Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональная характеристика верхних отделов пищеварительного тракта у детей с отягощенной наследственностью по обмену мочевой и/или щавелевой кислот

На правах рукописи УДК 616, 61:616. 33-002.62-003.7

ВЕРИНА ТАТЬЯНА ПЕТРОВНА

КЛ И НИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПШЦЕВАРЙТЕЛЫЮГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С ОТЯГОЩЕННОЙ НАСЛЕДСТВЕННОСТЬЮ ПО ОБМЕНУ МОЧЕВОЙ И/ИЛИ ЩАВЕЛЕВОЙ КИСЛОТ.

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1997

Работа выполнена в ММА им. И.М.Сеченова. НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор О.К.БОТВИНЬЕВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Г.В.РИМАРЧУК

доктор медицинских наук, профессор Ю.Г.МУХИНА

Ведущее учреждение: Институт Педиатрии РАМН.

Защота диссертации состоится "_"_1997г.

в "_" часов на заседании Диссертационного Совета

Д-074.05.03 при ММА им.И.М.Сеченова. (119881 г.Москва ул.Б.Пироговская, Д-2/6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской академии им. И.М.Сеченова (Зубовская пл., Д-1)

Автореферат разослан "_"_1997г.

Ученый секретарь диссертационного ученого совета кандидат медицинскихнаук

И.С.Эрд

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Среди заболеваний с первично-хроническим, латентным течением у детей видное место занимают обменные или дисметаболические нефропатии (Freycon М.Т., Lillee G. 1992г., Whiiaker R., Sherwood 1993г., Чернышев B.M. 1993г.).

Дисметаболическую нефроиатию относят к заболеваниям с наследственным предрасположением ( Вильтищев Ю.Э., Игнатова М.С. 1989г., Юрьева Э.Л., Державин В.М. 1991г., Freycon М.Т., BonvierR., Brayr А. 1992г.)

По данной патологии четко прослеживаются признаки, характерные для полигенно-наследуемых заболеваний: относительно высокая частота болезни в общей популяции (от 1 до 32-40 на 1000) и семейная предрасположенность (Мальцев C.B., Давыдова В,М. 1989г., Запруднов A.M. 1992г.)

В настоящее время доказано значение нарушений обмена мочевой и щавелевой кислот в патологии почек ( Юрьева Э.Л. и соавт. 1989г., Игнатова М.С. 1989г.)

В клинической практике часто встречаются сочетанные поражения ЖКТ и почек при дисметаболических нарушениях. Однако состояние желудочно-кишечного тракта у детей с семейными формами нарушения обмена мочевой и/или щавелевой кислот в проработанной нами литературе не достаточно изучено, высокий же удельный вес заболеваний желудочно-кишечного тракта в данных семьях побудил нас уточнить характер этих поражений.

• Все изложенное определяет актуальность проведения углубленного изучения клинической симптоматики, функциональных и структурных изменений желудочно-кишечного тракта при нарушении обмена мочевой и/или щавелевой кислот. Комплексная оценка результатов может иметь не только теоретическое, но и клиническое значение с точки зрения совершенствования терапии,

прогноза заболевания и диспансерного наблюдения. В связи с этим были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Определить состояние и возможный характер поражения желудочно-кишечного тракта у детей из семей с нарушением обмена мочевой и/или щавелевой кислот.

Реализация цели предусматривала решение следующих задач:

1. Определить клинико-функциональное состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с семейными формами нарушения обмена мочевой и/или щавелевой кислот.

2. Охарактеризовать состояние панкреатобилиарной зоны у детей из семей с отягощенной наследственностью по нарушению обмена мочевой и/или щавелевой кислот.

3. Выявить вероятность и глубину нарушений обмена мочевой и/или щавелевой кислот и мембранолиза у детей с отягощенной наследственностью по указанной патологии.

4. Выявить коррелятивную зависимость частоты и характера поражений желудочно-кишечного тракта от типа кристаллу-рии.

5. Определить ранние признаки поражения органов пищеварения и показания к полному гастроэнтерологическому обследованию детей из семей с отягощенной наследственностью по нарушению обмена мочевой и/или щавелевой кислот.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА. На достаточном клиническом материале проведено комплексное изучение состояния желудочно-кишечного тракта у детей из семей с отягощенной наследственностью по нарушениям обмена мочевой и/или щавелевой кислот. Впервые выявлена направленность характера обменных нарушений у детей из семей с отягощенной наследственностью по данной патологии. Выделены общие признаки обменных нарушений у

детей и их родителей. Впервые отмечена взаимосвязь частоты и характера изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной зоны от типа кристаллурии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ. В работе представлена характеристика обменных нарушений у детей из семей с отягощенной наследственностью по нарушениям обмена мочевой и/или щавелевой кислот, что определило предпосылки для целенаправленного формирования групп риска. Характер поражения желудочно-кишечного тракта зависит от типа кристаллурии, что обуславливает необходимость комплексного гастроэнтерологического обследования детей из семей с нарушениями обмена мочевой и/или щавелевой кислот.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По материалам диссертации опубликованно 7 печатных работ. Основные ее положения доложены на конференции молодых ученых ФПГТО ММА им.И.М.Сеченова (Москва 1992г.), на 8 съезде педиаторов (Челябинск 1992г.), на 2 конгрессе педиатров России (Новгород 1996 г.), на научно-практических конференциях врачей ДКБ №9 им.Г.Н.Сперанского (Москва 1994-1995 гг.). Работа апробирована на научно-практической конференции кафедры педиатрии ФППО ММА им.И.М.Сеченова совместно с врачами ДКБ №9 21 июня 1996 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы используются в клинической практике ДГКБ N9 г.Москвы, в учебном процессе на кафедре ФППО Московской Медицинской академии им, И.М.Сеченова, в практике гастроэнтеролога и участковых педиатров поликлиники N18 г.Ростова-на-Дону. По теме диссертации опубликовано семь печатных работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомен-

даций, списка литературы (137 отечественных и 114 зарубежных источников), иллюстрирована 22 таблицами, 8-ю рисунками, 7-ю выписками из истории болезни.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МА ТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа выполнена на кафедре педиатрии ФППО им.И.М. СЕЧЕНОВА (заведующий кафедрой проф. О.К.БОТВИНЬЕВ).

Комплексное исследование проводилось с 1991 по 1995 гг. на базе ДКБ N9 им.Г.Н.СПЕРАНСКОГО г.Москвы в нефрологи-ческом и гастроэнтерологическом отделениях (зав.отд. Г.Н.КУЛАКОВА и В.В.КИРДЯШКИНА).

Биохимический анализ мочи осуществлялся на базе РГМУ им. Н.И.ПИРОГОВА (клиническая лаборатория при ДКБ N13 им. М.Г.Филатова).

В основу настоящей работы положен анализ собственных наблюдений,полученных в результате комплексных обследований 146-и детей в возрасте от 1 года 9 месяцев до 14 лет из 135-и семей с отягощенной наследственностью по нарушениям обмена мочевой и/или щавелевой кислот.

Для выполнения поставленных задач проводилось клиническое, лабо-раторное и инструментальное обследование детей, их родителей и родственников, включающее тщательный сбор анамнеза болезни и семейный анамнез, анализ медицинской документации, клиническое наблюдение.

Всем детям проводили анализы: общий анализ крови, биохимическое исследование крови /общий белок, его фракции, мочевина, мочевая кислота, креатинин, общий биллирубин, холестерин, в-липопротеиды, ACT, AJ1T, щелочная фосфотаза,

"С"реактивный белок, тимоловая проба, глюкоза, иммунноглобул-лины I, М, А, (по показаниям), коогулограмма (по показаниям)/.

Делали исследование мочи по Нечипоренко, общий анализ мочи, проба по Зимницкому, сбор суточной мочи по Аддису, посев мочи на степень бактериурии и ее чувствительность к антибиотикам, определялась суточная экскреция оксалатов и уратов , с мочой. Анализ мочи на цитомембранолиз (осадок мочи, кальций, липиды, ЛДГ, креатинкиназа, гамма-глютамат-трансфераза, щелочная фосфотаза, этаноламин^ аминокислоты).

Проводили биохимическое исследование мочи (рН, аммиак, калий, натрий, кальций, креатинин, мочевина, оксалаты, ураты, хлориды, белок, глюкоза, цистин).

Всем детям и их родителям применяли УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия - 146 детям и 57родителям, рН-метрия желудка - 124 детям.

По показаниям проводили внутривенную урографию, микционную цистографию, урофлоуметрию, радиоизотопное исследование, ангиографию почек, цистоскопию, ЭКГ, ФКГ, КИТ, ЭЭГ, ЭхоЭГ. Все дети осматривались окулистом, лор-врачом, невропатологом, девочки - гинекологом.

Для статистической обработки результатов использовали компьютер с применением программы "Excel 4.0" фирмы "Microsoft" с определением среднего арифметического (М), средней ошибки средней величины (т), среднеквадратичного отклонения (&), коэффициента корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

ВОЗРАСТНОЙ СОСТАВ В возрасте от 1 г. 9 мес. до 3 лег обследовано 7 детей, от 4 до 7 лет - 28, от 7 до 11 - 39. Группа от 11 до 14 лет составила 72 ребенка.

В структуре обменных нарушений преобладали нарушения обмена щавелевой кислоты с оксалатной кристаллурией ( 44,5%). Сочетанный характер крисгаллурии выявлен у 33,5%, уратная кристаллурия у 7,4% обследованных. У 17-и детей ( 11,6% ) кри-сталлурия не определялась, однако у них отмечались нарушения цитомембранолиза. Трое детей в возрасте 2-5 лет были практически здоровы ( 2%). (Таблица №1)

ТАБЛИЦА N1

ХАРАКТЕР ОБМЕННЫХ НАРУШЕНИЙ У ОБСЛЕДУЕ-_МЫХ ДЕТЕЙ._

Группы Характер нарушений Количество детей

абс. %

1 Оксалатная кристаллурия 65 44.5

2 Сочетанный характер кристал-лурии 49 33.5

3 Уратная кристаллурия 12 7.4

4 Отсутствие кристаллурии 17 11.6

5 Здоровые дети 3 2.0

Всего 146 100

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ В 135-и семьях встречались все типы браков: "больная мать - больной отец" ( 38,5%), "больная мать - здоровый отец"( 52,7%), "здоровая мать - больной отец"8,8%).

Полученные данные свидетельствуют о том, что у детей второй, третьей и четвертой групп чаще встречались нарушения обмена мочевой и щавелевой кислот как у матери, так и у отца. Только у детей первой группы чаще встречались нарушения обмена у матерей, что возможно говорит о передаче отягощенности

нарушений обмена щавелевой кислоты с большей долей вероятности по материнской линии.

Анализ отягощенности патологией показал, что в данных ;емьях преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы '86,5%), особенно у родственников третьей степени родства. За-эолевания желудочно-кишечного тракта также имели высокий удельный вес - 76,5%, с преобладанием гастритов, гастродуодени-гов, язвенной болезни у родственников второй степени родства. Заболевания желчевыделительной системы встречались у 63,8% родственников пробанда. При анализе родословных нефрологиче-;кая отягощенность отмечена 50,2%. В структуре почечной патологии преобладала мочекаменная болезнь, вторичный пиелонефрит на фоне обменных нарушений. Также часто в данных семьях зстречались остеохондрозы у родственников второй и третьей степени родства (74,8% ), а также аллергические заболевания ;22,4%).

Важно отметить, что по показателю нагруженности пато-югией и по структуре заболеваемости выявлены некоторые различия. Так у детей второй, и особенно третьей группы чаще в семьях встречались заболевания сердечно-сосудистой системы 36,8% и 42,6% ), а у детей первой группы высокими были показатели заболеваний желудочно-кишечного тракта (41,1%), аллергических заболеваний (48,4%).

Анализ акушерской патологии у матерей обследуемых детей показал, что у большинства из них беременность ос-тожнена гестозом. В структуре гестоза преобладали поздние поли-жмптомные гестозы. У матерей детей первой группы гестоз встречался в 76,9%. Во второй группе патология во время беременности отмечалась у 93,9% матерей, в третьей группе - у )1,6%. В четвертой группе патология беременности отмечена голько у 35,3%.

У большинства матерей роды протекали с осложнениями: стимуляция родовой деятельности ( 29,5%), стремительные роды ( 10,5%), длительный безводный период ( 7,1%), тугое обвитое пуповины ( 15,7%). Дети первой группы рождались от патологических родов в 67,7% случаев, а во второй группе - в 91,9%, в третьей группе патология в родах имела место у каждой матери (100%). Самые низкие показатели патологии в родах отмечены у детей четвертой группы -11,8%.( р2,3 - 1,4 < 0,05 ). Асфиксия в родах достоверно чаще встречалась у детей третьей группы (58.3%)

Сравнивая массо-ростовые показатели, отмечено, что самыми высокими они были у детей первой группы. Следует подчеркнуть, что в первой, второй и четвертой группах эти показатели были гармоническими. У детей третьей группы выявлена дис-коррелятивная зависимость в массе и росте. Анализ данных показал, что эти дети имели низкие показатели средней массы тела при нормальной длине тела во время рождения. Детальный анализ массо-ростовых показателей выявил отклонения от нормальных процессов развития, что проявлялось в первую очередь в снижении количества детей со средними показателями массы и роста во всех изучаемых группах. При этом наблюдалась определенная закономерность: дети третьей группы чаще рождались с низкими показателями массы тела с явным дискоррелятивным массо-ростовым показателем, тогда, как для первой группы характерно рождение "крупных детей". Такое своеобразное распределение по классам с учетом двух признаков одновременно говорит о нарушении внутриутробного развития. Разнонаправленность этих отклонений свидетельствует о различных патогенетических моментах, которые нарушают нормальные процессы эмбриогенеза.

Изучение клинических симптомов у детей из семей с отягощенной наследственностью по обмену мочевой и/или щавелевой кислот позволило выявить некоторые особенности течения

заболевания. Клиническая картина во всех группах была разнообразной и носила полиморфный характер. Характерным симптомом являлась боль. Боли в животе отмечались практически с одинаковой частотой в первых трех группах ( 84,6%, 87,8%, 83,3%), реже выявлялись у больных четвертой группы ( 70,%). У половины детей боли в животе сочетались с болями в поясничной области. Боли, связанные с едой отмечались у 79,1% обследуемых детей. Дети первой группы чаще предъявляли жалобы на поздние боли (через 1,5-2 часа - 40%) и утром до еды (18,5%). У детей второй группы имели место поздние боли (36,7%), утром до еды (10,2%) и сразу после еды (6,1%). У трети из них отмечались боли не связанные с едой. В третьей группе встречались поздние боли (33,4%), утром до еды (25%), не связанные с едой (16,7%). Дети четвертой группы отмечали практически только поздние боли (47,0%). Ночной характер болей отмечен в первых трех группах, а мойнингамовский ритм только в первой группе (4,6%).

У детей первой группы преобладали длительные боли (63,1%) с сочетанной (29,2%) и эпигастральной локализацией (26,1%). Дети второй группы чаще жаловались на ноющие, тупые боли (67,3%) с преимущественно сочетанной локализацией (46,9%). Сочетание острых приступообразных болей с ноющими и тупыми с одинаковой частотой имели место в третьей (41,7%) и четвертой (42,2%) группах. В третьей группе боли преимущественно локализовались в эпигастральной области (50%), а в четвертой отмечалась сочетанная локализация (82%).

Таким образом, мы считаем, что болевой синдром, который имелся практически у всех детей свидетельствовал о вовлечении в патологический процесс нескольких отделов пищеварительного тракта и мочевыделительной системы и его характеристики не зависели от вида кристаллурии.

У наших больных довольно часто встречались диспеп-тические явления практически с одинаковой частотой в первых трех группах и реже в четвертой группе. Следует отметить, что в первой группе достоверно чаще встречались запоры (29,2%), а в третьей послабление стула (25%).

Астено-вегетативный синдром имел место у многих больных разной степенью выраженности, отличался значительным полиморфизмом, причем определенное влияние на клинические проявления оказывали конституциональные особенности ВНС. Отмечалось преобладание генерализованных форм вегетативных расстройств.

Дизурические явления чаще встречались у детей второй группы (65,3%), с одинаковой частотой в первой (40,0%) и. в третьей (41,7%) группах, реже в четвертой группе (14.8%).

В ходе исследования мы пришли к выводу, что клиническая картина не зависела от типа кристаллурии, а от наличия страдания, сами же проявления кристаллурии не имеют четкого сим-птомокомплекса.

Анализ патологии у обследуемых детей свидетельствовал о явном полиморфизме. В структуре патологии ведущее место у наших больных занимали заболевания желудочно-кишечного тракта (93,8%), патология мочевыделительной системы 89,7%, реже вегетативные расстройства (41,7%), нарушение питания (52%), хронические заболевания носоглотки (15,7%) и остеохондрозы (14,7%). По показателю нагруженности патологии первые три группы не отличались между собой (от 3.1 до 3.2), а в четвертой группе этот показатель был более низким - 2.1.

Заболевание мочевыделительной системы отмечены в первых трех группах - 100%. В первой группе чаще встречались дисметаболические нефропатии (70,8%), вторичный пиелонефрит на фоне обменных нарушений - 23%, аномалии развития - 12,3%.

Как единичные случаи в этой группе встречались: интерстициаль-ный нефрит - 3,1% и МКБ - 3,1%

Во второй группе преобладающим в структуре патологии мочевыделительной системы являлся вторичный пиелонефрит на фоне обменных нарушений (42,9%), дисметаболические нефропа-тии составили 36,7%, высоким оказался в этой группе удельный вес интерстициального нефрита - 14,3%, МКБ - 6,1%. Со стороны заболевания почек в третьей группе выявлены дисметаболические нефропатии (75%) и обменный пиелонефрит (25%), аномалии развития -41,7%. В четвертой группе выявлен только пиелонефрит (24,9%).

Таким образом во второй группе отмечались более тяжелые структурные и функциолальные изменения со стороны мочевыделительной системы, а в четвертой группе эти заболевания выявлены только у одной трети больных.

Нами установлено наличие аллергических заболеваний в виде респираторного аллергоза, атопического дерматита. В первой группе они имели место -29,2%, во второй - 20,4%, в третьей -41,7%, в четвертой группе -52,2%.

Остеохондрозы чаще встречались у детей третьей (25%) и второй (22,4%) групп, реже в первой (15,4%) и четвертой (11,8%). Хронические заболевания носоглотки чаще отмечались у детей третьей группы (41,8%).

В крови выявлено повышение уровня щелочной фосфа-тазы с наибольшей степенью выраженности у детей второй и третьей группы. В четвертой группе щелочная фосфатаза была в пределах нормы. Повышение активности щелочной фосфатазы мы связывали с наличием явления холестаза. (р 1,2,3 - 4 < 0,05).

Повышение уровня мочевой кислоты в крови отмечалось только у детей третьей группы, во второй группе - на верхней границе нормы, в первой и четвертой группах в пределах нормы.

При исследовании суточной экскреции оксалатов и уратов (таблица N2), выявлены достоверные различия во всех группах. Нарастание этих показателей отмечалось также с возрастом (р <0.001) Резкое пбвышение суточной экскреции оксалатов в 1-ой и 2-ой группах, в 3-ей и 4-ой эти показатели были в пределах возрастной нормы. Повышенная суточная экскреция уратов выявленного во 2-ой и 3-ей группах.

ТАБЛИЦА №2

Суточная экскреция с мочей уратов и оксалатов у детей с отягощенной наследственностью по обмену мочевой и/или щаве-

Возраст 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа Достовер ность различий

окса-латы ураты акса-латы ураты окса-латы ура™ окса-латы ураты

До 7 лет М 153 2.15 2.7 7.0 68.7 9.07 63.25 0.9 Р 1,2,3,4 < 0.001

м 12.11 0.335 19.39 ; 2.673 4.75 1.35 5.4 0.215

& 24.22 0.67 33.59 4.63 9.51 2.71 10.8 0.43

с 7 до 14 лет • М 211.9 2.76 232,7 12.0 87.75 22.7 100.0 2.37 Р 1,2,3,4 <0.001

м 14.4 0.29 16.75. 2.59 2.74 4.63 6.37 0.495

& 55.79 1.13 62.7 9.68 5.49 9.26 12.75 0.99

ВСЕГО 65 49 - 12 . 17

При исследовании осадка мочи после ее центрифугирования в основном отмечалась повышенная экскреция средних кристаллов (более десяти в поле зрения препарата). Такие изменения были характерны для обследуемых первых трех групп и не

встречались у детей четвертой группы. Следует отметить, что выявлялась тенденция экскреции более крупных и агрегированных кристаллов у детей старших возрастных групп (8 - 14 лет). Нашим больным был присущ своеобразный ритм мрчеиспускания -три, четыре раза в сутки при высокой плотности мочи (1020 -1038), а у 10% детей первых трех групп выявлены низкие показатели плотности мочи (1001 - 1010), что мы расценивали как снижение концентрационной функции почек.

Одновременно проводилось исследование параметров мембранолиза. Анализ полученных данных показал, что общим для всех групп было наличие липидурии и повышение этанолами-на на фоне аминоацидурии.

Активация ферментов мочи имела место в первых трех группах. Эти данные говорят в пользу более глубоких мембрано-деструктивных процессов в организме. Наличие липидов, повышение этаноламина на фоне аминоацидурии в че твертой группе мы расценивали, как начало процесса повреждения фосфолнпид-ного компонента клеточных мембран и развитие локального мем-брапо-деструктивного процесса в почках.

Анализ мочи на мембранолиз у родителей, страдающих МКБ, ЖКБ, вторичным пиелонефритом выявил далеко зашедшие мембрано-деструктивные процессы. Они выражались в резком повышении липидов, ферментов мочи в 2-3 раза, этаноламина в 810 раз на фоне аминоацидурии, снижение антикристаллообразую-щих свойств мочи.

В копрограмме у обследуемых первых двух групп детей преобладали неизмененные мышечные волокна, соединительная ткань и растительная клетчатка, что говорит о выраженной функциональной недостаточности желудка и 12-п кишки. Нейтральные жиры и мышечные волокна чаще отмечались в третьей и четвертой группах. Преобладание жирных кислот в копрограмме вы-

явлено у детей третьей группы, что говорит о недостаточности желчевыделения и нарушении экзокринной функции поджелудочной железы.

Во всех группах обследуемых отмечен широкий спектр патологий желудочно-кишечного тракта от функиональных нарушений до тяжелых органических нарушений.

Пищевод. Во всех группах детей имелись изменения, которые указывали на наличие эзофагита. Эзофагит, как изолированный процесс, не встречался в данных группах. В 80% случаях эзофагит сочетался с изменениями характерными для гастрита и только в 20% встречался с сочетанными поражениями желудка и 12-п кишки.

В первой группе эзофагит выявлен у 20% и носил поверхностный характер. Эзофагит во второй группе имел место более чем у трети больных (34,8%). Процесс носил более затяжной и глубокий характер с наличием геморрагий и эрозий. В третьей группе эзофагит отмечен у 16,6%, а в четвертой - только у 11,7%.

Одновременно во всех группах определялись различные нарушения деятельности сфинктерного аппарата верхних отделов пищеварительного тракта, которые выражались наличием гастро-эзофагального рефлюкса, недостаточности кардии, кардиоэзофа-гального пролапса. Функциональные нарушения чаще встречались во второй группе (38,8%), практически с одинаковой частотой в первой и третьей группах (20% и 16,6%), реже в четвертой группе (11,7%).

Таким образом, мы пришли к выводу, что изменения в основном носили характер рефлюкс-эзофагита, который чаще встречался во второй группе и отмечался более тяжелыми изменениями эрозивного характера.

Желудок. Анализируя изменения в желудка при проведении эндоскопического исследования мы придерживались

'Сиднейской системы". Во время проведения эндоскопического исследования у многих больных в желудке оказалось много желчи с примесью слизи, что расценивалось как наличие дуодено-гастрального рефлюкса. В первой и второй группах он встречался с одинаковой частотой (26,1% и 26,5%). В третьей группе имел место у трети больных (33,3%), а в четвертой -11,7%. Во второй группе преобладали рефлюксы 2-ой, 3-ей степени с недостаточностью пилорического жома.

Изменения характерные для антрального гастрита в первой группе встречались практически у каждого второго (58,3%). Пангастрит имел место у 25%, фундальный гастрит -16,7%.

Антральный гастрит во второй группе встречался гораздо чаще (82,3%), фундальный - только 17,7%, пангастрит не определялся.

У детей третьей группы по локализации процесса преобладал антральный гастрит (66,6%) и пангастрит (33,4%), фундальный не отмечался.

В четвертой группе гастрит имел место только у двух детей и локализовался в антралыюм отделе (11,8%).

Во всех группах больных в теле желудка выявлены менее тяжелые изменения слизистой оболочки, чем в антральном отделе. У большинства преобладал поверхностный фундальный гастрит. В антральном же отделе обнаружены более глубокие изменения слизистой. Следует отметить 100% сочетание антрального гастрита и обсеменение Helicobakter pylori. В желудке преобладающей эндоскопической формой были гипертрофические и эрозивные изменения, в меньшей степени поверхностные и геморрагические.

Так называемый "гипертрофический гастрит" расценивался нами, когда складки желудка были высокими, извитыми, плохо расправлялись воздухом, слизистая разрыхлена, белесоватая, со

множественными конусообразными выбуханиями от 0,2 до 0,4 см., напоминающими рельеф "булыжной мостовой".

В первой группе превалировал гипертрофический гастрит (33,4%), с одинаковой частотой встречался поверхностный и эрозивный гастрит (25%). У больных второй группы преобладающей формой изменений слизистой был эрозивный процесс (41,2%). Эрозии отмечались разной степени зрелости, множественные, в основном в антральном отделе. Часто встречался гипертрофический (29,4%) и геморрагический (17,6%) гастриты. Как единичные случаи в этой группе имел место поверхностный и субатрофический гастрит (5,9%). Гипертрофический гастрит стал характерной формой изменений слизистой оболочки желудка для больных третьей группы (50%). Изменения слизистой оболочки желудка у больных четвертой группы носили поверхностный характер.

Язвенной болезни желудка у наших больных не выявлено.

12-п кишка. Для дуоденита была характерна пятнистая гиперемия, отек слизистой оболочки, которые привели к изменениям рельефа.

Такие изменения чаще встречались в четвертой группе (67,7%) и реже в первых трех группах. Во второй группе преобладали явления бульбита, где в 66,7% случаях имели место эрозии различной стадии эпителизации.

Сочетанный характер изменения желудка и 12-п кишки встречался в первой группе у 44,6%, во второй группе - 26,5%, в четвертой - 11,8% и не выявлен у больных третьей группы. Изменения в основном носили характер поверхностного или гипертрофического гастродуоденита.

В трех группах диагностировалась язвенная болезнь 12-п кишки: первая группа - 7,7%, вторая группа - 8,3%, третья группа -8,3%..

В четвертой группе язвенной болезни 12-п кишки не выявлено. При этом эндоскопически в 12-п кишке на фоне выраженного дуоденита выявляли дефекты слизистой округлой или овальной формы, окруженный высоким гиперемированным валом.

Сравнительный анализ состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта показал, что в группах детей с отягощенной нас-ледственностью по обмену мочевой и/или щавелевой кислот, на ряду с поражениями почек высокий процент патологических изменений пищевода, желудка и 12-п кишки, от функио-нальных нарушений сфинктерного аппарата до тяжелых органических изменений: эрозивные процессы, язвенная болезнь. Характерно, что в группах больных отмечались как отличительные, так и общие особенности поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Функциональные нарушения пищевода чаще встречались во второй группе, с ярко выраженными проявлениями эзофагита, который носил геморрагический и эрозивный характер. В остальных группах различий не было. В структуре поражений желудка и 12-п кишки в первой группе преобладали сочетан-ные поражения в виде гастродуоденита, гастрит в этой группе встречался реже и носил гипертрофический характер с локализацией в антральном отделе. Во второй и третьей группах преобладал гастрит, который в основном локализовался в антральном отделе, но во второй группе он был преимущественно эрозивным, а в третьей - гипертрофическим и поверхностным. Дуодениты чаще встречались у детей четвертой группы, а гастрит отмечался как единичные случаи и имел поверхностный характер.

Эндоскопическая рН- метрия. Секреторная активность желудка в области тела была одинаковой во всех группах и колебалась от 2,49+0,24 до 2,11+0,43. У больных второй группы выявлено более значительное закисление рН - 1,88+0,1. Пять детей из этой группы имели достоверное снижение рН - 1,34+0,2.

В антральном отделе желудка величины рН превышали значение по сравнению с кислотообразующей зоной. У больных первой и четвертой группы отмечались на уровне 5 ед. Во второй и третьей группах эти показатели были несколько ниже, что по всей вероятности связано с ощелачиванием среды в следствие ре-гургитации содержимого 12-п кишки. Окрашивание слизистой оболочки антрального отдела желчью свидетельствует о постоянном характере рефлюкса, который чаще определялся у больных этих групп.

Желчевыводящие пути. Заболевания желчевыводящих путей выявлены у 113 детей (77,4%), которые выражались функциональными нарушениями моторики желчного пузыря и изменением коллоидальной способности желчи.

Наличие желчекаменной болезни выявлено в единичных случаях в первой (1,5%) и второй (6,1%) группах.

По данным ультрозвукового исследования у 50% больных отмечено повышение ее эхогенности печени, возможно за счет увеличения диаметра желчных протоков. Полученные результаты мы интерпретировали нарушением моторики желчевыводящих путей с развитием холестаза.

В первой группе заболевания желчевыводящих путей отмечены у 80%, где преобладали дискинезии в основном по гипомоторному типу, при этом, методом ультразвукового исследования выявлялись функциональные перегибы и перетяжки. Для детей второй группы было характерно наличие как дискинезий желчевыводящих путей по гипомоторному типу (33,8%), так и нарушение коллоидальной способности желчи в виде дисхолии (34,7%).

Детям третьей группы было присуще наличие изменений со стороны желчевыводящих путей 100%. У них преобладали дискинезии желчевыводящих путей по гипомоторному типу (75%).

четвертой группе встречались дискинезии как гипомоторного, 1к и гипермоторного типа с одинаковой частотой.

Характерным для обследуемых детей явилось нарушение оторики желчного пузыря по гипокинетическому типу с наи-ольшей степенью выра- женности в третьей группе, а нарушение оллоидальной способности желчи чаще встречалось во второй руппе.

Поджелудочная железа. Заболевания поджелудоч-ой железы представлены у наших больных в виде реактивного анкреатита и/или диспанкреатизма. Реактивный панкреатит чаще стречался у детей второй группы (40,4%), с одинаковой час-отой в первой и четвертой группах (29,3% и 29,4%), тогда как вления диспанкреатизма чаще отмечались в третьей группе 66,6%). Отсутствие патологических изменений со стороны поджелудочной железы чаще выявлялись у детей четвертой группы 52,9%).

Хотя изменения, характерные для реактивного панкреатита с большей долей вероятности встречались у детей второй -руппы, мы предполагаем, что патологический процесс в подже-1удочной железе больше зависел от поражения верхних отделов тищеварительного тракта, прежде всего 12-п кишки и желчевы-юдящих путей, а не от вида кристаллурии.

Анализ проведенной работы показывает, что в семьях с отягощенной наследственностью по обмену мочевой и/или щавелевой кислот, дети в последствии приобретают разную направ-иенность дисметаболических нарушений. Самую многочисленную группу составляют дети с нарушением щавелевой кислоты, сочетание нарушения обмена щавелевой и мочевой кислоты также присуще в высокой степени детям этих семей.

Нарушение обмена мочевой кислоты, как филогенетический более древняя ветвь обмена, встречается реже. Не многочис-

ленную группу составляют дети, которые не имеют обменных нарушений.

Формирование нарушения обмена зависело от многочисленных факторов: наследственности, течения беременности и родов, особенностей вегетативной нервной системы. Возможно под влиянием эндогенных факторов у данных детей сформировалось полиорганная патология. Степень поражения желудочно-кишечного тракта оказалась у детей из данных семей очень высокой от функциональных нарушений до тяжелых органических изменений, что побудило нас выработать ранние критерии .диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта у этих детей.

ВЫВОДЫ.

1. У детей из семей с отягощенной наследственностью по нарушению обмена мочевой и/или щавелевой кислот выявлены следующие изменения: оксалатная кристаллурия - 44,5% , соче-танный характер кристаллурии - 33,6% , уратная кристаллурия -7,4% , с отсутствием кристаллурии, но с нарушениями мембрано-лиза - 11,6% , практически здоровые дети составили 2%.

2. У детей из семей с отягощенной наследственностью по нарушению обмена мочевой и/или щавелевой кислот патология желудочно-кишечного тракта выявлена в 93,8% случаев. Частота и характер изменений верхних отделов пищеварительного тракта зависит от типа кристаллурии. У детей с уратной и сочетанным характером кристаллурии патология желудочно-кишечного тракта диагностирована в 100% случаев, при оксалатной кристаллурии -93,8%, с отсутствием кристаллурии - 83,4%.

3. У детей с уратной кристаллурией и без кристаллурии преобладали изолированные, очаговые поражения желудка и/или 12-п кишки, с сочетанным характером кристаллурии и оксалат-

ной кристаллурией распространенные процессы гастродуоде-нальной зоны. У детей с сочетанием кристаллурии достоверно наще встречались поражения эрозивного характера. При этом не этмечено влияние характера кристаллурии на кислотообразующую функцию желудка.

4. Со стороны панкреатобилиарной зоны выявлены реактивные панкреатиты, диспанкреатизм, дискинезии желчевыводя-дих путей в основном по гипокинетическому типу. Достоверно «ще реактивный панкреатит имел место у детей с сочетанным характером кристаллурии, а дискинезия желчевыводящих путей у ютей с уратной кристаллурией.

5. Отмечена прямая коррелятивная взаимосвязь между юражением желудочно-кишечного тракта и почек (г=0,97) у детей 13 семей с отягощенной наследственностью по нарушению обмена мочевой и/или щавелевой кислот. Повышенное содержание в моче шпидов, этаноламина на фоне аминоацидурии у обследованных 1етей и их родителей - наиболее постоянный и общий признак.

6.К ранним признакам поражения органов пищеварения ггнесли наличие кристаллурии у детей из семей с отягощенной тследственностью по нарушению обмена мочевой и/или щаве-1евой кислот и боли в животе.

ПРА КТИ ЧЕС КИЕ РЕКОМЕНЦА НИИ.

1. Дети из семей с отягощенной наследственностью по гарушениям обмена мочевой и/или щавелевой кислот должны >ыть отнесены в группу риска.

2. Если ребенок из семьи с отягощенной наследственно-ггыо по обмену мочевой и/или щавелевой кислот, беременность и юды без осложнений, он должен находиться под пристальным тблюдением педиатра, как угрожаемый по развитию полиорган-юй патологии.

3. В случае, если ребенок из данной семьи и имеет транзи торную кристаллурию, роды и беременность с осложнениями, oi должен находиться на "Д" учете.

4. Ребенок, который на протяжении нескольких лет имее сочетанный характер кристаллурии из семьи с отягощенной на следственностью по данной патологии и предъявляет жалобы должен быть комплексно обследован в гастроэнтерологической отделении.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Поражение желудочно-кишечного тракта у детей с мета болическими нарушениями. Доклад на конференции молодых уче ных ФУВ ММА им.И.М.Сеченова, май 1992 г.

2. Состояние ЖКТ у детей с нарушениями оксалатно-кальциевого обмена. Соавт. Будакова Л.В., Ляликова В.Б., Авдеен-ко Н.В. Тезисы докладов 8 съезда педиатров. Челябинск. 1992 г. С.21-22.

3. О применении ксидифона у детей с полиорганной патологией. Тезисы докладов 2 съезда педиатров, геникологов Молдо-вы.Кишинев, 1993 г. С. 151.

4. Состояние желудочно-кишечного тракта у детей с нарушениями щавелевой и мочевой кислоты. - Соавт. Ботвиньев O.K., Авдеенко Н.В., Будакова Л.В. - Тезисы съезда педиатров. Вятка. 1994 год.

5. Состояние гастродуоденальной зоны у детей с нарушениями обмена мочевой и/или щавелевой кислот. //Российский журнал гастроэнтерологии; гепатологии, колонопрактологии. (Приложение 1. Материала Российской гастроэнтерологической недели 27 ноября- 2 декабря 1995 г.; Санкт-Петербург)//1995г №3 том 5 С.48.

6. Спектр заболеваний органов пищеварения у детей с тягощенной наследственностью по нарушению обмена мочевой и щавелевой кислот. Соавт. Ботвиньев О.К.,Авдеенко Н.В., Будакова [.В., Ляликова В.Б., Кирдяшкина В.Б. Сб.материалов 2 конгресса едиатров России г.Новгород 1996г. С.730.

7. Массо-ростовые показатели при рождении и в школь-ом возрасте детей с отягощенной наследственностью по наруше-ию обмена мочевой и щавелевой кислот. Соавт. Ботвиньев O.K.

3 Научная конференция профессорско-преподавательского соста-а научных сотрудников, аспирантов, студентов. Тезисы докладов, [асть 1. Калининград. 1997г. С.79-80.