Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональная характеристика ишемической болезни сердца после операции аорто-коронарного шунтирования: особенности течения заболевания, диагностики и лечения

-% и : '>

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени акад. А. А. БОГОМОЛЬЦА

На правах рукописи ВЫХОВАНЮК Иван Васильевич

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АОРТО-КОРОИАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.06 — Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г. Киев —1992

Работа выполнена в Киевском Государственном институте усовершенствования врачей

Научные консультанты:

зсслужепный деятель науки, лауреат Государственной премии Украины, доктор медицинских наук, профессор Н. К. ФУРКАЛО,

лауреат Государственной премии Украины, доктор медицинских паук, профессор

г. в. кнышов.

Официальные оппоненты: , р

член-корр. АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор О. В. КОКУШКО, заслуженный деятель науки Украины, доктор медицинских наук, профессор О. А. ПЯТАК, ; '

доктор медицинских наук, профессор В. Н. КОВАЛЕНКО. Ведущая организация — ,ВКНЦ

Защита состоится « ! У » С-!? .^"Г" . . 1992 г. а . . на заседании специ-

ализированного совета Д.083. 13.02 при Киевском медицинском институте им. акад. А. А. Богомольца (252004, Киев-4. бульвар Т. Шевченко,' 17).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского медицинского института (252057, Киев-57, ул. Зоологическая, 3).

Автореферат разослан « /-С» 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета профессор

П. Н. БОДНАР

¡¡У. ^ <

I.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ишемнческая болезнь сердца (ИБС) родолжает оставаться медико-социальной проблемой номер один, аннмая ведущее место в структуре заболеваемости п смертности редн трудоспособного населения (Гасилин В. С., Сидоренко В. А., 987; Оганов Р. Г., 1990). В комплексном лечении данной патоло-пл коронарная .хирургия является неотъемлемой составной час-ыо. Операция АКШ чрезвычайно привлекательна в силу достижения при этом полноценного восстановления венечного кровотока, пособствующего устранению ишемии миокарда н, следовательно, счезновению клинической симптоматики (Работников В. С. и др., 988; Соловьев Г. М. и др., 1990; СаШ! 1?. с!: а1., 1988; ипдег Р., 989). В экономически развитых странах широкое внедрение хирур-нческих методов лечения наряду с использованием современных нтиангинальных средств существенно повлияло на прогноз и те-ение ИБС (СШит И., 1987; ЛУеМгаиЬ XV. е! а1., 1990).

В настоящее время роль и место коронарной хирургии опреде-ены, однако практикующие врачи, к сожалению, имеют поверх-остное представление об эффективности и перспективах исполь-ования этого метода в лечении ИБС (Кнышов Г. В. и др., 1991; 1оселиани Д. Г., 1991). Успех АКШ, прежде всего, зависит от боснованного п своевременного его применил в каждом конкрет-ом случае. Не следует ожидать выраженного эффекта, если на перативное лечение направляются заведомо тяжелые больные, ис-ерпавшие не только коронарный, но и миокарднальный резервы черцман В. П. и др., 1988; НтоЬюга Т. е1: а1., 1988).

Целесообразность АКШ должна оцениваться уже на этапе вы-вления и диагностики ИБС. В аспекте реализации этой пробле-1ы преемственность в работе кардиолога (терапевта) и кардиохи-урга имеет принципиальное значение (Шабалкнн Б. В., 1987; Бг-ов Ю. В., 1989). Следует подчеркнуть, что в отчественной кардио-огии решение этого вопроса во многом зависит как от диагностп-еских возможностей п технического обеспечечния, так и профес-нонального понимания необходимости и правильного использовл-ия метода прямой реваскуляризации миокарда.

И тем не менее, восстановление сосудистых взаимоотношений системе венечного кровотока не прекращает поргрессирование ст* позирующего атеросклероза, поражающего в том числе вновь сс зданные аорто-коронарные анастамозы, что закономерно отодвигг ет операцию АКШ в разряд палиативных вмешательств (Марцш кявичус А. и др., 1987; Bourssa М., 1984 Hwang et al., 1990). 3i в свою очередь рождает проблему возобновления симптоматнк ИБС и ее коррекции (Loop D., 1983; Cameron et al., 1988). След? ет отметить, что в течение пяти лет наблюдения половина больны после хирургического лечения требуют дополнительной антианп нальной терапии (Delre К., 1986; Limet R., 1987). Практическа значимость этой проблемы очевидна в связи с увеличением из г( да в год объема хирургической помощи при данной патологии (Б^ раковскнй В. И., и др., 1989; Rutherford J.et al., 1988; Ryan Т. < al., 1988).

К. сожалению, до настоящего времени не разработаны адеква ные восстановительные программы, которые позволили бы komi лексно решить вопросы реабилитации этих больных в иослеопер; ционном периоде (Виноградов С. В. и др., 1990 Murray G. et al 1983).

В основе этих программ, помимо реабилитационных меропри> тий больничного этапа, мы видим разработку научно-обосноваь ных принципов длительного диспансерного наблюдения за бол< ными после АКШ с объективизацией клинического теечния ИБ' комплексом функциональных методов исследования, позволяющи определить оптимальную тактику их ведения — консервативнс (медикаментозное) лечение или повторное хирургическое вмешг тельство. Учитывая особенности клинической симптоматики ИБ< после АКШ, мы также сочли необходимым изучить эффективност и перспективы использования у этой категории больных основны антиангинальных средств и их сочетаний, что позволило разрабс тать рекомендации для практического здравоохранения.

Цель работы: изучить особенности клинического течения, э4 фективность и перспективы медикаментозного лечения ИБС поел АКШ.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения ИБС после AKU с учетом состояния венечного русла и наложенных аорто-коронар ных шунтов.

2. Идентифицировать дооперационные факторы, влияющие и характер клинического течения ИБС после хирургической ревас куляризации миокарда и определить их прогностическую ценнот

3. Изучить клинико-функциональные особенности стенокардш возобновившейся после АКШ.

4. У больных со стенокардией, возобновившейся после AKLL

зучпть эффективность и перспективы использования основных ап-иангннальных средств.

5. Изучить гемодинамическую структуру антнангнналыюго эф-)скта антагонистов кальция, бета-блокаторов и нптропрспаратов ри возобновлении стенокардии после АКШ в остром тесте и в процессе длительного лечения.

6. Изучить особенности изменения липидного обмена у боль-[ых ИБС после операции АКШ и влияние ГЛП на возобновление нндрома стенокардии.

7. С целью комплексной оценки состояния структурно-функцпо-[альных звеньев сосудистой системы сердца у больных ИБС сопоставить результаты прижизненных коронарографпй с морфологи-(еекпми изменениями в кардиобиоптатах.

Научная новизна:

Впервые проведена комплксная клинпко-функциональная оцен-са ИБС после хирургической реваскуляризащш миокарда. Мето-юм логистической регрессии определена прогностическая ценность Ю дооперацнонных факторов, влияющих на характер клнннческого течения ИБС в послеоперационном периоде.

Дана клшшко-функциональная оценка стенокардии, развившейся после АКШ. Изучена эффективность и перспективы использования основных антиангинальных препаратов у этих больных. Определена гемодинамическая структура антнангнналыюго эффекта корннфара, финоптина, анаприлина и нитросорбида. Установлены гемодинамнческие профили компенсации и механизмы их реализации.

Разработан новый высокоинформативный способ отбора больных, нуждающихся в проведении повторной операции АКШ, подтвержденный авторским свидетельством.

Теоретическая значимость проведенного исследования состоит в том, что его результаты научно обосновывают особенности течения ИБС после АКШ, дают пердставление о прогностической ценности ряда дооперацнонных факторов, влияющих на характер заболевания, обосновывают эффективность основных антиангинальных средств с учетом патологии и раскрывают гемодинамическую структуру их антиангинального эффекта, включая резервные возможности миокарда и механизмы их реализации.

Практическая ценность работы

1. Разработаны рекомендации по клиническому ведению больных ИБС после АКШ.

2. Результаты настоящего исследования могут быть использованы для создания, реабилитационных программ, которые позволят повысить эффективность хирургического лечения.

. 3. Работа является информативным .пособием для широкого

круга кардиологов н терапевтов по вопросам практического ис пользования хирургических методов в комплексном лечении ИБС

4. Разработаны и апробированы новые эффективные способы

— лечения ншемической болезни сердца (а. с. № 1512612);

— диагностика вазоспазма (а. с. № 1591951);

— диагностики вазоспастической стенокардии (а. с. № 1627121)

— отбора больных для повторной операции АКШ (решение ( выдаче а. с. на изобретение от 26.02.91 по заявке № 4797049(14)

На защиту выносятся следующие положения:

1. Обоснование особенностей течения ИБС после АКШ и видо изменения вновь возникшего синдрома стенокардии.

2. Аргументация информативности дооперационных факторо] для формирования групп с высоким риском развития ангннозны? приступов после АКШ.

3. Обоснование эффективности и перспективы использоваши основных антиангинальных средств у больных со стенокардией возобновившейся после АКШ.

4. Клинико-функциональный подход к оценке резервных воз можностей миокарда с учетом гемодннамического профиля ком пенсации и механизмов ее реализации на максимуме действия пре парата.

Внедрение. Основные результаты работы представлены в мето дических рекомендациях МЗ УССР «Принципы лечения и диспансеризации больных ишемической болезнью сердца после операцш аорто-коронарного шунтирования» (Киев, 1989) и «Принципь индивидуализированного лечения больных стенокардией» (Киев 1990), информационном письме «Иммунокоррекция у больных ИБС после АКШ» (Киев, 1990), четырех изобретениях и внедрены в практическую деятельность кардиологических диспансеров и профильных отделений Донецкой, Луганской, Львовской, Одесской Ивано-Франковской и др. обалстей Украины, используются в материалах лекций, на семинарских и практических занятиях в Киевском институте усовершенствования врачей.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании шести профильных кафедр Киевского института усовершенствования врачей н открытом заседании Ученого совета Киевского НИИ кардиологии им. И. Д. Стражеско (база кафедры функциональной диагностики) 27 декабря 1991 г. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на III съезде кардиологов Украинской ССР (Черновцы, 1988), республиканской научной-практической конфеернцин «Социальные и медицинские проблемы профилактики инвалидности и реабилитации инвалидов» (Днепропетровск, 1989), III съезде кардиологов Литвы (Каунас, 1990), пленуме республиканского кардиологического общества (Запорожье, 1990), международной конференции «Новые методы

'ункциональной диагностики в хирургии (Москва, 1990) и Евро-ейском конгрессе «Coronary artery surgery and esophagus cancer i arge ALP and pentagonale» (Salzburg, 1991) Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 работ. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из вве-ения, обзора литературы, раздела «Материал и методы нсследо-ания», шести глав собственных исследований, заключения, выво-ов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа зложена на 266 страницах машинописного текста, содержит 52 таб-:ицы и 35 рисунков. Указатель литературы включает 375 источнп-;ов, из них 274 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование состоит из двух взаимодополняющих разделов (эта-юй) и последовательно освещает вопросы клиники, диагностики, прогноза и ме-[икаментозной коррекции ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда.

На первом этапе исследования изучены особенности и дана оценка клиниче-:кого течения ИБС после АКШ. С этой целью обследовано 484 мужчин в воз->асте от 32 до 60 лет (52,5±0,31 лет), страдающих ИБС, которым в 1983— 989 гг. в Киевском НИИ сердечно-сосудистой хирургии была успешно провеяна операция АКШ — в серднем через 5,1±0,4 лет. 71,5% обследованных (346 1ел.) до АКШ перенесли крупноочаговый ИМ, из них 15,6% — (54 чел.) два и 5олее.

В исследование не включались лица поске АКШ с аневризмэктомней, коррек-1ией клапанного айарата, сахарным диабетом, заоблеваниямн почек и легких.

В целом по группе наложено 2,54±0,04 венозных аорто-коронарных шунтов. 3 целью профилактики их окклюзии в течение 1,2±0,1 лет (от 6 мес. до 3 лег) юсле АКШ больные получали непрямые антикоагулянты (88%) н лишь в 12% :лучаев антиагреганты либо комбинацию препаратов этих групп.

До АКШ 179 больных, что составляет 37% от общего числа обследованных курили. После операции их численность уменьшилась более чем в 2,5 раза (69 ?ел.— 14,3%).

Изучение отдаленных результатов проводили поэтапно: при выписке из стационара, через 6 мес. после АКШ и один раз в год при последующем наблюдении.

Программа обследования до и после операции включала: стандартный опрос больного согласно разработанной нами карты динамического наблюдения; регистрацию ЭКГ в 12-обшепринятых отведениях; нагрузочное тестирование на вело-эргометре; эхокардиографическое исследование и коронарографию по методу Judkins с манометрированием полостей сердца и крупных сосудов. У 187 больных в среднем через 29,7±2,3 мес. после АКШ была выполнена повторная (контрольная) коронарно-шунтография.

ВЭМ проводили на велоэргометре фирмы Siimens Elema (ФРГ) в положении сидя с начальной ступенью 25 Вт и последующим увеличением мощности на 25 Вт каждые 5 мни. Контроль нарузочного тестирования включал измерение АД па 4 мин. н в конце каждой ступени регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях на аппарате Mingograf-82. Пробу считали положительной при возникновении приступа стенокардии и/или депрессии (элевации) ST сегмента на 1 ям и более от точки j, продолжительностью не менее 0,08 сек. Эхокардиогра-фию проводили в М-режиме на аппарате «Eholine-20» фирмы ■«'Ski» (США), 1К*енивая динамику ФВ. _ .... -—... - .......

У 183 больных, прооперированных в 1987—1989 гг., до АКШ изучены осо бенностн липидного обмена н иммунной реактивности организма.. В 30 % репре зентативной выборке из них (55 чел.) изучена динамика липидного обмена че рез 2 пед., 6, 12 и 24 месяца после АКШ. Забор крови для определения уровн> лпппдов и иммунных показателей проводили пз локтевой вены после 12—14 ча сового голодания. Содержание ХС п ТГ определяли в нзопропаноловых экстрак тах плазмы крови па автоаналнзаторе AA-II фирмы «Technikon» (США). Опрс деление а. ХС (ХС-ЛПВП) проводили на том же аппарате после осаждсниг ЛПНП н ЛПОНП гепарином в присутствии ионов марганца. Показатели ХС ЛПНП п ХС ЛПОНП получалп расчетным методом.

Нормальный уровень ХС соответствовал его содержанию в сыворотке крови < 6,5 ммоль/л, ТГ — < 1,9 ммоль/л и а—ХС 1,3—1,7 ммоль/л. Указанные нор. мы лпппдов установлены в популяцпонном исследовании (Смирнова И. П., 1984). При диагностике типа ГЛП использовали классификацию Fredrickson (1972).

Для оценки состояния иммунной реактивности организма определяли ряд показателей гуморального (количественное содерджанне иммуноглобулинов трех основных классов — A, M, G; уровень циркулирующих иммунных комплексов с учетом их размеров) и клеточного (относительное содержание В и Т лимфоцитов), иммунитета согласно унифицированным методикам (Чернушен-ко Е. Ф. п др., 1988). Кроме этого исследовали содержание сывороточного ти-мического фактора по методу Bach et al., (1973).

У 68 больных ИБС во время операции АКШ до подключения АПК были взяты кардиобиоптаты из отделов ЛЖ, расположенных в бассейне стенозированных магистральных артерий. Для морфологических исследований они фиксировались в забуфсрсиных растворах 4% параформа и 1% OsO,,, обезвоживались и заключались в эпоксидные смолы по общепринятой методике. Ультратошше срезы, изготовленные на приборе LKB-8800, контрастировали солями тяжёлых металлов и исследовали на электронном микроскопе УЭМВ — 100 К.

По данным клинического обследования все больные были разделены па две группы: I группу составили 173 (35,7%) чел. с аснмптомным течением заболевания; во II — вошли 311 (64,3%) чел. с болями в области грудной клетки. С целью дифференциации болевого синдрома больные II группы дообследованы в отделении хронической ншемичсской болезни сердца Киевского НИИ кардиологии им. II. Д. Стражсско (база кафедры функциональной диагностики Киевского ипститутаы усовершенствования врачей). Помимо выше описанийх. исследовании этим больным проведена по общепринятой методике дипиридамолов'ая проба (Симорост В. Н., 1986), а у 58 больных с отрицательными результатами ВЭМ и дипиридамоловой пробы выполнен эрго.метриповый тест (Ginsburg R. et al.,

1981), с целью исключения вазоспазма как непосредственной причины болевых ощущений.

Стенокардию диагностировали с учетом клинических и инструментальных данных. Тяжесть се оценивали по классификации ВКНЦ (Аронов Д. М. и др.,

1982).

В репрезентативной выборке больных со стенокардией после АКШ (112 чел. — 45% от общего числа обследованных) с помощью аппаратуры фирмы «Marquette electronics» (США) проведено суточное моннторирование ЭКГ по Хол-теру. При анализе результатов учитывались эпизоды документированной мно-кардиалыюй ишемии, проявляющиеся на ЭКГ депрессией ST-сегмента на 1,0 мм и более, продолжительностью не менее 1 мин. На основании полученной информации -определяли оптимальный комплкекс показателей, характеризующий особенности проявления ишемии миокарда (Gréa F. et. г!.. 1987; Cchn P. 1SS3).

На втором "этапе -исследования изучена ^эффективность -'-оснсзных -'антианги-пальных препаратов и гемодинамическая.структура их. антиаигинальнОго эффекта у брльных со стенокардией, возобноседшейся «осле АКШ.

ОЗследоваао 225 больных (II—IV ф. кя. по классвф&шш& ВКНЦ) .в вал-..

асте от 37 до 60 лет (53,2±0,6 лет), у которых клиническая симптоматика азвилась в среднем через 46,7±5,9 мес. после хирургического вмешательства.

Среди обследованных стенокардия II ф. кл. диагностирована у 53 (23,6%), II ф. кл,—у 123 (54,7%) и IV ф. кл. — у 49 (21,7%) больных. В течение неде-и всем больным проводилось комплексное клшшко-функцноналыюе обсЛедова-ие в соответствии с выше изложенными методиками. До исследования (3—5 ней) и во время его проведения больные получали лишь НГ сублингвально ,ля купирования ангинозных приступов.

Подбор эффективной антиангнналыгой терапии осуществляли с помощью пар-:ых фармакодпнамичсских тестов (Метелица В. И., 1987). При этом учитывали ющность переносимой нагрузки (W) — Вт, количество выполненной работы А) — кДж, время педалирования (t) — miiii., двойное произведение (ДП) — ■сл. ед. в состоянии покоя, на пороге и на общей (стандартной) минуте.

Первая ВЭМ была исходной, последующие пробы проводили через 2 часа осле приема плацебо. В исследование включались больные, у которых при !ЭМ возникали стабильно воспроизводимые признаки ишемии миокарда (ангн-:озный приступ и/плн депрессия либо элевацня ST-сегмепта на 1 мм и более). Халее тесты выполняли с интервалом в 24 часа, тестируя основные антнанги-[алыше препараты в указанных дозах на максимуме их действия в следующей :оследователыюстн нитроеорбид (10 и 20 мг), коринфар (10 и 20 мг), фипоптин 80 и 120 мг) п анапрнлин (40 и 60 мг). Увеличение разовой дозы аиаприлина ■ этих больных считали нецелесообразным по данным исходной гемодинамики АД и ЧСС). Действие препарата расценивали как эффективное при обесиече-ши прироста продолжительности педалирования не менее 3 мин. В случае от-утствия эффекта монотерапип проводили исследование комбинации препаратов: ;оринфар ((10 и 20 мг) и финоптин (80 и 120 мг); коринфар (10 и 20 мг) и наприлин (40 и 60 мг); иитросорбпд (10 и 20 мг) и анапрнлин (40 и 60 мг) — критерии те же. Антиангиналыюе лечение назначали с учетом максимального >ффекта тестируемых препаратов и их доз. Кратность назначения препарата оп->еделяли дополнительным проведением ВЭМ-прсбы через 6 часов после приема юдобранной дозы. Эффект проводимого лечения оценивали с помощью конт-юльных ВЭМ-проб через 2 недели, после 3 месяцев, через 1 и 2 года постоян-юго лечения на максимуме действия подобранных препаратов.

Одним из условий настоящего исследования явилось то, что больные после фоведенной коррекции в лечении на 2-м (3 мес.) и 3-м (12 мес.) контрольных >тапах по результатам повторного тестирования включались в ту или иную груп-ту наблюдения и в дальнейшем обследовались по полной программе в течение 1вух лет.

После подбора препарата больным проводили РНВГ по первому прохожде-гаю болюса радиоактивности через полость ЛЖ на гамме-камере LFOV-IV (Nu-:1еаг Chicago, США) в исходе и через 2 часа после приема эффективной разо-юй дозы (острый фармтест на максимуме действия препарата). Детектор гамма-камеры с параллельным коллиматором устанавливали над областью , сердца з передней левой косой проекции 30°—45°) с дополнительным наклоном (10°) в :торону головы для лучшей визуализации ЛЖ. Индикаторная доза (370—450 VIBk) 99 Тс ■— пертехнетата вводилась в локтевую вену. Регистрация сцинтил-тлционной информации с области сердца осуществлялась на магнитные диски <омпыотера) PDP 11 (34а) DEC, США). Обработка информации проводилась с тспользованием как коммерческих (RVG), так и разработанных в лаборатории РИМП Киевского НИИ кардиологии им. Н. Д. Стражеско (Цыганков А. Т. и др.,, 1986 и 1987) программ, которые обеспечивали количественное определение оптимального комплекса показателей, характеризующих систолическую и диас-:ол:»~есху:-о функцию ЛЖ: общую <Ьрг:аню Еыбосса"— ОФВ (%); сегионарные рр&цев заброса пон ргзблв^е области "ЛЖ нз 7 'с$ггсехто? — -РФВ (%); ко-неппо-шаст^лзчедки? ой^ем — КДО (itA); конёздо-сисГолаческий объем ~ КСО '"(мл);" ударный' 'объем -^"'УО"'(мл);' среднюю "нормализованную схороста'"*cäcTüfe^cjs0äro "г-* - СНСШ"'""'(с?1>'; схор^сть"' енрку-

лярного укорочения волокон миокарда — УсГ (с—1); максимальные скорости систолического изгнания — СИм и днастолнческого наполнения — СНм (с—1) и время их достижения — ТСИм и ТСНм (мс); время систолического изгнания ■— Т изгн. (мс); продолжительность сердечного цикла — (мс); уровень систолического — САД и днастолнческого — ДАД артериального давления (мм рт. ст.). Регионарную сократительную функцию миокарда Л Ж оценивали по динамике РФВ в общем количестве анализируемых сегментов после приема препарата, при этом изменения более чем на ±5%, по сравнению с исходным расценивали как функциональный гипер- пли гнпокннез. Аналогичны» подход применили при оценке динамики КДО, КСО и УО, а именно учитывали изменения функциональных объемов, по сравнению с исходом ±5% . При проведении сравнительного анализа абсолютных величин анализируемых показателен, включая РФВ, использовали установленные в лаборатории РИМИ Киевского НИИ кардиологии им. Н. Д. Стражеско нормы для этой возрастной группы (Цыганков А. Т. л др., 1984).

Из группы финоптина обследовано 49 чел., коринфара — 62 чел., анаприлина —■ 18 чел. н ннтросорбида — 19 чел. Аналогичные исследования в соответствии с вышеизложенной методикой проводились в динамике, а именно через 3 и 12 мес. после постоянного лечения. На этих контрольных этапах удалось обследовать 35 больных, принимавших финоптин, '16 — коринфар, 18 — анаприлин и 19 — нитросорбнд.

При статистической обработке данных для сравнения анализируемых признаков п различных группах использовались статистики Стыодента и Колмагорова— Смирнова. Для анализа дискрегеных признаков строились гистограммы частот. Для оценки взаимосвязи признаков вычислялись коэффициенты корреляции (Бро-уилп К. А., 1977; Колкот Э., 1978). Изучение вероятности возобновления ишемии миокарда после АК.Ш, при заданных уровнях анализируемых факторов проведено с использованием метода логистической регрессии, а темп развития стенокардии в послеоперационном периоде с помощью метода нелинейной регрессии (Афп-фн А., Эйзен С., 1982).

Все вычисления проводились на ПЭВМ 1ВМРС/АТ с использованием пакета прикладных программ 51а{йгарЫс5.

Оценка клинического течения ишемической болезни сердца после операции аорто-коронарного шунтирования

Всех больных в послеоперационном периоде на любом из этапов наблюдения можно разбить на две группы в зависимости от проявления ИБС: I — аспмптомные больные и II — больные с болевым синдромом в области грудной клетки.

В настоящем исследовании I — составила 173 (35,7%) чел., а II — 31 (64,3%) чел. В зависимости от результатов нагрузочного тестирования в I группе выделены две подгруппы: подгруппу 1А составили 157 (32,4%) чел. без ишемических изменений на ЭКГ; подгруппу 1Б — 16 (3,3%) чел. с безболевой имемией миокарда.

В результате комплексного обследования во II группе было выделено три подгруппы: в подгруппу ПА вошли 171 (35,3%) больных со стенокардией напряжения; ПБ — 82 (16,9%) больных со стенокардией напряжения и покоя и ПВ — 58(12%) больных, у которых не удалось спровоцировать ишемию миокарда. Болевой синдром у них-был квалифицирован как «некоронарогенный», Его генез, вероятно, мозаичный — психогенная боль, синдром стерно-томин, синдром перййардтрмип , (ЖйЫЬегдег .У../.,1\Г-аРР Е" .1,935).,.

Принципиально факторами, определяющими эффективность пфургнческого лечения, являются функция наложения шунтов и скорость прогрессировать коронарного атеросклероза.

По данным контрольных коронарограмм в I группе в 84,4% :лучаев проходимость аорто-коронарных шунтов сохранилась пол-юстыо. При этом лишь у 18,9% шунтированных и у 5,4% неваску-тярпзированных КА наблюдали прогрессирование стснозирующего атеросклероза.

Во ПА подгруппе у 30% больных наложенные шунты не функционировали, а у 64,4% функционировали частично, т. е. в момент эбследования оставался проходимым хотя бы один аорто-коронар-иый шунт. Представляется важным, что у половины из них не контрастнровался шунт к ПМЖВ. Прогрессирование атеросклеро-гического процесса отмечено у 33,3% больных. Характерно, что прогрессирование предшествующих стенозов наблюдали в 3 раза чаще, чем появление новых поражений, стенозирующпх сосуд на 50% и более. При сохранении функции шунта у 30,6% артерий реципиентов отмечено прогрессирование ранее имевшего место стенозирования, при этом почти у половины (46,4%) — до полной окклюзии. При отсутствии функции шунта аналопчные структурные изменения встречались реже — лишь у 12% КА.

На основании данных обследования больных ПБ подгруппы можно констатировать, что у лиц сто стенокардией напряжения и покоя аорто-коронарные шунты практически не контрастируются. Из наложенных в среднем по группе 2,57±0,12 венозных трансплантатов проходимыми остались только 0,03±0,05 р<0,01). Представляет интерес тот факт, что более чем у половины (56,9%) обследованных со стенокардией напряжения и покоя не функнонировал ни один шунт. У большинства больных этой подгруппы (62,7%) диагностировали прогрессирование стенозирующего атеросклероза как в шунтированных так и в нешунтированных КА.

В подгруппе больных с «некоронарогенньш» болевым синдромом, аналогично I группе, большинство наложенных венозных трансплантатов функционировали — 2,63±0,17 и 2.08+0,13 шунтоз, соответственно.

Полученные нами результаты свидетельствуют о тесной взаимосвязи клинических проявлений ИБС, функции венозных шунтов и прогресспрования коронарного атеросклероза, что согласуется с данными других исследований (Кнышов Г. В. и др. 1988;"Воига^-эа М. а1.," 1984).

Применение комплекса функциональных методов исследования позволяет всесторонне объективизировать клиническое течение заболевания после АКШ, сформировать группы диспансерного наблюдения и определить тактику их ведения.

Представляется важным то обстоятельство, что до АКШ по характеру клинических проявлений, тяжести заболевания и степени

поражения коронарного русла анализируемые группы существеннс не отличались. По результатам дооперацнонпых короиарограмм j всех обследованных выявлено выраженное поражение коронарной: русла (не менее 70% в одной и более КА). Среднее значение СПАС по группе составило 55,8±0,5%. Из особенностей следует отметить, что в погруппе больных со стенокардией напряжения i покоя, чаще чем в других указанных подгруппах, диагностировал!: стенозирование в трех сосудах и поражение мелких КА, таких как диагональная ветвь и краевые ветви JIKA и ПКА, а также наличие коллатерального кровообращения, как свидетельство более выраженной степени поражения (Epstein S., 1988).

Небезинтерен тот факт, что у обследованных больных до АКШ не было выявлено четкой зависимости между клиническими проявлениями ИБС и степенью поражния коронарного русла. С нашей точки зрения, данное наблюдение указывает на то, что стенозиру-ющий атеросклероз является не единственным фактором, определяющим коронарную недостаточность (Гасилин В. С., Сидоренко Б. А., 1987; Maseri А. et al., 1985).

Сопоставление результатов прижизненных коронарографических исследовании и морфологического анализа пункционных кардио-биопсий свидетельствует о том, что «коронарная» недостаточность является следствием комплексной морфологической перестройки и дисфункции всех структурно-функциональных звеньев сосудистой системы сердца. Важнейшими компонентами которой, наряду с поражением КА, является прогрессирующее ограничение проходимости и дискоординация функции рзистивных сосудов микрогемо-циркуляторного русла и интрамуральных артерий и вен, а также глубокие нарушения проницаемости гистогематического барьера, обуславливающие микрорегиональную мозаичность миокарда.

Факторы, определяющие морфогенез периферического барьера для миокардиального кровотока и гемо-тканевого обмена, могут быть разграничены на обратимые (агрегация форменных элементов крови, образование ыикровиллей, дислокационных выступов, отек эндотелиоцитов, периваскулярный отек), доминирующие у большинства обследованных и необратимые (пшерпластические выступы эндотелиоцитов, периваскулярный склероз). Эти изменения на уровне микрогемоциркуляторного русла и интрамуральных сосудов представляют собой одно из ключевых звеньев патогенеза ИБС, формирующих морфологический субстрат хронической коронарной недостаточности и обеспечивающих реализацию усугубляющих ее функциональных факторов.

Демонстрируя определяющее значение при ИБС уровня кровотока в субэпикардиальных артериях сердца, полученные результаты свидетельствуют о превалировании в системе транспортно-трофического обеспечения функции миокарда обратимых изменений. Этим, очевидно, можно объяснить исчезновение клинической

имптоматики ИБС пли существенное ее уменьшение практически всех больных после успешной хирургической коррекции коронар-;ого кровотока (Петровский Б. В. и др., 1978; Киышов Г. В. и др., 988; Работников В. С. и др., 1988).

Идентификация дооперационных факторов, влияющих на осо-»енностп течения ИБС после АКШ, и оценка их прогностической иачимостп, бесспорно, имеют практическое значение. Сравнительной анализ 17 исходных клшшко-функцпональных показателей у юльных с диагностированной ишемией миокарда (подгруппы IБ, 1А и Б) и без таковой (подгруппы IA и ПВ) показал, что возраст >бследованных, частота и интенсивность дооперационной стено-;ардии, характер течения заболевания (стабильный или ирогрес-:нрующий), а также пеернесенный в прошлом один ИМ не влияют ia отдаленные результаты хирургического лечения. В то же время шемия миокарда в послеоперационном периоде коррелирует в та-сими факторами как СПАС, ФВ, остаточная коронарная недостаточность, САД, ДАД, два и более ИМ в анамнезе, наличие ассинер-'пй и коллатералей.

Изучение прогностической значимости этих факторов проведено : использованием метода логистической регрессии. Апостериорные зероятностп развития ишемии миокарда в послеоперационном периоде, при заданных уровнях анализируемых факторов, вычисляюсь по формуле (Афифн А., Эйзен С., 1982).

С нашей точки зрения, наибольший интерес представляет информация о прогностической ценности того или иного фактора при /словшг, что остальные зафиксированы па средних уровнях по группе. Для непрерывных показателей эта информация представ-чена в виде кривых вероятностей развития ишении после АКШ, а ?хля дискретных — в виде ее значении при отсутствии и наличии «шкретного фактора.

Уровеьн СПАС и вероятность рецидива ишемии миокарда находятся в прямой зависимости. И тем не менее отсутствие достоверных различий по возрасту и продолжительности заболевания в группах больных с ишемией и без таковой позволяет высказать предположение, что уровень СПАС быстрее являтся прижизненным морфологическим маркером быстро прогрессирующего стено-зирующего атеросклероза, чем независимым фактором. Темп развития которого после хирургического вмешательства отнюдь не замедляется, а, возможно, ускоряется (Killip Т. et al., 1985; Hwang М. et al., 1990).

У больных с исходной ФВ 25—40% — риск возобновления ишемии миокарда в течени ближайших 5 лет после АКШ достигает 100%. При повышении ФВ риск рецидива ангинозных приступов резко снижается, а при се уровне 55% и более он становится минимальным н составляет не более 10%. По-видимому, у больных с резко сниженным мнокардиальным резервом восстановленный ¡ro-

ронарный кровоток не может существенно, а тем более на длитель ное время, улучшить функциональное состояние миокарда, ибо из менения миокарда в этих случаях носят необратимый или трудш коррегируемый характер (Wilson R. et al., 1988; Hinohora Т. et al. 1988).

По нашим данным систолическое АД, по сравнению с диастоли ческим, является более неблагоприятным фактором. Повышеши САД до 180 мм рт. ст. увеличивает риск развития ишемии вдвое тогда как повышение ДАД включительно до 110 мм рт. ст. прак тически не влияет на него и лишь дальнейшее нарастание уровш давления приводит к его возрастанию в 1,8 раза.

При наличии в анамнезе 2-х и более ИМ вероятность возникно вения ишемии миокарда увеличивается в 2 раза, у больных с асси нергиями — более чем в 3 раза, а у лиц с остаточной коронарно! недостаточностью почти в 5 раз. По данным многомерного дискри минантного анализа коллатералн не имеют прогностической цен ности. По-видимому, они являются лишь опосредованным факто ром, зависящим, прежде всего от степени поражения коронарной: русла (Epstein S., 1988). Фиксирование СПАС на уровне средни) значений по группе, в свою очередь, нивелирует ранее установлен ную при анализе гистограмм частот роль коллатералей как независимого, ни с чем не связанного риск фактора.

Наши данные созвучны результатам других исследований (Петровский Б. В. и др., 1978; Adler D. et al., 1986; Calif et al., 1988) и свидетельствуют, что объективная оценка состояния больного в дооперационном периоде в значительной меер определяет прогно; ИБС после операции. Учет ряда исходных клинико-функциональ-ных показателей позволяет выделить группу больных с высоким риском развития послеоперационной ишемии миокарда. Такой подход открывает возможности для целенаправленной многофакторной профилактики, что способствует стабилизации и продлению эффекта, достигнутого в результате хирургической коррекции коронарного кровообращения.

Основную массу среди обследованных с ишемией миокарда составляют лица с возобновившейся после АКШ стенокардией (253 чел. — 94%). У 27 (10,7%) больных она появилась в течение 2-х месяцев после АКШ (1-я группа), у 24 (9,5%) — в период от 2 до 5 мес. (2-я группа),у 31 (12,3%) — от 6 мес. до года (3-я группа) и у 171 (67,6%) — в более отдаленном периоде от 1 до 9 лет (4-я группа).

По нашим данным в первые 2 месяца после АКШ риск рецидива стенокардии в основном определяют остаточная коронарная недостаточность и характер дооперационного течения ИБС. Хирургическое восстановление кровотока у больных с прогрессирующей стенокардией, вероятно, не приводит к непосредственной стабилизации состояния, что в определенной мере способствует тромбооб-

разованию в аорто-коропарных шунтах (Грнцианский Н. А., 1989).

В период от 2 до G мее. фактором риска помер один является выраженная мнокардиальная дисфункция. С наибольшей вероятностью снижение насосной функцн сердца неблагоприятно влияет на фазовую структуру и скорость объемного кровотока в обходных шунтах, что в конечном счете, приводит к неполноценному их функционированию (Сандриков В. А. и др., 1989).

Спустя б мес. после АКШ и далее вероятность возобновления стенокардии тесно коррелирует с уровнем СПАС и АГ.

Следовательно, время возникновения синдрома стенокардии можно использовать как достаточно информативный критерий, позволяющий сформировать группы больных с учетом характера патологии, являющейся непосредственной причиной ишемии миокарда.

Для изучения темпа развития стенокардии в послеоперационном периоде была построена мультипликативная модель нелинейной регрессии Афифи А., Эйзен С., 1982) на основании результатов клинико-функцнонального обследования 243 прооперированных больных, за которыми вели наблюдение в течение 5 лет. Показано, что частота встречаемости стенокардии в послеоперационном периоде непрерывно возрастает с увеличением его продолжительности. Если учесть то обстоятельство, что в 5% случаев ангинозные боли остались после хирургического вмешательства, то за первое полугодие темп развития стенокардии составляет 12%, а за второе—8%. В дальнейшем темп постепенно замдляется и новые случаи стенокардии за второй год следует ожидать лишь у 7% больных, а по его истечении ежегодный рецидив ангинозных приступов составляет в среднем 3—3,5% • В течение пяти лет стенокардию диагностировали у 42,8% обследованных, при этом безболевая ишемия миокарда по данным ВЭМ была отмечена лишь в 4,1% случаев.

Таким образом, наиболее уязвимым периодом после хирургической реваскуляризации миокарда являются первые два года, чго диктует необходимость регулярного приема препаратов, обладающих протекторный! действием в плане сохранности функции аорто-коронарных шунтов и постоянной коррекции факторов риска ИБС.

Согласно современным представлениям ведущее значение в развитии "и прогресспровашш атеросклероза п связанных с ним заболеваний принадлежит нарушениям лнпндного обмена и функциональному состоянию иммунной системы (Климов А. Н. и др., 1986; Репин В. С., 1987; Перова Н. В., 1989). В связи с этим изучение влияния ГЛП и состояния иммунной реактивности организма на особенности течения ИБС после АКШ явилось следующей нашей задачей. С этой целью в соответствии с вышеизложенными методиками до'АКШ обследов'а!ю 183 больных (репрезентивная выборка), . за^оторыМи* вели наблюдение в течепие 3 лет/Полученные резуль-íá"f к~"СвиДе'тёльствуют; "что у "этих '6wibHbix имелись' существенные

нарушения в липидтранспортной системе плазмы крови, которые характеризовались повышенным содержанием ХС преимущественно в составе ЛПНП, что ассоциируется с высоким риском для ИБС (Смирнова И. П., 1984; 51е1Ьегд О., 1987). С учетом принятых норм у 67,6% из них была диагностирована ГЛП, а у стальных (32,4%) — нормолипидемия. При этом у 28,2% больных отмечено гипербеталипедмию (ПА и Б типы ГЛП) н у 36,7% — изолированную триглицеридемию (IV тип ГЛП), что вполне согласуется с данными коронарографического исследования, свидетельствующими о выраженном поражении коронарного русла у этих больных.

Сравнительный анализ средних значений исходных липидных показателей у лиц, оставшихся на протяжении 3 лет асимптомными и у больных с возобновившейся стенокардией за это время показал, что у последних до АКШ наблюдалось более неблагоприятное липидное окружение. Статистически достоверные различия выявлены для ХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП и коэффицнета атерогенносги. Аналогичная закономерность установлена при сравнении кривых распределения анализируемых показателей с использованием метода Кол м а горов а - С м и р нов а.

Результаты наших исследований свидетельствуют, что у больных с исходной ГЛП, по сравнению с больными без таковой, в ближайшие три года после хирургической реваскуляризации миокарда следует ожидать возобновление синдрома стенокардии в 2 раза чаще, соответственно в 46,7±4,5% и в 23,0±5,5% случаев (р<0,001). У лиц со ПА типом ГЛП этот показатель возрастает до 53,8%, со ПБ — до 63,0%, а у больных с IV типом он составляет 37,7%.

Наиболее выраженные нарушения лнпидного обмена выявлены в группе больных, у которых стенокардия возобновилась в период с 6 до 12 мес. после хирургического лечения. По-видимому, темп развития стенозирующего атеросклероза опосредован соотношением атерогенных и антиатерогенных липидных фракций (Климов А. Н., 1980; Репин В. С., 1987). Подтверждением этому является более высокое содержание у них, по сравнению с остальными, ХС-ЛПНП (5,1±0,2 ммоль/л против 4,35±0,15 ммоль/л, р<0,01) и более низкий уровень ХС-ЛПВП (1,62±0,1 ммоль/л против 1,68±0,08 ммоль/л, р>0,05). Примечательно, что выявленные нарушения липидного обмена у этой группы больных сочетались с наиболее выраженными сдвигами в иммунной реативности организма. Это нашло свос выражение в изменении функциональной активности как Т- т з.к и В-ЗЕсна иммунной системы. Подтверждением этого служат, прежде всего, наиболее низкие титры сывороточного тпмического фактора (прямой показатель гормональной активности центрального органа иммунной системы) и снижение содержа-'нкя Т-лимфоцктов .(преимущественно за счет Т-кдеток, проявляю-

щих супрессорную активность). Наряду с этим отмечено уменьшение количества В-лимфоцитов, снижение уровня сывороточных имуноглобулинов 1дМ, lgA и наиболее высокие уровни

ЦИК, при тенденции к уменьшению коэффициента, характеризующего их размеры. Эти данные свидетельствуют о том, что наиболее высокий риск раннего возобновления стенокардии после АКШ у лиц с выраженными нарушениями липидного обмена коррелпру-щими со снижением функциональной активности иммунной системы.

О прогностическом значении липидов судили на основании кривых вероятности возобновления стенокардии в зависимости от исходного их уровня, построенных с помощью логистической регрессии. При концентрации ХС ниже чем 6,0 ммоль/л риск возобновления синдрома стенокардии остается стабильным и составляет в среднем 20%, а при повышении содержания ХС выше указанного уровня он стремительно возрастает и при концентрации 10,0 ммоль/л практически достигает максимума — 87%. ТГ так же, как ХС являются независимым фактором риска, тем не менее, степень риска при повышении последних значительно ниже. Так, в пределах содержания ТГ до 2 ммоль/л риск рецидива ангинозных приступов не превышает 20%. Дальнейшее нарастание уровня ТГ приводит к повышению риска не более чем в 2,5 раза. а-ХС, бесспорно, является антириск-фактором. В отношении трпглпцериде-мии защитное действие а-ХС становится очевидным снижение вероятности рецидива ангинозных приступов в 2 раза) при его содержании 1,5 ммоль/л, а при гиперхолестеринемни — подобное наблюдается при более высокой его концентрации, а именно 1,75— 2,0 ммоль/л, что указывает на различные атерогенные свойства у этих липидов (Репин В. С., 1987). Установлено, что защитная роль а -ХС проявляется лишь при повышенном содержании ХС в пределах 6,5—8 ммоль/л включительно, а в дальнейшем она резко снижается, относительно гипертриглицеридемии защитная роль о. -ХС сохраняется постоянно, независимо от нарастания уровня ТГ. В то же время низкий уровень а-ХС ( < 1,1 ммоль/л) аналогично ХС и ТГ является самостоятельным риск-фактором, по своей атерогенности он занимает промежуточное место.

В связи с изложенным изучение особенностей изменении липидного обмена у больных ИБС после хирургического лечения представляет несомненный интерес. Установлно, что в ближайшие 2 недели после хирургического вмешательства концентрация ХС, ТГ, ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП резко снижается у всех обследованных;-в среднем г.о группе на 37,4%, 39,4%, 47,6% и 44,9% соответ-• стаенно. При этом степень снижения, как правило, коррелировала с исходными уровнями анализируемых показателей. Касаясь ХС-ЛПВП, следует отметить, что их реакция была разнонаправлен-нойт- в 42,2%' случаев - уровень ХС-ЛПВП снижался, в 44,4% —

оставался на прежнем уровне н в 13,4% — повышался. В целом по группе их концентрация уменьшалась на 12,6%. Анализируя исходные уровни ХС-ЛПВП и их динамику после операции в каждом конкретном случае, складывается впечатление, что эти изменения приводили, по-видимому, к рациональной оптимизации соотношений между атерогенными и антиатерогенными липпдными фракциями. Представляется важным то обстоятельство, что отмеченные изменения липидного обмена после АКД1 имели место у всех обследованных, независимо от особенностей течения ИБС в более отдаленном периоде. С нашей точки зрения, подобные изменения происходят в результате активации протеолптпческих каскадных систем плазмы крови, наступающей при проведении операции в условиях искусственного кровообращения (Шевченко О. П. и др., 1990), что и предопределяет множественные нарушения и повреждения на ультраструктурном уровне. Для восстановления последних необходим ХС как незаменимый в этих случаях энср-гетичиский и пластический субстрат. Не исключено также влияние других причин и факторов таких как: тяжелая стрессовая ситуация; обширная хирургическая травма; особенности ведения раннего послеоперационного периода в условиях парантерального питания; гиполнпндемическое действие антикоагулянтов и антиагрегантов и др. (Бусленко Н. С. и др., 1989).

К концу 6 мес. наблюдается постепенное восстановление исходного уровня лшшдов, а через год после хирургической реваскуля-ризации миокарда, как правило, восстанавливается их доопераци-онный уровень. В дальнейшем липидное окружение становится более атерогенным в результате увеличения уровня ХС преимущественно в составе ЛПНП и/или его снижения в ЛПВП.

Таким образом, после хирургической реваскуляризации миокарда, независимо от исходного состояния липидного обмена у большинства больных (89%) следует ожидать полной его нормализации, которая является временной и сохраняется в течение полумаксимум до одного года. Дооперационный уровень липидов может служить критерием для отбора лиц, нуждающихся в коррекции липидного обмена. Нормализация липидного обмена после АКШ, бесспорно, является наиболее благоприятным временем для начала активной дието-профилактики и регулярных физических тренировок. И лишь в случае отсутствия эффекта последних следует прибегнуть к использованию арсенала более действенных медикаментозных средств либо инструментальных методов, что позволит улучшить отдаленные результаты АКШ. -

Принципиально важно, что стенокардия, возникшая после хирургического лечения, в большинстве-случает носит' типичный характер и отличается более благоприятным -клинич'ески.м--течеиием. Положительная динамика после АКШ в структуре факторов, провоцирующих ангинозные -приступы,- является тому подтверждени-

ем. На момент обследования в 2 раза уменьшилось число больных с синдромом «расхажпвания», в 3 раза — реагирующих на холод и практически исчезли случаи ночных спонтанных приступов, что позволило высказать предположение об уменьшении роли вазоре-гуляторных рефлексов и функционального компонента в генезе мнокардналыюй ишемии после АКШ.

Характерно, что стенокардия покоя у превалирующего большинства обследованных представляет собой ничто иное, как декомпен-сированную стенокардию напряжения, при которой практически реализованы все компенсаторные механизмы, обеспечивающие оптимизацию дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Функционирование сердечно-сосудистой системы на грани декомпенсации приводит к тому, что незначительные изменения условий (психоэмоциональные нагрузки, нагрузки самообслуживания) приводят к развитию ангинозного приступа по патогенетическим механизмам, не отличающимся от стенокардии напряжения (Гасилин В. С., Сидоренко Б. А., 1987).

Анализ данных суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру выявил существенные различия между группой больных со стенокардией напряжения и группой — со стенокардией покоя. Среди лиц со стенокардией напряжения в 56,5% обследованных в течение суток не было зарегистрировано эпизодов миокардиалыюй ишемии, при этом ни у одного больного не отмечено увеличение ЧСС до порогового уровня. У остальных (43,5%) эпизоды мио-кардинальной ишемии возникали, как правило, в утренние часы или днем при физических нагрузках, что характерно для типичной стенокардии. В целом по группе отмечено 2,2±0,4 эпизода траи-зиторной ишемии.

У больных со стенокардией покоя ишемические изменения на ЭКГ встречались в 2 раза чаще, что в среднем по группе составило 5,7±0,8 эпизодов миокардиалыюй ишемии. При этом отмечены два варианта суточных профилей распределения эпизодов ишемии (1-й — у 69,8% и 2-й — у 30,2% обследованных). При первом — наблюдали тесную взаимосвязь между эпизодами ишемии и ростом ЧСС как при нагрузке, так и в покое. Для второго характерны эпизоды ишемии днем при физической нагрузке с увеличением ЧСС, а в покое — без существенной реакции последней. Первый вариант более характерен для больных с низким порогом (Ио-гапз1п А. е! а1., 1987; Иоссо М. е! а1., 1988), тогда как второй — может встречаться и у больных со «смешанной» стенокардией (Мазеп А. а1., 1985). Наличие стенокардии покоя у больных ИБС после АК.Ш в аспекте частоты встречаемости'!! выраженности ише-мическнх'изменений -на ЭКГ имеет определяющее значение, о чем свидетельствует продолжительность суточной ишемии . (48,8±4,5 мнц/суткгг'11ротйв''12)9±2',4 мин/сутки, р <0,001) и глубиид делоессаи 5Тгсегмснта (2,1±0,1 мм против 1,5±0,09 мм, р<0,(ГО1). 4

Обращает внимание тот факт, что по данным литературы (Cohn Р. 1988; Heiss Н. 1988) у больных с кооперированной ИБС количественные и качественные показатели, характеризующие выраженность ишемии миокарда существенно отличаются от результатов, полученных нами, хотя по функциональному классу и степени поражения коронарного русла они сопоставимы. Отмеченное несоответствие мы склонны расценить как еще одно подтверждение того, что операция АКШ в какой-то мере нивелирует влияние функциональных факторов, а следовательно уменьшает роль «динамического» стеноза в генезе коронарной недостаточности у этих больных.

Нами предпринята попытка объективизировать функциональный компонент у больных со стабильной и «смешанной» стенокардией по Maseri et al., (1985) до и после АКШ, что позволило более опрделенно высказаться о его роли в генезе ангинозных болей после хирургического лечения ИБС.

С этой целью до АКШ по полной программе обследован 41 больной, из них 23 (56,1%) со «смешанной» и 18 (43,9%) со стабильной стенокардией. После обследования всем больным был проведен комплекс функциональных тестов (гипервентиляция легких 5 мин., холодовая проба с хлорэтилом, эргометриновый тест) с различными механизмами провокации взаоспастического компонента. Для повышения информативности последних пробы выполняли в период реституции после субпороговой нагрузки (80% от достигнутой пороговой нощности) на велоэргометре в течение 3 мин. О наличии функционального компонента судили по появлению признаков ишемии после пробы с гипервентиляцией или в период реституции после нанесения провокационного стимула, то есть в то время, когда ЧСС и АД возращались к исходным величинам. После АКШ аналогичное функциональное тестирование проведено у 15 больных 1-й группы и у 14 — 2-й, у которых на протяжении 3 лет возобновился синдром стенокардии.

До АКЧШ функциональный компонент диагностировали у 18 (78,3±9,8%) из 23 больных в 1-й группе и лишь у 3 (16,7±8,5%) из 18 обследованных во 2-й группе (р<0,001). В то же время после хирургического лечения он отмечен только у 2 (13,3±8,7%) из 15 обследованных 1-й группы, у которых он диагностировался до операции и ни у одного больного 2-й группы.

Демонстрируя уменьшение роли «динамического» стеноза в генезе ангинозных приступов после АКШ, полученные результаты свидетельствуют о формировании качественно новых условий функционирования нейро-сосудистого аппарата сердца в результате ранее проведенного хирургического вмещательства.

Касаясь особенностей диагностики ИБС у этой категории больных следует' отметить, что," прежде всего, они обусловлены тяжестью состояния' больного, выраженными исходными изменениями

на ЭКГ-покоя, которые встречаются более чем у половины обследованных и необычностью коронарной гемодинамики, возникшей в результате ранее проведенной прямой реваскулярнзацип миокарда.

У одной трети больных с резко ограниченными функциональными возможностями (переносимость иагрузкн 25—50 Вт) следует ождиать развитие затяжной ишемии миокарда (>2 мни.). Причиной прекращения пробы у них, как правило, являлись ангинозные боли, продолжительность которых в среднем составила 2,6±0,32 мин. Параллельно с этим в большинстве случаев возникают ишемм-ческне изменения на ЭКГ, которые регистрируются в периоде реституции на протяжении от 3 до 10 ми»., несмотря на прием нитроглицерина. В основном это тяжелые больные с резко сниженными компенсаторно-приспособительными механизмами. По-видимому, ситуационно возникшее увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к исчерпанию остаточного резерва и развитию ишемии, нередко носящей глобальный, а не локальный характер (Фуркало Н. К. и др., 1990 г.).

У части больных с затяжной ишемией миокарда, вероятно, имеет место снижение порога болевой чувствительности и искажение процесса реполяризацпи, возникающей на фоне обширного рубцо-вого кардиосклероза ( Carroll J. et. al., 1989), что практически делает невозможной диагностику ишемии на более ранних этапах.

У больных с более высокими функциональными возможностями (переносимость нагрузкн 75—125 Вт) в ряде случаев (9,4%) па 1—5 минуте периода реституции может возникать запоздалая (отсроченная) н, как правило, безболевая ишемия миокарда. Исключение при этом вазоспазма, как непосредственной причины ишемии, позволило объяснить данное наблюдение стретнмельным нарастанием кислородного долга после прекращения нагрузки, особенно у тех больных, у которых проходимый шунт кровоснабжает значительную часть функционирующего миокарда (Murray G. et al., 1983).

Сопоставительный анализ результатов ВЭМ-трестов и дипирн-дамоловых проб показал, что у больных с высокими функциональными возможностями (I—II ф. кл.) предпочтение следует отдать нагрузочному тестированию.

Фармтест в этих случаях не несет дополнительной информации, ибо положительная дипнрндамоловая проба у них была диагностирована лишь — 64,2%, в то время как при ВЭМ-тесте достоверные признаки миокардиальнои ишемии выявлены у всех обследованных.

У больных с ограниченными функциональными возможностями (III—IV ф. кл.) информативность обоих диагностических тестов практически одинакова, тем не менее, более точное и полное представление о коронарном резерве у этих больных возможно на осно-

ванин учета и сопоставительного анализа результатов ВЭМ и дипн-ридамолового теста, что имеет, как показали наши сследованпя, конкретное практическое применение при определении показаний к повторной операции АКШ («Способ отбора больных для повторной операции аорто-коронарного шунтирования» — положительное решение № 4797049/14 от 26 февраля 1991 г.). Дипнрндамоловая проба у больных со стенокардией, возобновившейся после АКШ и переносимостью физической нагрузки не более 50 Вт имеет различное количественное выражение в переносимой дозе дипиридамола. Это является основным для дифференциальной оценки резервных возможностей коронарного кровообращения и выбора тактики ведения у конкретного больного. Полученные нами результаты убеждают, что у лиц, имеющих количественную переносимость дипиридамола на уровне более 60% расчетный дозы возможно достижение эффекта при использовании медикаментозного лечения. Остальным показана повторная АКШ по жизненным показаниям.

Характеризуя особенности диагностических тестов у этих больных, необходимо отметить, что при днпиридамоловой пробе, по сравнению с ВЭМ, почти в 8 раз чаще причиной прекращения пробы служили ишемнческне изменения на ЭКГ (38,6±3,4% против 4,9±1,5°/о, р<0,001). Выявленные особенности в клинико-электро-кардиографических проявлениях ишемии, возникающей при ВЭМ и фармтесте можно объяснить различными механизмами провокации последней, а также ролыо катехоламинов в формировании и восприятии боли (Ламбич И. С., Стожшшч С. П., 1990).

Эффективность и перспективы использования основных антиагинальных средств у больных со стенокардией, возобновившейся после операции аорто-коронарного шунтирования

Несмотря на разнообразный генсз, стенокардия, возникшая после хирургического лечения, в большинстве случаев управляема в плане медикаментозной коррекции. С целью изучения эффективности и перспектив медикаментозного лечения у этих больных нами использованы препараты основных антиангпнальных групп в виде ионотерапии или их сочетания в случае отсутствия эффекта последней.

По результатам острых фармакодинампчеекпх тестов ионотерапия была эффективной у 164 (72,9%) больных, комбинация препаратов у 41 (18,2%) и лишь у 20 (8,9%) — не удалось достичь желаемого результата, они оказались резистентными к медикаментозному воздействию. Им рекомендована повторная, операция АКШ.

. С учетом максимального, эффекта препарата в группе ионотерапии корпнфар был действенным у 65 .(39,6%), при этом у всех больных эффективная^ разовая, доза сдстзд.вда..20 ,мг;.фпноппщ .— у 59 (35,9%)' больных в дозе 120 мг; аиапрклкн — у 21 (12,8-%)

эбследованных, из них только у 2 больных разовая доза 40 мг обеспечила такой же антиангинальный эффект как и 60 мг; ннтросор-энд у 19 (11,6%) больных на максимуме действия препарата. Следует отмстить, что прирост продолжительности педалирования 3 мин. и более у 25 (15,2%) больных был отмечен на всех четырех тестируемых препаратах, у 48 (29,3%) — на трех, у 37 (22,6%) — на двух и у 54 (33%) больных эффективным оказался лишь одни препарат. Такая неоднородность в чувствительности к аптиангн-нальным препаратам убеждает в том, что прогностический метод лечения у больных после АКШ с вновь возникшей стенокардией, является наиболее обоснованным.

На максимуме действия указанных препаратов (острый фарма-кодннамический тест) возрастание мощности переносимой нагрузки, как явствут из представленой таблицы 1, составило 52,7%, 50,0%, 43,6%, п 27,0% соответственно.

Группу комбинированного лечения составила больные с наиболее тяжелым течением ИБС. У 23 (56,9%) больных эффективной оказалась комбинация коринфара с финоптином (1-я подгруппа), у 12 (29,3%) — коринфара с анапрплином (2-я подгруппа) и у 6 (14,6%) — анаприлнна с нитросорбидом (3-я подгруппа). Антиангинальный эффект в 1-й подгруппе был достигнут у всех больных при дозе коринфара 20 мг и у 17 из них при дозе фнноптпна 120 мг п лишь у 6 обследованных доза финоптпна 80 мг оказалась достаточной. Во 2-й подгруппе желаемый антиангинальный эффект у семи больных наблюдали на фоне 60 мг анаприлнна, а у остальных (5 чел.) — 40 мг,при этом доза коринфара составила 20 мг у всех обследованных. В 3-й подгруппе антиангинальный эффект отметили на максимальных дозах анапрнлина п нптросорбида, тестируемых в этом исследовании (таблица 2).

Однако, как свидетельствует сравнительный анализ, с учетом результатов функциональных тестов (ВЭМ и дипиридамоловая проба) группу комбинированного лечения составила неоднородные больные. 17 (41,5%) больных из этой группы имели резко ограниченные функциональные возможности (13 чел. — 1-я подгруппа и 4 чел. — 2-я подгруппа). До начала лечения большинство из них (12 чел.) выполнили нагрузку 25 Вт продолжительностью не более 3 тт., а пороговая доза дипиридамола у 14 — не превышала 60% от расчетной, т. е. по данным наших исследований она была критической. Остальные больные (24 чел. — 58,5%) были относительно сохранными.

Следует отметить, что одновременное воздействие на несколько .патогенетических звеньев ц/илп шшелнровка отрицательного эффекта, одного ппепарата другим позволили достичь в группе комбинированного лечения более зыра'йгевасго прироста-переносимости - нагрузки чем. в группе йонссерапий (62,о±3,3% 'поотив 47,6±2,2%, р<0,001). ■ '

с

с;

-С1

Показатели

Результаты острого фармакодинамического теста в группе монотерапии

Таблица 1

Коринфар (п=65)

исход

Л %

Финоптин (п=59) Анапрнлин (п=21) Нитросорбид (п = 19)

исход А % исход А % исход А %

1.: № (Вт) 59,1 ±2.0 +52,7 63,8±2,3 +50,0

2. А (кДж) 23,2±1,7 +99,0 29,4±21 +97,4

3.; ДП (усл. ед.) 162,7±3,6 +14,1 186,0±3,1 +3,8

4.' ¿ДП/А1Усл сд;> 2,9±0,3 —31,0 3,2±0,2 —40,6

; . кДж

68,1 ±5,4 32,0+4,1 212±9,0

+43,6 77,1 ±5,2 +93,1 40,2±4,3 —15,9 200,9±7,7

3,4±0,3 —50,0 2,6±0,2

+ 27,0 + 58,8

+ 1,3

—23,1

Результаты острого фармакодинамического тестирования в группе комбинированного лечения

Таблица 2

с с Показатели Коринфар+финоптин (п=23) Коринфар+анаприлин (п = 12) Нитросорбид+анаприлин (П = 6)

|

исход А % исход ! 1 А % исход А %

' 1. Ш (Вт) 41,2±3,2 +67,7 58,0±7,4 +57,8 64,6±13,1 +48,0

2. А (кДж) 13,7±2,4 + 150,0 22,4±5,1 + 128,6 31,1 ±8,8 +95,5

3. ДП (усл. ед.) 144,6±3,9 + 10,5 158,3±9,8 +7,2 180,1 + 18,4 +2.3

'■■А. Д ДП/А (усл. ед.) кДж 4,2±0,3 —35,7 3.0±0,5 —40,0 2.9±0,8 —41,3

Достигнутый антнангннальный эффект в остром фармтесте охранялся во всех группах после двухнедельного курса постоян-юго приема этих препаратов. Исключение составили часть боль-1ых группы комбинированного лечения (лица с критической дозой ;ипиридамола), укоторых абсолютные величины переносимой мощ-юсти оставались довольно низкими, что тесно коррелировало с слинической симптоматикой, несмотря на результаты острого ¡)армтеста и двухнедельного курса лечения.

Как свидетельствуют результаты проспективного наблюдения, этим больным показана повторная операция АКШ — их последуя нереализованная возможность оптимизации коронарного ре-¡ерва.

Таким образом, полученные результаты показали, что с помощью основных антиангинальных препаратов у больных со стено-<ардией, возобновившейся после АКШ, можно достичь определенного уровня компенсации. Следует обратить внимание на необходимость тестирования адекватных доз препарата.

С точки зрения оценки отдельных групп препаратов следует этдать предпочтение моно- и комбинированной терапии антагонистами кальция. Данные об уменьшении значения функционального компонента в генезе ангинозных приступов после АКШ, не проти-зоречат реализации их антиангинальной активности путем преимущественного влияния на метаболизм миокарда, уменьшение его диастолической жесткости н оптимизацию внутрисердечной гемодинамики (Ольбинская Л. II. и др., 1987); Флекенштейн А. и др., 1988).

Адекватная реакция на однн или несколько антиангинальных препаратов в фармакодпнамнческом тесте у большинства больных свидетельствует об утрате прежней резистентности болевого синдрома к медикаментозному воздействию, которая, по данным ретроспективного анализа, имела место накануне проведения хирургического лечения у 69,8% обследованных.

Наш опыт длительного антиангинального лечения этих больных основан на проспективном наблюдении за вышеуказанными группами в течение двух лет с выделением контрольных этапов через 3 мес., один и два года постоянного приема подобранных препаратов.

Достигнутый антиангинальный эффект в остром фармтесте сохраняется во всех анализируемых группах после трехмесячного курса приема этих препаратов, за исключением больных, лечение которым проводилось нитросорбидом. У всех больных (II чел.), принимавших ежедневно 60—80 мг нитросорбида к трем месяцам развилась толерантность к препарату, о чем свидетельствует возобновление чувствительности к ннтросорбиду (по данным острого, фармтеста) после недельной его отмены. Остальным (8 чел.) препарат назначали «по требованию». В этих случаях привыкания

к препарату не отмечено. В дальнейшем эти больные продолжали прием нитросорбида «по требованию», а лицам, с развившейся к нему толерантностью, был подобран эффективный антиангиналь-ный режим с помощью острых фармтестов. Стабильный антнанги-нальный эффект удерживался после одно- и двухгодичного лечения во всех анализируемых группах.

Следует отметить, что в процессе наблюдения для обеспечения устойчивого антиангинального эффекта у 17,1% больных потребовалась коррекция в лечении. При проведении длительного антиангинального лечения у 6,3% больных следует ожидать побочные действия препаратов, которые в 1,5% случаев послужили непосредственной причиной отмены того пли иного антиангинального препарата.

Полученные результаты убеждают, что постоянная дифференцированная медикаментозная терапия способствует достижению стабильного и пролонгированного антиангинального эффекта у 83,7% больных со стенокардией, возобновившейся после AK1ÍI (95,1% — в группе моно- и 74,4% в группе комбинированной терапии). Остальным (17,3%) показана повторная операция АК.Ш. Это лица с критическим уровнем коронарного резерва (пороговая доза днпнридамола <60% от расчетной), резистентные к антианги-нальным препаратам, и в этих случаях нет основания ожидать успеха от консервативной терапии.

Прогностически ценным является прирост толерантности к ДФН в остром фармакодинамнческом тесте, он дает полное представление о возможных пределах компенсации. Подтверждением этого является отсутствие существенных изменений толерантности на всех последующих этапах исследования у большинства больных.

Гемодинамическое обоснование эффективности основных

антиангинальных средств у больных ишемической болезнью сердца после операции аорто-коронарного шунтирования: резервные возможности миокарда и механизмы их реализации

Гемодинамическая структура антиангинального эффекта тестируемых препаратов у больных со стенокардией, возобновившейся после АКШ, изучена с помощью метода РНВГ в остром фармтесте и в процессе длительного лечения, с контролем через 3 и 12 месяцев постоянного приема подобранных препаратов.

. В остром фармтесте с антагонистами кальция нами установлены три. типа гбмодннамической реакции, обеспечивающие ~позыше-ЯЕ&. гемодинамической •цро>{зврдтдтельзостд-'-мзв,карД'аг.-(достов'ерйое увеличение ОФВ, СНССИ, • Vcf). и -позволяющие - обосновать--aimi-ангикалышй эффект изучаемых препаратов (фйноптйна й коркд-

24

i

:[)ара). Критерием выделения определенного типа гемодинамики послужила структура систоло-диастолическпх показателей на максимуме действия препарата.

Первый тип гемодинамической реакции характеризовался достоверным увеличением максимальной скорости диастолнческого наполнения (СНм) и укорочением времени се достижения (ТСНм). При всором типе отмечено улучшение как систолических, так и циастолических показателей. Кардио-гемодннамическнй эффект при третьем типе достигался за счет реакции систолических показателей (достоверное увеличение СИм и укорочение ТСИм). Учитывая особенности динамики фазовых показателей в каждом случае и с целью удобства изложения материала указанные гемодина-мические типы названы соответственно — «диастола» (1-я подгруппа), «систола-диастола» (2-я подгруппа), «систола» 3-я подгруппа) — рисунок 1. Удельный вес анализируемых типов гемоди-намического ответа в группе финоптина составила 57,2%, 16,3%, 26,5%, а в группе корпнфара 25,8%, 38,7% и 35,5%соответственно.

Характеризуя особенности действия финоптина, следует отметить, что в подгруппе «диастола» с учетом динамики систолических показателей можно выделить, два варианта компенсации: без существенных изменений СИм и ТСИм и с отрицательной динамикой последних. Кроме этого у больных с реакцией «систола» (26,5%) наблюдали достоверное снижение ДАД, что предполагает участие сосудистого компонента, как составляющей антпангиналыюго эффекта финоптина.

В действии коринфара следует указать на значимое снижение ДАД у 75% обследованных (подгруппы «систола-днастола» и «систола»), что наглядно демонстрирует значенне периферического фактора в оптимизации кардногемодинамики у большинства больных, положительно отреагировавших на коринфар.

Улучшение гемодинамической производительности и динамика систоло-диастолических показателей в анализируемых подгруппах может быть объяснена особенностями регионарной сократимости.

Во всех подгруппах исходно был выявлен гипокинез различной степени. Однако в остром фармтесте имела место разнонаправленная реакция РФВ: отсутствие изменений, повышение и снижение по сравнению с исходом, что позволило нам трактовать динамику РФВ как функциональные гипер- или гипокинез.

Несмотря на различия в гемодинамической структуре выявленных реакций, все они приводили.к улучшению функционального состояния миокарда, росту его производительности и расценены нами как положительныер.кЫлпенсаторно-необх:одимые. Тем не менее, клшшко-функцнональная харакзристика обследованных свидетельствует об их неоднородное™. В группу финоптина вошли больные более высокого-функционального класса по сравнению с

»о

С2

Рис. 1. Типы гсмодинамической реакции па антагонистах кальция 1 — «диастола», 2 — «систола-диастола», 3 — «систола»

группой коринфара. Это подтверджается исходными показателями можностп пороговой нагрузки (63,9±2,5 Вт против 57,3±2,1 Вт, р<0,05) и другими объективными данными. Примечательно, что и в подгруппах «диастола», «систола-диастола» и «систола» отмечено достоверное снижение показателей, характеризующих объем выполненной работы в указанной последовательности независимо от препарата.

Будучи структурно неоднородными, тем не менее, эти гемодн-намические реакции клинически обуславливают антиангинальный эффект изучаемых антагонистов кальция и свидетельствуют об оптимизации внутрисердечной гемодинамики и коронарного кровотока.

Эффективность финоптина у большинства больных 1-й и 2-й подгруппы (73,5%) реализуется путем снижения диастолической жесткости. Непосредственное воздействие препарата на миокард активирует процесс изоволюмического расслабления и приводит к нормализации исходно «незавершенной» диастолы (Swan Н., 1985; Walsh R., 1987). Более полное расслабление способствует уменьшению экстраваскулярного компонента сосудистого сопротивления и улучшению перфузии миокарда (Капелько В. И., 1991; Zether А. et al., 1987). Лушь у 26,5% больных с реакцией «систота» эффект финоптина обусловлен, по-видимому, снижением постнагрузкн (Nayler W., 1983).

Клнннко-функциональная оценка указанных гемодинамическнх реакций позволяет сделать вывод, что больные с первым и вторым типами реакции на финоптин наиболее сохранны и исходно имеют более высокие функциональные возможности.

Аантиангинальный эффект коринфара у 2/3 обследуемых реализуется с участием диастолы. При этом непосредственное воздействие только на диастолическое расслабление миокарда отмечено у 25,8% больных (реакция «диастола»). У больных с реакцией «систола-диастола» эффект препарата обеспечивался как влиянием на процес диастолическзого расслабления, так и уменьшением постнагрузки. У 35,5% обследованных (реакция «систола») наблюдается чистая сосудистая реакция. По-видимому, у 74,2% больных (реакция «систола-диастола» и «систола»), положительно реагирующих на корннфар, для достижения необходимой компенсации существенную роль играет сосудистый компонент (Ольбинская Л. И. и др., 1987; Nayler W., 1983).

Таким образом, в основе антиангинального эффекта антагонистов кальция могут быть заложены различные гемодннамическис структуры, отображающие, п0-зиди:"0'.{у, вгздз^гхыё уровень функционирования миокарда, степень сни>ке?ня. K0tbp6r6 «аходнт'-свое отражение в последовательном., возникновении гемодинамических профилей — «диастола», «систола-диастола», «систряа». *'' В связи с представляет jisxepet воа-

можностей миокарда и механизмов их реализации с учетом конкретной снстоло-диастолической структуры. С этой целью нами проведен анализ приростов (в %) функциональных объемов (КДО, КСО, УО) в каждом типе гемодинамической реакции.

На фнноптине нанболе существенная динамика отмечена у больных подгруппы «систола-диастола», а именно КДО снизился на 9,8%, КСО — на 28,1%. УО увеличился на 20%. В подгруппах «диастола» п «систола» сохранялась та же направленность изменений функциональных объемов при меньшей степени их выраженности. Складывается впечатление, что наиболее реализованы резервные возможности у больных 2-й подгруппы. Однако, учитывая клинико-функциональную характеристику обследованных, можно предположить, что в 1-й подгруппе, представляющей более высокий уровень функционирования, резервные возможности включены в меру необходимости, а в 3-й — с наиболее низкими функциональными возможностями, по-видимому, реализовано все, что возможно.

Для уточнения этого предположения изучена структура изменения функциональных объемов, т. е. в реакции показателя оценен удельный вес его увеличения, снижения и отсутствия динамики, что позволило выделить превалирующую направленность изменения в каждой подгруппе и оценить доминирующий механизм компенсации. Учитывая высокую информативность и воспроизводимость метода РНВГ (Ве11ег О. е! а1., 1987; Вазэапс! Л е! а1., 1989) снижение КДО при уменьшении КСО и росте (отсутствии изменений) УО на препарате расценивали как повышение собственно миокардпальной сократимости. Увеличение КДО, снижение (без изменений) или увеличение КСО и рост (отсутствие изменения) УО наглядно демонстрирует участие механизма Франка-Старлинга,

У больных с первым и вторым типами гемодннамического ответа на финоптин («диастола» и «систола-диастола») доминирующей реакцией является уменьшение КДО, КСО и увеличение УО. С учетом снстоло-диастолической структуры в этих подгруппах реализация резервных, возможностей осуществляется преимущественно за счет повышения инотропизма миокарда. При реакции «систола» у большинства больных (92,3%) наблюдается уменьшение КСО и рост УО (76,9%). Эти изменения отмечены при разнонаправленной реакции КДО: снижение — 53,9% и увеличение — 46,1 %. По-видимому, в этом случае для достижения компенсации одного повышения' нстинно-мибкардиальной сократимости недостаточно, .заметным" становится участие механизма Франка-Стар-лпнга."":.' * \ . .'."."""". ---■■■—-......-.

Сравнивая дейстДще кор'инфара'.с финоптинб.м, Наблюдали по-_ добйе в "динамике .изйШё^М скеду.ющиё' особенности -на..

■*-"коринфаре'ГТак,;в'"'1:й й'2-и"пддщуппах^.отмёУе'нО' незначительное снижение* КДО; (—1;СГ^2;3'%"и"—3";ТЁ^№^отвётственнб)Т в "го

время как в 3-й — КДО достоверно увеличивался (+4,6±1,6%). Указанным изменением КДО соответствовало снижение КСО, наименее выраженное в 3-й подгруппе (—11,9+2,4%; —17,2±2,4% и —4,0±1,4%, р<0,05 соответственно). Трактовка приростов основных объемов с учетом клиннко-функциональной характеристики больных аналогична таковой на финоптпне.

Структура динамики функциональных объемов в определенных птах гемодинамического ответа на коринфаре свидетельствует, что в 1-й подгруппе все анализируемые объемы изменялись разнонаправленно. КДО у 52,6% случаев снижался, в 43,8% — не прп-терпевал изменений. У О в одинаковом проценте случаев (50%) увеличивался и оставался без изменений. Характерно, что больные с ростом КДО и отсуствием динамики КСО это одни и те же лица. При этом в исходе у них отмечены относительно более низ-кизе показатели СИм, чем у больных со сниженным КДО (2,9± ±0,4 е-1 против 3,97±0,36 с-1, р<0,05), что свидетельствует о снижении миокардиальной сократимости, тем не менее она достаточна для включения механизма Франка-Старлннга. Во 2-й подгруппе направленность изменений функциональных объемов была аналогичной, а в 3-й подгруппе, несмотря на наиболее выраженное снижение ДАД, кардиогемодпнамичсскнй эффект достигался при наиболее высокой напряженности функционирования компенсаторных механизмов. Это наглядно демонстрирует доминирующая реакция изучаемых объемов, для которой характерно увеличение КДО, отсутствие изменений или повышение КСО и пост УО.

Таким образом, действие финоптина и коринфара па внутри-сердечную гемодинамику у обследованных больных свидетельствует, что реализация резервных возможностей миокарда обеспечивается с участием двух механизмов компенсации: активизации миокардиальной сократимости и механизма Франка—Старлинга.

Резервные возможности в анализируемых подгруппах были сохранены и достаточны для определенного увеличения гемодина-мпческой производительности сердца, но требовали различной напряженности функционирования основных механизмов компенсации. Роль механизма Франка-Старлинга возрастает по мере снижения функционального состояния миокарда.

Как показалп проспективные исследования в течение двух лет у больных, положительно отреагировавших на антагонисты кальция, достигнутый уровень кардиогемодинамической компенсации в остром фармтесте остается стабильным в процесе длительного лечения параллельно сохранению антиангинальной активности препарата. Отмеченное при этом повышение функциональною состояния миокарда находит свое выражение уже не в количественном увеличении компенсаторного уровня, а в реализации такого гемодинамического профиля, который обеспечивает достижение необходимой компенсации с наименьшей напряженностью меха-

низмов ее обеспечивающих. Создание качественно нового и более экономного режима функционирования сердца в объективно сложившейся ситуации лежит в основе снижения потребности миокарда в кислороде.

При использовании анаприлина в остром фармтесте отмечена лишь тенденция к увеличению гемодинамнческой производительности сердца (возрастание ОФВ с 51,7±2,1% до 54,2±1,9 и УО с 61,8±3,8 мл до 71,5±3,7 мл) на фоне несущественного снижения СНССИ и УУ. Оценивая изменения наиболее информативного интегрального параметра сократимости, каковым является СНССИ, следует отметить, что у одной половины больных (9 чел.) этот показатель уменьшался, а у другой — практически не изменялся. При этом абсолютные значения СНССИ в этой группе до приема препарата были сопоставимы с таковыми в группе финоптина (2,05±0,11 с-1 против 1,94±0,06 с-1, р>0,05) и достоверно выше, чем в группе коринфара (2,05±0,011 с-1 против 1,81 ±0,05 с-1, р<0,05), что демонстрирует более высокий исходный уровень функционального состояния миокарда у лиц, положительно отреагировавших на анаприлин. Подобная реакция СНССИ у больных с явным клиническим улучшением, по-видимому, свидетельствует о достижении на препарате необходимого оптимального уровня гемодинамики.

В этой группе, возможно из-за се малочисленности, трудно выделить конкретные гемодинамнческие профили, позволяющие обосновать антиангинальный эффект анаприлина. Тем не менее, в целом на максимуме действия препарата следует констатировать снижение активности как систолы, так и диастолы.

Характеризуя в этой группе функциональные объемы, следует отметить, что их средние величины исходно соответствовали верхней границе нормы (Цыганков А. Т. и др., 1984), сравнительно с другими анализируемыми группами абсолютные значения КДО и КСО были наименьшими, при наиболее высоком уровне УО. В остром фармтесте при отсутствии достоверных изменений в функциональных объемах отмечена тенденция к росту КДО, сопровождающая снижением или отсутствие реакции КСО и увеличением УО. Принимая во внимание, что анализ динамики функциональных объемов позволяет в определенной мере, оценить эффективность механической работы сердца с учетом активации сокращения от длины миокардиального волокна (Дриска С. П., 1988), можно высказать предположение о заметной роли механизма Франка— Старлинга в достижении гемодинамнческой компенсации в этих случаях.

Положительный эффект анаприлина и регионарная сократимость, на первый взгляд, взаимосвязаны парадоксально. Несмотря на исходно существующий гипокинез, эффективное действие препарата приводит четко выраженной гипокинетической реакции в

большинстве регионов миокарда. По-видимому, отмеченный до приема препарата регионарный гипокннез все же является гппер-кнпетическим состоянием по отношению к существующему уровню перфузии миокарда. Блокада /3-адренергических рецепторов в этих случаях обеспечивает уменьшение амплитуды движения стенки, создавая, таким образом, дополнительный функционально-необходимый регионарный гнпокинез, что в конечном счете приводит к более гомогенному сокращению и оптимизации внутрнсердечной гемодинамики.

Оценивая динамику анализируемых показателей после 3-х месяцев постоянного приема анаприлина и, особенно, к концу года складывается впечатление, что гемодинамическое обеспечение антиангинального эффекта препарата постоянно ухудшается при стабильно сохраняющемся, достигнутом в остром фармакодинами-ческом тесте, уровне переносимой нагрузки. Однако, суть гемодл-намической оптимизации при длительном лечении бета-адренобло-каторами раскрывает анализ приростов основных интегральных показателей сократимости (ОФВ, СНССИ) и функциональных объемов (КДО, КСО). Установлено, что в остром фармтесте приросты указанных показателей были наиболее сущственными, к трем месяцам степень их прироста уменьшается, а после года лечения она оказалась минимальной, что свидетельствует о возможности достижения стабилизации кардиогемодннампкп на анапри-лннс не ранее, чем через год постоянного приема препарата.

Таким образом, эффект бета-адреноблокаторов приводит к созданию относительной, функционально обоснованной миокардп-альной недостаточности. Ее возникновение обусловлено исходно существующим относительным регионарным гпперкпнетнческим состоянием и должно быть расценено как рациональное перераспределение функции, результатом которого является наблюдаемое суммарное улучшение гемодинамики в остром фармтесте и достигаемая в дальнейшем ее стабилизация на оптимальном уровне. В целом же, как показали наши исследования, бета-адреноблока-тор является препаратом выбора лишь у 10% больных со стенокардией после АКШ чувствительных к медикаментозному воздействию.

При сравнительной характеристике бета-блокаторы уступают антагонистам кальция, ибо гемодинамическая структура антиангинального эффекта последних поли-, а блокаторов Д-адренэргиче-екпх рецепторов моновариантная. Этим, по-видимому, объясняется тот факт, что число больных, положительно реагирующих на ана-прилии, невелико.

Ннтросорбид в остром фармтесте приводил к изменениям внутрнсердечной гемодинамики, которые касались, прежде всего, диастолы и свидетельствовали о замедлении диастолического наполнения левого желудочка. Скоростные и временные показатели диасто-

лы демонстрируют, по-видимому, гемодинамический эффект нитро-сорбида, как периферического вазодилятора, состоящий в уменьшении преднагрузки и степени дна стол ического заполнения левого желудочка (Devis M. et al., 1989). Этому сопутствует положительная динамика показателей систолы (уменьшение Т изгн., укорочение ТСИм и тенденции к увеличению СИм).

Обращает внимание тот факт, что у лиц, положительно отреагировавших на нитросорбид, в динамике регионарных фракций преобладает их увеличение. Развитие доминирующей гииеркине-тической реакции на фоне исходного регионарного гипокинеза, по-видимому, стало возможным в результате наступившей гемодина-мнческой разгрузки.

Как показали наши исследования, через 3 мес. у всех больных, принимавших нитросорбид «по требованию» отмечено сохранение ранее достигнутого антиангинального эффекта. При этом все анализируемые гемодинамические параметры практически не отличались от таковых в остром фармтесте. У больных, принимавших нитросорбид регулярно, к 3 мес. развилась толерантность к препарату. При этом отмечено достоверное улучшение, по сравнению с исходом, кардиогемодинамики по всем основным параметрам.

Полученные нами данные позволяют высказать некоторые предположения относительно антиангинальной и гемодинамической устойчивости к препарату и их взаимосвязи. Бесспорно, что длительный регулярный прием ннтросорбида способствует улучшению гемодинамики и ее стабилизации на определенном уровне. При этом время достижения последней индивидуальное в каждом конкретном случае и зависит, вероятно, как от количественных (кровоток) так и качественных (метаболизм) факторов, но к 3-м мес. гемодинамическая оптимизация на препарате, как правило, завершается.

Гемодинамический и антнангинальный эффекты ннтросорбида, по-видимому, не являются абсолютно параллельными процессами. Гемодинамическое обеспеечние антиангинальных свойств ннтросорбида ниже возможного гемодинамического оптимума, о чем свидетельствует достоверные различия между интегральными показателями сократимости миокарда востром фармтесте на максимуме действия препарата и после 3-х мес. постоянного лечения до его приема (1,65±0,1 с-1 против 2,23±0,11 с-1, р<0,01) н (0,73±0,05 с-1 против 0,89±0,05, р<0,05) для СНССИ и Vcf соответственно.

Очевидно, до определенного уровня оба эффекта идут параллельно, но дальнейшее улучшение гемодинамики на фоне существующих морофологических изменений в коронарном русле приводит к обострению дисбаланса между потребностью в кислороде и его притоком, ибо более высокий уровень функцинирования миокарда нуждается в соответствующем энергетическом обеспечении. Фазность действия ннтросорбида в проявлении его антиангиналь-

10Г0 и гемодинамического эффектов свидетельствует, что в про-дессе длительного лечения снижается антиангинальная активность грепарата в результате возникновения принципиально новых взаимоотношений между функцией миокарда н его перфузией для коррекции которых требуется дополнительное медикаментозное воздействие.

ВЫВОДЫ

1. Возобновление синдрома стенокардии после операции аорто-коронарного шунтирования в течение пяти лет наблюдения следует ожидать у 42,8 % больных. Темп развития стенокардии в течение первого года составляет 25%, второго — 7% и в дальнейшем не превышает 3,5% ежегодно. При этом безболевая ишемия по данным ВЭМ-теста возможна у 4,1% обследованных.

2. При стенокардии напряжения функция шунтов нарушена у 94,4% больных, из них у 30% — отсутствует полностью; при стенокардии покоя и напряжения шунты практически не контрастиру-ются. Прогрессирование атеросклероза нарастает параллельно тяжести синдрома стенокардии и наблюдается как в шунтированных так п нешунтнрованных коронарных артериях. Поражения в регионах предшествующих стенозов отмечаются в 3 раза чаще.

3. Независимыми дооперационнымп клинико-функциональнымн факторами, отрицательно влияющими на характер течения ИБС после АКШ являются остаточная коронарная недостаточность, ассинергии, сниженная фракция выброса, два н более инфаркта миокарда в анамнезе, СПАС и артериальная гнпертензия.

4. У больных с исходной ГЛП в ближайшие три года после АКШ следует ожидать возобновление синдрома стенокардии в 2 раза чаще, чем у лиц без таковой. Вероятность его развития тесно коррелирует с повышенным содержанием ХС, 'ГГ и низким уровнем (<1,1 ммоль/л) я -ХС. Хирургическое вмешательство приводит к временной (не более года) нормализации липидного обмена у 89% больных. В дальнейшем атерогенная активность плазмы крови возрастает.

5. Нарушения транспортно-трофического обеспечения миокарда у больных ИБС имеют преимущественно обратимый характер, что подтверждено результатами кардиобиопсий. Обратимость морфо-фуикциональных изменений в интрамуральных сосудах и микро-гемоциркуляторном русле лежит в основе восстановительных процессов н обеспечивает улучшение или нормализацию функции сердечной мкшцм после операции АКШ у большинства больных.

6. Стенокардия после АКШ обычно представлена типичным клиническим синдромом, отличается стабильным течением и утрачивает медикаментозную резистентность, имевшую место накануне хирургичес:-:огр лечения.у,69,8.% больных. .Управляемый характер.

стенокардии обусловлен в том числе уменьшением роли «динамического» стеноза, как фактора, усугубляющего коронарную недостаточность.

7. Коррекция стенокардии, возобновившейся после АКШ, достигается использованием основных антиангинальных средств (антагонисты кальция, бета-блокаторы, нитропрепараты) в адекватных дозах, подобранных методом парных фармако-дннамических тестов. При этом ионотерапия эффективна у 72,9%, комбинация препаратов — у 18,2% обследованных. Предпочтение следует отдать моно- и комбинированной терапии антагонистами кальция, оказавшей эффект у 75,8% больных.

8. Дифференцированное медикаментозное лечение в течение двух лет обеспечивает стабильный антианпшалышй эффект у 83,7% больных (95,1% — в группе моно- и 74,4% в группе комбинированной терапии). В процессе лечения 17,1% больных нуждались в его коррекции, а у 6,3% возможны побочные действия препаратов, которые послужили иепосредственой причиной отмены подобранного антиангинального режима в 1,5% случаев.

9. Антиангпнальный эффект антагонистов кальция поливариан-тен. Динамика систоло-диастолических показателей на максимуме действия препарата определяет три типа гемодинамической реакции: «диастола», «систола-диастола», «систола». Описанные гемо-динамические профили демонстрируют различный исходный уровень функционирования миокарда, степень снижения которого находит свое отражение в их последовательном возникновении.

10. Антиангпнальный эффект финоптина реализуется путем снижения днастолической жесткости (реакции «диастола», «систола-диастола») более чем у 2/3 больных и лишь у 26,5% — с участием периферии (реакция «систола»). При этом реализация резервных возможностей миокарда у большинства больных достигается за счет активизации миокардиальной сократимости.

11. Антиангинальная активность коринфара у 25,8% больных реализуется за счет непосредственного воздействия на миокард (реакция «диастола»), у 38,7% эффект обеспечивается как влиянием на процесс диастолического расслабления, так и уменьшением постнагрузки (реакция «систола-диастола») и у 35,5% обследованных наблюдается преимущественно сосудистая реакция снижения постнагрузки (реакция «систола»). При этом реализация резервных возможностей миокарда у всех больных достигается с участием двух механизмов — активизации миокардиальной сократимости и механизма Франка—Старлинга. Роль последнего возрастает по мере снижения функционального состояния миокарда.

12. Длительное лечение антагонистами кальция не только способствует сохранению стабильного ангнангннальн-ого эффекта, но и добтигнутрго .уровня «ардиогёмод1щамцчес):сй компенсации. При ¿79м ва.бдашется- создание -к-анесхвекно .нового--решка фузвщф

эннрования миокарда в результате увеличения удельного веса 'емодннамнческн экономичных реакций.

13. Апаприлни эффективен у 10% больных, чувствительных к медикаментозному воздействию. Существование у этих больных зтносительного гиперкинетического состояния в исходе позволяет эптимизировать функцию за счет создания бета-блокады.

14. Эффективность моногерапии нитропрепаратамн при длительном лечении зависит от режима их применения. Регулярный прием нитросорбида 3—4 раза в сутки приводит к развитию толерантности к препарату, в основе которой лежит отсутствие четкого параллелизма между гемодинамическим обеспеечнием антнангн-нального эффекта и возможным гемодинамическим оптимумом. Гемодпнамическая разгрузка миокарда приводит к возникновению энергетически более высокого уровня функционирования и возрастанию кислородного запроса, что в условиях сущствующих морфологических изменений в коронарном русле приводит к обострению дисбаланса между потребностью в кислороде и его притоком.

Практические рекомендации

1. Наиболее высокий риск рецидива стенокардии после хирургической реваскуляризации миокарда отмечается в первые два года. Время возникновения ангинозных приступов может быть использовано в качестве информативного критерия о характере патологии, послужившей непосредственной причиной ишемии миокарда.

2. Комплекс функциональных методов исследования остаточной работоспособности и определения тактики ведения больных со стенокардией после АКШ основан на широкодоступных неинвазив-ных тестах — ВЭМ и дипиридамоловой пробе. Возможность появления затяжной (>2 мин.) или отсроченной (1—5 мин. реституции) ишемии миокарда следует признать особенностью пороговой реакции при нагрузочном тестировании. Возникновение подобной симптоматики угрожает трансформацией в глобальную ишемию н требует тщательного врачебного контроля.

3. Сопоставительный анализ ВЭМ-теста и дипиридамоловой пробы имеет прдсказательную ценность при решении вопроса о повторном хирургическом вмешательстве. У лиц с низкой толерантностью к физической нагрузке (<50 Вт) и переносимостью дипи-ридамола на уровне < 60% от расчетной дозы невозможно достижение эффекта медикаментозного лечения, им показана повторная АКШ

4. В течени пяти лег наблюдения после хируогячесЕОЙ оезасху-ллр.чзацкп миокарда 6,6,% ; больных -от общего чкйха. прооперированных нуждаются з повторной АКШ "в : связи .с резистентностью к м'е^Ш^сйгоЦр^у .ШДсДеЩй ШМ - саМ^е& ^&орШа.р&ото ре?

зерва до критического уровня (пороговая доза диииридамола < 60% от расчетной).

5. Прирост толерантности к ДФН в «остром» фармакодинами-ческом тесте сохраняется на всех этапах исследования в течение двух лет, что позволяет выделить этот показатель в качестве про-гностичесткого критерия пределов возможной компенсации.

6. Эффективность монотерапии нитратами сохраняется при «гибком» (прерывистом) курсе лечения или при приеме «по требованию». Регулярный прием нитросорбида (3—4 раза в сутки) приводит к развитию толерантности к препарату и утрате антиан-гинального эффекта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нарушения липопротеидного обмена и функциональной активности Т-звспа иммунной системы при ишемнческой болезни сердца // Доклады АН УССР, серия Б. — 1987. — № 4. — С. 86—89. — Соавт. Чернобровкина Л. В., 'Геое-щенко А. А., Кравчук Г. П.

2. Толерантность к физической нагрузке и внутрисердечная гемодинамика у больных ншемической болезнью сердца при длительном лечении ннтросорбндом // Тез. докл. III съезда кардиологов УССР. — Киев, 1988. — С. 137—138. — Соавт. Ломаковскин А. Н., Куць В. А., Тхор Н. В. и др.

3. Клинико-иммунологические критерии эффективности применения антиангп-нальных препаратов в кардиологии // Тез. докл. III съезда кардиологов УССР. — Киев, 1988. — С. 129—130. —Соавт. Кравчук Г. П.

4. Обоснование применения иммунокоррегирующен терашш после аорто-коро-нарного шунтирования у больных с ишемнческой болезнью сердца // Тез. докл. республиканской конференции «Актуальные проблемы иммунотерапии». — Киев, 1988. — С. 43. — Соавт. Сидорснко'Т. В.

5. Возможности медикаментозной профилактики инвалидности у больных ишемнческой болезнью сердца после аорто-коронарного шунтирования // Тез. докл. республиканской конференции «Социальные и медицинские проблемы профилактики инвалидности и реабилитации инвалидов». — Днепропетровск, 1989.— С. 50—51. — Соавт. Кнышов Г. В., Урсуленко В. И., Фуркало С. Н.

6. Принципы лечения и диспансеризации больных ишемнческой болезнью сердца после операции аорто-коронарного шунтирования // Методические рекомендации. — Киев, 1989. — 12 с. — Соавт. Фуркало Н. К., Кнышов Г. В., Урсуленко В. И. и др.

7. Антиангинальный эффект нитросорбида у больного ишемнческой болезнью сердца // Гипертоническая болезнь, атеросклероз и коронарная недостаточность. — Киев «Здоров'я, 1990. — С. 19—22. — Соавт. Куць В. А., Романенко А. И., Тхор Н. В. и др.

8. Клиническое течение ишемнческой болезни сердца после аортокоронарного шунтирования // Гипертоническая болезнь, атеросклероз и коронарная недостаточность. — Киев: Здоров'я, 1990. — С. 3—8. — Соавт. Кнышов Г. В., Урсуленко В. IL, Фуркало С. Н. .............

9. Развитие гемодинамической и антиангдаальной толерантности при длительном-лечении нитропоепаратами // Тез.-докл. III съезда кардиологов Литвы. — Каунас,Л9Э&;:—/C/1S7. — СоаатЛхор Й.,В,\-Романёнкс-А..'-Куаь-В,-Д.- и- др..

10. Принципы индивидуализированного лечения больных стенокардией // Методические рекомендации. — Киев, 1990. — 23 с. — Соавт. Фуркало Н. К., Малая Л. Т., Яновский Г. В. и др.

11. Клиническое течение ишемической болезни сердца н некоторые вопросы диспансеризации больных после операции аорто-коронарного шунтирования // Тез. докл. III съезда кардиологов Литвы. — Каунас, 1990. — С. 165. — Соаит. Кнышов Г. В., Урсуленко В. И., Фуркало С. Н.

12. Аптмангнналыюе лсченне и функция шунта у больных ншемическои болезнью сердца после аорто-короиарного шунтирования // Тез. докл. III съезда Литвы. — Каунас, 1990. — С. 149. — Соавт. Фуркало С. Н„ Рымарь С. Ю.

13. Принципы консервативного лечения больных ншемическои болезнью сердца после операции аорто-коронарного шунтирования // Тез. докл. Пленума правления республиканского научного общества кардиологов. — Запорожье, 1990. — С. 74—75. — Соавт. Фуркало Н. К., Кнышов Г. В., Фуркало С. Н.

14. Объективизация показаний к операции аорто-коронарного шунтирования у больных со сниженной фракцией изгнания // Тез. докл. международной конференции «Новые методы функциональной диагностики в хирургии». — Москва, 1990. — С. 74—75. — Соавт. Кнышов Г. В., Гаврнш А. С., Урсуленко В. И.

15. Проблемы хирургического и медикаментозного лечения больных ншемическои болезнью сердца // Врачебное дело. — 1991. — № 2. — С. 5—8. — Соавт. Кнышов Г. В.

16. Особенности и оценка клинического течения ишемической болезни сердца после операции аорто-коронарного шунтирования // Кардиология. — 1991. — № 2. — С. 15—18. — Соавт. Кнышов Г. В., Урсуленко В. И., Фуркало С. Н. и др.

17. Эффективность основных антиангннальных препаратов у больных со стенокардией после операции аорто-коронарного шунтирования // Терапевтический архив. — 1991. — № 8. — С. 43—48.

18. Влияние антагонистов кальция на структуру внутрисердечной гемодинамики и функциональное состояние миокарда у больных ишемической болезнью сердца после аорто-коронарного шунтирования // Кардиология. — 1991. — № 8. — С. 26—30. Соавт. Кнышов Г. В., Тхор Н. В., Корчинская О. И. и др.

19. Опыт длительного медикаментозного лечения больных со стенокардией после аорто-коронарного шунтирования // Тез. докл. I съезда кардиологов Казахстана. — Алма-Ата, 1991. — Т. П. С. 152. — Соавт. Кнышов Г. В., Тхор Н. В.

20. Влияние гпперлипопротеидемии на течение ишемической болезни сердца после аорто-коронарного шунтирования // Тез. докл. I съезда кардиологов Казахстана. — Алма-Ата, 1991. Т. 1. — С. 129. — Соавт. Фуркало Н. К., Фуркало С. Н., Куць В. А. и др.

21. Коронарная хирургия в аспекте диспансерного наблюдения // Клиническая хирургия. — 1991. — № 10. — С. 1—4. — Соавт. Кнышов Г. В., Тхор Н. В., Урсуленко В. И.

22. Непосредственные и отдаленные результаты у больных ишемической болезнью сердца после эскстренных и плановых операций аорто-коронарного шунтирования II Тез. докл. Пленума правления Всесоюзных научных обществ кардиологов и терапевтов. — Киев, 1991. — С. 59—59. — Соавт. Фуркало Н. К., Урсуленко В. И., Фуркало С. Н.

23. Связь недостаточности тимусзавнсимых факторов иммунной системы с нарушениями липопротеидного обмена у больных ишемической болезнью сердца. // Cor et vasa. — 1987. — Т. 29, № 4. — С. 256—262. — Соавт. Кравчук Г. П., Чернобровкнна Л. В., Терещенко А. А.

24. Possibilities for antianginal treatment of the CHD patients after aorto-eo-ronary bypass surgery // 2-nd Internal. Conference of Prevertive Cardiology. — Washington, 1989 (abstr.), p. A 42.

25. Effect of hyperlipidemia on the course of ischemie heart disease after aor-tccoronary shunting // A satellite symposium to Triglycerides: the role in diabetes and atherosclerosis. — Vienna, 1990 (abstr.) — p. 156.—coaBT. Oypnajio C. H, Txop H. B., PbiMapb C. 10.

26. Triglycerides and progress of atherosclerosis in ischemie heart disease patients after aorto-coronary bypass operation // A satellite symposium to Triglyce-dides: the role in diabetes and atherosclerosis. — Vienna, 1990 (abstr.). — p. 151. — coaBT. Khhuiob T. B., OypKajio C. H.

27. Pharmacodynamics of calcium antagonists in ischemic heart disease patients after aortalcoronary bypass surgery // XIV European congress European society for noninvasive cardiovascular dynamics.—Madrid, 1991 (abstr.) — p. 129. — coaBT. Oypnajio H. K., Khmidob f. B., Txop H. B. n ap.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ИБС — ншемичсская болезнь сердца АКШ — аорто-коронарное шунтирование ГЛП — гиперлипопротендемия ТГ — триглнцериды

а-ХС — холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности

НГ — нитроглицерин

ВЭМ — вслоэргометрия

РНВГ — радионуклидная вентрикупографня

ЛЖ —• левый желудочек

КА — коронарная артерия

ЛКА — левая коронарная артерия

ПКА —■ правая коронарная артерия

ПМЖВ —■ передняя межжелудочковая ветвь

СПАС — суммарное поражение артерий сердца

ФВ — фракция выброса

САД — систолическое артериальное давление ДАД — диастолическое артериальное давление ИМ — инфаркт миокарда

Здано в набор 21.01.92 г. Подписано в печать 27.01.92 г. Объем 2 п. л.

Зак. 4321. Тираж 100.

Гортипогра'фия Киево-Святошинского р-на. 252179, г. Киев, ул. Львовская, 72.