Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития



На правах рукописи

КОПЦЕВА АННА ВАЛЕРЬЕВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

14 00 06 - кардиология 14 00 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03 1В1404

Тверь - 2007

003161404

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тверской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Виноградов Анатолий Федорович Виноградов Владимир Федорович

доктор медицинских наук, профессор

Волков Виолен Степанович,

Тверская государственная медицинская академия

Неудахин Евгений Васильевич,

Российский государственный медицинский университет

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (г Москва)

Защита состоится 6 ноября 2007 года в «12» часов на заседании диссертационного Совета (К 208.099 01) при ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия по адресу 170642, г Тверь, у л Советская, д 4

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия и на сайте академии (тушту^та ^ег ги)

Автореферат разослан

2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Г В В Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Совершенствование медицинской помощи недоношенным детям является одной из важнейших задач детского здравоохранения Недоношенность вносит существенный вклад в показатели младенческой и детской смертности, заболеваемости, средней продолжительности жизни Проблемы недоношенности могут еще более усугубляться задержкой внутриутробного развития (ЗВУ Р), ибо часть недоношенных детей по морфофункциональным и метаболическим показателям не соответствует своему гестационному возрасту (Бунин А Т, 2003, Ба-танова Е В , 2005)

Задержка развития может вести к изменению регуляции функции органов и систем, и, прежде всего, сердечно-сосудистой, как жизнеобеспечивающей и отвечающей за адаптационно-компенсаторные реакции (Белоконь Л В , 1999) Поэтому оценка функционального состояния системы кровообращения у детей с задержкой развития чрезвычайно важна

Способность приспосабливаться к постоянно изменяющимся условиям окружающей среды является одним из основных свойств живого организма Это актуализирует изучение у новорожденных с ЗВУР сердечно-сосудистой системы, как интегральной и отражающей индивидуальный диапазон адаптационно-приспособительных реакций, а возможность использования в настоящее время комплексной инструментальной диагностики позволяет с новых позиций рассматривать состояние сердечно-сосудистой системы детей с задержкой внутриутробного развития Комплексный подход к совершенствованию терапевтической тактики в неонатальном периоде способствует улучшению показателей здоровья в детской популяции

Исследованиями последних лет изучены клинические аспекты задержки внутриутробного развития у новорожденных, вопросы классификации, принципы диагностики, этапной реабилитации (Дементьева Г М , 2000, Неудахин Е В , 2000), обоснована важность выделения задержки развития плода и новорожденного в связи с особенностями течения адаптационного периода и высокой частотой неонатальной заболеваемости (Кулакова Н И , 2000)

В существенно меньшей мере исследования коснулись недоношенных детей, незрелость которых усугубилась задержкой внутриутробного развития, и требуют более углубленного изучения вопросы клинико-функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы у недоношенных с различными клиническими вариантами ЗВУР, а также возможности оптимизации состояния системы кровообращения в условиях послеродовой адаптации

Цель исследования' выявить клинико-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития для совершенствования их медицинского обеспечения

Задачи исследования:

1 Выявить клинические особенности адаптации недоношенных новорожденных с различными формами задержки внутриутробного развития

2 Определить особенности функции сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей с различными формами задержки внутриутробного развития

3 Установить возможности метаболической коррекции и прогнозирование результатов терапии у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития для совершенствования медицинского обеспечения новорожденных

Научная новизна

Впервые выявлены критерии, характеризующие клинические особенности морфо-функциональной незрелости у недоношенных детей с задержкой развития Установлена зависимость состояния здоровья недоношенных детей от различных клинических форм задержки внутриутробного развития

Определены особенности адаптации сердечно-сосудистой системы у недоношенных с ЗВУР в зависимости от срока гестации и клинической формы

Практическая значимость

Определены факторы риска рождения недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития

Установлена необходимость использования коэффициента дизритмии у недоношенных детей с ЗВУР в качестве дополнительного критерия адаптации сердечно-сосудистой системы

Составлены прогностические таблицы эффективности терапии «Кортекси-ном», позволяющие осуществить ряд профилактических мероприятий

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической деятельности детского отделения МУЗ родильный дом № 2 и отделения патологии новорожденных ОДКБ г Твери

Составлено информационное письмо для неонатологов и педиатров «Способ прогнозирования результатов лечения с применением кортексина у недоношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития и поражениями центральной нервной системы»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном заседании Тверской государственной медицинской академии (20 июня 2007 года), на I Международном конкурсе молодых ученых и специалистов «Пептидные препараты - препараты XXI века» (Санкт-Петербург, 2006)

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 8 работ (из них 2 в центральной печати) Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя используемой литературы Работа иллюстрирована 38 таблицами, И рисунками Библиография представлена 206 источниками, в том числе отечественных авторов — 162, иностранных - 44

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом данной работы послужили результаты комплексного клинического и инструментального обследования 119 новорожденных детей с гестацион-ным возрастом от 29 до 40 недель

Под наблюдением находилось 82 недоношенных и 37 доношенных новорожденных У недоношенных детей определяли характер и степень задержки внутриутробного развития В зависимости от сроков гестации основную группу исследования составили 38 недоношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития (группа А), группу сравнения - 44 недоношенных ребенка без признаков задержки развития (группа В) и группой контроля были выбраны 37 доношенных новорожденных (группа С) Распределение обследованных детей по полу и группам представлено в таблице № 1

Таблица 1

Распределение обследованных детей по полу и группам, и (%)

Группы детей Количество мальчиков Количество девочек Всего Р

Основная группа • гипотроф форма • гипопласт форма 13(34,21) 9 (23,68) 4 (10,53) 25 (65,79) 17 (44,74) 8 (21,05) 38 (100) 26 (68,42) 12 (31,58) р<0,05

Группа сравнения 17 (38,64) 27 (61,36) 44 (100)

Группа контроля 14 (37,84) 23 (62,16) 37 (100)

Итого 53 (44,54) 66 (55,46) 119(100)

Как видно из данных, представленных в таблице 1, по половой принадлежности дети распределились следующим образом мальчиков - 53 (44,54 %), а девочек - 66 (55,46 %) Соотношение мальчиков и девочек во всех группах также было одинаковым и достоверно не отличалось В группе недоношенных детей с ЗВУР у 68 % диагностирована гипотрофическая, а у 31 % - гипопластическая форма задержки внутриутробного развития Кроме того, при гипотрофической форме ЗВУР достоверно больше (р<0,05) было мальчиков (23 %), чем девочек (44 %) Распределение детей в основной группе и группе сравнения в зависимости от гестационного возраста представлено в таблице 2

Таблица 2

Распределение детей в основной группе и группе сравнения в зависимости от гестационного возраста, п ( %)

Гестационный возраст Группа обследованных детей Р

А, п=38 В, п=44

35-37 недель 13 (34,21) 14 (31,81)

32-34 недели 16(42,11) 22 (50)

29-31 неделя 9 (23,68) 8(18,18)

Для оценки эффективности комплексной терапии с включением препаратов нейропротективного действия у недоношенных новорожденных с выраженными признаками морфо-функциональной незрелости выделена особая группа недоношенных с задержкой внутриутробного развития Материалом данного фрагмента работы послужили результаты комплексного обследования 40 новорожденных (19 мальчиков и 21 девочки) с гестационным возрастом 26-36 недель У всех обследованных детей выявлены признаки ЗВУР, при этом 10 (25 %) детей имели ги-попластическую форму, а 30 (75 %) — гипотрофическую форму задержки внутриутробного развития

На каждого ребенка заполнялась карта, в которую заносились данные анамнеза, объективного состояния ребенка путем выкопировки сведений из историй болезни ребенка Состояние детей при рождении оценивалось по шкале Apgar на 1 -й и на 5-й минутах жизни Биологическая зрелость новорожденных оценивалась по шкале Ballard Оценку физического развития детей проводили на основании методических рекомендаций, разработанных Г М Дементьевой (1984) Использовалась классификация задержки внутриутробного развития, предложенная Г М Дементьевой (1984) Для оценки патологии нервной системы применялась классификация перинатальных поражений нервной системы у детей раннего возраста, предложенная Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины (2000) Уровень индивидуального развития ребенка оценивался по факторам, определяющим здоровье генетические, биологические и социально-средо-вые (Тонкова-Ямпольская Р В , 1989, Доскин В А с соавт, 2001)

Эхокардиографическое исследование проводилось по общепринятой методике Н Feigenbaum (Feigenbaum Н Echocardiography Philadelphia - 1976 -Р 297-375) ЭКГ покоя регистрировали в 12-ти общепринятых отведениях, а анализ результатов проводили с учетом приводимых в литературе данных, касающихся особенностей ЭКГ у доношенных и недоношенных детей в неонатальном периоде (Кубергер М Б , 1983, Прахов А В , 1999)

Метод иммуноферментного анализа крови на ТТГ, общий, Т4 свободный, ТЗ общий, Т3свободный проводился с использованием тест-наборов «Иммунотех» Определение йода в моче осуществлялось микропланшетным методом

Для составления прогностических таблиц рассчитывались простые весовые индексы и нормированные интенсивные показатели по методике Е Н Шигана(1973) Полученные данные обрабатывались методами описательной статистики. Достоверность результатов исследования оценивалась с помощью параметрических и непараметрических критериев

Результаты исследований и их обсуждение

В результате проведенных исследований были определены факторы риска рождения недоношенных детей с ЗВУР в зависимости от клинической формы ЗВУР и гестационного возраста

Установлено, что у '/3 новорожденных с задержкой внутриутробного развития отмечен отягощенный генеалогический анамнез по таким показателям, как масса и длина тела при рождении у родителей обследованных детей

Выявлена зависимость рождения недоношенного ребенка с ЗВУР от неблагоприятных факторов биологического анамнеза, таких как экстрагенитальные

заболевания у женщины, отягощенный акушерский анамнез, осложненное течения беременности и родов У каждой второй женщины отмечено сочетание двух, а у каждой третьей - сочетание трех и более неблагоприятных факторов течения беременности

Заболевания органов кровообращения, такие как гипертоническая и варикозная болезнь, а также патология мочевыделительной и репродуктивной систем, достоверно чаще выявлялись у матерей, дети которых родились с задержкой внутриутробного развития

Установлено, что в формировании задержки развития плода большое значение играли неблагоприятные социальные факторы Достоверно чаще женщины, родившие таких детей, были не замужем, имели низкий материальный уровень, каждая вторая женщина была неработающей, а каждая пятая была занята тяжелым физическим трудом

Проведенные исследования позволили подтвердить мнение Г М Дементьевой (2001) о том, что одним из компонентов структурно-функциональных изменений у детей с ЗВУР является незрелость по отношению к своему гестационно-му возрасту Этот факт подтверждает замедление темпов развития плода в онтогенезе Признаки морфо-функциональной незрелости выявлены почти у половины детей, зависели от формы задержки развития и при гипопластической форме выявлялись в 2 раза чаще, чем при гипотрофической Наибольшее диагностическое значение имели следующие признаки незрелости снижение сосательного рефлекса, склонность к гипотермии, более тонкие и короткие волосы на голове, мягкие хрящи ушных раковин, распространенный пушковый волос и уменьшение исчерченности стоп

Признаки незрелости появлялись у этих детей такими показателями как задержка смены фетального эритропоэза на взрослый, проминералокортикоидной направленностью стероидного обмена и другими показателями (Дементьева Г М , 1984, Неудахин Е В , 2004)

Неблагоприятное течение беременности сочеталось с большой частотой патологических родов у женщин, родивших недоношенных детей с ЗВУР Наиболее часто были отмечены такие отклонения как быстрые и стремительные роды, большая частота оперативного родоразрешения и длительный безводный промежуток Адаптация у недоношенных детей с задержкой развития протекала более напряженно, чем у детей, соответствующих своему гестационному возрасту У них отмечался достоверно более длительный период восстановления массы тела при рождении, чем у недоношенных без ЗВУР, высокая частота перинатального поражения ЦНС, где выделялся синдром угнетения У недоношенных с ЗВУР в 2 раза чаще, чем у новорожденных без задержки развития при ультразвуковом исследовании мозга выявлялись отклонения в виде субэпиндимальных кист, кист сосудистого сплетения и расширения передних рогов боковых желудочков

Напряженность адаптации подтверждалась более высокой частотой инфекционных заболеваний у недоношенных с недостаточной массой тела и составила в группе детей с ЗВУР 60 %, причем наиболее значимыми были следующие конъюнктивиты, ОРВИ, омфалиты У каждого пятого ребенка отмечалось сочетание 2-х и более инфекций, что достоверно выше, чем в группе сравнения Следует отметить, что зависимости частоты заболеваний от формы ЗВУР у недоношенных детей не

выявлено. По мнению Г М. Дементьевой (2003) сопротивляемость снижаемся у всех недоношейиых детей с ЗВУР, независимо от формы задержки развития. Морфологическая незрелость способствует эндокринным и метаболическим изменениям и как следствие, возникает централизация кровообращения, нарушение микрогемоцнрку-ляции и развитие иммунодепрессии (Неудахин Е. В., 2004).

Степень дифференцировки тканей обеспечиваете я адекватной метаболической регуляцией и функциональной готовностью тканей, при этом большую роль играет жиреоидный обмен, определяющий нюансы созревания, дифференцировки тканей и характера адаптации (Щеплягина Л, А,, 2002).

Уровень ТТГ у обследованных детей на 10-14 день жизни представлен на рисунке.

основная группа группа группа контноля сравнения

Рис. Уровень ТТГ у обследованных детей на 10- 14 день жизни

Собственные исследования в этом отношении позволяли выявить особенности тиреоидного обмена у недоношенных с ЗВУР в виде значительно более высокого уровня ТТГ при обследовании на 10 14 сутки жизни (12,9± 1,94 мкМЕ/л) но сравнению с тем же показателем в группах сравнения и контроля (соответственно, 5,73±0,47 мкМЕ/л и 3,55±0,44 мкМЕ/л). Волее высокие показатели тиреотропного гормона у недоношенных новорожденных связаны, по-видимому, результатом срес-совой реакции (Неудахин В. В., 2003) И, как следствие, пшеркатехожамвдемией, что в свою очередь и приводит к гиперпродукции ТТГ.

Следует отметить, что у новорожденных с шпопластической формой задержки внутриутробного развития отмечен достоверно более высокий показатель ТТГ (16,7±2,2 мкМЕ/л, р< 0,05) и повышенная экскреция йода с мочой (71,87 ±5,08 мгр/л, р<0,05) по сравнению с гйп ©трофической формой ЗВУР (соответственно, П,00±0,8 мкМЕ/л и 59,52~2,76 мгр/л). Качественное изменение уровня обмена веществ и, как следствие, высокая концентрация тиреоидпых гормонов, а также повышенная экскреция йода с мочой у недоношенных с шпопластической формой ЗВУР предполагает значительную мор фофу нкциональную незрелость почечной ткани к, как результат, неспособность клетки-мишени реагировать на гормон. Следует отметить, что такой показатель как йодурия служил дополнительным критерием состояния здоровья недоношенных новорожденных с признаками морфо-функциональной незрелости.

Приведенные данные свидетельствуют о напряженности адаптационно-приспособительных реакций и замедлении темпов становления центральной рефляции гормонально-метаболических процессов у недоношенных детей с ЗВУР, что совпадает с мнением Н И Кулаковой (2000) и Г М Дементьевой (2003)

Изменение функции щитовидной железы приводит к напряжению процессов адаптации, что подтверждается клинико-функциональными исследованиями сердечно-сосудистой системы недоношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития

Антенатальный стресс, лежащий в основе рождения ребенка с малой массой тела, оказывает существенное влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы, претерпевающей интенсивный рост и ремоделирование на всех этапах онтогенеза

В раннем неонатальном периоде у недоношенных детей с ЗВУР достоверно чаще выявлялись изменения ритма сердца в виде бради- и тахикардии, чем у детей в группе сравнения Выявлена зависимость частоты изменений ритма сердца от формы ЗВУР Для детей с гипопластическим вариантом ЗВУР характерен замедленный ритм сердца, который регистрировался достоверно чаще, чем у детей с гипотрофической формой Изменения ритма сердца у недоношенных с ЗВУР в неонатальном периоде, по-видимому, связаны с перенесенной перинатальной гипоксией, что согласуется с результатами исследований А В Прахова (2001) и свидетельствует о напряженной адаптации сердечно-сосудистой системы

Аускультативная характеристика сердца у детей всех групп обследования не отличалась специфичностью и была представлена систолическим шумом над областью сердца Однако среди новорожденных основной группы подобные аус-культативные изменения в 2 раза чаще регистрировались при гипопластическом варианте ЗВУР Проведенное эхокардиографическое исследование позволило объяснить наличие шума незакрытым артериальным протоком у недоношенных детей и наличием такой распространенной малой аномалии развития сердца, как аномально расположенные трабекулы в полости левого желудочка, что не противоречит мнению С Ф Гнусаева и Ю М Белозерова об определяющей роли малых аномалий развития сердца в формировании акцидентальных сердечных шумов

Проведен анализ неспецифических показателей, отражающих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы по данным электрокардиографии у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки перегрузки правого желудочка и снижение процессов реполяризации в миокарде характерно для недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития Кроме того, таким детям свойственно сочетание 2-х и более признаков, что подтверждает мнение В Р Амировой и Н И Кулаковой о значении морфо-функциональной незрелости новорожденных в изменении функции сердечно-сосудистой системы

Установлено, что длительность интервала £)Т была достоверно больше в группе недоношенных детей с гипопластическим вариантом задержки развития (0,28±0,006 сек), чем у новорожденных с гипотрофическим вариантом ЗВУР (0,26±0,003 сек, р<0,01) Достоверно более длительный интервал реполяризации миокарда позволяет предположить менее выраженную зрелость тканевого пласта кардиомиоцита

Выявленные изменения биоэлектрической активности миокарда у новорожденных с ЗВУР, в совокупности с другими признаками, могут быть использованы для оценки адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы

Сердечный ритм является интегральной характеристикой функционального состояния целостного организма, а частота сердечных сокращений традиционно рассматривается в качестве одного из критериев, характеризующих здоровье

Попытка использовать сердечный ритм и даже его дисперсию в качестве самостоятельного критерия для оценки функционального состояния сердечнососудистой системы у новорожденных детей не имела успеха, ибо полученные различия не убедительны Именно по этому в данном исследовании применен новый подход с использованием разработанного О В Ивановой (2007) коэффициента дизритмии, представляющего собой отношение разброса ЧСС к средней частоте сердечного ритма

ЧСС - ЧСС

К = -—-— х 100%

я ЧСС

=р

Средние значения ЧСС, дисперсии сердечного ритма и коэффициента дизритмии у обследованных детей представлены в таблице 3

Таблица 3

Средние значения ЧСС, дисперсии сердечного ритма и коэффициента дизритмии у обследованных детей, М±т

Показатели Группа обследованных детей Р

А, п =26 В, п=28 С, п=25

ЧССср, (уд/мин) 141,78±6,76 146,49+7,03 145,24±6,3

Ч ССмакс —ЧССМИН, (уд/мин) 16,28+0,78 10,95+0,53 6,55+0,34 Р1<0,001 р2<0,001 Рз<0,001

кд,% 11,21+0,54 7,42+0,36 4,72+0,25 Р!<0,001 р2<0,001 Рз<0,001

В результате проведенного исследования показатели средней частоты сердечных сокращений у новорожденных детей трех групп обследования не имели достоверных отличий Следовательно, характеристика частоты сердечного ритма не может быть рассмотрена в качестве самостоятельного критерия для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей

Наряду со средней частотой сердечных сокращений важным критерием ритма является его разброс (диапазон, дисперсия) Сравнительный анализ средних показателей дисперсии сердечного ритма указывает на различную выраженность дизритмии у новорожденных с различным сроком гестации и степенью морфо-функциональной зрелости

Для новорожденных с задержкой внутриутробного развития характерны более высокие показатели дисперсии сердечного ритма (16,28+0,78 уд/мин) по сравнению с недоношенными, рожденными соответственно своему гестационно-му возрасту (10,95±0,53 уд/мин, р(<0,001) и более низкие показатели у доношенных новорожденных (6,55±0,34 уд/мин)

Выявленные особенности являются отражением воздействия на здоровых детей меньшего числа факторов риска различного характера, что не способствует формированию широкого диапазона адаптационно-приспособительных реакций Однако исследования многочисленных авторов (Котлукова Н П , 2002) показали, что ригидность сердечного ритма может быть маркером как тяжелой патологии, так и адекватного функционирования сердечно-сосудистой системы в процессе адаптации Следовательно, сам факт существования дизритмии не позволяет достаточно четко дифференцировать понятия «физиологии» и «патологии»

Полученные нами данные указывают на достаточно четко выраженные различия в значениях коэффициента дизритмии у детей всех групп обследования Выявленные различия сформированы в основном за счет существенно более высоких параметров дисперсии сердечного ритма у детей всех групп обследования В то же время, средние показатели ЧСС у новорожденных не имели достоверных различий Это противоречит данным М К ОсколковойиО О Куприяновой об относительно более высокой частоте сердечного ритма у недоношенных детей по сравнению с доношенными

Полученные результаты дают основание использовать коэффициент дизритмии в качестве одного из критериев морфофункциональной зрелости у новорожденных детей

Проведенное исследование с использованием неинвазивного метода - эхо-кардиографии позволило получить дополнительную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей

Анализ эхокардиографических параметров у обследованных детей в позднем неонатальном периоде представлен в таблице 4

Таблица 4

Средние значения эхокардиографических и гемодинамических параметров у обследованных детей в позднем неонатальном периоде, М±т

Показатели Эхо-КГ Группа обследованных детей Р

А, п =33 В, п=35 С, п-31

КДО ЛЖ, мл 4,86±0,3 5,87+0,36 8+0,5 р1<0,05 р2<0,001 Рз<0,001

КСО ЛЖ, мл 1,2+0,07 1,27+0,08 1,73+0,11 р2<0,001 Рз<0,001

УО, мл 4,67+0,34 3,68+0,21 5,01+0,31 р,<0,05 р,<0,001

МОК, л/мин 0,54±0,04 0,69±0,06 0,93+0,06 р1<0,05 р2<0,001 Рз<0,01

ФВ,% 70,9 ±4,4 80,17+4,97 89,12±5,53 р,<0,01

СИ, л/м2 4,49±0,28 4,63±0,28 5,36±0,33 р3<0,05

При сравнительном анализе данных эхокардиографии, недоношенных детей из группы А и В отмечено достоверно более низкие показатели конечно-диасто-лического объема в исследуемой группе (4,86±2,47 мл), тогда как у недоношенных детей без ЗВУР этот показатель составил 5,87±2,22 мл (р,<0,05) Достоверных различий по конечно-систолическому объему между недоношенными основной группы и группы сравнения не отмечено Однако, следует отметить, что у недоношенных новорожденных отмечены достоверно более низкие значения показателя конечно-систолического объема по сравнению с детьми из группы контроля (соответственно по группам, 1,2±0,07 мл, 1,27±0,08 мл и 1,73±0,11 мл, р2<0,001, р3<0,001)

Одним из наиболее важных показателей гемодинамики является минутный объем кровотока (МОК) Величина МОК, характеризующего функциональное состояние сердечной мышцы у недоношенных детей со ЗВУР составила 0,54±0,04 л/мин, а в группе сравнения - 0,69+0,06 л/мин Об ухудшенных параметрах гемодинамики говорят цифры ударного объема (У О) - 3,68±2,12 мл в основной группе и 4,67+1,54 мл в группе сравнения Отмечается более низкое значение показателя фракции выброса (ФВ) у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития, чем у новорожденных без задержки развития (соответственно, 70,9±4,4% и 80,17+4,97%) и достоверно более низкое значение данного показателя по сравнению с детьми контрольной группы (89,12±5,53 и р2<0,01)

Представление об интенсивности кровоснабжения тканей дает такой показатель как сердечный индекс (СИ), который сохранялся достаточно высоким в обеих группах - 4,49+0,28 л/мин/м2 в группе А и 4,63±0,28 л/мин/м2 в группе В Средние значения эхокардиографических и гемодинамических параметров у недоношенных новорожденных с различными клиническими вариантами ЗВУР в позднем неонатальном периоде представлены в таблице 5

Таблица 5

Средние значения эхокардиографических и гемодинамических параметров у недоношенных с разными формами ЗВУР в позднем неонатальном периоде, М±ш

Показатели Эхо-КГ Форма ЗВУР Р

Гипотрофическая п=24 Гипопластическая п=9

КДО ЛЖ, мл 5,25±0,28 4,72±0,42

КСО ЛЖ, мл 1,23+0,07 0,98±0,08 Р<0,05

УО, мл 0,57±0,03 0,57±0,06

МОК, л/мин 3,77+0,2 3,73±0,25

ФВ,% 74,64+4,03 67,15±6,43

СИ, л/м2 5,66+0,31 3,02+0,33 р<0,001

Анализ таблицы 5 свидетельствует о достоверно низком конечно-систолическом объеме (р<0,05) и сердечном индексе (р<0,001), а также отмечается тенденция к снижению конечно-диастолического объема, ударного и минутного объемов и фракции выброса у недоношенных детей с гипопластической формой ЗВУР

В позднем неонатальном периоде у недоношенных детей с ЗВУ Р отмечались более низкие кардиографичекие показатели, такие как конечно-систолический и конечно-диастолический диаметры и объем левого желудочка, чем у недоношенных из группы сравнения Кроме того, отмечены достоверно более низкие показатели ударного и минутного объемов, фракции выброса и сердечного индекса, что свидетельствует о наличии гипокинетического типа центральной гемодинамики Данные изменения показателей внутрисердечной гемодинамики новорожденного с задержкой внутриутробного развития отражают процессы перестройки и адаптации недоношенного ребенка с выраженными признаками морфофункци-ональной незрелости к условиям внешней среды Централизация кровообращения в условиях возрастающей периферической резистентности свидетельствует о напряжении компенсаторно-приспособительных механизмов сердечно-сосудистой адаптации

Следовательно, выявленные особенности адаптации недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития являются закономерным результатом воздействия неблагоприятных факторов, определяющих здоровье (генеалогических, биологических и социально-средовых), приводящим к формированию не просто недоношенного ребенка, а новорожденного с выраженными признаками морфо-функциональной незрелости

В основе функциональных изменений лежит пролонгированное изменение метаболических процессов Длительное и «невыгодное» перенапряжение адаптационно-приспособительных механизмов в конечном итоге может приводить к рождению патологии, в том числе кардиопатии, особенно в условиях хронического стрессирования организма

Учитывая высокую медицинскую и социальную значимость проблемы детей с задержкой внутриутробного развития, особый интерес для неонатологов представляет поиск эффективных и безопасных методов медикаментозной коррекции метаболических нарушений и расстройств питания на фоне малой массы тела Проведенное обследование у недоношенных детей показывает необходимость учета степени незрелости и характера адаптации и требует научно обоснованной реабилитации с использование средств, влияющих на высшие этажи регуляции Наиболее эффективными и безопасными в этом отношении являются препараты нейропротективного действия, одним из которых является «Кортексин» (Шабалов Н П , 2005)

Метаболические изменения, лежащие в основе синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой и центральной нервной систем обуславливают возможность применения препаратов нейропротективного действия

Включение кортексина в комплексную схему реабилитации способствует улучшению общего состояния недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития, быстрому восстановлению локомоторных функций и рефлекторной деятельности Положительный результат комплексной коррекции подтверждался и данными нейросонографии, свидетельствующими о снижении частоты вент-рикуломегалии и признаков внутричерепной гипертензии

Динамика показателей хронотропной функции сердца у новорожденных с ЗВУР в процессе лечения кортексином представлена в таблице 6

Таблица 6

Динамика показателей хронотропной функции сердца у обследованных детей

в процессе лечения, М±ш

Показатель Группа До После Р

обследования лечения лечения

ЧСС ср А 168,78+0,75 153,42+1,68 <0,01

(уд /мин) В 169,52±1,24 159,89+2,64 <0,01

Р <0,05

ЧСС макс -ЧСС А 7,13+0,27 11,02+0,65 <0,01

мин В 8,64+0,96 6,42+0,93

(уд /мин)

Р <0,05

Кд, % А 4,22+0,79 7,18±0,87 <0,05

В 5,09+0,69 4,02+0,79

Р <0,05

Как видно из данных, представленных в таблице 38 новорожденные групп обследования на момент начала лечения не различались по своим хронотропным характеристикам - как по линейным параметрам (частоте и дисперсии сердечного ритма), так и по интегральному показателю — коэффициенту дизритмии (все р>0,05) При оценке частоты сердечного ритма, следует отметить, что для недоношенных с задержкой внутриутробного развития характерной является тенденция к тахикардии, сопровождающаяся ригидностью сердечного ритма, что является, по-видимому, отражением напряженного гомеокинеза, свойственного недоношенным новорожденным с перинатальным поражением ЦНС

На фоне проводимого лечения у недоношенных с ЗВУ Р обеих групп обследования отмечалась положительная динамика линейных показателей хронотропной функции сердца, что выражалось в снижении средних показателей частоты сердечного ритма в группе А - с 168,78+0,75 ударов в минуту до 153,42±1,68 ударов в минуту (р<0,01), в группе В - с 169,52±1,24 ударов в минуту до 159,89+2,64 ударов в минуту (р<0,01) Следует отметить, что при однонаправленности положительной динамики ЧСС у новорожденных, пролеченных с применением кор-тексина, отмечалось более выраженное снижение частоты ритма, нежели у недоношенных, находившихся на стандартном протокольном лечении (соответственно, 153,42± 1,68 и 159,89+2,64 ударов в минуту, р <0,05)

На фоне терапии претерпели изменения и показатели дисперсии сердечного ритма Последнее имело разнонаправленный характер в группе А разброс сердечного ритма увеличился с 7,13+0,27 до 11,02+0,65 ударов в минуту (р<0,01), в то время у недоношенных в группе В на фоне традиционного лечения имела место тенденция к централизации ритма (соответственно, 8,64±0,96 и 6,42±0,93 ударов в минуту, где р<0,05)

Отсюда понятно, что добиться оптимизации хронотропной функции сердца (то есть оптимального соотношения ритма и дизритмии) удалось только у детей группы А, которые получали лечение с применением кортексина

Полученные результаты позволяют рекомендовать включение кортексина в состав комплексной схемы реабилитации новорожденных с задержкой развития Анализ результатов коррекции позволили выявить ряд факторов, оказывающих влияние на эффективность лечения Ранжирование факторов риска и определение их весового индекса позволило создать прогностические таблицы для определения вероятности благоприятного исхода комплексного лечения с применением кортексина (см прил 1)

При помощи дисперсионного анализа определена доля влияния отдельных факторов риска на прогноз лечения кортексином у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития На основе изучения влияния данных составлена прогностическая таблица, которая позволяет оценить вероятность неблагоприятного исхода лечения в каждом конкретном случае

На основании анализа факторов, влияющих на результаты лечения недоношенных с задержкой внутриутробного развития, выделены следующие группы прогноза

1 группа («относительно благоприятного прогноза») - сумма коэффициентов оценки от 17,5 до 24,6 баллов,

2 группа («группа сомнительного прогноза») - сумма коэффициентов оценки от 24,7 до 31,7 баллов,

3 группа («группа риска») - сумма коэффициентов оценки от 31,8 до 38,8 баллов

При сумме коэффициентов оценки, соответствующих «группе риска» прогнозируется неудовлетворительный результат лечения, что требует анализа неблагоприятных факторов, устранение управляемых причин и обсуждения вопроса об усилении планируемой терапии Исходя их этой группировки врачи-педиатры могут дифференцированно определить тактику ведения недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития и прогнозировать эффективность лечения в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка

С клинической точки зрения определяющее значение имеет не столько сам факт задержки внутриутробного развития, сколько формирование того или иного варианта ЗВУР Именно он отражает степень морфо-функциональной зрелости и определяет более тяжелое течение адаптационного периода у детей с гипопласти-ческим вариантом Отражая деятельность организма в целом, сердечно-сосудистая система является маркером дезадаптации недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития, что проявляется комплексом транзиторных изменений и, прежде всего, хронотропной функции сердца Метаболические нарушения, лежащие в основе функциональных отклонений и инициируемые хроническим адаптационным стрессом, требуют комплексной коррекции, направленной на оптимизацию жизнеобеспечивающих систем организма

Выявление факторов риска неблагоприятного прогноза корректирующей терапии, диспансерное ведение недоношенных из групп «риска» и «сомнительного прогноза», широкое использование лечебно-профилактических мероприятий у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития могут рассматриваться в качестве наиболее перспективных направлений снижения перинатальной заболеваемости и смертности при данной патологии

выводы

Формирование задержки внутриутробного развития и ее отдельных клинических вариантов определяется сочетанным или потенцированным влиянием факторов риска, определяющих здоровье детей Течение периода постнаталь-ной адаптации у преждевременно родившихся детей зависит от формы задержки внутриутробного развития и наиболее напряженно протекает при ее гипопластическом варианте

Задержка внутриутробного развития способствует дезадаптации функций сердечно-сосудистой системы, характеризующейся изменением хронотроп-ной функции сердца и гипокинетическим типом центральной гемодинамики в виде более высоких показателей дисперсии сердечного ритма и достоверно низких показателей минутного объема кровообращения, фракции выброса и сердечного индекса

У детей с задержкой внутриутробного развития линейные показатели в виде средней частоты сердечных сокращений не могут служить объективным критерием для оценки функции сердечно-сосудистой системы и требуется использование интегральных показателей в виде коэффициента дизритмии (Кд), который следует использовать в качестве одного критериев морфо-фун-кциональной зрелости ребенка

У недоношенных детей уровень тиреотропного гормона, тироксина и трий-одтиронина зависит от степени морфо-функциональной зрелости новорожденного Особенностью тиреоидного обмена у недоношенных с задержкой внутриутробного развития является существенно более высокий уровень тиреотропного гормона, что позволяет его использовать в качестве одного из показателей зрелости нейро-эндокринной регуляции у новорожденных детей Повышенная экскреция йода с мочой у недоношенных с гипопластичес-кой формой задержки развития обосновывает применение показателя медианы йодурии в качестве дополнительного метаболического критерия степени морфо-функциональной зрелости

Адекватная комплексная терапия недоношенных детей с задержкой развития с включением препаратов нейропротективного действия обеспечивает нивелирование метаболических изменений, возникающих при дезадаптации сердечно-сосудистой системы у недоношенных с задержкой внутриутробного развития и способствуют повышению адаптационных возможностей организма в целом, что обосновывает его включение в стандартные протоколы восстановительной коррекции у преждевременно родившихся новорожденных с проявлениями морфо-функциональной незрелости

Совершенствование медицинского обеспечения недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития требует дифференцированного подхода в зависимости от клинической формы задержки и прогностических критериев эффективности реабилитационных мероприятий, разработанных с учетом сопряженных факторов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Врачам-неонатологам, осуществляющим второй этап выхаживания недоношенных новорожденных, целесообразно в качестве дополнительного критерия оценки морфо-функциональной зрелости недоношенного ребенка использовать коэффициент дизритмии, в то время как для оценки степени вышеназванной зрелости использовать показатель медианы йодурии

2 Участковым педиатрам, неврологам и неонатологам рекомендуется включить нейропептидный биорегулятор «Кортексин» в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий недоношенных новорожденных с задержкой развития в дозе 0,5 мг/кг/сут внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней в ранний восстановительный период

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Копцева, A.B. Характеристика функции сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития [Текст] / A.B. Копцева, О.В. Иванова, А.Ф. Виноградов // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т. XV, № 3. - С. 213-214.

2 Копцева, А В Особенности течения периода адаптации у новорожденных детей, проживающих в условиях природного йододефицита [Текст] / А В Копцева, О В Иванова // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2007 - № 1(17) - Прил (4 I) - С 276

3 Копцева, А В Перинатальные поражения ЦНС у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития [Текст] / А В Копцева, Н И Кулакова, Н А Дудкина // Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей Вып 4, под ред С Ф Гнусаева - Тверь, 2004 - С 10-13

4 Копцева, AB Значимость выявления поражения костной системы в диагностике раннего врожденного сифилиса [Текст] / А В Копцева, Т JI Костюкова, В В Дубенский, Т А Слюсарь, 3 М Тарновская, С А Цветков, Г Н Дозоро-ва // Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей Вып 4, под ред С Ф Гнусаева - Тверь, 2004 - С 167-169

5 Копцева, А В Характеристика инфекционной патологии у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития в ранний неонатальный период [Текст] / А В Копцева, Н И Кулакова, С А Цветков // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины Ежегодный сборник научно-практических работ - Тверь, 2005 - С 384

6 Копцева, А В Особенности ультразвуковой диагностики соединительнотканных дисплазий сердца у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития [Текст] / А В Копцева, О В Иванова // Кардиология СНГ -Т IV, № 1 - 2006 - С 164

6 Копцева, А В Особенности течения периода адаптации у недоношенных детей, проживающих в условиях природного йоддефицита [Текст] / А В Копцева, О В Иванова // Материалы научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА «Научные основы формирования здоровья детского и взрослого населения» - Тверь, 2006 - С 23-25

7 Копцева, А В Применение кортексина в комплексной терапии недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития и перинатальными поражениями центральной нервной системы [Текст] / А В Копцева, О В Усова // Первый международный конкурс молодых ученых и специалистов «Молодой Гиппократ» материалы конкурса - СПб «ИИЦВМА», 2006 -91с

Рационализаторские предложения

1 Использование параметров сердечного ритма для оценки динамики состояния недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития Удостоверение №_, выданное ТГМА_(соавт О В Иванова)

2 Способ прогнозирования результатов лечения с применением кортексина у недоношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития и поражениями центральной нервной системы Удостоверение №_, выданное ТГМ А_(соавт О В Иванова)

Список сокращений

ГИП - гипоксически-ишемическое поражение

ГГС - гипертензионно-гидроцефальный синдром

ГИЭ - гипоксически-ишемичекая энцефалопатия

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

Кд - коэффициент дизритмии

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

МОК - минутный объем кровотока

НМТ - низкая масса тела

ОНМТ — очень низкая масса тела

ПЖ - правый желудочек

ПЭП - перинатальная энцефалопатия

СИ - систолический индекс

ССС - сердечно-сосудистая система

Т3 - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ХВУГП - хроническая внутриутробная гипоксия плода

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

Эхо-КГ — эхокардиография

Приложение 1

Оценочная таблица для прогнозирования исхода лечения кортексином у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития

Факторы риска Градация Интенсив Весовой Нормируют Коэф

факторов показатель, % индекс интенсивный показатель оценки

Возраст матери Менее 19 лет 83,3 2,1 1,2 2,5

к моменту рождения ребенка 19-30 лет 31-35 лет 47,4 74,6 0,7 1,1 1,5 2,3

Более 35 лет 100,0 1,5 3,2

Семейное положение В браке 56,4 1,0 0,8 0,8

Вне брака 59,2 0,9 0,9

Вредные привычки Нет 42,8 2,0 0,6 1,2

матери Есть 84,2 1,3 2,6

Хроническая патология Нет 36,7 1,9 0,6 1Д

матери Есть 70,1 1Д 2,1

Осложнения Нет 18,3 4,1 0,3 1,2

беременности Есть 74,5 1,1 4,5

Течение родов Без осложнений 28,2 2,6 0,4 1,0

С осложнениями 74,3 1,1 2,9

Асфиксия при рождении Нет Умеренная 52,3 64,2 1,9 0,8 1,0 1,5 1,9

Тяжелая 100,0 1,5 2,9

Степень поражения ЦНС в неонатальном периоде Тяжелая Среднетяжелая 98.4 82.5 2,3 1,5 1,2 3,5 2,8

Легкая 43,6 0,7 1,6

Ведущий синдром поражения ЦНС Гипервозбудимости Угнетения Вегето- 34,7 84,5 56,1 2,4 0,5 1,3 0,8 1,2 3,1 1,9

висцеральных дисфункций Гипертензионно-гидроцефальный 46,5 0,7 1,7

Инф заболевания Нет 42,4 1,8 0,6 1,1

в неонатальном периоде Есть 76,8 1,2 2,2

Весовые прибавки Менее 500 гр 89,2 3,6 1,3 4,7

в неонатальном периоде Более 500 гр 25,0 0,4 1,5

Наличие сопутствуют, патологии Есть Нет 81,2 39,4 2,1 1,2 0,6 2,5 1,3

Нарушения ритма сердца в неонатальном периоде Нет Есть 44,5 76,8 1,7 0,7 1,2 1,2 2,0

Шум над областью Есть 78,3 1,4 1,2 1,7

сердца в раннем Нет 57,4 0,9 1,3

неонатальном периоде

Подписано в печать 1 10 2007 г Уч-изд л 1,0 Гарнитура PetersburgCTT Тираж 100 Заказ 56 Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии 170642, Тверь, Советская, 4 Тиражирование методом ризографирования в РИЦ ТГМА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблемы недоношенности остаются важными в связи с высокой частотой встречаемости и оказывают существенное влияние на показатели здоровья детей [С.Я. Волгина, 2002]. В период постнатального развития недоношенных детей возникают трудности медицинской и социальной адаптации в виде задержки развития, частой заболеваемости, иммунологической некомпетентности, психосоциальных отклонений и нарушения социализации таких детей в обществе [7,35].

Недоношенность, как морфофункциональная незрелость, требует особого подхода, ибо часть недоношенных детей по морфофункциональным и метаболическим показателям не соответствует своему гестационному возрасту [17,29].

Г.М. Дементьевой (2000), Е.В. Неудахиным (2000) изучены клинические аспекты задержки внутриутробного развития у новорожденных, разработаны принципы диагностики и этапной реабилитации. Работами Н.И. Кулаковой (2000) доказано более тяжелое течение адаптационного периода и высокая частота неонатальной заболеваемости у детей с пренатальной гипотрофией, что обуславливает важность выделения задержки развития плода и новорожденного.

Важность и управляемость социально-средовых факторов достаточно подробно освещается в отечественной и зарубежной литературе [41,78, 141]. При формировании здоровья детей немаловажным фактором являются условия их проживания, среди которых большое значение имеет экологическая ситуация [2]. К числу наиболее распространенных и относительно управляемых факторов относится дефицит йода [159,179].

Тиреоидная функция является определяющей для процессов роста, развития и дифференцировки всех органов и систем организма. На изменение функции щитовидной железы реагируют, прежде всего, жизнеобеспечивающие системы, такие как дыхательная и сердечнососудистая, которые «обязаны» адаптироваться к условиям проживания новорожденного ребенка. Способность приспосабливаться к постоянно изменяющимся условиям окружающей среды является одним из основных свойств живого организма. Это актуализирует изучение у новорожденных с ЗВУР сердечно-сосудистой системы, как интегральной и отражающей индивидуальный диапазон адаптационно-приспособительных реакций, особенно в условиях проживания семьи на территории природного дефицита йода, а возможность использования в настоящее время комплексной инструментальной диагностики позволяет с новых позиций рассматривать состояние сердечно-сосудистой системы детей с задержкой внутриутробного развития. Комплексный подход к совершенствованию терапевтической тактики в неонатальном периоде способствует улучшению показателей здоровья в детской популяции.

Однако требуют более углубленного изучения вопросы клинико-функциональной дифференцировки, а также метаболическая характеристика и возможности коррекции состояния функции сердечно-сосудистой системы у недоношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития в условиях послеродовой адаптации.

Все вышеизложенное определило цель данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выявить клинико-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития для совершенствования их медицинского обеспечения новорожденных детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Охарактеризовать состояние здоровья недоношенных новорожденных с различными клиническими формами задержки внутриутробного развития.

2. Изучить особенности функции сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей с различными формами ЗВУР.

3. Исследовать уровень ТТГ, Т3, Т4 сыворотки крови и экскрецию йода у недоношенных детей с различной степенью зрелости.

4. Изучить возможности коррекции и прогнозирование результатов лечения у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

Установлена зависимость состояния здоровья недоношенных детей от различных клинических форм задержки внутриутробного периода.

Выявлены изменения тиреоидной функции и экскреции йода у детей с задержкой внутриутробного развития, проживающих в йоддефицитной территории.

Впервые выявлены критерии, характеризующие клинические особенности морфо-функциональной незрелости у недоношенных детей с задержкой развития.

Определены особенности адаптации сердечно-сосудистой системы у недоношенных с ЗВУР в зависимости от срока гестации и клинической формы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Определены факторы риска рождения недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития.

Установлена необходимость использования индекса дизритмии у недоношенных детей с ЗВУР в качестве дополнительного критерия адаптации сердечно-сосудистой системы.

Составлены прогностические таблицы эффективности терапии «Кортексином», позволяющие осуществить ряд профилактических мероприятий.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ I I

Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральном заседании с участием кафедр педиатрического, эндокринологического и кардиологического профиля ТГМА (июнь, 2007)

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в практику работы врачей педиатров и неонатологов Областной детской клинической больницы г.Твери отделения недоношенных и патологии новорожденных ММУ ГДБ №2 г. Твери.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя используемой литературы. Работа иллюстрирована . таблицами, . рисунками. Библиография представлена 213 источниками, в том числе отечественных авторов - 164, иностранных - 49.

ВЫВОДЫ:

1. Формирование задержки внутриутробного развития и ее отдельных клинических вариантов определяется сочетанным или потенцированным влиянием факторов риска, определяющих здоровье детей. Течение периода постнатальной адаптации у преждевременно родившихся детей зависит от формы задержки внутриутробного развития и наиболее напряженно протекает при ее гипопластическом варианте.

2. Задержка внутриутробного развития способствует дезадаптации функций сердечно-сосудистой системы, характеризующейся изменением хронотропной функции сердца и гипокинетическим типом центральной гемодинамики в виде более высоких показателей дисперсии' сердечного ритма и достоверно низких показателей минутного объема кровообращения, фракции выброса и сердечного индекса.

3. У детей с задержкой внутриутробного развития линейные показатели в виде средней частоты сердечных- сокращений не могут служить объективным критерием для оценки функции сердечно-сосудистой системы и требуется использование более интегральных показателей в виде коэффициента дизритмии (Кд), который следует использовать в качестве одного критериев морфо-функциональной зрелости ребенка.

4. У недоношенных детей уровень тиреотропного гормона, тироксина и трийодтиронина зависит от степени морфо-функциональной зрелости новорожденного. Особенностью тиреоидного обмена у недоношенных с задержкой внутриутробного развития является существенно более высокий уровень тиреотропного гормона, что позволяет его использовать в качестве одного из показателей зрелости нейро-эндокринной регуляции у новорожденных детей. Повышенная экскреция йода с мочой у недоношенных с гипопластической формой задержки развития обосновывает применение показателя медианы йодурии в качестве дополнительного метаболического критерия степени морфо-функциональной зрелости.

5. Адекватная комплексная терапия недоношенных детей с задержкой развития с включением препаратов нейропротективного действия обеспечивает нивелирование метаболических изменений, возникающих при дисадаптации сердечно-сосудистой системы у недоношенных с задержкой внутриутробного развития и способствуют повышению адаптационных возможностей организма в целом, что обосновывает включение его в стандартные протоколы восстановительной коррекции у преждевременно родившихся новорожденных с проявлениями морфо-функциональной незрелости.

6. Совершенствование медицинского обеспечения недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития требует дифференцированного подхода в зависимости от клинической формы задержки и прогностических критериев эффективности реабилитационных мероприятий, разработанных с учетом сопряженных факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам-неонатологам, осуществляющим второй этап выхаживания недоношенных новорожденных целесообразно в качестве дополнительного критерия оценки морфо-функциональной зрелости недоношенного ребенка использовать коэффициент дизритмии; в то время как для оценки степени вышеназванной зрелости использовать показатель медианы йодурии.

2. Участковым педиатрам, неврологам и неонатологам рекомендуется включить нейропептидный биорегулятор «Кортексин» в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий недоношенных новорожденных с задержкой развития в дозе 0,5 мг/кг/сут внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней в ранний восстановительный период.

141