Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-иммунологическая и магнитно-резонансно-томографическая характеристика поражения центральной нервной системы у больных системой красной волчанкой

у \ и

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ

На правах рукопиои

УДК 616.5.-002.525.<¡-€7

ТРАВКИНА ИРИНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

КЛИНИКО-1ШУНОЛОГИЧЕСКАЯ И МАПШТНО-РЕЭОНАНСНО-ТОМЭГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ систамой КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ

14.00.39 - ревматология

Автореферат .

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва.- 1993

Работа выполнена в Институте ревматологии РАШ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профеооор ИВАНОВА М.М. доктор медицинских наук, профеооор НА00Н0В Б.Л.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ВАВИЛОВ С.Б.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор АЛЕКБК'ОВА З.С. кандидат медицинских наук БАРАНОВ H.H.

Ведущая организация: Роосийокий государственный медицинский университет

Защита оостоитоя ЦМ^рЛ 1993 г. в / г чао.

на заседании специализированного Совета Д.001.18.01. при Шстя-туте ревматологии РАШ (115522 Москва, Каширское шоссе, д.34 А).

С диссертацией мохно ознакомиться в библиотеке Институте ревматологии РАМН.

Автореферат разослан ' 9 « 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медициноких наук

А.А.МОТОВИЛОВ

Актуальность проблбмц. Порами аз центральной нарвной сасгэ-?.ш (LiJiC) пря оястошоЗ красной волчанка (СКВ) является одлоЗ лз основных причин смерти п инвалида за цяи болышх. Несмотря на бояыпоз количество работ, поовящонннх атой проблема, диагностика лхшус-ЩС затруднена яз-за отсутотвля надозлнх чувстпятзлг.нь'х и с'поцзфячзскях лабораторных тостов я янструмзнгалыны методив обследования болышх. Разнообразна психоневрологических проявлений з патогонотячоскях мохаяаз^ов цзрзбралыюЯ патология пря СКВ опредоляют трудности в разработка анстругянтальной а лр.бораторпоЗ диагностики порааолм 1ШС пря СКВ.

В послздяда годи в разнятая троиботачасхах ос логист:.! иг--! СКВ большоо зпиманяз удаляется оититэлам к фоо'Jo л кладам Установлено, что продукция этих глтятзл ассоциируйтся о рзезатн-ом опродолотт <$о?ч ноэрологячоохоЗ патологяи у болгяих СХЗ (Karria 3.7. at al«, 19Ü-J; Isvlna S.U.. at з1., 1907; IThsaaohia 'ЛЛ. ot al,, 19Q8; Aaharaoa П.Л. at al., 1983).

Ilp-i углубленном азучеига механизмов позрэзденял ШС'било показана, что при ряда незрологаческах заболеваний происходят увеличение уровня пят^тол к гпнглиозидем а цэреброззду (Sndo т. est al., 1984; Tau'iada N. st al., 1980; Coatallat L.2.C. Qt al., I9S0). Результаты опрздэланпл этях знтатзл у болышх о золчаноч-яаи порааоаяом ШС лосят протзворзчлзпй харахтзр я трзбуит уточнения.

Прлвлахоот знамензз язу-пляэ хонцзптрацзя штпгона фактора ¡?юи Влллабрапда (3 ЛИ Ar) у болышх СКВ, язлгтгзге-ся изрхорог.1 поврззденая оооудпотоЭ стойка при ряда заболазанлЛ (Saloh J.J.™, ei al., 1987; "Jools A.D. at al., 19B7; Jaaaa J.It. ei al., 1Э0Э).

Б далях диагностики цоробрэльноД латологяп прл CCD алром попользуются я шструмсн-талышз метода яееладоаянзя, таяла как

электроэнцефалография, радионуклидное сканирование головного uosra, ангиография. Внедрение в медицинскую практику принципиально новых методов диагностики - кошьютерной томографии позволило получить прижизненную визуализацию головного мозга (Близ-нюк О.И., 1990; Caratte et el., 1982; Omdal R. et al., 1989). Более чувствительным методом являетоя магнитно-резонансная томография (МРТ), которая в наотоящее время по своей практической значимости стала одним из основных методов диагностики структурной патология мозга. К настоящему времени за рубежом имеетоя довольно большое количество работ по применению МРТ головного мозга у больных СКВ о поражен кем ЦНС (sivbltt W.L. et al., 1989; Bell ö.L. et al., 1991). Однако во воех предотевленных исследованиях оценка результатов проводилаоь только на основании визуального анализа томограш, отсутствуют контрольные группы. В отечественной литературе нет работ, посвявднных роли МРТ в диагностике церебральных расстройств при СКВ.

Таким образом, для выявления поражения ШС при СКВ необходимо применять комплексное клинико-иммунологичеокое и инструментальное обследование больных. Современные иммунологические я принципиально новые инотрументальные методы обследования дают возможность совершенствовать диагностику лшуо-ШС на определенных этапах заболевания, что важно для разработки адекватной терапия и мер профилактики прогрессирования церебральной патологии при СКВ.

Цель работы. Дать комплексную характеристику поражения ЩС при СКВ на оонове изучения клинической симптоматики, углубленного исследования иммунологического профиля оыворотки, денных

V-

магнитно-резонаноной томографии головного мозга.

В работе были поставлены следующие задачи:

1. Сопоставить клинические симптомы поражения ШС у больных СКВ о данными иммунологического исследования и МРТ головного мозга.

2. Определить клиническое значение иммунологических показателей (антител i: кардиолипину (аКЛ), антигена фактора фон Вилле-бранда, антител к ганглиоэидам и цереброзиду) при поражении ШС у больных СКВ.

3. Определять особенности поражения головного мозга и их преимущественную локализацию при люпус-ЩС по данным МРТ.

Научная новизна. Осуществлено комплексное клинико-иммунологическое и МРТ обследование больных СКВ, позволяюшзе объективизировать патологический процесо в головном мозге.

Показана ассоциация антител к ганглиоэидам и цереброзиду о церебральной патологией диффузного характера - мигрень, судорожный синдром, психические расстройства, астенический невроз.

Установлено, что аКЛ ассоциируются с развитием определенного спектра неврологической патологии при СКВ, а именно - нарушением мозгового кровообращения (НМК), наличием судорожного синдрома, хореического гиперкинеза.

Выявлена взаимосвязь очаговых изменений головного мозга по данным МРТ с увеличением уровня аКЛ и наличием других признаков антифосфолипидного оиндрома, таких как венозный тромбоз, сетчатое ляведо.

Проведена оценка состояния ликворной системы головного мозга больных СКВ на основа количественного определения линейных размеров желудочков мозга. Было показано, что гидроцефалия (ПЩ) выявляется у больных СКВ незавиоимо от наличия или отсутствия у них клиничеоких оимптомов поражения ЦНС, т.е. является неспецифичным признаком для характеристики поражения ЩС у больных

СКВ. В то со время 17Щ могот явиться коблагоприяттм фоном для развития церебральной патологии у больных СКВ.

Практическая ценность. Подробная клиилко-Еммунологичоская I МРТ характеристика церебральной патологии у больных СКВ будет способствовать болео ранней диагностике отого оологленпя, что ваяно длл применения адекватной торапск. Наличке сЮ1 п других признаков анткфоафолшвдного синдрома у болышх СКВ следует рас сматривать как одг.к пз фа ¡а оров риска развития органического но раяенил головного козга б являетоя показанием для включения в торапевтичешшй комплеко антикоагулянтов с длительного парентерального лечения циклофоофанои.

.ОТ позволяет выявить субклкнпческпа фору-.' органического по рааонил голошого мовгс у бол1.ных СКВ.

Основнк'е положения. внкосгмке нп гдвщту.

1. Очаговые изменения головного мозге чащз воего коррелирует о такой неврологглеской склптоиатикой как.иорупвнсе мозгового кровообращения, судоротаый синдром, а также калкчиеы сКД, еспоЗ' кых тромбозов, сетчатого ливедо.

2. Антитола к кардиолипину нюют патогенетическое значение

в развитии определенных форы неврологических расстройств у больных СКВ.

3. Магнитно-резонансная томография является достаточно чувствительным методом выявления изменений вешетва головного моаи при люпуо-ШС.

Внедрение в практика, {¿зтодг.ка комплексного обследования больных СКВ с поражением ПНС с использованном метола МРТ приманена в отделении Института ревматологии РА КН.

Апрочания работы. Материалы диссертации доложены' на 1У Воо-союзном съезде ревматологов (Шнек, 1ЭЭ1 г.), научно-практтепке

конференции "Магнитно-резонаноная томография: медицинские и технические аспекты" (Москва, 1992 г.), заседании научного общества ревматологов (Москва, 1992 г.), III ыедцукародной конференции по СКВ (Лондон, 1992 г.).

Публикации. По теш дисоертации опубликовано 4 работы (2 статья я 2 тезисов).

Объем п структура дисоертации. Диссертация изложена на этраницах машинописного текота и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения, спиока литературы. Диооертацпя иллюотрирована 40 таблицами, 7 рисунками, 4 клиническими примерами, 5 фотографиями. Указатель литературы включает 20 отечественных и 157 иноотранных источников.

Работа выполнена в Института ревматология РАМН (директор -академик РАШ В.А.Наоонова) совместно о кафедрой нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова (зав. кафедрой - профеооор Яхно H.H.) я отделением компьютерной интраскопии НИИ клиничеокой попхиатрия *аучного центра психического здоровья РАШ (руководитель - профессор - Вавилов С.Б.).

Материалы и методы

В исследование было включено 70 больных с достоверным диаг-iosoM СКВ по критериям АРА (1982 г.), находившихся на стационарном лечении в клинике Института ревматологии РАШ о 10.1989 по DI.I992 гг. Условия отбора была оледующне: возраст не отарше 15 лзт, отсутствие в анамнезе травм н заболеваний ЦЦС, уремии. Абсолютное большинство, больных были женщины - 65 человек, ыуз-зин было 5 человек, что соотавило В% от общего количества больных.

Больные были разделены на 2 группы в зависимости от наличия

у них клинических признаков поражения ШС. I группу ооотавила 35 пациентов с клиничеокими признаками поражения LHC, во 2 группу воили 35 больных СКВ des клинических признаков церебральной патологии. На ысмент первичного обследования картина болезни у воех больных была полиоиндромпой.

Средний возраст пациентов о порогонвеы ЦНС составил 29,S¿ ±,1,02 лет, средний возроот болышх СКВ без поражения ШС 24, i.1,05 года.

Средняя продолхштельность СКВ о поранением ЩС составила 9.5¿j0.9 лет, тогда как в группе больных СКВ боа клклячоскях признаков нейроповхичосках расстройств - 4,08i.j0,01 года. Средняя '.авноогь поражения НДС составила G,45±0,9 лот.

В обоих группах преобладали пациенты с уморенной степенью активности процесса. У больсинотва болышх СКВ I группы точеипа соболевания было хроническим - 86$, во второй группа - с подостри и хроничеоким вариантами точения 48,5? е 43? соответственно.

Всем больным проводилооь детальное кли ни ко-лабораторное и рентгенологическое оболздованве, общепринятое в Институте ревматологии РАМН. Стандартные иклупологпчооква нооледования, необходимые для диагноза СКВ проводились в лаборатории клинпчоокой иммунологии Института ревматологии РАШ (сав. - профессор Сперанский А.И.) и еклвчслв: определение антинуклеарного фактора (АНФ) методой непрямой ишупофявореоцгшцпд о использованием в качестве субстрата срезов печени крыо, циркулирующих иимуннцх хошлекоов (ЦИК) кетодок оа отдан ел 35Е-ПЭГ, ровкатоидкого фактора в тесте яагско-агглютинацпи, крЕоглобулакемии методой крпо-преципнгацин в кслиллярах, СРБ - количественным метода-? о ко-пользоь^лием лагерной нефаломотрии, сшулоглобулвиоа основных клаосов методом лазерной нефелометрии о иопольсоваккеы отандяр-

тов а антисыаороток флрыы "Behring".

Специальное иммунологическое исслэдоваипе проводилось на база лаборатория клинической яммунологяи КНЦ РАШ (зав. - профвс-оор Насонов Б.Л.) я вклвчало оледупщае теста: определение пнтя-тзл к ДНК, аКЛ (Насонов Б.Л. о соавт., 1987; Cheravi а.е. et al., 1987), снтягена ЛИ (фактора зимунофермантным методом. Для характеристики уровней повшеняя концентрация аКЛ были применены международные методы градация степени позптаваоотя по аМ. Антитела к гангляозидам, цзреброзяду, глобозяду определяли о по-мощьэ якуунофарлантноЗ тахнгла сошеотно со ст.н.о. Штовпловии А.Л. (IT РАШ).

С цельи обьективязацаи патологического процесса в головном мозга больным CKD проводалясь олодугщпе анотрушиталыша методы аооладовення: электроэнцефалография на 14 канальной энцефалографе флрмы "Xîihoa iCohdsn" (Японш), рзоонцсфалографля на аппарата Нао - Яоа-а-9 фярглы "ïladiaor" (Вангрля) (отдаленкэ функциональной диагностика кафедры иорвных болезней J3JA пм. Сеченова, руководитель - профессор Ропхпн М.А.), зпцэфалоетгаографпя с нс-пользованпзм портохнотата 39a Te в дозе 370 мЕд, гаммакамзра фирмы "Ploor" ультразвуковая допплерографдя з пульоирующэм ps-яима на аппарата ain- 5000, датчик 7,5 Ш1з (отдаление функциональной диагностика Института ревматология, руководитель - д.м.н. Мач Э.С.).

МРТ головного мозга проводилась на отечественном аппарата "Образ-I" в реаяме мулътл-эхо при тоящшв срзза 10 мм я спгги-тальной, аксиальной, фронтальной плоскостях (отделенно кошыо-тарной интроскопия НИИ клинической поахиатрпи научного центра психического здоровья РАШ, руководитель - профессор Вавилов С.Б.).

MP томография проведена у 27 больных СКВ с поражением IJÏG,

у 20 больных СКВ без клвничеоких признаков поражения ЦНС и у 15 8лоровых человек, ооставнвшх контрольную группу. Анализирова-лиоь Т2 взвешенные изображения. Средний воараот больных СКВ о клиничаокимя признаками церебральной патологии ооотавил 28,8± ±1,4 лет, больных СКВ без явных признаков найро-поихичеоких рао-отройотв 23,3*1,64 года. Средний воараот контрольной группы оу-иеотввино не отличался от такового у больных СКВ и составил 25,8*1,64 лат.

Соотоянив вевдзсгва головного мозга оценявалооь при визуальном анализе томограмм. У воех больных о в контрольной группе определялись линейные размеры гелудочков мозга.

Ьгатнотнческая обработка полученных результатов проводилаоь

о использованием критериев доотовернооти Стыоцента, Пироона о

(х ), корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ОБСУШНИЕ

Клиничеокие признака поражения центральной нервной оиотемн у больных СКВ

Неврологическая опкптоматика отллчалаоь большим разнообразной о была выявлена у 35 больных СКВ. В неврологическом статусе чвше всего наблюдалиоь: цефалгический оиндром у 23 (66Я) больных двигательные нарушения у 18 (51!?), коордкнаторгше нарушения у 11 (31!С), чувствительные расотройства у 7 ( 205?) больных СКВ. Судорожный оиндром и психичеокие нарушения встречались о одинаковой чаототой - по 5 случаев (14^). Синдром зрительных раоотройст я поражение черепно-мозговых нервов по 3 олучая (9#). Афатичео-кий оиндром и деменция по одному олучаю (3^).

Из неврологичеоких синдромов чаще всего иаблвдался естеин-чеокий невроз у Ю (28,556) больных. Эпилептический синдром, НМК, психические расотройотва (оотрый поихоз, слуховые галлюцинации).

мигрень по 5 случаев (14,5^). Несколько реже встречались хореи-чеокяй гиперкинез - у 4-х больных (-1%), краниальная найреиатда - 3 случая (9$). В единичных случаях - кома, менингит, миелит.

Неврологичеог-яе расстройства, выявленные при клиническом об • следовании больных СКВ условно была объединены в два группы, отрезающие диффузный а очаговый характер поражения ЦНС. Больные СКВ, церебральная оигатоматика которых могла быть связана о поражением специфической области головного ыозга составили группу о очаговым характером поражения ЦНС. В нее вошли пациенты, перенесшие НМК, миелит, больные о краниальной нейропатией, хореичео-ким гиперкинезом (12 человек). Группа о диффузным характером поражения ЦНС била выделена при отсутствии возможности связать развитие церебральных расстройств о поранением какого-либо участка голобного мозга. В эту группу вошли больпые о генерализованным судорожным оиндромоы, мигренью, поихическиии рааотройст-вагли, менингитом, астеническим н.эврозсы, синдромом вегато-сосу-диотой диотонии (23 человека).

Таким образом, наши данные подтверждают положение о тон, что при СКВ поражение ЦНС моезт проявляться в широкой спектра: от незначительных оиыптошв в виде аотанпчеокого невроза до признаков, характеризующих органичеокоа поражение голосного газ га.

Иммунологическая характепяотпча больных СКВ Результаты исследования, получошшэ пра сранщтэ льнам аналл-зэ тгиунологпчеоках показателей в двух группах больных СКВ, но выявили отатаотичаока эначп;.г_гх раэлгпп! за псклшонпгн ЦШ, которые доотгаорно чазе наблюдались у больных СКВ баз прз знаков поразеяия ЦЦС. В этой группе отмечалась болээ высокая частота больных с лейкопенией, криоглобуяаноыпэй, повшткнш-и уровням ЦИК, иммуноглобулинов G- , антител к нДНК, дЦНК, что возмоаш,

является отражением более высокой активности болезни в целом и более оотрого характера течения заболевания.

Большой интерео представляет исследование Ф УШ Аг у больных СКВ о церебральными расстройствами, поскольку известно, что поражение ШС при СКВ часто ассоциируется о кожным васкулитом, и в оонове церебральных нарушений в большинстве случаев лежит вао-кулопатня.

Установлено, что у больных СКВ концентрация Ф У111 Аг превышала верхнюю границу нормы, которая составила 1,75 М&/мл (М+2о). Следует отметить, что в атой группе преобладали пациенты о 3 степенью активности процесса (р < 0,01).

Таблица I

Клинические проявления больных СКВ в аевиоимооти от результатов

определения Ф УШ Аг

¡. Группы больных

Признак} Ф УШ Аг + { Ф ПИ Аг -

1 п » 25 | П а 35

! вбо.ч % | вбо.ч . %

Синдром Рейно II 44 II . 31

Дигиталыше квпвллярвты 15 60 13 37

"Бабочка" 12 48 17 48,5

Генерализованный кожный

васкулят 7 28* 0 0

Экзоудатавный оорозит 6 24* I 3

Нефрит 6 24 3 8,5

Мочевой синдром II 44 12 34

Сетчатое ливедо 15 60 14 40

Венозные тромбозы 4 16 4 II

Артериальные тромбозы 2 8 I 3

Порок оердца 3 12 2 6

Акушерская патология 2 8 2 6

* - р <0,05

Анализ клинических проявлений СКВ в зависимости от результатов определения Ф У1И Аг (табл. I) показал, что в группе

(Зольных СКВ о повышенной концентрацией Ф УШ Аг достоверно чаще наблюдались кожный васкулит, акссудативний оерозит, а также о больией частотой встречались диффузный нэфрят, оиндром РеЗно, дигитальные капилляриты, энантема твердого неба, мочазой синдром. При атом средний уровень Ф УШ Аг у больных СКВ о котим ваокулятсм составил 3,18^0,56 МВ/мл я был достоверно зшзэ, чем у больных СКВ без данного проявления - 1,58^0,14 Ь!Н/мл (р<0,01).

В группе больных СКВ о повышенным уровнем Ф УШ Аг чаще наблюдались такие признака антифосфолипидного синдрома как оет-чатое ливедо, артериальные и венозные тромбозы, поражение клапанов сердца (табл. I).

Ф УШ Аг повышен у 12 из 27 (44!?) больных СКВ о клинпчао-хими признаками поражения ШС я у 13 из 33 (39^) больных СКВ без таковых. Четкой связи между концентрацией Ф УШ Аг п развитием какой-либо определенной формы психоневрологических расстройств выявлено не было.

Таким образом, на основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что Ф УШ Аг ассоциируется о раззатаэм определенной клинической симптоматика, а именно кожного ваокулпта, акс-оудативного оероаита, диффузного нефрита, окндрсма РеСно, дигз-тальних капилляритов, сетчатого лиеэдо, венозных а артериальных тромбозов, обусловленной вовлечением в патологачаокай процесо зооудиотого русла.

В поисках серологических маркеров поражения ЦНС пра СКВ бы-1й исследованы антитела к гликосфингоянпидам (ГСП) - гаягдкозя-1ам (ГЗ) и цереброзиду (галактозилцераыиду (ИЦ)).. которые как 1звестно являютоя основными отруктурними компонентами клеточных юмбран и в наибольшем количестве обнаруживаются в ЦНС, Антите-а к ганглиозидам и цереброзиду обнаруживаются при ряде невроло-

гических заболеваний таккх как раооеянный оклероз, боковой амж трофический оклероз ( Rodden В.A.., 1991). При СКВ эти исследования носят единичный характер. Наряду о указанными антителами мы определяли антитела к глобоянду (ГЛЗ), который относится к нейтральным гликоофинголипидам и является одним из основных ко* понентов клеточных мембран вкстраневральных тканей.

Суммарная частота выявления оПЗЛ составила 825?. Антитела к ганглиозядам Ов1 и Odie обнаружены соответственно у I55C и 27^ больных СКВ, антитела к гелактозилцерамаду у 39Jf, антитела к глобовиду у 33Í больных СКВ.

Не было выявлено ассоциации мевду характером течения ваболе в алия к еГСЛ. При иаученви овязи между активностью СКВ и реауль татама определения аГСЕ оказалось, что у 66JÍ больных о третьей отвпеныз активноотв были выявлены аПЗ, тогда как антитела к галактозвлцерамилу былв обнаружены у Ъ3%, антитела к глобозидам а»1 в Odia у 22* больных соответственно. При анализе чеототы вотрвчаеиоотя различных клинических проявлений СКВ в завиошэо-тв от аГСЛ не было выявлено корреляций са ноключснвем церобраль ной патологии, которая наблшшлась у I005Í и 78JC больных СКВ о янтителаыв к ганглвоаидам 0в1 в Odia соответственно, у 77% больных о Ентитоламг, к галяктозияцерЕнвду, тогда как в группе больных СКВ О ШТИТ0ЛСЫВ к глобозвду - у 5B5Í.

Не было установлено связи между вГЗЛ в такими пммунологичео кем« показателями как АНФ, анДНК, адДНК, равматоидный фактор и аКЛ.

Реоврэдолсние штител к ГСЛ у больных СКВ в ваввеимоотв от наличия у них цврвбрвпьной патологии представлено в табл. 2.

Как следует из таблЕцы 2, антитела к ганглвоаидам (1ш1 и Gd1o виявлзии соответственно у 22% б 30JS больных СКВ о порагз-

Таблица 2

Антитела к гликоофлнголппидам у больных СКВ в завиоимооти от наличия церебральной патологии

А п т и т е л а к Г С Л

Грутша больных оая1 ¡ а(И1а { аПЩ 1 1 1 або аГЛЗ

аба . % 1 вбо. % |сбо. % . %

С поражением ЦНС п - 23 5 22 7 30 II 48 7 30

Без поражения ЦНС п = Ю 0 0 2 20 2 20 5 60

нпсм ДОС по оравненшэ о 0 я 20% больных СКВ без клзшкчеоквг признаков церебральной патологии. Антитела к ИЦ обнаружены у А2% болышх СКВ о церебральной симптоматикой н у 20Í больных СКВ баз таковой. Антитела к глобозаду чада вотречаляоь у больных СКВ без поражения ЦНС - по оравнвниэ о группой пациентов СКВ о п о tlpon с п хпч о с к шя расотроЕопгшв - 30$.

Анализ распределения аГСЛ у больных СКВ в ваввотэотв от характера церебральной патологи показал, что аПЗ и аШЦ чппм наблюдались у больных о признак еш диффузного порагонкя ШС, Так антитела к гснглпозиду <1п1 были обнарутанц у 33£ пациентов отой группы и не выявлялись у больных СКВ о очаговый характером поражения ДОС. Антитела к гшглиовпду adía вшвязпц у 33£ больных СКВ о диффузным поражением ЩС я у 25? - о очаговым. Антитела к ГЛЦ обнаружены соответственно у 53!? и 25$ больных СКВ. Антитела к ГЛЗ несколько чаща наблюдалсоь в группе больных СКВ о диффузным характером церебральной патогогив - 36% по сравнен™ о 225» в сравниваемой группе больных, что воиогио объясняется более высокой отепенью ектишости процзоса р цзлеа у втпх больных.

Специально анализировалась связь квдду отепенью выражвнноотп

психоневрологических расстройств и аГЗ и аПЦ. Оказалось, что суммарная частота выявления а13 и аГЯЦ у (Зольных СКВ о текущей церебральной симптоматикой составила 87JS, тогда как у больных СКВ о резидуальнымя явлениями церебральной патологии - 37,5^ (р <0,05).

Таким образом,-j результате определения аГСД у больных СКВ уотановлено, что имеется определенная связь антител к ганглаоаи-дам в цереброзиду о церебральной патологией, тогда как антитела к глобоваад ассоциируются о активноотью процеооа в целом. Кроме того, выявление антител к ГЗ я ПЩ зависит от отепени выраженности нейропсихических расотройотв, что соответствует данным Coetallat L.T.C.et al.(I990 г.). Поокольку не было уотановлено корреляции аГСЛ о клиническими проявлениями СКВ, кроме церебральной патологии, другими аутоантиталаыи, можно предположить, что антитела к ганглиовидам и цереброзиду являются маркерами поражения ЦНС, в частности церебральных раостройств диффузного характера.

В последние годы существенный прогреоо достигнут в изучении клинического и патогенетического значения антител к фоофолипи-дам. Общепризнанным являетоя положение о тем, что аФД играют патогенетически значимую роль в развитии своеобразного симптомо-комплекоа, названного антифоофолипидным синдромом (Harris Е.Я. et al.t 1987), одним из проявлений которого являетоя поражение ЦНС. При обследовании наших больных аКЛ были выявлены в целом по группе у 36,5^ больных, что соответствует данным литературы о чаототе аКЛ в общей популяции больных СКВ (Ковалев В.Ю.,1992; Harris Е.Н. et al., 1983; Port J,0. et al., 1987; Alaroou-Se-goria D. et al., 1989). IgM аКЛ выявлены у 33£ больных СКВ, lg<J аКЛ - у ¥7% пациентов. В 11/6 случаев IgO аКЛ сочетались

о аКЛ. В табл. 3 представлено распределение .больных СКВ в зависимости от концентрации аКЛ, относящихся к иммуноглобулинам классов 1£0 и .

Таблица 3

Антитела к кардиолшину у болышх СКВ в зависимости от степени позитивности

Группы а о Л ь н ы X

¡тепень позитивности I группа (п - 35) | 2 группа (я » 35)

ХйО аКЛ I ХеМаКЛ | 1вО аКД | Т&Я аКЛ

аба. % ¡абс. % 1 абс % {абс. %

ыоокопозятивные 100 ОРЬ,>60 ИРЬ 4 II 4 II 2 6 2 6

редней степени эзитипности 5-100 оРЬ.в-60 МРЬ 4 II 14 40 - 12 34

1абопозитшзныа -15 ОРЬ, 3-6 ИРЬ . 2 6 8 23 II 31 II 31

дативные 5 ОРЬ, < 3 ИРЬ 25 72 9 26 22 63 10 29

Как видно из табл. 3. в группе больных с люпус-ДОС чаше тречались ХвО аКЛ и аКЛ, относящиеся к разрядам внсоко-яитивных и средней степени позитивнооти.

В целом аКЛ были выявлены у 16 (.46%) больных СКВ о пораже->м ЩС и у 31% больных СКВ без клинических признаков церебраль-( патологии. В табл. 4 отражена изотипическая характеристика : у больных СКВ с церебральными расстройствами.

При анализе полученных дачных оказалось, что наиболее тяже-

<1®рмн церебральной патологии - судорожный синдром, НМК, хо-ческий гиперкинез ассоциировались с ХвО аКЛ или сочетанием х иэотйпов аКЛ и Те" аКЛ.

Антитела к кардиолппину били выявлены у 9 из 12 ,\75%) боль-

Таблица 4

Изотвпическая характериотиха аКЙ у больных СКВ о поражением ДОС

! ..... I х!Кол-во 1 Изотип аКЛ

Наврологичеокая оиштоыатика|болышх! 1 1 1кО 1 I 1

А'отоничеокий нор-ов 10 4

ник 5 I I 3

Судорожный синдром 5 2 2

Поихичеокие нарушения б I I

Хорея 4 I I I

Краниальная иейропатия 3 I I

Примечание: у пяти больных о мигренью, у больного о явлениями поперечного пиелита, у пациенток, перенесших кому ("О; менингит (1) аКД не были выявлены.

них СКВ о очаговым характером поражения ЦНС и у 7 из 23 (30%) больных СКВ о диффузным характером церебральных раоотройотв.

В результате клинико-лабораторного анализа ореди больных СК о поражением ДОС било выделано Ю пациентов о штифоофэлялидным синдромом. Неврологическая патология втих больных была оледующа четверо пациентов перенеоли НИК, причем у двух иа них дебютом заболевания явился хоренчеокий гиперкинез, а в период набладени отмачалоя генерализованный оудорошшй оиндроы. Еще у двух больных наблвдались большие оудороЕныз припадки о развитием отменим в одной случай. Краниальная нейропатня выала место у двух больных в виде порахапця глазодвигательного нерва (1) и новрнта аритального нерва (1). У двух пациенток патология нервной оиоте ын была преДотавлана Еотеионавротяческим синдромом о магренепо-добныын головнши болями, который в одном случае сочетался о яв лениями вогато-сосудастой диотонии. Проявления анти$осфолипидно го синдрома были следующими: тромбозы глубоких вен голеней у 6

больных, тромбоз мелких ветвей легочной артерии у одной пациент ки, привычное невынашивание беременности у 2-х, оетчатое ливепо (СЛ) у 9, оиндром Рейно у 5, дигиталыше котилляриты у 3, тро-фичеокая язва голени в одном олучав. Поражение клапанов сердца у двух больных. Ложноположительная реакция Васоермана и тромбо-цитопения выявлены у 5 и 6 больных соответственно.

Таким образом, наиболее тяжелые форлы поражепия ЦНС (ШЖ, оу~ дорожный опндром, хореический гиперкинез, деманция, неврит зрительного нерва) наблюдались у больных СКВ о признаками антпфоо-фолппидного оиндрома. Следует отметить, что паиболэе очевидной представляется овязь аКЛ о церебральной патологией оосудиотой природы, чем о психическими раоотройогвамп, раэвитие которых овязывэетоя с диффузным поражением головного мозга в результате агрэоопв антнпейрональннх антитол пли различных метаболичеокпх парупвний, которые могут иметь место пря СКВ, что было доказано о помоиью эмиссионной резонансной томографии (Stoppe 0. et al., 1990; Griffey R.H. et al., 1990).

Обсуждается вопроо о роли сетчатого ливедо, как потенциального маркера генерализованной ваокулопатии, которое в сочетании о АКЛ у ряда больных ведет к развитию цереброваокулярных раоот-ройптв. Мы проанализировали связь между СЛ и неврологической оичптоматикой у больных СКВ. Было показано, что судорожный оиндром, НМК, краниальная нейропатия встречались только у больных о сетчатым ливедо. Хореический гиперкинез в 3 из 4 случаев сочетался о СЛ. Не выявлено ассоциации СЛ о другими формами психоневрологических расстройотв, что возможно овязано о небольшим чиолом наблюдений.

Данные магнитно-резонансной томография головного иозга у больных СКВ

С цальа объективизации патологпчвокого процесса в головном мозге у 47 больных СКВ проведена магяитно-разонаионая тошгра-фая (МРГ), 27 из которых ишля клинвчоскво признаки порадания ЦНС (I группа), 20 ольных но клали таковых (2 группа). Церебральная патология больных СКВ била предотавлеяа еладушами пса-хонзврологичэоквыи раоотройстваии: пять пациентов перенесли 1ШХ, генерализованный оудоролный ошдроы а поихичоскио нарушзния по 5 случаев, хороячеокпй ггаеркшзз наблздался у 4-х больных, вдо-лат, кома, ианянгнт по одному случш, ьшгронь- у двух болышх, аотаничеокий невроз у 4-х, вогато-оосудяотая дистония у 3 больных СКВ.

При ИРТ иссладованпи оценивалось ооотояниз ващэства головного мозга, ликворной системы, наличие аномалий. Изменения вещества головного мозга носили очаговый характер. Патология ликворной системы представлена внутренней гидроцефалией (ГДЦ), которая определялась на основе количественной оценки хшлудочковой системы головного мозга. Выделяли общую и локальную формы ПЩ. Общая ГДЦ диаиюстсровалась на основании увеличения индексов центральных отделов, передних и задних рогов боковых желудочков. Локальная форма ПЩ определялась на основании увеличения одного из втях показателей. Аношлий не было выявлено. В табл. 5 представлена МРТ патология, выявленная у больных СКВ.

11з табл. 5 видно, что очаговыа изменения выявлены у 23% больных СКВ, в том числе у 19% больных о люпус-ЦНС и у 4$ больных СКВ баз поражения ЦНС. Частота выявления очаговой патологии в нашем исследовании соотвитстаует данным литературы (Уегтеав ы. еЬ а1., 1983; ЗеиаН К. ег а!.,1989). Тот факт, что данная пато-

Таблпца 5

Данные № томогрсфпп головного шага больных СКВ

П р и в и а { Больпые СКВ (а = 47)

К|1 группа,п=2? ¡2 группа,п=20

{або.ч | % |пбс.ч| %

Очагсзыо нзмгненвя 9 33(19)я 2 10(4)

Гидроцефалия 0/25 32(10) 9 45(19)

Сочвтанпв 6/25 24

к - в окобках указано процентное отггошзнпо от обсзго чтмт боли-па,

- в акеменатоле указано количество больншс, которым проподя-лаоь количественная оценка состояния ллкпорхой опотекн.

яогпя была выявлена только у 23$ больных о лшус-ШС, возможно овлаои о таг.:, что у псипх паипептоэ по было сотрнх опнгодсп церебральных расстройств па момеп? псолздовппет. У позх больных ппблпдвлооь хроническое поражение ЩО.

В твбл. 6 предотквлопа связь НРТ дакяих о неврологической опиптомвтяпой больных СИЗ, пз которой видно, что очаговая патология выявлзна у 3-х сз 5 больных, порокоогах 1ШК, причем у поех на момент обслсдовачЕЯ отпочадроь очлгевгл изврояогачсоккя спьатоматкка в вида офазвп, генпплегвя, гемяснсстсзпи, впраксгп, гокпшопояп. У остальных двух пациенток стой группы не было ви-гшлзно патология пря МРТ головного ко зга, у одной из ппх НКК юсилп проходяпай характорг другая порзкссла НКК 6 лзт назад до настоящего обследовался. В клшпческой картппз у нпх отоутотво-валс признакв оргаппчеокого поражения коревой опстеми.

Очаговая МР-пстояогня выявлена у 4-х из 5 больных о оудо-рокнкм оинтроисм, прлчем у двух пз нпх отсутствовать отклонвпея з копрологическом статусе дата при осмэтро опытным невропатолога*.

Таблица 6

Связь MPT данных о неврологической симптоматикой больных СКВ

--!-1--!-1-

Неврологическая патология ¡5оль^х&ен1!я1 ГДЦ ¡Сочетание _1 I_I I_

ник 5 3/4 3/3

Судорожный о-ы 5 4/5 2/2

Психические раостройотва 5 1/1 I

Хорея 4 1/3 1/1

Аотеничеокий невроз 4 I

Краниальная нейропатия 3 2/2

Вегето-оосудиотая дистопия з-

Миелит I

Менингит I I

Мигрень 2

Кома I

Примечание: ПЩ гидроцефалия; в знаменателе указано количество больных положительных по аКЛ

Очаговые изменения вещества головного ыозга выявлены также у больной, перенесшей в анамнезе острый психоз, и у больной о клинической картиной поражения УН и У пары черепно-мозговых нервов оправа и эпилептическим оиндрсыом в виде абсансов.

Из 4-х больных.о хореическим гиперкинезом (у двух из них анамнеотичеоки) очаговая ЫР-патология обнаружена только у больной, перенесшей НМК.

При анализе локализации очаговых изменений в головном моаге оказалооь, что чата всего они возникают в лобных и затылочных долях,64$ и 55$ ооответотвенно. Несколько реже в височных - 36$ и теменных - 27%. У &А% больных СКВ о очаговыми изменениями мозгового вещеотва выявлены корковые очаги с той или иной степенью во

влечения п патологический процесо белого всшеотва. У больных очаговые изменения локализовались только в болом вепэство головного мозга.

У 7В% больггих СКВ 1-ой грзтшн о очаговой патологий головного шзга по дшгшял (<РТ выявлены лКЛ, причет.: у всех ккзлись то плп шно признаки АСЕС. Прп сравнительном шголпзе частоты вотрс-чясиостп проявлений АСС у больных С103 в завпсииости от налпчкя у них очаговой патологии, сказалось'-,' что вснозгшй'я врториалышй тромбозы п сотчегоо ливодо несколько чашз- паблщолпсь у больпнх СКВ о очаговьст пзмснонпякп лзпкотйй' головного по зга.

В группа больных СКВ без клинически» прпзггсков пороги:пя 1ШС очаговея ИТ патология (илгагпчсскп н'екнэ очпгп) пнянленц у двух больных, что свпдвтэльствуо? о существовании субклпнтеоккх форм органического поражения головного мозга у больных СКВ.

Явления гндгоцефол'ип выявлзни у 37% обследованных больных, пз них у 18% больных СКВ с порпкенпем 1Д1С н у /9? больных СИЗ баз клинических признаков церебральных расстройств. У 35/2 больных СКВ гидроцефалия сочеталась о очпгош.тлп яашненияип вещества головного мозга. У 87,5$ больных с люпус-ДОС выявлена локальная форма ПЩ и у 12,5Я обтая ГДЦ. Психоневрологическая симптоматика больных СКВ с явленияет 17Щ была следуотвй: состояние после НМК, генерализованный судорожный синдром, хороичееппй гиперкинез, астенический невроз, острый психоз и менлнгпт в тайно зв по одному случаю.

В группе больных СКВ баз плкнпчеекпх признаков порагвпвя ДОС у 78% пациентов в »¿явлена локальная форма 1ДЦ п у 225? - общая.

В контрольной группе явления локальной ГДЦ обнаружены по дачным МГТ у 20?!, что пвило свое отражение в увеличении средних значений индекса центральных отделов боковых желудочков в воз-

раотной группе or 30 до 45 лат.

В литературе отсутствуют данные, касающиеся выявления 1ДЦ при СКВ. Причинами ТДЦ могут быть различные патологические процессы в головном мозге, в олучае наличия очаговых изменений мозгового вешэстаа наиболее вероятной причиной представляется атрофический процесс, который нередко развивается у больных с ипвми-ческим повреждением головного мозга. Поскольку у наших пациентов отсутствуют данные о перинатальном и постнатальном периодах жизни, нельзя полностью иоключить фактор врожденной или приобретенной патологии. Следует учитывать, что размеры желудочков контролируются генетически. Таким образом, ЭДЦ, выявленная в контрольной группе, возможно, может быть следствием перечисленных факторов. Для установления частоты встречаемости и причин развития 1ДЦ у больных СКВ необходимо исслацование большего числа больных о обязательным использованием контрольной группы.

Таким образом, МРТ исследование необходимо проводить у всех пациентов СКВ поскольку метод позволяет установить корреляцию клинических симптомов о органическим поражением голошого мозга и выявить субклиничеокие формы церебральной патологии.

выводи

1. В изучаемой группе больных СКВ о поражением ЩС наблюдался комплекс психоневрологической симптоматики, среди которой преобладали: судорожный синдром, хореический гиперкинез, состояние после НМК, психические нарушения, мигрень, невротические реакции.

2. Антитела к кардиоллпину выявлены у 46% больных СКВ о поражением ЦНС. Установлена аосоциацая повышения уровня IgO аКЛ или сочетания igM аКЛ и igfl аКЛ с наиболее тяжелыми формами неврологической патологии - НМК, судорожный синдром и другими

признаками антифосфолипидного синдрома - венозный тромбоз, оет-чатое ливедо.

3. Антитела к кардиолипину выявлены у 75^ больных СКВ о клиническими признаками церебральной патологии очагового характера - НМК, миелит, хореический гиперкинез, краниальная нейропатия.

4. Антитела к ганглиозидам и цереброзиду чаще выявлялись у больных СКВ о церебральной патологией диффузного характера -психичеокие расстройства, мигрень, судорожный синдром, невротические реакции.

5. Увеличение концентрации антигена фактора фон Виллебранда при СКВ отражает выоокую активность болезни в целом и ассоциируется о развитием кожного ваокулита, экооудатишого оерозита. Концентрация Ф У1П Аг не коррелирует о развитием церебральной затологии у больных СКВ.

6. Магнитно-резонансная томография выявила очаг^еоз поражение вещеотва головного мозга у 23£ обследованных больных СКВ,

из них у 19% больных СКВ о поражением ЩС и у 4$ больных СКВ без деребральных оиштомов.

7. Клинически немые очаги вещества головного мозга соотавили 18% от общего числа очаговой патологии больных СКВ, что свидетельствует о существовании оубклиничеоких форм органического юражения головного мозга у больных СКВ.

8. Гидроцефалия выявлена у 37% оболедованных больных СКВ,

13 них у 18^ больных о поражением ШС и у больных без клинн-геоких признаков церебральных расстройств. Таким образом, ПЩ [вляетоя неспецифичным признаком для клиничеокой характеристики юражения ШС у больных СКВ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I. Больные системной красной волчанкой даже с м: .имальной

неврологической ояиптоттикой (головная боль, головокружений) должны подвергаться комплексному клиняко-пмлунологическому и инструментальному (по возможности проведение магнитно-резонансной томографии) обследованию с целью выявления церебральной патолога!

2. Больные системной красной волчанкой с антяфосфолипидным оивдромоы предстипляют группу риска в отношении органического поражения головного мозга, в связи с чем цалесообразио проведение у этих больных пнтикоагулянтной и снтиаграгаигаой терапия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лнтитэла к кордяолипину у болышх системной красной волчанкой о поражением центральной "иорвной системы. // 1У Всесоюзный с-ьозд ревматологов. - Нянек, 1991, - С. 191 (соавт. М.М.Иванова, Е.Л.Насонов).

2. Антятола к фосфолиппдам яря системной красной волчанка

о поражениям центральной нервной сястамы. // Востник дерматологии. - 1992. - # 11-12. - С.19-24 (соавт. М.Ы.Иванова, Е.Л.На-оонов).

3. Клинико-нммунологическат характеристика поражения центральной иарвяой системы при овотоьшо'й красной волчанка: связь с антяталаыя к кардиолипину. // Терепевтлческиа архив, 1992, Ь 5. - С.10-13 (ооавт. Ы.Ы.Иванова, Л,Насонов, Т.Е.Шмалт. В.Ю.Кова-лов).

4. Порайонно центральной норшой слотами при системной красной голч&нка. // III Ыаздународнал конфорзнцая по системной красной волчанки. - Лондон, 1992. - С. 173 (ооавт. Ы.М.Иванова, Е.Л.Насонов, О.И.Блваник, С.Б.Вавклоа).