Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Варианты дисфункций верхних отделов пищеварительного тракта у новорожденных детей и методы их коррекции

На правах рукописи

ШАТСКАЯ Елена Евгеньевна

ВАРИАНТЫ ДИСФУНКЦИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У НОВОРОЖДЁННЫХ ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.09-педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Рязанский медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Н.В. Дмитриева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Е.П. Бомбардирова В.М. Делягин

Ведущее учреждение:

Государственной учреждение Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

на заседании

диссертационного совета (Д 208.050.01) в ГУ НИИ ДГ МЗ РФ по адресу: 117513, Москва, Ленинский проспект, д.117

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке НИИ детской гематологии

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Защита диссертации состоится «_»

2004 г. в_часов

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук В.М. Чернов

Общая характеристика Актуальность проблемы

Хронические неспецифические заболевания органов пищеварения у детей занимают одно из ведущих мест среди болезней детского возраста. Распространённость заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у детей составляет от 30 до 100 на 1000 детей (Баранов А.А., 1996; Корсунский А.А., 1999). Расширение арсенала методов исследования среди различных возрастных групп выявило значительное "омоложение" контингента детей с заболеваниями эзофагогастродуоденальной зоны (Свирский А.В., 1994; Запруднов A.M., 1995). В неонатальном периоде система пищеварения является особенно уязвимой, так как резкий переход от гемотрофного питания, имеющего место во внутриутробном периоде к энтеральнму после рождения, а также быстрое заселение ЖКТ бактериями, грибами и вирусами при неустойчивом состоянии резистентности организма новорождённого, создаёт благоприятную почву для её повреждения (Бони Е.Г., 1989; Мазурин А.В. с соавт.,1997; Мухина Ю.Г., 1997, 2000; Яцык Г.В., 2001).

Срыгивания и рвоты, осложняют адаптацию от 20 до 67% новорождённых и свидетельствуют об имеющихся гастроинтестиналь-ных нарушениях сформированных уже в неонатальном периоде (Пол-тарин В.П., 1993; Хавкин А.И., 2000; Шиляев P.P. с соавт. 2001). До настоящего времени указанные проявления при исключении пороков развития ЖКТ определись исключительно, как функциональные нарушения (Михайлов В.В., 1986; Сударова О.А., 1986; Созаева Д.И.. 1996; Петрова О.А., 1998). Однако, данные, полученные при углублённом обследовании новорождённых с симптомами поражения верхних отделов пищеварительного тракта, указывают на наличие структурных нарушений в слизистой оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки(.Ganga-Zandzou P.S., 1997; Friesen CA 1997; Красовская Т.А; Курчавое А.В., 2000). При фиброгастродуоденос-копии , проведённой у детей, страдающих рвотой и срыгиваниями были обнаружены воспалительные и моторно-сфинктерные нарушения (Стюхин СИ., 1990; Madan A., Lavine J., 1992; de Boissieu D., 1994; Кислюк А.В., 1995; Nielsen R.G., 2001; Глушак СВ., 2001)

Тем не менее, остаются не установленными этиология и патогенетические механизмы изменений развивающихся в верхних отделах желудочно-кишечного тракта при реализации срыгиваний и рвот у новорождённых, клинические варианты заболевания. Недостаточны данные о предрасполагающих факторах,.состоянии здоровья детей в более поздние возрастные периоды.

РОС. НАЦИОНАЛЬНА БКБДКОТСКД ,

Для лечения больных, страдающих рвотой и срыгиваииями используются различные лекарственные средства, главным образом прокинетики и невсасывающиеся антациды (Kentrup H., 1997; Петрова О.А., 1998; Carroccio A., 2000; Ariagno R.L., 2001), однако комплексный подход с учётом особенностей неврологического и соматического статуса организма новорождённого, морфологической основы заболевания разработан недостаточно.

Цель исследования

Улучшить качество диагностики и разработать дифференцированную терапевтическую тактику при дисфункции верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) у новорождённых детей на основании результатов исследования морфофункционального состояния пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и оценки кли-нико-анамнестических данных.

Задачи исследования

1. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование новорождённых детей с дисфункцией верхних отделов пищеварительного тракта. Выявить факторы, оказывающие влияние на развитие диспепсичесих проявлений.

2. Изучить состояние слизистой оболочки желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки по данным эндоскопического, цитологического и мофометрического исследования.

3. Установить особенности морфо-функционального состояния верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от клинического варианта заболевания.

4. Разработать терапевтическую тактику при различных вариантах поражения верхних отделов пищеварительного тракта.

5. Оценить катамнез детей, перенесших заболевания пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки в неонатальном периоде.

Научная новизна

Впервые была проведена комплексная оценка состояния здоровья новорождённых детей с диспепсическими нарушениями с первых дней жизни. Проведён анализ факторов, оказывающих влияние на реализацию патологии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, установлено прогностическое значение инфекционного анам-

неза и гипоксии. Установлен характер морфо-функциональных нарушений ВОПТ при различных сроках развития диспепсии, что позволило классифицировать различные формы заболевания: эзофа-гит, гастрит, дуоденит и их сочетание. Выявлена взаимосвязь воспалительных и моторных дисфункций.

Впервые дана цитологическая, морфометрическая и микробиологическая характеристика состояния слизистой желудка у новорождённых с проявлениями "верхней" диспепсии. Разработаны индексы, деструкции, тканевой гипоксии, микробной обсеменённости позволяющие объективно оценить степень поражения. Выявлены клинико-микробиологические корреляции.

Дано обоснование и проведена оценка комплексной терапии новорождённых с различными видами поражения верхних отделов пищеварительного тракта.

Катамнез от 1 года до 10 лет позволяет включить детей с нео-натальными эзофагогастродуоденитами в группу высокого риска по формированию хронических заболеваний органов пищеварения.

Практическое значение

Выделен комплекс наиболее значимых анамнестических, кли-нико-морфологических признаков поражения верхних отделов пищеварительного тракта, которые могут быть использованы в целях ранней диагностики, определения клинического варианта заболевания и подходов к лечению.

Доказана информативность фиброгастродуоденоскопии с браш-биопсией у новорождённых с синдромом диспепсии, в оценке воспалительных и моторных нарушений в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

Разработанные на основе цитологического и морфометричес-кого исследования мазков-отпечатков индексы состояния желудочного эпителия отражают патогенетическую основу заболевания, определяют степень поражения и терапевтическую тактику.

Установление роли инфекционного фактора, наличие клини-ко-микробиологических корреляций позволяют считать эффективную деконтаминацию основой комплексной терапии

Выявление в катамнезе у детей 1-10 лет, хронических заболеваний ЖКТ, позволяет расценивать иеонатальный эзофагогастро-дуоденит, как фактор по формированию первично-хронического течения патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и стойких дискинетических нарушений со стороны кишечника и желчевыделителыюй системы.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в клиничекую практику отделения патологии новорождённых и выхаживания недоношенных детей Рязанской областной детской клинической больницы и включены в учебный курс на кафедре детских болезней с курсом детской хирургии и педиатрии ФПДО.

Основные положения работы представлены на областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Ряз.ГМУ; Рязань 2000 г.; конференциях молодых учёных Ряз.ГМУ, Рязань 2001, 2002, 2003 г.г.; конгрессах педиатров Росси, Москва, 2001,2002 г.г.; Всероссийской конференции "Вторые Тульские педиатрические чтения". Тула, 2003 г.; клинической конференции Рязанской областной клинической больницы, 2003 г.; конференции Рязанской Ассоциации детских врачей, 2001, 2002, 2003 г.г.

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 180 наименований, из них 104 отечественных и 74 зарубежных авторов, иллюстрирована 15 таблицами, 30 рисунками и 5 клиническими примерами.

Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре детских болезней с кусом детской хирургии и педиатрии ФПДО (зав.-доктор медицинских наук, профессор Н.В. Дмитриева), кафедре патологической анатомии (зав. - доктор медицинских наук, профессор П.А. Чумаченко) ГОУ ВПО "Рязанский медицинский университет имени академика И.П. Павлова МЗ РФ" (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.Г. Макарова), отделениях патологии новорождённых и выхаживания недоношенных детей Областной детской клинической болышцы(главный врач - В.А. Давыдкина), МУЗ диагностическом центре (главный врач - А.П. Бирюков).

Содержание работы Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено комплексное кли-нико-лабораторное обследование 98 новорождённых детей с геста-ционным возрастом от 29 до 41 недели (37,8 ±1,8 недель), массой тела при рождении от 1450 до 4100 г.

Отдаленные наблюдения проведены за 37 детьми в течение 1-

10 лет, 18 из них перенесли эзофагогастродуоденит, подтверждённый эндоскопическим исследованием в период с1992 по 1998 г. г.

Для оценки гестационного возраста и соответствия физического развития гестационному возрасту использовались оценочные таблицы Г.М. Дементьевой и Е.В. Коротковой (1981), шкала ВОЗ (1976).

Стандартное клиническое обследование пациентов включало наблюдение, при котором ежедневно регистрировалось количество съеденной пищи, активность сосания, поведение во время кормления, динамика кривой массы тела ребёнка. Фиксировались сроки появления срыгиваний и рвот у младенцев, их объём, частота, наличие патологических примесей, зависимость от приёма пищи и качества вскармливания. При обследовании новорождённых наряду с общепринятыми методами (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование головного мозга, органов брюшной полости и малого таза, скрининговая морфологическая оценка последов, серологические и полимеразная цепная реакция к возбудителям внутриутробных инфекций) осуществлялась специальная программа исследования.

С целью изучения морфо-функционального состояния ВОПТ у новорождённых осуществлялась эндоскопия с прицельной браш-биопсией в области большой кривизны желудка с помощью цитологического зонда (врачи ОДКБ Ларькин О.А, Соломаха Е.Ю). Из полученного материала изготавливались мазки-отпечатки, после окраски, которых по методу Романовского проводилось, совместно с канд.мед. наук Е.С. Панкратовой, цитологическое описание с последующим морфометрическим анализом. Программа цитомет-рического исследования разработана зав. кафедрой патологической анатомии Рязанского медицинского университета им. академика И.П. Павлова, д.м.н., профессор, П.А.Чумаченко.

Для оценки степени деструкциии, воспаления, гипоксии помимо морфологических характеристик разработаны следующие индексы: индекс деструкции желудочного эпителия (ИД), индекс микробной обсеменённости (ИМО), индекс тканевой гипоксии (ИТГ). Сумма всех индексов составила индекс состояния слизистой оболочки желудка (ИССО).

Биопсийный материал и аспират желудочного содержимого подвергался микробиологическому исследованию. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определялась с использованием стандартных тест систем (соответственно, фирмы "Lachema", Чехия

и Института антибиотиков, Россия) на IEMS-фотометре ("Labsystem", Финляндия) с диагностическими наборами для грамот-рицательных и грамположительных микроорганизмов.

Изучался качественный и количественный состав микрофлоры фекалий по Р.В. Эпштейн-Литвак, Ф.Л. Вилынанской (1977), об-семенённость слизистой полости рта представителями условно патогенной флоры , грибками рода Candida по Э.О. Караеву.

Определение общей и свободной кислотности аспирата желудочного содержимого осуществлялось по методу Михаэлиса. РН определяли с помощью стандартной РН-метрической шкалы.

Катамиестические данные были получены при контрольных клинико-инструментальных обследованиях 37 детей в возрасте от 6 месяцев до 10 лет и сведениям "Истории развития ребёнка" - форма 112/у.

Подготовка материалов для последующего анализа проводилась в MS Excel пакета MS Office97. При сравнении средних величин статистически достоверной считалась разница превышающая в два с лишним раза свою ошибку (р<0,05). Степень достоверности определялась по таблицам Стьюдента. Числовой материал обработан также непараметрическим методом Вилкоксона.

Результаты исследования и их обсуждение

Оценивая клинико-анамиестические данные мы выделили 3 группы новорождённых. 1-ую группу составили 22 новорождённых ребёнка (средняя масса тела при рождении 2820±420,3 г, средняя длина тела 50,4± 1,8см), у которых симптомы поражения верхних отделов пищеварительного тракта появлялись в первые 48 часов жизни. 2-ая группа представлена 42 детьми (средняя масса тела при рождении 2760±640 г., средняя длина тела 49,1 ±2,4 см), с манифестацией рвотного синдрома к 3-7 суткам жизни. 3-я группа состояла из 34 новорождённых (средняя масса тела при рождении 2750,4±481,1г, средняя длина тела 49±3,8 см), у которых проявления "верхней диспепсии" отмечались после окончания раннего иеонаталыюго периода.

При анализе анамнестических данных выявлена высокая частота материнских факторов риска. Преобладали инфекционно-вос-палительные заболевания урогениталыюй сферы, функциональные нарушения в системе пищеварения, гестозы, реализовавшиеся в поражении плаценты сосудистого, инфекционного и дегенеративного характера. Патологические состояния в течение беременности создавали предпосылки для осложнений в родах, рождения детей в асфиксии. В каждой группе имелись свои особенности.

Наиболее характерными осложнениями беременности и родов для первой группы были кольпит (45,3%), функциональные нарушения системы пищеварения (90%), тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода (18,2%), начало родовой деятельности с отхождения околоплодных вод (54,5%). Достоверно чаще, чем во 2-ой и 3-ей группе отмечались поздний гестоз в чистом варианте (р<0,02), упорная изжога (р<0,05), преждевременная отслойка плаценты (р<0,01), рождение детей в асфиксии тяжёлой степени (р<0,02).

Рвота околоплодными водами у новорождённых появлялась сразу после рождения, через 8 -48 часов принимала устойчивый характер не связанный с кормлением, развивалось желудочное кровотечение. Рвота сопровождалась вздутием живота в эпигастральной области, болезненной реакцией на пальпацию, напряжением прямых брюшных мышц, задержкой стула, меленой. Указанным нарушениям сопутствовал кожный геморрагический синдром, диспноэ, пневмония, отёки, повышение нервно-рефлекторной возбудимости. В общем анализе крови выявлены тромбоцитопения, нейтрофилёз. Общая кислотность аспирата составила 12,35±2,65 ед, РН 2,625±0,75, достоверно превышая значения полученные во 2-ой (р<0,05) и в 3-ей группе (р<0,01).

При сопоставлении клинических данных с результатами эндоскопического обследования проведённого на 2-4 сутки жизни установлено, что морфологической основой заболевания в 1-ой группе является воспалительный процесс в пищеводе и желудке. В пищеводе в 72% наблюдений диагностирован тотальный катарально-фиб-ринозный эзофагит, в 28% - эрозивно-язвено-фибринозный. В желудке в 77% случаев острый геморрагический, 23% - эрозивно-язвен-ный гастрит. Воспаление сопровождалось гастроэзофагальным реф-люксом (ГЭР) 1-2степешш.

Повторная ФЭГДС проведённая на 16-21 в период стабилизации состояния только у 1/3 новорождённых установила вариант нормы. У остальных на фоне стихания воспалительного процесса выявлялся пилороспазм, ГЭР 1 степени.

При анализе данных цитоморфологического исследования браш-биоптата слизистой оболочки желудка, взятой в области дна, выявлен высокий показатель клеточной зоны препарата - 12,5+1,8%, представленной, как мезенхимальными элементами, так и клетками поверхностного эпителия. Внутри клеток отмечались деструктивные изменения в цитоплазме, реже в ядрах. Соотношение изменений ядро-цитоплазма соответствовало 1:12. Индекс деструкции (ИД) в группе составил - 18,5±5,6%. Как важный диагностический признак гипок-

сии, отмечена миграция ядер покровного эпителия из базалыюй в центральную или апикальную части клеток эпителиоцитов. Индекс тканевой гипоксии (ИТГ) был достоверно выше чем во 2-ой (р<0,02) и 3 ей (р<0,01) группах и составил 31,5±3,7%. При развитии аспира-ционной пневмонии ИТГ соответствовал максимальным значениям (р<0,05). В препаратах отмечалось преобладание клеток нейтрофиль-ного ряда по отношению к лимфоцитам - 4:1. Фиксировались микробные колонии представленные мелкими кокками, в виде групп, реже цепочек, палочек с гнёздным расположением, колониями дрож-жеподобных грибков. Индекс микробной обсеменённости составил 1,7±0,3% .При уровне ИССО более 50% характерно неблагоприятное течение заболевания с рецидивами кровотечения, прогрессиро-ваиием воспалительных изменений в пищеводе и желудке, нарастанием степени тяжести ГЭР к 7-8 дню жизни (р<0,05).

Цитометрия эпителиоцитов в мазках выявила преобладание в 1-ой группе клеток крупных и средних размеров (р<0,05), что, вероятно, свидетельствует о высокой их митотической активности индуцированной гипоксией. Средняя площадь клетки составила 142,5± 14,3 мкм2, ядра 65,7± 1,3 мкм2. Соотношение площади клетки к ядру 2,15-2,25:1. Варианту с прогрессированием воспаления соответствовало уменьшение площади клеток и клеточно-ядерного соотношения до 2,05(р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о значимости микроцир-куляторных нарушений в происхождении рвот у больных гастроэзо-фагитом с реализацией желудочного кровотечения в первые 48 часов жизни.

При микробиологическом исследовании биоптатов и аспирата желудочного содержимого, проводимом в первые 48 часов жизни, в 22,7% исследований получена положительная культура аспирата, в 90 % биоптата. Микроорганизмы выделены в концентрациях 105-106 КОЕ/мл. Состав микрофлоры в 50% представлен Escherichia coli, в 32% случаев стрептококками, в 18 % грибками рода Candida.

При проведении клинико-микробиологических параллелей установлено, что колибациллярной контаминации соответствовало массивное, но быстро купирующееся желудочное кровотечение, фибринозный эзофагит, геморрагический гастрит, умеренная гиперацид-ность (р<0,05). Стрептококковая и кандидозная обсеменённость слизистой характеризовалась рецидивами рвоты "кофейной гущей", стойким болевым синдромом, эрозивным эзофагогастродуоденитом, выраженной гиперацидностыо (р<0,05).

Микрофлора толстой кишки у детей представлена преимуще-

ственно кишечной палочкой, в том числе в 42% ее атипичными вариантами, в 1/3 случаев обнаруживались грибки Candida, a 1/4 случаев - лактозонегативные энтеробактерии. Бифид о бактерии обнаружены у новорожденных в 45,4% в низких концентрациях. Лакто-бактерии не определялись.

Высокая обсеменённость исследуемых локусов, клинико-мик-робиологические корреляции подтверждают значение микробного фактора в формировании ранних неонатальных эзофагогастритов, осложнённых кровотечением.

Таким образом, у новорождённых детей с развитием гастроэ-зофагита в первые 48 часов жизни отмечаются развитие ГЭР, высокая миграционная и митотическая активность ядер, отражающая влияние гипоксии, деструктивные изменения в цитоплазме эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка, нейтрофильная инфильтрация и высев кишечной палочки, стрептококков и грибков Candida, гиперацидность аспирата желудочного содержимого. Сопоставление результатов клинико-анамнестического и инструментального обследования позволяет считать, что причиной развития воспалительных изменений у детей 1 группы является острая интранатальная гипоксия, вызывающая перераспределение кровообращения и тромбоге-моррагические нарушения. Указанные изменения в условиях контаминации микробной флорой родовых путей матери способствуют реализации воспаления, формированию структурных нарушений в пищеводе и желудке

Новорождённые 2-ой группы имели высокую частоту материнских факторов риска. Среди них хронические инфекционно-воспа-лительные заболевания мочевой сферы - 35,7%, пищеварительной системы - 19%, сочетанный с хроническим пиелонефритом гестоз -28,5%, многоводие - 16,6%, хориоамнионит -9,5% встречались достоверно чаще чем в 1-ой и 3 -ей группе (р<0,05). Типичным нарушением родового акта являлось длительное течение безводного периода в 57,1% наблюдений. Указанная патология способствовала инт-раиалыюй гипоксии и инфицированию новорождённых.

Гастроинтестинальные нарушения проявлялись с 3 суток жизни. Появлялись срыгивания после кормления, рвота створоженным молоком с примесями желчи, слизи, солянокислого гематина и энте-рального содержимого. Нарастала интоксикация, адинамия, гипотония, гипорефлексия, снижение массы тела на 12-16%. Выявлялись сухость кожи и слизистых оболочек полости рта, вздутие живота с контурирующими через переднюю брюшную стенку кишечными петлями (57%), болезненность при пальпации (100%), выраженная сеть

подкожных вен (42%), гепатоспленомегалня, воспалительные изменения пупочной ранки (33%), плотные пупочные сосуды (80%), суб-фебрильная лихорадка (92,8%). Стул разжиженный непереваренный с зеленью и слизью. В четверти наблюдений имел место парез кишечника. При копрологическом исследовании обнаруживались признаки воспалительной реакции, стеаторея, положительная проба на скрытую кровь. Желтуха появлялась в конце вторых суток и быстро прогрессировала. УЗИ органов брюшной полости выявило утолщение стенки желудка в области дна до 3-5 мм (73%), что свидетельствовало об инфильтрации и отёке всех слоев стенки органа, перегибы (28%), увеличения объёма (23%) и утолщение стенки желчного пузыря (14%). Гастроинтестинальным нарушениям сопутствовала кар-диореспираторная дисфункция (100%), неврологические нарушения (100%) и очаги инфекции - пневмония(57,1%), омфалит(33%), васку-лит пупочных сосудов(80%) и др. О системной воспалительной реакции свидетельствовали повышение уровня СРБ (61,9%), средних молекул (42%), нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле (80%), моноцитоз (52%). Средовые показатели аспирата у детей 2-ой группы соответствовали умеренной гиперацидности, средняя РН 3,2±1,1, общая кислотность 9,46±3,9 ед.

Эндоскопическое обследование детей на 4-7 день жизни выявило распространенное воспаление слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки - эзофагогастродуоденит. Наибольшие изменения регистрировались в теле и антральном отделе желудка, где более чем в половине случаев выявлены изменения, характерные для геморрагического - 52%, эрозивно-язвенного - 9% или катарального - 33% гастрита. Изменения в пищеводе локализовались преимущественно в средней и нижней трети и соответствовали терминальному катаральному эзофагиту в 19,2%, терминальному катарально-фибршюзному в 57,6% , тотальному фибри-иозно-эрозивному в 23,2%. В двенадцатиперстной кишке определялись диффузные воспалительные изменения в виде очаговой гиперемии и отёка складок у всех детей. Генерализованному воспалению в ВОПТ сопутствовали ГЭР (50%), дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) (100%) и пилороспазм (71%). Дискинезия двенадцатиперстной кишки отмечалась достоверно чаще чем в 1-ой (р<0,01) и 3-ей (р<0,05) группе.

К 21-24 дню жизни интенсивность воспаления в пищеводе и двенадцатиперстной кишке снижалась, однако в четверти случаев сохранялись признаки катарального гастрита в сочетании с пило-роспазмом, в 18% изолированного пилороспазма.

Цитомофологическое исследование мазков-отпечатков у детей 2-ой группы выявило максимальный уровень клеточной зоны -14,2±3,2% в сравнении с больными 1-ой (р<0,1) и 3-ей группы (р<0,025), обусловленный высокой степенью воспаления слизистой желудка. Отмечено преобладание элементов мезенхимального ряда над эпителиоцитами, выраженность структурных изменений клеток поверхностного эпителия. Клетки располагались в виде пластов, обращало внимание наличие скоплений "голоядерного" эпителия, стёртость хроматина отдельных клеток, неровность контуров ядра, с уплотнением ядерной оболочки, наличие круглых ядер, появление просветлений вокруг них. Отношение деструктивных изменений в ядре к повреждениям, выявленным в цитоплазме - 1:6. ИД составил 24,6±4,8%, что достоверно превышало данный показатель в 1-ой (р<0,05) и 3-ей группе (р<0,025) В препаратах выявлялись клетки со смещением ядра из базалыюй части в центр, но уровень ИТГ- 14,2±2,6%, был более чем в 2 раза ниже чем у пациентов 1-ой группы.

Мезенхимальные клетки представлены обилием нейтрофилов и лимфоцитов, в соотношении 2,5:1, макрофагами, скоплениями фиб-робластов. Наибольшая выраженность лимфоцитарной инфильтрации отмечалась при язвенно-эрозивных вариантах поражения ВОПТ (р<0,05).

Микробные колонии присутствовали во всех препаратах, в большинстве случаев (71,4%) наблюдались множественные колонии кокков с характерным гроздьевидным скоплением, реже колонии дрожжеподобиых грибов(19,1%), палочки с гнёздиым расположением в 33,3%. В каждом четвёртом препарате были выявлены микроорганизмы разных групп. Индекс микробной обсеменённости составил 2,3±0,65%, что превышало значение данного показателя в 1-ой и 3-ей группе. (р<0,05). ИССО был ниже чем в 1-ой группе, однако также были выявлены положительные коорреляции (р<0,02) между уровнем данного показателя и глубиной поражения слизистой Так при эрозивно-язвенном гастрите, сочеташюм с тотальным эрозивно-фиб-ринозиым эзофагитом, проявляющимся упорной рвотой с желчью, кахексией определён ИССО>42,6%.

Определение при цитометрии средних величин площади клетки желудочного эпителия - 122,8 ±10,4 мкм2, ядра 61,4±2,7мкм2, выявило наименьшие показатели среди исследуемых групп(р<0,05). Соотношение площади клетки к ядру выражалось, как 2,0:1.

Отмечался высокий процент высева широкого спектра условно-патогенных микроорганизмов, как при посеве аспирата желу-

дочного содержимого, так и биоптата слизистой желудка, давшие положительный результат, соответственно в 54% и 90,5%. Преобладали стафилококки - 40%, энтерококки - 9%, грибки Candida -23%. Грам-отрицательная микрофлора выделена в 25% у новорождённых.

Обсеменённость стафилокками сопровождалась стойкими моторными нарушениями - ДГР в остром периоде заболевания, пи-лороспазмом при стихании воспаления. Тяжёлый язвенный вариант воспаления, ассоциированный с гиперацидностью, выявлен у пациентов с микст-инфекцией стафилококков и грибков Candida (р<0,05).

Видовое разнообразие микрофлоры кишечника расширялось за счет появления разнообразных представителей условно-патогенных микроорганизмов, персистирование которых сохранялось до конца неонаталыюго периода. Отмечен дефицит представителей сим-бионтной флоры. К концу первой недели жизни бифидобактерии определялись в 75% у новорождённых в концентрациях 105-106 КОЕ/ Г. Лактобактерии - только у трети новорождённых. Ассоциативный рост микроорганизмов регистрировался в 35,2%. Основные участники ассоциаций - грибки рода Candida (23,8%), атипичные эшери-хии (28,5%), золотистый стафилококк (19%). Прочие сочетания составили 11,9%.

Таким образом, у новорождённых 2-ой группы наблюдается сочетанное воспаление пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, с развитием моторно-сфинктерных нарушений ДГР, ГЭР и пи-лороспазмом, дистрофические нарушения, как в цитоплазме, так и в ядрах желудочного эпителия, смешанная нейтрофильно-лимфоцитар-ная инфильтрация, с максимальной по группам выраженность лим-фоцитарного компонента (р<0,05), контаминация желудка преимущественно стафилококками, грибками Candida, синтропия поражения гепатобилиарной системы и кишечника.

В качестве предрасполагающих факторов в 3 группе отмечены функциональные нарушения пищеварительной системы у матерей -100%, грибковое поражение половых путей - 23,5%, аномальное положение плода - 8,8%, хроническая фетоплацентарная недостаточность - 11,7%. Достоверно чаще чем в 1-ой и 2-ой группе были диагностированы бактериальный вагииоз - 35,2%(р<0,05) гиперандроге-ния - 14,7%(р<0,02). При исследовании последов выявлялась диссоциация роста ворсин (41%), патологическая незрелость (17%) или преждевременное старение (8%), кальциноз плаценты (17%), очаговый базальный децидуит (38%), виллузит (32%).

В раннем неонатальном периоде общее состояние детей третьей группы расценивалось, как среднетяжёлое, обусловленное локальными инфекционно-воспалительными заболеваниями, проявлениями ИВК 1-2 степени (29%) и церебральной гипоксией-ишемией (58%). Достоверно чаще чем в 1-ой (р<0?05) и 2-ой (р<0,03) группах дети находились на смешанном вскармливании. На 2-3 недели жизни появлялись необильные, но упорные срыгивания сначала неизменённым молоком после кормления, затем исчезала связь с приёмом пищи, возникала рвота, створоженным молоком с непостоянной примесью желчи. Уплощалась кривая массы тела, задерживалось её восстановление. Стул приобретал неустойчивый характер, запоры сменялись диареей. В копрограмме нейтральный жир, слизь. Состояние новорождённых ухудшалось, нарастала интоксикация, появлялась субфебрильная лихорадка, у 7 новорождённых развилась пневмония. В анализе крови нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле при нормальном уровне лейкоцитов или тенденции к лейкопении, гипопротеинемия. Показатели кислотности аспирата соответствовали достоверно более низким значениям, чем в 1-ой (р<0,01) и во 2-рй (р<0,05) группе. Общая кислотность в среднем составила 2,1 ±1,4, РН 5,82±0,65. Динамическое исследование установило сохранение гипоацидных показателей аспирата весь период наблюдения.

Самыми частыми эндоскопическими находками были катаральный гастрит - 58%, гастродуоденит - 20%,сочетанные с пило-роспазмом в 2/3 наблюдений, ГЭР 1 степени - 14%, изолированный пилороспазм - 8%. Динамическое исследование выявило стойкий пилороспазм при стихании воспаления в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Цитоморфологическое исследование браш-биоптатов установило наименьшее содержание в мазке клеточной зоны - 7,3—2,1% . Как и в 1-ой группе мезеихимальные элементы и клетки поверхностного эпителия встречались примерно с одинаковой частотой. Эпи-телиоциты располагались разрозненно, реже скоплениями. ИД составил - 12,4±4,2%, ИТГ - 7,9±2,8%. Частота деструктивных изменений в ядрах по отношению к выявленным в цитоплазме составила 1:20. Соотношение элементов нейтрофильного и лимфоцитарного рядов определялось, как 3:1. В каждом пятом препарате были обнаружены единичные эозинофилы. Колонизация микробными агентами отмечена в 94 % наблюдений. Наиболее часто определялись колонии мелких палочек (58,8%), кокков, расположенных гроздьями (29,4%), скопления дрюжжеподобиых грибков (11,7%). Ассоциации

микробов выявлялись в каждом пятом препарате. ИМО в среднем составил 1,6±2,3%о. В сравнении с гастритом (р<0,1) и изолированными моторными нарушениями (р<0,05) при гастродуодените отмечались наиболее высокие показатели ИССО, превышающие 23%.

Определение количественных характеристик эпителиоцитов выявило преобладание клеток средних размеров. Средняя величина площади клетки желудочного эпителия составила 132,4±5,6 мкм2, ядра - 62,6±2,1 мкм2. Соотношение площади клетки к ядру выражалось, как 2,1:1. При стойких моторных нарушениях, а также при гас-тродуоденитах отмечалось преобладание клеток более мелких размеров и уменьшение клеточно-ядерного соотношения до 2,0.

Таким образом, значимыми в формировании патологии у новорождённых 3-ей группы являются перенесённая хроническая гипоксия, неврологическая дисфункция и нарушение характера вскармливания при неустойчивом состоянии резистентности организма.

Посев аспирата желудочного содержимого дал положительный результат лишь в 15,6% , в тоже время исследование биоптата позволило зарегистрировать рост условно-патогенной флоры в 82,3% у пациентов. Отмечено преобладание представителей грам-отрицателыюй микрофлоры - 46,5%, энтерококков - 11%, грибков Candida-21,4%.

Сопоставление результатов обследования с клинико-морфоло-гическими данными позволило выявить, что максимальной выраженности воспаления с распространением процесса на двенадцатиперстную кишку соответствовало выделение кокковой микрофлоры, кишечной палочки и протея (р<0,1).

Стойкий пилороспазм, при отсутствии визуально определяемого воспаления ассоциировался с контаминацией Psevdomonas aeroguinosae, Klebsiella, Citrobacter (p<0,05).

Доминирующее положение в микробном пейзаже кишечника занимали эшерихии со сниженными ферментативными свойствами (66,6%), при наличии ассоциативного роста условно-патогенных микроорганизмов, выявленного у всех пациентов. Участниками ассоциаций у детей с синдромом запора наряду с лактозонегативными эше-рихиями были клебсиеллы, цитробактер, протей. При наличии стула эитероколитического характера отмечался рост стафилококков, энтерококков, синегнойной палочки, грибков Candida. Наряду с высокой степенью контаминации толстой кишки условно-патогенной флорой у детей 3-ей группы отмечена большая частота чем в 1-ой (р<0,01) и 2-ой группе(р<0,05), выделения бифидобактерий и лак-тобактерий.

Проведённые исследования позволяют диагностировать у детей 3-ей группы в качестве преобладающей формы катаральное воспаление желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетанное с пило-роспазмом, и ГЭР 1 степени с терминальным эзофагитом, дистрофические изменения в цитоплазме эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, умеренную нейтрофильно-лимфоцитарную инфильтрацию, контаминацию ВОПТ преимущественно грам-отрицательными микробами. Возможно меньшая степень воспаления обусловлена большей зрелостью организма новорождённых, адаптационных механизмов, защитными свойствами симбионтной микрофлоры.

Таким образом, на основании комплексного клинического, эндоскопического, микробиологического и цитологического исследования получены новые данные о морфо-функциональном состоянии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки новорождённых детей страдающих рвотами и срыгиваниями. В зависимости от сроков манифестации заболевания выявлены 3 клинические формы поражения: 1) гастроэзофагит, сочетанный с ГЭР, осложнённый желудочным кровотечением, развивающийся в первые 48 часов жизни, 2) эзофагогастродуоденит с ГЭР, ДГР и пилороспазмом, проявляющийся рвотой с патологическими примесями, реализацией системного воспалительного ответа с 3 по 7 сутки жизни, 3) гастрит, гаст-родуоденит, ГЭР 1 степени с терминальным эзофагитом в сочетании со стойким пилороспазмом и синдромом раздражённого кишечника с появлением упорных срыгиваний и рвот молоком в позднем нео-натальном периоде.

Отмечена зависимость частоты и тяжести поражения верхних отделов пищеварительного тракта у новорождённых с нарушениями функции этой системы у матерей, патологией беременности и родов, тяжестью перенесённой гипоксии. Выявлены корреляции между вариантом и выраженностью диспепсии и видовой принадлежности микробной микрофлоры, высеваемой при посеве браш-биопта-та слизистой желудка.

Комплексное обследование детей позволило патогенетически обосновать лечебную тактику, направленную на устранение воспаления и дискинезии верхних отделов пищеварительного тракта. Высокий риск развития жизнеугрожающих состоний у новорождённых детей с дисфункцией верхних отделов пищеварительного тракта, требует госпитализации больного. Инфекционно-воспалитель-ная природа заболевания позволяет считать эффективную декон-таминацию основой рациональной терапии. Проведённое исследование доказало эффективность использования с целью санации по-

ливалентного бактериофага в дозировках рекомендуемых производителем. При определении роста грибков Candida использовались антифунгальные препараты (нистатин, дифлюкан). Показаниями к парентеральному назначению антибиотиков являлась клиника генерализованного инфекционного заболевания, пневмония, синдром системного воспалительного ответа. Результаты микробиологического мониторинга, чувствительность выделенных штаммов определили в качестве антибиотика выбора в 1-ой группе защищенных пенициллинов (амоксиклав), во 2-ой - цефалоспоринов 2 поколения (зииацеф), в третьей - цефалоспоринов 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон). У больных первой группы с целью деблокирования микроциркуляции назначались дицинон, аминокап-роновая кислота, криоплазма. Анорексия, патологическая потеря массы тела, эксикоз являлись показанием для инфузионной терапии с элементами парентерального питания. Ранний докорм анти-рефлюксными смесями в разовой дозе 1 О/мл/кг достоверно (р<0,05) снижает длительность диспепсии и уменьшает риск развития и выраженность моторных нарушений. При отсутствии или недостаточном эффекте от терапии при рефлюкс-эзофагите 2-Зстепени назначались прокинетики (мотилиум). Использование комплексной терапии достоверно уменьшало длительность диспепсии (р<0,05), быстрее устанавливался положительный эмоциональный статус и устойчивая динамика массы тела(р<0,05).

Наблюдение за детьми перенесшими неонатальный эзофаго-гастродуоденит выявило значительные отклонения в состоянии здоровья в раннем и дошкольном периодах детства. Они проявлялись снижением нутритивного статуса, дефицитом массы тела 6-10%, трофическими нарушениями (сухость кожи, слоистость ногтей, гипоплазия эмали зубов), развитием дефицитных состояний, пищевой аллергии. Признаки обострения латентно текущей хронической воспалительной патологии желудочно-кишечного тракта, наиболее ярко проявлялись в возрасте 7-9 лет. При проведении углублённого обследования диагностирован хронический гастродуоденит, сочетан-ный с дискинезией кишечника, желчевыделительной системы.

Выводы

1. Комплексное клинико-ииструменталыюе обследование установило у новорождённых детей с синдромом срыгива-ний и рвот, наличие воспаления и моторно-сфииктериых нарушений в области пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Выявлена тесная взаимосвязь между сроками развития заболевания, клиническимим проявлениями, уровнем поражения и материнскими факторами риска.

3. При заболевании новорождённых в первые 48 часов жизни характерно развитие острого эзофагогастрита, геморрагический характер диспепсии, гиперацидное состояние аспирата, нейтрофильная инфильтрация слизистой желудка, деструктивные изменения в цитоплазме эпителиоци-тов желудка , высокий уровень ИТГ, контаминация желудка кишечной палочкой, стрептококками и грибками Candida.

4. При заболевании новорождённых с 3 по 7 день жизни характерно развитие тотального эзофагогастродуодеиита с тяжёлой степенью воспаления и дистрофии желудочного эпителия, реализацией ГЭР, ДГР и пилороспазма, системной воспалительной реакцией, парентеральными инфекционными очагами, умеренной гиперацидностыо аспирата желудочного содержимого, смешанной нейтрофилыю-лимфоцитарной инфильтрацией, контаминацией желудка преимущественно стафилококками и грибками Кандида.

5. При манифестации "верхней" диспепсии в позднем неона-тальном периоде характерно развитие катарального гастрита, гастродуоденита в сочетании со сфинктерными нарушениями , синдромом раздражённого кишечника, гипо-ацидное состояние аспирата, умеренные дистрофические изменения в эпителиоцитах и нейтрофилыю-лимфоцитар-ная инфильтрация слизистой оболочки желудка, контаминация ВОПТ преимущественно грам-отрицательными микробами.

6. Комплексное этиопатогеиетическое лечение неонатальных эзофагогастродуоденитов включает препараты, обеспечивающие деконтаминацию возбудителя , пребиотики, про-кинетики.

7. Дети перенесшие неонатальный эзофагогастродуоденит, относятся к группе риска по формированию хронической патологии системы пищеварения и нуждаются в диспансерном наблюдении у педиатра и гастроэнтеролога.

Практические рекомендации

1. С целью улучшения качества диагностики и лечебно-реабилитационных мероприятий у новорождённых детей с синдромом сры-

гивания и рвоты рекомендуется эндоскопическое исследование В ОПТ с браш-биопсией, с последующим цитологическим, морфо-метрическим и микробиологическим исследованием биоптата.

2. Для диагностики вероятного типа патологии и степени поражения ВОПТ рекомендуется использовать следующие критерии: наличие предрасполагающих факторов, сроки реализации рвоты у новорождённых, характеристика индексов состояния желудочного эпителия, микробиологический профиль.

3. Определение контаминации ВОПТ микробными агентами позволяет рекомендовать антибактериальную терапию поливалентным бактериофагом, как основной метод лечения рвоты и срыгива-ния у новорождённых.

4. При воспалительных и сопутствующих моторно-эвакуатор-ных нарушениях эффективно введение в питание антирефлюксной смеси в разовой дозе 5-10 мл/кг.

5. Диспансеризация детей перенесших инфекционно-воспали-тельную патологию ВОПТ в неонатальном периоде должна осуществляться педиатром и гастроэнтерологом и включать ежегодное лабораторно-инстументальное обследование: копрограмму, анализ кала на дисбактериоз, УЗИ органов брюшной полости, при наличии абдоминальных болей, ФЭГДС с биопсией и посевом биоптата, повторные курсы лечения.

6. Высокая распространённость жалоб на абдоминальный дискомфорт во время беременности среди матерей новорождённых с дисфункцией верхних отделов пищеварительного тракта позволяет рекомендовать своевременное выявление, углублённое обследование и лечение женщин с данными проявлениями

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дмитриева Н.В., Ткаченко Т.Г., Дмитриев А.В., Шатская Е.Е. Нарушения системы пищеварения у новорождённых детей и методы лечения // 50 лет университета: научные итоги и перспективы: Сб. тез. юб. науч. конф. РГМУ.-Рязань, 2000.-Ч.2.-С.43-45

2. Шатская Е.Е., Дмитриева Н.В., Дмитриев А.В., Панкратова Е.С., Соломаха Е.Ю. Морфо-фуикционалыюе состояние верхних отделов пищеварительного тракта у новорождённых детей с инфекционными заболеваниями //Клинические и организационные проблемы педиатрии: Сб. науч. тр. -Рязань, 2001.-С.93-96.

3. Шатская Е.Е., Дмитриева Н.В, Дармограй В.Н, Дмитриев А.В., Чумаченко П.А. Применение фитосбора в комплексной тере-

пии диспепсического синдрома у новорождённых детей // VIII Рос. нац. Конгр. " Человек и лекарство" М., 2001.-С. 314.

4. Шатская Е.Е. Характеристика гастродуоденальных нарушений у новорождённых детей с перинатальными инфекциями // Сборник трудов интернов, ординаторов и аспирантов Ряз ГМУ. -Рязань2001, -С.54.

5. Шатская Е.Е., Дмитриева Н.В., Ткаченко Т.Г., Ларькин О.А., Панкратова Е.С. Характеристика состояния верхних отделов пищеварительного тракта у новорождённых детей с синдромом диспепсии // Материалы IX съезда педиатров России. -М., 2001г. -С.183.-

6. Ткаченко Т.Г., Дмитриев Н.В., Дмитриев А.В. , Шатская Е.Е., Мастюгина Г.М. Диетическая коррекция синдрома срыгива-ния и рвоты у новорожденных детей// Материалы I Всеросс. конгр. Современные технологии в педиатрии и детской хирурги: М., 2002.-С. 174.

7. Шатская Е.Е., Дмитриева Н.В., Дмитриев А.В., Ткаченко Т.Г. Клинико-диагностические аспекты поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей в раннем неонаталыюм периоде.// Детская гастроэнтерология : настоящее и будущее:: МатериалыУИ Конгр. педиатров России.-М., 2002. -С. 339

8. Шатская Е.Е., Дмитриева Н.В., Дмитриев А.В., Ларькин О.А. Клинико- эндоскопическая характеристика эзофагитов, подходы к дечению//Регионализация и совершенствование перинатальной помощи // Материалы IV сьезда Рос. Ассоциации специалистов перинатальной медицины. -М., 2002. -С.243-244.

9. Шатская Е.Е., Дмитриева Н.В., Дмитриев А.В., Петрова В.И. Особенности течения ранней пневмонии, сочетанной с неонаталь-ным эзофагогастродуоденитом // Материалы XII Национального конгресса по болезням органов дыхания. -М.- 2002. -С. 80.

10. Шатская Е.Е., Дмитриева Н.В., Дмитриев А.В., Ткаченко Т.Г. Состояние барьера пищеварительного тракта у новорожденных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: Материальны Конгр. педиатров России."-М., 2002.- С. 90.

11. Шатская Е.Е., Дмитриева Н.В., Ткаченко Т.Г., Дмитриев А.В. Клиника и диагностика неонатальных эзофагогастродуодени-тов// Вторые Тульские педиатрические чтения: Материалы всероссийской конференции.-Тула 2003. -С. 96.

12. Шатская Е.Е., Ткаченко Т.Г., Соломаха Е.Ю. Клинико-мик-робиологические параллели при неонатальных эзофагогастродуоде-нитов // Современные лечебные и диагностические направления работы многопрофильного детского стационара.: Тез. межрегион, науч.-практ. конф. -Липецк,. 2ООЗ.,-С86- 87.

13. Шатская Е.Е., Дмитриев А.В., Чумаченко П.А.. Клинико-морфологические особенности неонатальных эзофагогастродуодени-тов// Рос.медико-биол. вестн им. акад. И.П. Павлова. - 2003 - № 1-2. -С. 64-67.

Список сокращений

ВОПТ верхние отделы пищеварительного тракта

ГЭР гастроэзофагальный рефлюкс

ДГР дуоденогастральный рефлюкс

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИД индекс деструкции

ИМО индекс микробной обсеменённости

ИССО индекс состояния слизистой оболочки

ИТГ индекс тканевой гипоксии

УЗИ ультразвуковое исследование

НСГ нейросонография

ФЭГДС фиброгастродуоденоскопия

Ч '6 121

Хронические неспецифические заболевания органов пищеварения у детей занимают одно из ведущих мест среди болезней детского возраста. Распространённость заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у детей составляет от 30 до 100 на 1000 детей [11,12,39]. Расширение арсенала методов исследования среди различных возрастных групп выявило значительное "омоложение" контингента детей с заболеваниями эзофагогастродуоденальной зоны [21,34,36,47,71]. В неонатальном периоде система пищеварения является особенно уязвимой, так как резкий переход от гемотрофного питания, имеющего место во внутриутробном периоде к энтеральному после рождения, а также быстрое заселение ЖКТ бактериями, грибами и вирусами при неустойчивом состоянии резистентности организма новорождённого, создаёт благоприятную почву для её повреждения [1,7,9,16,53,105,106]

Срыгивания и рвоты, осложняют адаптацию от 20 до 67% новорождённых и свидетельствуют об имеющихся гастроинтестинальных нарушениях сформированных уже в неонатальном периоде [36,67,81,101]. До настоящего времени указанные проявления при исключении пороков развития ЖКТ определись исключительно, как функциональные нарушения [66,67,77,82]. Однако, данные, полученные при углублённом обследовании новорождённых с симптомами поражения верхних отделов пищеварительного тракта, указывают на наличие структурных нарушений в слизистой оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки [40,129,131,164]. При фиброгастродуоденоскопии, проведённой у детей, страдающих рвотой и срыгиваниями были обнаружены воспалительные и моторно-сфинктерные нарушения [21,36,81,109,120,131,144,155]

Тем не менее, остаются не установленными этиология и патогенетические механизмы изменений развивающихся в верхних отделах желудочно-кишечного тракта при реализации срыгиваний и рвот у новорождённых, клинические варианты заболевания. Недостаточны данные о предрасполагающих факторах, состоянии здоровья детей в более поздние возрастные периоды.

Для лечения больных, страдающих рвотой и срыгиваниями? используются различные лекарственные средства, главным образом прокинетики и невсасывающиеся антациды [3,107,110,115,119,176] однако комплексный подход с учётом особенностей неврологического и соматического статуса организма новорождённого, морфологической основы заболевания разработан недостаточно.

Цель исследования

Оценить морфо-функциональное состояние верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) у новорождённых детей с признаками "верхней" диспепсии, сопоставить результаты с клиншсо-анамнестическими данными, разработать дифференцированную терапевтическую тактику.

Задачи исследования

1. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование новорождённых детей с дисфункцией верхних отделов пищеварительного тракта. Выявить факторы, оказывающие влияние на развитие диспепсичесих проявлений.

2. Изучить состояние слизистой оболочки желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки по данным эндоскопического, цитологического и мофометрического исследования.

3. Установить особенности морфо-функционального состояния верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от клинического варианта заболевания.

4. Разработать терапевтическую тактику при различных вариантах поражения верхних отделов пищеварительного тракта.

5. Оценить катамнез детей, перенесших заболевания пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки в неонатальном периоде.

Научная новизна

Впервые была проведена комплексная оценка состояния здоровья новорождённых детей с диспепсическими нарушениями с первых дней жизни. Проведён анализ факторов, оказывающих влияние на реализацию патологии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, установлено прогностическое значение инфекционного анамнеза и гипоксии. Установлен характер морфо-функционалъных нарушений ВОПТ при различных сроках развития диспепсии, что позволило классифицировать различные формы заболевания: эзофагит, гастрит, дуоденит и их сочетание. Выявлена взаимосвязь воспалительных и моторных дисфункций.

Впервые дана цитологическая, морфометрическая и микробиологическая характеристика состояния слизистой желудка у новорождённых с проявлениями "верхней" диспепсии. Разработаны индексы, деструкции, тканевой гипоксии, микробной обсеменённости позволяющие объективно оценить степень поражения. Выявлены клинико-микробиологические корреляции.

Дано обоснование и проведена оценка комплексной терапии новорождённых с различными видами поражения верхних отделов пищеварительного тракта.

Катамнез от 1 года до 10 лет позволяет детей с неонатальными эзофагогастродуоденитами отнести в группу высокого риска по формированию хронических заболеваний органов пищеварения.

Практическое значение

Выделен комплекс наиболее значимых анамнестических, клинико-морфологических признаков поражения верхних отделов пищеварительного тракта, которые могут быть использованы в целях ранней диагностики, определения клинического варианта заболевания и подходов к лечению.

Доказана информативность фиброгастродуоденоскопии с браш-биопсией у новорождённых с синдромом диспепсии, в оценке воспалительных и моторных нарушений в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

Разработанные на основе цитологического и морфометрического исследования мазков-отпечатков индексы состояния желудочного эпителия отражают патогенетическую основу заболевания, определяют степень поражения и терапевтическую тактику.

Установление роли инфекционного фактора, наличие клинико-митсробиологических корреляций позволяют считать эффективную деконгаминацию основой комплексной терапии

Выявление в катамнезе у детей 1-10 лет, хронических заболеваний ЖКТ, позволяет расценивать неонатальный эзофагогастродуоденит, как фактор по формированию первично-хронического течения патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и стойких дискинетических нарушений со стороны кишечника и желчевыделительной системы. Апробация и внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения патологии новорождённых и выхаживания недоношенных детей Рязанской областной детской клинической больницы и включены в учебный курс на кафедре детских болезней с курсом детской хирургии и педиатрии ФПДО.

Основные положения работы представлены на областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Ряз.ГМУ, Рязань 2000г, конференциях молодых учёных Ряз.ГМУ, Рязань 2001, 2002, 2003 г.г, конгрессах педиатров Росси, Москва, 2001,2002гг, Всероссийской конференции "Вторые Тульские педиатрические чтения",. Тула, 2003г, клинической конференции Рязанской областной клинической больницы 2003г, конференции Рязанской Ассоциации детских врачей, 2001г,2002,2003гг. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Выводы

1. Комплексное клинико-инструментальное обследование установило у новорождённых детей с синдромом срыгиваний и рвот, наличие воспаления и моторно-сфинктерных нарушений в области пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Выявлена тесная взаимосвязь между сроками развития заболевания, клиническимим проявлениями, уровнем поражения и материнскими факторами риска.

3. При заболевании новорождённых в первые 48 часов жизни характерно развитие острого эзофагогастрита, геморрагический характер диспепсии, гиперацидное состояние аспирата, нейтрофильная инфильтрация слизистой желудка, деструктивные изменения в цитоплазме эпителиоцитов желудка, высокий уровень ИТГ, контаминация желудка кишечной палочкой, стрептококками и грибками Candida.

4. При заболевании новорождённых с 3 по 7 день жизни характерно развитие тотального эзофагогастродуоденита с тяжёлой степенью воспаления и дистрофии желудочного эпителия, реализацией ГЭР, ДПР и пилороспазма, системной воспалительной реакцией, парентеральными инфекционными очагами, умеренной гиперацидностью аспирата желудочного содержимого, смешанной нейтрофильно-лимфоцитарной инфильтрацией, контаминацией желудка преимущественно стафилококками и грибками Кандида.

5. При манифестации "верхней" диспепсии в позднем неонатальном периоде характерно развитие катарального гастрита, гастродуоденита в сочетании со сфишсгерными нарушениями, синдромом раздражённого кишечника, гипоацидное состояние аспирата, умеренные дистрофические изменения в эпителиоцитах и нейтрофильно-лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки желудка, контаминация ВОПТ преимущественно грам-отрицательными микробами.

6. Комплексное этиопатогенетическое лечение неонатальных эзофагогастродуоденитов включает препараты, обеспечивающие деконтаминацию возбудителя, пребиотики, антиагреганты, прокинетики.

7. Дети перенесшие неонатальный эзофагогастродуодениг относятся к группе риска по формированию хронической патологии системы пищеварения и нуждаются в диспансерном наблюдении у педиатра и гастроэнтеролога.

Практические рекомендации

1. С целью улучшения качества диагностшси и лечебно-реабилитационных мероприятий у новорождённых детей с синдромом срыгивания и рвоты показано эндоскопическое исследование ВОПТ с браш-биопсией, с последующим цитологическим, морфометрическим и микробиологическим исследованием биоптата

2. Для диагностики вероятного типа патологии и степени поражения ВОПТ рекомендуется использовать следующие критерии: наличие предрасполагающих факторов, сроки реализации рвоты у новорождённых, характеристика индексов состояния желудочного эпителия, микробиологический профиль.

3. Определение контаминации ВОПТ микробными агентами позволяет рекомендовать антибактериальную терапию поливалентным бактериофагом, как основной метод лечения рвоты и срыгивания у новорождённых.

4. При воспалительных и сопутствующих моторно-эвакуаторных нарушениях, эффективно введения в питание антирефлюксной смеси в разовой дозе 5-10 мл/кг.

5. Диспансеризация детей перенесших инфекционно-воспалительную патологию ВОПТ в неонатальном периоде должна осуществляться педиатром и гастроэнтерологом и включать ежегодное лабораторно-инстументальное обследование: копрограмму, анализ кала на дисбактериоз, УЗИ органов брюшной полости, при наличии абдоминальных болей, ФЭГДС с биопсией и посевом биоптата, повторные курсы лечения.

6. Высокая распространённость жалоб на абдоминальный дискомфорт во время беременности среди матерей новорождённых с дисфункцией верхних отделов пищеварительного тракта позволяет рекомендовать своевременное выявление, углублённое обследование и лечение женщин с данными проявлениями