Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональная характеристика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных пожилого возраста

На правахрукописи

АВАНЯН Нина Левоновна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель доктор медицинских наук,

ЯКОВЛЕВ Алексей Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

МАЕВ Игорь Вениаминович

Ведущая организация — Российский государственный

медицинский университет МЗ РФ

на заседании диссертационного совета Д.208.082.02 в Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

доктор медицинских наук, профессор

ТКАЧЕВ Александр Васильевич

Защита состоится

июня 2004 года в

часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета -кандидат медицинских наук

Т.Н. КУЗИНА

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

В ПС - верхний пищеводный сфинктер

Нр - Helicobacter pylori

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИПП. - ингибитор протонной помпы

ИТР - индекс тяжести рефлюкса

НПС - нижний пищеводный сфинктер

РЭ - рефлюкс эзофагит

СО - слизистая оболочка

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭНГЭРБ - эндоскопически негативная ГЭРБ

ЭПГЭРБ - эндоскопически позитивная ГЭРБ

SD - стандартное отклонение

N - количество больных

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ! БИБЛИОТЕКА }

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к широко распространенным заболеваниям органов пищеварения, частота выявления которых неуклонно возрастает (Старостин Б.Д., 1997; Ивашкин В.Т., Трухма-нов А.С., 2000; Васильев Ю.В., 2002; Маев И.В., 2004; Spechler S.J., 1992; El-Serag H.B., 1998). Клинические проявления и осложнения (язвы, стриктуры, пищевод Бар-ретта), развивающиеся при ГЭРБ, снижают качество жизни, а также трудоспособность больных, и ставят данное заболевание в ряд социально значимых (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С, 2000; Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001; Пасечников В.Д., 2003; Калинин А.В., 2004; Kahrilas PJ.,1996; Dent J., 1998; Havelund Т. et al., 1999; Misiewicz J.J., 1999; Lagergren J. et al., 1999). С возрастом отмечается рост заболеваемости ГЭРБ. Известно, что симптомы данного заболевания имеют около 60% больных старше 65 лет (Трухманов А.С., 1997; Mold J.W. etal., 1991; Rai A., Orlando R!, 1998). Такая же закономерность наблюдается и в отношении осложнений ГЭРБ, о чем свидетельствует увеличение числа хирургических вмешательств у больных пожилого возраста по поводу осложнений и неэффективности медикаментозной терапии данной патологии (Collen MJ. et al., 1995; Richter J.E., 2000).

Учитывая современные тенденции старения, которые характеризуются удлинением продолжительности жизни и ростом в структуре населения доли лиц старшего возраста, следует предполагать дальнейшее увеличение числа пациентов с ГЭРБ.

Известно, что в процессе физиологического старения органы пищеварительного тракта подвергаются целому ряду функциональных и инволютивных изменений. Происходит как уменьшение объема адаптационных возможностей стареющего организма, так и возникновение новых приспособительных, механизмов, что способствует адекватной деятельности органов пищеварения в пожилом возрасте. На

состояние органов пищеварения у пожилых индивидуумов оказывают влияние естественные, т.е. физиологические, изменения их функций и заболевания, присущие данному возрасту, а также медикаментозные препараты, которые используются для их лечения.

Нередко лекарственные средства, применяемые в терапии кардиологической, пульмонологической патологии у лиц пожилого возраста, вызывают нарушение тонуса нижнего и верхнего сфинктеров пищевода, моторной функции желудка, что приводит к забросу желудочного содержимого в пищевод и развитию или отягощению течения имеющейся у больных ГЭРБ (Валенкевич Л.Н.,1987; Ме-лентьев А.С.,1995; Richter J.E.,2000).

Следовательно, ГЭРБ у пожилых лиц может протекать в новых условиях: с одной стороны - старение (универсальный процесс, который приводит к ограничению приспособительной возможности организма), с другой - наличие компенсаторных механизмов, возрастной адаптации организма, которые стабилизируют его жизнеспособность, замедляют старение и увеличивают продолжительность жизни (Фролькис В.В.,1989; Мелентьев А.С.,1995).

Несмотря на определенные успехи, которые были достигнуты в изучении ГЭРБ, многие проблемы данного заболевания и, в частности, патогенеза, диагностики и терапии у лиц пожилого возраста, остаются неизученными. В литературе представлены лишь единичные работы, посвященные проблемам ГЭРБ у пожилых, где рассматриваются главным образом вопросы эпидемиологии и, в меньшей степени, клинические аспекты данного заболевания (Валенкевич Л.Н.,1987; Zhu H. et al.,1993; Jones R.H., et al.,1995; Richter J.E.,2000).

Таким образом, широкая распространенность ГЭРБ и тенденция к ее росту в пожилом возрасте, а также недостаточная изученность патоморфоза заболевания у пожилых больных явились основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Провести комплексное изучение основных клинических, морфологических и функциональных особенностей и уточнить патогенетические механизмы гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни у больных пожилого возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую структуру ГЭРБ у больных различных возрастных групп.

2. Изучить морфофункциональные особенности ГЭРБ в пожилом возрасте.

3. Установить индивидуальные степени (факторы) риска, определяющие тяжесть поражения СО пищевода и течение ГЭРБ у больных пожилого возраста.

4. Установить особенности обследования больных с ГЭРБ в пожилом возрасте, разработав алгоритм диагностики заболевания.

5. Оценить эффективность терапии ГЭРБ у больных пожилого возраста при сравнении двух режимов наблюдения: периодическое наблюдение и лечение в поликлинических условиях и систематическое ступенчатое лечение в стационаре, обосновав общие правила безопасного лечения.

Научная новизна работы

Впервые представлены данные о клинических особенностях ГЭРБ у больных пожилого возраста и названы основные факторы, которые могут нести ответственность за развитие и (или) прогрессирование заболевания у пожилых. Проведено комплексное изучение функционального состояния пищевода у больных ГЭРБ в различных возрастных группах и выявлены особенности патогенеза данного заболевания в пожилом возрасте.

На основании полученных данных, с учетом пожилого возраста, впервые составлен модифицированный алгоритм обследования больных с ГЭРБ с оценкой индивидуальной степени риска развития осложнений заболевания. Обоснованы общие правила безопасного лечения ГЭРБ у пожилых больных с учетом профиля сопутствующих заболеваний и необходимости приема дополнительной терапии.

Практическая значимость работы

Представлен модифицированный алгоритм диагностики ГЭРБ у больных пожилого возраста. Предложены принципы построения индивидуальных лечебных программ с учетом наличия и терапии сопутствующих заболеваний и возраста пациента. В качестве предикторов формирования клинической ремиссии обоснована монотерапия блокато-рами протонной помпы.

Практическое использование полученных результатов

Полученные результаты используются в работе лечебно-диагностического отделения и консультативного отдела Областного консультативно-диагностического центра, гастроэнтерологического отделения клиники Ростовского государственного медицинского университета, терапевтического отделения МУЗ "Городская больница №8" г. Ростова-на-Дону. Материалы и результаты исследования применяются в учебном процессе на кафедре гастроэнтерологии и эндоскопии с курсом клинической фармакологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

ГЭРБ у пожилых больных характеризуется вариабельностью клинических проявлений с преобладанием экстрапищеводных симптомов.

В патогенезе ГЭРБ у больных пожилого возраста ведущая роль принадлежит агрессивному действию желудочного содержимого на СО пищевода, о чем свидетельствует низкий уровень рН рефлюксата и увеличение времени клиренса пищевода.

Предикторами тяжести поражения СО пищевода при ГЭРБ у больных пожилого возраста являются: курение, прием алкоголя, продолжительность заболевания, наличие ГПОД.

Тактикой терапии ГЭРБ у пациентов в пожилом возрасте является систематическое ступенчатое лечение в стационаре с использованием простого режима (монотерапия ингибиторами протонной помпы).

Апробация работы

Материалы исследования изложены в 6 печатных работах в российских журналах и сборниках, доложены на V Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1998), научной конференции "Санкт-Пе-тербург-Гастро-1999" (1999), на Шестой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2000), на 1-й и 2-й научно-практических конференциях Медицинского центра МЗ РФ (Москва, 2001, 2002).

Структура и объем диссертации

Диссертация содержит 157 страниц машинописного текста, 53 таблицы, 3 рисунка, 3 клинические иллюстрации, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, 4 приложений, библиографического указателя, включающего 225 источников, в том числе 32 на русском и 193 на иностранных языках. Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной научно-целевой программы "Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний внутренних органов". Номер государственной регистрации 01200403564.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В)исследовании приняли участие 105 больных с ГЭРБ: 62 пациента (43 мужчин и 19 женщин) в возрасте от 65 до 78 лет. (68,7+2,9) и 43 больных (29 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 22 до 60 лет (39,6+3,6) составили основную и контрольную группы соответственно. Продолжительность заболевания в основной группе - 12, 3±4,3 года, в контрольной - 6,6±1,4 года.

Работа выполнена на базе лечебно-диагностического отделения Областного медицинского лечебно-диагностического центра г. Ростова-на-Дону в период с 2000 по 2004 гг.

Для реализации поставленных задач использована методика поперечного аналитического и продольного рет-

роспективного исследований с соблюдением методологии проведения клинического исследования с позиций доказательной медицины (Власов В.В;, 1996; Флечер Р., 1998).

Дизайн исследования

Исследование проводилось в три этапа:

1 этап - диагностический (клинико-инструментальный). Диагностика ГЭРБ осуществлялась в соответствии с нормативным документом "Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения" (Приказ № 125 от 17.04.98 МЗ РФ).

2 этап - ретроспективный. Проводился продольный ретроспективный анализ медицинской документации (амбулаторные карты, выписки из историй болезни) с оценкой динамики-развития и модификации клинических проявлений ГЭРБ, детализацией факторов риска, привычных интоксикаций и соматометрических параметров. Проанализированы амбулаторные карты 99 (94,3%) больных, включенных в исследование.

3 этап - аналитический, включающий модификацию содержания стандартного алгоритма диагностики ГЭРБ для больных пожилого возраста, а также обоснование выбора терапии при разных типах патологического ГЭР.

Методы исследования

Все больные прошли всестороннее клиническое обследование. Полученные результаты комплексного клинико-ин-струментального и лабораторного обследования, курсового лечения и наблюдения вносились в специально разработанные индивидуальные репютрационные карты (ИРК ГЭРБ).

Эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта (ФЭГДС) проводилось по общепринятой методике с использованием панэндоскопов GIF E, XQ40, Q30 "Olympus". В процессе выполнения исследования оценивалась СО пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, определялось состояние НПС, наличие или отсутствие недостаточности кардиальной розетки, ГПОД. Для оценки степени выраженности структурных изменений СО пищевода использовалась Лос-Анджелесская классификация (1994). При отсут-

7

ствии макроскопических данных, указывающих на наличие РЭ, проводилось хроматическое исследование с витальными красителями (раствор Люголя, метиленового синего).

При морфологическом исследовании оценивалось состояние эпителиального слоя и собственной пластинки дистального отдела пищевода и желудка, изучались толщина СО, выраженность инфильтрации, плотность клеточного инфильтрата в строме, клеточный состав собственной пластинки. При наличии макро- и микроскопических признаков РЭ дополнительно проводилась прицельная биопсия из СО антрального отдела желудка с определением Н.р. Для верификации Н.р. использовались: быстрый уре-азный (Де-нол-тест) и гистологический тесты.

В качестве скринингового ультразвукового теста выполнялось исследование органов брюшной полости по стандартной методике с определением размеров и структуры печени, поджелудочной железы, селезенки, желчного пузыря, холедоха. Помимо этого была проведена оценка электрофизиологических характеристик сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, велоэргометрия, тредмил-тест), а при наличии экстрапищеводных проявлений ГЭРБ в виде отоларингологических и респираторных расстройств - консультация специалиста-оториноларинголога. Учитывались частота появления экстрапищеводного симптома ГЭРБ, его суммарная продолжительность, а также факторы, влияющие на появление атипичной симптоматики.

Изучение интрапищеводного рН проводилось с использованием системы для длительной регистрации рН пищевода и желудка, состоящей из портативного регистрирующего, устройства, двух или трехканального рН-зонда, программы для обработки полученных результатов (SYNECTICS Medical, Швеция). Данные рН-метрии, на основании которых определялся индекс DeMeester, стандартизированы и анализировались автоматически с помощью интерфейса компьютерной программы (EsopHogram) и встроенного программного модуля DeMeester scoring method. Вывод информации по каждо\гу исследуемому показателю осуществлялся в графическом и текстовом режимах.

\ Для статистической обработки данных использовался пакет Access, Excel программы Microsoft Office XP. Данные, полученные с использованием встроенных математических модулей Access Microsoft Office XP, были, подвергнуты полному статистическому анализу с использованием программ БИОСТАТ 4.03 и Statistica release 6.0 for Windows (StatSoft, USA).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ структуры клинических симптомов ГЭРБ выявил вариабельность проявлений заболевания и следующие особенности. Из типичных симптомов ГЭРБ у пациентов основной группы наиболее часто отмечались: регургитация - 49 (79%) больных, неприятный постоянный вкус во рту - 44 (70,9%) больных, дисфагия и ретростернальная боль 21 (33,9 %) и 18 (69%) случаев соответственно. Изжога в группе пациентов пожилого возраста выявлялась лишь у 35 (56,5%) больных, в то время как в контрольной группе, данный признак доминировал - 39 (90,7%) пациентов. Аналогичная закономерность отмечена и в отношении экстрапищеводных симптомов ГЭРБ, которые значительно чаще имели место у пожилых, чем в контрольной группе: осиплость голоса (24,2% и 6,9%), сухость в горле (59,7% и 18,6%) и хронический кашель (61,3% и 9,3%) соответственно.

По степени тяжести у пожилых больных превалировала регургитация 2,7±0,06 балла, далее дисфагия 2,2±0,1 балла и изжога 1,9±0,08 балла. В контрольной группе ведущие симптомы структурировались следующим образом: изжога 2,1 ±0,07 балла, регургитация 1,6+0,08 балла, дисфагия и боль за-гру-диной 1,0+0,7 балла соответственно. Установлено, что с увеличением продолжительности заболевания уменьшалось число больных с изжогой, и снижалась тяжесть последней. Так, при давности заболевания до 5 лет изжога выявлялась у 94,1%, и тяжесть ее составляла 2,8 балла; от 5 до 10 лет - у 48,1% и 2,2 балла; свыше 10 лет - у 33,3% и 1,8 балла соответственно. Вероятно, что отмеченная динамика связана, по нашему мнению, с регрессом чувствительности рецепторного аппа-

9

рата, обусловленным дистрофическими процессами СО пищевода. Напротив, отмечено нарастание частоты клинических симптомов ГЭРБ, в основе которых лежат моторные расстройства пищевода и раздражение рефлюксатом верхних дыхательных путей (регургитация, дисфагия, ретростернальная боль, кашель) и их выраженность, составившие соответственно: при анамнезе заболевания до 5 лет - 47,1% и 5,9% с тяжестью 1,3 и 1,0 балла; от 5 до 10 лет - 85,2% и 22,2% с тяжестью 2,5 и 2,1 балла и свыше 10 лет - 100% и 77,8% с тяжестью 2,8 и 2,7 балла. В зависимости от продолжительности заболевания отмечен также рост количества больных с кашлем: 52,9%, 48,1% и 88,9% соответственно. Частота выявления остальных симптомов не зависела от продолжительности анамнеза ГЭРБ.

Большинство больных - 44 (70,9%) основной и 31 (72,1%) контрольной групп, включенных в исследование, оказались курящими. 10 (16,1%) больных основной и 4 (9,3%) пациентов контрольной группы употребляли алкоголь в количестве, превышающем 40 мл этанола в сутки. У половины пациентов обеих групп масса тела оказалась нормальной и у одной трети - избыточной. Корреляционный анализ позволил установить ряд клинически значимых взаимосвязей между ГЭРБ и указанными факторами: курение, употребление алкоголя, ИМТ.

У курящих больных пожилого возраста в сравнении с некурящими существенно чаще выявлялась изжога (65,9% и 33,3%) и регургитация (90,9% и 50%). Частота обнаружения других симптомов оказалась практически одинаковой. У больных контрольной группы частота выявления симптомов у курящих и некурящих существенно не различалась. При сравнении результатов исследования курящих пожилого возраста с курящими контрольной группы оказалось, что у первых значительно чаще обнаруживались дисфагия (36,3% и 9,6%), ретростернальные боли (27,2% и 3,2%), неприятный вкус во рту (75% и 45,1%), сухость в горле (61,3% и 16,7%), осиплость голоса (22,7% и 6,5%) и кашель (59,1% и 9,6%) соответственно. У некурящих в контрольной группе чаще выявлялась изжога, а у пожилых - ретростернальные боли. Степень тяжести ос-

новных клинических симптомов (в баллах) у курящих и некурящих обеих групп была однотипной.

У подавляющего большинства больных, употребляющих алкоголь, выявлялись практически все типичные и атипичные симптомы ГЭРБ. Так, у 100% из них имели место изжога, неприятный вкус, сухость в горле и кашель, у 80 - 90% -отрыжка, дисфагия, ретростернальные боли, осиплость голоса. Другие симптомы (чувство кома в горле, одинофагия, астмоподобный синдром) хотя и встречались значительно реже, но частота их выявления была достоверно выше, чем у непьющих. У больных пожилого возраста употребление алкоголя приводило к увеличению степени выраженности таких симптомов, как регургитация и дисфагия, тяжесть которых у непьющих составила 1,3 и 1,7, а у пьющих - 2,6 и 2,9 балла соответственно. Характеристика клинических симптомов ГЭРБ у пожилых больных зависела от ИМТ.

Таблица 1

Степень тяжести РЭ у больных основной и контрольной группы

Градация РЭ Количество больных в группах Р

Основная N = 62 Контрольная N = 43

N % N %

ЭНГЭРБ 4 6,4±3,1 9 20,9±6,2 <0,05

Л 8 12,9±4,3 18 41,9±7,5 <0,05

В 22 35,5±6,1 12 27,9±6,8 >0,05

С 28 45,2±6,3 4 9,3±4,4 <0,05

У больных с избыточной массой тела значительно чаще обнаруживались изжога, отрыжка, дисфагия, неприятный вкус, осиплость голоса и кашель. В случаях с низким и нормальным ИМТ количество и выраженность симптомов ГЭРБ были практически одинаковы. У больных в контрольной группе частота выявления симптомов и степень тяжести при различном ИМТ однотипна.

и

По данным эндоскопического исследования, у больных пожилого возраста эзофагит тяжелой градации В и С выявлялся в 4,5 раза чаще, чем в группе контроля (табл.1).

Таблица 2

Частота выявления симптомов в зависимости от степени тяжести РЭ у больных пожилого возраста

Симптомы Количество больных с наличием симптома

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа -

ЭНГЭРБ N = 4 РЭ А 8 РЭВ 22 РЭС -N=28

N % N % N % N %

Изжога 1 25 ±21,6 *2 8 100 * 1,2,3 15 68,2 ±9,9 *2,4 И 39,3 ±9,2 *2-,3

Регургитация 2 50 ±25 5 62,5 ±17,1 29 90,9 ±6,1 22 Н- Оч

Дисфагия 1 12,5 ±12,5 *4 2 9,1 ±6,1 *4 18 64,3±9 ,1 *2,3

Ретростерналь ная боль • * 5 22,7 ±8,9 13 46,4 ±9,4

Неприятный вкус во рту 1 25 ±21,6 7 87,5 ±11,7 15 68,2 ±9,9 21 75,0 ±8,2

Чувство кома в горле 1 25±21, 6 3 37,5 ±17,1 8 36,4 ±10,3 6 21,4 ±7",7

Одинофагия - - - - - - 6 21,4 ±7,7

Сухость в горле ■ 1 25 ±21,6 4 50 ±17,7 18 81,8 ±8,2 *4 14 50-±9,4 *3

Хронический кашель' . 8 100 *3,4 12 54,5 ±14,6 *2 18 64,3 ±9,5 *2

Астмоподоб-ный синдром - - - - 1 4,5 ±1,7 4 14,3 ±6,6

* 1, *2,*3,*4 - достоверность различий результатов в группах Р < 0,05.

При изучении зависимости выраженности основных клинических симптомов ГЭРБ от степени тяжести РЭ ус-

12

тановлено, что изжога и регургитация с одинаковой частотой встречались при ЭНГЭРБ, РЭ А и РЭ В градации. В то же время в основной группе при РЭ градации С изжога выявлялась реже, но дисфагия, одинофагия, ретростер-нальные боли, ларингологические и бронхопульмональ-ные симптомы регистрировались значительно чаще, чем в контроле с равноценными признаками РЭ (табл.2). У больных пожилого возраста при наличии ГПОД увеличивалась градация РЭ.

При анализе гистологической картины биоптатов СО пищевода оценивались изменения как собственно эпителия пищевода, так и субэпителиальных структур (табл. 3). В основной группе больных преобладали атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя с участками гипертрофии. При РЭ градации В и С выраженная атрофия эпителия регистрировалась практически в 3 раза чаще (33,3% и 60%), чем в контрольной группе при сходной градации РЭ. С высокой частотой (60% и 80% соответственно) фиксировалось нарушение слоистости эпителия. Помимо этого отмечалась да перемия сосудов со значительным увеличением, в 80% случаях, количества сосочков. В контрольной группе изменения микроциркуляции и сосочкового слоя были менее выражены и составили в целом по группе 6 (40%) и 4 (26,7%) случаев соответственно. В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявлялись очаговые (как правило, перивас-кулярные), а местами диффузные клеточные инфильтраты, представленные в основной группе лимфоцитами и фиб-робластами соответственно в 2 (20%) и 6 (60%) случаях. В контрольной группе инфильтраты были представлены в 3 (20%) случаях плазматическими клетками, в 5 (33,3%) -макрофагами с примесью единичных эозинофилов и поли-нуклеарных нейтрофилов и лимфоцитами в 4 (26,7%) случаях соответственно. В группе больных пожилого возраста в 6 (60%) случаях среди воспалительных инфильтратов были отмечены явления продуктивного васкулита. Сходные сосудистые изменения были выявлены лишь у 4 (26,7%) больных контрольной группы с РЭ градации В и С. У 2 (66,7%) больных пожилого возраста с РЭ градации В и 5 (100%) с РЭ

градации С отмечено разрастание рыхлой, а местами плотной волокнистой соединительной ткани (склероз). Полученные данные подтверждают наличие у всех больных пожилого возраста типичных признаков воспалительных изменений, степень выраженности которых зависела от длительности заболевания.

Функциональный мониторинг рН у больных ГЭРБ пожилого возраста позволил представить ключевые звенья патогенетической цепи повреждения пищевода.

Таблица 3

Характеристика эпителиального слоя СО пищевода.

Группы больных Гистологические маркеры слизистой оболочки пищевода

Атрофия эпителия (абс.,%) Слоистость эпителия (абс.,%) Состояние базальнои мембраны (абс.,%) Сосудистые изменения (абс.,%) Состояние сосочкового слоя эпителия (абс.,%)

1 + 1 э о. о увеличение (+) Я С. О | утолщение склероз 2 с. о X гиперемия « г а. о увеличение <+) увеличение (++)

Основная N=10 А - 1 50 1 50 - 2 100 - 1 50 1 50 - 2 100 - 1 50 1 50

В 2 66,7 1 33,3 1 33,3 2 66,7 1 33,3 2 66,7 3 100 1 33,3 2 66,7

с - 2 40 3 60 1 20 4 80 " 2 40 3 60 - 5 100 " 2 40 3 60

Контрольная N=15 А 2 50 1 25 1 25 3 75 1 25 3 75 1 25 - 3 75 1 25 3 75 1 25 -

В 2 33,3 3 50 1 16,7 5 83,3 1 16,7 3 50 2 33,3 1 16,7 4 66,7 2 33,3 2 33,3 3 50 1 16,7

С 3 60 1 20 1 20 3 60 2 40 1 20 3 60 1 20 2 40 3 60 2 40 1 20 3 60

Установлено, что в основной группе суммарное количество рефлюксов за сутки не отличалось от контроля (68,3 и 54,1 рефлюкс/сут. соответственно). Однако увеличивалось число патологических рефлюксов, их продолжительность и процент суточного времени с интрапищеводным уровнем рН. < 4 (табл. 4).

Таблица 4

Характеристика гастроэзофагеальных рефлюксов у больных с ГЭРБ

Показатели Норма Среднее значение у больных в группах Р

Основная ■ N = 60 Кошротьная N = 38

Суммарное количество рефлюксов в сутки <50 68,3±10,1 54,1±13,3 >0,05

Количество патологических рефлюксов ■ <3 12,9±1,9 6,6±2,1 <0,05

Максимальная продолжительность рефлюксного эпизода (мин.) <9,2 40,9±10,1 19,4± 2,5 <0,05

Процент времени с рН<4 в пищеводе за сутки (мин.) <4,2 19,8±3,6 И,7±2,1 <0,05

Таблица 5

Суммарный индекс DeMeester у больных ГЭРБ,

Показатель Группы больных Р

Основная N = 60 Контрольная N = 38

Индекс ОеМее51ег 28,1±2,6 20,1±1,8 <0,05

Таблица 6

Значения индекса тяжести рефлюкса у больных ГЭРБ

Индекс тяжести рефлюкса Группы больных Р

Основная N = 60 Контрольная N = 38

Суммарный за сутки 5,4±0,7 3,2±0,8 <0,05

В горизонтальном положении 4,1±0,4 2,4±0,6 <0,05

В вертикальном положении 4,05±0,3 3,3±0,5 <0,05

У 6 (10%) больных основной группы и у 11 (28,9%) контрольной выявлено преобладание патологических пищеводных рефлюксов в вертикальном положении (вертикальный рефлюкс), у 8 (13,3%) и 20 (52,6%) - в горизонтальном (горизонтальный рефлюкс) и у 46 (76,7%) и 7 (18,4%) - комбинированные рефлюксы. Индекс тяжести рефлюкса и индекс DeMeester у больных пожилого возраста были существенно выше, чем в контрольной группе (табл. 5, 6).

Таблица 7

Показатели суточной интрапищеводной рН-метрии

Показатели 24 часовой рН-метрии Степень выраженности рефлюкс-эзофагита в группах

ЭНГЭРБ А в С

Основная Контрольная Основная Контрольная Основная Контрольная Основная Контрольная

Суммарное кол-во рефлюксов 59,3 +14 61,3 ±7 62,6 ±5 57,3 ±6 65,4 ±6 56,7 ±8 101,6 ±7 89,4 ±6

Кол-во патол. рефлюксов 4,8 ±1 5,6 ±3 4,7 ±2 6,1 ±2 9,9 ±2 5,9 ±4 13,1 ±4 7,4 ±5

% сут. времени с рН<4 6,9 ±0,5 *ЗД7 7,1 ±1 *> 163 ±2 11,2 ±3 20,1 ±4 *< 11,9 ±2 23,8 ±3 *и 17,2 +3

Клиренс пищевода (мин ) 6,4 ±1 »5.7,« 5,9 ±1 ■ 7,8 ±2 .V 7,0 ±1 19,4 ±3 8,9 ±2 26,3 ±4 •1.3,6,8 13,1 +3 *и.7

Показатель ОеМееЯег 26,3 +3 18,7 ±2 25,8 ±4 19,8 ±2 29,9 ±3 21,3 +3 36,1 ±2 29,1 ±5

*, *4,*5,*6,*7,*8 - достоверность различий результатов в группах Р < 0,05

Согласно полученным результатам, у больных пожилого возраста выраженность таких симптомов, как дисфагия, загрудинная боль и ларингологические проявления была четко связана с показателями: увеличением числа суточных рефлюксов, включая патологические и % суточного времени с рН<4, клиренсом пищевода и индексом DeMeester. Степень выраженности эзофагита у больных ГЭРБ в обеих группах не зависела от количества рефлюксов за сутки, в том числе и патологических. Тяжесть поражения СО пищевода определялась длительностью контакта с кислым реф-люксатом. У больных пожилого возраста с наличием РЭ С градации отмечалось значительное удлинение времени очищения пищевода от соляной кислоты (клиренс), составившее 36,1 мин в сравнении с контрольной группой (13,1 мин)

и в сравнении с группами больных ЭНГЭРБ (6,4 мин), РЭ А (7,8 мин.), РЭ'В степени (19,4 мин) (табл. 7). При/анализе полученных результатов мониторинга рН установлено, что его характеристики одинаковы у мужчин и женщин и не зависели от ИМТ. Отрицательный эффект на функциональное состояние пищевода у пожилых оказало табакокурение и употребление алкоголя.

Таблица 8

Динамика клинических симптомов у больных с ГЭРБ

Показатели Группы наблюдения

Группы 1 2 3 4

Схема лечения Нексиум 40 мг/сут. Фачотидин 40 мг/сут. Мотилиум 40 мг/сут. Нексиум 40 мг/сут. Фамотидин 40 мг/сут. Мотилиум 40 мг/сут.

Длительность терапии 4 недели 12 недель 4 неделн 12 недель 4 недели 12 недель 4 недели 12 недель

Режим мониторирования Систематическое ступенчатое стационарное Систематическое ступенчатое стационарное Периодическое наблюдение и лечение в пол-ке Периодическое наблюдение и лечение в пол-ке

Количество (Ы) 15 15 10 15

Ср. день купирования изжоги М БО 8,7* 12,7 9,9* 13,7

2,1 5,4 1,7 4,6

Ср. день купирования ретростернальной боли М БО 12,1* 15,1 14,4 .16,3

1,9 3,6 2,2 6,8 -

Ср. день купирования дисфагии М БО 15,1* 19,2 21,6 23,3

2,4 5,4 6,1 7,2

У больных ГЭРБ пожилого возраста с наличием ТПОД отмечалось существенное закисление пищевода, что подтверждалось значительным увеличением суточного време-

ни с интрапищеводным уровнем рН<4 (23,4% с наличием и 16,1% - с отсутствием ГПОД). Это происходит за счет увеличения общего количества и индекса тяжести рефлюк-сных эпизодов, клиренса пищевода и возрастания суммарного индекса БеМее81ег.

Результаты исследования явились основанием для модификации алгоритма диагностики ГЭРБ у пожилых, где для ранней верификации заболевания обосновано (с использованием индексов - шансов и правдоподобия) введение теста с эзомепразолом. Курсовая терапия с двумя режимами: периодическое наблюдение и лечение в поликлинических условиях и систематическое ступенчатое лечение в стационаре была проведена у 70 (66,7%) пациентов с ГЭРБ: 45 (72,6%) основной и 25 (58%) контрольной группы. У больных с преимущественно "кислым" рефлюк-сом был выбран ингибитор протонной помпы (нексиум), а в случаях "смешанного" рефлюкса - комбинация блока-тора Н2 рецепторов гистамина и прокинетика (фамотидин + мотилиум). Режим мониторирования и динамика клинических симптомов ГЭРБ на фоне терапии представлена в таблице 8.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая структура ГЭРБ у больных пожилого возраста характеризуется вариабельностью и преобладанием экстрапищеводных симптомов.

2. В патогенезе ГЭРБ у больных пожилого возраста ведущая роль принадлежит агрессивному действию желудочного содержимого на СО пищевода, о чем свидетельствует низкий уровень рН рефлюксата и увеличение времени клиренса пищевода.

3. Основными факторами, отягощающими течение ГЭРБ у больных пожилого возраста, являются курение и прием алкоголя, что ассоциируется с нарастанием количества и тяжести клинических симптомов, градации РЭ, увеличением частоты патологических рефлюксов, суточного времени с рН<4, а также индекса БеМее81ег.

4. Тест с эзомепразолом как базовый элемент диагностики ГЭРБ у пожилых больных является высоко чувствительным и специфичным.

5. При выборе препарата для терапии ГЭРБ у пожилых больных следует учитывать профиль сопутствующих заболеваний и необходимость приема дополнительной терапии.

6. Монотерапия блокаторами протонной помпы в режиме ступенчатого стационарного лечения предпочтительнее по динамике клинических признаков заболевания, продолжительности сохранения этих эффектов и улучшению приверженности пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики ГЭРБ у больных пожилого возраста, особенно с преобладанием в клинической картине экст-раэзофагеальной симптоматики в объем необходимых исследований рекомендуется включить суточный мониторинг рН и тест с эзомепразолом, позволяющие характеризовать независимые факторы риска прогрессирования заболевания и развития осложнений.

2. Препаратами выбора при ГЭРБ в пожилом возрасте являются блокаторы протонной помпы с использованием режима монотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ассоциированной с заболеваниями органов дыхания (Ковалев Н.А., Ракова К.А., Тимченко Н.А., Кудрявцев Л.П.) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии. Мат. Шестой Российской гастроэнтерологической недели, М. - 2000. - С. 8.

2. Роль гастроэзофагеального рефлюкса в генезе заболеваний органов дыхания (Ковалев Н.А., Ракова К.А., Тимченко Н.А., Кудрявцев Л.П.) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Мат. Шестой Российской гастроэнтерологической недели, М. -2000. - С. 8.

3. Диагностическая ценность суточного мониторирова-ния рН пищевода при ГЭРБ (Тимченко Н.А., Арутюнова Н.К.) // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Гастроэнтерология, гепатология, колопроктология, фармакотерапия, питание. - №2-3. - 2003. - С. 168.

4. Влияние некоторых факторов на проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Приложение. - № 2. - 2004. - С. 42-47.

5. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у лиц пожилого возраста. // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Приложе-ние.-№1 - 2004. - С. 53-60.

6. Методы функциональной диагностики заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта (Яковлев А.А., Минкина Г.В., Бутова Е.Н., Акопян О.Г.). // Методическое пособие для гастроэнтерологов, терапевтов, врачей общей (семейной практики), эндоскопистов, Ростов-на-Дону. - 2003.- 19 с.

04- 14 19»

Подписано в печать 18.05.04 г. Формат 60x84/16. Объем 1,25 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 2742. ФГУП «Издательство «Молот». 344082, г. Ростов-на-Дону, пр. Буденновский, 37.

Актуальность проблемы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к широко распространенным заболеваниям органов пищеварения, частота выявления которого неуклонно возрастает (5, 10, 22, 202). Клинические проявления и осложнения (язвы, стриктуры, пищевод Барретта), развивающиеся при ГЭРБ, снижают качество жизни, а также трудоспособность больных и ставят данное заболевание в ряд социально значимых (7, 10, 11, 52, 114, 130). С возрастом отмечается рост заболеваемости ГЭРБ. Известно, что симптомы данного заболевания имеют около 60% больных старше 65 лет (25, 150, 173). Такая же закономерность наблюдается и в отношении осложнений ГЭРБ, о чем свидетельствует увеличение числа хирургических вмешательств у больных пожилого возраста по поводу осложнений и неэффективности медикаментозной терапии данной патологии (54, 179). Учитывая современные тенденции старения населения, которые характеризуются удлинением продолжительности жизни и ростом в структуре населения доли лиц старшего возраста, следует предполагать дальнейшее увеличение числа пациентов с ГЭРБ.

Известно, что в процессе физиологического старения органы пищеварительного тракта подвергаются целому ряду функциональных и инволю-тивных изменений. Происходит как уменьшение объема адаптационных возможностей стареющего организма, так и возникновение новых приспособительных механизмов, что способствует адекватной деятельности органов пищеварения в пожилом возрасте.

На состояние органов пищеварения у пожилых индивидуумов оказывают влияние естественные, т.е. физиологические, изменения их функций, и заболевания, присущие данному возрасту, а также медикаментозные препараты, которые используются для их лечения.

Нередко лекарственные средства, применяемые в терапии кардиологической, пульмонологической патологии у лиц пожилого возраста, вызывают нарушение тонуса нижнего и верхнего сфинктеров пищевода, моторной функции желудка, что приводит к забросу желудочного содержимого в пищевод и развитию или отягощению течения имеющейся у больных ГЭРБ (3, 17, 179). Следовательно, ГЭРБ у пожилых лиц может протекать в новых условиях: с одной стороны — это старение (разрушительный универсальный процесс увядания, который приводит к ограничению приспособительной возможности организма), с другой стороны - это наличие компенсаторных механизмов, возрастной адаптации организма, которые стабилизируют его жизнеспособность, замедляют старение и увеличивают продолжительность жизни (17, 27).

Несмотря на определенные успехи, которые были достигнуты в изучении ГЭРБ, многие проблемы данного заболевания, и в частности патогенеза, диагностики и течения у лиц пожилого возраста, остаются неизученными. В литературе представлены лишь единичные работы, посвященные проблемам ГЭРБ у пожилых, где освещаются главным образом вопросы эпидемиологии и, в меньшей степени, клинические аспекты данного заболевания (3, 109, 179, 224). Крайне мало работ, посвященных возрастным особенностям лечения заболевания.

Таким образом, широкая распространенность ГЭРБ и тенденция к ее росту в пожилом возрасте, а также недостаточная изученность патоморфоза заболевания у больных пожилого возраста явились основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Провести комплексное изучение основных клинических, морфологических и функциональных особенностей и уточнить патогенетические механизмы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных пожилого возраста.

Задачи исследования:

1.Изучить клиническую структуру ГЭРБ у больных различных возрастных групп.

2.Изучить морфофункциональные особенности ГЭРБ в пожилом возрасте.

3.Установить индивидуальные степени (факторы) риска, определяющие тяжесть поражения СО пищевода и течение ГЭРБ у больных пожилого возраста.

4.Установить особенности обследования больных с ГЭРБ в пожилом возрасте, разработав алгоритм диагностики заболевания.

5.0ценить эффективность терапии ГЭРБ у больных пожилого возраста при сравнении двух режимов наблюдения: периодическое наблюдение и лечение в поликлинических условиях и систематическое ступенчатое лечение в стационаре, обосновав общие правила безопасного лечения.

Научная новизна работы

Впервые представлены данные о клинических особенностях ГЭРБ у больных пожилого возраста и названы основные факторы, которые могут нести ответственность за развитие и (или) прогрессирование заболевания у пожилых. Проведено комплексное изучение функционального состояния пищевода у больных ГЭРБ в различных возрастных группах и выявлены особенности патогенеза данного заболевания в пожилом возрасте.

На основании полученных данных с учетом пожилого возраста впервые составлен модифицированный алгоритм обследования больных с ГЭРБ с оценкой индивидуальной степени риска развития осложнений заболевания. Обоснованы общие правила безопасного лечения ГЭРБ у пожилых больных с учетом профиля сопутствующих заболеваний и необходимости приема дополнительной терапии.

Практическая значимость работы

Представлен модифицированный алгоритм диагностики ГЭРБ у больных пожилого возраста. Предложены принципы построения индивидуальных лечебных программ с учетом наличия и терапии сопутствующих заболеваний и возраста пациента. В качестве предикторов формирования клинической ремиссии обоснована монотерапия блокаторами протонной помпы.

Практическое использование полученных результатов

Полученные результаты используются в работе лечебно-диагностического отделения и консультативного отдела Областного консультативно-диагностического центра, гастроэнтерологического отделения клиники Ростовского государственного медицинского университета, терапевтического отделения МУЗ «Городская больница №8», ГУЗ Госпиталь для ветеранов войн г. Ростова-на-Дону. Материалы и результаты исследования применяются в учебном процессе на кафедре гастроэнтерологии и эндоскопии с курсом клинической фармакологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

ГЭРБ у пожилых больных характеризуется вариабельностью клинических проявлений заболевания с преобладанием экстрапищеводных симптомов.

В патогенезе ГЭРБ у больных пожилого возраста ведущая роль принадлежит агрессивному действию желудочного содержимого на СО пищевода, о чем свидетельствует низкий уровень рН рефлюксата и увеличение времени клиренса пищевода.

Предикторами тяжести поражения СО пищевода при ГЭРБ у больных пожилого возраста являются: курение, прием алкоголя, продолжительность заболевания, наличие ГПОД.

Тактикой терапии ГЭРБ у пациентов пожилого возраста является систематическое ступенчатое лечение в стационаре с использованием простого режима (монотерапия ингибиторами протонной помпы).

Апробация работы

Материалы исследования изложены в 6 печатных работах в российских журналах и сборниках, доложены на V Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998), научной конференции Санкт-Петербург-Гастро-1999 (1999), на Шестой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2000), на 1-й и 2-й научно-практических конференциях Медицинского центра МЗ РФ (Москва, 2001, 2002).

выводы

1. Клиническая структура ГЭРБ у больных пожилого возраста характеризуется вариабельностью и преобладанием экстрапищеводных симптомов.

2. В патогенезе ГЭРБ у больных пожилого возраста ведущая роль принадлежит агрессивному действию желудочного содержимого на СО пищевода, о чем свидетельствует низкий уровень рН рефлюксата и увеличение времени клиренса пищевода.

3. Основными факторами, отягощающими течение ГЭРБ у больных пожилого возраста, являются курение и прием алкоголя, что ассоциируется с нарастанием количества и тяжести клинических симптомов, градации РЭ, увеличением частоты патологических рефлюксов, суточного времени с рН<4, а также индекса ВеМееБ1ег.

4. Тест с эзомепразолом, как базовый элемент диагностики ГЭРБ у пожилых больных, является высоко чувствительным и специфичным.

5. При выборе препарата для терапии ГЭРБ у пожилых больных следует учитывать профиль сопутствующих заболеваний и необходимость приема дополнительной терапии.

6. Монотерапия блокаторами протонной помпы в режиме ступенчатого стационарного лечения предпочтительнее по динамике клинических признаков заболевания, продолжительности сохранения этих эффектов и улучшению приверженности пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики ГЭРБ у больных пожилого возраста, особенно с преобладанием в клинической картине экстраэзофагеальной симптоматики, в объем необходимых исследований рекомендуется включить суточный мониторинг рН и тест с эзомепразолом, позволяющие характеризовать независимые факторы риска прогрессирования заболевания и развития осложнений.

2. Препаратами первого выбора при ГЭРБ в пожилом возрасте являются ингибиторы протонной помпы с использованием режима монотерапии.

135