Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Сочетанная патология почек и органов пищеварения немикробной этиологии у детей и факторы риска ее развития

На правах рукописи

КОТЛЯРОВА Марина Сергеевна

СОЧЕТАННАЯ ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК И ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ НЕМИКРОБНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ И ФАКТОРЫ РИСКА ЕЕ РАЗВИТИЯ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Вялкова Альбина Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Воляник Маргарита Николаевна

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Маковецкая Галина Андреевна

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « » мая 2004 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.066.01 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» МЗ РФ: по адресу 460068, г.Оренбург, ул.Советская, д. 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии. Автореферат разослан « » апреля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания почек и органов пищеварения немикробной этиологии относятся к наиболее распространенной неинфекционной патологии детского возраста (Хрущева Н.А.,1999; Баранов А.А.,2003; Вялкова А.А.,2003). Сочетанный характер развития патологического процесса пищеварительной системы трактуется как одна из характерных черт современной гастроэнтерологии (Дружинина Н.А., Садыков Р.Г\ и др., 1999; Игнатова М.С.,2002).

Внимание ряда авторов привлекают обнаруженные при заболеваниях почек и органов пищеварения у детей значительные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, двигательной активности лоханок и мочеточников (Чернякевич С.А., 1998). Вместе с тем, остается неизученным характер их взаимосвязи при изолированных заболеваниях почек и органов пищеварения у детей, а также их сочетании. Основной сложностью, стоящей на пути совершенствования диагностического процесса, являются трудности выявления сочетанной патологии органов мочевой и пищеварительной систем на стадии функциональных нарушений (Кислюк А.В.,1995; Сарухонян О.О.,1998; Лучанинова B.H., Семетин O.B., 2002). Работ, посвященных изучению патогенетической роли факторов немикробной этиологии, формирующих сочетанную патологию почек и желудочно-кишечного тракта, недостаточно (Хрущева Н.А.,2002). В связи с этим решение поставленной задачи с использованием методов изучения функционального состояния органов мочевой системы и желудочно-кишечного тракта при сочетанной патологии почек и органов пищеварения у детей является актуальным. В доступной литературе отсутствуют сведения о функциональном состоянии почек и органов пищеварения в различные сроки формирования сочетанной патологии органов мочевой системы и желудочно-кишечного тракта у детей. До настоящего времени окончательно не решен вопрос о клинической значимости неинфекционных факторов риска в развитии нефропатий и патологии органов пищеварения немикробной этиологии. Не учтено значение относительного, абсолютного и атрибутивного риска в оценке взаимодействия факторов, определяющих развитие сочетанной патологии почек и желудочно-кишечного тракта. Решение этих вопросов позволило бы разработать методы ранней диагностики и обосновать подходы к профилактике развития сочетанной патологии органов мочевой и пищеварительной систем. Необходимость решения этих вопросов определило актуальность и явилось предметом настоящего исследования.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I

3 БИБЛИОТЕКА }

Цель исследования - определить взаимосвязь заболеваний почек и органов пищеварения у детей; выявить факторы немикробной этиологии, способствующие развитию сочетанной патологии почек и органов желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования:

1. Оценено состояние моторики желудочно-кишечного тракта и урот-ракта на основе комплексного обследования детей с патологией органов мочевой системы и пищеварения.

2. Определены клинические особенности, функциональное состояние органов мочевой системы и желудочно-кишечного тракта у детей с соче-танной патологией почек и органов пищеварения.

3. Проведено сопоставление факторов риска у больных с изолированными заболеваниями мочевой и пищеварительной систем немикробной этиологии и сочетанным их поражением; установлен абсолютный и относительный риск каждого фактора в формировании сочетанной патологии мочевой и пищеварительной систем.

4.0пределены критерии формирования групп риска и разработан алгоритм диагностики сочетанной патологии почек и органов пищеварения у детей.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые на основе комплексных сравнительных исследований с оценкой нейровегета-тивного статуса, состояния моторики желудочно-кишечного тракта, уро-динамики, внутрипочечной гемодинамики, показателей обмена кальция, щавелевой и мочевой кислот у детей с различными вариантами патологии почек и органов пищеварения немикробной этиологии определены ведущие факторы развития сочетанной патологии мочевой системы и желудочно-кишечного тракта; установлены их абсолютный и относительный риск. Доказано патогенетическое значение нейровегетативной дисфункции, нарушений обмена и функционального состояния моторики желудочно-кишечного тракта в сочетании с дисфункцией уродинамики и нарушением внутрипочечной гемодинамики при сочетанных заболеваниях почек и органов пищеварения; доказана взаимосвязь нарушений тонуса лоханок и мочеточников с расстройствами моторики пищеварительной системы. Разработаны критерии ранней диагностики сочетанной патологии почек и органов пищеварения у детей; научно обоснован алгоритм их диагностики.

Практическая значимость. Полученные результаты об особенностях моторной функции желудочно-кишечного тракта и уродинамики при сочетанной патологии почек и органов пищеварения у детей могут быть использованы врачами при постановке диагноза и прогнозировании течения заболевания. В результате расчета относительного и абсолютного рисков определены ведущие факторы немикробной этиологии, способствующие формированию сочетанной патологии органов мочевой системы и желу-

4

дочно-кишечного тракта, определены информативные диагностические критерии, разработан диагностический алгоритм раннего выявления соче-танной патологии органов мочевой и пищеварительной систем у детей, который внедрен в работу регионального детского нефроурологического центра на базах МДГКБ и МГКБ №6 г.Оренбурга. Проведенные исследования позволили научно обосновать диагностический подход к ранней диагностике сочетанной патологии почек и органов пищеварения у детей.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу нефрологического отделения и специализированных кабинетов регионального детского нефроурологического центра на базе специализированных кабинетов и отделения МДГКБ и МГКБ №6 г. Оренбурга. По материалам диссертационной работы разработан алгоритм ранней диагностики сочетанной патологии почек и органов пищеварения у детей. Материалы диссертации используются в учебном процессе на педиатрическом факультете Оренбургской государственной медицинской академии, включены в лекционный курс для врачей-интернов, врачей-ординаторов и студентов в цикл занятий по нефрологии и гастроэнтерологии детского возраста.

Результаты исследования изложены в учебном пособии для системы послевузовского профессионального образования врачей - педиатров, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России «Современные технологии ранней диагностики и реабилитации больных с патологией почек», Москва, 2004..

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональных конференциях молодых ученых и специалистов (1999, 2000, 2001г.г, г.Оренбург), заседаниях региональной Ассоциации нефроурологов (2000, 2003г.г.), областных научно-практических конференциях (1999, 2000, 2002г.г). Материалы диссертации были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекция мочевой системы у детей», г.Оренбург, 2001 г; Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г.Москва, 2002г.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана схема обеспечения исследования. Автор принимал личное участие в сборе исходных данных; самостоятельно проведен анализ результатов комплекс -ного клинико-параклинического обследования здоровых и больных детей. Автором самостоятельно выполнены биохимические методики определения содержания щавелевой, мочевой кислот и кальция в сыворотке крови и моче, скрининг-тест и кристаллометрия мочи. Самостоятельно проведено комплексное обследование здоровых и больных детей с использованием метода анкетирования семей, анализа генеалогического и медико-биологического анамнеза. Автор провел анализ результатов УЗИ

почек и органов пищеварения, в том числе показателей внутрипочечной гемодинамики. Самостоятельно провел фармакоэхографию почек с оценкой уродинамики. Владеет методом оценки эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Автором проведен статистический, математический расчет риска развития сочетанной патологии почек и органов пищеварения, рассчитанный по двум количественным характеристикам: абсолютному и относительному рискам. Автор выражает искреннюю признательность коллективам отделений функциональной диагностики МДГКБ (заведующая - Л.В.Ванюшина) и ОДКБ (заведующая - Н.Н.Каган) за консультативную и методическую помощь, предоставленную возможность проведения функциональных исследований.

Участие автора в сборе материала для исследования более 80%, в анализе и внедрении результатов - 100%

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущими факторами риска формирования сочетанной патологии почек и органов пищеварения у детей являются: нейровегетативные дисфункции (82%) в сочетании с нарушением обмена кальция, щавелевой и мочевой кислот по гиперэкскреторному типу (56%), двигательные нарушения органов мочевой (65,2%) и пищеварительной систем (86 %), наследственная предрасположенность по патологии почек (36%), обмена (54%) и органов пищеварения (41%), а также перинатальными факторами риска (64%).

2. Сочетанные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта и уродинамики на фоне нейровегетативной дисфункции и нарушений оксалатно-кальциевого и уратного обмена гиперэкскреторного типа, которые проявляются преобладанием дизурического, абдоминального и диспептического синдромов у детей раннего, дошкольного возраста и маломанифестным течением патологии (чаще с изолированными изменениями в моче) у детей школьного и подросткового возраста, характерны для сочетанной патологии почек и органов пищеварения у детей.

3. Раннее выявление сочетанной патологии почек и органов пищеварения основано на своевременной диагностике нейровегетативной дисфункции, нарушений уродинамики и определении моторной функции желудочно-кишечного тракта у детей групп высокого риска с учетом ведущих факторов формирования сочетанных заболеваний органов мочевой системы и желудочно-кишечного тракта.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 233 источника литературы, из которых 161 отечественных и 72 - зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 20 рисунками и 1 схемой.

Содержание работы

Во «Введении» обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость работы.

В первой главе «Современные представления о сочетанной патологии почек и органов пищеварения у детей» (обзор литературы) представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященный этиологии и патогенетическим аспектам сочетанной патологии почек и органов пищеварения немикробной этиологии у детей и факторам риска ее развития.

Вторая глава «Материалы и методы исследования» посвящена характеристике групп наблюдения и методике проведения исследований, методологической основой которого явилось комплексное использование стандартных и специальных клинико-инструментальных, лабораторных методов. Использован комплекс анамнестических, клинических, функциональных, параклинических методов исследования, включающих оценку состояния уродинамики, моторики желудочно-кишечного тракта, внутри-почечной гемодинамики, показателей оксалатно-кальциевого и уратного обменов, УЗИ почек и органов пищеварения. Программа первого этапа обследования включала анкетный метод с опросом родителей для выявления факторов риска, оценку физического и нервно-психического развития, изучение семейного анамнеза, общепринятые лабораторные методы исследования (общеклинические анализы крови и мочи, кала на гельминты и дисбактериоз, биохимический анализ крови). Программа второго этапа включала оценку функции почек по показателям ацидо-аммониогенеза, пробе Зимницкого, величине клубочковой фильтрации и канальцевой ре-абсорбции (по клиренсу эндогенного креатинина), способности к подкис-лению мочи, величине суточной протеинурии. Определены уровень мочевины и креатинина сыворотки крови, показатели электролитного обмена. По показаниям проведена нефросцинтиграфия, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, консультация специалистов, микробиологические исследования мочи, кала и желчи. Всем детям проводились уродинамические исследования, определение экскреции оксалатов, кальция и уратов за сутки с одновременным определением их в сыворотке крови и расчетом клиренса. Определение экскреции оксалатов за сутки проводилось по методу Г.В. Сивориновского (1969),

определение содержания щавелевой кислоты в сыворотке крови осуществлялось микрометодом Eswara Dutt (1974). Определение суточной экскреции кальция проводилось методом комплексно-метрического титрования. Содержание кальция и мочевой кислоты в суточной моче определялось при помощи биохимического анализатора Stat Fax, производство Awareness Technology Inc., США. За норму биохимических показателей принимались данные Ю.Е.Вельтищева(1979) и Н.В.Резник(1991).

Ультразвуковое исследование почек, допплерография и цветное доппле-ровское картирование проводились на базе отделения функциональной диагностики Муниципальной детской городской клинической больницы на аппарате System Five, производство General Electric, США. Для оценки почечного кровотока использовался метод комбинированного двухмерного допплеров-ского УЗИ. При этом проводилась качественная и количественная оценка допплерограммы. Определялась форма кривой, крутизна наклонов систолического и диастолического отделов, наличие или отсутствие дополнительной систолической волны. Измерение основных показателей допплерографии (максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей кровотока, пульсационного индекса и индекса резистентности) проводилось на уровне сегментарных, междольковых и дуговых почечных артерий.

Уродинамика верхних мочевых путей изучалась с использованием фар-макоэхографии (А.В.Амосов, Г.М.Имнаишвили, 1988). Функциональное состояние паренхимы почек определялось при помощи функциональной нагрузочной пробы с фуросемидом (М.В.Эрман, О.И.Марцулевич, 2000).

По показаниям больным проводились рентгеноурологические исследования органов мочевой системы (экскреторная урография, цистография); урофлоуметрия; эндоскопическое исследование (цистоскопия).

Для оценки моторики желудочно-кишечного тракта было проведено УЗИ пищевода и желудка с оценкой эвакуаторной функции (В.Г.Сапожников, Е.Е.Толстикова, 1997). Для изучения функции толстого кишечника был применен метод эхографического исследования. Для оценки состояния билиарной системы проводилось дуоденальное зондирование с последующим микроскопическим, бактериологическим исследованием желчи, оценкой функционального состояния печени. Для верификации патологического процесса в слизистых оболочках желудка и двенадцатиперстной кишки проводилась фиброгастродуоденоскопия с рН-метрией по общепринятым методам (Савельев B.C., с соавт., 1985), с прицельным взятием биоптатов слизистой оболочки желудка и передней стенки луковицы 12 - перстной кишки (Л.И.Аурин, 1993). По показаниям проводилось рентгенологическое исследование органов пищеварительной системы (иригография); ректороманоскопия.

Для уточнения этиологических факторов проведено: исследование на наличие инфекционных агентов (посев мочи, кала на дисбактериоз, посев

8

со слизистых зева, носа, миндалин; исследование мазков из уретры для выявления урогенитальных инфекций, а также определение методом ИФА титров антител классов G и М к хламидиям и микоплазме («Вектор-Бест», г.Новосибирск).

Под нашим наблюдением находилось 170 детей с патологией почек и органов пищеварения немикробной этиологии и 20 детей контрольной группы в возрасте от 1 до 18 лет.

По результатам комплексного обследования выделены следующие группы наблюдения: 1-я группа (n=100) - дети с сочетанной патологией почек и органов пищеварения немикробной этиологии; 2-я группа (n=35) -дети с изолированной патологией почек немикробной этиологии; 3-я группа (п=35) - дети с изолированной патологией органов желудочно-кишечного тракта немикробной этиологии.

Количественные результаты исследования были подвергнуты статистической математической обработке параметрическими и непараметрическими методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m), среднеквадратичного отклонения и показателей достоверности различий с помощью вычисления критерия Стьюдента - Фишера (Лакин Г.Ф., 1990) с использованием программы Excel. Создана база данных; проведен подсчет средних величин с вычислением ошибок, определения достоверности различий. При определении информативности признаков была использована формула Кульбака (Е.В. Гублер, А.А. Генкин, 1973; Е.В. Гублер, 1979). Для вычисления степени информативности признака определялся диагностический коэффициент. Определены показатели абсолютного (Аб. р), относительного (О.р) риска. Показатель относительного риска - отношение частоты исходов в группе вмешательства к частоте исходов в контрольной группе; показатель абсолютного риска - разность между частотой исходов в контрольной группе и частотой исходов в группе вмешательства.

В третьей главе «Клинико-параклиническая характеристика детей с сочетанным поражением почек и органов пищеварения» на основе обобщения результатов комплексного лабораторного, инструментального и функционального обследования больных с патологией почек и органов пищеварения представлены данные о структуре заболеваний и клинико-параклинических особенностях сочетанной патологии почек и органов пищеварения немикробной этиологии. Как показали исследования, изолированную патологию почек или органов пищеварения имели 44% детей; у 56% больных выявлено сочетанное поражение органов мочевой и пищеварительной систем.

После проведенного на втором этапе углубленного обследования определена структура патологии и выделены следующие группы больных:

Рис. 1 Структура патологии почек и органов пищеварения у детей

дети с сочетанной патологией почек и органов пищеварения — дизметабо-лическая нефропатия в сочетании с функциональными расстройствами желудка (32%), мочекаменная болезнь в сочетании с патологией пищеварительной системы - 29% (ФРЖ (50%), гастродуоденит (50%)); функциональные расстройства желудка в сочетании с оксалатно-кальциевой кристаллурией и изменениями почек по данным ультразвуковых исследований (24%); дети с дизме-таболическим ТИН в сочетании с функциональными и воспалительными изменениями пищеварительной системы (15%). В группу больных с изолированной патологией органов мочевой системы включены дети с МКБ (20%) и дизметаболической нефропатией с оксалатно-кальциевой кристаллурией (30%). В группу детей с изолированной патологией органов пищеварения включены дети с функциональными расстройствами желудка (50%).

Сравнительный анализ факторов риска развития сочетанной патологии органов мочевой и пищеварительной систем выявил достоверные различия частоты перинатальной патологии и отягощенной наследственности по болезням обмена, патологии почек и органов пищеварения у детей 1 группы, по сравнению со II и Ш группами (р<0,05) (рис. 2). Так, у детей с сочетанной патологией почек и органов пищеварения достоверно чаще встречались перинатальные факторы риска - 64% (гестозы I - II половины беременности, хроническая внутриутробная гипоксия плода), а также наследственная отягощенность в семье (67%), в том числе по патологии обмена (54%), заболеваниям органов пищеварения (41%) и почек (36%).

При оценке клинического состояния детей с сочетанным поражением органов мочевой и пищеварительной систем, ретроспективном анализе и сопоставлении клинических данных установлены достоверные различия частоты и выраженности абдоминального болевого и диспептического синдромов у детей сравниваемых групп. Так, у 85% больных с сочетанной патологией почек и органов пищеварения уже в раннем возрасте отмечались изолированные клинические симптомы гастропатологии,

сочетанная патология изолированная изолированная почек и ЖКТ патология почек патология органов •

пищеварения -

□ НБ ОВГ ПГ1-2 ВУП Dm менее 2500 г

НБ-нефропатия беременной; ВГ-внутриутробная гипоксия; П-гестоз 1-2-й половины; УП-угроза прерывания; m<2500-масса при рождении менее 2500 г. Рис.2 Сравнительная характеристика перинатальной патологии у детей с сочетанными и изолированными заболеваниями почек и органов пищеварения

преимущественно абдоминальный болевой синдром и диспептический синдром (тошнота у 73%, отрыжка у 65%, горечь во рту у 40%); у 32% больных имелись признаки дискинезии кишечника. При этом патологический процесс со стороны органов мочевой системы у 73% детей выявлялся при целенаправленном нефроурологическом обследовании и клинически характеризовался изолированным мочевым синдромом: оксалатно -кальциевой кристаллурией в сочетании с микрогематурией (16%), абакте-риальной лейкоцитурией (8%); у 20% кристаллурия сочеталась с минимальной протеинурией (0,033-0,066+0,03 г/л). У 27% детей с сочетанной патологией отмечалось бессимптомное течение, при котором изменения были выявлены при ультразвуковом исследовании органов мочевой системы. У детей I группы, по сравнению со II и III группами выявлены достоверные различия частоты нейровегетативной дисфункции (82% против 43% и 26%, р<0,05) и соединительно-тканной дисплазии (45% против 20% и 34%, р<0,05)

Анализ длительности болезни при сочетанной патологии органов пищеварения и мочевой системы показал, что для детей с функциональными расстройствами желудка в сочетании с оксалатно - кальциевой дизмета-болической нефропатией была характерна длительность заболевания от года до трех лет (42,8%). Тогда как, для больных с дизметаболическим ТИН и нефролитиазом была характерна длительность заболевания от 4-х

11

до 6 и более 6 лет. При этом, у 50% этих больных ренальные изменения коррелировали с частотой воспалительных изменений органов пищеварения (г=0,8) по типу очагового поверхностного гастрита и гастродуоденита. Давность болезни у 80% детей с изолированной патологией не превышала одного года (рис.3).

Рис. 3 Длительность заболевания у детей с сочетанным' и изолированным поражением почек и органов пищеварения

Анализ результатов эхографической картины ОМС показал, что УЗИ - признаки изменений почек в виде утолщения стенок чашечно-лоханочной системы, деформации чашечно-лоханочной системы, изменений эхогенности паренхимы, стертости границ коркового и мозгового вещества, изменений внутрипочечной гемодинамики выявлялись достоверно чаще у детей с сочетанной патологией органов мочевой и пищеварительной систем по сравнению с изолированными заболеваниями почек (69% против 31%, р<0,05).

При сравнительной оценке показателей функционального состояния почек установлено, что признаки дисфункции по тубулярному типу выявлялись достоверно чаще у больных с сочетанной патологией органов мочевой и пищеварительной систем по сравнению с детьми с изолированной патологией почек (43% против 10%, р<0,05) (рис.4).

У 84% больных с парциальным нарушением канальцевых функций выявлялся гиперэкскреторный вариант оксалатно-кальциевой кристаллу-рии в сочетании с изменениями ультразвуковой картины почек. У 16% детей с признаками тубулярной дисфункции отсутствовали манифестные проявления почечной патологии.

Нарушения тубулярной функции почек наблюдалось достоверно чаще в группе больных с дизметаболическим тубулоинтерстициальным нефритом и МКБ в сочетании с патологией пищеварительной системы

I группа - сочетанная патология почек и органов пищеварения,

II группа-изолированная патология почек

Рис. 4 Характеристика функционального состояния почек у детей с сочетанной и изолированной патологией органов мочевой и пищеварительной систем

по сравнению с детьми сравниваемых групп (55% против 10%, р<0,05) (рис. 5).

При сопоставлении лабораторных показателей функции почек с данными нефросцинтиграфии и длительностью заболевания установлено, что нарушения тубулярной функции развиваются достоверно чаще у больных с давностью сочетанного заболевания почек и органов пищеварения более 3-х лет по сравнению с больными с длительность заболевания до 3 лет (р<0,05).

нарушение ацедо> никгурия фосфатурия рН больше 6 гаперстенурия

и аммониогенеэа

□ ФРЖсОКК ПДН И ТИН ОМКБ

* р<0,05 - различия достоверны по сравнению с больными ТИН и МКБ в сочетании с патологией ЖКТ

Рис 5. Показатели функционального состояния почек у детей с сочетанной патологией органов мочевой системы и пищеварения

При изучении взаимосвязи функционального состояния почек и уро-динамики у больных с сочетанной патологией ОМС и пищеварения установлено, что у 65% больных с признаками канальцевой дисфункции выявлено нарушение уродинамики, что достоверно выше по сравнению с больными без нарушения функции почек (28 из 43 больных, р<0,05).

Наличие достоверных отличий показателей тубулярной функции у больных с сочетанным поражением почек и органов пищеварения на фоне дизметаболических нарушений по сравнению с детьми, имеющими изолированную патологию (р<0,05), побудило нас провести сравнительный анализ данных показателей у обследуемых детей в зависимости от состояния нарушений метаболизма кальция и щавелевой кислоты. Доказана взаимосвязь функционального состояния почек с характером нарушений метаболизма щавелевой, мочевой кислот и кальция: наиболее выраженные изменения почечных функций выявлены у больных с сочетанием гиперок-салурии и гиперкальциурии.

Проведенный сравнительный анализ морфометрических показателей по данным ультразвукового исследования показал, что у детей с сочетан-ной патологией органов мочевой системы и пищеварения наиболее характерными являются моторные нарушения желудочно-кишечного тракта и уротракта. По данным фармакоэхографии с оценкой состояния уродинамики выявлено снижение тонуса лоханок у 65,2% детей с функциональными расстройствами желудка, в том числе с обеих сторон у 40% больных; у 25% из них наблюдалось изолированное нарушение уродинамики без других патологических изменений со стороны почек. При сопоставлении частоты встречаемости нарушений уродинамики у детей с различными типами моторных дисфункций желудочно-кишечного тракта установлено, что снижение тонуса лоханок наиболее часто сочетается с замедлением эвакуации содержимого желудка (45%) и ДГР (35%) (рис.6).

* р<0,05 - различия достоверны по сравнению с больными с ДГР, ЗЭ и ГЭР, УЭ. Рис. 6 Частота нарушений уродинамики у детей с сочетанной патологией почек и ЖКТ в зависимости от типа моторных нарушений

У 48% детей с дизметаболическими нефропатиями выявлено снижение тонуса лоханок. У 60% из них отмечалось сочетание нарушений уро-динамики с другими изменениями ультразвуковых показателей почек. Так, в группе детей с ТИН у всех больных отмечалось нарушение уроди-намики в сочетании со структурными нарушениями паренхимы и изменениями гемодинамических показателей почек. При этом, у половины из них были выявлены воспалительные изменения органов пищеварения (очаговый поверхностный гастрит, гастродуоденит).

Анализ допплерографических показателей показал, что изменения внутрипочечной гемодинамики выявляются достоверно чаще у детей с со-четанной патологией почек и органов пищеварения (50%), по сравнению с больными с изолированными заболеваниями органов мочевой системы (28%, р < 0,05). Наиболее часто изменения допплерографической картины почек выявлялись у детей при сочетании патологии органов пищеварения с мочекаменной болезнью (62%) и дизметаболическим ТИН (93%). У 15% детей с функциональными расстройствами органов пищеварения в сочетании с ДН оксалатно-кальциевого типа выявлялись нарушения внутри-почечной гемодинамики в виде повышения индекса резистентности стенок сосудов почек, обеднения васкуляризации на полюсах, изменения направления кровотока на фоне узкого сдвига частот. Данные изменения коррелировали с нарушениями уродинамики (г=0,58). Манифестные признаки почечной патологии у этих больных отсутствовали.

Таким образом, результаты эхографического обследования выявили, что частота уродинамических дисфункций достоверно выше у больных, имеющих дуодено-гастральный рефлюкс и замедление эвакуации содержимого желудка.

В четвертой главе "Диагностическое значение функционального состояния органов пищеварения у детей при сочетанном поражении почек и органов желудочно-кишечного тракта" дана эхографическая, клиническая и лабораторная характеристика органов пищеварения у детей с сочетанным поражением почек и ЖКТ немикробной этиологии. Анализ моторно - эвакуаторной функции желудка показал, что у 87,5% детей с дизметаболическими нефропатиями выявлены нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка; у 50% детей - задержка эвакуации более 120 минут; у 37% больных наблюдалось ускорение эвакуации содержимого; ДГР зафиксирован у 34%, а ГЭР - у 12% больных этой группы. В группах детей с дизметаболическим ТИН и нефролитиазом нарушение моторики выявлено у 100% и 90% детей, соответственно. Причем, у половины из них расстройство моторной функции сочеталось с воспалительными изменениями слизистой желудка (очаговый поверхностный гастрит, гастродуоденит).

При сопоставлении клинических проявлений заболевания с типом моторно-эвакуаторных дисфункций установлено, что наиболее частыми клиническими проявлениями патологии, сопровождающими расстройства эвакуаторной функции, являются болевой синдром, а также диспептический синдром (тошнота, отрыжка, горечь во рту) (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика патологии органов пищеварения у

детей при различных типах моторно-эвакуаторных расстройств

Клинические показатели Частота признака

Замедление эвакуации Уско эвак рение уацин ДГР ГЭР

п Ч п Ч п Ч п 9

Абдоминальный синдром: Ноющие боли 26 0.5** 6 0.18** 19 0.43 3 0.15

Приступообразные боли в животе 13 0.25** 25 0.75** И 0.25

Диспептический синдром: Тошнота 28 0.54** 6 0.27** 20 0.45 2 0.11

Рвота 16 0.3 6 0.46 13 0.3 3 0.15

Отрыжка 25 0.47 7 0.33 21 0.47 1 0.06

Изжога 17 0.33 - - 22 0.5 10 0.66

Горечь во рту 26 0.5 4 0.4 40 0,88 2 0.1

Расстройство стула 14 0.27 4 0.36 16 0.36 - -

Метеоризм 17 0.33 1 0.33 27 0.6 - -

q - частота признака. * * Р < 0,05 сравнение показателей у детей с различными вариантами нарушения моторики

Установлено, что у больных с ренальной патологией частота двигательных нарушений и воспалительных изменений слизистой желудка достоверно выше по сравнению с детьми, не имеющими симптомокомплекса ренального поражения.

Анализ частоты моторно-эвакуаторных нарушений в зависимости от длительности болезни выявил, что двигательные нарушения пищеварительной системы имелись у 90% детей при давности заболевания менее года. Среди больных с длительностью патологического ренального процесса более 3 лет достоверно выше частота дуодено-гастрального и гаст-ро-эзофагеального рефлюксов (рис.7).

Уродинамические дисфункции наиболее часто сочетаются с замедлением эвакуации содержимого желудка (у 87,5% детей с дизметаболиче-скими нефропатиями и у 85,7% больных с дизметаболическим ТИН) (рис.8).

Рис. 7 Частота ДГР и ГЭР у детей с сочетанной патологией почек и органов пищеварения в зависимости от длительности заболевания

У большинства детей с дизметаболической нефропатией по оксалат-но-кальциевому типу и функциональными расстройствами желудка нарушения уродинамики сочетались с дуодено-гастральным рефлюксом (у 83% и 89% детей, соответственно). При анализе гемодинамических изменений и нарушений двигательной активности пищеварительной системы достоверной связи между этими показателями не выявлено (р>0,05).

100% {Л 87^5% ^0%

80% 60% 40% 20% 0%

¿Г

70'

8341

89'.

Замедление эвакуации

ДГР

а тин пдн пфржсокк

Рис. 8 Состояние уродинамики у детей с патологией почек в сочетании с моторными нарушениями пищеварительной системы

Таким образом, нарушение моторики органов пищеварительной системы является характерным признаком сочетанной патологии органов мочевой и пищеварительной систем. Частота моторно-эвакуаторных дисфункций коррелирует с длительностью заболевания.

Изучение функционального состояния органов пищеварения показало, что у 43% детей с сочетанной патологией почек и органов пищеварения и у 30% детей с изолированной патологией ЖКТ выявлена ДЖВП, чаще гипомоторного типа (рис.9).

50% 40% 30% 20% 10% 0%

24%

20%

19%

10%

I группа

III группа

□ гипермоторный тип Оптомоторный тип

I группа-дети с сочетанной патологией почек и органов пищеварения, II группа - изолированные поражения органов желудочно-кишечного тракта

Рис. 9 Частота различных типов днскинезии желчевыводящих путей у детей с сочетанной патологией почек и органов пищеварения и изолированным поражением желудочно-кишечного тракта

В группе детей с дизметаболическим тубулоинтерстициальным нефритом частота дискинезии желчевыводящих путей достоверно выше (86%) по сравнению с детьми с метаболическим уродиатезом (28%), диз-метаболической нефропатией (32%), мочекаменной болезнью (38%, (р<0,05).

Анализ результатов РН - метрии желудка показал, что у детей с соче-танными заболеваниями органов мочевой системы и пищеварения достоверно чаще (83%) отмечалось повышение кислотообразующей функции желудка по сравнению с больными с изолированными заболеваниями пищеварительной системы, у которых в 70% случаев этот показатель был в пределах нормы (р<0,05) (рис. 10).

[^группа

зо%""НЧРУПпа

83%

□ повышенная кислотообразующая функция

□ нормальная кислотообразующая функция

□ повышенная кислотообразующая функция I □ нормальная кислотообразующая функция

Рис. 10 Изменения кислотообразующей функции желудка у детей с сочетанной патологией почек и органов пищеварения (I группа) и изолированным поражением ЖКТ (III группа)

Пятая глава «Характеристика факторов риска и ранняя диагностика сочетаиной патологии почек и органов пищеварения у детей»

посвящена результатам анализа факторов риска развития сочетанного поражения органов мочевой и пищеварительной систем. В основу анализа положен многофакторный подход, позволяющий выделить объединения наиболее значимых (ведущих) факторов риска, создать балльную шкалу оценки для диагностики патологии и формирования групп риска.

Проведена оценка информативности и сопоставление комплекса анамнестических, клинико-лабораторных и параклинических показателей при патологии почек и органов пищеварения у детей с использованием меры Кульбака для разработки алгоритма диагностики сочетанной патологии почек и органов пищеварения. В результате проведенного исследования определена информативность каждого признака и отобраны наиболее информативные (I > 0,5), которые были использованы нами при разработке диагностической таблицы для раннего выявления сочетанной патологии почек и органов пищеварения. При оценке основных параметров диагностики сочетанного заболевания органов мочевой и пищеварительной систем использовано 26 наиболее информативных признаков.

Для составления диагностической таблицы были определены информативность и диагностические коэффициенты наличия или отсутствия выбранных признаков у детей с патологией почек и ЖКТ.

С помощью диагностической таблицы (табл.2) вычисляется сумма баллов диагностических коэффициентов (ДК) по каждому из признаков (для вариантов их наличия или отсутствия) у обследуемых детей с последующим сравнением суммы баллов с заданными по формуле А. Вальда уровнями дифференцируемых порогов А (+ 13 баллов) и В (- 13 баллов), позволяющих отнести ребенка к той или иной группе с вероятностью 95%. В случае превышения суммы баллов +13 (порог А) ребенок относится к группе с сочетанной патологией почек и органов пищеварения. При наличии суммы диагностических коэффициентов менее -13 (порог В), у больного более вероятной является изолированная патология почек или органов пищеварения.

Если сумма диагностических коэффициентов находится в диапазоне порогов А и В, ребенок относится к группе риска развития сочетанной патологии почек и органов пищеварения.

Кроме того, для оценки значимости изучаемых факторов риска использованы показатели относительного и абсолютного рисков. Установлено, что высокую степень значимости для развития сочетанной патологии почек и органов пищеварения по показателям относительного и абсолютного риска имеют: 1) нейровегетативные нарушения; 2) задержка эвакуации содержимого желудка более 120 мин; 3) нарушения внутрипо-чечной гемодинамики и уродинамики; 4) нарушения метаболизма кальция

Таблица 2

Диагностическая таблица сочетанной патологии почек и органов пищеварения

Группы признаков Название признака ДК (в баллах)

наличие отсутствие •

Анамнестические Обменная патология в семье + 4,7 -1,6

Патология органов мочевой системы и ЖКТ в семье + 2,4 •4,3

Отягощенный медико-биологический анамнез + 1 -7

Гипоксия плода + 1.1 -7

Клинические Дебют заболевания до трех лет + 2.2 -3,2

Длительность заболевания 1-3 года + 5,2 -2,2

Абдоминальный синдром + 6 -2

Диспептический синдром + 4,7 -2,2

Нейроциркуляторная дистония + 11 -6

Стигмы дизэмбриогенеза + 8,5 -1.5

Функциональные и лабораторные Нарушение ацидоаммониогенеза + 11 - 1,8

Нарушение циркадного ритма мочеотделения (никтурия) + 8,8 - 1

РН > 6 + 9,5 -1,8

Гиперстенурия + 8,5 -7,9

Кристалл урия + 6 -2

Микрогематурия +3,7 -2,2

Микропротеинурия +3,1 -1.7

Биохимические Экскреция кальция с мочой более 4 ммоль/л + 6,5 -1,8

Гиперэкскреция кальция и щавелевой кислоты + 9 -2,2

Клиренс щавелевой кислоты более 0,4 мл/мин + 8,8 - 1

Параклинические признаки по данным УЗИ Снижение тонуса лоханок + 10 - 1.5

УЗИ - признаки нефропатии + 4,1 -1,8

1Я> 0,75 + 4,7 -2,2

Замедление эвакуации + 12,8 -2,4

ДГР + 8,8 - 1

ГЭР +3,6 -1,4

и щавелевой кислоты; 5) тубулярная дисфункция; Среднюю и низкую степень значимости имели такие факторы как: 1) отягощенный генеалогический анамнез по патологии органов мочевой системы, пищеварительной системы, обменной патологии; 2) неблагополучие медико-биологического анамнеза; 3) ранний перевод на искусственное вскармливание.

Результаты исследования позволили на основе комплекса анамнестических, клинико-лабораторных, параклинических критериев определить информативность показателей и выделить ведущие факторы для формирования групп высокого риска по сочетанной патологии почек и органов пищеварения (схема 1).

Схема 1

Факторы риска формирования сочетанной патологии почек и органов пищеварения

Заболевания почек, органов пищеварения и обменная патология в самке — 1.6

Отягощенный медико-биологический анамнез -1,8

НесЬоопатия беоеменной — 0.8

—► Хроническая ВУГП - 0,82

Пеоинатальная патология неовной системы -1.0

Естественное вскармливание <4 мес. -1.45

р, «клинико-лабораторные и анамнестические признаки» Дебют болезни в возрасте ло 3 лет - 0.76

Дебют болезни в возоасте 4-7 лет - 0.39

Длительность заболевания 1-3 гола —1.25

Абдоминальный болевой сишгоом -1.05

Диспептический сишюом —1.05

ОКК коисталтшия —1.36

Гиперэкскреция оксалатов кальция (уратов) - 2,01

Тубулярная дисфункция с нарушением' аммониогенеза - 2,7

Микоогематуоия - 0.2

Микропротеинурия - 0,35

Суточная экскреция Са с мочой >4 ммольУл -1,35

Р2 «фактор . состояния обмена и нейровегетатив-ного статуса» Клиоенс Са >0 8 мл/мин— 0 05

Суточная экскреция ЩК с мочой >150 мкмоль/л - 1,02

Клиоенс ШК >0.4 мл/мин—1.0

Суточная экскреция МК с мочой >5 тыс мкмоль/л - 0,1

Нейоовегетативная лиссЬункция - 3.35

Синдром соединительнотканной дисплазии -1,0

Снижение тонуса лоханок с одной стороны — 3,31 I

Снижение тонуса лоханок с двух сторон - 2,35 РЗ «фактор состояния моторики ЖКТ,

УЗ И- признаки нефропатии - 2,01 (уплотнение стенок ЧЛС; стертость границ коркового и мозгового вещества!

Замедление эвакуации содержимого желудка - 3,32 уротракта и внутрипочеч-

Ускорение эвакуации содержимого желудка -1,07 *- ной гемодинами-

ДГР-2,1 ки»

ГЭР-0 65

Выводы

1. Моторика желудочно - кишечного тракта у больных с патологией органов мочевой системы характеризуется нарушением эвакуации содержимого желудка у 86% детей: задержкой эвакуации (50%), ускорением эвакуации (36%); дуодено - гастральными (45%) и гастро - эзофагеальными рефлюксами (15%), что клинически проявляется преобладанием диспеп-тического (тошнота, горечь во рту, изжога, снижение аппетита) и абдоминального (боли в эпигастрии) синдромов в сочетании с признаками диски-незии кишечника.

2. По данным фармакоэхографии у 65,2% детей с функциональными расстройствами пищеварительной системы выявлены уродинамические дисфункции в виде снижения тонуса лоханок, риск развития которых достоверно выше у больных, имеющих дуодено-гастральный рефлюкс и замедление эвакуации содержимого желудка

3. Для сочетанной патологии почек и органов пищеварения характерным является развитие заболевания на фоне нейровегетативной дисфункции, отягощенной наследственности по болезням обмена веществ, заболеваниям почек и желудочно-кишечного тракта, перинатальной патологии (64%); маломанифестное течение с изолированным мочевым синдромом (кри-сталлурия, микрогематурия, микропротеинурия), в сочетании с нарушениями уродинамики, эхопризнаками изменений интерстициальной ткани почек и тубулярной дисфункцией.

4. У детей с функциональной патологией желудочно-кишечного тракта, выявлены различные варианты заболеваний органов мочевой системы: дизметаболическая нефропатия, нефролитиаз, дизметаболический тубуло-интерстициальный нефрит, уродиатез оксалатно-кальциевого типа, а также вариант нефропатии, характеризующийся ультразвуковыми признаками изменений почечной паренхимы в сочетании с нарушениями внутрипочечной гемодинамики и уродинамики. У 43% детей с сочетан-ной патологией почек и органов пищеварения выявлены дисфункции по-

чек по тубулярному типу, которые у 29% больных сочетались с функциональными нарушениями органов пищеварения, у 65% с нарушениями уродинамики, у 77% с нарушениями метаболизма кальция и щавелевой кислоты

5. Наиболее устойчивыми факторами риска формирования сочетанной патологии почек и органов пищеварения немикробной этиологии являются: осложненное течение беременности у матери, хроническая внутриутробная гипоксия плода, развитие перинатальной энцефалопатии, нейрове-гетативные нарушения, наследственная предрасположенность к заболеваниям органов мочевой, пищеварительной систем и обменной патологии в семье. По показателям абсолютного и относительного рисков наиболее значимыми факторами формирования сочетанной патологии органов мочевой и пищеварительной систем являются нейровегетативные расстройства, моторные нарушения желудочно-кишечного тракта и урот-ракта, нарушения метаболизма кальция, щавелевой и мочевой кислот гиперэкскреторного типа.

6. Для ранней диагностики сочетанной патологии почек и органов желудочно-кишечного тракта рекомендована балльная шкала с оценкой нейро-вегетативного статуса, моторики желудочно-кишечного тракта, уродина-мики, внутрипочечной гемодинамики, обмена кальция, щавелевой и мочевой кислот, состояния функции почек.

Практические рекомендации

1. Для диагностики патологического ренального процесса у детей с функциональной патологией желудочно-кишечного тракта рекомендуется комплексное обследование, включающее определение показателей метаболизма кальция, щавелевой и мочевой кислот, показателей функции канальцев, уродинамики и оценку моторной функции органов пищеварения. Выявляемые ультразвуковые изменения паренхимы почек, нарушения уродинамики и внутрипочечной гемодинамики, персисти-рующий мочевой синдром в виде оксалатно-кальциевой кристаллурии, микрогематурии, а также признаки тубулярных дисфункций являются критериями для диагностики нефропатии.

2. В группу высокого риска по возникновению и прогрессированию со-четанной патологии почек и органов пищеварения относятся дети с расстройствами уродинамики, моторными нарушениями желудочно-кишечного тракта, наличием вегетативной дисфункции, нарушениями метаболизма кальция, мочевой и щавелевой кислот, отягощенным семейным анамнезом по заболеваниям почек, органов пищеварения и обменным нарушениям, дети от матерей с патологией беременности, родов и развитием перинатальной энцефалопатии.

3. Рекомендуется использовать разработанную балльную шкалу для выделения групп риска и диагностики сочетанной патологии почек и органов пищеварения.

4. Детям групп высокого риска показано проведение комплексного обследования с оценкой уродинамики, внутрипочечной гемодинамики, функционального состояния почек.

5. С целью определения тактики наблюдения детей групп риска по со-четанной патологии почек и органов пищеварения рекомендуется учитывать значимые факторы относительного и абсолютного рисков патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Огнева М.С. Сочетанная патология почек и органов пищеварения у детей. Огнева М.С, Вялкова А.А., Малеева Н.П., Саломатина И.И., Новикова Л.А., Илюхина Т.А. /Избранные проблемы педиатрии. Сборник научных трудов. Саратов- 2000, с.51-53

2.Малеева Н.П. Особенности течения сочетанной патологии почек и органов пищеварения. Саломатина И.И., Огнева М.С, Ушакова Ю.В. /Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье детей и подростков в современных социально-экономических и экологических условиях. Уфа, 28-29/Х-99г., с. 148-149

3. Малеева Н.П. Клинико-микробиологические особенности гастро-дуоденальной патологии у детей. Вялкова А. А., Огнева М.С, Саломатина И.И. и др. /«Современные аспекты профилактики и ранней диагностики заболеваний у детей». Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 30-летию педиатрического факультета Оренбургской государственной медицинской академии и юбилею муниципальной центральной детской клинической больницы г.Оренбурга под редакцией профессора А.А.Вялковой. Оренбург, 2000, 0.178-181

4. Вялкова А.А. Диагностика нефропатий при нарушении обмена кальция, щевелевой и мочевой кислот в детском возрасте. Журба Е.В., Малеева Н.П., Саломатина И.И., Огнева М.С и др. // Учебно-методические рекомендации. Оренбург, 2001, 63 с.

5. Вялкова А.А. Особенности почечной гемодинамики у детей с дизме-таболической нефропатией. Журба Е.В., Огнева М.С, Ванюшина Л.В., и др. /«Нефрология XXI века: от настоящего к будущему». Сборник материалов выездной конференции научного общества нефрологов России, 13 ноября 2001г. Москва-Уфа-2001г. с. 10-11

6. Огнева М.С. Состояние желудочно-кишечного тракта у детей с диз-метаболическими поражениями почек. Огнева М.С. /«Нефрология XXI века: от настоящего к будущему». Сборник материалов выездной конференции научного общества нефрологов России, 13 ноября 2001г. Москва-Уфа-2001г.с.60-61

7. Журба Е.В. Особенности биохимического состава мочи у детей с уролитиазом, осложненного пиелонефритом. Вялкова А.А., Румянцева Г.В., Саломатина И.И., Огнева М.С. /«Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей». Материалы Российской научно-практической конференции, 16-18 октября 2002г. под редакцией профессора А.А.Вялковой. Оренбург, с.267-268

8.0гнева М.С. Состояние органов пищеварения у детей с патологией почек немикробной этиологии. Огнева М.С, Малеева Н.П., Тюгунова Р.Б., Иониди Т.И и дрУ/Ж. Нефрология и диализ, т.З, №4,2002г., с.497-498.

9.Огнева М.С. Особенности гастродуоденальной патологии у детей. Огнева М.С, Вострикова М.В., Плужник Е.А. /Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов. Сборник материалов Часть III. Оренбург, 2002г., с.133-134

Ю.Котлярова М.С. Особенности сочетанной патологии почек и органов пищеварения немикробной этиологии. Котлярова М.С. //Ж. Российский педиатрический журнал. Издательство «Медицина», 2, 2003г., с. 19-21

11.Котлярова М.С Клиническая характеристика детей с сочетанной патологией почек и органов пищеварения, проживающих в крупном промышленном городе. Котлярова М.С. /Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье детского населения», Оренбург, 2003, с. 154-155

12. Вялкова А.А. Современные технологии ранней диагностики и реабилитации больных с патологией почек. Попова Л.Ю., Перепелкина Н.Ю., Котлярова М.С. и др. /Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей, рекомендованное учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России. Москва, 2004, 67с.

Список использованных сокращений

ГКУ - гиперкальциурия

ГОУ - гипероксалурия

ГУУ - гиперурикозурия

ГЭР - гастро-эзофагеальный рефлюкс

ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс

ДГ - допплерография

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей

ДН - дизметаболическая нефропатия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗЭ - замедление эвакуации

МКБ - мочекаменная болезнь

ОКК - оксалатно-кальциевая кристаллурия

ОМС - органы мочевой системы

ТИН -тубулоинтерстициальный нефрит

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЭ - ускорение эвакуации

ФРЖ - функциональное расстройство желудка

ЦЦК - цветное допплеровское картирование

Котлярова Марина Сергеевна Сочетанная патология почек и органов пищеварения немикробной этиологии у детей и факторы риска ее развития

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оригинал-макет сверстан в программе Уетка. Лицензия ИД №05978. Подписано в печать 05.03.2004. Формат 60x84/16, гарнитура «Тайме». Усл. печ. листов 2,0. Заказ № 256.Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО МП «Электа».

i'/ oua

Актуальность проблемы. Сочетанная патология почек и органов пищеварения до настоящего времени остается наиболее актуальной проблемой детского и подросткового возраста (Постников С.С., Лыкова О.Б.,1986; Хрущева Н.А.,1995; Чумакова О.В.,1999). В настоящее время доказано значение микробного фактора и нарушений микроэкологии кишечника в развитии инфекции мочевой системы (Вялкова А.А. и др., 1995; Гриценко В.А., 1997; Громова Г.Г., 1996; Зыкова JLC., 1998), метаболических расстройств и хронических заболеваний кишечника в развитии дисметаболических нефро-патий (Златкина А.Р., 1998; Задворный И.П., 2000), хромосомных аббераций в формировании сочетанной патологии почек и органов пищеварения (Игнатова М.С., 1998). При этом отсутствуют данные о роли факторов немикробной этиологии, формирующих сочетанную патологию почек и органов пищеварения

Внедрение методов ультразвукового исследования в практику врача-педиатра оказало существенное влияние на усовершенствование диагностического процесса в педиатрии, повышение возможностей оценки функционального состояния органов пищеварения и мочевой системы; расширило представления о механизмах развития сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта и органов мочевой системы. Основой для разработки новой концепции патогенеза развития сочетанной патологии почек и органов пищеварения, явились общие патогенетические механизмы.

При этом, несмотря на исследования, подтверждающие особое значение расстройств моторики желудочно-кишечного тракта и их связь с нарушением двигательной активности лоханок и мочеточников (Чернякевич С.А., 1998г), полного понимания характера взаимосвязи заболеваний почек и органов пищеварения у детей при сочетанной патологии не достигнуто. Более того, остаются недостаточно изученными клинические аспекты проблемы сочетанной патологии почек и органов пищеварения у детей, не определены особенности моторики желудочно-кишечного тракта и роль их нарушений в развитии сочетанной патологии почек и органов пищеварения у детей.

До настоящего времени отсутствуют данные о роли факторов немикробной этиологии, формирующих сочетанную патологию почек и желудочно-кишечного тракта и определяющих ее структуру. Отсутствует четко проработанная программа ранней диагностики, профилактики развития и прогрес-сирования данной патологии.

Цель исследования - определить взаимосвязь заболеваний почек и органов пищеварения у детей; выявить факторы немикробной этиологии, способствующие развитию сочетанной патологии почек и органов желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние моторики желудочно-кишечного тракта и уротракта на основе комплексного обследования детей с патологией органов мочевой системы и пищеварения.

2. Определить клинические особенности, функциональное состояние органов мочевой системы и желудочно-кишечного тракта у детей с сочетанной патологией почек и органов пищеварения.

3. Провести сопоставление факторов риска у больных с изолированными заболеваниями мочевой и пищеварительной систем немикробной этиологии и сочетанным их поражением; установить абсолютный и относительный риск каждого фактора в формировании сочетанной патологии мочевой и пищеварительной систем.

4.Определить критерии формирования групп риска и разработать алгоритм диагностики сочетанной патологии почек и органов пищеварения у детей.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые на основе комплексных сравнительных исследований с оценкой нейровегетативного статуса, состояния моторики желудочно-кишечного тракта, уродинамики, внутрипочечной гемодинамики, показателей обмена кальция, щавелевой и мочевой кислот у детей с различными вариантами патологии почек и органов пищеварения немикробной этиологии определены ведущие факторы развития сочетанной патологии мочевой системы и желудочно-кишечного тракта; установлены их абсолютный и относительный риск. Доказано патогенетическое значение нейровегетативной дисфункции, нарушений обмена и функционального состояния моторики желудочно-кишечного тракта в сочетании с дисфункцией уродинамики и нарушением внутрипочечной гемодинамики при сочетанных заболеваниях почек и органов пищеварения; доказана взаимосвязь нарушений тонуса лоханок и мочеточников с расстройствами моторики пищеварительной системы. Разработаны критерии ранней диагностики сочетанной патологии почек и органов пищеварения у детей; научно обоснован алгоритм их диагностики.

Практическая значимость. Полученные результаты об особенностях моторной функции желудочно-кишечного тракта и уродинамики при сочетанной патологии почек и органов пищеварения у детей могут быть использованы врачами при постановке диагноза и прогнозировании течения заболевания. В результате расчета относительного и абсолютного рисков определены ведущие факторы риска немикробной этиологии, способствующие формированию сочетанной патологии органов мочевой системы и желудочно - кишечного тракта, определены информативные диагностические критерии, разработан диагностический алгоритм раннего выявления сочетанной патологии органов мочевой и пищеварительной систем у детей, который внедрен в работу регионального детского нефроурологического центра на базах МДГКБ и МГКБ № 6 г.Оренбурга. Проведенные исследования позволили научно обосновать диагностический подход к ранней диагностике сочетанной патологии почек и органов пищеварения у детей.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу нефрологического отделения и специализированных кабинетов регионального детского нефроурологического центра на базе МДГКБ и МГКБ № 6 г. Оренбурга. По материалам диссертационной работы разработан алгоритм ранней диагностики сочетанной патологии почек и органов пищеварения у детей. Материалы диссертации используются в учебном процессе на педиатрическом факультете Оренбургской государственной медицинской академии, включены в лекционный курс для врачей-интернов, врачей-ординаторов и студентов в цикл занятий по нефрологии и гастроэнтерологии детского возраста.

Результаты исследования изложены в учебном пособии для системы послевузовского профессионального образования врачей - педиатров, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России «Современные технологии ранней диагностики и реабилитации больных с патологией почек» (Москва, 2004).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональных конференциях молодых ученых и специалистов (1999, 2000, 2001 г.г, г.Оренбург), на заседаниях региональной Ассоциации нефроурологов (2000, 2003 г.г.), областных научно-практических конференциях (1999, 2000, 2002 г.г). Материалы диссертации были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекция мочевой системы у детей», г. Оренбург, 2001 г; Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г. Москва, 2002.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана схема обеспечения исследования. Автор принимал личное участие в сборе исходных данных; самостоятельно проведен анализ результатов комплексного клинико-параклинического обследования здоровых и больных детей. Автором самостоятельно выполнены биохимические методики определения содержания щавелевой, мочевой кислот и кальция в сыворотке крови и моче, скриннинг-тест и кристаллометрия мочи. Самостоятельно проведено комплексное обследование здоровых и больных детей с использованием метода анкетирования семей, анализа генеалогического и медико-биологического анамнеза. Автор провел анализ результатов УЗИ почек и органов пищеварения, в том числе анализ показателей внутрипочечной гемодинамики. Самостоятельно провел фармакоэхографию почек с оценкой уродинамики. Владеет методом оценки эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Автором проведен статистический, математический расчет риска развития соче-танной патологии почек и органов пищеварения, рассчитанный по двум количественным характеристикам: абсолютному и относительному рискам. Автор выражает искреннюю признательность коллективу отделения функциональной диагностики МДГКБ (зав. - J1.B. Ванюшина) и ОДКБ (зав.- Н.Н. Каган) за консультативную и методическую помощь, предоставленную возможность проведения функциональных исследований.

Участие автора в сборе материала для исследования более 80%, в анализе и внедрении результатов - 100%

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ведущими факторами риска формирования сочетанной патологии почек и органов пищеварения у детей являются: нейровегетативные дисфункции (82%) в сочетании с нарушением обмена кальция, щавелевой и мочевой кислот по гиперэкскреторному типу (56%), двигательные нарушения органов мочевой (65,2%) и пищеварительной систем (86 %), наследственная предрасположенность по патологии почек (36%), обмена (54%) и органов пищеварения (41%), а также перинатальными факторами риска (64%).

2. Сочетанные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта и уродинамики на фоне нейровегетативной дисфункции и нарушений окса-латно-кальциевого и уратного обмена гиперэкскреторного типа, которые проявляются преобладанием дизурического, абдоминального и диспептического синдромов у детей раннего, дошкольного возраста и маломанифестным течением патологии (чаще с изолированными изменениями в моче) у детей школьного и подросткового возраста, характерны для сочетанной патологии почек и органов пищеварения у детей.

3. Раннее выявление сочетанной патологии почек и органов пищеварения основано на своевременной диагностике нейровегетативной дисфункции, нарушений уродинамики и определении моторной функции желудочно-кишечного тракта у детей групп высокого риска с учетом ведущих факторов формирования сочетанных заболеваний органов мочевой системы и желудочно-кишечного тракта.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 281 источник литературы, из которых 211 отечественных и 70 - зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 20 рисунками и 1 схемой.

выводы

1. Моторика желудочно - кишечного тракта у больных с патологией органов мочевой системы характеризуется нарушением эвакуации содержимого желудка у 86% детей: задержкой эвакуации (50%), ускорением эвакуации (36%); дуо-дено — гастральными (45%) и гастро - эзофагеальными рефлюксами (15%), что клинически проявляется преобладанием диспептического (тошнота, горечь во рту, изжога, снижение аппетита) и абдоминального (боли в эпигастрии) синдромов в сочетании с признаками дискинезии кишечника.

2. По данным фармакоэхографии у 65,2% детей с функциональными расстройствами пищеварительной системы выявлены уродинамические дисфункции в виде снижения тонуса лоханок, риск развития которых достоверно выше у больных, имеющих дуодено-гастральный рефлюкс и замедление эвакуации содержимого желудка

3. Для сочетанной патологии почек и органов пищеварения характерным является развитие заболевания на фоне нейровегетативной дисфункции, отягощенной наследственности по болезням обмена веществ, заболеваниям почек и желудочно-кишечного тракта, перинатальной патологии; маломанифестное течение с изолированным мочевым синдромом (кристаллурия, микрогематурия, микропротеинурия), в сочетании с нарушениями уродинамики, эхопризнаками изменений интерстициальной ткани почек и тубулярной дисфункцией.

4. У детей с функциональной патологией желудочно-кишечного тракта, выявлены различные варианты заболеваний органов мочевой системы: дисметабо-лическая нефропатия, нефролитиаз, дисметаболический тубулоинтерстициаль-ный нефрит, уродиатез оксалатно-кальциевого типа, а также вариант нефропатии, характеризующийся ультразвуковыми признаками изменений почечной паренхимы в сочетании с нарушениями внутрипочечной гемодинамики и уродинамики. У 43% детей с сочетанной патологией почек и органов пищеварения выявлены дисфункции почек по тубулярному типу, которые у 29% больных сочетались с функциональными нарушениями органов пищеварения, у 65% с нарушениями уродинамики, у 77% с нарушениями метаболизма кальция и щавелевой кислоты

5. Наиболее устойчивыми факторами риска формирования сочетанной патологии почек и органов пищеварения немикробной этиологии являются: осложненное течение беременности у матери, хроническая внутриутробная гипоксия плода, развитие перинатальной энцефалопатии, нейровегетативные нарушения, наследственная предрасположенность к заболеваниям органов мочевой, пищеварительной систем и обменной патологии в семье. По показателям абсолютного и относительного рисков наиболее значимыми факторами формирования сочетанной патологии органов мочевой и пищеварительной систем являются моторные нарушения желудочно-кишечного тракта и уротракта, нарушения метаболизма кальция, щавелевой и мочевой кислот.

6. Для ранней диагностики сочетанной патологии почек и органов желудочно-кишечного тракта рекомендована балльная шкала с оценкой нейровегетативно-го статуса, моторики желудочно-кишечного тракта, уродинамики, внутрипочечной гемодинамики и обмена кальция, щавелевой и мочевой кислот, состояния функции почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики патологического ренального процесса у детей с функциональной патологией желудочно-кишечного тракта рекомендуется комплексное обследование, включающее определение показателей метаболизма кальция, щавелевой и мочевой кислот, показателей функции канальцев, уродинамики и оценку моторной функции органов пищеварения. Выявляемые ультразвуковые изменения паренхимы почек, нарушения уродинамики и внутрипочечной гемодинамики, персистирующий мочевой синдром в виде оксалатно-кальциевой кристаллурии, микрогематурии, а также признаки тубулярных дисфункций являются критериями для диагностики ренального поражения у детей с патологией органов пищеварения.

2. В группу высокого риска по возникновению и прогрессированию сочетанной патологии почек и органов пищеварения относятся дети с расстройствами уродинамики, моторными нарушениями желудочно-кишечного тракта, наличием вегетативной дисфункции, нарушениями метаболизма кальция, мочевой и щавелевой кислот, отягощенным семейным анамнезом по заболеваниям почек, органов пищеварения и обменным нарушениям, дети от матерей с патологией беременности, родов и развитием перинатальной энцефалопатии.

3. Рекомендуется использовать разработанную балльную шкалу для выделения групп риска и диагностики сочетанной патологии почек и органов пищеварения.

4. Детям групп высокого риска показано проведение комплексного обследования с оценкой уродинамики, внутрипочечной гемодинамики, функционального состояния почек.

5. С целью определения тактики наблюдения детей групп риска по сочетанной патологии почек и органов пищеварения рекомендуется учитывать значимые факторы относительного и абсолютного рисков патологии.