Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-физиологическое обоснование выбора местного обезболивания при лечении зубов с патологией пародонта

На правах рукописи

Букенгольц Анна Александровна

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗУБОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ПАРОДОНТА

14.01.14 - Стоматология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15ЯК8 ¿015

Москва-2014

005557857

005557857

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Анисимова Евгения Николаевна Официальные оппоненты:

Гажва Светлана Иосифовна, доктор медицинских наук, профессор, врач стоматолог высшей квалификационной категории, заведующая кафедрой стоматологии факультета повышения квалификации врачей ИНМО Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования (ГБОУ ВПО) Нижегородской Государственной Медицинской Академии (НижГМА) Минздрава России Макеева Ирина Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования (ГБОУ ВПО) Первого Московского Государственного Медицинского Университета (МГМУ) им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Ведущее учреждение

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов», г. Москва _

Защита состоится « » ¿1&ср/&1 201£г. в-/¿9 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20-1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, 10а). www.msmsu.ru/biblioteka

Автореферат разослан__2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Дашкова Ольга Павловна

Общая характеристика работы Актуальность темы

Большинство стоматологических вмешательств сопровождается болевыми ощущениями, поэтому обезболивание остается одной из актуальных проблем стоматологии.

Высокая эффективность и безопасность местного обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме основывается на применении современных технологий, которые состоят из обоснованного выбора способов и средств местной анестезии, а также соответствующего инструментального обеспечения [Бизяев с соавт., 2002; Рабинович, 2008, 2013]. Исследования E.H. Анисимовой [2008, 2012] и R.Rahn [1996, 2005] показали высокую эффективность и безопасность препаратов на основе 4%-ного артикаина с различным содержанием вазоконстриктора эпинефрина при лечении и удалении зубов.

Существующие способы (основные и дополнительные) помогают стоматологу добиться адекватного обезболивания даже в условиях острых или хронических воспалений в тканях [Петрикас, 2006; Рабинович, Зорян, 2002; Lambechts, 2003; Quarnsrom, 2006], однако безопасность использования пародонтальных способов обезболивания при лечении зубов с патологией пародонта не доказана.

Влияние воспалительного процесса в пародонте на болевую чувствительность зубов изучено А.Ж. Петрикасом с соавт. [2005], проводившими исследования зависимости порогов болевой чувствительности зубов с патологией пародонта от степени тяжести заболевания и показавшими достоверно ее отсутствие - пороги меняются в сторону как повышения, так и понижения. Ранее исследования H.A. Деминой и О.Н. Московца [2002] показали зависимость порогов болевой чувствительности зубов без учета патологии пародонта от эмоционального состояния пациента. Таким образом, предполагается, что обезболивание

зубов с патологией пародонта различной степени тяжести должно быть адекватным.

Исследование гемомикроциркуляции в тканях пульпы и пародонта до и после проведения анестезии методом лазерной допплеровской флуометрии позволит обосновать безопасное использование различных способов обезболивания, в том числе пародонтальных, а также избежать возможных осложнений при лечении зубов с патологией пародонта различной степени.

Цель исследования: повышение безопасности и эффективности местного обезболивания при лечении зубов с легкой и средней степенями тяжести патологии пародонта.

Задачи исследования:

1) изучить влияние эмоционального состояния пациента на пороги болевой чувствительности интактных зубов при пародонтите легкой и средней степеней тяжести;

2) разработать способ объективной оценки эффективности местного обезболивания зубов методами функциональной диагностики;

3) изучить клиническую эффективность местной анестезии артикаинсодержащими препаратами с различным содержанием эпинефрина при лечении зубов с патологией пародонта легкой и средней степеней тяжести;

4) определить безопасность исследуемых способов и средств местного обезболивания при лечении зубов с патологией пародонта легкой и средней степени методом регистрации изменений микроциркуляторных показателей в тканях пародонта;

5) обосновать выбор безопасных и эффективных способов и средств обезболивания при лечении зубов с патологией пародонта легкой и средней степени тяжести.

Научная новизна

1. Выявлена зависимость порогов болевой чувствительности зубов с патологией пародонта от эмоционального состояния пациента.

2. Впервые разработан способ объективной оценки эффективности обезболивания методами функциональной диагностики.

3. Произведена оценка эффективности применения инфильтрационного и интрасептального способов местного обезболивания артикаинсодержащими препаратами с различной концентрацией вазоконстриктора при лечении зубов с патологией пародонта легкой и средней степеней тяжести.

4. Впервые проведено изучение безопасности использования местного обезболивания методом регистрации изменения микроциркуляции в тканях пародонта до и после проведения анестезии при лечении зубов с патологией пародонта легкой и средней степеней тяжести.

5. Проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности исследуемых способов местного обезболивания при лечении зубов с патологией пародонта.

6) Обоснован выбор эффективного и безопасного местного обезболивания при лечении зубов с патологией пародонта легкой и средней степеней тяжести.

Практическая значимость

Полученные результаты расширят представления о влиянии

эмоционального состояния пациентов на пороги болевой чувствительности

зубов при пародонтите легкой и средней степеней тяжести, а также о реакции

тканей пародонта при его патологии в стадии ремиссии на введение

анестетиков с различной концентрацией эпинефрина.

Результаты исследований позволят безопасно и эффективно применять

различные способы местного обезболивания с использованием

местноанестезирующих препаратов на основе 4%-ного артикаина без

эпинефрина и с эпинефрином в концентрации 1:200 ООО и 1:100 ООО при

лечении зубов с патологией пародонта легкой и средней степеней тяжести.

5

Показана эффективность и безопасность пародонтального способа введения анестетика при лечении нижнечелюстных моляров с патологией пародонта, что позволяет снизить показания к проведению проводникового обезболивания у нижнечелюстного отверстия и, как следствие, число осложнений.

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность в отделении комплексной санации полости рта ЦС и ЧЛХ МГМСУ, стоматологического отделения поликлиники №2 Минэкономразвития, в стоматологической поликлинике г. Королёва Московской обл., а также в учебные программы для студентов, интернов и ординаторов, аспирантов и врачей-стоматологов на циклах тематических усовершенствований кафедры обезболивания в стоматологии МГМСУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пороги болевой чувствительности интактных зубов с патологией пародонта зависят не от степени тяжести заболевания, а от эмоционального состояния пациента.

2. Разработанный способ объективной оценки эффективности местного обезболивания методами функциональной диагностики может быть рекомендован для исследования новых методов и средств местной анестезии.

3. Эффективным и безопасным местнообезболивающим препаратом при лечении зубов с патологией пародонта является 4%-ный артикаин с эпинефрином 1:200 ООО.

4. Инфильтрационный способ введения 4%-ного артикаина с эпинефрином 1:200 ООО на верхней и нижней челюстях во фронтальном отделе, включая премоляры, позволяет безболезненно проводить лечение зубов с патологией пародонта.

5. Определена безопасность и эффективность использования пародонтальной модифицированной анестезии (патент на изобретение

№2424002 от 2011 г.) при лечении нижнечелюстных моляров с патологией пародонта.

Апробация диссертации

Результаты диссертационного исследования доложены на:

1. XV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 17-19 мая 2010 г.);

2. XXV и XXVI всероссийских научно-практических конференциях (Москва, апрель 2011 г.);

3. Юбилейной конференции молодых ученых (Москва, 12 ноября 2011

г.);

4. VIII научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 26 октября 2011 г.);

5. XXVII и XXVIII всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2012 г.);

6. XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 14-16 мая 2013 г.);

7. XXXIV Московском международном стоматологическом форуме Дентал-Экспо-2013 (Москва, 17 сентября 2013 г.);

8. VII Межвузовской конференции молодых ученых «Учитель и ученики», посвященной 130-летию со дня рождения А.И. Евдокимова (Ростов Великий, 1 февраля 2014 г.);

9. XIX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 4-6 июня 2014 г.);

10. EFAAD 2014 IV Congress of the European Federation for the Advancement of Anaesthesia in Dentistry Padua (Italy, June 20-21,2014.).

Результаты работы доложены, обсуждены, и одобрены на совместном совещании сотрудников кафедры обезболивания в стоматологии,

гериатрической стоматологии, лаборатории функциональных методов исследования отдела клинической медицины НИМСИ ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» 28 мая 2014 года.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практику в отделении комплексной санации полости рта ЦС и ЧЛХ МГМСУ, стоматологического отделения поликлиники №2 Минэкономразвития, в стоматологической поликлинике г. Королёва Московской обл., в стоматологической клинике «НоваДент».

Полученные результаты включены в учебные программы для студентов, интернов и ординаторов, аспирантов и врачей-стоматологов на циклах тематических усовершенствований кафедры обезболивания в стоматологии ГБО ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова».

Личный вклад автора

Автор самостоятельно осуществила запланированный в рамках диссертационной работы объем обследований: проведено в полном объеме стоматологическое лечение кариеса и его осложнений у 220 пациентов с патологией пародонта различной степени тяжести с использованием современных технологий местного обезболивания. Диагностику тревожности пациента перед стоматологическим вмешательством у исследуемых пациентов автор проводила методикой психологического тестирования по Спилбергеру-Ханину.

Освоив методику регистрации микроциркуляции в тканях пульпы и пародонта с помощью лазерной доплеровской флоуметрии, а также электроодонтодиагностику, самостоятельно провела исследования изменений гемомикроциркуляции в тканях пульпы и пародонта согласно дизайну исследования - до, во время и после используемой анестезии.

При непосредственном участии автора была осуществлена разработка нового объективного способа оценки эффективности местного обезболивания с помощью методов функциональной диагностики, а также

способа пародонтальной модифицированной анестезии при лечении нижнечелюстных моляров.

Анализ результатов исследования микроциркуляции в тканях пульпы и пародонта, рентгенологических исследований, а также систематизация и статистическая обработка полученных данных, оформление и иллюстрация диссертационной работы, подготовка основных публикаций результатов исследований по теме диссертации проводились при личном участии автора.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, 8 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, получен патент на изобретение №2424002.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 192 страницах набранного на компьютере текста, включает в себя введение, 4 главы, выводы, практические рекомендации, приложение, список литературы, который содержит 159 источника, из них: 58 отечественных и 101 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 79 рисунками, включает в себя 47 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинико-функциональные исследования проводили при лечении зубов с хроническим пародонтитом легкой и средней степенями тяжести у 220 пациентов на базе кафедры обезболивания в стоматологии МГМСУ и стоматологической поликлиники №2 Минэкономразвития России (среди них 92 мужчины и 128 женщин в возрасте от 21 до 60 лет). Критериями включения пациентов в группы исследования являлись наличие пародонтита легкой и средней степеней тяжести в стадии ремиссии и отсутствие сопутствующей общей патологии. Критериями исключения из проводимого исследования являлось наличие у пациентов выраженной сопутствующей патологии в стадии декомпенсации.

В исследовании использовались 4%-ный раствор артикаина без эпинефрина, 4%-ный артикаин с эпинефрином в разведении 1:200 ООО и 1:100 ООО. Проведено 365 инъекций стандартным карпульным стоматологическим инъектором и иглами С-К ШСТ с последующим клиническим наблюдением по интервалам времени в течение 60 мин.

Всех пациентов распределили на 4 клинические группы в зависимости от вида местноанестезирующего препарата и способа введения.

1-я группа - проведено 166 инфильтрационных анестезий на верхней челюсти 4%-ным артикаином, из них 48 инъекций без эпинефрина, 61 с эпинефрином 1:200 000 и 57 с эпинефрином в концентрации 1:100 000.

2-я группа - проведено 76 инфильтрационных анестезий на нижней челюсти во фронтальном отделе, включая премоляры, 4%-ным артикаином, из них 18 инъекций без эпинефрина, 30 с эпинефрином 1:200 000 и 28 с эпинефрином в концентрации 1:100 000.

3-я группа - проведено 52 интрасептальные анестезии на нижней челюсти 4%-ным артикаином, из них 12 инъекций без эпинефрина, 18 с эпинефрином 1:200 000 и 22 с эпинефрином в концентрации 1:100 000.

4-я группа - проведена 71 пародонтальная модифицированная анестезия в боковом отделе нижней челюсти 4%-ным артикаином, из них 16 инъекций без эпинефрина, 34 с эпинефрином 1:200 000 и 21 с эпинефрином в концентрации 1:100 000.

Клинические методы обследования пациентов

Сбор анамнеза пациента осуществляли путем заполнения стандартной анкеты, для оценки индивидуально-психологических особенностей испытуемых и степени выраженности тревоги применяли шкалу реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) Ч.Спилбергера в обработке Ю.Л. Ханина.

Объективное обследование включало в себя:

• внешний осмотр (состояние видимых кожных покровов, красной каймы губ, регионарных лимфоузлов);

• осмотр полости рта и зубов с помощью стандартного набора стоматологических инструментов. Для оценки интенсивности воспалительной реакции тканей пародонта и ее численного выражения применяли индекс РМА [Shour, Massler, 1947].

У всех пациентов наблюдался хронический пародонтит в стадии ремиссии, то есть без выраженных воспалительных явлений (индекс РМА -степень поражения 0,3 и менее) на момент проведения исследования:

- легкой степени тяжести, где глубина пародонтальных карманов не превышала 3,5 мм, - 118 пациентов (72,3%) с резорбцией костной ткани до 1/3 вершин межзубных перегородок;

- средней степени тяжести, где глубина пародонтальных карманов не превышала 4,5-5 мм, - 102 пациента (27,7%) с резорбцией костной ткани до 1/2 вершин межзубных перегородок.

Каждому пациенту проводили консервативное лечение тканей пародонта: коррекцию гигиены полости рта, профессиональную гигиену, местную противовоспалительную терапию. Рентгенологическое обследование пациентов проводили с помощью ортопантомографии.

Оценку эффективности проводимого инъекционного местного обезболивания при стоматологических вмешательствах проводили субъективных, с помощью аналого-визуальной шкалы, и объективных методов исследования (электроодонтодиагностика).

Электроодонтодиагностику проводили с помощью специализированного серийного аппарата «ИВН-01 ПУЛЫТГЕСТ-ПРО» (№ регистрационного удостоверения 29/13091100/4431-02).

Исследование микроциркуляции и гемодинамики крови в тканях пародонта осуществляли с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ).

Исследования проводили пациентам всех 4 клинических групп. Гемодинамические изменения в тканях пульпы и пародонта после

проведенной анестезии оценивали по показателю микроциркуляции (ПМ), который является интегральной характеристикой.

Для оценки состояния микроциркуляции в пульпе зуба и в тканях пародонта методом ЛДФ использовали серийный прибор - анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-02. Прибор сертифицирован (РОСС RU.nM18.B01978 с 25.01.2011) и разрешен к применению (№ госрегистрации 29/03020703/5555-03 от 11.09.2003 г.).

Системную безопасность используемых способов определяли, мониторингом показателей кровяного давления и частоты сердечных сокращений.

Техника проведения инфильтрационной анестезии заключается во введении обезболивающего раствора в переходную складку преддверия полости рта, а интрасептальной анестезии - во введении иглы в костную ткань межзубной перегородки [Рабинович, 2011]. Техника проведения пародонтальной модифицированной анестезии ([E.H. Анисимова с соавт., 2011], патент на изобретение №2424002)

При наличии патологии пародонта с деструкцией вершин кортикальной пластинки при легкой степени до 1/3, а при средней степени до Vi высоты межзубной перегородки, место вкола определяли ниже поражения кортикальной пластинки таким образом, чтобы точки вкола располагались в области сохраненной костной ткани (см. рис. 5). Далее методика не отличалась от представленной выше.

Рис. 5. Пародонтальная модифицированная анестезия при патологии пародонта

Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета программ SPSS версии 20.0.

Для описательной характеристики количественных показателей

рассчитывали средиевыборочное значение и стандартные ошибки. Качественные показатели характеризовали абсолютными значениями и долями (%). Для определения достоверности различий между количественными показателями различных групп применяли двусторонний и критерий Стьюдента. При анализе корреляционной зависимости между изучаемыми показателями и изменениями их динамики применяли непараметрические методы корреляционного анализа - критерий Кендалла. Достоверность различий считали значимой при р<0,05. Результаты собственных исследований

Анализ результатов, полученных при исследовании электровозбудимости пульпы зубов с пародонтитом в стадии ремиссии при различных степенях ситуативной тревожности, показал, что при высокой степени ситуативной тревожности наблюдаются более низкие значения ЭОД, чем при средней степени, и тем более при низкой с выявлением достоверной разницы между низкой и средней степенями ситуативной тревожности : на верхней челюсти р=0,014, на нижней челюсти р=0,012; менаду низкой и высокой степенями: на верхней челюсти р<0,001, на нижней челюсти р<0,001; между средней и высокой степенями: на верхней челюсти р=0,046, на нижней челюсти р=0,042.

Таким образом, показатели электровозбудимости интактных зубов с патологией пародонта зависят от уровня ситуативной тревожности пациентов: чем выше уровень тревожности, тем ниже показатель электровозбудимости пульпы, то есть порог болевой чувствительности.

Эффективность местного обезболивания при лечении зубов с пародонтитом

Эффективность инфильтрационной анестезии на верхней и нижней челюстях не показала статистически достоверных различий. Анализ полученных данных показал, что оптимальным при препарировании и депульпировании зубов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести на верхней челюсти и нижней во фронтальном отделе является использование

13

4%-ного артикаина с адреналином 1:200 ООО (данные представлены в табл. 1 и 2).

Таблица 1

Электровозбудимость пульпы зубов при инфильтрационной анестезии на верхней и нижней челюстях

Тип анестезии/ ЭОДпо интервалам времени, мкА Инфнльтрационная анестезия на верхней челюсти Инфилырационная анестезия во фронтальном отделе на нижней челюсти

без эпинефрина 1:200 000 1:100 000 без эпинефрина 1:200 000 1:100 000

До введения 5,3610,22 5.00Ю.26 4,9010,2! 7,1 НО,22 4,8010.25 5,0010,21

5 мин. после введения 82,6210,52* 116,5 ОМ,98« 117,6011,26* 73,9310,34 • 121,2010,90« 122,8011,21*

10 мин. после введения 72,95«,56* 113,3011,08« 115,3010,47* 68,5510,47* 119,6010,73* 121,5011,22*

15 мин. после введения 42,141:1,00* 86,9010,81* 102,3011,01« 42.02Ю.76* 97,80±0,76* 117,60«,37*

30 мин. после введения 16,8410,55* 63,9010,69* 98,5010,56« 17.62М.90* 62,9010,72* Ю1,90Ю,55*

60 мин. после введения 5,2610,16* 15,5010,31* 25,6011,06« 7,2210,36« 14,78Ю,29* 22,6011,37*

*р<0,05

Таблица 2

Микроциркуляция (ПМ) пульпы зубов при инфильтрационной анестезии на верхней и нижней челюсти

Тип анестезин/ ПМ по интервалам времени анестезии Инфнльтрационная анестезия на верхней челюсти Инфнльтрационная анестезия во фронтальном отделе на нижней челюсти

без эпинефрина 1:200 000 1:100 000 без эпинефрина 1:200 000 1:100 000

До введения 4Д(Н0,09 4,0810.08 4,0210,07 3,7810,08 3,3410,08 3,88«,04

5 мня после введения 2,1710,02* 1,4010,08* 1,27«,10* 2,1910,02* 1,4110,08* 1,5510,07*

10 мин. после введения 2,2510,03* 1,5710,05* 1,3310,04* 2,2610,03* 1,56«,05* 1,6510,02*

15 мин. после введения 2,7910,05* 2.18Ю.07* 1,74«,10* 2,7810.05* 1,64«,02* 1,7810,02*

30 мни. после введения 3,5710,04* 3,0810,03« 2,48«,06* 3,5010,02* 3,0710,02* 2,0410,03*

60 мни. после введения 4,5110,07« 4,0910,08* 3,6010,04* 4,0610,08* 3,3810,03* 3,4010,03*

*р<0,05

Изучение изменений микроциркуляции позволяет определить влияние вазоконстриктора в составе местнообезболивающего раствора на ткани пародонта (см. табл. 3), которое происходит уже с момента введения анестетика. Восстановление исходного уровня достигается только при применении 4%-ного артикаина без эпинефрина и с его концентрацией 1:200 ООО, что указывает на безопасность применения данных препаратов.

Таблица 3

Микроциркуляция (ПМ) пародонта при инфильтрационной анестезии

на верхней и нижней челюстях

Тип анестезии/ ПМ по интервалам времени анестезии Инфильтрационная анестезия на верхней челюсти Инфильтрационная анестезия во фронтальном отделе на нижней челюсти

без эпинефрина 1:200 000 1:100 000 без эпинефрина 1:200 000 1:100 000

До введения 19,06*0,23 17,48*0,33 17,91*0,24 15,21*0,18 14,18*0,23 12,50*0,39

5 мин. после введения 17,07*0,16« 7,01*0,17« 4,79*0,15« 12,99*0,17« 7,18*0,20« 4,22*0,10«

10 мин. после введения 14,70*0,20« 6,07*0,16« 4,61*0,23« 11.52*0,11« 5,61*0,07* 3,61*0,06«

15 мин. после введения 16,35*0,17« 7,36*0,17« 4,77*0,12« 12,21*0,21« 5,97*0,15« 3,65*0,14«

30 мин. после введения 20,92*0,18« 12,16*0,17« 6,74*0,22« 15,15*0,17« 9,99*0,17« 6,23*0,12«

60 мин. после введения 22,95*0,20« 17,34*0,14« 12,46*0,28« 16,84*0,23« 11,63*0,16« 8,09*0,21«

*р<0,05

Эффективность интрасептальной анестезии на нижней челюсти во фронтальном отделе, представлена в табл. 4 и 5. При использовании 4%-ного артикаина без эпинефрина длительность обезболивания составила 8 мин., а при применении 4%-ного артикаина с эпинефрином 1:100 ООО более 30 мин. и восстановления функциональных показателей к концу исследования при использовании данного препарата не произошло. При использовании 4%-ного артикаина с эпинефрином 1:200 000 наблюдались адекватное по длительности обезболивание (15 мин.) и восстановление функциональных показателей пульпы к исходным данным к 60-й мин. после инъекции.

Таблица 4

Электровозбудимость пульпы зубов при интрасептальной анестезии на

нижней челюсти

Тип анестезин/ ЭОД по интервалам времени анестезин, мкА Интрасетгтальная анестезия на нижней яелюсга

без эпинефрина 1:200 000 1:100 000

До введения 6,91*0,22« 4,92*0,23« 5,18*0,16«

5 мин. после введения 76,89*0,43« 125,71*0,61« 127,45*0,77«

10 мин. после введения 62,67*0,44« 122,62*0,99« 124,29*0,87«

15 мин. после введения 31,11*0,7«« 88,22*0,63« 101,07*0,46«

30 мин. после введения 16,50*0,56« 53,49*0,88« 89,29*1,03«

60 мин. после введения 6,68*0,18« 5,03*0,53« 20,72*0,92*

*р<0,05

Таблица 5

Микроциркуляция (ПМ) пульпы зубов при интрасептальной анестезии

на нижней челюсти

Тип анестезии/ ПМ по интервалам времени анестезин Интрасептальная анестезия на нижней челюсти

без эпинефрина 1:200 000 1:100 000

До введения 3,80*0,06* 4,01*0,05* 4,12*0,11*

5 мни. после введения 2,04 ±0,04* 1,35*0,08* 1,35*0,07*

10 мин. после введения 2,62*0,06* 1.49*0,04* 1,66*0,02*

1$ мнн. после введения 3,38*0,06* 2,23*0,03* 1,98*0,04*

30 мин. после введения 3,72±0,02* 2,98*0,07* 2 Л ±0,04*

60 мин. после введения 4,12*0,06* 4,02*0,06* 3,99*0,03*

*р<0,05

Микроциркуляция в тканях пародонта к 60-й мин. после инъекции восстановилась при использовании 4%-ного артикаина без эпинефрина и в концентрации 1:200 ООО. При применении 4%-ного артикаина с эпинефрином в разведении 1:100 000 кровоснабжение в тканях пародонта к концу наблюдения не достигло исходного уровня (см. табл. 6).

Таблица 6

Микроциркуляция (ПМ) пародонта при интрасептальной анестезии на

нижней челюсти

Тип анестезии/ ПМ по интервалам времени анестезин Интрасептальная анестезия на нижней челюсти

без эпинефрина 1:200 000 1:100 000

До введения 11,90*0,18 12,82*0,18 12,74*0,16

5 мнн. после введения 10,53*0,09* 6,29*0,21* 4,01*0,16*

10 мнн. после введения 10,33*0,05* 4,40*0,07* 3,45*0,10*

15 мин. после введения 10,56*0,08* 5,58*0,09* 4,06*0,18*

30 мин. после введения 11,75*0,18* 8,14*0.16* 5,92*0,18*

60 мин. после введения 12,90*0,20» 10,77*0,15* 9,32*0,13*

*р<0,05

Исследования эффективности и безопасности применения разработанной нами пародонтальной модифицированной анестезии при лечении зубов с пародонтитом в стадии ремиссии показали следующие результаты: длительность анестезии 4%-ного артикаина без эпинефрина составила 8±1,5 мин., 4%-ного артикаина с эпинефрином 1:200 000 15±2,0 мин. К 60-й мин. исследования произошло восстановление порога болевой чувствительности и мироциркуляции пульпы зубов (см. табл. 7). Повышение

концентрации эпинефринадо 1:100 ООО повышает длительность анестезии до 30±2,5 мин. Показатель микроциркуляции в пульпе зубов к концу исследования вернулся к исходным значениям при всех используемых нами анестетиках (см. табл. 8).

Таблица 7

Электровозбудимость пульпы зубов при пародонтальной

модифицированной анестезии на нижнечелюстных молярах

Тип анестезии/ ЭОД по интервалам времени анестезин, мкА Пародонтальная модифицированная анестезия в боковом отделе на нижней челюсти

без эпинефрина 1:200 000 1:100 000

До введения 7,1310,23 4.70Ю.26 4.80Ю.29

5 мни. послс введения 72,14±0,83* ' 123,9011,02« 126,20*0,80«

10 мин. после введения 67.57M.61« 121,1010,74* 125,5 ОМ,50«

13 мни. после введения 46,83*0,36« 96,1010,81« 108.80M.44«

30 мин. после введения 19,57И>,37« 57,8010,71" 76,8010,74«

60 мин. после введения 7,21±0.28« 4,6010,31« 21,2010,87«

*р<0,05

Таблица 8

Микроциркуляция (ПМ) пульпы зубов при пародонтальной модифицированной анестезии на нижнечелюстых молярах

Тип анестезии/ ПМ по интервалам времени анестезин Пародонтальная модифицированная анестезия в боковом отделе на нижней челюсти

без эпинефрина 1:200 000 1:100 000

До введения 4.18М.10 3,9610,06 4,1310,06

5 мни. после введения 2,1710,06« 1,4210,06« 1,5110,06*

10 мин. после введения 2,2710,06« 1,55±0,07* 1,5710,03«

15 мин. после введения 2,6710,04« 1,9110,02" 1,7510,03*

30 мин. после введения 3,8810,02« 3,0010,04" 2,52М,03*

60 мин. после введения 4,30*0,07« 4,01±0,07* 3,9110,04«

*р<0,05

Безопасность использования пародонтальной модифицированной анестезии на нижней челюсти для пародонта доказана динамикой изменения микроциркуляции.

Восстановление исходных значений гемомикроциркуляции пародонта

после применении 4%-ного артикаина с эпинефрином в разведении 1:100 ООО

к 60-й мин. не достигло исходного уровня на 22±1,2%, что свидетельствует о

сохранении ишемии в тканях пародонта (см. табл. 9). При использовании 4%-

ного артикаина с эпинефрином 1:200 000 показатель микроциркуляции к

концу исследования достиг исходных значений, а при применении 4%-ного

17

артикаина без эпинефрина превысил исходные значения на 18±1,1%.

Таблица 9

Микроциркуляция (ПМ) в тканях пародонта при использовании пародонтальной модифицированной анестезии

Тип анестезин/ ПМ по интервалам времени анестезин Пародонтальная модифицированная анестезия в боковом отделе на нижней челюсти

без эпинефрина 1:200 000 1:100 000

До введения 12,45*0,18 12,62±0,19 11,46*0,22

5 мин. после введения 11,48*0,18* 8,53*0,07* 3,80*0,15*

10 мин. после введения 9,81*0,03* 7,48±0,10* 3,51*0,09*

15 мин. после введения 10,89*0,07* 8,04*0,19* 4,34*0,06*

30 мнн. после введения 12,27*0,12* 9,68*0,08* 5,72*0,14*

60 мин после введения 14.J5i0.22* 11,99*0,19* 8,81*0,19*

*р<0,05

Мониторирование гемодинамических показателей продемонстрировало безопасность проведения местного обезболивания.

Анализ полученных результатов показал, что препаратом выбора при обезболивании зубов с пародонтитом в стадии ремиссии является 4%-ный артикаин с эпинефрином 1:200 ООО при всех исследуемых способах местного обезболивания.

Способ оценки эффективности анестезии методом регистрации изменений микроциркуляции и электровозбудимости пульпы зуба

При сравнении результатов между показателями микроциркуляции (ПМ) и электровозбудимости пульпы зубов после проведения местной анестезии на верхней и нижней челюстях при применении 4%-ного артикаина без эпинефрина и 4%-ного артикаина с эпинефрином в разведении 1:100 ООО выявлена высокая отрицательная корреляционная зависимость г=-0,733, при этом р=0,039.

При сравнении данных между показателями микроциркуляции (ПМ) и ЭОД пульпы зубов после проведения местной анестезии на верхней и нижней челюстях 4%-ного артикаином с эпинефрином 1:200 000 также выявлена высокая отрицательная корреляционная зависимость г=-0,6, при этом р=0,05.

Полученные сравнительные данные подтверждают достоверность различий в динамике изменений показателей ЭОД и микроциркуляции пульпы, что свидетельствует о пропорциональном снижении уровня микроциркуляции в пульпе зуба при повышении порога болевой чувствительности, и, наоборот, при повышении уровня микроциркуляции пульпы зуба происходит постепенное восстановление чувствительности. Эти показатели идентичны при всех исследуемых способах введения анестетиков. Таким образом, регистрация изменений в микроциркуляторном русле пульпы зуба может быть объективным критерием оценки эффективности местной анестезии и рекомендована к использованию при оценке новых способов и средств местного обезболивания.

ВЫВОДЫ

1. Электровозбудимость зубов с патологией пародонта зависит не от эмоционального состояния пациента, а от степени тяжести пародонтита. У пациентов с низким уровнем ситуативной тревожности по Ч.Спилбергеру - Ю.Л. Ханину показатели электровозбудимости пульпы зубов на верхней и нижней челюстях составляли соответственно 11,41±0,67 и 11,26±0,84 мкА; при среднем уровне ситуативной тревожности на верхней челюсти 8,01±0,57 мкА, на нижней челюсти 8,38±0,82 мкА, а при высоком уровне ситуативной тревожности на верхней челюсти 5,21±0,69 мкА, а на нижней челюсти 5,06±0,79 мкА. Выявлены достоверные различия показателей ЭОД пульпы зубов у пациентов с патологией пародонта между различными уровнями ситуативной тревожности: низким и средним (на верхней челюсти р=0,014, на нижней челюсти р=0,012;), низким и высоким (на верхней челюсти р<0,001, на нижней челюсти р<0,001); между средним и высоким (на верхней челюсти р=0,046, на нижней челюсти р=0,042).

2. Регистрация изменений показателей микроциркуляции и электровозбудимости пульпы зубов выявила высокую отрицательную

19

корреляционную зависимость и подтверждается достоверностью различий (р< 0,05) в динамике изменений данных показателей, что может явиться объективным критерием оценки эффективности местного обезболивания зубов.

3. Эффективность анестезии при лечении зубов с патологией пародонта по достоверной субъективной и объективной оценке составляет: инфильтрационная с использованием 4%-ного артикаина без эпинефрина на верхней челюсти 67,2±1,4%, а на нижней 64,4±1,35%. Добавление эпинефрина в концентрации 1:200 ООО повышает эффективность инфильтрационной анестезии на верхней челюсти до 95,5±1,35%, на нижней челюсти - 93,25±1,4%, а в концентрации i 1:100 000 на верхней челюсти до 96,8±1,1%, на нижней челюсти 95,8±1,2%. Эффективность интрасептальной анестезии на нижней челюсти с использованием 4%-ного артикаина составила 77,45±1,5%, с использованием 4%-ного артикаина с адреналином 1:200 000 -95±1,55%, а 4%-ного артикаина с адреналином 1:100 000 - 97,5±1,4%.

4. Восстановление исходных показателей микроциркуляции в тканях пародонта при использовании инфильтрационных способов введения 4%-ного артикаина без эпинефрина на верхней и нижней челюстях происходит к 30-й мин. после анестезии; 4%-ного артикаина с адреналином 1:200 000 на верхней челюсти к 60-й мин., а на нижней челюсти восстановление микроциркуляции к 60-й мин. составляет 83±0,8% исходного. При использовании концентрации эпинефрина 1:100 000 восстановление микроциркуляции в тканях пародонта к концу исследования на верхней челюсти происходит на 70±0,8%, а на нижней на 65±0,7% исходного. При интрасептальной анестезии на нижней челюсти микроциркуляция пародонта восстанавливается к исходным показателям после введения 4%-ного артикаина без эпинефрина к 30-й мин., с эпинефрином 1:200 000 на 84±0,6% к 60-й мин., с эпинефрином 1:100 000 на 73,2±0,9% к 60-й мин.

5. Модифицированная пародонтальная анестезия при лечении нижнечелюстных моляров с патологией пародонта эффективна с применением 4%-ного артикаина без эпинефрина в 65,8±1,05%, с эпинефрином 1:200 ООО в 92,05±1,45%, с эпинефрином 1:100 ООО в 93,45±1,25% случаев. Восстановление исходных показателей микроциркуляции в тканях пародонта при использовании 4%-ного артикаина без эпинефрина происходит к 30-й мин. после анестезии, с эпинефрином 1:200 000 к 60-й мин., а с эпинефрином 1:100 000 к 60-й мин. восстанавливается на 76,9±0,8%.

Практические рекомендации

1. .При выборе обезболивания при лечении зубов с патологией пародонта необходимо учитывать эмоциональное состояние пациента. Степень болезненности стоматологического вмешательства зависит не от степени тяжести патологии пародонта, а от уровня тревожности пациента.

2. Объективным критерием оценки эффективности местного обезболивания может служить регистрация изменений показателей электровозбудимости и микроциркуляции пульпы зубов.

3. При лечении зубов с патологией пародонта на верхней и нижней челюстях во фронтальном отделе, включая премоляры, безопасным и эффективным является использование инфильтрационного способа введения препаратов на основе 4%-ного артикаина с различным содержанием адреналина.

4. Безболезненное лечение нижнечелюстных моляров с патологией пародонта возможно при использовании модифицированной пародонтальной анестезии, введение анестетика следует проводить в область сохраненной костной ткани.

5. Использование 4%-ного артикаина без эпинефрина при лечении зубов с патологией пародонта рекомендовано для кратковременных вмешательств, длительностью 8-10 мин. от начала инъекции независимо

от применяемого способа его введения в ткани челюстно-лицевой области.

6. Использование 4%-ного артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100 ООО эффективно при длительных вмешательствах, однако восстановления микроциркуляции в тканях пародонта к концу наблюдения (60-я мин.) не происходит, что неблагоприятно сказывается на восстановительных процессах и может привести к некротическим изменениям.

7. Применение 4%-ного артикаина с эпинефрином 1:200 000 является оптимальным местнообезболивающим препаратом при всех исследуемых способах анестезии. Безопасность используемого препарата подтверждается периодом полного восстановления микроциркуляции тканей пародонта к 60-й мин. и достаточной длительностью анестезии пульпы (до 25-30 мин.).

Список работ по теме диссертации

1. Анисгшова E.H., Васильев Ю.Л., Олейникова Е.В., Букенгольц A.A. Разработка способа обезболивания моляров нижней челюсти при лечении кариеса и его осложнений// Эндодонтия today. - 2011. -№4, -С. 64-66.

2. Анисимова E.H., Олейникова Е.В., Букенгольц A.A., Логинов Д.В. Эффективность и безопасность интрасептальной анестезии при лечении зубов// Эндодонтия today. - 2010. -№4. - С. 33-38.

3. Анисимова E.H., Олейникова Е.В., Васильев Ю.Л., Букенгольц A.A. Способ обезболивания нижнечелюстных моляров// Dental forum. -2012.-№5.-С. 13.

4. Анисимова E.H., Логинова Н.К., Ермольев С.Н., Букенгольц A.A., Олейникова Е.В. Функционально-диагностическая оценка эффективности местного обезболивания// Dental forum. - 2013. -MI. -С. 1-3.

5. Анисимова E.H., Логинова Н.К., Ермольев С.Н., Букенгольц A.A. Функционально-диагностическая оценка эффективности местного обезболивания методами функциональной диагностики// Росс, стоматол., № 3: Мат-лы XIII Междунар. стоматол. конгр. Кона, Гавайи, 2012.-С. 72.

6. Анисимова E.H., Васильев Ю.Л., Олейникова Е.В., Букенгольц A.A. Модифицированный пародонтальный способ обезболивания нижнечелюстных моляров// Росс, стоматол., №3: Мат-лы XIII Междунар. стоматол. конгр. Кона, Гавайи, 2012. - С. 77.

7. XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Санкт-Петербург, 17-19 мая 2010 г.: «Анализ эффективности применения интрасептальной анестезии с использованием 4%-ного артикаина с адреналином различной концентрации при лечении основных стоматологических заболеваний» в соавторстве с E.H. Анисимовой, Е.В. Олейниковой.

8. XXV и XXVI всероссийские научно-практические конференции. Москва, 2011 г.: «Сравнительный анализ использования различных инъекторов при проведении интрасептальной анестезии в амбулаторной стоматологической практике» в соавторстве с E.H. Анисимовой, Е.В. Олейниковой.

9. Юбилейная конференция молодых ученых. Москва, 12 ноября 2011 г.: «Оценка эффективности обезболивания при лечении моляров нижней челюсти» в соавторстве с E.H. Анисимовой, Е.В. Олейниковой.

10. VIII научно-практическая конференция. Санкт-Петербург, 26 октября 2011 г.: «Способ обезболивания моляров нижней челюсти при лечении кариеса и его осложнений» в соавторстве с E.H. Анисимовой, Ю.В. Васильевым, Е.В. Олейниковой.

11. XXVII и XXVIII всероссийские научно-практические конференции. Москва, 2012 г.: «Оценка эффективности местного обезболивания

методами функциональной диагностики» в соавторстве с E.H. Анисимовой, Н.К. Логиновой, С.Н. Ермольева.

12. XXVII и XXVIII всероссийские научно-практические конференции. Москва, 2012 г.: «Пародонтальный модифицированный способ обезболивания нижнечелюстных моляров» в соавторстве с E.H. Анисимовой, Е.В. Олейниковой, Ю.В. Васильевым, Г.С. Николаевой.

13. XVIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». Санкт-Петербург, 14-16 мая 2013 г.: «Способ объективной оценки местного обезболивания» в соавторстве с E.H. Анисимовой.

14. XXXIV Московский международный стоматологический форум Дентал-Экспо-2013. Москва, 17 сентября 2013 г.: «Клинико-физиологическое обоснование выбора обезболивания при лечении зубов с патологией пародонта » в соавторстве с E.H. Анисимовой.

15.Анисимова E.H., Рабинович С.А., Бутаева Н.Т., Букенгольц A.A., Олейникова Е.В., Айрапетян С.Н. Повышение эффективности и безопасности обезболивания при лечении моляров нижней челюсти// Институт стоматологии.- 2013.- Ля1,- С. 62-64.

16. VII Межвузовская конференция молодых ученых «Учитель и ученики», посвященная 130-летию со дня рождения А.И. Евдокимова. Ростов, 1 февраля 2014 г.: «Зависимость электровозбудимости зубов с патологией пародонта от психоэмоционального состояния пациента» в соавторстве с E.H. Анисимовой.

П. Анисимова E.H., Букенгольц A.A. Эффективность и безопасность обезболивания зубов с пародонтитом легкой и средней степеней тяжести//Стоматология. - 2014. -MS. - С. 41-44.

Подписано в печать: 10.12.2014 Тираж: 100 экз. Заказ № 1307 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru