Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональная характеристика синдрома срыгиваний и рвоты у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы

На правахрукописи

Князева Ирина Владимировна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА СРЫГИВАНИЙ И РВОТЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2004

Работа выполнена на кафедре факультетской, госпитальной педиатрии и эндокринологии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Шиляев Рудольф Ростиславович

Назаров Сергей Борисович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Философова Мария Сергеевна Шанина Татьяна Геннадьевна

Ведущая организация — Научный центр здоровья детей РАМН.

Защита диссертации состоится 18 ноября 2004 г. в ^^асов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01. при ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России».

Адрес: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская i осударственная медицинская академия Минздрава России»

Автореферат разослан октября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Заслуженный деятель науки РФ, профессор Жданова Л.А.

ZDOS-H \\S %Ъ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Воспалительные и функциональные заболевания органов пищеварения относятся к наиболее распространенной патологии детского возраста, занимая по частоте второе место после болезней органов дыхания (Хавкин А.И., 2000). Рост и «омоложение» хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) со смещением их пика с 5-6 лет в 70-е годы до 3-4 лет в 90-е годы является прогностически неблагоприятным показателем риска более раннего развития тяжелых форм гастродуоденальной патологии и определяет целесообразность изучения клинико-функциональных особенностей и механизмов развития воспалительных и функциональных поражений верхних отделов пищеварительной системы уже в периоде раннего детства (Красовская Т.В. с соавт., 2000; Бережанская СБ., СозаеваД.И., 2002; Волков А.И., Усанова Е.П., 2002; Сапожников В.Г., 2003; Bedu ct al., 1994; De Boissieu et al., 1994; Goyal A. et al., 1994).

Частота встречаемости различных отклонений со стороны ЖКТ у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы высока и варьирует, по данным разных авторов, от 98% (Овсянникова О.Б., Воробьева ВА., Новопольцева Е.Г., 2002) до 55% (Лежнина И.В., Гайворонская И.Л., 2003; AnandKJ., 1993), причем среди клинических проявлений доминируют срыгивания и рвота. В рамках развивающейся перинатальной гастроэнтерологии синдром срыгиваний и рвоты относится к проявлениям функциональных и воспалительных поражений верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) (Волосников Д.Н., 1985; Кислюк А.В., 1995; Хавкин А.И., 2000; Денисов М.Ю., 2001). Проведенными ранее исследованиями показано, что у младенцев со срыгиваниями и рвотой выявляются секреторные и моторно-сфинктерные изменения верхних этажей пищеварительной системы, определяется дисбаланс факторов агрессии и защиты (Петрова О.А., 1998; Хавкин А.И., 2000; Приворотский В.Ф. с соавт., 2001).

Проблемы гастроэнтерологии привлекают внимание специалистов различных областей теоретической и практической медицины. За последние годы наблюдается высокая научная активность в изучении роли оксида азота в регуляции функций желудочно-кишечного тракта (Поленов С.А., 1998; Гожен-ко А.И., Насибуллин Б.А., Кохно Ю.С., 2000; Dcsai K.M. ct al., 1991; Grinder J.R. ct al., 1993; Konturck S., Konturck P., 1995). В медицинской литературе имеются сообщения о протекторных и бактерицидных свойствах оксида азота, его значительной роли в поддержании адекватного нутритивного кровоснабжения тканей, участии в регуляции моторики и желудочной секреции. Однако сведения об участии оксида азота в развитии патоло[ии верхних отделов пищевари-

тельного тракта у детей раннего возраста в доступной литературе носят единичный и порой противоречивый характер.

В педиатрической практике до сих пор вызывает объективные затруднения установление причины срыгиваний и рвоты у младенцев, а также имеются сложности в верификации характера патологии гастродуоденальной зоны у больных данной возрастной группы. Кроме того, методы диагностики заболеваний ВОПТ в раннем возрасте достаточно трудоемки, дорогостоящи и инва-зивны. В этой связи является актуальным раскрытие новых и дополнение уже известных механизмов, способствующих формированию функциональных и воспалительных заболеваний верхних этажей пищеварительной системы у пациентов раннего возраста, а также использование более щадящих методов диагностики.

Цель научного исследования

Разработать новые диагностические критерии моторных и секреторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта воспалительной и невоспалительной природы у детей раннего возраста на основании клинических, инструментальных исследований, а также изучения показателей продукции оксида азота.

Задачи научного исследования

1. Дать клиническую и инструментально-лабораторную характеристику изменений моторной и секреторной функций верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста с синдромом срыгиваний и рвоты.

2. Исследовать показатели продукции оксида азота у детей раннего возраста с синдромом срыгиваний и рвоты при различных типах моторных и секреторных нарушений функциональной и воспалительной природы.

3. Установить взаимосвязи клинических, функциональных и лабораторных показателей у детей с синдромом срыгиваний и рвоты.

4. Дополнить диагностические критерии моторных и секреторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта воспалительной и нсвоспали-тельной природы.

Научная новизна исследования

Установлена частота синдрома срыгиваний и рвогы у младенцев, имеющих перинатальную патологию центральной нервной системы: в 60% случаев диагностируются воспалительные изменения верхних зтажей желудочно-кишечного тракта, а в 40% — функциональные.

Впервые выявлены особенности возрастно-полового состава детей раннего возраста с различной локализацией воспалительного процесса.

Дана эндоскопическая и гистологическая характеристика воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных раннего возраста.

Впервые установлена взаимосвязь показателей оксида азота и секреторных, моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста с синдромом срыгиваний и рвоты.

Впервые предложен новый способ диагностики воспалительных и функциональных нарушений гастродуоденальной зоны у детей раннего возраста по уровню нитрат-ионов в желудочном соке.

Предложена дифференциально-диагностическая таблица функциональных и воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны у пациентов раннего возраста.

Практическая значимость исследования

1. Дана комплексная клинико-функциональная характеристика синдрома сры-гиваний и рвоты у детей раннего возраста на фоне перинатального поражения нервной системы.

2. Установлена структура факторов риска для формирования функциональных и воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны у младенцев.

3. Предложено определение уровня нитратов в желудочном соке для диагностики функциональных и воспалительных заболеваний верхних этажей пищеварительной системы.

4. Доказана высокая эффективность использования комплексной диагностической таблицы для верификации характера изменений верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов раннего возраста.

Апробация и реализация результатов работы

Материалы диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России «День науки» (2002, 2003, 2004 гг.), научно-практических конференциях врачей педиатров клиники «Мать и дитя» ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» (2003, 2004 гг.). Получено положительное решение на изобретение «Способ диагностики заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста» (№ 2003101473/15(001407) от 20.01.2003). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ. Результаты исследований внедрены

в практику работы детских отделений клиники «Мать и дитя» ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Положение, выносимое на защиту

У детей раннего возраста с синдромом срыгиваний и рвоты на фоне перинатального поражения нервной системы отмечаются выраженные моторно-сфинктерные изменения верхних отделов пищеварительного тракта и нарушение кислотообразования функциональной и воспалительной природы, сопровождающиеся нарушением продукции оксида азота, выявление которого имеет клинико-диагностическое значение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 7 рисунками. Библиография включает 148 отечественных и ПО зарубежных источников. Диссертация выполнена согласно основному плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России (РК № 005.25, № госрегистрации 01.2.00 109782).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое наблюдение и инструментальное исследование проводилось на клинических базах кафедры факультетской, госпитальной педиатрии и эндокринологии и кафедры детской хирургии, анестезиологии и реанимации ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России»: в отделениях №1 и №2 клиники «Мать и дитя», детском хирургическом отделении ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» в период с 2000 по 2004 годы. Определение оксида азота в биологических жидкостях осуществлялось в биохимической лаборатории НИЦ ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России».

В соответствии с целью и задачами работы проведено комплексное обследование 97 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет с синдромом срыгиваний и рвоты на фоне перинатального поражения нервной системы. Из исследования были исключены больные с острыми инфекционными заболеваниями, врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта и нервной системы, внутриутробной инфекцией. С учетом инструментальных методов исследования дети с синдромом срыгиваний и рвоты были разделены на две группы. Первую группу составили 37 младенцев с функциональными изменениями верхних отделов пищеварительного тракта, вторую — 60 детей с воспалительными заболеваниями гастродуодснальной зоны. В группу сравнения (третью)

вошли 24 пациента с перинатальной патологией нервной системы без срыгива-ний и рвоты. В четвертую, контрольную группу, включили 22 практически здоровых ребенка.

Критерием здоровья детей раннего возраста является биологический анамнез, позволяющий выявить особенности их развития на различных этапах онтогенеза (ЧертокТЯ., 1989; Тонкова-Ямпольская Р.В., 2002). Анамнез изучался по единой схеме, включающей вопросы, ответы на которые позволили однотипно оценить развитие ребенка, его заболевания и состояние здоровья родственников в трех поколениях. Сбор информации проводился как по разработанной карте опроса, так и путем выкопировки сведений из медицинских документов (история развития новорожденного, учетная форма 097, история развития ребенка, учетная форма 112у, история болезни, учетная форма 3).

Клиническое наблюдение и обследование больных осуществлялось по общепринятой методике с ежедневной оценкой соматического и неврологического статусов. Регистрировались параметры, характеризующие толерантность к пище: аппетит, количество срыгиваний, рвоты, суточный объем питания, весовые прибавки, характер и частота стула, приступы кишечной колики. Интенсивность срыгиваний оценивалась в соответствии с принятой в международной практике шкалой (Сорваче-ва Т.Н. с соавт., 2002).

Неврологическое обследование проводилось совместно с неврологом клиники «Мать и дитя» ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница», врачом высшей квалификационной категории ЕА. Гоголевой и включало клинические и нейрофизиологические методы. У детей первого года жизни применялось ультразвуковое чрезродничковое секторальное сканирование головного мозга аппаратом SIM - 5000 (Италия). У детей с закрывшимся большим родничком состояние внутричерепного пространства, церебральную ликворо-динамику оценивали при помощи ЭХО - энцефалоскопии, которую выполняли на отечественном аппарате ЭХО- 11. По показаниям назначалась спондило-графия шейного отдела позвоночника.

Диагноз перинатальной энцефалопатии выставлен по классификации Ю.Я.Якунина и соавт. (1976, 1979). Натальнос повреждение шейного отдела позвоночника диагностировалось на основании критериев, предложенных А.Ю. Ратнером(1985).

С целью верификации воспалительных и функциональных заболеваний ВОПТ проводилось инструментальное исследование желудочно-кишечного тракта, включавшее продолжительную поэтажную рН-метрию, фиброэзофаго-гастродуоденоскопию (ФЭГДС).

Оценка функционального состояния верхних отделов пищеварительного тракта осуществлялась методом продолжительной поэтажной рН-мстрии с использованием портативного ацидогастромстричсского комплекса АГМ-24 МП

(«Гастроскан-24») производства «Исток-Система» (г. Фрязино Московской области) с последующей передачей массива данных на ПЭВМ. Для исследования был выбран отрезок времени в 5-6 часов, показатели которого сопоставимы с результатами 24-часового измерения (Vandenplas Y.et al., 1994). Программа позволяла как устанавливать режим работы аппарата (калибровка, считывание данных, начало и завершение работы), так и отмечать различные временные интервалы и события в ходе обследования больного (прием пищи, лекарств, боль). Исследование проводилось в палате в присутствии матери.

Для разграничения воспалительных и функциональных поражений верхних этажей пищеварительного тракта детям с синдромом срыгиваний и рвоты выполнялась фиброэзофагогастродуоденоскопия, позволявшая осуществлять визуальную оценку слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, оценивать состояние сфинктеров, а также дававшая возможность взятия биопсийного материала для морфологических и гистохимических тканевых исследований. ФЭГДС детям раннего возраста проводилось неонатальным фиброэзофагогастроскопом №30 фирмы «Olympus». Исследование выполнял врач-эндоскопист при участии специально обученной медицинской сестры и врача-анестезиолога.

Диагноз воспалительных заболеваний ВОПТ устанавливался с учетом данных гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки измененного участка, которые позволяли судить о степени выраженности воспаления и его активности.

Для выявления Н.pylori выполнялись прямые и косвенные диагностические тесты. Материалом для исследования служил биоптат слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Из прямых методов использовался гистологический, позволяющий судить о состоянии слизистой оболочки. Из косвенных методов, при которых фиксируется свидетельство присутствия Rpylori в организме, — уреазный тест, чувствительность которого составляет 91%, специфичность — 100% (Сапожников В.Г., 2003).

Синдром упорных срыгиваний и рвоты, требующий сложной дифференциальной диагностики, служил показанием к назначению рентгенологического исследования пищеварительного тракта. Исследование проводилось на рентгенологическом аппарате «TUR D 800-1» фирмы «Hermann Matcrn» (ГДР), 1974 года выпуска. Выполнялись как обзорный снимок брюшной полости, так и исследование ЖКТ с помощью контрастирования барием.

Специальное исследование состояло в определении содержания нитрат -ионов в биологических жидкостях — слюне, крови и желудочном соке. Применялся метод потснциомстричсского исследования после предварительною осаждения белков. В качестве электрода сравнения использовался хлорсерсбряный электрод, индикаторный элсктрод-ионосслсктивный. Концентрация нитрат-

ионов определялась по величине электродинамической силы с использованием калибровочной кривой (Скуч Д., Уэст Д., 1979).

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакетов прикладных программ EXCEL версия 7.0, STATISTICA for WINDOWS версия 5.5. с учетом вычислительных методов, рекомендованных для биологии и медицины (Гублер Е.В., 1990; Гельман В.Я., 2001; Сергиен-ко В.И., Бондарева И.Б., 2001). Из совокупности данных рассчитывались средняя арифметическая вариационного ряда (М), ошибка средней арифметической (т). Достоверность различий оценивалась по t-критерию Стьюдента. Для выяснения степени взаимосвязи между изучаемыми показателями рассчитывались коэффициенты парной корреляции (г). Для оценки степени воздействия определенных факторов на измеряемые данные применялся однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Диагностическая информативность количественных изменений исследуемых параметров устанавливалась с помощью метода последовательного анализа Вальда (Гублер Е.В., 1990).

Автор выражает благодарность и глубокую признательность за научное сотрудничество, помощь в организации и проведении исследований сотрудникам НИЦ ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России» и лично старшим научным сотрудникам биохимической группы данной лаборатории — канд. мед. наук, доц. И.К. Томиловой и канд. хим. наук Е.Л. Кадыковой, докт. мед. наук, профессору кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России А.Е. Баклушину, сотрудникам кафедры факультетской, госпитальной педиатрии и эндокринологии ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России — доценту, канд. мед. наук Е.Б. Копиловой и ассистенту, канд. мед. наук. ОА Петровой, главному врачу ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница», проф. Н.И. Короткову, другим сотрудникам этого учреждения — заведующей клинико-диагностической лабораторией Н.Е. Булочниковой, врачу кабинета функциональной диагностики Г.П. Шиляевой, врачу-неврологу Е.А Гоголевой, врачу эндоскопического кабинета А.Б. Краснову, анестезиологу Л.И. Гаврилову и всему коллективу врачей клиники «Мать и дитя» ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наши исследования показали необходимость принципиально нового клинического подхода к пациентам раннего возраста со срыгиваниями и рвотой на фоне перинатального поражения нервной системы: у 60% этих младенцев диагностированы воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, а у 40% — функциональные.

Хронические заболевания гастродуоденальной зоны представляют собой генетически детерминированную патологию, реализация которой происходит под влиянием различных внешних и внутренних факторов (Денисов М.Ю., 2001; Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В., 2002). Проведенный анализ показал, что заболеваниями гастродуоденальной зоны страдает почти половина близких родственников детей с функциональными и воспалительными заболеваниями верхних этажей желудочно-кишечного тракта, что в 1,8 раза выше, чем у пациентов из группы сравнения и в 2,5 раза выше, чем у здоровых младенцев. У детей с функциональными расстройствами передача наследственной информации происходила в основном по материнской линии, а у младенцев с воспалительными заболеваниями в равной степени по материнской и отцовской линиям.

Выявлена сезонность поступления пациентов с гастроинтсстинальными нарушениями: 3/4 из них госпитализированы в клинику весной или осенью, что в 3 раза выше, чем зимой и летом. Это свидетельствует о том, что деятельность ЖКТ людей подчинена сезонным биоритмам.

Общепризнано, что болезни органов пищеварения возникают как результат взаимодействия генетических и средовых факторов. Неблагополучие в перинатальном периоде развития является одной из основных причин возникновения патологических отклонений у детей раннего возраста (Володин Н.Н., Медведев М.И., Рогаткин CO., 2001; Тон ко ва-Ям польская Р.В., 2002). Нередко при воздействии неблагоприятных факторов пищеварительная система оказывается органом-мишенью (Самсыгина ГА, Зайцева О.В., Намазова О.С., 1997). Анализ перинатальных факторов риска развития синдрома срыгиваний и рвоты выявил, что наиболее значимыми из них являлись следующие: наличие экстра-генитальной патологии и воспалительных заболеваний половой сферы у матери, курение в семье, хроническая внутриутробная гипоксия плода, анемия у матери во время беременности, гестоз 1-й и 2-й половины беременности, уфоза прерывания на ранних сроках беременности, прием лекарств.

По данным однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA), наиболее значимыми перина гальными факторами развития воспалительных поражений ВОПТ были длительный безводный период и позднее (на вторые и более сутки)

прикладывание к груди после рождения, что приводило к нарушению процесса заселения ЖКТ нормальной микрофлорой и способствовало развитию воспаления. Для формирования функциональной патологии наибольшее значение имел прием лекарств матерями во время беременности (преимущественно спазмолитиков и препаратов железа), что, вероятно, привело в последующем к моторно-сфинктерным нарушениям у их детей.

Среди факторов интранатального периода следует отметить оперативное родоразрешение, стремительные и стимулированные роды, достоверно более частое рождение детей в состоянии гипоксии, воспалительные заболевания в периоде новорожденности.

Формированию органической патологии верхних отделов пищеварительного тракта, как правило, предшествуют секреторные и моторные дисфункции, обусловленные неадекватной регуляцией со стороны нервной системы (Филин В.А., 1994; Хавкин А.И., 2000; Самсыгина ГА, 2002). Для уточнения этиологической значимости неврологического неблагополучия в формировании патологии ВОПТ проведен анализ частоты встречаемости синдромов поражения нервной системы в группах наблюдаемых детей. При функциональном расстройстве желудка (ФРЖ) достоверно чаще диагностировался синдром вегетативно-висцеральных дисфункций (56,8%), а при воспалительных изменениях со стороны ВОПТ преобладающим оказался гипертензионно-гидроцефальный синдром (48,3%). У детей из группы сравнения (с перинатальным поражением нервной системы, но без срыгиваний и рвоты) значительно чаще встречался синдром двигательных нарушений (66,7%).

По нашему мнению, в основе нарушений со стороны ВОПТ при перинатальной патологии центральной нервной системы (ЦНС) лежит единый механизм, а именно, дисфункция высших центров регуляции. Ведущее звено в формировании вегетативно-висцеральных нарушений — это поражение диэнце-фальных структур мозга, лимбической системы, продолговатого мозга, последующее расстройство нейроэндокринной регуляции. При гипертензионно-гидроцсфальном синдроме происходит повышение внутричерепного давления, отмечается отечность мозговых структур, в том числе в области III желудочка, где расположено большинство структур лимбико-ретикулярного комплекса, что в свою очередь также приводит к нарушению вегетативной иннервации функции пищеварения, дисбалансу факторов агрессии и защиты (Бадалян Л.О., 1984; Всйн A.M., Вознесенская В.Л., Голубев В.Л., 1991; Философова М.С. с соавт., 1996; Яцык Г.В., 1998; Берсжанская СБ. с соавт., 1999; Хавкин А.И., 2000; Ша-балов Н.П., 2003). Полученные данные свидетельствуют о важной патогенетической роли перинатальной патологии в формировании заболеваний верхних этажей пищеварительной системы.

Изучение вскармливания обследуемых младенцев показало, что больные с воспалительными изменениями гастродуоденальной зоны достоверно реже по

сравнению со здоровыми детьми получали грудное молоко. При анализе времени введения прикорма установлено, что лишь у 3/4 младенцев с функциональной патологией ВОПТ и у половины с воспалительными изменениями выдержаны рекомендованные сроки его введения, в то время как всем детям контрольной группы прикорм в 100% случаев был введен в соответствии с возрастными нормами. Ранний перевод на искусственное вскармливание, несвоевременное введение прикормов детям, имеющим перинатальную патологию ЦНС и наследственную отягощенность по заболеваниям гастродуоденальной зоны, мог стать разрешающим фактором в развитии патологических изменений ВОПТ (Денисов М.Ю., 2001; Баранов А.А., Климанская Е.В., Римарчук Г.В., 2002).

Учитывая, что срыгивания и рвоту у детей раннего возраста часто рассматривают как одно из основных проявлений только гипертензионно-гидроцефального синдрома поражения центральной нервной системы, была проанализирована зависимость интенсивности срыгиваний от различных неврологических синдромов поражения ЦНС. У подавляющего большинства пациентов с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, вегетативно-висцеральными дисфункциями, двигательными нарушениями этот показатель находился в среднем диапазоне, то есть тяжесть срыгиваний не зависела от неврологического синдрома.

Рассматривая деятельность пищеварительного тракта в рамках единой системы, было сделано предположение, что при нарушении механизмов центральной регуляции маловероятно изолированное поражение только верхних отделов ЖКТ. Согласно результатам исследования кишечной флоры, качественные и количественные изменения выявлены у 80% больных с воспалительными заболеваниями ВОПТ и у 65% детей с ФРЖ. Полученные данные объясняются моторно-сфинктерными нарушениями, на фоне которых при наличии благоприятных условий (снижение лизоцимной активности пищеварительных секретов, нарушение резистентности организма и компенсаторных механизмов защиты) происходит заброс в ВОПТ не свойственной им микрофлоры, вызывающей клинические последствия. Кроме того, микроэкологические нарушения кишечника могли быть причиной или способствовать поддержанию уже имеющегося воспаления (Изачик ЮА, 1991; Воробьев АА, Пак СП, 1998; Румянцев В.Г., 1999; Баранов АА, Климанская Е.В., Римарчук Г.В., 2002). Встречаемость микроэкологических нарушений кишечника у здоровых младенцев составила всего 22,7%, что объясняется нормальной резистентностью у детей данной группы и преимущественно естественным вскармливанием.

У всех детей с патологией ЖКТ отмечался симптомокомплекс поражения органов пищеварения в виде диспептического и болевого абдоминального синдромов, а также имелись признаки вегетативно-висцеральных дисфункций. Нередко одновременно отмечались симптомы «верхней» и «нижней» диспепсии, что обусловлено со-

метанным поражением сфинктерного аппарата ЖКТ, причем на первый план среди интестинальных нарушений выходили болевой синдром и запоры.

Вегетативно-висцеральные дисфункции проявлялись, прежде всего, изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, нарушениями сна и поведения с преобладанием психо-эмоционального возбуждения, метеочувствительностью, а также повышенным потоотделением и гиперсаливацией

Проведенные нами исследования показали, что интенсивность срыгива-ний, оцененная в баллах, не позволяет с достоверностью судить о функциональной или воспалительной природе изменений со стороны верхних этажей пищеварительной системы. Не выявлено достоверных различий интенсивности срыгиваний и в зависимости от нозологической формы заболевания Однако отмечена тенденция к более частым и массивным срыгиваниям в группе детей с эзофагитами. В то же время анализ информативной значимости параметров показал, что клиническими маркерами воспалительных заболеваний ВОПТ являются рвота, отражающая тяжесть имеющихся изменений, и халитоз, служащий проявлением воспалительного процесса, обусловленного метаболической активностью бактерий.

Выявлены особенности возрастно-полового состава детей с различной локализацией воспалительного процесса. Деги первого года жизни составили примерно 2/3 больных с воспалительными заболеваниями ВОПТ, причем пациенты первого полугодия — почти половину (46,7%) В структуре воспалительных заболеваний ВОПТ у детей первого года жизни на первом месте стояли дуодениты (37,5%), несколько реже встречались гастроду од спиты (32,5%) и эзофагиты (22,5%). Удельный вес гастритов у детей первого года жизни составил 7,5%.

Иное соотношение отмечалось у пациентов старше года. У 65% больных данной возрастной группы наблюдалось вовлечение в воспалительный процесс смежных органов ЖКТ в виде гастродуоденитов, что, по-видимому, обусловлено давностью заболевания Второе место заняли гастриты (25%), тогда как доля дуоденитов составила всего 10%. Отличительной особенностью детей старше года явилось отсутствие в структуре заболеваний эзофагитов, развитие которых связывают с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом.

Воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта с одинаковой частотой встречались как у девочек, так и у мальчиков. Однако дуодениты в подавляющем числе случаев (76,5%) отмечались у мальчиков, а эзофагиты — у девочек (66,7%).

Следует отметить скудность объективных симптомов, выявляемых при осмотре ребенка раннего возраста, в связи с чем основную диагностическую ценность имеют данные анамнеза, активное выявление жалоб, а также результаты дополнительных методов исследования

По результатам эндоскопического исследования ВОПТ почти у всех пациентов с эзофагитами воспалительные изменения локализовались в нижней трети пищевода и носили эрозивный характер, у больных с гастритами и гастродуоденитами в 100% случаев воспалительный процесс в желудке выявлялся в антральном отделе и расценивался как хронический поверхностный, в большинстве случаев при поражении 12-перстной кишки изменения наблюдались в области луковицы и описывались как хронический поверхностный процесс.

Значение Helicobacter pylori в возникновении хронических неспецифических заболеваний желудка у детей старшего возраста и взрослых не вызывает сомнения (Аруин Л.И. с соавт., 1993; Куклина НА., 1996; Денисов М.Ю., 2001; Баранов АА, Климанская Е.В., Римарчук Г.В., 2002; Сапожников В.Г., 2003; Bonamico M. et al., 1996; Madani F. et al., 2000). В то же время этиологическая значимость этого возбудителя у детей раннего возраста является предметом дискуссии (Беляева О.И., 1996; Guelrud M. et al., 1994). Анализ результатов гистологического исследования биоптатов и уреазного теста не выявил Helico-bacter pylori ни у одного обследованного ребенка вне зависимости от характера воспалительного поражения ВОПТ. Это согласуется с результатами других авторов, изучавших данную проблему (Беляева О.И., 1996; Беляева О.И., Мельникова И.Ю., Пайков В.Л., 1996), которые показали, что новорожденные обладают пассивным иммунитетом к геликобактерной инфекции, обусловленным трансплацентарной передачей специфических материнских иммуноглобулинов класса G. По-видимому, пассивный иммунитет к геликобактерной инфекции сохраняется и у детей раннего возраста.

Анализ рН-грамм ВОПТ у больных как с воспалительными, так и с функциональными заболеваниями показал, что в подавляющем числе случаев отмечалось повышенное кислотообразование. Оно регистрировалось у половины пациентов с ФРЖ, гастритами, дуоденитами и гастродуоденитами и у 100% больных с эзофагитами. При воспалительных заболеваниях гиперацидность встречалась в 2 раза чаще, чем нормацидность и в 9 раз чаще, чем гипоацид-ность.

Исследования кислотообразующей функции показали, что у больных с ФРЖ значения среднего базального рН были близки к нормальным, а у детей с воспалительными заболеваниями ВОПТ они соответствовали «сильнокислому желудку» (Денисов М.Ю., 2001). О функциональных возможностях париетальных клеток можно судить по уровню минимального значения рН. У больных с воспалительными заболеваниями показатели минимального базального значения рН были достоверно ниже, чем у младенцев с ФРЖ, но наиболее низкие значения зарегистрированы у младенцев с эзофагитами. Для младенцев с эзофагитами характерным явилось и то, что даже максимальные значения базальной рН у них в 100% случаев расценивались как сильнокислыс.

При оценке моторной функции по результатам рН-метрии у детей с воспалительными изменениями ВОПТ изолированный гастроэзофагеальный реф-люкс (ГЭР) регистрировался в 2,4 раза реже, чем дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) и в 2 раза реже, чем сочетанный рефлюкс (ГЭР + ДГР).

Патологические гастроэзофагеальные рефлюксы у детей с воспалительными поражениями гастродуоденальной зоны встречались в 4,5 раза чаще, чем у больных с ФРЖ, причем патологические ГЭР регистрировались у всех младенцев, страдающих эзофагитами.

Изолированное нарушение моторной функции верифицировано только у 1/3 младенцев, страдающих воспалительными и функциональными заболеваниями гастродуоденальной зоны.

Одной из важнейших характеристик патологического ГЭР является реф-люксный индекс (АлхасовА.Б. с соавт., 2000; Gonzalez Let al., 1993; Glass-man M., Geoige D., Grill В., 1995). В группе детей с воспалительными заболеваниями верхних отделов ЖКТ ГЭР средней тяжести регистрировался в 3 раза чаще, чем у пациентов с ФРЖ (15% против 5,4%), причем он отмечен лишь у небольшого числа пациентов с гастритами и дуоденитами. У всех больных с эзофагитами ГЭР расценен как патологический, у половины из них он характеризовался как легкой степени и у другой половины - как среднетяжелый.

Другой важной характеристикой моторных нарушений является время контакта рефлюктанта со слизистой оболочкой вышележащих органов ЖКТ. У всех пациентов с гастроинтсстинальными нарушениями длительность самого продолжительного реф-люкса (ДСПР) была в пределах нормы. Но у больных, страдающих эзофагитами, кислое содержимое желудка более продолжительное время контактировало со слизистой пищевода, что наряду с более высокой частотой рефлюксов и наличием патологических ГЭР, несомненно, приводило к нарушению системы цитопротекции и способствовало формированию у них более тяжелых поражений (преимущественно язвенных).

В соответствии с целью и задачами исследования мы определяли концентрацию оксида азота в слюне, крови и желудочном соке у наблюдаемых детей.

В результате проведенного исследования установлено, что уровень нитратов в слюне и желудочном соке у детей с воспалительными заболеваниями ВОПТ достоверно выше, чем у младенцев с ФРЖ, группы сравнения и здоровых детей. Более высокая концентрация нитратов в слюне у пациентов с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной зоны, очевидно, связана с единой нервной и гуморальной регуляцией верхних этажей пищеварительной системы, а также с их антигенной близостью и дефицитом местных механизмов защиты. Учитывая, что слюна является «зеркалом» внутренней среды ор-1аншма, в том числе и пищеварительной системы, становится объяснимым факт превышения уровня нитратов в слюне у детей с эзофагитами, гастритами,

гастродуоденитами и дуоденитами по сравнению с младенцами, не имеющими воспалительных изменений слизистой оболочки верхних этажей ЖКТ.

В то же время содержание нитратов в крови во всех группах наблюдения было сопоставимо.

Уровень нитратов в желудочном соке у детей с воспалительными заболеваниями в 3,5 раза превышал таковой при ФРЖ и был в 8 раз выше аналогичного показателя у здоровых младенцев и пациентов из группы сравнения. Данный факт объясняется тем, что синтазы оксида азота находятся во многих структурных образованиях желудочно-кишечного тракта, но в состоянии нормального функционирования системы синтез N0 осуществляется коститутив-ной синтазой, активность которой хотя и постоянна, но низка (Поленов СЛ., 1998; Марков Х.М., 2000; MoncadaS., Palmer R.M.J., HiggsE.A., 1991; Nathan С, XieQ., 1994). При воспалительном процессе происходит активация индуцибельной синтазы, которая продуцирует значительное количество N0, действие которого направлено на уничтожение клетки-мишени (Поленов С.А., 1998; Реутов В.П. с соавт., 1998; Гожснко А.И., Насибуллин БА, Кохно Ю.С., 2000; Lowenstein C.J., Dinerman J.L., Snyder S.H., 1994).

Выявлены внутригрупповые различия значений нитратов в желудочном соке у пациентов с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной зоны в зависимости от локализации поражения: наибольшая концентрация нитратов зафиксирована у младенцев с эзофагитами и дуоденитами.

Оксид азота, в зависимости от концентрации, может выполнять как ци-топротсктивное, так и цитотоксичсскос действие за счет запуска процессов пе-рекисного окисления липидов, причем грань оптимальных значений NO довольно узкая (Реутов В.П. с соавт., 1998; Гуревич К.Г., Шимановский Н.Л., 2000; Марков Х.М., 2000; Малкоч А.В., Майданник В.Г., Курбанова Э.Г., 2000). Поскольку у младенцев с эзофагитами по данным ФЭГДС выявлены преимущественно язвенные изменения слизистой оболочки, очевидно, высокий уровень нитратов у них способствовал образованию пероксинитритов, которые оказали повреждающее действие на клетки хозяина. Следует учитывать и то, что при гиперацидности, присущей больным с эзофагитами, продукты превращения NO — нитриты — могут его генерировать (Поленов СА., 1998). У больных, страдающих гастритами, гастродуоденитами и дуоденитами, NO играет цитопротсктивную роль, в то время как у пациентов с эзофагитами - преимущественно цитотоксическую.

Показатели нитратов в слюне и крови у больных с воспалительными изменениями гастродуоденальной зоны были сопоставимы и не зависели от нозологической формы заболевания.

При изучении градиента концентрации оксида азота в двух биологических жидкостях — желудочный сок/кровь и желудочный сок/слюна— уста-

новлено, что при воспалительных заболеваниях уровень N0 в желудочном соке превышал таковой в крови более чем в 3 раза, в то время как при функциональных нарушениях ЖКТ эти показатели были примерно равными. Обратное соотношение выявлено у здоровых детей и у пациентов из группы сравнения: у них значения N0 в крови были в 2 раза выше, чем в желудочном соке. При сопоставлении показателей нитратов в желудочном соке и слюне установлено, что градиент концентрации у пациентов с ФРЖ составил 1,9:1, с воспалительными поражениями ЖКТ — 3,8 : 1. В то же время у младенцев из группы сравнения и у здоровых детей уровень нитратов в слюне и желудочном соке был примерно одинаковым.

Полученные результаты можно объяснить, исходя из биохимических особенностей и физиологической роли самой молекулы оксида азота. Очевидно, это связано с тем, что именно индуцибельная синтаза и образующийся под её влиянием N0 играют главную роль в подавлении роста бактерий путем блокирования некоторых их ферментов и нарушения энергетического обмена. Как известно, она появляется только после индукции бактериальными эндотоксинами и медиаторами воспаления (Журавлева ИА, Мелентьев ИА, Виноградов Н.Л., 1997; Кудрин Л.В., 2000; Марков Х.М., 2000; Foistermann U., Closs E.I., Pollock J.S., 1994), чем и объясняется значительное повышение уровня N0 в желудочном соке у детей с воспалительными заболеваниями гастро-дуодснальной зоны. Нестабильность молекулы является причиной того, что ее биологический ответ ограничен местом образования, то есть по мере удаления от очага воспаления концентрация оксида азота значительно снижается.

Повышение концентрации N0 в желудочном соке у больных с ФРЖ по сравнению со здоровыми и детьми из группы сравнения связано с его участием в кислотообразовании и регуляции работы сфинктеров. Ролью N0 в усилении кровообращения слизистой, которое наблюдается при желудочной секреции (Поленов С.Л., 1998; Pique J.M., Esplugues J.V., Whittle B.J., 1992), вероятно, обусловлено превышение в 2 раза уровня нитратов в крови по сравнению с их содержанием в слюне у пациентов с ФРЖ.

Установлена зависимость концентрации нитратов от характера моторных и секреторных нарушений. У всех пациентов с гиперацидностью регистрировались более высокие значения N0.

У больных с ФРЖ содержание нитратов в желудочном соке при сочетан-ной недостаточности кардиального и иилорического жомов было в 1,5-2 раза выше, чем при изолированных моторно-сфинктерных нарушениях. У младенцев с изолированным ГЭР значения нитратов в желудочном соке превышали аналогичный показатель у больных с изолированным ДГР. Данные обстоятельства обусловлены редактирующим действием оксида азота на мышцы желудка, особенно его проксимальные отделы, и кишечника, а также участием N0 в снижении тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Поэтому у больных с ГЭР и

сочетанными моторно-сфинктерными нарушениям отмечались наиболее высокие концентрации нитратов.

При воспалительных заболеваниях гастродуоденальной зоны показатели нитратов желудочного сока не зависели от типа моторных нарушений. По-видимому, у этих пациентов ведущим механизмом стимуляции синтеза оксида азота являлся сам воспалительный процесс.

Нами проведен анализ взаимосвязей содержания нитратов в биологических жидкостях с показателями продолжительной поэтажной рН-метрии ВОПТ. При ФРЖ установлены отрицательные линейные связи между средними значениями рН пищевода и концентрацией нитратов в слюне и положительные — между содержанием нитратов в слюне и их концентрацией в желудочном соке, а также длительностью самого продолжительного рефлюкса дуоденальным содержимым.

При воспалительных заболеваниях гастродуоденальной зоны наиболее тесные обратные корреляционные связи выявлены при сопоставлении уровня нитратов в желудочном соке с такими показателями, как рН базальная средняя, минимальная и максимальная. В свою очередь у этих детей имелась линейная положительная связь между концентрацией нитратов в желудочном соке и числом дуоденогастральных рефлюксов в час. Вышеизложенное свидетельствует о сложных, взаимосвязанных, многоуровневых механизмах регуляции различных отделов пищеварительной системы.

Таким образом, в ходе исследования получены данные, свидетельствующие о том, что срыгивания и рвота являются результатом неблагополучия со стороны ВОПТ в виде нарушения кислотообразования и моторики. Срыгивания и рвота также говорят о наличии воспаления. Оксид азота представляет собой патогенетически важный компонент этих нарушений.

Используя последовательный анализ Вальда, мы определили информативную ценность изучаемых показателей для диагностики воспалительных или функциональных изменений верхних этажей ЖКТ. Для всех изучаемых параметров вычислялся диагностический балл (пат) и средневзвешенная информативность (Гублер Е.В., 1990).

Сравнительный анализ ценности информативных признаков позволил разработать диагностические критерии функциональной и воспалительной патологии у детей раннего возраста с синдромом срыгиваний и рвоты. Их использование дает возможность верифицировать функциональные и воспалительные заболевания ВОПТ при синдроме срыгиваний и рвоты с вероятностью 100%.

выводы

1. В основе синдрома срыгиваний и рвоты у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы лежат воспалительные и функциональные изменения со стороны верхних отделов пищеварительного тракта: первые верифицированы у 2/3 пациентов, а вторые — у 1/3. Структура факторов риска различна при функциональных и воспалительных заболеваниях гаст-родуоденальной зоны.

2. У больных раннего возраста с воспалительными и функциональными заболеваниями верхних этажей желудочно-кишечного тракта преобладает повышенное кислотообразование. При воспалительных, заболеваниях гиперацид-ность встречается в 2 раза чаще, чем нормацидность, и в 9 раз чаще, чем гипоа-цидность.

3. У детей с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной зоны изолированный гастроэзофагсальный рефлюкс регистрируется в 2,4 реже, чем дуоденогастральный рефлюкс и в 2 раза реже, чем сочетанные гастроэзофагс-альный и дуоденогастральный рефлюксы. Патологические гастроэзофагеаль-ные рефлюксы при воспалительных заболеваниях встречаются в 4,5 раза чаще, чем при функциональных. Патологические гастроэзофагеальные рефлюксы выявлены у всех больных с эзофагитами.

4. В структуре воспалительных заболеваний верхних этажей пищеварительной системы у детей первого года жизни на первом месте стоят дуодениты (37,5%), несколько реже встречаются гастродуодениты (32,5%) и эзофагиты (22,5%), в редких случаях — гастриты (7,5%). В возрастной группе старше года преобладают гастродуодсниты (65%), второе место занимают гастриты (25%), незначительный процент представлен дуоденитами (10%), тогда как эзофагиты не выявлены ни в одном случае. Воспалительные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта с одинаковой частотой встречаются как у девочек, так и у мальчиков, однако дуодениты в подавляющем числе случаев (76,5%) отмечены у мальчиков, а эзофагиты — у девочек (66,7%).

5. У детей с воспалительными изменениями верхних отделов пищеварительного тракта уровень нитратов в слюне в 1,75, а в желудочном соке в 3,5 раза выше, чем у младенцев с функциональными поражениями. Более высокие показатели нитратов отмечены при гиперацидности желудочного сока. Содержание нитратов в желудочном соке у детей с функциональным расстройством желудка, имеющими сочетанную недостаточность кардиального и пилорического сфинктеров выше, чем у пациентов с изолированными моторно-сфипктерными нарушениями. У младенцев с изолированным гастроэзофот сальным рефлюксом значения нитратов в желудочном соке прсвы-

шают аналогичный показатель у больных с изолированным дуодсногастральным рсф-люксом.

6. Тяжесть срыгиваний у больных с воспалительными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта зависит от моторных и секреторных нарушений. У пациентов с функциональными изменениями не выявлены взаимосвязи между показателями продолжительной рН-метрии и интенсивностью срыгиваний.

7. Разработана формализованная таблица для диагностики функциональных и воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста, включающая данные биологического анамнеза (отягощенный генеалогический анамнез, условия перинатального периода развития), клинические (сроки манифестации диспептического синдрома, провоцирующие факторы, связь с кормлением, наличие рвоты, икоты, халитоза, нарушений стула, фоновой патологии и вегетативных нарушений, интенсивность срыгиваний в баллах), лабораторные критерии (содержание нитратов в слюне, крови и желудочном соке), доказана ее эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения качества лечебно-реабилитационных мероприятий у детей раннего возраста с синдромом срыгиваний и рвоты показано их совместное ведение педиатром и неврологом.

2. Для верификации заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста предложен способ диагностики путем исследования желудочного сока, отличающийся тем, что в желудочном соке определяют уровень нитрат-ионов и при их значении выше 2,0 ммоль/л выявляют воспалительные изменения верхних отделов пищеварительного тракта, а при концентрации нитрат-ионов ниже 2,0 ммоль/л диагностируют функциональные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта.

3. Для уточнения характера изменений гастродуоденальной зоны у младенцев со срыгиваниями и рвотой следует использовать формализованную таблицу, включающую данные о наследственности, перинатальных факторах риска, клинические проявления диспептических и нейровегетативных нарушений, синдромы поражения центральной нервной системы, лабораторные показатели, а именно, значения нитратов в слюне и желудочном соке.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Подходы к лечению детей первого года жизни с гиперацидностью желудочного сока // Избранные проблемы педиатрии: Сб. науч. тр. - Саратов, 2000. - С.55-56. (Соавт. Петрова ОА, Шиляев P.P., Копилова Е.Б. и др.).

2. Диагностика и лечение функциональных нарушений желудка у детей первого года жизни с перинатальной патологией центральной нервной системы //Детская гастроэнтерология Сибири (Проблемы и поиски решений): Сб. науч. работ имени ЯД Витебского: Вып. 5. - Новосибирск, 2001. - С.23-26. (Соавт. Шиляев P.P., Петрова ОА, Копилова Е.Б. и др.).

3. Вегетативная регуляция функций организма у младенцев с вторичными функциональными расстройствами желудка на фоне перинатальной патологии ЦНС //Актуальные вопросы клинической медицины и организации здравоохранения: Сб. науч. трудов, посвященный 140-летию Ивановской обласшой клинической больницы. - Иваново, 2001. - С.484488. (Соавт. Петрова ОА, Копилова Е.Б., Шиляев P.P. идр.).

4. Биологическая роль и функции оксида азота в регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2002. - Т.7, №1-2. - С.74-77. (Соавт. Шиляев P.P., Назаров СБ., Харитонова Е.В. и др.).

5. Лечение моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста с перинатальной патологией ЦНС //Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: Матер. VII конгресса педиатров России, Москва, 12-14 февраля 2002 г. - М., 2002. - С.343. (Соавт. Шиляев P.P., Копилова Е.Б., Петрова ОА и

др)-

6. Вегетативная регуляция желудочного кислотообразования у младенцев с синдромом срыгиваний и рвоты на фоне перинатального поражения ЦНС // Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии: Труды 30-й конференции, 16-18 мая 2002 г. /Под ред. Засл. деят. науки РФ, профессора Е.И.Зайцевой. - Смоленск-М., 2002. - С. 107-П0. (Соавт. ПетроваОА, Копилова Е.Б., Шиляев P.P. и др.).

7. Факторы риска функциональных нарушений желудка у детей первого года жизни с синдромом срыгиваний и рвоты //Омский научный вестник памяти академика В.П. Бисяриной: Вып. 19-й. - 2002. - Июнь С. 100-101. (Соавт. Петрова ОА, Шиляев P.P., Титова М.В.).

8. К проблеме воспалительных заболеваний верхних огделов пищеварительного тракта у детей раннего во$раста //Омский научный вестник намята академика В.П. Бисяриной: Вып. 19-й. - 2002. - Июнь. - C.104-I05. (Соавт. Шиляев P.P., Петрова ОА, Русова А.Б. и др.).

9. Дифференцированный подход к фармакшерапии синдрома срьпиваний и рвоты у грудных детей с перинатальным повреждением центральной нервной системы //Педиатрическая фармакология. - 2003. - Т.1, №2. - С.48-51. (Соавт. Шиляев P.P., Петрова ОА, Копилова Е.Б.).

10. Биологическая роль магния, кальция и цинка в регуляции функций и развитии заболеваний пищеварительной системы у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т.2, №6. - С.67-71. (Соавт. Федосеенко МБ., Шиляев P.P., Громова ОА и

др-)-

11. Особенности микроэлементного статуса у детей раннего возраста с патологией верхних отделов пищеварительного тракта Итоги и перспективы научных исследований по педиатрии. К 70-летию кафедры детских болезней лечебного факультета. // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2003. - Т.8, приложение. -С.95-97. (Соавт. Федосеенко М.В., Шиляев P.P., Громова ОА и др.).

12. Нарушение минерального обмена у детей раннего возраста с синдромом упорных срыгиваний // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Матер. II Российского конгресса, Москва, 15-17 октября 2003 г. - М., 2003. - С.44-45. (Соавт. Федосеенко М.В., Громова О.А., Петрова О.А. и др.).

13. Проблема дуоденогастрального рефлюкса у детей раннего возраста // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Матер. II Российского конгресса, Москва, 15-17 октября 2003г. - М., 2003. - С.32. (Соавт. Петрова ОА, Копилова Е.Б., Федосеенко М.В. и др.).

14. Диагностика и лечение секреторных и моторных нарушений функций желудка у детей 1-го года жизни //Российский педиатрический журнал. - 2003. - №6. - С.20-23. (Соавт. Копилова Е.Б., Шиляев P.P., Петрова ОА и др.).

15. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста с синдромом упорных срыгиваний //Современные проблемы профилактической педиатрии: Матер. VIII конгресса педиатров России, Москва, 18-21 февраля 2003 г. //Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т.2, прилож. №1. - С. 156. (Соавт. Петрова ОА, Шиляев P.P., Копилова Е.Б. и др.).

Князева Ирина Владимировна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА СРЫГИВАНИЙ И РВОТЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11.10.2004. Формат 60x84 1Д6. Псч. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

9 0 28

РНБ Русский фонд

2005-4 17583

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Воспалительные и функциональные заболевания органов пищеварения относятся к наиболее распространенной патологии детского возраста, занимая по частоте второе место после болезней органов дыхания (130). Рост и «омоложение» хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта со смещением их пика с 5-6 лет в 70-е годы до 3-4 лет в 90-е является прогностически неблагоприятным показателем более раннего развития тяжелых форм гастродуоденальной патологии и определяет целесообразность изучения клинико-функциональных особенностей и механизмов развития воспалительных и функциональных поражений верхних отделов пищеварительной системы уже в периоде раннего детства (14, 75, 116, 174, 190, 230).

Синдром срыгиваний и рвоты является нередким спутником перинатальной патологии нервной системы, часто его рассматривают как проявление гипертензионно-гидроцефального синдрома при перинатальной энцефалопатии. В тоже время, в рамках развивающейся перинатальной гастроэнтерологии данный синдром относится к проявлениям функциональных и воспалительных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (23, 32, 48, 131). Проведенными ранее исследованиями показано, что у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы нередко выявляются нарушения функций верхних отделов пищеварительного тракта в виде секреторных и моторно-сфинктерных изменений, определяется дисбаланс факторов агрессии и защиты (23, 48, 75, 98, 131). Следует отметить, что вследствие многообразия факторов, способствующих развитию срыгиваний и рвоты и отсутствия патогномоничных клинических критериев вопрос о дифференциальной диагностике причин данных расстройств у детей раннего возраста до настоящего времени остается достаточно сложным и трудоемким.

Проблемы гастроэнтерологии привлекают внимание специалистов различных областей теоретической и практической медицины. Распространенность заболеваний гастродуоденальной зоны в детском возрасте, полиморфизм клинических проявлений обусловливают раскрытие различных сторон патогенеза этих недугов. Так, за последние годы наблюдается высокая научная активность в изучении роли оксида азота в регуляции функций желудочно-кишечного тракта (28, 99, 173, 191, 202, 215, 225, 255). Имеются сообщения о протекторных и бактерицидных свойствах оксида азота, его значительной роли в поддержании адекватного нутритивного кровоснабжения тканей, участии в регуляции моторики и желудочной секреции. В медицинской литературе подчеркивается, что данная молекула играет существенную роль в формировании органических и функциональных заболеваний пищеварительной системы. Как избыток, так и недостаток N0 может быть значимым в патогенезе этих недугов. Однако, сведения об участии оксида азота в развитии патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста носят единичный и порой противоречивый характер. В связи с этим, возникла необходимость оценить его влияние на возникновение и течение патологии гастродуоденальной зоны у младенцев.

Кроме того, методы диагностики заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта в раннем возрасте достаточно трудоемки, дорогостоящи и инвазивны. Поэтому является актуальным поиск альтернативных методов диагностики для своевременного выявления возникающих изменений со стороны органов пищеварительной системы и предупреждения перехода функциональных нарушений в органные и тканевые.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать новые диагностические критерии моторных и секреторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта воспалительной и невоспалительной природы у детей раннего возраста на основании клинических, инструментальных исследований, а также изучения показателей продукции оксида азота.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать клиническую и инструментально-лабораторную характеристику изменений моторной и секреторной функций верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста с синдромом срыгиваний и рвоты.

2. Исследовать показатели продукции оксида азота у детей раннего возраста с синдромом срыгиваний и рвоты при различных типах моторных и секреторных нарушений функциональной и воспалительной природы.

3. Установить взаимосвязи клинических, функциональных и лабораторных показателей у детей с синдромом срыгиваний и рвоты.

4. Дополнить диагностические критерии моторных и секреторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта воспалительной и невоспалительной природы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Установлена частота синдрома срыгиваний и рвоты у младенцев, имеющих перинатальную патологию центральной нервной системы: в 60% случаев диагностируются воспалительные изменения верхних этажей желудочно-кишечного тракта, а в 40% - функциональные.

Впервые выявлены особенности возрастно-полового состава детей раннего возраста с различной локализацией воспалительного процесса.

Дана эндоскопическая и гистологическая характеристика воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных раннего возраста.

Впервые установлена взаимосвязь показателей оксида азота и секреторных, моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста с синдромом срыгиваний и рвоты.

Впервые предложен новый способ диагностики воспалительных и функциональных нарушений гастродуоденальной зоны у детей раннего возраста по уровню нитрат-ионов в желудочном соке.

Предложена дифференциально-диагностическая таблица функциональных и воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны у пациентов раннего возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дана комплексная клинико-функциональная характеристика синдрома срыгиваний и рвоты у детей раннего возраста на фоне перинатального поражения нервной системы.

2. Установлена структура факторов риска для формирования функциональных и воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны у младенцев.

3. Предложено определение уровня нитратов в желудочном соке для диагностики функциональных и воспалительных заболеваний верхних этажей пищеварительной системы.

4. Доказана высокая эффективность использования комплексной диагностической таблицы для верификации характера изменений верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов раннего возраста.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России «День науки» (2002, 2003, 2004 гг.), научно-практических конференциях врачей педиатров клиники «Мать и дитя» ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» (2003, 2004 гг.).

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ У детей раннего возраста с синдромом срыгиваний и рвоты на фоне перинатального поражения нервной системы отмечаются выраженные мо-торно-сфинктерные изменения верхних отделов пищеварительного тракта и нарушение кислотообразования функциональной и воспалительной природы, сопровождающиеся нарушением продукции оксида азота, выявление которого имеет клинико-диагностическое значение.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты исследований внедрены в практику работы детских отделений клиники «Мать и дитя» ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница». Получено положительное решение на изобретение «Способ диагностики заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста» (№ 2003101473/15(001407) от 20.01.2003). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 7 рисунками. Библиография включает 148 отечественных и 110 зарубежных источника.

ВЫВОДЫ

1. В основе синдрома срыгиваний и рвоты у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы лежат воспалительные и функциональные изменения со стороны верхних отделов пищеварительного тракта: первые верифицированы у 2/3 пациентов, а вторые - у 1/3. Структура факторов риска различна при функциональных и воспалительных заболеваниях гастродуоденальной зоны.

2. У больных раннего возраста с воспалительными и функциональными заболеваниями верхних этажей желудочно-кишечного тракта преобладает повышенное кислотообразование. При воспалительных заболеваниях гиперацидность встречается в 2 раза чаще, чем нормацидность и в 9 раз чаще, чем гипоацидность.

3. У детей с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной зоны изолированный гастроэзофагеальный рефлюкс регистрируется в 2,4 реже, чем дуоденогастральный рефшокс и в 2 раза реже, чем сочетанные гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы. Патологические гаст-роэзофагеальные рефлюксы при воспалительных заболеваниях встречаются в 4,5 раза чаще, чем при функциональных. Патологические гастроэзофаге-альные рефлюксы выявлены у всех больных с эзофагитами.

4. В структуре воспалительных заболеваний верхних этажей пищеварительной системы у детей первого года жизни на первом месте стоят дуодениты (37,5%), несколько реже встречаются гастр о дуодениты (32,5%) и эзофагиты (22,5%), в редких случаях - гастриты (7,5%). В возрастной группе старше года преобладают гастродуодениты (65%), второе место занимают гастриты (25%), незначительный процент представлен дуоденитами (10%), тогда как эзофагиты не выявлены ни в одном случае. Воспалительные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта с одинаковой частотой встречаются как у девочек, так и у мальчиков, однако, дуодениты в подавляющем числе случаев (76,5%) отмечены у мальчиков, а эзо-фагиты - у девочек (66,7%).

5. У детей с воспалительными изменениями верхних отделов пищеварительного тракта уровень нитратов в слюне в 1,75, а в желудочном соке в 3,5 раза выше, чем у младенцев с функциональными поражениями. Более высокие показатели нитратов отмечена при гиперацидности желудочного сока. Содержание нитратов в желудочном соке у детей с функциональным расстройством желудка, имеющими сочетанную недостаточность кардиального и пилорического сфинктеров выше, чем у пациентов с изолированными моторно-сфинктерными нарушениями. У младенцев с изолированным гастроэзофагеальным рефлюксом значения нитратов в желудочном соке превышают аналогичный показатель у больных с изолированным дуоденогастральным рефлюксом.

6. Тяжесть срыгиваний у больных с воспалительными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта зависит от моторных и секреторных нарушений. У пациентов с функциональными изменениями не выявлены взаимосвязи между показателями продолжительной рН-метрии и интенсивностью срыгиваний.

7. Разработана формализованная таблица для диагностики функциональных и воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста, включающая данные биологического анамнеза (отягощенный генеалогический анамнез, условия перинатального периода развития), клинические (сроки манифестации диспептического синдрома, провоцирующие факторы, связь с кормлением, наличие рвоты, икоты, халитоза, нарушений стула, фоновой патологии и вегетативных нарушений, интенсивность срыгиваний в баллах), лабораторные критерии (содержание нитратов в слюне, крови и желудочном соке), доказана ее эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для улучшения качества лечебно-реабилитационных мероприятий у детей раннего возраста с синдромом срыгиваний и рвоты показано их совместное ведение педиатром и неврологом.

2. Для верификации заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста предложен способ диагностики путем исследования желудочного сока, отличающийся тем, что в желудочном соке определяют уровень нитрат-ионов и при их значении выше 2,0 ммоль/л выявляют воспалительные изменения верхних отделов пищеварительного тракта, а при концентрации нитрат-ионов ниже 2,0 ммоль/л диагностируют функциональные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта.

3. Для уточнения характера изменений гастродуоденалыюй зоны у младенцев со срыгиваниями и рвотой следует использовать формализованную таблицу, включающую данные о наследственности, перинатальных факторах риска, клинические проявления диспептических и нейровегетативных нарушений, синдромы поражения центральной нервной системы, лабораторные показатели, а именно, значения нитратов в слюне и желудочном соке.