Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Комплексная клиническая диагностика и лечение неврологических синдромов при артериальной гипотензии

На правах рукописи

ТРИНИТАТСКИЙ ИВАН ЮРЬЕВИЧ

1

КОМПЛЕКСНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ

14.00.13-нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор ЛУЗИН М.Н.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор КАДЫКОВ А.С. доктор медицинских наук профессор КОСИЧКИН М.М.

Ведущая организация: Московский Государственный

медико-стоматологический Университет

Защита состоится " " года в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.120 01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан

¿Ш05 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

КИПАРИСОВА Е.С.

^ - у

2УГ6П/

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД- артериальное давление

ДАД- диастолическое артериальное давле1ше

ДС- дуплексное сканирование

АГ- артериальная гипотензия

КТ- компьютерная томография

ЛСК- линейная скорость кровотока

МАГ- магистральные артерии I оловы

МРА- магнитно-резонансная ангиография

МРТ- магнитно-резонансная томография

ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения

оск- объемная скорость кровотока

ПА- позвоночная артерия

ПМА- передняя мозговая артерия

ПНМК- преходящее нарушение мозгового кровообращения

псс- периферическое сосудистое сопротивление

САД- систолическое артериальное давление

СИ- суточный индекс

СМА- средняя мозговая артерия

СМАД- суточное мониторирование артериального давления

ткд- транскраниальная допплерография

УЗДГ- ультразвуковая допплерография

чсс- частота сердечных сокращений

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются наиболее актуальной проблемой современной медицины они занимают первое место среди причин смертности и инвалидности населения Одним из важных факшров риска возникновения прогрессирующей сосудистой патологии головного мозга является снижение уровня артериального давления, которому в настоящее время уделяется значительно меньше внимания, чем высокому артериальному давлению Однако стойкое снижение артериального давления формирует неврологические церебральные сосудистые нарушения, обусловленные синдромом артериальной гипотензии (по МКЕ 10 - идиопатическая артериальная гипотензия) Основное число пациентов приходится на лиц молодого трудоспособного возраста, у которых артериальная гипотензия нередко является фактором риска, как острой цереброваскулярной патологии, так и хронической ишемии головного мозга По литературным данным артериальная гипотензия - распространенное заболевание промышленно развитых стран, которое регистрируется у 10 -12% взрослою населения Болею 1 преимущественно женщины, заболевание встречается примерно у 33% женщин и у 4% мужчин (Летуновская Н А, 1995) По результатам эпидемиологических мировых исследований, ежегодно выявляется больше 500 тысяч пациентов с артериальной гипотензией На ранней стадии болезни большинство пациентов не считают себя больными, так как долгое время не испытывают каких-либо неприятных ощущений, в связи с этим у них отсутствует мотивация к обследованию и лечению Вместе с тем, на ранних стадиях болезни данная группа пациентов отличается наибольшей чувствительностью к лечебным реабилитационным мероприятиям (Верещагин с соавт, 1996, Рвайа О М , е1 а1 1991)

Длительность заболевания свыше 5 лет постепенно приводит к социальной дезадаптации, снижению качества жизни, что делает проблему

ранней диагностики и лечения артериальной гипотензии крайне актуальной, как с медицинских позиций, так и социальных Весьма ощутимы и экономические потери, связанные с длительным пребыванием на больничном листе пациентов, страдающих артериальной гипотензией При этом зачастую имеются значительные трудности в выявлении объективных критериев артериальной гипотензии, особенно при наличии хронической ишемии головного мозга

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обосновать диагностические и лечебные критерии неврологических нарушений при идиопатической артериальной гипотензии (ИАГ) и определить наиболее эффективный способ лечения идиопатической артериальной гипотензии

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Уточнить динамику и структуру неврологических симптомов при артериальной гипотензии

2 Изучить критерии диагностики артериальной гипотензии при суточном амбулаторном мониторировании артериального давления

3 Определить показатели церебрального кровотока при артериальной гипотензии по данным ультразвуковой допплерографии

4 Уточнить нейровизуализационные признаки неврологических симптомов у пациентов с артериальной гипотензией

5 Разработать диагностические алгоритмы по данным нейровизуализации и ультразвуковой допплерографии при неврологических нарушениях на фоне артериальной гипотензии

6 Обосновать необходимость применения медикаментозной коррекции неврологических нарушений при артериальной гипотензии

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые определена значимость клинических особенностей неврологических нарушений для прогноза и течения артериальной гипотензии.

Обоснованы показания к сочетанному применению нейровизуализационного и ультразвукового методов при неврологических нарушениях на фоне артериальной гипотензии

Разработаны критерии степени тяжести болезни, с учетом клинических и параклинических данных

Определена роль медикаментозных методов коррекции на ранних этапах формирования неврологических нарушений при артериальной гипотензии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты проведенного исследования имеют важное значение в повышении эффективности диагностических возможностей нейровизуализационных и ультразвуковых методов обследования при неврологических нарушениях на фоне артериальной гипотензии

Предложены критерии диагностики состояния церебральной гемодинамики при артериальной гипогензии по данным ультразвуковой допплерографии.

Обоснована комплексная медикаментозная коррекция неврологических синдромов при арч сриальной гипотензии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Комплексный подход к диагностике и лечению артериальпой гипотензии включает в себя оценку клинических, нейрофизиологических и нейровизуализационных показателей

2 Исследование особенностей неврологических симптомов при артериальной гипотензии позволяет определить степень тяжести заболевания.

3. При нейровизуализационных исследованиях больных НАГ выявляются признаки микродизонтогенеза, в том числе нарушения хода и диаметра соединительных артерий (полное или частичное разобщение артериального круга головного мозга)

4 Применение лечебно-реабилитационных программ эффективно при адекватной оценке индивидуальных особенностей церебрального кровотока

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Полученные результаты, предложенный алгоритм диагностики и терапии легли в основу методики обследования и лечения больных в неврологических отделениях Ростовской областной клинической больницы больницы № 1 им НА Семашко г.Ростова-на-Дону, внедрены в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Агентства медико-биологических; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ИГПС ФА Медико-биологических проблем

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертация апробирована на заседании кафедры нервных болезней и пейростоматологии ИПК ФА Медико-биологических проблем (май 2005г )

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация сосч оит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и 24 таблицами. Библжирафия содержит- 146 научных источников (106 на русском и 36 на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач нами проведены клинико-физио логические исследования 112 больных артериальной гипотензией на базе неврологического отделения областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону и кафедры неврологии и нейростоматологии ИПК Федерального медико-биологического агентства Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц разного пола в возрасте основной группы. Больные артериальной гипотензией были разделены на 4 возрастных подгруппы. 1 -я - 20 - 29 лет, 2-я - 30 - 39 лет, 3-я - 40 - 49 лет, 4-я - 50 - 59 лет Динамика заболевания была прослежена на протяжении 3 лет катамнестически. В рабо!е использовалась Международная классификация болезней (МКБ 10).

При анализе влияния половых различий и возраста на развитие клинических проявлений заболевания установлено (рис. 1), что болеют чаще женщины в возрасте 30-39 лет У мужчин (47 человек) пик заболевания приходится на возраст 40-49 лет.

Рис.1. Распределение больных АР по полу и возрасту.

служащие рабочие учащиеся пенсионеры домохозяйки инвалиды

Рис.2. Распределение больных по социальной принадлежности.

Анализируя влияние профессиональных факторов и социальной принадлежности на распространенность артериальной гипотензии, выявлено (рис.2), что среди больных преобладали служащие - 37,5%, рабочие составляли 16,1%, пенсионеры - 11,6%, домохозяйки - 8,9%, инвалиды -17%.

При анализе длительности болезни, самую многочисленную группу составили больные с длительностью более 10 лет (56 человек), преимущественно женщины (58,4%) от 30 до 39 лет.

Значительная длительность заболевания свидетельствовала о хронически вялотекущем процессе Болезнь чаще носила ремиттирующий характер (64,5%), реже - стабильно-хронический (35,5%).

Всем больным, находившимся иод нашим наблюдением, для уточнения генеза заболевания исследовался неврологический статус, проводились ЭХО-энцефалоскопия, ЭЭГ, ЭКГ, офтальмоскопия, общие и биохимические показатели крови, мочи Исследование щитовидной железы проводилось по общепринятым методикам и включалось в общий алгоритм обследования больных.

Функциональные методы исследования

В анализ проведенных исследований были включены методы общеклинической и инструментальной диагностики

Мониторирование АД осуществляли в течение 24 ч в условиях свободного двигательного режима с интервалами между регистрациями 15 мин в период бодрствования и 30 мин в период сна Использовалась портативная система АВРМ "МесЫесЬ 04" (Венгрия) При проведении СМАД анализировали усредненные показатели систолического, диастолического, среднего АД и ЧСС за 24 ч и более короткие промежутки времени (активный период, пассивный период и специальный период)

Ультразвуковую допнлерографию магистральных артерий головы и интрахраниальяых артерий выполняли на отечественном ультразвуковом аппарате Ангиодин фирмы «БИОСС» (Россия) с датчиками 2,4 и 8 МГц в положении пациентов лежа на спине, по общепринятой в отечественной литературе методике [Никитин Ю.М, 1998] Ультразвуковое исследование интракраниальных сосудов методом транскраниальной допплерографии (ТКД) выполнялось при положении больного лежа на спине

Методы магнитно-резонансной томографии (МРТ) и магнитно-резонансной ангиографии (MPА) головного мозга заняли ведущие позиции среди неинвазивных методик диагностики поражений мозга и его сосудистой системы Исследования выполняли на магнитно-резонансном томографе Magnetom / Open фирмы «Siemens» В работе были использованы обе основные методики MP - ангиографии - время-пролетную (TOF) и фазово-контрастную (PC) ангиографию Исследование мозга проводами по программам: fr FS, FSE, irF, 3DTOF

Статистическую обработку полученных данных производили с использованием пакета программ Statistica 5 0 и Excel При распределении, отличном от нормального, использовали коэффициент корреляции рангов Spearman Статистическая значимость корреляции в обоих случаях определялась при р<0,05 [ГублерЕ.В., 1978].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническое исследование симптоматологии артериальной гипотензии

Частота жалоб на головную боль и головокружение в 3-й и 4-й подгруппах статистически значимо выше, чем в первых двух (р<0,05); с другой стороны, в 1-й и 2-й подгруппах преобладают жалобы, подчеркивающие повышенную эмоциональную неустойчивость по сравнению с двумя старшими подгруппами (р<0,05). Возможно, присоединением атеросклеротических изменений можно объяснить и возрастание частоты жалоб на головную боль и головокружение с увеличением возраста пациентов с ИАГ, что приемлемо при детальном рассмотрении характера имевших место цефалгий (рис 3) При анализе характеристики головной боли наблюдается возрастание частоты возникновения головной боли и увеличение частоты появления диффузной боли, локализованной в затылочной области в старших грушах, хотя характер по возрастным подгруппам остается практически стабильным

И

Частота возникновения Продолжительность

Локализация Характер боли

РисЗ. Сравнительная характеристика головной боли.

У больных с ИАГ в разных возрастных подгруппах, с возрастом имеет место нарастание частоты глазодвигательных расстройств, статической атаксии, симптомов орального автоматизма, анизорефлексии, появление патологических пирамидных знаков Все эти симптомы статистически достоверно чаще (р<0,05) имели место в подгруппе больных в возрасте 50 -59 лет, чем у пациентов 1-й и 2-й возрастных подгрупп. С увеличением возраста пациентов имеет место статистически значимое (р<0,05) увеличение частоты синдромов мозжечковой и пирамидной недостаточности с достоверным уменьшением частоты синдрома вегетативной дисфункции, что вероятно связано с присоединением атеросклеротических изменений в старших возрастных подгруппах (табл 1)

Таблица 1.

Частота неврологических синдромов у больных с ИАГ

Неврологические синдромы Частота неврологических синдромов по группам больных

1-я п=18 2-я п=41 3-я п=36 4-я п=17

Вегетативная дисфункция 17 40 32 17

Мозжечковые нарушения 4 11 10 6

Пирамидная недостаточность 1 2 4 3

Псевдобульбарный синдром - 1 1

Амиостатический симптомокомплекс 2

Расстройства чувствительности по полиневритическому типу 1 2

Для диагностики форм артериальной гипотензии имеет значение исследование жалоб пациента Критерием служит наличие одной и более жалоб:

• головные боли (в молодом возрасте - не реже 1-2 раз в 4 - 6 месяца, в старшем - не реже 1 раза в 2 - 3 месяца), чаще с началом в утренние часы или при провоцирующих моментах, в том числе после физической нагрузки,

• головокружение (в том числе ортостатическое);

• ухудшение самочувствия при меняющихся метеоусловиях, волнении, на жаре, в душных помещениях, в вертикальном положении, на холоде;

• астенические проявления;

• перманентное ощущение общей слабости, разбитости,

• неудовлетворительное качество сна;

• наличие кризовых состояний;

• наличие паросимпагикотонических и (или) симпатикотонических кризов,

• пастошость век или всего лица при утреннем пробуждении

Кроме того, критерий уровня АД является ведущим в ориентировании на формы артериальной гипотензии

• ниже 100 - 105 / 60 мм рт ст для лиц до 35 лег,

• ниже 110 / 70ммрт. ст для лиц 36-54 лст,

• ниже 120 / 70 - 80 мм рт ст для лиц более старшего возраста Значимым показателем в оценке степени выраженности артериальной гипотензии является наличие неврологических изменений (1 - 2 и более симптомов).

• оживление и (или) снижение сухожильных и периостальных рефлексов, анизорефлексия, снижение или отсутствие брюшных рефлексов;

• тремор век и пальцев рук;

• рефлексы орального автоматизма;

• неустойчивость в позе Ромберга;

• изменение окраски кожных покровов, в том числе' о акроцианоз;

о бледность;

• нарушение поверхностной чувствительности,

• гипергидроз ладоней,

• интенционный тремор,

• неуверенность при выполнении координаторных проб,

• ослабление зрачковых реакций,

• девиация языка, асимметрия носогубных складок,

• нистагмоид, нистагм

Таким образом, нами предпринята попытка выделить формы ИАГ: доклиническая (латентная), субклиническая, клиническая (манифестированная)

Течение ИАГ доброкачественное (стационарное, стабильное, непрогрессирую-щее); прогредиентное (быстрое, медленное); пароксизмальное (кризовое); интермиттирующее (с четким чередованием периодов ухудшений и улучшений)

Фазы ИАГ- компенсированная, субкомпенсиропанная, декомпенсированная

Типы (варианты) обычный (ограниченная симптомами снижения АД и вегетативной дисфункции, рассеянной неврологической симптоматикой), чаще встречается в молодом возрасте; осложненный (с очаговой неврологической симптоматикой, четкой вегетативной и соматической дисфункцией)

Данный подход к анализу клинической симптоматологии при артериальной гипотензии позволит предложить алгоритм стандарта лечения и обследования при этой патологии (рис.4).

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА артериальной гипотегаии формы АГ, течение, фазы, тины

| ВОЗРАСТ от 3 1 } лет и старше |

ОСНОВНЫЕ Ф^ (КТОРЫ РИСКА

___♦_

ГУРОВЕНЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Рисунок 4. Алгоритм ведения пациентов при артериальной гипотензии.

Характеристика амбулаторного су точною мониторирования при артериальной гипотензии

Показатели САД и ДАД в период бодрствования и сна представлены на рисунке 5 При анализе АД в период бодрствования установлено'

- показатели САД и ДАД у здоровых в пределах общепринятых нормативных, с увеличением возраста имеется тенденция к повышению САД и ДАД;

- у пациентов с КАТ цифры САД с возрастом не изменяются;

- показатели ДАД повышаются с увеличением возраста, но достоверных различий по возрастным подгруппам не установлено;

- сравнивая среднедневные показатели АД у пациентов с ИАГ и у здоровых лиц во всех возрастных подгруппах, у лиц с ИАГ' САД и ДАД ниже чем у здоровых с достоверным различием у лиц в 3 и 4 подгруппах (р<0,05).

20-2« 3№3в «М8 50-56

180 140 ДАД

120 100 80 >---1 СОН, ЖЖ1р<№ 1 , ша БоДО КОНфОЛЬ , -»-ИАГ сои | ¡-»-ИАГ бодр 1

60

40 ¡0-2) 30» 4040 50-5«

Рис.5. Сравнение показателей САД И ДАД в период бодрствования и сна.

При анализе показателей АД в период сна установлено:

- у здоровых лиц отмечаются достоверные различия САД между пациентами 1 и 4 возрастных подгрупп, а ДАД имеет тенденцию к увеличению в старших возрастных подгруппах;

- у больных с ИАГ достоверных различий в период сна САД и ДАД между пациентами разных возрастных подгрупп не отмечено

- сравнивая здоровых лиц и пациентов с ИАГ одного возраста отмечено, что у больных с ИАГ во всех возрастных подгруппах в период сна

цифры САД и ДАД статистически значимо ниже, чем у здоровых (р < 0,05).

Сравнивая показатели САД и ДАД в период сна и бодрствования у здоровых лиц отмечено

- достоверное снижение САД в период сна во всех возрастных группах

(р<0,05);

- достоверного различия показателей ДАД нет, хотя отмечено во всех

возрастных подгруппах снижение цифр в период сна

У больных с ИАГ во всех возрастных подгруппах установлена достоверность различий САД и ДАД в период бодрствования и сна (¡><0,05) Во всех возрастных подгруппах по САД и ДАД профиль циркадного ритма скррег-преобладающий

Таким образом, исследуя критерий уровня АД можно отметить значительное преобладание при ИАГ лиц с чрезмерным снижением АД, как во время бодрствования, так и сна.

Исследование церебральной гемодинамики

При анализе показателей церебральной гемодинамики отмечено снижение показателей средней линейной скорости кровотока (ЛСК) с возрастом, статистически незначимое и мало чем отличающееся от нормы. В 3 подхруппах, обнаруживается четкая тенденция к снижению ЛСК при увеличении возраста больных с достоверным статистическим различием показателей кровотока между 1-й и 2-й, 3-й возрастными подгруппами по общим и внутренним сонным артериям (р < 0,05), а различия в ЛСК между группами в 40 - 49 лет и 50 - 59 лет оказались сттистически не достоверны

Следовательно, в молодом возрасте больные с ИАГ остаются вполне компенсированными, и эта компенсация достигается избыточным напряжением механизмов адаптационных систем, однако, после 35 лет пациевпы уже не в состоянии поддерживать 1смо динамику по МАГ на стабильном уровне. Происходит хотя и небольшое (в абсолютных цифрах).

но статистически значимое снижение ЛСК (р < 0,05) по сонным артериям, сохраняющееся и у пациентов в возрасте 50-59 лет

Различия в показателях средней линейной скорости по МАГ' между отдельными возрастными подгруппами статистически не достоверны, они как бы нивелируются в подгруппе 30 - 39 лет (р>0,5) При анализе гемодинамики по МАГ можно заключить, что мы скорее всего имеем дело с общебиологическими факторами изменения кровотока, вызванными старением

При анализе таблицы № 2 отмечается повышение индекса периферического сопротивления (ИПС) выше нормы во всех возрастных группах больных при исследовании ЛСК по ОСА (р < 0,05).

Следовательно, у больных с ИАГ периферическое циркулярное сопротивление в бассейне ОСА повышено, что не выявлялось в контрольных группах.

Таблица 2.

Показатели средней ЛСК по иитракраниальным артериям у здоровых лиц и пациентов с ИАГ по данным ТКД (Mim)

Артерии, Показатели средней ЛСК по возрастным подгруппам

подгруппы 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59лет

ПМА здоровые ИАГ 46,8*1,0 46,0*2,0 44,8±1,0 42,0*0,8 40,8*1,2 36,2*1,6 40,6*1,0 36,0*2,2

СМА здоровые 58,0*2,0 55,2±1,0 46,8*2,0 50,0*1,8

ИАГ 56,4*2,0 53,2*1,3 44,0*1,0 46,8*1,6

ЗМА здоровые 32,0*1,6 31,0±0,8 28,6*0,8 30,2*1,0

ИАГ 30,8±2,0 27,6±1,2 23,4*1,6 24,6*1,2

ПА здоровые ИАГ 25,2*1,2 23,6±0,8 24,6±1,0 21,0*1,1 22,0*1,2 18,4*1,8 22,0*1,4 18,8*1,0

ОА здоровые ИАГ 26,4±2,0 25,2±1,8 24,6*0,6 21,4*1,2 20,8*1,0 17,2*2,0 21,8*1,0 18,2*1,8

Из анализа результатов исследований, очевидно, что значимых статистических различий как в показателях средней ЛСК, так и индексах периферического сопротивления и пульсации между лицами контрольной группы и пациентами с ИАГ не установлено (р < 0,05) В связи с этим не подтвердилось наше первоначальное предположение о роли изменений показателей гемодинамики по передним, средним, задним мозговым и основным артериям в повышении ИПС по ОСА Эти цифры наглядно показывают, что выявленные значительные изменения могут быть объяснены нарушением функционирования соединительных артерий виллизиего круга головною мозга, и эти поражения мотут лежать в основе патогенетических механизмов ИАГ, к рассмотрению которых мы вернемся в последующих главах диссертации.

Таким образом, обследования методами УЗДГ и ТКД гемодинамики (табл.2) по экстра- и ингракраниальным артериям при ИАГ выявило повышение индекса периферического сопротивления по ОСА, обусловленное статистически значимым (р<0,001) анатомо-функциональным поражением соединительных артерий виллизиева круга головного мозга.

Нейровизуализационное обследование при артериальной гипотензии

С учетом представлений о роли микродизонтогенеза в развитии ИАГ и возможностей, предоставляемых современными нейровизуализационными методами исследования, нами проведено исследование лиц, страдающих ИАГ, с помощью магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии

Наши исследования показали, что наиболее часто выявляются изменения, обусловленные особенностями строения костей' аномалия Арнольда - Киари I степени, платибазия. базилярная импрессия, гапоплазия задней дуги атланта. Частота нарушений составила соответственно по подгруппам 26%, 28%, 54% и 62% больных с ИАГ, различия статистически достоверны между двумя первыми и третьей и четвертой возрастными

подгруппами (р<0,05) Сосудистые очаги в старших возрастных подгруппах выявлены в 14% и 20% случаев, а в 1 -й и 2-й возрастных подгруппах только в 4% наблюдений в каждой, при этом различия были статистически достоверны (р0,05) между пациентами 1-й, 2-й и 3-й подгрупп, 1-й, 2-й и 4-й подгрупп (табл.3).

Таблица 3.

Характеристика и частота изменений по данным МРТ.

Характер нарушений Частота поражений в группах Г"---- ,и........— Общее

1-я 2-я 3-я 4-я число поражений

Сосудистые очаги (d до 4 Sim) в белом веществе 2 2 6 8 18

Базилярная импрессия, платибазия и сосудистые очаги (d до 4 мм) в белом веществе 1 2 3

Венозная ангиома правой височной области 1 - - - 1

Гипоплазия червя мозжечка - 1 - 1 2

Киста затылочной области - 1 - - 1

Признаки лейкоариоза - - - 3 3

Измененная МРТ (больных) 13 14 27 31 85

Нормальная МРТ (больных) 36 34 23 19 112

ТКД основной и задних мозговых артерий только в этих случаях выявила изменения гемодинамики по основной артерии (изменение спектральных характеристик) Повторная ультразвуковая допплерохрафия позвоночных артерий показала снижение ЛСК на стороне предполагаемой гипоплазии и отсутствии реакции на компрессию гомолатеральной ОСЛ

Полученные результаты исследования свидетельствуют, что выявленные при МР-ангиографии изменения в соединительных артериях тесно связаны с особенностями течения ИАГ Частота поражения артериального круга головного мозга у больных с ИАГ составила 88% по данным МРА и 92% по данным УЗДГ Таким образом, по нашим данным, МР-ангиография не имеет преимущества перед ультразвуковым исследованием в диагностике пороков развития и стенозов сосудов головного мозха, о чем свидетельствует и высокая степень совпадения результатов

Таблица 4,

Частота поражений магистральных артерий головного мозга по I данным МР-ангиографии

Частота поражений в группах Общее

Характер нарушений 20-29 30-39 40-49 50-59 число

лет лет лет лет поражений

Стенозы

- ПМА 1 1 1 2 5

-СМА - - - 1 1

- ЗМА - 1 2 2 5

- ПА слева 2 1 3 4 10

- ПА справа 2 1 2 2 7

- ПА с двух сторон 2 2 2 2 8

- ВСА слева - - 2 4 6

- ВСА справа - - 1 3 4

Изгибы и извитости

-ОА - - 1 1 2

- ПА справа - 1 - 2 3

- ПА с двух сторон 1 2 2 1 6

- ВСА справа 2 2 3 1 8

- ВСА слева 7 6 5 6 24

- ВСА с двух сторон 4 3 7 7 21

Гипоплазия

- ПА слева 1 2 1 1 5

- ПА справа 1 1 - 2 4

- ПА с двух сторон 1 1 2

Таким образом, проведенное МРА исследование позволило изучить состояние соединительных артерий артериального круга большого мозга и показать, что в 88% случаев имели место множественные изменения (отсутствие изображения) соединительных артерий При МРТ головного мозга у больных ИАГ выявились множественные признаки микродизонтогенеза, превышающие в 4 - 5 раз такие же изменения у лиц контрольной группы (р<0,001), что позволяет считать значимой их роль в патогенезе этого заболевания

Лечение артериальной гипотензии

При организации лечебных программ мы ориентировались на комплексную оценку пациента по данным исследования клинических особенностей, темпа развития, подробного неврологического статуса, синдромной характеристики артериальной гипотензии, что явилось основой для индивидуального подхода к лечению и реабилитации конкретного больного.

Наши исследования показали, что стойкий лечебный эффект удалось получить, использовав комплексную схему лечения этой патологии.

Препаратом выбора являлся регултон (амезиния метилсульфат) фирмы «KNOLL» (Германия) Взрослым и детям старше 12 лет назначают препарат по 10 мг 1 - 3 раза в день Лечение регултоном проводили под контролем АД и других гемодинамических показателей При превышении дозы или индивидуальной гиперчувствительности наблюдались, гипертензия (5,3%), брадикардия (3,1), усиление потоотделения (2,1%), пиломоторная реакция (1,1%).

При непереносимости pei-ултона у больных с ИАГ применяли кавинтон (по 2,5 мг 3 раза в день) и супрастин (25 мг 3 раза в сутки). Длительный курсовой прием кавингона и сунрастина лицами с ИАГ способствовал улучшению их самочувствия, снижению интенсивности и частоты головной боли, вестибулопатии.

Для стимуляции когнитивных функций назначался нейропептид семакс, 1 % раствор, по 2 - 3 капли в каждую половину носа 2-3 раза в день, сроком на 1 месяц.

В пожилом возрасте или после тяжелых астенизирующих заболеваний, операций, травм назначался семакс - по 2 - 4 капли в каждую половину носа

2-3 раза в день, курс - 10 - 30 дней, в сочетании с глиатилином в капсулах по 400 мг - но 1 капсуле внутрь 2 раза в день или в/м по 1000 мг (длительность курса - до 14 дней) Медикаментозная терапия оценивалась как I вид лечебной программы (17 человек)

Гипербарическую оксигенацию включали в комплекс терапии у пациентов при длительности заболевания свыше 10 лет Использовалось небольшое положительное давление (1,2 - 1,4 ата). Гипербарическая оксигенация применялась с целью купирования гипоксии, которая способствует накоплению продуктов свободнорадикального перикисного окисления липидов, негативно влияющих на состояние мембран эритроцитов. Короткие курсы баротерапии при малых избыточных давлениях улучшали кислородное обеспечение тканей, нормализовали гемореологические показатели, процессы свободнорадикального перекисного окисления липидов, функциональное состояние сосудов Этот механизм оказался весьма полезным в нашей практике при лечении больных с ИАГ при ее декомпенсировапных формах (сочетание медикамстозного лечения и баротерапии оценивалась как II лечебная программа - 36 человек)

Среди методов, кот орые мы использовали в схеме комплексной терапии, важное место принадлежит различным схемам рефлексотерапевтического воздействия Использовались также методы микроиглотерапии и аурикулярной акупунктуры с оставлением игл на 4-6 дней Такая методика использовалась в основном между проводимыми стандартными курсами ИРТ.

Всего в течение всего цикла лечения методами иглотерапии проводилось

3-4 курса ИРТ с интервалом 1-3 месяца между курсами (сочетание

медикаментозного лечения и рефлексотерапия оценивалась как III лечебная программа-41 человек)

Сочетанное применение медикаментозной терапии, баротерапии, рефлексотерапии расценивалось как IV вид лечебной программы (18 человек)

Сопоставляя результаты проводимого лечения, установлено что малоэффективное консервативное лечение характерно для той 1руппы больных, в которой наблюдалось сочетание нескольких неврологических симптомов

По результатам клинико-инструментального контроля оценивалась эффективность выполнения лечебных программ Коррекция терапии осуществлялась с учетом индивидуальных особенностей течения ИАГ. Курсы проводились не реже 2-3 раз в год, при ухудшении состояния -осуществлялась дополнительная коррекция.

При анализе данных по I виду ЛП хороший эффект наблюдался в 88,2% случаев (в), 94,1% (п), отсутствие эффекта 5,9 (п) и (в), соответственно; ухудшение состояния по оцепке пациента наблюдалось в 5,9% случаев по анализу пациента, врач отрицательной динамики не выявил Уровень АД нормализовался - 23,5 (п); и (в); колебался при эмоциональных перегрузках -11,8% (п); и (в), без перемен - 64,7 (п); и (в) Оценка эффективности ЛП' улучшение во время терапии - 23,5% (п); и (в), отсутствие жалоб до 1 месяца •

- 11,8% (п), 23,5,7% (в) без перемен - 88.2% (п) и 70,6% (в) Устойчивость положительных сдвигов через 2 недели - 52,9% (п); 64,7% (в); через 2 месяца

- 35,3% (п); 44,7% (в) Через 6 и 12 месяцев результаты отсутствовали. Следовательно, при проведении ЛП-1 отмечался хороший эффект от проводимого лечения при оценке общего самочувствия пациента, на уровень АД ЛП-1 практически не влияла; улучшение от терапии наблюдалось в течение 2-3 месяцев Таким образом, эффект от медикаментозной терапии был кратковременный и нестойкий, с высокой эффективностью в момент проводимого лечения

При оценке II вида ЛП (сочетание с баротерапией) хороший эффект наблюдался в 86,1% случаев (в), 94,47% (п); отсутствие эффекта 13,9%, (п) и 5,6% (в), соответственно; ухудшение состояния не наблюдалось. Уровень АД нормализовался - 58,3% (п); и (в), колебался при эмоциональных перегрузках - 25,0% (п), и (в), без перемен - 19,4 (п); и (в) Оценка эффективности ЛП-2: улучшение во время терапии - 52,8% (п), 58,3% (в); отсутствие жалоб до 1 месяца - 61,1% (п), 66,7% (в); без перемен - 5,6% (п) и (в). Устойчивость положительных сдвигов через 2 недели - 66,7% (п); 72,2% (в), через 2 месяца - 13,9% (п); 19,4 (в). Следовательно, при проведении ЛП-2 отмечался хороший эффект от проводимого лечения при оценке общего самочувствия пациента, уровень АД нормализовался в 50% случаев; улучшение от терапии наблюдалось в течение 2-6 месяцев. Таким образом, сочетание баротерапии с медикаментозной коррекцией более эффективно, чем медикаментозная терапия.

III вид ЛП характеризовался хорошим самочувствием в 9,8% случаев (п); 7,3% (в). Стабилизация отмечалась в 43,9% наблюдений (п) и (в), соответственно; колебания АД при эмоциональных нагрузках - 31,7% (а) и 24,4% (в), соответственно; без перемен - 24,4% (п) и (в), соответственно

Отсутствие субъективных жалоб во время проведения ЛП-3 отмечалось в 9,8% (п) и (в), до 1 месяца - 56,1% (п), 68,3% (в); до 3 месяцев - 31,7% (п); 41,9% (в); без перемен - 19,5% (п) и 12,2 (в). Устойчивость положительных сдвигов через 2 недели выявлена в 56,1% наблюдений (п); 68,3% (в); через 2 месяца - 31,7% (п); 41,9% (в); через 6 месяцев - 31,7% (п); 33,7 (в)

Таким образом, при 1П виде отмечалось улучшение общего самочувствия только в 9,8%, однако наблюдался стойкий эффект коррекции уровня АД, преимущественное отсутствие субъективных жалоб до 1 месяца Устойчивости положительных сдвигов через 1 год выявлено не было Следовательно, сочетание медикаментозной коррекции и рефлексотерапии оказывает, в основном, вегетостабилизирующее воздействие сроком до 6 месяцев

Разнила в оценке эффективности терапии между врачом и пациентом была незначительна, что, по всей видимости, свидетельствовало о том, что в основу субъективной характеристики был заложен уровень АД, как один из наиболее объективных критериев самочувствия пациента

При проведении IV вида ЛП влияние на общее самочувствие как хороший эффект отметили 88,9% (п); 77,8% (в); отсутствие эффекта - 11,1% (п), 16,7% (в), ухудшение состояния - 5,6% (п) Уровень АД после ЛП-4 стабилизировался в 50% (п), 38,9% (в), перепады АД отмечались только при эмоциональном напряжении - 33,3% (п), 22,2% (в), без перемен - 16,7%(п). 11,1% (в) Эффективность лечебного курса, как результат отсутствия субъективных жалоб во время ЛП-4,определялась в 83,3% (п); 83,3% (в); до 1 месяца - 50% (п); 55,6% (в), до 3 месяцев - 22,2% (п); 16,7% (в); без перемен - 11,1%(п); 11,1% (в)

Устойчивость положительных сдвигов, через 2 недели отметили 50% (п); 55,6% (в); через 2 месяца - 27,8% (п), 33,3% (в); через 6 месяцев -11,1 % (п); 11,1% (в), через 12 месяцев - 16,7% (п); 16,7% (в)

Следовательно, при проведении IV вида ЛП наблюдался преимущественно хороший эффект от проводимой терапии с нормализацией в большинстве случаев АД. Субъективная симптоматика, в основном, исчезала в момент проведения ЛП-4, постепенно нарастая через 3 месяца после окончания терапии. Устойчивость положительных сдвигов через 1 год отмечалась в 16,34% случаев, что свидетельствовало об адекватности проведенного лечения

Таким образом, проведенные исследования показали, что комплексное использование медикаментозной терапии, баротерапии, рефлексотерапии наиболее эффективно, по сравнению с другими видами терапии при артериальной гипотензии.

Комплексный, стратифицированный подход (рис 6) к диагностике и лечению артериальной гипотензии является необходимым и доступным на современном этапе для профилактики пароксизмов, правильного прогноза

течения данного заболевания, выбора лечебной тактики ведения пациентов с артериальной гипотензией при наличии неврологических нарушений

Рис.6. Стратифицированный подход при артериальной гипотензии

выводы

1. Неврологические проявления артериальной гипотензии зависят от возраста нарастает частота глазодвигательных расстройств, статической атаксии, симптомов орального автоматизма, синдромов пирамидной недостаточности и анизорефлексии, при этом отмечается уменьшение частоты вегетативной дисфункции, что вероятно связано с присоединением атеросклеротических изменений в старших возрастных подгруппах

2. Статистически достоверно у больных с артериальной гипотензией процент изменения артериального давления ниже 100 / 60 мм рт.ст (во время бодрствования) и 87 / 47 мм ртст. (во время сна), среднесуточного показателя 87 / 47 мм рт ст значительно превосходит частоту снижения соответствующих показателей в группе здоровых лиц.

3 Ультразвуковая и транскраниальная допплерография экстра- и интракраниальных артерий выявляют повышение индекса периферического сопротивления по общей сонной артерии, обусловленное анатомо-функциональным поражением соединительных артерий артериального круга головного мозга.

4. Магнитно-резонансная томография головного мозга у больных ИАГ,выявила признаки микродизонтогенеза, встречающиеся в 4 - 5 раз чаще по сравнению с контрольной группой, что позволяет считать значимой их роль в патогенезе артериальной 1 ипотензии

5 МР-ангиографические изменения в соединительных артериях тесно связаны с особенностями течения артериальной гипотензии: частота поражения артериального круга головного мозга составила 88% по данным магнитно-резонансной ангиографии и 92% - по данным ультразвуковой допплерографии.

6 Комплексное использование медикаментозной терапии, баротерапии, рефлексотерапии наиболее эффективно, по сравнению с другими видами терапии при артериальной гипотензии устойчивость положительных сдвигов сохранялась через 1 юдв 16,34% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для диагностики идиопатической артериальной гшклензии предлагается использовать определение пониженного уровня АД (ниже 100 - 105 / 60 мм рт ст для лиц до 35 лет; ниже 110 / 70 мм рт ст для лиц 36 -54 лет; ниже 120 / 70 - 80 мм рт ст для больных старше 55 лет) в сочетании с жалобами (критерием является наличие одной и более жалоб) головная боль (в молодом возрасте - не реже 1 - 2 раз в 4 - 6 месяц, в старшем - не реже 1 раза в 2 - 3 месяца); головокружение, перманентное ощущение общей слабости, разбитости; наличие кризовых состояний (в рамках панических атак); пастозность век или всего лица при утреннем пробуждении

2 Показателем степени выраженности идиопатической артериальной гипотензии является наличие неврологической симптоматики (1 - 2 и более симптомов)' оживление сухожильных и периостальных рефлексов, анизорефлексия, симптомы орального автоматизма; мозжечковые нарушения - статическая атаксия, нистагм; вегетативные нарушения -изменение окраски кожных покровов, гипергидроз ладоней

3 Не установлено различий в диагностической ценности ультразвуковой допплерографии и МР - ангиографии для выявления нарушения функционирования соединительных артерий веллизиева круга В связи с этим, для практических врачей возможно использование менее дорогого и доступного метода диагностики - ультразвукового

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Допплерографические признаки сосудистых нарушений при артериальной гипотензии //Материалы научно-практической конференции, посвященной 150-летаю Н Е. Введенского, Волгоград, 2002., - с 35-38

2. Неврологические проявления гипотонической болезни

// Материалы П съезда неврологов и нейрохирургов юга России, Ростов-на-Дону, 2005,-с. 11-14

3. Клинические и патофизиологические аспекты неврологических симптомов артериальной гипотензии И Материалы П съезда неврологов и нейрохирургов юга России, Ростов-на-Дону, 2005,-35-38 с.

Ризография. Бумага офсетная.

Формат 60х841Л6. Тираж 100 экз Заказ№53.

Отпечатано в ООН ОблЦТТУ 344019, г.Ростов-яа-Дону, ул Закрутоана, 67 Лицензия ПЛД №65-75.

»14564

РНБ Русский фонд

2006-4 9056

Одним из ведущих факторов риска возникновения прогрессирующей сосудистой патологии головного мозга является снижение уровня артериального давления, которому в настоящее время уделяется значительно меньше внимания, чем высокому артериальному давлению. Однако, стойкое снижение артериального давления формирует неврологические церебральные нарушения, обусловленные синдромом артериальной гипотензии (по МКБ 10 - идиопатическая артериальная гипотензия). Основное число пациентов приходится на лица молодого трудоспособного возраста, у которых артериальная гипотензия нередко является фактором риска, как острой цереброваскулярной патологии, так и хронической ишемии головного мозга. По литературным данным, артериальная гипотензия -распространенное заболевание жителей промышленно развитых стран, которое регистрируется у 10 - 12% взрослого населения. Болеют преимущественно женщины: заболевание встречается примерно у 33 % женщин и у 4 % мужчин (Летуновская Н.А., 1995). По результатам эпидемиологических мировых исследований, ежегодно выявляется больше 500 тысяч пациентов с артериальной гипотензией. На ранней стадии болезни большинство пациентов считают себя здоровыми, долгое время не испытывают каких-либо неприятных ощущений, в связи с чем у них отсутствует мотивация к обследованию и лечению. Вместе с тем, на ранних стадиях болезни эти пациенты отличается наибольшей чувствительностью к лечебным реабилитационным мероприятиям (Верещагин с соавт., 1996; Psatta D.M., etal. 1991).

Продолжительность заболевания более 5 лет постепенно приводит к социальной дезадаптации, снижению качества жизни, что делает проблему ранней диагностики и лечения артериальной гипотензии крайне актуальной, как с медицинских позиций, так и социальных. Весьма ощутимы и экономические потери, связанные с длительным пребыванием на больничном листе данной категории больных. При этом врачи испытывают значительные трудности в выявлении объективных критериев артериальной гипотензии, особенно при наличии хронической ишемии головного мозга.

Клинические, патоморфологические, нейровизуализационные и экспериментальные результаты свидетельствуют о многоаспектном повреждающем воздействии артериальной гипотензии на головной мозг, способствующей прогрессированию атеросклеротических изменений в церебральных сосудах, возникновению острой ишемии головного мозга. Несмотря на широкое использование новых технологий нейровизуализации, не уменьшается значимость сопоставления клинических и нейрофизиологических критериев прогрессирования неврологических нарушений при артериальной гипотензии. В тоже время остаются малоизученными прогностические критерии прогрессирования неврологических нарушений, их динамика и связь с провоцирующими факторами. Недостаточно полно разработаны лечебные программы при наличии неврологических расстройств на фоне артериальной гипотензии. Не существует единого стандартного алгоритма диагностики и терапии данной патологии.

Вышеизложенное создало предпосылки для проведения данного исследования, результаты, которого могут ответить на некоторые из этих малоизученных, выдвигаемых повседневной клинической практикой вопросов.

Цель исследования:

Обосновать диагностические и лечебные критерии неврологических нарушений при идиопатической артериальной гипотензии и определить наиболее эффективный способ лечения идиопатической артериальной гипотензии.

Задачи исследования:

1. Уточнить динамику и структуру неврологических симптомов при артериальной гипотензии.

2. Изучить критерии диагностики артериальной гипотензии при суточном амбулаторном мониторировании артериального давления.

3. Определить показатели церебрального кровотока при артериальной гипотензии по данным ультразвуковой допплерографии.

4. Уточнить нейровизуализационные признаки неврологических симптомов у пациентов с артериальной гипотензией.

5. Разработать диагностические алгоритмы по данным нейровизуализации и ультразвуковой допплерографии при неврологических нарушениях на фоне артериальной гипотензии.

6. Обосновать необходимость применения медикаментозной коррекции неврологических нарушений при артериальной гипотензии.

Научная новизна:

Впервые определена значимость клинических особенностей неврологических нарушений для прогноза и течения идиопатической артериальной гипотензии.

Обоснованы показания к сочетанному применению нейровизуализационного и ультразвукового методов при неврологических нарушениях на фоне артериальной гипотензии.

Разработаны критерии степени тяжести болезни, с учётом клинических и параклинических данных.

Определена роль медикаментозных методов коррекции на ранних этапах формирования неврологических нарушений при идиопатической артериальной гипотензии.

Практическая значимость:

Результаты проведенного исследования имеют важное значение в повышении эффективности диагностических возможностей нейровизуализационных и ультразвуковых методов обследования при неврологических нарушениях на фоне артериальной гипотензии.

Предложены критерии диагностики состояния церебральной гемодинамики при артериальной гипотензии по данным ультразвуковой допплерографии.

Обоснована комплексная медикаментозная коррекция неврологических синдромов при артериальной гипотензии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный подход к диагностике и лечению артериальной гипотензии включает в себя оценку клинических, нейрофизиологических и нейровизуализационных показателей.

2. Исследование особенностей неврологических нарушений при артериальной гипотензии позволяет определить степень тяжести заболевания.

3. При нейровизуализационных исследованиях больных ИАГ выявляются признаки микродизонтогенеза, в том числе нарушения хода и диаметра соединительных артерий (полное или частичное разобщение артериального круга головного мозга).

4. Применение лечебно-реабилитационных программ эффективно при адекватной оценке индивидуальных особенностей церебрального кровотока.

ВЫВОДЫ

1. Неврологические проявления артериальной гипотензии зависят от возраста: нарастает частота глазодвигательных расстройств, статической атаксии, симптомов орального автоматизма, симптомов пирамидной недостаточности, при этом отмечается уменьшение частоты вегетативной дисфункции, что вероятно связано с присоединением атеросклеротических изменений в старших возрастных подгруппах.

2. Статистически достоверно у больных с артериальной гипотензией процент изменения артериального давления ниже 100 / 60 мм рт.ст. (во время бодрствования) и 87 / 47 мм рт.ст. (во время сна), среднесуточного показателя 87 / 47 мм рт.ст. значительно превосходит частоту снижения соответствующих показателей в группе здоровых лиц.

3. Ультразвуковая и транскраниальная допплерография экстра- и интракраниальных артерий у больных ИАГвыявляют повышение индекса периферического сопротивления по общей сонной артерии, по-видимому обусловленное анатомо-функциональным поражением соединительных артерий артериального круга головного мозга.

4. Магнитно-резонансная томография головного мозга у больных ИАГ, выявила признаки микродизонтогенеза, встречающиеся в 4 — 5 раз чаще по сравнению с контрольной группой, что позволяет считать значимой их роль в патогенезе артериальной гипотензии.

5. МР-ангиографические изменения в соединительных артериях тесно связаны с особенностями течения артериальной гипотензии: частота поражения артериального круга головного мозга составила 88 % по данным магнитно-резонансной ангиографии и 92 % - по данным ультразвуковой допплерографии.

6. Комплексное использование медикаментозной терапии, баротерапии, рефлексотерапии наиболее эффективно, по сравнению с другими видами терапии при артериальной гипотензии: устойчивость положительных сдвигов сохранялась через 1 год в 16,34% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики идиопатической артериальной гипотензии предлагается использовать: определение пониженного уровня АД (ниже 100 — 105 /60 мм рт. ст. для лиц до 35 лет; ниже 110 / 70 мм рт. ст. для лиц 36 -54 лет; ниже 120 / 70 — 80 мм рт. ст. для больных старше 55 лет) в сочетании с жалобами (критерием является наличие одной и более жалоб): головная боль (в молодом возрасте - не реже 1 - 2 раз в 4 - 6 месяц, в старшем - не реже 1 раза в 2-3 месяца); головокружение; перманентное ощущение общей слабости, разбитости; наличие кризовых состояний (в рамках панических атак); пастозность век или всего лица при утреннем пробуждении.

2. Показателем степени выраженности идиопатической артериальной гипотензии является наличие неврологической симптоматики (1 — 2 и более симптомов): оживление сухожильных и периостальных рефлексов, анизорефлексия, симптомы орального автоматизма; мозжечковые нарушения — статическая атаксия, нистагм; вегетативные нарушения -изменение окраски кожных покровов, гипергидроз ладоней.

3. Не установлено различий в диагностической ценности ультразвуковой допплерографии и MP - ангиографии для выявления нарушения функционирования соединительных артерий веллизиева круга. В связи с этим, для практических врачей возможно использование менее дорогого и доступного метода диагностики — ультразвукового.