Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностика неврологических осложнений и неотложная терапия бактериальных нейроинфекций у детей

Ц7, ОА 3 Й

Л13 РСФР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

СОРОКИНА Маргарита Николаевна

ДИАГНОСТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ НЕЙРОИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Специальность: 14.00.13 — Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена в Ленинградском ордена Почета научно-исследовательском институте детских инфекций Министерства здравоохранения РСФР.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор А. П. Зинченко.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. Ю. Макаров; доктор медицинских наук, профессор Е. С. Бондаренко; доктор медицинских наук, профессор А. М. Коровин.

Ведущее учреждение — С.-Петербургский медицинский институт им. акад. И. П. Павлова.

П . ^ Г

Защита состоится «' > ¡992 г. в часов

па заседании Специализированного совета Д 074.16.01 по защите докторских диссертаций Ленинградского государственного института усовершенствования врачей (193015, С.-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

// ^

Автореферат разослан « » '992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук

К. Г. Ефремова

чения острых нойроинфекций у детей является актуальной проблемой педиатрии и неврологии в связи с распространением инфекций ДИС в стране, высокой летальностью, частотой органической рези-дуальной симптоматики и последующей двигательной и интеллектуальной недостаточностью.

Основными нейроинфекциями, о бу ело в л ив а шим и тяжелое, молниеносное течение заболевания и высокую летальность у детей (до 30 - 93/0, являются гипертоксичоские форми менннгококковой инфекции (ГГФМИ) и бактериальные гнойные менингиты (БГМ), протекающие с клиникой инфекционно-токсического шока (ИТШ), отека головного мозга (ОГМ) и органического поражения ЦНС (Покров--

екая Н.Я., Покровский В.И., 1986; Зинченко А.П. с соавт., 1988; i • .

Bolán G. , Barza М. , 1985;Barzilau Z.et al, 1988). Группой риска для бактериальных нейроинфекций являются дети раннего возраста; 70 - 80$ заболевших относится к возрасту от 2 мес. до 5 лет. Основное этиологическое значение (до 90 - 95$ случаев) имеют 3 возбудителя: менингококк, пневмококк, гемофильная па-

(У

лочка, тип В (Лобзин B.C.,- 1983; Демина A.A. с соавт., 1986; Ильина Т.В., 1990; Benson A.C., 1986).

Для детей первых лет жизни характерны определенная слабость иммунных реакций, повышенная гидрофильность мозговой ткани, мор-фофункциональная незрелость ЦНС и гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), склонность к гиперергическим реакциям и генерализации процесса. B-итоге это определяет катастрофически быстрое нарас-.тание нейротоксикоза, длительных судорожных состояний, мозговой

коми, нарушении витальных функции (Бондаренко E.G., Фрейд-ков В.П., 1986; Напаян Э.В., Цибулькин Э.К., 1988; Bradbury I.U, 1983). Общие интоксикационные проявления у детей нередко нивелируют неврологическую симптоматику, что приводит к поздней диагностике нейроинфекций и неадекватности терапии в первые дни заболевания. Известно, что в исходе любой инфекции имеет значение с одной стороны, тип возбудителя и его вирулентность, с другой -реактивность макроорганизма. Опыт показывает, что применительно к нейроинфекциям, особенно тяжелым и сверхострым формам, несомненное значение в исходе заболевания шеет и третий фактор - со стояние ДНО в критической для жизни ситуации. Поэтому практически значимыми являются вопросы определения неврологических критериев угрожаемых жизни состояний и выбора стартовой терапии, последовательности и целесообразности применения способов лече ния в каждом индивидуальном случае. ...

Несмотря на обширную литературу по различным вопросам ней-роинфекций, в настоящее время ограничено, число публикаций, посвященных неврологическим осложнениям и тактике лечения тяже лых форм у детей - пациентов реанимационных отделений. Показаш что при БГМ, усложненных' грыжёвидными вклинениши, субдуральнш выпотом, гидроцефалией, так же, как при внутричерепных новообразованиях, существуют определенные закономерности нарушения внутричерепного гомеортаза, учитывая которые, можно спасти не только жизнь, но и неврологическое здоровье ребенка ('Грещин-ский А.И., 1986;-Пишель Я.Б. с соавт., 1987; florwrita я.J,at al

1 * I >

1980; Coitein K.J. , Tamir J. , Г983; Gaussorquea P.et al., 1587; Retmnd P.et al. ,1988).

Однако диагностические критерии этих осложнений мало известны, а способы лечения нуждаются в разработке и научном обосновании. Поэтому одной из задач исследования явился выбор тактики неотложной терапии БГМ путем интратекалъного воздействия, в обход ГЭБ, способами лшсворотерапии: лшиюротрансфузией (JJT) и дренированием лгамбалыгого субарахноидального пространства (ЛСП) и церебрального субдурального пространства. Нродносачками использования способа лигаюротрансфузии в лечебных целях шились данные 30 - 40-х годов о благоприятном воздействии цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при некоторых нервно-психических состояниях; современные исследования регуляторной, трофической и защитной функций ликвора; успешное использование ликворотрансфузии при эпилепсии, нейроинфэкциях, последствиях травм и инсультов (Фридман А.П., 1971; Макаров А.Ю.,.1984; Ыалашхия Ю.А., 1986; Вартанян Г.А. с соавт., 1987; Хачатрян В.А,, 1987; Басс Р.Л., 1988).

Имеется значительное число исследований по клинике и механизму развития шока при менингокоюсовой инфекции (Белоборо-цов B.C. с соавт., 1986; Радзшзилл Г.Г. с соавт., 1987; Брю-какова с соавт., 1990; Венгеров с соавт., 1990, и др.). Однакр «врологическип проявления ИТШ изучены недостаточно. Учитывая сарэктер поражения при ГТФМИ, связанный с бактериемией, эндо-соксинемией, метаболическими нарушениями и полиорганной недостаточно стыо, основные терапевтические мероприятия были направ-хены на разработку способов иммунотерапии и детоксикации. Впер-ше в нашей клинике у детей использовалось введение антимешшго-юкковой плазмы (АМП), аутоинфузия УФО крови (АУФОК) и гемосорб-

ция (ГС) в различных модификациях (Сорокина М.Н. с соавт., 1967; Черных М.Д., 1988).

Цель исследования: снизить летальность и частоту неврологических нарушений- при тяжелых формах бактериальных нейроинфек-ций путем усовершенствования интенсивной терапии с разработкой новых методов: ликворотерапии, иммунотерапии и экстракорпоральной детоксикации.

Задачи исследования:

- выявить неврологические критерии угрожаемых жизни и неврологическому здоровью ребенка состояний при БГМ и ГГФМИ;

- обосновать диагностику и^тактику лечебных мероприятий при острой внутричерепной гипертенэии (ВЧГ), осложненной грыже-видными вклинениями, субдуральным выпотом'(СДВ), неадекватной секрецией антидиуретического гормона (НСАДГ), острой гидроцефалией; ' ' ...

- представить экспериментальное обоснование способа лик-воротрансфузии на биологической модели; изучить некоторые механизмы иммунной защиты ЦНС под воздействием цельного ликвора и его фракций; ■•.■''

оценить терапевтическую вффектшносздь. способа ликьоро-трансфузии при крайне тяжелых формах БГМ у детей; обосновать па тогенетическое воздействие донорской ЦСЖ на иммунные реакции ор ганизма ребенка; , . . ■ .

- разработать показания и противопоказания для применения методов дренирования ЛСП и ЦСДП при БГМ у детей; , .

- оценить терапевтическую эффективность способов иммунотерапии (АЫП, АУФОК) и гомосорбции (ГС) при ГГФМИ; обосновать па-

тогенетическое воздействие разрабатываемых новых методов в комплексной терапии ИТШ; ■

- провести клинико-патоморфологические корреляции у умерших с учетом проводимой терапии;

.- проследить отдаленные результаты комплексной тэрапии тяжелых форм БГМ и ГТФМИ у детей, в схему лечения которых были ' включены способы ликворотерапии, иммунотерапии и экстракорпоральной детоксикации.

Научная довизна. Впервые проведено патогенетическое обоснование неврологических осложнений при острых бактериальных ней-роинфекциях у детей. Выявлены и теоретически объяснены особенности повреждающего воздействия ВЧГ и гипоксии на развивающиеся лобно-теменнне отделы мозга у детей раннего возраста. Обнаружен лечебный эффект донорского ликвора при экспериментальном менингите, связанный с изменением интратекального иммунитета. Доказана возможность моделирования инфекционного процесса в ЦНС путем введения фильтрата ЦСН, взятого в разные фазы менингита; продемонстрирована разнонаправленность воздействия цельного ликвора и его фракций на иммунные реакции мозга. Получены клинические, доказательства терапевтической эффективности ликворотрансфузци в комплексной интенсивной терапии крайне тяжелых форм бактери- • альных и вирусных менингоэнцефалитов у детей. Разработано теоретическое обоснование лечения ГГФМИ гемоеорбцией в различных модификациях,- АМП и АУФ0К.1 ,

Практическая ценность работц. Выявлены диагностические кри-т

I

терии угрожаемых жизни и неврологическому здоровью состояний при крайне■Тяжелых и сверхострых формах БГМ у детей; определены

ранние признаки осложнений: внутричерепная гипертензия (компенсированная, суб- и декомиенсировашше формы), синдромы грыжевид-ных вклинений (височно-тенториальное, транстенториальное, комбинированное); субдуральный выпот, синдром НСАДГ; инфаркт мозга и вентрикулит. Обоснованы и предложены алгоритмы стартовой интенсивной терапии, направленные на нормализацию внутричерепного гомеоотаза при БРМ и ГГФШ; определены методические подходы, показания и противопоказания к применению способов ликворотерапии. Доказана терапевтическая эффективность ликворотрансфузии в комплексной терапии бактериальных и вирусных нейроинфекций, а в лечении ГТФМИ - способов применения АМП, АУФОК и ГС. Предложены . алгоритмы лечебных мероприятий при БГ1.1, осложненных' ОГМ и синдромами вклинений, и при ГГФМЙ, протекающей с суб- и декомненси-рованным ИТШ. • • .

Апробация и внедрение результатов работы.•Основные результаты работы доложены на Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (Москва, 1988), на Всесоюзных конференциях "Менингокок-ковая инфекция и гнойные менингиты" (Архангельск, 1986; Новосибирск, 1990), Всероссийском съезде инфекционистов (Смоленск, 1969), на заседании УМС МЗ СССР (Москва, 1987), на республиканской проблемной комиссии "Хирургическое лечение заболеваний нервной системы" (Ленинград, 1986), Всесоюзной конференции ней-• рохирургов. (Ленинград, 1990), на межобластных семинарах - совещаниях по интенсивной терапии инфекционных заболеваний у детей (Чебоксары, 1986; Куйбышев, 1987; Сыктывкар, 1988; Красноярск, 1989; Брянск, 1989), на заседаниях научных обществ инфекционистов и общества невропатологов (Ленинград, 1984 - 1991), на еже-

годных научных конференциях ЛНИИДИ (Ленинград, 1982 - 1991). ¡ío результатам проведенных исследований получено 5 авторских свидетельств, утверждено 3 рационализаторских предложения отраслевого значения. Издано МЗ РСФСР 5 методических рекомендаций. Опубликовано в лурналах 4 статья, в тематических сборниках - 10, в материалах международных, союзных и республиканских конференций - 12.

Результаты работы внедрены в практику отделений реанимации и нейродафекций .ЛШВДИ,- инфекционных больниц Ленинграда и Ленинградской, Новгородской, Вологодской, Волгоградской областей. Результаты исследований используются дпя чтения лекций и проведения практических занятий на ФУП Ленинградского педиатрического института. Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета ЛНИИДИ. .

йадааблия^.днндд^шс^даашХ'

I. Неврологические осложнения тяжелых форм БГМ и ГТФМИ в значительной степени определяются нарушениями внутричерепного гомеостаза: зависимостью объемов лшшора, крови и мозга. Если при ГТФМИ основным фактором является падение АД, снижение мозгового кровотока и циготоксический ОГМ, то при БШ - резкий подъем ВЧД с последующим снижением МПД и вазогенннй ОГМ, которому способствует гнойное воспаление оболочек и сосудов мозга. Конечным итогом обоих вариантов развития инфекций является ишемия мозга и срыв механизмов ауторегуляции; в результате при выведении больных из декомпенсированной формы. ВЧГ или.шока ] • Ш степени возникает одновременный подаем ВЧД и АД с развитием, повторной мозговой комы и риском летального исхода, а у детей

раннего возраста - повреждением развивающихся лобно-теменных отделов мозга.

.Угрожаемыми признаками являются: резкое повышение БЧД (бо лее 15 мм рт.ст.) кии его перепада; снижение МИД (ниже 50 мм рт.ст.), ОГМ, осложненный синдромами грыжеВидных вклинений, НСАДГ; образование СДВ, прогрессирующая гидроцефалия.

2. Включение ликворотрансфузии в комплексную терапию тше-лых форм бактериальных и вирусных менингоэнцефалитов у детей способствует более быстрому купированию судорожного синдрома и мозговой комы, уменьшению воспалительного процесса в оболочка, и веществе мозга. Лечебный эффектликворотрансфузии связан а наличием в ликворе донора "трансфжриых факторов", модулирующих иммунные процессы в ЦНО у реципиента.

3. Терапевтические воздействие разработанных способов дренирования ДПС определяется удалением избыточного скопления лик-вора при компенсированной и су.бкомпенсированной ВЧГ, .а дренирование ДСДГ1 - образованием субдурального выпота у детей раннего возраста.

4. Совершенствование комплексной терапии суб- и декомпен-сиро'ванного шока при ГГФМИ включает дифференцированное использование ГС, АМП и АУФОК, эффективность применения которых зависит от одновременной коррекции ВЧД методами управляемой дегидратации. ..

5. Разработанные алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий при тяжелой нейройнфшишонной патологии, включающие новые способы ликворотерапии, иммунокоррокции и экстракорпоральной детоксикации, позволяют снизить летальность в иегш-

туемых группах на 17 - 20%, а частоту неврологических осложнений в 2 - 3 раза и могут бить рекомендованы в практику отделений реанимации и интенсивной терапии инфекционных больниц и неврологических стационаров.

' Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 5 глав, содержащих изложение собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 448 источников-, из них отечественных -. 239, зарубежных - 209. Общий объем диссертации 479 страниц, текст изложен на 309 страницах. Работа иллюстрирована 40 рисунками и. 78 таблицами.

Материалы и методы, исследования» Экспериментальные исследования выполнены на 220 кроликах породы шиншилла. Дозы интрацис-тернального заражения пневмококком отработаны на 56 кроликах. На 100 животных с воспроизведенной моделью пневмококкового менинго-энцефалита (1Ш) проводилось изучение способов ликворотрансфузии ' путем интрацистернального введения 0,2 мл ЦСЖ, полученной от ребенка - реконвалесцента менингококкового менингита (РЫМ). Изучалось воздействие цельного ликвора, высокомолекулярной и низкдмоле-кулярной фракций (ВМФ, И,13) в сочетании с пенициллином в сравне- ' нии с контрольными группами кроликов, которых лечили только анти- ' биотиком. Проводились бактериологические, иммунологические, биохимические и патоморфологические исследования в динамике инфекционного процесса. Бактериологическому контролю подвергался ; -мозг, кровь и лпквор всех животных. Определение гидратации мозга проводилось методом высушивания.(Местечкина А.Я., 1965). Мор-

фологичоскому исследованию подвергнув мозг в сох павших и забитых аишотних • на I, 4, G, 12-е сутки заболевания. Изучение процессов илтер^ропообразотиша включало определение интерферона №). -1Ю и y-iö ii крови и лшшоро, шшишторфиронную актив ность (АШЛЦ, илтерг^роииродуцирупшую способность (НПО) лейкоцитов (Аксенов O.A., 1968). Изучение антителообразования в лшшоро и крови проводилось у ¡¿4 животных, предварительно (за-6 иод) шдмуиизиропашшх апатогешшм штаммом вируса болезни Ньюкастла (ВВП). Характеристика антител (AT) определялась но отношению к 11ГОз_^ шш WCrx-2' особенностей развития

инфекционного процесса в ДНО у 44 здоровых кроликов проведено при интрацистерншшюн введении стерильных проб ликвора и его фракций, полученных на .разных сроках заболевания БГМ у детой.

Клинический раздел работы представлен анализом структуры, заболеваемости и лояльности от острых нейроинфекций у детей в ЛШЩЛ в период 1981 - 1968 гг., отражавших изменение этих показателей и зависимости от внедрения в практику РО новых мето-. дов лечения больных. Клинико-неврологический анализ проведен у 567 больных, поступивших в РО, из них с БГЫ - 242 больных, с ШШ - 325 заболевших. Изучение терапевтической эффективности новых способов лечения проведено всего у 353 больных. Способ ЛТ применен у 57 пациентов с »яииишв формами мешщгоэнцефалн-тов. Для переливания использовался санированный ликвор, получек ный от РШ или родителей, пропущенный через серию антимикробнш фильтров, в-количества 2-4 мл. Обследование "доноров" провода лось согласно инструкции, принятой при гемотрансфузиях. Jlpeiiupt ЛСП проведано у 20 доа-ей введением полиэтиленового катетера ей-долямбалыш в течение 1-2 суток. Дренирование СДВ прове-

- i:i -

депо у 28 больных и.утои пункции литорального угла роднпчк.-!. АШ получена при солоктилиом отборе плппм]. донору», соладшакх антитела к менингококкам серотшюв Л, В, С, X, У в титрах I:G4, 1:128 и выше (производство ЛИП1.! гематологии и лорелиршиш крови) и перелита /04 больным, и:з них с шоком I степени - ¿8 больных, П - 111 степени - 46 детей. АУ40К использована в комплексной терапии 116 больных, в том числе ЬЗ - с ГИШ, 36. - с Ш.1; проводилось на аппарате МД-73 производств« 1\)И им.Вавилова в стандартных кварцовюс кюветах источником.Д-^'В-Э с мощностью 8 Вт при длине волны 254 им. ГС проводилась посредством маятниковой или вено-венозной циркуляции с использованием угольных сорбентов (совместно с городской педиатрической гемосорбционной бригадой). Изучены результаты эффективности ГС при ГТ<ШИ при использовании . "преднагрузки" пенициллином (27 больных) или АШ (30 больных). Эффективность применения новых способов терапии оценивалась путем сравнения исходов заболевания и клинико-лабораторных показателей с группой больных, получивших традиционную терапию, за исключением случаев декомпонсировашшх форм шока или ОГМ, при которых из-за тяжести состояния и нарушения витальных ф/икций сравнительные исследования но проводились. Расстройство сознания-рце-гавалось по шкале Глазго. Оценка неврологического статуса проводилась на основе топической диагностики о выделением синдромов юражения больших полушарий мозга, моэнечка и ствола мозга. Оцен-ta внутричерепного давления (ВЧД) проводилась измерением и за-шсьго ликворного давления на мониторе 1ЛХ-01. Мозговое перфузкон-ioe давление (1.ШД) соответствовало разнице среднего артериального давления (САД) и ВЧД. Осмолярность плазмы измерялась на аппа-

рате OüKA-II. Иммунологическое исследование включало определение абсолютного и относительного числа лимфоцитов (Лф), Т-Лф, регу-ляторных субпоиуляций Т-Лф в теофиллиновой пробе, реакцию бласт-трансформации Лф, антителозависимую цитотоксичность Лф (Железни-кова Г.f., Гннлевская З.У., 1988); содержание иммуноглобулинов по Манчини; функциональную активность нейтрофилов в лизосомаль-но-катионном тесте (Пигаревсшй Е.В., 1978); интерфероногенез в лшшоро и крови (Аксенов O.A., 1988). Белковый спектр ликвора' определялся модифицированным методом даскэлектрофореза в полнак-риламидном геле (Алексеева Л.А., 1984). Биохимическое исследование, помимо электролитов, КОС, включало определение КФК, СЖУ активности ферментных систем АТФ-азы в ликвора и крови в модификации Л.В.Говоровой (1975). Бактериологическая диагностика проводилась на основании выделения возбудителя и выявления бактериальных антигенов экспресс-методами.'-Эндотоксин менингококка определялся методом колъцепрецшштацни с диагностикумом ЛНИИВС (Коржуева H.A., 1987). Электрофиэиологическое обследование больных проводилось на 18-каналъном электроэнцефалографе фирмы "Ме-дикор", эхоэнцефалографе Эхо-Ii, реографе 4РГ-1М, У части больных сделана компьютерная томография (KT) и тепловизионное обследование, у детей раннего возраста - диафаноскопия. Статистическая обработка данных проводилась с использованием критериев Стьн дента, Фишера. . ■ • .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Диагностика неврологических осложнений при бактериальных нейроинфекциях у детей

1.1. Структура острых нейроинфекций

Среди поступивших в клинику 3845 детей с острой нейроинфек-ционной патологией преобладали больные КГМ (63,7/5), тогда как'вирусные нейроинфекции составили 36,3$, Первоначально пациентами РО были 980 детей (24,8$), причем основной контингент больных определялся заболевшими ГГФМИ (56,4$) и БГМ (26,7$), ВЭ составили 15,9$. Из 165 умерших 51,5$ относится к ГГФМИ, 30,9$ - к БГМ, 17,7$ - к ВЭ. Из этиологически расшифрованных форм БГМ ведущее значение (90,2$) имели 3 возбудителя: менингококк, чаще сероти-па В, пневмококк (I, 2, 9, 19, 27 и других серотипов), гемофиль-ная палочка, тип В, в остальных случаях - стафилококк, стрептококк, синегнойная и кишечная палочки, сальмонеллы. Более, чем в половине случаев этиология БГМ осталась не установленной. В последние годы отмечается четкая тенденция к увеличению частоты и злокачественности течения БГМ, вызванных пневмококком и гемо-

'¿'у

фильной' палочкой. Наибольшая летальность наблюдалась при пнев- . мококковом менингите (ПМ): 27,4$ по отношению ко всем заболевшим ПМ и 43,0$ - в РО; при инфлюэнц-менингите' (ИМ) соответствугацие показатели составили 8,1 и 15,6$; при менингококковом менингите (ММ) - 2,7 и 8,3$; при ЕГМ другой этиологии - 25,0 И 40,9$; при неустановленной этиологии - 2,2 и 7,2$. Дети раннего возраста составили 46,1$, а до 3 лет --79,9$. '"

Мешшго кокковой инфекцией (менингококкемия, смешанная форма) заболели 1807 детей, из них в ГО поступили 459 (25,4$), причем о шоком I стеиени - 40,3$, II степени - 30,3$, Ш степени - 13,8$, 1У степени (агональное состояние) - 15,6$. Особенностью течения ГГФМИ является ее учащение в 80-е года: если в 1970 - 1973 гг. вспышки составили 8$, то в 1981 - 1984 гг. -23,4$, а в 1985 - 1988 гг. - 33,9$. Однако летальность соответственно составила 27,0; 23,0 и 16,9$, что свидетельствовало об эффективности применяемых способов терапии. Группой риска являются дети раннего возраста, у которых инфекция чаще протекает по типу фульминантной менингококкемии и летальность (с учетом смертельных исходов на догоспитальном этапе) втрое'вше (18,1% средних показателей в детском возрасте (6,3$).

1.2. Неврологическая характеристика тяжелых форм бактериальных менингитов у детей

Проведено сопоставление менингококкового (60 больных), пневмококкового (65 детей) 'И инфлшнц-менилгита (32 больных). У всех детей, поступивших в Р0., отмечались выраженные явления токсикоза с суб- и декомпенсацией дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Тяжесть состояния была обусловлена симптомами раннего пора«ения гипоталамической области, о чем свидетельствовали: стойкая "центральная" гипертермия, учащенное, волнообразное или апериодическое дыхание, тахикардия, повышение АД, гияэргликемия, нейрозегетативнце и нейродастрофичг ские изменения кожи с быстрым развитием пролежней. Наличие вегетативной симптоматики поражения нижних отделов ствола моз:

(нарушение ритма дыхания, апноэ, падение АД, брздикардия, гипотермия) являлось прогностически неблагоприятным. Из 157 больных 31 ребенок поступил в терминальном состоянии, 126 - в очень тяжелом. Острейшее начало и выраженные проявления токсикоза были характерны для Ш, тогда как тяжесть состояния при Ш с первых суток заболевания определялась неуклонно нарастающими симптомами ВЧГ и ОГМ; при ИМ отмечалось, как острейшее развитие токсикоза, так и постепенное нарастание интоксикации на фоне предшествующего ОРВИ или отита. Выраженный менингеалышй симптомокомп-лекс и гнойный менингит (более 1000 нейтрофилов • 10®/л) отмечались при поступлении в РО у 75% больных. Низкий цитоз при высоком содержании белка и выраженной бактериоррахии выявлен у 19 пациентов, преимущественно с ПМ, заболевание имело неблагоприятный исход. При ММ, наряду с нейтрофилией, отмечено раннее и быстрое нарастание моноцитов и лимфоцитов с последующей санацией ликвора, тогда как при ИМ и, особенно ПМ, переход от экссудативной к про-лиферативной фазе был отсрочен на I - 2 нед и соответствовал затяжному или осложненному течению БГМ. Общее количество белка в ЦСЖ в большинстве случаев превышало. 2 г/л. Анализ протеинограмм

в острой фазе менингита показал увеличение острофазных белков

(V

гамма- и гаптаглобинов, особенно при ММ, снижение ilpeальбумина,. . всех ликвороспецифических фракций, увеличение трансферина и /,2-макроглобулина, что отражало тяжесть воспалительного процесса в'ЦСЖ и.проницаемость ГЭБ. Более быстрая нормализация белкового спектра происходила при ММ, тогда как при ПМ длительно сохранялись множественные дискретные полосы в зоне медленных пост-, трансферинов, снижение преальбумийа, что свидетельствовало о нарушении ликвороциркуляции и ОГМ.

При ММ определялись выраженные общемозговые и менингеаль-ные симптомы, расстройства сознания по типу оглушения (28,3$), реже т сопора (16,6$) или комы (13,3$); почти у половины больных (41,£$) сознание было сохранено. Генерализованные судорожные припадки наблюдались в 21,6$ случаев.. Характерным для ММ являлось "мерцание" очаговых симптомов, что было вызвано наруше-

т

нием церебральной ликворо- и гемодинамики. Однако в /4 случаев течение ММ осложнилось синдромами гршкеаидных вклинений мозга, в 6,6$ -СДВ, в 1,6$ - гнойным вантрикулитом. Умерли 5 детей, резидуальные явления (гемипарез, нейросенсорная тугоухость) отмечались у 4 переболевших. Для ГШ характерным (74,5$ случаев) было развитие судорожно-коматозного.состояния длительностью до 3-7 сут и нарушение витальных функций. Из 65 больных погибли 28,'Очаговая неврологическая симптоматика при ПМ нередко предшествовала появлению менингеальных симптомов и выявлялась еще на' догоспитальном этапе. Явления децеребрации наблюдались в 36,9$, гемипарезы - у половины заболевших (54,0$) и отличались стойкостью и медленным восстановлением нарушенных функций. У большинства детей с ПМ определялись экстрапирамидная ригидность, акинезия, иногда каталепсия, лобно-мозжечковая атаксия. Течение заболевания было тяжелым, явления ОГМ осложнились синдромами грыже-видных вклинений в 56,9$ случаев, СДВ - в 16,9$, вентрику литом.-в 9,2$, инфарктом мозуа - в 4,6$. У выживших в ■ половине случа ев остались признаки тяжелого органического дефицита, включая глухоту (24,0$) и децеребрацию (18,9$). При. ИМ нарушение. С9зна-ния и развитие судорожного синдрома (25,6$). наиболее часто соче тались с лобно-мозжечковой атаксией (34,3$), утратой или сниже-

нием установочных рефлексов. Синдром вклинения выявлен почти у половины больных (43,7$), СДВ - в 28,1$, инфаркт мозга - в 6,2$ наблюдений. Заболевание протекало волнообразно, ухудшение состояния чередовалось с улучшением, что соответствовало колебаниям цитоза и белка в ЦСЖ в течение 3-6 нед. Неврологическая симптоматика при выписке определялась у переболевших в виде нейросенсорной тугоухости (12,5$), гидроцефального синдрома (15,6$), нарушения психомоторного развития (18,7$).

Значительное повышение БЧД отмечалось при всех этиологических формах БГМ, однако, если для Ш ведущим фактором была лик-ворная гипертензия, то для Шив меньшей степени для ИМ основным являлось снижение МПД, свидетельствующее о выраженной гипоксии мозга. Фактором, способствующим нарастанию ВЧД, являлся оинд-ром НСАДГ ("водной интоксикации"), который чаще всего выявлялся при ИМ (78$) и ПМ (62$) и реже - при Ш (11$). Клинически синдром НСАДГ характеризовался появлением психомоторного возбуждения либо угнетением сознания на фоне судорожного-синдрома. При лабораторном обследовании определялось снижение осмолярности плазмы ' (ниже 270 ммоль/л), гипонатриемия (ниже 130 г/л), нарастание массы тела ребенка, увеличение относительной плотности мочи.

&

Патоморфологические исследования умерших в первые дни забо- ' левания БГМ, выявляли типичное гнойное воспаление оболочек с отложением гнойных масс в цистернах основания и вдоль сосудов кон-векситальной поверхности и признаки ОГМ. Изменения мозговой ткани были неоднородны: при Ш преобладало полнокровие и очаги кровоизлияний; при ИМ - участки некроза, распространенный тромбоз сосудов; при ПМ - панваскулиты, тромбозы, кортикальный некроз,

. - -

явления хориоидкта и эпендиматита, иногда очаговые инфильтраты в паренхиме мозга. У умерших на 2 - 3-й неделе заболевания преобладали дегенеративные- и дистрофические поражения нервных клеток, свидетельствующие о перенесенной ишемии .мозга. Наиболее тяжелые изменения нейронов определялись в лобных и теменных долях мозга.

1.3. Внутричерепная пшертензия и грыжевидные вклинения мозга при БГМ

Проведенные исследования показали, что тяжесть точения и исходы БГМ были обусловлены не ¿только воспалительным процессом в оболочках, а при ПМ - и в сосудах мозга, но и повреждающим воздействием нарастания ВЧД, что' в свою очередь приводило к снижению мозгового кровотока, прогрессированию ишемии и отека мозга. Сопоставление данных неврологического и электрофизиологического обследования больных в остром и отдаленном-периодах БГМ позволило выделить 3 группы больных, с различной степенью ВЧГ }1-я - компенсированная, 2-я - субкомпенсированная и 3-я

- дэкоыпенсированная . •'..''

В 1-ю группу входил 51 человек, из них.с. ММ было 37, с ПМ

- 3, с ИМ - II. Течение ЕГМ характеризовалось выраженными общемозговыми, менингеальншш и диффузными неврологическими симптомами. Повышение ВЧД (до 15 - 20 мм рт.ст.) в первые дни заболевания сопровождалось компенсаторным подъемом АД, увеличением размеров черепа; выбуханием родничка, умеренным расширением желудочков мозга. На ГЭГ определялись повышение сосудистого тону са, затруднение венозного оттока, МИД чаще било в пределах нор

мы (60 - 70 мм рт.ст.). На ЭЭГ определялись оо'щомозговие изменения. Неврологические и электрофизислогическно нарушения проходили у большинства детей к выписке из стационара (3 - 4-я неделя болезни).

; 2-я группа включала 27 детей, из них с Ш - 8, с ГШ - 14, с ИМ - 5. Б отличие от 1-й группы у данных больных 13ЧД было выше 15 мм рт.ст., а МВД - ниже 50 мм рт.ст., на реограммах отмечалось снижение мозгового кровотока. Больные поступали в состоянии сопора или коми (8-12 баллов по шкале Глазго). Очаговая неврологическая симптоматика свидетельствовала о преимущественном поражении больших полушарий мозга или мозжечка (афазия, гемипарез, моторные джексоновские припадки, атаксия). На ЭЭГ на фоне дизритмии имели место кратковременные билатерально- синхронные вспышки высокоамплитудной медленноволновой активности. У части детей были симптомы начинающейся дислокации мозга, которые регрессировали после интенсивной дегидратационной терапии. Желудочки мозга были расширены, нормальны или сужены. Все больные 2-й группы выздоровели, но течение заболевания было более .тяжелым и продолжительным, чем у детей 1-й группы. Спустя полгода у больных 1-й и 2-й групп очаговая неврологическая симп^р-матшса в 91% не выявлялась, электрофизиологические показатели были в пределах возрастной нормы.

В 3-ю группу входили 66 больных, и? них с ММ - 15, с ГОЛ -37,-с ЮЛ - 14. У всех детей были внраяены симптомы ОГМ: кома : (4 - 8 баллов по шкале Глазго), серии генерализованных судо- : рожных припадков или эпилептический статус. Преобладала симптоматика поражения ствола мозга, свидетельствующая о развитии

грыжевидных вклинений. У всех заоолевших 3-й группы определялись выраженное снижение мозгового кровотока, МВД ниже 40 мм .рт.ст. Высокое В й при вентрикулярной или родничковой пункции и низкое - при люмбальной пункции свидетельствовали о развитии градиентов давления. На ЭЭГ доминировала генерализованная медленноволновая активность дельта- и субдельта-диапазона, на роограммах - выраженное снижение пульсового кровотока. Из 66 детей в первые дан погибли 28, патоморфологические признаки образования грыж мозга обнаружены в 68,5$ случаев.

Выделены следующие вида грыжевидных вклинений: височно-тенториальное (25-больных), транстенториальное (21 больной), . комбинированное (20 больных). ■ .

.Признаками рисочно-тенториального вклинения были: внезапная 'потеря сознания или его угнетение, развитие анизокории, птоза,. расходящегося косоглазия, одно- или двусторонней пирамидной' недостаточности, появление "вегетативной бури" (тахикардия, та-хипноэ, бледность, спонтанный дермографизм).. У 4 больных диагностирован синдром Гертвига - Мажанди, у 6 - синдром Вебера, у 2 -децеребрационная ригидность.' У 12 пациентов развитию вклинения предшествовали судорожные припадки, у 5 - гипертензионныб кризц,

Транстенториальное вклинение. возникающее в результате смещения срединных структур ствола мозга в рострокаудальном направлении ( Н.ат Р. , Роапег ¿г.в. | 1986),'отличалось при БГМ стремительностью нарастания стволовых симптомов или внезапным появлением бульбарных нарушений. Последнее было характерно для.молниеносных форм БГМ, при которых непосредственной причиной смерти являлось'ущемление миндалин мозжечка в большом затылочном отвер-

стии и сдавление продолговатого мозга. У .6 детей о признаками диэнцефалыю-мезещефального вклинения наблюдалось обратное развитие симптомов. У 15 больных, напротив, мезенцефальные и буль-барные симптомы прогрессировали, из них II человек погибли. При этом признаки диэнцефального вклинения ("плавающие" движения глазных яблок, узкие зрачки с сохранением реакции на свет, синдром Горнера) сменялись мезекцефальными симптомами - отсутствием фотореакций и окулоцефального рефшекса, позой декортикации или децерёбрации. Последние в любой момент могли перейти в атонию, арефлексию с бульбарными нарушениями, тоническими судорогами, двусторонним мидриазом и апноэ.

Из 20 случаев БГМ, осложнившегося комбинированными формами, представлявших сочетание височно-тенториального и транстентори-ального вклинений, погибли 8 больных, у остальных 12 детей осталась тяжелая органическая патология: лобно-мозжечковая атаксия и анакузия (7 больных), состояние декортикации и децеребрации (5 больных).

Исследование причин развития синдромов вклинений выявило помимо диффузного ОГМ следующие осложнения БГМ: субдуральный выпот (26 случаев), вентрику лит (9 случаев), инфаркт мозга (5 случаев).

Субдуральный выпот представляет собой одно- или двустороннее скопление жидкости в субдуральном пространстве, преимущественно в лобной или лобно-теменной областях. Наиболее информативные признаки СДВ: ухудшение состояния ребенка на 2 - 3-й сутки заболевания, появление локальных судорожных пароксизмов, нарастание гемипареза, западениё и отсутствие пульсации большого род-

. ' -I 24 -

ничка. Ухудшение состояния сопровождалось нарастанием синдромов вклинения, чаще височно-тенториального. Применение диафаноско-пии, тепловидения, субдурографии, КТ позволяло 'судить об объеме и локализации СДВ. При пункции СДВ начальное ВЧД составило 22 ± ± 0,8 ым рт.ст., а МВД снижалось до 33,0 ± 1,5 мм рт.ст., по окончании дренирования эти показатели нормализовались и составили соответственно 4,0 + 0,15 и 65,0 + 0,3 мм рт.ст. Градиент давления между супратенториальным и спинальным уровнями уменьшался о 5,5 до 1,6. В результате происходил четкий регресс не только общемозговых (прекращение судорожных припадков, прояснение сознания), но и обратное развитие очаговых симптомов (гемц парез, синдромы вклинения), за исключением 9 случаев с необратимым нарушением витальных функций.

' Гнойны|!_ рертрцкудат у 9 больных был диагностирован на основании острой'прогрессирующей гидроцефалии и гнойного ликвора, полученного при пункции и последующем дренировании боковых желудочков мозга. В процессе мониторинга выявлена зависимость межлу снижением ВЧД и повышением МПД, что коррелировало с уменьшением симптомов ОГМ и указывало на сохранность механизмов ауторегуля-ции. Между тем, потеря этой зависимости сопровождалась прогрес-сированием гидроцефалии и летальным исходом: из 9 больных погибли 5, у 4 остались признаки неврологического дефицита.

В результате очаговых или диффузных-сосудистых поражений, обнаруженных на КТ в виде зон пониженной.плотности, можно было судить об инфарктау. М9_дгэ или люВДузном кортикальном, декоозе. что имело подтверждение и при секционном исследовании мозга. У этих больных очаговая неврологическая симптоматика выявлялась уже в первые дни заболевания.-При локальном инфаркте дети виз-

доравливали, при диффузном поражении мозга были исходы в состояние децеребрации с формированием вторичной вентрикуломегалии, которая являлась следствием не столько высокого ВЧД, сколько вторичной атрофии мозга.

Особой формой осложнений явились случаи гипотензивного синдрома при поздней диагностике ПМ и ИМ у 6 детей в возрасте от 2 до 5 мес. При секционном исследовании мозг выглядел сухим и плотным, в 2 случаях ликвор отсутствовал, в нервной ткани определялись выраженные дистрофические и некробиотические изменения, что позволяло судить о падении эластичности мозговой ткани и изменении ее коллоидов. Во всех случаях выявлены признаки грыж мозга;

1.4. Неврологическая характеристика гипертоксических форм менингококковой инфекцни

ГГФМИ отличаются чрезвычайно быстрым развитием шока, обусловленного бактериемией и эндотоксинемией. Эндотоксин (липополи-сахарид) уже в первые часы заболевания обнаруживался не только в . крови, но и в ЦСЖ - как в прижизненных, так и в постмортальных пробах ликвора, что, безусловно, свидетельствовало о его роли в развитии токсигенного ОГМ. Патоморфологические исследования 80 умерших от ГГФМИ показали, что основной причиной смерти является тромбогеморрагический синдром с кровоизлияниями и некрозами надпочечников (94,7$), нередко в сочетании с геморрагическим некрозом почечных канальцев (28,9$). Кровоизлияния в оболочки ^вещество мозга выявлены в 42,1$. В области хориоидальных сплетений регулярно отмечались дистрофические изменения, геморрагии и некрозы ворсин. Воспалительный синдром с явлениями менингита отме-

чен в 15,7%, в 7 - 18%, определялись бактериальные гепатит, миокардит, тимидит, нефрит, что подтверждалось высевом менингококка, чаше серогруппы В (70¡2$ случаев) из органов и тканей. Иммунопатологические изменения выявлены у всех умерших, в виде первичного или вторичного иммунодефицита либо реакции замедленного типа с образованием иммунных комплексов.

Анализ частоты неврологических нарушений' у больных ГТФШ показал, что по мере нарастания шока I, П, Ш степени достовер-' но уменьшается частота выявления менингеалышх симптомов (и менингита). При этом углубляются расстройства сознания, которые • по шкале Глазго составили соответственно 13,1 + 0,17; 11,0 + 0,12 7,3 + 0,33 балла. Учащался судорожный, синдром (соответственно 11,0 ± 3,6$; 16;3 + 5,2$'; 27,5 + 7,02$), что свидетельствовало о развитии ОГМ. Вначале повышались, затем угасали глубокие рефлексы. Мышечный тонус изменялся по пластическому типу, что в со-' четании с амимией, акинезией, кататонией приводило к формированию своеобразного акинетико-ригидаого синдрома. У детей раннего возраста паллидарные явления нередко сопровождались снижением или утратой оральных и установочных рефлексов, что при сопоставлении с данными ЭЭГ-исследования свидетельствует о дисфункции передних отделов мозга. У большинства детей, перенесших.суб- и декомпенсированный шок, в течение 2-4 ней наблюдалась поотги-поксическая лобно-мозжечковая атаксия. Продолжительность невроло гических нарушений зависела от степени шока и составила при Л степени 7,8 + 0,46 сут, при П - Ш степени - 16,7 + 3,73.сут.

' . р

, Однако при выписке из стационара в /3 случаев сохранялся церебг астенический синдром и вегетативная дистония. При шоке основным ({актором, определяющим неврологическую симптоматику, является

гйпокоия мозга, вызванная снижением МЦЦ и в. меньшей степени -повышением ВЧД. При декомпенсированном шоке МПД снижается до О и даже отрицательных значений, что приводит к ишемии и ОГМ. При . ГГФМИ по данным ЭЭГ изменения фоновой ритмики обнаружены в ■■ 93,0$ наблюдений, из них в 28,6$ - нерезкие, в 41,4$ - умеренные, в 23,0$ - грубые диффузные изменения. В периоде ранней реконва-лесценции у большинства больных, перенесших шок П,- Ш степени, на,ЭЭГ сохранялись общемозговые нарушения. Параметры ЗхоЗГ в ■.. 81,2$ случаев указывали на различную степень ВЧГ, которая сохра-

. нялась к выписке у половины переболевших: у 37,5$ она была нерез-

к. кой, у 18,3$ - умеренной.

1.5. Патогенез неврологических'осложнений при бактериальных

цейроинфекциях

Современные представления о патофизиологических механизмах развития бактериальных нейроинфекций(и-_ полученные собственные ' данные позволяют сформулировать следующие этапы развития менингитов у детей. . , •. ' Проникновение бактерий из носоглотки в кровь и ликвор через

хориоидальные сплетения и сосуды мозга, особенно безбарьерной 'гипоталамической области,приводит к их быстрому размножению и нарастанию токсических бактериальных компонентов-(эндотоксина, пептидогликанов), концентрация которых усиливается при разрушении микробов под влиянием' бактерицидных антибиотиков. Обнаруже-' ние эндотоксина при ГГФШ, протекающих без менингита, свидетельствует о проницаемости его через ГЭБ уже на ранних этапах инфек-• ции. В результате непосредственного воздействия эндотоксина и

ответного образования биологически активных веществ (цитокинов) иммунокомпетентными клетками развертывается каскад воспалительных реакций, приводящих к резкому повышению проницаемости ГЭБ и поступлению в ЦСЖ острофазных белков сыворотки крови и лейкоцитов. Гнойное воспаление мягких мозговых оболочек, диффузные вао-кулиты способствуют быстрому нарастанию вазогенного ОГМ, а образование продуктов распада нейтрофилов, бактерий и метаболитов мозга - цитотоксическому поврёждению нервных клеток.

В развитии неврологических осложнений основное значение •»

I

имеет нарушение внутричерепного гомеостаза, представляющего со-

I

отношение объемов мозга, крови и ДОК в замкнутой полости черепа.

Первый этап ВЧГ возникает в результате гиперсекреции ЦСЖ, направленной на "отмывание" мозга от микробов и их токсинов. Несоответствие продукции и резорбции ликвора, нарушение, ликворо-циркуляции за счет скопления гнойных масс в цистернах мозга, задержка жидкости вследствие НСАДГ приводят к увеличению объема ликвора, расширению'желудочков, перивентрикулярному отеку. Однако высокое ВЧД может не нарушать МПД вследствие действия механизмов ауторегуляции, обеспечивающих стабильный мозговой крово-

4 / t

ток С Bruce D.A.et al. , 1977). На &той фазе преобладает общемозговая симптоматика. Повышение ВЧД более 15 мм рт.ст. при БГМ.' является, по-видимому, критическим и; согласно концепции Монро -Келли, может привести к сдавлению венозной, а затем и артериальной сети мозга (Мс Menamln J. , 1984). При умеренном снижении МПД гемодинамические нарушения нестойки и легко устранимы снижением ВЧД. При снижении МПД до 50 мм рт.ст. и ниже возникает риск развития локальной или диффузной ишемии мозговой ткани, что про-

является симптомами поражения больших полушарий или мозжечка, при соответствующей терапии имеющих обратимый характер. ' Наши исследования показали, что в острой фазе БШ мозго- ' вой кровоток значительно ухудшается при резком повышении ВЧД. Прогрессирование ишемии и метаболических нарушений приводят к увеличению массы мозга и развитию мозговых грыж, проявляющимися симптомами поражения ствола мозга. В отличие от внутричерепных новообразований-, синдромы грыжевидных вклинений при БШ у детей отличаются стремительностью развития, чему способствуют не только токсикоз и диффузный ОШ, но и образование субдурального выпота, острой гидроцефалии, тромбозов и инфарктов мозга. ^Грыжи мозга приводят к закупорке путей циркуляции ликвора и развитию градиентов давления на супра-субтенториальном и сгшнальноц уровнях, что усиливает смещение мозга в каудальном направлении. В результате возникает сверхострое, молниеносное течение менингита у детей,которое может быстро привести к летальному исходу.

Тяжесть неврологических нарушений 'при выживании больных с декомпенсированной ВЧГ зависела от быстроты мер, направленных на снижение ВЧД и кровенаполнения мозга (ИВЛ в режиме гипервентиляции, маннитол,дексазон,постоянная инфузия барбитуратов). : ' При РШМИ, осложненных шоком,ведущим фактором развития ОШ является токсикоз и прогрессирующая'артериальная гипотензия,что приводит н резкому падению МПД,стазу и полнокровию мозга..Возникающие ауторегуляторные нарушения проявляются при введении дофа-■ мина, когда вслед за повышением АД следует нарастание ВЧД, тогда кап мозговой.кровоток остается низким,что может привести к повторной мезговой коме и.летальному исходу, предотвратить кото' рый возможно применением управляемой -дегидратации мозга.

Несмотря- на различные механизмы нарушения внутричерепного гомеостаза, обусловленные повышением ВЧД при БГМ или падением АД при ГГФМИ, конечный итог при декомпенсированном шоке или ОГМ одинаков - снижение мозгового кровотока и необратимые очаговые или диффузные повреждения мозга. У детей наиболее ранимыми к воздействию ВЧД и гипоксии являются лобные доли, в которых идут ' активные процессы миелшшзации, дендрогенеза, ангиоархитектони-ки (¿досовский Б.Н. ,• 1978), что' и определяет и дальнейшую задержку развития психических функций. Очевидно, что в срыве механиэ- ,, мов ауторегуляции при нейроинфекциях имеет значение раннее повреждение гипоталамических и подкорковых структур, обеспечивающих, •формирование адаптивных компенсаторно-приспособительных реакций-мозга.

2. Разработка и результаты применения, новых методов лечения бактериальных нейроинфекций у детей

2.1. Экспериментальное обоснование применения способа ликворотрансфузии при лечении нейроинфекций

Экспериментальные исследования терапевтической эффективности ЛТ на модели ШЭ у кроликов показали, что наилучшие результаты достигаются при трансфузии цельного ликвора, что доказано . . более быстрой санацией ликвора, уменьшением отека мозга, а при ... патоморфологическом исследовании - появлением местной иммуно- . морфологической реакции -в ЦНС. Применение ЛТ (и антибиотика) приводило к снижению летальности втрое ниже по сравнению с группой животных, леченных только антибиотиком, уменьшению остаточных явлений и выздоровлению'части животных (29,2$) без резиду- .

• аильных поражений ЦНС, чего не наблюдалось в контрольной группе. Механизм воздействия донорского ликвора при интрацистернальном 'введении животным с ШЭ проявляется активацией иммунных процессов в ЦНС: ранним появлением мононуклеарных клеток, нормализацией' белкового спектра, стимуляцией выработки ИФ и антителообразо-вания, появлением местной иммуноморфологической реакции в нервной ткани, указывающими в совокупности на преимущественную иммунную защиту Мозга по сравнению с менее выраженным аналогичным процессом в крови-. При трансфузии цельного ликвора или его. ВМФ в'ЦСЖ реципиента нарастала лимфоцитарная реакция и повышался уровень.К -ИФ. Введение НМФ приводило к достоверному уЬеличе-нию макрофагов и -ИФ в ЦСЖ. У кроликов, леченных ВМФ, так же ' как и в контроле, отмечалось нарастание в ликворе АТ к ВБП, относящихся к подклассу происхождение которых связано с проникновением из крови, где определялись АТ этого же типа. Введение цельного ликвора и НМФ приводило к достоверно большему .увеличению уровня АТ в ЦС1 реципиента, и они относились к подклассу ИПз2_2. можно расценить как активацию интратекально-•го иммунитета.

Опыты по введению стерильных проб ликвора, полученных от ; больного;БГМ в разные фазы заболевания, дают основание считать, 1 что ЦСЖ содержит "факторы переноса" или .'¡памяти", интрацистер-нальное введение которых может моделировать у здоровых животных определенные стадии инфекционного процесса в ЦНС. Если введение •'"острого" ликвора приводит к немедленной воспалительной реакции в ЦНС, то.трансфузия санированного ликвора вызывает вначале, на первые сутки, фазу подавления, а затем стимуляции иммунных про-■ цессов в .ЦНС, наиболее выраженных-'при воздействии цельного лик-

вора либо его НМФ, содержащих нейропелтиды. Различный механизм воздействия донорского ликвора или его фракций свидетельствует о наличии в ЦСЖ биологически активных веществ, способных оказывать 'регулирувдее воздействие на деятельность ЦНС.

2.2, Результаты применения способа ликворотрансфузии при лечении нейроинфекций у детей

Клинические испытания ЛТ' проведены на основании разрешения УМС РСФСР от 16.04:1982 г. и УМС СССР от 27.12.1987 г.-

I

Показания для ЛТ: мозговая кома или.судорожно-коматозный синдром от 3 до 12 ч и более; нарастание нарушений сознания.и очаговой неврологической симптоматики; менингеальный синдром с бысокш содержанием белка в ЦСЖ (более 2 г/л) и увеличиващим-ся плеоцитозом (до нескольких десятков тысяч клеток в микролитра). ' ; ■ ■ ■. .

Среди 57 больных, которым проведена ЛТ, преобладали дети в возрасте до года (33,6$) и от года до 3 лет (18,6$). В зависимости от этиологии все заболевшие разделены на 3 группы: 16 детей с ИЛ (1-я группа), 21 ребенок с БГМ неменингококковой этиологии (2-я группа) и 20 детей с ВЭ (3-я группа).

У больных ММ после ЛТ через I - 3 ч снижалась температура тела, уменьшались проявления токсикоза, прекращались судорожные; припадки. Через сутки нормализовались показатели ВЧД, МПД и ос-молярности плазмы. При сравнении основных параметров у.больных ММ, получивших ЛТ и без нее, выявлено достоверное снижение длительности токсикоза (2,0 + 0,22 против 1,75 + 1,75 + 0,25); интоксикации (9,44 + 0,95 против 14,5 + 1,09); общемозговых

(8,0 + 0,45 против 4,76 + 0,53), менингеалышх симптомов (7,63 ± 0,59 против 9,75 + 0,45) и санации ликвора (7,67 + ± 0,95 против 11,36 + 0,72), сократилось пребывание больных в Р0 на 2 -' 4 сут.

У больных с немешшгококковыми ИИ после проведения ЛТ в точение суток восстанавливалось самостоятельное дыхание, прекращались судорожные припадки, прояснялось сознание., При сравнительном анализе длительности основных синдромов заболевания выявлена достоверная разница по уменьшению продолжительности судорожно-коматозного синдрома, менингеальных и неврологических нарушений (соответственно 2,39 + 0,26; 8,63 + 1,12; 11,6 £ + 0,67 сут). На 2 - 3-й сутки после ЛТ нормализовались показатели ВЧД, МГЦ и осмолярности плазмы.

У больных с ВЭ после ЛТ также отмечалось более быстрое, чем в группе сравнения, купирование комы (4,86 + 1,12 против 8,71 + 1,12) и судорожного синдрома (3,6 + 0,42 против 4,14 + ' +■ 0,56), протекавшего в виде эпилептического статуса или частых припадков. Как при ЕГМ, так и при ВЭ отмечалась четкая тенденция к снижению выраженности очаговых неврологических симптомов.

Электрофизиологические исследования, выявили, что у больных '.непосредственно после ЛТ улучшались показатели ЭхоЭГ и РЭГ, а при выписке из стационара грубые диффузные'изменения на ЭЭГ сохранялись у 11$ детей, в группе сравнения - у 33$. Исследования ЦСЖ реципиента показали, что уже через сутки после ЛТ наблюдает' ся значительное снижение плеоцитоза. и увеличение мононуклеарных клеток; в протеинограммах уменьшается число фракций (с 20 - 25 до 8- 14), увеличивается преальбумии, ликврроспецифические ■ ' фракции, 'снижается гаша-глобулиновая зона и общее содержание

белка в ЦСЛ.-ЛТ стимулирует выработку ИФ в ДСЖ, усиливает ИПО лейкоцитов крови; способствует более быстрой нормализации, чем в группе сравнения, показателей лимфоцитарного пула, а также ионного бостава и ферментов ДСЖ и крови, что позволяет оценить аффект ЛТ как улучшение регуляции адаптивных реакций организма в критической для жизни ситуации.

Терапевтическая эффективность способа лечения ЛТ в комплексной терапии в остром периоде HTM заключалась в достоверном снижении летальности (14,0 + 4,6$ против 29,6 + 6,21%) и частоты нев-,

~ • 1

рологических осложнений (21,1 ± 2,78% против 38,9 + 6,69$). Выз- • доровление при применении ЛТ наблюдалось у 64,9$, в группе срав-, нения - лишь у 31,5 + 6,15$ детей. Наблюдение за 46 детьми в-катамнезе сроком от года до 8 лет отразило отсутствие каких-либо осложнений, связанных с применением ЛТ. Напротив, отмечалось по. степенное уменьшение резидуальных явлений. Полностью выздоровели 35 детей. У 6 пациентов остались стойкая анакузия, у 4. - состояние децеребрации. •'■■...

Показанием для применения способа дренирования ЛСП у 20 больных ЕГМ явились компенсированные и субкомпенсированные формы ВЧГ с повышением ВЧД, в среднем составившего 38,8 + + 6,4 мм рт.ст. и высоким нарастанием плеоцитоза (более 10 ООО®/л). Противопоказанием - декомпенсированные формы ШГ о ■ синдромами вклинения мозга. Удаление избыточного количества ЦСЖ, с'одержащей микробы, токсины и продукты метаболизма, приводило к ускорению санации ДСЖ на 6 сут быстрее, чем в . группе сравнения (Р^ 0,01), уменьшалась длительность интоксикации в среднем на 5 сут. и составляла 14,0 + 0,7; Р <С0,02). Все больные выздо- ■ ровели. .' ' • .

2.3. Результаты применения иммунотерапии и гемосорбции в комплексной терапии ГГФШ

Лечебный эффект применения АМП у больных с тяжелыми формами ' мецингококковой инфекции и шоком I степени проявлялся снижением интоксикации, уменьшением микроциркуляторных расстройств, прекращением нарастания сыпи. Продолжительность шока I степени при введении АМП составила 6,62 + 0,10 ч, а в группе сравнения - 8,46 + '+ 0,12 ч (Р <0,05).

• В основе воздействия АМП лежат как специфические (антитела к различным серогруппам менингококков, преимущественно ^.В), так и неспецифические факторы стимуляции процессов иммуногенеза: более быстрое, чем в контроле, повышение содержания ИФ, 11Г А и М в сыворотке крови, нормализация лимфоцитарного пула крови. У 16 детей с шоком П степени введение АМП препятствовало дальнейшему нарастанию токсикоза, в остальных 30 наблюдениях (шок П и Ш степени) терапия была дополнена сочетанием 'АМП, АУФОК и ГС. В. испытуемой группе летальность составила 6,5$, в группе сравнения -13,3$. .

Способ АУФОК применялся при лечении ГГФШ и ЕГМ у детей при' ..отабилизацин гемодинамических показателей. Выявлена корреляцион--ная связь'между быстрым (в течение I - 3 ч) клиническим улучше-■ нием больного с данными по стимуляции функциональной активности нейтрофшов в ЛКТ-тесте; ИПС лейкоцитов, увеличением числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов, ТФР-лимфоцитов, повышением АТФ-азноЙ активности эритроцитов. Наиболее.эффективным способом детоксика-. ции при развитии шока П - Ш степени являлась ГО, которая прово-..дилась в течение 2 - 6 ч после поступления больных при отсутст-

вии эффективности от комплексной терапии Г'ГФМИ, включавшей до-памин, гормоны, волемические препараты. При субкомпенсирован-ном шоке целесообразно, использование перед ГС преднагрузки пенициллином, что способствует более быстрой элиминации эндотоксина. Все 17 больных выжили. При декомпенсированном шоке предварительная инфузия АМН способствовала-стабилизации уровня эндотоксина и лучшим исходам заболевания,'очевидно, за счет снижения в крови циркулирующих'иммунных комплексов. В результате из 30 больных с шоком Ш -' 1У степени выжили 17. Исследования, показали,,

I ,

что проведение ГС при шоке |1 степени ведет к риску развития повторной комы, в основе которой лежит феномен срыва ауторегулятор-ных механизмов мозга. В этой ситуации применение управляемой дегидратации под контролем МПД приводило к благоприятному исходу, ■'. что открывает дополнительные резервы использования ГС при .нейро-инфекциях. Сочетанное применение методов ГС, АМП, АУФОК, а в части случаев и ЛТ способствовало нормализации иммунологических : и биохимических показателей, что коррелировало с выходом больного из состояния шока и ОГМ. '•'"■■

В результате проведенных исследований предложены алгоритмы неотложной терапии бактериальных нейроинфекций у детей при суб-и декомпенсированных формах ВЧГ и ИТШ, включающие при ЕГМ спосо- • бы ликворотерапии, а при ГТФМИ - иммунотерапии и ГС.

Показателем эффективности терапии острых бактериальных йейроинфекций является снижение летальности за последние 4 года, ' т.е. периода апробации'и внедрения новых разработок в практику РО ЛНИИДИ. Летальность от ГТФМИ, несмотря на увеличение числа больных с данной нейроинфекцией, снизилась с 23,0 до 16,9$, а-

' ог декомпенсированного шока Ш степени - о 79,6. до 62,1$. Летальность от БГМ составляла в начале 80-х годов 9,6$. йа последние 4 года она снизилась до 6,3$, а в РО - соответственно с 19,6 до 14,9$. Летальность от самого тяжелого ПМ снизилась с 36 до 28$, а в РО - соответственно с 53,5 до 35,1$. Отдаленные результаты обследования детей, перенесших тяжелые формы бактериальных нейроинфекций, у которых применялись новые метода! лечения по сравнению с лечившимися традиционной терапией, выявили достоверное уменьшение осложнений: резидуальннх органических повреждений ДНО, церебрастенического и гипертензионного синдромов, что обеспечило лучшие условия социальной адаптации^!! уровня развития психомоторных функций у. детей.

выводи

I.- Неврологические осложнения тяжелых форм БГМ и ГТ'ШИ'в значительной степени определяются нарушениями внутричерепного гомеостаза: зависимостью объемов' ликвора, крови и мозга; Если при ГТФМИ основным фактором являе'тся падение САД, снижение мозгового кровотока и цитотоксический ОГМ, то при.БГМ - резкий подъем ВЧД с последующим снижением МИД и вазогенный ОГМ, которому способствует гнойное воспаление оболочек и сосудов мозга. Конечный итогом обоих вариантов является ишемия '. мозга и срыв механизмов ауторегуляции; в результате при выведении больных из декомпенсированного шока или ОГМ возникает, одновременный подъем ВЧД и САД с развитием повторной мозговой комы и риском леталь-■ ного исхода. , .

-382. Выявлена зависимость неврологических нарушений от стадии ВЧГ: компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной.

Для компенсированной ВЧГ, более частой при ММ, характерны умеренные общемозговые и диффузные, неврологические симптомы,' обусловленные выраженной ликворной Рипертензией при сохранности мозгового кровотока с последующим выздоровлением на 3 - 4-й неделе заболевания. .. • •

Субкомпенсированная ВЧГ отличается нарушением мозгового

I

кровотока (МПД ниже 50 мм рт.ст.), снижением пульсового кровотока на РЭГ и признаками ОГМ ¿большей выраженностью общемозговых, менингеальных' и появлением очаговых полутарных и мозжечковых симптомов. При адекватной терапии нормализация показателей на-'ступает в течение полугода у 91$ переболевших.

Декомпенсированная ВЧГ характеризуется ОГМ, осложненным грыжевидаыми вклинениями, чаще встречается при ПМ. Отличается превалированием симптомов поражения ствола мозга (кома, деце-. ребрация, альтернирующие параличи, глазодвигательные и бульбар-ные нарушения). На ЭЭГ - медленноволновая активность, на РЭГ -снижение пульсового-кровотока, МПД ниже 40 мм рт.ст.' Летальность в этой группе составила 42,4$, у выживших сохранилась резиду-альная органическая неврологическая симптоматика.

3. В основе молниеносного или крайне тяжелого течения ЕГМ " лежат развитие токсикоза и ОГМ, осложненного грыжевидаыми вкли-нешшми: височно-тентори'альным, транстенториальным либо комбинированным. •

i Височно-тенториалыюе вклинение отличается острим возникновением четверохолмного синдрома, диссоциированных глазодвигательных нарушений, синдромов Вебера, Гертвига - Мажанди, разви-. тию которых предшествуют судороги и гипертензиошше кризы.

Трацстенториальное вклинение характеризуется стремительным нарастанием диэнцефальных, мезенцефальных, понтгашнх симптомов и поражения бульбарных структур ствола мозга.

Комбинированное вклинение отличается наибольшей летальностью и представляет сочетание симптомов височно-тепториального и транстенториального вклинений мозга.

Патоморфологические признаки грыж мозга выявлены уЦэ8,2/5 умерших.

4. Установлено, что причинами, способствующими развитию грыжевидных вклинений при ЕГМ,'являются: синдром НСАДГ, СДВ, вентрикулит, острая гидроцефалия, шфаркт и кортикальный некроз мозга. . ^ '

■ ' 5. Выявлены диагностические, признаки СДВ у детей раннего возраста на основании клинических (даексоновские судороги, ге-мипарез, западепие и прекращение пульсации большого родничка) и данных инструментального исследования.(диафаноскопия, тепловиде-;.ние, KT, ЭхоЭГ, ЭЭГ, РЭГ). Обоснована тактика терапевтических . мероприятий, основанная на пункЩш и дренировании СДВ с устранением градиентов давления между супратенториальным и сшшалышм уровнями. ■'.'''

6. Группой риска ш нарушению развития интеллектуальных функций и речи'являются дети раннего возраста, у' которых, невро-■ логическая симптоматика HTM- или ГГФШ проявляется лобно-мозжеч-.'.новой атаксией, нарушением оральных и'установочных рефлексов,

обусловленных повреждающим воздействием ВЧГ и гипоксии на раз-виващиеоя лобно-теменные отдели полушарий мозга.

7. Неврологическая симптоматика при ГШ,М характеризуется диффузными корково-подкорковыми и вегетативными нарушениями, тяжесть которых зависит от степени и быстроты развития шока. Повреждение гипоталамуса и подкорковых ганглиев, в которых сосредоточены высшие вегетативные центры ■регуляции, кровообращения и дыхания, способствует декомпенсации шока.

8. 13 ликворе переболевшего БГМ содержатся защитные "транс-»

I

ферниэ факторы", интрацистернальное введение которых при экспе-

I

рименталыюм ШЭ у кроликов способствует снижению летальности и частоты резидуального повреждения мозга (втрое по сравнению с контрольной группой).

Воздействие донорского ликвора на организм животного, с ИМЭ направлено на усиление процессов интратекального иммунитета и ускорение саногенеза в ЦНС, однако механизм его влияния зависит от введения цельного ликвора, высоко- или .низкомолекулярной . фракции.

3 донорской ДСЖ, полученной в разные фазы БГМ, содержатся "факторы переноса", способные моделировать инфекционный -процеос в ДНС здоровых животных. ■

9. Выявлена безвредность и терапевтическая эффективность способа ликворотрансфузии у'57 детей с крайне тяжелыми формами бактериальных и вирусных нейроинфекций, не купирующихся тради-ционным.и медикаментозными средствами: снижена летальность от 29,6 до 14,0$ и увеличилось число выздоровевших без повреждения нервной, системы с 31,6 до 64,9$ в сравнении с группой больных, получивших общепринятую терапии.

10. Патогенетическая терапия БШ основана на восстановло-нии внутричерепного гомеостаза путем снижения ВЧД, улучшения мозгового кровотока и метаболизма мозга, а при недостаточной эффективности - дифференцированным применением: при компенсированной ВЧГ - дренирование ЛСП, при обнаружении СДВ - дренирование ПСДП, яри суб- и .некомпенсированной ВЧГ - ликворотранефуэил.

11. В качестве средств интенсивного лечения ГГФШ, о слой-ценной шоком, показана иммунотерапия' (введение АМН, АУ'ЬОК) и

, экстракорпоральная дотоксикацня (гемосорбция). Днфференцирован-ное пр1шеноние ГС зависит от преднагрузки пенициллином при тока II степени и инфузии AL'ffl при шоке 111 степени. Больннм с внушением внутричерепного гомеостаза показана управляемая дегидратация под контролем ВЧД и ШД.

12. Разработка и применение алгоритма стартовой терапии при тяжелых формах БГМ и ГГФШ позволила снизить летальность за последние 4 года, по сравнению с предыдущим 4-летием: при Ш.1 с'

' 9,6 до 6,3$ (в РО - с 19,6 до 14,9$); при 1ТЖИ - с 23 до 16$ (в РО при декомпенсированном шоке,Ш - 1У степени - с 79,6 до . 62,2$).

С

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ '

I. .Для оценки тяжести состо'янин болйпи БГМ, выявления угрожаемых жизни и неврологическому здоровью признаков рекомендуется 'выделять ОГМ, осложненного симптоматикой грыжевиднши вкли-' нениями мозга (височно-тенториального, транстенториального, комбинированного)', развитию которых способствуют синдром НСАДГ, ■ СДВ, вонтрикулит, острая гидроцефалия, инфаркт'и кортикальный .' некроз мозга. '

2. При1выборе стартовой патогенетической терапии рекомендуется учитывать степень.ВЧГ определением ВЧД, САД и МВД. При высоком ВЧД и нормальном МПД проводится дегидратационная терапия (салуретики, онкодегидратанты, дренирование ДСП); при показателях ВЧД выше 15 мм. рт.ст. и снижении МПД ниже 50 мм рт.ст. -

• г. *

(субкомпенсация) применяются осмо- и салуретики, сосудистые препараты (трентал, кавинтон), ноотропы. Алгоритм лечебных меро-нриятий при декомпенсированной ВЧГ направлен на устранение гры-жевидных вклинений (ИВЛ в режиме гипервентиляции, машштол, деК3-сазон)«улучшение кровообращения и метаболизма мозга (барбитураты, ГОМК,' пирацетам), дополненное при судорожно-коматозном синдроме ликворотрансфузией, при обнаружении. СДВ - дренированием Церебрального субдурального' пространства.

3. При тяжелых формах ЕГМ рекомендуется проведение пред-пункционной подготовки больных в соответствии со степенью ВЧГ ... иод контролем неврологического статуса и проведение люмбальной пункции только после ликвидации стволовой симптоматики.

4. Учитывая частоту синдрома НСАДГ, рекомендована схема стартовой патогенетической терапии осмо-, салуретиками, онко-дегидратантом в зависимости от осмолярности плазмы крови.

5. Алгоритм лечебных мероприятий при ГТФМИ включает устранение шока путем введения симпатомиметиков, гормонов, волемиче- ' ских препаратов, дополненных АМП и АУФОК, а при ГОШ П и Ш степе- , ни - ГС с дифференцированной преднагрузкой пенициллином, или АМП; низкое МДЦ при нормализации гемодинамики является показанием к управляемой дегидратации путем дренирования'ДСП. .

* 6. Дети раннего возраста, перенесшие декомпенсировашше |ормы ОГМ или шока, нуждаются в диспансеризации, продолжительном назначении корригируицей терапии (ноотропи, сосудистые средства, система воспитательных мероприятий), направленных на устранение последствий ишемии лобно-теменннх отделов мозга, определяющих психомоторное развитие ребенка.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Актуальные вопросы изучения острых нейроинфекции у детей // Вирусные реопираторные' и нейроинфекции у детей: Сб.науч. тр.ЛенНШЭМ им.Пастера. - Л., 1982. - С.45-50 (в соавт. Дадиомо-ва М.А., Зинченко А.П.).'

2. Гемосорбция и противоменингокбкковая плазма в комплею ной терапии гипертоксических форм менингококковой инфекции у детей // Междунар.Дунайский симпоз. по неврологическим паукам:

■ I

Сб.тр. - Ivi., 1984. - С.37-39 (в соавт. Цибулькин Э.К., Наглен-

.. I

ко В.П., Серков Ц.Ф., Зинченко А.П., Дадиомова U.A.).

3. Анализ летальных исходов от менингококковой инфекции на территории РСФСР: - Служебное письмо МЗ РСФСР Л 18-365 ДСП. -1984. - 9 с. (в соавт. Зинченко А.П., Дадиомова М.А.,-Наглен-ко В.П.).

4. Клинико-этиологические особенности менингококковой инфекции у детей в 1970 - 1982 гг. в Ленинграде Ц Педиатрия, w 1984..':- № 8. - С.24-27 (в соавт. Зинченко А.П., Дадиомова М.А., Коржуева H.A., Нагленко B.II,, Каганер Э.Б.). ■

5. Менингококковая инфекция у детей (клиника, диагностика,

■ лечение): Методические рекомендации. - Л., 1985 (в соавт. Дадиомова М.А., Зинченко А.П., Нагленко В.П., Басс Р.Л.).

6. Клещевой энцефалит // Острые нейроинфекции у детей: Руководство для врачей. -.'Л.:.'Медицина, i960. - С. 126-137; •■

7. Герпетические поражения нервной системы у детей' //Журн, невропат, и псих. им.Корсакова. - 1987. - J« 10. - C..I467-I472 '

й соавт. Дадиомова М.А., Зинчонко А.Н., Ццнзерлйнг В.А., Аксе-ов O.A., Коган И.Л., Шипицына Л.М.).

, 8. Патологическая анатомия и некоторые вопросы патогенеза невмококковых менингоэнцефалитов у детей // Арх.пат. - 1987. -i 4. - С,36-45 (в соавт. Цинзерлинг В.А., Волкова М.О., Зай-;евЮ.С.);'

9. Аутотрансфузия УФО-крови в комплексной терапии менин-'ококковой инфекции у детей и ее влияние на некоторый показатели [ммуиитета // Тр.Ленингр.науч.о-ва патологоанатомов. - Л.,

:987. - Т.28. -'о.144-166 (в соавт. Черных М.Д., Мазинг.Ю.А., [игаревский В.В., Благословенский Г.С., Железникова Г.ф!").

10. Способ лечения менингококковой инфекции у детей // .вт.свид. Ш I3II737 22.01.1967. СССР' (в соавт. Дадиомова М.А., 1инченко А.П., Нагленко В.П., Благословенский Г.С., Jüeöpyn А,Б., [осков B.C., Смирнова А.И., Мельникова В.Н., Барашкова Л.П.).

11. Способ получения антименингококковой плазмы // Авт. . ¡вид.' & 1350666 3.07.1987. СССР (в соавт. Смирнова А.И., Малышева В.Н., Николаева Л.К., Еебрун, А.Б.,'Носков Ф.С., Гдалев-;кий Т.Н.).

12. Эндолюмбальная ликворотрансфузия в комплексной терапии ¡енингоэнцефалитов'с судорожно-коматозным синдромом у детей // 'еанимационная и интенсивная тер'апия при острых инф. болезнях у детей: Сб.науч.тр. -■ ЛенНИИЭМ'им.Пастера. - Л., 1983. - C.I23-¡31 (в ' соавт.Зинченко А.П., Дадиомова М.А., Кошиль Ü.M., Цин-¡ерлинг В.А.).

13. Экстракорпоральный способ детоксикации путем .дренирования люмбального субарахноидального пространства в комплексной терапии гнойных менингитов у детей // Реанимационная и интенсивная терапия при острых инфекционных болезнях у детей: Сб. науч. тр. ЛенШШМ. им. IIa стера. - Л., 1983. - С. 120-123 (в соавт. Басс Р.Л., ЧупракВ.В,). •

14. Новне метода лечения тяжелых форм менингокркковой ин-. фекции и острых менин'гоэнцефалитов у детей // Тез. 8 Всесоюз. съезда невропатол. 'и психиатров., - М., 1988. - С.126-128 (в со-а

I

авт. Зинченко А.П., Басс Р.Л., Черных М.Д.).

: ' I

15. Антимешшгококковая плазма в комплексном лечении менин-гококйовой инфекции у детей // Педиатрия. - 1988. - № 2. - С. 80,84 (в соавт. Дадиомова М.А., Зинченко А.П., Смирнова А.И., Кор-

жуева H.A., Носков Ф.С., Кебрун А.Б., Благословенский, Г.С.).

16. Интенсивная терапия гипертоксических форм менингококко-вой инфекции, гнойных менингитов и менингоэнцефалитов у детей: Метод.рекомендации. - Л., 1989, - 31 с. (в соавт. Басс Р.Л.,. Зинченко А.П., Чупрак В.П., Новоселова М.В., Мосенков В.В., Оберт Л.О., Гончарова Г.М.).

17. Способ лечения менингококковой инфекции у детей // Изобретательство и рационализация в медицине / Республ.сб.науч.тр.. - Вып.ХУП. - М., 1989. - С.36-38 (в соавт. Зинченко А.П., Дадиомова М.А., Смирнова А.И., Николаева Л.К.).

18. Способ прогнозирования исходов гнойных менингитов у детей // Авт.свид. № 1498454 8,04.1969. СССР (в соавт.^Черных М.Д., Пигаревский В. Д., Мазинг Ю.'А.).

19. Способ лечения мешшгоэвдефалитов с судорожно-коматоз-ним синдромом у детей // Авт.овид. li 1572635 22.02,1990. СССР, (в соавт. Басс Р.Л., Зинченко А.П., Черных М.Д.).

20. Способ лечения сверхоотрых форм менингитов и мешшго-энцефалитов у детей // Авт.овид. № I68I86? 07.10.1991. СССР

(в ооавт. Иванова В.В., Басс Р.Л., Черных М.Д., Васильева Т.Г.).

21. Ранняя диагностика, клиника и методы терапии токсикоза при инфекционных заболеваниях у детей': Метод, рекомендации. -

Л. ,1990 (в соавт. Иванова В.В. ; Цыбулышн Э.К., Осипова Г.И., : Курбатова Г.П. и др.). "

22. Пневмококковый менингоэвдефалит у детей // Со. "Дет-

fc*

ские инфекции". / ЛНИИДИ, 1990. - Т.4. - С.73-80 (в соавт. Басс Р.Л., Алексеева Л.А., Кветная "B.C., Волкова М.О.).

23. Особенности клинико-морфологической характеристики детей, умерших от гипертоксических форм менингококковой инфекции // Сб.'"Детские инфекции". / ЛНИИДЦ, 1990. - Т.4. - C.64-7Q'. .. (в соавт.- Швец О.Л.).

24. Интенсивная терапия тяжелых форм гнойных менингитов и .менингоэнцефалитов у детей // Тез.3-го Всерос.съезда инфекционистов'.. - Смоленск, 1990. - С.280-282 (в соавт; Басс Р.Л., Зин- ■ ченко А.П.)■. . ' ■

25. 'Реабилитация детей, перенесших тяжелые формы менингитов и менингоэнцефалитов у детей: Метод.рекомендации. - Л.,. Т990, - 19 с. (в соавт. Зинченко А.П., Безух С.М., Новосоло- ■ ■ 'ва М.В., Мосенков В.В.).

Fin.Тип;ВИР.Зак.242.Тир.100. 30.03.92.Бесплатно.