Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональная характеристика и оптимизация диагностики внебольничных пневмонией

На правах рукописи

г^■~■

Агеева Татьяна Сергеевна 2 7 А В Г 2009

КЛИНИКО-ФУНЬСЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ВНЕБОЛЫШЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск-2009

003475787

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава и ФГОУ ВПО «Томский Военно-медицинский институт» МО РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Тетенев Федор Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Черногорюк Георгий Эдинович Гриднева Татьяна Дмитриевна Смирнова Ирина Николаевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится «Дб» 2009 г. в 40™ часов на заседании

диссертационного совета Д208.096.02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Автореферат разослан « 2009

г.

Ученый секретарь п

диссертационного совета ¿^г^Ь) ТюкаловаЛ.И.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний: в России заболеваемость, согласно расчетным данным, составляет 14-15%о, при этом общее число пациентов ВП ежегодно превышает 1,5 млн человек (А.Г. Чучалин, 2003). Высокая частота ВП отмечается я в других странах: в США диагностируется более 4 млн случаев в год, в странах Евросоюза - более 3 млн (М.А. Woodhead et al., 2005; L.A. Mandell et al., 2007).

Несмотря на достаточный арсенал современных эффективных антимикробных препаратов, а также определенную эффективность вакцин, ВП по-прежнему остается не только широко распространенным, но и потенциально жизнеугрожающим заболеванием (А.И. Синопальников, P.C. Козлов, 2008; R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; С. Feldman, et al., 2006; R. Fujiki et al., 2007; Z.U. Khan et al., 2007). Поэтому в настоящее время ВП рассматривается как общеврачебная проблема (А.Г. Чучалин, 2005; A.C. Димов, O.A. Волкова, 2008).

Главными условиями повышения качества медицинской помощи при ВП являются их своевременная диагностика и раннее начало антимикробной терапии (Дж Бартлетг, 2000; А.Г. Чучалин и соавт., 2006; J.M. Querol-Ribelles et al., 2008). Однако, объективные причины ошибок в распознавании ВП до сих пор достигают 73,5%, а уровни как гипо-, так и гипердиагностики превышают 30% (Л.И. Дворецкий, 2002; А.Л. Черняев, 2005). Поэтому проблема своевременной диагностики ВП остается весьма актуальной.

Известно, что ведущие клинические симптомы и синдромы в дебюте ВП могут значительно отличаться, а осложнения и полиорганная патология могут маскировать первые симптомы самой пневмонии. Следовательно, представляется обоснованным дифференцированное рассмотрение первоначальных клинических признаков ВП, и, прежде всего, доминирующей в структуре ВП - нетяжелой ВП, на долю которой приходится около 90% всех случаев заболевания (А.Г. Чучалин и соавт., 2002,2006).

В литературных источниках последних десятилетий основное внимание уделяется проблемам этиологии и антимикробной терапии ВП, тогда как описанию клинических симптомов в плане предсказания их диагностической ценности посвящены немногочисленные работы (J.P. Metlay, M.J. Fine, 2003 и другие). И, кроме того, нами не обнаружено исследований, в которых клинические признаки ВП рассматривались бы дифференцированно в зависимости от степени тяжести, типа и распространенности легочного инфильтрата.

Поиск дополнительных методов, верифицирующих диагноз ВП, представляется чрезвычайно важным не только для диагностики ВП, но и для исключения синдромосходной очагово-инфильтративной патологии, в частности, немассивной ТЭЛА. В этом плане может быть перспективным

использование радионуклидных методов исследования легких, но работы, посвященные этому вопросу, малочисленны и малосопоставимы (Р.И. Габуния, Г.А. Зубовский, 1985; A.B. Капишников, И.П. Королюк, 1999; М.П. Рубин и соавт., 2002; M.J. О' Doherty et al„ 1989).

Исследование функции аппарата внешнего дыхания у пациентов ВП на протяжении последних десятилетий остается редко рассматриваемым разделом респираторной медицины. Однако, решение вопроса о том, какие показатели важны для характеристики респираторных нарушений при ВП, имеет практическое значение для формирования функционального компонента диагноза ВП, позволяющего, наряду с клиническим, наиболее полно оценить состояние пациента и проводимую терапию (Д. Комро и соавт., 1961; З.Р. Айсанов, 2002; Ф.Ф. Тетенев, 2005). Кроме того, остается мало изученной структура неэластического сопротивления легких при ВП, оценка которой затруднена в связи с недостаточным вниманием, уделяемым данной проблеме (Ф.Ф. Тетенев, 2001).

Острая воспалительная реакция при ВП обычно исследуется по традиционным клинико-лабораторным показателям. Высокая оксигенация легочной паренхимы способствует активному развитию окислительных повреждений, и образующиеся при свободнорадикальном окислении активные формы кислорода и продукты липопероксидации, помимо прямого деструктивного действия на клетку, оказывают влияние на синтез провоспалительных цитокинов (Н.К. Зенков и соавт., 2001; С.К. Соодаева, И.А. Климанов, 2009). Однако ранее не проводилось анализа состояния системы прооксиданты-антиоксиданты при разных типах легочного инфильтрата и разной распространенности инфильтративного поражения легкого при ВП.

Поэтому, наряду с дальнейшим изучением этиологии, этиологической диагностики и антимикробной (этиотропной и эмпирической) терапии ВП, несомненно, адекватного внимания заслуживают проблемы оптимизации диагностики и верификации диагноза ВП, включая сюда дифференцирование с синдромосходной очагово-инфильтративной патологией, используя для реализации указанного возможности современных диагностических технологий. Цель исследования

Установить клинико-функциональные и клинико-патофизиологические проявления внебольничных пневмоний, используя для этого возможности современных диагностических технологий, с целью совершенствования диагностики и определения клинического значения обнаруженных изменений при выборе тактики лечения. Задачи исследования

1. Систематизировать клинические проявления внебольничных пневмоний в зависимости от этиологии, типа легочного инфильтрата - альвеолярного и интерстициального и распространенности легочного инфильтрата -сегментарной и полисегментарной.

2. Исследовать проявления окислительного дисбаланса на фоне острой воспалительной реакции у пациентов внебольничной пневмонией в зависимости от типа и распространенности легочного инфильтрата.

3. Исследовать вентиляционную функцию легких и бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией для оценки состояния бронхиальной проходимости, оптимизации дифференциальной диагностики в условиях сочетания с обструктивными заболеваниями легких и определения тактики лечения.

4. Определить характер вентиляционно-перфузионных нарушений и состояние альвеолярно-капиллярной проницаемости у пациентов внебольничной пневмонией.

5. Выявить особенности интегральной и регионарной механики дыхания при внебольничных пневмониях, сопоставить обнаруженные изменения с состоянием альвеолярно-капиллярной проницаемости легких.

6. Оценить вовлеченность в патологический процесс, развивающийся у пациентов внебольничной пневмонией, интактного легкого.

7. Оптимизировать дифференциально-диагностические критерии внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии для своевременного выбора тактики лечения.

Научная новизна

Впервые клинические проявления внебольничной пневмонии были проанализированы в зависимости от типа и распространенности легочного инфильтрата. Установлено, что более выраженные общевоспалительные и локальные клинические симптомы/синдромы заболевания отмечаются при альвеолярном типе легочного инфильтрата и полисегментарном инфильтративном поражении легкого по сравнению с интерстициальным типом и сегментарной распространенностью инфильтрата. Показано, что общепринятые критерии диагностики заболевания необходимо дополнить следующими: температура тела 37°-38°С, усиление голосового дрожания, ослабленное везикулярное дыхание, нейтрофилез в общем анализе периферической крови при альвеолярном типе легочного инфильтрата. Для диагностики пневмонии с интерстициальным типом легочного инфильтрата диагностическое значение имеют наличие приступообразного и малопродуктивного кашля и локально определяемых при физическом исследовании пациента жесткого везикулярного дыхания и сухих хрипов, которые свидетельствуют в пользу регионарного поражения бронхов в зоне легочной инфильтрации - локального бронхообструктивного синдрома, сопровождающего этот вариант пневмонии.

Впервые установлено, что интенсивность перекисного окисления липидов и компонентов антиоксидантной защиты у пациентов внебольничной пневмонией не зависит от выраженности клинической картины пневмонии при альвеолярном и интерстициальном типах легочного инфильтрата, а также сегментарной и полисегментарной его распространенности. Полученные результаты свидетельствуют, что в случае формирования острого воспаления

легочной ткани решающим моментом становится вовлечение в патологический процесс хотя бы одного легочного сегмента.

Впервые проведено сопоставление регионарных значений общего неэластического сопротивления легких и регионарных величин альвеолярно-капиллярной проницаемости в дебюте внебольничной пневмонии. Установлено, что на фоне неравномерности регионарных значений общего неэластического сопротивления легких регистрируется однонаправленное повышение регионарных величин альвеолярно-капиллярной проницаемости. Это служит подтверждением наличия собственной механической активности легких, благодаря действию которой преодолевается значительная часть общего неэластического сопротивления легких.

Впервые при внебольничных пневмониях установлено, что интактное легкое так же, как и пораженное, вовлечено в патологический процесс. Доказательством служат следующие изменения, зарегистрированные в интактном легком: повышение проницаемости структур альвеолярно-капиллярной мембраны, повышение регионарных значений общего неэластического сопротивления на вдохе и выдохе, снижение интегрального градиента плотности после ингаляции бронхолитика.

Впервые показано, что интегральный градиент плотности по интактному легкому у пациентов внебольничной пневмонией характеризует состояние бронхиальной проходимости. Доказано, что между бронхиальным сопротивлением и градиентом плотности у пациентов внебольничной пневмонией существует достоверная обратная корреляционная связь.

Впервые разработаны диагностические критерии ХОБЛ, скрыто протекающей у пациентов внебольничной пневмонией и не установленной у них на предыдущих этапах доклинического обследования.

Получены приоритетные данные, свидетельствующие о генерализованном поражении структур альвеолярно-капиллярной мембраны у пациентов внебольничной пневмонией. Эти данные впервые позволили объяснить механизм повышения тканевого трения при внебольничных пневмониях, который заключается в инспираторно-экспираторном изменении кровенаполнения легких, включая дыхательные колебания степени выраженности альвеолярного и интерстициального воспалительного отека.

Впервые установлены дифференциально-диагностические

сцинтиграфические критерии для внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и показано, что основным отличительным сцинтиграфическим признаком заболеваний является состояние альвеолярно-капиллярной проницаемости, которая при внебольничной пневмонии значительно повышена, а при тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии - замедлена по сравнению с аналогичными значениями у лиц контрольной группы.

Новизна исследований подтверждается получением 5 патентов на изобретения.

Практическая значимость работы

Полученные результаты проведенного клинического исследования у пациентов внебольничной пневмонией позволяют оптимизировать диагностику внебольничной пневмонии за счет дополнительного использования в качестве критериев диагноза пневмонии ряда локальных симптомов, свидетельствующих в пользу синдрома уплотнения легкого - отдельно или в комплексе признаков.

Для предварительного распознавания вероятности наличия у пациента внебольничной пневмонии пневмококковой или микоплазменной этиологии разработана клиническая математическая модель пациента пневмококковой и микоплазменной внебольничной пневмонией.

Полученные данные расширяют возможности своевременного выявления у пациентов внебольничной пневмонией ранее скрыто протекающей ХОБЛ.

На основе проведенных исследований разработан способ оценки бронхиальной проходимости у пациентов внебольничной пневмонией по величине интегрального градиента плотности по интактному легкому при проведении инспираторно-экспираторной компьютерной томографии высокого разрешения.

Полученные данные расширяют возможности диагностики внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии, а также их дифференциальной диагностики с помощью радионуклидных методов исследования. Выявленные нарушения вентиляции и перфузии, а также альвеолярно-капиллярной проницаемости, характерные для этих заболеваний, позволяют верифицировать диагноз на ранних этапах дифференциально-диагностического процесса, и, тем самым, способствовать своевременной коррекции этиотропной и патогенетической терапии заболеваний.

Предложен способ определения регионарной механической активности легких по наличию феномена извращения регионарной петли гистерезиса легких.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления общевоспалительной реакции и локальные признаки внебольничной пневмонии более выражены при альвеолярном типе легочного инфильтрата и полисегментарной его распространенности в отличие от одинаковой степени выраженности окислительного дисбаланса.

2. Поражение структур альвеолярно-капиллярной мембраны при внебольничной пневмонии состоит в генерализованном двустороннем повышении ее проницаемости, сохраняющемся после полного клинико-рентгенологического выздоровления, и степень выраженности этого дефекта не зависит от типа и распространенности легочного инфильтрата.

3. Бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией не повышено, преимущественно остается в пределах низких значений нормы. Повышение общего неэластического сопротивления легких происходит за счет увеличения тканевого трения, которое связано с инспираторным повышением и

экспираторным снижением содержания тканевой жидкости в легких, что, в свою очередь, обусловлено генерализованным повышением альвеолярно-капиллярной проницаемости.

4. Собственная регионарная механическая активность легких у пациентов внебольничной пневмонией подтверждается, во-первых, наличием отрицательного регионарного гистерезиса легких, который поддерживает механический гомеостазис легких. Во-вторых, отсутствием повышения тканевого трения в зонах легких, где оно должно быть повышенным в соответствии с генерализованным повышением альвеолярно-капиллярной проницаемости, что объясняется повышенной механической активностью легких в этих зонах, благодаря действию которой преодолевается значительная часть общего неэластического сопротивления и, следовательно, тканевое трение.

5. Интактное легкое, наряду с пораженным легким, вовлекается в патологический процесс при внебольничной пневмонии, поскольку в нем развиваются нарушения вентиляции и перфузии, диффузное повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, повышение регионарных значений общего неэластического сопротивления легких, парадоксальное снижение интегрального градиента плотности при проведении теста с бронхолитиком.

6. Разнонаправленные изменения интегральных и регионарных значений альвеолярно-капиллярной проницаемости являются дополнительными критериями дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии, использование которых позволяет обеспечить раннее начало дифференцированной этиотропной и патогенетической терапии указанных заболеваний.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику клиники пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, отделения радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии СО РАМН, клиник ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ, ММЛПУ «Городская больница №1 г. Томска».

Результаты, выводы и практические рекомендации используются в педагогическом процессе на кафедре терапии усовершенствования врачей ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ, на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава. Апробация работы

Основные материалы исследования доложены на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), Итоговых научно-практических конференциях ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ (2006, 2007, 2008, 2009), II Съезде кардиологов Сибирского

Федерального округа (Томск, 2007), представлены на 16, 17 и 18 Европейских респираторных конгрессах (Мюнхен, 2006; Стокгольм, 2007; Берлин, 2008), XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и И Конгрессе евроазиатского респираторного общества (Санкт-Петербург, 2006), III Конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Астана, 2007), XVII и XVIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Казань, 2007 и Екатеринбург, 2008), II и III Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2007 и 2008). Публикации

Основные материалы исследования опубликованы в 96 печатных работах, из них 12 - полнотекстовые статьи в журналах из «Перечня...» ВАК РФ, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, 13 - опубликованы в материалах зарубежных конгрессов и конференций. Получены 5 патентов РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 313 страницах машинописного текста, содержит 74 таблицы, иллюстрирована 34 рисунками и состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 337 источников: 172 отечественных и 165 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование выполнено на базе кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней (зав. каф. - д-р мед. наук, профессор Ф.Ф. Тетенев), кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии (зав. каф. - д-р мед. наук, профессор В.Д. Завадовская), кафедры биохимии (зав. каф. - д-р мед. наук, профессор В.Ю. Серебров), кафедры фундаментальных основ медицины (зав. каф. - д-р мед. наук, профессор Н.В. Рязанцева) ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава; лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии СО РАМН (рук. - д-р мед. наук, профессор, член-корр. РАМН Ю.Б. Лишманов), клиник ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ, ММЛПУ «Городская больница №1» г. Томска.

Согласно цели и задачам работы было исследовано 303 человека: 200 пациентов внебольничной пневмонией (средний возраст - 36,8±0,9 года), 37 -тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии (средний возраст -44,3±13,8 года) и 66 - здоровых добровольцев, составивших контрольные группы. Все пациенты ВП и тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии были госпитализированы в стационар в порядке экстренной помощи и обследованы согласно современным стандартам диагностики. Диагноз ВП, включая определение степени тяжести заболевания, устанавливался на основании общепринятых критериев диагностики заболевания (Клинические

рекомендации. Пульмонология, 2005). Формулировка диагнозов соответствовала Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ-10,1992 г.).

По результатам рентгенологического и КТ-исследования у пациентов ВП были зарегистрированы следующие типы легочного инфильтрата (И.Е. Тюрин, 2006): альвеолярный - у 129, интерстициальный - у 64, смешанный - у 7. Распространенность легочного инфильтрата у 122 пациентов была сегментарная, у 78 - полисегментарная (от 2-х до 4-х сегментов включительно).

Пациентам ВП было проведено: 77 - спирография (из них: 60 -бодиплетизмография и 57 - компьютерная томография легких высокого разрешения), 31 - исследование биомеханики дыхания, 40 - определение газового состава артериальной крови, 35 - вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия (из них: 24 с альвеолярным типом легочного инфильтрата, 11 - с интерстициальным), 30 - исследование окислительного статуса крови; 43 - спирометрия, бодиплетизмография и функциональная компьютерная томография легких высокого разрешения были выполнены дважды: до и после использования ингаляционного бронхолитика; 10 пациентам через 3 месяца после перенесенной ВП на фоне полного клинико-рентгенологического выздоровления повторно были выполнены спирография и бодиплетизмография, компьютерная томография легких высокого разрешения, вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия (ВПП). ВПГ1 была также выполнена 11 пациентам тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии с односторонним характером поражения.

Критериями включения в исследование пациентов ВП являлись:

1. Пациенты нетяжелой внебольничной пневмонией (А.Г. Чучалин и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике, 2003).

2. Возраст от 16 до 60 лет.

3. Первые дни от дебюта заболевания (первые дни госпитализации).

4. Согласие пациента на исследование (информированное согласие).

5. Для проведения ВПП - некурящие пациенты с односторонним характером поражения и локализацией инфильтрации в нижней доле легкого. Критериями включения в исследование пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии являлись:

1. Пациенты только тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии.

2. Возраст от 16 до 60 лет.

3. Первые дни от дебюта заболевания (первые дни госпитализации).

4. Согласие пациента на исследование (информированное согласие).

5. Для проведения ВПП - некурящие пациенты с односторонней тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии.

Контрольные группы составили здоровые добровольцы, из них: у 30 были выполнены спирография, бодиплетизмография, биомеханика дыхания; у 16 -ВПП; у 20 - исследование окислительного статуса крови.

Исследование выполнено на базе протокола, одобренного локальным комитетом по этике ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (заключение № 552 от 26. 12. 2006).

Вид исследования: проспективное когортное. Когорта формировалась во время исследования, прослеживалась до его окончания.

Всем пациентам ВП было проведено клиническое обследование и наблюдение: проводился подробный сбор анамнеза, обращали внимание на начало развития заболевания, преобладающие симптомы/синдромы, и тщательное физическое обследование. Параклинические методы обследования соответствовали медико-экономическим стандартам для ВП.

Состояние окислительных процессов в организме оценивалось по показателям эритроцитов и плазмы крови. В плазме крови и мембранах эритроцитов определялось содержание конъюгированных диеновых структур гидроперекисей липидов (В.Б. Гаврилов, М.И. Мишкорудная, 1983) и концентрация ТБК-активных продуктов (Ю.А. Владимиров, А.К. Арчаков, 1972). В мембранах эритроцитов определялась активность Ыа+/К+-АТФазы (К.Ф.3.6.3.9) (DJ. Hanahan et al., 1973), в гемолизате эритроцитов - содержание восстановленного глутатиона (А.И. Карпищенко, 1999) и белка биуретовым методом, а также оценивалась активность антиоксидантных ферментов (А.И. Карпищенко, 1999): каталазы, учитывая скорость утилизации Нг02; супероксиддисмутазы (СОД), определяя торможение автоокисления эпинефрина («MP Biomedicals», США) при pH 10,2 (разведение гемолизата 1:100) и глутатионпероксидазы, оценивая катализ реакции взаимодействия глутатиона («MP Biomedicals», США) с гидроперекисью трет-бутила («МР Biomedicals», США) (разведение гемолизата 1:200).

Для определения газового состава крови пациентам ВП в первые сутки поступления в стационар проводилось определение раС02, рА, pH крови с помощью газоанализатора «Bayer Diagnostics 348» (Германия).

Исследование показателей вентиляции легких и бронхиального сопротивления (Raw) проводилось с помощью прибора «Masterlab pro» фирмы «Erich Jaeger» (Германия).

Показатели механики дыхания изучались в лаборатории кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. Исследование показателей механики дыхания проводилось путем одновременной регистрации спирограммы, пневмотахограммы и транспульмонального давления (разница между давлением во рту и в нижней трети пищевода). Давление в пищеводе определялось с помощью специального зонда, введенного в нижнюю треть пищевода через нижний носовой ход (Ф.Ф. Тетенев, 1981). Разница внутрипищеводного давления и давления в ротовой полости определялась с помощью дифференцированного датчика давления ПДП 1000 МД. Пневмотахограмма регистрировалась с помощью пневмотахографа с интегратором.

Кроме интегральных показателей механики дыхания было выполнено исследование показателей регионарной механики дыхания посредством одновременной регистрации зональных реограмм вентиляции методом Е.А. Фринермана и транспульмонального давления. Регистрацию реограмм вентиляции осуществляли с помощью реографа РПГ4-01.

Вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия проводилась на гамма-камере «0мега-500» фирмы «Technicare» (США-Германия). Регистрация и обработка изображений осуществлялась с помощью компьютерной системы «Сцинти» (НПО «Гелмос», Россия). Первоначально проводилась вентиляционная пульмоносцинтиграфия с 99мТс-Пентатех («Диамед», Россия) в статическом режиме в 4-х стандартных проекциях, затем - перфузионная по общепринятой методике с 99мТс-Макротех («Диамед», Россия). Рассчитывались вентиляционно-перфузионное соотношение (V/Q), верхушечно-основной градиент перфузии (U/L_q) и вентиляции (U/L.v) легких, альвеолярно-капиллярная проницаемость (АКП).

Компьютерная томография органов грудной полости с применением методик высокого разрешения (КТВР) и использованием функциональных проб (инспираторно-экспираторная КТВР) была выполнена на спиральном компьютерном томографе «Xpress GX» фирмы «Toshiba Medikal Systems» (Япония) в режиме шагового сканирования с толщиной выделяемого слоя 1,5 мм в положении пациента лежа на спине. Сканирование выполнялось в фазу максимального задержанного вдоха и максимального задержанного выдоха на 3-х легочных уровнях: 2 см выше дуги аорты, на уровне бифуркации трахеи и на 2 см выше куполов диафрагмы, составляющих три изучаемые плоскости срезов. В зонах интереса на указанных уровнях от прикорневых до субплевральных отделов, исключая зоны корней легких, в интактном легком определялся градиент плотности (ГП) в качестве разницы показателей плотности легочной ткани в различные фазы дыхания.

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи пакета программ STATISTICA 6.0. for WINDOWS, а также с применением программы статистического анализа SPSS 11.5 for WINDOWS. Проверку на нормальность распределения признака определяли с помощью W-теста Шапиро-Уилка. Проводился описательный и сравнительный анализ. Описательный анализ включал определение среднего арифметического значения (X), ошибки среднего значения (ш), а также расчет квартилей (Me, QrQ3) для не нормально и не симметрично распределенных параметров. Сравнительный анализ основывался на определении достоверности разницы показателей по t-критерию Стьюдента для параметрических и по Z — критерию Манна-Уитни для непараметрических показателей. При количестве выборок более 2, во избежание эффекта множественных сравнений, применяли непараметрический аналог дисперсионного анализа - Н-критерий Крускала-Уоллиса, уровень статистической значимости попарных различий определяли по U-критерию Манна-Уитни. Для определения взаимосвязи между качественными переменными в связи с небольшим объемом выборок использовали точный

критерий Фишера. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Степень взаимосвязи между признаками оценивали, вычисляя коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Я). Построение математической модели проводилось на основе линейного дескриминантного анализа - логистической регрессии (метода многомерной статистики) (С. Гланц, 1999; В. Боровиков, 2001).

Основные результаты исследования и их обсуждение

Клшшко-функциональная характеристика внеболышчных пневмоний

Частота регистрации основных клинических симптомов и синдромов в дебюте ВП у 200 пациентов свидетельствовала, что острое развитие клинической симптоматики было у 68,5%, причем, у всех пациентов заболевание начиналось с повышения температуры тела (в 56,5% случаев температура тела была выше 38°С) и в 32,0% случаев с озноба, появления кашля (у 57,5% - продуктивного) с отделением мокроты (в основном слизистой и слизисто-гнойной - в 76,5% случаев), у 56,0% заболевших отмечалась одышка, у 42,0% - плевральные боли, у 85,5% - тахикардия, у 62,5% -тахипноэ. При этом перечисленные симптомы ВП у 81,5% пациентов возникали на фоне ОРВИ.

Локальные объективные проявления легочного инфильтрата заключались в усилении голосового дрожания (61,0%), притуплении перкуторного звука (69,0%), выявлении ослабленного и жесткого везикулярного дыхания и бронхиального дыхания (87,0%), влажных звучных мелкопузырчатых хрипов (60,5%) и крепитации (3,5%). Синдром уплотнения легкого был обнаружен только у 17,5% пациентов ВП и реже, чем отдельные субъективные и объективные признаки заболевания, что может оказывать влияние на затруднения, возникающие во время диагностического процесса.

В анализах периферической крови наблюдались лейкоцитоз (46,0%), реже нейтрофилез (27,5%) и увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов (19,0%). Также были варианты как одновременного повышения показателей (нейтрофильный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг (3,5%), лейкоцитоз и изолированное увеличение сегментоядерных нейтрофилов (24,5%) или палочкоядерных нейтрофилов (4,5%)), так и изолированного увеличения сегментоядерных или палочкоядерных нейтрофилов на фоне нормального количества лейкоцитов или лейкопении (10,0% и 9,5%).

Несмотря на достаточно редкое обнаружение классических объективных признаков пневмонии, характеризующих синдром уплотнения легкого, у остальных пациентов ВП при физическом исследовании были найдены те или иные изменения, которые, в сущности, также свидетельствовали в пользу уплотнения легкого. Так, усиление голосового дрожания было обнаружено также часто, как притупление перкуторного звука (61,0% и 69,0%; р=0,349). Ослабленное везикулярное дыхание было зарегистрировано также часто, как и жесткое и бронхиальное дыхание вместе (46,0% и 41,0%; р=0,364), причем,

определение его тем более важно, поскольку известно, что его появление может опережать на несколько часов другие аускультативные феномены над зоной воспалительного процесса (А.Г. Чучалин и соавт., 2002).

Изолированное увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов встречалось чаще, чем палочкоядерный сдвиг (27,5% и 19,0%; р=0,048), и оба варианта - одинаково часто как на фоне нормального количества лейкоцитов, так и на фоне лейкопении.

Сопоставление полученных нами данных в аспекте их значения для диагностики ВП, согласно критериям определенного диагноза ВП (Клинические рекомендации. Пульмонология, 2005), позволяет считать обоснованным дополнительно использовать в качестве критериев диагноза следующие симптомы: температура тела 37-3 8°С, локально определяемые усиление голосового дрожания, ослабленное везикулярное дыхание, нейтрофилез за счет сегментоядерных нейтрофилов (рисунок 1).

Рис. 1. Симптомы ВП, имеющие значение как критерии диагноза: 1 - острое начало заболевания; 2 - температура тела 37-38 °С; 3 - температура тела более 38 °С; 4 -кашель с отделением мокроты; 5 - усиление голосового дрожания; 6 - притупление перкуторного звука; 7 - жесткое везикулярное дыхание; 8 - ослабленное везикулярное дыхание; 9 - бронхиальное дыхание; 10 - влажные звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация; 11 - лейкоцитоз; 12 - нейтрофилез за счет сегментоядерных нейтрофилов; 13 - палочкоядерный сдвиг; серым цветом выделены симптомы, рекомендуемые дополнительно в качестве критериев диагноза ВП

Исследование клиники ВП в зависимости от типа легочного инфильтрата - альвеолярного и интерстициального (ВПаи и ВПии) показало, что в дебюте заболевания более выраженные клинические проявления были характерны для ВПаи: заболевание чаще начиналось с озноба (32,6% и 12,5%; р=0,003), продуктивного кашля (68,2% и 34,4%; р<0,001), тахикардии; чаще регистрировались локальные проявления воспалительного инфильтрата в легких: усиление голосового дрожания (73,6% и 32,8%; р<0,001), изменения перкуторного звука (77,5% и 45,3%; р<0,001).

Если для ВПаи в дебюте заболевания более характерным было бронхиальное дыхание и влажные звучные мелкопузырчатые хрипы (р<0,001 и р=0,003), то для ВПии - жесткое везикулярное дыхание и удлиненный выдох, сухие хрипы (р=0,004 и р<0,001), приступообразный кашель (р<0,001). У пациентов ВПаи в 8 раз чаще определялся синдром уплотнения легких (р=0,001), а при ВПии - локальный бронхообструктивный клинический синдром (только над проекцией зоны инфильтрации легочной ткани), (р=0,04). Выраженное ускорение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево были характерны для ВПаи (р=0,003 и р=0,02).

Рис. 2. Симптомы ВПаи, имеющие значение как критерии диагноза: 1 - острое начало заболевания; 2 - температура тела более 38 °С; 3 - кашель с отделением мокроты; 4 -усиление голосового дрожания; 5 - притупление перкуторного звука; 6 - жесткое везикулярное дыхание; 7 - ослабленное везикулярное дыхание; 8 - бронхиальное дыхание; 9 - влажные звучные мелкопузырчатые хрипы; 10 - лейкоцитоз; 11 -нейтрофилез за счет сегментоядерных нейтрофилов; 12 - палочкоядерный сдвиг; серым цветом выделены симптомы, рекомендуемые дополнительно в качестве критериев диагноза ВП

Тем не менее, если анализировать значение первоначальных симптомов ВПаи в соответствии с критериями определенного диагноза ВП (Клинические рекомендации. Пульмонология, 2005), то они весьма схожи с аналогичными признаками, характерными для ВП вообще (рисунок 2), включая симптомы, рекомендуемые нами дополнительно в качестве критериев диагноза заболевания.

Тогда как для ВПии дополнительное диагностическое значение имеют наличие приступообразного и малопродуктивного кашля (65,6%), и локально определяемых при физическом исследовании пациента жесткого везикулярного дыхания и удлиненного выдоха (45,3%), сухих хрипов (34,4%), которые свидетельствуют в пользу регионарного поражения бронхов в зоне легочной инфильтрации - локального бронхообструктивного клинического синдрома, сопровождающего этот вариант пневмонии (рисунок 3).

Рис. 3. Симптомы ВПии, имеющие значение как критерии диагноза: 1 - острое начало заболевания; 2 - температура тела 37-38 °С; 3 - температура тела более 38 °С; 4 -кашель с отделением мокроты; 5 - кашель приступообразный мало- и непродуктивный; 6 - усиление голосового дрожания; 7 - притупление перкуторного звука; 8 - жесткое везикулярное дыхание и удлиненный выдох; 9 - ослабленное везикулярное дыхание; 10 - бронхиальное дыхание; 11 - влажные звучные мелкопузырчатые хрипы; 12 - сухие хрипы; 13 - лейкоцитоз; 14 - нейтрофилез за счет сегмеитоядерных нейтрофилов; 15 - палочкоядерный сдвиг; серым цветом выделены симптомы, рекомендуемые дополнительно в качестве критериев диагноза ВП

Клиника ВП у пациентов с разной распространенностью легочного инфильтрата была более яркой у пациентов ВП при полисегментарном инфильтративном поражении легкого: чаще зарегистрированы острое начало заболевания, ознобы, одышка, тахипноэ, синдром уплотнения легких, повышение СОЭ более 40 мм/час. Причем, частота обнаружения симптомов нарастала при увеличении распространенности инфильтративного поражения легкого от 1 до 2 и более сегментов. Если при сегментарном поражении синдром уплотнения легкого определялся у 12,3% пациентов, то при поражении 2 сегментов - у 21,3%, а при поражении 3 и более сегментов - у 41,1%.

В дебюте ВП у 53 (26,5%) пациентов при физическом исследовании легких обнаружены аускультативные признаки умеренно выраженного бронхообструктивного синдрома (БОС): у 20 - генерализованного (включая зону инфильтративных изменений в легких) и у 33 - локального (только над проекцией зоны инфильтрации легочной ткани). Причем, в 60,4% случаев эти симптомы определялись только в клиностатическом положении тела и на форсированном выдохе.

Частота обнаружения клинического БОС зависела от типа инфильтративного поражения легкого: как генерализованный, так и локальный его варианты чаще встречались у пациентов ВПии (р=0,002 и р=0,040). При микоплазменной пневмонии, по сравнению с пневмококковой, он был зарегистрирован чаще и только локальный (28,1% и 12,9% соответственно; р=0,036). Здесь он сопровождался выраженным приступообразным кашлем и обнаруживался только при проведении аускультации легких в клиностатическом положении тела и на форсированном выдохе.

При генерализованном клиническом БОС 11 пациентов в анамнезе имели ХОБЛ, у остальных 9 было зарегистрировано снижение показателей скорости воздушного потока (OOBt - 61,8 (53,5-88,8)% от должной величины) и повышение R„w (176,8 (138,8-233,5)% от должной величины). Причем, если у 2-х пациентов отмечалось небольшое повышение Raw (в дальнейшем впервые была диагностирована бронхиальная астма), то у остальных 7 пациентов Raw почти в 2 раза превышало значения должных величин, и у них впервые была диагностирована ХОБЛ. У всех пациентов ХОБЛ клинические признаки генерализованного БОС сохранялись вплоть до окончания лечения по поводу ВП. Обнаружение ранее скрыто протекающих хронических обструктивных заболеваний легких не зависело от типа легочного инфильтрата (р=0,067), его распространенности (р>0,99), этиологии (пневмококковой или микоплазменной) пневмоний (р-0,147).

Что касается локального клинического БОС, то клиническое наблюдение в период лечения пациентов по поводу ВП показало прогрессивное снижение и полное исчезновение его клинических признаков, в связи с чем, дополнительного обследования им не потребовалось.

Возбудители внебольиичиой пневмонии были установлены у 161 (80,5%) из 200 пациентов: Str. pneumoniae - у 124 (62%) пациентов; М. pneumoniae - у 32 (16%), Н.influenzae - у 5 (2,5%).

Не преувеличивая значение клинико-ренггенологических особенностей ВП в расшифровке их этиологической принадлежности, тем не менее, было обращено внимание, что учет условий возникновения и клинических признаков заболевания может предоставить определенные этиологические ориентиры (А.Г. Чучалин и соавт., 2006). Указанное будет способствовать рациональному выбору стартовой эмпирической антибактериальной терапии, так как среди пациентов нетяжелой ВП основной анализ в большинстве случаев проводится между первыми двумя возбудителями, преобладающими в этиологической структуре ВП (Дж. Бартлетт, 2000; Л.И. Дворецкий, 2002), в силу чего выбор осуществляется между аминопенициллинами и макролидами (А.И. Синопальников, P.C. Козлов, 2007; Е. Robenshtok et al., 2008). Кроме того, в последние годы широко дискутируется вопрос о повышении устойчивости пневмококка к макролидам и необходимости ограничения необоснованного их применения (В.Е. Ноников, 2008). Поэтому представляется оправданным, что у данной категории пациентов для реализации указанных целей можно ориентироваться на вероятную этиологию ВП (К. Stralin, 2007).

Исследование показало, что при пневмококковой ВП чаще, чем при микоплазменной, были зарегистрированы озноб в начале заболевания (33,1% и 9,4%; р-0,008), продуктивный кашель (70,9% и 6,3%; р<0,001), плевральные боли (47,6% и 15,6%; р=0,001), локальные физические признаки пневмонии: усиление голосового дрожания (69,4% и 37,5%; р=0,001), притупление перкуторного звука (74,2% и 37,5%; р<0,001), бронхиальное дыхание (21% и 6,2%; р=0,04), влажные звучные мелкопузырчатые хрипы (63,7% и 43,8%; р=0,040) и синдром уплотнения легкого (в 3,4 раза). Все это достаточно закономерно, так как при пневмококковой ВП почти в 2,5 раза чаще был обнаружен альвеолярный тип легочного инфильтрата, тогда как при микоплазменной - преобладал интерстициальный. Однако, и при микоплазменной ВП имелись характерные признаки: приступообразный мало-или непродуктивный кашель (93,7% и 29,0%; р<0,001), локально определяемое жесткое везикулярное дыхание и удлиненный выдох (50,0% и 25,0%; р=0,038), сухие высокие хрипы (40,6% и 14,5%; р=0,001), свидетельствующие в пользу локального клинического БОС.

Учитывая полученные данные, для принятия решения о наличии пневмококковой, либо микоплазменной ВП, нами была разработана клиническая математическая модель - решающее правило для определения вероятности наличия пневмококковой и микоплазменной ВП, для чего были определены значения весовых коэффициентов при наличии/отсутствии клинического признака заболевания.

Исследование вентиляционной функции легких выявило у 48,1% пациентов ВП нарушения вентиляции по обструктивному, рестириктивному и смешанному типам. Причем, в 26% случаев нарушения вентиляционной

функции были обструктивного типа, что, однако, не сопровождалось повышением Raw за исключением случаев, когда у пациентов ВП при проведении физического обследования обнаруживался генерализованный клинический БОС. Как было показано нами ранее, в дебюте ВП на снижение вентиляционных показателей оказывают влияние внелегочные факторы, обусловленные воспалительной интоксикацией (Т.Н. Бодрова, Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева и соавт., 2006). В связи с чем, у пациентов ВП не следует связывать обструктивные нарушения вентиляции с бронхоспазмом. Встречающаяся в литературе интерполяция понятий: обструктивный тип нарушения вентиляции и истинная обструкция при ВП, как и при других заболеваниях - неправомерна, поскольку тип нарушения вентиляционной функции легких не свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции. Поэтому для диагностики нарушения бронхиальной проходимости у пациентов ВП нельзя опираться на скоростные показатели вентиляционной функции легких, а использовать с этой целью измерение Raw.

Изменения газового состава артериальной крови были зарегистрированы у 35% (14 из 40) пациентов ВП в остром периоде заболевания: у 3 была обнаружена гипоксемия (ра02~ ниже 80 мм рт.ст.), у 1- сочетание гипоксемии и гипокапнии, у 10 - гипокапния (уровень раС02 был ниже 35,5 мм рт.ст.). В 4 первых случаях ВП была отнесена к тяжелой степени, что позволило своевременно внести необходимые коррекции в проводимую терапию. Случаи, когда ВП сопровождалась гипокапнией, свидетельствовали об избыточной вентиляции альвеол и диффузионном виде недостаточности внешнего дыхания (М.А. Гриппи, 2001).

В заключение необходимо отметить, что практическое значение использования представленных данных состоит в возможности оптимизации, во-первых, клинической диагностики ВП, во-вторых, стартовой эмпирической антибактериальной терапии ВП пневмококковой и микоплазменной этиологии. Первое в большей степени касается ВПии и ВП с сегментарной распространенностью инфильтрата. Причем, обнаружение локального клинического БОС требует коррекции дальнейшего диагностического поиска в плане выявления ВПии, а предположение о вероятной этиологии ВП позволяет определить вариант стартовой антибактериальной терапии. Для формирования функционального компонента клинического диагноза у пациентов ВП имеет значение исследование газового состава артериальной крови и Raw-

Окислительный дисбаланс на фоне острой воспалительной реакции при внебольничных пневмониях

В дебюте ВП у всех пациентов в крови отмечались признаки активации свободно-радикальных процессов, выражающиеся в увеличении концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). При этом количество конъюгированных диеновых структур гидроперекисей липидов составило в плазме крови - 0,37 (0,33-0,39) мкмоль/л, в мембранах эритроцитов - 2,58 (2,392,89) у.е./мг, а содержание ТБК-активных продуктов, соответственно 0,564

(0,523-0,609) мкмоль/л и 10,99 (6,44-21,31) нмоль/мг (р<0,001 - для всех). Стимуляция окисления липидов в мембранах эритроцитов отрицательно сказывалась на функциональной активности маркерного липид-зависимого фермента плазматической мембраны клетки Na+/K+-AT<t>a3bi: отмечено ингибирование его каталитической активности - 0,021 (0,009-0,038) мкМР/ч-мг, что, вероятно, являлось следствием окисления SH-групп активного центра фермента активными формами кислорода (АФК) и продуктами ПОЛ (Н.К. Зенков и соавт., 2001).

Активация процессов ПОЛ в клеточных мембранах у пациентов ВП регистрировалась при сочетанном угнетении системы антиоксидантов в эритроцитах, о чем свидетельствовало снижение концентрации восстановленного глутатиона - 0,089 (0,059-0,091) мкМ/г (р<0,001) и активности ключевых антиоксидантных ферментов: СОД - 0,13 (0,10-0,15) ЕД/г (р<0,001), каталазы - 5,41 (4,68-5,89) мМ/минт (р<0,001) и глутатион-пероксидазы - 0,701 (0,628-0,742) нмоль/(мин-мг) (р<0,001). Снижение содержания SH-формы глутатиона в эритроцитах при ВП отмечалось, вероятно, вследствие расхода его восстановительного потенциала глутатион-зависимыми ферментами, а также использования в реакциях защиты от АФК в качестве донора SH-групп. При этом было показано, что выраженность накопления продуктов окисления липидов в эритроцитах и плазме крови и степень угнетения активности антиоксидантной защиты в эритроцитах при ВП была одинаковой при ВПаи и ВПии, а также при разной распространенности легочного инфильтрата.

Известно, что активация процессов окисления липидных и белковых молекул в клетке и ее мембранах, а также в плазме крови при сочетанном угнетении системы антиоксидантов, указывает на развитие окислительного стресса во всем организме (В. Halliwell, J.M.C. Gutteridge, 1999; Ю.А. Владимиров и соавт., 2003; Е.Б. Меньшикова и соавт., 2008). Принимая во внимание результаты исследования, можно заключить, что в дебюте ВП, независимо от типа легочного инфильтрата и его распространенности, имелись одинаковые молекулярные основы, определяющие изменения структурно-функционального состояния и проницаемости мембран клеток.

Нарушения вентиляции и перфузии легких, проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны при внебольничных пневмониях

При ВП с односторонней и нижнедолевой локализацией легочного инфильтрата нарушения соотношения вентиляции и перфузии отмечались в пораженном легком (по сравнению с группой контроля). Эти изменения при ВПаи, независимо от распространенности поражения легочной ткани, были однонаправленные - в сторону повышения V/Q, U/L-v, U/L-q. В интактном легком всегда отмечалось небольшое снижение V/Q, a U/L-v во всех случаях оставался в пределах нормальных значений. Только при ВПии были зарегистрированы иные изменения: нормальные значения U/L-v в пораженном легком при повышении U/L-q в интактном легком.

О состоянии структур альвеолярно-капиллярной мембраны можно судить по исследованию альвеолярно-капиллярной проницаемости (АКП). При пневмониях АКП оценивалась в единичных публикациях посредством метода динамической сцинтиграфии легких, и были получены противоречивые данные (Р.Ы. Ьапкт, е1 а1., 1980; МЛ. О' БоЬейу й а1., 1997). Не выполнялись такие исследования при разных типах и распространенности легочного инфильтрата.

При ВП были выявлены следующие изменения интегральных значений АКП (таблица 1): в пораженном и в интактном легких, на 10-й и на 30-й мин исследования, было обнаружено повышение АКП.

Таблица 1

Интегральные значения АКП у пациентов ВП (Ме, (С*гСЬ), р)

Значения АКП для пораженного легкого (ПЛ) и иитактного легкого (ИЛ) Пациенты ВП (®=35) Контрольная группа (п=20) Р

АКП, % (10 мин) ПЛ 20,90 (17,60-24,85) 9,80 (8,90-11,80) <0,001

ИЛ 17,90 (16,00-21,85) 9,80 (8,90-11,80) <0,001

АКП, % (30 мин) ПЛ 33,70 (30,33-41,70) 16,50 (13,73-16,70) <0,001

ил 29,55 (24,48-36,63) 16,50 (13,73-16,70) <0,001

Примечание: здесь и в табл. 2 р — достигнутый уровень значимости различий значений АКП у пациентов ВП и в контрольной группе

Регионарные значения АКП в пораженной и интактной зонах легкого также были повышены на 10-й мин и более значительно - на 30-й мин исследования (таблица 2).

Таблица 2

Регионарные значения АКП у пациентов ВП (Ме, (С?гС?2)> Р)

Значения АКП для пораженной зоны (ПЗ) и интактной зоны (ИЗ) легкого Пациенты ВП (п=35) Контрольная группа (п=20) Р

АКП, % (10 мин) ПЗ 22,90 (21,38-26,73) 11,60 (10,23-12,63) <0,001

из 18,90 (16,18-22,83) 11,60 (10,23-12,63) <0,001

АКП, % (30 мин) ПЗ 39,90 (37,23-44,01) 22,30 (19,53-24,73) <0,001

ИЗ 29,50 (25,48-37,83) 22,30 (19,53-24,73) <0,001

Как интегральные, так и регионарные индивидуальные значения АКП у пациентов ВП имели однонаправленные изменения - в сторону повышения.

Кроме того, было обнаружено повышение интегральных значений АКП при ВПаи и ВПии в пораженном и интактном легких на 10-й мин и на 30-й мин исследования (р<0,001 - для всех). При этом различий значений АКП у пациентов ВПаи и ВПии не было.

Регионарные значения АКП у пациентов в зонах поражения с ВПаи и ВПии показали, что при ВПаи АКП была увеличена более значительно - почти в 2 раза - на 30-й мин (р<0,001). При ВПии в зоне поражения АКП была повышена на 10-й мин (р<0,001) и более выраженным было ее повышение на 30-й мин (р<0,001). Определенный интерес представляло обнаружение повышения АКП в интактных зонах легких на 10-й мин и на 30-й мин исследования при обоих типах легочного инфильтрата (р<0,001; р<0,001; р<0,001; р=0,002) и, более того, степень повышения АПК была одинаковой на 10-й мин (р=0,494) и на 30-й мин исследования (р=0,687).

При моно- и полисегментарной распространенности легочного инфильтрата интегральные и регионарные значения АКП в пораженном и интактном легких были также повышены на 10-й мин и на 30-й мин исследования (р<0,001 - для всех), причем, степень этого повышения при моно-и полисегментарной распространенности инфильтрата бьиа одинакова.

Повышенные в дебюте ВП значения АКП сохранялись через 3 месяца после клинико-рентгенологического выздоровления, хотя и отмечалась некоторая тенденция к их снижению.

Повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны легких при развитии в них острой воспалительной реакции, по-видимому, вызвано местным и системным действием провоспалительных цитокинов и АФК. Проведенные нами исследования показали, что развивающийся в дебюте ВП окислительный стресс, приводит к нарушению устойчивости мембран эритроцитов. При этом известно, что нарушения в мембранах клеток органа-мишени всегда коррелируют с трансформациями плазматической мембраны эритроцитов, участвующих в поддержании гомеостаза на уровне всего организма (В.В. Новицкий, Н.В. Рязанцева, Е.А. Степовая, 2004). Поэтому возможно допустить, что повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны интаюгного легкого может быть объяснено только следствием системной воспалительной реакции, тогда как более выраженное повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны в пораженном легком (и в пораженной зоне) обусловлено сочетанным воздействием провоспалительных агентов на местном и общем уровнях.

Таким образом, нами получены новые данные, свидетельствующие о том, что у пациентов ВП в дебюте заболевания отмечается значительное (практически вдвое) повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Причем, это повышение носит двусторонний характер: регистрируется как в пораженном, так и в интактном легких, одинаковой степени выраженности при ВПаи и ВПии, а также при моно- и

полисегментарной распространенности легочного инфильтрата. При этом регионарные значения АКП для пораженной зоны, где локализуется легочный инфильтрат, и аналогичной ей интактной зоны противоположного легкого, полностью соответствуют направленности изменений интегральных величин АКП. Сопоставить полученные результаты с данными литературы не представляется возможным, поскольку ранее подобные исследования с использованием метода статической вентиляционной пульмоносцинтиграфии, не проводились.

Обнаруженные изменения показателей ВПП у пациентов ВП могут иметь диагностическое значение, в частности: увеличение \7<3 соотношения на стороне поражения свыше 1,0; повышение АКП в пораженном и в интактном легких на 10-й мин исследования - 20,90 (17,60-24,85)% и 17,90 (16,00-21,85)% соответственно, и на 30-й мин исследования - 33,70 (30,33-41,70)% и 29,55 (24,48-36,63)% соответственно; увеличение и/Ь-у - 0,80 (0,70-1,00) и и/Ь-0 -0,82 (0,75-0,90) на стороне поражения при ВПаи и увеличение и/Ь-о в пораженном и в интактном легких - 0,81 (0,75-0,90) и 0,73 (0,70-0,80) - при ВПии.

Сравнительный анализ значений АКП у пациентов ВП и односторонней тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии выявил существенные их отличия, которые могут быть использованы для дифференциальной диагностики очагово-инфильтративных изменений легких при ВП и односторонней тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии. У пациентов ВП АКП в пораженном легком значительно превышала АКП у пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии: на 10-й мин исследования - 20,90 (17,60-24,85)% и 7,00 (5,30-7,20)% соответственно; на 30-й мин исследования - 33,70 (30,33-41,70)% и 14,40 (12,00-16,20)% соответственно.

Механика дыхания при внеболышчных пневмониях

Интегральная механика дыхания и структура ОНС легких

исследована у 31 пациента ВП: отмечалось увеличение неэластической фракции работы дыхания до 0,863 (0,579-1,226) Дж/мин, которое было связано с ростом ее значений на вдохе и выдохе (р=0,022 и р=0,013). При этом, интегральные значения ОНСвд (0,332 (0,187-0,405) кПа-сек/л и ОНСвыд (0,446 (0,337-0,742) кПа сек/л были выше, чем у здоровых лиц (р=0,003 и р=0,001). Поскольку 11;™ у них регистрировалось в пределах нормальных значений - 0,22 (0,19-0,28) кПа-сек/л или 75,70 (64,60-100,50)% от должной величины, то повышение ОНС происходило за счет тканевого трения (ТТ), которое определялось методом вычитания (определенного посредством

бодиплетизмографии) из ОНС и составляло - ТТвд - 0,106 (0,045-0,222) кПа-сек/л и ТТвыд- 0,187 (0,109-0,482) кПа-сек/л (р=0,019 и р=0,001).

Регионарные значения ОНС легких (верхней, средней и нижней зон) у пациентов ВП на вдохе и выдохе (ОНСвдр и ОНСвыдр) показали, что у пациентов с локализацией инфильтрата в нижней зоне правого легкого

(рисунок 4) было увеличено только ОНСвыдр до 0,333 (0,119-1,194) кПа-сек/Ом (р=0,012). В средней зоне правого легкого (на стороне поражения) ОНСвдр составляло 0,389 (0,119-0,788) кПа-сек/Ом, а ОНСвыдр - 0,646 (0,214-1,179) кПа-сек/Ом, что превышало таковые у здоровых лиц (р=0,021 и р=0,001). В верхней зоне правого легкого значения ОНСвдр и ОНСвыдр были сопоставимы с аналогичными значениями в контрольной группе (р=0,255 и р=0,064). Регионарные значения ОНС в верхней, средней и нижней зонах интактного легкого не отличались от аналогичных значений у лиц контрольной группы.

Рис. 4. Схематическое изображение состояния регионарных ОНС легких у пациентов ВП с локализацией инфильтрата в нижней доле правого легкого: N -нормальные значения ОНСвдр и ОНСвыдр; |ОНСвдр и |ОНСвыдр - повышение значений ОНСвдр и ОНСвыдр соответственно; серым цветом выделена зона поражения

У пациентов с локализацией инфильтрата в нижней доле левого легкого (рисунок 5) было зарегистрировано увеличение значений регионарных ОНС легких в пораженной зоне: ОНСвдр - 0,461 (0,156-0,722) кПа-сек/Ом, ОНСвыдр-0,404 (0,185-0,725) кПа сек/Ом (р=0,007 и р=0,043). Значения регионарных ОНС в средней и верхней зонах пораженного легкого были сопоставимы с аналогичными значениями у лиц контрольной группы. В нижней зоне интактного легкого ОНСвдр соответствовало таковому у здоровых лиц (р=0,317), тогда как ОНСвыдр было увеличено - 0,235 (0,132-0,368) кПа-сек/Ом (р=0,043). В средней зоне ОНСвдр составляло 0,409 (0,207-0,667) кПасек/Ом, ОНСвыдр - 0,331 (0,229-0,847) кПа-сек/Ом, что превышало аналогичные значения у лиц контрольной группы (р=0,013 и р=0,022). Такие же результаты

были получены в верхней зоне правого (интактного) легкого: ОНСвдр - 0,646 (0,331-1,745) кПа-сек/Ом, ОНСвыдр - 0,812 (0,297-2,572) кПа-сек/Ом (р=0,002 и р=0,003).

Рис. 5. Схематическое изображение состояния регионарных ОНС легких у пациентов ВП с локализацией инфильтрата в нижней доле левого легкого: N - нормальные значения ОНСвдр и ОНСвыдр; |ОНСвдр и |ОНСвыдр - повышение значений ОНСвдр и ОНСвь1др соответственно; серым цветом выделена зона поражения

Таким образом, повышение интегрального значения ОНС легких сопровождалось различием его регионарных значений. У пациентов ВП были обнаружены качественные и количественные различия значений регионарных ОНС легких, как в зонах локализации легочного инфильтрата, так и в остальных зонах пораженного и интактного легких.

Учитывая обнаруженную разнонаправленность регионарных значений ОНС на фоне повышения интегрального значения ОНС легких, было проведено сопоставление полученных данных с интегральными и регионарными значениями АКП.

Интегральные значения АКП при локализации легочного инфильтрата в нижней доле правого легкого были повышены в пораженном и в интактном легких на 10-й и на 30-й мин исследования: в пораженном - 22,60 (17,60-25,70)% и 32,80 (27,75-44,00)% (р<0,001 и р<0,001), в интактном - 19,40 (15,70-22,15)% и 30,00 (24,25-40,90)% (р<0,001 и р<0,001). Интегральные значения АКП при локализации легочного инфильтрата в нижней доле левого легкого также были повышены в пораженном и в интактном легких на 10-й и на 30-й мин исследования: в пораженном - 17,60 (17,00-20,25)%, и 31,40 (26,05-41,40)%

(р<0,001 и р<0,001), в интактном - 16,80 (14,50-21,60)% и 29,40 (22,35-35,50)% (р<0,001 ир<0,001).

Регионарные значения АКП при локализации инфильтрата в нижней доле, как правого, так и левого легкого, во всех зонах - верхних, средних и нижних пораженного и интактного легких, по сравнению с аналогичными значениями АКП у лиц контрольной группы, были повышены как в пораженном, так и в интактном легких.

Таким образом, у пациентов ВП (независимо от локализации легочной инфильтрации) было обнаружено генерализованное повышение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембраны.

Обсуждая полученные данные, прежде всего необходимо отметить, что в результате диффузного повышения проницаемости структур альвеолярно-капиллярной мембраны априори предполагается повышение ТТ в легких диффузного характера, что отчасти возможно за счет уменьшения просвета бронхов. Ведь не только в альвеолярной зоне легких повышается содержание воспалительного экссудата, но также оно может повышаться на уровне мелких и средних бронхов (на вдохе и выдохе). Поэтому можно ожидать повышение ОНС легких и, отчасти, Raw. Тем не менее, исследование это не подтвердило. Это выразилось в том, что в отдельных зонах легких показатели регионарного сопротивления были стабильно нормальными при любой локализации пневмонии. В связи с тем, что методы исследования регионарной механики не позволяют дифференцировать Raw и ТТ, мы исходили из общей характеристики механики дыхания и полученных нами данных - Raw при ВП является нормальным, а повышение ОНС обусловлено повышением ТТ. Таким образом, мы пренебрегли возможностью повышения регионарного Raw, и, следовательно, повышение ОНС рассматривали как результат повышения ТТ. Причины того, что в ряде зон легких ТТ повышено, а в других осталось нормальным, остаются неизвестными. Сопоставление региональных петель ОНС с обсуждаемыми результатами измерения, однако, позволяет высказать предположение о том, что отсутствие повышения ТТ в тех зонах, где оно должно было бы быть повышенным, согласно объяснению результатов повышения АКП, очевидно связано с повышенной механической активностью легких в этих зонах, благодаря которой преодолевается значительная часть ОНС и, следовательно, ТТ.

Отрицательный регионарный гистерезис легких у пациентов ВП

встречался в 29% случаев (у здоровых лиц - в 50%), у пациентов ХОБЛ - в 23,8% случаев (А.Ю. Кашута, 2007). В отличие от здоровых лиц у пациентов ВП и ХОБЛ было выявлено сглаживание механических характеристик легких по зонам, которое, по-видимому, обусловлено тем, что при патологии, когда имеется нарушение механики дыхания и увеличивается нагрузка на аппарат внешнего дыхания, степень неравномерности участия отдельных регионов в механике дыхания уменьшается, что рассматривается как проявление механизма поддержания регионарного гомеостазиса легких (Ф.Ф. Тетенев, А.Ю. Кашута, 2007). Напряжение системы, поддерживающей механический

гомеостазис легких, приводит к выравниванию механической характеристики легких по зонам, вследствие чего механическая неравномерность их уменьшается и, поэтому, извращения регионарных дыхательных петель обнаруживаются реже.

Функциональная компьютерная томография высокого разрешения в

диагностике нарушений бронхиальной проходимости у пациентов ВП

Возможности функциональной КТВР с использованием денситометрического показателя - градиента плотности (ГП) были изучены для оценки бронхиальной проходимости у пациентов ВП. Известно, что у пациентов ХОБЛ величина среднего ГП обоих легких связана со степенью обструктивных нарушений (г=-0,67; р=0,001), что выражалось в снижении среднего ГП при нарастании обструктивных нарушений и при отсутствии отличий ГП по правому и левому легким (р=0,43) (О.В. Родионова, 2005).

Поскольку существуют объективные трудности оценки среднего ГП при пневмонии в каждом легком раздельно, оценка ГП при ВП проводилась по интактному легкому. Для исследования бронхиальной проходимости у пациентов ВП было проведено сопоставление полученных значений среднего ГП по интактному легкому (обозначенного как интегральный ГП в отличие от среднего ГП по обоим легким у пациентов ХОБЛ и контрольной группы) и Raw. Значения Raw и интегрального ГП по интактному легкому были сопоставлены с данными исследования лиц контрольной группы, у которых Raw составляло 84,1 (73,2-90,3)% от должной величины и средний ГП был 119,4 (104,3-125,0) Ни. У пациентов ХОБЛ Raw составляло 189,1 (163,5-193,8)% от должной величины и средний ГП - 82,1 (69,6-92,6) Ни.

Значения интегрального ГП у пациентов ВП (109,4 (89,9-116,8) Ни) соответствовали ГП в контрольной группе (р=0,63) и значительно отличались от ГП у пациентов ХОБЛ (р=0,001). Сопоставление интегрального ГП и Raw у пациентов ВП свидетельствовало о наличии более слабой отрицательной корреляционной связи (г=-0,57) между Raw и ГП по сравнению с сильной отрицательной корреляционной связью (г=-0,67; р=0,0001) у пациентов ХОБЛ.

Дополнительно были изучены значения интегрального ГП у пациентов ВП в зависимости от наличия/отсутствия повышения Raw У 48 пациентов ВП Raw было в пределах нормальных значений - 83,2 (70,7-94,1)% от должной величины, у 8 пациентов - зарегистрировано его повышение: 193,8 (138,8-233,5)% от должной величины (при дальнейшем обследовании у них впервые была диагностирована ХОБЛ). Интегральный ГП в интактном легком у пациентов ВП без нарушения бронхиальной проходимости составлял 113,2 (98,1-120,5) Ни и не отличался от ГП у лиц контрольной группы (р=0,58). У пациентов с нарушением бронхиальной проходимости, у которых при дальнейшем обследовании впервые была диагностирована ХОБЛ, интегральный ГП (80,4 (72,4-91,1) Ни) был ниже значений ГП в контрольной группе (р=0,0001).

У пациентов с нормальными и повышенными значениями Raw между ГП и Raw была установлена отрицательная средней силы корреляционная связь (г=-0,42 и г=-0,50 соответственно), достоверная у пациентов ВП без повышения Raw (р=0,0003) и недостоверная у 8 пациентов ВП, что, по-видимому, было обусловлено небольшим числом наблюдений.

Полученные статистические зависимости подтвердили возможность использования интегрального ГП по интактному легкому как инструмента, имеющего самостоятельное значение в оценке состояния бронхиальной проходимости у пациентов ВП. Нарушений бронхиальной проходимости в большинстве случаев ВП по данным функциональной КТВР не было обнаружено. Снижение интегрального ГП в интактном легком у пациентов ВП свидетельствовало о нарушении бронхиальной проходимости и наличии у них скрыто протекающей ХОБЛ.

Кроме того, было исследовано влияние р2-агониста сальбутамола на состояние бронхиальной проходимости у пациентов ВП путем определения Raw и интегрального ГП до и после применения бронхолитика: зарегистрировано снижение значений Raw на 12% и возрастание интегрального ГП на 3%. Тогда как при анализе индивидуальных значений интегрального ГП у 30,2% пациентов ВП, несмотря на снижение R^, были обнаружены парадоксальные изменения интегрального ГП по интактному легкому в виде его уменьшения.

Анализ индивидуальных значений вентиляционных показателей и показателей структуры общей емкости легких до и после ингаляции бронхолитика показал, что, несмотря на снижение Raw и расширение бронхов, структура общей емкости легких не претерпевала ни количественных, ни качественных изменений. В то же время, на ГП, как на денситометрический показатель, отражающий состояние плотности легочной ткани, могут оказывать влияние не только нарушения вентиляции, но и, в частности, инспираторно-экспираторные изменения объема тканевой жидкости и кровенаполнения в сосудах легких (Е.К. Уэйра, Дж.Т. Ривса, 1995; М.А. Гриппи, 2001). Так, у пациентов ВП было определено повышение ТТ и на вдохе и на выдохе, которое могло быть обусловлено дыхательными колебаниями объема воспалительной жидкости в интерстиции и альвеолярном пространстве, дыхательными изменениями кровенаполнения легких, трением между хорошо и плохо вентилирующимися участками легких, а также ньютоновским трением. При ВП, по-видимому, эти изменения объемов кровотока и тканевой жидкости выражены в большей степени, чем в физиологических условиях, поскольку при ВП нами было обнаружено генерализованное поражение структур альвеолярно-капиллярной мембраны - как в пораженном, так и в интактном легких.

Изложенное представляется основанием для заключения о том, что именно первые два механизма вносят основной вклад в изменение плотности легочной ткани при ВП. Тем более что парадоксальное снижение ГП было установлено у пациентов с большей распространенностью инфильтрации легочной ткани и альвеолярным типом инфильтрата, где объем воспалительной жидкости в альвеолярном пространстве и интерстиции более значительный.

Результаты исследования ГП можно рассматривать в качестве подтверждения вовлечения интактного легкого в патологический процесс, развивающийся при ВП.

Заключение. При внебольничной пневмонии бронхиальное сопротивление нормальное, а тканевое трение повышено за счет генерализованного повышения альвеолярно-капиллярной проницаемости. Повышение же бронхиального сопротивления при этом доказывает наличие хронических обструктивных заболеваний легких в качестве фонового заболевания. Диагностика хронических обструктивных заболеваний легких во всех случаях возможна с помощью физических методов исследования.

Внебольничная пневмония - это очаговое воспалительное заболевание, однако поражение альвеолярно-капиллярной мембраны проявляется генерализованно и обусловлено окислительным стрессом, что объясняет общую воспалительную реакцию организма. При тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии нет повышения альвеолярно-капиллярной проницаемости, что является надежным дифференциальным симптомом внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии.

Различия выраженности клинической картины внебольничной пневмонии по распространенности, типу легочного инфильтрата, выраженности общей воспалительной реакции организма не отражаются на одинаковой степени интенсивности окислительного стресса, генерализации поражения альвеолярно-капиллярной мембраны. Причины этого противоречия остаются неизвестными.

Регионарные показатели общего легочного гистерезиса при внебольничной пневмонии варьируют от отрицательных до положительных величин, что обусловлено проявлениями регионарной механической активности легких, являющейся компенсаторной реакцией в механической системе легких, резерв которой при внебольничной пневмонии снижается. Раскрытие природы компенсаторных механизмов и механизма возмещения нарушения альвеолярно-капиллярной мембраны, сохраняющегося в отдаленном периоде после выздоровления, требует специальных исследований с помощью новых методов исследования, которые еще предстоит изобрести.

ВЫВОДЫ

1. Наибольшая выраженность клинических проявлений (общевоспалительных и локальных) характерна внебольничным пневмониям с альвеолярным типом легочного инфильтрата и полисегментарным инфильтративным поражением легкого по сравнению с интерстициальным типом и сегментарной распространенностью инфильтрата.

2. Повышение интенсивности перекисного окисления липидов, угнетение активности Ыа+/К+-АТФазы в мембране эритроцитов, а также уменьшение содержания восстановленного глутатиона и активности супероксиддисмутазы и каталазы в эритроцитах в дебюте внебольничной пневмонии не зависят от выраженности клинических проявлений заболевания, типа и

распространенности воспалительного инфильтрата в легких и определяют, в конечном итоге, генерализованное повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны легких.

3. Внебольничная пневмония протекает без нарушения бронхиальной проходимости, что подтверждается нормальными значениями бронхиального сопротивления, а также нормальными значениями градиента плотности и наличием достоверной обратной корреляционной связи (г=-0,42, р=0,0003) между бронхиальным сопротивлением и градиентом плотности у подавляющего большинства пациентов внебольничной пневмонией (85,7%), что необходимо учитывать при выборе тактики лечения.

4. Снижение интегрального градиента плотности в интактном легком у 14,3% пациентов внебольничной пневмонией, коррелирующее с повышением бронхиального сопротивления, свидетельствует о скрыто протекающей ХОБЛ, не установленной на предыдущих этапах доклинического обследования у данного контингента пациентов.

5. При внебольничной пневмонии происходит генерализованное, однонаправленное и выраженное повышение интегральных значений альвеолярно-капиллярной проницаемости в легких (в пораженном и интактном), которое не зависит от типа и распространенности легочного инфильтрата.

6. В дебюте внебольничной пневмонии повышается общее неэластическое сопротивление легких (в большей степени на выдохе) за счет увеличения тканевого трения, при этом бронхиальное сопротивление регистрируется в пределах нормальных величин. Повышение интегрального значения общего неэластического сопротивления легких характеризуется значительными вариациями его регионарных величин.

7. Отрицательный регионарный гистерезис легких как феномен проявления регионарной механической активности легких, обнаруживается у 29% пациентов внебольничной пневмонией, в то время как у здоровых лиц он встречается в 50% случаев. Установленный факт, вероятно, связан с использованием резерва в механической системе легких при патологических изменениях, обусловленных внебольничной пневмонией. Генерализованное повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости объясняет увеличение интегрального значения тканевого трения в структуре общего неэластического сопротивления легких. Значительные вариации регионарных величин общего неэластического сопротивления легких - от отрицательных до повышенных -можно объяснить влиянием регионарных различий проявления регионарной механической активности легких.

8. Вовлеченность интактного легкого в патологический процесс при внебольничной пневмонии подтверждается следующими изменениями, обнаруженными в интактном легком: повышением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, повышением регионарных значений общего неэластического сопротивления на вдохе и на выдохе, а также

снижением интегрального градиента плотности в интактном легком после ингаляции бронхолитика.

9. Дополнительными диагностическими критериями внебольничной пневмонии являются увеличение интегральных значений вентиляционно-перфузионного соотношения в пораженном легком и повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости как в пораженном, так и в интактном легких, а также увеличение апикально-базальных градиентов легочной вентиляции и перфузии в пораженном легком при альвеолярном типе легочного инфильтрата и увеличение апикально-базального градиента только перфузии в пораженном и в интактном легких при интерстициальном типе легочного инфильтрата.

10. Дифференциально-диагностическим критерием внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии является двустороннее повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости при внебольничной пневмонии и двустороннее ее замедление при тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии, что следует учитывать для своевременного выбора тактики лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации диагностики внебольничной пневмонии при физическом обследовании пациента необходимо принимать во внимание наличие следующих локальных симптомов, являющихся проявлениями уплотнения легкого при пневмонии, причем, как отдельных признаков, так и их комплекса: усиление голосового дрожания; притупление перкуторного звука; ослабленное и жесткое везикулярное или бронхиальное дыхание; побочные дыхательные шумы - влажные мелкопузырчатые/сухие хрипы; а также наличие лейкоцитоза/нейтрофилеза/палочкоядерного сдвига в общем анализе периферической крови, поскольку эти признаки в качестве первоначальных клинических симптомов встречаются у подавляющего большинства пациентов внебольничной пневмонией.

2. Для своевременного (или предварительного) распознавания вероятности наличия у пациента нетяжелой внебольничной пневмонией пневмококковой или микоплазменной этиологии заболевания может использоваться клиническая математическая модель. После обследования пациента внебольничной пневмонии по указанным в таблице 3 клиническим признакам выбираются соответствующие им значения весового коэффициента, и производится суммирование этих значений - (/).

Затем, по формуле определения вероятности этиологии внебольничной пневмонии выполняется расчет. Формула расчета вероятности представлена в е/

виде - Р =-где Р - вероятность, что у пациента внебольничная пневмония

1 + е'

пневмококковой этиологии; е - величина постоянная, равная 2,718; / -полученное значение от суммирования выбранных весовых коэффициентов (по

обследуемому пациенту); Р=\-Р- вероятность, что у пациента внебольничная пневмония микоплазменной этиологии.

При значениях Р>0,5 - у пациента наиболее вероятная этиология пневмонии - пневмококковая, при Р>0,5 - микоплазменная. Чувствительность представленной модели составила - 94,26 и специфичность - 73,53.

Таблица 3

Значения весового коэффициента клинических признаков нетяжелой внебольничной пневмонии для расчета вероятности пневмококковой и микоплазменной этиологии заболевания

Признаки Значение весового коэффициента при наличии/отсутствии признака

наличие отсутствие

Острое начало, связанное с переохлаждением и/или ОРВИ 0 -0,096

Кашель продуктивный 4,925 -

Кашель приступообразный 0 -

Озноб 0 -1,918

Плевральные боли 0 -3,177

Температура тела более 38,0°С 1,422 -

Температура тела в пределах 37,0-38,0°С -1,062 -

Голосовое дрожание усилено 0 0,927

Притупление перкуторного звука 0,316 -1,865

Дыхание везикулярное 6,846 -

Дыхание ослабленное везикулярное 1,530 -

Дыхание жесткое везикулярное 2,917 -

Дыхание бронхиальное 0 -

Хрипы влажные звучные мелкопузырчатые 0 -0,401

Хрипы сухие -0,718 -0,401

Синдром уплотнения легких 0 0

Увеличение СОЭ >40 мм/час 0 -2,665

Лейкоцитоз (>9,0Т09/л) 0 0,424

Альвеолярный тип легочного инфильтрата 3,490 —

Интерстициальный тип легочного инфильтрата 0,716 —

Использование представленной модели способствует проведению стартовой антибактериальной терапии в режиме монотерапии в расчете на наиболее вероятную этиологию внебольничной пневмонии - пневмококковую или микоплазменную.

3. Выявление у пациентов внебольничной пневмонией клинических признаков генерализованного бронхообструктивного синдрома является признаком того, что внебольничная пневмония протекает на фоне ХОБЛ, верифицировать которую можно с помощью определения повышенного бронхиального сопротивления при проведении бодиплетизмографии и/или снижения градиента плотности по интактному легкому при проведении инспираторно-экспираторной компьютерной томографии высокого разрешения.

4. Для оптимизации дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии могут быть использованы следующие сцинтиграфические признаки: увеличение V/Q>1,0, U/L-q>0,8 и U/L-v>0,8 в легком, где локализуется инфильтрат, и двустороннее повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости (более 30% через 30 мин после ингаляции радиофармпрепарата) при внебольничной пневмонии, и увеличение U/L-q>1,0 и U/L-v>0,8 в пораженном и в интакгном легких при отсутствии изменений альвеолярно-капиллярной проницаемости для радиофармпрепарата при тромбоэмболии дистальных ветвей одной легочной артерии.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Компоненты общего неэластического сопротивления легких при внебольничных пневмониях / Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова, Т.С. Агеева, A.B. Левченко, В.В. Ларченко, К.Ф. Тетенев, А.Ю. Кашута // Материалы I съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2005. -Ч. 2. - С. 707-708.

2. Показатели пикфлоуметрии и бронхиального сопротивления у пациентов внебольничной пневмонией / Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, В.Ю. Даниленко, A.B. Дубоделова // Материалы I съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. -Новосибирск, 2005. -Ч. 2,-С. 705-707.

3. Некоторые показатели вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии легких у пациентов внебольничной пневмонией / Н.Г. Кривоногов, Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, A.B. Дубоделова, В.Ю. Даниленко // Материалы I съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2005. -Ч. 1. - С. 359-360.

4. Пиковая скорость выдоха и бронхиальное сопротивление у больных с внебольничной пневмонией / Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, В.Ю. Даниленко, A.B. Дубаков // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2005. - № 8. - С. 43-45.

5. Оптимизация ранней диагностики тромбоэмболии легочной артерии среди пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией в порядке скорой помощи в многопрофильный стационар / Т.С. Агеева, Т.Н. Трубицына,

A.B. Дубоделова, Е.С. Нолль // Актуальные вопросы диагностики и лечения в пульмонологии : тезисы докладов региональной дорожной научно-практической конференции. - Барнаул, 2005. - С. 5-7.

6. Структура неэластического сопротивления легких при внебольничных пневмониях / Т.Н. Бодрова, Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, A.B. Левченко,

B.Ю. Даниленко, В.В. Ларченко, А.Ю. Кашута // Бюллетень Сибирской медицины. -2006. -№3.~ С. 69-72.

7. Верхушечно-основной градиент вентиляции и перфузии легких при внебольничной пневмонии / Н.Г. Кривоногое, Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, A.B. Дубоделова, В.Ю. Даниленко // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Радиология - 2006».- М., 2006 - С. 135.

8. Оценка альвеолярной проницаемости легких у пациентов внеболышчными пневмониями / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева,

A.B. Дубоделова // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Радиология -2006».-М., 2006.-С. 136.

9. Вентиляционно-перфузионное соотношение при внебольничной пневмонии / Н.Г. Кривоногов, Т.С. Агеева, Ф.Ф. Тетенев, A.B. Дубоделова, В.Ю. Даниленко // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Радиология - 2006». - М., 2006. -С. 136.

10. Возможности диагностики скрыто протекающей хронической обструкгивной болезни легких у пациентов с внебольничной пневмонией / Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева,

B.Ю. Даниленко, A.B. Дубаков, И.Н. Печеркина //Сибирский медицинский журнал. -Иркутск, 2006. - № 4. - С. 37-39.

И. Скоростные показатели вентиляционной функции легких и бронхиальное сопротивление при внебольничных пневмониях / Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, В.Ю. Даниленко, A.B. Дубаков, A.B. Дубоделова // Бюллетень Сибирской медицины. -2006,-№4.-С. 111-114.

12. Диагностическое значение альвеолярной проницаемости в дифференциальной диагностике немассивной тромбоэмболии легочной артерии и внебольничной пневмонии / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева,

A.B. Дубоделова, В.Ю. Даниленко // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2006. - С. 215.

13. Состояние альвеолярно-капиллярной проницаемости при внебольничных пневмониях / Т.С. Агеева, Ф.Ф. Тетенев, Н.Г. Кривоногов, A.B. Дубоделова,

B.Ю. Даниленко // Сборник материалов IV региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СибГМУ. - Томск, 2006. - С. 153— 157.

14. Динамика течения внебольничных пневмоний по данным комплексного лучевого исследования / Т.С. Агеева, Ф.Ф. Тетенев, О.В. Родионова, Е.В. Трунова, В.Д. Завадовская // Сборник материалов IV региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СибГМУ. - Томск, 2006. - С. 165— 168.

15. Вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия в диагностике тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, Т.С. Агеева, A.B. Дубоделова // Сборнике докладов XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока». - Тюмень, 2006. - С. 86-87.

16. Вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия в диагностике внебольничной пневмонии / Т.С. Агеева, Н.Г. Кривоногов, Ф.Ф. Тетенев, A.B. Дубоделова // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням

органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества. - СПб., 2006.-С. 94.

17. Соотношение данных компьютерной томографии и вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии у пациентов внебольничной пневмонией / В.Д. Завадовская, Т.С. Агеева, Ф.Ф. Тетенев, Н.Г. Кривоногов, О.В. Родионова, Е.В. Трунова // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и П Конгресса евроазиатского респираторного общества. - СПб., 2006. - С. 94.

18. Скоростные показатели вентиляционной функции легких и бронхиальное сопротивление при внебольничной пневмонии / Т.С. Агеева, Ф.Ф. Тетенев, В.Ю. Даниленко, A.B. Дубаков, К.Ф. Тетенев, H.H. Печеркина // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества. - СПб., 2006. - С. 126.

19. Система антиоксидантной защиты при окислительном стрессе в дебюте внебольничной пневмонии /Т.В. Жаворонок, Т.С. Агеева, Г.В. Петина, Е.А. Степовая, Н.В. Рязанцева, Ф.Ф. Тетенев, Ю.В. Стариков, A.B. Дубоделова // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и П Конгресса евроазиатского респираторного общества. - СПб., 2006. - С. 128.

20. Активность мембранозависимых ферментов и особенности окислительной модификации мембран эритроцитов в дебюте внебольничной пневмонии / Т.В. Жаворонок, Т.С. Агеева, Н.В. Рязанцева, Ю.В. Стариков, Ф.Ф. Тетенев, Е.А. Степовая, Г.В. Петина, В.Ю. Даниленко // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества. - СПб., 2006. - С. 129.

21. Функциональная активность нейтрофилов и оценка окислительной модификации белков при внебольничной пневмонии в зависимости от характера легочного инфильтрата / Т.В. Жаворонок, Т.С. Агеева, Г.В. Петина, Е.А. Степовая, Ю.В. Стариков, Н.В. Рязанцева, В.Д. Завадовская, Е.Е. Стракевич // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества. - СПб., 2006. - С. 129.

22. Оптимизация дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, A.B. Дубоделова // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества. - СПб., 2006. - С. 132.

23. Пиковая скорость выдоха и бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией / Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, К.Ф. Тетенев, В.Ю. Даниленко, И.Н. Печеркина // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества. -СПб., 2006.-С. 136.

24. Общее неэластическое сопротивление легких при внебольничных пневмониях / Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова, Т.С. Агеева, A.B. Левченко, К.Ф. Тетенев, В.В. Ларченко, А.Ю. Кашута // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и П Конгресса евроазиатского респираторного общества. - СПб., 2006. - С. 136.

25. Показатели интегральной механики дыхания у пациентов внебольничной пневмонией в ортостатическом и клиностатическом положении тела / Ф.Ф. Тетенев,

Т.Н. Бодрова, А.В. Левченко, А.Ю. Кашута, Т.С. Агеева, В.В. Ларченко, В.Ю. Даниленко // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества - СПб., 2006.-С. 136.

26. Показатели интегральной механики дыхания у здоровых лиц в ортостатическом и клиностатическом положении тела / Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова, А.В. Левченко, А.Ю. Кашута, Т.С. Агеева, В.В. Ларченко, В.Ю. Даниленко // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества - СПб., 2006. - С. 147.

27. Бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией / Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, В.Ю. Даниленко, К.Ф. Тетенев, А.В. Дубаков // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества - СПб., 2006. - С. 207.

28. Диагностика скрыто протекающей хронической обструктивной болезни легких у пациентов внебольничной пневмонией / Т.С. Агеева, Ф.Ф. Тетенев, В.Ю. Даниленко, А.В. Дубаков, Е.С. Нолль // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и П Конгресса евроазиатского респираторного общества. -СПб., 2006.-С. 215.

29. Community acquired pneumonia: speed indices of ventilation pulmonary function and bronchial resistance / T.S, Ageeva, F.F. Tetenev, A.V. Dubakov, V.Y. Danilenko, I.N. Pecherkina // The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. - 2006. -Vol. 10,N ll.-Suppl. l.-P. S92-S93.

30. Bronchial resistance of community acquired pneumonia patients / F.F. Tetenev, T.S. Ageeva, V.Y. Danilenko, A.V. Dubakov // European Respiratory Journal. - 2006. -Vol. 28. — Suppl. 50.-P. S655.

31. Additional opportunities of ventilation and perfusion lung scintigraphy when diagnosing community acquired pneumonia / N.G. Krivonogov, Y.B. Lishmanov,

F.F. Tetenev, T.S. Ageeva, A.V. Dubodelova, V.Yu. Danilenko // European Respiratory Journal. - 2006. - Vol. 28. - Suppl. 50. - P. S774.

32. Erythrocyte and blood plasma antioxidant system status during the community-acquired pneumonia acute period / T.V. Zhavoronok, T.S. Ageeva, E.A. Stepovaya,

G.V. Petina, N.V. Ryazanceva, F.F. Tetenev, Y.V. Starikov, A.V. Dubodelova // European Respiratory Journal. - 2006. - Vol. 28. - Suppl. 50. - P. S1.

33. Дезадаптивные изменения структурно-метаболических свойств нейтрофилов при внебольничной пневмонии / Т.В. Жаворонок, Г.В. Петина, Е.А. Степовая, Ю.В. Стариков, Т.С. Агеева, О.М. Чудакова, Н.В. Рязанцева // Вестник Томского государственного университета - 2006. - № 21. - Приложение. Материалы научных конференций, симпозиумов, школ, проводимых в ТГУ. - С. 48-49.

34. Система глутатиона при окислительном стрессе в дебюте внебольничной пневмонии / Т.В. Жаворонок, Г.В. Петина, Е.А. Степовая, Ю.В., Т.С. Агеева, Стариков, А.В. Дубоделова // Новая технологическая платформа биомедицинских исследований (биология, здравоохранение, фармация) : материалы научно-практической конференции. - Ростов-н/Д. : Изд-во ЮНЦ РАН, 2006. - С. 11.

35. Состояние нейтрофилов и окислительная модификация белков при внебольничной пневмонии / Т.В. Жаворонок, Г.В. Петина, Т.С. Агеева, Е.А. Степовая, А.В. Дубоделова // Новая технологическая платформа биомедицинских исследований

(биология, здравоохранение, фармация) : материалы научно-практической конференции. - Ростов-н/Д.: Изд-во ЮНЦ РАН, 2006. - С. 11-12.

36. Активность Ыа+/К+-АТФазы, 5'-нуклеотидазы и особенности окислительной модификации липидов мембран эритроцитов в острый период внебольничной пневмонии / Т.В. Жаворонок, Ю.В. Стариков, Г.В. Петина, Т.С. Агеева, Е.А. Степовая, В.Ю. Даниленко // Новая технологическая платформа биомедицинских исследований (биология, здравоохранение, фармация) : материалы научно-практической конференции. - Ростов-н/Д.: Изд-во ЮНЦ РАН, 2006. - С. 12-13.

37. Сцинтиграфическая характеристика нарушений легочной вентиляции и перфузии у пациентов с внебольничными пневмониями / Ю.Б Лишманов, Н.Г. Кривоногое, A.B. Дубоделова, Т.С. Агеева // Материалы 4 международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования филиала №2 Государственного научного центра - институт биофизики. - Северск ; Томск, 2007. -С. 209.

38. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких в диагностике тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, A.B. Дубоделова // Клиническая медицина -2007. - № 3. - С. 37-41.

39. Дополнительные возможности в диагностике внебольничной пневмонии / Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, Т.В. Жаворонок, Н.Г. Кривоногов, A.B. Дубоделова, Г.В. Петина, Е.А. Степовая, Н.В. Рязанцева // Сибирский медицинский журнал. -Иркутск, 2007. - № 1. - С. 54-57.

40. Проходимость бронхов при внебольничной пневмонии / Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, В.Ю. Даниленко, A.B. Дубаков, A.B. Дубоделова // Терапевтический архив. - 2007. - № 3. - С. 48-51.

41. Возможности преодоления сложностей дифференциальной диагностики немассивной тромбоэмболии легочной артерии у пациентов, госпитализированных службой скорой помощи / Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, Н.Г. Кривоногов, A.B. Дубоделова, В.Ю. Даниленко, Е.С. Нолль, С.М. Минин // Терапевтический архив. - 2007. - № 4. - С. 38-42.

42. Окислительный метаболизм клеток в дебюте внебольничной пневмонии / Т.В. Жаворонок, Е.А. Степовая, Н.В. Рязанцева, Г.В. Петина, Ю.В. Стариков, Т.С. Агеева // XX съезд физиологического общества им. И.П. Павлова : тезисы докладов. -М., 2007. - С. 226-227.

43. Клинико-сцинтиграфические дифференциально-диагностические признаки тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонии / Т.С. Агеева, Н.Г. Кривоногов, Ф.Ф. Тетенев, A.B. Дубоделова // Сибирский медицинский журнал. - Томск, 2007. - Прил. Материалы II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. - С. 3-4.

44. Внебольничные пневмонии: изменения в легких в дебюте и исходах заболевания по данным вентиляционной пульмоносциитиграфии / Т.С. Агеева, Ф.Ф. Тетенев, Н.Г. Кривоногов, A.B. Дубоделова, В.Ю. Даниленко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - № 1. — Прил. - Ч. I. Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». -С. 395.

45. Направления оптимизации дифференциальной диагностики немассивной тромбоэмболии легочной артерии среди пациентов, госпитализированных в порядке скорой помощи в многопрофильный стационар / Т.С. Агеева, Н.Г. Кривоногов, Ф.Ф. Тетенев, A.B. Дубоделова, В.Ю. Даниленко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - № 1. - Прил. - Ч. I. Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - С. 392-393.

46. Изменения механики дыхания у пациентов внебольничной пневмонией / Ф.Ф. Тетенев, К.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, A.B. Левченко, А.Ю. Кашута, В.В. Ларченко, В.Ю. Даниленко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - № 1. - Прил. - Ч. I. Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - С. 393-394.

47. Агеева, Т.С. Особенности интерпретации бронхиального сопротивления у пациентов внебольничной пневмонией / Т.С. Агеева, В.Ю. Даниленко, Ф.Ф. Тетенев // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров : материалы научно-практических конференций профессорско-преподавательского состава ТВМедИ 2006-2007 гг. -Томск: Изд-во ТВМедИ, 2007. - Вып. 10. - С. 24-26.

48. Даниленко, В.Ю. Диагностика скрыто протекающих хронических обструктивных заболеваний легких у пациентов внебольничной пневмонией / В.Ю. Даниленко, Т.С. Агеева, М.А. Малеева Н Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров : материалы научно-практических конференций профессорско-преподавательского состава ТВМедИ 2006-2007 гг. - Томск: Изд-во ТВМедИ, 2007. - Вып. 10. - С. 60-62.

49. Мембранозависимые ферменты и особенности структуры мембран эритроцитов при внебольничной пневмонии / Т.В. Жаворонок, Т.С. Агеева, Н.В. Рязанцева, Ю.В. Стариков, Ф.Ф. Тетенев, Е.А. Степовая, Г.В. Петина // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров : материалы научно-практических конференций профессорско-преподавательского состава ТВМедИ 2006-2007 гг. - Томск : Изд-во ТВМедИ, 2007. -Вып. 10.-С. 70-71.

50. Регионарный отрицательный гистерезис легких у здоровых лиц и при бронхолегочной патологии / Ф.Ф. Тетенев, A.B. Левченко, Т.С. Агеева, А.Ю. Кашута // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров : материалы научно-практических конференций профессорско-преподавательского состава ТВМедИ 2006-2007 гг. -Томск : Изд-во ТВМедИ, 2007. - Вып. 10. - С. 155-157.

51. Альвеолярно-капиллярная проницаемость при внебольничпых пневмониях / Т.С. Агеева, Н.Г. Кривоногов, Ф.Ф. Тетенев, A.B. Дубоделова // Сборник трудов III Конгресса Евро-азиатского респираторного общества. - Астана, 2007. - С. 94.

52. Отличия показателей механики дыхания, измеряемых в условиях открытой и закрытой систем регистрации спирограммы / К.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, A.B. Левченко, А.Ю. Кашута, В.В. Ларченко, Ф.Ф. Тетенев, В.Ю. Даниленко // Сборник трудов III Конгресса Евро-азиатского респираторного общества. - Астана, 2007.-С. 152.

53. Внеболышчные пневмонии: клинико-сцинтиграфическая характеристика и окислительный дисбаланс клеток / Т.С. Агеева, Т.В. Жаворонок, Ф.Ф. Тетенев, Н.Г. Кривоногов, Н.В. Рязанцева, В.Д. Завадовская, Е.А. Степовая, A.B. Дубоделова, Г.В. Петина, Ю.В. Стариков, В.Ю. Даниленко II Клиническая медицина. - 2007. - № 7.-С. 43-48.

54. Differential diagnostics of community acquired pneumonia and thrombembolia of pulmonary artery distal branches / T.S. Ageeva, N.G. Krivonogov, F.F. Tetenev,

A.V. Dubodelova, S.P. Mishustin // European Respiratory Journal. - 2007. - Vol.30, suppl 51. — Abstract N E3915.

55. The effect of NO synthesis modulators on calcium accumulation and neutrophil apoptosis during the community-acquired pneumonia / T.V. Zhavoronok, Y.V. Starikov, T.S. Ageeva, N.V. Ryazanceva, E.A. Stepovaya, V.A. Bychkov, G.V. Petina, S.P. Mishustin // European Respiratory Journal. - 2007. - Vol. 30. -Suppl. 51. - S. 575. -Abstract NE3914.

56. Отрицательный регионарный гистерезис легких в норме и при патологии бронхолегочной системы / Ф.Ф. Тетенев, A.B. Левченко, Т.С. Агеева, А.Ю. Кашута,

B.В. Ларченко, К.Ф. Тетенев, В.Ю. Даниленко // Фундаментальные исследования. -2007.-Jfcll.-C. 112-113.

57. Агеева, Т.С. Диагностика тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии / Т.С. Агеева, Ф.Ф. Тетенев, Н.Г. Кривоногов // Сборник трудов XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. - С. 268.

58. Окислительный метаболизм и апоптоз нейтрофильных лейкоцитов при внебольничной пневмонии / Т.В. Жаворонок, Г.В. Петина, Т.С. Агеева, Ю.В. Стариков, Ф.Ф. Тетенев, Н.В. Рязанцева, Е.А. Степовая, В.А. Бычков // Сборник трудов XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. -С. 128.

59. Регионарные проявления механической активности легких у здоровых лиц и при патологии бронхолегочной системы / Ф.Ф. Тетенев, A.B. Левченко, Т.С. Агеева, А.Ю. Кашута, В.В. Ларченко, В.Ю. Даниленко // Сборник трудов XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. — С. 208.

60. Регионарный отрицательный гистерезис легких у здоровых лиц / Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова, A.B. Левченко, Т.С. Агеева, А.Ю. Кашута, В.В. Ларченко // Сборник трудов XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Казань, 2007. -С. 207.

61. Нарушения легочной вентиляции и перфузии при внебольничиых пневмониях по данным вентиляционно-перфузионной пульмоносциитиграфии / Т.С. Агеева, Н.Г. Кривоногов, Ф.Ф. Тетенев // Сборник материалов II Национального конгресса терапевтов «Новый курс консолидации усилий по охране здоровья нации». - М., 2007. - С. 5-6.

62. Тиол-дисульфидная составляющая редокс-регуляции нейтрофилов при внебольничной пневмонии / Т.В. Жаворонок, Г.В. Петина, Ю.В. Старихов, Т.С. Агеева, Е.А. Степовая // Сборник материалов II Национального конгресса терапевтов «Новый курс консолидации усилий по охране здоровья нации». - М., 2007.-С. 75-77.

63. Векпшяционно-перфузионная сцинтиграфия легких в дифференциальной диагностике внебольничной пневмонии и немассивной тромбоэмболии легочной артерии / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, Т.С. Агеева, A.B. Дубоделова //

Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2007. - Т. 52, № 5. - С. 4650.

64. Оценка окислительной модификации белков и метаболический статус нейтрофилов при внебольничной пневмонии в зависимости от характера легочного инфильтрата / Т.В. Жаворонок, Г.В. Петина, Ю.В. Стариков, Е.А. Степовая, Н.В. Рязанцева, Т.С. Агеева // Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. - № 9. -С. 85.

65. Дифференциально-диагностические признаки тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонии / Т.С. Агеева, Н.Г. Кривоногое, Т.В. Жаворонок, Г.В. Петина, Ю.В. Стариков // Сборник тезисов докладов XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. - Тюмень, 2007. - С. 5-6.

66. Influence of oxidative stress on redox-state and peripheral blood heterophilic leucocytes apoptotic program realization / T.V. Zhavoronok, E.A. Stepovaya, N.V. Ryazanceva, G.V. Petina, Y.V. Starikov, T.S. Ageeva // European Journal ofNatural History. - 2007. - N 6. - P. S63-S64.

67. Evaluation of neutrophilic and erythrocytic proteins oxidative modification in oxidative stress condition / T.V. Zhavoronok, E.A. Stepovaya, G.V. Petina, Y.V. Starikov, N.V. Ryazanceva, T.S. Ageeva // European Journal of Natural History. - 2007. -N 6. - P. S64-S65.

68. Участие системы глутатиона в редокс-регуляции нейтрофилов при внебольничной пневмонии и окислительном стрессе in vitro / Т.В. Жаворонок, Г.В. Петина, Ю.В. Стариков, Е.А. Степовая, Н.В. Рязанцева, Т.С. Агеева // Вятский медицинский вестник. - 2007. - Спец. вып. 4. - С. 98-99.

69. Влияние окислительного стресса на редокс-состояние и реализацию апоптотической программы нейтрофильных лейкоцитов периферической крови / Т,В. Жаворонок, Е.А. Степовая, Н.В. Рязанцева, Г.В. Петина, Ю.В. Стариков, Т.С. Агеева // Фундаментальные исследования. - 2007. - № 12. - С. 383.

70. Оценка процессов окислительной модификации белков иейтрофилов и эритроцитов в условиях окислительного стресса / Т.В. Жаворонок, Е.А. Степовая, Г.В. Петина, Ю.В. Стариков, Н.В. Рязанцева, Т.С. Агеева // Фундаментальные исследования. - 2007. - № 12. - С. 384.

71. Сцинтиграфическая характеристика нарушений вентиляции и перфузии у пациентов внебольничными пневмониями / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, Т.С. Агеева, А.В. Дубоделова, Е.Л. Мишустина // Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки : тезисы докл. науч.-истор. конф. - М., 2007. — С. 104.

72. Регионарные механические свойства легких у здоровых лиц и больных хронической обструктивной болезнью легких / Ф.Ф. Тетенев, А.В. Левченко, Т.С. Агеева, А.Ю. Кашута // Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки : тезисы докл. науч.-истор. конф. - М., 2007. - С. 130.

73. Способ определения альвеолярно-капиллярной проницаемости при проведении вентиляционной сцинтиграфии легких и ее диагностическое значение /

Н.Г. Кривоногов, Т.С. Агеева, А.В. Дубоделова, E.JI. Мишустина // Успехи современного естествознания. -2008. -№ 2. - С. 121-122.

74. Интегральные и регионарные показатели вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии у здоровых лиц / Н.Г. Кривоногов, Т.С. Агеева, Е.Л. Мишустина, А.В. Дубоделова, Н.Ю. Демьяненко, Е.Л. Дубоделов // Современные наукоемкие технологии. - 2008. - № 3. - С. 40.

75. Извращение регионарных дыхательных петель легких у здоровых лиц и пациентов с заболеваниями бронхолегочной системы / Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова, А.В. Левченко, Т.С. Агеева, А.Ю. Кашута, К.Ф. Тетенев, В.Ю. Даниленко, А.Д. Юрченко // Успехи современного естествознания. - 2008. - № 5. - С. 146-147.

76. Общее неэластическое сопротивление легких и альвеолярно-капиллярная проницаемость при внебольничных пневмониях / Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, Н.Г. Кривоногов, А.В. Левченко, А.Ю. Кашута, К.Ф. Тетенев // Успехи современного естествознания». - 2008. - № 5. - С. 147-148.

77. Альвеолярно-капиллярная проницаемость в дифференциальной диагностике немассивной тромбоэмболии легочной артерии и синдромосходных заболеваний / Н.Г. Кривоногов, Т.С. Агеева, А.В. Дубоделова, Е.Л. Мишустина, Н.Ю. Демьяненко, Е.Л. Дубоделов // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 116-117.

78. Total non-elastic resistance and alveolar-capillary permeability of lungs at community acquired pneumonias / F.F. Tetenev, T.S. Ageeva, N.G. Krivonogov, A.V. Levchenko, A.Yu. Kashuta, K.F. Tetenev, V.Yu. Danilenko, A.V. Dubodelova, V.V. Larchenko // European journal of natural history. - 2008. - № 3. - P. 59-60.

79. Perversion of regional respiratory loops of lungs in healthy persons and bronchopulmonary system disease patients / F.F. Tetenev, T.N. Bodrova, A.V. Levchenko, V.V. Larchenko, K.F. Tetenev, T.S. Ageeva, A.Yu. Kashuta, V.Yu. Danilenko, A.D. Yurchenko // European journal of natural history. - 2008. - № 3. - P. 60-61.

80. Negative regional respiratory loops of healthy people / F.F. Tetenev, A.V. Levchenko, K.F. Tetenev, T.S. Ageeva, A.Y. Kashuta, A.D. Yurchenko, S .P. Mishustin // European Respiratory Journal. - 2008. - Vol. 32. Suppl. 52. - P. 943. -Abstract NP2391.

81. Regional mechanical properties of the lungs of healthy people / F.F. Tetenev, A.V. Levchenko, K.F. Tetenev, T.S. Ageeva, A.Y. Kashuta, A.D. Yurchenko, S.P. Mishustin // European Respiratory Journal. - 2008. - Vol. 32. Suppl. 52. - P. 949. -Abstract NP2391.

82. Community-acquired pneumonia acute period: neutrophil redox- potential and protein oxidative modification process / T.V. Zhavoronok, E.A. Stepovaya, N.V. Ryazanceva, G.V. Petina, F.F. Tetenev, T.S. Ageeva, V.V. Ivanov, Y.V. Starikov, S.P. Mishustin // European Respiratory Journal. - 2008. - Vol. 32. Suppl. 52. - P. 969. -Abstract NP2391.

83. Система антиоксидантной защиты при окислительном стрессе в дебюте внебольничной пневмонии в зависимости от протяженности инфильтративного поражения легких / Т.В. Жаворонок, Е.А. Степовая, Н.В. Рязанцева, Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева // Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - М., 2008. - С. 84-85.

84. Функциональная активность нейтрофилов и оценка окислительной модификации белков при внебольничной пневмонии в зависимости от протяженности легочного инфильтрата / Т.В. Жаворонок, Е.А. Степовая, Г.В. Петина, Н.В. Рязанцева,

Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева // Уральский медицинский журнал. - 2008. - Прил. - С. 105-106.

85. Регионарные механические свойства легких у здоровых лиц / Ф.Ф. Тетенев, A.B. Левченко, Т.С. Агеева, А.Ю. Кашута, В.В. Ларченко // Уральский медицинский журнал. - 2008. - Прил. - С. 175-176.

86. Сцинтиграфическая характеристика нарушений легочной вентиляции и перфузии у пациентов внебольничными пневмониями / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, Т.С. Агеева, A.B. Дубоделова, Е.Л. Мишусгина, С.М. Минин // Сибирский медицинский журнал. - Томск, 2008. - № 1, вып. 2. - С. 11-15.

87. Агеева, Т.С. Клиническая модель пациентов с пневмококковой и микоплазменной нетяжелыми внебольничными пневмониями / Т.С. Агеева // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - N° 1. - С. 46-48.

88. Агеева, Т.С. Нетяжелые внебольничные пневмонии: клинико-функциональная характеристика и оптимизация диагностики / Т.С. Агеева // Бюллетень Сибирской медицины. - 2009. - № 1. - С. 7-13.

89. Общее неэластическое сопротивление легких и проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны при внебольничных пневмониях / Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, Н.Г. Кривоногов, A.B. Левченко, А.Ю. Кашута, К.Ф. Тетенев // Терапевтический архив. - 2009. - № 3. - С. 43-47.

90. Диагностическая ценность интерпретации основных показателей общеклинических лабораторных исследований : учебное пособие. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей / Т.С. Агеева, Л.А. Акимова, Е.Л. Мишусгина, A.A. Будкова, Е.С. Нолль. - Томск : Изд-во ТВМедИ, 2003. - 140 с.

91. Клиническое значение биохимических маркеров воспалительного процесса при заболеваниях внутренних органов: учебное пособие. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного образования врачей / Т.С. Агеева, Д.И. Кузьменко, - Томск : Изд-во ТВМедИ, 2006.-48 с.

92. Способ диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии : пат. 2303950 Рос. Федерация : МПК А 61 В 6/00 / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, Т.С. Агеева, A.B. Дубоделова ; патентообладатель ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. - № 2005133518/14 ; заявл. 31.10.05 ; опубл. 10.08.07, Бюл. № 22.

93. Способ дифференциальной диагностики острых инфекционных заболеваний легких и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии : пат. 2310385 Рос. Федерация 6 МПК А 61 В 6/00, А 61 В 6/02 / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, A.B. Дубоделова, В.Ю. Даниленко ; патентообладатель ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. - № 2005141714/14 ; заявл. 30.12.05 ; опубл. 20.11.07, Бюл. № 32.

94. Способ диагностики внеболышчной пневмонии : пат. 2312601 Рос. Федерация : МКП А 61 В 6/00, А 61 В 10/00. / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, A.B. Дубоделова ; патентообладатель ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. - № 2006110280/14 ; заявл. 30.03.06 ; опубл. 20.12.07, Бюл. № 35.

95. Способ диагностики скрыто протекающей хронической обсгруктивной болезни легких у пациентов с внебольничной пневмонией : пат. 2321333 Рос. Федерация : МПК А 61 В 5/00, А 61 В 5/0295, А 61 В 10/00, G 01 N 29/00 / Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, Н.Г. Кривоногов, A.B. Дубаков, В.Ю. Даниленко, A.B. Дубоделова ; патентообладатель ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН,- № 2006112035/14 ; заявл. 11.04.06 ; опубл. 10.04.08, Бюл. № 10.

96. Способ определения регионарной механической активности легких : пат. 2328970 Рос. Федерация : МПК А 61 В 5/00 / Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова, Т.С. Агеева, К.Ф. Тетенев, A.B. Левченко, В.В. Ларченко, А.Ю. Кашута - № 2007108181/14 ; заявл. 05.03.07 ; опубл. 20.07.08, Бюл. № 20.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКП Альвеолярно-капиллярная проницаемость

АФК Активные формы кислорода

БОС Бронхообструктивный синдром

ВП Внебольничная пневмония

ВПаи ВП с альвеолярным типом легочного инфильтрата

ВПии ВП с интерстициальным типом легочного инфильтрата

ВПП Вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия

ГП Градиент плотности

ИЗ Ингактная зона легкого

ИЛ Интактное легкое

ИДВ Индивидуальная должная величина

КТВР Компьютерная томография высокого разрешения

ОНС Общее неэластическое сопротивление

ОНСвДр Общее неэластическое сопротивление на вдохе

(реографическое)

ОНСвыДр Общее неэластическое сопротивление на выдохе

(реографическое)

ОРВИ Острая респираторная вирусная инфекция

ОФВ) Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ПЗ Пораженная зона легкого

ПЛ Пораженное легкое

ПОЛ Перекисное окисление липидов

СОД Супероксиддисмутаза

ТТ Тканевое трение

ТТвд Тканевое трение на вдохе

ТТвыд Тканевое трение на выдохе

ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии

ХОБЛ Хроническая обструкшвная болезнь легких

р„02 Парциальное давление кислорода артериальной крови

раС02 Парциальное давление углекислого газа артериальной крови

И™ Бронхиальное сопротивление

и/Ь-д Апикально-базальный градиент перфузии

и/Ь-у Апикально-базальный градиент вентиляции

У/О Вентиляционно-перфузионное соотношение

Подписано к печати 15.07.09г. Формат 60xS4 Vis Бумага офсетная №1. Ризография.

Усл. п. л. - 2,8 Уч. - изд. л. - 2,6 Заказ 163. Тираж 100. Отпечатано в типографии «Stai». г. Томск, пр. Левина, 2а

SIAIik

т. 205-605, 8-913-845-7225

Актуальность работы

Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний: в России заболеваемость, согласно расчетным данным, составляет 14-15%о, при этом общее число пациентов ВП ежегодно превышает 1,5 млн человек (А.Г. Чучалин, 2003). Высокая частота ВП отмечается и в других странах: в США диагностируется более 4 млн случаев в год, в странах Евросоюза - более 3 млн (М.А. Woodhead et al., 2005; L.A. Mandell et al., 2007).

Несмотря на достаточный арсенал современных эффективных антимикробных препаратов, а также определенную эффективность вакцин, ВП по-прежнему остается не только широко распространенным, но и потенциально жизнеугрожающим заболеванием (А.И. Синопальников, Р.С. Козлов, 2008; R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; С. Feldman, et al., 2006; R. Fujiki et al., 2007; Z.U. Khan et al., 2007). Поэтому в настоящее время ВП рассматривается как общеврачебная проблема (А.Г. Чучалин, 2005; А.С. Димов, О.А. Волкова, 2008).

Главными условиями повышения качества медицинской помощи при ВП являются их своевременная диагностика и раннее начало антимикробной терапии (Дж Бартлетт, 2000; А.Г. Чучалин и соавт., 2006; J.M. Querol-Ribelles et al., 2008). Однако, объективные причины ошибок в распознавании ВП до сих пор достигают 73,5%, а уровни как гипо-, так и гипердиагностики превышают 30% (Л.И. Дворецкий, 2002; А.Л. Черняев, 2005). Поэтому проблема своевременной диагностики ВП остается весьма актуальной.

Известно, что ведущие клинические симптомы и синдромы в дебюте ВП могут значительно отличаться, а осложнения и полиорганная патология могут маскировать первые симптомы самой пневмонии. Следовательно, представляется обоснованным дифференцированное рассмотрение первоначальных клинических признаков ВП, и, прежде всего, доминирующей в структуре ВП - нетяжелой ВП, на долю которой приходится около 90% всех случаев заболевания (А.Г. Чучалин и соавт., 2002, 2006).

В литературных источниках последних десятилетий основное внимание уделяется проблемам этиологии и антимикробной терапии ВП, тогда как описанию клинических симптомов в плане предсказания их диагностической ценности посвящены немногочисленные работы (J.P. Metlay, MJ. Fine, 2003 и другие). И, кроме того, нами не обнаружено исследований, в которых клинические признаки ВП рассматривались бы дифференцированно в зависимости от степени тяжести, типа и распространенности легочного инфильтрата.

Поиск дополнительных методов, верифицирующих диагноз ВП, представляется чрезвычайно важным не только для диагностики ВП, но и для исключения синдромосходной очагово-инфильтративной патологии, в частности, немассивной ТЭЛА. В этом плане может быть перспективным использование радионуклидных методов исследования легких, но работы, посвященные этому вопросу, малочисленны и малосопоставимы (Р.И. Габуния, Г.А. Зубовский, 1985; А.В. Капишников, И.П. Королюк, 1999; М.П. Рубин и соавт., 2002; M.J. О' Doherty et al., 1989).

Исследование функции аппарата внешнего дыхания у пациентов ВП на протяжении последних десятилетий остается редко рассматриваемым разделом респираторной медицины. Однако, решение вопроса о том, какие показатели важны для характеристики респираторных нарушений при ВП, имеет практическое значение для формирования функционального компонента диагноза ВП, позволяющего, наряду с клиническим, наиболее полно оценить состояние пациента и проводимую терапию (Д. Комро и соавт., 1961; З.Р. Айсанов, 2002; Ф.Ф. Тетенев, 2005). Кроме того, остается мало изученной структура неэластического сопротивления легких при ВП, оценка которой затруднена в связи с недостаточным вниманием, уделяемым данной проблеме (Ф.Ф. Тетенев, 2001).

Острая воспалительная реакция при ВП обычно исследуется по традиционным клинико-лабораторным показателям. Высокая оксигенация легочной паренхимы способствует активному развитию окислительных повреждений, и образующиеся при свободнорадикальном окислении активные формы кислорода и продукты липопероксидации, помимо прямого деструктивного действия на клетку, оказывают влияние на синтез провоспалительных цитокинов (Н.К. Зенков и соавт., 2001; С.К. Соодаева, И.А. Климанов, 2009). Однако ранее не проводилось анализа состояния системы прооксиданты-антиоксиданты при разных типах легочного инфильтрата и разной распространенности инфильтративного поражения легкого при ВП.

Поэтому, наряду с дальнейшим изучением этиологии, этиологической диагностики и антимикробной (этиотропной и эмпирической) терапии ВП, несомненно, адекватного внимания заслуживают проблемы оптимизации диагностики и верификации диагноза ВП, включая сюда дифференцирование с синдромосходной очаговогинфильтративной патологией, используя для реализации указанного возможности современных диагностических технологий. Цель исследования

Установить клинико-функциональные и клинико-патофизиологические проявления внебольничных пневмоний, используя для этого возможности современных диагностических технологий, с целью совершенствования диагностики и определения клинического значения обнаруженных изменений при выборе тактики лечения. Задачи исследования

1. Систематизировать клинические проявления внебольничных пневмоний в зависимости от этиологии, типа легочного инфильтрата — альвеолярного и интерстициального и распространенности легочного инфильтрата -сегментарной и полисегментарной.

2. Исследовать проявления окислительного дисбаланса на фоне острой воспалительной реакции у пациентов внебольничной пневмонией в зависимости от типа и распространенности легочного инфильтрата.

3. Исследовать вентиляционную функцию легких и бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией для оценки состояния бронхиальной проходимости, оптимизации дифференциальной диагностики в условиях сочетания с обструктивными заболеваниями легких и определения тактики лечения.

4. Определить характер вентиляционно-перфузионных нарушений и состояние альвеолярно-капиллярной проницаемости у пациентов внебольничной пневмонией.

5. Выявить особенности интегральной и регионарной механики дыхания при внебольничных пневмониях, сопоставить обнаруженные изменения с состоянием альвеолярно-капиллярной проницаемости легких.

6. Оценить вовлеченность в патологический процесс, развивающийся у пациентов внебольничной пневмонией, интактного легкого.

7. Оптимизировать дифференциально-диагностические критерии внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии для своевременного выбора тактики лечения.

Научная новизна

Впервые клинические проявления внебольничной пневмонии были проанализированы в зависимости от типа и распространенности легочного инфильтрата. Установлено, что более выраженные общевоспалительные и локальные клинические симптомы/синдромы заболевания отмечаются при альвеолярном типе легочного инфильтрата и полисегментарном инфильтративном поражении легкого по сравнению с интерстициальным типом и сегментарной распространенностью инфильтрата. Показано, что общепринятые критерии диагностики заболевания необходимо дополнить следующими: температура тела 37°-38°С, усиление голосового дрожания, ослабленное везикулярное' дыхание, нейтрофилез в общем анализе периферической крови при альвеолярном типе легочного инфильтрата. Для диагностики пневмонии с интерстициальным типом легочного инфильтрата диагностическое значение имеют наличие приступообразного и малопродуктивного кашля и локально определяемых при физическом исследовании пациента жесткого везикулярного дыхания и сухих хрипов, которые свидетельствуют в пользу регионарного поражения бронхов в зоне легочной инфильтрации — локального бронхообструктивного синдрома, сопровождающего этот вариант пневмонии.

Впервые установлено, что интенсивность перекисного окисления липидов и компонентов антиоксидантной защиты у пациентов внебольничной пневмонией не зависит от выраженности клинической картины пневмонии при альвеолярном и интерстициальном типах легочного инфильтрата, а также сегментарной и полисегментарной его распространенности. Полученные результаты свидетельствуют, что в случае формирования острого воспаления легочной ткани решающим моментом становится вовлечение в патологический процесс хотя бы одного легочного сегмента.

Впервые проведено сопоставление регионарных значений общего неэластического сопротивления легких и регионарных величин альвеолярно-капиллярной проницаемости в дебюте внебольничной пневмонии. Установлено, что на фоне неравномерности регионарных значений общего неэластического сопротивления легких регистрируется однонаправленное повышение регионарных величин альвеолярно-капиллярной проницаемости. Это служит подтверждением наличия собственной механической активности легких, благодаря действию которой преодолевается значительная часть общего неэластического сопротивления легких.

Впервые при внебольничных пневмониях установлено, что интактное легкое так же, как и пораженное, вовлечено в патологический процесс. Доказательством служат следующие изменения, зарегистрированные в интактном легком: повышение проницаемости структур альвеолярно-капиллярной мембраны, повышение регионарных значений общего неэластического сопротивления на вдохе и выдохе, снижение интегрального градиента плотности после ингаляции бронхолитика.

Впервые показано, что интегральный градиент плотности по интактному легкому у пациентов внебольничной пневмонией характеризует состояние бронхиальной проходимости. Доказано, что между бронхиальным сопротивлением и градиентом плотности у пациентов внебольничной пневмонией существует достоверная обратная корреляционная связь.

Впервые разработаны диагностические критерии ХОБЛ, скрыто протекающей у пациентов внебольничной пневмонией и не установленной у них на предыдущих этапах доклинического обследования.

Получены приоритетные данные, свидетельствующие о генерализованном поражении структур альвеолярно-капиллярной мембраны у пациентов внебольничной пневмонией. Эти данные впервые позволили объяснить механизм повышения тканевого трения при внебольничных пневмониях, который заключается в инспираторно-экспираторном изменении кровенаполнения легких, включая дыхательные колебания степени выраженности альвеолярного и интерстициального воспалительного отека.

Впервые установлены дифференциально-диагностические сцинтиграфические критерии для внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и показано, что основным отличительным сцинтиграфическим признаком заболеваний является состояние альвеолярно-капиллярной проницаемости, которая при внебольничной пневмонии значительно повышена, а при тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии - замедлена по сравнению с аналогичными значениями у лиц

•i контрольной группы.

Новизна исследований подтверждается получением патентов на изобретения:

1. Способ диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии/ Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, Т.С. Агеева,

A.В. Дубоделова. Патент на изобретение РФ №2303950 от 31октября 2005 года.

2. Способ дифференциальной диагностики острых инфекционных заболеваний легких и тромбоэмболий мелких ветвей легочной артерии/ Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, А.В. Дубоделова. Патент на изобретение РФ'№2310385*от 30 декабря 2005 года:

3. Способ диагностики внебольничной* пневмонии/ Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, С.М. Минин; Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, А.В. Дубоделова, В.Ю. Даниленко. Патент на изобретение РФ №2312601 от ЗО марта 2006 года.

4. Способ диагностики скрыто протекающей хронической, обструктивной болезни легких у пациентов с внебольничной пневмонией/ Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, Н.Г. Кривоногов, А.В. Дубаков, А.В. Дубоделова,

B.Ю. Даниленко. Патент на изобретение РФ №2321333 от 11 апреля 2006 года.

5. Способ определения регионарной механической активности легких / Ф.Ф. Тетенев, А.В. Левченко, Т.Н. Бодрова, Т.С. Агеева, К.Ф. Тетенев,, В.В. Ларченко, А.Ю. Кашута. - Патент на изобретение РФ №2328970 от 5 марта 2007 года.

Практическая значимость работы

Полученные результаты проведенного клинического исследования у пациентов внебольничной пневмонией позволяют оптимизировать диагностику внебольничной пневмонии за счет дополнительного использования в качестве критериев диагноза пневмонии ряда локальных симптомов, свидетельствующих в пользу синдрома-уплотнения легкого - отдельно или в комплексе признаков.

Для предварительного распознавания вероятности; наличия? у пациента внебольничной пневмонии пневмококковой или микоплазменной этиологии* разработана- клиническая математическая модель пациента пневмококковой и микоплазменношвнебольничной пневмонией.

Полученные данные расширяют возможности своевременного выявления у пациентов внебольничной пневмонией ранее скрыто протекающей ХОБЛ.

На основе: проведенных исследований разработан способ оценки бронхиальной проходимости; у пациентов внебольничной пневмонией; по величине интегрального* градиента плотности по интактному легкому при, проведении: инспираторно-экспираторной компьютерной томографии высокого разрешения.

Полученные данные расширяют возможности диагностики внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии, а также их дифференциальной диагностики с помощью радионуклидных методов: исследования. .Выявленные нарушения вентиляции и перфузии; а также: альвеолярно-капиллярной проницаемости, характерные для этих заболеваний, позволяют верифицировать диагноз на ранних этапах дифференциально-диагностического: процесса, и, тем самым;, способствовать • своевременной коррекции этиотропной и патогенетической: терапии заболеваний. \

Предложен способ определения регионарной механической активности легких по наличию феномена извращения* регионарной петли гистерезиса легких.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления общевоспалительной реакции и локальные признаки внебольничной пневмонии более выражены при* альвеолярном типе легочного инфильтрата и полисегментарной его распространенности в отличие от одинаковой степени выраженности окислительного дисбаланса.

2. Поражение структур альвеолярно-капиллярной мембраны при внебольничной пневмонии состоит в генерализованном двустороннем повышении ее проницаемости, сохраняющемся после полного клинико-рентгенологического выздоровления, и степень выраженности этого дефекта не зависит от типа и распространенности легочного инфильтрата.

3. Бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией не повышено, преимущественно остается в пределах низких значений нормы. Повышение общего неэластического сопротивления легких происходит за счет увеличения тканевого трения, которое связано с инспираторным повышением и экспираторным снижением содержания тканевой жидкости в легких, что, в свою очередь, обусловлено генерализованным повышением альвеолярно-капиллярной проницаемости.

4. Собственная регионарная механическая активность легких у пациентов внебольничной пневмонией подтверждается, во-первых, наличием отрицательного регионарного гистерезиса легких, который поддерживает механический гомеостазис легких. Во-вторых, отсутствием повышения тканевого трения в зонах легких, где оно должно быть повышенным в соответствии с генерализованным повышением альвеолярно-капиллярной проницаемости, что объясняется повышенной механической активностью легких в этих зонах, благодаря действию которой преодолевается значительная часть общего неэластического сопротивления и, следовательно, тканевое трение.

5. Интактное легкое, наряду с пораженным легким, вовлекается в патологический процесс при внебольничной пневмонии, поскольку в нем развиваются нарушения вентиляции и перфузии, диффузное повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, повышение регионарных значений общего неэластического сопротивления легких, парадоксальное снижение интегрального градиента плотности при проведении теста с бронхолитиком.

6. Разнонаправленные изменения интегральных и регионарных значений альвеолярно-капиллярной проницаемости являются дополнительными критериями дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии, использование которых позволяет обеспечить раннее начало дифференцированной этиотропной и патогенетической терапии указанных заболеваний. Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику клиники пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, отделения радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии СО РАМН, клиник ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ, ММЛПУ «Городская больница №1 г. Томска».

Результаты, выводы и практические рекомендации используются в педагогическом процессе на кафедре терапии усовершенствования врачей ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ, на кафедре пропедевтики внутренних болезней и кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава. Апробация работы

Основные материалы исследования доложены на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), Итоговых научно-практических конференциях ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ (2006, 2007, 2008, 2009), II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007), представлены на 16, 17 и 18 Европейских респираторных конгрессах (Мюнхен, 2006; Стокгольм, 2007; Берлин, 2008),

XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и II Конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Санкт-Петербург, 2006), III Конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Астана, 2007), XVII и XVIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Казань, 2007 и Екатеринбург, 2008), II и III Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2007 и 2008). Публикации

Основные материалы исследования опубликованы в 96 печатных работах, из них 12 - полнотекстовые статьи в журналах из «Перечня.» ВАК РФ, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, 13 — опубликованы в материалах зарубежных конгрессов и конференций. Получены 5 патентов РФ на изобретения.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 313 страницах машинописного текста, содержит 74 таблицы, иллюстрирована 34 рисунками и состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 337 источников: 172 отечественных и 165" иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Наибольшая выраженность клинических проявлений (общевоспалительных и локальных) характерна внебольничным пневмониям с альвеолярным типом легочного инфильтрата и полисегментарным инфильтративным поражением легкого по сравнению с интерстициальным типом и сегментарной распространенностью инфильтрата.

2. Повышение интенсивности перекисного окисления липидов, угнетение активности Na /К -АТФазы в мембране эритроцитов, а также уменьшение содержания восстановленного глутатиона и активности супероксиддисмутазы и каталазы в эритроцитах в дебюте внебольничной пневмонии не зависят от выраженности клинических проявлений заболевания, типа и распространенности воспалительного инфильтрата в легких и определяют, в конечном итоге, генерализованное повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны легких.

3. Внебольничная пневмония протекает без нарушения бронхиальной проходимости, что подтверждается нормальными значениями бронхиального сопротивления, а также нормальными значениями градиента плотности и наличием достоверной обратной корреляционной связи (г=-0,42, р=0,0003) между бронхиальным сопротивлением и градиентом плотности у подавляющего большинства пациентов внебольничной пневмонией (85,7%), что необходимо учитывать при выборе тактики лечения.

4. Снижение интегрального градиента плотности в интактном легком у 14,3% пациентов внебольничной пневмонией, коррелирующее с повышением бронхиального сопротивления, свидетельствует о скрыто протекающей ХОБЛ, не установленной на предыдущих этапах доклинического обследования у данного контингента пациентов.

5. При внебольничной пневмонии происходит генерализованное, однонаправленное и выраженное повышение интегральных значений альвеолярно-капиллярной проницаемости в легких (в пораженном и интактном), которое не зависит от типа и распространенности легочного инфильтрата.

6. В дебюте внебольничной пневмонии повышается общее неэластическое сопротивление легких (в большей степени на выдохе) за счет увеличения тканевого трения, при этом бронхиальное сопротивление регистрируется в пределах нормальных величин. Повышение интегрального значения общего неэластического сопротивления легких характеризуется значительными вариациями его регионарных величин.

7. Отрицательный регионарный гистерезис легких как феномен проявления регионарной механической активности легких, обнаруживается у 29% пациентов внебольничной пневмонией, в то время как у здоровых лиц он встречается в 50% случаев. Установленный факт, вероятно, связан с использованием резерва в механической системе легких при патологических изменениях, обусловленных внебольничной пневмонией. Генерализованное повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости объясняет увеличение интегрального значения тканевого трения в структуре общего неэластического сопротивления легких. Значительные вариации регионарных величин общего неэластического сопротивления легких - от отрицательных до повышенных — можно объяснить влиянием регионарных различий проявления регионарной механической активности легких.

8. Вовлеченность интактного легкого в патологический процесс при внебольничной пневмонии подтверждается следующими изменениями, обнаруженными в интактном легком: повышением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, повышением регионарных значений общего неэластического сопротивления на вдохе и на выдохе, а также снижением интегрального градиента плотности в интактном легком после ингаляции бронхолитика.

9. Дополнительными диагностическими критериями внебольничной пневмонии являются увеличение интегральных значений вентиляционно-перфузионного соотношения в пораженном легком и повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости как в пораженном, так и в интактном легких, а также увеличение апикально-базальных градиентов легочной вентиляции и перфузии в пораженном легком при альвеолярном типе легочного инфильтрата и увеличение апикально-базального градиента только перфузии в пораженном и в интактном легких при интерстициальном типе легочного инфильтрата.

10. Дифференциально-диагностическим критерием внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии является двустороннее повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости при внебольничной пневмонии и двустороннее ее замедление при тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии, что следует учитывать для своевременного выбора тактики лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации диагностики внебольничной пневмонии при физическом обследовании пациента необходимо принимать во внимание наличие следующих локальных симптомов, являющихся проявлениями уплотнения легкого при пневмонии, причем, как отдельных признаков, так и их комплекса: усиление голосового дрожания; притупление перкуторного звука; ослабленное и жесткое везикулярное или бронхиальное дыхание; побочные дыхательные шумы - влажные мелкопузырчатые/сухие хрипы; а также наличие лейкоцитоза/нейтрофилеза/палочкоядерного сдвига в общем анализе периферической крови, поскольку эти признаки в качестве первоначальных клинических симптомов встречаются у подавляющего большинства пациентов внебольничной пневмонией.

2. Для своевременного (или предварительного) распознавания вероятности наличия у пациента нетяжелой внебольничной пневмонией пневмококковой или микоплазменной этиологии заболевания может использоваться клиническая математическая модель. После обследования пациента внебольничной пневмонии по указанным в таблице клиническим признакам выбираются соответствующие им значения весового коэффициента, и производится суммирование этих значений - if).

Затем, по формуле определения вероятности этиологии внебольничной пневмонии выполняется расчет. Формула расчета вероятности представлена в е1 виде — Р =-7, где Р — вероятность, что у пациента внебольничная пневмония + eJ пневмококковой этиологии; е — величина постоянная, равная 2,718; f — полученное значение от суммирования выбранных весовых коэффициентов (по обследуемому пациенту); Р = \-Р— вероятность, что у пациента внебольничная пневмония микоплазменной этиологии.

При значениях Р>0,5 — у пациента наиболее вероятная этиология пневмонии - пневмококковая, при Р >0,5 - микоплазменная. Чувствительность представленной модели составила - 94,26 и специфичность — 73,53.