Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-функциональная характеристика и оптимизация лечения больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом

| 003492312

ополонский

Дмитрий Владимирович

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.05 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ФЕВ 2010

Пермь 2010

003492312

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Максимов Николай Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Пименов Леонид Тимофеевич

доктор медицинских наук, профессор Василец Любовь Михайловна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий»

Защита состоится «_»_2010 г. в «_» часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, д. 39.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» по адресу: 614600, г. Пермь, ул. Коммунистическая, д. 26.

Автореферат разослан «_»__2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) - ведущая причина смертности населения России, а в структуре смертности от ССЗ 46,8% приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС) - Р.Г.Оганов, 2006. Стабильная стенокардия напряжения (ССН) является наиболее распространенной формой ИБС и часто сочетается с метаболическим синдромом (МС). Больные ИБС с МС относятся к группе высокого риска (H.M.Lakka, 2002; И.Е.Чазова, 2006). МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией (ГИ), которые вызывают развитие артериальной гипертензии (АГ), дислипиде-мии (ДЛП) и дисгликемии (ДГЛ) - И.Е.Чазова, 2009. По данным международного регистра REACH, 45,0% больных ИБС страдают ожирением, 80,0% - АГ, 77,0%

- ДЛП (D.Bhatt, 2009); по данным российской части программы АТР, 75,0% больных ИБС имеют избыточный вес, 75,0% - ДЛП, 82,0% - АГ (Р.Г.Оганов, 2003).

В российском исследовании АЛМАЗ установлена последовательность манифестации компонентов МС: ожирение —» АГ —» ИБС —> сахарный диабет 2-го типа (СД2), поэтому до дебюта ИБС органы-мишени длительно находятся в условиях метаболической и гемодинамической альтерации (В.А.Алмазов, 1999). При ДГЛ повышается концентрация промежуточных продуктов метаболизма глюкозы - фру ктозо-6-фосфата (ФРФ) и глицеральдегид-3-фосфата (ГЛФ), утилизация которых происходит по «токсичным» путям (гексозаминовый, диацилглицеро-ловый, путь с участием протеинкиназы С, путь с образованием /Ю£-продуктон и соединений NF-кВ), приводящим к микро- и макроангиопатии, повреждению нервных волокон (KT.Knaw, 2004; ИНаттап, 2005; О.Н.Ткачева, 2009).

Курация больных ССН с МС включает два направления: улучшение прогноза, улучшение качества жизни (КЖ) - К.Fox, 2006; Ю.М.Поздняков, 2008. Прогноз определяется атеросклеротическим поражением коронарных артерий (КА)

— R.M.Califf, 1996, ремоделированием (РМ) левого желудочка (ЛЖ) - J.N.Cohn. 2000 и КА (J.R.Crouse, 2006), нарушением сосудодвигательной функции (СДФ) КА (J.A.Suwaidi, 2000), состоянием психической сферы (Г.В.Погосова, 2007) и вегетативной регуляции (D. Liao, 2003). При проведении больным ИБС с МС липид-корригирующей терапии, способствующей регрессу атеросклероза КА, следует учитывать агрессивность ДЛП, негативные реакции лекарственных препаратов, метаболическое повреждение органов (жировая инфильтрация печени), что диктует необходимость совершенствования её подходов (Ю.Н.Беленков, 2007). Для больных данной категории характерны нарушения СДФ КА в виде недостаточной вазодилатации (ВД) и/или избыточной вазоконстрикции (ВК) — В.Г.Лелюк, 2003; A.S.Kelly, 2008. Состояние СДФ КА при ИБС с МС нуждается в уточнении, а возможности ее коррекции - в расширении, учитывая иннервацию большей части КА волокнами симпатической нервной системы (СНС), определяющими базальный тонус и ВК. Малоизученной у больных ИБС с МС остается вегетативная нервная система (ВНС), оцепить состояние которой позволяет анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) — В.М.Михайлов, 2000. Проводящая система сердца и большинство внутрисердечных нейронов являются конечным звеном

парасимпатической нервной системы (ПНС) — В.Н.Швалев, 1992, обеспечивающей антиаритмическую защиту (Г.В.Рябыкина, 2005). С дисфункцией ВНС, возможно, связана безболевая ишемия миокарда (ББИМ), которая встречается у 40,0% больных ССН (P.F.Cohn, 2003). По данным программы КОМПАС. 56,0% больных ИБС страдают депрессией (ДП) - Р.Г.Оганов, 2005. Исследованиями SADIIART и ENR1CHD показано, что лечение ДП у больных ИБС современными антидепрессантами не улучшает прогноз (K.E.Joynt, 2005) и сопровождается неблагоприятными кардиотропными и поведенческими реакциями (P.Pacher, 1999). Безопасное повышение эффективности коррекции психологических нарушений у больных ИБС с MC - актуальная проблема кардиологии. Длительная ГИ, направленная на преодоление инсулинорезистентности (ИР), приводит к деградации ß-клеток поджелудочной железы, снижению выработки инсулина и усугублению ДГЛ (В.А.Диденко, 1999). Разработка улучшающих обмен углеводов и инсулина подходов к терапии больных ИБС с MC является актуальной клинической задачей.

В рамках метаболического направления терапии больных ССН с MC мы предлагаем использовать препарат нейротропного действия бенфотиамин (БТ). Через увеличение активности фермента транскетолазы БТ индуцирует пентозофосфат-ный путь метаболизма ФРФ и ГЛФ в нейроцитах и в сосудистых эндотелиоцитах (М. Brow nie е, 2001; F.Pomero, 2001; H.P.Hammes, 2003). БТ предотвращает образование ЛО£-продуктов и практически полностью нивелирует токсические эффекты глюкозы, реализующиеся через данные механизмы (A.A.Booth, 1996). Работы по данному направлению у больных ССН с MC в литературе отсутствуют.

Цель исследования. Изучение клинико-функционалъных особенностей и оптимизация лечения больных ишемической болезнью сердца (стабильной стенокардией напряжения) с метаболическим синдромом.

Задачи исследования: I) изучить особенности анамнеза, антропометрических показателей, системной гемодинамики, КЖ, РМ артерий и ЛЖ, ВНС, электрической стабильности миокарда, сопровождения ишемии миокарда субъективными жалобами, обмена липидов, глюкозы и инсулина;

2) оценить функциональные возможности и адаптационные способности системы кровообращения;

3) выявить влияние пола и степени ожирения на оцениваемые показатели;

4) обосновать необходимость и возможность нового направления метаболической терапии у этих больных, связанного с применением препарата нейротропного действия;

5) оценить влияние стандартной терапии и терапии с включением БТ на антропометрические показатели, системную гемодинамику, КЖ, РМ артерий и ЛЖ, ВНС, функциональные возможности и адаптационные способности системы кровообращения, электрическую стабильность миокарда, сопровождение ишемии миокарда субъективными жалобами, обмен липидов, глюкозы и инсулина.

Научная новизна исследования. У больных ССН с MC установлены ранний метаболический и сердечно-сосудистый анамнез в последовательности «ожирение —» АГ —> ИБС»; высокая распространенность и тяжесть ДГ1, низкие КЖ и самооценка здоровья; преобладание повышения ДАД над САД; экспансивное РМ артерий с парезом СДФ; РМ ЛЖ по типам КГЛЖ и ЭГЛЖ с умеренной систо-4

лической дисфункцией; истощение Р-клеток поджелудочной железы и высокий риск развития СД2.

У больных ССН с МС выявлены выраженная парасимпатическая и умеренная симпатическая дисфункция, регуляция сердечного ритма на гуморально-метаболическом уровне, неспособном адекватно обеспечивать адаптацию; низкие функциональные возможности и адаптационные способности системы кровообращения; высокая распространенность ББИМ и нейропатической (неи-шемичсской) кардиалгии вследствие дисфункции ВНС; высокая распространенность электрической нестабильности миокарда.

Установлено негативное влияние увеличения степени ожирения и мужского пола на клинико-функциональныс характеристики.

Впервые обоснована необходимость и предложено новое направление метаболической терапии, связанное с применением препарата нейротропного действия. Проведена оценка влияния БТ на антропометрические показатели, системную гемодинамику, КЖ, РМ артерий и ЛЖ, ВНС, функциональные возможности и адаптационные способности системы кровообращения, субъективное сопровождение ишемии миокарда, электрическую стабильность миокарда, обмен липи-дов, глюкозы и иисулина.

Впервые доказано, что применение БТ в суточной дозе 300 мг на протяжении 6 месяцев снижает распространенность и тяжесть ДП, улучшает КЖ и самооценку здоровья, улучшает СДФ артерий и вегетативный контроль, повышает функциональные возможности и адаптационные способности системы кровообращения, снижает количество эпизодов ББИМ и нейропатической кардиалгии, повышает эффективность липидкорригирующей терапии, улучшает функцию Р-клеток поджелудочной железы и гликемический контроль.

Практическая значимость исследования. Для корректной курации больных ССН с МС необходимо сочетать классические методы обследования с исследованием психологической сферы, СДФ артерий, ВНС, электрической стабильности миокарда, функции Р-клеток поджелудочной железы и на основании их результатов планировать лечебные мероприятия для достижения максимальной компенсации.

В ходе исследования выявлено, что для больных ССН с МС характерны высокая распространенность и тяжесть ДП, низкие КЖ и самооценка здоровья; экспансивное РМ артерий с парезом СДФ; РМ ЛЖ по типам КГЛЖ и ЭГЛЖ с умеренной систолической дисфункцией; выраженная парасимпатическая и умеренная симпатическая дисфункция, регуляция ритма сердца на гуморально-метаболическом уровне, неспособном адекватно обеспечивать адаптацию; низкие функциональные возможности и адаптационные способности системы кровообращения; высокая распространенность ББИМ и нейропатической кардиалгии вследствие дисфункции ВНС; высокая распространенность электрической нестабильности миокарда; истощение Р-клеток поджелудочной железы и высокий риск развития СД2.

Увеличение степени ожирения и мужской пол оказывают негативное влияние на клинико-функциональные характеристики, поэтому снижение массы тела является приоритетным направлением лечебной программы.

Результаты исследования позволяют обосновать использование БТ («Миль-гамма1 композитум» — 1 драже 3 раза в сутки 2 месяца —> «Бенфогамма® 150» - 1 драже 2 раза в сутки 4 месяца) в составе комплексного лечения с целью улучшения КЖ и повышения самооценки здоровья, улучшения СДФ артерий и вегетативного контроля, повышения функциональных возможностей и адаптационных способностей системы кровообращения, снижения количества эпизодов ББИМ и нейропатической кардиалгии, повышения эффективности липидкорригирую-щей терапии, улучшения функции Р-клеток поджелудочной железы и гликеми-ческого контроля.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных ССН с МС выявлены: высокая распространенность и тяжесть ДП, низкие КЖ и самооценка здоровья; сосудистый статус по типу экспансивного РМ артерий с парезом СДФ; РМ ЛЖ по типам КГЛЖ и ЭГЛЖ с умеренной систолической дисфункцией; истощение р-клеток поджелудочной железы и высокий риск развития СД2.

2. При ССН с МС установлены: выраженная парасимпатическая и умеренная симпатическая дисфункция, регуляция сердечного ритма на гуморально-метаболическом уровне, неспособном адекватно обеспечивать адаптацию; низкие функциональные возможности и адаптационные способности системы кровообращения; высокая распространенность ББИМ и нейропатической кардиалгии вследствие дисфункции ВНС; высокая распространенность электрической нестабильности миокарда.

3. Выявлено негативное влияние увеличения степени ожирения и мужского пола на клинико-функциональные характеристики.

4. Включение БТ в комплексное лечение больных ССН с МС в дозе 300 мг/ сутки на протяжении 6 месяцев сопровождается снижением распространенности и тяжести ДП, улучшением КЖ и повышением самооценки здоровья, улучшением СДФ артерий и вегетативного контроля, повышением функциональных возможностей и адаптационных способностей системы кровообращения, снижением количества эпизодов ББИМ и нейропатической кардиалгии, повышением эффективности липидкорригирующей терапии, улучшением функции Р-клеток поджелудочной железы и гликемического контроля.

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических отделений ГУЗ РКДЦ МЗ УР (Ижевск), кардиологического и терапевтических отделений МУЗ МСЧ «Ижмаш» (Ижевск), терапевтических отделений МУЗ ГКБ №2 (Ижевск); используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и кафедре врача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологии ГОУ ВПО ИГМА (Ижевск).

Личный вклад соискателя. Автор лично участвовал в скрининге больных, в комплексном динамичном (6 месяцев) клиническом, инструментальном и лабораторном исследованиях, проводил обучение больных, обработку и анализ ответов на опросники, оценивал эффективность лечения, самостоятельно интерпретировал полученные результаты и проводил их статистическую обработку.

Апробация работы. Результаты работы доложены на конференции «От научной идеи — к клинической практике» (Ижевск, 2007); на межрегиональной 6

научно-практической конференции «Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Ижевск, 2008); на третьем съезде кардиологов сибирского федерального округа (Красноярск, 2008); на второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2008); на IV Всероссийском симпозиуме с международным участием «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2008); на V межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2008); на V международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2008» (Москва, 2008); на I национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008); па Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009» (Москва, 2009); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009). Апробация диссертации проведена 9 декабря 2009 г. на межкафедральном заседании ГОУ ВГТО «Ижевская государственная медицинская академия».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 наименований печатных работ: 9 статей и 8 тезисов; 3 статьи опубликованы в журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Материал диссертации изложен на 174 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалаи методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 52 рисунками, 3 клиническими примерами. Список литературы содержит 326 источников, из них 83 отечественных и 243 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В течение 6 месяцев в открытом сравнительном рандомизированном проспективном контролируемом исследовании участвовали 168 больных ССН с МС в дефиниции IDF-2005 и ИМТ >30,0 кг/м2 без инфаркта миокарда и СД2 в анамнезе (в возрасте 38 лет - 62 года, средний возраст 52,3±0,38 года; мужчин — 83, женщин — 85). Первично по ИМТ больных распределили на 4 группы: 30,0-34,99 кг/м2 - ИМТ1 («=40); 35.0-39,99 кг/м2 - ИМТ2 (и=43); 40,0-44,99 кг/м2 - ИМТЗ («=41); >45,0 кг/м2 - ИМТ4 («=44). Вторично (методом случайной выборки) больных разделили на 2 группы: группу наблюдения («=102) и группу сравнения (п-66), которые были сопоставимы по всем показателям. Больные гр. сравнения получали стандартную терапию (статины, аспирин, БАБ, БКК, иАПФ или APA II, при необходимости - короткодействующие нитраты); больные гр. наблюдения в дополнение к стандартной терапии получали Б'Г — 300 мг/сутки. В начале исследования оценивали данные анамнеза; в начале, через 2 и 6 месяцев исследования оценивали толерантность к физической нагрузке, гемодинамические и антропометрические показатели, показатели КЖ и вегетативных нарушений путем анкетирования, проводили ультразвуковое ис-

следование артерий, исследование ВНС, оценивали показатели обмена липидов, углеводов и инсулина; в начале и через 6 месяцев проводили ЭХО-КГ и суточное мониторирование ЭКГ (смЭКГ), регистрировали поздние потенциалы желудочков (ППЖ). Для достижения целевых показателей липидного обмена (ОХС <4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л, ТГ <1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП >1,0 ммоль/л у мужчин и >1,2 ммоль/л у женщин) больным назначали диету, занятия физическими упражнениями, обучение в школах ИБС и АГ, лекарственные препараты (статины). Для достижения целевых показателей гемодинамики (АД <130/80 мм рт. ст., ЧСС покоя 55-60/мин.) применяли схемы стандартной комбинированной лекарственной терапии с использованием препаратов пролонгированного действия. Мероприятия по коррекции веса считали эффективными при снижении массы тела на 2-4 кг/месяц.

При сборе анамнеза оценивали стаж ожирения, АГ, ССН; ФК ССН. При клиническом обследовании регистрировали систолическое артериальное давление (САД, мм рт. ст.), диастолическое артериальное давление (ДАД, мм рт. ст.). Рассчитывали пульсовое АД (ПАД, мм рт. ст.), среднее АД (срАД, мм рт. ст.), конечное САД (кСАД, мм рт. ст.), двойное произведение (ДВП, у.е.), коэффициент выносливости (KB, у.е.), индекс функциональных изменений (ИФИ, у.е.).

При антропометрическом обследовании измеряли массу тела (М, кг), окружность талии (ОТ, см) и бедер (ОБ, см), сагиттальный диаметр (СД, см). Рассчитывали ОТ/ОБ, индекс массы тела (ИМТ, кг/м2), площадь поверхности тела (ППТ, м2), объем общей жировой ткани (ООЖТ, л), объем висцеральной жировой ткани (ОВЖТ, л), объем подкожной жировой ткани (ОПЖТ, л), массу ООЖТ (мООЖТ, кг), массу безжировой ткани (мБЖТ, кг).

Для оценки КЖ применяли шкалу депрессий CESD, визуальную аналоговую шкалу VAS, наличие и выраженность вегетативных нарушений оценивали с помощью вопросника Вейна.

Ультразвуковое исследование периферических артерий проводили по стандартной методике (В.Г.Лелюк, 2003) с помощью системы SSD-4000 ProSound PHD (Aloka, Япония) датчиком 7,5 МГц. Оценивали состояние сосудистых стенок и просветов общей, внутренней и наружной сонных артерий, измеряли толщину комплекса интима-медиа (ТКИМ, мм) общей сонной артерии, диаметр плечевой артерии (dIJA0, мм), диаметр ПА на пике ВД {dIJAr мм), максимальную скорость потока крови в ПА (К см/сек.). Реакцию ВД ПА исследовали в ходе компрессионной пробы, реакцию ВК ПА — в ходе пробы с гипервентиляцией. Рассчитывали относительную толщину стенки периферической артерии (ОТСПА, у.е.) и амплитуду реакции ПА (АПА, %).

ЭХО-КГ проводили по стандартной методике (ASE, 2003) с помощью системы SSD-4000 ProSound PHD {Aloka, Япония) датчиком 3,5 МГц. Измеряли конечный диастолический (КДРЛЖ, мм) и конечный систолический (КСРЛЖ, мм) размеры ЛЖ; толщину задней стенки (ТЗСЛЖд, мм) и межжелудочковой перегородки (ТМЖПд, мм) ЛЖ в диастолу. Рассчитывали фракцию выброса ЛЖ (ФВЛЖ, %) по формуле G.Teiccholz (1972), массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) по формуле R.B.Devereitx (1986), индекс массы миокарда ЛЖ (иММЛЖ, г/м1), относительную толщину стенок ЛЖ (ОТСЛЖ, у.е.), минутный объем сердца (МОС, л/мин.), 8

сердечный индекс (СИ, л/мин./м2); отмечали легочную гипертензию (ЛГ). Гипертрофию ЛЖ диагностировали при иММЛЖ>125 г/м2 у мужчин и >110 г/м2 у женщин. Выделяли типы геометрии ЛЖ (ESH/ESC, 2007): нормальную геометрию (НГЛЖ), концентрическое ремоделирование (КРЛЖ), концентрическую гипертрофию (КГЛЖ) и эксцентрическую гипертрофию (ЭГЛЖ).

Реакции ВИС исследовали по стандартной методике (D.J.Ewing, 1985) с помощью цифрового электрокардиографа «Поли-Спектр-12» и программы «ПолиСпектр-Ритм» (Нейрософт, Россия): проводили анализ ВРС фоновой записи ЭКГ в течение 5 мииут, дыхательную пробу, пробу Вальсальвы, активную ортоста-тическую пробу, пробу с изометрической нагрузкой. Результаты проб программа переводила в баллы; оценивали общее состояние ВНС (ОСвнс, баллы), состояние ПНС (ПСвнс, баллы) и СНС (СМвнс, баллы). При анализе ВРС фоновой ЭКГ оценивали мощность дыхательных волн (HF, мс2), мощность медленных волн 1-го порядка (IF, мс2), мощность медленных волн 2-го порядка (FZ,/\ мс2), общую мощность спектра (TP, мс2); частоту сокращений сердца (ЧСС, уд./мин.), SDNN (стандартное отклонение величин всех интервалов NN за рассматриваемый период времени, мс), RMSSD (квадратный корень из суммы квадратов разностей величин последовательных пар интервалов NN., мс), pNNS0% (доля NN50 от общего количества последовательных пар интервалов, различающихся более чем на 50 мс, %). Рассчитывали доли VLF (%VLF.\ %), LF (%LF.\ %) и HF (%HF.\ %) в TP, индекс централизации (1С, у.е.), индекс симпатико-парасимпатического взаимодействия (иСП, у.е.) и коэффициент вариации (CV, у.е.).

Регистрацию и анализ ППЖ проводили по стандартной методике (G.Breithardt, 1991) с помощью цифрового электрокардиографа «Поли-Спектр-12» и программы «Поли-Спектр-ВР» (Нейрософт, Россия). ППЖ диагностировали при наличии двух из трех критериев: tQRS >114 мс, LAS40 >38 мс, RMS40 <20 мкВ.

С помощью цифрового рекордера «RZ J53+» и программы «Holter for Windows2+» (Rozinn Electronics, США) проводили СмЭКГ. В исследовании в зависимости от сопровождения эпизодов ишемии миокарда субъективными жалобами выделяли 3 типа больных: больных только с ББИМ (I тип), больных с ББИМ и болевой ишемией миокарда (II тип), больных только с болевой ишемией миокарда (III тип). Выделяли больных, у которых типичный болевой синдром за грудиной не сочетался с признаками ишемии при смЭКГ (IV тип). Болевой синдром у больных IV типа мы связывали с полиэтиологичсским (ишемическим, метаболическим) повреждением ВНС сердца и развитием иейропатической (неи-шемической) афферентации.

С помощью анализатора «.HOR1BA АВХ Pentra 400» оценивали ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, глюкозу натощак (ГН, ммоль/л); с помощью анализатора «DS 5 Glycomat» - гликознлированный гемоглобин (HbА 1С, %); с помощью анализатора «Roche Diagnostics Elecsys 2010» - иммунореактивный инсулин натощак (ИРИ, мкЕД/мл). Рассчитывали ХС ЛПНП (W.T.Fridwald, 1972), индексы ИР HOMA-IR (D.R.Matthews, 1985), Саго (F.Caro, 1991), QU1CKI (A.Katz, 2000), индекс функциональной активности ß-клеток поджелудочной железы HOMA-FAB (М.И.Балаболкин, 2005). ГИ регистрировали при ИРИ >15,0 мкЕд/мл; ИР - при HOMA-IR >2,77 у.е., Саго <0,33 у.е., QUICKI <0,33 у.е.

Статистическую обработку проводили с помощью программ «Microsoft Excel 2003» и «AtteStat 9.6.0». Данные представлены в виде М±т, где М— средняя арифметическая величина в группе, т — ошибка средней арифметической величины. Для анализа несвязанных выборок применяли /-критерий с двусторонним распределением; оценку различий между группами проводили по /-критерию для множественных сравнений; оценку результатов исследования по качественным признакам проводили по критерию согласия/2 и по критерию знаков Z; для анализа связанных выборок по количественным признакам применяли парный /-критерий; различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До начала исследования только 20% больных регулярно принимали полноценную стандартную терапию. Все больные имели показатели гемодинамики и обмена липидов, превышающие целевые значения: САД 157,52±0,92 мм рт. ст., ДАД 103,40±0,96 мм рт. ст., ОХС 6,45±0,03 ммоль/л, ТГ 2,71±0,04 ммоль/л, ХС ЛПВГГ 0,88±0,01 ммоль/л, ХС ЛПНП 4,34±0,03 ммоль/л. Средний ФК ССН 2,76±0,03, стаж ожирения 16,66±0,44 года, АГ 12,11±0,38 пода и ССН 5,05±0,19 года. Мужчины в сравнении с женщинами были моложе, отличались более ранним развитием ожирения, АГ и ИБС, более длительным стажем ожирения и АГ. Участники исследования характеризовались кардиометаболическим контиииумом «ожирение -* АГ —► ИБС». Увеличение степени ожирения связано с более ранним развитием АГ, с более длительным стажем ожирения, АГ и ИБС. К концу исследования отмечено снижение ФК ССН: в гр. наблюдения с 2,76±0,04 до 2,57±0,05 (р<0,01), в гр. сравнения с 2,74±0,05 до 2,61±0,06 (р>0,05), различия между группами недостоверны (р>0,05).

До включения в исследование больные отличались выраженным общим, висцеральным и подкожным ожирением, при этом все они имели показания для его медикаментозной и хирургической коррекции. Средняя М больных составила 113,77±1,48 кг, ИМТ 40,04±0,43 кг/м2, ОТ 122,03±1,25 см, ОБ 115,70±0,69 см, ОТ/ ОБ 1,05±0,01, СД 32,44±0,26 см, ООЖТ 49,71±1,06 л, ОВЖТ 12,21±0,19 л, ОПЖТ 37,49±0,89 л, мООЖТ 45,88±0,97 кг, мБЖТ 67,89±0,58 кг. Антропометрические показатели мужчин (кроме ИМТ) были выше антропометрических показателей женщин. Увеличение ИМТ связано с ростом «жировых» и «безжировых» структур тела, при этом рост «жировых» структур происходил в большей степени за подкожной (ОПЖТ), а не висцеральной (ОВЖТ) жировой ткани.

Использование только немедикаментозных методов позволило к 6-му месяцу исследования добиться в гр. наблюдения снижения М с 113,06±1,77 до 96,30±1,65 кг (-16,76 кг, -14,82%. -2,79 кг/мес.,р<0,001) и ИМТ с 39,76±0,56 до 33,84±0,50 кг/ м2 (-5,93 кг/м2, -14,91%, р<0,001), в гр. сравнения - снижения М со 114,79±2,61 до 100,30±2,4б кг (-14,49 кг, -12,62%, -2,41 кг/мес.,р<0,001) и ИМТ - с 40,46±0,70 до 35,30±0,64 кг/м2 (-5,16 кг/м2, -12,76%, р<0,001), что соответствует требованиям российских рекомендаций по МС. К концу исследования антропометрические показатели в гр. наблюдения выглядели лучше, но достоверных различий с гр. сравнения отмечено не было.

До начала исследования 94,6% больных страдали АГ (35,1% - 1-й степени, 26,8% - 2-й степени, 32,7% - 3-й степени, без АГ - 5,4%), при этом у 18,5% больных степень АГ определяло САД, у 45,2% - ДАД, у 36,3% - ДАД и САД, следовательно, ДАД формировало итоговую степень АГ (р><0,001). Средний уровень ПАД составил 54,13±0,90ммрт. ст., срАД 121,44±0,85 ммрт.ст., кСАД 139,48±0,83 мм рт. ст., ДВП 125,00±1,61 у.е., ИФИ 3,87±0,03 у.е., КВ 15,50±0,37 у.е. Показатели гемодинамики свидетельствовали о внутрисосудистой гиперволемии, превышающей необходимую дилатацию сосудистого русла, и об «истощении» адаптационных и функциональных возможностей системы кровообращения. У мужчин в сравнении с женщинами преобладали ДАД (105,81±1,37 го 101,05±1,32 мм рт. ст., /><0,05), срАД (123,55±1,20 га 119,38±1,17 мм рт. ст., р<0,05), кСАД (141,29±1,18 137,71±1,15 мм рт. ст.. р<0,05), ДВП (129,67±2,30 и 120,43±2,14 у.е.,р<0,01) и КВ (16,26±0,56 V.« 14,75±0,47 у.е., р<0,05). Таким образом, состояние системной гемодинамики и вегетативного контроля у женщин выглядело лучше. Увеличение степени ожирения связано с ухудшением гемодинамических характеристик (нарастанием внутрисосудистой гиперволемии, «опережающей» необходимую дилатацию сосудистого русла, «истощением» адаптационных и функциональных возможностей системы кровообращения) — табл. 1.

Таблица 1. Показатели системной гемодинамики в зависимости от степени ожирения, М±т

Показатель ИМТ1 (п=40) ИМТ2 (п=43) ИМТЗ (и=41) ИМТ4 («=44)

САД, мм рт. ст. 153,00±1,84"д 157,40±1,7б"д 1б0,95±1,79кд 158,57±1,79*

ДАД, мм рт. ст. 94,50±1,71** 100,86±1,74* 111,14±1,58***

ПАД, мм рт. ст. 58,50±1,37"д 56,53±1,45"д 54,51±1,42** 47,43±2,23***

срАД, мм рт. ст. 114,00±1,63** 119,71±1,60* 124,61±1,62"л 126,95±1,27***

кСАД, мм рт. ст. 133,50±1,68* 138,55±1,61"а 142,78±1,64на 142,76±1,36***

ДВП, у.е. 114,19±3,14" 122,13±3,03ш 130,04±3,22»д 132,92±2,77***

КВ, у.е. 13Д1±0,5бад 14,20±0,59нд 15,32*0,65*** 19,10±0,76***

ИФИ, у.е. 3,49±0,06*** 3,77±0,06** 4,02±0,06* 4,19±0,05***

Примечание (для таблиц 1,3,5,7,9,11). Достоверность различий с показателем следующий группы: нд - недостоверно, *-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001; в графе ИМТ4 указана достоверность различий с ИМТ1.

Применение комплексного лечения позволило ко 2-му месяцу исследования достичь цели по САД (<130 мм рт. ст.) / ДАД (<90 мм рт. ст.) - 55,88% / 62,75% больных гр. наблюдения и 66,67% / 57.58% больных гр. сравнения; к 6-му месяцу исследования целевые показатели САД / ДАД удерживали 79,41% / 74,51% больных гр. наблюдения и 83,33% / 69,70% больных гр. сравнения. Таким образом, стандартная гипотензивная терапия способствовала эффективному контролю гемодинамики на целевом уровне, при этом к концу исследования в гр. наблюдения отмечено более выраженное снижение ДВП (-29,29% м -24,64%, р<0,05), что свидетельствовало о положительном влиянии БТ на вегетативную регуляцию системы кровообращения (табл. 2).

До начала исследования для больных были характерны высокая распространенность и тяжесть ДП, низкие КЖ и самооценка здоровья, выраженные веге-

тативные нарушения. Коморбидной ДП страдали 98,8% больных, среди них 16,7% - расстройствами депрессивного спектра (РДС) и 82,1% - выраженными депрессивными расстройствами (ВДС). Средний CESD составил 32,33±0,55 балла, VAS 62,04±0,89 балла, Вейн 37,70±0,65 балла. Психологический статус женщин в сравнении с мужчинами выглядел хуже по CESD в количестве (35,52±0,72 vs 29,07±0,66 балла, р<0,001) и в качестве (женщин с РДС 8,2%, с ВДС 91,8% vi мужчин без ДП 2,4%, с РДС 26,5%, с ВДС 71,1%; /><0.01), по VAS (65,27±1,17 vi 58,73±1,24 балла, р<0,001) и Вейн (41,47±0,89 vi 33,83±0,73 балла, р<0,001). Увеличение степени ожирения связано с ухудшением психологических показателей (табл. 3).

Таблица 2. Динамика показателей системной гемодинамики в ходе исследования, Mim

Показатель Исходно Через 2 месяца Через 6 месяцев

абсолютное значение Д%

САД, мм рт. ст. 158,46*1,17"* 134,68*1,05***^ 128,18*0,92***""^ -19,11

156,00*1,46 133,39*1,30*** 127,73*0,98*** — -18,12

ДАД, мм рт. ст. 103,29*1,24ш 87,90±1,09***ш 83,68*1,00***""" -18,99

103,52±1,56 87,59*1,40**" 84,14*1,20***" -18,72

ПАД, мм рт. ст. 55,17±1,19ш 46,77*1,02***ш 44,50±0,89***-ш -19,34

52,48*1,31 4S,80±1,24*** 43,59*1,03***-- -16,95

срАД, мм рт. ст. 121,68*1,08" 103,49*0,95***-ш 98,51*0,85***—-и* -19,04

121,01±1,40 102,86±1,19*** 98,67*1,00***- -18,46

кСАД, мм рт. ст. 140,07±1,05ш 119,08*0,91***« 113,34*0,77* * *—ш -19,08

138,51±1,36 118,13*1,12*** 113,20*0,88***— -18,27

ДВП, у.е. 125,93*2,00ш 102,15*1,62***" 89,04*1,29***—" -29,29

123,74±2,68 103,31*2,14*** 93,26*1.71***— -24,64

КВ, у.е 15,28*0,48ш 17,23*0,54**-1" 16,48±0,49KJ,JU -7,80

15,85±0,57 17,96±0,70* 17,63*0,65*« -11,20

ИФИ, у.е. 3,89*0,04***ш 3,33±0,04**tJU 3,05*0,03***—ш -21,61

3,85*0,06 3,34±0,05*** 3,10*0,04***— -19,41

Примечание (для таблиц 2.4,6,8,10.12). 1) группа наблюдения (п= 102) - верхняя строка, группа сравнения (п= 66) — нижняя строка; 2) достоверность различий с графой «исходно»: — недостоверно, * - р<0,05, ** — р<0,01, *** -р<0,001; достоверность различий графы «2 месяца» и графы «6месяцев»: • - недостоверно. • -р<0,05, -р<0,01, ••• -р<0,001; достоверность различий с показателем группы сравнения: ^ - недостоверно, * —р<0,05, ** — р<0,01, т ~р<0,001.

Таблица 3. Психологические показатели в зависимости от степеии ожирения, Л/*ш

Показатель ИМТ1 (/;=40) ИМТ2 («=43) ИМТЗ(и=41) ИМТ4 (п=44)

CESD, баллы 27,45*0,88* 30,23*0,92* 33,41*0,94*** 37,82*0,95***

VAS, баллы 56,00*1,74« 59,74*1,60'« 63,59*1,58* 68,34*1,63***

Вейн, баллы 30,75*0,88** 34,72*0,93*** 39,88*1,03*** 44,89*1,12***

Применение комплексного лечения позволило добиться эффективной коррекции психологических нарушений, более выраженной в гр. наблюдения ко 2-му месяцу исследования по снижению СЕ5Б и Вейн, к 6-му месяцу исследования - по всем оцениваемым показателям (табл. 4). 12

Таблица 4. Динамика психологических показателей в ходе исследования, Л/±т

Показатель Исходно Через 2 месяца Через 6 месяцев

абсолютное значение Д%

С£5, баллы 32,3±0,69ш 28,5±0,61***-" 22,7*0,56***—"" -29,70

32,5±0,89 30,6±0,84"-'' 2б,6±0,81***~ -18,08

УЛЭ, баллы 62,3±1,10ш 56,6±0,92***ш 47,6±0,76*** —"" -23,50

61,7±1,49 58,7±1,45"д 52,6±1,31***" -14,80

Венн, баллы 37,6±0,82ш 33,3±0,74***'" 26,6±0,70***—"" -29,20

37,9±1,05 35,8±0,99"л 31,8±0,92***" -16,10

К концу исследования в гр. наблюдения ДП не отмечена у 33,3%, РДС выявлены у 36,3% и ВДС - у 30,4% больных; в гр. сравнения ДП не было у 15,2%, РДС выявлены у 30,3% и ВДС - у 54,5% больных, описанные качественные изменения в гр. наблюдения значимо лучше (/><0,01). Большинство больных в группах наблюдения и сравнения оценили переносимость лечения как хорошую (82,4 V.? 68,2%./><0,05) и выразили желание продолжить лечение (90,2 75,8%, р<0.05); 73,5% больных гр. наблюдения отметили улучшение состояния кожных покровов и волос. Включение БТ в лечение не исключало необходимости дальнейшего назначения антидепрессантов.

До начала исследования у больных выявлены структурные и функциональные изменения артерий. Признаки атеросклеротического поражения общей сонной артерии отмечены у 86,9% больных, внутренней - у 78,0%, наружной - у 62,5%. Средняя ТКИМ составила 1,19±0,01 мм, с1ПА0 4,57±0,05 мм, ВК ПА 6,94±0,34%, ВД ПА 4,90±0,25%, Г70,45±1,80 см/сек.. ОТСПА 0,53±0,01 у.е., АПА 11,85±0,35%, что свидетельствует об экспансивном РМ артерий с парезом СДФ. Такое состояние артерий возможно по двум причинам: чрезмерное увеличение внутрисосудистой жидкости и/или слабый тонус стенки артерии на фоне дисфункции механизмов его поддержания. Ангиологический статус женщин в сравнении с мужчинами выглядел лучше по ТКИМ (1,17±0,02 У£ 1,21±0,02 мм,р<0,05), еШАе (4,38±0,06 у* 4,77±0,07 мм,р<0,001), ВК ПА (7,69±0,51 у« 6,17±0,43%, /?<0,05), V (77,09±2,44 га 63,64±2,44 см/сек., /ХОДИ), ОТСПА (0,54±0,01 у.5 0,52±0,01 у.е.,/><0,05) и АПА (12,94±0,52 у* 10,72±0,45%,/г<0,01), т.е. артерии женщин более концентричны и подвижны, артерии мужчин более эксцентричны и неподвижны. ВК ПА преобладала над ВД ПА в общей группе больных (6,94±0,34 ул 4,90±0,25%,/7<0.001), у мужчин (6,17±0,43 V« 4,55±0,34%,р<0,001) и женщин (7,69±0,51 5,25±0,35%, /)<0,001). Увеличение степени ожирения связано с нарастанием экспансивного РМ артерий (миогенной дилатацией артерий) и прогрессирующим ухудшением СДФ (тоногенной дилатацией артерий) - табл. 5.

Таблица 5. Ангиологичсские показатели в зависимости от степени ожирення, М±т

Показатель ИМТ1 («=40) ИМТ2 («=43) ИМТЗ (п=41) ИМТ4 (я-44)

ТКИМ, мм 1,13±0,02* 1,19±0,02ид 1,24±0,02'и 1,20±0,02*

<ША„, мм 4,05±0,07* 4,34±0,07** 4,70±0,08*** 5,16±0,08***

ВК ПА, % 9.30±0,71"д 8,05±0,68"д 6,37±0,60* 4,25±0,45***

ВД ПА, % б,25±0,51"я 5,58±0,50"д 4,61±0,47* 3,30±0,37***

К см/сек. 88,60±3,73* 78,81±2.84** 65.76±2,43*** 50,14±2,22***

ОТСПА, у.е. 0,57±0,0|,,д 0,56±0,01* 0,53±0.01*** 0,47±0,01***

АПА, % 15,55±0,73* 13,63±0,72** 10,98±0,63*** 7,55±0,48***

Проведение комплексного лечения позволило добиться эффективной коррекции РМ артерий (снижения «эксцентричности» и повышения «концентричности»), более выраженной в гр. наблюдения ко 2-му месяцу исследования по ВД ПА, ВК ПА, АПА, к б-му месяцу исследования — по всем оцениваемым показателям кроме ТЬСИМ и с1ПА, (табл. 6).

Таблица 6. Динамика антологических показателей в ходе исследования, М±т

Показател ь Исходно Через 2 месяца Через 6 месяцев

абсолютное значение Д%

ТКИМ, мм 1,20*0,01ш 1,18*0,01"аш 1,14*0,01**"™ -5,00

1,18*0,02 1,16*0,02™ 1,13*0,02*» -4,24

<ША0, мм 4,57*0,06ш 4,38*0,Об*-«3 4,1*0,06***'"'' -10,3

4,59±0,08 4,48*0,08нл 4,32±0,08*- -5,88

с1ПАг мм 4,81±0,06ш 4,68*0,06"™ 4,49±0,06***"ш -6,62

4,80*0,08 4,72±0,08"л 4,62*0,08""" -3,75

ВД ПА, % 5,14±0,31ш 6,76*0,32**** 9,51*0,31***""'*" +85,0

4,58*0,40 5,41*0,41нд 6,94*0,42***" +51,53

ВК ПА, % 7,25*0,43"-'' 9,3*0,43***'" 12,75±0,44***--»н +75,9

6,48*0,55 7,47*0,55"" 9,27*0,56**+" +43,1

V, см/сек. 70,41*2,24ш 81,98*2,29***« 101,07*2,30***""" +43,5

70,39*3,02 77,65*3,05™ 88,77*3,05***" +26,1

ОТСПА, у.е. 0,53*0,01" 0,55*0,01"дш 0,57*0,01**"' +7,55

0,53*0,01 0,53*0,01™ 0,54*0,01""" +1,89

АПА, % 12,38*0,44" 16,07*0,44***'"" 22,25*0,45***— +79,2

11,06*0,57 12,88*0,57* 16,21*0,58***-" +46,6

Дополнительное уменьшение ЛПА0 и более значимое увеличение ВК ПА в сравнении с ВД ПА объяснимы точкой приложения БТ (моторные и чувствительные нервные волокна адвентиции артерии) и расценивались нами как положительный результат (коррекция тоногенной дисфункции). Дополнительное увеличение ВД ПА связано с исходно меньшим <ША0 и поэтому готовностью сосуда к большей В Д, не исключается также прямое действие БТ на эндотелий интимы. Улучшение СДФ артерий способствовало увеличению скорости кровотока.

До включения в исследование у больных выявлены структурные и функциональные изменения миокарда ЛЖ: средний КДРЛЖ составил 56,08*0,28 мм, КСРЛЖ 37,43±0,29 мм, ТМЖГТд 12,70±0,09 мм, ТЗСЛЖд 12,42±0,09 мм, ФВЛЖ 61,36±0,28%, ММЛЖ 302,32±4,23 г, иММЛЖ 137.01+1,58 г/м\ ОТСЛЖ 0,45±0.003 у.е., МОС 7,53±0,12 л/мин., СИ 3,40±0,04 л/мин./м2; признаки ЛГ отмечены у 38,1% больных. Мужчины в сравнении с женщинами отличались высокими КДРЛЖ (57,43±0.39 м 54,75±0,36 мм,р<0,001), КСРЛЖ (38,93±0,41 V« 35.97±0,35 мм, р<0,001), ММЛЖ (31б,39±5,98 V« 288,59±5,61 г,р<0,001), МОС (7,96±0,17 м 7,11*0,16 л/мин., р<0,001) и низкими ФВЛЖ (59,83±0,40 62,85*0,32%, р<0,001), ОТСЛЖ (0,441±0,004 уя 0,457*0,004 у.е., р<0,01). НГЛЖ. КРЛЖ, КГЛЖ и ЭГЛЖ зарегистрированы соответственно у 8,3%, 13,1, 60,1 и 18,5% больных общей группы; у 12,]%, 16,9,49,4 и 21,7% мужчин; у 4,7%, 9,4,70,6 и 15,3% женщин; раз-14

линия между мужчинами и женщинами достоверны (ЛЖ у мужчин более «эксцентричен», у женщин — более «концентричен») —р<0,05. КГЛЖ была преобладающим типом геометрии ЛЖ у всех больных, при этом мужчины и женщины различались по частоте регистрации ЛГ (45,78 иг 30,59%, р<0,05). Отсутствие различий между мужчинами и женщинами по СИ и иММЛЖ свидетельствовало, что объем циркулирующей крови и ММЛЖ соответствовали увеличенной массе тела, при этом систолическая функция женщин выглядела сохраннее. Для больных (в большей степени для мужчин) характерен гиперкинетический тип кровообращения, компенсирующий начальные проявления систолической дисфункции. Увеличение степени ожирения связано с нарастанием дезадаптивного РМ ЛЖ (ослаблением первичной «концентричности» и усилением вторичной «эксцентричности») вследствие преобладания нагрузки объемом над давлением, ухудшением систолической функции на фоне гиперкинетического кровообращения (табл. 7).

Таблица 7. Эхокардиографические показатели в зависимости от степени ожирении, М±т

Показатель ИМТ1 (л=40) ИМТ2 (я=43) ИМТЗ (л=41) ИМТ4 (л=44)

КДРЛЖ, мм 53,10*0,40* 54,67*0,40*** 56,82*0,43*** 59,47*0,46***

КСРЛЖ, мм 34,40±0,39* 35,95*0,41*** 38,15*0,44*** 40,97*0,48***

ТМЖПд, мм 12,40*0,17"" 12,69±0,16"д 13,00±0,18нз 12,70*0,17"»

ТЗСЛЖд, мм 12.20*0,16" 12,45*0,17"д 12,70*0,19" 12,35*0,15»д

ФВЛЖ, % 64,15*0,40* 62,75*0,43** 60,70*0,44*** 58,08*0,46***

ММЛЖ, г 268,37*6,72"д 289,67*6,98** 318,18*8,44« 330,77*8,19***

иММЛЖ, г/м2 132,45±2,97ид 135,98*3,14вд 140,30*3,50|,я 139,11*2,96нд

ОТСЛЖ, у.е. 0,463*0,006"» 0,460*0,006"д 0,452*0,006*** 0,422*0,005***

МОС, л/мин. 6,53*0,21 нд 7,09*0,20* 7,80*0,22** 8,62*0,22***

СИ, л/мин./м2 3,21*0,08"" 3,32*0,08"* 3,43*0,08"= 3,62*0,08***

ЛГ, и / % 9/22,50%™ 13 / 30,23%"" 18/43,90%™ 24/54,55%**

Применение комплексного лечения позволило добиться к 6-му месяцу исследования эффективной коррекции РМ ЛЖ в направлении снижения «концентричности» и повышения «эксцентричности» ЛЖ, перехода гемодинамики с гиперкинетического на эукинетический тип и улучшения сократительной функции ЛЖ, при этом включение БТ в терапию не отразилось на результатах лечения (табл. 8).

Вследствие равномерного снижения продольных и поперечных размеров ЛЖ и недостаточной для качественных изменений геометрии ЛЖ продолжительностью наблюдения соотношение типов геометрии ЛЖ в гр. наблюдения (НГЛЖ 7,84 — 11,76%, КРЛЖ 13,73 -> 23,53%, КГЛЖ 62,75 -» 52,94% и ЭГЛЖ 15,69 11,76%) и гр. сравнения (НГЛЖ 9,09 — 19,70%, КРЛЖ 13,64 — 22,73%, КГЛЖ 54,55 -> 45,45% и ЭГЛЖ 22,73 ->• 12,12%) достоверно не изменилось.

До начала исследования согласно функциональным, спектральным и статистическим показателям ВРС у больных выявлена выраженная дисфункция RHC, при этом средний ПСвнс больных составил 5,18*0,05 балла, СМвнсЗ,64±0,08 балла и ОСвнс 7,16±0,09 балла. Дисфункция ПСвнс преобладала над СМвнсв общей

15

группе больных (5,18±0,05 га 3,64±0,08 балла, р<0,001), у мужчин (5,20±0,07 У5 3,64±0,11 балла, ^<0,001) и женщин (5,19±0,08 уг 3,63±0,14 балла, р<0,001). Средняя ТР составила 352,26±11,20 мс2, УЬР 276,42±9,53 мс1, %УЬР 78,47±0,55%,

48,01*1,41 мс2, %ЬР 13,63±0,39%, ЯГ 27,84±0,82 мс2, %НР 7,90±0,20%, иСП 1,72±0,03 у.е., 1С 0,27±0,01 у.е. Средняя ЧСС составила 78,99±0,72 уд./мин., ПКММ 770,51±7,18 мс, БИМУ 17,01±0,37 мс, ЛЛ/5ОТ 8,45±0,27 мс,рШ50% 0,006±0,003%, СК2,17±0,03 у.е. Состояние ВНС у женщин в сравнении с мужчинами выглядело лучше по СМвнс (3,47*0,13 угЗ,81*0,11 балла,/><0,05),С)Свнс (6,97*0,13 у.5 7,35*0,12 балла, р<0,05>, %\'1.¥ (76,12±0,75 уг 80,88±0,72%, р<0,001), ЧСС (76,84±0,97 м 81,19*1,03 уд./мин., р<0,01), 1Р (58,40±2,28 у$ 38,19±1,64 мс2, р<0,001), (15,69±0,53 У5 11,51±0,47%,р<0,001), ЯГ (30,48*1,19 иг 25,26*1,11 мс\р<0,01). иСП (1,92±0,04 у^ ,1,51±0,04 у.е.,/КО,001), /С(0,31±0,01 V.? 0,24±0,01 у.е.,/КО,001).

Функциональные показатели ВНС свидетельствовали о выраженной дисфункции ПНС и умеренной дисфункции СНС, связанной с полиэтиологическим повреждением периферических и центральных структур ВНС (ишемическими, метаболическими, иммунологическими, гемодинамическими и др. факторами).

Таблица 8. Дппямпка эхокзрдиографичеекпх показателей в ходе исследования, М±ш

Показатель Исходно Через 6 месяцев

абсолютное значение Д%

КДРЛЖ, мм 56,05±0,35ш 53,7440,34*** и -4,11

56,14±0,47 53,91*0,44*** -3.98

КСРЛЖ, мм 37,43±0,36ш 34,89*0,33***ш -6,78

37,43*0,49 35,15*0,45** -6,09

ТМЖПд, мм 12,82*0,11" 11,88*0,08***" -7,35

12,54*0,13 11,67*0,11*** -6,94

ТЗСЛЖд, мм 12.54*0,11ы 11,81*0,09***" -5,81

12,26*0,13 11,61*0,11*** -5,32

ФВЛЖ, % 61,31±0,34ш 63,96*0,34***" +4,32

61,47*0,49 63,60*0,47** +3,46

ММЛЖ, г 305,82*5,37" 259,66*4,17***" -15,09

297,64±6,82 255,23*5,66*** -14,25

иММЛЖ, г/м1 138,76*2,00ш 126,30*1,57***" -8,98

134,76±2,55 122,53*2,15*** -9,08

ОТСЛЖ, ус. 0,453*0,004ш 0,442*0,003*™ -2,54

0,443*0.005 0,433*0,004" -2,24

МОС, л/мин. 7,53*0,15ш 6,26±0,13***ш -16,90

7,55*0,20 6,57*0,17*** -13,00

СИ, л/мин./м2 3,41±0,05ш 3,03*0,05***« -10,93

3,40*0,07 3,14*0,06** -7,66

ЛГ, п / % 43 / 42,16м 19/18,67***" -44,19

21/31,82 11 /16,67*** -52,38

Согласно спектральным и статистическим показателям ВНС, регуляция системы кровообращения характеризовалась грубым дефицитом общей мощности спектра (ТР, БЭЫМ), значительным дефицитом не только парасимпатических (ДР, %Я/\ ДА/,?.9Д рМЮ0%), но и «дифференцированных» симпатических (1Г, %ЬР) влияний при явном преобладании гуморально-метаболических (%¥ЬР) воздействий, дезадаптивной «централизацией» {[1С, [СУ). Гуморально-16

метаболическая система регуляции является самой медленной (<2,4 влияний в минуту) и поэтому неспособной адекватно обеспечивать адаптацию. Данная модель кардиоритмограммы соответствует 5-му классу по Д.И.Жемайтите (1982) и является свидетельством автономной кардионевропатии. Статистические и спектральные показатели ВРС свидетельствовали о вкладе в повышение ЧСС как симпатической гиперактивности, так и парасимпатической гипоактивности. При увеличении степени ожирения выявлено снижение парасимпатического и «дифференцированного» симпатического влияний и повышение «недифференцированного» гуморально-метаболического влияния на регуляцию системы кровообращения, прогрессирование дезадаптивной «централизации» (табл. 9).

Таблица 9. Состояние ВНС в зависимости от степепп ожпреппя, М±т

Показатель | ИМТ1 («=40) | ИМТ2 («=43) | ИМТЗ(«=41) | ИМТ4 («=44)

Показатели функциональных проб

ПС„„Г 5,00±0,12вд 5,09±0,10,и 5,23±0,10"л 5,40 ±0,09**

СМт„, 3,20±0,17"д 3,45±0,17"д 3,75±0,17"л 4,П±0,14***

ос„иг 6,59*0,1?« 6,91±0,1?'д 7,31±0,16* 7,77±0,15***

Спектральные показатели ВРС

ТР, мс* 412,13±22,3"д 387,72±20,5"д 340,61±20,9* 274,02±20,6***

мс2 297,95±16,15на 293,30±15,50я1 272,99±16,74вд 233,67±17,58**

% 72,30±0,89** 75,65±0,78*** 80,15±0,78*** 85,27±0.78***

Ы, мс2 76,22±4,28*** 60,92±3,37*** 41,50±2,73*** 23,38±2,22***

£/% % 18,49±0,58*** 15,70 ±0,52*** 12,18±0,48*** 8,52±0,49***

Н^ мс2 37,95±2,22ш 33,51±1,90** 26,12±1,79*** 17,03±1,58***

Я/% % 9,21±0,40"д 8,65±0,37"д 7,67±0,38** 6,21±0,34***

иСП, у.е. 2,00±0,05** 1,82±0,04*** 1,59±0,04*** 1,37±0,04***

1С, у.е. 0,38±0,01*** 0,32±0,01*** 0,25±0,01*** 0,17±0,01***

Статистические показатели ВРС

ЧСС, уд./мин. 74,20±1,40"л 77,2Ш,31"Д 80,39±1,33"' 83,77±1,37***

ДЛАОУ, мс 819,96±15,48"д 786,4б±13,22м 754,69±12,68"д 724,70±12,19***

SDNN, мс 21,25±0,6** 18,62±0,6*** 15,74±0,6*** 12,76±0,5***

«ВД мс 12,31±0,4*** 9,63±0,4*** 7,07±0,3*** 5,08±0,3***

рХ№0%,% 0,02±0,01** 0,00±0,00ял 0,00±0,00"д 0,00±0,00**

СКуе 2,58±0,03*** 2,34±0,04*** 2,06±0,05*** 1,73±0,05***

Применение комплексного лечения позволило добиться улучшения функциональных, спектральных и статистических показателей ВРС, более выраженных в гр. наблюдения ко 2-му месяцу исследования по ПСвнс, ТР, И\ НР,

SDNN, НМ88О, СV, к б-му месяцу исследования — по всем регистрируемым показателям (табл. 10).

Положительные эффекты БТ связаны с его прямым влиянием на центральные и периферические структуры ПНС и СНС, что приводит к снижению «недифференцированных» гуморально-метаболических влияний, увеличению «дифференцированных» вегетативных влияний в регуляции системы кровообращения и переходу контроля сердечного ритма с низкого на более высокий

уровень. Более выраженное снижение ЧСС в гр. наблюдения связано с прямым действием БТ на аппарат иннервации сердца и устранением парасимпатической гипоактивности.

Таблица 10. Динамика вегетативных показателей в ходе исследовании, М±т

Показатель Исходно Через 2 месяца Через 6 месяцев

абсолютное значение | Д%

Показатели функциональных проб

псшк 5,20*0,07"* 4,80*0,07***' 4,07*0,07***—"" -21,73

5,19*0,08 5,02*0,08"» 4,62*0,08***— -10,98

СМвнс 3,64*0,11ш 3,25*0,10**ш 2,54*0,08***—" -30,22

3,63*0,14 3,44*0,13м 2,96*0,12***— -18,46

освнс 7,18*0,12"" 6,54*0,11***« 5,36*0,10***—'"' -25,35

7,17*0,14 6,87*0,13м 6,15*0,12***-» -14,23

Спектральные показатели ВРС

TP, мс! 347,39*13,83" 465,04*14,42***-' 677,39*16,72***—"" +94,99

358,56*18,92 416,74*19,37* 511,29*20,80***- +42,60

VLF, мс2 272,60*11,80ш 346,46*11,93***" 460,49*13,24***—"" +68,93

281,47*16,10 319,64*16,30'" 372,00*16,90***- +32,16

VLF, % 78,47±0,69ш 74,50*0,67***' 67,98*0,63***—'" -13,37

78,50*0,91 76,70*0,90м 72,76*0,85***- -7,31

LF, mcj 47,52±1,73ш 76,54*2,31***"" 143,41*3.26***—""" +201,79

48,55*2,41 61,65*2,80*** 89,91*3,45***— +85,19

LF, % 13,68±0,48ш 16,46*0,50***" 21,17*0,56***—•""" +54,75

13,55*0,65 14,79*0,66"« 17,58*0,70***» +29,74

HF, мс1 27,27*1,00ш 42,05*1,31***" 73,53*1,83***-»"" +169,64

28,51*1,40 35,45*1,60** 49,35*1,94***— +73,10

HF,% 7,85*0,25м 9,04*0,26**« 10,85*0,27***—" +38,22

7,95*0,34 8,51*0,35"» 9,65*0,36**- +21,38

иСП, у.е. 1,74*0,04ш 1,82±0,03нд4и 1,95*0,03***-»' +12,07

1,70*0,05 1,74*0,04»« 1,82*0,04"а" +7,06

1С, у.е. 0,27*0,01ш 0,34±0,01***ш 0,47*0,01***—'"" +74,07

0,27*0,01 0,30*0,02™ 0,37*0,02***- +37,04

Статистические показатели ВРС

ЧСС, уд./мин. 79,16*0,91" 75,59*0,85**" 69,34*0,77***—"' -12,41

78,88*1,20 77,15*1,15« 72,83*1,05***- -7,67

SDW, мс 16,97*0,47м 21,58*0,54***'* 29,87*0,'72***—"" +76,02

17,00*0,61 19,64*0.67** 24,03*0,82***— +41,35

RMSSD, мс 8,49±0,34ш 12,63*0,41***"" 20,93*0,59***—- +146,53

8,36*0,45 10,47*0,51** 15,48*0,68***- +85,17

pNN50%, % 0,01±0,00ш 0,08*0,02***« 0,85*0,07***-»"" +14066,67

0,01*0,00 0,05*0.02* 0,25*0,05***— +4900.00

CK y.e. 2,17*0,04м 2,65*0,05***'" 3,38±0,07***—"" +55,76

2,16*0,05 2,45*0,06*** 2,84*0,07***— +31,48

С повреждением нервных волокон различной локализации связаны феномен ББИМ (зарегистрирован у 69,6% больных) и феномен нейропатической кардиалгии (зарегистрирован у 51,2% больных). Только ББИМ выявлена у 13,7% больных (I тип), сочетание ББИМ с болевой ишемией отмечено у 55,9% больных (II тип), только болевая ишемия выявлена у 30,4% больных (III тип). У женщин в сравнении с мужчинами вследствие большей сохранности аппарата иннервации 18

нейропатический болевой синдром встречался чаще (60,0 ул' 42,2%. р<0,05) и отмечена тенденция к снижению частоты ББИМ (64,7 уд 76,5%, ¿>>0,05). Увеличение степени ожирения сопровождалось усилением дисфункции ВМС, истощением аппарата афферентации. снижением частоты регистрации нейропатической боли (рПМТ1 _,<0,05) и повышением частоты регистрации ББИМ (ртгг,.<0,05) - рис. 1.

ИМИ ИМТ2 ИМТЗ ИМТ4

Рис. 1. Сопровождение ишемии миокарца субъективными жалобами в зависимости от степени ожирения

Включение БТ в лечение вследствие улучшения состояния аппарата иннервации способствовало снижению частоты регистрации эпизодов ББИМ: к концу исследования в гр. наблюдения эпизоды ББИМ отмечены у 50,0% больных (исходно у 69,6%). в гр. сравнения - у 66,7% (исходно у 69,7%). различия между группами достоверны (р<0,05). Включение БТ в терапию способствовало снижению частоты регистрации нейропатической кардиалгии: к концу исследования в гр. наблюдения нейропатическая кардиалгия отмечена у 21,6% больных (исходно у 52,9%), в гр. сравнения — у 40,9% (исходно у 48,5%), различия между группами достоверны (р<0.05).

До начала исследования для больных была характерна высокая распространенность электрической нестабильности миокарда, в частности, ППЖ зарегистрированы у 32,7% больных. По частоте регистрации ППЖ мужчины и женщины не различались (31,30 у.? 34,10%, р>0,05). Увеличение степени ожирения сопровождалось усилением дисфункции ВНС и тенденцией к снижению частоты регистрации ППЖ (рИМГ/ >0,05).

К концу исследования отмечено снижение частоты регистрации ППЖ: в гр. наблюдения ППЖ отмечены у 26,5% больных (исходно у 33,3%). в гр. сравнения -у 28.8% (исходно у 31,8%), различия между группами недостоверны (/?>0,05). Относительно необратимые структурные нарушения миокарда, выраженные у больных ССН с МС вследствие длительного кардиометаболического анамнеза, практически полностью нивелировали скорректированные БТ вегетативные (функциональные) нарушения.

Несмотря на регулярное наблюдение у кардиолога, все больные имели показатели обмена липидов, превышающие рекомендованные целевые значения: средний ОХС составил 6,45±0.03 ммоль/л, ТГ 2,71±0,04 ммоль/л, ХС ЛПВП 0,88±0.01

ммоль/л, ХС ЛПНП 4,34±0,03 ммоль/л. Нарушения липидного обмена у мужчин в сравнении с женщинами были более выражены по ХС ЛПНП (4,41±0,04 V.? 4,27±0,04 ммоль/л, р<0,01), ХС ЛПВП (0,83±0,01 га 0,93±0,01 ммоль/л, р<0,001) и ТГ (2,79±0,06 у.у 2,64±0,05 ммоль/л, р<0,05). Увеличение степени ожирения сопровождалось усилением ДЛП (табл. 11).

Таблица И. Биохимические показатели в зависимости от степени ожирения, М±т

Показатель ИМТ1 («=40) ИМТ2 (л=43) ИМТЗ (/f—41) ИМТ4 («=44)

ОХС, ммоль/л 6,17*0,06* 6,39*0,Об"« 6,56*0,06"" 6,68*0,06***

ТГ, ммоль/л 2,35*0,07** 2,62*0,07* 2,84*0,07"д 3,03*0,07***

ХС ЛПВП, ммоль/л 0,93*0,02"" 0,89±0,02"д 0,86*0,02"" 0,84*0,02***

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,17*0,05"« 4,30*0,05м 4,41*0,05'" 4,47*0,05***

ГН, ммоль/л 5,96*0,04™ 6,06*0,04* 6,19*0,04** 6,35*0,04***

HbAlC, % 5,24*0,03"л 5,31*0,03* 5,39*0,02** 5,50*0,03***

ИРИ, мкЕд/мл 11,75*0,63™ 10,41*0,60"« 9,23±0,57нд 8,25*0,53***

HOMA-1R, у.е. 3,07*0,14™ 2,76:40,14"" 2,50*0,14™ 2,28=fc0,14***

Саго, у.е. 0,59*0,05"-' 0,72*0,Об"3 0,86*0,09"" 1,05*0,12***

QUICK], у.е. 0,326*0,003"" 0,333*0,003"" 0,338*0,004"" 0,344*0,004***

HOMA-FAB, у.е. 99,79*6,57м 85,14*6,03"" 71,49*5,32"" 60,92*4,76***

К 6-му месяцу исследования большинство больных в гр. наблюдения и в гр. сравнения достигли целевых значений ОХС (90,2 vi 81,8%, ¿»0,05), ТГ (75,5 vs 71,2%,р>0.05) и ХС ЛПНП (74,5 vs 60,6%, р>0,05), при этом в гр. наблюдения отмечена большая доля больных, достигших целевых значений ХС ЛПВП (66,7 v.? 48,5%, р<0,05). Включение БТ в лечение сопровождалось улучшением липид-корригирующей терапии, которое ко 2-му месяцу исследования было заметно только по ХС ЛПНП, к 6-му месяцу исследования - по всем оцениваемым показателям кроме ТГ (табл. 12).

До включения в исследование у больных отмечены выраженные нарушения обмена глюкозы и инсулина: средний уровень ГН составил 6,14±0,02 ммоль/л, IlbAlC 5,36±0,02%, ИРИ 9,87±0,31 мкЕд/мл, HOMA-IR 2,65±0,07 у.е., Саго 0,81±0,04 у.е., QUICK10,336±002 у.е., HOMA-FAB 78,95±3,03 у.е. Состояние обмена глюкозы и инсулина свидетельствовало об истощении Р-клеток поджелудочной железы вследствие длительной гиперфункции, поэтому ГИ (ИРИ >J5,0 мкЕд/мл) выявлена только у 11,9% больных, а все индексы ИР мы расценили как «псевдонормальные». В рамках концепции истощения Р-клеток состояние обмена глюкозы и инсулина у женщин в сравнении с мужчинами по всем показателям выглядело сохраннее: ГН (6,09±0,03 vi 6,20±0,03 ммоль/л, р<0,05), HbAlC (5,29±0,02 w 5,43±0,02%, р<0,05), ИРИ (10,74±0,44 w 8,98±0,41 мкЕд/мл, р<0,01), HOMA-IR (2,86±0,10 vs 2,42±0,10у.е.,р<0,01), Саго (0,69±0,04 vs 0,93±0,08,р<0,01), QUICK! (0,331±0,002 vs 0,341*0,003, р<0,01), HOMA-FAB (87,19±4,36 vs 70,51±4,03 у.е.,/?<0,01). Увеличение степени ожирения сопровождалось истощением инкреторной функции р-клеток поджелудочной железы (снижением продукции инсулина), «нормализацией» индексов ИР и усугублением ДГЛ (табл. 11).

Показатель Исходно Через 2 месяца Через б месяцев

абсолютное значение Д%

ОХС, ммоль/л 6,46*0,04" 4,71*0,04***ш 4,15±0,03***—-" -35,79

6,44±0,06 4,83*0,05*** 4,28*0,04***— -33,54

ТГ, ммоль/л 2,72*0,05»* 1,84*0,04***" 1,53*0,03***—ш -43,75

2,71*0,07 1,87*0,05*** 1,59*0,04***— -41,33

ХС ЛПВП, ммоль/л 0,87*0,01ш 1,04±0,01***ш 1,10*0,01***—«' +26,44

0,89*0,01 0,99*0,02*** 1,04*0,02***- +16,85

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,35±0,04м 2,84*0,04***-" 2,35*0,03***—" -45,98

4,33*0,04 2,99*0,05*** 2,52*0,04***'"" -41,80

ГН, ммоль/л 6,14*0,03ш 6,01*0,03***^ 5,82*0,03***—" -5,25

6,14*0,04 6,08±0,04"д 5,95*0,04***- -3,10

HbAlC, % 5,36*0,02ш 5,27*0,02***" 5,15*0,02***—." -4,07

5,36*0,03 5,32±0,03ня 5,23*0,02***- -2,40

ИРИ, мкЕд/мл 9,76*0,39й3 11,47*0,45**-^ 13,98*0,55***—" +43,27

10,01*0,50 10,57±0,52"д 11,75*0,58*- +17,44

НОШ-IR,у.е. 2,62±0,09ш 3,01*0,11**" 3,56*0,13***-' +35,83

2,68*0,12 2,80*0,13" 3,05*0,14*- +13,97

Саго, у.е. 0,83*0,06ш 0,71*0,06"™ 0,58±0,05**-щ -29,45

0,79*0,06 0,74*0,06м 0,67*0,06"л- -15,30

OUICKI, у.е. 0,336*0,002ш 0,330*0,002"1Ш 0,323*0,003***"ш -3,96

0,335*0,003 0,333*0,003™ 0,329*0,003нд- -1,71

HOMA-FAB, у.е. 77,79*3,79м 96,59*4,64**-^ 127,23*5,99***—" +63,55

80,37*5,07 86,80*5,41"" 101,45*6,14*- +26,23

Включение БТ в лечение сопровождалось улучшением функционального состояния р-клеток поджелудочной железы, повышением выработки инсулина, улучшением гликемического контроля и повышением ИР, которая в данном случае носила положительный характер. Достоверные различия результатов лечения между гр. наблюдения и гр. сравнения отмечены только к 6-му месяцу исследования по всем оцениваемым показателям кроме индексов ИР Саго и QUICKI(табл. 12).

ВЫВОДЫ

1. У больных ССН с МС выявлены: ранний метаболический и сердечнососудистый анамнез в последовательности «ожирение —> АГ —► ИБС»; выраженное общее, висцеральное и подкожное ожирение; высокая распространенность и тяжесть депрессии, низкие качество жизни и самооценка здоровья; отсутствие адекватного контроля АД и показателей обмена липидов.

2. Метаболический синдром у больных ССН сопровождался: утолщением ТКИМ общей сонной артерии, атеросклеротическим поражением бассейна сон-

ных артерий, экспансивным ремоделированием артерий с нарушением вазодила-тации и вазоконстрикции; ремоделированием левого желудочка по типам КГЛЖ и ЭГЛЖ с умеренной систолической дисфункцией, преобладанием гиперкинетического типа кровообращения.

3. При ССН с МС установлены: выраженная парасимпатическая и умеренная симпатическая дисфункция, регуляция сердечного ритма на гуморально-метаболическом уровне, неспособном адекватно обеспечивать адаптацию; низкие функциональные возможности и адаптационные способности системы кровообращения; высокая распространенность ББИМ и нейропатической кардиалгии вследствие дисфункции ВНС; высокая распространенность электрической нестабильности миокарда.

4. Отмечены выраженная дислипидемия с низкой антиатерогенной и высокой проатерогенной активностью, нарушения обмена глюкозы и инсулина, предрасполагающие к развитию СД2.

5. Установлено, что увеличение степени ожирения и мужской пол оказывали негативное влияние на клинико-функциональные характеристики.

6. Проведение стандартного комплексного лечения связано с высокой эффективностью коррекции выявленных нарушений, при этом включение в терапию БТ в дозе 300 мг/сутки на протяжении б месяцев способствовало повышению качества жизни и самооценки здоровья, регрессу ремоделирования артерий, улучшению сосудодвигателыгой функции артерий и вегетативного контроля, повышению функциональных возможностей и адаптационных способностей системы кровообращения, снижению количества эпизодов ББИМ и нейропатической кардиалгии, повышению эффективности липидкорригирующей терапии, улучшению функции р-клеток поджелудочной железы и обмена глюкозы при минимальном спектре побочных явлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для корректной курации больных ССН с МС необходимо сочетать классические методы обследования с исследованием психологической сферы, СДФ артерий, ВНС, электрической стабильности миокарда, функции р-клеток поджелудочной железы и на основании их результатов планировать лечебные мероприятия для достижения максимальной компенсации.

2. Включение в лечение БТ в дозе 300 мг/сутки на протяжении 6 месяцев способствует повышению КЖ и самооценки здоровья, регрессу РМ артерий, улучшению СДФ артерий и вегетативного контроля, повышению функциональных возможностей и адаптационных способностей системы кровообращения, снижению количества эпизодов ББИМ и нейропатической кардиалгии, повышению эффективности липидкорригирующей терапии, улучшению функции Р-клеток поджелудочной железы и гликемического контроля при минимальном спектре побочных явлений.

3. Снижение массы тела, оказывающей негативное влияние на все характеристики течения заболевания, является приоритетным направлением лечебной программы, способствующим прерыванию кардиометаболического контаниума.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ополонский, Д.В, Вариабельность ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом / Д.В.Ополонский // От научной идеи - к клинической практике: материалы конф., поев. 70-летию каф. госпитальной терапии, 20 декабря 2007 г. -Ижевск, 2007.-С. 111-113.

2. Ополонский, Д.В. Новый взгляд на патогенез тахикардии при метаболическом синдроме / Д В Ополонский, Н.И.Максимов // От научной идеи - к клинической практике: материалы конф., поев. 70-летию каф. госпитальной терапии, 20 декабря 2007 г. - Ижевск, 2007. -С. 114-116.

3. Ополонский, Д.В. Особенности психологического статуса больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом / Д.В.Ополонский // Современные аспекты медицины и биологии; материалы V межрегион, межвуз. науч. конф. молодых ученых и студентов, 21-24 апреля 2008 г. - Ижевск, 2008. - С. 211-213.

4. Максимов, H.H. Особенности терапии ИБС у больных с метаболическим синдромом / НИ.Максимов, Д.В.Ополонский // Ремедиум Приволжье. - 2008. - №7. - С. 21-23.

5. Гиперинсулинемия - неблагоприятный фактор в реабилитации больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом / Д.В.Ополонский [и др.] // Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: материалы межрегион. научно-практической конф., посвященной 50-летию санатория «Металлург» и 450-летию добровольного вхождения Удмуртии в состав Рос. государства, 11-12 сентября 2008 г. - Ижевск, 2008. - С. 201-204.

6. Ополонский, Д.В. Сосудодвигательная функция артерий при метаболическом синдроме на этапах нарушения углеводного обмена / Д.В.Ополонский, Н.И.Максимов // Вторая Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Некорона-рогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика": тез. докл., 18-19 сентября 2008 г. - СПб., 2008. - С. 70-71.

7. Ополонский, Д.В. Невропатический вариант боли при ишемической болезни сердца с метаболическим синдромом / Д.В.Ополонский, Н.И.Максимов // Вторая Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика": тез. докл., 18-19 сентября 2008 г. - СПб., 2008.-С. 71.

8. Ополонский, Д.В. Сосудодвигательная функция артерий при ишемической болезни сердца с метаболическим синдромом / Д.В.Ополонский, Н.И.Максимов // Третий Съезд кардиологов Сибирского Федерального округа: тез. докл., 24-26 сентября 2008 г. - Красноярск, 2008.-С. 167-168.

9. Ополонский, Д.В. Новая цель терапии ишемической болезни сердца с метаболическим синдромом / Д.В.Ополонский, Н.И.Максимов // Третий Съезд кардиологов Сибирского Федерального округа, тез. докл., 24-26 сентября 2008 г. - Красноярск, 2008. - С. 168.

10. Опачонский, Д.В. Нарушения механизмов адаптации у больных ишемической болезнью сердца с выраженным ожирением / Д.В.Ополонский, Н.И.Максимов // Вариабельность сердечного ритма: Теоретические аспекты и практическое применение II Материалы IV всероссийского симпозиума с международным участием, 19-21 ноября 2008 г.-Ижевск, 2008.-С. 235-238.

П. Ополонский, Д.В. Состояние вегетативной нервной системы у больных ишемической болезнью сердца с выраженным ожирением / Д.В.Ополонский, Н.И.Максимов //1 Национальный конгресс «Кардионеврология»: тез. докл ., 1-2 декабря 2008 г. - Москва, 2008. - С. 248.

12. Коррекция нарушений сосудодвигательной функции венечных артерий у больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом / Н.И.Максимов [и др.] // Всероссийская конференция с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009»: тез. докл., 26-27 мая 2009 г. - М., 2009. - С. 9-10.

13. Ремоделирование венечных артерий у больных ишемической болезнью сердца с ме-

^ ъ

таболичсским синдромом / Д.В.Ополонский [и др.] // Всероссийская конференция с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009»: тез. докл., 26-27 мая 2009 г. - Москва, 2009. - С. 53.

14. Ополонский, Д.В. Структурные и функциональные изменения артериальных сосудов у больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом / Д.В.Ополонский, Н.И.Максимов // Кардиология. - 2009. - N26. - С. 10-14.

15. Ополонский, Д.В. Коррекция вегетативных нарушений у больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом / Д.ВОполонскнй, Н.И Максимов // Российский национальный конгресс кардиологов: тез. докл., 6—8 октября 2009 г. — М., 2009. — С. 262.

16. Ополонский, Д.В. Коррекция обменных нарушений у больных стабильной стенокардией напряжения с метаболическим синдромом / Д.В.Ополонский, Н.И.Максимов II Кардиология. -2009. -№10. -С. 41-46.

17. Ополонский, Д.В. Коррекция вегетативных и психосоматических нарушений у больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом / Д.В Ополонскнй // Пермский медицинский журнал.-2009. -№5. - С. 75-82.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АРА II - антагонист рецепторов ангиотензина II

БАБ - р-адреноблокатор

БКК - блокатор кальциевых каналов

иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ОХС - общий холестерин

ТГ - триглицериды

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЭХО-КГ - эхокардиография

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 01.02.2010. Формат 60x84 '/16. Тираж 100 экз. Заказ № 248.

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Актуальность исследования

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) - ведущая причина смертности населения России. В структуре смертности от ССЗ 46,8% приходится на ише-мическую болезнь сердца (ИБС) [4в]. Стабильная стенокардия напряжения (ССН) является наиболее распространенной формой ИБС и часто сочетается с метаболическим синдромом (МС). Больные ИБС с МС относятся к группе высокого риска [47,303]. Метаболический синдром характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией (ГИ), которые вызывают развитие артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии (ДЛП) и дисгликемии (ДГЛ) [52]. Абдоминальное ожирение - ключевое звено патогенеза и диагностики МС [85,138]. Согласно современным исследованиям {Framingham Offspring Study, San Antonio Heart Study, ARIC, NHANES III, NHANES, INTERHEART, the Botnia Study), каждый 4-й человек в популяции имеет признаки МС [iss]. По данным международного регистра REACH, 45,0% больных ИБС страдают ожирением, 80,0% - АГ, 77,0% - ДЛП [307]; по данным российской части программы АТР, 75,0% больных ИБС имеют избыточный вес, 75,0% - ДЛП, 82,0% - АГ [50].

В российском исследовании АЛМАЗ установлена последовательность манифестации компонентов МС: ожирение —> АГ —> ИБС —> сахарный диабет 2-го типа (СД2), поэтому до дебюта ИБС органы-мишени длительно находятся в условиях метаболической и гемодинамической альтерации [41]. При ДГЛ метаболизм глюкозы блокируется, повышается концентрация промежуточных продуктов - фруктозо-6-фосфата (ФРФ) и глицеральдегид-3-фосфата (ГЛФ), утилизация которых происходит по «токсичным» путям (гексозаминовому, диацилглицероловому, пути с участием протеинкиназы С, пути с образованием А (rii-продуктов и соединений NF-kB), приводящим к микро- и макроан-гиопатии, повреждению нервных волокон [73,102,108,174].

Курация больных ССН с МС включает два направления: улучшение прогноза, улучшение качества жизни [60,312]. Прогноз определяется атеросклероти-• 7 ческим поражением коронарных артерий [29s], ремоделированием левого желудочка (ЛЖ) [127] и коронарных артерий [137], нарушением сосудодвигатель-ной функции (СДФ) коронарных артерий [210], состоянием психической сферы [55] и вегетативной регуляции [ш], многие из которых остаются малоизученными, а методы их коррекции — несовершенными.

При проведении больным ИБС с МС липидкорригирующей терапии, способствующей регрессу атеросклероза артерий, следует учитывать агрессивность ДЛП, негативные'реакции лекарственных препаратов, метаболическое повреждение органов (жировую инфильтрацию печени), что диктует необходимость совершенствования её подходов [бв]. Для больных данной категории характерны нарушения СДФ коронарных артерий в виде недостаточной вазодилатации (ВД) и/или избыточной вазоконстрикции (ВК), связанных с дисфункцией эндотелия [35,201]. Состояние СДФ коронарных артерий при ИБС с МС нуждается в уточнении, а возможности ее коррекции - в расширении, учитывая иннервацию большей части коронарных артерий волокнами симпатической нервной системы (СНС), определяющими базальный тонус и ВК. Малоизученным компонентом патогенеза у больных ИБС с МС является вегетативная нервная система (ВНС), оценить состояние которой позволяет анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) [43]. Проводящая система сердца и боль1 шинство внутрисердечных нейронов являются конечным звеном парасимпатической нервной системы (ПНС) [si], обеспечивающей антиаритмическую защиту [61]. С дисфункцией ВНС, возможно, связана безболевая ишемия миокарда (ББИМ), которая встречается у 40,0% больных ССН [ш]. По данным программы КОМПАС, 56,0% больных ИБС страдают депрессией, которая ухудшает прогноз и снижает качество жизни [23]. Исследованиями SADHART и ENRICHD показано, что лечение депрессии у больных ИБС современными антидепрессантами не улучшает прогноз [т] и сопровождается неблагоприятными кардиотропными и поведенческими реакциями [гзб]. Безопасное поI вышение эффективности коррекции психологических нарушений у больных

ИБС с МС - актуальная проблема кардиологии. Длительная ГИ, направленная на преодоление инсулинорезистентности (ИР), приводит к деградации р-клеток поджелудочной железы, снижению выработки инсулина и прогресси-рованию нарушений углеводного обмена [42]. Разработка метаболически нейтральных или улучшающих обмен углеводов и инсулина подходов к терапии больных ИБС с МС является актуальной клинической задачей.

В рамках метаболического направления терапии больных ССН с МС мы предлагаем использовать препарат нейротропного действия бенфотиамин. Через увеличение активности фермента транскетолазы бенфотиамин индуцирует пентозофосфатный путь метаболизма ФРФ и ГЛФ в нейроцитах и в сосудистых эндотелиоцитах [юб.иб]. Бенфотиамин предотвращает образование А Gis-продуктов и практически полностью нивелирует токсические эффекты глюкозы, реализующиеся через данные механизмы [108,112]. В литературе описаны нейротропное, антиоксидантное, иммуномодулирующее и гепатотроп-ное действия бенфотиамина [18,39]. Как и большинство кардиологических препаратов, бенфотиамин можно принимать длительно. Работы по данному направлению у больных ССН с МС в литературе отсутствуют.

Цель исследования

Изучение клинико-функциональных особенностей и оптимизация лечения больных ишемической болезнью сердца (стабильной стенокардией напряжеi ния) с метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

1) изучить особенности анамнеза, антропометрических показателей, системной гемодинамики, качества жизни, ремоделирования артерий и ЛЖ, ВНС, электрической стабильности миокарда, сопровождения ишемии миокарда субъективными жалобами, обмена липидов, глюкозы и инсулина;

2) оценить функциональные возможности и адаптационные способности системы кровообращения;

3) выявить влияние пола и степени ожирения на оцениваемые показатели;

4) обосновать необходимость и возможность нового направления метаболической терапии у этих больных, связанного с применением препарата нейротропного действия;

5) оценить влияние стандартной терапии и терапии с включением бен-фотиамина на антропометрические показатели, системную гемодинамику, качество жизни, ремоделирование артерий и ЛЖ, ВНС, функциональные возможности и адаптационные способности системы кровообращения, электрическую стабильность миокарда, сопровождение ишемии миокарда субъективными жалобами, обмен липидов, глюкозы и инсулина.

Научная новизна исследования

У больных ССН с МС установлены: ранний метаболический и сердечнососудистый анамнез в последовательности «ожирение —» АГ —> ИБС»; высокая распространенность и тяжесть депрессии, низкая самооценка здоровья; преобладание повышения диастолического над систолическим артериальным давлением; экспансивное ремоделирование артерий с парезом сосудодвига-тельной функции; ремоделирование ЛЖ по типам концентрической и эксцентрической гипертрофии с умеренной систолической дисфункцией; истощение р-клеток поджелудочной железы и высокий риск развития СД2.

У больных ССН с МС выявлены: выраженная парасимпатическая и умеренная симпатическая дисфункция, регуляция ритма сердца на гуморально-метаболическом уровне, неспособном адекватно обеспечивать адаптацию; низкие функциональные возможности и адаптационные способности системы кровообращения; высокая распространенность ББИМ и нейропатической (неишемической) кардиалгии вследствие дисфункции ВНС; высокая распространенность электрической нестабильности миокарда.

Установлено негативное влияние увеличения степени ожирения и мужского пола на клинико-функциональные характеристики.

Впервые обоснована необходимость и предложено новое направление метаболической терапии, связанное с применением препарата нейротропного действия. Проведена оценка влияния бенфотиамина на антропометрические

10 показатели, системную гемодинамику, качество жизни, ремоделирование артерий и ЛЖ, ВНС, функциональные возможности и адаптационные способности системы кровообращения, субъективное сопровождение ишемии миокарда, электрическую стабильность миокарда, обмен липидов, глюкозы и инсулина.

Впервые доказано, что применение бенфотиамина в суточной дозе 300 мг на протяжении 6 месяцев снижает распространенность и тяжесть депрессии, повышает самооценку здоровья, улучшает сосудодвигательную функцию артерий и вегетативный контроль, повышает функциональные возможности и адаптационные способности системы кровообращения, снижает количество эпизодов ББИМ и нейропатической кардиалгии, повышает эффективность липидкорригирующей терапии, улучшает функцию (З-клеток поджелудочной железы и гликемический контроль.

Практическая значимость исследования

Для корректной курации больных ССН с МС необходимо сочетать классические методы обследования с исследованием психологической сферы, со-судодвигательной функции артерий, ВНС, электрической стабильности миокарда, функции (З-клеток поджелудочной железы и на основании их результатов планировать лечебные мероприятия для достижения максимальной клинической, психологической, инструментальной, функциональной и лабораторной компенсации.

В ходе исследования установлено, что для больных ССН с МС характерны: низкое качество жизни; экспансивное ремоделирование артерий с парезом сосудодвигательной функции; концентрическая и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ с умеренной систолической дисфункцией; выраженная вегетативная дисфункция, регуляция ритма сердца на гуморально-метаболическом уровне, неспособном адекватно обеспечивать адаптацию; низкие функциональные возможности и адаптационные способности системы кровообращения; высокая распространенность ББИМ, нейропатической кардиалгии и электрической нестабильности миокарда; истощение (З-клеток поджелудочной железы и высокий риск развития СД2.

Увеличение степени ожирения и мужской пол оказывают негативное влияние на клинико-функциональные характеристики, поэтому снижение массы тела является приоритетным направлением лечебной программы.

Результаты исследования позволяют обосновать использование бенфо-тиамина («Мильгамма® композитум» — 1 драже 3 раза в сутки 2 месяца —* «Бенфогамма® 150» — 1 драже 2 раза в сутки 4 месяца) в составе комплексного лечения с целью повышения качества жизни, улучшения сосудодвигательной функции артерий и вегетативного контроля, повышения функциональных возможностей и адаптационных способностей системы кровообращения, снижения количества эпизодов ББИМ и нейропатической кардиалгии, повышения эффективности липидкорригирующей терапии, улучшения функции [3-клеток поджелудочной железы и гликемического контроля.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ССН с МС выявлены: высокая распространенность и тяжесть депрессии, низкая самооценка здоровья; сосудистый статус по типу экспансивного ремоделирования артерий с парезом сосудодвигательной функции; ремоделирование ЛЖ по типам концентрической и эксцентрической гипертрофии с умеренной систолической дисфункцией; истощение [3-клеток поджелудочной железы и высокий риск развития СД2.

2. При ССН с МС установлены: выраженная парасимпатическая и умеренная симпатическая дисфункция, регуляция ритма сердца на гуморально-метаболическом уровне, неспособном адекватно обеспечивать адаптацию; низкие функциональные возможности и адаптационные способности системы кровообращения; высокая распространенность ББИМ и нейропатической кардиалгии вследствие дисфункции ВНС; высокая распространенность электрической нестабильности миокарда.

3. Выявлено негативное влияние увеличения степени ожирения и мужского пола на клинико-функциональные характеристики.

4. Включение бенфотиамина в комплексное лечение больных ССН с МС в дозе 300 мг/сутки на протяжении 6 месяцев сопровождается снижением

12 распространенности и тяжести депрессии, повышением самооценки здоровья, улучшением сосудодвигательной функции артерий и вегетативного контроля, повышением функциональных возможностей и адаптационных способностей системы кровообращения, снижением количества эпизодов ББИМ и нейро-патической кардиалгии, повышением эффективности липидкорригирующей терапии, улучшением функции (3-клеток поджелудочной железы и гликеми-ческого контроля.

Внедрение в практику результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику кардиологических отделений ГУЗ РКДЦ МЗ УР (Ижевск), кардиологического и терапевтических отделений МУЗ МСЧ «Ижмаш» (Ижевск), терапевтических отделений МУЗ ГКБ №2 (Ижевск); используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и кафедре врача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологии ГОУ ВПО ИГМА (Ижевск).

Личный вклад соискателя

Автор лично участвовал в скрининге больных, в комплексном динамичном (6 месяцев) клиническом, инструментальном и лабораторном исследованиях, проводил обучение больных, обработку и анализ ответов на опросники, оценивал эффективность лечения, самостоятельно интерпретировал полученные результаты и проводил их статистическую обработку.

Апробация работы

Результаты работы доложены на конференции «От научной идеи — к клинической практике» (Ижевск, 2007); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Ижевск, 2008); на третьем съезде кардиологов сибирского федерального округа (Красноярск, 2008); на второй I

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика" (Санкт-Петербург, 2008); на IV Всероссийском симпозиуме с меж

13 дународным участием «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2008); на V межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2008); на V международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2008» (Москва, 2008); на I национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008); на Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскуляр-ная профилактика и реабилитация 2009» (Москва, 2009); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009). Апробация диссертации проведена 9 декабря 2009 г. (протокол №11) на межкафедральном заседании ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 наименований печатных работ: 9 статей и 8 тезисов; 3 статьи опубликованы в журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

выводы

1. У больных стабильной стенокардией напряжения с метаболическим синдромом выявлены: ранний метаболический и сердечно-сосудистый анамнез в последовательности «ожирение —> артериальная гипертензия —> ише-мическая болезнь сердца»; выраженное общее, висцеральное и подкожное ожирение; высокая распространенность и тяжесть депрессии, низкая самооценка здоровья; отсутствие адекватного контроля артериального давления и показателей обмена липидов.

2. Метаболический синдром у больных стабильной стенокардией напряжения сопровождался: увеличением толщины комплекса «интима-медиа» общей сонной артерии, атеросклеротическим поражением бассейна сонных артерий, экспансивным ремоделированием артерий с нарушением вазодила-тации и вазоконстрикции; ремоделированием левого желудочка по типам концентрической и эксцентрической гипертрофии с умеренной систолической дисфункцией, преобладанием гиперкинетического типа кровообращения.

3. При стабильной стенокардии напряжения с метаболическим синдромом установлены: выраженная парасимпатическая и умеренная симпатическая дисфункция, регуляция сердечного ритма на гуморально-метаболическом уровне, неспособном адекватно обеспечивать адаптацию; низкие функциональные возможности и адаптационные способности системы кровообращеI ния; высокая распространенность безболевой ишемии миокарда и нейропа-тической кардиалгии вследствие дисфункции вегетативной нервной системы; высокая распространенность электрической нестабильности миокарда.

4. Отмечены выраженная дислипидемия с низкой антиатерогенной и высокой проатерогенной активностью, нарушения обмена глюкозы и инсулина, предрасполагающие к развитию сахарного диабета второго типа.

5. Установлено, что увеличение степени ожирения и мужской пол оказывали негативное влияние на клинико-функциональные характеристики.

6. Проведение стандартного комплексного лечения связано с высокой эффективностью коррекции выявленных нарушений, при этом включение в терапию бенфотиамина в дозе 300 мг/сутки на протяжении 6 месяцев способствовало повышению качества жизни, регрессу ремоделирования артерий, улучшению сосудодвигательной функции артерий и вегетативного контроля, повышению функциональных возможностей и адаптационных способностей системы кровообращения, снижению количества эпизодов безболевой ишемии миокарда и нейропатической кардиалгии, повышению эффективности липидкорригирующей терапии, улучшению функции |3-клеток поджелудочной железы и обмена глюкозы при минимальном спектре побочных явлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для корректной курации больных стабильной стенокардией напряжения с метаболическим синдромом необходимо сочетать классические методы обследования с исследованием психологической сферы, сосудодвигательной функции артерий, вегетативной нервной системы, электрической стабильности миокарда, функции (3-клеток поджелудочной железы и на основании их результатов планировать лечебные мероприятия для достижения максимальной компенсации.

2. Включение в лечение бенфотиамина в дозе 300 мг/сутки на протяжении 6 месяцев способствует повышению качества жизни, регрессу ремоделирования артерий, улучшению сосудодвигательной функции артерий и вегетативного контроля, повышению функциональных возможностей и адаптационных способностей системы кровообращения, снижению количества эпизодов безболевой ишемии миокарда и нейропатической кардиалгии, повышению эффективности липидкорригирующей терапии, улучшению функции Р-клеток поджелудочной железы и гликемического контроля при минимальном спектре побочных явлений.

3. Снижение массы тела, оказывающей негативное влияние на все характеристики течения заболевания, является приоритетным направлением лечебной программы, способствующим прерыванию кардиометаболического кон-тиниума.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ополонский, Д.В. Вариабельность ритма сердца у больных ишемиче-ской болезнью сердца с метаболическим синдромом / Д.В.Ополонский // От научной идеи - к клинической практике: материалы конф., поев. 70-летию каф. госпитальной терапии, 20 декабря 2007 г. — Ижевск, 2007. - С. 111-113.

2. Ополонский, Д.В. Новый взгляд на патогенез тахикардии при метаболическом синдроме / Д.В.Ополонский, Н.И.Максимов // От научной идеи - к клинической практике: материалы конф., поев. 70-летию каф. госпитальной терапии, 20 декабря 2007 г. - Ижевск, 2007. - С. 114-116.

3. Ополонский, Д.В. Особенности психологического статуса больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом / Д.В.Ополонский // Современные аспекты медицины и биологии: материалы V межрегион, межвуз. науч. конф. молодых ученых и студентов, 21-24 апреля 2008 г. - Ижевск, 2008. - С. 211-213.

4. Максимов, Н.И. Особенности терапии ИБС у больных с метаболическим синдромом / Н.И.Максимов, Д.В.Ополонский // Ремедиум Приволжье. — 2008.-№7.-С. 21-23.

5. Гиперинсулинемия - неблагоприятный фактор в реабилитации больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом / Д.В.Ополонский [и др.] // Современные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: материалы межрегион, научно-практической конф., посвященной 50-летию санатория «Металлург» и 450-летию добровольного вхождения Удмуртии в состав Рос. государства, 11-12 сентября 2008 г. - Ижевск, 2008. - С. 201-204.

6. Ополонский, Д.В. Сосудодвигательная функция артерий при метаболическом синдроме на этапах нарушения углеводного обмена / Д.В.Ополонский, Н.И.Максимов // Вторая Всероссийская научно! 139 практическая конференция с международным участием "Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика": тез. докл., 18-19 сентября 2008 г. - СПб., 2008. - С. 70-71.

7. Ополонский, Д.В. Нейропатический вариант боли при ишемической болезни сердца с метаболическим синдромом / Д.В.Ополонский, Н.И.Максимов // Вторая Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика": тез. докл., 18-19 сентября 2008 г. — СПб., 2008.-С. 71.

8. Ополонский, Д.В. Сосудодвигательная функция артерий при ишемической болезни сердца с метаболическим синдромом / Д.В.Ополонский, Н.И.Максимов // Третий Съезд кардиологов Сибирского Федерального округа: тез. докл., 24-26 сентября 2008 г. - Красноярск, 2008. - С. 167-168.

9. Ополонский, Д.В. Новая цель терапии ишемической болезни сердца с метаболическим синдромом / Д.В.Ополонский, Н.И.Максимов // Третий Съезд кардиологов Сибирского Федерального округа: тез. докл., 24-26 сентября 2008 г. - Красноярск, 2008. - С. 168.

10. Ополонский, Д.В. Нарушения механизмов адаптации у больных ишемической болезнью сердца с выраженным ожирением / Д.В.Ополонский, Н.И.Максимов // Вариабельность сердечного ритма: Теоретические аспекты и практическое применение // Материалы IV всероссийского симпозиума с международным участием, 19-21 ноября 2008 г. - Ижевск, 2008. - С. 235238.

11. Ополонский, Д.В. Состояние вегетативной нервной системы у больных ишемической болезнью сердца с выраженным ожирением / Д.В.Ополонский, Н.И.Максимов // I Национальный конгресс «Кардионевро-логия»: тез. докл., 1-2 декабря 2008 г. - Москва, 2008. - С. 248.

12. Коррекция нарушений сосудодвигательной функции венечных артерий у больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом / Н.И.Максимов [и др.] // Всероссийская конференция с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009»: тез. докл., 26-27 мая 2009 г. - М., 2009. - С. 9-10.

13. Ремоделирование венечных артерий у больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом / Д.В.Ополонский [и др.] // Всероссийская конференция с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009»: тез. докл., 26-27 мая 2009 г. - Москва, 2009.-С. 53. I

14. Ополонский, Д.В. Структурные и функциональные изменения артериальных сосудов у больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом / Д.В.Ополонский, Н.И.Максимов // Кардиология. — 2009. - №6. — С. 10-14.

15. Ополонский, Д.В. Коррекция вегетативных нарушений у больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом / Д.В.Ополонский, Н.И.Максимов // Российский национальный конгресс кардиологов: тез. докл., 6-8 октября 2009 г. -М., 2009. - С. 262.

16. Ополонский, Д.В. Коррекция обменных нарушений у больных стабильной стенокардией напряжения с метаболическим синдромом / Д.В.Ополонский, Н.И.Максимов // Кардиология. - 2009. - №10. - С. 41-46.

17. Ополонский, Д.В. Коррекция вегетативных и психосоматических нарушений у больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом / Д.В.Ополонский // Пермский медицинский журнал. - 2009. - №5. — С. 75-82.