Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-физиологическое обоснование применения ликворотрансфузии у больных со зрительными нарушениями при диффузном очаговом поражении головного мозга

На правах рукописи

ФЕДОРОВ Антон Борисович

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛИКВОРОТРАНСФУЗИИ У БОЛЬНЫХ СО ЗРИТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ПРИ ДИФФУЗНОМ И ОЧАГОВОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском институте мозга человека Российской Академии Наук

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН,

доктор медицинских наук профессор Скоромец Александр Анисимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Макаров Андрей Юрьевич доктор медицинских наук Клочева Елена Георгиевна

Ведущая организация:

Российская Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.090.06 в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. академика И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Дидур Михаил Дмитриевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Большая частота зрительных нарушений у неврологических больных с поражением головного мозга обусловлена значительной протяженностью нервного пути зрительного анализатора (ЗА), что создает предпосылки для его вовлечения в патологический процесс (Holmes G., 1945; Трон Е.Ж., 1955; Бинг Р., Брюкнер Р., 1959). Круг заболеваний, приводящий к повреждению ЗА, многочислен и затрагивает различные проявления неврологической и нейрохирургической патологии. Как известно, от 20 до 30% случаев очагового поражения мозга сопровождается нарушением зрения (Fowler М. et al., 1996; Kerkhoff G., 1999, 2000). У пациентов, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, зрительные расстройства выявляются в 45% наблюдений (Gianutsos R., 1997).

Нарушения зрительных функций определяют значительный дефицит самообслуживания больных (Baum В, Hall К., 1981; Webster J. et al., 1995) и оказывают неблагоприятное влияние на уровень их социальной адаптации (Reding M., Potes E., 1990). Основные затруднения, которые испытывают пациенты с гомонимной гемианопсией, характеризуются нарушением зрительной ориентации (Kerkhoffet al., 1994,1999) и затруднением процесса чтения или практической его невозможностью вследствие гемианопической алексии (Zihl J., 1995), сопровождающейся значительной потерей профессиональных навыков (Savir Н. et al., 1977; Gianutsos R., 1997; Paolucci S. et al., 1998). Становится очевидным, что нейреабилитация больных со зрительными расстройствами является более трудоемким и длительным процессом и обуславливает высокий процент остаточной инвалидизации пациентов (Bruell J., Peszezynski M., 1958; Diller L., Weinberg J., 1970; Denes G., 1982):

Отсутствие направленных способов лечения тяжелых зрительных нарушений при диффузном и очаговом поражении головного мозга, во многом, объясняется консервативным взглядом на возможность восстановлспия зрительных функций после морфологического повреждения нейрональных структур зрительной системы (McMillan Т. et al., 1999). В настоящее время при центральном уровне поражения ЗА применяются специальные тренировки пораженных участков полей зрения, с развитием контрастной чувствительности, пространственного восприятия, улучшения фокусировки взгляда и саккадических движений глаз (Sabel В. et al., 1997; Buonomano D., Merzenich M., 1998; Kerghoff G., 2000). В ряде случаев применение этих методов позволяет добиться некоторого расширения поля зрения, однако это явно недостаточно для компенсации зрительных дефектов, а также для социальной и профессиональной адаптации пациентов (Kasten E., Sabel В., 1995; KerkhoffG., 1999,2000).

Из существующих подходов в лечении пэт-рлогии периферического отдела ЗА известно хирургическое восстановле

*

нерва трансплантатами периферических нервных стволов (Carter D. et al., 1991; Block F., Schwartz M., 1997). Делаются попытки стимуляции спраутин-гового роста аксонов гапглиозных клеток сетчатки и активации в них репа-ративных процессов (Berkelaar M., et al. 1994; Juarez С, et al., 2000; Levkovitch-Verbin H. et al., 2000; Miller N., 2001), выполняется пересадка эмбриональной сетчатки (Baehr M. et al., 1991; Maclaren R., 1998; Eversole-Cire P. et al., 2000). Достаточно широко используется метод интракаротидной перфузии лекарственных препаратов (Можаев СВ., 1978).

Предпосылками для использования ликвора здорового донора в лечении периферических и центральных зрительных нарушений у неврологических больных явились теоретические, экспериментальные и клинические работы, которые позволили по новому подойти к пониманию нейрогумо-ральной регуляции нарушенных функций мозга в (Бехтерева Н.П., 1980, 1988; Дамбинова С.А. с соавт., 1986; Вартанян Г.А. с соавт., 1988). В настоящее время ликворотрансфузия используется для восстановления центральных двигательных нарушений как последствий тяжелых травматических и сосудистых заболеваний мозга (Вартанян ГА, Клементьев Б.И., 1991; Черняев С.Г., 1988), а также в лечении тяжелых форм нейроинфекций (Сорокина М.Н., 1992), рассеянного склероза (Рачков Б. М., 1982, Головкип В.И., 1992), судорожного синдрома и эпилепсии (Рачков Б. М. с соавт., 1982). Экспериментальные и последующие клинические исследования показали важную роль олигопептидных факторов ликвора в компенсации центральных двигательных нарушений (Вартаняп ГА, Балабанов Ю.В., 1978; Вартанян Г.А. с соавт., 1984,1991; Варлинская Е.И., 1981; Клементьев Б.И., 1988; Черняев С. Г., 1988).

В последнее время ряд биологически активных веществ ликвора внут-римозгового происхождения объединяются общим названием «эндогенные лекарственно-подобные вещества» и рассматриваются как весьма перспективные для коррекции нарушенных двигательных, чувствительных, мнести-ческих и других функций мозга (Советов А.Н., 1988; Terenius L., 1988; Баха-рев В.Д., 1989; Лебедев Э.Д., 1990; Макаров А.Ю., 1990, 1992;). С позиции концепции о пептидэргических системах организма (Ашмарин И.П., Обухова М.В., 1986; Ашмарин И.П., Каменская М.А., 1988), регуляторные пептиды центральной нервной системы участвуют в реализации многочисленных центральных и периферических эффектов.

При повреждении нейрональных систем мозга, по всей видимости, формируется определенный дисбаланс в регуляторных, нейрогуморальных системах мозга. Мы полагаем, что регуляция нарушенных взаимоотношений возможна при введении нейрогуморальных факторов ликвора здорового донора. Многокомпонентная, сложноорганизованная система нейрохимических регуляторных веществ ликвора здорового донора дает основание предполагать возможность лечебных эффектов при зрительных дефектах у больных с диффузным и очаговым поражением головного мозга.

Цель исследования - улучшить исходы очаговых и диффузных поражений мозга у больных со зрительными нарушениями путем эндолюмбаль-ного введения ликвора здорового донора.

Основные задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины нарушений зрительных функций у больных с диффузным и очаговым поражением головного мозга.

2. Оценить динамику клинико-физиологических показателей мозга при реабилитации неврологических больных с поражением периферического отдела зрительного анализатора при лечении методом ликворотрансфузии.

3. Определить динамику клинико-физиологических показателей мозга у неврологических больных с поражением центрального отдела зрительного анализатора в процессе ликворотерапии.

4. Изучить клиническую эффективность ликворотрансфузии в зависимости от уровня поражения зрительного анализатора, характера церебрального патологического процесса, а также от давности зрительных расстройств.

5. Уточнить нейрофизиологические механизмы реорганизации мозговой деятельности при восстановлении нарушенных зрительных функций в соответствии с характером поражения головного мозга и уровнем вовлечения в патологический процесс зрительного анализатора.

6. Сопоставить перестройки биоэлектрической активности головного мозга, инициированные эндолюмбальным введением ликвора в группе реципиентов и эндолюмбальным введением физиологического раствора в группе сравнения.

Научная новизна

Впервые установлена клиническая эффективность эндолюмбального введения ликвора здорового донора больным со зрительными нарушениями в случаях очагового и диффузного поражения головного мозга. На основании клинико-физиологического сопоставления показана возможность восстановления зрительных функций у неврологических больных в отдаленном периоде заболевания. Показана компенсаторная реорганизация мозговой деятельности в процессе восстановления нарушенных зрительных функций. Выявлены особенности компенсаторных перестроек мозговой деятельности соответственно уровню поражения зрительного анализатора и характеру церебрального патологического процесса.

Практическая значимость

Клиническое применение метода эндолюмбального введения ликвора здорового донора позволяет добиться существенного прогресса в восстановлении центральных и периферических зрительных нарушений у неврологических больных, что повышает эффективность нейрореабилитации и социальную адаптацию пациентов в целом. Уточнена клиническая эффективность ликво-

ротрансфузии в зависимости от уровня поражения ЗА и характера церебрального патологического процесса. Сформулированы практические рекомендации по применению ликворотрансфузии в неврологической и нейрохирургической клинике. Показана возможность оказания помощи больным со зрительными расстройствами при очаговых и диффузных поражениях головного мозга, как в ранние, так и поздние сроки заболевания. Выявлены электроэнцефалографические критерии, имеющие прогностическое значение для восстановления нарушенных зрительных функций у неврологических больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При поражении периферического отдела ЗА у больных диффузным и очаговым церебральным процессом выявлено резкое снижение остроты зрения и нарушение полей зрения в виде массивных центральных и парацентраль-ных скотом, гетеронимных и асимметричных гомонимных гемианопсий. При поражении центрального отдела ЗА преобладало сужение или выпадение полей зрения в виде симметричных одно- или двусторонних гомоним-ных гемианопсий при относительно сохранной остроте зрения.

2. Эндолюмбальное введение ликвора здорового донора неврологическим больным при диффузном и очаговом поражении головного мозга вызывает улучшение зрительных функций за счет отчетливого расширения полей зрения и повышения остроты зрения.

3. Эффективность ликворотрансфузии зависит от уровня и степени поражения ЗА. При поражении центрального отдела ЗА положительный результат составляет в среднем 72,6% , при поражении зрительной первичной коры - 85,7%. При вовлечении в патологический процесс периферического отдела результативность лечения - 59%. Снижение эффективности обусловлено наличием синдрома частичной атрофии зрительных нервов.

4. В ранний, средний и поздний посттрансфузионный периоды наблюдается определенная динамика ЭЭГ-феноменов, свидетельствующая о последовательной активации специфических (зрительных) и песпецифических систем мозга. При восполнении периферических зрительных нарушений выявлена активация стриарной коры ипси- и контрлатерально к стороне поражения. В случаях восстановления центральных зрительных расстройств регистрируется активация стриарных, экстрастриарных и сенсомоторных областей коры мозга.

Реализация результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику для лечения неврологических больных с нарушениями зрительных функций на базе отделения функциональной неврологии и нейрохирургического отделения клиники Института мозга человека РАН. Практическая ценность и новизна метода ликворотрансфузии подтверждена авторскими патентом РФ (№ 2116076; приоритет от 23.08.96).

Апробация работы

Материалы диссертационной работы докладывались на заседании секции неврологов Санкт-Петербурга (1996); XXXIII International Congress of Physiological Sciences St.-Petersburg (1997); Forum Meeting of European Neuroscience 27 June - 1 July 1998, Berlin, Germany (1998); First International Conference on Functional Brain Imaging in Neurology and Psychiatry September 12 - 15, Athens, Greece (1998); на VIII Международной конференции «Ней-роиммупология», Санкт-Петербург (1999); на Конгрессе неврологов России и Великобритании «Нервно-мышечные заболевания», Санкт-Петербург (1999); Second European Physiological Science Congress Prague, Czech Republic (1999); на Международном Бизнес-Форуме «Информационные и бизнес технологии XXI века», Санкт-Петербург (1999); Federation European Neurosciences, Brighton, England (2000); International Young Medics' Conference Yerevan, Armenia (2001), на II Конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва (2001).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 1 статья в профильном рецензируемом журнале. Получен патент на способ лечения центральных зрительных нарушений. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского института мозга человека Российской Академии Наук. Номер государственной регистрации темы 01.04.0001389. Диссертация поддержана двумя грантами конкурса «Кандидатский проект» (М98-4.0К-78; М99-4.0К-92).

Структура и объем

Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, рекомендаций для внедрения в практику, библиографического указателя использованных литературных источников и приложения. Материал изложен на 181 страницах машинописного текста. Основной текст занимает 154 страниц машинописи, иллюстрировал 66 рисунками и 21 таблицами. Список литературы включает 263 источников, из них 102 отечественных, 161 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений

В настоящей работе обобщены результаты обследования 80 человек в возрасте от 11 до 62 лет. Группу больных с диффузным поражением головного мозга составили 23 человека (16 мужчин и 7 женшин), со средним возрастом лет и средней давностью заболевания лет. Группа больных с

очаговым характером поражения головного мозга включила 36 человек (24 мужчин и 12 женщин), со средним возрастом Зб,7±14,4 лет и средней давностью заболевания лет. Группу сравнения (доноры ликвора) составили

21 практически здоровых лица (15 мужчин и 6 женщин), со средним возрастом 31,2±8,1 лет.

Все обследованные больные имели тяжелые нарушения зрительных функций, обусловленные поражением ЗА травматического, сосудистого, ги-поксичсского, опухолевого, воспалительного, нейродегенеративного и токсического генеза. Топика поражения ЗА определялась на основании исследования зрительных функций (остроты зрения, полей зрения), картины глазного дна, характера неврологических нарушений и результатов нейровизуа-лизационных методов обследования (МРТ или КТ головного мозга). На основании проведенного исследования, больные с диффузным и очаговым характером церебрального патологического процесса распределились следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Частота вовлечения в патологический процесс различных структур зрительного анализатора у больных с диффузным и очаговым поражением головного мозга

Уровень поражения зрительного анализатора Диффузное поражение ГМ (п=23) Очаговое поражение ГМ (п=36)

Сетчатка 9 -

Зрительный нерв 6 4

Хиазма и зрительные тракты 3 8

Внутренняя капсула - 5

Проводящие пути в височной и теменной долях головного мозга - 10

Первичная зрительная кора 5 9

Как видно из табл. 1, в группе больных с диффузным поражением мозга преобладали случаи поражения периферического отдела ЗА, тогда как при очаговом церебральном процессе, доминировали случаи вовлечения в патологический процесс структур центрального отдела ЗА.

Анализ проводился в двух группах больных. Первую группу (п=30) составили пациенты с поражением периферического отдела ЗА (поражение сетчатки, зрительных нервов, хиазмы и зрительных трактов). Вторую группу (п=29) - больные с поражением центрального отдела ЗА на уровне проводящих путей во внутренней капсуле, в височной, теменной долях, а также с поражением первичной зрительной коры в затылочной доле.

Методика проведения ликворотрансфузии.

Проведено 80 эндолюмбальных трансфузий, из них 59 переливаний ликвора здорового донора и 21 введение стерильного физиологического раствора. Ликворотрансфузия (ЛТ) проводилась по разработанной нами методике. Использовался ликвор здорового донора (преимущественно родственников больного). Дозы вводимого ликвора составляли 0,5-2 мл, что не вызывало нежелательных ликвородинамических реакций. В случаях, если

родственники больного по медицинским показаниям не могли быть донорами ликвора, использовался консервированный ликвор от здоровых лиц, не имеющих признаков соматических и инфекционных заболевания. Донорский ликвора фильтровался через бактериальные фильтры (с размером пор 600-800 нм) и подвергался бактериальному посеву (НИИ гематологии и трансфузиологии ГУЗ, Санкт-Петербург).

Ликворотрансфузия проводилась в условиях неврологического (зав. отд., к.м.н. И.Г. Заволоков) или нейрохирургического (зав. отд., засл. врач РФ, к.м.н. ФА Гурчин) отделений клиники Института мозга человека РАН. Процедура ликворотрансфузии включала проведение люмбальной пункции и трансфузию донорского ликвора. Люмбальная пункция выполнялась по стандартной методике. Донорам ликвора заместительно вводился стерильный физиологический раствор в количестве от 3 до 5 мл. В дальнейшем, как пациенту, так и донору назначался постельный режим (1-2 дня), с последующем его расширением до обычного. Каких-либо осложнений после ликворотрансфу-зии отмечено не было.

Методики обследования пациентов

Для оценки характера поражения головного мозга и топики повреждения ЗА всем пациентам проводили неврологическое, нейроофтальмологиче-ское и электроэнцефалографическое исследования, результаты которых дополнялись данными нейровизуализационных методов (магнитно-резонансная или компьютерная томография головного мозга).

Клиническую эффективность ликворотрансфузии оценивали по динамике показателей зрительных функций (острота зрения, поле зрения) при нейроофтальмологическом обследовании, которые определялись до ликво-ротрансфузии и посттрансфузионном периоде в течение пребывания больного в стационаре (14-20 дней). Офтальмоскопия глазного дна, определение остроты зрения выполнялись по стандартной методике. По исходной остроте зрения больные были разделены на четыре группы: 1) с амаврозом, 2) со све-тоощущением, 3) с «сотыми» (0,01-0,09), 4) с «десятыми» (0,1 и выше). Периметрическое исследование полей зрения проводилось на шаровом периметре на белую и красную метку размером 2,5 и 10 мм на обоих глазах (от 7 до 10 исследований), что позволяло обнаружить гемианопические дефекты и скотомы. Результаты периметрии в обследованных группах больных выявили сужение или выпадение полей зрения в виде гомонимных или гетеронимных, полных, частичных, одно- или двусторонних гемианопсий, а также центральных или парацентральных скотом.

Под умеренным улучшением зрительных функций понималось расширение границ полей зрения на 10-20 градусов по трем и более меридианам и/или повышение остроты зрения в пределах одной группы по показателям исходной остроты зрения. Под значительным улучшением зрения принималось расширение полей зрения более чем на 25 градусов не менее чем по трем

меридианам и/или повышение остроты зрения (с переходом к показателям следующей группы остроты зрения). При оценке динамики полей зрения сравнивались средние значения границ полей зрения (в градусах) в назальпых и темпоральных квадрантах вверху и внизу раздельно. Достоверность различий показателей остроты зрения и границ полей зрения определялась при анализе групповых выборок с использованием парного t-критерия (для зависимых выборок).

Нейрофизиологическое обследование включало регистрацию электроэнцефалограммы (ЭЭГ), которая проводилась до ликворотрансфузии, в ранний (2-4 дни), средний (5-7 дни) и поздний (8-12 дни) периоды после переливания ликвора. Каждому больному было проведено не менее 7 исследований. Общее количество ЭЭГ-исследований составило 607. Для записи ЭЭГ использовался отечественный компьютерный электроэнцефалограф «Энцефа-лан-131». Методика регистрации ЭЭГ включала запись фоновой биоэлектрической активности мозга, а также проведение нагрузочных тестов (ритмическая фотостимуляция, гипервентиляция, задержка дыхания). Использовалась биполярная коммутации электродов. Запись проводилась по 19 отведениям, в соответствии с международной системой расположения электродов 10-20 (Jasper H., 1958). Проводился визуальный анализ полученных ЭЭГ-данных с последующей компьютерной обработкой. На этапе визуального анализа оценивались показатели основного ритма, межполушарная асимметрия, наличие паттернов патологических изменений биоэлектрической активности мозга: очаговые изменения потенциалов, пароксизмальная активность. Компьютерная обработка показателей биоэлектрической активности мозга включала определение мощностных и частотных характеристик ритмов, индекса асимметрии, а также корреляционный анализ с вычислением автокорреляционной и кросскорреляционной функции. Использовалось картирование спектрально-амплитудных показателей мозга. В ряде случаев использовалась трехмерная локализация "источников" электрической активности мозга методом многошаговой дипольной локализации (Гнездицкий В.В., 1990). Метод анализа включал использование однодипольной модели с уровнем достоверности не менее 95%, что обеспечивало достаточную точность локализации церебральных «источников» электрической активности.

Показатели спектров мощности ритмов, их частотные характеристики анализировались в ранний, средний и поздний периоды после переливания ликвора. Для статистического анализа использовались 10 безартефактных ЭЭГ-отрезков, длительностью по 3 секунды. Достоверность выявленных различий определялась методом ANOVA-анализа. Статистическая обработка данных проводилась в программе Statistica 5.0 (StatSoft Corp.).

Результаты лечения

В группе больных с поражением периферического отдела ЗА исходно выявлялись грубые нарушения зрительных функций, приводящие к слабовиде-нию или слепоте. Тяжесть нарушения зрения определялась как резким снижением остроты зрения, так и значительным сужением или выпадением полей зрения: центральные и парацентральные скотомы, гетеронимные и асимметричные гомонимные гемианопсии. Общим офтальмологическим синдромом для больных этой группе было наличие синдрома атрофии зрительных нервов (АЗН). Исходные показатели биоэлектрической активности головного мозга в этой группе больных отражали выраженные нарушения функционального состояния головного мозга, обусловленные резким снижением зрительных функций, в ряде случаев, сопутствующими органическими или ликвородина-мическими изменениями.

После ликворотрансфузии у больных анализируемой группы динамическое нейроофтальмологическое обследование в раннем, среднем и позднем пег риодах наблюдения выявило отчетливое улучшение зрительных функций. В целом, положительный результат лечения составил 59%, из них умеренное улучшение зрения - 49,2% и значительное - 9,8%. При этом, отмечалось расширение границ полей зрения (в среднем на 18,4±4,3 градуса). В 46,7% случаев эти положительные изменения со стороны полей зрения сочетались с повышением остроты зрения. Как правило, отмечалось постепенное расширение полей зрения с максимумом выраженности клинического эффекта к концу позднего периода наблюдения. У ряда больных отмечено скачкообразное повышение остроты зрения в ранний посттрансфузионный период. Положительная динамика остроты зрения отмечалась независимо от исходной остроты зрения.

Наибольшая эффективность лечения (63,6%) наблюдалась у больных с поражением зрительного пути на уровне хиазмы и зрительных трактов. Из них, умеренное улучшение зрительных функций составило 54,5% и значительное - 9,1%. При поражении ЗА на уровне сетчатки, положительный результат лечения зарегистрирован в 57,9% наблюдений (36,8% и 21,1% умеренных и значительных улучшений, соответственно). У больных с поражением ЗА на уровне зрительных нервов эффективность составила 55% умеренных улучшений при отсутствии значительных результатов лечения.

Для понимания нейрофизиологической организации компенсаторно-восстановительных процессов мозга, инициированных ликворотрансфузией, проводилось сопоставление клинических эффектов с динамикой электрографических показателей головного мозга. Учитывая развертывание клинического эффекта ликворотрансфузии во времени, оценка клинико-физиологических данных проводилась последовательно также в раннем, среднем и позднем периодах наблюдения. Отличия в динамике нейрофизиологических показателей на этапах восстановления нарушенных зрительных функций были обусловлены сохранностью или отсутствием альфа-ритма в исходной ЭЭГ обследованных лиц. У больных с сохранным альфа-ритмом

уже в ранний посттрансфузионный период отмечалось, как правило, отчетливое увеличение выраженности альфа-активности в затылочно-теменных отведениях ЭЭГ. Здесь начинали регистрироваться более или менее регулярные заостренные альфа-колебания, умеренно модулированные по амплитуде. В 42,5% наблюдений анализ ЭЭГ в ранний посттрансфузионный период выявил появление паттерна альфа-активности в теменно-височной области одного или обоих полушарий мозга. Необходимо отметить, что появление локальных паттернов альфа-активности в проекции задневисочной и теменной областей мозга, как правило, сочеталось с расширением поля зрения обследуемых лиц. У больных с более грубыми нарушениями биоритмики мозга (основной ритм отсутствовал), начальные положительные сдвиги в состоянии зрительных функций коррелировали с редукцией очаговых изменений потенциалов и появлением в ЭЭГ нерегулярной альфа-активности в проекции затылочных, теменных и височных отделов мозга. Использование метода дипольной локализации эквивалентного источника биоэлектрической активности мозга выявило, что улучшение зрительпых функций коррелировало с ЭЭГ-признаками активации стриарной коры.

Сопоставление клинических и физиологических показателей в середине посттрансфузионного периода показало, что дальнейшее улучшение зрительных функций сопровождалось увеличением выраженности в ЭЭГ те-та-активности как диффузно, так и в проекции лобной, височной и теменной долей мозга. Эти данные могут свидетельствовать о вовлечении в процессы реорганизации мозговой деятельности ассоциативных (лобных и теменных) и медиобазальных образований мозга. Эти перестройки нейродинамики головного мозга сочетались с дальнейшим расширением границ полей зрения, а также с повышением остроты зрения.

Поздний период посттрансфузионного наблюдения характеризовался дальнейшим улучшением зрительных функций и формированием в ЭЭГ более или менее устойчивых паттернов альфа-активности с явлениями дистантной синхронизации. Эти электрографические феномены предполагают участие диэнцефальных образований головного мозга в реорганизации мозговой деятельности на этапе клинической реализации компенсаторно-восстановительных процессов.

В группе больных с поражением центрального отдела ЗА при нейро-офтальмологическом исследовании исходно выявлялись выраженные симметричные одно- и двусторонние гомонимные гемианопсии при относительно сохранной остроте зрения.

Положительная динамика зрительных функций после ликворотранс-фузии регистрировалась в 72.6% наблюдений, из них умеренное улучшение отмечалось в 56,5%, значительное - в 16,1%. Наблюдалось значительное расширение границ полей зрения (в среднем на 24,6±3,4 градуса). В 41,3% случаев расширение поле зрения сочеталось с повышением остроты зрения.

. Наибольшая эффективность метода ликворотрансфузии (85,7%) наблюдалась у больных с поражением первичной зрительной коры (умеренное улучшение - 64,3% и значительное - в 21,4%). При поражении зрительного пути на уровне внутренней капсулы положительный результат лечения составил 75% наблюдений, из которых 58,3% и 16,7% умеренных и значительных улучшений, соответственно. У больных с поражением зрительного пути на уровне нервных проводников в теменной и височной долях мозга эффективность лечения составила 54,5%, из них, 45,5% умеренных и 9% значительных наблюдений.

Клинико-физиологические сопоставления выявили корреляцию клинических эффектов с динамикой биоэлектрической активности мозга в ранний, средний и поздний посттрансфузионный периоды. Основные изменения биоэлектрической активности мозга в ранний посттрансфузионный период характеризовались появлением фокусов альфа-активности в проекции затылочной и сенсомоторной коры. У пациентов с односторонним поражением первичной зрительной коры или проводящих путей в височной и теменной долях мозга регистрировались ЭЭГ-признаки активации стриарной коры интактного полушария мозга. У пациентов с двусторонним поражением первичной зрительной коры выявлялись ЭЭГ-признаки активации сенсо-моторной коры одного или обоих полушарий мозга. У больных, имеющих в ЭЭГ очаговые изменения потенциалов, в этот период наблюдения выявлялось отчетливое уменьшение выраженности патологических форм активности. Эти изменения биоэлектрической активности мозга расценивались как ограничение патологической афферентации из зон морфологического дефекта мозга.

В ЭЭГ больных с исходно отсутствующим альфа-ритмом в начальном периоде наблюдения выявлялись билатерально-синхронные пароксизмы те-та-потенциалов. Для уточнения степени синхронности электрических процессов в головном мозге использовался кросскорреляционный анализ, позволяющий получать количественные данные о степени сходства или различия процессов, протекающих в различных областях мозга. Были выявлены высокие значения коэффициентов кросскорреляции (в среднем 0,96), что указывало на высокую синфазность процессов, протекающих в передних, центральных и задних отделах головного мозга в этот период наблюдения.

Изменения биопотенциалов мозга, наметившиеся в раннем периоде наблюдения, продолжали развиваться в среднем посттрансфузионном периоде. У больных с двусторонним поражением зрительной коры выраженность альфа-ритма в проекции центральных отделов мозга приобретала более регулярный характер. Кроме того, в ЭЭГ наблюдались признаки активации ассоциативных (фронтальных, париетальных) и медиобазальных образований мозга. При одностороннем поражении зрительных проводников или зрительной коры в средний период наблюдения в затылочных отведениях ЭЭГ интактного полушария отмечалось нарастание выраженности альфа-

активности с распространением в височно-теменные отведения того же полушария мозга. Указанные перестройки нейродинамики мозга совпадали с дальнейшим расширением полей зрения, что позволяет предполагать участие этих областей коры в механизмах расширения полей зрения.

Электроэнцефалограмма обследованных лиц в поздний период наблюдения характеризовалась формированием более устойчивой электрографической картины. В этот период наблюдения обычно регистрировались признаки активации диэнцефальных образований мозга, как и у больных с поражением периферического отдела ЗА. В целом, изменения клинико-физиологических показателей в поздний посттрансфузионный период, по всей видимости, отражают период стабилизации достигнутого клинического эффекта, поскольку дальнейшее повышение зрительных функций было не столь значительным.

Для подтверждения достоверности нейродинамики мозга у неврологических больных в посттрансфузионном периоде проведена оценка динамики биоэлектрической активности мозга в группе сравнения после эндолюм-бального введения физиологического раствора. Анализ показал, что наиболее отчетливые перестройки биоэлектрической активности мозга у допоров ли-квора регистрировались в раннем периоде наблюдения и проявлялись в виде депрессии альфа-ритма и общих явлений десинхронизации. Уже к среднему периоду наблюдения уже появлялась отчетливая тенденция к нормализации ЭЭГ, а в позднем периоде имело место возвращение электрографической картины к исходным показателям. Необходимо отметить, что изменения биоритмики мозга доноров в раннем периоде воспроизводились практически у всех доноров, носили кратковременный характер, являлись обратимыми и не выявляли локальных паттернов тета-и альфа-потенциалов, характерных для групп реципиентов с диффузным и очаговым поражением мозга. Изменения ЭЭГ в группе сравнения расценивались как ориентировочная реакция мозга па ликвородинамические перестройки, обусловленные извлечением ликвора и введением физиологического раствора. Нормализация электрографической картины в группе сравнения в течение 5-7 дней свидетельствует о достаточно быстром восстановлении прежних функциональных взаимоотношений в мозге в отличие от перестроек общемозговой деятельности, наблюдаемых при введении нейрогуморальных (нейропептидных) факторов ликвора.

Что касается эффективности лечения в зависимости от давности заболевания, оказалось, что наилучший результат (83%) был получен у больных с продолжительностью заболевания до 2 лет (средняя давность заболевания 1,15+0,37). В группе больных с давностью заболевания от 2 до 5 лет (3,08+0,97) положительный эффект наблюдался 63 % случаев. При давности заболевания от 5 до 10 лет (8,02+1,96) улучшение наблюдалось в 68% наблюдений, из них значительное улучшение зрительных функций составило

27%, при 17% и 4% в предыдущих группах. У больных с давностью болезни свыше 10 лет (18,5±3,5) частота положительных результатов составила 41%.

Эти данные свидетельствуют, что наиболее оптимальным сроком проведения ликворотрансфузии при очаговых и диффузных поражениях мозга являются первые два года после начала заболевания. Однако у больных при давности зрительных нарушений от 5 до 10 лет положительный результат в 63% наблюдений, позволяет рассматривать ликворотрансфузию как достаточно эффективный метод лечения нарушенных зрительных функций в отдаленном периоде очаговых и диффузных поражений головного мозга. К этому времени, как правило, у таких больных все известные методы восстановления нарушенных функций мозга были уже использованы.

У 22 пациентов проведена катамнестическая оценка устойчивости клинических эффектов ликворотрансфузии спустя 12-16 месяцев. Анализ показал, что только в 3 случаях отмечалось возвращение зрительных функций к исходным показателям. В 10 наблюдениях достигнутый результат лечения был устойчивым. У 9 пациентов в отдаленном периоде после ликворотрансфузии было выявлено дальнейшее улучшение зрительных функций, преимущественно в виде расширения границ полей зрения (в среднем еще на 14±1,3 градуса). Сопоставление полученных результатов с топикой поражения зрительного пути показало, что положительная динамика между курсами лечения наблюдалась, как правило, при центральном уровне поражения ЗА и была особенно характерна для больных с поражением первичной зрительной коры.

Анализ результатов лечения в зависимости от характера поражения головного мозга свидетельствовал о том, что эффективность лечения существенно не зависела от характера поражения головного мозга. Так при диффузном характере патологического процесса суммарная эффективность лечения составила 69% положительных результатов, а при очаговом поражении - 61%.

Обсуждение полученных результатов

До сих пор в клинической практике существует определенный пессимизм относительно возможностей реабилитации центральных зрительных нарушений у неврологических больных (Paolucci S. et al., 1998). Основные надежды возлагаются на спонтанное частичное или полное восстановление зрения. В настоящее время считается, что спонтанное восстановление зрения происходит в первые 10 дней после начала заболевания и наблюдается у 20-30% неврологических больных, но только у 10% пациентов имеет место полное восстановление полей зрения (Zihl J., Von Cramon D., 1988). На протяжении последующих 10-12 недель дальнейшее улучшение зрения, как правило, незначительно и существенно не изменяет зрительные возможности больных (Gray С. et al., 1989; Tiel К., Kolmel H., 1991). В связи с этим, после 3 месяцев заболевания дальнейшие попытки медикаментозного улучшения зрения у таких больных практически не предпринимаются. Однако существующие нарушения зрительных функций приводят к ограничению

социальных возможностей больных, нарушениям в когнитивной сфере и снижению двигательной активности (Kerkhoff G., 2000).

Расширение поля зрения на стороне гемианопсии на 10-20 градусов по 4-5 меридианам уже существенно уменьшает описанный дефект, а в случае значительного улучшения (25-40 градусов) практически полностью восстанавливает возможность чтения (Zihl J., 1995; Sabel В. et aL, 1997). Таким образом, можно полагать, что восстановление зрительных функций методом ликворотрансфузии ведет к качественному изменению социальной адаптации пациентов и, в ряде случаев, к смене группы инвалидности по зрению.

Как было показано выше, восстановление нарушенных зрительных функций у больных с диффузным и очаговым поражением мозга, после переливания ликвора от здорового донора сочетается с определенными перестройками нейродинамики мозга, которые могли совпадать по времени с улучшением зрительных функций, а в ряде случаев предшествовать их появлению. Характерными особенностями ЭЭГ больных при улучшении зрения было появление фокусов активности в альфа-, тета- и даже дельта-диапазонах в проекции затылочной теменной, височной, лобной доли, которые периодически формировались в билатерально-синхронные пароксизмы. Указанные ЭЭГ-феномены возникали в определенной последовательности, что свидетельствовало об упорядоченной организации компенсаторно-восстановительных процессов мозга.

Известно, что синхронизированные паттерны альфа-активности, возникающие в проекции различных отделов мозга, связаны с процессами взаимодействия в центральной нервной системе (Ливанов М.В., 1972; Русинов B.C., Гриндель О.М., 1975; Зимкина А.М., 1975). По данным С.И. Сороко с соавт. (1990) изменение функционального состояния мозга проходит, в первую очередь, через изменение альфа-активности. В настоящее время альфа-ритм расценивается как коррелят переработки и интеграции зрительной афферентации (Новикова Л А, 1966; Фарбер ДА, Вильдавский В.Ю., 1996; Шевелев ИА, 1997; Чибисова АН. с соавт., 1999,2001).

Выявленные нами синхронизированные паттерны альфа-активности в затылочных, теменных и височных отделах мозга в постгрансфузионном периоде указывают на усиление взаимодействия в этих структурах мозга, что обеспечивает улучшение зрительного восприятия в условиях поражения основного нервного пути ЗА.

Механизм активации тета-ритма связывают с функционированием диффузной тета-системы (Basar E., Schurman M., 1994), которая включает лимбическую и ассоциативные (фронтальная и париетальная) системы, участвующие в переработке сенсорной информации. Основная роль этих систем сводится к обеспечению взаимодействия между разномодальными афферентными сенсорными потоками и участию в формировании различных этапов афферентного синтеза, обеспечивая сложное межанализаторное взаимодействие (Советов А.Н., 1988). Наблюдаемое нами появление тета-

ритма в проекции теменной, лобной и височной долей мозга, по всей видимости, свидетельствует о перестройках во взаимоотношениях специфических и неспецифических систем, обеспечивающих зрительное восприятие. По-видимому, неспецифические (париетальная и фронтальная) системы мозга, берут на себя определенную роль в переработке зрительной аффереп-тации в условиях патологии.

Учитывая значительную роль зрительной коры в реализации не только зрительных функций, но в и обеспечении интегративных фупкций мозга в целом (Беленков Н.Ю., 1980), участие первичной зрительной коры на самых ранних этапах восстановления зрения представляется нам вполне закономерным. Надо полагать, что эндолюмбальное введение нейрогумораль-ных (нейропептидных) факторов донорского ликвора уникальным образом инициирует процессы структурно-функциональной реорганизации в самой зрительной коре, а также в центральной нервной системе в целом через специфические и неспецифические системы регуляции нарушенных функций.

При морфологическом поражении части стриарной коры, основой для восполнения нарушенных зрительных функций могут служить как ее ин-тактные зоны, так и экстрастриарные зоны. Как известно, эктрастриарные поля обладают ретинотопической организацией и при поражении первичной зрительной коры способны к функциональной реорганизации (Barbur J. et al., 1993; Tootell R. et al., 1997). Именно способность к реорганизации, осуществляемой за счет пластичности коры и подкорковых структур, обеспечивает возможность использования резервного потенциала мозга для компенсации нарушенных функций. Современные экспериментальные исследования показали определяющую роль корковых структур в обеспечении пластических перестроек мозга при его повреждении (Gilbert С, Wiesel Т., 1992; Darian-Smith С, 1995; Gilbert G. 1998;). В системе ЗА наиболее значимым "запасом" пластичности обладает зрительная коры, в меньшей степени - сетчатка и нейроны наружного коленчатого тела (Eysel U. et al., 1980; 1981). Возможно поэтому, у обследованных больных с поражением ЗА на уровне сетчатки, расширение границ полей зрения сочеталось с активацией первичной зрительной коры, поскольку по данным электроретинографического исследования не было обнаружено повышения активности нейронов сетчатки.

В соответствии с представленными данными, становится понятной положительная динамика зрительных функций после ликворотрансфузии у больных с диффузным и очаговым поражением мозга. Независимо от уровня поражения ЗА, клинический эффект определяется особенностями межцентральных перестроек на кортикальном уровне. Надо полагать, что нейро-гуморальная (нейропептидная) регуляция нарушенных зрительных функций осуществляется при усилении межструктурных и межсистемных взаимодействий в центральней нервной системе на фоне инактивации ранее сложившихся взаимоотношений в условиях устойчивого патологического функ-циопирования головного мозга.

ВЫВОДЫ

1. При диффузном характере поражения головного мозга в 60% наблюдений выявляется вовлечение в патологический процесс периферического отдела ЗА. Изменения полей зрения при патологии сетчатки характеризуются кольцевидными скотомами с остаточным трубочным полем зрения и остротой зрения, как правило, не выше 10%; при поражении хиазмы - гетеронимными гемианопсиями; в случае повреждения зрительных трактов - асимметричными гомонимными гемианопсиями с резким снижением остроты зрения вплоть до амавроза. В случаях очагового церебрального процесса в 82,7% наблюдений отмечается поражение центрального отдела ЗА. Зрительные

• расстройства характеризуются выраженным сужением или полным выпадением полей зрений в виде симметричных, частичных или полных, одно- или двусторонних гомогамных гемианопсий. В 59,7% нарушения полей зрения сочетались с разной степенью снижения остроты зрения.

2. Лечебные эффекты ликворотрансфузии при поражении периферического отдела ЗА проявляются в виде умеренного расширения периферических границ полей зрения (в среднем на 18,4+4,3 градуса) и/или появления новых участков полей зрения. В 46,7% такие изменения сочетались с повышением остроты зрения. При нарушении центрального отдела ЗА клинические эффекты бывают более значительными. Расширение границ полей зрения (в среднем на 24,6+3,4 градуса) наблюдается как ипси-, так и контрлатерально по отношению к стороне повреждения мозга. Повышение остроты зрения зарегистрировано в 41,3% наблюдений.

3. Наиболее эффективной ликворотрансфузия является для коррекции центральных зрительных расстройств. При поражении зрительной коры положительный результат отмечается в 85,7% наблюдений, при поражении на уровне внутренней капсулы - в 75% наблюдений. У больных с периферическими зрительными нарушениями эффективность ликворотранс-фузии несколько ниже. При поражении хиазмы и трактов положительный результат выявляется в 63,6% наблюдений, при ретинальном уровне поражении - в 57,9%, в случае вовлечения зрительных нервов - в 55%.

4. Оптимальным сроком проведения ликворотрансфузии у неврологических больных с тяжелыми зрительными нарушениями являются первые два года от начала заболевания. В таких случаях улучшение зрительных функций отмечается в 83%. Эффект лечения существенно не зависит от характера поражения головного мозга. При очаговом характере церебрального процесса наблюдается 61% улучшений зрительных функций, при диффузном - 69%.

5. Нейрофизиологическим коррелятом улучшения зрительных функций у больных с поражением периферического отдела ЗА является активация стриарных, экстрастриарных корковых зон, а также подкорковых (ме-диобазальных и диэнцефальных) образований мозга. У больных с центральными зрительными расстройствами реализация лечебного эффекта

происходит преимущественно за счет реорганизации межцентральных взаимоотношений специфических (зрительных) и неспецифических (сен-сомоторных) корковых областей мозга.

6. Перестройки нейродинамики мозга в группе сравнения при эндолюм-бальном введении физиологического раствора соответствуют кратковременному усилению восходящих активирующих влияний ретикулярной формации, которые рассматривались как проявление ориентировочной реакции мозга па ликвородинамические изменения. Эта данные подтверждают обоснованность трактовок реорганизации мозговой деятельности, инициированной нейрогуморальными (нейропептидными) факторами ликвора у больных с диффузным и очаговым поражением мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для коррекции тяжелых нарушений зрительных функций у больных с диффузным и очаговым поражением головного мозга рекомендуется эн-долюмбальное введение ликвора от здорового донора.

2. Показанием к проведению ликворотрансфузии является поражение центрального и периферического отделов ЗА. Противопоказанием к проведению лечения считаются заболевания ЦНС, при которых противопоказана люмбальная пункция.

3. Наиболее эффективно (83%) выполнение ликворотрансфузии в первые два года от начала зрительных расстройств. Однако, сохраняется целесообразность переливание донорского ликвора и в более поздние сроки от момента развития зрительных нарушений, поскольку эффективность лечения достаточно высока (67,5%).

4. С целью дальнейшего улучшения зрительных функций рекомендуется проведение повторных эндолюмбальных введений донорского ликвора.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Fedorov A.B., Chibisova A.N. Neurophysiological organization of compensation processes of central visual alteration through the cerebrospinal fluid therapy // ХХХШ International Congress of Physiological Sciences: Abstr. - St-Petersburg, Russia, 1997. - P08010.

2. Чибисова A.H., Федоров А.Б. Способ лечения центральных нарушений сен-

сорных систем. Патент № 2116076 А 61К, Россия; Заявлено 23.08.96; Опубл. 27.07.98; Приоритет 23.08.96//М:ВНИИПИ,БИ№ 21.- 1998.-С. 187.

3. Fedorov A.B., Chibisova A.N., Yaitchnikov I.K., Fedorov N.A. The compensation process of central visual disturbances through the transfusion of cere-brospinal fluid neurochemical factors // Forum Meeting of European Neuroscience: Abstr.- Berlin,Germany, 1998.-P. 114.

4. Fedorov A.B., Chibisova J.M., Chibisova A.N., Astachova L.S. The new approaches in treatment of pigment retinitis. Functional mapping of brain neurodynamics // First International Conference on Functional Brain Imaging in

Neurology and Psychiatry: Abstr. - Athens, Greece, 1998. - P. 30.

5. Чибисова А.Н., Федоров А.Б., Частова Ю.Г. Нейрофизиологические аспекты компенсаторно-восстановительных процессов при ликворотерапии центральных зрительных нарушений // Физиология человека. -1999. - Т. 25, № 3. -С.41-47.

6. Федоров А.Б., Чибисова А.Н., Головкин В.И., Астахова Л.С., Чибисова Ю.М. Регуляция функций больного мозга методом ликворотрансфузии и нозодотерапии // VIII Международная конференция по нейроиммуноло-гии: Тез. докл. - Санкт-Петербург, Россия, 1999. - С. 67.

7. Fedorov A.B., Chibisova A.N., Fedorov N.A., Tchibissova J.M. Neurophysi-ological mechanisms of brain compensatory processes of central visual disturbances // Second European Physiological Science Congress: Abstr. - Prague, Czech Republic, 1999. - P. 356.

8. Федоров А.Б. Ликворотерапия в лечении центральных зрительных нарушений // Информационные и бизнес технологии XXI века. Международный Бизнес-Форум: Тез. докл. - Санкт-Петербург, Россия, 1999. - С.57.

9. Fedorov A.B., Chibisova A.N., Astachova L.S. Brain compensatory processes in patients with posttraumatic visual cortex injury // Forum Meeting of European Neuroscience: Abstr. - Brighton, England, 2000. - P. 278-279.

10. Fedorov A.B. Neurohumoural (neuropeptides) cerebrospinal fluid transfusion produced reorganization of the brain activity at cases of severe visual functions disturbances // Young doctors on the threshold of the third millennium. International Young Medics Conference: Abstr. - Yerevan, Armenia, 2001. - P. 135.

П.Федоров А.Б. Клинико-физиологические особенности восстановления зрительных нарушений методом ликворотрансфузии // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. П Конференция молодых учёных России с международным участием: Тез. докл. - Москва, 2001. - С. 213-214.

12.Чибисова А.Н., Федоров А.Б. Новые высокоэффективные технологии лечения тяжёлых заболеваний зрения и слуха // П информационный сборник «Наука-городу». - Санкт-Петербург, 2001. - С. 157-165.

Выражаю искреннюю благодарность сотрудникам лаборатории сенсорных систем, отделения неврологии сенсорных систем и I нейрохирургического отделения Института мозга человека за организационную помощь в обеспечении лечебного процесса тематических больных. Особую признательность выражаю нейроофтальмологу Санкт-Петербургского нейрохирургического института им. А.Л. Поленова Жинжиной И.В. за оказание ценной консультативной помощи при анализе материала.

Лицензия ЛР № 020593 от 7.08.97

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии Издательства СП6ТПУ 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29.

Отпечатано на ризографе КК-2000 БР Поставщик оборудования — фирма "Р-ПРИНТ" Телефон: (812) 110-65-09 Факс:(812)315-23-04

»-2705

Актуальность темы

Большая частота зрительных нарушений у неврологических больных с поражением головного мозга обусловлена значительной протяженностью нервного пути зрительного анализатора, что создает предпосылки для его вовлечения в патологический процесс (Holmes G., 1945; Трон Е.Ж., 1955; Бинг Р., Брюкнер Р., 1959). Круг заболеваний, приводящий к повреждению зрительного анализатора, многочисленен и затрагивает различные проявления неврологической и нейрохирургической патологии. Как известно, от 20 до 30% случаев очагового поражения мозга сопровождается нарушением зрения (Fowler М. et al., 1996; KerkhofF G., 1999, 2000). У пациентов, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, зрительные расстройства составляют до 45% (Gianutsos R., 1997). В случаях поражения зрительного пути выше коленчатых тел, нарушения центрального поля зрения наблюдались у 70% больных, как правило, в виде гомонимных гемианоп-сий (Rossi Р. et al., 1990). Из них, по данным J.Smith (1962), J. Trobe с соавт. (1973), A. Huber (1992), 40% гомонимные дефекты полей зрения обусловлены поражением зрительного анализатора в затылочной доле, 30% - в теменной, 25% - в височной, 5% - на уровне латеральных коленчатых тел.

Основные затруднения, которые испытывают пациенты с гомонимной ге-мианопсией, сводятся к нарушению процесса чтения. От 50 до 90% пациентов имеют гемианопическую алексию (Zihl J., 1995) и нарушения зрительной ориентации (Kerkhoff et al., 1994; 1999). Зрительных расстройства оказывает неблагоприятное влияние на уровень социальной адаптации (Reding М., Potes Е., 1990) и характеризуются потерей профессиональных навыков (Savir Н. et al., 1977; Gianutsos R., 1997; Paolucci S. et al., 1998), что определят значительный дефицит самообслуживания (Baum В, Hall К., 1981; Webster J. et al., 1995). В целом, это существенно осложняет проведение реабилитации неврологических больных (Bruell J., Peszczynski М., 1958; Diller L, Weinberg J., 1970; Denes G. et al., 1982).

Отсутствие направленных способов лечения центральных зрительных нарушений и недостаточное внимание к их поиску, во многом, объясняется консервативным взглядом на возможность восстановления зрительных функций после морфологического повреждения нейрональных структур зрительной системы (McMillan Т. et al., 1999). В настоящее время проводится адаптация пациентов к зрительному дефекту за счет применения специальных тренировок пораженных участков полей зрения, развития в них контрастной чувствительности, улучшения фокусировки взгляда и саккадических движений глаз, а также развития пространственного восприятия на основе метода обратной связи (Sabel В. et al., 1997; Buonomano D., Merzenich M., 1998; Kerghoff G., 2000). В ряде случаев применение этих методов позволяет добиться расширения поля зрения на 12-15 градусов в сторону гемианопсии, что явно недостаточно для компенсации зрительных расстройств, а также для социальной и профессиональной адаптации пациентов (Kasten Е., Sabel В., 1995; Kerkhoff G., 1999; 2000).

Предпосылками для использования ликвора здорового донора для лечения центральных зрительных нарушений явились теоретические, экспериментальные и клинические работы, которые позволили по новому подойти к пониманию нейрогуморальной регуляции функций мозга в условиях нормы и патологии (Бехтерева Н.П., 1980; 1988; Дамбинова С.А. с соавт., 1986; Вартанян Г.А. с соавт., 1988).

К настоящему времени уже сформировались представления о важной роли нейропептидов в регуляции функций мозга. С позиции концепции о пептидэрги-ческих системах (Ашмарин И.П., Обухова М.В., 1986; Ашмарин И.П., Каменская М.А., 1988), регуляторные пептиды участвуют в реализации периферических и центральных эффектов. Стало очевидным и то, что спинномозговая жидкость (СМЖ) интегрирует на нейрогуморальном уровне все возможные перестройки в жизнедеятельности мозга, отражая уровень церебральной активности и метаболизм эндогенных нейроактивных объединений (Harrington М. et al., 1985; Harrington M.G., Kennedy P. 1987; Ohtsuka C., 1991; Макаров А.Ю., 1992). Вещества, внесенные в желудочки или субарахноидальные пространства, обмениваются с интерстициальной жидкостью мозга (Feldberg W., 1960; Fenstermacher J. et al.,

1974; Henriksen S. et al., 1978; De Wied D. et al., 1993, Proescholdt M. et al., 2000) и в зависимости от их фармакологических свойств оказывают регулирующее влияние на функции ЦНС (Haffmans J. et al., 1983; Borges L. et al., 1985; Martin W. et al., 1995). Получены экспериментальные и клинические данные о том, что регулягорные эффекты нейропептидов обусловлены внесинаптической (Post R. et al., 1983; Herkenham M., 1987), позднее названной парасинаптической или объемной передачей (Schmitt F.O., 1984; Agnati L. et al., 1986).

Использование ликвора для лечения неврологических нарушений начато в 90-х годах. Экспериментальные и последующие клинические исследования показали регулирующую роль олигопептидных факторов ликвора в компенсации центральных двигательных нарушений (Вартанян Г.А., Балабанов Ю.В., 1978; Вартанян Г.А. с соавт., 1984; Вартанян Г.А., Клементьев Б.И., 1991; Варлинская Е.И., 1981; Рачков Б.М. с соавт., 1982; Крыжановский Г. Н. с соавт., 1984; Клементьев Б.И., 1988; Черняев С. Г., 1988). В последнее время ряд химических компонентов ликвора внутримозгового происхождения объединяются общим названием «эндогенные лекарственно-подобные вещества» и рассматриваются как весьма перспективные для коррекции нарушенных двигательных, чувствительных, мнестических и других функций мозга (Макаров А.Ю., 1984; 1990; Советов А.Н., 1988; Terenius L., 1988; Бахарев В.Д., 1989; Лебедев Э.Д., 1990).

При повреждении нейрональных систем мозга, по всей видимости, формируется определенный дисбаланс в регуляторных, нейрогуморальных системах мозга. Мы полагаем, что регуляция нарушенных взаимоотношений возможна при введении нейрогуморальных факторов ликвора здорового донора. Многокомпонентная, сложноорганизованная система нейрохимических регуляторных веществ СМЖ дает основание предполагать возможность лечебных эффектов при различном характере (диффузном или очаговом) поражения мозга.

Орган зрения является частью ЦНС и главным компонентом чувствительной сферы мозга, имеющий представленность по всем отделам мозга (Трон Е.Ж, 1955; Hubel D., 1982). Тесная анатомическая и функциональная связь зрительной системы и головного мозга предполагает взаимообусловленные сдвиги в функциональных показателях работы этих систем.

В случаях поражения зрительного анализатора, топическая диагностика уровня патологического процесса базируется на разделении зрительного анализатора на два отдела - периферический и центральный. К периферическому отделу (нейрону) относится сетчатка, зрительные нервы, хиазма и зрительные тракты. Латеральное коленчатое тело, проводящие пути зрительного анализатора во внутренней капсуле, височной, теменной и затылочных долях мозга, а также кора затылочной доли в области шпорной борозды относятся к центральному отделу (Трон Е.Ж., 1955)

Для уточнения эффективности использования ликвора здорового донора для лечения зрительными расстройств у неврологических больных проводилось сопоставление лечебных эффектов при различных уровнях поражения зрительного анализатора.

Цель исследования - улучшить исходы очаговых и диффузных поражений мозга у больных со зрительными нарушениями путем эндолюмбального введения ликвора здорового донора.

Основные задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины нарушений зрительных функций у больных с диффузным и очаговым поражением головного мозга.

2. Оценить динамику клинико-физиологических показателей мозга при реабилитации неврологических больных с поражением периферического отдела зрительного анализатора при лечении методом ликворотрансфузии.

3. Определить динамику клинико-физиологических показателей мозга у неврологических больных с поражением центрального отдела зрительного анализатора в процессе ликворотерапии.

4. Изучить клиническую эффективность ликворотрансфузии в зависимости от уровня поражения зрительного анализатора, характера церебрального патологического процесса, а также от давности зрительных расстройств.

5. Уточнить нейрофизиологические механизмы реорганизации мозговой деятельности при восстановлении нарушенных зрительных функций в соответствии с характером поражения головного мозга и уровнем вовлечения в патологический процесс зрительного анализатора.

6. Сопоставить перестройки биоэлектрической активности головного мозга, инициированные эндолюмбальным введением ликвора в группе реципиентов и эндолюмбальным введением физиологического раствора в группе сравнения.

Научная новизна

Впервые проведена оценка эффективности эндолюмбального введения ликвора больным со зрительными нарушениями в случаях очагового и диффузного поражения мозга. На основании клинико-физиологического сопоставления показана возможность восстановления зрительных функций у неврологических больных в отдаленном периоде заболевания. Показана компенсаторная реорганизация мозговой деятельности в процессе восстановления нарушенных зрительных функций. Выявлены особенности компенсаторных перестроек мозговой деятельности соответственно уровню поражения зрительного анализатора и характеру церебрального патологического процесса.

Практическая значимость

Клиническое применение предложенного метода эндолюмбального введения ликвора здорового донора позволяет добиться существенного прогресса в восстановлении центральных и периферических зрительных нарушений у неврологических больных, что повышает эффективность нейрореабилитации и социальную адаптацию пациентов. Уточнена клиническая эффективность ликво-ротрансфузии в зависимости от уровня поражения зрительного анализатора и характера церебрального патологического процесса. Сформулированы практические рекомендации по применению ликворотрансфузии в неврологической и нейрохирургической клинике. Показана возможность оказания помощи больным со зрительными расстройствами при очаговых и диффузных поражениях головного мозга, как в ранние, так и поздние сроки заболевания. Выявлены электроэнцефалографические критерии, имеющие прогностическое значение для восстановления нарушенных зрительных функций у неврологических больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с поражением периферического отдела зрительного анализатора зрительные расстройства были представлены грубым снижением остроты зрения и нарушениями полей зрения в виде массивных центральных и пара-центральных скотом, гетеронимных и асимметричных гомонимных гемиа-нопсий. При нарушении на уровне центрального отдела зрительного анализатора преобладали признаки сужения или выпадения полей зрения в виде симметричных одно- или двусторонних гомонимных гемианопсий при достаточно сохранной остроте зрения.

2. Эндолюмбальное введение ликвора здорового донора неврологическим больным при диффузном и очаговом поражении головного мозга вызывает улучшение зрительных функций за счет отчетливого расширения полей зрения и повышения остроты зрения.

3. Эффективность ликворотрансфузии зависит от уровня и степени поражения зрительного анализатора. При поражении центрального отдела зрительного анализатора положительный результат составляет в среднем 72,6% , при поражении зрительной первичной коры - 85,7%. При вовлечении в патологический процесс периферического отдела результативность лечения - 59%. Снижение эффективности обусловлено наличием синдрома частичной: атрофии зрительных нервов.

4. В ранний, средний и поздний периоды после ликворотрансфузии наблюдается определенная динамика ЭЭГ-феноменов, свидетельствующая о последовательной активации специфических (зрительных) и неспецифических систем мозга. При восполнении периферических зрительных нарушений выявлена активация стриарной коры ипси- и контрлатерально к стороне поражения. В случаях восстановления центральных зрительных расстройств регистрируется активация стриарных, экстрастриарных и сенсомоторных областей коры мозга.

Реализация результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику для лечения больных с нарушениями зрительных функций на базе отделения функциональной неврологии и нейрохирургического отделения клиники Института мозга человека РАН, нейрохирургического отделения I Военно-морского клинического госпиталя, а также в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. Практическая ценность и новизна метода ликворотрансфузии подтверждена авторскими патентом РФ (№ 2116076; приоритет от 23.08.96).

Апробация работы

Материалы диссертационной работы докладывались на заседании секции неврологов С-Петербурга (1996); ХХХШ International Congress of Physiological Sciences St.-Petersburg (1997); Forum Meeting of European Neuroscience 27 June -1 July 1998, Berlin, Germany (1998); First International Conference on Functional Brain Imaging in Neurology and Psychiatry September 12 - 15, Athens, Greece

1998); Vin Международная конференция «Нейроиммунология», Санкт-Петербург (1999); Конгресс неврологов России и Великобритании «Нервно-мышечные заболевания», Санкт-Петербург (1999); Second European Physiological Science Congress Prague, Czech Republic (1999); «Информационные и бизнес технологии XXI века», международный Бизнес-Форум, Санкт-Петербург

1999); Federation European Neurosciences, Brighton, England (2000); International Young Medics' Conference Yerevan, Armenia (2001), П Конференция молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, Россия (2001).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 1 статья в профильном рецензируемом журнале. Получен патент РФ на способ лечения центральных зрительных нарушений. Диссертационная работа выполнялась в рамках темы НИР Института мозга человека Российской Академии Наук и поддержана двумя грантами конкурса молодых ученых (Санкт-Петербург, 1998; 1999).

Структура и объем

Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованных литературных источников и приложения. Материал изложен на 181 страницах машинописного текста. Основной текст занимает 153 страниц машинописи, иллюстрирован 66 рисунками и 21 таблицей. Список литературы включает 263 источников, из них 102 отечественных и 161 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Вовлечение в патологический процесс периферического отдела зрительного анализатора преобладало при диффузном характере поражения головного мозга (60% наблюдений). Изменения полей зрения при патологии сетчатки характеризуются кольцевидными скотомами с остаточным трубочным полем зрения и остротой зрения, как правило, не выше 10%; при поражении хиазмы - гете-ронимными гемианопсиями; в случае повреждения зрительных трактов -асимметричными гомонимными гемианопсиями с резким снижением остроты зрения вплоть до амавроза. У больных с поражением центрального отдела зрительного анализатора доминировали случаи очагового церебрального процесса (82,7% наблюдений). Зрительные расстройства характеризуются выраженным сужением или полным выпадением полей зрений в виде симметричных, частичных или полных, одно- или двусторонних гомонимных гемианопсий. В 59,7% наблюдений выявлялась разная степень снижения остроты зрения.

2. Лечебные эффекты ликворотрансфузии при поражении периферического отдела зрительного анализатора проявляются в виде умеренного расширения периферических границ полей зрения (в среднем на 18,4±4,3 градуса) и/или появления новых участков полей зрения. При нарушении центрального отдела зрительного анализатора клинические эффекты бывают более значительными. Расширение границ полей зрения (в среднем на 24,6±3,4 градуса) наблюдается как ипси-, так и контрлатерально по отношению к стороне повреждения мозга.

3. Наиболее эффективной ликворотрансфузия является для коррекции центральных зрительных расстройств. При поражении зрительной коры положительный результат отмечается в 85,7% наблюдений, при поражении на уровне внутренней капсулы — в 75% наблюдений. У больных с периферическими зрительными нарушениями эффективность ликворотрансфузии несколько ниже. При поражении хиазмы и трактов положительный результат выявляется в 63,6% наблюдений, при ретинальном уровне поражении -- в 57,9%, в случае вовлечения зрительных нервов - в 55%.

4. Оптимальным сроком проведения ликворотрансфузии у неврологических больных с тяжелыми зрительными нарушениями являются первые два года от начала заболевания. В таких случаях улучшение зрительных функций отмечается в 83%. Эффект лечения существенно не зависит от характера поражения головного мозга. При очаговом характере церебрального процесса наблюдается 61% улучшений зрительных функций, при диффузном - 69%.

5. Нейрофизиологическим коррелятом улучшения зрительных функций у больных с поражением периферического отдела зрительного анализатора является активация стриарных, экстрастриарных корковых зон, а также подкорковых (медиобазальных и диэнцефальных) образований мозга. У больных с центральными зрительными расстройствами реализация лечебного эффекта происходит преимущественно за счет реорганизации межцентральных взаимоотношений специфических (зрительных) и неспецифических (сенсомоторных) корковых областей мозга.

6. Перестройки нейродинамики мозга в группе сравнения при эндолюмбаль-ном введении физиологического раствора соответствуют кратковременному усилению восходящих активирующих влияний ретикулярной формации, которые рассматривались как проявление ориентировочной реакции мозга на ликвородинамические изменения. Эти данные могут подтверждать обоснованность трактовок реорганизации мозговой деятельности при использовании нейрогуморальных (нейропептидных) факторов ликвора у больных с диффузным и очаговым поражением мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для коррекции тяжелых нарушений зрительных функций у больных с диффузным и очаговым поражением головного мозга рекомендуется эндолюм-бальное введение ликвора здорового донора.

2. Показанием к проведению ликворотрансфузии является поражение центрального и периферического отделов зрительного анализатора. Противопоказанием к проведению лечения считаются заболевания ЦНС, при которых противопоказана люмбальная пункция.

3. Наиболее эффективно (83%) выполнение ликворотрансфузии в первые два года от начала зрительных расстройств. Однако, сохраняется целесообразность переливание донорского ликвора и в более поздние сроки от момента развития зрительных нарушений, поскольку эффективность лечения достаточно высока (67,5%).

4. С целью дальнейшего улучшения зрительных функций рекомендуется проведение повторных эндолюмбальных введений донорского ликвора.