Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Системный анализ клинических и функциональных проявлений вегетовисцеральных нарушений у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы

На правахрукописи

Копилова Елена Борисовна

СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВЕГЕТО-ВИСЦЕРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иваново - 2004

Работа выполнена на кафедре факультетской, госпитальной педиатрии и эндокринологии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Шиляев Рудольф Ростиславович Каганов Борис Самуилович

Философова Мария Сергеевна Балева Лариса Степановна Неудахин Евгений Васильевич

Защита диссертации состоится 16 июня 2004 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.027.01. при ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России». Адрес: 153012 г. Иваново, пр. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России». Автореферат разослан мая 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

заслуженный деятель науки РФ, профессор Жданова Л.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Главной особенностью современной патологии детского возраста является рост распространенности хронических соматических и нервно-психических болезней (Вельтищев Ю.Е., 2000). Одной из основных причин возникновения патологических отклонений у детей, особенно в раннем возрасте, является неблагополучие в перинатальном периоде их развития (Шиляев P.P., 1983; Володин Н.Н. и соавт., 1999; Баранов А.А. и соавт., 2000; Таболин В.А., 2001). Так, из всех заболеваний нервной системы вклад ее перинатальных поражений достигает 60-80% (Барашнев Ю.И., 1999), а частота последних у младенцев первых месяцев жизни по данным разных авторов колеблется от 40-60% до 65-85% (Баранов А.А. и соавт., 2000; Тонкова-Ямпольская Р.В., 2002). Чрезвычайно важным представляется то, что более 30% всех форм хронической патологии взрослых имеют свои истоки в детском возрасте (Вельтищев Ю.Е., 1994) и началом многих из них являются вегетативно-висцеральные дисфункции на фоне перинатальной патологии ЦНС (Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987; Философова М.С. и соавт., 1996; Панков Д.Д., 2001, 2002). В этой связи перинатальное поражение нервной системы в последние годы становится одной из ключевых проблем не только неврологии, но и педиатрии, а число публикаций о влиянии перинатальной нейропатологии на развитие соматических заболеваний у детей и подростков неуклонно растет. В то же время, ряд вопросов современной проблемы «ве-гетосоматики», особенно в раннем детском возрасте, изучены недостаточно.

Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, наиболее мобильной, чутко реагирующей на все изменения среды, а, следовательно, и одной из самых ранимых систем детского организма, выявляются по данным разных авторов у 30% (Ажкамалов СИ. и соавт., 1998) - 90,2% (Домарева Т.А., Яцык Г.В. и соавт., 2003) новорожденных детей с перинатальной патологией нервной системы и наиболее детально изучены в остром периоде перинатальных поражений ЦНС (Прахов А.В. и соавт., 1996-2003; Бокерия Е.Л., 2000; Таболин В.А. и соавт., 2000; Котлукова Н.П. и соавт., 2002; Яцык Г.В. и соавт., 2002). Менее полно и порой разноречиво представлены данные о клинико-инструментальных особенностях вегетативных сердечно-сосудистых расстройств у детей раннего возраста в восстановительном периоде перинатальных поражений ЦНС.

Формирование комплекса вегетативных расстройств нельзя объяснить без учета изменений характера нейромедиаторных биоаминов-катехоламинов и се-ротонина (Кассиль В.Г., 1983). В литературе имеются лишь единичные сведения об уровне биоаминов в крови новорожденных детей с перинатальными пораже-ними ЦНС (Бережанская СБ. и соавт., 2002).

У 98% (Овсянникова О. Б. и соавт., 2002) - 55% младенцев с перинатальными поражениями ЦНС отмечаются различные отклонения со стороны желудочно-кишечного тракта, среди клинических проявлений которых доминирует синдром срыгиваний и рвоты (Лежнина И. В. и соавт., 2003, Anand K.J.,1993). Акцент большинства исследований по этой проблеме смещен в сторону изучения моторно-сфинктерных дискинезий ЖКТ (Михайлов М.К. и соавт., 1986; Ро-кицкий М.Р., 1986; Степанов Э.А., 1998-2Q] Bendiksen А.,

1997; Ravelli A.M., 1998; Carr M.M. ct al J ре кислотооб-

разующей функции желудка у младенцев с синдромом срыгиваний и рвоты остается открытым. Известна роль вегетативной нервной системы в формировании функциональных и органических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей старшего возраста (Кубергер МБ. и соавт., 1990; Баранов А.А. и соавт., 2002; Солодчук О.Н., 2003). Сведений о характере вегетативной регуляции у детей раннего возраста с гастроинтестинальными нарушениями на фоне перинатальных поражений ЦНС в доступной литературе мы не обнаружили. Дифференциальная диагностика срыгиваний и рвоты у грудных детей до настоящего времени вызывает значительные трудности (Хавкин А.И., 2000). Не разработана комплексная схема обследования этой категории пациентов, отсутствуют дифференциально-диагностические критерии гастроинтестинальных нарушений при перинатальных поражениях ЦНС. Изучение катамнеза младенцев с синдромом срыгиваний и рвоты показало, что к 6-7 годам у 87% этих детей формируется органическая патология ЖКТ (Морозов В.И., 1991), что определяет целесообразность изучения ее клинических особенностей и патогенетических механизмов развития уже в периоде раннего детства (Волков Л. И. и соавт., 2002).

Перинатальное поражение нервной системы является одним из факторов, способствующим возникновению бронхообструктивного синдрома у детей на фоне ОРВИ (Мизерницкий Ю. Л., 2002). Однако в литературе практически отсутствуют данные об особенностях клиники и течения, а также влиянии вегетативной дизрегуляции на характер бронхиальной обструкции у детей раннего возраста с острым обструктивным бронхитом на фоне перинатальных поражений ЦНС.

Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций редко бывает изолированным, чаще он сопутствует другим неврологическим синдромам (Журба Л. Т. и соавт., 1981). Остаются малоизученными клинико-инструментальные особенности вегетативно-висцеральных нарушений в зависимости от ведущего неврологического синдрома перинатального поражения ЦНС. Практически отсутствуют работы о комплексной, патогенетически обоснованной и дифференцированной терапии, направленной на коррекцию вегетосоматических расстройств у детей раннего возраста. Для педиатров решение указанных вопросов имеет особое значение, поскольку в первые годы жизни пластические и регенераторные свойства клеток и тканей высоки. Это создает оптимальные предпосылки для более полной коррекции функциональных отклонений и предотвращения формирования ряда психосоматических заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения у детей с перинатальными поражениями нервной системы.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать научное обоснование технологии диагностики и дифференцированного лечения нейросоматических расстройств у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы для предупреждения формирования у них органопатологии на основании раскрытия патогенетических механизмов синдрома вегетативно-висцеральных дисфункций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установить структуру, частоту встречаемости отдельных вегето-висцеральных нарушений и выявить наиболее поражаемые системы детского организма при синдроме вегетативно -висцеральных дисфункций в восстановительном периоде перинатального поражения нервной системы.

2. Дать комплексную клинико-инструментальную характеристику функциональных сердечно-сосудистых расстройств у детей с вегетативно-висцеральными дисфункциями в зависимости от периода и ведущего неврологического синдрома перинатального поражения нервной системы.

3. Установить факторы риска формирования и характер клинических проявлений вегетативных желудочно-кишечных дисфункций, особенности желудочного кислотообразования и моторики верхних отделов пищеварительного тракта и типы гастроинтестинальных нарушений у детей с синдромом срыгива-ний и рвоты на фоне перинатальных поражений нервной системы.

4. Выявить особенности течения и дать клинико-функциональную характеристику бронхообструктивного синдрома при остром обструктивном бронхите у детей с перинатальными поражениями нервной системы в зависимости от ведущего неврологического синдрома и периода перинатального поражения нервной системы.

5. Изучить патогенетические механизмы возникновения и поддержания органных нарушений, сопровождающих синдром вегетативно-висцеральных дисфункций.

6. Разработать диагностические протоколы выявления и технологию адекватного дифференцированного лечения нейросоматических нарушений у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящей работе получены следующие новые теоретические положения:

- дана комплексная клинико — функциональная характеристика синдрома вегето-висцеральных дисфункций, наиболее часто проявляющегося сердечнососудистыми расстройствами, а также гастроинтестинальными и респираторными нарушениями у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы в зависимости от ведущего неврологического синдрома и периода заболевания;

- доказано участие биоаминов в механизмах формирования вегетативных сердечно — сосудистых дисфункций у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы на основании выявления функциональных взаимосвязей показателей уровня серотонина и катехоламинов в плазме крови с параметрами, характеризующими тонус периферических и церебральных сосудов, сократителыгую способность миокарда и ритм сердца;

- выделены типы гастроинтестинальных нарушений и перинатальные факторы риска их формирования, раскрыты особенности вегетативной регуляции висцеральных систем при данных расстройствах;

- установлены особенности клинических проявлений синдрома срыгиваний и рвоты в зависимости от характера нарушений кислотообразующей и моторной функций верхних отделов пищеварительного тракта и перинатального поражения нервной системы;

- выявлены особенности течения острого обструктивного бронхита у детей в восстановительном и резидуальном периодах перинатального поражения нервной системы в зависимости от ведущего неврологического синдрома, проявляющиеся удлинением и утяжелением бронхиальной обструкции, резистентностью к проводимой терапии, склонностью к рецидивированию;

- установлены особенности вегетативной регуляции при обструктивном бронхите у детей в зависимости от синдрома и периода перинатального поражения нервной системы и выявлен дизадаптивный ее характер у пациентов с вегетативно-висцеральными нарушениями, что приводило к нарушению вентиляци-онно-перфузионных отношений в виде гиповентиляции, гиповолемии и легочной гипертензии; центральной и церебральной гемодинамики, включающей ги-по- и гипердинамию миокарда, гиповолемию мозгового кровотока, дистонию или спазм периферических и церебральных сосудов.

- обоснована необходимость и показана эффективность комплексной патогенетической нейрореабилитационной и дифференцированной симптоматической терапии сердечно-сосудистых расстройств, синдрома срыгиваний и рвоты, бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста с учетом характера нарушения функций висцеральных систем и ведущего неврологического синдрома перинатального поражения нервной системы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Внедрены диагностические программы выявления вегетативных сердечнососудистых дисфункций, гастроинтестинальных нарушений (с обоснованием показаний для проведения рН-метрии верхних отделов пищеварительного тракта у детей с синдромом срыгиваний и рвоты и абдоминальным болевым синдромом) и обследования детей раннего возраста с обструктивным бронхитом на при перинатальном поражении нервной системы.

Предложены рН-метрические критерии тяжести дуоденогастрального рефлюкса у детей раннего возраста.

Обоснованы комплексные нейрореабилитационные мероприятия с учетом характера ведущего неврологического синдрома в качестве патогенетической терапии вегетативных сердечно-сосудистых нарушений у детей в восстановительном периоде перинатального поражения нервной системы.

Предложен алгоритм и показана эффективность комплексной патогенетической и дифференцированной симптоматической терапии с учетом типа гаст-роинтестинальных нарушений функций верхних отделов пищеварительного тракта у детей с синдромом срыгиваний и рвоты при перинатальном поражении нервной системы.

Предложено проведение фармако-функциональной диагностической пробы под контролем реопульмо- и пневмографических методов для индивидуального эффективного подбора бронхолитической терапии и алгоритм лечебно-реабилитационных мероприятий у детей раннего возраста с обструктивным бронхитом с учетом характера гемодинамических и вентиляционных нарушений ведущего неврологического синдрома перинатального поражения нервной системы.

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ

У детей раннего возраста с синдромом вегетативно-висцеральных дисфункций на фоне перинатального поражения нервной системы отмечаются выраженные нарушения вегетативного гомеокинеза, отклонения серотонин-катехоламинового статуса крови, что приводит к перестройкам центральной, периферической и церебральной гемодинамики, вентиляционно-перфузионных отношений в легких, нарушениям кислотообразующей и моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта, и является основой формирования сердечно-сосудистых, дыхательных и гастроинтестинальных расстройств, имеющих особенности в зависимости от периода и ведущего неврологического синдрома перинатального поражения нервной системы, что служит патогенетическим обоснованием комплексного характера лечения синдрома вегетативно-висцеральных дисфункций, предполагающего нейрореабилитационные мероприятия в качестве патогенетической терапии и симптоматическую коррекцию нарушенных функций висцеральных систем организма.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на Конгрессе педиатров России (Москва, 1995); Научно-практической конференции «Психо- и вегетосома-тические нарушения у детей» (Суздаль, 1997); Республиканской научно-практической конференции (Иваново, 1997); Второй Национальной Ассамблее «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 1997); Республиканском семинаре «Профилактика и реабилитация нарушений здоровья матери, отца и ребенка» (Иваново, 1997); Областных научно-практических конференциях (Иваново 1997, Иваново, 1998); заседании проблемной комиссии Межведомственного научного Совета по педиатрии РАМН «Болезни органов пищеварения у детей» (Нижний Новгород, 1999); Всероссийской конференции «Лабораторная диагностика в регионах России» (Москва, 1999); Юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию Ивановской медицинской академии (Иваново, 2000); IX съезде педиатров России (Москва, 2001); Всероссийской конференции с международным участием «Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии» (Иваново, 2001); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); 30-й конференции гастроэнтерологов (Смоленск, 2002); Межрегиональной конференции, посвященной 90-летию академика РАМН, профессора Бисяриной В.Л. (Омск, 2002); УН Конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» (Москва, 2002); II Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003); УШ Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003); IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004); расширенной межкафедралыюй научной конференции сотрудников кафедр пропедевтики детских болезней, здорового ребенка и поликлинической педиатрии; факультетской, госпитальной педиатрии и эндокринологии; детских болезней лечебного факультета; педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования; неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики факультета дополнительного и послевузовского

профессионального образования; детских инфекционных болезней и эпидемиологии педиатрического факультета; гистологии, эмбриологии и цитологии ГОУ ВПО ИвГМЛ Минздрава России (16.02.2004 г.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в лечебно-диагностическую практику детских отделений №1 и №2 клиники «Мать и дитя» Областной клинической больницы г. Иваново и учебный процесс на кафедре факультетской, госпитальной педиатрии и эндокринологии, детских болезней лечебного факультета, пропедевтики детских болезней, здорового ребенка и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России. Изданы 2 учебно-методических пособия: «Синдром вегетососудистой дистонии и оценка вегетативного статуса у детей» (1993), «Синдром срыгиваний и рвоты у детей раннего возраста: Современные подходы к диагностике и лечению» (2001) и 1 информационно-методическое письмо «Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике гастроинтестинальных нарушений у детей первого года жизни с синдромом сры-гиваний и рвот на фоне перинатальной патологии ЦНС» (1998).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 32 научные работы, 7 из них - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследований, 4 глав собственных наблюдений с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена машинописного текста, иллюстрирована 117 таблицами, 97 рисунками. Библиография включает 567 источников, из них - 389 отечественных и 178 иностранных.

Работа выполнена согласно основному плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России (РК 012.03, государственный регистрационный № 01.20.03.01164).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась на клинических базах кафедры факультетской, госпитальной педиатрии и эндокринологии и кафедры хирургии детского возраста ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России: отделениях №1 и №2 клиники «Мать и дитя» и детском хирургическом отделении Областной клинической больницы г.Иваново, а также на кафедре гистологии, эмбриологии и цитологии ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России в 1994-2002 гг. Здоровые дети контрольной группы обследовались в детских поликлиниках №1 и №8 г. Иваново.

Основу работы составил анализ результатов клинико-анамнестического наблюдения и лабораторно-инструментального исследования 643 детей в возрасте от 1 месяца до 2 лет жизни. Из них основные группы наблюдения составили 395 детей с вегетативно-висцеральными дисфункциями (ВВД) на фоне перинатальных поражений нервной системы, которые распределились следующим образом: с сердечно-сосудистыми нарушениями — 165 детей, с обструктивным бронхитом и перинатальным поражением ЦНС — 104, с гастроинтестинальными нарушениями (ГИН) - 126. Контрольные группы составили: 72 здоровых мла-

денца, 19 больных обструктивным бронхитом без неврологической патологии. Группу сравнения - 42 ребенка с перинатальным поражением нервной системы без обструктивного бронхита. В динамике наблюдались 115 детей: 45 детей с вегетативными сердечно-сосудистыми нарушениями, 51 ребенок с гастроинтести-нальными расстройствами, 19 больных с обструктивным бронхитом при повторных обращениях в стационар. Проанализировано 140 историй болезни наблюдаемых больных обструктивным бронхитом в катамнезе. Возрастной и половой состав детей основных, контрольных и группы сравнения был идентичен.

Для реализации поставленной цели и научных задач исследования были сформированы клинико-лабораторные комплексы, адекватно и надежно отражающие функциональное состояние вегетативной нервной, сердечнососудистой, бронхолегочной систем и верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) детей раннего возраста. Отбор детей в группы наблюдения был тщательным, поскольку диагностика функциональных заболеваний до настоящего времени основывается на дифференциально-диагностическом подходе с органической патологией. С этой целью были разработаны критерии включения и исключения детей из исследования, к последним относились: органические заболевания внутренних органов и нервной системы, внутриутробные инфекции. Кроме того, в группу наблюдения больных с бронхообструктивным синдромом (БОС) не включались пациенты: с наличием атопии в семейном и личном анамнезе ребенка, атопическим дерматитом; отчетливым эффектом от бронхолитиче-ской терапии; повышенными уровнями общего и специфических ^ Е; пневмониями; глистными инвазиями.

Неврологическое обследование больных детей проводилось совместно с неврологом клиники «Мать и дитя» Областной клинической больницы г.Иваново, врачом высшей квалификационной категории Е.А.Гоголевой. Поражения головного мозга перинатального периода (перинатальные энцефалопатии) оценивались в соответствии с классификацией поражений нервной системы Ю.А..Якунина и соавт. (1976, 1979). Натальное повреждение шейного отдела позвоночника диагностировалось на основании критериев, предложенных АЮ.Ратнером (1985). Для верификации диагноза выполнялась спондилограмма шейного отдела позвоночника в двух проекциях. Термин «миатонический синдром» (МС) был использован с учетом рекомендаций АЮ.Ратнера (1985). Уровень психомоторного развития у младенцев первого года жизни оценивался количественным методом Л.Т.Журбы и Е.М.Мастюковой (1981), у детей старше года использовали Ростокский тест, предложенный К.Вагнером и Т.Еггерсом при сотрудничестве И.Теве (1972).

Пациенты основных групп распределялись в зависимости от периода (ранний и поздний восстановительный) и доминирующего неврологического синдрома перинатального поражения нервной системы. Дети с натальным повреждением шейного отдела позвоночника выделялись в отдельную группу наблюдения.

Проводимое клиническое обследование предусматривало: оценку факторов риска биологического анамнеза и течения раннего постнатального периода по специально разработанной карте опроса родителей ребенка, составления родословной (не менее 3-х поколений), путем вы копировки сведений из медицин-

ских документов; клиническое наблюдение по общепринятой методике с ежедневной оценкой соматического и неврологического статусов; наблюдение детей в катамнезе. Оценка родословных предполагала выявление наследственно обусловленного типа реагирования ВНС ребенка на неспецифический стресс и предрасположенности к патологии кардиоваскулярной, бронхолегочной и гаст-роинтестинальной систем. Для характеристики степени тяжести (выраженности) вегетативных сердечно-сосудистых дисфункций была разработана бальная система их оценки.

Регистрацию электрокардиограмм производили на электрокардиографе Cardiomax FX-326U (Япония). У пациентов с нарушениями ритма сердца электрокардиографию сочетали с проведением ортостатической и атропиновой проб (Белоконь НА, Кубергер М.Б., 1987).

Сократительная способность миокарда определялась методом эхокардио-графии с помощью аппарата SIM-5000 (Италия) в режиме В и М-сканирования (Дворяковский И.В., Чурсин В.И., Сафронов В.В., 1987).

Исследование периферической, центральной и церебральной гемодинамики проводили методом тетраполярной реографии на реографе РГ 4-02. Проводилась визуальная оценка реографических данных, а также анализ с использованием цифровых расчетов. Величину объемной скорости мозгового кровотока вычисляли способом, предложенным Н.Р.Палеевым с соавт. (1980). Артериальное давление регистрировалось методом мониторного наблюдения с помощью аппарата Space Labs (USA).

Исходный вегетативный тонус оценивался по таблицам А.М.Вейна с соавт. (1981) в модификации Н.А.Белоконь с соавт. (1987), адаптированным для детей раннего возраста. При выявлении направленности исходного вегетативного тонуса пользовались критериями Г.Г.Осокиной (1985). В качестве инструментального метода оценки функционального состояния ВНС применяли метод кардиоинтервалографии. Для оценки вегетативной реактивности проводили клино-ортостатическую нагрузочную пробу.

У пациентов с сердечно-сосудистыми вегетативными нарушениями исследовали уровни серотонина (СТ) и катехоламинов в форменных элементах и плазме капиллярной крови (совместно с к.м.н. Е.Е.Виноградовой и д.м.н., профессором С.Ю.Виноградовым) с использованием гистохимической методики Фалька-Хиларпа в модификации Е.М.Крохиной и П.Н.Александрова (1969) с последующей цитоспектрофлуорометрией. Цитоспектрофлуорометрия проводилась с помощью люминисцентного микроскопа ЛЮМАМ-ЗИ и стандартного набора светофильтров, адекватных режиму флуоресценции биоаминов (ЖС-18; ФС-1-3).

Оценка функционального состояния верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) у детей с гастроинтестинальными нарушениями проводилась методом продолжительной (4-6-часовой, в зависимости от возраста ребенка) рН-метрии, показатели которой сопоставимы с результатами двадцатичетырехчасового измерения (Vandenplas Y.e.a., 1994). Использовали портативный переносной ацидогастрометр «Гастроскан-24» с последующей передачей массива данных на ПЭВМ. Обработка результатов осуществлялась с помощью компьютерной программы «Гастроскан-24», разработанной ГНПП «Исток-Система»

(г.Фрязино). Программа позволяет регистрировать уровень рН среды в покое, при беспокойстве, во время сна и бодрствования. Исследование проводилось между кормлениями у постели ребенка в присутствии матери.

Степень тяжести бронхиальной обструкции оценивалась по критериям, определенным методическими рекомендациями МЗ СССР (1990) и по шкале Tall (1983). Выраженность дыхательной недостаточности определялась критериями, предложенными Зильбером А.П. (1989).

Для оценки состояния легочной гемодинамики и вентиляции в их взаимосвязи у пациентов с бронхообструктивным синдромом соединили два метода: реопульмонографии и импедансной пневмографии (Баткин И.З., 1971; Исаков Ю.Ф., 1969; Жуковский Л.И., Фринерман Е.А., 1976). Обе методики выполнялись на реографе РГ 4-02 с использованием стандартных электродов. Дыхательные объемы рассчитывались по формуле, предложенной ВАЛомосковым (1981).

Всем детям проводилось ультразвуковое исследование анатомических структур головного мозга и состояния церебральной ликвородинамики (у пациентов с закрытым большим родничком для характеристики последней применялась эхоэнцефалоскопия). По показаниям выполнялись: офтальмологическая оценка состояния глазного дна; для исключения органических заболеваний ряду больных: рентгенография черепа, органов грудной клетки, брюшной полости; фиброгастродуоденоскопия; компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга и внутренних органов; электроэнцефалография.

Математическая обработка материала осуществлялась с помощью стандартных программ математико-статистического анализа (Microsoft Excel Version:7.0, MicroCal Version:2.8 Origin Scientific and Technical Graphics in Windows) на персональном компьютере Pentium-166. Показатели представлены в виде средней арифметической вариационного ряда и ее стандартной ошибки Достоверность различий статистических совокупностей оценивали параметрическими методами для различных дисперсий по критерию Стьюдента (t) и методу Колмогорова - Смирнова с использованием непараметрического критерия (Я.) (при р=0,05 уровне значимости). В работе также использовали информационно-энтропийный анализ (В.А.Бандарин, 1974). Для выявления степени взаимосвязи между изучаемыми показателями применяли методы параметрического корреляционного анализа по Пирсону с расчетом коэффициента парной корреляции (Rxy) и непараметрического (рангового) корреляционного анализа по Спирмену с вычислением показателя корреляции рангов При разработке диагностических таблиц определяли информативность признаков (М) с последующим расчетом информативной ценности (Z) в стандартных единицах измерения информации битах (Жилинская М.В., 1977).

Автор выражает благодарность и глубокую признательность за научное сотрудничество, помощь в организации и проведении исследований сотрудникам кафедры гистологии, эмбриологии и цитологии ГОУ ВПО ИвГМА и лично д.м.н., профессору С.Ю. Виноградову (зав. кафедрой д.м.н., проф. Ю.В. Погорелов), заведующей клинической лаборатории ОКБ г.Иваново

Н.Е.Булочниковой, врачу кабинета функциональной диагностики Г.П.Шиляевой, врачу-неврологу Е.А.Гоголевой и всему коллективу врачей клиники «Мать и дитя» Областной клинической больницы г.Иваново.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные в ходе проведенной работы данные подтвердили, что тезис о «генерализованности — системности - локальности» вегетативных изменений в раннем детском возрасте имеет весьма относительное значение и продемонстрировали широкий спектр выявленных функциональных сдвигов в различных органах и системах у детей с синдромом вегето-висцеральных дисфункций при перинатальных поражениях нервной системы.

Своеобразным маркером синдрома ВВД у детей раннего возраста являются функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, которые регистрируются у абсолютного большинства пациентов и имеют разнообразные клинические проявления. У 35% больных относительно изолированно встречаются признаки нарушения микроциркуляции и периферической гемодинамики разной степени выраженности. У 51,5% пациентов они сочетаются с достоверными изменениями частоты сердечных сокращений, характера кардиальных тонов, наличием функционального систолического шума, а в 13,5% случаев сопутствуют нарушениям ритма сердца, которые нередко определяют тяжесть состояния детей. Это позволило нам выделить три основных клинических варианта вегетативных сердечно-сосудистых дисфункций у детей раннего возраста с неврологической патологией: сосудистые, сердечно-сосудистые, и нарушения ритма сердца (аритмии).

Каждый клинический вариант характеризовался вполне определенными изменениями исходного вегетативного тонуса и реактивности, концентраций содержания серотонина (СТ) и катехоламинов в эритроцитах, тромбоцитах и, особенно, в плазме крови, периферической, церебральной и центральной гемодинамики, кардиального ритма.

Конкретному клиническому варианту вегетативных сердечно-сосудистых дисфункций присущ определенный комплекс количественных и качественных характеристик корреляционных связей. При этом каждый неврологический синдром вносил свою специфику в характер нейро-гуморальных перестроек и формирование взаимосвязей. Это, в свою очередь, определяло характер, частоту и выраженность вегетативных сердечно-сосудистых дисфункций у детей с различными неврологическими синдромами.

Так, у пациентов с гипертензионно-гидроцефальным синдромом одинаково часто встречались сосудистые и сердечно-сосудистые нарушения. У 74% больных с синдромом двигательных нарушений зарегистрированы сердечнососудистые отклонения, у 24%- изолированные изменения микроциркуляции и периферического кровообращения, и лишь у 2% пациентов были выявлены аритмии. У больных с натальным повреждением шейного отдела позвоночника с одинаковой частотой (30%) встречались сосудистые нарушения и аритмии, сердечно-сосудистые выявлялись в 40% случаев.

Характер и выраженность сердечно-сосудистых дисфункций определялись также различным исходным уровнем компенсаторно-приспособительных воз-

можностей, степенью зрелости ВНС у детей с неврологической патологией в раннем и позднем восстановительном периодах.

Наиболее выраженные клинические проявления сосудистых нарушений были выявлены у детей с натальным повреждением шейного отдела позвоночника 1-го года жизни. Они определялись значительной мобилизацией центральной и симпатической регуляции при достаточной активности парасимпатического звена ВНС, повышением в плазме крови уровней СТ (в 3-5 раз) и катехолами-нов (в 1,5-3 раза). Указанные механизмы приводили к формированию дистони-ческих и спастических реакций периферических сосудов, в результате которых у 85% больных в клинической картине отмечалось охлаждение дистальных отделов конечностей и акроцианоз, у 35% детей регистрировались симптомы «Арлекина» и «белого пятна», у 1/3- появление вегетативных пятен Труссо, у каждого восьмого возникала спонтанная смена окраски кожных покровов.

На 2-м году жизни сосудистые нарушения у пациентов с натальным повреждением шейного отдела позвоночника носили умеренный характер, что было обусловлено меньшей выраженностью центральных и симпатических влияний, более низким содержанием биоаминов в плазме крови при относительно большей, чем у больных с другими неврологическими синдромами, парасимпатической настроенности исходного вегетативного тонуса. Во все возрастные периоды с наибольшим постоянством у этой категории пациентов регистрировался гипокинетический режим центральной гемодинамики. Симпатикотония и высокий уровень биоаминов, особенно СТ в плазме крови, способствовали спазму крупных приносящих церебральных артерий, обусловливая снижение кровенаполнения головного мозга.

У детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом на первом году жизни клиника сосудистых нарушений носила менее выраженный характер. Это определялось не столь значительным повышением концентраций СТ (в 2,5) и ка-техоламинов (в 2-2,5 раза) в плазме крови, как правило с сохранением их адекватных соотношений, умеренной симпатикотонией в сочетании с активизацией парасимпатического отдела ВНС (увеличение АХ на 18%). Подобные перестройки нервных и гормонально-медиаторных механизмов регуляции сопровождались дистонией периферических сосудов. Кардиогемодинамика в раннем восстановительном периоде у детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом характеризовалась компенсаторной гипердинамией в основном за счет увеличения ударного объема. На втором году жизни картина менялась: выраженная гиперсимпатикотония (увеличение АМо на 50%) сочеталась с ИН, превышающем контрольный уровень в 3 раза, увеличением концентраций СТ(в 1,5 раза) и катехоламинов (в 1,25 раза) в плазме крови на фоне низких парасимпатических и гуморальных влияний. Указанные перестройки, способствуя развитию дистони-ческих реакций периферических сосудов, определяли наиболее выраженную клинику сосудистых нарушений у больных с гипертензионно-гидроцефальным синдромом. Клинически это проявлялось у всех пациентов дистальным гипергидрозом, у 84% - красным стойким дермографизмом, у 58% больных - акроциа-нозом, у каждого четвертого - «мраморным рисунком» на фоне нормального окраса кожных покровов. Гиперволемия мозга, преобладавшая у пациентов перво-

го года жизни, и нормоволемия у детей второго года были обусловлены низким, реже нормальным -пигусом крупных артерий и спазмом мелких. Повышение церебрального кровенаполнения поддерживалось также значительным нарушением венозного оттока.

Пациенты с синдромом двигательных нарушений во все возрастные периоды отличались самыми выраженными клиническими проявлениями сердечно-сосудистых нарушений, которые были обусловлены активизацией центральных механизмов регуляции (увеличение ИН на 89-91%), напряжением симпатического отдела ВНС (АМо выше контрольной на 42%) при достоверном снижении парасимпатических и гуморальных влияний. Биоаминовый статус плазмы крови характеризовался умеренным повышением концентраций СТ (в 1,3) и ка-техоламинов (в 2,4 раза) с относительным преобладанием, в отличие от больных с гипертензионно-гидроцефальным синдромом и натальным повреждением шейного отдела позвоночника, последних. Гиперсимпатикотония и высокий уровень катехоламинов в плазме крови способствовали появлению дистониче-ских и спастических реакций периферических сосудов, сочетающихся с гиперкинетическим режимом кардиогемодинамики. Синусовая тахикардия с ЧСС 145180 ударов в минуту регистрировалась у 46% детей в раннем и у 14% пациентов в позднем восстановительном периодах, сочетаясь с симптомами нарушения микроциркуляции различной степени выраженности. Флаттер створок митрального клапана, который нередко наблюдают при гиперсимпатикотонии у детей старшего возраста, зарегистрирован у 13% больных в раннем восстановительном периоде и у 17% в возрасте 5-12 месяцев. На фоне симпатикотонии и относительно высоких концентраций катехоламинов в плазме крови более чем у 80% детей на электрокардиограммах отмечались признаки нарушения процесса репо-ляризации, что еще раз подтверждает, что наиболее часто изменения ST-T у детей обусловлены абсолютным увеличением уровня эндогенных катехоламинов и вегетативной дисфункцией в виде гиперсимпатикотонии (Белоконь Н.А., Кубер-гер М.Б., 1987; Вейн A.M. и соавт., 1991). Важную роль в генезе гиперсимпати-котонии у детей с синдромом двигательных нарушений, мы полагаем, играет имеющая место у больных этой группы различной степени выраженности задержка моторного развития, которая препятствует своевременному возникновению тонического возбуждения в центрах вагусной иннервации сердца, возникающей в постнатальном онтогенезе в связи с реализацией антигравитационных реакций (Аршавский И.А., 1967), что в конечном итоге и обеспечивает частоту и выраженность сердечно-сосудистых отклонений у этой категории пациентов. С наибольшим постоянством у детей этой группы регистрировалась гиперволемия мозга, обусловленная сосудистой дистопией в виде низкого тонуса крупных артерий и спазма сосудов мелкого калибра. Гиперкинетический режим центральной гемодинамики и признаки значительного нарушения венозного оттока, обнаруженные у больных с синдромом двигательных нарушений на 2-м году жизни, поддерживали гиперемию мозга.

Менее выраженные сердечно-сосудистые нарушения были характерны для детей с натальным повреждением шейного отдела позвоночника, обследованных на первом году жизни. Они обеспечивались умеренной мобилизацией симпатии

ческого звена ВНС (увеличение АМо на 34%) при достаточной активности парасимпатического, относительно невысоким, сравнимым с таковым у здоровых, уровнем функционирования центрального контура регуляции, увеличенным содержанием в плазме крови катехоламинов (в 3 раза) и, особенно, СТ (в 3,2-5 раз). Ответная реакция периферических сосудов на указанные изменения нервной и гормонально-медиаторной регуляции заключалась в формировании дистониче-ских вариантов кровотока. При этом в раннем восстановительном периоде при низком тонусе крупных периферических артерий отмечался эукинетический режим центральной гемодинамики, а в позднем их спазм вызывал компенсаторную гиподинамию миокарда. Вегетативная дисфункция определяла появление синусовой тахикардии у 42% пациентов, лабильного сердечного ритма - у 16%, функционального шума, обусловленного пролапсом митрального клапана и флаттером его створок, у каждого пятого ребенка в возрасте от 1-го до 4-х месяцев. На фоне меньшей активности симпатических влияний и снижения концентраций биоаминов в плазме крови у пациентов 5-12 месяцев, по сравнению с больными, обследованными в ранний восстановительный период, в 2 раза реже встречались синусовая тахикардия и функциональный систолический шум, в 3 раза реже - приглушенность кардиальных тонов и в 1,5 раза - лабильный ритм. Одновременно увеличивалось число детей с синусовой брадикардией с ЧСС 70100 ударов в минуту. На 2-м году жизни на фоне низкого исходного вегетатив-цого тонуса, обусловленного значительной активизации парасимпатических влияний (АХ больше на 31%) при достаточной активности симпатического отдела ВНС, сердечно-сосудистые нарушения у пациентов с натальным повреждением шейного отдела позвоночника были наименее выраженными.

У пациентов с гипертензионно-гидроцефальным синдромом на первом году жизни регистрировались наиболее легкие проявления сердечно-сосудистых нарушений, что определялось умеренным повышением активности центрального контура регуляции, незначительным преобладанием активности симпатического отдела ВНС и самым малым, в отличие от детей с другими неврологическими синдромами, повышением уровня СТ и катехоламинов в плазме крови с сохранением относительно стабильных соотношений их концентраций. Клинические признаки нарушения микроциркуляции различной степени выраженности сочетались лишь у 1/4 детей с синусовой тахикардией, у 1/5 с приглушением карди-альных тонов. С одинаковой частотой - в 8% случаев регистрировались бради-кардия, лабильный сердечный ритм, функциональный систолический шум. На втором году жизни более высокая активность симпатического отдела ВНС (повышение АМо на 20,8%), значительные центральные регулирующие влияния и, вместе с тем, умеренное повышение концентраций биоаминов в плазме крови у больных с гипертензионно-гидроцефальным синдромом способствовали формированию сердечно-сосудистых нарушений средней степени выраженности. Подобные перестройки сопровождались формированием спастического варианта периферического кровотока в сочетании с эукинетическим режимом кардиоге-модинамики. Гиперволемия мозга во все периоды заболевания у них была обусловлена низким тонусом приводящих церебральных сосудов, спазмом мелких артерий и артериол и значительными нарушениями венозного оттока, которые

способствовали поддержанию полнокровия мозга и высокого ликворного давления у этой категории пациентов.

По данным наших исследований, все дети с нарушениями ритма сердца имели признаки натальной травмы верхне-шейного отдела позвоночника, подтвержденной данными рентгеноспондилографии. При этом у 55% пациентов выявлено повреждение одновременно (VC4, у 18% - Ct-C2, у 18% - Ct и у 9% -С1-С5. Это подтверждает важную патогенетическую роль травмы шейного отдела позвоночника в развитии функциональных кардиопатий у детей раннего возраста (Ратнер А.Ю., 1985, 1990; Строганова В.А., 1994).

У больных с непароксизмальной и пароксизмальной тахикардией, обследованных в возрасте 1-4 месяца, в межприступный период наблюдалось выраженное перенапряжение и срыв регуляторно-компенсаторных процессов. Значительная активизация центрального контура регуляции была связана с максимальной мобилизацией симпатического звена ВНС (увеличение АМо на 78%) сопровождалась высокой активности парасимпатического увеличен в

2,5раза). В плазме крови у пациентов этой группы в межприступный период были выявлены чрезвычайно высокие концентрации СТ (больше в 6,4 раза) и, особенно, катехоламинов (больше в 9 раз). Гиперкатехоламинемия способствовала снижению порога возбудимости сердечной мышцы, приводя к нарастанию ригидности сердечного ритма и уменьшению автономности синусового узла. Полученные данные подтверждают современное представление о том, что паро-ксизмальная тахикардия, по своей сути, является симпатоадреналовым кризом на ваготоническом фоне, возникающим при функциональной недостаточности гипоталамуса у детей, не имеющих органического заболевания сердца (Белоконь Н.А. Кубергер М.Б., 1987; Вейн A.M. и соавт., 1991). Нарушения нервных и гор-монально-медиаторных звеньев регуляции определяли высокий тонус крупных периферических артериальных сосудов и низкий тонус мелких в сочетании с неадекватным гиперкинетическим режимом кардиогемодинамики. С наибольшим постоянством у детей с пароксизмальной и непароксизмальной тахикардией регистрировалась гиперволемия мозгового кровообращения. При этом дистопия мозговых сосудов проявлялась нормальным или низким тонусом крупных, приносящих кровь артерий и, одновременно, спазмом мелких артерий и артериол головного мозга. Полнокровие мозга, кроме того, усугублялось значительным нарушением венозного оттока, обнаруженным у этой категории пациентов.

У пациентов с экстрасистолами регистрировался низкий исходный вегетативный тонус, обусловленный превалированием вагусно-холинергических структур в виде увеличения ДХ в 2,1-3 раза на фоне достаточной активности симпатического звена ВНС. Это сопровождалось возрастанием автономности синусового узла, хаотичности ритма сердца, появлением диссоциации между нервными и гуморальными влияниями с относительным преобладанием последних. Биоаминовый статус плазмы крови у пациентов с экстрасистолами характеризовался возрастанием концентраций СТ (в 3,4-3,6 раза) и, особенно, катехола-минов (в 5,4-5,75 раза). Такое сочетание признаков парасимпатической активности на фоне высокого уровня катехоламинов свидетельствует о компенсаторном характере повышения тонуса блуждающего нерва. Под действием ПСНС меня

ются проницаемость мембран, уровень внутри- и внеклеточного калия и натрия, интенсивность трансмембранных ионных токов, следствием чего и являются нарушения возбудимости, автоматизма, проводимости с возникновением экстра-систолии (Вейн A.M., 1991). Вместе с тем, наличие одновременно гиперсимпа-тикотонии и гиперваготонии создает условия для возникновения жизнеугрожае-мых аритмий. При этом пациенты с частыми экстрасистолами имели тенденцию к более высоким показателям содержания биоаминов в плазме крови, чем те, у кого отмечалась редкая экстрасистолия. У больных этой группы па 1-м году жизни преобладал гиперкинетический, а на 2-м - эукинетический режим кардио-гемодинамики в сочетании с дистоническим вариантом периферического кровотока. Церебральное кровенаполнение чаще было избыточным. Дистопия мозговых сосудов была обусловлена спазмом мелких артерий и артериол головного мозга при низком тонусе магистральных сосудов. У больных 2-го года жизни отмечались признаки умеренного нарушения оттока крови из артерий головного мозга в вены.

Пациенты с блокадами, миграцией водителя ритма по предсердиям, синдромами WPW и слабости синусового узла характеризовались самым низким исходным вегетативным тонусом (снижение ИН в 2,3-5,1 раза), который был обусловлен значительным преобладанием парасимпатических влияний (возрастание У них регистрировались высокая степень автономности синусового узла, неупорядоченности и хаотичности сердечного ритма, менее значительная диссоциации между нервными и гуморальными влияниями, чем у пациентов с экстрасистолией. Дети этой группы, особенно на 2-м году жизни, в отличие от всех обследованных больных, характеризовались низкими концентрациями СТ (меньше в 1,2 раза, чем у здоровых) и, особенно, катехоламинов (меньше в 1,6 раза) в плазме крови. У пациентов указанной группы наиболее часто регистрировался атонический, реже нормальный варианты периферического кровотока в сочетании с неадекватным гипокинетическим режимом кар-диогемодинамики, гиповолемический тип кровенаполнения мозга на фоне повышения тонуса крупных приносящих артерий. На 2-м году жизни регистрировались признаки, указывающие на незначительное затруднение венозного оттока.

Выраженность клинических проявлений сердечно-сосудистых дисфункций у большинства пациентов с перинатальными поражениями нервной системы изменялась от значительных в ранний восстановительный период до умеренно выраженных в возрасте 5-12-ти месяцев и легких у детей второго года жизни. Это, вероятно, являлось результатом последовательного устранения нейродина-мических расстройств, связанных с воздействием гипоксии и травмы в процессе длительного, своевременного и адекватного восстановительного лечения. Подтверждением этого является установленная у детей первого года жизни прямая зависимость степени выраженности вегетативных сердечно-сосудистых нарушений от тяжести перинатальных поражений нервной системы и уровня психомоторного развития.

Обобщая полученные данные, следует отметить, что у больных с гипер-тензионно-гидроцефальным синдромом, независимо от конкретных клиниче-

ских проявлений сердечно-сосудистых дисфункций, показатели, характеризующие состояние ВНС, периферическую, центральную и церебральную гемодинамику, наиболее часто коррелировали с величиной в, отражающей степень равновесия биоаминов плазмы крови и с показателем АМо/Мо, указывающим на соотношение нервных (симпатических) и гуморальных факторов регуляции. Это может служить косвенным подтверждением преимущественной функциональной несостоятельности гипоталамуса у этой категории пациентов, как центра переключения нервных влияний на гуморальные и основного подкоркового образования, контролирующего адекватные балансные соотношения между СТ и катехоламинами в организме.

У детей с катальным повреждением шейного отдела позвоночника, имевших сосудистые и сердечно-сосудистые отклонения, аритмии в виде блокад, миграции водителя ритма, синдромами WPW и слабости синусового узла, наиболее часто изменялись и участвовали в формировании корреляционных межсистемных взаимосвязей показатели, отражающие абсолютное и балансное содержание СТ в плазме крови, а также степень функционального равновесия симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Возможно, это является следствием преимущественного вовлечения в патологический процесс ретикулярной формации ствола головного мозга, ишемией и раздражением ядер блуждающего нерва, повреждением вазомоторного центра, поскольку повреждение этих отделов нервной системы тесно связано и, нередко, сопровождается значительным возрастанием уровня биоаминов, в большей степени СТ, в плазме крови (Макаров А.Ю., 1978). У пациентов с пароксизмалыюй и непароксизмальной тахикардией и экстрасистолией стабильные изменения и корреляционные сопряжения высокой активности гуморального канала регуляции, симпатического и парасимпатического отдела ВНС, уровней биоаминов с относительным преобладанием катехоламинов с другими параметрами, по-видимому, косвенно указывают на вовлечение в патологический процесс гипоталамуса ствола головного мозга.

У детей с синдромом двигательных нарушений наиболее часто отклонялись от нормы и участвовали в формировании межсистемных корреляций показатели, отражающие активность центрального контура регуляции (ИН), степень гипер-симпатикотонии, преимущественно катехоламинов в плазме крови, что, возможно, свидетельствует о преимущественном поражении эрготропных надсегмен-тарных образований ВНС и ЦНС, которые регулируют и координируют функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (Ноздрачев А.Д., 2001).

Полученные данные соответствуют мнению Г.Н.Кассиль (1981) и А.Ю.Макарова (1982) о том, что повышенные уровни биоаминов в плазме крови, являясь результатом дисфункции ВНС, способствуют перестройкам центральной, периферической и мозговой гемодинамики, которые проявлялись преобладанием дистонических реакций периферических и церебральных сосудов, гипокинетического режима центральной гемодинамики, ограниченной функциональной способностью мелких артерий к вазодилатации, особенно в раннем восстановительном периоде. Вследствие этого значительно нарушается кровообращение мозга, усугубляется дестабилизация гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса, что, в свою очередь, приводит к несостоятельности

регуляторных механизмов обмена СТ и катехоламинов и поддержанию вегетативного дисбаланса. Вероятно, так замыкается один из «порочных кругов», лежащих в основе формирования вегетативно-висцеральных нарушений у детей с перинатальными поражениями ЦНС.

Проведенный корреляционный анализ позволил установить, что у детей с перинатальными поражениями нервной системы, независимо от возраста, конкретному клиническому проявлению вегетативных сердечно-сосудистых дисфункций присущ свой характерный комплекс количественных и качественных характеристик корреляционных связей. Он указывает на наличие базовых патогенетических механизмов, лежащих в основе их возникновения. Каждый неврологический синдром вносил свою специфику в характер связей, существенно не меняя их общих закономерностей, являясь отражением повреждения ЦНС и ВНС на различных уровнях. Следовательно, одним из необходимых и обязательных условий адекватной коррекции сердечно-сосудистых нарушений у детей раннего возраста с патологией ЦНС следует считать проведение своевременной комплексной нейрореабилитационной терапии с учетом характера ведущего неврологического синдрома.

Наиболее часто тяжелые клинические проявления вегетативных сердечнососудистых нарушений во все возрастные периоды регистрировались у детей с катальным повреждением шейного- отдела позвоночника. Несмотря на это, именно у этих пациентов достоверная положительная динамика отмечалась уже после первого курса комплексной нейрореабилитационной терапии вследствие стабилизации кровообращения в вертебро-базилярной области, нормализации вегетативной регуляции, восстановления функций вазомоторного центра.

Менее выраженные сердечно-сосудистые дисфункции отмечались у детей с синдромом двигательных нарушений и у пациентов с гипертензионно-гидроцефальным синдромом. Среди больных с гипертензионно-гидроцефальным синдромом клиника сосудистых и сердечно-сосудистых нарушений выявлялась до тех пор, пока сохранялись признаки ликворной гипертен-зии в области III желудочка мозга, подтверждаемые инструментально. Это поддерживало дисфункцию основных вегетативных структур гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса. Видимо, по этой причине сосудистые и сердечнососудистые отклонения у этой категории пациентов выявлялись особенно долго, а их купирование требовало проведения длительного лечения.

У больных с синдромом двигательных нарушений стойкость функциональных сердечно-сосудистых отклонений была тесным образом связана с задержкой моторного развития, что значительно затрудняло своевременное формирование адаптационно-приспособительных реакций и усугубляло существующий вегетативный дисбаланс.

Более чем у половины обследованных детей (61,2%) вегето-висцеральные дисфункции проявлялись полисистемно. При этом наиболее часто (в 2/3 случаев) сердечно-сосудистые отклонения сочетались с гастроинтестинальными расстройствами в виде срыгиваний и рвоты, у половины детей отмечался метеоризм, у 1/3 — дискинезии кишечника (запоры и неустойчивый стул). У каждого пятого ребенка выявлялись дыхательные дисфункции и виде тахи-, реже — бра

дипноэ, диспноэ. С высокой частотой (36%-45%) на протяжении всего периода наблюдения пациентов отмечался феномен метеочувствительности. Имелась отчетливая тенденция к последовательному уменьшению частоты встречаемости вегето-висцеральных нарушений с полисистемными проявлениями вегетативных дисфункций от раннего восстановительного периода до конца 2-го года жизни, когда клиническая картина синдрома ВВД зачастую ограничивалась лишь легкими нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Считают, что моносистемный характер проявлений вегето-висцеральных нарушений -это результат субклинического течения расстройств в других системах, свидетельствующий о лучших компенсаторных возможностях организма (Вейн А.М., 1991). Таким образом, как показали наши исследования, желудочно-кишечный тракт является одной из наиболее уязвимых систем детского организма, страдающей вследствие вегетативной дизрегуляции в восстановительном периоде перинатальных поражений ЦНС. Это послужило поводом для комплексного клинико-функционального обследования младенцев с гастроилтестинальными нарушениями (ГИН) при перинатальном поражении ЦНС с целью углубленной оценки состояния верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) и вегетативного гомекинеза у этой категории больных.

В клинической картине у всех детей с вегетативными желудочно-кишечными дисфункциями отмечалось сочетание различной степени выраженности симптомов вегетативных нарушений (изменение окраса, температуры, влажности кожных покровов и дермографизма, акроцианоз, нарушения ритма сердца и дыхания, лабильность пульса, приступы зевоты, общее беспокойство, расстройства сна, эмоциональная лабильность, гиперактивность или вялость, метеочувствительность) и гастроинтестинальных расстройств в виде двух клинических вариантов. При первом в клинической картине доминирует синдром срыгиваний и рвоты, при втором - болевой абдоминальный синдром. Клиническая картина при обоих вариантах характеризуется сочетанием трех синдромов: диспептического, болевого и вегетативной лабильности.

Полученные в ходе наших исследований результаты показали необходимость принципиально нового клинического подхода к младенцам с синдромом срыгиваний и рвоты на фоне перинатальной патологии ЦНС: у 94,2% этих детей по данным рН-метрии отмечаются различные нарушения функций ВОПТ. У пациентов с абдоминальным болевым синдромом при отсутствии жалоб на срыги-вания и рвоту анализ рН-грамм выявил отклонения от нормы в 57,1% случаев. Поводом для выполнения рН-метрии этим младенцам явилось наличие упорного абдоминального болевого синдрома, нарушение аппетита, низкие темпы прибавки веса. Таким образом, наличие упорных срыгиваний и рвоты у грудных детей с перинатальной патологией ЦНС практически всегда свидетельствует о страдании верхних отделов пищеварительного тракта, а их отсутствие не является поводом для исключения патологии ВОПТ.

У детей с синдромом срыгиваний и рвоты по результатам рН-метрии выделены четыре типа нарушений функций ВОПТ, в соответствии с которыми пациенты были разделены на группы: 1 — составили пациенты с секреторными нарушениями в виде изолированной гиперацидности, 2-с изолированными мо-

торными нарушениями в виде гастроэзофагеального (ГЭР) и дуоденогастрально-го рефлюксов (ДГР), 3 — со смешанными нарушениями, сочетающими в себе ги-перацидность и моторные расстройства, 4 — с недостаточностью кислотообразо-вания. У младенцев с абдоминальным болевым синдромом выявлялись только смешанные нарушения ВОПТ, эти пациенты составили 5 группу наблюдения.

Анализ значения наследственной предрасположенности к гастродуоде-нальной патологии показал, что генетическая отягощенность по патологии верхних этажей ЖКТ у детей с синдромом срыгиваний и рвоты встречалась в 1,7 раза чаще, чем у пациентов с перинатальной патологией ЦНС без такового в клинической картине (соответственно 49,1% и 28,6%). Наиболее часто гастроин-тестинальный диатез отмечался у младенцев 1 (50%) и 3 (33,3%) групп, то есть у 83% детей с гиперацидными состояниями, в группе с гипоацидностью таких пациентов не было. Сравнительный анализ факторов риска подтвердил значение наследственной предрасположенности по хроническим заболеваниям органов ЖКТ в формировании гиперацидных состояний у детей первого года жизни. Можно предположить, что перинатальные поражения ЦНС сыграли важную роль в повышении пенетрантности генов, ответственных за кислотообразование.

Выявлена зависимость типа гастроинтестинального расстройства от характера неврологического неблагополучия. В 1 и 4 группах преобладал гипер-тензионно-гидроцефальный синдром (66,7% и 57,1%, соответственно), во 2 группе — у половины детей диагностировано натальное повреждение шейного отдела позвоночника (53,3%), у детей 3 и 5 групп в 44,4% и 57,1% случаев, соответственно, ведущим был синдром вегето-висцеральных дисфункций. Полученные результаты свидетельствуют о важной патогенетической роли гипертензи-онно-гидроцефального синдрома в формировании секреторных нарушений желудка как в виде гиперацидности, так и в виде гипоацидности, а сочетание ГГС и гастроинтестинального диатеза у пациентов с гиперацидностью может указывать на решающую роль внутричерепной гипертензии в реализации наследственной предрасположенности к гастродуоденальной патологии, проявляющейся у младенцев склонностью к повышенной кислотопродукции. натальное повреждение шейного отдела позвоночника участвует в формировании моторных нарушений пищеварительного тракта, наследственный фактор при этом имеет существенно меньшее значение.

По нашему мнению в основе нарушений со стороны верхних отделов пищеварительного тракта при перинатальных поражениях ЦНС лежит единый механизм, а именно, дисфункция высших центров вегетативной регуляции. При гипертензионно-гидроцефальном синдроме наиболее страдают структуры лим-бико-ретикулярного комплекса, анатомически близкие к желудочковой системе, осуществляющие интегративную роль и регуляцию функций внутренних органов (Бадалян Л.О., 1984, Вейн A.M., 2000). Натальное повреждение шейного отдела позвоночника вызывает нарушение кровотока в бассейне позвоночных артерий, осуществляющих кровоснабжение диэнцефальной области с ее вегетативными центрами, различные повреждения ядер или самих волокон блуждающего нерва, а также отраженные реакции с шейных симпатических ганглиев (Акберов Р.Ф., 1989; Морозов В.И., 1987, Яременко Б.Р. и соавт, 1999). Ведущий

в неврологической картине синдром ВВД у наших пациентов предполагает функциональные нарушения ВНС, к которым ведут хроническая гипоксия и асфиксия, родовая травма центральной нервной системы.

Выявлены особенности показателей внутрипищеводной и внутрижелу-дочной рН-метрии у детей с различными типами гастроинтеститнальных нарушений. Секреторные нарушения в виде гипер- или гипоацидности наблюдались в 85% наблюдений, моторные — в 48,3% наблюдений.

При внутрипищеводной рН-метрии особое внимание уделялось наличию ГЭР, его характеру, связи с периодами сна и бодрствования, зависимости проявления беспокойства ребенка с эпизодом ГЭР.

Частота выявления ГЭР в группах наблюдаемых детей была высокой, однако, патологические ГЭР регистрировались только у пациентов с моторными нарушениями: во 2 группе они составили 30% от всех случаев ГЭР, в 3- - 53,3%, в 5 - 16,7%, причем 50%-75% эпизодов ГЭР у детей этих групп отмечено во время сна, в то время как у младенцев с секреторными нарушениями выявлялись физиологические ГЭР и 75%-100% эпизодов рефлюксов приходится на период активного бодрствования.

Дуоденогастральные рефлюксы (ДГР) отмечены у 69,2% детей с гастро-интестинальными расстройствами. В 2-2,5 раза чаще ДГР регистрировались при моторных нарушениях (группы 2 и 3), как правило, сочетаясь с ГЭР, чем при секреторных (группы 1 и 4). У пациентов 5 группы ДГР выявлялись в 75% случаев. Отсутствие в доступной литературе сведений о рН-метрических критериях тяжести ДГР у детей раннего возраста явилось поводом для их разработки. За основу взяты следующие показатели: разница уровня в теле желудка при щелочном всплеске (3, 5 и 7 ед.), которая характеризует интенсивность ДГР, и РИ дгр (%). Выделено три степени тяжести ДГР: легкий, средней степени тяжести и тяжелый.

Исходя из предложенных критериев следует считать, что для легкого ДГР характерны: АрН=3, РИ дгр =4%. В качестве параметров РИ дгр взято 95% отклонение от среднего значения РИ дгр здоровых детей.

ДГР средней степени характеризуется такими параметрами основных показателей, при которых отсутствуют одновременные щелочные ГЭР: РИ дгр=4,1%-10%,.

Тяжелый ДГР характеризуется одновременной регистрацией щелочного ГЭР и следующими значениями показателей: ЛрИ=7, РИдгр > 10%.

Тяжелые ДГР выявлялись у 61,5% детей 2 группы и у 100% пациентов 5 группы. Несмотря на гиперацидность желудочного содержимого у последних, 100% тяжесть ДГР обусловлена срывом компенсаторных механизмов защиты в условиях гипермоторной активности и дискоординации нижележащих отделов кишечника.

Проведенный анализ внутрижелудочных рН-грамм показал, что 2/3 всех младенцев с патологическими рН-граммами имели гиперацидность желудочного сока в базальную фазу секреции с уровнем рН<1,8, 15% - нормацидность с уровнем рН от 1,9 до 2,9 и 1/5 - гипоацидность с уровнем рН>3,0. У младенцев контрольной группы в 88,9% наблюдений зарегистрирована нормацидность, в

11,1% - гиперацидность желудочного сока, пониженного кислотообразования не было выявлено ни у одного ребенка.

Средний уровень рН зависит от особенностей моторно-эвакуаторной функции желудка. В этой связи существенное значение имеет наличие ДГР и его тяжесть. Легкий ДГР не оказывает влияния на средний уровень базального рН, что подтверждается низким уровнем рН желудочного сока в базальную фазу секреции (1,22 ±0,53) у детей с изолированной гиперацидностью, имеющих легкие ДГР. У детей с ДГР средней тяжести и тяжелыми показатели внутрижелу-дочного рН были более высокими.

Оценка функциональных возможностей париетальных клеток по уровню минимального значения рН показала, что наиболее высокие ее значения отмечались у детей, с гипоацидностью желудочного сока. Возможно, что при отсутствии наследственной предрасположенности к гастродуоденальной патологии, недостаточная активность париетальных клеток может быть результатом хронической внутриутробной гипоксии, которую испытывали все эти пациенты. У 13,3% детей этой группы выявлено отсутствие условно-рефлекторной реакции желез желудка перед кормлением, причем все они имели низкий уровень корковых функций головного мозга, о чем свидетельствовали низкие оценки (1,2 балла) функций коммуникабельности и сенсорно- моторного поведения по Журбе Л.Т, Мастюковой Е.М. (1981). Отсутствие условно-рефлекторной реакции желез желудка на кормление свидетельствует о нарушении кортикогастральных и гастро-кортикальных взаимоотношений на фоне перинатальной патологии нервной системы, ведущих к нарушению нормального процесса пищеварения, что является одной из причин диспептического синдрома у этих пациентов.

Анализ скорости консумции (VK) показал, что у здоровых детей нейтрализация пищи происходит в среднем через 2-2,5 часа после кормления. У детей с гиперацидными состояниями (группы 1, 3, 5) VK в 2 раза выше и рН в желудке возвращается к исходному уровню через 1-1,5 часа после кормления. На этот период приходится основное время беспокойства младенцев, что позволило нам сделать вывод о роли гиперацидности в генезе болевого синдрома у этих детей.

Синдром срыгиваний и рвоты имел свои особенности в зависимости от типа гастроинтестинальных расстройств. В развитии секреторных нарушений большую роль играют факторы, действовавшие в период внутриутробного развития, а в развитии моторных нарушений - в момент родов. Учитывая, что продукция соляной кислоты, связанная с энтеральным способом получения питательных веществ, начинается с 18 недели гестации (Kelly E.J. е. а., 1993), можно предположить, что нарушение деятельности кислотопродуцирующих клеток под влиянием неблагоприятных факторов начинается уже внутриутробно и к рождению манифестирует упорными срыгиваниями и рвотой. В этой связи, при гипе-рацидных состояниях (как изолированных, так и в сочетании с моторными нарушениями) начало срыгиваний отмечается с рождения, провоцирующим фактором является кормление, как правило, ребенок срыгивает сразу после кормления, необильно или полным ртом, срыгиваемые массы имеют вид прозрачной жидкости с кислым запахом, отмечается усиление срыгиваний после введения кислых соков и пюре. Гиперацидность с непрерывным кислотообразованием и

быстрая нейтрализация пищи являлись причиной беспокойства в промежутках между и перед кормлением этих пациентов. У детей со смешанными нарушениями это состояние усугублялось появлением ГЭР и ДГР натощак и перед очередным кормлением. По этой же причине беспокоились и дети с моторными расстройствами. Нередко отмечалось беспокойство во время кормления младенцев, имеющих патологические кислые ГЭР. При этом дети, начав сосать с удовольствием, неожиданно бросали соску, отказываясь от еды.

Функциональная несостоятельность сфинктерного аппарата желудка начинает проявляться по мере увеличения объемов питания ребенка (Хорошева Е.В, 2001). Это обусловливает манифестацию срыгиваний у детей с моторными расстройствами после 2 недель жизни или после 4 месяцев, редко или часто (больше Юраз в сутки), провоцирует их беспокойство ребенка, они отмечаются независимо от кормления, полным ртом или "фонтаном", характерны рвоты.

Для младенцев с гипоацидными состояниями характерны: начало срыги-ваний с рождения, больше 20 раз в сутки, связанные с беспокойством и кормлением, часто перед очередным кормлением. В срыгиваемых массах отсутствуют признаки створаживания молока. По объему срыгиваиия необильные или полным ртом. Состояние детей часто расценивается как тяжелое по выраженности обменно-трофических нарушений и неврологической патологии.

Изучение функциональной активности ВНС выявило, что только 8,3% младенцев с гастроинтестинальными нарушениями имели показатели КИГ аналогичные таковым у здоровых детей. У большинства детей основных групп исходный вегетативный тонус характеризовался гиперсимпатикотонией. Несмотря на общую симпатическую направленность изменений, имелись статистически достоверные различия показателей КИГ в сравнении со здоровыми детьми в зависимости от типа выявленных секреторных и моторных нарушений. Вегетативная регуляция у детей 2 и 4 групп характеризовалась централизацией управления, мобилизацией симпатического отдела ВНС. Об избыточной централизации управления во 2 и 4 группах свидетельствовали достоверно высокие значения ПАПР, при этом основной реализующий путь центрального стимулирования был нервный.

У младенцев 1 и 5 групп отмечалось усиление вагусно-холинергических влияний, о чем свидетельствовали низкие значения ИН и высокие — Д х, при недостаточной централизации управления, с наиболее значительным изменением изучаемых параметров у пациентов 5 группы. У этих детей отмечалось достоверное и выраженное снижение ИН и ИВР более чем в 2 раза, показателя АМо в 1,5, при увеличении Дх в 1,4 раза, по сравнению с детьми с изолированной гипе-рацидностью желудочного сока. Если у последних можно говорить об относительном преобладании парасимпатической регуляции, о чем свидетельствовало аналогичное здоровым детям соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов ВНС - ИВР (р>0,05), то у младенцев с абдоминальным болевым синдромом, надо полагать, имеет место грубый дисбаланс межсистемных взаимодействий со снижением уровня функционирования центрального контура регуляции и симпатического отдела ВНС.

Особенностью вегетативного гомеокинеза пациентов 3 группы являлось

значительный разброс показателей КИГ.

Установлено изменение количества корреляционных взаимосвязей между показателями вегетативного гомеокинеза, кислотообразования и моторики ВОПТ, нарушение их соотношения, доказывающее роль вегетативной дизрегу-ляции в формировании различных типов ГИН при перинатальных поражениях ЦНС. Учитывая, что в 80% случаев развитию неинфекционной гастродуоде-нальной патологии предшествуют нарушения функционирования ВИС (Кубер-гер М.Б. с соавт., 1990), можно предположить, что младенцы с гастроинтести-нальными расстройствами являются группой риска по формированию хронической гастродуоденальной патологии.

При изолированных гиперацидных состояниях выявлены тесные положительные корреляционные связи, между базальным уровнем кислотности (рНбаз.) в теле желудка с показателями АМо (г=0,61, р<0,05), ИВР (г=0,61, р<0,05), ПАПР (г=0,49, р<0,05) и ИН (г=0,6, р<0,05), свидетельствующие о сопряженности кислотопродукции с активностью симпатического отдела ВНС, централизацией управления желудочным кислотообразованием. Корреляция гиперацидно-сти с показателями активности симпатического отдела ВНС на первый взгляд кажется необычной. Этому факту мы даем следующее объяснение: гиперацид-ность у данной категории больных обусловлена не столько особенностями функционирования надсегментарного отдела ВНС, сколько повышенной чувствительностью париетальных клеток к местным гормональным стимулам. А мобилизация симпатического отдела ВНС объясняется увеличением потока обратной афферентаци с рецепторных зон желудка, воспринимающих уровень рН его содержимого. Это согласуется с выводами А.М.Баграмовой и соавт. (1984), показавшей фазность изменения активности нейронов вагусных и интермедиола-теральных ядер продолговатого мозга на гиперсекрецию соляной кислоты в желудке. А именно, при гиперацидности желудочного сока вначале происходит усиление активности симпатических центров, сохраняющееся в течение довольно длительного времени, после чего происходит стойкое подавление и "отказ регуляции".

В регуляции уровня рН принимают участие не только подкорковые, но и корковые механизмы. Анализ взаимосвязи уровня рН с корковыми функциями у детей 1 группы выявил между ними тесные (г=-0,82, р<0,01) отрицательные взаимосвязи, то есть, чем выше была оценка показателей коммуникабельности, голосовых реакций, сенсорно-моторного поведения методом Журбы Л.Т. и соавт. (1981), тем ниже рН в теле желудка. Не исключено, что именно такие младенцы в старшем возрасте будут подвержены риску развития стрессорных язв. Иная картина наблюдается у младенцев с гипоацидными состояниями. У них также выявлен высокий уровень сопряженности (г=0,75, р <0,05) между значением базалыюго рН в теле желудка и корковыми функциями, но все корреляции имели положительный знак. Оценка корковых функций у этих больных была низкой и составляла 1,2 балла (при максимальном значении 3,0). Вышеизложенное свидетельствует, что низкая активность кортикального уровня регуляции сопровождается низкой активностью кислотообразования. Гиперсимиатикото-ния при гипоацидности свидетельствует о смене ведущих регуляторных меха-

низмов секреторного процесса с преобладанием центральных. Реализующим является нервный канал центрального стимулирования. Больше половины (57,1%) младенцев этой группы родились преждевременно, 1/3 с явлениями задержки внутриутробного развития, 42,9% в состоянии средней и тяжелой асфиксии, что обусловило у 14,3% использование ИВЛ в раннем неонаталыгом периоде. Не исключено, что гипоксия оказала свое повреждающее воздействие на слизистую желудка, в том числе и париетальные клетки. Это позволило предположить, что гипоацидность у детей раннего возраста обусловлена тяжестью перинатального поражения ЦНС и усугубляется гиперсимпатической активностью ВНС.

Имеют свои особенности корреляционные взаимоотношения при моторных нарушениях. Максимальное количество корреляций (76%) с субкортикальным уровнем регуляции, превышающее в 2,1 таковое с кортикальным (36,2%) (р<0,01), отмечено при патологических ГЭР. Аналогичная тенденция прослеживается и в отношении среднетяжелых ДГР. Из чего следует, что ведущее значение в формировании моторных нарушений ВОПТ имеет дезинтеграция надсег-ментарного отдела ВНС на фоне перинатального поражения нервной системы.

Выделение четырех типов гастроинтестинальных нарушений у детей с вегетативными желудочно-кишечными дисфункциями предполагает разработку критериев их диагностики. Сравнительный анализ ценности информативных признаков позволил разработать диагностические критерии типов гастроинте-стинальных нарушений. Их использование позволяет диагностировать изолированные гиперацидные состояния при синдроме срыгиваний и рвоты с вероятностью 75%, моторные нарушения ВОПТ с вероятностью 85%, смешанные нарушения с вероятностью 78%, секреторные нарушения в виде гипоацидности с вероятность 90%.

Наиболее точным методом диагностики типа нарушений функций ВОПТ, рекомендуемым для широкого внедрения в клиники раннего детского возраста, является рН-метрия ВОПТ. На основе полученных результатов разработаны показания для проведения рН-метрии пациентам с вегетативными желудочно-кишечными нарушениями на фоне перинатальной патологии ЦНС.

Коррекция функций ВОПТ определялась характером неврологического синдрома и типом гастроинтестинальных нарушений и включала: патогенетическую терапию перинатального поражения ЦНС и симптоматическую терапию гастроинтестинальных нарушений - диетотерапию, организацию техники кормления, комплекс мер, направленных на устранение моторных нарушений ВОПТ и/или секреторных нарушений желудка. Применение комплексной терапии позволяло сократить сроки пребывания больного в стационаре с 24 до 17 дней, добиться более быстрого купирования клинических симптомов нарушения функций пищеварительного тракта.

Обструктивный бронхит, составляющий 1/3 всей острой бронхолегочной патологии у детей, является одной из важнейших не только медицинских, но и социальных проблем. В ходе наших клинических наблюдений установлено, что 86,6% больных раннего возраста с обструктивным бронхитом имели перинатальное поражение ЦНС и у 55,6% этих детей был диагностирован синдром ВВД Задачей данного раздела нашего исследования явилось показать значение

вегетативной дизрегуляции, выявленной нами у детей с вегето-висцеральными расстройствами, в формировании оперативных механизмов адаптации при об-структивном бронхите, чтобы судить о том, какой ценой достигается адаптация и какие механизмы регуляции лежат в основе приспособительных реакций у детей с перинатальными поражениями ЦНС в ответ на стрессовые стимулы, которыми в данном случае являются острая инфекция и гипоксия, а также показать влияние имеющих место вегетативных сдвигов у детей с вегето-висцеральными дисфункциями на течение бронхообструктивного синдрома (БОС).

Изучение особенностей бронхиальной обструкции выполнено у детей с перинатальными поражениями ЦНС в раннем и позднем восстановительном и резидуальном периодах, то есть с разным уровнем зрелости адаптационно-приспособительных реакций. Кроме того, характер течения БОС был проанализирован у детей в зависимости от ведущего синдрома перинатального поражения ЦНС: с преобладанием вегетативных расстройств (синдром вегетативно-висцеральных дисфункций, ВВД), ликвородинамических (гипертензионно-гидроцефальный синдром) и синдром двигательных нарушений.

У 70,2% детей с обструктивным бронхитом на фоне синдрома ВВД изначально присутствовала неадекватность дыхательной функции и проявлялась дыхательными нарушениями в виде приступов спонтанного или сонного апноэ, диспноэ, спонтанной гипервентиляции или «ложного стридора», сопровождавшегося шумным, свистящим дыханием, появлением одышки при резких поворотах головы, противоположно обычному, при эмоциональном возбуждении, смене метеоусловий. Это свидетельствует о существовавшем раннее возбуждении дыхательного центра, гипервентиляции, легочной гипертензии (Вейн A.M. и со-авт., 1991). В основе выявленных дыхательных нарушений также лежат незрелость и дисфункция ВНС, поражение спинальных дыхательных центров, расположенных в сегменте CIV, что способствует общей мышечной гипотонии, включая дыхательную мускулатуру, и релаксации диафрагмы (Ратнер А.Ю., 1985; Исаева Л.А . и соавт., 1990.).

Установлено, что у 60% детей с перинатальными поражениями ЦНС об-структивный бронхит манифестировал в первом полугодии жизни, фактически при первой встрече с вирусной инфекцией. У детей контрольной группы обструкция бронхов впервые развивалась во втором полугодии жизни и позже.

Наибольшая продолжительность бронхообструктивного синдрома и тяжесть состояния была выявлена у детей с ведущим синдромом ВВД в раннем восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС. Продолжительность обструктивного периода у больных этой группы составила 15,33 дня, что в 2 раза превышало этот показатель у детей с другими неврологическими синдромами и в 3 раза у младенцев контрольной группы. У детей этой группы отмечалась максимальная выраженность бронхообструктивного синдрома, причем у 74, 6% пациентов отмечался ЮС II, у 13, 4% - БОС Ш степени. В клинической картине бронхолегочного синдрома, имевшего у этих пациентов наибольшую выраженность, преобладала гиперсекреция с обилием влажных разнокалиберных хрипов.

У больных основных и контрольной групп на высоте бронхиальной об-

струкции происходила активизация центрального контура регуляции за счет мобилизации симпатического отдела ВНС, что приводило в состояние функционального напряжения защитные механизмы. Между тем, выявлялись достоверные отличия показателей вегетативного гомеокинеза при обструктивном бронхите у неврологически здоровых и больных детей, а у последних они значительно варьировали в зависимости от характера неврологического синдрома и периода перинатального поражения ЦНС.

Так, наиболее выраженные сдвиги функционирования ВНС на высоте бронхообструкции во все периоды наблюдения отмечались у пациентов с ВВД, о чем свидетельствовали: усиление центрального контура регуляции с резким увеличением ИН до 898,71 у.е. в раннем., и 1023,94 у.е. в позднем восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС (р<0,001) с избыточным характером центрального регулирования (высокие значения ПЛПР), максимальная мобилизация симпатического звена ВНС - подъем АМо на 75% (р<0,001) и увеличение ИВР в 2,2 - 2,5 раза (р<0,005). Причем, на высоте бронхообструкции на фоне экстремально высоких значений ИН, АМо, отмечается вегетативная реактивность в виде парадоксальной реакции - гиперсимпатикотонического варианта, противоречащей «закону исходного уровня». Известно, что такой характер регуляции с высокой степенью напряжения компенсаторных механизмов и энергетических затрат свидетельствует о низком уровне функционирования организма и таит в себе опасность перенапряжения и срыва механизмов адаптации. В этой связи в период реконвалесценции обструктивного бронхита на фоне сохраняющейся централизации управления закономерными являются изменения показателей, характеризующие снижение активности симпатоадреналового звена (уменьшение АМо, ПАПР), и превалирование вагусно-холинергических структур - снижение ВПР на 38% (р<0,01), увеличение Мо и Ах. Доказательством чрезмерно высокой платы - «цены» адаптации у детей с ВВД является асим-патикотонический вариант вегетативной реактивности в период реконвалесцен-ции обструктивного бронхита, имевший место только у пациентов этой группы и свидетельствующий об истощении функциональных резервов и срыве механизмов адаптации. Клинически это проявлялось астенизацией организма ребенка в периоде выздоровления, нарушением психоэмоционального тонуса, снижением аппетита, вегетосоматическими расстройствами: длительным, до 2-х недель, субфебрилитетом после перенесенного респираторного заболевания, термоасимметрией (по результатам измерения температуры в 3-х точках через 3 часа в течение суток), а также создавало предпосылки для снижения иммунобиологической резистентности и повторных случаев заболеваний.

Резкая активизация симпатической регуляции на высоте заболевания оказывала влияние на тяжесть и продолжительность бронхообструкции посредством воздействия на основные вентиляционные и гемодинамические показатели. Нарушение бронхиальной проходимости приводило к неадекватным изменениям функции внешнего дыхания у больных этой группы. В результате симпатических влияний отмечалось снижение дыхательного объема на 68%, несмотря на возросшую частоту дыхания. Эти изменения способствовали прогрессированию гипоксемии и гиперкапнии. У 91% больных с синдромом ВВД в раннем восста-

новительном периоде перинатального поражения ЦНС был зарегистрирован пе-риоральный цианоз в покое. В этот период возрастало влияние ВНС на функциональную активность всех органов и систем, о чем свидетельствовало возрастание числа межсистемных корреляционных связей.

Гиповентиляция сочеталась с обеднением легочного кровотока, высоким внутрисосудистым сопротивлением. Гиперсимпатикотония оказывала влияние на сосудистый тонус и бронхиальную проходимость. Снижение кровенаполнения легких и гипертензия малого круга кровообращения приводили к нарастанию гипоксемии, что находило отражение в увеличении частоты дыхания, тяжести бронхообструкции, максимальной выраженности бронхолегочного синдрома и длительности физикальных изменений в бронхолегочной системе. Изменение поведения ребенка было обусловлено гипоксией и гиперкапнией мозга, в меньшей степени, ликворными нарушениями. У половины младенцев наблюдалось возбуждение, беспокойство, отказ от еды, у 80% - инверсия сна, прерывистость его с удлинением периода засыпания. Дети пытались принять вынужденное вертикальное положение на руках у матери.

Происходило изменение кардиогемодинамики в виде снижения сердечного выброса за счет уменьшения силы сердечных сокращений на фоне тахикарди-ального синдрома. Ответная реакция периферического кровотока включала повышение периферического сопротивления, спазм артериол для поддержания среднего динамического давления. Выраженное влияние на вазомоторные центры обоих звеньев ВНС часто приводило к дистоническим реакциям сосудов, в результате которых у 90% больных в клинической картине отмечалась мрамор-ность кожных покровов, у 1/3 - акроцианоз, у 46% детей - охлаждение дисталь-ных отделов конечностей. Гиподинамия миокарда приводила к уменьшению притока крови в легкие, а легочная гипертензия вызывала перегрузку правых отделов сердца, что находило отражение в возрастании метаболических нарушений в миокарде, приглушенности кардиальных тонов, появлении признаков сердечной недостаточности.

На высоте бронхообструктивного синдрома мозговая гемодинамика сохранялась стабильной. Высокое периферическое сопротивление обеспечивало достаточность церебральной перфузии, нормотоническая реакция сосудов поддерживала стабильным церебральное перфузионное и внутричерепное давление. Срыв регуляторно-компенсаторных процессов, который выражался в сосудистой дистопии, гиперемии, появлении ликворно-перфузионных нарушений, наблюдался в периоде клинического выздоровления, что возможно, связано с длительно сохранявшейся гипоксией и гиперкапнией в клетках мозга. Это соответствовало изменению психо-эмоционалыюго статуса в послеобструктивном периоде.

В периоде реконвалесценции заболевания у детей с ВВД длительно сохранялась гиперсимпатикотония, что замедляло восстановление сосудистого тонуса и гемодинамики в целом. Умеренная гипервентиляция на фоне улучшения бронхиальной проходимости способствовала в условиях гипердинамии миокарда гиперемии легких, гипокинетическому характеру кровотока, а, следовательно, сохранению высокой легочной гипертензии. Это создавало условия для повторных случаев заболевания, удлинению физикальных изменений в бронхолегочной системе.

У больных с обструктивным бронхитом на фоне синдрома ВВД в позднем восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС в результате более зрелых регуляторно-приспособительных процессов, продолжительность брон-хообструкции уменьшалась, но сохранялась тяжесть бронхообструктивного синдрома. Так, БОС- II был диагностирован у 67% детей, БОС-Ш - у 27%. Выраженность бронхолегочного синдрома и клинических проявлений гипоксемии, обусловленная нарушением бронхиальной проходимости и перфузионно-вентиляционных отношений, была лишь чуть меньше, чем у больных в раннем восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС. Вегетативный тонус характеризовался гиперсимпатикотонией при ИН, превышавшим исходный уровень в 3 раза, активизацией симпатических, снижением парасимпатических и гуморальных влияний. Нарушение легочно-перфузионной функции проявилось выраженной гиповентиляцией в виде снижения дыхательных объемов на 60%, гиповолемией и гипокинетическим вариантом легочного кровотока, оказывавшими взаимное влияние друг на друга. Увеличение ЧД на 40% не зависело от степени нарушения дыхательной функции, а определялось нервной регуляцией и возбуждением дыхательного центра. Изменения сердечной гемодинамики были представлены компенсаторной гипердинамией миокарда, не зависевшей от вегетативной активности, но связанной с тонусом легочных сосудов. Гипертензия малого круга кровообращения приводила к перегрузке правых отделов сердца объемом, что оказывало влияние на сердечный выброс. Перераспределение кровотока осуществлялось в церебральные структуры, что, с одной стороны, улучшало кровоснабжение мозга, с другой, ухудшало процессы гемооксигенации в легких. В периоде реконвалесценции обструктивного бронхита отмечалось восстановление парасимпатических влияний, это совпадало с уменьшением тахикардии, уменьшением гиперемии мозга, нормализацией сосудистого тонуса. Ле-гочно-перфузионные отношения имели тенденцию к улучшению. Гипервентиляция сочеталась с нормоволемией и повышением скоростных показателей, уменьшалась гипертензия малого круга, а следовательно, нагрузка на миокард. В этом периоде наблюдалось увеличение корреляционных взаимосвязей, свидетельствовавших о восстановлении регулирующего влияния ЦНС и ВНС на согласованность функционирования систем организма. На фоне адекватной терапии отмечалось купирование бронхиальной обструкции, уменьшались проявления вегетативной дизрегуляции, восстанавливался сосудистый тонус.

У детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом характер течения бронхообструктивного синдрома и его клиническую симптоматику определяла степень нарушения церебральной гемо- и ликвородинамики. В условиях повышения внутричерепного давления близость ликворных путей к гипоталамо-ретикулярной области усиливала воздействие высших вегетативных центров на функции дыхания и кровообращения. Активность симпатической и центральной регуляции были значительно ниже, чем у больных предыдущей группы. Состояние вагусно-холинергических систем и гуморального канала сохранялось стабильным с тенденцией к повышению у детей в позднем восстановительном периоде энцефалопатии. В клинической картине обструктивного бронхита отмечалась умеренная выраженность респираторного и бронхолегочного синдромов.

Степень выраженности бронхообструктивного синдрома и продолжительность обструктивного периода определялись уровнем легочной гемодинамики у детей в позднем, легочной гипертензии у пациентов в раннем восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС. Тяжесть состояния ребенка зачастую определялась не выраженностью бронхиальной обструкции, а степенью нарушения церебральной гемо- и ликвородинамики в ответ на развившуюся гипоксе-мию. У 16,2% больных с гипертензионно-гидроцефальным синдромом тяжесть состояния была обусловлена развитием ликвородинамического криза или гипок-сического отека мозга, что требовало интенсивной терапии. Симпатикотония оказывала влияние на тонус церебральных и легочных сосудов, вызывая спазм и дистонические реакции. Кардиогемодинамика характеризовалась компенсаторной гипердинамией, в основном, за счет увеличения ударного объема в раннем восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС, и частоты сердечных сокращений в позднем, что не являлось устойчивой компенсацией. В позднем восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС у больных с этим неврологическим синдромом отсутствие реакции периферических сосудов на гипердинамию миокарда приводило к повышению артериального давления на 22%, что оказывало влияние на перфузию мозга и способствовало повышению ликворного давления. Вентиляционные показатели у детей этой группы зависели от степени нарушения бронхиальной проходимости. Отмечалось снижение дыхательных объемов на 1/3, которое компенсировалось учащением дыхания. Вентиляционные нарушения сопровождались обеднением легочного кровотока, снижением скоростных показателей на 60%, застоем крови в сосудистом бассейне легких и развитием легочной гипертензии. На высоте бронхиальной обструкции отмечалась гиперволемия церебрального кровотока за счет гиперди-намии миокарда и повышения АД, которая сопровождалась спазмом или дистопией микрососудов и нарушением венозного оттока, что приводило к нарастанию гидроцефалии. Причем в раннем восстановительном периоде у 25% детей этой группы отмечались признаки отечности мозговых структур. Тяжесть состояния возрастала за счет ликвородинамических кризов с цефалгиями, менин-гизмом и нарастания водянки головного мозга. Восстановление нарушенных функций в реконвалесценцию обструктивного бронхита у детей было отсрочено, что было обусловлено возбуждением симпатического отдела ВНС, развитием гипокинетического варианта центральной гемодинамики, нарушением тонуса легочных, мозговых и периферических сосудов.

Удлинение продолжительности бронхообструкции в 2,5 раза, склонность к повторным заболеваниям объяснялась у больных с синдромом двигательных нарушений выраженной системной гипотонией, в том числе, возможно, и мышц, участвовавших в процессе дыхания. В острую фазу заболевания отмечалось учащение дыхания с уменьшением амплитуды экскурсионных движений. Как правило, обструктивный бронхит имел более легкое течение и не сопровождался грубыми нарушениями метаболизма. У 14 % больных в раннем, и у 1/2 больных в позднем восстановительном периоде отмечался БОС-11 , у остальных детей -БОС-1. Вегетативная регуляция характеризовалась активизацией центральных и симпатических звеньев при сохранении парасимпатических и гуморальных

влияний. Кардиогемодинамика была представлена эукинетическим вариантом. Географических признаков нарушения периферического кровотока не отмечалось. Клинически это отражалось в меньшей выраженности дистонических реакций периферических сосудов. Вентиляционно-перфузионные отношения в раннем восстановительном периоде были представлены гиповентиляцией в сочетании с гиповолемией легочного кровотока и замедлением его на протяжении всего сосудистого русла, что способствовало дальнейшему нарушению вентиляционных показателей. Легочная гипертензия оказывала влияние на сердечнососудистую систему, приводила к возрастанию тахикардии. Было отмечено влияние показателей кровенаполнения легких на церебральную гемодинамику. Симпатикотония способствовала уменьшению мозгового кровотока и нарушению сосудистого тонуса, провоцируя спазм микрососудов и развитие гипоксиче-ски-ишемических процессов в мозге. Ликвородинамика была нарушена в результате увеличения перфузионного давления вследствие спазма микрососудов на фоне нарушения ауторегуляции кровообращения мозга.

Более благоприятная гемодииамическая картина наблюдалась у детей с обструктивным бронхитом на фоне синдрома двигательных нарушений в позднем восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС. Сохранение регулирующей функции ЦНС и ВНС на все звенья кровообращения и вентиляции отражалось в адекватности компенсаторно-приспособительных реакций. Кровенаполнение легких не страдало, но повышение сопротивления в микрососудах вызывало замедление кровотока в малом круге кровообращения, сопровождавшееся нарастанием частоты сердечных сокращений. Церебральный кровоток сохранялся достаточным с нормотонической реакцией сосудов. Гипоксия, обусловленная бронхиальной обструкцией, у детей с синдромом двигательных нарушений способствовала нарастанию мышечной гипотонии. В периоде рекон-валесценции у больных этой группы отмечалось отставание моторного развития, утрата приобретенных ранее моторных навыков. Восстановление нарушенных функций происходило более медленно, но с положительной тенденцией.

Стабилизация адаптивно-приспособительных реакций в результате нормализации гипертензионных нарушений, мозговой гемодинамики, мышечного тонуса у большинства детей с перинатальными поражениями ЦНС в резидуальный период обусловила приближенность клиники и течения обструктивного бронхита к подобным изменениям у детей контрольной группы. Продолжительность бронхообструкции превышала показатели контрольной группы на 30%, но выраженность бронхообструктивного синдрома у них практически была одинаковой. На продолжительность синдрома бронхиальной обструкции, возможно, влияло наличие вегетативно-висцеральных нарушений, выявленных у 1/3 детей с ММД. В остром периоде обструктивного бронхита у детей этой группы отмечалась умеренная симпатикотония с достаточной активностью вагусно-холинергических структур. Центральная регуляция в отличие от больных других групп обеспечивала формирование адекватного ответа со стороны кардиореспи-раторной системы. Так, кардиогемодинамика в результате централизации кровообращения характеризовалась снижением сердечного выброса, умеренного в контрольной группе и выраженного у пациентов с ММД. Эти изменения сопро-

воздались увеличением ЧСС и периферического сопротивления. Причем, у неврологически здоровых детей эта реакция была адекватной и сохраняла АД на средне возрастных цифрах, у пациентов с ММД наблюдалось повышение АД. Нарушение функции внешнего дыхания проявлялось у больных в резидуальном периоде перинатального поражения ЦНС и детей контрольной группы нарушением бронхиальной проходимости, тенденцией к гипервентиляции. Легочная гемодинамика характеризовалась увеличением перфузии и гиперкинетическим кровотоком у детей с ММД, в контрольной группе отмечалось умеренное снижение кровенаполнения легких в результате малого систолического притока и компенсаторное уменьшение скоростных показателей. Эта взаимосвязь амплитудных и скоростных показателей обеспечивала адекватность гемодинамических процессов в бронхолегочной системе. Признаки легочной гипертензии отсутствовали, что обусловило сокращение сроков физикальных изменений в легких.

Мозговая гемодинамика характеризовалась снижением кровенаполнения органа и спастическими реакциями сосудов при сохранении тонуса венозной системы. Изменения церебральной гемодинамики приводили к повышению внутричерепного давления, что проявлялось появлением дополнительных эхо-сигналов, зарегистрированных при выполнении эхо-энцефалоскопии. Эти нарушения были преходящими и после купирования бронообструктивного синдрома нормализовались. Восстановление кардиогемодинамики, функции внешнего дыхания протекало в короткие сроки и сопровождалось увеличением сердечного выброса, нормализацией периферического кровообращения, восстановлением ауторегуляции мозгового кровотока.

Таким образом, при обструктивном бронхите у детей с различными синдромами перинатального поражения ЦНС происходила неоднородная трансформация вентиляционных и гемодинамических показателей, обусловленная различной степенью нарушения функциональных межсистемных взаимосвязей, являвшихся адаптационно-приспособительными реакциями или отражавшими срыв компенсации, что приводило к неодинаковому течению бронхолегочного заболевания. Эта «вариабельность обусловлена степенью сохранности и участия различных звеньев ВНС и ЦНС в патогенезе синдрома бронхиальной обструкции у детей раннего возраста на фоне перинатальной патологии нервной системы.

По результатам проведенной работы был разработан диагностический протокол обследования ребенка с обструктивным бронхитом на фоне перинатального поражения ЦНС.

Применение медикаментозных проб с бронхолитиками позволило дифференцированно подойти к оценке механизмов нарушения бронхиальной проходимости и дыхательной дисфункции у детей с сочетанной патологией респираторной и нервной систем, индивидуальному подбору адекватной бронхолитиче-ской терапии. Диагностическая эффективность эуфиллиновой пробы увеличивалась с возрастом больных, кроме того, она зависела от степени дизрегуляции ВНС и выраженности мышечной гипотонии. Отрицательные результаты эуфил-линовой пробы отмечены у 1/3 детей с синдромом ВВД в раннем и у 50% пациентов в позднем восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС, у

i РОС НАЦИОНАЛЬНА*.

! БИБЛИОТЕКА j

! Cllet«»iypf ,

\ ОД ГА M»_é

этих пациентов зарегистрированы также парадоксальные реакции на препарат.

С учетом результатов фармако-функциональных проб был разработан алгоритм применения бронходилататоров в комплексной терапии бронхообструк-тивного синдрома у детей с перинатальными поражениями ЦНС. Положительная реакция на применение метилксантинов при адекватной эуфиллинизации наблюдалась у 73,3% детей с неотягощенным неврологическим фоном, у 60% пациентов в резидуальном периоде перинатального поражения ЦНС, у 54% - с гипертензионно-гидроцефальным синдромом и лишь у 38% больных обструк-тивным бронхитом на фоне синдрома вегето-висцеральных дисфункций.

При БОС-1 эуфиллин назначался пероралыю, при БОС-11-111 эуфиллиниза-ция начиналась внутривенно в дозе 6 мг/кг массы до достижения клинического эффекта. При положительном эффекте отмечалось восстановление бронхиальной проходимости, увеличение дыхательных объемов, значительное уменьшение признаков внутрилегочной гипертензии. Эуфиллин улучшал показатели церебральной гемодинамики, уменьшая спазм сосудов, стабилизируя объемный кровоток, выступал в качестве легкого дегидратанта. Однако, у больных с веге-тосоматическими расстройствами на фоне терапии эуфиллином отмечались спазм периферических сосудов и нарастание гипоксически-ишемических процессов в головном мозге, что способствовало сохранению дисфункции дыхательного и вегетативного центров. Поэтому, у детей с перинатальными поражениями нервной системы и признаками вегетативной дисфункции, с дыхательными нарушениями центрального генеза, с нарушением вертебро-базиллярного кровообращения, при гиповолемии церебрального кровотока, преобладании спастических и дистонических сосудистых реакций, при наличии клинических проявлений микроциркуляторных нарушений в виде мраморности, акроцианоза для коррекции этих нарушений лечение обструктивного бронхита сочеталось с ней-рореабилитационными мероприятиями и использованием в качестве вазоактив-ного препарата кавинтона в дозе 1 мг/кг массы в разведении 10% раствором глюкозы, внутривенно капелыю с переходом в дальнейшем на пероральный прием. В результате комплексной терапии получено не только избирательное и интенсивное улучшение мозгового кровотока в виде увеличения перфузии мозга в 2 раза, уменьшения тонуса сосудов в 1,7 раз при спастической реакции, но и улучшение ликвородинамики. Препарат способствовал увеличению сердечного и ударного выбросов, уменьшал спазм периферических сосудов, особенно мик-роциркуляторного русла. Уменьшение сопротивления в легочных микрососудах приводило к увеличению перфузии легочной ткани, купированию птертензии, что в свою очередь, оказывало положительное воздействие на показатели вентиляции. Улучшение кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне и гипота-ламической области способствовало восстановлению вегетативной регуляции, уменьшению дыхательной дисфункции центрального генеза. Пациентам с кли-нико-спондилографическими признаками наталыюго повреждения шейного отдела позвоночника проводилась иммобилизация поврежденного отдела.

Динамическое наблюдение в течение 3 лет за детьми, получавшими комплексную терапию, показало достоверное снижение частоты повторных заболеваний обструктивным бронхитом и продолжительности обструктивного периода

в 3 раза, степени тяжести бронхиальной обструкции и изменений кардиореспи-раторной системы. При повторных заболеваниях отмечалась положительная реакция на прием бронхоспазмолитиков. Полностью восстанавливалась нарушенная неврологическая и вегетативная регуляция.

ВЫВОДЫ

1. Синдром вегетативно - висцеральных дисфункций у детей раннего возраста характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений в виде соматических функциональных расстройств различных органов и систем детского организма. У большинства больных выявляются функциональные сердечнососудистые расстройства, которые могут быть признаны маркером вегетативной дисфункции у детей раннего возраста; у 70% пациентов они сочетаются с гаст-роинтестинальными, а у каждого пятого младенца с дыхательными нарушениями с отчетливой тенденцией к последовательному уменьшению тяжести, частоты встречаемости и пол и системного характера вегето-висцеральных нарушений от раннего восстановительного периода перинатального поражения нервной системы до конца 2-го года жизни.

2. Вегетативные сердечно-сосудистые дисфункции у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы проявляются в виде трех клинических вариантов: преимущественно сосудистых, сердечно-сосудистых расстройств и нарушений ритма сердца. Каждый вариант определяется закономерными изменениями исходного вегетативного тонуса и реактивности, концентраций серото-нина и катехоламинов в плазме крови и их балансных соотношений, тонуса периферических и церебральных сосудов, сократительной способности миокарда и кардиального ритма.

3. Клинические особенности и степень выраженности вегетативных сердечнососудистых дисфункций у детей с перинатальными поражениями нервной системы определяются характером ведущего неврологического синдрома. Тяжелые сердечно-сосудистые дисфункции наиболее часто встречаются у детей с натальным повреждением шейного отдела позвоночника, менее выраженные - регистрируются у детей с синдромом двигательных нарушений и у пациентов с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, однако они носят более упорный характер. У больных с синдромом двигательных нарушений стойкость сердечно-сосудистых дисфункций поддерживается задержкой моторного развития, наличием гипокинезии и гиподинамии, у пациентов с гипертензионно-гидроцефальным - длительным сохранением нарушений мозгового кровотока и ликвородинамики.

4. Гастроинтестинальные нарушения у детей с перинатальным поражением нервной системы проявляются в виде двух клинических вариантов: с ведущим в клинической картине синдромом срыгиваний и рвоты и абдоминальным болевым синдромом. У 94,5% младенцев с синдромом срыгиваний и рвоты при рН-метрическом исследовании выявлены нарушения функций верхних отделов пищеварительного тракта, проявляющиеся четырьмя типами расстройств: секреторными - в виде изолированной гипер- или гипоацидности желудочного сока, изолированными моторными в виде гастроэзофагеалыюго и дуоденогастралыю-го рефлюксов и смешанными, сочетающими в себе гиперацидность и моторные расстройства. У детей с абдоминальным болевым синдромом патологические

рН-граммы выявляются в 57,1% случаев смешанными нарушениями функций верхних отделов пищеварительного тракта.

5. Тип гастроинтестинального расстройства обусловлен особенностями перинатального периода развития, мультифакториальной предрасположенностью к заболеваниям органов пищеварения и характером неврологического дефекта. В возникновении секреторных нарушений желудка в виде гиперацидности имеет значение наследственная отягощенность по гастродуоденальной патологии и ведущий гипертензионно-гидроцефальный синдром; в генезе моторных нарушений - наталыюе повреждение шейного отдела позвоночника; смешанный характер расстройств функций верхних отделов пищеварительного тракта обусловлен доминированием синдрома вегето-висцеральных дисфункций; в формировании гипоацидности решающее значение имеют накопление неблагоприятных факторов в перинатальном периоде, недоношенность, морфофункциональная незрелость на фоне гипертензионно-гидроцефального синдромома. Каждый тип имеет свои особенности вегетативного гомеокинеза, характерный комплекс корреляционных связей между показателями рН-метрии и вегетативного статуса.

6. Клинико-функциональная характеристика обструктивного бронхита у детей раннего возраста имеет особенности в зависимости от наличия у них перинатального поражения нервной системы и определяется характером ведущего неврологического синдрома и периодом заболевания. У детей с перинатальными поражениями нервной системы обструктивный бронхит чаще манифестирует в первом полугодии жизни, у детей без перинатальной неврологической патологии - во втором и позже. Характер течения обструктивного бронхита у детей в резидуальном периоде перинатального поражения нервной системы соответствует таковому у неврологически здоровых детей .

7. Наибольшая продолжительность и тяжесть синдрома бронхиальной обструкции при обструктивном бронхите отмечается у детей с синдромом вегетативно-висцеральных дисфункций. Вегетативная дизрегуляция приводит к значительным нарушениям функции внешнего дыхания в виде гиповентиляции, гипо-динамическому режиму кардиогемодинамики, спастическим или дистоническим вариантам периферического кровотока, что обусловливает удлинение продолжительности обструктивного периода, максимальную выраженность и тяжесть бронхообструктивного синдрома, преобладание гиперсекреции в бронхолегоч-ном синдроме, резистентность к проводимой терапии бронхолитиками. Клиническая характеристика обструктивного бронхита у детей с синдромом вегето-висцеральных дисфункций может быть дополнена вегетосоматическим синдромом, который включает: дыхательные нарушения в виде диспноэ, спонтанного и сонного апноэ, «ложного стридора», гипервентиляционного синдрома; нарушения микроциркуляции и периферической гемодинамики, проявляющиеся мра-морностью кожных покровов, акроцианозом, охлаждением дистальных отделов конечностей; кардиальные расстройства в виде нарушений сердечного ритма, проводимости и метаболизма миокарда.

8. У детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом клиническая картина обструктивного бронхита характеризуется меньшей продолжительностью об-структивного периода и умеренной выраженностью респираторного и бронхоле-

гочного синдромов, тяжесть состояния ребенка определяется степенью нарушения церебральной гемо- и ликвородинамики, что проявляется нарушениями поведения, сна, повышением судорожной готовности, развитием ликвородинами-ческих кризов с цефалгиями, менингизмом, нарастанием водянки и гипоксиче-ского отека головного мозга у ряда пациентов, что требует проведения интенсивной терапии.

У больных с синдромом двигательных нарушений выраженная мышечная гипотония (или дистония) в сочетании с легочной гипертензией обусловливают удлинение обструктивного периода бронхита по сравнению с детьми без неврологической патологии в 2 раза при умеренных нарушениях функции внешнего дыхания, сохранности гемодинамики и психо-эмоционального тонуса.

9. Основой коррекции вегетативных сердечно-сосудистых и гастроинтести-нальных нарушений у детей с перинатальной патологией нервной системы является проведение своевременной комплексной терапии, включающей лечение перинатального поражения нервной системы, которое является патогенетическим, в сочетании с дифференцированной симптоматической терапией с учетом характера нарушенных функций висцеральных систем организма.

Последовательное назначение бронхолитической терапии в сочетании с коррекцией гемо-ликвородинамических и вегетативных нарушений путем проведения нейрореабилитационных мероприятий с учетом характера ведущего неврологического синдрома обеспечивает повышение эффективности лечения об-структивного бронхита у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения качества лечебно-реабилитационных мероприятий всем детям раннего возраста с синдромом вегетативно-висцеральных дисфункций при перинатальных поражениях нервной системы рекомендуется включить в диагностический протокол исследование периферической, центральной и церебральной гемодинамики, оценку исходного вегетативного тонуса и реактивности с помощью кардиоинтервалографии.

При наличии вегетативных желудочно-кишечных дисфункций в виде упорных срыгиваний и рвоты всем детям показано исследование функций верхних отделов пищеварительного тракта методом рН-метрии. Показаниями для проведения этого исследования у младенцев с абдоминальным болевым синдромом являются: наследственная отягощенность по хронической гастродуоденальной патологии, ваготония, отсутствие микроэкологических нарушений кишечника, нормальные значения СОЭ в общем анализе крови. Для диагностики вероятного типа гастроинтестинального расстройства у детей с синдромом срыгиваний и рвоты при невозможности выполнения рН-метрии рекомендуется использовать предложенные информативные критерии.

Наличие вегетосоматического синдрома у детей с острым обструктивным бронхитом предполагает использование диагностического протокола, включающего помимо оценки стандартных клинико-лабораторных показателей, исследование функции внешнего дыхания и легочного кровотока методом рео-

пульмонопневмографии, системного и церебрального кровообращения, оценку вегетативного гомеокинеза и проведение фармако-функциональных проб.

2. Основу коррекции вегетативных сердечно-сосудистых дисфункий составляет восстановление нарушенных функций ЦНС с учетом характера перинатального поражения нервной системы и ведущего неврологического синдрома, что является одновременно одним из важнейших звеньев патогенетической терапии синдрома вегетативно-висцеральных дисфункций, в основе которого лежит вегетативная дизрегуляция вследствие повреждения надсегментарных (реже сегментарных) отделов ВНС при перинатальных гипоксически ишемических и/или травматических поражениях ЦНС. Для определения плана обследования, объема, длительности и кратности проведения комплексной нейрореабилитаци-онной терапии всем детям с синдромом вегето-висцеральных дисфункций при перинатальном поражении нервной системы необходим осмотр невролога

3. При наличии у пациентов с вегетативно — висцеральными дисфункциями, особенно с нарушениями ритма сердца, гипервентиляционным синдромом, апноэ, диспноэ, появлением одышки при резком повороте головы в сторону, противоположную привычной, гастроинтестинальными расстройствами с моторными нарушениями функций верхних отделов пищеварительного тракта, характерных отклонений в неврологическом статусе (диффузной мышечной гипотонии, вялого пареза рук одно- или двухстороннего в сочетании с симптомами поражения пирамидных путей, бульбарными нарушениями, комплексом цервикальных симптомов — симптом «короткой шеи», напряжение шейно-затылочных мышц, мышечная кривошея и т.д.) показано выполнение рентгеноспондилографии шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях с целью определения уровня поражения для стабилизации травмированных позвонков.

4. Коррекция гастроинтестинальных нарушений при перинатальном поражении ЦНС должна носить дифференцированный характер в зависимости от их типа, сочетаться во всех случаях с назначением препаратов, нормализующих функции ЦНС. При изолированной гиперацидности желудочного сока из питания исключают кисломолочные смеси, кислые соки и торе, кормление ребенка -по требованию, с увеличением кратности кормлений, без ночного перерыва, уменьшением разового объема без изменения суточного объема питания; медикаментозная коррекция заключается в назначении антацидных средств: фосфа-люгель в дозе '/4 пакетика или 1 чайная ложка (4 г) до 6 раз в сутки в промежутках между кормлениями для детей до 6 месяцев, по Уг пакетика или 2 чайные ложки 4 раза в сутки для детей старше 6 месяцев через 1 час после еды и на ночь. Курс лечения - 15-20 дней.

При изолированных моторных нарушениях в виде патологического гастро-эзофагеального рефлюкса лечебная тактика предполагает: терапию «положением» - кормление и положение ребенка в кроватке в антирефлюксном положении; при естественном вскармливании из рациона матери исключаются жирная пища, кофе, шоколад. При искусственном вскармливании показаны смеси с загустителями. Из медикаментозных средств рекомендуется цизаприд в дозе 0,15 мг/кг 2 раза в сутки за 15 минут до еды курсом 10-14 дней в сочетании с фосфалюгелем в дозе 1/4 пакетика до 6 раз в сутки для детей первого полугодия жизни, по 1/2

пакетика 4 раза в сутки для детей старше 6 месяцев через час после еды и перед сном. В качестве прокинетика также может быть использован домперидон (мо-тилиум), в виде суспензии в дозе 2,5 мл на 10 кг массы тела 3 раза в день за 15 минут до кормления курсом 10-14 дней.

У детей со смешанными нарушениями рекомендуется исключение из питания кисломолочных смесей, кислых соков и пюре. При естественном вскармливании исключение из рациона матери жирной пищи, кофе, шоколада. При искусственном вскармливании - использование смесей с загустителями. Режим кормления по аппетиту без ночного перерыва. Показано применение риабала в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки курсом 15-20 дней в сочетании с фосфалюгелем, а также сочетание антацидов (фосфалюгель, маалокс) и прокинетиков (цизаприд, мотилиум) в возрастных дозах курсом до 3 недель.

При изолированных секреторных нарушениях в виде гипоацидности: режим кормления по возрасту ребенка; при искусственном вскармливании показано введение в рацион кисломолочных смесей, удельный вес которых не должен превышать 20% от суточного объема. Выбор кисломолочного продукта определяется возрастом ребенка. В качестве пищевых добавок рекомендуются кислые соки и фруктовые пюре. Медикаментозная коррекция заключается в применении 1% раствора соляной кислоты с пепсином по 1 чайной ложке перед каждым кормлением, абомина по 1/4 табл. во время еды, препаратов на основе листьев подорожника («Плантекс» в суточной дозе 100 мл, плантаглюцид по У4 -/2 чайной ложке, разведенной в 50 мл теплой воды за 20 -30 минут до еды 2-3 раза в день) в течение 3-4 недель.

5. При наличии в клинике у детей раннего возраста с обструктивным бронхитом на фоне перинатального поражения ЦНС симптомов вегетативно-висцеральных дыхательных дисфункций, нарушений микроциркуляции, периферической и церебральной гемо-ликвородинамики, отсутствия эффекта от проводимой терапии бронхоспазмолитиками, показано проведение нейрореабили-тационных мероприятий с учетом характера перинатального поражения ЦНС и использованием вазоактивных препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Синдром вегетососудистой дистонии и оценка вегетативного статуса у детей / Учебно-методическое пособие. - Иваново, 1993. - 32 с. (Соавт. Шиляев P.P., РЫБКИН А.И., Ломосков В.А. и др.)

2. Частота и реабилитация перинатальных нейро-соматических нарушений в детской клинике раннего возраста // Педиатрия. - 1995. - № 4. - С. 104 -106. (Соавт. Шиляев P.P., Чемоданов В.В., Короткое Н.И. и др.

3. Клинический вариант синдрома вегето-висцеральных нарушений у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы // Вестник Ивановской медицинской академии. - 1997.- Т. 2, №3. - С. 110-111. (Соавт. Петрова О.А.).

4. Случай функциональной дизрегуляторной кардиопатии, ассоциированный с перинатальным поражением ЦНС // Вестник Ивановской медицинской

академии. - 1997. -Т. 2, № 4. - С. 131 - 133. (Соавт. Виноградова Е.Е., Шиляев P.P., Чемоданов В.В. и др).

5. Синдром срыгиваний и рвот у детей с перинатальным повреждением нервной системы и внутрижелудочная РН - метрия как метод диагностики / Новые технологии охраны здоровья семьи: Сб. науч. трудов, посвященный 65-летию со дня рождения основателя института профессора В.Н.Городкова. — Иваново, 1997. - С. 269 - 271. (Соавт. Петрова О.А., Шиляев P.P., Бакланов В.В. и

др.).

6. Особенности течения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с перинатальными повреждениями нервной системы // Вестник Ивановской медицинской академии. - 1998.- Т. 3, № 3. - С. 33 - 37. (Соавт. Васильева И.Г., Шиляев P.P., Паникратов К.Д., и др.).

7. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике гастроинтестинальных нарушений у детей первого года жизни с синдромом срыгиваний и рвот на фоне перинатальной патологии ЦНС / Информационно-метод. письмо. - Иваново, 1998. — 16 с. (Соавт. Шиляев P.P., Петрова О.А., Бакланов В.В. и др.).

8. Синдром вегетативно-висцеральных нарушений у детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС // Вестник Ивановской медицинской академии. - 1998- Т. 3, № 4. - С. 25 - 31. (Соавт. Шиляев P.P., Виноградов С.Ю., Виноградова Е.Е. и др.).

9. Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций у младенцев и его влияние на течение острого обструктивного бронхита // Российский педиатрический журнал. - 1999. - № 1. - С. 11 - 16. (Шиляев P.P., Смирнова ТЛ., Чемоданов В. В.).

10. К проблеме синдрома срыгиваний и рвот у новорожденных и грудных детей // Детский доктор. - 2000. - № 4. - С. 27 - 30. (Соавт. Петрова О.А., Шиляев P.P.).

11. Показатели желудочной секреции у детей первого года с синдромом срыгиваний и рвот на фоне перинатальной энцефалопатии / Избранные проблемы педиатрии: Сб.науч.тр. - Саратов, 2000.- С. 53 - 54. (Соавт. Петрова О.А., Шиляев P.P., Иванищук Г.Н. и др.).

12. Подходы к лечению детей первого года жизни с гиперацидностью желудочного сока / Избранные проблемы педиатрии: Сб. науч. тр. — Саратов, 2000.- С. 55 - 56. (Соавт. Петрова О.А., Шиляев P.P., Заводина А.И. и др.)

13. Особенности кислотообразующей функции желудка у детей первого года жизни с синдромом срыгиваний и рвот на фоне перинатальной патологии ЦНС // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000.- №4. - С. 40 - 42. (Соавт. Петрова О.А., Шиляев P.P., Булочникова Н.Е. и др.).

14. Некоторые аспекты вегетативной регуляции у младенцев с гиперацид-ностью желудочного сока / Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии: Сб. науч. трудов, посвященных 30-летию Детской клинической больницы №3 и 25-летию кафедры детской хирургии Ярославской государственной медицинской академии. - Ярославль, 2000. - С. 183 - 184. (Соавт. Петрова О.А., Шиляев P.P.).

15. Клиника «Мать и дитя». Становление, развитие, итоги деятельности / Актуальные вопросы клинической медицины и организации здравоохранения: Сб. науч. трудов, посвященный 140-летию Ивановской областной клинической больницы. - Иваново, 2001. - С. 439 - 443. (Соавт. Короткое Н.И., Панин В.Д., Ломосков В.А. и др.).

16. Синдром срыгиваний и рвоты у детей раннего возраста. Современные "подходы к диагностике и лечению / Учебно-методическое пособие. - Иваново,

2001. - 64 с. (Соавт. Шиляев P.P., Петрова О.А.).

17. Диагностика и лечение функциональных нарушений желудка у детей первого года жизни с перинатальной патологией центральной нервной системы / Детская гастроэнтерология Сибири (Проблемы и поиски решений): Сб. науч. работ имени Я.Д.Витебского: Вып. 5. - Новосибирск, 2001. - С. 23 - 26. (Соавт. Шиляев P.P., Петрова О.А., Заводина А.И. и др.).

18. Диетотерапия при синдроме срыгиваний и рвот у грудных детей / Материалы IX съезда педиатров России. Москва, 19 - 22 февраля 2001 г. - М., 2001. - С. 451. (Соавт. Петрова О.А., Шиляев P.P.).

19. Вегетативная регуляция функций организма у младенцев с вторичными функциональными расстройствами желудка на фоне перинатальной патологии ЦНС / Актуальные вопросы клинической медицины и организации здравоохранения: Сб. науч. трудов, посвященный 140-летию Ивановской областной клинической больницы. — Иваново, 2001. — С. 484 — 488. (Соавт. Петрова О.А., Шиляев P.P., Заводина А.И. и др.).

20. Вегетативная регуляция желудочного кислотообразования у детей с синдромом срыгивания и рвоты на фоне перинатального поражения ЦНС / Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии: Труды 30-й конференции, 16-18 мая 2002 г. //Под ред. Засл. деят. науки РФ профессора Е.И.Зайцевой. - Смоленск - М., 2002. - С. 107 - 110. (Соавт. Петрова О.А., Шиляев P.P., Заводина А.И. и др.).

21. Биологическая роль и функции оксида азота в регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта // Вестник Ивановской медицинской академии. -

2002. - Т. 7, № 1- 2. - С. 74 - 77. (Соавт. Князева И.В., Шиляев P.P., Назаров СБ. и др.).

22. Диагностика секреторных нарушений желудка в виде гиперацидности у младенцев с синдромом срыгиваний и рвоты / Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: Матер. VII конгресса педиатров России. Москва, 12 -14 февраля 2002 г. - М., 2002. - С. 343. (Соавт. Шиляев P.P., Петрова О.А., Деми-денко Н.П. и др.).

23. Лечение моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста с перинатальной патологией ЦНС / Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: Матер. VII конгресса педиатров России. Москва, 12-14 февраля 2002 г. - М., 2002. - С. 343 - 344. (Соавт. Шиляев P.P., Петрова О.А., Князева И.В. и др.).

24. Факторы риска функциональных нарушений желудка у детей первого года жизни с синдромом срыгиваний и рвоты / Омский научный вестник памяти академика В.П. Бисяриной: Вып. 19-й. - Июнь 2002. - С. 100 - 101. (Соавт. Петрова О.А., Шиляев P.P., Князева И.В.и др.).

25. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста с синдромом упорных срыгиваний / Современные проблемы профилактической педиатрии: Матер. VIII конгресса педиатров России. Москва, 18 — 21 февраля 2003 г .// Вопросы современной педиатрии - 2003.— Т. 2, прилож. № 1. — С. 156. (Соавт. Князева И.В., Петрова О.А., Шиляев P.P. и др.).

26. Вегетосоматические нарушения у детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС / Современные проблемы профилактической педиатрии: Матер. VIII конгресса педиатров России. Москва, 18 — 21 февраля 2003 г. // Вопросы современной педиатрии - 2003.— Т. 2, прилож. № 1. — С. 166 — 167. (Соавт. Шиляев P.P., Петрова О.А., Виноградова Е.Е. и др.).

27. Дифференцированный подход к фармакотерапии синдрома срыгиваний и рвоты у грудных детей с перинатальным повреждением центральной нервной системы // Педиатрическая фармакология. - 2003. - Т. 1, № 2. - С. 48 - 51. (Соавт. Шиляев P.P., Петрова ОА, Князева И.В. и др.).

28. Проблема дуоденогастрального рефлюкса у детей раннего возраста / Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Матер. II Российского конгресса. Москва, 15 -17 октября 2003 г. - М., 2003. - С. 32. (Соавт. Князева И.В., Петрова ОА, Федосеенко М.В.и др.).

29. Нарушение минерального обмена у детей раннего возраста с синдромом упорных срыгиваний / Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Матер. II Российского конгресса. Москва, 15—17 октября 2003 г. — М., 2003. - С. 44. (Соавт. Федосеенко М.В., Громова О.А., Петрова О.А и др.).

30. Биологическая роль магния, кальция и цинка в регуляции функций и развитии заболеваний пищеварительной системы у детей // Вопросы современной педиатрии.- 2003. — Т.2, №6. - С. 67-71. (Соавт. Федосеенко М.В., Шиляев P.P., Громова О.А и др.).

31. Диагностика и лечение секреторных и моторных нарушений функций желудка у детей первого года жизни // Российский педиатрический журнал. -2003. - №6. - С. 20 -24. (Соавт. Шиляев P.P., Петрова О.А., Князева И.В. и др.).

32. Вегетативные дисфункции у грудных детей с гастроинтестинальными нарушениями на фоне перинатального поражения ЦНС // Педиатрия. — 2004. -№2. - С. 19-22. (Соавт. Петрова О.А., Шиляев P.P., Князева И.В. и др.).

Копилова Елена Борисовна Системный анализ клинических и функциональных проявлений вегето-висцеральных нарушений у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 11.05.2004 Формат 60x84 1/16.

Печ. л. 2,63. Усл. печ. л. 2,44 Тираж 100 экз.

Полиграфический отдел Ивановской государственной сельскохозяйственной академии 153012 г. Иваново, ул. Советская,45

»1145?

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Главной особенностью современной патологии детского возраста является рост распространенности хронических соматических и нервно-психических болезней (85). Одной из основных причин возникновения патологических отклонений у детей, особенно в раннем возрасте, является неблагополучие в перинатальном периоде их развития (42,93). Так, из всех заболеваний нервной системы вклад ее перинатальных поражений достигает 60-80% (47), а частота последних у младенцев первых месяцев жизни по данным разных авторов колеблется от 40-60% до 65-85% (42, 326). Чрезвычайно важным представляется то, что более 30% всех форм хронической патологии взрослых имеют свои истоки в детском возрасте (84) и началом многих из них являются вегетативно-висцеральные дисфункции на фоне перинатальной патологии ЦНС (54, 253). В этой связи перинатальное поражение нервной системы в последние годы становится одной из ключевых проблем не только неврологии, но и педиатрии, а число публикаций о влиянии перинатальной нейропатологии на развитие соматических заболеваний у детей и подростков неуклонно растет. В то же время, ряд вопросов современной проблемы «ве-гетосоматики», особенно в раннем детском возрасте, изучены недостаточно.

Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, наиболее мобильной, чутко реагирующей на все изменения среды, а, следовательно, и одной из самых ранимых систем детского организма, выявляются по данным разных авторов у 30% (6) - 90,2% (119) новорожденных детей с перинатальной патологией нервной системы и наиболее детально изучены в остром периоде перинатальных поражений ЦНС (149, 173, 184, 198, 200, 260, 266, 295, 306, 323). Менее полно и порой разноречиво представлены данные о клинико-инструментальных особенностях вегетативных сердечно-сосудистых расстройств у детей раннего возраста в восстановительном периоде перинатальных поражений нервной системы

Формирование комплекса вегетативных расстройств нельзя объяснить без учета изменений характера нейромедиаторных биоаминов - катехоламинов и се-ротонина (154). В литературе имеются единичные сведения об уровне биоаминов в крови новорожденных детей с перинатальными пораженими нервной системы

58). Исследований, касающихся содержания биоаминов в крови, их роли в формировании вегетативных сердечно-сосудистых нарушений у детей первых лет жизни с перинатальными поражениями ЦНС, в доступной нам литературе мы не нашли.

У 98% (240)- 55% младенцев с перинатальными поражениями ЦНС отмечаются различные отклонения со стороны ЖКТ, среди клинических проявлений которых доминирует синдром срыгиваний и рвоты (190, 400). Акцент большинства исследований по этой проблеме смещен в сторону изучения моторно-сфинктерных дискинезий ЖКТ (263, 275, 308, 333, 413, 424, 435, 451, 527, 555). Вопрос о характере кислотообразующей функции желудка у младенцев с синдромом срыгиваний и рвоты остается открытым. Известна роль вегетативной нервной системы в формировании функциональных и органических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей старшего возраста (44, 185, 303). Сведений о характере вегетативной регуляции у детей раннего возраста с гастроинтестиналь-ными нарушениями на фоне перинатальных поражений ЦНС в доступной литературе мы не обнаружили. Дифференциальная диагностика срыгиваний и рвоты у грудных детей до настоящего времени вызывает значительные трудности (347). Не разработана комплексная схема обследования этой категории пациентов, отсутствуют дифференциально - диагностические критерии гастроинтестинальных нарушений при перинатальных поражениях ЦНС. Изучение катамнеза младенцев с синдромом срыгиваний и рвоты показало, что к 6-7 годам у 87% этих детей формируется органическая патология ЖКТ (229), что определяет целесообразность изучения ее клинических особенностей и патогенетических механизмов развития уже в периоде раннего детства (91).

Перинатальное поражение нервной системы является одним из факторов, способствующим возникновению бронхообструктивного синдрома у детей на фоне ОРВИ (224). Однако в литературе практически отсутствуют данные об особенностях клиники и течения, а также влиянии вегетативной дизрегуляции на характер бронхиальной обструкции у детей раннего возраста с острым обструктив-ным бронхитом на фоне перинатальных поражений ЦНС.

Синдром вегето-висцеральных дисфункций редко бывает изолированным, чаще он сопутствует другим неврологическим синдромам (131). Остаются малоизученными клинико-инструментальные особенности вегетативно-висцеральных нарушений в зависимости от ведущего неврологического синдрома перинатального поражения нервной системы. Практически отсутствуют работы о комплексной, патогенетически обоснованной и дифференцированной терапии, направленной на коррекцию вегетосоматических расстройств у детей раннего возраста. Для педиатров решение указанных вопросов имеет особое значение, поскольку в первые годы жизни пластические и регенераторные свойства клеток и тканей высоки. Это создает оптимальные предпосылки для более полной коррекции функциональных отклонений и предотвращения формирования ряда психосоматических заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения у детей с перинатальными поражениями нервной системы.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать научное обоснование технологии диагностики и дифференцированного лечения нейросоматических расстройств у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы для предупреждения формирования у них органопатологии на основании раскрытия патогенетических механизмов синдрома вегето-висцеральных дисфункций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1., Установить структуру, частоту встречаемости отдельных вегето-висцеральных нарушений и выявить наиболее поражаемые системы детского организма при синдроме вегетативно-висцеральных дисфункций в восстановительном периоде перинатального поражения нервной системы.

2. Дать комплексную клинико-инструментальную характеристику функциональных сердечно-сосудистых расстройств у детей с вегетативно-висцеральными дисфункциями в зависимости от периода и ведущего неврологического синдрома перинатального поражения нервной системы.

3. Установить факторы риска формирования и характер клинических проявлений вегетативных желудочно-кишечных дисфункций, особенности желудочного кислотообразования и моторики верхних отделов пищеварительного тракта и типы гастроинтестинальных нарушений у детей с синдромом срыгиваний и рвоты на фоне перинатальных поражений нервной системы.

4. Выявить особенности течения и дать клинико-функциональную характеристику бронхообструктивного синдрома при остром обструктивном бронхите у детей с перинатальными поражениями нервной системы в зависимости от ведущего неврологического синдрома и периода перинатального поражения нервной системы.

5. Изучить патогенетические механизмы возникновения и поддержания органных нарушений, сопровождающих синдром вегетативно-висцеральных дисфункций.

6. Разработать диагностические протоколы выявления и технологию адекватного дифференцированного лечения нейросоматических нарушений у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе получены следующие новые теоретические положения:

- дана комплексная клинико — функциональная характеристика синдрома ве-гето-висцеральных дисфункций, наиболее часто проявляющегося сердечнососудистыми расстройствами, а также гастроинтестинальными и респираторными нарушениями у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы в зависимости от ведущего неврологического синдрома и периода заболевания;

- доказано участие биоаминов в механизмах формирования вегетативных сердечно - сосудистых дисфункций у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы на основании выявления функциональных взаимосвязей показателей уровня серотонина и катехоламинов в плазме крови с параметрами, характеризующими тонус периферических и церебральных сосудов, сократительную способность миокарда и ритм сердца;

- выделены типы гастроинтестинальных нарушений и перинатальные факторы риска их формирования, раскрыты особенности вегетативной регуляции висцеральных систем при данных расстройствах;

- установлены особенности клинических проявлений синдрома срыгиваний и рвоты в зависимости от характера нарушений кислотообразующей и моторной функций верхних отделов пищеварительного тракта и перинатального поражения нервной системы;

- выявлены особенности течения острого обструктивного бронхита у детей в восстановительном и резидуальном периодах перинатального поражения нервной системы в зависимости от ведущего неврологического синдрома, проявляющиеся удлинением и утяжелением бронхиальной обструкции, резистентностью к проводимой терапии, склонностью к рецидивированию;

- установлены особенности вегетативной регуляции при обструктивном бронхите у детей в зависимости от синдрома и периода перинатального поражения нервной системы и выявлен дизадаптивный ее характер у пациентов с вегетативно-висцеральными нарушениями, что приводило к нарушению вентиляцион-но-перфузионных отношений в виде гиповентиляции, гиповолемии и легочной гипертензии; центральной и церебральной гемодинамики, включающей гипо- и гипердинамию миокарда, гиповолемию мозгового кровотока, дистонию или спазм периферических и церебральных сосудов.

- обоснована необходимость и показана эффективность комплексной патогенетической нейрореабилитационной и дифференцированной симптоматической терапии сердечно-сосудистых расстройств, синдрома срыгиваний и рвоты, брон-хообструктивного синдрома у детей раннего возраста с учетом характера нарушения функций висцеральных систем и ведущего неврологического синдрома перинатального поражения нервной системы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Внедрены диагностические программы выявления вегетативных сердечнососудистых дисфункций, гастроинтестинальных нарушений (с обоснованием показаний для проведения рН-метрии верхних отделов пищеварительного тракта у детей с синдромом срыгиваний и рвоты и абдоминальным болевым синдромом) и обследования детей раннего возраста с обструктивным бронхитом при перинатальном поражении нервной системы.

Предложены рН-метрические критерии тяжести дуоденогастрального реф-лкжса у детей раннего возраста.

Обоснованы комплексные нейрореабилитационные мероприятия с учетом характера ведущего неврологического синдрома в качестве патогенетической терапии вегетативных сердечно-сосудистых нарушений у детей в восстановительном периоде перинатального поражения нервной системы.

Предложен алгоритм и показана эффективность комплексной патогенетической и дифференцированной симптоматической терапии с учетом типа гастроинтестинальных нарушений функций верхних отделов пищеварительного тракта у детей с синдромом срыгиваний и рвоты при перинатальном поражении нервной системы.

Предложено проведение фармако-функциональной диагностической пробы под контролем реопульмо- и пневмографических методов для индивидуального эффективного подбора бронхолитической терапии и алгоритм лечебно-реабилитационных мероприятий у детей раннего возраста с обструктивным бронхитом с учетом характера гемодинамических и вентиляционных нарушений и ведущего неврологического синдрома перинатального поражения нервной системы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на Конгрессе педиатров России (Москва, 1995); Научно-практической конференции «Психо- и вегетосомати-ческие нарушения у детей» (Суздаль, 1997); Республиканской научно-практической конференции (Иваново, 1997); Второй Национальной Ассамблее

Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 1997); Республиканском семинаре «Профилактика и реабилитация нарушений здоровья матери, отца и ребенка» (Иваново, 1997); Областных научно-практических конференциях (Иваново 1997, Иваново, 1998); заседании проблемной комиссии Межведомственного научного Совета по педиатрии РАМН «Болезни органов пищеварения у детей» (Нижний Новгород, 1999); Всероссийской конференции «Лабораторная диагностика в регионах России» (Москва, 1999); Юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию Ивановской медицинской академии (Иваново, 2000); IX съезде педиатров России (Москва, 2001); Всероссийской конференции с международным участием «Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии» (Иваново, 2001); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); 30-й конференции гастроэнтерологов (Смоленск, 2002); Межрегиональной конференции, посвященной 90-летию академика РАМН, профессора Бисяриной В.Л. (Омск, 2002); У11 Конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» (Москва, 2002); П Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003); УШ Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003); IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в лечебно-диагностическую практику детских отделений №1 и №2 клиники «Мать и дитя» Областной клинической больницы г. Иваново и учебный процесс на кафедре факультетской, госпитальной педиатрии и эндокринологии, детских болезней лечебного факультета, пропедевтики детских болезней, здорового ребенка и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России. Изданы 2 учебно-методических пособия: «Синдром вегетососудистой дистонии и оценка вегетативного статуса у детей» (1993), «Синдром срыгиваний и рвоты у детей раннего возраста: Современные подходы к диагностике и лечению» (2001) и 1 информационно-методическое письмо «Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике гастроинтести-нальных нарушений у детей первого года жизни с синдромом срыгиваний и рвот на фоне перинатальной патологии ЦНС» (1998). клиники «Мать и дитя» Областной клинической больницы г. Иваново.

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ

У детей раннего возраста с синдромом вегето-висцеральных дисфункций на фоне перинатального поражения нервной системы отмечаются выраженные нарушения вегетативного гомеокинеза, отклонения серотонин-катехоламинового статуса крови, что приводит к перестройкам центральной, периферической и церебральной гемодинамики, вентиляционно-перфузионных отношений в легких, нарушениям кислотообразующей и моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта, и является основой формирования сердечно-сосудистых, дыхательных и гастроинтестинальных расстройств, имеющих особенности в зависимости от периода и ведущего неврологического синдрома перинатального поражения нервной системы, что служит патогенетическим обоснованием комплексного характера лечения синдрома вегето-висцеральных дисфункций, предполагающего нейрореабилитационные мероприятия в качестве патогенетической терапии и симптоматическую коррекцию нарушенных функций висцеральных систем организма.

403 ВЫВОДЫ

1. Синдром вегетативно - висцеральных дисфункций у детей раннего возраста характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений в виде соматических функциональных расстройств различных органов и систем детского организма. У большинства больных выявляются функциональные сердечнососудистые расстройства, которые могут быть признаны маркером вегетативной дисфункции у детей раннего возраста; у 70% пациентов они сочетаются с гастро-интестинальными, а у каждого пятого младенца с дыхательными нарушениями с отчетливой тенденцией к последовательному уменьшению тяжести, частоты встречаемости и полисистемного характера вегето-висцеральных нарушений от раннего восстановительного периода перинатального поражения нервной системы до конца 2-го года жизни.

2. Вегетативные сердечно-сосудистые дисфункции у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы проявляются в виде трех клинических вариантов: преимущественно сосудистых, сердечно-сосудистых расстройств и нарушений ритма сердца. Каждый вариант определяется закономерными изменениями исходного вегетативного тонуса и реактивности, концентраций серотонина и катехоламинов в плазме крови и их балансных соотношений, тонуса периферических и церебральных сосудов, сократительной способности миокарда и кардиального ритма.

3. Клинические особенности и степень выраженности вегетативных сердечнососудистых дисфункций у детей с перинатальными поражениями нервной системы определяются характером ведущего неврологического синдрома. Тяжелые сердечно-сосудистые дисфункции наиболее часто встречаются у детей с наталь-ным повреждением шейного отдела позвоночника, менее выраженные - регистрируются у детей с синдромом двигательных нарушений и у пациентов с гипертен-зионно-гидроцефальным синдромом, однако они носят более упорный характер. У больных с синдромом двигательных нарушений стойкость сердечнососудистых дисфункций под держивается задержкой моторного развития, наличием гипокинезии и гиподинамии, у пациентов с гипертензионно-гидроцефальным -длительным сохранением нарушений мозгового кровотока и ликвородинамики.

4. Гастроинтестинальные нарушения у детей с перинатальным поражением нервной системы проявляются в виде двух клинических вариантов: с ведущим в клинической картине синдромом срыгиваний и рвоты и абдоминальным болевым синдромом. У 94,5% младенцев с синдромом срыгиваний и рвоты при рН-метрическом исследовании выявлены нарушения функций верхних отделов пищеварительного тракта, проявляющиеся четырьмя типами расстройств: секреторными - в виде изолированной гипер- или гипоацидности желудочного сока, изолированными моторными в виде гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов и смешанными, сочетающими в себе гиперацидность и моторные расстройства. У детей с абдоминальным болевым синдромом патологические рН-граммы выявляются в 57,1% случаев смешанными нарушениями функций верхних отделов пищеварительного тракта.

5. Тип гастроинтестинального расстройства обусловлен особенностями перинатального периода развития, мультифакториальной предрасположенностью к заболеваниям органов пищеварения и характером неврологического дефекта. В возникновении секреторных нарушений желудка в виде гиперацидности имеет значение наследственная отягощенностъ по гастродуоденальной патологии и ведущий гипертензионно-гидроцефальный синдром; в генезе моторных нарушений -натальное повреждение шейного отдела позвоночника; смешанный характер расстройств функций верхних отделов пищеварительного тракта обусловлен доминированием синдрома вегето-висцеральных дисфункций; в формировании гипоацидности решающее значение имеют накопление неблагоприятных факторов в перинатальном периоде, недоношенность, морфофункциональная незрелость на фоне гипертензионно-гидроцефального синдромома. Каждый тип имеет свои особенности вегетативного гомеокинеза, характерный комплекс корреляционных связей между показателями рН-метрии и вегетативного статуса.

6. Клинико-функциональная характеристика обструктивного бронхита у детей раннего возраста имеет особенности в зависимости от наличия у них перинатального поражения нервной системы и определяется характером ведущего неврологического синдрома и периодом заболевания. У детей с перинатальными поражениями нервной системы обструктивный бронхит чаще манифестирует в первом полугодии жизни, у детей без перинатальной неврологической патологии - во втором и позже. Характер течения обструктивного бронхита у детей в резидуальном периоде перинатального поражения нервной системы соответствует таковому у неврологически здоровых детей.

7. Наибольшая продолжительность и тяжесть синдрома бронхиальной обструкции при обструктивном бронхите отмечается у детей с синдромом вегетативно-висцеральных дисфункций. Вегетативная дизрегуляция приводит к значительным нарушениям функции внешнего дыхания в виде гиповентиляции, гипо-динамическому режиму кардиогемодинамики, спастическим или дистоническим вариантам периферического кровотока, что обусловливает удлинение продолжительности обструктивного периода, максимальную выраженность и тяжесть брон-хообструктивного синдрома, преобладание гиперсекреции в бронхолегочном синдроме, резистентность к проводимой терапии бронхолитиками. Клиническая характеристика обструктивного бронхита у детей с синдромом вегето-висцеральных дисфункций может быть дополнена вегетосоматическим синдромом,, который включает: дыхательные нарушения в виде диспноэ, спонтанного и сонного апноэ, «ложного стридора», гипервентиляционного синдрома; нарушения микроциркуляции и периферической гемодинамики, проявляющиеся мраморностью кожных покровов, акроцианозом, охлаждением дистальных отделов конечностей; карди-альные расстройства в виде нарушений сердечного ритма, проводимости и метаболизма миокарда.

8. У детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом клиническая картина обструктивного бронхита характеризуется меньшей продолжительностью обструктивного периода и умеренной выраженностью респираторного и бронхоле-гочного синдромов, тяжесть состояния ребенка определяется степенью нарушения церебральной гемо- и ликвородинамики, что проявляется нарушениями поведения, сна, повышением судорожной готовности, развитием ликвородинамических кризов с цефалгиями, мениигизмом, нарастанием водянки и гипоксического отека головного мозга у ряда пациентов, что требует проведения интенсивной терапии.

У больных с синдромом двигательных нарушений выраженная мышечная гипотония (или дистония) в сочетании с легочной гипертензией обусловливают удлинение обструктивного периода бронхита по сравнению с детьми без неврологической патологии в 2 раза при умеренных нарушениях функции внешнего дыхания, сохранности гемодинамики и психо-эмоционального тонуса.

9. Основой коррекции вегетативных сердечно-сосудистых и гастроинтести-нальных нарушений у детей с перинатальной патологией нервной системы является проведение своевременной комплексной терапии, включающей лечение перинатального поражения нервной системы, которое является патогенетическим, в сочетании с дифференцированной симптоматической терапией с учетом характера нарушенных функций висцеральных систем организма.

Последовательное назначение бронхолитической терапии в сочетании с коррекцией гемо-ликвородинамических и вегетативных нарушений путем проведения нейрореабилитационных мероприятий с учетом характера ведущего неврологического синдрома обеспечивает повышение эффективности лечения обструктивного бронхита у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения качества лечебно-реабилитационных мероприятий всем детям раннего возраста с синдромом вегетативно-висцеральных дисфункций при перинатальных поражениях нервной системы рекомендуется включить в диагностический протокол исследование периферической, центральной и церебральной гемодинамики, оценку исходного вегетативного тонуса и реактивности с помощью кардиоинтервалографии.

При наличии вегетативных желудочно-кишечных дисфункций в виде упорных срыгиваний и рвоты всем детям показано исследование функций верхних отделов пищеварительного тракта методом рН-метрии. Показаниями для проведения этого исследования у младенцев с абдоминальным болевым синдромом являются: наследственная отягощенность по хронической гастродуоденальной патологии, ва-готония, отсутствие микроэкологических нарушений кишечника, нормальные значения СОЭ в общем анализе крови. Для диагностики вероятного типа гастро-интестинального расстройства у детей с синдромом срыгиваний и рвоты при невозможности выполнения рН-метрии рекомендуется использовать предложенные информативные критерии.

Наличие вегетосоматического синдрома у детей с острым обструктивным бронхитом предполагает использование диагностического протокола, включающего помимо оценки стандартных клинико-лабораторных показателей, исследование функции внешнего дыхания и легочного кровотока методом реопульмоноп-невмографии, системного и церебрального кровообращения, оценку вегетативного гомеокинеза и проведение фармако-функциональных проб.

2. Основу коррекции вегетативных сердечно-сосудистых дисфункий составляет восстановление нарушенных функций ЦНС с учетом характера перинатального поражения нервной системы и ведущего неврологического синдрома, что является одновременно одним из важнейших звеньев патогенетической терапии синдрома вегетативно-висцеральных дисфункций, в основе которого лежит вегетативная дизрегуляция вследствие повреждения надсегментарных (реже сегментарных) отделов ВНС при перинатальных гипоксически ишемических и/или травматических поражениях ЦНС. Для определения плана обследования, объема, длительности и кратности проведения комплексной нейрореабилитационной терапии всем детям с синдромом вегето-висцеральных дисфункций при перинатальном поражении нервной системы необходим осмотр невролога.

3. При наличии у пациентов с вегетативно — висцеральными дисфункциями, особенно с нарушениями ритма сердца, гипервентиляционным синдромом, апноэ, диспноэ, появлением одышки при резком повороте головы в сторону, противоположную привычной, гастроинтестинальными расстройствами с моторными нарушениями функций верхних отделов пищеварительного тракта, характерных отклонений в неврологическом статусе (диффузной мышечной гипотонии, вялого пареза рук одно- или двухстороннего в сочетании с симптомами поражения пирамидных путей, бульбарными нарушениями, комплексом цервикальных симптомов — симптом «короткой шеи», напряжение шейно-затылочных мышц, мышечная кривошея и т.д.) показано выполнение рентгеноспондилографии шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях с целью определения уровня поражения для стабилизации травмированных позвонков.

4. Коррекция гастроинтестинальных нарушений при перинатальном поражении ЦНС должна носить дифференцированный характер в зависимости от их типа, сочетаться во всех случаях с назначением препаратов, нормализующих функции ЦНС. При изолированной гиперацидности желудочного сока из питания исключают кисломолочные смеси, кислые соки и пюре, кормление ребенка - по требованию, с увеличением кратности кормлений, без ночного перерыва, уменьшением разового объема без изменения суточного объема питания; медикаментозная коррекция заключается в назначении антацидных средств: фосфалюгель в дозе 1Л пакетика или 1 чайная ложка (4 г) до 6 раз в сутки в промежутках между кормлениями для детей до 6 месяцев, по Уг пакетика или 2 чайные ложки 4 раза в сутки для детей старше 6 месяцев через 1 час после еды и на ночь. Курс лечения - 15-20 дней.

При изолированных моторных нарушениях в виде патологического гастроэзо-фагеального рефлюкса лечебная тактика предполагает: терапию «положением» -кормление и положение ребенка в кроватке в антирефлюксном положении; при естественном вскармливании из рациона матери исключаются жирная пища, кофе, шоколад. При искусственном вскармливании показаны смеси с загустителями. Из медикаментозных средств рекомендуется цизаприд в дозе 0,15 мг/кг 2 раза в сутки за 15 минут до еды курсом 10-14 дней в сочетании с фосфалюгелем в дозе 1/4 пакетика до 6 раз в сутки для детей первого полугодия жизни, по 1/2 пакетика 4 раза в сутки для детей старше 6 месяцев через час после еды и перед сном. В качестве прокинетика также может быть использован домперидон (мотилиум), в виде суспензии в дозе 2,5 мл на 10 кг массы тела 3 раза в день за 15 минут до кормления курсом 10-14 дней.

У детей со смешанными нарушениями рекомендуется исключение из питания кисломолочных смесей, кислых соков и пюре. При естественном вскармливании исключение из рациона матери жирной пищи, кофе, шоколада. При искусственном вскармливании - использование смесей с загустителями. Режим кормления по аппетиту без ночного перерыва. Показано применение риабала в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки курсом 15-20 дней в сочетании с фосфалюгелем, а также сочетание антацидов (фосфалюгель, маалокс) и прокинетиков (цизаприд, мотилиум) в возрастных дозах курсом до 3 недель.

При изолированных секреторных нарушениях в виде гипоацидности: режим кормления по возрасту ребенка; при искусственном вскармливании показано введение в рацион кисломолочных смесей, удельный вес которых не должен превышать 20% от суточного объема. Выбор кисломолочного продукта определяется возрастом ребенка. В качестве пищевых добавок рекомендуются кислые соки и фруктовые пюре. Медикаментозная коррекция заключается в применении 1% раствора соляной кислоты с пепсином по 1 чайной ложке перед каждым кормлением, абомина по ХА табл. во время еды, препаратов на основе листьев подорожника («Плантекс» в суточной дозе 100 мл, плантаглюцид по Ул -Уг чайной ложке, разведенной в 50 мл теплой воды за 20 -30 минут до еды 2-3 раза в день) в течение 3-4 недель.

5. При наличии в клинике у детей раннего возраста с обструктивным бронхитом на фоне перинатального поражения ЦНС симптомов вегетативно-висцеральных дыхательных дисфункций, нарушений микроциркуляции, периферической и церебральной гемо-ликвородинамики, отсутствия эффекта от проводимой терапии бронхоспазмолитиками, показано проведение нейрореабилитаци-онных мероприятий с учетом характера перинатального поражения ЦНС и использованием вазоактивных препаратов.