Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Перинатальные поражения центральной нервной системы у недоношенных новорожденных при осложненном течении родов в зависимости от способа родоразрешения

На правах рукописи

БОЛОТОКОВА Ромета Алексеевна

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ РОДОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 год

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук Рюмина Ирина Ивановна

Научный консультант: доктор медицинских наук Белоусова Елена Дмитриевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кешишян Елена Соломоновна доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится «_»_2005 г. в 13 часов

на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ педиатрии и детской хирургии.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

З.К.Землянская

Актуальность проблемы. В современной перинатологии и педиатрии снижение заболеваемости и смертности недоношенных детей является одной из актуальных проблем (Сидельникова В.М., 1995; Шарапова О.В., 2003). Чаще всего причиной заболеваемости и смертности недоношенных детей являются перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС), связанные с внутриутробной гипоксией и асфиксией при рождении (Барашнев Ю.И., 1996). Причины поражения ЦНС недоношенных детей обусловлены не только нарушением внутриутробного развития плода, но и осложнениями течения беременности и родового акта (Савельева Г.М., 1995). В связи с этим, в последние годы расширились показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения с целью получения живого и здорового ребенка. Основными показаниями для этого являются осложнения в родах, связанные с вероятностью смертельного исхода или поражения ЦНС плода (острая или хроническая внутриутробная гипоксия, поперечное положение плода, ягодичное или ножное предлежание). Мнения специалистов в отношении значения операции кесарева сечения в профилактике заболеваемости и смертности доношенных детей при определенных осложнениях совпадают (Пучко Т.К., 1995; Krebs L et al., 1995; Herbst A. et al., 2001; Hofmeyr G.J. et al., 2001). Что же касается недоношенных детей, несмотря на достаточное количество исследований, посвященных этому вопросу, данные весьма противоречивы. В ряде работ отмечается снижение летальности и улучшение прогноза нервно-психического развития недоношенных детей, рожденных путем операции кесарева сечения (Абрамченко В.В., Сулухия Р.М., 1991; Dietl J. et al., 2001; Mukhopadhyay S. et al., 2002). Однако другие авторы не разделяют мнение о расширении показаний для оперативного родоразрешения при преждевременных родах, полагая, что заболеваемость детей в большей мере определяется степенью недоношенности, незрелости, тяжестью внутриутробного страдания плода, своевременностью и качеством оказания медицинской помощи после рождения (Kaplan В. et al., 1995; Shehata АЛ. et al., 1995; Ismail M.A. et al., 1999).

Остается спорным вопрос о том, является ли операция кесарева сечения интранатальным фактором риска для плода и новорожденного. Одни ученые

считают, что кесарево сечение исключает физиологический родовой стресс, и, тем самым, вызывает нарушение адаптации детей в раннем неонатальном периоде (Morly 2000; Кулаков В.И. и соавт., 2004). По мнению А.С. Слепых (1986), нарушение здоровья этих детей определяется не столько влиянием самой операции, сколько патологией беременности и родов, которые явились показаниями к проведению оперативного родоразрешения.

Немногочисленные исследования, освещающие влияние различных осложнений в родах и способа родоразрешения на заболеваемость и летальность детей в раннем неонатальном периоде и отдаленные исходы с точки зрения неонатолога, педиатра, невропатолога, не позволяют прийти к единому мнению. Так как возможности лечения последствий перинатальных поражений ЦНС во многих случаях ограничены, становится очевидной проблема предупреждения тяжелых поражений ЦНС. Представляется важным определение причин возникновения перинатальных поражений ЦНС и их влияние на дальнейшее развитие недоношенных детей, родившихся естественным путем и путем операции кесарева сечения.

Цель работы: определение частоты, степени тяжести и исходов перинатальных поражений ЦНС у недоношенных детей при различных способах родоразрешения для обоснования методов профилактики перинатальной заболеваемости и смертности, улучшения прогноза нервно-психического развития.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности адаптации в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных, родившихся естественным путем и путем операции кесарева сечения.

2. Провести сравнительное исследование частоты и тяжести перинатальных поражений ЦНС в периоде ранней адаптации у недоношенных детей, родившихся естественным путем и путем операции кесарева сечения.

3. Установить взаимосвязь между степенью тяжести поражения ЦНС, уровнем лактата в крови, динамикой активности лимфоцитарных

дегидрогеназ у детей, родившихся естественным путем и путем операции

кесарева сечения.

4. Провести сравнительный анализ последствий перинатальных поражений

ЦНС у детей при разных способах родоразрешения.

Научная новизна. На основании проведенного сравнительного анализа течения ранней адаптации недоношенных детей, родившихся при различных способах родоразрешения, выявлено, что тяжелые нарушения процессов адаптации после оперативного родоразрешения обусловлены не столько отсутствием родового стресса и влиянием самой операции, сколько осложнениями беременности, которые явились показаниями для кесарева сечения.

Установлено, что при наличии острой или хронической внутриутробной гипоксии, неправильных предлежаниях плода (ягодичное или ножное) и массе тела при рождении более 1500 г, частота и тяжесть перинатальных поражений ЦНС и летальных исходов у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде достоверно снижаются при родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Выявлено, что чем меньше срок гестации и тяжелее степень поражения ЦНС, тем ниже активность лимфоцитарных дегидрогеназ сукцинатдегидрогеназы (СДГ)> альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) и глутаматдегидрогеназы (ГДГ). В то же время тяжелые последствия поражения ЦНС, в том числе, детский церебральный паралич (ДЦП) формируются достоверно чаще у детей, имевших в раннем неонатальном периоде низкие показатели активности ферментов, прежде всего СДГ.

При осложненном течении беременности и родов показана положительная роль операции кесарева сечения в снижении частоты тяжелых последствий перинатальных поражений ЦНС, в том числе ДЦП у недоношенных детей.

Развитие лактатацидоза в раннем неонатальном периоде является фактором риска неблагоприятного неврологического исхода у детей до 1,5 лет.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют оценить прогноз и тяжесть развития перинатальных поражений ЦНС в раннем неонатальном периоде и тяжелой неврологической патологии в возрасте до 1,5 лет у недоношенных детей при естественных родах и операции кесарева сечения в зависимости от массы тела при рождении, гестационного возраста и наличия таких осложнений у матери, как гестоз, ягодичное или ножное предлежание плода. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для практической перинатологии при выборе оптимального способа родоразрешения в интересах плода при преждевременных осложненных родах с учетом возможных ближайших и отдаленных неблагоприятных последствий для ребенка. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости повышения качества перинатальной службы для снижения заболеваемости и смертности недоношенных детей.

Решение поставленных задач осуществлялось в отделе физиологии и патологии новорожденных (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Г.М. Дементьева), биохимические исследования проводились в научно-исследовательской лаборатории общей патологии (руководитель -доктор медицинских наук, профессор B.C. Сухорукое) Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - доктор медицинских наук, профессор А.Д. Царегородцев). Клинические наблюдения проведены в родильном доме № 15 г. Москвы (главный врач - кандидат медицинских наук ВЛ. Кузнецов).

Апробация и внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в клиническую практику родильного дома № 15 г. Москвы.

Материалы диссертации представлены на Конференции Российской Академии наук «Митохондрии в патологии», Путинский научный центр, Институт теоретической и экспериментальной биофизики (Пущино, 2001), на II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов,

практических рекомендаций и указателя литературы, включающего_работы,

из них отечественных и_зарубежных авторов. Работа

иллюстрирована_таблицами и_рисунками.

Автор выражает глубокую признательность за практическую и консультативную помощь при выполнении работы руководителю отдела физиологии и патологии новорожденных, доктору медицинских наук, профессору Г.М. Дементьевой, научному сотруднику отдела научно-исследовательской лаборатории общей патологии, кандидату медицинских наук Н.В. Клейменовой.

Характеристика обследованных детей и методы исследования

Под наблюдением находилось 140 новорожденных детей, которые родились в родильном доме № 15 г. Москвы. Основная группа включала 131 недоношенного ребенка с массой тела при рождении от 900 до 2900 г и гестационным возрастом от 28 до 37 недель. Из них 41 ребенок родился на 2830 неделях гестации, 51 - на 31-33 неделях, 39 - на 34-37 неделях. 9 здоровых доношенных детей, родившихся у здоровых женщин при неосложненном течении беременности и родов на 38-40 неделях гестации, составили группу сравнения при определении активности лимфоцитарных дегидрогеназ.

С учетом поставленных задач недоношенные дети были разделены на 2 группы в зависимости от способа родоразрешения: 1-ю группу составили 69 детей, родившихся естественным путем, 2-ю - 62 ребенка, родившихся путем операции кесарева сечения.

По гестационному возрасту группы не различались, в то время как показатели физического развития детей при рождении во 2-й группе были достоверно выше (р<0,05). В обеих группах отмечена высокая частота заболеваний у матерей (вегето-сосудистая дистония, гипертоническая болезнь), отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, особенно предшествующих абортов (у 55% и 45% соответственно, р>0,05),

воспалительных заболеваний репродуктивной сферы (82% и 72,6%, соответственно, р>0,05). Беременность у матерей обеих групп одинаково часто протекала с высокой частотой угрозы прерывания (59% и 50%, соответственно, р>0,05) и гестоза (30,4% и 35,5%, соответственно, р>0,05). В то же время у матерей 2-й группы достоверно чаще в анамнезе было бесплодие (16,1% против 2,9%, р=0,008) и предшествующие оперативные роды (11,3% против 1,4%, р=0,01), что в некоторых случаях было показанием к повторному проведению операции кесарева сечения. Роды у матерей обеих групп протекали с осложнениями. Если головное предлежание в родах было одинаково часто в обеих группах (39,1% и 40,3%), то ягодичное и ножное встречалось чаще в 1-й группе (59,4% против 41,9% во 2-й группе, р=0,04). Такие осложнения, как поперечное положение плода, кровотечение в связи с отслойкой плаценты достоверно чаще отмечались во 2-й группе (р=0,002) и являлись показаниями для родоразрешения путем операции кесарева сечения. Длительный безводный промежуток, хориоамнионит отмечались, в основном, у матерей 1-й группы. Показания д ля проведения операции кесарева сечения со стороны плода были в 38 случаях, со стороны матери - в 4, сочетанные показания - в 20 случаях. Операция кесарева сечения проводилась в нижнем маточном сегменте под общей анестезией.

В работе использовались следующие методы:

1. Анализ состояния здоровья, соматического и акушерского анамнеза матерей, течения беременности и родов.

2. Клиническое обследование новорожденных в динамике раннего неонатального периода (1-е, 3-й, 7-е сутки жизни), что включало анализ состояния жизненно-важных систем по клиническим и лабораторным данным. Оценку физического развития детей проводили с использованием таблиц сигмального и центильного типа (Дементьева Г.М. и соавт., 1984). Оценку зрелости проводили по шкале Ballard (1990).

3. Мониторинг частоты дыхания, частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления проводился с помощью неонатальных мониторов "Менон" Н-1110, "Паккард" (Германия).

4. Оценка неврологического статуса включала исследование состояния двигательной активности, мышечного тонуса, физиологических рефлексов периода новорожденности, сухожильных рефлексов, активности сосания и глотания, наличия патологических симптомов. Диагностика поражений ЦНС проводилась в соответствии с «Классификацией перинатальных поражений нервной системы у новорожденных», разработанной Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины (2000), и утвержденной МЗ РФ.

5. Нейросонография проводилась по общепринятой методике через большой родничок в коронарной и сагиттальной плоскости при помощи секторального датчика 7,5 МГц на ультразвуковом аппарате "Microimager 2000" "Ашотс^' (Австралия).

6. Уровень молочной и пировиноградной кислот в периферической крови определялся с помощью энзиматического метода Rollinghoff (1967) (ммоль/л). За нормальные показатели лактата принимали значение 0,5-2,2 ммоль/л, пирувата - 0,03-0,10 ммоль/л, индекс соотношения лактат/пируват - 10/1 (Назаренко Г.И., Кишкун А.А, 2002).

7. Активность ферментов сукцинатдегидрогеназы (СДГ), альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) и глутаматдегидрогеназы (ГДГ) определялась в лимфоцитах пуповинной и периферической крови количественным цитохимическим методом А.в. Еуешп Реагее (1957) в модификации Р.П. Нарциссова (1986) по реакции с нитрофиолетовым тетразолиевым. Полученные результаты сравнивались с данными литературы (Шищенко В.М., и соавт., 1998; Чугунова О.Л., 2003), а также с собственными данными, полученными у доношенных детей обследованных нами в те же сроки, что и дети основной группы.

8. Катамнестическое наблюдение включало оценку физического, психомоторного развития, заболеваемости детей в возрасте до 1,5 лет. По показаниям проводилась консультация офтальмолога, психолога, логопеда, аудиологическое обследование.

9. В случае смерти больных проводился анализ причин смерти по данным патологоанатомического исследования.

10. Статистическую обработку данных проводили на компьютере с помощью пакета программ "Statistica" 5,0. При анализе материала рассчитывали средние величины (М), их стандартные ошибки (m), стандартные отклонения (SD) и доверительный 95% интервал. Достоверность их различий оценивали по t-критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок, при неравномерности распределения признака использовали непараметрические критерии Mann-Whitney (U) и Wilcoxon (W). Для изучения распределения дискретных признаков в различных группах применяли стандартный метод анализа таблиц сопряженности (%2 по Пирсону) с поправкой Yate. Достоверность подсчитывали с точностью до 0,0001. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние большинства детей в обеих группах при рождении было тяжелым. Оценка по шкале Алгар на 1-й минуте жизни, в среднем, составляла 4,9+0,19 баллов в 1-Й группе и 4,9+0,22 баллов - во 2-Й (р>0,05), на 5-й минуте -5,9+0,22 и 5,8+0,24 баллов, соответственно. Родовая травма в виде перелома ключицы, кефалогематомы, травмы мягких тканей достоверно чаще выявлена у детей, родившихся естественным путем (44,9% против 19,4%, р<0,001).

Анализ результатов мониторинга за динамикой частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления показал, что нарушения гемодинамики в виде артериальной гипотонии со снижением показателей среднего артериального давления в 1-е сутки жизни достоверно чаще наблюдались у детей, родившихся естественным путем (31,2+1,52 мм рт. ст. в 1-й группе и 36,4+1,27 мм рт. ст. во 2-й, р<0,05). Кроме того, у детей 1-й группы достоверно чаще отмечен респираторный дистресс-синдром (РДС) (у 52 и 37 детей, соответствующих групп, р=0,05). Внутриутробная пневмония (у 13 детей 1-й группы и у 11 - 2-й) и аспирационный синдром (у 11 и 6, соответственно) наблюдались одинаково часто в обеих группах. В то же время, развитие постнатальной пневмонии несколько чаще наблюдалось у детей 1-й группы (72,4%), по сравнению со 2-й (52,0%). РДС вследствие задержки элиминации

фетальной жидкости наблюдался только у 3 детей, родившихся путем операции кесарева сечения. Осложнения реанимационных пособий в раннем неонатальном периоде в виде пневмоторакса отмечены у 3 детей 1-й группы и у 4 - 2-й, легочное кровотечение выявлено у 2 новорожденных 2-й группы.

Полученные результаты показали, что при осложненном течении беременности и преждевременных родах, у детей, рожденных естественным путем, ранний неонатальный период чаще протекает с нарушениями респираторной и гемодинамической адаптации, что требует применения методов интенсивной терапии.

При сравнительном анализе частоты и тяжести перинатальных поражений ЦНС в раннем неонатальном периоде выявлено, что у всех детей обеих групп в первые сутки жизни отмечались клинические признаки гипоксически-ишемических поражений ЦНС различной степени тяжести. Однако тяжелые поражения ЦНС в течение всего раннего неонатального периода достоверно чаще наблюдались у детей, рожденных естественным путем. Так, из 69 новорожденных 1-й группы клинические симптомы церебральной ишемии Ш степени в 1-е сутки жизни выявлены у 51 ребенка (73,9%), в то время как во 2-й группе - только у 28 (45,2%) из 62 детей (р=0,001). Эти различия сохранялись на 3-и и 7-е сутки. У 21,7% детей 1-й группы церебральная ишемия III степени протекала с судорожным синдромом. Тяжелые поражения ЦНС часто сочетались с соматическими заболеваниями: болезнью гиалиновых мембран (10,9% в 1-й группе и 19,6% во 2-й), внутриутробной пневмонией (23,6% и 21,6%), пневмотораксом - (4,3% и 6,4%, соответственно). Легочное кровотечение отмечено только у 2 детей во 2-й группе.

Поражения ЦНС легкой и среднетяжелой степени в 1-е сутки были выявлены преимущественно у детей, родившихся путем операции кесарева сечения (р<0,05).

Сравнительный анализ динамики результатов нейросонографии выявил, что диффузные очаги гиперэхогенности в проекции перивентрикулярных областей, свидетельствовавшие о тяжелом гипоксически-ишемическом поражении ЦНС, чаще отмечались у детей 1-й группы (у 29 из 58

обследованных по сравнению с 13 из 50 - во 2-й группе, р=0,001). Отсутствие изменений на нейросонограмме чаще наблюдалось среди детей, рожденных путем операции кесарева сечения на 1-е и 3-й сутки жизни (р<0,05). На 7-е сутки внутрижелудочковое кровоизлияния Ш степени (ВЖК) отмечено только у 5 новорожденных 1 -й группы.

Проведенные исследования содержания молочной и пировиноградной кислот в крови показали следующее: у детей 1-й и 2-й групп средние показатели молочной (4,5±0,3 ммоль/л и 3,7±0,4 ммоль/л) и пировиноградной кислот (0,2±0,01 ммоль/л и 0,21±0,03 ммоль/л) в крови, и соотношения лактат/пируват (23,4 и 24,6) были повышены. Однако достоверные различия между группами отсутствовали. Исследования показали, что степень лактатацидоза четко коррелировала с тяжестью поражения ЦНС независимо от способа родоразрешения. Так, у новорожденных с тяжелыми поражениями нервной системы средние показатели соотношения лактат/пируват были в два раза выше, чем у детей с церебральной ишемией I-II степени (33,6±6,4 против 16,3±2,4, р=0,01). Средние показатели абсолютных значений молочной кислоты в крови у детей с церебральной ишемией III степени также были достоверно выше (4,5±0,3 против 3,3±0,5, р=0,04)

Таким образом, тяжелые поражения ЦНС в течение всего периода ранней адаптации (1-е, 3-и и 7-е сутки жизни) преобладали у детей, родившихся естественным путем (1-я группа), тогда как гипоксически-ишемические поражения ЦНС легкой степени или их отсутствие - у детей, родившихся путем операции кесарева сечения (2-я группа). Повышенный уровень молочной кислоты в крови выявлен у всех обследованных детей, особенно при церебральной ишемии Ш степени, что указывало на тяжесть перенесенной гипоксии.

Оценивая влияние осложнений беременности на частоту и тяжесть поражения ЦНС при различных способах родоразрешения, мы провели анализ в зависимости от наличия у матерей гестоза, как наиболее существенного фактора нарушения состояния плода.

Сравнительный анализ состояния новорожденных, родившихся у матерей с гестозом представлен в таблице 1.

Таблица 1

Частота и тяжесть перинатальных поражений ЦНС у детей, родившихся у

матерей с гестозом при различных способах родоразреш ения (абс, %)

Признаки 1 группа п=21 2 группа п=22 Р

Церебральная ишемия I ст. 1 (4,8) 3(13,6) 0,3

II ст. 5(23,8) 10 (45,5) 0,1

III ст. 15(71,4) 9(40,9) 0,04

Внутрижелудочковое кровоизлияние 1-11 ст. 1 (5, 6) 2(13,3) 0,4

III ст. - -

Гипоксически-ишемические поражения ЦНС тяжелой степени чаще отмечались у детей 1-й труппы.

Нами проведен анализ частоты встречаемости перинатальных поражений ЦНС в зависимости от массы тела при рождении с выделением детей с массой тела при рождении ¿1500 г, и > 1500 г. (табл. 2).

Таблица 2

Частота и тяжесть перинатальных поражений ЦНС у детей при различных

способах родоразрешения в зависимости от массы тела при рождении __(абс., %) _

Заболевания Масса тела ¿1500 г п=31 Р Масса тела > 1500 г п=100 Р

1 группа п=20 2 группа п=11 1 группа п=49 2 группа п=51

Церебральная ишемия I ст. - - ' - 3(6,1) 11(21,6) 0,02

Церебральная ишемия II ст. 1 (5,0) 2(18,2) - 14(28,6) 21 (41,2) 0,2

Церебральная ишемия III ст. 19(95,0) 9(81,8) од 32(65,3) 19(37,3) 0,005

ВЖК 1-И ст. 3 (20,0) п=15 2(25,0) п=8 0,8 5(11,6) п=43 3 (7,1) п=42 0,5

ВЖКШст. 2(13,3) - - 1 (2,3) - -

Как видно из таблицы, у детей с очень низкой массой тела при рождении ( ^ 1500 г), родившихся путем кесарева сечения, имелась лишь тенденция к снижению встречаемости тяжелых поражений ЦНС по сравнению с

новорожденными после естественных родов. Часгота тяжелых поражений ЦНС у детей, рожденных естественным путем с массой тела > 1500 г, была достоверно выше, чем у детей с аналогичной массой тела, но родившихся путем кесарева сечения (65,3% в 1-й группе против 37,3% - во 2-й, р=0,05).

Для оценки роли вида предлежания в родах в реализации перинатальных поражений ЦНС мы провели сравнительный анализ при головном, ягодичном или ножном предлежаниях с учетом способа родоразрешения (табл. 3).

Таблица 3

Частота и тяжесть перинатальных поражений ЦНС у детей, родившихся в головном, ягодичном/ножном предлежаниях в зависимости от вида

^родоразрешения (абс., %)

Заболевания Головное предпежание п=52 Р Ягодичное/Ножное п=67 Р

1 группа п=27 2 группа п=25 1 группа п=41 2 группа п=26

Церебральная ишемия I ст. 2(7,4) 4(16,0) 0,3 1 (2,4) 6(23,1) -

Церебральная ишемия II ст. 4(14,8) 8(32,0) 0,1 11(26,8) 12 (46,2) 0,1

Церебральная ишемия Ш ст. 21 (77,8) 13 (52,0) 0,05 29(70,7) 8 (30,7) 0,001

ВЖК1-11 ст. 2(8,7) п=23 3(14,3) п=21 0,5 5(14,7) п=34 1(5,3) п=19 -

ВЖКШст. 1(4,4) - - 2(5,9) - -

Тяжелые поражения ЦНС достоверно реже наблюдались среди новорожденных 2-й группы, особенно при ягодичном или ножном предлежании.

Таким образом, полученные данные, свидетельствуют о взаимосвязи тяжести перинатальных поражений ЦНС у недоношенных детей с методом родоразрешения при наличии гестоза у матери, массе тела при рождении >1500 г, ягодичном или ножном предлежании плода - операция кесарева сечения позволяет достоверно снизить частоту тяжелых неврологических нарушений.

В раннем неонатальном периоде умерло 27 детей, из которых 18 родились естественным путем, а 9 - путем операции кесарева сечения. Сравнительный

анализ случаев смерти между двумя группами показал, что летальность в 1-е сутки жизни достоверно выше была среди новорожденных 1-й группы (15,9% -в 1-й группе против 3,2% - во 2-й, р=0,01). В структуре основных причин смерти асфиксия и ВЖК III степени были у 14 из 18 детей 1-й группы, и у 6 из 8 детей 2-й (р>0,05). Родовая травма, как причина летального исхода отмечена только у 4 детей, родившихся естественным путем.

Таким образом, основными причинами летальных исходов недоношенных новорожденных явились тяжелые поражения ЦНС, особенно у детей, родившихся естественным путем.

Сравнительное исследование активности ферментов СДГ, а-ГФДГ и ГДГ в раннем неонатальнсм периоде мы провели у 33 недоношенных детей, из которых 16 детей родились естественным путем, а 17 - путем операции кесарева сечения. Результаты исследования показали, что у здоровых доношенных детей, родившихся естественным путем, активность СДГ была самой высокой по сравнению с другими группами и составляла 18,5±1,2 гр/кл. На 1-е сутки эти показатели снижались до 14,1±2,7 гр/кл. с последующим повышением на 3-и сутки (15,5±2,2 гр/кл.). Подобная динамика отмечалась и у доношенных детей, родившихся путем операции кесарева сечения, но показатели активности СДГ были ниже. У недоношенных новорожденных показатели активности СДГ были ниже, чем у доношенных детей и отмечалась иная динамика в течение раннего неонатального периода. Самые низкие значения активности фермента обнаружены на 3-и сутки жизни (в 1-й группе она составила 9,5±1,5 гр/кл, во 2-й - 10,4±1,3 гр/кл.). На 7-е сутки активность СДГ в 1-й группе повышалась до 13,3±1,9 гр/кл, во 2-й - до 11,7±2,8 гр/кл. (рис. 1). По средним значениям активности фермента между недоношенными детьми, родившимися при разных способах родоразрешения, мы не выявили достоверных различий, однако отмечалась тенденция к большей активности СДГ лимфоцитов у детей, родившихся естественным путем.

пуповинная кровь

7 сутки

3 сутки

1 сутки

гр/кл

о

5 10 15

■ Естественные роды

■ Кесарево сечение

20

Рис. 1. Показатели активности СДГ у недоношенных детей в зависимости от вида родоразрешения.

При сравнении удельного веса лимфоцитов с высокой и средней активностью СДГ у недоношенных новорожденных в динамике раннего неонатального периода в зависимости от вида родоразрешения, выявлено, что у детей после естественных родов, наблюдается значительное снижение количества лимфоцитов с высокой и средней активностью к 3-му дню жизни, но к концу периода ранней адаптации их количество восстанавливается до уровня 1-го дня. У детей, родившихся путем операции кесарева сечения, отсутствовал период резкого снижения данных показателей к 3-му дню жизни (рис.2).

Была установлена зависимость уровня активности лимфоцитов от тяжести поражения ЦНС. У детей с тяжелыми гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС, независимо от способа родоразрешения, средние показатели активности СДГ в раннем периоде адаптации были достоверно ниже, чем у детей с церебральной ишемией 1-П степени (1 сутки - 14,5±6,1 и 9,8±1,0 гр/кл; 37 сутки -13,1 ±4,9 и 8,4±0,9 гр/кл; р=0,01) (рис. 3).

Рис.2. Показатели удельного веса лимфоцитов с высокой и средней активностью СДГ у недоношенных детей в периоде ранней адаптации в зависимости от вида родоразрешения.

Рис. 3. Сравнительный анализ активности СДГ у недоношенных детей в периоде ранней адаптации в зависимости от выраженности церебральной ишемии.

Помимо СДГ мы провели исследование активности альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ), которая играет важную роль в обмене энергии в клетке. У недоношенных детей обеих групп показатели активности а-ГФДГ также были более низкими по сравнению с доношенными, динамика их в раннем неонатальном периоде не зависела от вида родоразрешения (рис. 4).

0 1 2 3 4 5 6 7

■ 1 группа

■ 2 труппа

Рис. 4. Показатели активности а-ГФДГ у недоношенных детей в зависимости от вида родоразрешения.

У всех новорожденных с церебральной ишемией III степени показатели активности а-ГФДГ были снижены, особенно у детей 1-й группы к концу периода ранней адаптации (2,9±0,3 против 4,2±0,3; р=0,02).

Показатели активности глутаматдегидрогеназы (ГДГ) у недоношенных детей, также как и СДГ и а-ГФДГ в обеих группах, были низкими по сравнению с доношенными в течение раннего неонатального периода. В 1-й группе пик снижения активности этого фермента наблюдался на 3-и сутки - 2,5±0,6 гр/кл, тогда как во 2-й группе - в первый день жизни (2,7+0,2 гр/кл). Было установлено, что показатели ГДГ были наиболее низкими в течение всего раннего неонатального периода у недоношенных детей с церебральной ишемией III степени, родившихся путем операции кесарева сечения. В то же время, у одного ребенка умершего от внутрижелудочкового кровоизлияния,

отмечено резкое увеличение количества ГДГ в лимфоцитах на 3-и сутки жизни (23,0 гр/кл), что свидетельствовало, по-видимому, о чрезмерном напряжении защитных механизмов, за которым следует их срыв, что подтверждается резким снижением показателей активности дегидрогеназ лимфоцитов у другого ребенка, умершего от ВЖК.

Исследование динамики активности дегидрогеназ лимфоцитов в зависимости от сроков гестации в раннем неонатальном периоде выявило, что активность СДГ и а-ГФДГ повышается по мере увеличения срока гестации. Динамика активности ГДГ не имеет четкой направленности в зависимости от сроков гестации, но в пуповинной крови все-таки отмечается тенденция к увеличению активности по мере увеличения гестационного возраста (с 3,5±0,9 гр/кл у детей, родившихся на 28-30 неделе до 7,5±1,6 у доношенных детей).

Таким образом, проведенные исследования показали, что активность ферментов лимфоцитов у недоношенных детей зависит от сроков гестации и тяжести состояния. Эти показатели повышаются по мере увеличения сроков гестации и снижаются при тяжелых поражениях ЦНС.

Катамнестическое наблюдение было проведено у 48 недоношенных детей (20 детей из 1-й группы, и 28 - из 2-й). Сравнительный анализ показал, что среди детей 1-й группы тяжелые органические поражения ЦНС (ДЦП) встречались в 3 раза чаще, а задержка психомоторного развития - в 2 раза чаще, ' чем во 2-й (табл. 4). Среди детей 2-й группы достоверно чаще наблюдалось отсутствие поражений ЦНС, хотя по частоте эпилепсии, гидроцефалии, нарушения остроты слуха и зрения, а также летальности в постнатальном периоде сравниваемые группы не различались.

Таблица 4

Состояние здоровья детей сравниваемых групп в возрасте 1,5 лет (абс., %)

Признаки 1 группа п=18 2 группа п=26 Р

Отсутствие поражения ЦНС 6(33,3) 17(65,4) 0,04

Задержка темпов психомоторного развития 8(44,4) 4(15,4) 0,03

Гидроцефалия 4(22,2) 3(11,5) 0,3

Эпилепсия и эпилептический синдром 2(11,1) 2(7,7) 0,7

Детский церебральный паралич 6(33,3) 2(7,7) 0,03

Нарушение остроты слуха 8 (40,0) 6(21,4) 0,2

Нарушение остроты зрения 7(38,9) 5(19,2) 0,1

Смертельный исход 2(10,0) 2(7,1) 0,7

Проведенный сравнительный анализ состояния здоровья детей в возрасте до 1,5 лет в зависимости от массы тела при рождении показал, что у детей, родившихся с массой тела <=500 г естественным путем выявлялась тенденция к повышению частоты ДЦП (у 4 в 1-й группе и у 1 - во 2-й). Задержка темпов психомоторного развития наблюдалась только у 4 детей этой группы. Среди детей с массой тела при рождении >1500 г, достоверных различий в группах не было выявлено.

Нами проведен сравнительный анализ состояния здоровья детей, родившихся в головном, ягодичном или ножном предлежании при естественных родах и операции кесарева сечения (рис. 5). У детей 1-й группы, родившихся в ягодичном или ножном предлежании, достоверно чаще встречались тяжелые последствия перинатальных поражений ЦНС. Так, детский церебральный паралич диагностирован у 5 детей 1-й группы и у 1 ребенка 2-й, задержка темпов психомоторного развития отмечалась только у 5 детей 1-й группы, нарушение остроты зрения выявлялась у 7 и у 2 детей, соответственно (р=0,03). Отсутствие поражения ЦНС в два раза чаще наблюдалось среди детей 2-й группы (4 против 9 во 2-й группе, р=0,04). У детей, родившихся в головном предлежании, не было обнаружено достоверных различий по частоте неврологической патологии в зависимости от способа родоразрешения.

ю

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Отсутствие поражений Детский Нарушение остроты ЦНС церебральный зрения

паралич

■ Естественные родыя Кесарево сечение

Рис. 5. Состояние здоровья детей сравниваемых групп в возрасте до 1,5 лет, родившихся в ягодичном и ножном предлежании (абс.).

Полученные данные подтверждаются результатами определения молочной и пировиноградной кислот в крови и соотношения лактат/пируват в раннем неонатальном периоде. Исследования также показали, что у детей с тяжелыми поражениями ЦНС (ДЦП, гидроцефалия) в возрасте до 1,5 лет в неонатальном периоде отмечались достоверно более высокие показатели соотношения лактат/пируват по сравнению с детьми, развивающимися без патологических отклонений (29,9+1,6 против 16,6+3,2, р<0,05). По средним значениям активности СДГ обследованные группы не различались.

Таким образом, у недоношенных детей, родившихся путем операции кесарева сечения, отмечалась достоверно более низкая частота тяжелой неврологической патологии (детский церебральный паралич, эпилепсия, задержка психомоторного развития, нарушение зрения и слуха), особенно при ножном или ягодичном предлежании.

Учитывая возросший в последние годы интерес и противоречивые данные литературы относительно неблагоприятного влияния глюкокортикоидных препаратов, применяемых в раннем неонатальном периоде на психомоторное развитие ребенка, мы провели анализ исходов у недоношенных детей,

получавших, и не получавших дексаметазон в течение первых семи дней жизни. Было выявлено, что из 15 детей, получавших дексаметазон, задержка темпов психомоторного развития в возрасте до 1,5 лет отмечалась у 8, в то время как из 29 детей, не получавших - у 4 (р=0,005). Нормальное психомоторное развитие отмечено у 19 из 29 детей, не получавших дексаметазон, и у 4 из 15 детей, получавших препарат (р=0,01). Полученные нами результаты достаточно сложно трактовать однозначно, так как дети, получавшие дексаметазон, были первоначально йболее тяжелом состоянии, прежде всего, вследствие тяжелой артериальной гипотонии и гипоксии, перенесенной внутриутробно и постнатально. Введение дексаметазона, использование кадиотонических препаратов (допамин, добутрекс) позволило нормализовать системное артериальное давление, и уже на 3-и сутки жизни показатели артериального давления не отличались от таковых у детей, не получавших дексаметазон. Полученные нами данные подтверждают мнение многих авторов о неблагоприятном влиянии глюкокортикоидов, применяемых в раннем неонатальном периоде на нервно-психическое развитие ребенка. Однако мы не можем утверждать,. что исход детей, перенесших тяжелую артериальную гипотонию в периоде ранней адаптации, был бы существенно лучше, если бы дексаметазон не был назначен, так как в критическом состоянии, речь шла о жизни и смерти пациентов.

На основании результатов нашего исследования и данных литературы можно сделать вывод о том, что широкое использование стероидов, в частности, дексаметазона в неонатологической практике требует пересмотра.

ВЫВОДЫ

1. У недоношенных детей, рожденных через естественные родовые пути, в сравнении с детьми после операции кесарева сечения, при осложненном течении беременности и родов ранний неонатальный период чаще протекает с нарушениями респираторной и гемодинамической адаптации, что требует применения методов интенсивной терапии.

2. Частота тяжелых гипоксически-ишемических и геморрагических поражений ЦНС (церебральная ишемия III ст., внутрижелудочковое кровоизлияние П-Ш ст.) и показатели летальности у недоношенных детей, рожденных путем операции кесарева сечения, в раннем неонатальном периоде в 1,5-2 раза ниже, чем при родоразрешении через естественные родовые пути. Тяжелые поражения ЦНС сопровождаются выраженным лактатацидозом независимо от вида родоразрешения.

3. Отмечается достоверная зависимость между частотой тяжелых поражений ЦНС у недоношенных новорожденных и способом родоразрешения, массой тела при рождении и осложнениями беременности и родов. Частота тяжелых поражений ЦНС достоверно выше у недоношенных детей с массой тела более 1500 г, рожденньж естественным путем при наличии тяжелого гестоза у матери, ягодичного или ножного предлежания плода.

4. У недоношенных детей по сравнению с доношенными наблюдается снижение активности лимфоцитарных дегидрогеназ в течение раннего неонатального периода, независимо от способа родоразрешения. Более выраженное снижение активности лимфоцитарных дегидрогеназ наблюдается у недоношенных детей с тяжелыми поражениями ЦНС независимо от способа родоразрешения.

5. У недоношенных детей, родившихся путем кесарева сечения, в сравнении с детьми после естественного родоразрешения, в возрасте первых 1,5 лет достоверно реже отмечается формирование таких неврологических нарушений, как ДЦП, задержка психомоторного развития, нарушение зрения, особенно при ножном или ягодичном предлежании. Сочетание тяжелых поражений ЦНС с лактатацидозом в неонатальном периоде является фактором риска неблагоприятного неврологического исхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Родоразрешение путем операции кесарева сечения в интересах плода является предпочтительным при преждевременных родах, осложненных поздним гестозом, острой или хронической внутриутробной гипоксией плода, неправильным предлежанием плода (ягодичное, ножное, поперечное, косое), при предполагаемой массе плода >1500 г.

2. Родоразрешение путем операции кесарева сечения в интересах плода при массе тела менее 1500 г может быть рекомендовано при преждевременных родах, осложненных поздним гестозом, острой или хронической внутриутробной гипоксией плода, неправильным предлежанием плода, при наличии условий для высококвалифицированного неонатального ухода и современных технологий лечения и выхаживания глубоконедоношенных детей.

3. При осложненном течении беременности и родов, независимо от способа родоразрешения, необходимо обеспечить возможность оказания реанимационной помощи в полном объеме, так как вероятность рождения недоношенного ребенка в тяжелом состоянии и развитие жизнеугрожаемых состояний (в частности, артериальной гипотонии и тяжелых поражений ЦНС) высока при любом способе, особенно при родах естественным путем.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Цитохимическая характеристика митохондриальных ферментов лимфоцитов у новорожденных при различных формах родоразрешения. //Тезисы докладов Конференции «Митохондрии в патологии». Российская Академия наук, Путинский научный центр, Институт теоретической и экспериментальной биофизики. Пущино, 2001. - С.38-40. (соавт. Клейменова Н.В., Рюмина И.И.).

2. Особенности ранней неонатальной адаптации глубоконедоношенных детей, рожденных путем кесарева сечения. //Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -Москва. - 2003. - С.206-207. (соавт. Рюмина И.И., Кузнецов В.П.).

3. Влияние различных способов родоразрешения на течение периода ранней адаптации у недоношенных новорожденных. //Журнал «Российский Вестник перинатологии и педиатрии». - 2003. - том 48.-№ 6. - С. 16-21. (соавт. Рюмина И.И., Кузнецов В.П.).

Список сокращений

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние а-ГФДГ - альфа-глицерофосфатдегидрогеназа ГДГ - глутаматдегидрогеназа ДЦП - детский церебральный паралич ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция РДС - респираторный дистресс-синдром СДГ - сукцинатдегидрогеназа ЦНС - центральная нервная система

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 23.03.05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,56 Печать авторефератов (095) 730-47-74, 778-45-60

f . (

» л- t

\ * * i

mvm Э "'-2474

Снижение заболеваемости и перинатальной смертности недоношенных детей является актуальной задачей современной перинатологии и педиатрии. Причиной заболеваемости и смертности чаще всего являются перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС), обусловленные не только нарушением внутриутробного развития плода, но, и осложнениями течения беременности и родового акта. Тяжелая острая гипоксия плода и асфиксия новорожденного, в большинстве случаев, являются осложнениями родового акта [25, 5].

В связи с этим, в последние годы появилась тенденция к родоразрешению путем операции кесарева сечения преждевременных осложненных родов, связанных с вероятностью тяжелого поражения ЦНС плода или летального исхода. Основными показаниями для абдоминального родоразрешения в интересах плода являются острая или хроническая внутриутробная гипоксия плода, тазовое предлежание (ягодичное или ножное), поперечное положение плода, отслойка плаценты, тяжелые формы гестоза [27, 31, 23, 1, 2]. Мнения специалистов в отношении операции кесарева сечения в профилактике заболеваемости и смертности доношенных детей, при определенных осложнениях, совпадают [24, 92, 79, 80]. Что же касается недоношенных детей, несмотря на достаточное количество исследований, посвященных этому вопросу, данные весьма противоречивы. В ряде работ отмечается улучшение прогноза нервно-психического развития и снижение летальности недоношенных детей, рожденных путем операции кесарева сечения, по сравнению с детьми, родившимися естественным путем при наличии одинаковых осложнений в родах [90, 139, 137, 8, 1,61, 106].

Однако другие авторы не разделяют мнения о расширении показаний для оперативного родоразрешения в интересах плода, полагая, что высокая частота заболеваемости недоношенных детей в большей мере определяется тяжестью внутриутробного страдания плода, степенью недоношенности, незрелости, своевременностью и качеством оказания медицинской помощи после рождения [98, 45, 56, 85, 126,81].

Остается спорным вопрос о том, является ли операция кесарева сечения интранатальным фактором риска для плода и новорожденного. Одни ученые считают, что оперативное родоразрешение, исключая физиологический родовой стресс, вызывает у новорожденных в раннем неонатальном периоде нарушение респираторной адаптации и сердечной деятельности [105, 20]. По мнению А.С. Слепых (1986), нарушение здоровья этих детей определяется не столько влиянием операции, сколько патологией беременности и родов, которые явились показаниями к проведению оперативного родоразрешения.

Немногочисленные исследования, освещающих влияние различных осложнений в родах и способа родоразрешения на заболеваемости и летальность детей в раннем неонатальном периоде и отдаленные исходы с точки зрения неонатолога, педиатра, невропатолога, не позволяют прийти к единому мнению. Учитывая, что возможности лечения последствий перинатальных поражений ЦНС во многих случаях ограничены, становится очевидной проблема предупреждения тяжелых поражений ЦНС [25].

Представляется важным определение причин возникновения перинатальных поражений ЦНС и их влияние на дальнейшее развитие недоношенных детей, родившихся естественным путем и путем операции кесарева сечения.

Цель исследования

Определение частоты, степени тяжести и исходов перинатальных поражений ЦНС у недоношенных детей при различных способах родоразрешения для обоснования методов профилактики перинатальной заболеваемости и смертности, улучшения прогноза нервно-психического развития.

Задачи исследования

1. Выявить особенности адаптации в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных, родившихся естественным путем и путем операции кесарева сечения.

2. Провести сравнительное исследование частоты и тяжести перинатальных поражений ЦНС в периоде ранней адаптации у недоношенных детей, родившихся естественным путем и путем операции кесарева сечения.

3. Установить взаимосвязь между степенью тяжести поражения ЦНС, уровнем лактата в крови, динамикой активности лимфоцитарных дегидрогеназ у детей, родившихся естественным путем и путем операции кесарева сечения.

4. Провести сравнительный анализ последствий перинатальных поражений ЦНС у детей при разных способах родоразрешения.

Научная новизна

На основании проведенного сравнительного анализа периода ранней адаптации недоношенных детей, родившихся при различных способах родоразрешения, выявлено, что тяжелые нарушения процессов адаптации после оперативного родоразрешения обусловлены не столько отсутствием родового стресса и влиянием самой операции, сколько осложнениями беременности, которые явились показаниями для кесарева сечения.

Установлено, что при наличии острой или хронической внутриутробной гипоксии, неправильных предлежаниях плода (ягодичное или ножное) и массе тела при рождении более 1500 г, частота и тяжесть перинатальных поражений ЦНС и летальных исходов у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде достоверно снижаются при родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Выявлено, что чем меньше срок гестации и тяжелее степень поражения ЦНС, тем ниже активность лимфоцитарных дегидрогеназ сукцинатдегидрогеназы (СДГ), альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) и глутаматдегидрогеназы (ГДГ). В то же время, тяжелые последствия поражений ЦНС, в том числе и детский церебральный паралич (ДЦП) формируются достоверно чаще у детей, имевших в раннем неонатальном периоде низкие показатели активности ферментов, прежде всего СДГ.

При осложненном течении беременности и родов показана положительная роль операции кесарева сечения в снижении частоты тяжелых последствий перинатальных поражений ЦНС, в том числе ДЦП у недоношенных детей.

Развитие лактатацидоза в раннем неонатальном периоде является фактором риска неблагоприятного неврологического исхода у детей до 1,5 лет.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют оценить прогноз и тяжесть развития перинатальных поражений ЦНС в раннем неонатальном периоде и тяжелой неврологической патологии в возрасте до 1,5 лет у недоношенных детей при естественных родах и операции кесарева сечения в зависимости от массы тела при рождении, гестационного возраста и наличия таких осложнений у матери как гестоз, ягодичное и ножное предлежание плода. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для практической перинатолопш при выборе оптимального способа родоразрешения в интересах плода при преждевременных осложненных родах с учетом возможных ближайших и отдаленных неблагоприятных последствий для ребенка. Полученные результаты обосновывают необходимость сосредоточить внимание на повышении качества перинатальной службы для снижения заболеваемости и смертности недоношенных детей.

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (директор - доктор медицинских наук, профессор А.Д. Царегородцев).

Решение поставленных задач осуществлялось в отделе физиологии и патологии новорожденных (руководитель - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Г.М. Дементьева). Клинические наблюдения проведены в родильном доме № 15 г. Москвы (главный врач кандидат медицинских наук В.П. Кузнецов). Биохимические исследования проводились в научно-исследовательской лаборатории общей патологии (руководитель -доктор медицинских наук, профессор B.C. Сухорукое).

Автор выражает глубокую признательность за практическую и консультативную помощь при выполнении работы руководителю отдела физиологии и патологии новорожденных, доктору медицинских наук, профессору Г.М. Дементьевой, научному сотруднику отдела научно-исследовательской лаборатории общей патологии, кандидату медицинских наук Н.В. Клейменовой.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику родильного дома № 15 г. Москвы.

Материалы диссертации представлены на II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003).

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

ВЫВОДЫ

1. У недоношенных детей, рожденных через естественные родовые пути, в сравнении с детьми после операции кесарева сечения, при осложненном течении беременности и родов ранний неонатальный период чаще протекает с нарушениями респираторной и гемодинамической адаптации, что требует применения методов интенсивной терапии.

2. Частота тяжелых гипоксически-ишемических и геморрагических поражений ЦНС (церебральная ишемия III ст., внутрижелудочковое кровоизлияние II-III ст.) и показатели летальности у недоношенных детей, рожденных путем операции кесарева сечения, в раннем неонатальном периоде в 1,5-2 раза ниже, чем при родоразрешении через естественные родовые пути. Тяжелые поражения ЦНС сопровождаются выраженным лактатацидозом независимо от вида родоразрешения.

3. Отмечается достоверная зависимость между частотой тяжелых поражений ЦНС у недоношенных новорожденных и способом родоразрешения, массой тела при рождении и осложнениями беременности и родов. Частота тяжелых поражений ЦНС достоверно выше у недоношенных детей с массой тела более 1500 г, рожденных естественным путем при наличии тяжелого гестоза у матери, ягодичного или ножного предлежания плода.

4. У недоношенных детей по сравнению с доношенными наблюдается снижение активности лимфоцитарных дегидрогеназ в течение раннего неонатального периода, независимо от способа родоразрешения. Более выраженное снижение активности лимфоцитарных дегидрогеназ наблюдается у недоношенных детей с тяжелыми поражениями ЦНС независимо от способа родоразрешения.

5. У недоношенных детей, родившихся путем кесарева сечения, в сравнении с детьми после естественного родоразрешения, в возрасте первых 1,5 лет достоверно реже отмечается формирование таких неврологических нарушений, как ДЦП, задержка психомоторного развития, нарушение зрения, особенно при ножном или ягодичном предлежании. Сочетание тяжелых поражений ЦНС с лактатацидозом в неонатальном периоде является фактором риска неблагоприятного неврологического исхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Родоразрешение путем операции кесарева сечения в интересах плода является предпочтительным при преждевременных родах, осложненных поздним гестозом, острой или хронической внутриутробной гипоксией плода, неправильным предлежанием плода (ягодичное, ножное, поперечное, косое), при предполагаемой массе плода > 1500 г.

2. Родоразрешение путем операции кесарева сечения в интересах плода при массе тела менее 1500 г может быть рекомендовано при преждевременных родах, осложненных поздним гестозом, острой или хронической внутриутробной гипоксией плода, неправильным предлежанием плода, при наличии условий для высококвалифицированного неонатального ухода и современных технологий лечения и выхаживания глубоконедоношенных детей.

3. При осложненном течении беременности и родов, независимо от способа родоразрешения, необходимо обеспечить возможность оказания реанимационной помощи в полном объеме, так как вероятность рождения недоношенного ребенка в тяжелом состоянии и развитие жизнеугрожаемых состояний (в частности, артериальной гипотонии и тяжелых поражений ЦНС) высока при любом способе, особенно при родах естественным путем.