Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию

На правах рукописи

Барановская Светлана Викторовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНУЮ ГИПОКСИЮ

14 00 09 - педиатрия 14 00 06 — кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2007

003060844

Работа выполнена в ГОУ университет Росздрава

ВПО

Сибирский государственный медицинский

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Геннадий Пантелеевич Желев Виктор Александрович

Матвеева Людмила Александровна Ворожцова Ирина Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится «¿¿V» июня 2007г в/<£часов на заседании диссертационного совета Д 208 096 02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (634050, г Томск, ул Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (634050, г Томск, пр Ленина, 107)

Автореферат разослан «/¿» мая 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Тюкалова Л И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблема гипоксии плода и новорожденного в течение многих десятилетий находится в центре внимания акушеров и неонатологов Среди ее последствий - неврологические нарушения различной степени тяжести, синдром дыхательных расстройств, вегетативные дисфункции В последнее время многие исследователи уделяют большое внимание изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию (Котлукова НП , 2001, Симонова Л В , Котлукова Н П, Гайдукова Н В и др , 2001, Черкасов Н С , 2006)

Частота встречаемости постгипоксических осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в периоде новорожденное™ достаточно высока и составляет, по данным разных авторов, 40-70% (Котлукова НП, 2001, Симонова JIB, Котлукова НП, Гайдукова НВ и др , 2001, Черкасов НС, 2006, Царегородцев А Д, Таболин В А, 2004) В генезе поражения миокарда важную роль играют нарушения вегетативной иннервации сердца и сосудов, дисэлектролитные изменения, гипогликемия, тканевой ацидоз Это приводит к различным нарушениям от незначительных гемодинамических расстройств, транзиторной ишемии миокарда до выраженных некротических повреждений, включая некрозы миокарда и папиллярных мышц (Черкасов Н С, Бахмутова JIА , Енгибарян К Ж и др , 2003, Прахов А В , Гапоненко В А, Игнашина Е Г , 2001) В исходе возможно либо полное восстановление функции миокарда, либо формирование очагового кардиосклероза (Котлукова НП, 2001) К развитию постгипоксических осложнений со стороны сердца у новорожденных предрасполагают такие анатомо-физиологические особенности, как гиперкатехоламинемия, рассыпной тип коронарных артерий и физиологическая карнитиновая недостаточность Следствием чего является резкое уменьшение образования макроэргов в митохондриях кардиомиоцитов, преобладание углеводного компонента обмена (Котлукова Н П , 2003) Поражение миокарда, возникшее в перинатальном периоде, проявляется и в более старшем возрасте в виде различных нарушений ритма сердца (Тюкова НВ, 2001), функциональных кардиопатий (Симонова ЛВ, 2001), усугубляет течение врожденных пороков сердца Многие тяжелые поражения сердца, приводящие к ранней инвалидизации и даже к летальным исходам, имеют начало в периоде новорожденности (Букейр АЗА, 2003, Garson А , Bricker J et al, 1993)

Клинические проявления транзиторной ишемии миокарда у новорожденных крайне неспецифичны и встречаются при большом количестве заболеваний, характерных для данного возрастного периода (Симонова Л В, 2001) Неоднозначная трактовка клинических симптомов диктует необходимость поиска клинико-инструментальных и биохимических маркеров постгипоксических осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у новорожденных В последнее время многими авторами рекомендуется определение таких кардиоспецифических маркеров, как креатинфосфокиназа-МВ, лактатдегидрогеназа-1, сердечные тропонины для оценки глубины

поражения миокарда в данной группе детей (Калмыкова А С ,1997, Симонова Л В., 2001, Черкасов Н.С , 2006).

Наиболее подвержены влиянию гипоксии недоношенные дети (Шабалов

H.П., 1997). Однако в современных источниках отсутствуют четкие клинико-функциональные и лабораторные критерии поражения миокарда у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию В свете всего вышеперечисленного проблема гипоксических поражений сердечнососудистой системы в данной группе новорожденных представляется актуальной как в медицинском, так и в социальном плане.

Цель исследования

Определить характер клинико-функциональных изменений сердечнососудистой системы и разработать дополнительные критерии оценки поражения миокарда у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию

Задачи исследования:

I. Изучить клинические и функциональные особенности сердечно-сосудистой

системы у недоношенных детей в зависимости от срока гестации

2. Оценить динамику кардиоспецифических маркеров (КФК-МВ, сердечный

тропонин I) в группе недоношенных новорожденных

3. Выявить взаимосвязь показателей активности окислительно-

восстановительных ферментов с уровнем креатинфосфокиназы-МВ и сердечного тропонина I

4. Разработать дополнительные клинические и биохимические показатели

поражения миокарда в зависимости от тяжести перенесенной гипоксии.

Научная новизна:

Впервые изучена динамика клинико-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы на протяжении первого месяца жизни у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию Установлено, что наибольшую значимость в клинической диагностике постгипоксических поражений миокарда имеют вегето-висцеральные нарушения, проявляющиеся следующими клиническими симптомами «мраморность» и цианоз кожных покровов, приглушение тонов сердца, систолический шум

Впервые проведено исследование маркеров поражения миокарда у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию Показано, что в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей отмечаются повышенные показатели кардиоспецифических маркеров. В динамике к месяцу жизни активность КФК-МВ и концентрация с Тп I в сыворотке крови снижаются, однако показатели сохраняются выше, чем у здоровых детей Изучена взаимосвязь показателей кардиоспецифических маркеров (КФК-МВ, сердечный тропонин I) у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, и степени изменений активности

окислительно-восстановительных ферментов Выявлено, что, чем ниже активность сукцинатдегидрогеназы и а-глицерофосфатдегидрогеназы на протяжении неонатального периода, тем более высокие концентрации с Тп I определяются в сыворотке крови Впервые проведен сравнительный анализ показателей кардиоспецифических маркеров в зависимости от срока гестации детей Установлено, что чем меньше срок гестации, тем в большей степени повышается активность КФК-МВ и концентрация с Тп I в сыворотке крови недоношенных новорожденных

В работе впервые дана оценка взаимосвязи биохимических и электрокардиографических маркеров гипоксически-ишемических поражений миокарда Показано, что наиболее значимыми признаками ишемии сердечной мышцы у недоношенных новорожденных в неонатальном периоде являются изменения амплитуды и направленности зубца Т и смещение сегмента БТ выше или ниже изолинии

Теоретическая и практическая значимость работы:

В результате исследования установлена взаимосвязь между показателями кардиоспецифических маркеров и тяжестью перинатальной гипоксии Полученные результаты клинико-метаболических исследований расширили диагностические возможности в оценке поражения миокарда у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию Предложены и обоснованы клинические и электрокардиографические критерии гипоксического поражения миокарда у недоношенных детей Результаты исследования позволяют обосновать целесообразность включения определения концентрации кардиального тропонина I в комплекс обследования данной категории новорожденных

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Постгипоксическое поражение миокарда у недоношенных новорожденных в неонатальном периоде характеризуется неспецифическими признаками, которые проявляются «мраморностью» и цианозом кожных покровов, приглушением тонов сердца, систолическим шумом Наиболее значимыми ЭКГ-признаками данной патологии в неонатальном периоде являются низкоамплитудные зубцы Т и смещение сегмента БТ выше или ниже изолинии

2 У недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, имеет место гипоксическое поражение миокарда, биохимическими критериями которого являются повышение в сыворотке крови концентрации кардиального тропонина I и активности креатинфосфокиназы- МВ

Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертационных исследований используются в учебном процессе на кафедре госпитальной периатрии СибГМУ в цикле «неонатология»

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на пятом российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), конгрессах педиатров (Москва, 2005, 2006, 2007), конгрессе «детская кардиология» (Москва, 2006), I научно-практической конференции «День педиатра» (Северск, 2006), всероссийской научно-практической конференции «педиатры Алтая — будущему России» (Барнаул, 2006), двенадцатой всероссийской научно-технической конференции «Энергетика, экология, надежность, безопасность» (Томск, 2006)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 статья в центральной печати

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, характеристику групп наблюдений и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указателя литературы Работа иллюстрирована 4 рисунками, 30 таблицами. Список источников цитируемой литературы включает в себя 161 работу, из которых 125 отечественных и 36 зарубежных авторов

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной педиатрии (зав каф -д м н , профессор Г П Филиппов) СибГМУ, отдела гематологии (зав - к м н НМ Шевцова) Центральной научно-исследовательской лаборатории СибГМУ (зав ЦНИЛ - д м н , профессор А Н Байков)

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 2004 по 2007 год под нашим наблюдением находилось 100 недоношенных новорожденных различной степени недоношенности Обследование детей проводилось на базе родильного дома №1 и отделения патологии новорожденных и И-го этапа выхаживания недоношенных детской больницы №1

Первую группу составили 28 новорожденных I степени недоношенности Вторую группу составили 48 новорожденных со II степенью недоношенности Третью группу составили 24 новорожденных с III-IV степенью недоношенности

В контрольную группу вошли 26 доношенных новорожденных, имевших 1-11а группу здоровья.

Критериями для включения детей в группы наблюдения являлись:

течение беременности у матерей без обострения хронических очагов инфекции, отсутствие во время беременности клинических и лабораторных данных, свидетельствующих о течении инфекционного процесса (сифилис, ЦМВИ, токсоплазмоз, хламидиоз, герпес), отсутствие генетической патологии (болезнь Дауна, Патгау и др), отсутствие врожденных пороков сердца по данным клинического осмотра и инструментальных методов обследования, отсутствие клинических и лабораторных признаков TORCH - синдрома у новорожденных,

отрицательные показатели неспецифических признаков воспаления в общем анализе крови (лейкоцитоз, сдвиги формулы, увеличение СОЭ) и биохимических показателях (СРБ, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, ACT, AJIT), как у матерей, так и у новорожденных, отсутствие клинических признаков местной гнойно-воспалительной патологии

Критерии исключения:

- обострение хронических инфекций во время течения беременности,

- клинические и лабораторные признаки инфекционного процесса у новорожденных в неонатальный период

Методы исследования Клинико-инструментальные методы. На всех этапах наблюдения за недоношенными новорожденными проводился сбор биологического, акушерского анамнеза, данных течения беременности и родов Анамнез раннего неонатального периода включал в себя данные гестационного возраста, массы и длины тела, окружность головы и грудной клетки, пол, состояние ребенка при рождении с указанием оценки по шкале Апгар, реанимационные и другие медицинские манипуляции (если они проводились), время появления первых симптомов и синдромов заболевания с описанием динамики состояния новорожденного на протяжении первого месяца жизни Проводилась оценка физического развития с определением массы тела, роста Использовались оценочные таблицы сигмального и процентильного типа Зрелость ребенка определяли по совокупности клинических и неврологических признаков (Шабалов Н П , 1995)

На всех этапах детям проводились

- осмотр узкими специалистами (невропатолог, окулист),

- электрокардиография по общепринятой методике,

- нейросонография,

- эхокардиография,

- рентгенография головы и шейного отдела позвоночника в двух проекциях (на втором этапе выхаживания недоношенных новорожденных)

В декретированные сроки проводили сь стандартные лабораторные исследования общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, копрологическое исследование

Забор крови для изучения цитохимических показателей производился из указательного пальца правой кисти, кардиоспецифических маркеров - из локтевой вены на 5-7-й день жизни и в возрасте 1 месяца жизни в объеме 2 мл

Биохимические методы. С целью определения активности изофермента креатинфосфокиназы-МВ (КФК-МВ) использовался метод

иммуноингибирования

Определение кардиоспецифического тропонина I осуществлялось иммуноферментным методом с использованием реактива Troponin I (human cardiac-specific) фирмы Biomerica (USA)

Цитохимические методы. Определение активности

сукцинатдегидрогеназы и а-глицерофосфатдегидрогеназы в лимфоцитах

периферической крови проводилось по методу Нахласа с соавторами в модификации Р. П. Нарциссова

Методы статистического анализа данных. Для количественных показателей рассчитывалось среднее (М) и стандартная ошибка среднего (т) Для качественных признаков - абсолютные и относительные (в %) частоты Для сравнения значений показателей в двух группах были использованы методы параметрической и непараметрической статистики 1-критерий Стьюдента для нормально распределенных показателей и и-критерий Манна-Уитни для остальных Проверка на нормальность проводилась по критерию согласия Колмогорова-Смирнова с поправкой Шапиро-Уилкса Оценка динамики показателей проводилась по параметрическому ^критерию Стьюдента Для сравнительной оценки частот в группах был использован критерий %2 Анализ зависимости признаков проводился с помощью расчета и оценки значимости непараметрического коэффициента корреляции Спирмена Также рассчитывали специфичность (Бр), прогностичность положительного (РР) и отрицательного (Р1Ч) результата результатов теста

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторная характеристика недоношенных новорожденных

Средний возраст матерей в исследуемых группах достоверно не различался и составил 25,7±0,65 лет с индивидуальными колебаниями от 17 до 35 лет, однако в группе глубоконедоношенных новорожденных достоверно чаще встречались матери младше 18 лет (р<0,05)

Во всех группах наблюдения у женщин отмечалась высокая частота соматической патологии При этом наиболее часто регистрировались анемия, хронический пиелонефрит, вегето-сосудистая дистония Сочетание двух и более соматических заболеваний у матерей достоверно (р<0,01) чаще встречалось во второй группе наблюдения (18%)

Гинекологические заболевания достоверно (р<0,05) чаще диагностировались у родильниц третьей группы, составив 58,3% У матерей первой и второй групп наблюдения данный показатель достигал 35,7% и 33,3% соответственно Во всех группах наблюдения отмечалась высокая частота неспецифических кольпитов и хронического аднексита, причем у женщин третьей группы данная патология встречалась достоверно чаще (р<0,05)

Среди причин, осложнивших течение беременности, наиболее часто регистрировались гестоз второй половины и угроза прерывания, как на ранних, так и на поздних сроках беременности Достоверных различий в частоте встречаемости гестозов второй половины между обследуемыми группами обнаружено не было Однако у женщин первой группы чаще диагностировался гестоз легкой степени, который оказывает «тренирующее» воздействие на организм плода перед перенесением гипоксического стресса в родах (Шабалов НП, Ярославский ВК, Ходов ДА и др,1990). У женщин, родивших глубоконедоношенных новорожденных, превалировали тяжелые, как правило,

сочетанные формы гестозов, оказывающие несомненный повреждающий эффект на плод Угроза прерывания беременности в первой половине встречалась во всех группах наблюдения примерно с одинаковой частотой Во второй половине беременности угроза прерывания достоверно чаще регистрировалась у матерей третьей группы Проявления истмико-цервикальной недостаточности отмечались у небольшого процента женщин первой и второй группы В третьей группе данный диагноз был выставлен в 25,0% случаев

Средняя продолжительность родов составила 11,6час ±1,2час Достоверных различий в продолжительности родов между группами не наблюдалось Частота стремительных родов варьировала от 12,5 до 17,9% и не имела достоверных различий между группами У матерей всех групп регистрировался высокий процент рождения детей путем кесарева сечения (42,9%, 37,5% и 50,0% в первой, второй и третьей группе соответственно) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты явилась причиной оперативных родов в 8,3% случаев у женщин второй и третьей групп У матерей первой группы данная патология не встречалась Тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода значительно чаще отмечалось в первой группе (21,4%) Процент встречаемости первичной слабости родовой деятельности в обследованных группах был незначительным

Подтверждением неблагоприятного течения беременности у матерей групп наблюдения могут служить признаки фетоплацентарной недостаточности, которые отмечались при ультразвуковом и допплерометрическом обследовании плода во время беременности Частота данного состояния колебалась от 28,6% в первой группе до 58,3% в третьей группе

Таким образом, результаты исследований показали, что у матерей недоношенных новорожденных отмечалась высокая частота соматических, гинекологических заболеваний, патологии течения беременности и родов, что способствовало развитию фетоплацентарной недостаточности и невынашиванию беременности

Средние показатели физического развития недоношенных новорожденных при рождении соответствовали сроку гестации В динамике к концу неонатального периода показатели физического развития во всех группах наблюдения были достоверно ниже, чем у здоровых доношенных детей

Во всех группах недоношенных новорожденных в первые сутки жизни ведущим неврологическим синдромом являлся синдром угнетения, частота которого возрастала с уменьшением степени недоношенности Так у детей первой группы он составлял 42,9%, а у новорожденных второй и третьей групп достоверно увеличивался до 58,3% (р<0,05) и 91,7% соответственно (р<0,001) Вегето-висцеральные нарушения достоверно чаще регистрировались у глубоконедоношенных новорожденных (р<0,001) Частота синдрома возбуждения в обследованных группах достоверно не различалась Сочетание двух и более синдромов наблюдалось у 23% новорожденных При этом наиболее часто регистрировались вегето-висцеральные нарушения и синдром угнетения

К концу раннего неонаталъного периода у недоношенных новорожденных возрос процент вегето-висцеральных нарушений, синдрома возбуждения, гипертензионно-гидроцефального синдрома Сохранялась высокая частота синдрома общего угнетения К месяцу жизни синдром угнетения оставался ведущим среди глубоконедоношенных новорожденных (91,7%), однако выраженность его клинических проявлений значительно уменьшилась Во второй группе количество детей с синдромом угнетения по сравнению с ранним неонатальным периодом сократилось практически вдвое, составив 29,2% Среди детей первой группы данный синдром не встречался Различные проявления судорожного синдрома наблюдались у 20,8% недоношенных новорожденных второй и третьей групп Возрастание частоты судорожного синдрома, по-видимому, связано с тем, что в это врет происходит постепенное постнатальное созревание структур головного мозга, в результате чего центральная нервная система более активно может реагировать на факторы патогенного воздействия. У детей первой и второй группы в конце неонатального периода доминирующими являлись двигательные нарушения, проявлявшиеся синдромом двусторонней пирамидной недостаточности, который регистрировался у половины новорожденных данных групп Во всех группах наблюдения происходило снижение частоты вегето-висцеральных нарушений

Результаты исследования показали, что частота различных неврологических синдромов у недоношенных новорожденных зависит от степени недоношенности Так для глубоконедоношенных детей ведущими являлись синдром угнетения, вегето-висцеральные нарушения, апноэ и гипертензионный синдром Характерным для детей данной группы была медленная положительная динамика патологических синдромов У новорожденных со II степенью недоношенности имели место синдром угнетения, двигательные нарушения, судорожный синдром У недоношенных новорожденных I степени доминирующими были двигательные нарушения, синдром возбуждения

Анализ данных показал, что наиболее частым нейросонографическим признаком во всех группах наблюдения на 5-7 сутки жизни являлся перивентрикулярный отек различной степени выраженности, отражающий гипоксически-ишемическое поражение головного мозга Следует отметить, что частота его нарастала со степенью недоношенности от 64,3% в первой группе до 100,0% в третьей группе Гипоксически-геморрагические поражения ЦНС наиболее часто (р<0,01) регистрировались среди глубоконедоношенных новорожденных (75,0%), в то время как в первой группе частота их составила 28,6%, а во второй - 58,3% В возрасте одного месяца у недоношенных новорожденных I степени отмечались наименее выраженные изменения структуры головного мозга (легкий перивентрикулярный отек, внутричерепные кровоизлияния первой степени в стадии лизиса). Самая высокая частота патологических признаков на нейросонограмме отмечалась среди глубоконедоношенных новорожденных. Так перивентрикулярный отек встречался у детей данной группы в 4 раза чаще, чем в первой и второй группе

В этой группе новорожденных отмечалась и самая высокая частота дилатации (41,7%), асимметрии боковых желудочков (16,7%), перивентрикулярной лейкомаляции (8,3%).

Полученные данные свидетельствуют, что выраженность структурных изменений головного мозга зависит от степени недоношенности У глубоконедоношенных новорожденных при ультразвуковом исследовании выявляется наиболее грубая патология, более медленная положительная динамика на нейросонограмме Аналогичные результаты были получены и другими исследователями (Антонов АГ, 1995, Попов С В, 2003, Marlow N, Roberts L , Cooke R, 2002)

Наиболее часто встречающимся патологическим симптомом в соматическом статусе новорожденных в первые сутки жизни был цианоз кожных покровов Частота его варьировала от 54,2% до 66,7% и не имела достоверных различий между группами Необходимо подчеркнуть, что среди глубоконедоношенных чаще встречались новорожденные с разлитым цианозом, в то время как в группах недоношенных I и И степени преобладали дети с акроцианозом и цианозом носогубного треугольника Бледность кожных покровов при рождении регистрировалась у трети новорожденных второй и третьей групп Среди детей I степени недоношенности данный симптом не встречался Приглушение тонов сердца при аускультативном исследовании выявлено во всех группах наблюдения Частота встречаемости данного симптома возрастала со степенью недоношенности от 7,1% в первой группе до 58,3% в третьей группе У одного ребенка первой группы в первые часы после рождения выслушивался систолический шум слабой интенсивности вдоль левого края грудины

К концу раннего неонатального периода (5-7 сутки жизни) ведущими симптомами являлись изменения окраски кожных покровов Так во всех группах несколько возросла частота цианоза кожи, составив от 71,4% до 85,4% У большинства новорожденных отмечался цианоз носогубного треугольника различной степени выраженности, в то время как акроцианоз и разлитой цианоз практически не регистрировались В динамике отмечалось увеличение частоты «мраморности» кожных покровов К концу первой недели жизни данный патологический признак имел место практически у всех обследуемых третьей группы (91,7%) и более чем у половины новорожденных первой и второй групп. Во всех группах наблюдения возросло число детей с приглушением сердечных тонов, причем этот симптом достоверно чаще выявлялся среди глубоконедоношенных новорожденных (66,7%), у детей первой и второй групп он встречался в 1,9 и 1,2 раза реже соответственно

К концу первого месяца жизни наблюдалось уменьшение частоты большинства клинических симптомов Так приглушение тонов сердца в первой группе не встречалось, во второй и третьей группах частота данного симптома уменьшилась по сравнению с 5-7 сутками жизни в 6,8 и в 3,2 раза соответственно Систолический шум на верхушке или в точке Боткина регистрировался в небольшом проценте случаев во всех исследуемых группах

Ведущими клиническими симптомами оставались изменения окраски кожных покровов

Таким образом, патологические симптомы в соматическом статусе недоношенных детей были представлены главным образом изменениями окраски кожных покровов, приглушением тонов сердца, систолическим шумом Данные признаки характеризуются неспецифичностью и, как правило, являются проявлениями синдрома вегето-висцеральных дисфункций Максимальная выраженность большинства указанных симптомов отмечается на 5-7 сутки жизни с последующей положительной динамикой

Одним из важнейших методов исследования сердечно-сосудистой системы является электрокардиография Основные параметры ЭКГ у детей групп наблюдения отражены в таблице 1

Таблица 1

Основные параметры электрокардиограммы у недоношенных _новорожденных, X ±ш_

Показатель Возраст Группы детей

Группа контроля (п=2б) Первая группа (п=28) Вторая группа (п=48) Третья группа (п=24)

ЧСС (уд/мин) 5-7 сутки 142±1,б7 166,9±3,2'" 171,1±3,Г" 175,8±3,8"'

1 месяц 147,5±1,90 151±2,3 162,±2,4"" 175,2±4,5'"

Р(2, сек 5-7 сутки 0,09±0,003 0,086±0,003 0,089±0,003 0,094±0,004

1 месяц 0,100±0,003 0,096±0,002 0,093±0,003 0,096±0,003

сек 5-7 сутки 0,049±0,002 0,048±0,002 0,048±0,001 0,044±0,001'

1 месяц 0,051±0,003 0,053±0,001 0,051±0,001 0,048±0,001

Примечание достоверность различий с контролем - р<0,05, -р<0,001

Анализ электрокардиограмм недоношенных детей показал, что у большинства новорожденных в возрасте 5-7 суток отмечался правильный синусовый ритм У одного ребенка первой группы и 2 детей третьей группы регистрировались единичные предсердные экстрасистолы Частота сердечных сокращений (ЧСС) во всех группах наблюдения была достоверно выше, чем у детей контрольной группы (р<0,001) Это обусловлено усилением активности симпатоадреналовой системы, которое отмечается у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию (Михалев Е.В, 2005) Ширина комплекса ОКБ и продолжительность интервала РО во всех исследуемых группах достоверно не различались с аналогичными показателями группы контроля, за исключением глубоконедоношенных новорожденных, где длительность интервала Р<3 была достоверно меньше, чем у доношенных новорожденных (р<0,05).

В возрасте одного месяца на электрокардиограммах новорожденных всех групп наблюдения регистрировался правильный синусовый ритм В динамике происходило снижение ЧСС Так в первой группе данный показатель был

сопоставим с аналогичным в контрольной группе У новорожденных второй и третьей групп ЧСС достоверно превышала контрольные значения (р<0,001). Во всех исследуемых группах отмечалась тенденция к нарастанию ширины комплекса С^Б и длительности интервала РС2 Указанные параметры к месяцу жизни статистически не различались с контрольными

Выраженных отличий в амплитудных характеристиках ЭКГ на 5-7 сутки между первой группой и группой контроля не наблюдалось Однако следует отметить, что у недоношенных новорожденных I степени средняя амплитуда зубца Р в первом стандартном отведении и в отведениях VI, У4, У5 была достоверно выше, чем у здоровых доношенных детей (р<0,05) Это может быть связано с ухудшением внутрипредсердной проводимости в результате гипоксии миокарда Амплитуда зубца Т в отведениях VI и У5 и глубина зубца 0 в отведении аУЯ достоверно превышала аналогичные значения контрольной группы (р<0,05)

У новорожденных II степени недоношенности средняя величина зубца Р достоверно не различалась с аналогичным показателем контрольной группы В отведениях аУЯ, аУР зубец <3 был достоверно глубже по сравнению с контролем В литературных источниках отмечается связь глубокого зубца О с ишемией миокарда (Кубергер М Б , 1983) В первом стандартном отведении и в aVR регистрировались более низкие, чем в контрольной группе зубцы К (р<0,05), в то время как в грудных отведениях величина зубца Я была сопоставима с контрольными значениями Более глубокие по сравнению со здоровыми доношенными детьми зубцы Б отмечались в отведениях аУЯ и VI В а VII, V 5, У6 амплитудные значения зубца Т достоверно превышали аналогичные показатели группы контроля (р<0,05)

Средняя амплитуда зубцов Р у глубоконедоношенных новорожденных достоверно превышала контрольные значения во втором стандартном, а VII, VI отведениях, что обусловлено нарушением внутрипредсердной проводимости Зубцы Я в отведении аУИ и левых грудных отведениях были достоверно выше, чем у новорожденных контрольной группы В отведениях III, аVII и VI отмечались глубокие зубцы Б, которые значительно превышали значения группы контроля (р<0,01) Это можно связать с большой частотой перегрузок правого и левого желудочков в данной группе новорожденных

К концу неонатального периода у новорожденных всех групп отмечалась тенденция к возрастанию амплитуды зубца Р в стандартных и грудных отведениях, обусловленная некоторым нарастанием массы миокарда предсердий Причем у детей первой группы в первом стандартном и в отведениях VI, У4, У5 данный показатель достоверно превышал контрольные значения (р<0,05) У новорожденных второй группы наблюдения аналогичные различия регистрировались во втором стандартном отведении и в V4 (р<0,05) При сопоставлении показателей глубоконедоношенных с контрольными значениями обнаружено, что средняя величина зубца Р в отведении а VII была достоверно выше (р<0,01) Наличие в ряде отведений более высоких средних значений зубца Р по сравнению с контролем, вероятно, связано с

сохраняющимся нарушением внутрипредсердной проводимости, перегрузки миокарда предсердий

Выраженных различий с контролем в амплитудных характеристиках желудочкового комплекса к месяцу жизни не отмечалось за исключением менее глубокого зубца О в аVII (р<0,01) и более выраженного зубца Б в третьем стандартном отведении (р<0,05) в первой группе, во второй группе в отведении а VII отмечался более глубокий зубец О (р<0,001) и более глубокий Б (р<0,05), а в VI - более глубокий Б (р<0,05), у детей третьей группы имел место зубец более низкой амплитуды (р<0,001) в аУК, достоверно более высокие зубцы Я в отведениях У5, Уб Зубец К в У6 и зубцы Б в третьем стандартном отведении, аУЯ, VI также достоверно превышали контрольные значения (р<0,01) В динамике по сравнению с 5-7 сутками жизни во всех группах наблюдения отмечалась тенденция к нарастанию амплитуды зубца Я в первом, втором стандартном и левых грудных отведениях В третьем стандартном и правых грудных отведениях динамика была противоположной, что отражает уменьшение функционального преобладания правого желудочка и усиление электрофизиологической активности левого желудочка У детей первой и третьей группы средние величины зубца Т во всех отведениях были сопоставимы с контрольными Во второй группе наблюдения в первом стандартном отведении величина зубца Т была достоверно выше, чем у детей группы контроля (р<0,05)

При анализе ЭКГ-признаков гипоксически-ишемического повреждения миокарда выявлено, что наиболее часто встречающимися признаками на 5-7 сутки жизни во всех группах недоношенных новорожденных являлись изменения конечной части желудочкового комплекса Низкоамплитудный зубец Т регистрировался на электрокардиограммах новорожденных первой группы в 14,3% случаев, у детей второй и третьей групп в 1,5 и в 3 раза чаще соответственно Изоэлектричные зубцы Т имели место у 64,3% детей первой группы и у половины глубоконедоношенных новорожденных, в то время как во второй группе данный признак встречался примерно в два раза реже Частота встречаемости инвертированных зубцов Т в двух и более отведениях была достоверно выше (р<0,05) среди недоношенных новорожденных I степени и составила 35,7%. Во второй и третьей группах отрицательные зубцы Т регистрировались у четверти детей Смещение сегмента БТ выше или ниже по отношению к изолинии достоверно чаще наблюдалось на электрокардиограммах новорожденных третьей группы (91,7%) В первой и второй группах данный ЭКГ-признак встречался примерно с одинаковой частотой (64,2 и 54,2% соответственно) «Коронарный» зубец Т среди детей первой группы регистрировался в 7,1% случаев Во второй и третьей группе частота его увеличивалась до 33,3% и 16,7% соответственно

У 8,3% новорожденных второй и третьей групп имели место ЭКГ-признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса (НБПН). В литературе имеются данные о возможности формирования феномена НБПН у новорожденных вследствие неонатальной транзиторной постгипоксической ишемии миокарда с локализацией в области правого желудочка (Прахов А.В , 2002)

В динамике к концу первого месяца жизни отмечалось снижение частоты большинства ЭКГ-феноменов Низкоамплитудный зубец Т в первой группе наблюдения встречался с прежней частотой, а во второй и третьей группах частота его снижалась в 1,7 раза Наиболее часто низкоамплитудные зубцы Т регистрировались у глубоконедоношенных новорожденных Частота встречаемости на ЭКГ изоэлектричных зубцов Т в первой и второй группах уменьшилась практически в 5 раз, а среди новорожденных третьей группы данный признак не регистрировался Аналогичная динамика отмечалась при оценке инверсии зубца Т Смещение сегмента ST выше или ниже изолинии к месяцу жизни оставалось ведущим ЭКГ признаком ишемического повреждения миокарда Однако частота его по сравнению в 5-7 сутками жизни значительно снизилась во всех группах наблюдения, составив в первой группе 32,1%, во второй группе - 16,7%, в третьей группе этот показатель был самым высоким -58,3% «Коронарный» зубец Т у новорожденных первой группы не встречался, во второй группе процент детей с высоким Т на ЭКГ сократился в полтора раза (22,9%), а в третьей группе остался неизменным (16,7%)

Всем новорожденным групп наблюдения было проведено ультразвуковое исследование сердца Сравнительный анализ эхокардиографических характеристик недоношенных новорожденных и детей группы контроля показал отсутствие статистически достоверных различий Однако у глубоконедоношенных детей диаметр правого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки и диаметр левого предсердия были несколько меньше по сравнению со здоровыми детьми (р<0,05) При оценке сократительной функции миокарда выявлено, что фракция изгнания во всех группах наблюдения была выше, чем в контроле, причем в третьей группе разница показателей была статистически достоверной (р<0,05) В литературе имеются данные о том, что отдельные структуры сердца могут неодинаково реагировать на антенатальный стресс, ведущий к недоношенности и малой массе тела, наиболее чувствительными оказываются правый желудочек, межжелудочковая перегородка и отчасти левое предсердие (Кельмансон И А, 1999) Увеличение фракции выброса у недоношенных новорожденных, вероятно, обусловлено включением компенсаторно-приспособительных механизмов с высокой степенью функционального напряжения миокарда

Особенности метаболической адаптации и динамика специфических маркеров поражения миокарда у недоношенных новорожденных.

Согласно современным представлениям перинатальная гипоксия приводит к комплексу функционально-метаболических нарушений в клетках организма, реализующихся через изменения в энергетическом обмене (Чиковани МИ, 1991, Williams СЕ, Mallard ЕС, Fan WК, 1993, Черкасов НС, 2006) Изучение митохондриальных дегидрогеназ позволяет оценить выраженность процессов выработки энергии в любой клетке, важное значение имеют сукцинатдегидрогеназа и а-глицерофосфатдегидрогеназа (Шищенко В M, Петричук С В , Духова 3 H и др , 1998)

В раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных отмечалось достоверное снижение активности окислительно-восстановительных ферментов по сравнению с показателями здоровых детей (Таблица 2)

Таблица 2

Активность окислительно-восстановительных ферментов у недоношенных __новорожденных, X ±т_

Возраст Контрольная группа (п=26) Недоношенные новорожденные

I степень (п=28) II степень (п=48) Ш-1У степень (п=24)

Активность сукцинатдегидрогеназы (уел ед)

5-7 сутки 1,49±0,11 1,12±0,05" 0,87±0,04"" 0,55±0,03'"

1 месяц 1,70±0,13 1,24±0,08" 1,03±0,04"' 1 0,86±0,04"*

Активность а-глицерофосфатдегидрогеназы (уел ед)

5-7 сутки 1,33±0,09 0,99±0,0б" 0,81±0,04"* 0,64±0,05"*

1 месяц 1,52±0,12 0,99±0,06"' 0,80±0,05"' 0,81±0,04""

Примечание: -р<0,01, -р<0,001 достоверность различий в сравнении с контрольной группой

Наиболее выраженное угнетение активности СДГ имело место у глубоконедоношенных детей, где ее значения были в 2,7 раз ниже по сравнению с контрольными Изучение активности а-глицерофосфатдегидрогеназы на 5-7 сутки жизни показало, что во всех группах наблюдения показатели ее были достоверно ниже, чем у детей группы контроля Активность а-ГФДГ также уменьшалась с увеличением степени недоношенности К месяцу жизни во всех группах наблюдения отмечалось увеличение активности СДГ, однако во всех группах наблюдения показатели оставались достоверно ниже контрольных значений Активность а-ГФДГ у детей первой и второй групп на протяжении первого месяца жизни не претерпевала достоверных изменений Низкая активность данного энзима у недоношенных новорожденных на протяжении неонатального периода, вероятно, связана с переходом на менее экономный анаэробный путь гликолиза У глубоконедоношенных новорожденных имело место нарастание активности а-ГФДГ, что, по-видимому, можно объяснить более активной терапией метаболических нарушений в данной группе обследуемых Однако показатели активности данного фермента оставались достоверно ниже аналогичных в группе контроля

Полученные данные свидетельствуют, что у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, в ответ на окислительный стресс отмечается снижение активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов, с последующей постепенной положительной динамикой Повышение цитохимических показателей в

позднем неонатальном периоде может быть следствием увеличения энергетического потенциала в клетках, переход на аэробное окисление, снижение свободнорадикальных процессов (Сухоруков Б С , 2002)

Корреляционный анализ показал наличие выраженных положительных взаимосвязей между активностью окислительно-восстановительных ферментов (на 5-7 сутки и в возрасте одного месяца) и массой при рождении, длиной при рождении (г = 0,72, р<0,001), сроком гестации (г = 0,72, р<0,001), оценками по шкале Апгар (г = 0,63, р<0,001) Кроме того, выявлено, что чем выше активность СДГ и а-ГФДГ на 5-7 сутки жизни, тем выше масса и длина тела в возрасте одного месяца (г = 0,76, р<0,001) Одновременно с этим снижение активности СДГ и а-ГФДГ на протяжении неонатального периода сочеталось с наличием в клинической картине синдрома угнетения и вегето-висцеральных нарушений (г = -0,63, р<0,001) Низкие показатели активности митохондриальных ферментов лимфоцитов на 5-7 сутки жизни были свойственны новорожденным, в соматическом статусе которых присутствовали такие симптомы, как приглушение тонов сердца, систолический шум, мраморность и цианоз кожных покровов (г = -0,35, р<0,01)

Полученные результаты позволяют сделать заключение, что цитохимические показатели позволяют прогнозировать физическое развитие недоношенных новорожденных и могут являться дополнительными критериями в оценке тяжести перенесенной плодом гипоксии и степени поражения органов и систем организма

Нами впервые проведено исследование концентрации сердечного тропонина I и активности креатинфосфокиназы-МВ у недоношенных новорожденных на протяжении неонатального периода (Таблица 3)

В ранний неонатапьный период у недоношенных новорожденных отмечалось достоверное повышение активности КФК-МВ и концентрации сТп I в сыворотке крови по сравнению с контрольными значениями (за исключением первой группы, где наблюдалась лишь тенденция к повышению активности КФК-МВ, но достоверных различий с контролем получено не было) Наиболее выраженное увеличение показателей имело место у глубоконедоношенных новорожденных, что свидетельствует о большей глубине поражения миокарда у детей данной группы Это подтверждается наличием отрицательных корреляционных взаимосвязей между показателями кардиоспецифических маркеров и сроком гестации

В возрасте одного месяца у новорожденных всех групп происходило снижение уровня сТп I и активности КФК-МВ в сыворотке крови, но показатели оставались достоверно выше аналогичных у доношенных детей (за исключением первой группы, где активность КФК-МВ достоверных различий с контролем не имела). В группе глубоконедоношенных детей отмечалась более медленная положительная динамика кардиоспецифических маркеров- Так концентрация сТп I у детей этой группы в возрасте одного месяца превышала контрольные значения практически в 70 раз, в то время как аналогичные показатели первой и второй групп превосходили контрольные примерно в 4 раза

У новорожденных первой группы активность креатинфостфокиназы-МВ на протяжении неонатального периода не имела достоверных различий с показателями здоровых новорожденных По-видимому, это связано с тем, что гипоксия легкой степени у новорожденных I степени недоношенности не приводит к выраженных морфологическим изменениям миокарда, протекающим с деструкцией клеток Следовательно, крупные молекулы КФК-МВ не могут в большом количестве проникнуть в кровяное русло Менее крупные молекулы белков-маркеров (миоглобин, тропонины) могут выходить из клеток и в условиях длительной гипоксии при выраженном изменении мембран миоцитов, опережая деструкцию клеток (Амелюшкина В А , Коткина Т И, Титов В Н, 2000)

Таблица 3

Активность креатинфосфокиназы-МВ и концентрация кардиального

тропонина I у недоношенных новорожденных, X ±т

Возраст Контрольная группа (п=13) Недоношенные новорожденные

I степень (п=14) II степень (п=24) ПНУ степень (п=12)

Активность креатинфосфокиназы-МВ (Е/Л)

5-7 сутки 13,62±0,83 15,11±0,66 25,48±1,60*" 30,53±3,33""

1 месяц 10,9±0,89 11,99±1,28 17,46±1,19"' 21,9±1,26*"

Концентрация сердечного тропонина I (нг/мл)

5-7 сутки 0,015±0,005 0,056±0,016* 0,125±0,06* 0,643±0,224*"

1 месяц 0,005±0,002 0,021±0,008* 0,023±0,009" 0,338±0,191*"

Примечание - р<0,05, - р<0,001 достоверность различий в сравнении с контрольной группой

По литературным данным у новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию, имеет место активация системы перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты. Это ведет к мощному вторичному поражению клеточных мембран, в том числе и кардиомиоцитов, наслоению постгипоксических изменений и влияния окислительного стресса, что приводит к персистированию патологического процесса (Пагава К И, Оболадзе Э Д, Чикобава Е А и др , 2003) Ранее в нашей работе показано, что патологические нарушения в системе «перекисное окисление липидов -антиоксиданты» сохраняются на протяжении первого года жизни, поддерживая гипоксическое состояние организма новорожденного (Желев В А, 2005), что объясняет длительное сохранение активности КФК-МВ и содержания сТп I на высоком уровне В литературе также имеются данные о длительном сохранении высокого уровня кардиоспецифических маркеров (КФК-МВ) в сыворотке крови у доношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию (Кравцова Л А , Котлукова Н.П, Школьникова М А и др ,2001)

Корреляционный анализ показал наличие выраженных отрицательных взаимосвязей между показателями кардиоспецифических маркеров и

окислительно-восстановительными ферментами (г = -0,57, р<0,001) Это свидетельствует о том, что степень повреждения миокарда зависит от тяжести перенесенной плодом и новорожденным перинатальной гипоксии Выявлены выраженные отрицательные взаимосвязи между показателями кардиоспецифических маркеров (на 5-7 сутки жизни и в возрасте одного месяца) и клиническими характеристиками при рождении, включающими в себя массу и длину тела (г = -0,61, р<0,001), оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах (г = -0,61, р<0,001), состояние при рождении (г = 0,49, р<0,001) и срок гестации (г = -0,72, р<0,001) Полученные данные позволяют сделать вывод о прогностической значимости вышеперечисленных характеристик в оценке степени поражения миокарда Нами выявлены корреляционные зависимости кардиоспецифических маркеров с такими патологическими симптомами, как «мраморность» кожных покровов, приглушение тонов сердца, систолический шум (г = 0,39, р<0,01), которые являются признаками вегето-висцеральных расстройств и, по-видимому, являются наиболее значимыми в клинической диагностике постгипоксических поражений миокарда Данные симптомы рассматриваются в качестве неспецифических признаков поражения сердечнососудистой системы и в исследованиях, проведенных на доношенных новорожденных (Гнусаев С Ф , Шибаев А Н , Федерякина О Б , 2006, Черкасов Н С , 2006) Нарушение вегетативного гомеостаза при перинатальной гипоксии отмечают и другие авторы (Желев В А , 2005, Михалев Е В , 2005) В работах Симоновой JIВ с соавт подчеркивается важная роль нарушения вегетативной регуляции сердца и сосудов в генезе постгипоксической дезадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей

Анализ корреляционных зависимостей между показателями кардиоспецифических маркеров и ЭКГ-признаками показал, что наиболее значимыми ЭКГ-признаками гипоксического поражения миокарда у недоношенных новорожденных являются низкоамплитудные зубцы Т и смещение сегмента ST выше или ниже изолинии (г = 0,41, р<0,001)

ВЫВОДЫ

1 Клинические симптомы поражения миокарда у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, характеризуются неспецифичностью и проявляются вегето-висцеральными нарушениями («мраморность» и цианоз кожных покровов, приглушение тонов сердца, систолический шум) В оценке степени поражения миокарда прогностической значимостью обладают следующие клинические характеристики при рождении (масса, длина тела, срок гестации, тяжесть состояния при рождении)

2 Основными признаками ишемии миокарда на электрокардиограмме у недоношенных новорожденных являются изменения конечной части желудочкового комплекса Наибольшую диагностическую значимость представляют низкоамплитудные зубцы Т и смещение сегмента ST выше или ниже изолинии

3 В сыворотке крови недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, на протяжении первого месяца жизни наблюдаются высокие показатели кардиального тропонина I и креатинфосфокиназы-МВ по сравнению со здоровыми новорожденными Степень повышения кардиоспецифических маркеров зависит от срока гестации (г = -0,72, р<0,001) Факторами, оказывающими влияние на содержание кардиального тропонина I и активности креатинфосфокиназы-МВ, являются степень перенесенной новорожденным гипоксии и активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов

4 У недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, имеет место гипоксическое поражение миокарда, биохимическими критериями которого являются повышение в сыворотке крови концентрации кардиального тропонина I выше 0,02 нг/мл и активности креатинфосфокиназы-МВ выше 14 Е/л Определение концентрации кардиального тропонина I в сыворотке крови является более чувствительным и специфичным тестом в отношении гипоксического поражения миокарда

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В качестве клинических признаков поражения миокарда у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, следует рассматривать симптомы вегето-висцеральных нарушений («мраморность» и цианоз кожных покровов, приглушение тонов сердца, систолический шум)

2 Повышение уровня с Тп I выше 0,02 нг/мл и активности КФК-МВ выше 14 Е/л в раннем неонатальном периоде, а также сохраняющиеся в динамике ЭКГ-признаки постгипоксического поражения миокарда (низкоамплитудные зубцы Т, смещение сегмента БТ выше или ниже изолинии) свидетельствуют о наличии гипоксического поражения миокарда и требуют совместного наблюдения педиатра и кардиолога

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Желев В А Динамика биохимических маркеров поражения миокарда у недоношенных новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию / В А Желев, Г П Филиппов, В Ю Серебров, С В Барановская, Ю Ю Попова, Н В Галанова, Е В Шкуратова // Сборник научных статей, посвященный 60-летию педиатрического факультета - Томск, 2004 - С 44-49

2 Желев В А Динамика кардиоспецифических маркеров у недоношенных новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию / В А Желев, Г П Филиппов, В Ю Серебров, С В Барановская, Ю Ю Попова, Н В Галанова, Е В Шкуратова, И И Вахрушева // Вопросы современной педиатрии -2005 -Т4 - приложение№1 -С 174

3. Желев В А Содержание микроэлементов в сыворотке крови у недоношенных детей с гипоксическим поражением центральной нервной системы / В А. Желев, Г П Филиппов, В Ю. Серебров, Ю Ю Попова, С В. Барановская, Е В. Шкуратова, И И Вахрушева // Вопросы современной педиатрии - 2005 - Т 4. - приложение №1. -С 173-174

4 Желев В А. Взаимосвязь биохимических показателей поражения миокарда с некоторыми клиническими параметрами при рождении у недоношенных новорожденных / В А Желев, С.В Барановская, Е В Михалев, Г П Филиппов, Ю.Ю Попова, С.П. Ермоленко // Пятый российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» -Москва, 2006 - С 139,

5 Барановская С В Содержание креатинфосфокиназы-МВ и активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию / С В Барановская, В А Желев, Е В Михалев, Г П Филиппов, Ю Ю Попова, С П. Ермоленко, Н М Шевцова // Пятый российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2006 - С 223

6 Желев В А. Активность кардиоспецифических ферментов у недоношенных новорожденных в периоде адаптации, перенесших перинатальную гипоксию / В А Желев, С В. Барановская, Г П Филиппов, Е В Михалев, Ю Ю Попова // Вопросы современной педиатрии -2006 Т.5 -№1 -С 199-200

7 Желев В.А Характеристика микроэлементного состава сыворотки крови у недоношенных детей с гипоксической энцефалопатией / В А Желев, Ю Ю Попова, Г П Филиппов, Е В Михалев, С В Барановская // Вопросы современной педиатрии. - 2006 Т 5. - №1 -С 200

8 Попова Ю Ю Содержание нейронспецифической енолазы в сыворотке крови у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы / Ю Ю Попова, В А Желев, Е В Михалев, Г П Филиппов, С В Барановская, С П Ермоленко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Педиатры Алтая - будущему России» - Барнаул, 2006 -С 102-104

9 Михалев Е В. Ранняя клинико-биохимическая диагностика поражения миокарда у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию / Е.В Михалев, С В Барановская, В А. Желев, С П Ермоленко, Г П Филиппов, Ю Ю Попова // Материалы докладов двенадцатой всероссийской научно-практической конференции «Энергетика: экология, надежность, безопасность» -Томск -2006 - С 434-437

10 Желев В А. Состояние ферментативного статуса лимфоцитов у глубоконедоношенных новорожденных с гипоксическим

поражением ЦНС / В А Желев, Г П Филиппов, В Ю Серебров, С В Барановская, Н.М Шевцова, Ю Ю Попова // Материалы V съезда российской ассоциации специалистов перинатальной медицины -Москва, 2005 - С 66-68 11 Попова Ю Ю Определение концентрации нейронспецифической енолазы в сыворотке крови у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы / Ю Ю Попова, С В Барановская // Сборник научных трудов по итогам VI межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье детей - наше будущее'» -Томск, 2007 - С 80-82

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление, АО - аорта,

ДДЛЖ - диастолический диаметр левого желудочка, ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка, КФК-МВ - креатинфосфокиназа-МВ, ЛДГ-1 - лактатдегидрогеназа-1, ЛП - левое предсердие, МЖП - межжелудочковая перегородка, МЛЖ - масса левого желудочка, ПСПЖ - передняя стенка правого желудочка, ПОЛ - перекисное окисление липидов, РАК - раскрытие аортальных клапанов, СДГ - сукцинатдегидрогеназа, СДЛЖ - систолический диаметр левого желудочка, а-ГФДГ - а-глицерофосфатдегидрогеназа, С Тп I - кардиальный тропонин I, ЭКГ — электрокардиография, ФИ - фракция изгнания, ЧСС — частота сердечных сокращений,

Тираж 100 экз Отпечатано в КЦ «Позитив» 634050 г Томск, пр Ленина 34а Подписано в печать 15 05 2007 г

Актуальность. Проблема гипоксии плода и новорожденного в течение многих десятилетий находится в центре внимания акушеров и неонатологов. Среди ее последствий - неврологические нарушения различной степени тяжести, синдром дыхательных расстройств, вегетативные дисфункции. В последнее время многие исследователи уделяют большое внимание изменениям со стороны сердечнососудистой системы у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию [56, 57,117,119].

Частота встречаемости постгипоксических осложнений со стороны сердечнососудистой системы в периоде новорожденности достаточно высока и составляет, по данным разных авторов, 40-70% [56, 57, 100, 101, 117, 119]. В результате гипоксии у плода и новорожденного нарушается вегетативная регуляция сердца и сосудов, в том числе и коронарных. Возникающие нарушения вызывают изменения в энергетическом обмене миокарда, приводя к быстрому снижению его сократительной функции. В генезе поражения миокарда важную роль играют также дисэлектролитные изменения, гипогликемия, тканевой ацидоз. Это приводит к различным нарушениям: от незначительных гемодинамических расстройств, транзиторной ишемии миокарда до выраженных некротических повреждений, включая некрозы миокарда и папиллярных мышц [86, 118]. В исходе возможно либо полное восстановление функции миокарда, либо формирование очагового кардиосклероза [56]. К развитию постгипоксических осложнений со стороны сердца у новорожденных предрасполагают такие анатомо-физиологические особенности, как гиперкатехоламинемия, рассыпной тип коронарных артерии и физиологическая карнитиновая недостаточность. Следствием последней является резкое уменьшение образования макроэргов в митохондриях кардиомиоцитов, преобладание углеводного компонента обмена [58]. Поражение миокарда, возникшее в перинатальном периоде, проявляется и в более старшем возрасте в виде различных нарушений ритма сердца [114], функциональных кардиопатий [101], усугубляет течение врожденных пороков сердца. Многие тяжелые поражения сердца, приводящие к ранней инвалидизации и даже к летальным исходам, имеют начало в периоде новорожденности [19, 56, 57, 137]. Что делает эту проблему актуальной в социальном плане.

Клинические проявления транзиторной ишемии миокарда у новорожденных крайне неспецифичны и встречаются при большом количестве заболеваний, характерных для данного возрастного периода. [100, 101]. Неоднозначная трактовка клинических симптомов диктует необходимость - поиска клинико-инструментальных и биохимических маркеров постгипоксических осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у новорожденных. В последнее время многими авторами рекомендуется определение таких кардиосиецифических маркеров, как креатинфосфокиназа-МВ (КФК-МВ), лактатдегидрогеназа-1 (ЛДГ-1), сердечные тропонины для оценки глубины поражения миокарда в данной группе детей [47, 100, 101, 118].

Наиболее подвержены влиянию гипоксии недоношенные дети в виду незрелости основных систем организма, более длительного периода адаптации к внеутробной жизни [121]. В литературе встречаются единичные публикации, посвященные отсроченному риску кардиоваскулярной патологии, ассоциированному с малой массой тела при рождении [48]. В ряде статей описаны особенности периода ранней адаптации у недоношенных с очень низкой массой тела [33,34]. Однако в современных источниках отсутствуют четкие клинико-функциональные и лабораторные критерии поражения миокарда у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию. В свете всего вышеперечисленного проблема гипоксических поражений сердечно- сосудистой системы в данной группе новорожденных представляется актуальной как в медицинском, так и в социальном плане. Цель исследования:

Определить характер клинико-функциональных изменений сердечнососудистой системы и разработать дополнительные критерии оценки поражения миокарда у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию. Задачи исследования:

1. Изучить клинические и функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей в зависимости от срока гестации.

2. Оценить динамику кардиосиецифических маркеров (КФК-МВ, сердечный тропонин 1) в группе недоношенных новорожденных.

3. Выявить взаимосвязь показателей активности окислительновосстановительных ферментов с уровнем креатинфосфокиназы-МВ и сердечного тропошша I.

4. Разработать дополнительные клинические и биохимические показатели поражения миокарда в зависимости от тяжести перенесенной гипоксии.

Научная новизна:

Впервые изучена динамика клинико-функциональных показателей сердечнососудистой системы на протяжении первого месяца жизни у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию. Установлено, что наибольшую значимость в клинической диагностике постгипоксических поражений миокарда имеют вегето-висцеральные нарушения, проявляющиеся следующими клиническими симптомами: «мраморность» и цианоз кожных покровов, приглушение тонов сердца, систолический шум.

Впервые проведено исследование маркеров поражения миокарда у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию. Показано, что в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей. отмечаются повышенные показатели кардиоспецифических маркеров. В динамике к месяцу жизни активность КФК-МВ и концентрация с Tn I в сыворотке крови снижаются, однако показатели сохраняются выше, чем у здоровых детей. Изучена взаимосвязь показателей кардиоспецифических маркеров (КФК-МВ, сердечный троионин I) у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, и степени изменений активности окислительно-восстановительных ферментов. Выявлено, что, чем ниже активность сукцинатдегидрогеназы и а-глицерофосфатдегидрогеназы на протяжении неонатального периода, тем более высокие концентрации с Tn I определяются в сыворотке крови. Впервые проведен сравнительный анализ показателей кардиоспецифических маркеров в зависимости от срока гестации детей при рождении. Установлено, что чем меньше срок гестации, тем в большей степени повышается активность КФК-МВ и концентрация с Tn I в сыворотке крови недоношенных новорожденных.

В работе впервые дана оценка взаимосвязи биохимических и электрокардиографических маркеров гиноксически-ишемических поражений миокарда. Показано, что наиболее значимыми признаками ишемии сердечной мышцы являются изменения амплитуды и направленности зубца Т и смещение сегмента ST выше или ниже изолинии.

Теоретическая и практическая значимость работы:

В результате исследования установлена взаимосвязь между показателями кардиоспецифических маркеров и тяжестью перинатальной гипоксии. Полученные результаты клинико-метаболических исследований расширили диагностические возможности в оценке поражения миокарда у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию. Предложены и обоснованы клинические и электрокардиографические критерии гипоксического поражения миокарда у недоношенных детей. Результаты исследования позволяют обосновать целесообразность включения определения концентрации кардиального тропонина I в комплекс обследования данной категории новорожденных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Постгипоксическое поражение миокарда у недоношенных новорожденных в неонаталыюм периоде характеризуется неснецифическими признаками, которые проявляются «мрамориостью» и цианозом кожных покровов, приглушением тонов сердца, систолическим шумом. Наиболее значимыми ЭКГ-признаками данной патологии в неонаталыюм периоде являются низкоамплитудные зубцы Т и смещение сегмента ST выше или ниже изолинии.

2. У недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, имеет место гипоксическое поражение миокарда, биохимическими критериями которого являются повышение в сыворотке крови концентрации кардиального тропонина I и активности креатинфосфокиназы- MB в неонаталыюм периоде.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты диссертационных исследований используются в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии СибГМУ в цикле «неонатология». Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на: пятом российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006); конгрессах педиатров (Москва,2005; 2006; 2007); конгрессе «детская кардиология» (Москва, 2006); I научно-практической конференции «День педиатра» (Северск, 2006); всероссийской научно-практической конференции «педиатры Алтая - будущему России» (Барнаул, 2006); двенадцатой всероссийской научно-технической конференции «Энергетика, экология, надежность, безопасность» (Томск, 2006).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 статья в центральной печати.

Структура и объем диссертации

124 ВЫВОДЫ

1. Клинические симптомы поражения миокарда у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, характеризуются неспецифичностыо и проявляются вегето-висцеральными нарушениями («мраморность» и цианоз кожных покровов, приглушение тонов сердца, систолический шум). В оценке степени поражения миокарда прогностической значимостью обладают следующие клинические характеристики при рождении (масса, длина тела, срок гестации, оценки по шкале Апгар, тяжесть состояния при рождении).

2. Основными признаками ишемии миокарда на электрокардиограмме у недоношенных новорожденных являются изменения конечной части желудочкового комплекса. Наибольшую диагностическую значимость представляют низкоамплитудные зубцы Т и смещение сегмента ST выше или ниже изолинии.

3. В сыворотке крови недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, на протяжении первого месяца жизни наблюдаются высокие показатели кардиального тропонина I и креатинфосфокиназы-МВ по сравнению со здоровыми новорожденными. Степень повышения кардиоспецифических маркеров зависит от срока гестации (г = -0,72; р<0,001). Факторами, оказывающими влияние на содержание кардиального тропонина I и креатинфосфокиназы-МВ, являются степень перенесенной новорожденным гипоксии и активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов.

4. У недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, имеет место гипоксическое поражение миокарда, биохимическими критериями которого являются повышение в сыворотке крови концентрации кардиального тропонина I выше 0,02 нг/мл и активности креатинфосфокиназы- MB выше 14 Е/л. Определение концентрации кардиального тропонина I в сыворотке крови является более чувствительным и специфичным тестом в отношении гипоксического поражения миокарда по сравнению с активностью креатинфосфокиназы-МВ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве клинических признаков поражения миокарда у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, следует рассматривать симптомы вегето-висцеральных нарушений («мраморность» и цианоз кожных покровов, приглушение тонов сердца, систолический шум).

2. Для диагностики постгипоксического поражения сердечно-сосудистой системы у недоношенных новорожденных необходимо использовать комплекс клинико-функциональных и лабораторных исследований, включающих электрокардиографию, определение активности окислительно-восстановительных ферментов в лимфоцитах, определение концентрации сердечного тропонина I и активности креатинфосфокиназы-МВ в сыворотке крови.

3. Повышение уровня с Tn I выше 0,02 нг/мл и активности КФК-МВ выше 14 Е/л в раннем неонаталыюм периоде, а также сохраняющиеся в динамике ЭКГ-признаки постгипоксического поражения сердечной мышцы (низкоамплитудные зубцы Т, смещение сегмента ST выше или ниже изолинии) свидетельствуют о наличии гипоксического поражения миокарда и требуют совместного наблюдения педиатра и кардиолога.