortic valve replacement with

120. Sorin Bicarbon valves compared with St. Jude Medical valves.// Cardiovasc. Surg. 2001. - Jun; 9(3) - P. 272-280. 31.

121. Careaga-Reyna G., Esparza-Pantoja J., Arguero-Sanchez R.// Thrombosis of mechanical heart valve prosthesis. Predisposing factors and results of surgical treatment.//Gac. Med. Мех. 1997 Nov-Dec; 133(6) - P.535-9

122. Carrier M.; Pellerin M.; Dagenais F.; Perrault L.P.; Petitclerc R.; Pelletier L.C. // Videoassisted thrombectomy of mechanical prosthetic heart valves. //J Heart Valve Dis, 1999 Jul, 8P.4, 404-6.

123. Chang B.C., Lim S.H., Kim D.K., et al. Long-term results with St. Jude Medical and CarboMedics prosthetic heart valves. //J Heart Valve^Dis, -. 2001. Vol. 10. - №. 2. - P.185-194

124. Chastre J., Trouillet J.L. Early infective endocarditis on prosthetic valves. // Eur Heart J. 1995. - №.16. - P., 32-38

125. Chen Y.T, Kan M.N, Chen J.S, et al. Detection of prosthetic mitral valve leak. P. a comparative study using transesophageal echocardiography,transthoracic echocardiography, and auscultation.// J. Clin .Ultrasound. -1990. -Vol. 18.- №. 7. P.557-561.

126. ChenT.T., Schapiro J.M., LoutitJ. Prosthetic valve endocarditis due to Legionella pneumophila.// J. Cardiovasc. Surg (Torino), 37(6)P.631-3. -1996.

127. Cowgill L.D., Addonizio V.P., Hopeman A.R., Harken A.H. Prosthetic Valve Endocarditis. // Curr. Probl. Card. 1986. - P.617-664.

128. Dalrymple Hay M.J.; Pearce R.; Dawkins S.; Haw M.P.; Lamb R.K.; Livesey S.A.; Monro J.L. A single-center experience with 1,378 CarboMed-ics mechanical valve implants.// Ann Thorac Surg. 2000. - Vol. 69. - №. 2. -P. 457-463.

129. David Т.Е. The surgical treatment of patients with prosthetic valve endocarditis // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995.- Vol. 7.- №. 1.- P.47 -53.

130. David Т.Е. The use of pericardium in acquired heart disease P. a review article // J. Heart Valve Dis. 1998. - №.7. - P. 13-18.

131. David Т.Е., Kuo J., Armstrongs. Aortic and mitral valve replacement with reconstruction of the intervalvular fibrous body // Thorac Cardiovasc. Surg. 1997. -Nov, 114P.5, 766 - 71; discussion 771-2.

132. Davies M.J. and Path F.R.J. Pathology of cardiac valves // Butterworths, London-Boston. 1980.

133. Deviri E., Sareli P., Wisenbaugh T. et al. // Obstruction mechanical valve prostheses P. clinical aspects and surgical or nonsurgical treatment.// Journal Am. Cool. Cardiol., 1991 N. 17. P. 646 650.

134. Dismuces W.E, Karchmer A.W., Bucklej M.J. et al. Prosthetic valve endocarditis P. An analysis of 38 cases // Circulation 1973; 48, 365-372.

135. Dismuces W.E. Management of-infective-endocarditis // Cardiovasc. Clin.- 1981. -№.11. -P.189-196.

136. Dzavik V., Cohen G., Chan K.L. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of prosthetic valve thrombosis.// J. Am. Coll. Cardiol. 1991. Vol. 18. - №.7. - P.1829-1833.

137. Ergin M.A. Surgical techniques in prosthetic valve endocarditis // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg, 1995. -7(1).P.54 60

138. Gaudino M., De Filippo C., Pennestri F., Possati G. The use of mechanical prostheses in native aortic valve endocarditis // J. Heart Valve Dis. -1997. Vol. 6. -№.1. -P.79-83.

139. Genoni M., Franzen D., Vogt P., Seifert В., Jenni R., Kunzli A, Nieder-hauser U, Turina M. Paravalvular leakage after mitral valve replacementP.improved long-term survival with aggressive surgery? Eur J Cardiothorac Surg 2000 Jan;17(l)P.14-9

140. Gulati M., Furlong K., DeCara J., Spencer K.T., Lang R.M.// Thrombolytic therapy of a left-sided prosthetic valve thrombosis without hemodynamic obstructionP. a case report.// J Am Soc Echocardiogr 2001 Dec; 14(12)P. 1230-4

141. Hockett R.D. Jr, Krewson L., Weiss A., Chaplin H. Jr. Severe paravalvu-lar mechanical hemolysis with a normal blood smear.// Am J ClinPathol 1989 Oct;92(4)P.513-5.

142. Horstkotte D., Korfer R., Budde Т., Haerten K., Schulte H.D., Bircks W., Loogen F. Late complications following Bjork-Shiley and St. Jude Medical heart valve replacement// Z. Kardiol. 1983 - May;72(5) P. 251261.

143. Horstkotte D., Burckhardt D. Prosthetic valve thrombosis.// J. Heart Valve Dis 1995 Mar;4(2)P.141-53168. -Hricak V., Kovacik M., Fridrich V. Thrombosis and thromboembolism in patients with a Bjork-Shiley prosthesis// Vnitr Lek 1989 Apr;35(4)P.340-3

144. Hurle A.; Abad C.; Feijoo J.; Ray V.; Ponce G. //Long-term clinical-performance of Sorin tilting-disc mechanical prostheses in the mitral and aortic position. J Cardiovasc Surg (Torino), 1997 Oct, 38P.5, 507-12.

145. Issa A. Mitral valve replacement in Reunion Island. Short- and medium-term results. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 1996 Jul-Sep. 45(7). - P.377-82.

146. Jamieson W.R. Modern cardiac valve devices bioprostheses and-mechanical prostheses P. state of the art// J. Card. Surg, 8(1)P.89 - 98 1993.

147. Jones J.M., O'kane H., Gladstone D.J., Sarsam M.A., Campalani G., MacGowan S.W., Cleland J., Cran G.W. Repeat heart valve surgery. P. risk factors for operative mortality.// J. Thorac Cardiovasc Surg 2001 Nov; 122(5)P.913-918. —

148. Katircioglu S.F., Ulus A.T., Yamak В., Ozsoyler I., Birincioglu L., Tas-demir O. Acute mechanical valve thrombosis of the St. Jude medical prosthesis.// J. Card Surg 1999 May-Jun; 14(3) P. 164-8.

149. Katircioglu S.F., Yamak В., Battaloglu В., et al. Long term results of mitral valve replacement with preservation of the posterior leaflet // J. Heart Valve Dis. 5(3)P.302 - 6 1996.

150. Kayali M.T., Fetieh M.W., Abdulsalam M.A., Memon F., Moinuddin M., Raffa H.// Thrombotic obstruction of bileaflet mechanical prosthetic heart valves. Early diagnosis and management.// J Cardiovasc Surg. (Torino) 1998. - Vol. 39. - №. 3. - P.331-335.

151. Kimura N., Kazui Т., Koike H., Kurimoto Y., Nakamura M., Tanaka Т., Abe Т., Komatsu S. Results of reoperation for prosthetic dysfunction in the mitral position. Kyobu Geka 1994 Jul; 47(8). P.664-7

152. Katircioglu S.F., Ulus A.T., Yamak В., Ozsoyler I., Birincioglu L., Tas-demir O. // Acute mechanical valve thrombosis of the St. Jude medical prosthesis.// J Card Surg -1999.- May-Jun;14(3). P. 164-8

153. Kinsley R.H., Antunes M.J., Colsen P.R. St. Jude Medical valve replacement. An evaluation of valve performance.J Thorac Cardiovasc Surg 1986 Sep;92(3 Pt 1) P.349-360-

154. Kirali K., Mansuroglu D., Yaymaci В., Omeroglu S.N., Basaran Y.,ipek G., Yakut C. Paravalvular leakage after mitral valve replacement P. is left atrial enlargement an additional indication for reoperation? J Heart Valve Dis 2001 Jul; 10(4)P.418-25

155. Keys T.F. Early-onset prosthetic valve endocarditis// Cleve. Clin. J. -1993. Vol. 60. - №. 6. - P.455 - 459.

156. Koller P.T., Arom K.V.// Thrombolytic therapy of left-sided prosthetic valve thrombosis.// Chest.- 1995. Vol. 108. №.6. - P.1683-1689.

157. Komatsu S., Kazui Т., Inoue N., Yamada O., Yamagishi M.// Long-term results of cardiac valve replacement P. a 10- to 25-year retrospective study// Rinsho Kyobu Geka 1989 Aug;9(4)P.356-61 —

158. Kontos G.J. Jr, Schaff H.V.// Thrombotic occlusion of a prosthetic heart valve P. diagnosis and management.//Mayo Clin. Proc. 1985. - Vol. 60. №. 2.-P. 118-22

159. Korfer R., Kleikamp G. Prevention and management of dysfunction.of prosthetic heart valves.// Herz. 1998. - Vol. 23. - №. 7. - p.448-452.

160. Kurzrok S., Singh A.K., Most A.S., Williams D.O. Thrombolytic therapy for prosthetic cardiac valve thrombosis.// J Am Coll Cardiol 1987 Mar;9(3)P.592-8.

161. Kuwaki K., Matsuzaki Т., Ichinomiya Y., Harada H., Ueda M., Komatsu S.// Clinical experience in 3 cases, 5 events of thrombosed Bjork-Shiley mitral prostheses/ZKyobu Geka 1993 Jun;46(6)P.498-502

162. Kuyvenhoven J.P., Van Rijk-Zwikker G.L., et al. Prosthetic valve endocarditis. Analysis of risk factors for mortality// Eur. J. Cardiothorac Surg -1994- Vol. 8. №. 8. - P.420 - 424.

163. Lev-Ran O., Kramer A., Gurevitch J. et al. Low-molecular-weight heparin for prosthetic heart valves. P. treatment failure.//Ann Thorac Surg. 2000.- Vol. 69. №. 1. P.264-265. '

164. Linka A.Z., Barton M., Jost C.A., Jenni R. Doppler mirror image artifacts mimicking mitral regurgitation in patients with mechanical bileaflet mitral valve prostheses.// Eur. J. Echocardiogr. 2000. - Vol. 1. №. 2. - P.138-143.

165. Lytle B.W. Surgical treatment of prosthetic valve endocarditis //'Semin. Thorac Cardiovasc Surg, 7(1)P.13 9 1995.

166. Maraj R., Jacobs L.E., Ioli A., et al. Evaluation of hemolis in patients with prosthetic heart valves.// Clinical Cardiology. 1998. - Vol. 21 - № 6. -P. 387-392.

167. Masters R.G., Pipe A.L., Walley V.M., Keon W.J. Comparative results with the St. Jude Medical and Medtronic Hall mechanical valves.// J. Thorac Cardiovasc Surg 1995 Sep;110(3)P.663-71

168. Martinell J., Fraile J., Artiz V., Cortina J., Fresneda P., Rabago G. Reoperations for left-sided low-profile mechanical prosthetic obstructions .//Ann Thorac Surg 1987 Feb;43(2)P. 172-5

169. Matsukawa R., Uemura S., Fukuchi S., Tsuruta Y., Murakami S. Thrombosed St. Jude Medical prosthesis with drug induced hepatitis due to warfarin potassium—a case report.// Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1994 Mar;42(3)P.413-5

170. Morishita A., Shimakura Т., Nonoyama M., Takasaki Т., Yoda M. A case of thrombosed St. Jude Medical valve 16 years after initial mitral valve replacement. Kyobu Geka 2001 Jun;54(6)P.501-4

171. Nakano K., Koyanagi H., Hashimoto A., Kitamura M., Endo M., Naga-shima M., Tokunaga H. Twelve years' experience with the St. Jude Medical valve prosthesis.//Ann Thorac Surg 1994 Mar; 57(3)P.697-702; discussion 702-3.

172. Ohteki H., Itoh Т., Natsuaki M., Sakurai J., Minato N., Ueno T. A case report of thrombosed St. Jude Medical valve in aortic position.// Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1989 Nov;37(l l)P.2367-70

173. Otaki M. Prosthetic valve endocarditis. P. surgical procedures and clinical.// Cardiovasc. Surg. -1994. 2(2)P.212 5

174. Pansini S.; di Summa M.; Patane F.; Forsennati P.G., SerraM., Del Ponte S. Risk of recurrence after reoperation for prosthetic valve endocarditis // J. Heart Valve Dis. 6(1)P.84 - 7 1997.

175. Pokorski R.J. Outcome of patients treated with a St. Jude prosthetic heart valve.// J Insur Med 1997;29(4)P.240-3

176. Quaini E., Vitali E., Colombo Т., Citterio E., Donatelli F. Reinterven-tions on cardiac valve prosthesis// G Ital Cardiol. 1985. - Vol. 15. - №. 12. -P.1181-1190.

177. Reinhartz O., Herrmann M., Redling F., Zerkowski H.R. Timing of surgery in patients with acute infective endocarditis // J. Cardiovasc. Surg. (Torino), 1996. -№ 4. - P.397 - 400.

178. Remadi J.P, Bizouarn P, Baron O, Al Habash O, Despins P, Michaud JL, Duveau D. Mitral valve replacement with the St. Jude Medical prosthesis: a 15-year follow-up .//Ann. Thorac. Surg.- 1998. Sep;66(3)P.762-7

179. Remsey E.S., Lytle B.W. Repair of fungal aortic prosthetic valve endocarditis associated with periannular abscess // J. Heart Valve Dis. 1998 Mar, 7P.2, 235 - 9.

180. Renzulli A., Vitale N., Caruso A., Covino F., De Vivo F., Piazza L., Cotrufo M. // Early experience with the Jyros bileaflet valve in the mitral position P. high incidence of valve thrombosis.//J Heart Valve Dis 1994 Sep;3(5)P.543-7

181. Renzulli A., Vitale N., Caruso A., Dialetto G., de Luca L., Schinosa Т., Cotrufo M. Thrombolysis for prosthetic valve thrombosis P. indications and--------------------results.// J Heart Valve Dis 1997 Mar;6(2)P.212-8

182. Reuthebuch O., Roth M., Skwara W., Klovekorn W.P., Bauer E.P. Car-dioscopy. P. potential applications and benefit in cardiac surgery.// Eur J Cardiothorac Surg. 1999 Jun;15(6)P. 824-829.

183. Rittoo D., Buckley H., Cotter L. Recurrent prosthetic valve thrombosis. P. importance of prolonged Doppler echocardiography examination for diagnosis.//! Am Soc Echocardiogr 1999 Aug;12(8)P.686-8

184. Rizzoli G., Guglielmi C., Pitsavos C. et al. Reoperation for acute prosthetic thrombosis and pannus. P. an assessment of rates, relationship and risk// Eur.J. Cardio-Thorac. Surg., 1999. N. 16. P. 74 80.

185. Sanchez A., Cortadellas J., Figueras J. et al. Fibrinolytic treatment for patients with prosthesis thrombosis and high surgical risk.//Rev Esp Cardiol 2001 Dec;54(12)P. 1452-5

186. Sanguinetti M. Infective endocarditis in valve prostheses. // Cardiologia. -1991. Vol. -36. - №.12 - P. 125 - 136.

187. Santini F., Gatti G., Casali G., Pessotto R., Mazzucco A. // Mid-term results after heart valve replacement with the CarboMedics bileaflet prosthesisP. experience with 785 implants. // G. Ital Cardiol. 1999. -Jul;29(7). P. 790-5.

188. Sato N.; Miura M.; Uchida N.; Mohri H.; Nitta S.; Tanaka M. // Real time sound spectral analysis for early detection of thrombosed Bjork-Shiley standard disc valves. // ASAIO Trans, 1991 Jul, 37P.3, M359-60.

189. Schaff H.V., Carrel T.P., Jamieson W.R., et.al. Artificial Valve Endocarditis Reduction Trial. Paravalvular leak and other events in silzone-coated mechanical heart valvesP. a report from AVERT.// Ann Thorac Surg 2002 Mar;73(3)P.785-92

190. Shapira Y.^Hirsch R., Jortner R., Nili-M., -Vidne В., Sagie A. Prostheticheart valve thrombosis. P. a 3-year experience.// Harefuah.- 1997.-Sep;133(5-6)P.169-73, 246

191. Silva A., Jais J.M. Thrombosis of mechanical tricuspid valve prosthesis. P. treatment by tissue-type plasminogen activator. Success after a 18 month-follow-up// Arch Mai Coeur Vaiss. 1994. Vol. 87. - №.6. - P.813-817.

192. Sivasubramanian S., Vijayshankar C.S., Krishnamurthy S.M., Santho-sham R., Dwaraknath V., Rajaram S. Surgical management of prosthetic valve obstruction with the Sorin tilting disc prosthesis.//J. Heart Valve Dis. -1996. Vol. 5. - №. 5. - P.548-552.

193. Stark J., Paciflco A. D. Reoperations in cardiac surgery. 1989. -P. 210235.

194. SugimotoT., OgawaK., AsadaT. etal. Surgical treatment of active infective endocarditis and prosthetic valve endocarditis // Kyobu Geka, 45(7)P.578 81 1992.

195. Tabone X., Berdah J., Le Feuvre C., Baubion N., Heulin A., Walter A., Vacheron A. Late occlusive thrombosis of mitral prosthesis with sinus rhythm. Report of two surgically treated patients.// Ann Cardiol Angeiol (Paris) 1990 Oct;39(8). P.467-70.

196. Tanaka Т., Kazui Т., Watanabe Т., Kurimoto Y., Nakamura M., Koma-tsu S. Clinical study on re-surgery of the combined valvular disease:, simultaneous double valve. replacement.//Rinsho -Kyobu Geka. 1994. -Aug;14(4):283-6.

197. Theron H.D., Jacobs J.J., Marx J.D. Atypical clinical presentation. of bileaflet cardiac prosthetic valve dysfunction. Preliminary reportЛ S. Afr. Med. J. 1996 Apr, 86 Suppl 2. - P. 75-76

198. Thomas J. Vander SalmM.D. Mitral annular calcificacion. P. a new technique for valve replacement // Ann. Thorac. Surg. 1989. № 48,- P.437 -9.

199. Tweden K.S; Harasaki H., Jones M.; Blevitt J.M.; Craig W.S; Pier-schbacher M; Helmus M.N. Accelerated healing of cardiovascular textiles promoted by an RGD peptide. //J. Heart Valve Dis.- 1995. Vol. 4. №.1.- P. 690-697.

200. Viedt С., Mereles D., Kubler W., Kreuzer J. Fibrinolytic therapy in thrombosis of a mitral valve prosthesis.// Z Kardiol. 2000. - Vol. 89.- №.8. -P.698-701.

201. Vitale N., Renzulli A. Cerasuolo F., Caruso A., Festa M., de Luca L., Cotrufo M. Prosthetic valve obstruction: thrombolysis versus operation.// Ann Thorac Surg.- 1994. Vol. 57. - №. 2. - P.365-370

202. Vitale N., de Luca L., Renzulli A., Cotrufo M. Thrombolysis for prosthetic valve thrombosis.// Ann. Thorac. Surg.- 1994. Vol.58. №.2. R462-470.

203. Vitale N; Renzulli A; Agozzino L; et al. Obstruction of mechanical mitral prostheses: analysis of pathologic findings .//Ann. Thorac. Surg. 1997. -Vol. 63.-№.4.-P. 1101-1106.

204. Watanabe G., Haverich A., Speier R. et al. Surgical treatment of active infective endocarditis with paravalvular.// J. Thorac. Cardiovasc. .Surg., 107(1) P.171 7 1994.

205. JWilliam L. Holman, Steven P. Goldberg, Lesley.J. Early et al. Right tho- racotomy for mitral reoperation: analysis of technique and outcome.// Ann Thorac Surg.- 2000.-Vol.70. P.l970-1973.

206. Wilcox B.R., Proctor H.J., Rackley C.E. et al. Early surgical treatment of valvular endocarditis.// JAMA -1967. Vol. 200. - P.820-827.

207. Witchitz S., Reidiboym M., Bouvet E. et al Outcome of prognostic factors of infectious endocarditis over a 16 year period. Apropos of 471jcase.s// Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 1992 - Vol. 85. - №. 7. - P.959 - 965.

208. Witchitz S., Wolff M., Chastang C. et al. Prognostic factors of prosthetic valve endocarditis. Apropos of 122 cases.// Arch. Mai. Coeur Vaiss. Vol. 89. - №. 6. - P.671 - 677.

209. Wolff M., Witchitz S., Chastang C. et al. Prosthetic valve endocarditis in the ICU. Prognostic factors of overall survival in a series of 122 cases and consequences. // Chest. 1995. Vol. 108. - №. 3. - P.688-694.

210. Wright J.O., Hiratzka L.F., Brandt В., Doty D.B. Thrombosis of the Bjork-Shiley prosthesis. P. illustrative cases and review of the literature.// J. Thorac Cardiovasc Surg. 1982. - Vol. 84. - №.1. - P.138-144.

211. Yamak В., Iscan Z., Mavitas В., Ulus A.T., Katircioglu S.F., Tasdemir O., Bayazit K.// Low-dose oral anticoagulation and antiplatelet therapy with St. Jude Medical heart valve prosthesis.// J. Heart Valve Dis. 1999. - Vol. 8. №. 6. - P.665-673.

212. Yu V.L., Fang G.D., Keys T.F. et al. Prosthetic valve endocarditis. P. superiority of surgical valve replacement versus medical therapy only. //Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol. 58. - №. 4. - P.1073 - 1077.

213. Yuda Т., Morishita Y., Arikawa K., et al. Intravascular hemolysis after prosthetic valve replacement.// Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi.- 1990. -Vol. 38. №. 2. - P.270-274.

214. Zielinska M., Haegele N.F., Firschke C. Fulminant thrombosis of mechanical mitral valve prosthesis.//Heart 2001. - Vol. 86. - №. 5. - P. 16.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Диагностика и лечение дисфункций искусственных клапанов сердца в митральной позиции

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение дисфункций искусственных клапанов сердца в митральной позиции

Оглавление диссертации Глотова, Наталья Ивановна :: 2004 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Глотова, Наталья Ивановна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и лечение дисфункций искусственных клапанов сердца в митральной позиции"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Глотова, Наталья Ивановна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций