Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-физиологические процессы адаптации новорожденных в зависимости от способа родоразрешения

На правах рукописи

ЕНИКЕЕВА Юлия Дмитриевна

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ АДАПТАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

14.01.08 - Педиатрия

2 В НОЯ 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2013

005540536

005540536

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Эльза Набиахметовна Ахмадеева

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Лилия Фаритовна Азнабаева

Официальные оппоненты:

Каганова Татьяна Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой педиатрии ИПО

Сафина Асия Ильдусовна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «17» декабря 2013 г. в .00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04. при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, —

доктор медицинских наук, профессор </Гасилина Е.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается тенденция к значительному расширению показаний для оперативного родоразрешения, что рассматривается как один из способов снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Согласно данным литературы, частота операции кесарева сечения колеблется в различных странах и регионах России от 9-10 до 45% (Р.Л. Буланов, 2008; О.И. Линева, 2009; В.П. Кравченко, 2009; F. Gori, 2007). В зарубежных странах также отмечен рост частоты оперативного родоразрешения, в том числе по желанию женщины (Т. Lavander, 2009; F.А. Liston, 2008; С. Signore, 2008).

Здоровье младенцев, извлеченных операцией кесарева сечения, безусловно, определяется множеством антенатальных факторов и характеризуется напряженным функционированием всех систем организма (Э.Н. Ахмадеева, 1990). Процессы адаптации у новорожденных, извлеченных оперативным путем, происходят сложнее, чем у новорожденных, родившихся через естественные родовые пути (В.В. Абрамченко, 2005; Е.В. Азарова, 2007; Р.Л. Буланов, 2008; Л.И. Ипполитова, 2010). У детей, рожденных путем кесарева сечения, имеется повышенный риск развития дыхательной патологии из-за отсутствия механического сжатия грудной клетки плода и выдавливания фетальной жидкости, заполняющей легкие, достоверно чаще встречаются транзиторное тахипноэ и респираторный дистресс - синдром (H.H. Володин, 2008; Р. Рооз, 2011; Н.П. Шабалов, 2004; A. Sotiriadis, 2009; V. Zanardo, 2004). В раннем неонатальном периоде у детей, извлеченных путем операции кесарева сечения, наблюдается большая частота дисбиоза различных локализаций, чаще наблюдаются кандидоз слизистых полости рта и функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (Э.Н. Ахмадеева, 2006; H.A. Гусейнова, 2010).

Кесарево сечение может увеличить частоту повторных хирургических вмешательств и проблем, связанных с госпитализацией по поводу рубца на матке и, соответственно, повлиять на качество жизни родильниц после оперативного родоразрешения (В. Torkan, 2009). В литературе имеется мало данных, касающихся психо-эмоционального статуса и качества жизни женщин в послеродовом периоде, а сравнительные сведения при различных способах родоразрешения практически отсутствуют.

В этой связи проблема дальнейшего изучения особенностей процессов адаптации новорожденных, извлеченных оперативно, в сравнении с

младенцами, родившимися через естественные родовые пути, их соматического, неврологического статуса и психомоторного развития, а также качества жизни родильниц в зависимости от способа родоразрешения является актуальной и представляет как научную, так и практическую значимость.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Оценка клинико - физиологических процессов адаптации детей, родившихся путем операции кесарева сечения и через естественные родовые пути для обоснования дифференцированных подходов в организации их медицинского обеспечения.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико - физиологические процессы адаптации доношенных новорожденных, родившихся путем операции кесарева сечения и через естественные родовые пути.

2. Оценить состояние местного иммунитета слизистых оболочек носа у доношенных новорожденных, родившихся путем операции кесарева сечения и через естественные родовые пути, в течение первого месяца жизни.

3. Определить влияние способа родоразрешения на рост, психомоторное развитие и состояние здоровья детей первого года жизни.

4. Исследовать качество жизни родильниц в зависимости от способа родоразрешения.

Научная новизна. У детей, извлеченных с помощью операции кесарева сечения, установлены особенности процессов клинико-физиологической адаптации в периоде новорожденное™, соматического здоровья и психомоторного развития на первом году жизни. Показано, что клинико-физиологические процессы адаптации, становление местного иммунитета слизистых оболочек носа зависят от вида обезболивания и экстренности выполнения оперативного вмешательства. Установлено, что при экстренном выполнении и общем обезболивании наблюдается напряженное течение процессов клинико-физиологической адаптации, снижение показателей местного иммунитета и психомоторного развития на первом году жизни.

Впервые проведено исследование состояния местного иммунитета слизистых оболочек носа у детей в зависимости от способа рождения. Показана значимость сниженного содержания интерферонов альфа (ИФНа) на слизистых оболочках носа в повышении частоты респираторных заболеваний у детей первого года жизни.

Проведена оценка компонентов качества жизни родильниц в зависимости от способа родоразрешения. Установлено снижение физического и психического компонентов качества жизни у родильниц, родоразрешенных оперативным путем.

Практическая значимость. Выявленные особенности процессов адаптации и местного иммунитета слизистых оболочек носа у новорожденных, родившихся с помощью операции кесарева сечения, могут использоваться в практической работе врачей для формирования групп риска по повышенной частоте заболеваний верхних дыхательных путей. Знание особенностей качества жизни родильниц после операции кесарева сечения позволит врачам и социальным работникам дифференцированно подходить к их состоянию, лечению, организации лечебного процесса и выхаживанию новорожденных по методу «Мать - дитя».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ранний неонатальный период новорожденных, извлеченных операцией кесарева сечения, характеризуется напряженным течением клинических, физиологических процессов адаптации и особенностями формирования местного иммунитета слизистых оболочек носа, которые зависят от вида обезболивания операции и экстренности ее выполнения.

2. Здоровье детей младенческого возраста, извлеченных путем операции кесарева сечения, имеет особенности, характеризующиеся большей частотой соматической и неврологической патологии, более низкими коэффициентами психомоторного развития и низкой резистентностью к инфекциям, в сравнении с детьми, родившимися через естественные родовые пути.

3. Родильницы, перенесшие оперативное родоразрешение, имеют более низкие физические и психические компоненты качества жизни, чем родильницы после родов через естественные родовые пути.

4. Выявленные особенности процессов клинико - физиологической адаптации у детей, извлеченных с помощью операции кесарева сечения, диктуют необходимость проведения дифференцированного медицинского

обеспечения данного контингента в периоде новорожденное™ и на первом году жизни.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: 75-й юбилейной республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (г. Уфа, 2010); I международном конгрессе по перинатальной медицине (г. Москва, 2011); XXI национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Уфа, 2011).

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в работе отделения новорожденных муниципального бюджетного учреждения здравоохранения городской клинической больницы №8 г. Уфы, отделения для недоношенных и патологии новорожденных Республиканской детской клинической больницы г. Уфы, а также учебном процессе для студентов, врачей - интернов, клинических ординаторов на кафедре госпитальной педиатрии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, в том числе, 4 в рецензируемых журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 126 листах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 98 отечественных и 38 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на кафедре госпитальной педиатрии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в течение 2009-2012 годов. Объектом исследования явились доношенные новорожденные, не попадающие под критерии исключения. Критериями исключения из группы наблюдения и группы сравнения были: осложнения

беременности и родов у матерей, которые могут оказать отрицательное влияние на здоровье плода (гестоз, хроническая фетоплацентарная недостаточность, первичная слабость родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты), наличие перинатальной патологии; недоношенность; отказ родителей от участия в исследовании; «выпадение» из динамического наблюдения до 12-и месяцев жизни в связи с переездом, сменой адреса проживания.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования в группу наблюдения были включены 90 детей. К основной группе отнесены 54 ребенка в возрасте от нуля до 12-и месяцев жизни, которые были извлечены с помощью операции кесарева сечения. Группу сравнения составили 36 детей от рождения до 1-о года жизни, родившихся доношенными через естественные родовые пути. Дети основной группы были поделены на три подгруппы. Из них первую подгруппу наблюдения составили 22 ребенка, извлеченных с помощью плановой операции кесарева сечения под перидуральной анестезией. Во вторую подгруппу вошло 20 детей, которые были извлечены экстренно также под перидуральной анестезией. Третью подгруппу наблюдения составили 12 детей, извлеченных с помощью экстренной операции под общим обезболиванием.

В работе были использованы анамнестические данные, полученные при личной беседе и путем выколировки сведений из медицинской документации (истории родов, истории развития новорожденных). Комплекс методов клинического наблюдения включал изучение особенностей раннего неонатального периода каждого ребенка с параллельным использованием профиля «угнетения - раздражения» А.Б. Пальчика (1993), позволяющего количественно оценить динамику неврологического статуса новорожденного.

Из иммунологических методов проведено исследование местного иммунитета слизистых оболочек носа. Во всех исследуемых группах проводилось определение уровня интерферонов альфа и гамма, уровня slgA и IgE на 5-е сутки жизни ребенка, а затем повторно в возрасте 1-о месяца.

Катамнестически в возрасте до 12-и месяцев жизни обследованы 83 ребенка, из них 22 ребенка первой подгруппы, 15 детей второй подгруппы, 11 детей третьей подгруппы и 35 детей группы сравнения. Дети были осмотрены в течение 1-о года жизни трехкратно в динамике в возрасте 1-, 6-, 12-и месяцев. В ходе повторного обследования нами проводилась оценка физического развития, соматического здоровья и психомоторного развития по шкале KAT/KJIAMC -Clinical Adaptive Test (CAT) Clinical linguistic and auditory milestone scale (CLAMS) and Gross Motor (GM). Сопоставляя возраст развития с фактическим

возрастом (месяцы жизни), высчитывался коэффициент развития в процентах. Коэффициент развития 75% и выше свидетельствовал о соответствии психомоторного развития фактическому возрасту ребенка.

У 145 родильниц нами проводилась оценка качества жизни на 2-3-и сутки после естественных и оперативных родов с использованием опросника SF - 36. К основной группе отнесены 85 родильниц после операции кесарева сечения. Из них первую подгруппу составили 54 родильницы, которым операция проводилась в плановом порядке под перидуральной анестезией. Вторую подгруппу составили 10 родильниц, которым операция проводилась экстренно под перидуральной анестезией. В третью подгруппу вошла 21 родильница после экстренной операции под общим обезболиванием. Группу сравнения составили 60 родильниц после родов через естественные родовые пути. В исследование не включали женщин, родоразрешенных досрочно или с переношенной беременностью, а также женщин, дети которых имели перинатальную патологию. Статистическая обработка результатов проводилась в операционной среде Windows ХР с использованием статистической программы "Statistica 6.0".

Собственные исследования

Нами изучены особенности акушерско - гинекологического анамнеза и соматического статуса матерей обследуемых групп новорожденных.

В анамнезе у матерей во всех обследуемых группах новорожденных наиболее часто выявлялся предшествующий настоящей беременности медицинский аборт (р>0,05). При исследовании распространенности хронических и соматических заболеваний, а также заболеваний репродуктивной системы у матерей обследуемых новорожденных статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05).

В основной группе наиболее частыми показаниями для плановой операции кесарева сечения были: наличие рубца на матке и осложненная миопия высокой степени (р>0,05), для экстренной операции под перидуральной анестезией и общим обезболиванием - тазовое предлежание плода (р>0,05).

Оценка по шкале Апгар (рис.1) на 1- и 5-й минутах жизни была достоверно ниже у новорожденных, родившихся с помощью экстренной операции кесарева сечения, в сравнении с новорожденными, родившимися через естественные родовые пути (р<0,05). У новорожденных, извлеченных в плановом порядке, статистически значимых различий с группой сравнения выявлено не было (р>0,05).

1

10

8.9

** 7.3

8.6

8.9

1 подгруппа

2 подгруппа 3 подгруппа

Группа сравнения

Ш На 1 минуте а На 5 минуте

Рисунок I. Оценка по шкале Апгар у новорожденных при различных способах родоразрешения

* Различия статистически достоверны, в сравнении с новорожденными, родившимися через естественные родовые пути (р<0,05). ** Различия статистически достоверны, в сравнении с новорожденными, родившимися через естественные родовые пути (р<0,01), *** Различия статистически достоверны, в сравнении с новорожденными, родившимися через естественные родовые пути (р<0,001).

При исследовании транзиторных состояний новорожденных: токсической эритемы, физиологической желтухи, транзиторной лихорадки и гормонального криза в исследуемых группах не было выявлено статистически значимых различий. Средняя потеря первоначальной массы тела у исследуемых новорожденных наблюдалась в среднем на 3-й день жизни и составила 6,6% у детей, извлеченных с помощью плановой операции под перидуральной анестезией (р=0,258), 7,6% у детей, извлеченных с помощью экстренной операции под перидуральной анестезией (р=0,0005) и 7,6% у детей, извлеченных в экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом (р=0,021), тогда как у детей, родившихся через естественные родовые пути данный показатель составил 6,1 %.

У детей, извлеченных кесаревым сечением, было выявлено транзиторное тахипноэ новорожденных, которое достоверно чаще встречалось у младенцев, извлеченных с помощью экстренной операции кесарева сечения. У детей, извлеченных в экстренном порядке под перидуральной анестезией, транзиторное тахипноэ наблюдалось в 30,0% случаев (р=0,017), у детей, извлеченных экстренно под общим обезболиванием в 50,0% случаев (р=0,0009), у детей, родившихся через естественные родовые пути - только в 5,6% случаев.

У новорожденных, извлеченных путем операции кесарева сечения, выявлены особенности формирования местного иммунитета слизистых оболочек носа (табл.1).

Таблица 1

Показатели местного иммунитета слизистых оболочек носа у

новорожденных в возрасте 5-ти суток и 1-го месяца жизни

Показатели Возраст Основная группа(п=54) Группа сравнения (п=36) Р

Первая подгруппа п=22 Вторая подгруппа п=20 Третья подгруппа п=12

Интерферон-альфа, пг/мл 5 суток 9,19 ± 1.06 12,06 ± 2.46 4,80 ± 0,89 6,18 ± 0.58 Р1=0,023 Р2=0,039 РЗ =0,257

1 месяц 13,74 ± 1.67 7,73 ± 0.58 4,72 ± 0.36 13,44 ± 2,72 Р1=0,138 Р2=0,452 Р3=0,010

Интерферон-гамма, пг/мл 5 суток 13,44 ± 0.69 13,03 ± 1.20 10,66± 0.27 11,08 ± 0,88 Р1=0,016 Р2=0,617 Р3=0,681

1 месяц 12,87 ± 0.68 12,86 ± 0.68 11,12 ± 0.76 15,71± 1,77 Р1=0,855 Р2= 1,007 Р3=0,055

51§А, мкг/мл 5 суток 1,58 ± 0.44 2,10 ± 0.67 0,30 ± 0.07 1,46 ± 0.38 Р1=0,674 Р2=0,481 Р3=0,018

1 месяц 6,71 ± 0.19 6,53 ± 0.09 6,47 ± 0.04 6,68 ± 0.08 Р1=0,050 Р2=0,004 Р3=0,014

1§Е, МЕ/мл 5 суток 0,10 ± 0.01 0,27 ± 0.06 0,17 ± 0.03 0,16 ± 0.03 Р 1=0,275 Р2=0,481 Р3=0,681

1 месяц 0,30 ± 0.05 0,18 ± 0.04 0,23 ± 0.08 0,17 ± 0.03 Р1=0,013 Р2=0,669 Р3=0,257

Примечание. Р1 - достоверность различий между показателями у новорождённых, извлеченных с помощью планового кесарева сечения, и новорожденных, родившихся через естественные родовые пути; Р2 — достоверность различий между показателями у новорождённых, извлеченных с помощью экстренного кесарева сечения под перидуральной анестезией, и новорожденных, родившихся через естественные родовые пути; Рз -достоверность различий между показателями у новорождённых, извлеченных с помощью экстренного кесарева сечения под эндотрахеальным наркозом, и новорожденных, родившихся через естественные родовые пути.

У новорожденных, извлеченных оперативно под перидуральной анестезией, в сравнении с детьми, родившимися через естественные родовые пути, на 5-е сутки жизни наблюдалась активация интерфероновой системы (ИФН - альфа и ИФН - гамма), уровень антител не отличался от данных группы сравнения.

У новорожденных, извлеченных путем экстренной операции под общей анестезией, выявлено снижение уровня бГ^А и тенденция к уменьшению содержания ИФН — альфа.

К 1 месяцу жизни уровень ИФН - альфа у детей, родившихся через естественные родовые пути, значительно (более чем в 2 раза) увеличился и составил 13,44 ± 2,72 пг/мл, тогда как у детей, родившихся путем экстренной операции под эндотрахеальным наркозом, в возрасте 1-го месяца сохранялась интерфероновая недостаточность - 4,72 ± 0,36 пг/мл (р=0,010). У детей, извлеченных с помощью плановой операции, отмечалось возрастание уровня ИФН - альфа до значений группы сравнения - 13,74 ± 1,67 пг/мл (р=0,033). Антительная защита у детей, извлеченных с помощью плановой операции кесарева сечения, практически не отличалась от антительной защиты у детей, родившихся естественным путем, тогда как у младенцев, извлеченных в экстренном порядке, была выявлена недостаточность уровня

Таким образом, у детей, извлеченных с помощью экстренной операции под эндотрахеальным наркозом, в возрасте 5-и суток и 1-о месяца жизни, имела место недостаточность уровня ИФН - альфа и б^А, что необходимо учитывать при медицинском обеспечении новорождённых.

Нами также была проведена оценка состояния нервной системы новорожденных с использованием «Профиля угнетения - раздражения» А.Б. Пальчика (1993) на 1-, 2- и 5-е сутки жизни (табл.2).

Во всех исследуемых группах новорожденных в 1-е сутки жизни не было выявлено снижения или повышения периостальных рефлексов, тахи- или брадикардии, изменения зрачковых реакций, судорог. Изменения по шкале «крик» (-1 и -2 балла) наблюдались у 5-и из 22-х новорожденных, родившихся с помощью плановой операции (р>0,05), у 5-и из 20-и новорожденных, родившихся с помощью экстренной операции под перидуральной анестезией (р<0,05), у 7-и из 12-и новорожденных, извлеченных в экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом (р<0,05), в группе сравнения - у 3-х из 36-и детей. Оценка по шкале «рефлексы новорожденного» составила -1,909 ± 0,383 балла у новорожденных, извлеченных в плановом порядке под перидуральной анестезией (р=0,005), -1,400 ± 0,245 балла у новорожденных, извлеченных с помощью экстренной операции под перидуральной анестезией (р=0,010), -2,750 ± 0,641 балла у новорожденных, извлеченных экстренно под общим обезболиванием (р=0,0003), у детей, родившихся через естественные родовые пути -0,722 ± 0,202 балла. При изучении средних показателей профиля на 1-е сутки жизни выявлено преобладание процессов угнетения нервной системы у новорожденных, родившихся с помощью экстренной операции кесарева сечения, более выраженное у новорожденных, родившихся в экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом. У детей, родившихся с помощью

плановой операции под перидуральной анестезией и через естественные родовые пути, отмечался баланс процессов угнетения и раздражения.

Таблица 2

Сравнительная оценка неврологического статуса новорожденных на 1-, 2-, 5-е сутки жизни (Профиль угнетения раздражения А.Б. Пальчика, 1993)

Показатели Возраст Основная группа(п=54) Группа сравнения (п=36) Р

Первая подгруппа п=22 Вторая подгруппа п=20 Третья подгруппа п=12

Усредненная оценка профиля(X) 1 сутки -0,063± 0,030 -0,143± 0,026 -0,274± 0,060 -0,041± 0,016 Р1=0,387 р2=0,001 р3=0,0000

Суммарная оценка профиля(У) -1,318± 0,639 -3,000± 0,553 -5,750± 1,256 -0,861± 0,334 р,=0,387 р2=0,001 р3=0,0000

Усредненная оценка профиля(X) 2 сутки -0,050± 0,029 -0,143± 0,023 -0,271± 0,051 -0,046± 0,016 р,=0,799 р2=0,001 р3=0,0000

Суммарная оценка профиля (У) -1,000± 0,585 -2,850± 0,466 -5,417± 1,026 -0,917± 0,327 Р1=0,799 р2=0,001 р3=0,0000

Усредненная оценка профиля (X) 5 сутки -0,027± 0,022 -0,150± 0,026 -0,296± 0,047 -0,025± 0,010 Р1=0,827 р2=0,0000 р3=0,0000

Суммарная оценка профиля (У) -0,545± 0,435 -3,000± 0,513 -5,917± 0,941 -0,500± 0,209 р,=0,827 р2=0,0000 рз=0,0000

Примечание. Р| - достоверность различий между показателями у новорождённых, извлеченных с помощью планового кесарева сечения, и новорожденных, родившихся через естественные родовые пути; Р2 - достоверность различий между показателями у новорождённых, извлеченных с помощью экстренного кесарева сечения под перидуральной анестезией, и новорожденных, родившихся через естественные родовые пути; Р3 -достоверность различий между показателями у новорождённых, извлеченных с помощью экстренного кесарева сечения под эндотрахеальным наркозом, и новорожденных, родившихся через естественные родовые пути.

При оценке показателей профиля на 2-е сутки жизни подобные отличия сохранялись.

К 5-м суткам жизни у новорожденных, извлеченных с помощью плановой операции кесарева сечения, и родившихся через естественные родовые пути, отмечалось уменьшение явлений угнетения нервной системы. У детей,

извлеченных с помощью экстренного кесарева сечения под общим обезболиванием, явления угнетения нервной системы нарастали - отмечались самые низкие результаты по шкале «рефлексы новорожденного» и субшкале «реакция на раздражение».

Так, на 5-е сутки жизни новорожденные, извлеченные в экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом, имели оценку -3,583 ± 0,570 балла (р=0,0000) по шкале «рефлексы новорожденного» и -0,833 ± 0,207 балла (р=0,0000) по субшкале «реакция на раздражение» в сравнении с детьми, родившимися через естественные родовые пути, у которых оценка данных показателей составила -0,278 ± 0,094 и -0,056 ± 0,039 балла соответственно. Усредненная оценка профиля на 5-е сутки жизни у новорожденных, извлеченных в плановом порядке под перидуральной анестезией, составила -0,027 ± 0,022 балла (р=0,827), у новорожденных, извлеченных экстренно под перидуральной анестезией - -0,150 ± 0,026 балла (р=0,0000), у новорожденных, извлеченных экстренно под общим обезболиванием - -0,296 ± 0,047 балла (р=0,0000), в группе сравнения - -0,025 ±0,010 балла.

Таким образом, при исследовании состояния нервной системы у новорожденных в зависимости от способа рождения на протяжении 5-и суток жизни выявлено, что у новорожденных, извлеченных с помощью плановой операции и родившихся через естественные родовые пути, наблюдается баланс процессов угнетения - раздражения. У новорожденных, извлеченных с помощью кесарева сечения в экстренном порядке на протяжении 5-и суток жизни, наблюдалось угнетение нервной системы, более выраженное у новорожденных, извлеченных с помощью экстренной операции под общим обезболиванием.

При катамнестическом обследовании детей выявлено, что в возрасте 1-0 и 6-и месяцев жизни по гармоничности развития и соматическому типу дети исследуемых групп практически не отличались. В возрасте 12-и месяцев гармоничное развитие достоверно чаще встречалось у детей, родившихся через естественные родовые пути (р<0,05). Детей с дисгармоничным развитием было достоверно больше в группе после экстренной операции под перидуральной анестезией - 66,7%, а с резко дисгармоничным развитием - в группе после экстренной операции под эндотрахеальным наркозом - 36,4% в сравнении с детьми, родившимися через естественные родовые пути, у которых дисгармоничное развитие наблюдалось в 25,7% случаев, детей с резко дисгармоничным развитием в данной группе зарегистрировано не было (р<0,05).

Соматическая патология у детей, извлеченных с помощью операции кесарева сечения и родившихся через естественные родовые пути, на первом

году жизни представлена в табл. 3.

Таблица 3

Соматическая патология исследуемых детей на первом году жизни

Показатели Основная группа (п=48) Группа сравнения (п=35) Р

Первая подгруппа п=22 Вторая подгруппа п=15 Третья подгруппа п=11 Всего (п=48)

Заболевания органов дыхания 2 (9,1%) 1 (6,7%) 3 (27,3%) 6 (12,5%) 0 (0%) р,=0,097 Р2=0,177 рз=0,002 р4=0,041

Инфекции мочевых путей 0 (0%) 1 (6,7%) 0 (0%) 1 (2,1%) 0 (0%) рг=0,177 р4=0,384

Кишечные инфекции 1 (4,6%) 1 (6,7%) 2 (18,2%) 4 (8,3%) 2 (5,7%) Р1=0,338 Р2=0,177 Рз=0,252 р4=0,489

Атопический дерматит 8 (36,4%) 6 (40,0%) 5 (45,5%) 19 (39,6%) 2 (8,6%) р,=0,0018 р2=0,012 рз=0,012 р4=0,009

Анемия легкой степени 6 (27,3%) 6 (40,0%) 2 (18,2%) 14 (29,2%) 5 (14,3%) р 1=0,194 р2=0,052 рз=0,433 р4=0,092

Дисбиоз кишечника 10 (45,5%) 8 (53,3%) 8 (72,7%) 26 (54,2%) 8 (22,9%) р,=0,067 р2=0,037 рз=0,003 р4=0,004

Примечание. Р1 - достоверность различий между показателями у новорождённых, извлеченных с помощью планового кесарева сечения, и новорожденных, родившихся через естественные родовые пути; Рд - достоверность различий между показателями у новорождённых, извлеченных с помощью экстренного кесарева сечения под перидуральной анестезией, и новорожденных, родившихся через естественные родовые пути; Рз -достоверность различий между показателями у новорождённых, извлеченных с помощью экстренного кесарева сечения под эндотрахеальным наркозом, и новорожденных, родившихся через естественные родовые пути.

Наибольшая частота заболеваний органов дыхания (бронхиты, пневмонии) наблюдалась у детей, извлеченных с помощью экстренного кесарева сечения под общим обезболиванием (р=0,002), в сравнении с детьми после родов через естественные родовые пути, у которых нами не было выявлено заболеваний органов дыхания. Атопический дерматит и дисбиоз кишечника достоверно чаще наблюдались у детей основной группы, чем у детей группы сравнения (р<0,05).

Таким образом, у детей, извлеченных оперативным путем, статистически значимо чаще выявляются заболевания органов дыхания, атопический дерматит, дисбиоз кишечника.

При исследовании частоты заболеваний у исследуемых детей выявлено, что в течение 1-о года жизни не имели заболеваний в среднем 8,3% детей, извлеченных с помощью кесарева сечения и 34,3% детей, родившихся через естественные родовые пути (р=0,004). В группу часто болеющих были отнесены 18,2% детей, извлеченных в плановом порядке под перидуральной анестезией (р=0,065), 26,7% детей, извлеченных с помощью экстренной операции под перидуральной анестезией (р=0,019), 27,3% детей, родившихся в экстренном порядке под общим обезболиванием (р=0,029), в группе сравнения - 2,9% детей.

Была установлена обратная корелляционная связь (г=-0,32) содержания ИФН-альфа в возрасте 1-о месяца жизни на слизистых оболочках носа и развития частых острых респираторных вирусных инфекций. Показано, что снижение уровня ИФН-альфа менее 8,25 пг/мл повышает риск развития острых респираторных вирусных инфекций в 3,4 раза (х2=3,56).

Нами также проанализировано психомоторное развитие детей в зависимости от способа родоразрешения по шкале КАТ/КЛАМС (рис.2).

Показатель речевого развития составил 97,8 ± 1,0 % у детей, родившихся с помощью плановой операции кесарева сечения, 94,4 ± 1,3% у детей, извлеченных в экстренном порядке под перидуральной анестезией, 88,6 ± 1,7% у детей, извлеченных в экстренном порядке под общим обезболиванием, что свидетельствует о достаточном коэффициенте речевого развития детей, родившихся оперативным путем. Однако у детей, родившихся через естественные родовые пути коэффициент речевого развития был достоверновыше, чем у детей второй (р=0,003) и третьей подгрупп (р=0,00000) и составил 99,3+ 0,4%. Статистически значимых различий с группой детей, извлеченных путем плановой операции, выявлено не было.

рсгевое развитие познавательное развитие моторное развитие

■ новорожденные, извлеченные е помощью планового кесарева сечения новорожденные, извлеченные экстренно пол перидуральной анестезией

■ новорожденные, извлеченные экстренно под общим обезболиванием Р новорожденные, родившиеся через естественные родовые пути

Рис. 2. Психомоторное развитие детей по шкале КАТ/КЛАМС ** Различия статистически достоверны в сравнении с новорожденными, родившимися через естественные родовые пути (р<0,01). *** Различия статистически достоверны, в сравнении с новорожденными, родившимися через естественные родовые пути (р<0,001).

Показатели познавательного и моторного развития у детей, извлеченных с помощью экстренной операции под перидуральной анестезией и общим обезболиванием, были также достоверно более низкими, чем в группе сравнения (р<0,05). Дети, извлеченные в плановом порядке, не имели достоверных различий с детьми, родившимися через естественные родовые пути (р>0,05).

Следовательно, дети, извлеченные с помощью операции кесарева сечения, имели коэффициенты речевого, познавательного и моторного развития более 75%, что свидетельствует о достаточном психомоторном развитии данной группы детей. Однако у детей, извлеченных в экстренном порядке под перидуральной анестезией и эндотрахеальным наркозом, коэффициенты развития по всем линиям были статистически значимо ниже, в сравнении с детьми, родившимися естественным путем (р<0,05). Показатели психомоторного развития у детей, извлеченных с помощью плановой операции кесарева сечения, были ниже, в сравнении с детьми, родившимися через естественные родовые пути, однако достоверных различий зарегистрировано не было (р>0,05).

Нами проводилась сравнительная оценка компонентов качества жизни родильниц в зависимости от способа родоразрешения (рис.3).

и I калы

0 родильницы после плановой операции кесарева сечения

О родильницы после экстренного кесарева сечения под перидуралыюй анестезией

□ родильницы после экстренного кесарева сечения под общим обезболиванием

■ родильницы после родов через естесственные родовые пути

Рис. 3. Сравнительная оценка компонентов качества жизни родильниц в зависимости от способа родоразрешения

Примечание. РР — физическое функционирование: ЯР - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; ВР - интенсивность боли; ОН - общее состояние здоровья; УТ - жизненная активность: вР - социальное функционирование; ЯЕ - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; МН - психическое здоровье * Различия статистически достоверны в сравнении с родильницами после родов через естественные родовые пути (р<0,05).

При исследовании физических компонентов качества жизни выявлено, что все показатели физического здоровья у родильниц после оперативного родоразрешения были ниже, чем у родильниц после родов через естественные родовые пути. Наиболее низкие показатели физического здоровья наблюдались по шкале «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (ЯР), при этом показатель у родильниц после экстренного кесарева сечения под общей анестезией был достоверно ниже, чем у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути - 15,5 ± 6,09 против 32,9 ± 4,43 балла (р=0,023). Данная шкала отражает влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность. Низкие показатели свидетельствуют об ограничении повседневной деятельности физическим состоянием пациента

При исследовании психического компонента качества жизни выявлено, что все показатели психического здоровья у родильниц после оперативного родоразрешения были также достоверно ниже, чем у родильниц после родов через естественные родовые пути, что свидетельствует об ухудшении их эмоционального состояния. Самые низкие показатели психического здоровья наблюдались у родильниц после экстренного кесарева сечения под общим обезболиванием в сравнении с родильницами после родов через естественные родовые пути. Оценка ролевого функционирования составила 31,7 ± 6,69 балла у женщин после экстренной операции под эндотрахеальным наркозом, тогда как у женщин после родов через естественные родовые пути 61,1 ± 5,21 балла (р=0,003). В остальных группах родильниц данный показатель был также ниже, чем в группе сравнения, достоверных различий не наблюдалось.

Общий показатель психического здоровья был также снижен у родильниц, перенесших оперативное родоразрешение, однако статистически значимое снижение данного показателя наблюдалось у родильниц после экстренного кесарева сечения под общим обезболиванием в сравнении с родильницами после родов через естественные родовые пути: 45,8 ± 8,33 балла у родильниц 3-й подгруппы, 50,4 ± 9,81 балла у родильниц группы сравнения (р=0,049).

Таким образом, физический и психический компоненты здоровья у родильниц, перенесших оперативное родоразрешение, достоверно ниже, чем у родильниц после самопроизвольных родов. Наиболее низкие показатели выявляются у женщин после экстренной операции под эндотрахеальным наркозом, что свидетельствует об ограничении физической активности, субъективной неудовлетворенности состоянием своего здоровья, снижении жизненного тонуса.

Таким образом, клинические и физиологические процессы адаптации у детей, извлеченных с помощью планового кесарева сечения, достоверно не отличаются от процессов адаптации у детей, родившихся через естественные родовые пути. Для новорожденных, извлеченных с помощью кесарева сечения по экстренным показаниям, в сравнении с детьми, родившимися естественным путем характерны достоверно более низкие оценки по шкале Апгар, большая убыль первоначальной массы тела, большая частота транзиторного тахипноэ новорожденных, явления угнетения нервной системы на протяжении 5-и суток жизни и сниженное содержание ИФНа и б^А на слизистых оболочках носа в течение первого месяца жизни. На первом году у данного контингента детей достоверно выше частота респираторных заболеваний, атопического дерматита,

нарушений микрофлоры кишечника и более низкие показатели психомоторного

развития по всем линиям.

ВЫВОДЫ

1. Клинико — физиологические процессы адаптации новорожденных, извлеченных с помощью операции кесарева сечения, зависят от вида обезболивания и экстренности выполнения операции. У детей, извлеченных путем плановой операции кесарева сечения под перидуральной анестезией, процессы ранней неонатальной адаптации не имеют достоверных различий от процессов адаптации у новорожденных, родившихся через естественные родовые пути. Процессы адаптации у новорожденных, извлеченных путем экстренной операции кесарева сечения, как при перидуральной анестезии, так и при общем обезболивании протекают с напряжением, что характеризуется достоверно низкими оценками по шкале Апгар, большей убылью массы тела, большей частотой транзиторного тахипноэ новорожденных и явлениями угнетения нервной системы.

2. У детей, извлеченных с помощью экстренной операции кесарева сечения, имеются особенности формирования местного иммунитета слизистых оболочек носа, характеризующиеся сниженным содержанием ИФНа и э^А в течение первого месяца жизни. У детей, родившихся с помощью экстренной операции под эндотрахеальным наркозом, ИФН - альфа составил 4,72 ± 0,36 пг/мл (р=0,010), уровень в^А - 6,47 ± 0,04 мкг/мл (р=0,014) в сравнении с детьми, родившимися естественным путем - 13,44 ± 2,72 пг/мл и 6,68 ± 0,08 мкг/мл соответственно. Снижение уровня ИФН-альфа менее 8,25 пг/мл повышает риск развития острых респираторных вирусных инфекций в 3,4 раза.

3. Показатели психомоторного развития по шкале КАТ/КЛАМС у детей, родившихся оперативным путем, находятся в пределах возрастных значений, однако отличаются от показателей у детей, родившихся через естественные родовые пути. Достоверные различия по всем линиям психомоторного развития наблюдаются у детей, родившихся с помощью экстренной операции кесарева сечения. Показатель речевого развития у детей, родившихся экстренно под перидуральной анестезией, составил 94,4 + 1,3% (р=0,03), у детей, извлеченных экстренно под наркозом - 88,6 ± 1,7% (р=0,0000), в сравнении с детьми, родившимися через естественные родовые пути - 99,3+ 0,4%; показатель познавательного развития составил 93,9 ± 1,5% (р=0,005); 87,9 ± 1,7% (р=0,000002) и 99,0 ± 0,5 % соответственно; показатель моторного развития 93,3 + 1,1% (р=0,038), 84,8 ± 2,0% (р=0,00002), 99,5 ± 0,5% баллов соответственно.

4. Качество жизни родильниц, перенесших оперативное родоразрешение, характеризуется достоверно низкими показателями физического и психического компонентов здоровья в сравнении с родильницами после самопроизвольных родов, наиболее значимыми у женщин после экстренной операции под общим обезболиванием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При организации медицинского обеспечения детей, извлеченных путем операции кесарева сечения, в акушерских стационарах необходимо учитывать особенности клинико — физиологических процессов адаптации в периоде новорожденное™ и снижение показателей качества жизни у женщин в послеоперационном периоде, в амбулаторно — поликлинической сети повышенную заболеваемость на первом году жизни.

2. Врачам амбулаторно — поликлинической сети использовать определение уровня ИФН-альфа на слизистых оболочках носа у детей, извлеченных оперативным путем, как доступный, информативный и неинвазивный метод оценки местного иммунитета для планирования оздоровительных мероприятий и вакцинации на первом году жизни. Снижение уровня ИФН-альфа менее 8,25 пг/мл следует считать фактором риска развития острых респираторных вирусных инфекций.

3. Для оценки психомоторного развития детей младенческого возраста рекомендуется использовать шкалу КАТ/КЛАМС как доступный, информативный метод.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Еникеева, Ю.Д. Влияние способа родоразрешения на процессы постнатальной адаптации новорожденных детей / Ю.Д. Еникеева, Э.Н. Ахмадеева // Медицинский вестник Башкортостана. -2011. -Т.6., № 5. - С. 145-150.

2. Еникеева, Ю.Д. Характеристика качества жизни женщин в послеродовом периоде / Ю.Д. Еникеева, Э.Н. Ахмадеева // Практическая медицина «Акушерство. Гинекология. Эндокринология». - 2011. - № 6(54). - С. 63-65.

3. Еникеева, Ю.Д. Сравнительная оценка компонентов качества жизни родильниц в послеродовом периоде в зависимости от способа

родоразрешения / Ю.Д. Еникеева, Э.Н. Ахмадеева // Проблемы женского здоровья. — 2012. - Т.7, №4. - С. 46-50.

4. Еникеева, Ю.Д. Динамика местного иммунитета слизистых оболочек носа у доношенных новорожденных в зависимости от способа родоразрешения / Ю.Д. Еникеева, P.P. Мунасыпова, Л.Ф. Азнабаева, Э.Н. Ахмадеева // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. -Т.8., № 3. - С. 71-74.

2. Публикации в других изданиях:

1. Еникеева, Ю.Д. Факторы риска респираторного дистресс-синдрома I типа у новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения / Э.Н. Ахмадеева, В.Р. Амирова, O.A. Брюханова // Медицинский вестник Башкортостана. -2009. - Т.4, № 3. - С. 11-14.

2. Еникеева, Ю.Д. Особенности ранней адаптации новорожденных, извлеченных путем операции кесарева сечения / Ю.Д. Еникеева, Э.Н. Ахмадеева // Практическая медицина. - 2009. - № 7(39). - С. 5-8.

3. Еникеева, Ю.Д. Кесарево сечение: неонатологические проблемы / Ю.Д. Еникеева, Э.Н. Ахмадеева // Выездное заседание совета республики по вопросам развития системы здравоохранения, 2009. - С. 41-45.

4. Еникеева, Ю.Д. Клиническая характеристика новорожденных, извлеченных путем операции кесарева сечения / Ю.Д. Еникеева // Вопросы теоретической и практической медицины. - 2009.- №74. - С. 173175.

5. Еникеева, Ю.Д. Особенности микробной колонизации новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения / Ю.Д. Еникеева, Э.Н. Ахмадеева, В.Р. Амирова, O.A. Брюханова // Практическая медицина «Клиническая микробиология и антимикробная терапия». - 2010. - № 1(40). - С. 98-100.

6. Еникеева, Ю.Д. Изучение качества жизни родильниц с помощью опросника SF-36 / Ю.Д. Еникеева, Р.Г. Идрисова.// Вопросы теоретической и практической медицины. - 2010.- №75. - С. 168-169.

7. Еникеева, Ю.Д. Качество жизни родильниц при различных способах родоразрешения по данным опросника SF-36 / Э.Н. Ахмадеева, В.Р. Амирова, O.A. Брюханова // Практическая медицина «Клиническая микробиология и антимикробная терапия». - 2010. - № 4(43). - С.72-75.

8. Еникеева, Ю.Д. Качество жизни родильниц после кесарева сечения / Ю.Д. Еникеева // Материалы I Международного конгресса по перинатальной медицине.- М., 2011. - С. 80.

Еникеева Юлия Дмитриевна

Клинико-физиологические процессы адаптации новорожденных в зависимости от способа родоразрешения

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г.

Подписано к печати 11.11.2013 г.

Отпечатано на цифровом оборудовании с готового оригинал-макета, представленного авторами.

Формат 60x84 '/i6. Усл.-печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 90

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Тел.: (347) 272-86-31 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России