Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

БЕЛОВА Виктория Валентиновна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА УЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ИДИОПАТИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИЕЙ

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Иваново 2005

/

Работа выполнена в клинике им. проф. Е.М. Бурцева ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач, доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение —

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « » ¿¿У 2005 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.0! при ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, Д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « / » \//// 2005 года.

Лобанова Лариса Васильевна Ярченкова Лариса Леонидовна

Белова Анна Наумовна Краснощекова Людмила Ивановна

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

iOJUj

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

В настоящее время большое внимание уделяется диагностике и лечению артериальной гипертензии как фактору риска развития острой сосудистой патологии (инсульты, инфаркты). Публикаций по клиническим вопросам нарушений вегетативной регуляции кровообращения, приводящих к артериальной ги-потензии, существенно меньше. К сожалению, и в России, и в других странах проблемы артериальной гипотензии находятся «в тени» вопросов артериальной гипертензии.

В последние годы наблюдается возросший интерес исследователей к ранним формам доинсультных заболеваний, к которым относят начальные проявления недостаточности кровообращения мозга (НПНКМ), особенно в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы — артериальной гипотензией (Чефра-новаЖЮ., 1998, 2004; Шалькевич В Б, 2001; ШутееваТ.В., 1995; O'Brien W., Reib G.J., 1998). Это объясняется, в первую очередь, широкой распространенностью артериальной гипотензии среди населения. По современным данным, примерно у 33% женщин и у 4% мужчин имеется идиопатическая (первичная) артериальная гипотензия (ИАГип) и чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста (Вейн A.M., 1995; Летуновская H.A., 1995; Лукашов A.A., 1994).

Данные В.Б. Ласкова (1998) позволяют отнести лиц, страдающих ИАГип, к группе риска по развитию неврологических заболеваний, так как кризовые ухудшения самочувствия приводят к развитию цсреброваскулярной патологии и могут стать причиной острого нарушения кровообращения головного мозга («гемодинамический инсульт»).

В соответствии с другими данными (Атаханов Ш.Э., Робертсон, 1995; Schirger А. et al, 1981), артериальная гипотензия не является патологическим процессом; это состояние не отличается от такового у людей с нормальным АД и требует внимания специалистов исключительно в случаях ортостатического варианта гипотензии с развитием синкопальных состояний.

При сочетании артериальной гипотензии с НПНКМ возникают нарушения в гемодинамике, микроциркуляции, системе гомеостаза, липидном обмене (Постнов Ю.В., Орлов С.Н., 1987; Иванов В.П., 2000).

К тому же артериальная гипотензия играет немаловажную роль в патогенезе многих так называемых психосоматических заболеваний: бронхиальная астма, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

Все вышеизложенное и предопределило направление проведенной работы.

Цель исследования — установить характер клинико-неврологических, психологических и гемодинамических нарушений при идиопатической артериальной гипотензии у лиц молодого возраста для разработки дополнительных критериев ранней диагностики начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга.

Задачи научного исследования

1 Дать сравнительную характеристику клинико-неврологических и гемодинамических нарушений у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией и у больных с идиопатической артериальной гипо-тензией, осложненной начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга.

2. Выявить особенности психологического и вегетативного статуса, а также состояния церебрального кровотока и его регуляции при идиопатической артериальной гипотензии у лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга.

3. Установить с помощью ЭХО-кардиографии и велоэргометрии структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией, в том числе с признаками начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга.

4. Разработать дополнительные клинико-функциональные критерии ранней диагностики начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга при идиопатической артериальной гипотензии.

Научная новизна исследования

• Раскрыты основные патогенетические механизмы формирования начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией, характеризующиеся надсегмснтарной дизрегуляцией сосудистого тонуса с одновременным изменением суточного профиля АД и снижением цереброва-скулярного резерва, что в условиях повышенной нагрузки приводит к срыву ауторсгуляции мозгового кровотока и клинической манифестации заболевания.

• Установлены особенности суточного профиля АД у больных с идиопатической артериальной гипотензией, осложненной начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга, проявляющиеся эпизодами избыточного снижения АД в утренние и ночные часы и значительной амплитудой колебания систолического АД в дневное время.

• Показано, что значимыми факторами риска декомпенсации церебральной гемодинамики у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной

гипотензией являются симпатическая направленность с лабильностью симпатических влияний от относительного снижения в покое до значительного увеличения при активной физической нагрузке, а также анато-мо-топографические особенности сосудов головного мозга — выключение из артериального круга большого мозга задней соединительной артерии и особенности хода и строения позвоночной артерии.

• Доказана высокая значимость для диагностики начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга показателей, характеризующих периферическое сопротивление цереброваскулярного русла при идиопатической артериальной гипотензии

Практическая значимость исследования

• Предложено выделение лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией в группу риска по формированию хронических це-реброваскулярных заболеваний, что обосновывает необходимость проведения лечебных и профилактических мероприятий для предупреждения развития начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга.

• Доказана необходимость исследования церебрального кровотока с применением функциональных нагрузочных проб при идиопатической артериальной гипотензии. Предложены разработанные показатели индекса резистентности общей сонной, надблоковой и основной артерий, использование которых повышает точность диагностики начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга.

• Показана высокая эффективность проведения суточного мониторирования АД у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией для выделения групп риска по развитию цереброваскулярных заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Идиопатическая артериальная гипотензия у лиц молодого возраста характеризуется лабильностью надсегментарных механизмов, регулирующих системную и церебральную гемодинамику, и является предиктором ранних форм цереброваскулярных заболеваний. Декомпенсацию мозговой гемодинамики провоцируют стрессорные факторы; особенности клинической симптоматики в ряде случаев определяются локализацией сосуда с патологией развития.

2. Клиническая диагностика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией должна опираться на общепринятый анализ жалоб больного и на объективные симптомы, отражающие эмоциональ-но-личностныс особенности (повышенный фактор личностной и реактивной тревожности, высокий уровень нейротизма).

3 Основными диагностическими критериями начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией являются показатели, характеризующие церебральную гемодинамику, дополнительными — данные суточного мониторирования АД, а также состояния вегетативного гомео-стаза и вегетативной реактивности.

Апробация работы

По теме диссертации опубликованы 9 научных работ. Результаты исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции в клинике ИвГМА (Иваново, 2004), на областном обществе неврологов (Иваново, 2005), на заседании кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДПГТО, на 4-й университетской научно-практической конференции молодых учёных по медицине (Тула, 2005).

Внедрение результатов работы

Комплекс методов по выявлению предрасположенности к цереброваску-лярным заболеваниям, включающий проведение ультразвуковой допплерогра-фии сосудов головного мозга, анализ вариабельности ритма сердца, тесты Ай-зенка, Спилбергсра и Люшера, выявление факторов, влияющих на развитие сосудистой патологии, внедрён в работу неврологического отделения многопрофильной клиники ИвГМА.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы авторских исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы состоит из 252 источников: 161 отечественный и 91 зарубежный. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 13 рисунками, 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Все больные обследовались в неврологическом отделении клиники им. проф. Е.М. Бурцева ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. В исследование были включены 120 пациентов в возрасте от 18 до 30 лет, страдающих идиопатической артериальной гипотензией (ИАГип). Средний возраст составил 21,96 ±3,12 лет.

В качестве диагностических критериев ИАГип использовали рекомендации O'Brain, J Stasscn (1996) и В Д. Трошина (1991):

1 Длительно существующая артериальная гипотензия при значениях систолического АД ниже 105—100 мм рт ст. и диастолического — 65— 60 мм рт. ст.

2. Указания на имевшиеся ранее ангиогипотензивные кризы

3 Хронический характер ИАГип, начиная с возраста 12—15 лет.

4. Отсутствие анамнестических и клинических признаков хронических соматических и неврологических заболеваний, черепно-мозговых травм, неврозов.

Проводилось тщательное клиническое обследование, в процессе которого исключалась вторичная артериальная гипотензия при различных синдромах и нозологических формах в соответствии с требованиями, предъявляемыми экспертами ВОЗ для диагностики заболеваний органов кровообращения.

Основную, первую, группу составили 100 человек с ИАГип, имеющие признаки НПНКМ. При оценке клинической формы сосудистых заболеваний головного мозга использовалась классификация Е.В.Шмидта (1985). Для постановки диагноза НПНКМ ориентировались на наличие у больного как минимум двух из четырех диагностических критериев.

Во вторую, контрольную, группу вошли 20 человек с ИАГип, не имеющих признаков начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга.

Третья группа — это 20 практически здоровых лиц, которым проводилось суточное мониторирование АД и ЭХО-кардиография для выявления различий между показателями среди первой и второй групп.

Группы были сопоставимы по возрасту и полу Распределение больных по возрастным группам отражает общую тенденцию «омоложения» НПНКМ. Среди пациентов в обеих группах преобладали женщины, что можно объяснить большей распространённостью ИАГип среди женского населения и более частой обращаемостью за медицинской помощью. В исследовании участвовали лица, занимающиеся преимущественно напряженным умственным трудом (студенты, преподаватели школ и вузов, экономисты, руководящие работники).

Комплекс обследования пациентов включал выяснение семейного анамнеза с акцентированием на ИАГип, наличие или отсутствие сопутствующей патологии, осмотр и обследование, исследование неврологического статуса по стандаршой методике, измерение АД аускультативным способом на обеих руках лёжа, сидя, стоя (методом Н.С Короткова). Для оценки исходного вегетативного тонуса проводилось анкетирование по A.M. Вейну (1998) Использовались лабораторно-инструментальные методы исследования в объеме, рекомендованном комитетом экспертов ВОЗ для диагностики заболеваний органов кровообращения (1997). Все пациенты консультированы терапевтом, ЛОР-врачом, эндокринологом, женщины осмотрены гинекологом.

В комплекс инструментальных исследований входили: ультразвуковая церебральная допплсрография (УЗДГ) с проведением велоэргометрической

пробы (ВЭМП), вариабельность ритма сердца (ВРС), ЭКГ, ЭХО-кардиография, суточное мониторирование АД (СМАД).

УЗДГ включала экстракраниальную и транскраниальную допплерогра-фии (ТКД) Показатели церебральной гемодинамики (ЦГ) определяли на многоканальном ультразвуковом комбинированном приборе - «Сономед-325» фирмы «Спектромед» (Москва, Россия) с датчиками 2, 4 и 8 МГц с использованием допплеровских систем «Labodop» (Франция) по стандартной методике Ю.М. Никитина (1995).

Функциональное состояние вертебрально-базилярного бассейна (ВББ) оценивали при инсонации основной артерии (ОА) в покое и с использованием нагрузочных проб: произвольной задержкой дыхания (гиперкапническая нагрузка), произвольной гипервентиляцией (гипокапническая нагрузка), а также с дозированной физической нагрузкой (ДФН). После получения данных исходного состояния церебральных сосудов проводилась ВЭМП в виде теста с ДФН по стандартной методике 30 больным с ИАГип и НПНКМ и лицам контрольной группы (20). Для оценки реакции сосудов на ДФН после проведения нагрузки проводилась ТКД при инсонации ОА.

ВЭМП осуществлялась на велоэргометре «SECA CARDIOTEST» (Германия, 1998) в специальном помещении, оснащенном всем неэбходимым для реанимационных мероприятий с соблюдением мер безопасности. Достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений оценивалось по Adersen K.L. et al. (1971). Исследование проводилось по протоколу при непрерывно возрастающей ступенчатой нагрузке с 25 Вт, мощность каждой последующей ступени увеличивалась через каждые 3 минуты на 25 Вт. ЭКГ регистрировали в покое, на каждой ступени нагрузки и после окончания пробы в течение 5 минут — до возращения ЭКГ к исходной. Проба осуществлялась при непрерывном ЭКГ-контроле в трех отведениях по монитору АД измерялось по методу Короткова в исходном состоянии, за 30 сек. до окончания каждой следующей нагрузки и на последней минуте восстановительного периода.

Проведенный тест с ДФН у всех пациентов заканчивался на третьей ступени, что соответствовало нагрузке в 75 Вт (малая и средняя нагрузка). В качестве диагностического критерия адекватности реакции основных гемодинами-ческих показателей определяли параметры на стандартизированную ДФН у пациентов при наличии значения САД 75 Вт > 130 мм рт. ст., изменении индекса резистентности (R1), значения линейной скорости кровотока (ЛСК) по ОА > 20%. Сразу после ДФН оценивали параметры церебрального кровотока — RI, ЛСК по ОА, системной гемодинамики — по показателям ЧСС и АД. Клинически определяли наличие головных болей, головокружений, кардиалгий, нарушение сердечного ритма во время и после ДФН.

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы в покое и при нагрузках была использована методика вариабельности ритма сердца (ВРС). Анализ проводился всем обследуемым исходно в положении лс-

жа и в условиях активной ортостатической пробы в соответствии с «Рекомендациями рабочей группы Европейского кардиологического общества и СевероАмериканского общества стимуляции и электрофизиологии» (1996) на аппарате «Поли-Спектр» фирмы «Нейро-Софт» (Иваново). Оценивались показатели спектрального анализа ВРС, которые позволяли выделить периодические составляющие в колебаниях сердечного ритма и оценить количественно их вклад в общую динамику ритма.

Электрокардиография (ЭКГ) выполнялась с помощью электрокардиографического компьютерного диагностического комплекса с кардиографом «Кар-дис-310» СП «Геолинк» (Россия).

Для исследования морфофункционального состояния миокарда проводили ультразвуковое сканирование сердца (ЭХО-КГ) по общепринятой методике (в М- и B-режимах) с использованием аппарата «Sim 5000 Plus Operator Manual» (Россия-Италия, 1991).

Основным методом определения АД и оценки эффективности лечения продолжает оставаться традиционное 3-4-кратное измерение по методу Корот-кова. Суточное мониторирование АД проводилось 100 больным (на фоне отмены всех препаратов, способных влиять на АД) с помощью аппарата «Scanlight» (США) Исследование в условиях относительно «жесткого» стационарною режима позволило при расчёте использовать фиксированное время сна (с 23 до 7 ч) и бодрствования (с 7 до 23 ч). Обследование начинали с 10.00—11.00 ч утра, и оно продолжалось не менее 26 часов Протокол мониторирования включал оценку всех показателей суточного профиля АД. Анализировали следующие показатели- систолическое артериальное давление (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД) в дневное время суток (7.00—23.00) каждые 15 минут, в ночное время суток (23.00—7.00) — 30 минут ЧСС оценивалась по данным ЭКГ каждые 10 сек. Среднее суточное АД (ССАД) рассчитывалось прибором автоматически. Из расчетных параметров учитывали средние дневные и ночные САД и ДАД. Оценивали также максимальные и минимальные значения АД в дневные и ночные периоды суток. Индекс времени гипотонии — это показатель, позволяющий оценить частоту эпизодов гипотонии и определяющийся как процент измерений ниже определенных значений.

На настоящий момент не существует единого стандарта нормативных значений СМАД. Использовались нормативы, предложенные европейскими исследователями Е.O'Brien и J. Staessen (1996). Критерием диагностики гипотензивных состояний при СМАД можно считать для дневного— 101/61 мм рт ст., для ночного — 86/48 мм рт. ст. (E.O'Brien и J Staessen, 1996).

Для исследования эмоционально-личностных особенностей использовалась тестовая программа, включающая тест Люшера, опросники по методикам Спилбергера, Айзенка.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программы «Statistica 6 0» (StatSoft, USA, 2001) Анализ вида распре-

деления для всех исследуемых показателей производился при помощи критерия Лиллиефорса (Реброва О.Ю., 2002). Применялись непараметрические статистические методы- для оценки достоверности различий рассчитывался критерий Вилкоксона; для расчета корреляционных связей между признаками использовался критерий Спирмана

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из всего комплекса анамнестических признаков у больных с ИАГип и НПНКМ наибольший вклад вносит наследственная отягощенность по сосудистым и трофотропным заболеваниям, встречающаяся в 3 раза чаще, чем у пациентов с ИАГип (р < 0,05). Анамнестические данные показали, что неблагоприятный акушерский анамнез (преэклампсия, поздний гестоз) имелся в основной группе в 1,7 раза чаще, «ем в контрольной (р < 0,05) Отмечалась достаточно тесная связь этих патологических состояний и с неблагоприятным психоэмоциональным фоном в семье.

У лиц молодого возраста с ИАГип жалоб со стороны нервной системы не отмечалось.

Симптомокомплекс жалоб у больных основной группы включал и отражал дисфункцию деятельности структур мозга в начальный период гемодина-мической недостаточности мозга. Головные боли ежедневные неинтенсивные, пульсирующего характера и в виде «тяжести», несистемные головокружения отмечались у 80% больных. Преобладали жалобы (более 80%), подчеркивающие повышенную эмоциональную неустойчивость: быстрая истощаемость при физической и умственной работе, утомляемость, утренняя вялость. У 62% пациентов с ИАГип и НПНКМ отмечались обморочные состояния при различных дизадаптационных состояниях, в контрольной группе синкопе отсутствовали. Пациентов основной группы в 5—6 раз чаще, чем лиц молодого возраста с ИАГип, беспокоила вегетативная дисфункция (р <0,01). Гипервентиляционный синдром, кардиалгии, метеозависимость выявлены только у лиц с ИАГип и НПНКМ. Трофические и аллергические проявления наблюдались в 3—5 раз чаще в основной, чем в контрольной группах (р < 0,01).

Изучение неврологического статуса у всех лиц молодого возраста с ИАГип обнаружило недостаточность черепно-мозговой иннервации, которая встречалась в 5 —7 раз чаще у больных с ИАГип и НПНКМ (р < 0,05). Так, например, нистагм отмечен в 67% случаев в основной группе и у 5% лиц молодого возраста с ИАГип. Симметричная гиперрсфлексия наблюдалась в 7 раз чаще у пациентов с ИАГип и НПНКМ, чем у лиц молодого возраста с ИАГип (р<0,01). Только у больных основной группы наблюдались вестибулярные расстройства (в 63% случаев). Вегетативная дисфункция выявлена у всех больных с ИАГип и НПНКМ и у 15% лиц молодого возраста с ИАГип.

Во всех случаях неврологические проявления у лиц молодого возраста с ИАГип и НПНКМ были выражены в легкой степени (субклинической) без нарушений функций и не ограничивали трудоспособности больных.

В исследованиях с использованием суточного мониторирования АД выявлено, что значения АД обследуемых при традиционных измерениях по методу Короткова отличаются от значений, полученных при СМАД. Поэтому информация, полученная при СМАД и при традиционных клинических измерениях АД, рассматривается как взаимодополняющая.

Достоверно значимых различий среднесуточных значений САД и ДАД между основной и контрольной группами не выявлено, но результаты среднего суточного АД характеризовалось более низкими значениями у больных с ИАГип и НПНКМ (САД 103,0 ± 0,26 и ДАД 60,92 ± 0,2 мм рт ст.) по сравнению с практически здоровыми людьми (САД 125,80 + 4,80 и ДАД 75,10 + 3,90 мм рт. ст.) (р < 0,05). При анализе данных СМАД в дневное время суток достоверно значимых различий в основной и контрольной группе не выявлено, но у больных с ИАГип и НПНКМ отмечалось снижение САД < 84,7 ± 0,60 мм рт. ст., а ДАД — ниже 45,65 ± 0,42 мм рт. ст., что в 1,4 раза ниже, чем у практически здоровых лиц (р < 0,05). Кроме того, у лиц с ИАГип и НПНКМ выявлено снижение АД в утренние часы (время наибольшей активности и работоспособности)- САД 84 мм рт. ст. и ниже у 18% больных, а ДАД 45 мм рт. ст. и ниже у 12% пациентов, что достоверно чаще, чем у лиц молодого возраста с ИАГип — 2 (10%) и 1 (5%) соответственно (р < 0,05).

Отмечено достоверное повышение средних показателей САД мах в дневное время — у болы ых с ИАГип и НПНКМ до 135,4 ± 1,31 мм рт. ст., в отличие от больных с ИАГип без признаков НПНКМ — до 128,0 ± 0,64 мм рт. ст., и наиболее существенные различия выявлены по сравнению с практически здоровыми лицами, у которых АД повышалось до 122,50 ± 4,91 мм рт. ст. (р < 0,05).

Отмечено достоверное повышение САД > 140 мм рт. ст. в дневное время у 33% больных с ИАГип и НПНКМ, что наблюдалось в 6 раз чаще, чем у лиц молодого возраста с ИАГип — 5% (р<0,01), а у 12% пациентов основной группы наблюдалось АД выше 150 мм рт. ст., во второй и третьей группах значительного подъема АД не выявлено. При анализе показателей САД мах дн. и САД Min дн. отмечены выраженные колебания значений АД в дневное время с 84,7 ± 0,60 до 135,4 ± 1,31 мм рт. ст. у больных с ИАГип и НПНКМ, что составляет более 30%.

Снижение САД ниже 86 мм рт. ст. в ночное время отмечено у 36% больных с ИАГип и НПНКМ, что в 1,8 раза чаще, чем у лиц молодого возраста с ИАГип — 20% (р < 0,05). Понижение ДАД ниже 48 мм рт. ст в ночные часы выявлено у 32% пациентов первой группы и у 5% второй

По результатам СМАД у лиц молодого возраста с ИАГип выделены типы АД по степени ночного снижения (СНС); Night-peakers (ночная гипертензия), когда не фиксировалось ночное повышение давления Dippers (нормальная (оп-

гимальная) СНС) выявлены в обеих группах, причем в контрольной в 1,2 раза чаще, чем в основной (р < 0,05) Non-dippers (недостаточная СНС) наблюдалась среди пациентов с ИАГип и НПНКМ в 3 рам чаще, чем среди лиц молодого возраста с ИАГип (р < 0,01) Over-dippers (повышенная СНС) встречалась только среди больных с ИАГип и НПНКМ

У больных с ИАГип и НПНКМ отмечалось избыточное (более 20%) снижение АД в ночные часы, что приводит к гипоперфузии мозга и гипоксичсски-ишсмическим состояниям (обморокам) и, при отсутствии адекватной компенсации в течение длительного периода, к недостаточности кровообращения головного мозга Данные исследований позволяют оценить частоту эпизодов резкою снижения АД в качестве одного из критериев развития недостаточности кровообращения головного мозга или синкопальных состояний

При проведении психологического тестирования выявлены особенности у лиц молодого возраста с ИАГип и НПНКМ, выражающиеся в повышении уровня личностной и реактивной тревожности — 55,8 ± 1,8 балла по тесту С'пилбср-гера, чю в 1,2 раза выше, чем у лиц молодого возраста с ИАГ — 45,8 ± 1,3 балла (р < 0,05). Повышение фактора тревоги отмечалось и но тссту Люшера, причем показатель его был в 2 раза выше у больных с ИАГип и НПНКМ (р < 0,05) У лиц молодого возраста с ИАГип и НПНКМ наряду с вегетативными сдвигами в 3 раза чаще наблюдалась более выраженная эмоциональность, ипохондрическая и нередко фобичсская симптоматика, но без ярких истероидных проявлений (р < 0,05) Особсннос1ыо астенических состояний, также имеющих место в клинической картине >тих больных, являлось их частое сочетание с повышенным уровнем (16,62 ±2,15 балла) нейротизма. что в 2 рам выше, чем у лиц молодо! о возраста с ИАГип (8,3 ± 0,6 балла) (р < 0,05).

Общим для обеих групп явились личностные особенности (интровертив-ный тип) по тесту Айзенка и эмоционально-вегетативные расстройства, снижающие качество жизни и дизадаптирующис в большей степени больных с ИАГип и НПНКМ Астенические состояния у больных с ИАГип и НПНКМ в 5-6 раз чаще сочетались с повышенным уровнем нейротизма, чем в контрольной ipynnc (р<(),()1) Проявления сосудистой недостаточности головного мона и сопутствующие вегетативные расстройства наблюдались в 5 раз чаще у тех пациентов с ИАГип, у которых отмечались НПНКМ и преобладали нсихо-ло! ичсскис нагрузки в семейной сфере Немаловажным фактором в развитии заболевания являлось длительное умственное напряжение, необходимость подавления эмоциональных реакций, хроническая гипоксия (замкнутые и тесные рабочие помещения, ишодипамия и курение)

Допплерометричсскос исследование церебральной гемодинамики показало, чю у больных с ИАГип и НПНКМ отмечалось повышение ЛСК по общей сонной артерии — 71,12 ± 1,3 см/с в сочсинии с высокими показателями сосу-дискж petncieimiociH 0,73 + 0,06 по ..равнению с результатами ТКД у лиц с ИАГип - 60,14 ± 1,0 см/с и 0,56 + 0,04 соответственно, причем RI в основной

группе был в 1,3 раза выше, чем у пациентов с ИАГип (р 0,05) ЛСК по над-блоковым артериям у больных с ИАГ'ип и НПНКМ (33,91 + 0,9 см/с) была в 2 раза выше, чем у лиц молодого возраста с ИАГип (16,96 + 0,7 см/с) (р < 0,05).

Про1 ноет ичсски небла! оприятцым фактором для развития начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга явилось выявление у лиц молодого возраста с ИАГип анатомо-топографических изменений магистральных церебральных сосудов и недостаточного функционирования задней соединительной артерии, что сопровождалось специфическими жалобами (частые головокружения, склонность к обморочным состояниям, вестибулопатиям) и более яркой неврологической симптоматикой (вестибулярные расстройства, гипсррефлексия, недостаточность черепно-мозговой иннервации)

В 1/5 случаев в основной группе получены данные, косвенно указывающие на анатомотопографические особенности церебральных сосудов: у 18% больных не функционировала задняя соединительная артерия и в 5% случаев выявлены изменения хода и строения позвоночной артерии, что является суще-С1 венным фактором риска декомпенсации церебрального кровотока Более 20% пациентов с ИАГип и НПНКМ имели достоверно значимую асимметрию по позвоночным артериям.

Оказалось, что характер клинической манифестации у больных с ИАГип и НПНКМ, имеющих анатомический дефект церебральных сосудов, обусловлен расположением проблемных сосудов.

Гемодинамические нарушения отмечались, главным образом, в виде снижения в 1,4 раза показателей ЛСК по ОА (49,25 ±1,1 см/с) и позвоночным артериям (32,14 ± 1,41 см/с) у больных с ИАГип и НПНКМ по сравнению с результатами в контрольной группе (68,72 ± 1,0 см/с и 50,41 ±1,1 см/с соответственно), причем эти значения соответствовали нижней границе нормативных параметров для данною возраста (ЛСК по основной артерии — 75 ± 27 см/с; скорость кровоюк а по позвоночной артерии — 76 ± 9 см/с (Никитин ЮМ., 1995)) (р<0,05) Выявлено, что достоверно значимые снижения линейных показателей у больных молодого возраста с ИАГип и НПНКМ наблюдаются преимущественно в ВББ (р < 0,05)

Одним из неблагоприятных критериев в развитии недостаточности кровоснабжения (оловного мозга у больных с ИАГип является крайне низкий це-реброваскулярный резерв (30,84 1 1,1%), который в 1,6 раза меньше по сравнению с результатами ТКД у нацист он с ИАГип (р <" 0,05) и в 2,5 раза ниже нормативных поклзлелей (р 0,01)

При проведении функциональных проб адекватная реакция у больных основной группы наблюдалась н 6 раза реже по сравнению с таковой у лиц с ИАГип (р-^0,01) У пациентов с ИАГип и НПНКМ выявлено снижение как на-зоконстрикторного. так и вазодиллтаюрною компонентов, причем в 2 раза чаще, чем у лиц контрольной I рупии (р-^0,05) Низкий цсреброваскулярный резерв за счет одною из компонент» отмечался к обеих Iруинах одинаково

У пациентов основной группы в 58% наблюдений регистрировались признаки венозной дисциркуляции в виде флебопотока по глазничной вене (систолическая скорость которого составляла выше 15 см/с), что было чаще, чем в контрольной группе (у 10% обследуемых с систолической скоростью 4—16 см/с) (р < 0,05). Хроническая венозная церебральная недостаточность подтверждалась исследованиями кровотока в венозном синусе (более 30 —45 см/с), по позвоночным венам в горизонтальном положении и выявлена у 37% пациентов с ИАГип и НПНКМ, у лиц с ИАГип в 10% случаев.

Обычный способ измерения АД не учитывает реакцию организма на выполнение нагрузки малой и средней мощности (50—75 Вт), которая составляет основную часть активной жизни человека, поэтому особенно демонстративными при выявлении нарушений регуляции сосудистого тонуса при ИАГип оказались исследования церебральной гемодинамики с использованием ВЭМП в виде теста с ДФН, действие которой максимально приближено к эффектам физиологических раздражителей. Удалось установить, что у пациентов с ИАГип и НПНКМ отмечалось достоверное увеличение ЧСС на ДФН мощностью в 75 Вт в среднем до 151,43 ± 3,08 уд/мин В контрольной группе фоновые показатели ЧСС соответствовали 68,32 ± 2,28 уд/мин., а после ДФН — 103,02 ± 2,06 уд/мин. Увеличение ЧСС у больных с ИАГип и НПНКМ отмечалось на 73,59 ± 3,06%, что соответствует раннему достижению субмаксимальной ЧСС и в 1,5 раза выше, чем у лиц молодого возраста с ИАГип — 50,79% (р < 0,05).

Если фоновые значения АД в группе с ИАГип и НПНКМ соответствовали 95,92 ± 2,06 мм рт. ст., то у лиц молодого возраста с ИАГип — 102,35 ± 2,09 мм рт. ст., а при ДФН — 138,06 ± 2,51 мм рт. ст. против 116,53 ± 2,47 мм рт. ст. в контрольной группе соответственно. Прирост значений АД после ДФН был в 3 раза выше в основной группе (43,9%), чем в контрольной (13,85%) (р < 0,05). Подъем АД выше 30% от исходного значения встречался только у 50% (15/30) лиц с ИАГип и НПНКМ, у 3 из 15 больных отмечался подъем выше 150/70 мм рт. ст., что расценивалось как «гипертензив-ная реакция» на ДФН.

Фоновые показатели ЛСК по ОА у больных с ИАГип и НПНКМ были ниже (54,05 ± 2,90 см/с), чем у лиц молодого возраста с ИАГип (65,09 ± 2,51 см/с) (р < 0,05). После ДФН прирост показателей скорости кровотока был в основной группе в 2,8 раза выше, чем в контрольной, и соответствовал 28,88 ± 0,18% и 10,19 ± 0,08% (р < 0,05).

Индекс резистентности у пациентов с ИАГип и НПНКМ также достоверно различался: фоновое значение — 0,46 + 0,05, после ДФН — 0,60 + 0,07; в контрольной группой — 0,47 ± 0,09 и 0,49 + 0,04 соответственно (р < 0,05).

У 17 из 30 пациентов с ИАГип и НПНКМ отмечалось значительное ухудшение самочувствия после ДФН (до 3—5 суммирующих балла по каждому субъективному симптому). В первую очередь усиливались такие симптомы, как

14

головная боль, головокружения, появлялись суправентрикулярные экстрасистолы по ЭКГ

При анализе особенностей реакции на ДФН среди лиц молодого возраста с ИАГип и НПНКМ можно выделить три категории больных. Первую группу (п = 15) составили пациенты с выраженной гипертензивной реакцией в виде подъёма АД выше 150,30 ± 1,44 мм рт. ст., учащение ЧСС до 153 уд/мин и появления нарушений ритма сердца (единичные суправентрикулярные экстрасистолы по ЭКГ) с гиперкомпенсаторной вазоконстрикцией церебральных сосудов (Ш более 0,6); вторую (п = 6) — лица молодого возраста с ИАГип и НПНКМ, у которых определялся срыв ауторегуляции в виде значительного увеличения ЛСК выше 67% и снижения Я! до 0,32, при повышении параметров центральной гемодинамики (прирост ЧСС более 86%, АД — выше 133,30+ 1,1 мм рт. ст.) — «допплеро-графическая гиперперфузия». Третью группу составили больные с «относительно адекватной» реакцией на ДФН (значение АД, ЧСС, ЛСК и Я1 не превышают нормативных показателей центральной и церебральной гемодинамики) и имеют низкий риск развития сосудистых осложнений.

Относительно адекватная реакция на ДФН наблюдалась менее, чем у 1/3 пациентов с ИАГип и НПНКМ.

Таким образом, при ДФН средней мощности (75 Вт) у лиц молодого возраста с ИАГип и НПНКМ диагностически значимыми являются- повышение АД выше 130/70 мм рт. ст., ЧСС более 152,78 + 1,5 уд/мин, увеличение ЛСК по ОА более 20% от исходного уровня для данной возрастной группы при одновременном повышении Ш более 0,6.

При изучении нсйровегетативного состояния у лиц молодого возраста с ИАГип и у больных с ИАГип и НПНКМ отмечены достоверно более низкие значения общей мощности спектра нсйрогуморальной регуляции, причем у больных с ИАГип и НПНКМ (1704 мс) в 4 раза ниже, чем у лиц молодою возраста с ИАГип (р < 0,01).

При спектральном анализе выявлено, что подобная закономерность обусловлена снижением парасимпатических влияний в основной группе (в 1,5 раза ниже по сравнению с контрольной группой) и, как следствие, уменьшением общей мощности спектра, что указывает на несовершенство регуляторных механизмов и сниженные адаптационные резервы организма (р < 0,05). В основной группе более 60% пациентов имели парасимпатическую направленность, однако у 1/3 больных с ИАГип и НПНКМ отмечалось преобладание в вегетативном статусе симпатических влияний в покое и значительно реже — эйтония В контрольной группе преимущественно наблюдались парасимпатические влияния (90%), а эйтония регисгрировалась в 2 раза чаще, чем у лиц с ИАГип и НПНКМ (р < 0,05).

В основной группе адекватная реакция активности симпатического отдела ВНС отмечена у 1/3 пациентов, в контрольной группе — у 45% Недостаточность симпатического отдела ВНС выявлена у 45% пациентов с ИАГип и

НГТНКМ и у 37% лиц молодого возраста с ИАГип, что является важным фактором, снижающим адаптационные возможности орг анизма. Полученные данные у больных с ИАГип и НПНКМ свидетельствуют о достоверном преобладании парасимпатической активности в состоянии покоя (лёжа), относительном снижении парасимпатических влияний и недостаточной активации симпатического отдела ВНС в ответ на активную ортостатическую пробу (р < 0,05).

У 30% лиц с ИАГип и НПНКМ имела место повышенная эрготропная активация и лабильность симпатических влияний от относительного снижения в покое до значительного увеличения при активной физической нагрузке Именно у этой группы больных отмечено значимое повышение дневного САД до и выше 140/70 мм рт. ст., а также для нее были характерны вегетативные кризы (вплоть до панических атак) и более выраженная неврологическая симптоматика (вестибулярные расстройства, гиперрефлексия, недостаточность черепно-мозговой иннервации). Это объясняется наличием прямой заметной степени тесноты связи активации симпатического отдела ВНС с уровнем тревожности, т е чрезмерно активным включением (причем неадекватным) надсегментарных структур во все виды деятельности этих пациентов основной группы (р < 0,05).

При морфофункциональном исследовании внутрисердечной гемодинамики у пациентор с ИАГип и НПНКМ достоверно значимых различий не выявлено Однако у больных с ИАГип и НПНКМ имелись отклонения от нормы в виде относительного увеличения конеиного диастолического объема (118,2 ± 2,4 см) и толщины задней стенки левого желудочка миокарда (0,95 + 0,1 см), выявлено повышение периода изоволюмического расслабления (> 85 мс) и относительное снижение показателя соотношения раннего и позднего наполнения левого желудочка Ve/Va (1,2 —1,3), что может свидетельствовать о начальном поражении и предрасположенности к развитию ассоциированных клинических состояний со стороны сердца и головного мозга и отражать ранние признаки гиперфункции миокарда.

У 27 (39,13%) пациентов с ИАГип и НПНКМ обнаружена аномальная хорда (врожденное нарушение соединительной ткани) в полости левого желудочка, среди пациентов с ИАГип структурные изменения выявлялись в 2 раза реже — у 4 (20%) человек (р < 0,05).

Анализ показателей ВРС и ТКД выявил у больных с ИАГип и НПНКМ корреляционную связь ЛСК по ОА с общей мощностью спектра, причем она была умеренной степени тесноты у лиц с парасимпатической направленностью в покое г= 0,4 (р = 0,008), у больных с преобладанием симпатических влияний — слабой степени, г = 0,3 (р = 0,04), а у пациентов с эйтонией — заметной тесноты г = 0,67 (р = 0,02). Чем выше показатели общей мощности спектра, тем выше скорость кровотока по основной артерии.

Выявлена заметной тесноты прямая корреляционная связь между показателем, характеризующим степень активации симпатического отдела ВНС и уровнем личностной тревожности по тесту Спилбергера, г = 0,6 (р < 0,05)

В результате проведенного исследования получен портрет церебральной гемодинамики пациентов с ИАГип и НПНКМ и оценены адаптационные возможности аппарата ауторегуляции

В целом, у пациентов с ИАГип и НПНКМ отмечалось повышение Ш (0,73 ± 0,06) с увеличением скоростных параметров по экстракраниальным артериям (71,12 ± 1,3 см/с), снижение показателей церебральной гемодинамики в ВББ (по ОА — 49,25 ± 1,1 см/с), недостаточность функционирования аргерий виллизиева круга, значительное снижение общей мощности спектра (1704 мс) и, соответственно, низкий цереброваскулярный резерв (30,84 ± 1,1%), значительные колебания САД в дневное время с 84,7 ± 0,60 до 135,4 ± 1,31 мм рт. ст. и выше, ДАД — с 61,35 ± 0,69 до 45,65 ± 0,42 мм рт. ст. со снижением АД в ночные и утренние часы (ниже 86/48 мм рт. ст), повышенный уровень тревоги и высокий нейротизм — все эти факторы играют существенную роль в гемоди-намических нарушениях, влияющих на развитие цереброваскулярных заболеваний. Патогенез ИАГип и НПНКМ представлен на рис.

Рис. Патогенез развития начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатиче-ской артериальной гипотензией

Периферическая недостаточность симпатического отдела ВНС, отвечающего за процесс вазоконстрикции, и относительное преобладание её парасимпатического отдела — одно из звеньев в патогенезе развития цереброваскуляр-ных заболеваний, снижающее адаптационные возможности организма. Отсутствие адекватной вазоконстрикции и, следовательно, низкое АД в ортостазе приводит к повышению симпатических влияний и эрготропной активации церебральных симпатико-адреналовых структур.

Установление механизмов формирования неврологических нарушений у лиц молодого возраста с ИАГип позволяет обосновать общие принципы ведения этих пациентов.

Допплерографические исследования церебральных сосудов с применением функциональных проб должны проводиться всем лицам молодого возраста с ИАГип, имеющим жалобы на головные боли, головокружения, церебрастению

Отсутствие неврологических синдромов при наличии анатомо-топографических изменений церебральных сосудов, низких показателей линейной скорости кровотока по основной артерии (49,25 ± 1,1), высокого индекса резистентности (0,7) при инсонации общей сонной артерии и низкого церебро-васкулярного резерва (ниже 50%) не является поводом для оптимизма; такие пациенты должны наблюдаться неврологом и получать адекватную терапию. Необходимо проводить оценку не только церебральной гемодинамики по экстракраниальным и интракраниальным артериям, но и оценивать состояние вил-лизиева круга, который анатомически оказывается разомкнутым более, чем у 25% молодых лиц с ИАГип, кроме того, он может быть функционально несостоятельным вследствие снижения реактивности соединительных артерий. * Следует также проводить исследование церебрального кровотока венозного синуса.

При контроле давления необходимо осуществлять суточное мониториро-вание АД всем больным указанной группы для выявления снижения как САД ниже 84 мм рт. ст. и ДАД ниже 44 мм рт. ст., так и значительного подъема дневного АД более 130/70 мм рт. ст., оценивать степень ночного снижения давления в качестве критерия риска развития ишемических состояний.

Исследование ВРС является важным этапом данного подхода, т.к. позволяет определить тип вегетативной дисфункции, общую мощность спектра и степень участия каждого спектрального компонента в нейрогуморальной регуляции, оценить вегетативную реактивность на активную ортостатическую пробу Диагностический комплекс должен включать психологическое тестирование по методу Айзенка, Сгшлбергера и Люшера для определения конституционального типа и нейротизма, уровня реактивной и личностной тревожности, а также факторы тревоги и работоспособности для установления причинно-следственной связи.

Установление полученных фактов и их интерпретация создают необходимые предпосылки для разработки новой концепции отношения к лицам с

идиопатической артериальной гипотензией и начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозг а.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина идиопатической артериальной гипотензии, осложненной начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга, у лиц молодого возраста определяется выраженностью синдрома вегетативной дистонии, в половине случаев сочетающегося с рассеянной неврологической микросимптоматикой (патологией черепно-мозговой иннервации, вестибулопатией). У лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией клинико-неврологические симптомы встречаются в 5 раз реже, чем у больных с идиопатической артериальной гипотензией и начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга и ограничиваются заинтересованностью отдельных черепно-мозговых нервов.

2. Идиопатическая артериальная гипотензия с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга и изолированная характеризуются сходными изменениями среднесуточного АД и его средних параметров в дневное и ночное время, которые ниже, чем у практически здоровых лиц молодого возраста, и отличается почти у трети больных значительной амплитудой колебания систолического АД в дневное время, увеличением его выше 140 мм рт.ст. и избыточным снижением ночного АД, что отражает центральную дизрегуляцию сосудистого тонуса.

3. При идиопатической артериальной гипотензии в молодом возрасте преобладающим является интровертивный тип личности с высоким уровнем личностной и реактивной тревожности. Присоединение начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга сопровождается повышением в 2 раза уровня нейротизма и фактора тревожности и в 3 раза эмоционального напряжения, ипохондрических и фобических проявлений с развитием кардиалгий, гипервентиляционного синдрома, синкопальных расстройств сознания и, как следствие, выраженного астенического синдрома, диагностируемого значительно чаще, чем при идиопатической артериальной гипотензии.

4. У большинства лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией состояние вегетативного гомеостаза определзется парасимпатической направленностью. При начальных проявлениях недостаточности кровообращения мозга на фоне идиопатической артериальной гипотензии преобладание парасимпатических влияний в покое встречается реже, чем у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией с соответствующим уменьшением общей мощности спектра ней-рогуморальной регуляции и недостаточностью периферического звена

симпатического отдела вегетативной нервной системы у половины больных, что свидетельствует о выраженном снижении адаптационных возможностей организма. У трети этих пациентов выявляется относительная симпатическая направленность с лабильностью симпатических влияний и эпизодами значительного повышения дневного систолического давления.

5. Наиболее характерным признаком начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга на фоне идиопатической артериальной гипотензии у лиц молодого возраста является изменение церебральной гемодинамики, проявляющееся повышением линейной скорости кровотока по надблоковым артериям, депрессией кровотока по сосудам вер-тебрально-базилярного бассейна, снижением показателя цереброваску-лярного резерва, обусловленного недостаточностью как вазоконстрик-торного, так и вазодилататорного компонентов, по сравнению с таковым у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией.

6 Факторами, дестабилизирующими мозговую гемодинамику, являются аномалии развития в виде несостоятельности задней соединительной артерии и косвенные признаки, указывающие на анатомотопографические изменения хода и строения позвоночных артерий головного мозга, выявленные у 1/5 больных с начальными формами хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга и отсутствующие у лиц с идиопатической артериальной гипотензией.

7. У лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией определяются отклонения от нормы структурно-функциональных параметров левого желудочка, более выраженные у больных с идиопатической артериальной гипотензией, осложненной начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга. У них выявляются ранние изменения диастолической функции миокарда в виде относительного снижения показателя соотношения раннего и позднего наполнения левого желудочка и увеличения периода изоволюмического расслабления. Почти у половины этих больных в 2 раза чаще, чем у лиц с идиопатической артериальной гипотензией, обнаруживались аномалии развития сердца («ложная хорда» в полости левого желудочка, не влияющая на гемодинамику).

8. Наиболее значимыми критериями ранней диагностики начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией являются показатели, отражающие состояние церебральной гемодинамики: повышение индекса резистентности при инсонации по общей сонной артерии более 0,7; повышение индекса резистентности основной артерии на дозированную физическую нагрузку более 0,6, а также наличие дискоординаторных явлений, преобладание в вегетативном статусе симпатических влияний в

покое и значительного колебания систолического артериального давления в дневное время.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании лечебно-профилактических мероприятий у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией необходимо выделять группу риска по развитию различных форм хронической цереб-роваскулярной недостаточности на основании наличия перинатальной патологии (угроза выкидыша, отслойка плаценты, отягощенное течение родов) и наследственной отягощенности по идиопатической артериальной гипотензии.

2. Дополнить диагностическую программу обследования лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией исследованием церебрального кровотока с применением функциональных нагрузочных проб, а также проведением суточного мониторирования АД с целью выявления ранних признаков недостаточности кровообращения головного мозга.

3. Рекомендуется включить в программу обследования подростков и лиц молодого возраста до 30 лет с идиопатической артериальной гипотензией, как наиболее подверженных стрессовым воздействиям, спектральный анализ вариабельности ритма сердца и психологическое тестирование по методам Спилбергера и Люшера.

4. Лицам, страдающим идиопатической артериальной гипотензией, проводить исследование центральной и внутрисердечной гемодинамики с применением ЭХЭ-кардиографии для выявления начальных поражений миокарда и предрасполагающих факторов к развитию ассоциированных кар-дио-церебральных клинических состояний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Допплерографические показатели церебральной гемодинамики у больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Вестник Ивановской медицинской академии. — 1999. — Т. 4, № 3—4. — С. 81 (соавт. В.В. Линьков).

2. Перинатальное поражение центральной нервной системы как фактор риска развития дисциркуляторной энцефалопатии И VIII Всероссийский съезд неврологов, Казань, 21-24 мая. 2001 г. — Казань, 2001. — С 253—254 (соавт. В.В. Линьков, А.Е. Новиков, И.В. Уткин, И.В. Линьков).

3. Особенности церебральных и эмоционально-вегетативных нарушений при ранних формах дисциркуляторных энцефалопатии // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2002.—Т. 7, №3—4. — С. 34—36 (соавт. В.А. Кутин, Е.В. Шелкопляс, A.M. Ширстов)

4 Ре5ультаты практического применения кавинтона у лиц молодого возраста с начальными проявлениями неполноценности мозгового кровообращения

21

// Вестник Ивановской медицинской академии. — 2002. — Т. 7, № 3—4. — С. 38—39 (соавт. В.В Линьков, А.Е. Новиков, И.В. Уткин).

5. Состояние вегетативной нервной системы у детей с вестибулярной дисфункцией // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2002. —- Т. 7, № 3—4. — С. 65—66 (соавт. В.В. Линьков, A.M. Ширстов, А.Е. Новиков, И.В. Уткин, Е.В. Борзов).

6 Клиника ранних форм дисциркуляторных энцефалопатий у лиц интеллектуального труда // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2003. — № 2. — С. 54 (соавт. В. А. Кутин, Л.В. Лобанова, Т.Э. Ковалева, E.H. Дьяконова, А.Е. Новиков).

7. Допплерографическая характеристика состояния мозгового кровотока у подростков с синдромом вегетативной дистонии // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2004. — Т. 9, приложение № 1. — С. 29—30 (соавт. Е.А. Бочкова, С.С. Мазина, В.А. Кутин, Л В. Лобанова, Т.Э. Ковалева, Л.Л. Ярченкова).

8. Нейрохимические аспекты терапии неврологических расстройств // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2004. — Т. 9, приложение № 1. — С. 60—62. (соавт. В.А. Кутин, Е.В. Шелкопляс, A.M. Ширстов, Г.Н. Нуж-дина, Т.Г. Волкова).

9. Клинико-неврологические аспекты артериальной гипотонии у лиц молодого возраста // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2004. — Т. 9, приложение № 1. — С. 73— 76. (соавт. В.А. Кутин, Л.В. Лобанова, Л.Л. Ярченкова, М Ю. Кошслев)

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД — артериальное давление

ВББ — вертебрально-базилярный бассейн

ВНС — вегетативная нервная система

ВРС — вариабельность ритма сердца

ВЭМП — велоэргометрическая проба

ГБ — гипертоническая болезнь

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия

ДФН — дозированная физическая нагрузка

ИАГип — идиопатическая артериальная гипотензия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ЛСК — линейная скорость кровотока

НБА — надблоковая артерия

НПНКМ — начальные проявления недостаточности кровообращения мозга

НЦД — нейроциркуляторная дистопия

ОА — основная артерия

> ОСА — общая сонная артерия

ПА — позвоночная артерия

САД — систолическое артериальное давление

V, СМАД — суточное мониторирование артериального давления

СНС — степень ночного снижения АД

ТКД — транскраниальная допплерография

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

ЦГ — церебральная гемодинамика

ЦВР — цереброваскулярный резерв

ЦВЗ — цереброваскулярные заболевания

ЦНС — центральная нервная система

ЧСС — частота сердечных сокращений

Ш — индекс резистентности

• 1

44 54

РНБ Русский фонд

2006-4 10263

БЕЛОВА Виктория Валентиновна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ИДИОПАТИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 04.07.2005. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. 153012,1 Иваново, пр Ф. Энгельса, 8.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Сосудистая патология нервной системы по праву считается проблемой номер один в клинической неврологии, что объясняется высокой заболеваемостью, нередко в молодом возрасте, и значительной смертностью населения. Смертность от цереброваскулярной патологии в настоящее время занимает второе место после сердечно-сосудистых болезней. В России за последние годы имеет место заметный рост «мозговых катастроф» у лиц трудоспособного возраста [29, 35, 39, 46, 66]. Представляется чрезвычайно важным, что в России от цереброваскулярных процессов умирают в более молодом возрасте, чем в странах Запада. Так, в США среди всех случаев смерти от болезней системы кровообращения менее 10% приходится на возраст до 65 лет, в то время как в России-35% [53, 119, 121, 173, 174, 175]. Ввиду большой распространенности, тяжелой инвалидизации и высокой смертности населения сосудистые заболевания нервной системы имеют важнейшее социально-медицинское значение [16, 34, 35, 52, 66, 154,156, 210, 226, 238].

В последнее время под руководством ведущих школ неврологии активно разрабатывается новое направление неврологии - профилактическая (превентивная) ангионеврология [52, 66].

С 1997 года профилактика инсультов включена в общегосударственную российскую программу мероприятий по борьбе с важнейшими неинфекционными заболеваниями [16, 29, 39, 40, 43, 52, 101, 119, 131]. Ряд авторов [4, 10, 16, 33, 35, 44, 46, 69, 101, 130, 131, 194, 196, 197, 202, 206, 207] указывают на необходимость своевременной диагностики ранних «доинсультных» форм цереброваскулярной недостаточности и в сочетании с сердечно-сосудистой патологией, что позволяет назначать адекватную терапию и предупредить «срыв» компенсации мозгового кровообращения в условиях нагрузок и стрессовых ситуаций. Распространенность сосудистых заболеваний (по данным эпидемиологического исследования) в возрасте 20-59 лет достигает 20%. Из них начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНКМ) составляют - 68%, с возрастом частота цереброваскулярной патологии увеличивается в 2 раза с каждым последующим десятилетием [39, 40, 121, 130, 147].

В нашей стране отмечается омоложение больных с цереброваскуляр-ными заболеваниями (ЦВЗ), включая мозговые инсульты и кризы у детей [1, 8, 35, 66, 95, 132]. Мужчины и женщины молодого возраста являются социально значимой частью общества в силу активной занятости во многих сферах деятельности и перспектив воспроизводства народонаселения.

Прогрессирование неврологических и психических расстройств может быть вызвано устойчивой и длительной недостаточностью кровообращения головного мозга и (или) повторными эпизодами дисциркуляции, протекающими с явной клинической или субклинической симптоматикой [29].

Особое внимание уделяется неврологическим проявлениям начальных форм сосудистых поражений нервной системы в сопоставлении с нейропсихо-логическими, нейрофизиологическими и биохимическими данными. Выделение этого пункта, отсутствующего в других классификациях, является важным, так как привлекает внимание врачей к наиболее ранней форме - НПНКМ, выявляемой, главным образом, при диспансеризации, когда лечебно-профилактические мероприятия наиболее эффективны [35, 36, 38, 75, 131, 147, 149, 154, 163]. В то же время, реабилитация сосудистых больных, перенесших мозговые катастрофы, во взрослой популяции малоэффективна ввиду снижения компенсаторных и восстановительных возможностей нервной и сосудистой систем [2, 10, 40].

В основе клинических проявлений доинсультных стадий ЦВЗ, к которым относятся НПНКМ и ранние формы дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), лежит недостаточное гемодинамическое обеспечение повышенной функциональной активности мозга, объясняемое неэффективностью компенсаторно-приспособительных реакций [29, 33, 49, 110, 162, 164, 202]. Из этого следует, что понимание патогенетической сущности начальных стадий ЦВЗ, от которой зависит успех профилактических мероприятий в отношении манифестных форм сосудистых заболеваний мозга, требует изучения системы кровотока мозга с детальной характеристикой ее регуляторных и приспособительных механизмов. Именно исследованию ангиогенных механизмов, определяющих дальнейшую судьбу больных, посвящено наибольшее число работ о доинсультных этапах ЦВЗ. Однако данные этих исследований неоднозначны, а порой и противоречивы. Установленным фактом можно считать лишь нарастающую депрессию церебрального кровотока и повышение це-реброваскулярного тонуса при ДЭ [4, 29, 75, 84, 103, 106, 149, 158, 162, 166, 199].

Относительно большее внимание уделяется артериальной гипертензии, которой посвящены многие монографии, статьи, диссертации, однако в настоящее время исследователей и клиницистов стали привлекать проблемы, связанные с пониженным артериальным давлением - идиопатической (первичной) артериальной гипотензией (ИАГип). ИАГип является фактором риска нарушений кровоснабжения головного мозга, особенно в сочетании с патологией магистральных сосудов [1,3, 115, 117, 124, 144, 160, 161, 163, 166, 196]. У многих больных, в том числе молодого возраста, патология магистральных артерий головы и коронарных сосудов, приводящая к развитию ЦВЗ, может быть обнаружена до манифестных стадий [75, 155, 160, 162, 163].

Публикаций по клиническим вопросам нарушений вегетативной регуляции кровообращения, приводящих к артериальной гипотензии, существенно меньше. К сожалению, и в России, и в других странах проблемы артериальной гипотензии находятся «в тени» вопросов артериальной гипертен-зии.

В последние годы наблюдается возросший интерес исследователей к ранним формам доинсультных заболеваний, к которым относят НПНКМ, особенно в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы - артериальной гипотензией [161, 166].

Это объясняется, в первую очередь, широкой распространенностью артериальной гипотензии среди населения. По современным данным, примерно у 33% женщин и у 4% мужчин имеется ИАГип и чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста [93, 38, 43, 44]. Качество жизни таких больных страдает не в меньшей степени, чем при артериальной гипертензии и приводит к снижению работоспособности [154, 159].

Существуют исследования, согласно которым артериальная гипотензия отождествляется с НПНКМ, характеризуется астеническими эмоциями, усилением инертности нервных процессов, явлениями гипоксии головного мозга [3,84,31, 71,87].

По данным В.Б. Ласкова (1998), лица, страдающие ИАГип, относятся к группе риска по развитию неврологических заболеваний, так как кризовые ухудшения самочувствия приводят к развитию цереброваскулярной патологии и могут стать причиной острого нарушения кровообращения головного мозга («гемодинамический инсульт»).

В соответствии с другими данными, артериальная гипотензия не является патологическим процессом; это состояние не отличается от такового у людей с нормальным АД и требует внимания специалистов исключительно в случаях ортостатического варианта гипотензии [5, 12, 53, 73, 76, 136].

Учитывая рост заболеваемости сосудистой патологии и большую значимость доинсультных заболеваний, необходим комплекс доступных методик, позволяющих выявить предрасположенность к цереброваскулярным заболеваниям у лиц в молодом возрасте с ИАГип, когда существует возможность его первичной профилактики.

Своевременная диагностика состояний, обуславливающих срыв компенсации церебрального кровотока, позволит предупредить развитие очаговых поражений головного мозга у больных, страдающих идиопатической артериальной гипотензией

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Установить характер клинико-неврологических, психологических и гемодинамических нарушений при идиопатической артериальной гипотензии у лиц молодого возраста для разработки дополнительных критериев ранней диагностики начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать сравнительную характеристику клинико-неврологических и гемодинамических нарушений у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией и у больных с идиопатической артериальной гипотензией, осложненной начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга.

2. Выявить особенности психологического и вегетативного статуса, а также состояния церебрального кровотока и его регуляции при идиопатической артериальной гипотензии у лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга.

3. Установить с помощью ЭХО - кардиографии и велоэргометрии структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией, в том числе с признаками начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга.

4. Разработать дополнительные клинико-функциональные критерии ранней диагностики начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга при идиопатической артериальной гипотензии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

• Раскрыты основные патогенетические механизмы формирования начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензи-ей, характеризующиеся надсегментарной дизрегуляцией сосудистого тонуса с одновременным изменением суточного профиля АД, снижением цереброваскулярного резерва, что в условиях повышенной нагрузки приводит к срыву ауторегуляции мозгового кровотока и клинической манифестации заболевания.

• Установлены особенности суточного профиля АД у больных с идиопатической артериальной гипотензией, осложненной начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга, проявляющиеся эпизодами избыточного снижения АД в утренние и ночные часы и значительной амплитудой колебания систолического АД в дневное время.

• Показано, что значимыми факторами риска декомпенсации церебральной гемодинамики у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией являются симпатическая направленность с лабильностью симпатических влияний от относительного снижения в покое до значительного увеличения при активной физической нагрузке, а также анатомо-топографические особенности сосудов головного мозга - выключение из артериального круга большого мозга задней соединительной артерии и особенности хода и строения позвоночной артерии. • Доказана высокая значимость для диагностики начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга показателей, характеризующих периферическое сопротивление цереброваскулярного русла при идиопатической артериальной гипотензии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Предложено выделение лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией в группу риска по формированию хронических цереброваскулярных заболеваний, что обосновывает необходимость проведения лечебных и профилактических мероприятий для предупреждения развития начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга.

• Доказана необходимость исследования церебрального кровотока с применением функциональных нагрузочных проб при идиопатической артериальной гипотензии. Предложены разработанные показатели индекса резистентности общей сонной, надблоковой и основной артерий, использование которых повышает точность диагностики начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга.

• Показана высокая эффективность проведения суточного мониториро-вания АД у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией для выделения групп риска по развитию цереброваскулярных заболеваний.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Идиопатическая артериальная гипотензия у лиц молодого возраста характеризуется лабильностью надсегментарных механизмов, регулирующих системную и церебральную гемодинамику, и является предиктором ранних форм цереброваскулярных заболеваний. Декомпенсацию мозговой гемодинамики провоцируют стрессорные факторы; особенности клинической симптоматики в ряде случаев определяются локализацией сосуда с патологией развития.

2. Клиническая диагностика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией должна опираться на общепринятый анализ жалоб больного и на объективные симптомы, отражающие эмоционально-личностные особенности (повышенный фактор личностной и реактивной тревожности, высокий уровень нейротизма).

3. Основными диагностическими критериями начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией являются показатели, характеризующие церебральную гемодинамику, дополнительными - данные суточного мониторирования АД, а также состояния вегетативного гомеостаза и вегетативной реактивности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По теме диссертации опубликованы 9 научных работ. Результаты исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции в клинике ИвГМА (Иваново, 2004), на областном обществе неврологов (Иваново, 2005), на заседании кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО, на 4-й университетской научно-практической конференции молодых учёных по медицине (Тула, 2005).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Комплекс методов по выявлению предрасположенности к цереброваскулярным заболеваниям, включающий проведение ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга, анализ вариабельности ритма сердца, тесты Айзенка, Спилбергера и Лю-шера, выявление факторов, влияющих на развитие сосудистой патологии, внедрён в работу неврологического отделения многопрофильной клиники ИвГМА.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина идиопатической артериальной гипотензии, осложненной начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга, у лиц молодого возраста определяется выраженностью синдрома вегетативной дистонии, в половине случаев сочетающегося с рассеянной неврологической микросимптоматикой (патологией черепно-мозговой иннервации, вестибулопатией). У лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией клинико-неврологические симптомы встречаются в 5 раз реже, чем у больных с идиопатической артериальной гипотензией и начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга и ограничиваются заинтересованностью отдельных черепно-мозговых нервов.

2. Идиопатическая артериальная гипотензия с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга, и изолированная характеризуются сходными изменениями среднесуточного АД и его средних параметров в дневное и ночное время, которые ниже, чем у практически здоровых лиц молодого возраста и отличается почти у трети больных значительной амплитудой колебания систолического АД в дневное время, увеличением его выше 140 мм рт.ст. и избыточным снижением ночного АД, что отражает центральную дизрегуляцию сосудистого тонуса.

3. При идиопатической артериальной гипотензии в молодом возрасте преобладающим является интровертивный тип личности с высоким уровнем личностной и реактивной тревожности. Присоединение начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга сопровождается повышением в 2 раза уровня нейротизма и фактора тревожности и в 3 раза эмоционального напряжения, ипохондрических и фобических проявлений с развитием карди-алгий, гипервентиляционного синдрома, синкопальных расстройств сознания и, как следствие, выраженного астенического синдрома, диагностируемого значительно чаще, чем при идиопатической артериальной гипотензии.

4. У большинства лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией состояние вегетативного гомеостаза определяется парасимпатической направленностью. При начальных проявлениях недостаточности кровообращения мозга на фоне идиопатической артериальной гипотензии преобладание парасимпатических влияний в покое встречается реже, чем у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией с соответствующим уменьшением общей мощности спектра нейрогуморальной регуляции и недостаточностью периферического звена симпатического отдела вегетативной нервной системы у половины больных, что свидетельствует о выраженном снижении адаптационных возможностей организма. У трети этих пациентов выявляется относительная симпатическая направленность в покое с лабильностью симпатических влияний и эпизодами значительного повышения дневного систолического давления.

5. Наиболее характерным признаком начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга на фоне идиопатической артериальной гипотензии у лиц молодого возраста является изменение церебральной гемодинамики, проявляющиеся повышением линейной скорости кровотока по надблоковым артериям, депрессией кровотока по сосудам вертебрально-базилярного бассейна, снижением показателя цереброваскулярного резерва, обусловленного недостаточностью как вазоконстрикторного, так и вазодила-таторного компонентов, по сравнению с таковым у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией.

6. Факторами, дестабилизирующими мозговую гемодинамику, являются аномалии развития в виде несостоятельности задней соединительной артерии и косвенные признаки, указывающие на анатомотопографические изменения позвоночных артерий головного мозга, выявленные у 1/5 больных с начальными формами хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга и отсутствующие у лиц с идиопатической артериальной гипотензией.

7. У лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией определяются отклонения от нормы структурно-функциональных параметров левого желудочка, более выраженные у больных с идиопатической артериальной гипотензией, осложненной начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга. У них выявляются ранние изменения диастолической функции миокарда в виде относительного снижения показателя соотношения раннего и позднего наполнения левого желудочка и увеличения периода изоволюмического расслабления. Почти у половины этих больных в 2 раза чаще, чем у лиц с идиопатической артериальной гипотензией обнаруживались аномалии развития сердца («ложная хорда» в полости левого желудочка, не влияющая на гемодинамику).

8. Наиболее значимыми критериями ранней диагностики начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией являются показатели, отражающие состояние церебральной гемодинамики: повышение индекса резистентности при инсонации по общей сонной артерии более 0,7; повышение индекса резистентности основной артерии на дозированную физическую нагрузку более 0,6, а также наличие дискоординаторных явлений, преобладание в вегетативном статусе симпатических влияний в покое и значительного колебания систолического артериального давления в дневное время.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании лечебно-профилактических мероприятий у лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией необходимо выделять группу риска по развитию различных форм хронической церебро-васкулярной недостаточности на основании наличия перинатальной патологии (угроза выкидыша, отслойка плаценты, отягощенное течение родов) и наследственной отягощенности по идиопатической артериальной гипотензии.

2. Дополнить диагностическую программу обследования лиц молодого возраста с идиопатической артериальной гипотензией исследованием церебрального кровотока с применением функциональных нагрузочных проб, а также проведением суточного мониторирования АД с целью выявления ранних признаков недостаточности кровообращения головного мозга.

3. Рекомендуется включить в программу обследования подростков и лиц молодого возраста до 30 лет с идиопатической артериальной гипотензией, как наиболее подверженных стрессовым воздействиям, спектральный анализ вариабельности ритма сердца и психологическое тестирование по методам Спилбергера и Люшера.

4. Лицам, страдающим идиопатической артериальной гипотензией, проводить исследование центральной и внутрисердечной гемодинамики с применением ЭХО-кардиографии для выявления начальных поражений миокарда и предрасполагающих факторов к развитию ассоциированных кардио-церебральных клинических состояний.