Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Клинико-физиологические особенности и структура патологии гортани у новорожденных, грудных и детей раннего возраста

На правах рукописи

Васина Анна Андреевна

Клинико-физиологические особенности и структура патологии гортани у новорожденных, грудных и детей раннего возраста

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-О ИЮЛ 2015

005570443

Москва-2015

005570443

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ.

Научный руководитель:

Радциг Елена Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ.

Официальные оппоненты:

Карпова Елена Петровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования».

Антонив Василий Федорович - доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, профессор кафедры оториноларингологии ФГАОУ ВО

«Российский университет дружбы народов»

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ.

Защита диссертации состоится « 17 » сентября 2015 г. в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д.850.003.01 в ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ. //

Автореферат разослан «У» 2015 г.

диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Ученый секретарь

Лучшева Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В связи с увеличением за последнее десятилетие частоты встречаемости патологии гортани у детей с рождения до трехлетнего возраста изучение состояния структур гортани в данной возрастной группе является актуальным. По данным различных авторов, частота врожденной и приобретенной патологии гортани у детей варьирует от 6 до 34% (Степанова Ю.Е., 2013; Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., 2012; Радциг Е.Ю., Богомильский М.Р., 2011; Thompson D.M., 2014) и имеет тенденцию к увеличению. Причины увеличения частоты встречаемости патологии гортани разнообразны: высокий процент патологии органов дыхания (бронхиальная астма, заболевания полости носа, околоносовых пазух и носоглотки); врожденные пороки развития гортани: органные, тканевые, врожденные опухоли, нейрогенные пороки развития (Цветков Э.О., 2005); увеличение числа рождаемости недоношенных детей с недоразвитием и незрелостью структур гортани; несоблюдение голосового режима у детей.

Оценка состояния структур гортани на раннем этапе развития ребенка позволяет установить причины нарушения дыхания, голосообразования, разделительной функции гортани, выявить врожденные пороки развития. Следствием несвоевременной диагностики патологии гортани может быть стойкое расстройство голосовой функции, приводящее к ухудшению качества жизни, ограничению межличностных отношений, затруднению процесса социальной адаптации, что негативно отражается на общем развитии, нервно-психическом состоянии и формировании личности ребенка (Василенко Ю.С., 2002; Вильсон Д.К., 1990; Дмитриев Л.Б., Телеляева Л.М., 1990; Орлова О.С., 2006).

Современные методы исследования позволяют визуализировать структуры гортани с первых дней жизни ребенка, однако имеют ограничения, связанные с анатомо-функциональными и психологическими

особенностями пациентов. Выполнение зеркальной ларингоскопии невозможно в данной возрастной группе. Прямая ларингоскопия дает возможность оценить выраженность патологических изменений, состояние подскладкового отдела гортани, но является инвазивной процедурой и требует применения наркоза, в связи с чем показания к данному методу ограничены (Гаращенко Т.И., Радциг Е.Ю. 2002; Holinger L.D., 1997).

В настоящее время немало работ отечественных и зарубежных авторов посвящено изучению особенностей голосовой функции и ее нарушений в детском возрасте, анализу эффективности и безопасности применения инвазивных и неинвазивных методов исследования гортани, повышению уровня диагностики и лечения заболеваний голосового аппарата (Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., 2003; Астахова Е.С., 2004; Радциг Е.Ю., 2006; Вязьменов Э.О., 2010). Однако в литературе недостаточно внимания уделено системному анализу жалоб, предъявляемых родителями пациентов, их взаимосвязи с патологией гортани, созданию подробных анкет-опросников, позволяющих проводить скрининг патологии гортани у детей, что является важным фактором для своевременной диагностики и лечения заболеваний голосового аппарата в раннем детском возрасте.

На сегодняшний день «золотым стандартом» в диагностике патологии гортани являются эндоскопические методы исследования. Их использование (гибкая и ригидная видеоларингоскопия) благодаря высокой информативности, малоинвазивности, возможности документирования и дальнейшей обработки полученного изображения, а также не требующей длительности проведения исследования является наиболее доступным в периоде новорожденное™, у детей грудного и раннего возраста. Однако недостаточно изучены показания к лучевым методам исследования гортани и необходимость их использования в педиатрической практике.

Современное состояние данной проблемы указывает на необходимость уточнения клинико-физиологических особенностей ларингоскопической

картины у детей с рождения и до трехлетнего возраста, установление взаимосвязи наличия или отсутствия специфических жалоб с наличием патологии гортани, изучение структуры заболеваемости голосового аппарата с проведением сравнительной оценки информативности различных методов исследования гортани у новорожденных, грудных и детей раннего возраста, а также создания алгоритма обследования данного контингента больных.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики патологии гортани у детей с рождения до 3-х лет на основании выявления анатомо-функциональных особенностей гортани в норме и при различных заболеваниях, а также разработки алгоритма обследования детей этой возрастной группы.

Задачи исследования

1. Определить анатомо-функциональные особенности гортани у здоровых новорожденных, грудных и детей раннего возраста.

2. Выявить структуру патологии гортани по обращаемости детей до трех лет.

3. Определить наличие взаимосвязи патологии гортани с наличием или отсутствием специфических жалоб данного контингента больных.

4. Оценить рациональность использования различных методов исследования гортани у детей до 3-х лет (фиброларингоскопии, ригидной эндоскопии, прямой эндоларингоскопии, КТ гортани).

5. Разработать алгоритм обследования детей указанных возрастных групп.

Научная новизна

Уточнены анатомические особенности строения гортани у здоровых детей первых 3-х лет жизни.

Определена структура предъявляемых жалоб у детей до 3-х лет с различной патологией гортани в зависимости от возраста ребенка.

Пересмотрена структура заболеваний гортани у детей до 3-х лет в зависимости от возрастных подгрупп: новорожденных, грудных, детей раннего возраста.

Разработан алгоритм использования различных оптических и лучевых методов исследования в диагностике патологии гортани в зависимости от возраста и состояния ребенка.

Практическая значимость работы

Созданный алгоритм обследования детей первых 3-х лет жизни с ларингеальной патологией позволяет эффективно диагностировать заболевания гортани и может быть использован в стационарной и амбулаторной практике. Разработанный метод анкетирования родителей позволяет эффективно и своевременно выявить жалобы, указывающие на патологию гортани у детей.

Основные положения, выносимые на защиту

У детей грудного и раннего возраста с патологией гортани ведущее место в структуре жалоб занимает нарушение тембра голоса и нарушение дыхания; возможно бессимптомное течение заболевания.

Структура патологии гортани у детей первых 3-х лет жизни меняется в зависимости от возраста: у детей первых месяцев жизни преобладает ларингомаляция и рефлюкс-ларингит, а к трем годам жизни лидирующее место занимают узелки голосовых складок.

Сформированный алгоритм обследования детей до 3-х лет с жалобами, характерными для ларингеальной патологии, позволяет выбрать оптимальный метод исследования гортани в зависимости от возраста и состояния ребенка.

Внедрение в практику

Результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику ЛОР-отделений Морозовской детской городской клинической больницы и

Российской детской клинической больницы. Результаты исследований используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на П-м Петербургском форуме оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2013) , на XII Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2013), на 12-м Международном конгрессе Европейского Союза детских оториноларингологов (Дублин, 2014), а также на 24-м ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Мюнхен, 2014) и на Международном Педиатрическом Конгрессе «Совершенство в педиатрии» (Дубай, 2014).

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, с участием врачей ЛОР-отделений Морозовской детской городской и Российской детской клинических больниц 07.11.2014г (протокол № 108/123).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 110 библиографических источников, в том числе 74 работ

отечественных и 36 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 36 рисунками и 20 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования

Исследование проводили на базе ЛОР-отделений ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» ДЗМ и ФГБУ «РДКБ» Минздрава России.

В данное исследование было включено 310 детей в возрасте от 3 дней жизни до трех лет. В соответствии с поставленными целями и задачами все дети были разделены на 2 группы.

I (основную) группу составили 204 ребенка, находившихся на лечении в ЛОР-отделении и других отделениях стационара или обратившихся амбулаторно для проведения диагностической эндоларингоскопии с жалобами на изменение голоса, нарушение дыхания, острые стенозирующие ларинготрахеиты в анамнезе, поперхивание, длительный кашель. При дальнейшем обследовании у всех детей основной группы была выявлена патология гортани (табл. 1).

II (контрольную) группу составили 106 детей без жалоб на охриплость и нарушение дыхания, находившихся в ЛОР-отделении и других отделениях стационара, а также направленных из различных детских медицинских учреждений для проведения диагностической эндоскопии носоглотки. С согласия родителей детям данной группы при эндоскопическом исследовании наряду с осмотром носоглотки проводили осмотр гортани. У всех детей контрольной группы не выявили патологию гортани. Согласно выявленным анатомо-физиологическим особенностям все дети контрольной и основной групп были распределены на следующие возрастные подгруппы: с рождения до 3-х месяцев; от 3 до 6 месяцев; от 6 месяцев до 1 года; от 1 года до 2-х лет; от 2-х до 3-х лет (табл. 2).

Таблица 1

Распределение детей основной группы по полу и возрасту (п=204)

Возрастная подгруппа мальчики девочки всего

0-3 месяца 16 (7,8%) 12 (5,9%) 28(13,7%)

3-6 месяцев 21 (10,3%) 11 (5,4%) 32(15,7%)

6-12 месяцев 19(9,3%) 14 (6,9%) 33 (16,2%)

1-2 года 26 (12,7%) 19 (9,3%) 45 (22,0%)

2-3 года 42 (20,6%) 24(11,8%) 66 (32,4%)

Итого: 124 (60,8%) 80 (39,2%) 204 (100%)

Критериями включения в основную группу был возраст детей с рождения до 3-х лет, наличие жалоб, характерных для патологии гортани, наличие патологии гортани. Критериями исключения из основной группы были возраст детей старше 3-х лет и отсутствие патологии гортани.

Таблица 2

Распределение детей контрольной группы по полу и возрасту (п=106)

Возрастная подгруппа мальчики девочки всего

0-3 месяца 10(9,4%) 9 (8,5%) 19(17,9%)

3-6 месяцев 9 (8,5%) 10 (9,4%) 19(17,9%)

6-12 месяцев 10(9,4%) 11 (10,4%) 21 (19,8%)

1-2 года 12(11,3%) 10 (9,4%) 22 (20,8%)

2-3 года 16(15,1%) 9 (8,5%) 25 (23,6%)

Итого: 57 (53,8%) 49 (46,2%) 106 (100%)

Критериями включения в контрольную группу был возраст детей с рождения до 3-х лет и отсутствие заболеваний гортани. Критериями исключения из основной группы был возраст детей старше 3-х лет, выявленная патология гортани.

Методы исследования

Методы исследования в данной работе были разделены на две группы: клинические и инструментальные. К клиническим методам исследования относились сбор анамнеза, анкетирование по разработанной нами анкете для родителей (табл. 3) и общее оториноларингологическое исследование. К инструментальным методам относились эндоскопические и лучевые методы исследования гортани.

Таблица 3

Пример анкеты, предлагаемой родителям

Часто ли кричит Ваш ребенок да нет

Отмечали ли Вы изменения голоса ребенка (охриплость, осиплость, грубый голос) да нет

Повышает ли голос ребенок во время игр, прогулки? да нет

Отмечали ли Вы поперхивания ребенка во время кормления? да нет

Отмечали ли Вы затруднение глотания? да нет

Отмечали ли Вы нарушение дыхания, учащенное дыхание? да нет

Часто ли ребенок болеет простудными заболеваниями? да нет

Были ли ложные крупы в анамнезе? да нет

Отмечалось ли у ребенка шумное дыхание с рождения? да нет

Сопровождаются ли простудные заболевания кашлем? да нет

Требовалась ли терапия при нарушениях голоса? да нет

Эндоскопическое исследование гортани

Осмотр структур гортани проводили с помощью непрямой (ригидная оптическая видеоларингоскопия, видеофиброларингоскопия) и прямой оптической ларингоскопии. Для проведения непрямой ригидной оптической видеоларингоскопии применяли жесткий

телеларингофарингоскоп фирмы «Karl Storz» (Германия) (7200СК) со встроенной оптикой HOPKINS бокового видения 70°, диаметром 4 мм и длиной 18 см. Визуализацию гортани производили посредством портативной эндоскопической стойки компании «Karl Storz», включающей монитор, галогеновый осветитель 50 Ватт и эндовидеокамеру TELECAM SL «Karl Storz». Одновременно проводили видеозапись исследования с помощью видеозаписывающего устройства ВВК DVD RECORDER DW9915S, а также программы видеодокументации DIVAS. Показанием к применению данного метода являлись шумное дыхание без признаков дыхательной недостаточности, изменение голоса у детей старше 6 месяцев, метод позволял оценить состояние голосовых складок, подскладкового отдела гортани, выявить врожденные пороки развития гортани. Противопоказанием к применению непрямой ригидной эндоларингоскопии являлся возраст ребенка до 6 месяцев жизни ввиду анатомических особенностей строения надгортанника, закрывающего вход в гортань, а также аллергическая реакция на 10% Sol. Lidocaini, используемый в качестве местной анестезии при применении данного метода.

Для проведения фиброларингоскопии использовали волоконно-оптический ринофаринголарингоскоп фирмы Karl Storz (Германия) с диаметром 1.8 мм, рабочей длиной 30 см. Фиброларингоскопию проводили по трансназальной методике. Показаниями к применению являлись жалобы, характерные для патологии гортани. Противопоказаниями явились аномалии строения носовых ходов, полная или частичная атрезия хоан, образования полости носа, препятствующие проведению фиброскопа. Данный метод исследования

не имел возрастных ограничений, позволял одномоментно осмотреть полость носа, носоглотку и гортань и не требовал применения местной аппликационной анестезии.

Прямую видеоэндоларингоскопию проводили под общим обезболиванием (масочной ингаляцией газонаркотической смеси: 02+ воздух+ Севоран) в сочетании с местной аппликационной анестезией слизистой оболочки глотки и гортани 10% Sol. Lidocaini. Для эндоскопического исследования по общепринятой методике проводили прямую подвесную ларингоскопию с помощью фиксации ларингоскопа опорной системой Ricker-Kleinsasser. Для осмотра гортани использовали жесткие эндоскопы 0° и 70°, диаметром 4 мм и длиной 18 см. К оптике присоединяли эндовидеокамеру и получали цветное увеличенное видеоизображение структур гортани на экране монитора. Метод использовали только в ходе проводимого оперативного вмешательства у пациентов с установленным диагнозом для контроля и визуализации подскладкового отдела гортани, области гортанных желудочков, нижней поверхности голосовых складок и тщательного осмотра комиссуры. Противопоказанием к применению данного метода исследования являлось противопоказание к общему обезболиванию.

Лучевые методы исследования

В качестве лучевых методов исследования использовали компьютерную томографию (КТ) гортани и КТ ангиографию. КТ гортани проводили в поперечной, сагиттальной и фронтальной плоскостях. При исследовании применяли спиральное сканирование, высокая скорость которого позволяла провести исследование с подавлением дыхательного и глотательного рефлексов. Толщина томографического среза составляла 3 мм при наклоне спирали 1.5 и равнялась шагу движения ствола.

Исследование в условиях контрастного усиления (КТ ангиография) проводили для уточнения границ новообразования. Сохраняли все параметры сканирования, что позволяло достоверно сравнивать плотностные показатели

тканей до и после проведения контрастного усиления. Для этого внутривенно болюсно вводили неионное контрастное вещество с последующим проведением спирального сканирования. Толщина среза составляла 2мм при наклоне спирали 1.5. Время введения контрастного вещества незначительно превышало время сканирования, которое проводили с задержкой 30 с с момента начала введения контрастного вещества.

Статистическая обработка данных

По всей собранной информации о пациентах была создана единая база данных в виде электронных таблиц с использованием приложения Microsoft Excel 2010. Обработка данных включала методы сортировки, фильтрации, группировки данных, работу с математическими и логическими функциями. Анализ полученных результатов проводили с помощью программного комплекса STATISTICA 8.0. При оценке статистической значимости различий между исследуемыми группами использовали точный критерий Фишера, в котором отклонение от нормального распределения считается существенным при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты обследования детей контрольной группы (106 детей)

При обследовании 106 здоровых детей выяснились следующие особенности строения гортани. У новорожденных детей преобладала «лепесткообразная» форма надгортанника. Эта особенность встречалась до 3-х месяцев жизни у всех обследованных детей, от 3 до 6 месяцев - у 36,8%, у детей второго полугодия жизни - лишь в 14,3% случаев. У детей старше 3-х месяцев жизни форма надгортанника была преимущественно «омегообразной», что отмечалось у 63,2% детей от 3 до 6 месяцев и у 90,5% детей - в возрасте 6-12 месяцев, сохранялось в 36,4% у детей второго года жизни и лишь в 8% - на третьем году жизни ребенка. По мере роста и развития ребенка надгортанник

становился более плоским и отогнутым кзади, принимал «лопатообразную» форму у 63,6% детей второго года и у 92% - третьего года жизни.

Черпало-надгортанные складки были укорочены у 100% детей первых трех месяцев жизни, эта особенность встречалась реже по мере роста ребенка: в 68,4% случаев - от 3 до 6 месяцев, в 38,1% - во втором полугодии жизни и в 9,1% - на втором году жизни.

Гиперплазия слизистой оболочки черпаловидных хрящей, черпало-надгортанных складок и межчерпаловидного отдела была отмечена у 100% детей первого года жизни, в 40,9% случаев - у детей второго года жизни и у 8% детей третьего года жизни.

«Зияние» Морганьевых желудочков встречалось с одинаковой частотой во всех возрастных подгруппах с 6 месяцев жизни.

Слизистая оболочка всех структур гортани у большинства здоровых детей была бледно-розового цвета (101 ребенок, 95,3%), лишь у 3-х детей (2,8%), склонных к атопии, отмечался цианотичный оттенок слизистой, а у 2-х детей (1,9%) грудного возраста наблюдалась гиперемия слизистой оболочки.

Голосовые складки были бледные у 90,6% детей всех возрастных подгрупп. Среди детей первых месяцев жизни у 42,1% отмечалась гиперемия слизистой оболочки голосовых складок и усиление сосудистого рисунка при крике.

У детей первого года жизни присутствовало недосмыкание голосовых складок в задних отделах. Гортанно-трахеальный угол уменьшался по мере роста ребенка: с рождения до 6 месяцев был выражен у 100% обследованных детей, отбдо 12 месяцев - у 71,4%, от 1 года до 2-х лет-у 59,2% детей.

Не выявлено различий в строении гортани мальчиков и девочек.

Результаты обследования детей с патологией гортани (204 ребенка)

В ходе проводимого исследования основную группу составили 204 ребенка, у 201 из которых отмечались жалобы, характерные для патологии гортани. Дети были направлены на эндоскопическое исследование для постановки диагноза. Родители 3-х пациентов жалоб не предъявляли, у этих

детей патология гортани явилась случайной находкой при проведении диагностической эндоскопии.

В ходе сбора анамнеза и анкетирования определились следующие основные жалобы: нарушение тембра голоса (охриплость различной степени выраженности; тембр голоса, не характерный для ребенка этого возраста), поперхивание при кормлении, затруднение глотания, кашель более 10 дней после купирования острого процесса, нарушение дыхания (шумное дыхание постоянное или периодическое), острый стенозирующий ларинготрахеит в анамнезе, срыгивание в перерывах между кормлениями.

Рис. 1 Количество предъявляемых жалоб среди всех обследованных детей (п=204).

Самой часто предъявляемой жалобой при патологии гортани у детей до 3-х лет являлось нарушение тембра голоса (118 детей, 57,8%). На втором месте по частоте встречаемости оказалась жалоба на нарушение дыхания (101 ребенок, 49,5%), далее следуют жалобы на кашель (24 ребенка, 11,8%), поперхивание (24 ребенка, 11,8%) и срыгивание (27 детей, 13,2%). Реже

встречались жалобы на затруднение глотания (10 детей, 4,9%) и жалобы на острый стенозирующий ларинготрахеит в анамнезе (8 детей, 3,9%) (рис. 1).

Исследование показало, что в зависимости от возраста детей, характер жалоб менялся. Родители пациентов первых трех месяцев жизни предъявляли жалобы на нарушение дыхания (21 пациент, 75%), поперхивание (9 детей, 32,1%) и срыгивание (9 детей, 32,1%), у 7 детей (25%) отмечалось нарушение тембра голоса. В возрастной подгруппе 3-6 месяцев преобладали жалобы на нарушение дыхания (20 детей, 62,5%), а также нарушение тембра голоса (19 детей, 59,4%), родители 8 детей (25%) предъявляли жалобы на срыгивание. В возрастной подгруппе 6-12 месяцев чаще отмечалось нарушение дыхания (19 детей, 57,6%), нарушение тембра голоса (15 детей, 45,5%) и срыгивание (7 детей, 21,2%). У детей от 1 до 2 лет преобладало нарушение тембра голоса (26 детей, 57,8%), а также нарушение дыхания (23 ребенка, 51,1%). В возрастной группе от 2 до 3 лет у детей чаще отмечалось нарушение тембра голоса (51 ребенок , 77,3%), а также нарушение дыхания (18 детей, 27,3%) и кашель (13 детей, 19,7%).

Среди всех обследованных детей основной группы изолированная патология гортани встретилась в 79,4%, а сочетанная - в 20,6% случаев. Структура патологии гортани представлена на рис. 2.

Проведенное исследование показало, что самой распространенной патологией гортани у детей грудного и раннего возраста является ларингомаляция. Ее выявили у 89 пациентов (43,6% обследованных детей), в 50 случаях (30,8%) как изолированную патологию и у 39 детей (92,9%) - как сочетанную. У всех детей с ларингомаляцией отмечался инспираторный стридор. При эндоскопическом исследовании отмечалась патологическая мягкость надгортанника, гиперплазия слизистой оболочки черпаловидных хрящей и межчерпаловидного отдела, а также пролабирование надскладковых структур в просвет гортани на вдохе - инспираторный коллапс.

89 (43,6%)

Рис. 2 Структура патологии гортани (п=204)

Второе место по частоте встречаемости занимали узелки голосовых складок - 38 пациентов (18,6%), данная патология встретилась только в изолированной форме. Анализируя длительность заболевания, выявлено, что пациенты с узелками голосовых складок имели различные нарушения голосообразования в среднем от 1 месяца до 1 года. При этом родители предъявляли жалобы на наличие постоянной или периодической охриплости детей, усиливающейся при голосовой нагрузке и во время воспалительных заболеваний дыхательных путей. При эндоскопическом исследовании узелки голосовых складок выглядели как локальный отек или ограниченное утолщение слизистой оболочки складок розового цвета. Во всех случаях узелки располагались на широком основании симметрично с обеих сторон по свободному краю голосовых складок на границе передней и средней трети. При дыхании был виден неровный край голосовой складки, в связи с чем отмечалось неполное смыкание складок во время фонации.

Острый катаральный ларингит выявлен у 27 пациентов (13,2% всех обследованных больных), у 14 пациентов данная патология встретилась в изолированной форме (8,6%) и у 13 пациентов - в сочетанной (30,9%),

преимущественно с ларингомаляцией. Родители пациентов жаловались на охриплость, сухой кашель, боль в горле, появившиеся у детей на фоне течения респираторной вирусной инфекции. При эндоларингоскопии слизистая оболочка голосовых складок была ярко гиперемирована, инъецирована сосудами, отмечалось обильное слизистое отделяемое, незначительное утолщение свободного края голосовой складки и недосмыкание при фонации.

Врожденный парез гортани отмечался у 30 детей (14,7%), у 18 пациентов (11,1%) - в изолированной форме, и у 12 детей (7,4%) - в сочетанной. У детей с рождения отмечалась незначительная охриплость, нарушение глотания, поперхивание при кормлении. Дыхательных расстройств не наблюдалось. Беременность во всех случаях протекала с гипоксией плода и все новорожденные длительное время наблюдались неврологом. При эндоскопическом исследовании у 21 ребенка (70%) отмечалась парамедианная фиксация голосовой складки, у 9 детей (30%) -интрамедианная, во всех случаях пораженная голосовая складка была укорочена, при фонации отмечалась треугольная щель. Следует отметить, что среди обследованных детей не встретилось ни одного случая двустороннего пареза гортани, а в структуре изолированного одностороннего пареза гортани чаще встречался парез левой голосовой складки - 14 случаев из 18, а правосторонний парез - в 4 случаях из 18.

Рефлюкс-ларингит встречался в 30 случаях (14,7%), у 11 пациентов в изолированной форме (6,8%), но чаще сочетанно (19 пациентов, 45,2%). Наиболее частыми ларингоскопическими признаками рефлюкс-ларингита являлись отек и гиперемия слизистой оболочки черпаловидных хрящей, межчерпаловидного отдела и голосовых складок.

Гемангиома гортани выявлена в 12 случаях (5,9%). Первым и основным симптомом являлся стеноз гортани. Стенотическое дыхание чаще проявлялось в виде двухфазного стридора, реже экспираторного. Иногда

первым симптомом являлась дисфония, а признаки стеноза гортани проявлялись на несколько дней или недель позже. Сосудистые гиперплазии, локализующиеся на коже: чаще в области головы и шеи являлись важным диагностическим критерием в постановке диагноза. Эндоскопически подскладковая гемангиома выглядела как мягкотканное образование с ровными контурами на широком основании, выступающее в просвет дыхательных путей, насыщенного красного цвета, иногда - с цианотичным оттенком.

У 11 пациентов диагностирован рубцовый стеноз гортани (5,4%), у 9 пациентов данный диагноз встретился в изолированной форме (5,6%), а у 2 детей в структуре сочетанной патологии (4,8%). Родители пациентов предъявляли жалобы на нарушение дыхания у детей по типу инспираторного стридора, при рубцовых изменениях голосовых складок - изменение тембра голоса. Данную патологию чаще выявляли при прямой ларингоскопии. Отмечалось выраженное концентрическое сужение подскладкового отдела, в единичных случаях - рубцово измененные голосовые складки. Цвет слизистой оболочки не был изменен.

Рецидивирующий респираторный папилломатоз был выявлен у 4 детей (2%). Из анамнеза стало известно, что у всех детей отмечался врожденный инспираторный стридор, с первых месяцев жизни присутствовала охриплость, которая постепенно усиливалась и у 2 детей перешла в афонию. У всех пациентов в начале заболевания отмечались дыхательные расстройства - одышка в покое и при физической нагрузке. При эндоскопическом исследовании визуализировались множественные папилломы на голосовых складках, гортанной поверхности надгортанника, на слизистой оболочке межчерпаловидного отдела, в подскладковом отделе. У 2 детей с афонией папилломы полностью обтурировали просвет гортани.

В единичном случае (0,5%) отмечали ушиб гортани в результате тупой травмы передней поверхности шеи. Клинически у ребенка отмечалась

охриплость. При эндоскопическом исследовании визуализировалась гиперемия структур гортани, кровоизлияние в левую голосовую складку.

У одного ребенка (0,5%) при эндоскопическом исследовании диагностирован трахеопищеводный свищ. В анамнезе отмечались частые обструктивные бронхиты, жалобы родителей были связаны со срыгиванием, кашлем, одышкой и частыми рецидивирующими инфекциями дыхательных путей. При эндоларингоскопии отмечался заброс пищеводного содержимого в верхние отделы гортани, которое баллотировало на голосовых складках при фонации.

■ ларингомаляция+ рефлюкс-ларингит

■ ларингомаляция+ острый ларингит

ларингомаляция+парез гортани

■ парез гортани+ рефлюкс-ларингит

и рефлюкс-ларингит+гранулема

■ ларингомаляция+парез гортани+рубцовый стеноз

Рис. 3 Структура сочетанной патологии гортани (п=42)

В структуре сочетанной патологии гортани (рис. 3) лидирующее место занимало сочетание ларингомаляции и рефлюкс-ларингита (38,1%) и ларингомаляции с острым ларингитом (30,9%). Ларингомаляция в сочетании с парезом гортани занимает 19% в структуре сочетанной патологии. Нами было установлено, что сочетанная форма патологии гортани была распределена равномерно среди всех возрастных подгрупп у детей первых 2-х лет жизни: 0-3 месяцев - 25%, 3-6 месяцев - 28,1%, 6-12 месяцев - 27,3%,

4,8%

2,4%

1-2 года - 20%, наименьший процент сочетанной патологии зафиксирован в возрастной подгруппе 2-3 года (12,1%).

Структура патологии гортани менялась относительно возрастных подгрупп. В первые 3 месяца жизни преобладали ларингомаляция (67,9%), рефлюкс-ларингит (28,6%) и парез гортани (17,9%). У детей второго года жизни наряду с ларингомаляцией (40%) и парезом гортани (17,8%) встречался острый катаральный ларингит (17,8%) и узелки голосовых складок (13,3%) . В возрастной подгруппе 2-3 года преобладали узелки голосовых складок (39,4%), а процент случаев ларингомаляции и рефлюкс-ларингита уменьшался (21,2% и 10,6%, соответственно).

В ходе нашего исследования был сформирован алгоритм проведения диагностики патологии гортани (рис. 4). На первом этапе проводилось анкетирование родителей с помощью разработанной нами анкеты с целью выявления жалоб и симптомов, указывающих на патологию гортани ребенка, затем подробный сбор анамнеза и общий оториноларингологический осмотр ребенка. Если диагноз не был установлен на этом этапе, приступали к дальнейшему обследованию пациента - диагностической эндоларингоскопии. При выборе метода эндоскопического осмотра мы отдавали предпочтение фиброларингоскопии по трансназальной методике. Преимуществом данного метода является малая инвазивность, высокая информативность, возможность одновременного осмотра полости носа, носоглотки и гортани. Метод позволял диагностировать различные формы ларингита, ларингомаляцию, парез гортани, папнлломатоз, ушиб гортани.

С целью улучшения качества получаемого изображения применяли непрямую ригидную эндоларингоскопию, также обладающую рядом преимуществ: она дает изображение большего размера и большей четкости, что связано не только с качеством видеокамеры и монитора, но и с особенностями оптики большего диаметра. Однако, проведение этого метода исследования было ограничено у детей первого полугодия жизни

анатомическим строением надгортанника, применением местной анестезии. Данный метод позволил выявить ограниченную форму хронического ларингита (узелки голосовых складок), ларингомапяцию, парез голосовой складки, провести дифференциальный диагноз между патологией глотки и гортани.

При невозможности визуализации органического поражения гортани при наличии дыхательных расстройств, а также при подозрении на образования подскладкового отдела гортани было необходимо использование дополнительных лучевых методов исследования (КТ гортани, в том числе с контрастированием) для уточнения локализации и границ новообразования. КТ гортани позволила диагностировать подскладковую гемангиому, кисту гортани.

Рис. 4 Алгоритм диагностики патологии гортани

Незаменимым следует считать применение 70° и 30° оптики при проведении эндоларингеальных вмешательств при прямой ларингоскопии для детального осмотра подскладкового отдела гортани, области гортанных желудочков, нижней поверхности голосовых складок. Применение данного метода предполагало дальнейшее оперативное вмешательство и использовалось лишь с целью уточнения распространенности и локализации патологического процесса при гемангиоме гортани, подскладковом рубцовом стенозе, кисте гортани и трахеопищеводном свище.

Таким образом, любое нарушение голоса у новорожденных, детей грудного и раннего возраста, а также периодическое или постоянное нарушение дыхания требуют проведения тщательного эндоскопического исследования в возможно более ранние сроки. Разработанный диагностический алгоритм с использованием клинико-инструментальных методов исследования гортани в сочетании с современными компьютерными технологиями записи и обработки видеоизображения позволяют провести осмотр гортани с первых дней жизни ребенка с созданием эндоскопического архива для динамической оценки эффективности проводимого лечения.

Выводы

1. Отличительными особенностями строения гортани в норме у детей является «лепесткообразная» форма надгортанника в возрасте 0-3 месяцев (100%), «омегообразная» - в возрасте 3-6 месяцев (63,2%) и 6-12 месяцев (90,5%), «лопатообразная» - в возрасте 1-2 года (63,6%) и 2-3 года (92%); укорочение черпало-надгортанных складок в возрасте 0-3 месяцев (100%) и 3-6 месяцев (68,4%); гиперплазия слизистой оболочки черпаловидных хрящей и межчерпаловидного отдела на первом году жизни (100%); «зияние» Морганьевых желудочков - в возрасте 6-12 месяцев (70%) и 1-2 года (61,9%); выраженность гортанно-трахеального угла - в возрасте 0-6 месяцев (100%), 6-12 месяцев (71,4%) и 1-2 года (59,2%).

2. У детей грудного и раннего возраста ведущей жалобой является нарушение тембра голоса (57,8%), на втором месте - нарушение дыхания (49,5%); возможно бессимптомное течение заболеваний гортани (3%).

3. Патология гортани в 79,4% встречается в изолированной форме, в 20,6% - в сочетанной, при этом самой распространенной патологией у детей грудного и раннего возраста является ларингомаляция (43,6%).

4. Более рациональным методом диагностики патологии гортани на этапе первичной диагностики является фиброларингоскопия, преимуществом которой является малая инвазивность, высокая информативность и возможность одновременной визуализации всех структур гортани.

5. Предложенный алгоритм обследования детей грудного и раннего возраста позволяет эффективно и рационально использовать методы диагностики патологии гортани и своевременно поставить диагноз.

Практические рекомендации

1. При любых нарушениях голосообразования, дыхания, при отсутствии эффекта длительного лечения кашля, при остром стенозирующем ларинготрахеите в анамнезе с целью ранней диагностики заболеваний гортани необходимо проводить эндоскопический осмотр структур гортани.

2. При выборе метода эндоскопической диагностики необходимо учитывать возраст и состояние ребенка; у детей первого полугодия жизни возможно использование только фиброларингоскопии, ригидную оптику следует применять у детей старше 6 месяцев жизни.

3. С целью уточнения объема и локализации образований в подскладковом отделе гортани целесообразно проведение лучевых методов исследования (KT, MPT, компьютерная ангиография с контрастированием).

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Васина A.A., Радциг Е.Ю. Особенности и структура патологии гортани у новорожденных, грудных и детей раннего возраста. Материалы II

Петербургского форума оториноларингологов России. Санкт-Петербург, 2013 года, с.43-44.

2. А.А. Васина, E.IO. Радциг. Особенности клинической картины и трудности диагностики парезов и параличей гортани у новорожденных, детей грудного и раннего возраста. Вестник оториноларингологии. 2014. 3. С. 41-44.

3. М. Bogomilsky, Е. Radtsig, A. Vasina. Laryngeal pathology in 3-year-old children. 12lh International Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology (abstracts of the 12th International Congress of the European Society of Pediatric Otorhinolaryngology. Dublin, 31 May- 3 June 2014, p. 79).

4. E. Radtsig, A. Vasina, M. Bogomilsky. The laryngeal pathology in early childhood. Abstracts of European respiratory society, Munhen, 9 September 2014, p. 4471.

5. E.IO. Радциг, А.А. Васина, Э.О. Вязьменов. Диагностические возможности эндоскопических исследований при патологии глотки и гортани у детей грудного и раннего возраста. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2014. Том 93. №5. С. 44-47.

6. М. Bogomilsky, Е. Radtsig, A. Vasina. The endolaryngoscopy importance in early childhood. Abstracts of congress Excellence in pediatrics, Dubai, 46 december2014, p. 47.

7. Васина А.А., Радциг Е.Ю. Эндоскопическая диагностика патологии гортани в детском возрасте. Детская оториноларингология №4, 2014. С. 10-11.

8. Васина А.А., Радциг Е.Ю. Особенности патологии гортани у детей первого года жизни. Вестник РГМУ №1, 2015. С. 50-52.

Подписано в печать: 26.06.2015 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 422 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru