Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональные аспекты артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардиоцереброваскулярной патологией у мужчин, и дифференцированный подход к медицинской реабилитации

На правах рукописи

СТРОЕВА Вера Сергеевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ СОЧЕТАННОЙ КАРДИО-ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ У МУЖЧИН, И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.06. - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 9

М1?

Оренбург-2009

003466452

Работа выполнена на базе Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Калев Олег Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Агеев Фаиль Танповнч доктор медицинских наук, профессор Галяутдинов Геншат Саляхутдинович доктор медицинских наук, профессор Крюков Николай Николаевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учереждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Федерального агенства по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита состоится ^ 2009 года в " на заседании диссертационног

Совета Д 208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшег профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» п адресу: 460000, Россия, г. Оренбург, ул. Советская д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства г здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан^ г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, Д. м. н., профессор

Сайфутдинов Р.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) является эвным фактором риска (ФР) развития ишемической болезни сердца (ИБС) и гброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) ( Мартынов Ю.С. и соавт., 1998; Оганов

2001; 2003; Шляхто Е.В. и соавт.,2004; Wolf-Maier К., et al., 2003). пространенность ЦВЗ среди трудоспособного населения России составляет по 20% (Манвелов J1.C. и соавт., 1998; Верещагин Н.В. и соавт., 2001; акин Ю.Я., 2005).

В развитии кардиальных и цереброваскулярных заболеваний ведущую ь играют разные ФР (Бриттов А.Н.,1997; Верещагин Н.В. и соавт., 2001; вченко В.П., 2001; Скворцова В.И.,2005; Суслина З.А. и соавт., 2006; Rakugi 1996; Palatini P., et al., 2002). Так в формировании ЦВЗ это преимущественно , а в формировании ИБС это курение и дислипидемия (Верещагин Н.В. и ат., 1997; Vasan R.S. et al., 2002). Вместе с тем, вопрос о роли ФР в развитии пированных и сочетанных форм кардио-цереброваскулярной патологии на них этапах ее развития остается до конца не изученным. До сих пор остается решенным вопрос о том, почему у одних больных с АГ развивается имущественно поражение сердца, а у других - головного мозга.

Гипертрофия левого желудочка и ремоделирование миокарда у больных , не только увеличивает риск появления кардиальных, но и ускоряет развитие ебральных осложнений (Кобалава Ж.Д. и соавт., 2001; Сидоренко Б.А., 2001; ова И.Е.,2001; Машин В.В. и соавт.,2004; Скворцова В.И. и соавт.,2006: mel W.B. et а!.,1970; Casale P.N. et al.,1986; Levy B.L. et al., 1992; Lawes G.M. et 2004). В последнее время доказано, что частота сердечных сокращений яется независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний альнова С.А. и соавт., 2005; Benetos A. et al., 1999; Palatini P. et al., 1999, ■2;), в то же время отсутствуют данные об особенностях изменения частоты дечных сокращений и вариабельности сердечного ритма при изолированных и етанных формах кардио-цереброваскулярной патологии (КЦВП).

Исследований, посвященных сравнительному анализу особенностей лированного и сочетанного поражения этих «органов-мишеней» на ранних днях развития заболевания, недостаточно. Остается открытым вопрос об ибирующем влиянии нейронального оксида азота на симпатическую ивность как на центральном, так и на периферическом уровнях (Беленков Н.,2001; Chowdhary S. et al., 2001; Pechanova О. et al., 2004), нарушениях в теме гемостаза, метаболизма липидов, перекисного окисления липидов, 1кции эндотелия, ускоренного старения организма на развитие поражения дца и головного мозга при АГ.

личительной особенностью функциональных расстройств, выявляемых на (альном этапе формирования АГ, осложненной ранними формами жической цереброваскулярной патологии (ХЦВП), является их обратимость. К шим формам ХЦВП относят начальные проявления недостаточности

кровоснабжения мозга (НПНКМ) (Бурцев E.JI., 1997; Манвелов Л.С. и соа 1999) и дисциркуляторную энцефалопатию 1 стадии (ДЭП I ст.) (Яхно Н.Ь соавт.,2000, 2003). Проспективные наблюдения за больными с НПН позволили выявить неутешительные результаты - у 50% из них в течение п лет развился мозговой инсульт (МИ) (Виленский Б.С. и соавт., 2000). НПН во многом определяет судьбу больного с АГ, являясь причиной стойкой утр; трудоспособности, приводя к мозговому инсульту и летальному исх (Кистенев Б.А. и соавт., 1990; Виленский Б.С., 2002). Поэтому вопр( медицинской реабилитации сочетанных кардио-цереброваскулярных наруше! имеют важное значение. Организационные и методические acnei медицинской реабилитации больных с изолированной, и сочетанной кард цереброваскулярной патологией при АГ требуют дальнейш совершенствования.

Цель исследования

Установить клинические и ранние структурно-функционалы особенности формирования изолированного и сочетанного поражения ochobi органов-мишеней - сердца и головного мозга, у мужчин трудоспособн возраста с артериальной гипертонией и разработать реабилитационный мод поэтапного комплексного немедикаментозного восстановительного лече: больных артериальной гипертонией.

Задачи исследования

1.Определить ранние клинико-функциональные особенности пораже! сердца у мужчин с артериальной гипертонией, изолированной и сочетанной начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.

2.Установить клинико-функциональные характерней

цереброваскулярных расстройств при изолированных и сочетанных фор: артериальной гипертонии различных стадий.

З.Оценить показатели липидного обмена, перекисного окисления липвд эндотелиапьной функции, свертывающей системы крови у мужчин изолированными и сочетанными формами кардиапьной и цереброваскуляр! патологии.

4.Уточнить роль факторов кардиоваскулярного риска в развитии кард цереброваскулярной патологии у больных артериальной гипертонией.

5.Выяснить степень влияния биологического возраста и темпов старения развитие кардиальных и церебральных осложнений артериальной гипертонии.

6.Провести проспективное наблюдение за больными артериалы гипертонией, изолированной и сочетанной с начальными проявления недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией стадии.

7.Разработать модуль поэтапной комплексной медицинской реабилита! при артериальной гипертонии, осложненной ранними формами кард цереброваскулярной патологии.

Научная новизна исследования

На основании результатов комплексного исследования показателей клинико-ункционального состояния сердца, цереброваскулярного статуса и некоторых жазателей метаболизма липидов, гемостаза, эндотелиальной функции впервые мучены новые данные, позволяющие объяснить особенности формирования неимущественно изолированной или сочетанной кардио-цереброваскулярной 1Т0Л0ГИИ у больных артериальной гипертонией

Впервые установлено, что изолированная артериальная гипертония 1 стадии :з клинических признаков поражения «органов-мишеней» - сердца и головного озга, проявляется ранним структурно-функциональным ремоделированием иокарда, нарушением вегетативной функции и цереброваскулярными устройствами.

Впервые показано, что при сочетании артериальной гипертонии ] стадии с шальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и ДЭП 1 адии наблюдается усугубление признаков структурно-функционального ¡моделирования сердца, появление безболевой ишемии миокарда, увеличение «хла сердечных сокращений и нарушение мозгового кровотока в экстра- и ттракраниальных сосудах, микроциркуляторном русле, срывом механизмов /торегуляции и наличием микроэмболий.

Выявлены достоверные различия в показателях липидного обмена, ;рекисного окисления липидов, гемостаза, эндотелиальной дисфункции и вное влияние факторов кардиоваскулярного риска у больных артериальной тертонией с изолированными и сочетанными формами кардио-:реброваскулярной патологии.

Показано, что изолированные формы поражения сердца и головного мозга :социируются с высоким темпом биологического старения организма, который 'щественно нарастает при сочетанных формах кардио-цереброваскулярной

1Т0Л0ГИИ.

По данным 8-летнего проспективного исследования показано, что наиболее [желое течение и исходы артериальной гипертонии наблюдаются при развитии 1сциркуляторной энцефалопатии I стадии.

Немедикаментозные методы реабилитации оказывают положительное гчебно-профнлактическое действие на течение как изолированных, так и >четанных форм поражения сердца и головного мозга.

Теоретическая и практическая ценность работы

Результаты исследования "свидетельствуют о том, что в основе зеимущественно изолированной и сочетанной кардио-цереброваскулярной оологии при артериальной гипертонии лежат различные клинико-тгогенетические механизмы, приводящие к ремоделированию сердца, греброваскулярной системы и развитию осложнений. Существенное влияние на юбенности ремоделирования сердца и цереброваскулярной системы оказывают эказатели липидного обмена, ПОЛ, эндотелиальной дисфункции, гемостаза, акторы кардиоваскулярного риска и темпы биологического старения.

Практическая значимость работы заключается в том, что предложенный комплексный подход позволяет распознавать и дифференцировать доклинические структурно-функциональные поражения «органов-мишеней» у больных артериальной гипертонией при изолированных и сочетанных формах кардио-цереброваскулярной патологии.

Предложенный реабилитационный модуль позволяет осуществлять программу профилактики и поэтапной комплексной медицинской реабилитации на ранних стадиях артериальной гипертонии, осложненной сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Артериальная гипертония в первой стадии характеризуется ранним структурно-функциональным ремоделированием миокарда, нарушением вегетативной регуляции сердечного ритма и цереброваскулярными расстройствами, по типу снижения индекса цереброваскулярной реактивности, появлением гемодинамически не значимых стенозов магистральных артерий головы.

2. У больных артериальной гипертонией в сочетании с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторно энцефалопатией I стадии наблюдается усугубление нарушений миокардиально и коронарной функций, структурно-функциональных изменений сосудов мозга недостаточностью кровоснабжения мозга.

3. Формирование преимущественно изолированных и сочетанных форм кардиальной и цереброваскулярной патологии связаны с особенностями перекисного окисления липидов, состояния гемостаза и изменениями эндотелиального реляксирующего фактора — оксида азота.

4. Изолированные и сочетанные формы кардиальной и цереброваскулярной патологии ассоциируются с различными факторами риска и их комбинациями, число которых при артериальной гипертонии, осложненной с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией I стадии возрастает.

5. Оценка темпов биологического старения кардио-пульмональной системы имеет важное значение для ранней диагностики сочетанной кардио-цереброваскулярной патологии и своевременного проведения профилактических и реабилитационных мероприятий.

6. Профилактические и реабилитационные мероприятия у больных с начальными проявлениями цереброваскулярной патологии должны проводиться с акцентом на немедикаментозные методы лечения на основе организационной формы - реабилитационного модуля.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн; ГУЗ Челябинского областного врачебно-физкультурного диспансера; лечебного оздоровительного комплекса «Лесная сказка»; в учебный процесс кафедры

пановительной медицины, курортологии, физиотерапии, лечебной культуры и спортивной медицины ГОУ ДПО Уральской государственной ицинской академии дополнительного образования Росздрава г. Челябинска; едры внутренних болезней и семейной медицины ГОУ ВПО Челябинской дарственной медицинской академии Росздрава. Получены : авторские цетельства на интеллектуальный продукт: «Лечебно-диагностические эритмы программы профилактики и поэтапной медицинской реабилитации хронической кардио-церебро-васкуляриой патологии». - 2006. - № 00600009. - 16 е.; «Гидрокинезоторапия в программе медицинской эилитации больных артериальной гипертонией в сочетании с ранними >мами хронической церебро-васкулярной патологии». - 2008. - № 00800005. - 46 с. По материалам работы создан учебный видеофильм, тельностью 25 минут: «Гидрокинезотерапия в бассейне при хронических дио-цереброваскулярных заболеваниях».

Публикации

По теме диссертации опубликована 51 научная работа, из них 29 - в тральной печати, в том числе 1 в международном издании, 8 в рецензируемых жалах, рекомендованных ВАК; 2 - методических пособия, утвержденных ннстерством здравоохранения и социального развития РФ. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и представлены в материалах российских съездов (Москва, 2002; Санкт-Петербург, 2006; Ярославль, 2006) конгрессов (Москва, 1997), всероссийских конгрессов и форумов с кдународным участием (Челябинск, 2002, 2006; Москва, 2003, 2004, 2006, 18), международных конгрессах (Япония, 2001; США, 2001), межобластных и ¡астных конференциях (Екатеринбург, 2000; Челябинск, 2001, 2002; Москва, П)

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена на 338 странице машинописного текста, состоит введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, ультатов собственных исследований, заключения, выводов, практических :омендаций и списка литературы, включающего 445 источников, в том числе ! отечественных и 170 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 34 :унками, 66 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

зайн исследования: клиническое сравнительное аналитическое исследование и ортное проспективное 8-летнее наблюдение. На базе Челябинского шетного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн ■ледовано 515 мужчин в возрасте 30-59 лет, из них 478 с АГ (средний возраст 3±0,7): 108 с изолированной кардиальной АГ без признаков ХЦВП, 370 с АГ, гожненной ранними формами ХЦВП (243 с НПНКМ и 127 с ДЭП 1 ст.).

В контрольную группу вошло 37 практически здоровых лиц в возрасте 30-49. с нормальными цифрами АД (средний возраст 37,75+0,78). Проспектив1 наблюдение проводили за 368 больными АГ (76,9%), в течение восьми лет 2000 по 2007 годы. Летальные исходы изучали на основании результа-патологоанатомических исследований.

Критерии включения в основную группу - наличие первичной изолированной кардиальной и сочетанной с поражением сердца и/или голова мозга: ранними формами ХЦВП (НПНКМ и ДЭП I ст.)

Критерии исключения: симптоматическая АГ; заболевания внутренн органов и систем в стадии обострения; черепно-мозговые травмы в анамне психические заболевания.

Критерии включения в контрольную группу - нормальное артериалы давление (АД); отсутствие признаков хронической цереброваскулярь патологии и других заболеваний.

В соответствии с целью и задачами исследования все пациенты бь разделены на две группы: с изолированной кардиальной формой АГ, ( клинических проявлений ХЦВП и с АГ в сочетании с ХЦВП по типу НПНКМ ДЭП I стадии. В каждой группе проведено разделение на три стадии АГ наличию гипертрофии левого желудочка (индекс массы миокарда лев< желудочка (ИММЛЖ) >125 г/м2), ИБС (стенокардия, инфаркт миокар постинфарктный кардиосклероз). В соответствии с таким подходом в перЕ группе выделено три подгруппы: с первой доклинической стад! изолированной кардиальной АГ, когда отсутствуют клинические проявлен поражения сердца и головного мозга, и нет эхокардиографических признаь ГЛЖ по стандартным критериям (ИММЛЖ>125 г/м2); с второй стадией / когда выявляется ГЛЖ; с третьей стадией АГ, когда есть клиничесь проявления ИБС. Во второй группе выделены шесть подгрупп: с I, II Шстадиями АГ по критериям разделения изолированной кардиальной фор! АГ, каждая из которых сочеталась с НПНКМ или ДЭП I ст. Таким образе анализ всех изучаемых клинических, функциональных, лабораторных и друг (факторы риска, показатели биологического старения и т.д.) показате/ проводился в девяти подгруппах и контрольной группе. Сравнивали показате каждой из подгрупп с контролем и между собой.

Функциональные методы исследования сердца. Суточ} мониторирование АД и ЭКГ с помощью комплекса «Кардиотехника-4000», Петербург, Россия. Показатели оценивали согласно рекомендациям ESH (20* по программе Dabi (2005) с анализом ЭКГ, диагностикой безболевой ишем миокарда по критериям A.A. Белова и соавт. (2003).

Вариабельность сердечного ритма исследовали на компьютерном компле! «Реоспектр» (фирма «Нейрософт», Россия), показатели оценивали стандартам Европейского кардиологического общества и Севе) Американского общества электрофизиологии и стимуляции (1996).

Эхокардиографическое исследование проводилось с помощью системы GIK 7, фирмы GE Medical Sistems - Ultrasound (США) и на аппарате Toshiba-rio (Япония), с интерпретацией показателей согласно рекомендациям Ю.Н. ]енкова, В.Ю. Мареева (2002). Велоэргометрия проводилась на аппарате СХ 1 KETTLER (Германия) в южении сидя (Сидоренко Б.А., 2002). Функциональные методы исследования цереброваскуляриой системы, ьтразвуковая диагностика (УЗДГ) магистральных артерий головы и шскраниапьная допплерография (ТКДГ) проводились на аппарате "Smart-lite" рмы «Rimed» (Израиль) с автоматической регистрацией микроэмболических ■налов. Цереброваскулярную реактивность оценивали по результатам гипер- и юкапнических проб, эффективность коллатерального кровотока по сосудам 1изиева круга оценивали при помощи компрессионных тестов (Никитин Ю.М., Зенков JI.P. и соавт., 2004). Регистрацию реоэнцефалографии проводили на четырехканапьном зэнцефалографе-Р4-02 (Россия) и программного блока с компьютерной работкой данных. Биомикроскопия бульбарной конъюнктивы глаза проведена щелевой лампе «К.Цейс-SLR-lOO (Германия). Нейропсихологическое следование включало: оценку реактивной и личностной тревожности по илбергеру, уровня невротизации, внимания и работоспособности по тесту юнбаума, определение индекса утомляемости, слуховой памяти (Блейхер В.М,, ук И.В., 1986)..

Методы исследования метаболических и гемостазиологнческнх казателей. Определение липидного спектра сыворотки крови проводилось шдартными методами на биохимическом анализаторе ФП-901(М) фирмы absystems» (Финляндия) с реагентами и стандартными образцами той же рмы, с последующим расчетом основных показателей (Климов А.Н. и соавт., 99).

Перекисное окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантную систему енивали на основе определения активности катапазы, пероксидазы и держанию церулоплазмина. Активность каталазы определяли no М.А. Королюк соавт. в модификации Э.Н. Коробейниковой. (2002), пероксидазы по Т. Попову, Нейковска (1998), церулоплазмина по методу Бестужевой C.B. и Колб В.Г >76).

Оксид азота (NO) в сыворотке крови и культуральной жидкости определяли содержанию конечных метаболитов NO по Емченко Н.Л. и соавт.. (1994) в >дификации Коробейниковой Э.Н. (2002).

Гемостаз исследовали на 4-х канальном коагулометре CL4 фирмы Behnk îkronik (Германия) по стандартным методикам З.А.Баркагана, А.П.Мамота 399),

дснка факторов кардио-васкулярного риска проводилась в соответствии с комендациями ВНОК по артериальной гипертонии (2004),

изучены: гиперлипидемия, избыточная масса тела, отягощен» наследственность, гиподинамия, табакокурение и употребление алкоголя.

Определение биологического и кардиопульмональиого возрас проводилось с использованием пакета прикладных программ по метсда «BIOAGE» НИИ Геронтологии АМН СССР, г. Киев (1990).

Реабилитационный модуль. Программа комплексной реабилитац проведена у 478 больных, с применением стандартной медикаментозн гипотензивной терапии (ВОЗ, 1999; Д.В. Преображенский, Б.А. Сидорен! 1999; ВНОК, 2000 - 2007) и методов немедикаментозной коррекции А гидрокинезотерапия в бассейне, сухие углекислые ванны, индивидуаль дозированная внутривенная и накожная лазеротерапия, гипербаричесн оксигенация.

Статистическая обработка результатов проводилась метода! вариационной статистики в рамках программного обеспечения Statistica 1 Windows, версия 6. Использовали стандартные методы параметрически статистики и непараметрической статистики (Манна-Уитни, Колмогоро£ Смирнова, Крускапла-Уоллеса, ранговый тест Вальда-Вольфовиц; корреляционный анализ по Спирмену и расчет показателя относительного рис (RR) [Флетчер Р„1998].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-функциональиые особенности поражения сердца Суточное мопиторирование АД показало, что при изолированн кардиальной АГ I стадии в сравнении с контрольной группой происход увеличение в 2 раза числа «нон-дипперов». Сочетание АГ I стадии с НПНК или ДЭП 1 ст. сопровождается еще большим достоверным увеличением чис «нон-дипперов» до 30% и 50% и появлением «найт-пикеров» у 20% и ЗС соответственно (рис. 1.). Число «дипперов» достоверно снижается до 20% п АГ I, осложненной ДЭП 1 ст.

При изолированной кардиальной АГ 11 и 111 стадий выявляются «наГ пикеры» до 10% и 15% и «овер-дипперы» до 20% и 30% соответственно. П АГ II и 111

стадий, сочетанной с НПНКМ увеличивается число «найт-пикеров» до 17% 68%, «нон-дипперов» до 47% и 16%, а «дипперов» снижается до 36% и 1( соответственно. При АГ Н и III стадий, сочетанной с ДЭП 1 ст. чис «дипперов» уменьшается до 15% и 2%, сохраняется высоким число «ове дипперов» до 20% и 16% и «нон-дипперов» до 35% и 45%, а «найт-пикеро достоверно нарастает до 30% и 37% соответственно.

- Р< 0,05 - достоверность различий АГ 1 ст., сочетанной с НПНКМ и ДЭП 1 ст. и

контрольной группой. \х.I. Структура больных АГ I стадии изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП 1 ст. и контрольной группы по показателям суточного профиля АД.

Суточное мониторирование ЭКГ позволило выявить безболевую ишемию ' юкарда у больных с изолированными и сочетанными формами АГ различных стадий (рис. 2). Безболевая ишемия миокарда не выявляется при изолированной >\Г I стадии. При сочетании АГ I стадии с НПНКМ или ДЭП I ст, безболевая немия миокарда выявляется у 40 и 50% соответственно. Главной отличительной : обенностыо больных АГ I стадии в сочетании с НПНКМ или ДЭП I ст. ляется наличие безболевой ишемии миокарда.

У больных с АГ II и 111 стадиями как изолированной, так и сочетанной с 1 'ПНКМ и ДЭП 1 ст. наблюдаются существенное увеличение числа пациентов с зболевой ишемией миокарда. Следовательно, на основании клинических окардиографических показателей и данных суточного мои итерирования ЭКГ : зжно провести дифференциацию клинико-функциональных изолированных и четанных кардиоцереброваскулярных форм АГ. Причем АГ 1 ст. в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. является ФР в отношении безболевой ишемии миокарда. По -ществу больные с этой формой заболевания могут рассматриваться как _ зльные с АГ III ст. в сочетании с кардиоцереброваскулярной патологией. Велоэргометрия показала, что при изолированной кардиальной АГ I стадии дстоверно снижено двойное произведение (ДП), одновременно повышено , «дне-динамическое АД на высоте нагрузки и снижена пороговая нагрузка. Сочетание АГ i стадии с НПНКМ и ДЭП I ст. усугубляет снижение ДГ1 (р <0,05) „ие. 3.). С увеличением стадии АГ как при изолированной кардиальной АГ, так и :ри сочетании АГ с НПНКМ или ДЭП I ст. достоверно снижается пороговая : лгрузка и ДП.

изолированная НПНКМ ДЭПI ст.

кардиальная АГ

AT I ст. AT II ст. АГ III ст.

□ контроль □ изолированная кардиальная АГ ■ НПНКМ вДЭП1ст.

Примечание: * Р <0,05 - достоверность различий АГ 111 ст. с АГ 1 ст., сочетанной ДЭП I.

Рис. 2. Частота выявления безболевой ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ изолированной и сочетанной с

НПНКМ и ДЭП I ст.

:г " ' .....— —.........- ' ™™

356.2 356,2 356,2

100

Примечание: * Р< 0,05- достоверность различий АГ 111 ст. и АГ I ст.

**Р< 0,05- достоверность различий АГ I! ст. и АГ I ст.

***Р< 0,05- достоверность различий АГ II ст. с АГ III ст. Рис. 3. Динамика показателя двойного произведения при различных стадиях АГ у больных с АГ, изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. и контрольной группы по данным велоэргометрии.

При проведении велоэргометрии на высоте пороговой нагрузки у всех льных с I стадией АГ, сочетанной с НПНКМ и ДЭП 1 ст. регистрировались изоды безболевой ишемии миокарда. Болевая ишемия миокарда выявлялась :лько при III стадии АГ, как при изолированной кардиальной (30%), так и при Метанной с НПНКМ и ДЭП I ст. (41,7% и 45% соответственно).

Таким образом, при изолированной кардиальной АГ 1 стадии и сочетании ее с рЛНКМ и ДЭП 1 ст. имеются особенности, характеризующий изменения "уточного профиля АД, ремоделирования миокарда, снижение миокардиальной функции и нарушение коронарного кровотока, наиболее выраженные при четанных кардио-цереброваскулярных формах АГ. Особенности кардио-реброваскулярных расстройств при данных начальных изолированных и : четанных формах АГ проявляются в изменениях вариабельности сердечного тма и нарушениях реактивности сердечно-сосудистой системы при лоэргометрической нагрузке.

Анализ вариабельности сердечного ритма в сравнении с группой контроля :казал достоверное снижение SDNN (рис. 4) и повышение LF/HF (рис. 5) при полированной кардиальной АГ I стадии (р<0,05). При II и Ш стадиях олированной кардиальной АГ (р<0,05) и при всех стадиях АГ, сочетанной с !'ЛНКМ и ДЭП I ст., выявляются достоверно самые низкие значения SDNN и люокие LF/HF, особенно при АГ III, сочетанной с ДЭП I ст. (р<0,05) (рис, 4, 5.)

контроль изолированная НПНКМ ДЭП I ст.

кардиапьная АГ

| АГ I ст. —• -АГИст. дг ||| ст. ;

: Р < 0,05 - достоверность различий АГ III ст. с АГ I ст. и АГ И ст. у больных с

олированной кардиальной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I. ?пс. 4. Показатель у больных АГ изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст., и контрольной группы поданным вариабельности сердечного ритма (мс). Его свидетельствует о том, что уже при первой стадии АГ, сочетанной с начальными проявлениями патологии со стороны головного мозга у индивида рачительно снижается стрессовая устойчивость и способность к адаптации.

При этом нейрогуморальная регуляция представлена в основно:: парасимпатическими и симпатическими модуляциями сердечного ритлг: (рис. 5.), с повышением доли гуморапьно-метаболического звена (р<0,05). Эт; поддается коррекции, что подтверждается результатом проведения активно ' ортостатической пробы (АОП), при которой преобладает адекватная ил: несколько пониженная активация симпатической нервной системы (СНС (более, чем у 80% больных), что практически не отличается от результате; контрольной группы. У мужчин с АГ 11 стадии, сочетаиной с НПНКМ или Д!> I ст. эти показатели достоверно ниже, чем у мужчин с изолированно кардиальной АГ 11 стадии (р<0,05). 5

Примечание: * Р < 0,05 - достоверность различий АГ III ст. с АГ I ст. и АГ 11 ст. у больных АГ сочетанной с ДЭП 1.

Рис. 5. Показатель LF/HF у больных АГ изолированной и сочетанной с НПНКМ и

ДЭП 1 ст., и контрольной группы по данным вариабельности сердечного ритма.

Тем не менее, при АОП уменьшается число больных с адекватно ! активацией СНС (до 56,80%) и нарастает со сниженной активацией СНС (д: 43,67%). При АГ III стадии, сочетанной с НПНКМ или ДЭП 1 ст. по сравнению с изолированной кардиальной АГ III ст.выявлено значительное снижение все:, показателей ВСР (р<0,05), что указывает на низкую адаптационную способность и переход регуляции сердечного ритма на гуморально-метаболический уровень, с преобладанием парасимпатических влияний, что трактуется как ослабление симпатической нервной системы (57,1%). При проведении АОП снижен:; активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, это може; быть связано с ригидностью барорефлекторных механизмов.

Корреляционный анализ показателей вариабельности сердечного ритма )Зволил выявить при I стадии АГ, сочетанной с ДЭП 1 ст. наличие обратной шейной зависимости между размерами задней стенки левого желудочка сердца СЛЖ) и показателем SDNN (R= - 0,70; р<0,05); при АГ И стадии, сочетанной с ПНКМ - прямую линейную зависимость между SDNN и NO (R=0,78; р=0,003).

Из множества факторов, влияющих на показатели вариабельности сердечного 1тма, наибольший интерес представили данные о взаимосвязи показателей 1риабельности сердечного ритма с показателями биологического старения -[рдиопульмоналышй и биологический возраст (КПВ и БВ), ранжированные по /нкциональным классам (ФК). При АГ 1 стадии, осложненной НПНКМ >рреляционпым анализом выявлена обратная линейная зависимость между )изнаками раннего старения индивида (поседение и разрушение зубов) и % HF 0,56; р<0,05 и R— 0,65; р<0,05 соответственно), а также с % VLF(R= - 0,63; :0,05). При АГ 1 стадии, сочетанной с НПНКМ и ДЭП 1 ст. выявлена прямая шейная связь между SDNN и КПВ ФК (R=0,54; р=0,046). При АГ Ш стадии, >четанной с НПНКМ или ДЭП I ст.существует прямая пропорциональная [висимость между SDNN и БВ ФК (R=0,99; р=0,014). Полученные >рреляционные зависимости дают основание предполагать о влиянии ">еждевременного старения организма на формирование стойких нарушений ¡гетативного баланса с переходом регуляции сердечного ритма на гуморально-етаболический уровень.

Эхокардиографип при изолированной кардиальной АГ I ст. по сравнению с энтрольной группой выявляет достоверное снижение фракции выброса (ФВ). ри II и Ш стадиях изолированной кардиальной АГ происходит дальнейшее жжение ФВ с наиболее низкими показателями при III стадии. Достоверное зеличение толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) наблюдалось >лько при 111 стадии АГ. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) ри изолированной кардиальной АГ I, II и III ст. достоверно выше по сравнению контрольной группой. При II стадии достоверно выше, чем при 1, а при ill гадии выше, чем при II (табл. 1).

Следует отметить, что средние уровни ИММЛЖ при И и 111 стадиях золированной кардиальной АГ превышают стандартные критерии 4ММЛЖ>125 г/м2), а при I стадии достоверно выше, чем в группе контроля, но /щественно ниже стандарта. Эти данные свидетельствуют о том, что при золированной кардиальной АГ I стадии уже имеет место ремоделирование иокарда, признаком которого можно считать ИММЛЖ>105 г/м2.

При АГ 1 стадии, сочетанной с НПНКМ (табл. 2) достоверно ниже ФВ, выше элщииа МЖП и ИММЛЖ, чем в контрольной группе. ИММЛЖ достоверно выше, а ФВ ниже, чем при изолированной АГ 1 стадии (р<0,05). ИММЛЖ при 11 III стадиях АГ, сочетанной с НПНКМ, достоверно выше, чем при АГ I стадии, сложненной НПНКМ.

Таблица I

Показатели эхокардиографии у мужчин с изолированной кардиалыюй АГ

Контроль (п=21) Стадии изолированной кардиальной АГ

Показа- АП АГ 11 АГ III Р

тели (п=45) (п=15) (п=12)

I 2 3 4

68,93±2,01 62,36±2,12 59,80±2,13 56,00±2,00 р 1-2 <0,05

ФВ% * ** р 1-3 <0,002 р 1-4 <0,001 р2-4<0,05

МЖП (см) 0,90±0,07 1,00±0,02 1,09±0,15 1,21±0,13 PI-4 <0,01

ЗСЛЖ (см) 0,95±0,09 0,97±0,05 1,08±0,02 1,07±0,06 -

99,09± 1,02 105,92±2,92 128,71±3,66 143,04±5,87 Р1-2<0,05

ИММЛЖ (г/м2) * * pl-3<0,01 р 1-4 <0,05 р2-3<0,05 р2-4<0,05

Примечание:

* р<0,05 - достоверные различия изолированной АГ и АГ в сочетании с НПНКМ; ** р<0,05 - достоверные различия изолированной АГ и АГ в сочетании с ДЭП 1; *** р<0,05 - достоверные различия АГ в сочетании с НПНКМ и ДЭП 1. То же в таблицах 2 и 3.

При И и III стадиях АГ в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. нарушения бол выражены (табл.2 и 3).

Таблица 2

Показатели эхокардиографии у мужчин с АГ в сочетании с НПНКМ

Показатели Контроль Стадии АГ в сочетании с НПНКМ Р

(п=21) АП (п~42) АГН (п=41) АГ 111 (п=10)

1 2 3 4

ФВ% 68,93±2,01 55,18±2,12 * 56,68±2,03 54,41 ±2,01 р!-2<0,001 pl-3<0,001 pl-4<0,001

МЖП (см) 0,90±0,07 1,22±0,20 1,23±0,09 1,27±0,08 р 1-2 <0,05 р!-3<0,01 р 1-4 <0,0!

ЗСЛЖ (см) 0,95±0,09 0,94±0,06 1,16±0,09 !,18±0,08 -

ИММЛЖ (г/м2) 99,09±1,02 121,55±2,65 * *** 147,22±4,22 * 150,56±5,11 *** pl-2<0,001 pl-3<0,001 р 1-4 <0,01 р2-3<0,01 р2-4<0,01

ж АГ 1 стадии, сочетаииой с ДЭП I ст. достоверно ниже, чем при элированной кардиальной АГ I стадии ФВ. ИММЛЖ у этих больных стоверно ниже, чем при АГ I ст., сочетанной с НПНКМ и не достоверно ниже, м при изолированной кардиальной АГ I ст. Эти данные позволяют сделать <лючение о том, что при АГ 1 стадии гемодинамические механизмы »рмирования НПНКМ и ДЭП 1 ст. различны. НПНКМ развивается по типу рдиоцеребральной недостаточности на фоне ГЛЖ, в то время как ДЭП I ст. и отсутствии ГЛЖ. При этом следует учесть и значение безболевой ишемии юкарда в этих механизмах.

Таблица 3

Показатели эхокардиографии у мужчин с АГ в сочетании с ДЭП 1 ст.

Контроль Стадии АГ в сочетании с ДЭП I ст.

Показа- АГ I АГ 11 АГ 111 р

тели (п=21) (п=24) (п=30) (п=15)

1 2 3 4

68,93±2,01 54,51 ±2,05 51,45±2,21 52,00±2,08 р 1 -2 <0,001

ФВ% ** ** pl-3<0,01 р 1-4 <0,001

0,90±0,07 0,91 ±0,05 !,27±0,10 1,35±0,14 р1-4<0,01

МЖП р!-3<0,01

(см) р2-3<0,05 р2-4<0,05

ЗСЛЖ (см) 0,95±0,09 0,90±0,06 1,15±0,Ю 1,25±0,09 р 1-4 <0,05 р2-3<0,01 р2-4<0,01

99,09± 1,02 98,92±0,92 149,12±7,70 172,59±8,81 pl-3<0,001

ИММЛЖ *** *** pl-4<0,001

(г/м2) *** р2-3<0,001 р2-4<0,001

Таким образом, данные эхокардиографии выявили у больных АГ всех стадий, :ложненной НПНКМ и ДЭП I ст. более выраженные структурно-ункциональные изменения сердца по сравнению с больными изолированной |рдиапьной АГ и группой контроля. Это, прежде всего, проявляется в динамике ММЛЖ (рис. 6.).

Нарастание ИММЛЖ происходит уже у пациентов с изолированной фдиальной АГ 1 стадии и с АГ I, сочетанной с НПНКМ и ДЭП 1 ст., хотя )стоверность различий отсутствует. Достоверно увеличивается ИММЛЖ при юлированной кардиальной АГ 11 и Ш стадий (р<0,05), наиболее выражен при Г 111 в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. (р<0,05) по сравнению с контрольной >уппой и изолированной кардиальной АГ 1 стадии, что подтверждает ютветствие группированию больных по стадиям АГ.

рогрессивное снижение ФВ от 1 стадии к 111 стадии изолированной кардиальной Г и при всех стадиях АГ, сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст.

(р<0,05) позволяет сделать заключение о том, что одним из механизме: формирования НПНКМ и ДЭП ! ст. у больных АГ является не только ГЛЖ, н : и хроническая сердечная недостаточность.

Корреляционный анализ в группе контроля выявил прямую линейную свя: ИММЛЖ с САД (13=0,63; р<0,05) и ДАД (11=0,66; р<0,05).

При изолированной кардиальной АГ 1 стадии выявлена прямая линейна зависимость между толщиной МЖП и ЗСЛЖ (К=0,51; р<0,05); ФВ имеет сильную обратную линейную связь с церулоплазмином ({?= - 0,87; р<0,05), ; сильную прямую связь с МДА (Я=0,88; р<0,05); толщина ЗСЛЖ имеет прямук линейную связь с ОХ (11=0,69; р<0,05).

Примечание: * Р < 0,01 - достоверность различий АГ III ст. с АГ 1 ст. и АГ II ст. у больных с изолированной кардиальной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I. ** Р < 0,01 - достоверность различий АГ II ст. с АГ 1 ст. сочетанной с ДЭП I. Рис. 6. ИММЛЖ по данным ЭХОКГ у больных АГ изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст., и контрольной группы (гр/м2).

При 1 стадии АГ, сочетанной с НПНКМ выявлена сильная обратная линейная зависимость ИММЛЖ с САД (R— 0,88; р<0,05), ДАД (R= - 0,88; р<0,05), АД ср. (R=- 0,92; р<0,05) и AT III (R=- 0,97; р<0,05); выявлена прямая пропорциональная линейная зависимость ФВ и PI OCA (R=1,0; р<0,05); ИММЛЖ с ТВ (R=0,83; р<0,05), Е 220 (R=0,81; р<0,05), Е 232 (R=0,79; р<0,05), индексом Кердо (R=0,76; р<0,05),а S с КА (11-0,82; р<0,05) При I стадии АГ, сочетанной с ДЭП I ст. ФВ имеет обратную линейную связь с PI OCA (R= - 0,70; р<0,05), PI ВСА (R= - 0,80; р<0,05), PI ПА (R= - 0,70; р<0,05) и прямо пропорциональную линейную зависимость с Е 278 (R=1,0; р<0,05). Утолщение МЖП обратно пропорционально Е 232/ Е 220 (R=- 1,0; р<0,05). Увеличение ЗСЛЖ прямо пропорционально Е 278/ Е 220 (R=1,0; р

имеет сильную прямую связь с Pi ВСА (R=0,80; р<0,05). Кроме того, наличие эратной линейной зависимости выявлено между размерами ЗСЛЖ и показателем SDNN (R= - 0,70; р<0,05). ИММЛЖ имеет сильную обратную гинейную зависимость с гипертоническим типом РЭГ (R= -0,80; р<0,05; R~ 0,90; р<0,05; R~ 0,80; р<0,05 соответственно) и прямую линейную связь с АПТВ ' (R=0,80; р<0,05), САД и ДАД (R=0,60; р<0,05; R=0,60; р<0,05). Клинико-функциональные характеристики церсброваскулярных расстройств

Ультразвуковая диагностика (УЗДГ) магистральных артерий головы и транскраииальная допплерография (ТКДГ). При изолированной АГ I стадии установлены изменения систолической линейной скорости кровотока (ЛСК) по экстра- и интракраниальным артериям (табл. 4), снижение индекса цереброваскулярной реактивности (ИЦВР) (рис. 7.), гемодинамически не значимый стеноз артерий у 27% с асимметричность кровотока у 45%, в системе магистральных артерий головы (МАГ) регистрируются явления вазоконстрикции в каротидном бассейне.

контроль изолированная НПНКМ ДЭПI ст.

кардиальная АГ

Примечание: * Р < 0,05 - достоверность различий изолированной кардиальной АГ с АГ сочетанной с НПНКМ и ДЭП 1;

л Р < 0,05 - достоверность различий АГ, сочетанной с НПНКМ и АГ в сочетании с ДЭП 1 у больных АГ III ст.;

^ Р < 0,05 - достоверность различий АГ 1 ст. и АГ III ст. в сочетании с НПНКМ. Рис. 7. Индекс цереброваскулярной реактивности у больных с АГ, изолированной и сочетанной с НПНКМ или ДЭП 1 ст., и контрольной группы по показателям ТКДГ.

Эти данные представляют особый интерес поскольку при отсутствии клинических признаках поражения сердца и головного мозга, и признаков ГЛЖ по стандартным критериям, уже имеются морфологические изменения экстра- и интракраниальных сосудов с изменением кровотока. Это характеризует

скрытую стадию цереброваскулярных расстройств при изолированной АГ I ст.

Таблица

Показатели систолической линейной скорости кровотока в экстракраниальных и

интракраниальных сосудах при АГ 1 стадии по данным УЗДГ и ТКДГ

Показатели Контроль (п=23) АГ I стадии Р

Изолирован ная АГ 1 (п=28) АГ I в сочетании с:

НПНКМ (п=52) ДЭП 1 ст. (п=28)

1 2 3 4

Показатели кровотока в экстракраниальных сосудах по данным УЗДГ

Систолическая ЛСК см/сек По ОСА 81,23±0,69 73,11±1,41 80,43±0,97 80,04±0,64 Р1-2 <0,01 р2-3<0,05 р2-4<0,05

Систолическая ЛСК см/сек По ВСА 72,75±0,35 74,58±1,61 67,43±0,39 59,17±0,84 Р1-3<0,01 р!-4<0,01 р2-3<0,05 р2-4<0,05 рЗ-4<0,05

Систолическая ЛСК см/сек По НСА 76,82±0,40 80,42± 1,68 81,29^0,69 72,50±0,41 Р1-4 <0,05 рЗ-4<0,05

Систолическая ЛСК см/сек По ПА (1) 6б,30±0,84 60,98±1,49 69,43±0,44 62,83±0,67 Р1-2<0,01 р 1 -4 <0,01 р2-3<0,05 иЗ-4<0,05

Показатели кровотока в интракраниальных сосудах по данным ТКДГ

Систолическая ЛСК см/сек По ОА 54,37±0,42 56,00± 1,42 57,90±0,94 49,17±0,34 Р1-4<0,01 р2-4<0,05 рЗ-4<0,01

Систолическая ЛСК см/сек По СМА 86,501-0,76 81,52±2,74 73,40±0,68 70,21 ±0,42 Р1-3<0,01 р 1-4 <0,01 р2-3<0,05 р2-4<0,05

Систолическая ЛСК см/сек ПоПМА 86,91 ±0,39 75,87± 1,64 75,11±0,68 61,52±0,97 Р1-2 <0,01 р!-3<0,01 р1-4<0,01 р2-4<0,05 рЗ-4<0,05

Систолическая ЛСК см/сек ПоЗМА 51,75±0,27 58,18±3,71 58,22±0,48 48,50±1,07 Р1-2<0,05 р 1-3 <0,05 р2-4<0,05 рЗ-4<0,05

Систолическая ЛСК см/сек По ПА (4) 48,53±0,45 54,44±2,81 47,25±0,37 41,50±0,89 р1-2<0,05 р2-4<0,05

При изолированной кардиальиой АГ II и Ш стадий наблюдается дальнейшее угубление структурно-функциональных нарушений в цереброваскулярной стеме. Несмотря на снижение ИЦВР и ангиодистонические явления в жроциркуляторном русле, в системе МАГ регистрируются явления зоконстрикции как в системе каротид, так и в ВББ (р < 0,05). Это шровождается стабилизацией церебральной гемодинамики, что отражается на >рмализации ЛСК в интрацеребральных сосудах: основной, передней, задней, едне мозговых и позвоночной артериях (ОА, ПМА, ЗМА, СМА, ПА 4) (табл. 4).

Все это свидетельствует о сохранности компенсаторных возможностей у ¡льных изолированной кардиальной АГ, поскольку первым эффекторным еном регулирования мозгового кровотока являются МАГ. Пиальные же 1терии осуществляют второй этап регулирования в тех случаях, когда ¡менения АД очень значительны или механизмы МАГ несовершенны (Г.И. чедлишвили, 1980). Однако в условиях внекризового состояния АГ эти шные, вероятнее всего, свидетельствуют о начальной стадии ремоделирования ¡ребральной сосудистой системы на уровне первого эффекторного звена торегуляции мозгового кровотока, а именно МАГ, т.к. это артерии крупного шибра мышечного типа.

При АГ I стадии, сочетанной с НПНКМ по сравнению с контрольной >уппой, достоверно увеличивается ЛСК и Р1 по первому сегменту позвоночной >терии (ПА 1) и снижается по внутренней сонной артерии (ВСА); повышается СК по ОА, ЗМА и Р1 по СМА, снижается ЛСК СМА, ПМА и ИЦВР; выявляется ¡имметричность кровотока у 40%, повышен коэффициент асимметрии по ВСА; 42% дефицит мозгового кровотока в ВББ; наблюдается гиперрезйстивность икроциркуляторного русла в КБ и гипорезистивность дистального русла в ВББ. ри АГ 11 и 111 стадий, осложненных НПНКМ происходит нарастание всех эказателей структурно-функциональных нарушений цереброваскулярной 1стемы, возникает несоответствие между метаболическими потребностями озговой ткани и уровнем ее кровоснабжения, когда первичным звеном ггулирования церебрального кровотока становится система пиальных артерий, нициируется это только в условиях дополнительных нагрузок, >провождающихся активацией неспецифических регуляторных систем хловного мозга, но это не обеспечивает оптимального кровоснабжения коры шовного мозга, что обуславливает в этих условиях клиническую манифестацию ПНКМ в виде синдрома субъективных ощущений, ауторегуляция мозгового ровотока становится несовершенной, имеет тенденцию к ее срывам при грессовых ситуациях.

При АГ 1 стадии, сочетанной с ДЭП 1 ст. по сравнению с АГ I стадии, эчетанной с НПНКМ достоверно снижена ЛСК по всем экстра- и интракраниапьным артериям, выражена извитость, ангиоспазм у 64%, явления геросклероза у 53% и асимметричности кровотока у 14%, дефицит мозгового ртериального кровотока у 86%, причем у половины сочетание в каротидном и

вертебро-базилярном бассейнах; наблюдается гиперрезистивност микроциркуляторного русла в каротидном бассейне и гипорезистивност дистального русла в вертебро-базилярном бассейне. При АГ II и 111 стади{ сочетанных с ДЭП I ст. достоверно нарастает степень выраженност структурно-функционального ремоделирования сердца и цереброваскулярно системы, У больных АГ, осложненной ДЭП I ст. уже при первой стади повышен тонус всех прецеребральных артерий, при этом у 75% больны сохраняется механизм экстракраниального демпфирования, поддерживающий каротидный градиент. Нарастает асимметрия кровотока по общим и внутренним сонным артериям, достигая уровня 25%. При второй и третьей стадиях А увеличивается до 40% число больных с нарушением каротидного градиента, что значительно снижает защитные механизмы постоянства мозговой гемодинамики и повышает риск церебральных осложнений. Значительно снижаются скоростные показатели по позвоночным артериям. Нарастает межполушарная асимметрия по средним, передним и задним мозговым артериям и особенно по позвоночным артериям. Микроциркуляция в вертебробазилярной системе с признаками патологической вазодилатации артериол. Нарастает артерио-венозное равновесие в виде затруднения венозного оттока. Анатомический резерв регуляции мозгового кровотока в виде целостного виллизиевого круга сохранен только у 40% больных, что определяет возможность нарушения механизма демпфирования на основании мозга в случаях значительного повышения АД. Ауторегуляторный ответ снижен на 15-20%, что вероятно связано с атеросклеротическими изменениями церебральных сосудов. Метаболический перфузионный резерв значительно снижен, что подтверждает участие биохимических изменений в формировании церебральных дисгемий.

Детекция микроэмболических сигналов (рис. 8.) выявляет достоверное увеличение последних при всех стадиях АГ, сочетанной с ДЭП I ст. Вызывает беспокойство тот факт, что значительное количество микроэмболов (около 43%) зарегистрировано при АГ I стадии, сочетанной с ДЭП I ст., число которых нарастает при И и III стадиях до 68% и 72% (соотв.), что достоверно выше, чем в группе контроля (р < 0,05), изолированной кардиальной АГ и АГ, сочетанной с НПНКМ всех стадий (р < 0,05).

Корреляционный анализ показателей УЗДГ и ТКДГ в группе контроля выявил прямую линейную связь ИММЛЖ с Р1 ВСА (Я=0,63; р<0,05). При I стадии АГ, сочетанной с НПНКМ выявлена прямая пропорциональная линейная зависимость ФВ и Р1 ОСА (11=1,0; р<0,05). При I стадии АГ, сочетанной с ДЭП I ст. ФВ имеет обратную линейную связь с Р1 ОСА (11= - 0,70; р<0,05), Р1 ВСА (1*=- 0,80; р<0,05), Р1 ПА (Я= - 0,70; р<0,05). ФВ имеет сильную прямую связь с Р1 ВСА (11=0,80; р<0,05).

Примечание: * Р < 0,05 - достоверность различий АГ, осложненной ДЭП I с изолированной кардиальной АГ и АГ, осложненной НПНКМ.

Рис. 8. Микроэмболические сигналы у больных с АГ, изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст.

Таким образом, в результате комплексного клинико-функционального исследования установлены особенности формирования поражения основных с рганов-мишеней (сердце и головной мозг) на ранних стадиях заболевания, когда :ще нет клинических проявлений. При изолированной кардиальной АГ 1ст. можно выделить две фазы течения АГ: 1 фаза характеризуется отсутствием клинических и функциональных проявлений поражения органов-мишеней, 2 фаза характеризуется наличием начальных признаков поражения сердца (ИММЛЖ >105 г/м ), снижением двойного произведения, увеличением доли лиц «нон-дипперов», «овер-дипперов», «найт-пиккеров» по данным суточного мониторирования АД), цереброваскулярной системы (снижением индекса цереброваскулярной реактивности, появлением гемодинамически не значимого стеноза МАГ с ассиметрией артериального кровотока у 45%, выявлением микроэмболических сигналов у 11,2%).

Метаболические и гемостазиологические аспекты.

Показатели липидпого обмена при изолированной АГ I стадии достоверных отличий с группой контроля не обнаруживают (табл. 5), хотя наблюдалась тенденция к повышению всех показателей. При АГ 1 стадии, в сочетании с НПНКМ выявлено достоверное снижение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и повышение коэффициента атерогенности (КА) по сравнению с неосложненной АГ [ стадии. При АГ I стадии, в сочетании с ДЭП I ст. в отличии от предыдущей группы достоверно повышен общий холестерин и ЛПНГ1,-а в сравнении с группой контроля выше еще и триглицериды.

Таблица 5

Показатели липидного обмена при АГ I стадии

Показатели в мМоль/л Контроль (п= 29) АГ I стадии

изолированная кардиальная (п= 25) в сочетании с НПНКМ (п=62) в сочетании с ДЭП 1(п= 28)

ОХС 4,74±0,10 5,45±0,23 4,92±0,14 5,61±0,15 *л

ТГ 1,20±0,08 1,77±0,16 1,42±0,08 !,93±0,24*

ЛПНП 2,44±0,08 3,01±0,11 2,52±0,14** 3,07±0,14 *А

ЛПВП 1,15*0,03 1,22±0,08 1,22±0,05 1,27±0,05

КА 3,29±0,!4 3,8 [±0.26 4,96±0,16** 4,15±0,49

Примечание: * Р<0,05 - достоверность различий между контрольной группой и А! I ст. в сочетании с ДЭП I;

** Р<0,05 - достоверность различий между изолированной кардиальной АГ I ст. и АГ I ст, в сочетании с НПНКМ;

л Р<0,05 - достоверность различий между АГ I ст. в сочетании с НПНКМ и АГ I ст. в сочетании с ДЭП I.

Корреляционный анализ показателей липидов, что при изолированной кардиальной АГ I стадии толщина ЗСЛЖ имеет прямую линейную связь с общим холестерином (ОХС) (R=0,69; р<0,05); при I стадии АГ, сочетаниой с НПНКМ выявлена прямая линейная зависимость между а Д S и КА (R=0,82; р<0,05).

Перекиспое окисление липидов (ПОЛ). При изолированной кардиальной АГ I стадии достоверно повышены первичные продукты ПОЛ (содержание диеновых коньюгатов), снижена активность антиоксидантной защиты (АОЗ) (снижение пероксидазы) в сравнении с группой контроля (табл. 6).

При АГ I стадии, в сочетании с НПНКМ, в отличии от предыдущей группы, снижается церулоплазмин. При АГ I стадии, в сочетании с ДЭП 1 ст. происходит достоверное повышение первичных и вторичных продуктов ПОЛ и более выраженное снижение активности АОЗ (увеличение церулоплазмина при снижении каталазы и пероксидазы).

При изолированной кардиальной АГ II и III ст. усугубляются процессы ПОЛ

(повышается уровень кетодненов и сопряженных триеновых, при снижении общих полиеновых и диеновых коньюгатов) и АОЗ ( увеличение каталазы и пероксидазы и снижение церулоплазмина). При АГ II и III ст. в сочетании с НПНКМ повышаются диеновые конбюгаты и снижаются кетодиены и сопряженные триеновые. При АГ II и III ст. в сочетании с ДЭП I ст. в отличии от предыдущей группы снижается малонового диальднгида (МДА).

Корреляционный анализ показателей ПОЛ в группе контроля выявил прямую линейную связь ИММЛЖ с пероксидазой (R=ö,81; р<0,05), и сильную обратную линейную связь с МДА (R=-0,91; р<0,05). При изолированной кардиальной АГ I стадии существует прямая сильная обратная линейную зависимость ЗСЛЖ с Е 220 (R= -1,0; р<0,05)и МДА (R= -0,86; р<0,05); ФВ имеет сильную обратную линейную связь с церулоплазмином (R— 0,87; р<0,05) и сильную прямую связь с МДА (R=0,88; р<0,05).

Таблица 6

Показатели перекисного окисления липидов при АГ I стадии

Показатели Контроль (п= 19) АГ 1 стадии

Изолированая кардиальная (п= 22) в сочетании с НПНКМ (п= 50) в сочетании с ДЭП I ст. (п— 28)

Е 220 3,81 ±0,15 3,53 ±0,17 3,62 ±0,03 3,90 ±0,11*

Е 232 2,13 ±0,09 2,13 ±0,02 2,26 ±0,02л 2,69 ±0,09Ч **

Е 278 1,16 ±0,05 1,08 ±0,06 1,36±0,01*л 1,39 ±0,06* #

е.и.о. 232/220 0,57 ±0,006 0,60 ±0,001* 0,60 ±0,002* 0,69 ±0,005* # **

е.и.о. 278/220 0,35 ±0,004 0,31 ±0,007* 0,37 ±0,002*А 0,36 ±0,006 #

МДА нМоль/мл 3,70 ±0,08 2,86 ±0,12 3,68 ±0,03А 3,54 ±0,004* #

Каталаза м кат/л 21,04 ±1,40 20,13 ±1,20 19,18 ±1,50 17,65 ±0,34*

Перо кс ид аза м кат/л 3,62 ±0,04 3,14 ±0,09* 3,57 ±0,03л 2,95 ±0,12*

Церулоплазмин мг/дл 249,91 ±3,59 249,03 ±4,50 161,41 ±1,б1*л 230,87 ±4,4 !*#**

Примечание: * Р<0,05 - достоверность различий между контрольной группой и АГ 1 ст. изолированной и сочетаниой с НПНКМ и ДЭП 1;

л Р<0,05 - достоверность различий между изолированной кардиальной АГ 1 ст. и АГ I ст. в сочетании с НПНКМ;

# Р<0,05 - достоверность различий между изолированной кардиальной АГ I ст. и АГ I ст, в сочетании с ДЭП 1;

* * Р<0,05 - достоверность различий между АГ I ст. в сочетании с НПНКМ и ДЭП I.

При 1 стадии АГ, в сочетании с НПНКМ выявлена прямая линейная зависимость между ИММЛЖ и Е 220 (R=0,81; р<0,05), Е 232 (R=0,79; р<0,05).

При 1 стадии АГ, в сочетании с ДЭП I ст. ФВ имеет прямо пропорциональную линейную зависимость с Е 278 (R=1,0; р<0,05). Утолщение МЖП обратно пропорционально Е 232/ Е 220 (R= - 1,0; р<0,05). Увеличение ЗСЛЖ прямо пропорционально Е 278/ Е 220 (R=1,0; р<0,05).

Гемостаз при изолированной кардиальной АГ i стадии характеризуется умеренной гипокоагуляцией, что проявляется увеличением активированного времени рекальцификации плазмы (АВР), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), международного отношения (МНО) (р<0,05) и снижением фибрина (Фб) и фибрииолитической активности (ФА) (р<0,05), при этом фибриноген (Фг), тромбиновое время (ТВ) и антитромбина 111 (AT Ш) в пределах нормы, а растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) повышены (р<0,01) (табл. 7).

Показатели гемостаза при АГ I стадии, сочетанной с НПНКМ характеризуются начинающим проявляться повышением показателей Фб и РФМК. А при АГ I стадии, сочетанной с ДЭП J ст. выявляются признаки гиперкоагуляции (повышение показателей Фб и РФМК) с одновременным усилением противосвертывающих механизмов (повышение показателя ФА и AT III).

Таблица 7

Показатели гемостаза при АГ I стадии

Показатели Контроль (п= 29) АГ I стадии

изолированная кардиальная (п= 28) в сочетании с НПНКМ (п= 42) в сочетании с ДЭП I (п= 27)

АВР сек 63,92 ±0,49 66,14 ±0,85* 55,17 ±0,64*л 66,60 ±1,26#**

АПТВ сек 32,52 ±0,32 35,86 ±1,02* 35,47 ±0,25* 39,64 ±0,54*#*<

МНО, 0,91 ±0,01 1,04 ±0,04* 1,00 ±0,02* 1,00 ±0,008*

Фибрин мг 14,68 ±0,71 11,71 ±1,13* 10,74 ±0,17* 13,06 ±0,66**

Фибриноген г/л 2,66 ±0,03 2,34 ±0,09 2,58 ±0,02 2,41 ±0,09

РФМК мг/мл 3,97 ±0,42 13,29 ±1,96* 10,90 ±0,33* 26,38 ±0,98*#*"

ТВ сек 15,08 ±0,74 15,33 ±0,91 14,24 ±0,14 16,00 ±0,20**

AT III % 98,40±0,52 98,75 ±0,67 87,55 ±0,45л 97,60 ±0,68**

ФА мин 240,65±1,96 235,71 ±5,53* 183,59 ±1,98*л 246,92 ±3,84**

Примечание: * Р<0,05 - достоверность различий между контрольной группой и АГ I ст. в сочетании с ДЭП I

А Р<0,05 - достоверность различий между изолированной кардиальной АГ I ст. и АГ 1 ст в сочетании с НПНКМ

# Р<0,05 - достоверность различий между изолированной кардиальной АГ I ст. сочетанной с ДЭП I**

**Р<0,05 - достоверность различий между АГ I ст. сочетанной с НПНКМ и ДЭП 1ст.

У лиц с АГ II и III стадий, как изолированной кардиальной, так и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. сохраняется общая закономерность нарастания выраженности нарушений гемостаза от второй стадии АГ к третьей. Однако, РФМК-тест увеличен более чем в 9 раз по сравнению с группой контроля при с АГ 11 и III, осложненной НПНКМ (р<0,01) и при АГ 1, И и III, сочетанной с ДЭП I ст.(р<0,001), кроме того у них же наблюдается повышение

Фг и Фб, что свидетельствует о развитии гиперкоагуляционного синдрома и усилении процессов внутрисосудистого свертывания крови. Одновременно у пациентов этих групп повышена ФА (р<0,001) и АТ III (р<0,05), что указывает на включение механизма, поддерживающего жидкое состояние крови, которое предупреждает тромбообразование и действует как компенсаторный процесс, обеспечивающий динамическое равновесие гемостаза.

Корреляционный анализ показателей гемостаза при I стадии АГ, сочетанной с НПНКМ выявляет сильную обратную линейную зависимость ИММЛЖ с АТ III (Я— 0,97; р<0,05) и прямую линейная зависимость между ИММЛЖ с ТВ (Я=0,83; р<0,05).

При I стадии АГ, сочетанной с ДЭП I ст ИММЛЖ имеет сильную прямую линейную связь с АПТВ (Я-0,80; р<0,05), САД и ДАД (11=0,60; р<0,05; 11=0,60; р<0,05).

В показателях гемостаза выявлены выраженные изменения всех фаз свертывающей системы крови, нарастающие с увеличением стадии АГ. Но если для пациентов с изолированной кардиальной АГ в основном эти изменения наблюдались при третьей стадии, то у лиц с АГ, сочетанной с НПНКМ регистрировались при второй и третьей стадии , а у больных с АГ, сочетанной с ДЭП I ст. патологические сдвиги в системе гемостаза отмечены уже при первой стадии АГ, которые существенно нарастали к третьей. Полученные в настоящем исследовании данные являются основой для дифференцированного подхода к управлению системой гемостаза для профилактики тяжелых кардиальных и цереброваскулярных осложнений у больных с АГ на ранних стадиях поражения «органов-мишеней».

Показатели оксида азота (N0) при изолированной кардиальной АГ I стадии уровень N0 как в контрольной группе, при сочетании с НПНКМ уровень N0 достоверно повышается, при сочетании с ДЭП I ст. напротив снижается по отношению к группе контроля (рис. 9.).

При изолированной кардиальной АГ II стадии отличий уровня N0 от показателей в контрольной группе нет, при сочетании с НПНКМ достоверное значительное повышение уровня N0, при сочетании с ДЭП I ст. происходит снижение уровня N0 до значений как при АГ I стадии, в сочетании с ДЭП I ст.

При АГ Ш стадии как изолированной кардиальной, так и при сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. уровень N0 достоверно превышает проанализированные показатели всех вышеописанных групп.

Отличительной особенностью при АГ, сочетанной с ДЭП I ст. является достоверное снижение уровня N0 при 1 и И стадиях АГ по сравнению с группой контроля, изолированной кардиальной АГ и АГ, сочетанной с НПНКМ этих же стадий. Корреляционным анализом при АГ II стадии, сочетанной с НПНКМ выявлена прямая линейная зависимость между SDNN и N0 (Я=0,78; р=0,003).

Нарастание уровня N0, выявленное при всех стадиях АГ, сочетанной с НПНКМ вероятно связано с включением компенсаторно-приспособительных механизмов в ответ на нарастающую вазоконстрикцию. При АГ I и II стадий,

сочетанной с ДЭП 1 ст. наступает фаза истощения приспособительных механизмов, что выражается в достоверном снижении уровня N0.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов как с изолированной кардиальной, так и с сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией имеются нарушения эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса, которые, на наш взгляд могут являются одним из патогенетических механизмов «синдрома взаимного отягощения». Возможно, это объясняется тем, что именно при таком сочетании наблюдается наибольшее воздействие па эндотелиальные клетки различных повреждающих факторов (длительно существующая гипоксия, атеросклеротическое поражение сосудов, гемодинамическая перегрузка), что приводит к нарушению их функционирования. Недостаточная продукция или ускоренный распад N0 обусловливает развитие тяжелой сочетанной кардио-цереброваскулярной патологии.

Примечание: * Р < 0,05 - Достоверность различий между АГ 111 ст с АГ I и II ст. у больных с АГ сочетанной с ДЭП I ст.

** р < 0,05 - Достоверность различий между АГ I ст с АГ II и III ст. у больных с АГ сочетанной с НПНКМ.

*** р < 0,05 - Достоверность различий изолированной АГ с АГ, сочетанной с НПНКМ у больных с АГ II ст.

А р < 0,05 - Достоверность различий изолированной АГ с АГ, сочетанной с НПНКМ у больных с АГ III ст.

ЛА р < 0,05 - Достоверность различий АГ II ст. сочетанной с НПНКМ с контролем. Рис.9. Динамика показателей N0 (в мкМоль/л) у больных АГ изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст., и контрольной группы.

Все это позволяет сделать заключение о различных механизмах, лежащих в основе развития начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии I ст. у больных с различными стадиями артериальной гипертонии. НПНКМ развиваются по механизму кардио-церебральной недостаточности с компенсаторным увеличением уровня оксида азота, а ДЭП I ст. - по механизму прогрессирующей кардио-церебрапьной недостаточности в сочетании с дефицитом оксида азота.

Оценка факторов кардиоваскулярного риска проведена в объединенных по стадиям группах АГ. Данные представленные в таблице 8 отражают абсолютное число лиц с данным фактором риска, относительное число в процентах и относительный риск Я-Я. Ведущими факторами по величине Я-Я, при изолированной кардиальной АГ является наследственность, гиподинамия и стресс, при АГ, сочетанной с НПНКМ является наследственность, гиподинамия, стресс и алкоголь, а при АГ, сочетанной с ДЭП I ст. наследственность, гиподинамия, избыточная масса тела и алкоголь. При сочетании 3 ФР наблюдается достоверное увеличение Я-Я, наиболее выраженное при АГ, сочетанной с ДЭП I (Я-Я = 24,0).

Таблица 8

Показатели относительного риска развития ранних форм ХЦВП при АГ

Факторы риска Изолированная кардиальная АГ (п= 108) АГ, сочетанная с ХЦВП: Р

НПНКМ (п = 243) ДЭП 1 ст. (п= 127)

1 2 3

ИМТ 50 (47%) ЯЯ = 0,89 123 (51%) ЯЯ= 1,04 91 (72%) ЯЯ = 2,57 р1-3<0,05

1аследствен-ость 79 (73%) ЯЯ = 2,70 177 (73%) ЯЯ = 2,70 91 (73%) ЯЯ = 2,70

Курение 45 (42%) ЯЯ = 0,72 94 (39%) ЯЯ = 0,63 36 (28%) ЯЯ = 0,39

1Л ко голь 49 (45%) ЯЯ = 0,82 170 (70%) ЯЯ = 2,33 72 (57%) ЯЯ= 1,32 р 1-2 <0,05

иподинамия 69 (64%) ЯЯ= 1,78 177 (73%) ЯЯ = 2,70 110(87%) ЯЯ = 6,69 р1-3<0,05 р2-3<0,05

ипер-ипидем ия 45 (42%) ЯЯ = 0,72 138 (57%) ЯЯ= 1,32 49 (39%) ЯЯ = 0,63

!тресс 59 (55%) ЯЯ= 1,22 148(61%) ЯЯ= 1,56 60 (47%) ЯЯ = 0,89

!очетание -хФР 44 (42%) ЯЯ = 0,72 165 (67%) ЯЯ = 2,03 121 (96%) ЯЯ= 24,0 р1-2<0,05 р1-3<0,01 р 2-3<0,01

По данного многофакторного регрессионного анализа при изолированной кардиальной АГ I стадии наиболее значимым ФР была ИМТ, при сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. ИМТ, стрессы, гиперлипидемия и употребление алкоголя.

При изолированной кардиальной АГ II и III стадий избыточная масса тела (ИМТ) и гиперлипидемия, при сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. ИМТ, стрессы, гиперлипидемия, употребление алкоголя и гиподинамия.

Данные полученные нами по результатам нейро-психологического тестирования у больных с АГ, осложненной ранними формами ХЦВП, проявляются

в развитии эмоциональной нестабильности и высокого уровня невротизации (р 0,05), на фоне личностной и реактивной тревожности (р < 0,05), прямо коррелируют с развитием психосоматического заболевания. В условиях хронического стресса у

больных АГ, осложненной ранними формами ХЦВП больше страдает память н текущие события, чем работоспособность. Этот факт интересен тем, что он убедительно показыьает во-первых: низкую самооценку пациентом свои возможностей, а во-вторых - отражает сохранность продуктивной деятельности у основной (70%) части пациентов при создании им определенных условий.

Биологический и кардио-пульмональнын возраст. Более половины пациентов с АГ, сочетанной с НПНКМ находились в возрастной группе 40-4 лет. Около 60% пациентов с АГ, осложненной ДЭП I ст. были в возрасте 50-5 лет, то есть в среднем на десятилетие старше. Для решения вопроса о степей возрастного «износа» физиологических функций больных с АГ, сочетанной ранними формами ХЦВП, и в частности кардио-пульмональной системь Наибольший интерес представляет изучение динамики прироста КПВ п отношению к должному биологическому возрасту (ДБВ), являющемуся популяционным стандартом (рис. 10.).

Изолированная кардиальная АГ 1 стадии и АГ I стадии, сочетанная НПНКМ отличаются от группы контроля более высоким темпом старена кардио-пульмональной системы в виде прироста или опережения КПВ сравнении с популяционным стандартом, на 3 - 5 лет. При АГ I стади! сочетанной с ДЭП I ст. КПВ дает прирост на 10 - 14 лет р < 0,05). Пр изолированной кардиальной АГ II и АГ П, сочетанной с НПНКМ КПВ = 7-9 лет, а при АГ И, сочетанной с ДЭП I ст. = 12 - 14 лет р < 0,05). Пр изолированной кардиальной АГ III КПВ = 5-8 лет, при АГ III, сочетанной НПНКМ = 8-11 лет, а при АГ III. сочетанной с ДЭП 1 ст. = 12 - 16 лет (р 0,05).

Примечание:

* Р < 0,05 - Достоверность различий между АГ сочетанной с ДЭП 1 ст. с НПНКМ и изолированной кардиальной АГ у больных с АГ 111 ст. ** р < 0,05 - Достоверность различий между АГ, сочетанной с ДЭП 1 ст с изолированной кардиальной АГ у больных с АГ 1 и II ст.

; ** р < 0,05 - Достоверность различий АГ, сочетанной с НПНКМ с изолированной кардиальной АГ у больных АГ I ст.

д р < 0,05 - Достоверность различий с АГ III ст. и АГ II ст. с АГ I ст. у больных с ■изолированной кардиальной АГ.

Рис.10. Динамика прироста КГ1В по отношению к популяционному стандарту (ДБВ) у больных с изолированной кардиальной АГ и АГ, сочетанной с НПНКМ i или ДЭП I ст., и контрольной группы.

Проспективные исследования проводились в течение 8 лет с 2000 по 2007 годы. Критериями неблагоприятного течения и исходов АГ принимались: р азвитие осложнений (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака, нарушения ритма, хроническая сердечная недостаточность и др.), утяжеление стадии АГ, летальные исходы (рис. 11.).

В группе изолированной АГ 1 стадии динамика состояния здоровья не отличалась от группы контроля (4%). От группы больных с изолированной АГ 1 |стадии к группам больных с АГ 1 стадии в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст., и далее к группам больных с II и III стадиями АГ как изолированной кардиальной, так и

сочетанной с НПНКМ и ДЭП 1 ст. наблюдалось неуклонное увеличение частоты I неблагоприятных исходов, которая составила при АГ с II и III стадий, в сочетании ДЭП I ст. 20,1% и была достоверно выше по сравнению с другими группами.

Примечание:

*Р- достоверность различий АГ 11 и 111 ст с ДЭП со всеми группами

** - АГ II и III НПНКМ с АГ 1 ст. изолированной кардиальной и сочетанной с

НПНКМ и контрольной группой

*** - изолированной кардиальной АГ И и III с АГ 1 ст. и контрольной группой Рис. 11. Динамика состояния больных с АГ изолированной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст., и контрольной группы поданным восьмилетнего проспективного исследования.

В течение 8 лет умерло 6 человек. У всех умерших в исходном периоде АГ1 сочеталась с ДЭП I ст., в том числе при АГ I стадии умерло 2, при АГ И стадии -2 и при АГ III стадии - 2. Из общего числа больных с АГ в сочетании с ДЭП I ст. (117) умерло б (5,1%). Причиной смерти у 3 пациентов был острый инфаркт миокарда, у 2 — острое нарушение мозгового кровообращения и у I -тромбоэмболия легочной артерии.

Реабилитационный модуль больных АГ I ст. изолированной

кардиальной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП 1 ст.

Реабилитационный модуль больных АГ представляет собой технологический процесс совокупности последовательных действий, направленных на устранение или уменьшение уровня кардио-васкулярного риска у больных АГ, предупреждение прогрессирования заболевания и профилактику развития осложнений. Он включает диагностику изолированных и сочетанных форм АГ на ранних стадиях и дифференцированный подход к лечению, реабилитации и первичной, вторичной и третичной профилактике данного заболевания. Для дифференцированного подхода нами разработаны критерии формирования групп больных с изолированными и сочетанными кардио-цереброваскулярными формами АГ.

На основе комплексного клиннко-функционалыюго обследования для выявления ранних форм необходимо использовать представленный в данном исследовании диагностический блок с минимизацией критериев. Особую значимость представляют: суточное мониторирование ЭКГ для диагностики безболевой ишемии миокарда, суточное мониторирования АД, кардиоинтервалография с анализом вариабельности сердечного ритма для оценки вегетативной регуляции, эхокардиография с определением ИММЛЖ и ФВ, велоэргометрия с определением толерантности к физической нагрузке, средне динамическим АД на высоте нагрузки и двойным произведением, УЗДГ магистральных артерий головы и ТКДГ с определением микроэмболических сигналов.

Нами были сформированы группы мужчин с АГ II стадии изолированной кардиальной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП 1 ст. для проведения немедикаментозной медицинской реабилитации: гидрокинезотерапия в бассейне - 135 (средний возраст 47,1 ±0,8); сухие углекислые ванны - 87 (средний возраст 46,5±0,6); индивидуально дозированная лазеротерапия - 93 (средний возраст 42,8±0,7); гипербарическая оксигенация - 88 мужчин с АГ всех стадий сочетанной с ДЭП I и II ст. (средний возраст 74,2±0,9). Курсы лечения повторялись 1 - 2 раза в год, в результате у 81% больных были снижены дозы гипотензивных препаратов с пролонгированием гипотензивного эффекта в течении 6-8 месяцев.

Учитывая полученные данные о тесной связи темпов биологического старения с особенностями изолированных и сочетанных кардио-цереброваскулярных форм АГ, мы сочли целесообразным провести немедикаментозную медицинскую реабилитацию у лиц пожилого и старческого возраста.

Формирование групп для проведения профилактики и реабилитации:

I группа - практически здоровые лица, но с наличием факторов риска -избыточная масса тела, гнперлипидемия, гиподинамия, употребление алкоголя, стрессовые ситуации.

II группа - больные с АГ 1 стадии, без клинических проявлений поражения «органов-мишеней», отсутствии ГЛЖ по стандартным критериям.

III группа — больные с АГ I стадии в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст.

Диагностический блок включает диагностику кардио-васкулярной и

цереброваскулярной патологии с обязательным выявлением признаков преждевременного старения и синдрома субъективных ощущений. Выявление признаков преждевременного старения позволяет заострить внимание врача на генетической предрасположенности пациента к раннему развитию АГ, НПНКМ и ДЭП I ст. и предусматривает формирование групп для дальнейшего наблюдения.

Профилактический блок включает модификацию факторов риска и изменение образа жизни у лиц с высоким кардио-васкулярным риском.

Диагностический блок для выявления поражения сердца и _цереброваскулярных расстройств при АГ:_____

I

I

Кардио-васкулярнаи патология

Церсбро-васкулярная патология

Биохимические методы исследования:

__I__

Исследование признаков преждевременного старения по программе «ВЮАСЕ» Киевского института геронтологии

Клинические признаки преждевременного старения

Синдром субъективных ощущений/жалобы больного

Формирование групп больных с ранними формами КЦВП

Лица с высоким кардио-васкулярным риском Изолированная кардиальная АГ 1 ст. без клинических поражений сердца АГ I ст. в сочетании с НПНКМ АГ 1 ст. в сочетании с ДЭП I.

I

1

Профилактический блок

Модификация факторов риска Изменение образа жизни

1

I

Реабилитационный блок

Медикаментозная реабилитация Немедикаментозная реабилитация

Рис. 12. Реабилитационный модуль для выявления АГ I, И, III стадий

изолированной кардиальной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст.

Реабилитационный блок рекомендован для больных с АГ изолированной зрдиальной и сочетанной с НПНКМ и ДЭП 1, который включает едикаментозную, гипотензивную терапию, комплекс немедикаментозных гчебно-профилактических мероприятий (гидрокинезотерапия в бассейне, сухие "лекислые ванны, индивидуально дозированная внутривенная и накожная веротерапия, гипербарическая оксигенация) с преимущественным пользованием наиболее эффективного метода - гидрокинезотерапии в бассейне >ис. 12).

Результаты проведенного комплексного исследования являются научной ;новой для уточнения изолированных и сочетанных форм кардиальной и ;реброваскулярной патологии на доклинической и ранней клинической стадиях Г, и позволяют уточнить факторы, определяющие преимущественное эражение основных «органов-мишеней» - сердца и головного мозга.

36

выводы

1. Изолированная кардиапьная АГ I стадии до появления клинических симптомов повреждения сердца и головного мозга, при отсутствии признаков гипертрофии левого желудочка по стандартным критериям, характеризуется развитием структурно-функционального ремоделирования сердца, достоверным снижением показателей вариабельности сердечного ритма, симпатико-парасимпатическим дисбалансом, снижением двойного произведения и порога нагрузки при велоэргометрии, удвоением доли «нон-дипперов» в суточном профиле АД.

2. АГ I стадии в сочетании с НПНКМ характеризуется достоверным увеличением числа сердечных сокращений, появлением «найт-пикеров», переходом на гуморально-метаболический уровень регуляции сердечного ритма, дальнейшим нарастанием признаков структурно-функционального ремоделирования миокарда и снижением фракции выброса. Главной особенностью является появление безболевой ишемии миокарда у 40% больных при суточном мониторировании ЭКГ.

3. Особенностью АГ I стадии в сочетании с ДЭП I ст. является достоверное увеличение доли «нон-дипперов» (50%) и «найт-пикеров» (30%), увеличение числа случаев безболевой ишемии миокарда (45%), снижение фракции выброса и двойного произведения при велоэргометрии.

4. Цереброваскулярные расстройства при изолированной кардиальной АГ I стадии проявляются достоверным снижением индекса цереброваскулярной реактивности, наличием гемодинамически не значимого стеноза магистральных артерий головы у 27% с асимметричностью кровотока у 45%.

5. Цереброваскулярные расстройства при АГ I стадии в сочетании с НПНКМ характеризуется разнонаправленными изменениями линейной скорости кровотока и индекса Гослинга в экстра- и интракраниальных сосудах, снижением индекса цереброваскулярной реактивности, повышением коэффициента асимметрии по внутренним сонным артериям, нарастанием дефицита мозгового кровотока в вертебробазилярном бассейне.

6. АГ 1 стадии в сочетании с ДЭП I ст. характеризуется снижением линейной скорости кровотока по всем экстра- и интракраниальным артериям с дефицитом мозгового артериального кровотока у 86%, причем у половины больных одновременно в каротидном и вертебро-базилярном бассейнах и выявлением микроэмболических сигналов у 43% по данным транскраниальной доплерографии.

7. При АГ II и III стадий изолированной кардиальной формы и сочетанной с НПНКМ и ДЭП I ст. наблюдается нарастание миокардиальной, коронарной и цереброваскулярной недостаточности, наиболее выраженные при АГ III стадии в сочетании с ДЭП I ст., что проявляется значительным увеличением доли лиц с безболевой ишемией миокарда (70%), «найт-пикеров» (68%), нарастанием ИММЛЖ и снижением ФВ, дефицитом мозгового артериального кровотока

(86%) одновременно в вертебро-базилярном и каротидном бассейнах (50%), увеличением микроэмболических сигналов (72%).

8. Изолированная кардиальная АГ I стадии характеризуется достоверным повышением первичных продуктов свободнорадикального окисления, снижением пероксидазы, умеренной гипокоагуляцией и увеличением растворимых фибрин-мономерных комплексов. С увеличением стадии АГ повышаются триглицериды, нарастает содержание первичных продуктов перекисного окисления липидов, увеличиваются каталаза и пероксидаза, при снижении церулоплазмина, усиливаются процессы гиперкоагуляции со снижением активности противосвертывающей системы и достоверным повышением уровня N0.

9. При АГ I стадии в сочетании с НПНКМ повышаются первичные и вторичные продукты перекисного окисления липидов, пероксидаза и снижается церулоплазмин, усиливаются процессы гиперкоагуляции с повышением растворимых фибрин-мономерных комплексов при снижении эуглобулинового фибринолиза. При АГ I стадии в сочетании с ДЭП I ст. повышается уровень церулоплазмина, гиперкоагуляция сопровождается повышением эуглобулинового фибринолиза и антитромбина 111. НПНКМ развиваются по механизму кардио-церебральной недостаточности с компенсаторным увеличением уровня оксида азота, а ДЭП 1 ст. - по механизму прогрессирующей кардио-церебральной недостаточности в сочетании с дефицитом оксида азота.

10. По данным многофакторного регрессионного анализа при изолированной АГ I стадии статистически значимым фактором риска является избыточная масса тела; при изолированной кардиапьной АГ II и III стадий избыточная масса тела и гиперлипидемия; при АГ 1 стадии в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. избыточная масса тела, стрессовые ситуации, гиперлипидемия и употребление алкоголя; при АГ И и III стадий в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. избыточная масса тела, гиперлипидемия, стрессовые ситуации и гиподинамия.

И. С увеличением стадии АГ и сочетанием с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии происходит ускорение темпов биологического и кардио-пульмонального старения. При изолированной кардиапьной АГ I стадии показатели биологического и кардио-пульмонального возраста не имеют достоверных отличий от должного биологического возраста. При АГ I стадии в сочетании с НПНКМ и ДЭП I ст. темп старения организма опережает должный биологический возраст на 2-5 лет по биологическому и на 9-12 лет по кардио-пульмональному возрасту. С нарастанием стадии АГ нарастает темп старения.

12. При АГ сочетанные нарушения основных «органов-мишеней» - сердца и головного мозга - выявляются в первой доклинической стадии заболевания. Преимущественное дальнейшее развитие изолированных кардиальных, цереброваскулярных или сочетанных форм АГ обусловлено особенностями воздействий факторов кардио-васкулярного риска, нарушениями липидного

обмена, перекиснопо окисления липидов, гемостаза, эндотелиалыюй дисфункцией и темпами биологического и кардио-пульмонапьного старения. Наиболее тяжелое течение по данным комплексного клинико-функционаяьного исследования и проспек-тивного наблюдения, характерно для АГ всех стадий в сочетании с ДЭП I ст.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При 1 стадии изолированной кардиальной АГ можно выделить две фазы течения АГ: 1 фаза характеризуется отсутствием клинических и функциональных проявлений поражения сердца и головного мозга; 2 фаза характеризуется наличием структурно-функционального ремоделирования сердца, критерием которого можно считать увеличение ИММЛЖ > 105 г/м", снижением показателей вариабельности сердечного ритма, симпатико-парасимпатическим дисбалансом, снижением двойного произведения и порога нагрузки при велоэргометрии, удвоением доли «нон-дипперов» в суточном профиле АД, а также снижением индекса цереброваскулярной реактивности и наличием гемодинамически не значимого стеноза магистральных артерий головы с асимметричностью кровотока по данным ТКДГ.

. 2. У больных АГ при отсутствии клинических симптомов поражения сердца и признаков гипертрофии левого желудочка сердца по стандартным критериям, при наличии симптомокомплекса НПНКМ и ДЭП 1 ст. необходимо проводить суточное мониторирование ЭКГ для выявления лиц с безболевой ишемией миокарда, частота которой достигает 40 - 45%.

3. Для ранней диагностики НПНКМ и дифференциации ее с ДЭП I ст., кроме клинических данных необходимо использовать ТКДГ и УЗДГ магистральных артерий головы и шеи для выявления микроэмболических сигналов, скоростных параметров и асимметрии артериального кровотока, гипоперфузии и индекса цереброваскулярной реактивности.

4. Для профилактики и лечения прогрессирования изолированных и сочетанных форм АГ на ранней стадии рекомендован комплекс реабилитационных лечебно-профилактических мероприятий (гидрокинезотерапия в бассейне, сухие углекислые ванны, индивидуально дозированная внутривенная и накожная лазеротерапия, гипербарическая оксигенация) с преимущественным использованием наиболее эффективного метода-гидрокинезотерапии в бассейне.

5. Организационной формой поэтапной комплексной реабилитации больных АГ в трудоспособном, пожилом и старческом возрасте является реабилитационный модуль, включающий диагностический блок, профилактический блок и блок дифференцированной поэтапной медицинской реабилитации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гридина B.C. Желудочковая экстрасистол ия у больных с ИБС, прогнозирование исходов (когортно-популяционное исследование) / B.C. Гридина// Тезисы докладов I Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ. -М„ 1997.-С.235.

2. Левашов С.Ю. Маркетинг профилактической программы / С.ЮЛевашов, И.С.

Глазунов, М.А. Потемкина, B.C. Гридина, Л.И. Строгалева, Д.А. Дмитриев, Т.Б. Карасикова, H.H. Колмагорцева, A.M. Левин, С.Ю. Пономарева, Л.В. Шалыгина, Т.М. Шулепова // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: тез. докл. внутривуз. науч.-практ. конф./ УГМАДО. ~ Вып. 2. -Челябинск, 1997.-С. 25-26.

3. Гридина B.C. Фитотерапия в реабилитации кардиологических больных / B.C. Гридина // Учебно-методическое пособие, часть I. - Челябинск, 1999. - 27 с.

4. Гридина B.C. Методология подготовки врачей по разделу медицинской реабилитации / B.C. Гридина, М.Е. Солодянкина, Д.Ф. Суханов, В.В. Макодзеба// Сборник научно-практических работ II Уральской конференции: «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования». - Челябинск, УГМАДО. - 2000. -С.7-9.

5. Солодянкина М.Е. Начальные проявления неполноценности кровоснабжения мозга у лиц с преждевременным старением / М.Е. Солодянкина, Д.А. Альтман, В.В. Королева, В.В. Макодзеба, Д.Ф. Суханов, B.C. Гридина, Н.Г. Кочеткова, Л.Г. Галиакбарова // Сборник научно-практических работ II Уральской конференции: «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования». - Челябинск, УГМАДО. -2000.-С. 174-175.

6. Долбилова H.A. Пятнадцатилетний опыт работы по лечению больных с острым инфарктом миокарда в кардиологическом отделении № 1 ГКБ № 3 / H.A.Долбилова, С.Ю.Пономарева, Н.Г.Вардугина, Т.М.Василенко, В.С.Гридина // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: тез. докл. II Урал, межвуз. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Челябинск, 2000. - С.96-98.

7. Солодянкина М.Е. Факторы риска у больных с хронической церебро-васкулярной патологией при преждевременном старении / М.Е. Солодянкина, B.C. Гридина, Д.А. Альтман, В.В. Макодзеба, Д.Ф. Суханов, Л.Г.Галиакбарова, Т.М. Василенко, Н.Г. Кочеткова П Сборник научно-практических работ конференции: «Биологический возраст». - Пермь. - 2000. -С.81-82.

8. Солодянкина М.Е. Индивидуальный подбор дозы и определение чувствительности к низкоинтенсивному лазерному излучению при лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией / М.Е. Солодянкина, В.В. Королева, Д.А. Альтман, B.C. Гридина, Г.В. Шевченко, В.В. Макодзеба,

Д.Ф. Суханов, Е.Е. Солодянкин, Е.Б, Пензина // Сборник научно-практических работ конференции, посвященной 20-летию кафедры терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины УГМАДО: «Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней». - Челябинск. - 2000. - С.97-99.

9. Гриди на B.C. Лечение больных с кардио-цереброваскулярной патологией методом индивидуально дозированной лазеротерапии / B.C. Гридина, М.Е. Солодянкина, В.В. Королева, Д.А. Альтман, Т.М. Василенко, В.В. Макодзеба, Д.Ф. Суханов, // Сборник работ научно-практической конференции, посвященной 100-летию Московской областной больницы: «Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных и инвалидов». -Москва.-2001.-С.92-94.

10. Гридина B.C. Применение гипербарической оксигенации по щадящей методике в комплексной программе мед.реабилитации больных пожилого возраста при ИБС и АГ в сочетании с дисциркуляторной энцефалопатией / B.C. Гридина, В.В. Макодзеба, И,Н. Югансон, О.Ф. Кузнецова // Тезисы докладов Ш Уральской областной научно-практической конференции, посвященной 20-летию УГМАДО. - Челябинск, 2001. - С. 65-66.

11. Гридина B.C. Гипербарическая оксигенация в медицинской реабилитации больных с гипертонической болезнью и начальными проявлениями неполноценности кровоснабжения мозга у мужчин трудоспособного возраста / B.C. Гридина, М.Е. Солодянкина // Сборник работ III Уральской научно-практической конференции, посвященной 20-летию УГМАДО. -Челябинск. -2001. - С. 181-182.

12. Солодянкина М.Е. Эффективность индивидуально дозированной лазеротерапии в медицинской реабилитации больных с дисциркуляторной энцефалопатией / М.Е. Солодянкина, Д.А. Альтман, Н.А. Холина, В.В. Королева, B.C. Гридина, В.В. Макодзеба, Д.Ф. Суханов, Е.Е. Солодянкин // Тезисы VII Международного конгресса «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация»// Immunorehabilitation. - 2001. - Vol. 3, № 1. - P. 197.

13. Gridina V. S. Risk factors and state of cerebral circulatory dynamics which have people suffering from chronic cerebrovascular disease / V. Gridina, M. Sofodyankina, V. Makodzeba // Practicing Prevention for the 2Is! Century: the 51'1 International Conference on preventive cardiology, May 27-31, 2001, Osaka, Japan. - Osaka, 2001. - Abstr. № 107.

14. Гридина B.C. Гипербарическая оксигенация в медицинской реабилитации больных с кардио-цереброваскулярной патологией / B.C. Гридина, М.Е. Солодянкина, Д.А. Альтман И Альманах «Геронтология и гериатрия». Москва. - 2001, вып. 1. - С. 170-172.

15. Солодянкина М.Е. Сравнительная оценка индивидуально дозированной лазеротерапии в медицинской реабилитации больных с дисциркуляторной энцефалопатией / М.Е. Солодянкина, B.C. Гридина, В.В. Макодзеба, Е.Е.

Солодянкин // Труды V Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов и Российского научного форума «Физические факторы и здоровье человека». - Москва. - 2002. - С.322-323.

16. Гридина B.C. Комплексная программа медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической ишемией мозга /

B.C. Гридина, М.Е. Солодянкина, Е.Е. Солодянкин // Труды V Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов и Российского научного форума «Физические факторы и здоровье человека». - Москва. -2002. - С.76-77.

17. Солодянкина М.Е. Лазерные технологии в медицинской реабилитации больных с кардио-цереброваскулярной патологией / М.Е. Солодянкина, B.C. Гридина, В.В. Макодзеба // III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Колебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сердечно-сосудистой системы». II Всероссийский симпозиум «Инжиниринг в медицине». - Челябинск. - 2002. -

C.145-149.

18. Гридина B.C. Немедикаментозная программа медицииской реабилитации больных артериальной гипертонией / B.C. Гридина // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2002. - № 2-3.- С. 36-37.

19. Строева B.C. Особенности адаптации у мужчин работоспособного возраста, страдающих артериальной гипертонией при физической реабилитации в бассейне / B.C. Строева И Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: тез. докл. обл. науч.-практ. конф. -Челябинск, 2002. - Вып.7. - С.41-43.

20. Гридина B.C. Применение сухих углекислых ванн в комплексной программе медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией / B.C. Гридина, Е.А. Сагоконь, Л.С. Гончарова И Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: тез. докл. IV Урал, науч.-практ. конф. - Челябинск, 2002. - С.62-63.

21. Строева B.C. Клинический анализ использования физических факторов в медицинской реабилитации больных областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн / B.C. Строева, М.Е. Солодянкина, С.К. Галанова, Е.А. Сагоконь, Л.С. Гончарова, Д.Ф. Суханов, В.В. Макодзеба, О.И. Пилявская // Труды научно-практической конференции: «Новые технологии диагностики, лечения и профилактики в клинике внутренних болезней». - Челябинск. -2002. - Выпуск 7. -С.37-41.

22. Солодянкина М.Е. Головная боль: проблемы терминологии, диагностики и лечения (учебное пособие)/ М.Е. Солодянкина, B.C. Строева, В.В. Макодзеба, Д.А. Альтман, Д.Ф. Суханов, С.Е. Митронин // Издание П переработанное, дополненное, утверждено МЗ РФ,- Челябинск, 2002.-162 с.

23. Солодянкина М.Е. Теоретические аспекты поэтапной медицинской реабилитации у больных с хронической кардио-церебро-васкулярной патологией в современных условиях / М.Е. Солодянкина, B.C. Строева // Материалы III Российского научного форума РеаСпоМед «Современные технологии в спортивной медицине и ЛФК». - Москва. - 2003. - С. 140-141.

24. Строева B.C. Терапевтические эффекты гидротерапии у больных артериальной гипертонией с начальными проявлениями нарушений мозгового кровообращения/ B.C. Строева, М.Е. Солодянкина // Материалы Ш Российского научного форума РеаСпоМед «Современные технологии в спортивной медицине и ЛФК». - Москва. - 2003. - С. 147-148.

25. Строева B.C. Современные подходы к физической реабилитации лиц с артериальной гипертонией в сочетании с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга трудоспособного возраста / B.C. Строева, М.Е. Солодянкина // Вестник Южно-Уральского государственного университета: Образование, здравоохранение, физическая культура и спорт.

- 2004,-№6(6).-С. 170-174.

26. Солодянкина М.Е. Клинические и теоретические аспекты программы профилактики и поэтапной медицинской реабилитации больных с ранними формами хронической церебро-васкулярной патологии при артериальной гипертензии / М.Е. Солодянкина, B.C. Строева // Вестник ЮжноУральского государственного университета: Образование, здравоохранение, физическая культура и спорт. - 2004.- № 6 (б).-С. 165-170.

27. Солодянкина М.Е. Эффективность физиотерапевтического лечения при кардио-церебро-васкулярной патологии / М.Е. Солодянкина, B.C. Строева // Материалы Всероссийского научного форума «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада». - РеаСпоМед. - Москва. - 2004. - С.97-99,

28. Строева B.C. Немедикаментозные методы в медицинской реабилитации мужчин с артериальной гипертонией а сочетании с хронической ишемией мозга / B.C. Строева, М.Е. Солодянкина // Материалы Всероссийского научного форума «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада». - РеаСпоМед. -Москва, - 2004.-С.100-101.

29. Солодянкина М.Е. Эффективность медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической дисциркуляторной энцефалопатией пожилого и старческого возраста (3-х летнее проспективное наблюдение) / М.Е. Солодянкина, B.C. Строева // Сборник научно-практических работ, посвященных 25-летию УГМАДО. - Челябинск. - 2005.

- С.24-26.

ЗО..Макодзеба В.В. Лазеротерапия у больных дисциркуляторной энцефалопатией в пожилом возрасте / В.В. Макодзеба, Д.Ф. Суханов, М.Е. Солодянкина, B.C. Строева // Альманах «Геронтология и гериатрия». -Москва. - 2005. - Выпуск 4. ~ С.246-248.

31.Строева B.C. Геронтологические аспекты поэтапной медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической дисциркуляторной энцефалопатией (проспективное исследование) / B.C. Строева, М.Е. Солодянкина, О.Ф. Кузнецова // Межрегиональный сборник научных работ: «Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн»/Под ред. Тепловой С.Н., Альтмана Д.А. - Челябинск, 2005,- Т.2. - С. 10-12.

32. Строева B.C. Немедикаментозные методы в реабилитации пожилых больных с артериальной гипертонией и дисциркуляторной энцефалопатией/ B.C. Строева, М.Е. Солодянкина // «Клиническая геронтология». - 2005. - С.43-46.

33. Строева B.C. Актуальные направления медицинской реабилитации мужчин старших возрастных групп с сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией / B.C. Строева, М.Е. Солодянкина // Материалы VI Всероссийского научного форума «РеаСпоМед 2006». - М., 2006. - С. 142144.

34. Хызыров М.М. К вопросу профилактики инфарктов мозга у больных ишемической болезнью сердца / М.М. Хызыров, М.Е. Солодянкина, Ю.В. Табашникова, B.C. Строева, Л.А. Гринчий,Д.Ф. Суханов, Е.Е. Солодянкин // Материалы VI Всероссийского научного форума «РеаСпоМед 2006». - М., 2006.-С. 161-163.

35. Солодянкина М.Е. Современные аспекты поэтапной медицинской реабилитации больных с ранними формами хронической церебро-васкулярной патологии при артериальной гипертензии / М.Е. Солодянкина, B.C. Строева // Материалы VI Всероссийского научного форума «РеаСпоМед 2006». - М., 2006. - С.140-142.

36. Хызыров М.М. Характеристика липидного спектра крови у пациентов с ишемическим инсультом головного мозга на фоне хронических форм ишемической болезни сердца / М.М. Хызыров, М.Е Солодянкина, Ю.В. Табашникова, B.C. Строева, Д.Ф. Суханов, Е.Е. Солодянкин // Материалы IX съезда неврологов России. - Ярославль. - 2006. - С.498.

37. Строева B.C. Состояние церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией в сочетании с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии / В.С Строева, М.Е Солодянкина, В.В Королева, Д.Ф. Суханов Д.Ф. // Вестник Южно-Уральского государственного университета: Образование, здравоохранение, физическая культура и университета: Образование, здравоохранение, физическая культура и спорт. - 2006. - № спорт. - 2006. -№ 3(58), Вып. 7, Т. 1. - С. 162-165.

38. Строева B.C. Современные подходы к комплексной поэтапной медицинской реабилитации мужчин с сочетанной кардио-цереброваскулярной патологией пожилого и старческого возраста / B.C. Строева // Вестник ЮжноУральского государственного 3(58), Вып. 7, Т.2. - C.197-I99.

39.Строева B.C. Кардио-цереброваскулярная патология у мужчин с артериальной гипертензией / Строева B.C., Солодянкина М.Е. // I Российско-Чешский медицинский форум.- Сборник материалов,- Челябинск, 2006. - С.49-51.

40. Организация поэтапной медицинской реабилитации при хронической кардио-цереброваскулярной патологии / Солодянкина М.Е., Строева B.C. // VI Всероссийский съезд физиотерапевтов. - Тезисы докладов. - С. -Петербург. -2006.-С.62-63.

41. Строева B.C. Физиотерапевтические методы в поэтапной медицинской реабилитации больных с артериальной гипертензией в сочетании с хронической цереброваскулярной патологией / B.C. Строева, М.Е. Солодянкина // VI Всероссийский съезд физиотерапевтов. - Тезисы докладов. - С.Петербург. - 2006.- СЛ11-112.

42. Гидрокинезотерапия в программе медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией в сочетании с ранними формами хронической церебро-васкулярной патологии: Пособие для врачей (утверждено Миздравсоцразвития РФ) / Солодянкина М.Е., Строева B.C. - Челябинск. -2006.-69 с.

43. Строева B.C. Немедикаментозные методы восстановительного лечения в поэтапной медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией с сочетанной хронической церебро-васкулярной патологией / В.С.Строева, М.Е.Солодянкина // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн: межрегион, сб. науч. ст. / под ред. С.Н. Тепловой, Д.А. Альтмана. - Челябинск, 2006. - Т. 3. - С. 57-59.

44. Солодянкина М.Е. Астенический синдром и его объективизация при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга на фоне артериальной гипертонии у мужчин трудоспособного возраста (статья) / М.Е.Солодянкина, B.C. Строева, Д.А.Альтман // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн: межрегион, сб. науч. ст. / под ред. С.Н. Тепловой, Д.А. Альтмана. -Челябинск, 2006. - Т. 3. - С. 124-128.

45. Строева B.C. Вариабельность сердечного ритма у мужчин с артериальной гипертензией, осложненной кардио-цереброваскулярной патологией в возрастном аспекте / B.C. Строева, О.Ф.Калев // Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы: материалы межрегион, науч.-практ. конф / под ред. В.В. Белова; МЗ Челяб. обл., ГОУ ВПО ЧГМА, упр. здравоохр. Челяб.обл., МУЗ КГБ № 8. -Челябинск, 2007. - Вып. 2. - С. 242-244.

46. Строева B.C. Гидрокинезотерапия в восстановительном лечении мужчин трудоспособного возраста с артериальной гипертонией, осложненной ранними формами хронической цереброваскулярной патологии / B.C. Строева //Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине): IV межрегион, науч.-практ. конф. Урал, федер. округа / под ред. О.Ф. Калева, В.А. Шепелева,- Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2007.- С. 112-115.

47. Строева B.C. Анализ показателей липидного обмена у мужчин с артериальной гипертензией, осложненной кардиоцереброваскулярной патологией трудоспособного возраста / B.C. Строева, О.Ф.Калев // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: сб. науч.-практ. работ врачей клиники и ученых ЧелГМА, посвящ. 60-летию клиники ЧелГМА. -Челябинск, 2007. - Вып. 3.- С. 131-133.

48. Строева B.C. Диагностические алгоритмы в поэтапной медицинской реабилитации больных при хронической кардио-цереброваскулярной патологии / B.C. Строева, М.Е.Солодянкина// Тезисы докладов Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008». - М., 2008. - С. 255-256.

49. Строева B.C. Гемостаз, перекисное окисление липидов и оксид азота в медицинской реабилитации больных с артериальной гипертонией, осложненной ранними формами хронической цереброваскулярной патологии / B.C. Строева, О.Ф.Калев // Тезисы докладов Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. РеаСпоМед 2008. - М., 2008,- С .255.

0. Строева B.C. Состояние гемостаза у больных с артериальной гипертонией, осложненной ранними формами хронической цереброваскулярной патологии / B.C. Строева // Журнал Неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова..-2008,-Т. 108, №7.-С.56-60.

51. Строева B.C. Эхокардиографические показатели и оксид азота у мужчин с артериальной гипертонией, осложненной хронической цереброваскулярной патологией / B.C. Строева, О.Ф. Калев // Казанский медицинский журнал,-2008,- Т.89, № 4,- С.403-407.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АОП - активная ортостатическая проба

БВ - биологический возраст

ВББ-вертебро-базилярный бассейн

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ВНС - вегетативная нервная система

ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

ЗМА - задняя мозговая артерия

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИЦВР - индекс цереброваскулярной реактивности

КА - коэффициент атерогенности

КБ - каротидный бассейн

КПВ - кардио-пульмональный возраст

КЦВП - кардио-цереброваскулярная патология

ЬР/НГ - симпато-парасимпатический баланс

МАГ - магистральные артерии головы

МДА - малоновый диальдегид

НПНКМ - начальные проявления недостаточности кровоснабжения

N0 - оксид азота

ОХС-общий холестерин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

Р1 - индекс пульсации Гослинга

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СНС - симпатическая нервная система

ТКДГ- транскраниальная доплерография

УЗДГ-ультрозвуковая диагностика

ФВ - фракция выброса

ФР - факторы риска

ЦВЗ- цереброваскулярные заболевания

ХЦВП - хроническая цереброваскулярная патология

На правах рукописи

СТРОЕВА Вера Сергеевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ СОЧЕТАННОЙ КАРДИО-ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ У МУЖЧИН, И ФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.06. - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оренбург-2009

потоплено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия», (ензия № 01906. Отпечатано в ПЦ «ПРИНТМЕД». Объем 2 п.л. Формат 64 х 84, Гарнитура mes New Roman суг". Бумага для офисной техиики, 80 мг/м2. Подписано в печать 11,03.09г.

Тираж 100 экз.