Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Закономерности макромикроскопического строения и микротопографии гортани человека на этапах онтогенеза

На правах рукописи

ЛУЦАЙ Елена Дмитриевна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ И МИКРОТОПОГРАФИИ ГОРТАНИ ЧЕЛОВЕКА НА ЭТАПАХ ОНТОГЕНЕЗА

14.03.01 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 6 СЕН 2013

005533839

Оренбург-2013

005533839

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Каган Илья Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Железное Лев Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гелашвили Павел Алексеевич -заведующий кафедрой морфологии и патологии НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ»

доктор медицинских наук, профессор

Дыдыкин Сергей Сергеевич -

заведующий кафедрой оперативной хирургии и

топографической анатомии

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор Меркулова Лариса Михайловна -заведующая кафедрой нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией им. В.В. Амосовой ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова»

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится г. в « 7^» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.066.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6), официальный сайт: http://orgma.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава

Автореферат разослан «» 2013 г., автореферат и текст

объявления размещены на официальном сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор Шевлюк Н.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Гортань человека является предметом изучения фундаментальной науки, которая адаптирует свои исследования к запросам клинической медицины на протяжении многих лет (Грачева М.С., 1956; Гулылева A.M., 1990; Зелигман С.Б., 1957; Насретдинов Т.Х., 1970; Шевчук И.В., 1998; Шумихина Г.В., 1997; Barrios J.M., 1979; James L„ 1984; Nakashima T., 2002; Neilsen K.O., 1998). Такое взаимодействие науки и практики лежит в основе клинической анатомии.

Изучение гортани начинается с вопросов пренаталыюго онтогенеза. Сведения о закладке и начальных этапах развития органа фундаментальны и находят свое отражение в целом ряде эмбриологических исследований (Валькович Э.И., 2003; Волкова О.В., 1976; Кнорре А.Г., 1967; Милованов А.П., Савельев C.B., 2006; Пэттен, Б.М., 1959; Станек И., 1977; Barrios J.M., 1979; Hamilton W„ 1972; Larsen W.J., 1992). Изучение феталыюго периода развития человека во многом обусловлено развитием методов прижизненной визуализации, которые стали частью «медицины плода» (Алтынник H.H. и соавт., 2006; Гусева О.И., 2001; Филиппова М.О. и соавт., 2005; James D., 1998; Romero R„ 1988; Sullivan K.M., 1994). В то время как развитие фетальной хирургии позволяет осуществлять внутриутробную коррекцию пороков развития плода, в литературе ощущается недостаток сведений по фетальной анатомии гортани.

В исследованиях гортани в постнатальном онтогенезе четко прослеживаются следующие тенденции.

Во-первых, макроскопическая анатомия, внеорганная топография, гистологическое строение гортани и ее отдельных структур довольно подробно изучены (Алимов А.И., 1972; Николенко В.Н., Мареев О.В., Старостина C.B., 2007; Шумилов B.C., 2003; Rossi G., 1990; Абдрашитова Э.К., 1975, Feslie M., 1984; Насретдинов Т.Х., 1971; Янковская Н.Ф., 1964; Гуллылева A.M., 1989; Колесов М.А., 1958). В том числе много сведений о прижизненной анатомии гортани (Преображенский Ю.Б., 1980; Сперанская A.A., Черемисин В.М., 2009; Cook D., 2012; Strauss S., 2000), которые расширяют представления об «анатомии живого человека» (Филимонов В.И., Чураков О.Ю., Шилкин В.В., 2007).

Во-вторых, исследования по макромикроскопической анатомии гортани носят единичный характер. В то же время актуальность исследований по данному вопросу обусловлена, с одной стороны, тенденциями современной медицины к индивидуализации подходов к диагностике и лечению пациентов с учетом возрастных, половых, индивидуальных особенностей. С другой стороны, идет последовательное перемещением современной медицинской науки с макроуровня на макромикроскопический, тканевой и клеточный уровни в связи с развитием современных наукоемких технологий (Каган И.И., 2012; Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д., 1978; Симбирцев С.А., 2000; Haaga J.R., 1994; Arens С., 1998). Сегодня эти данные носят неполный характер.

В-третьих, общеизвестный факт об изменении топографии и анатомического строения гортани в разные периоды постнатального онтогенеза нашел свое

отражение в ряде работ по возрастной анатомии органа или его структур (Валькер Ф.И., 1959; Маргарин Е.М., 1977; Сакс Ф.Ф., 1993; Санин М.Р., 2004; Kahane Soel S.A., 1978; Lieberman D.E., 2001; Wysocki J„ 2008). Наименее изучено внутриорганное строение гортани у детей, хотя пороки ее развития встречаются в 2-7% случаев. Недостаточно сведений о внутриорганной микротопографии гортани в других возрастных группах, в то время как эпидемиология только злокачественных новообразований органа, требующих хирургической коррекции, составляет 2-5% от общего числа всех онкозаболеваний (Васильев B.C., 2009).

Все вышеперечисленное определило тему настоящего исследования, которое является продолжением цикла работ, выполненных на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии человека им. С.С. Михайлова по микрохирургической анатомии и макромикроскопическому строению органов под руководством з.д.н. РФ, проф. И.И. Кагана (Чемезов C.B., 2000; Ким В.И., 2009; Фатеев И.Н., 2009; Лященко С.Н., 2012) и научного направления кафедры анатомии человека по фетальной топографической и макромикроскопической анатомии внутренних органов плодов в раннем плодном периоде онтогенеза, разрабатываемого под руководством проф. Железнова J1.M. (Попова P.A., 2005; Михайлов С.Н., 2008; Галеева Э.Н., 2008; Яхина И.М., 2009;Тетерина A.A., 2010; Лисицкая C.B., 2010; Щербаков С.М., 2011; Шаликова Л.О., 2013).

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилось выявление закономерностей макромикроскопического строения и микротопографии гортани человека на этапах онтогенеза.

Задачи исследования:

1. Описать топографию, внутриорганную микротопографию, макромикро-скопическую анатомию гортани у плодов в раннем плодном периоде онтогенеза.

2. Дать характеристику качественным и количественным изменениям топографии, внутриорганной микротопографии и макромикроскопической анатомии структур гортани у плодов в среднем и позднем плодном периодах.

3. Дать характеристику макромикроанатомическому строению и микротопографии органа у новорожденных и выявить их изменения в периоды детского и юношеского возраста.

4. Изучить внутриорганную микротопографию гортани на разных уровнях и представить качественную и количественную характеристику отдельных анатомических структур гортани у лиц зрелого возраста.

5. Описать морфологические возрастные изменения макромикроскопической анатомии и внутриорганной микротопографии структур гортани у лиц пожилого и старческого возраста.

Научная новизна работы

В ходе исследования проведено комплексное изучение макромикроскопической анатомии и внутриорганной микротопографии гортани на

протяжении онтогенеза, начиная с раннего плодного периода и заканчивая старческим возрастом, являющееся основой ее микрохирургической анатомии.

Выявлены закономерности макромикроскопического строения и микротопографии гортани человека в пре- и постнатальном онтогенезе с учетом ее возрастных, половых и индивидуальных различий. Впервые получены новые данные по голо-, скелето- и синтопии гортани человека в плодном периоде онтогенеза. Впервые описана динамика изменений анатомических структур органа и внутриорганной микротопографии гортани в среднем и позднем плодном периодах онтогенеза.

Дано описание внутриорганной микротопографии гортани у новорожденных, выявлена динамика морфологических изменений в ее макромикроскопическом строении в детском и юношеском возрасте.

Дана комплексная качественная и количественная характеристика анатомического строения отделов гортани на четырех стандартных уровнях (вход в гортань, преддверие, голосовая щель, подголосовая полость) с применением гистотопографического метода и метода распилов по Н.И. Пирогову у лиц зрелого возраста. Описана макромикроскопическая анатомия хрящей, мышц, мембранно-связочного аппарата гортани и внутриорганная микротопография сосудисто-нервных пучков. Выявлены особенности возрастных изменений внутриорганной микротопографии и макромикроскопического строения гортани у лиц пожилого и старческого возраста.

Теоретическое и практическое значение работы

Научно-практическая значимость исследования определяется фундаментальным подходом к изучению макромикроскопической анатомии и микротопографии гортани человека, которые прослежены на протяжении пре- и постнатального онтогенеза органа.

Полученные данные о топографии, макромикроскопическом строении и микротопографии гортани плодов в раннем плодном периоде являются основой для расширения современных представлений о фетальной анатомии гортани человека. Описанная динамика морфологических изменений гортани в более поздние периоды пренатального онтогенеза впервые позволила представить картину макромикроскопического строения и внутриорганной микротопографии анатомических структур гортани. Все данные об анатомическом строении гортани в периоды пренатального онтогенеза существенно расширяют и дополняют сведения о фетальной анатомии органа, которые являются основой для развития современного направления «медицина плода», в частности, методов прижизненной визуализации и диагностики пороков развития плода и его фетальной хирургии.

Теоретическое значение описания макромикроскопического строения и микротопографии гортани в постнатальном онтогенезе дополняется важными прикладными аспектами. Во-первых, они составляют основу микрохирургической анатомии гортани и отвечают запросам современной микрохирургии органа. Во-вторых, выявленные возрастные, половые и индивидуальные различия составляют

морфологическую основу для понимания некоторых вопросов патологии и лечения гортани, которые отвечают требованиям современной медицины к индивидуализации подходов к диагностике и лечению больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изменения голо-скелето-синтопии и анатомометрических характеристик гортани, происходящие в пренатальном периоде онтогенеза, связаны с различной интенсивностью роста отделов органа, гетерохронностью изменения его анатомических структур.

2. Макромикроскопическая анатомия гортани плодов характеризуется изменениями качественных и количественных показателей, при этом пространственная внутриорганная микротопография гортани не претерпевает значительных изменений на фоне формирующихся индивидуальных и половых различий.

3 Макромикроскопическая анатомия и внутриорганная микротопография гортани наиболее динамично меняются в периоды детского и юношеского возраста, у лиц зрелого возраста они отличаются стабильностью и имеют выраженные половые и индивидуальные различия.

4. Внутриорганная микротопография гортани в зрелом возрасте характеризуется вариабельностью расположения основного сосудисто-нервного пучка органа, внутриорганных клетчаточных пространств, а также макромикроскопического строения мышц, хрящей и мембранно-связочного аппарата.

5. Морфология гортани у лиц пожилого и старческого возраста определяется процессами инволюции органа, при этом сохраняются ряд особенностей в макромикроскопическом строении отдельных структур и их микротопографии на разных уровнях, а также половые и индивидуальные различия.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы доложены на Съезде анатомов, гистологов, эмбриологов (Казань, 2004), конференции к 100-летию со дня рождения профессора Зайцевой Т.А. (Ярославль, 2005), Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименко «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы эволюционной, возрастной и экологической морфологии» (Белгород, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов,

2007), IX конгрессе Международной ассоциации морфологов (Саратов, 2008), Международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008), Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург,

2008), Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в 21 веке» (Оренбург, 2009), Межвузовской научной

конференции «Должановские чтения», посвященной 65-летию А.Я. Должанова (Воронеж, 2010), Межрегиональной конференции «Здоровье, здоровый образ жизни и факторы, его формирующие» (Оренбург, 2010), Международной дистанционной научно-практической конференции, посвященной памяти A.A. Лопанова «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику» (Пермь, 2010), научно-практической конференции «Новые оперативные технологии. Анатомические, экспериментальные и клинические аспекты» (Томск, 2010), X конгрессе Международной ассоциации морфологов (Ярославль, 2010), IV международной научной конференции МГАФК «Актуальные проблемы спортивной морфологии и клинической медицины» (Москва, 2010), научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), Международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» (Москва, 2011), 8 международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальной науки в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2011), межвузовской научной конференции «Должановские чтения» (Воронеж, 2011), III эмбриологическом симпозиуме «ЮГРА-ЭМБРИО-2011 «Закономерности эмбрио-фетальных морфо-генезов у человека и позвоночных животных» (Ханты-Мансийск, 2011), XI конгрессе международной ассоциации морфологов (Самара, 2012).

Получено свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ №2011613437 от 2011 г. «MENSORUM v.3.06» (авторы: Железное Л.М., Щербаков С.М., Луцай Е.Д., Филиппов В.К., Обухова Ю.Д.), получен патент на полезную модель «Устройство для изготовления биологических срезов» от 20.04.2012 (авторы: Луцай Е.Д., Каган И.И., Железное Л.М., Луцай Д.Г., Обухова Ю.Д.), а также 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, из которых 21 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, из них 15 статей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 355 страницах и состоит из Введения, 8 глав, Выводов и Списка литературы, включающего 406 источников литературы, в том числе 216 работ отечественных и 190 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 84 рисунками (схемами, фотографиями срезов по Н.И. Пирогову, гистотопограммами гортани), содержит 61 таблицу, 10 диаграмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методика исследования

Материалом исследования явились гортани 238 трупов людей, в том числе 110 плодов и 128 людей всех возрастных групп постнатального онтогенеза (таб. №1).

Раздел исследования по изучению закономерностей макромикроско-пического строения и микротопографии гортани в пренатальном периоде онтогенеза был выполнен на 110 плодах человека в возрасте от 13 до 40 недель.

Плоды в возрасте 13-22 недель были получены в результате прерывания нормально протекающей беременности по социальным показаниям (в соответствии с постановлением Правительства РФ №485 от 11 августа 2003 года), плоды в возрасте 23-40 недель были получены в результате остро развившейся анте- и интранатальной гибели плода у женщин с нормально протекающей беременностью. Все причины гибели плодов были связаны с острыми состояниями (отслойка плаценты, обвитое пуповиной, синдром внезапной смерти плода). Для исключения влияния на плод длительно текущих осложнений беременности была изучена медицинская документация (обменные карты, истории родов, протоколы ультразвукового исследования (скрининг), протоколы операций). Из исследования были исключены плоды с синдромом задержки внутриутробного развития. За основу деления пренатального периода онтогенеза была принята классификация, предложенная Миловановым А.П., Савельевым C.B. (2006 г). По ней выделяют три периода: ранний - 13-20 недель, средний - 21-28 недель, поздний - 29-40 недель.

Раздел исследования по изучению макромикроскопического строения и микротопографии гортани в постнатальном онтогенезе был выполнен на 128 макропрепаратах гортани человека, полученных от людей мужского и женского пола без патологии гортани, погибших в результате несчастных случаев или острых состояний (черепно-мозговая травма, инсульт, панкреонекроз, инфаркт миокарда и др.). За основу деления постнатального онтогенеза на периоды была взята классификация, принятая на 7-й Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии (АПН СССР, Москва, 1977).

Морфологические методики включали в себя метод макромикроскопического препарирования органов и структур шеи, изготовление изолированных препаратов гортани, метод распилов по Н.И. Пирогову (получен патент на полезную модель «Устройство для изготовления биологических срезов» №114 838 от 20 апреля 2012 г. с соавт.), гистотопографический метод (изготовление серийных разноплоскостных гистотопограмм), гистологический метод (заливка в парафин и окраска гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону), метод морфометрии и соматометрии (получено Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «MENSORUM v.3.06» №2011613437 от 29 апреля 2011 г. с соавт.).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ MS Excel, Statistica 6.0. Расчеты выполнялись в соответствии с требованиями к статистической обработке медицинских данных (О.Ю. Реброва, 2003; А. Петри, К. Сэбин, 2009). Для определения интенсивности роста различных количественных характеристик гортани и её структурных компонентов использовался показатель «интенсивность роста» (ИР), определяемый в процентах по формуле ИР=(Д2-Д1)/0,5(Д|+Д2)х100%, где Д2 -среднее значение изучаемой величины в более поздний срок, Д| - среднее значение изучаемой величины в более ранний срок. (Соколов В.В., Чаплыгина Е.В., Соколова Н.Г., 2005).

Таблица №1

Распределение исследуемого материала по группам

№ п/п Период онтогенеза Количество исследованного материала

Всего в том числе: Номера протоколов

муж. жен.

абс. | % абс. I %

Пренатальный онтогенез

1 Ранний плодный период (13-20 недель) 41 26 63,4 15 36,6 м - Зп, 7п, 14п, 15п, 18п, 21 п, 22п, 24п, ЗЗп, 36п, 39п, 40п, 45п, 47п, 48п, 50п, 51 п, 60п, 63п, 65п, 67п, 73п, 81 п, 84п, 88п ж - 2л, 4п, 25п, 28п, 37п, 38п, 52п, 54п, 57п, 61 п, 66п, 70п, 77п, 109п, 110п

2 Средний плодный период (21-28 недель) 44 24 54,5 20 45,5 м - 5п, 9п, 10п, 16п, 20п, 27п, 29п, 44п, 55п, 59п, 64п, 68п, 71 п, 72п, 75П, 76п, 78п, 80п, 87п, 94п, ЮОп, 101 п, 102п, 105п ж - 8п, 11 п, 12п, 13п, 17п, 19п, 23п, 26п, 34п, 41 п, 42п, 43п, 46п, 49п, 56п, 62п, 69п, 93п, ЮЗп, 104п

3 Поздний плодный период (29-40 недель) 25 16 64,0 9 36,0 м - 32п, 35п, 53п, 74п, 79п, 82п, 83п, 85п, 86п, 92п, 95п, 96п, 99п, 106п, 107п, 108п ж - 6п, ЗОп, 31 п, 58п, 89п, 90п, 91 п, 97п, 98п

Всего наблюдений в пренатальном онтогенезе 110 66 60,0 44 40,0

Постнатальный онтогенез

4 Детский и юношеский возраст 33 15 45,5 18 54,5 м - 85, 90, 101, 89, 102, 103, 118, 119, 126, 88,91,92,93,97, 110 ж- 86,87,104,94,95,96,98,99, 125, 127, 100, 128, 12, 16, 24, 111, 115, 117

5 Зрелый возраст 51 30 58,8 21 41,2 м - 5, 13, 15, 23, 27, 31, 33, 35, 39, 62, 1, 3, 6, 7, 9, 11, 17, 19, 21, 25, 29, 37, 40, 42, 43, 69, 78, 81, 109, 116 ж - 14, 30, 36, 38, 84, 106, 2, 4, 8, 10, 18, 20, 22, 26, 28, 32, 34, 45, 48, 50, 66

6 Пожилой возраст 17 8 47,1 9 52,9 м - 44, 49, 52, 64, 68, 72, 79, 114 ж - 47, 56, 57, 59, 67, 74, 75, 80, 112

7 Старческий возраст 27 9 33,3 18 66,7 м - 58, 60, 77, 105,120, 121, 122, 123, 124 ж - 41, 46, 51, 53, 54, 55, 61, 63, 65, 70, 71, 73, 76, 83, 107, 113, 82, 108

Всего наблюдений в постнатальном онтогенезе 128 62 48,4 66 51,6 Примечание: м - мужской пол; ж-женский пол

Всего наблюдений в исследовании 238 128 53,8 110 46,2

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ ГОРТАНИ В ПРЕНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА

МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ И ТОПОГРАФИЯ ГОРТАНИ ЧЕЛОВЕКА В РАННЕМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА

К началу раннего плодного периода онтогенеза основные структуры гортани человека полностью сформированы. Гортань занимает в переднем отделе шеи срединное положение, расположена довольно высоко. Спереди она прикрыта кожей со слабо выраженной подкожно-жировой клетчаткой. Толщина мягких тканей и анатомических структур, расположенных впереди органа и определяющих глубину его залегания, колеблется в зависимости от отдела от 2,93±0,34 мм (на уровне входа в гортань) до 1,48+0,66 мм (на уровне голосовой щели). Толщина окружающих тканей и структур, расположенных справа и слева от органа, также меняется в зависимости от отдела гортани: вход, преддверие, голосовая щель, подголосовая полость. Для каждого из уровней справа она равна 6,71 ± 1,47 мм, 4,34 ± 0,86 мм, 4,37 ± 1,46 мм и 3,81 ± 1,35 мм соответственно. Слева для аналогичных отделов она равна 6,33±1,06 мм, 3,98±0,90 мм, 3,42±0,91 мм и 3,72±1,05 мм. Достоверных различий между количественными характеристиками толщины окружающих тканей справа и слева для четырех стандартных уровней выявлено не было.

Для описания топографии отделов гортани основными костными образованиями определены подъязычная кость и центр тела шейного позвонка. Вход в гортань проецируется на уровне дуги первого шейного позвонка (26% наблюдений), срединного атлантоосевого сустава (47% наблюдений) или верхнего края Сц (27% наблюдений). Тело подъязычной кости в зависимости от возраста плода располагается в проекции преддверия гортани или голосовой щели.

Спереди в области кольца перстневидного хряща находится перешеек щитовидной железы. Почти в 35% наблюдений в строении щитовидной железы в этом возрасте нами наблюдались пирамидальная доля и относительно широкий перешеек. Они прикрывают пространство между дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного хряща в месте, где располагается клинически важная для выполнения операции по экстренному восстановлению проходимости дыхательных путей срединная перстнещитовидная связка. В непосредственной близости от нижних отделов органа в 27% случаев располагалась «шейная часть» тимуса и за ней - левая плечеголовная вена. Пищевод с суженным просветом и наружным диаметром 3,20±0,15 мм оттеснен влево от срединной сагиттальной плоскости. Внутренняя яремная вена удалена от гортани справа и слева в данной возрастной группе в среднем на 3,22±0,69 мм и 3,03±0,64 мм. Общая сонная артерия располагается справа на удалении 2,11±0,56 мм, слева - 2,00+0,52 мм. Блуждающий нерв отделяет от гортани расстояние в 2,60±0,49 мм справа и 2,49±0,44 мм - слева.

Анализ анатомометрических характеристик гортани в раннем плодном периоде выявил увеличение всех размеров в разных подпериодах (13-16 и 17-20 недели). Тендерные различия в размерах гортани прослеживаются в каждом выделенном подпериоде. У плодов женского пола отмечается прирост высоты и ширины органа по всем показателям, кроме ширины на уровне середимы ЩХ, где он отрицательный и равен -0,4%. Для остальных значений он составил 36%, 38%, 6%, 0,6% и 5% соответственно. У плодов мужского пола интенсивность роста всех значений на изученных уровнях была положительной и составила 38%, 39%, 35%, 27%, 26% и 40%.

Полость гортани в раннем плодном периоде онтогенеза четко визуализируется в виде просвета, в котором можно дифференцировать основные отделы полости гортани: преддверие, голосовую щель с ее элементами (преддверными складками, желудочками, голосовыми складками), подголосовую полость. На протяжении всего раннего плодного периода временного отрезка, когда полость отсутствует, обнаружено не было.

Во всех наблюдениях форма мешочка гортани на фронтальных гистотопограммах была остроконечной и полиморфной. В первом случае мешочек имел четкое заострение вверху. Частота встречаемости этой формы составила 45%. Во втором случае мешочек имел неправильные контуры с большим количеством разветвлений. Данная форма была описана нами в 55% наблюдений.

Существование некоторых терминологических разночтений между морфологами и клиницистами в литературе отмечается еще с 70-х годов прошлого столетия. Международная анатомическая терминология (2003) регламентирует отдельно термины «желудочек гортани» и «мешочек гортани».

На уровне входа в гортань (рис. 1) площадь горизонтального среза органа составляет 18,32±2,25 мм2.

Рис. 1. Микротопография гортани плода на уровне входа. А - горизонтальный распил шеи плода. Макросъемка. Протокол №67, плод 17 нед., муж. Б - фрагмент горизонтальной гистотопограммы на уровне входа в гортань. Фото под МБС-10. ок.8. об.2, окраска гематоксилин-эозином. Протокол №45. плод 17-18 нед, муж. 1 - глотка, 2 - грушевидный карман. 3 - вход в гортань. 4 -надгортанник, 5 - подъязычная кость. 6 - шейный позвонок.

Надгортанник в этом возрасте довольно большой. Он почти всегда нависает над входом в гортань. Его толщина по срединной линии составляет в среднем 0,48±0,06 мм при колебании этой величины от 0,31 мм до 0,65 мм.

За счет своих больших размеров надгортанник почти полностью закрывает вход в гортань, который на горизонтальных срезах почти всегда имеет Т-образную форму (73%), но также может напоминать по форме треугольник (18%) или овал (9%). Протоки желез прободают закладку надгортанника, тем самым разделяя его на отдельные фрагменты. В 73% наблюдений определялся центральный, более крупный фрагмент, близкий по форме к прямоугольнику (61% случаев) или овалу (32% случаев). Справа и слева от него располагались боковые фрагменты неправильной, чаще близкой к прямоугольнику формы. Они значительно меньше центрального фрагмента, и в среднем их ширина равна 0,23±0,02 мм.

На уровне входа в гортань выделяются три зоны с максимальной концентрацией сосудов на единицу площади. Первая зона - скопление сосудов в закладке щитонадгортанной связки, вторая зона (справа) и третья зона (слева) -между внутренней поверхностью пластинки ЩХ и областью закладки черпаловидных хрящей. Эти сосуды являются ветвями верхней гортанной артерии и одноименной вены.

На уровне преддверия гортани (рис. 2) на горизонтальных срезах орган напоминает вытянутый в передне-заднем направлении овал. Площадь горизонтального среза преддверия гортани составляет 23,97±3,93 мм". Просвет полости гортани имеет щелевидную форму, также вытянутую в передне-заднем направлении.

Рис. 2. Особенности внутриорганной микротопография гортани плода на уровне преддверия. А. Горизонтальный распил шеи плода. Протокол №39. плод 17 нед., муж. Макросъемка. Б - фрагмент горизонтальной гистотопограммы. Фото под МБС-10, ок.8, об.2, окраска по Ван-Гизону. Протокол №40, плод 16 нед., муж. 1 - щитовидный хрящ, 2 - черпаловидный хрящ, 3 - подъязычная кость, 4 - глотка, 5 - мешочек гортани.

На данном уровне справа и слева от просвета полости определялись овальные, округлые или неправильной формы образования с волнистыми контурами -мешочки гортани. Эти образования могут располагаться либо симметрично, либо

только с одной стороны. В 67% наблюдений площадь просвета левого мешочка незначительно превышала аналогичное значение для правого мешочка гортани. К задней стенки гортани прилежит передняя стенка гортанной части глотки. Ее просвет имел форму полумесяца, боковые отделы формировали неглубокие грушевидные карманы. Глубина этих карманов колебалась от 0,5 мм до 1,2 мм при среднем значении 0,85±0,15 мм.

В боковом внутригортанном пространстве располагались единичные мышечные волокна щиточерпаловидной мышцы, многочисленные концевые отделы протоков слизистых желез гортани и сеть мелких кровеносных сосудов. Почти во всех группах наблюдений отмечена незначительная асимметрия в расположении сосудисто-нервного пучка, выражающаяся в большем удалении от края пластинки ЩХ его элементов слева.

На уровне голосовой щели (рис. 3) форма гортани приближается к окружности. Форма просвета полости остается щелевидной, вытянутой в передне-заднем направлении со средним значением длины просвета 2,74+0.11 мм и ширины - 0,71 ±0,08 мм. 11а данном уровне половые различия заключаются в превалировании площади гортани на 28% у плодов женского пола над аналогичным показателем у плодов мужского пола. Это происходит за счет увеличения площади хрящей на 9%, площади тканевых структур на - 39% и площади просвета полости на - 47%.

Рис. 3. Особенности микротопографии гортани плода на уровне голосовой щели. А -горизонтальный распил шеи плода по II.И. Пирогову. Фото под МБС-10. ок.8, о6.1, протокол №48. плод 16 нед.. муж. Б - фрагмент горизонтальной гистотопограммы. Фото под МБС-10. ок.8. об.2, окраска по Ван-Гизону. протокол №39. плод 17 нед. 1 - щитовидный хрящ. 2 -перстневидный хрящ. 3 - черпаловидный хрящ. 4 - голосовая щель.

Средняя длина межперепончатой части у плодов без учета пола составляет 1,90±0.16 мм, межхрящевой - 0,86±0,14 мм. Соотношение длин этих частей равно 1:2,2. В группе плодов мужского пола средняя длина этих частей составила 1,77±0,28 мм и 0,92±0,27 мм, в группе плодов женского пола - 2,03±0,05 мм и 0,80±0,07 мм соответственно.

Соотношение частей голосовой щели для плодов мужского пола было 1:1,9, для плодов женского пола - 1:2,5. Межчерпаловидная складка - участок слизистой оболочки, ограниченный справа и слева фрагментами оснований черпаловидных хрящей и сзади - передней поверхностью пластинки перстневидного хряща.

На симметричных участках, ограниченных сбоку и спереди внутренней поверхностью пластики ЩХ, сзади - фрагментами ЧХ и медиально - внутренней поверхностью гортани, визуализируются закладки: голосовой связки, голосовой мышцы, щиточерпаловидной мышцы - и скопление соединительной ткани вдоль ЩХ. В этой зоне видна сеть кровеносных сосудов, имеющих преимущественно продольное направление.

На уровне подголосовой полости (рис. 4) гортань на горизонтальном срезе имеет округлую форму. Наружный фронтальный (поперечный) размер в среднем составляет 4,91 ±0,38 мм, наружный срединный сагиттальный - 4,43±0,32 мм. Сбоку и сзади располагаются части дуги и пластинки перстневидного хряща, по форме они напоминают незамкнутое кольцо, открытое кпереди, края которого соединены волокнами соединительной ткани, - закладка срединной перстнещитовидной связки (длина 2,78±0,47 мм). Снаружи от нее лежат волокна перстнещитовидной мышцы. Снаружи к задней поверхности пластинки ПХ прилежит скопление мышечных пучков, которое справа и слева имеет треугольную форму и представляет закладки задних престнечерпаловидных мышц.

Рис. 4. Особенности микротопографии гортани плода на уровне подголосовой полости. А -горизонтальный распил шеи плода по Н.И. Пирогову. Фото под МБС-10, ок.8, об. I. Протокол №37, плод 15-16 нед., жен. Б - фрагмент горизонтальной гистотопограммы. Фото под МБС-10, ок.8, об.2. протокол №40, плод 16 нед.. муж. I - перстневидный хрящ, 2 - пищевод. 3 -перстнещитовидный сустав.

На уровне подголосовой полости очень хорошо выражена слизистая оболочка. Толщина ее неравномерна и имеет значительные колебания в зависимости от стенки гортани - от 0,40 мм до 1,21 мм. Внутри слизистой оболочки наблюдались скопления многочисленных желез гортани. Выводные протоки этих желез располагались перпендикулярно к внутренней поверхности

Б

органа и находились практически на равном удалении друг от друга. Наибольшее скопление желез отмечалось по задней стенке.

Основу хрящевого скелета гортани в раннем плодном периоде онтогенеза составляют щитовидный, перстневидный, черпаловидные хрящи и надгортанник. С начала 13 недели все они четко визуализируются на препаратах. Средняя толщина надхрящницы у разных хрящей равна 151,8±48,5 мкм при колебании этого значения от 96 мкм до 235 мкм. Отмечается увеличение толщины надхрящницы в местах прикрепления мышц, связок и в зоне формирования суставов гортани.

Основные морфометрические характеристики хрящей гортани представлены в таблице №2

Таблица №2

Морфометрическая характеристика отдельных хрящей (Х±Бх мм)

№ Морфометрический параметр Х±Зх,

Щитовидный хрящ

1 Толщина пластинки: сверху 0,87±0,13

2 на середине 0,66±0,10

3 внизу 0,72±0,10

4 Высота пластинки 4,34±0,66

Перстневидный хрящ

5 Высота дуги 1,11 ±0,19

6 Ширина пластинки: вверху 3,97±0,84

7 на середине 4,44+1,01

8 внизу 4,78±1,12

Черпаловидный хрящ

9 Ширина основания 1,13±0,18

10 Высота медиально 2,28±0,57

11 Ширина в области мышечного отростка 1,65+0,31

В этот срок пренатального онтогенеза на хрящах начинают формироваться мелкие анатомические детали и появляются индивидуальные различия (рис. 5). Наблюдаются различные формы пластинок ЩХ (1-е утолщением в нижней части пластинки ЩХ; 2 - равномерная толщина пластинки ЩХ на всем протяжении; 3 -с утолщением верхней части пластинки ЩХ). Пластинки ЩХ соединяются спереди под тупым углом независимо от пола плода, причем чем меньше возраст плода, тем больше величина угла. Верхняя щитовидная вырезка довольно глубокая, в 43% наблюдений ее глубина составляет 1/3 часть от всей высоты пластинок ЩХ. У перстневидного хряща отмечается тенденция постепенного расширения пластинки сверху вниз. Морфометрия черпаловидных хрящей выявила половые различия, которые заключаются в достоверном увеличении всех количественных характеристик ЧХ у плодов женского пола по сравнению с плодами мужского пола.

Рис. 5. Варианты формы пластинки щитовидного хряща гортани. Фрагменты фронтальных гистотопограмм. Фото под МБС-10, ок.8, об.1, окраска по Ван-Гизону. А - протокол №54. плод 18 нед., жен.. Б - протокол №88, плод 20 нед., муж., В (ок.6, об. 1) - протокол №57, плод 20 нед., жен. 1 - пластинка щитовидного хряща.

На уровне преддверия гортани четырехугольная мембрана у плодов раннего плодного периода онтогенеза представлена очень рыхло расположенными волокнами соединительной ткани с большим количеством межуточного вещества. Закладка голосовой связки представлена скоплением гомогенного вещества. По форме на фронтальных гистогопограммах она напоминает бумеранг. В нем условно можно выделить две стороны, которые сходятся чаще под острым или прямым углом. Одна сторона «бумеранга» простирается вдоль верхнего края голосовой складки, другая направлена вниз, в сторону подголосовой полости. Такую форму закладке голосовой связки придает вдающееся в нее скопление мышечной ткани - закладка голосовой мышцы. Андронеску А. (1970) описывает в этом участке эластический хрящ, который, по его данным, обнаруживается в 50% наблюдений и может существовать у взрослых.

Эластический конус гортани определяется в виде симметричных соединительнотканных тяжей ярко-красного цвета. Они идут от верхнего края дуги перстневидного хряща и внутренней поверхности дуги перстневидного хряща. Между этими листками расположено пространство, заполненное рыхлой соединительной тканью с кровеносными сосудами. Срединная перстнещито-видная связка натягивается между верхним краем дуги перстневидного хряща и нижними краями пластинок щитовидного хряща. В раннем плодном периоде онтогенеза в 80% наблюдений ее прободает артериальный сосуд диаметром от 70 до 130 мкм.

ОСОБЕННОСТИ МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ И ТОПОГРАФИИ ГОРТАНИ ЧЕЛОВЕКА В СРЕДНЕМ И ПОЗДНЕМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДАХ ПРЕНАТАЛЬНОГО ОНТОГЕНЕЗА

Гортань на этапах среднего и позднего плодного периодов меняет размер за счет активного роста, что влечет изменения ее голо-, скелето- и синтопии. Наибольшая толщина мягких тканей, расположенных спереди от гортани в СПП и

ППП, характерна для уровня входа в гортань. Изменение толщины тканей, расположенных кпереди от гортани, характеризуется стойким положительным приростом для всех отделов от раннего к среднему плодному периоду и отрицательным приростом на уровне преддверия, голосовой щели, подголосовой полости от среднего к позднему плодному периоду.

Проекция входа в гортань на шейные позвонки в среднем плодном периоде приходится на верхний край или тело второго шейного позвонка, для позднего плодного периода это всегда середина тела второго шейного позвонка. Проекция голосовой щели варьирует в изученные периоды на разные уровни тела третьего шейного позвонка. Подголосовая полость проецируется на межпозвонковой диск третьего и четвертого шейных позвонков либо на верхний край четвертого шейного позвонка. На другой скелетотопический ориентир - подъязычную кость -в среднем плодном периоде преимущественно проецируется уровень преддверия, в более позднем сроке подъязычная кость смещается вверх и на нее проецируется вход в гортань.

Синтопия гортани в изученных периодах характеризуется изменением топографо-анатомических взаимоотношений, прежде всего - количественной характеристики взаимоотношений с основными органами-соседями. Перешеек щитовидной железы с увеличением возраста плода смещался вниз, высота стояния верхнего полюса долей к концу позднего плодного периода опускалась ниже голосовой щели. Расстояние от гортани до щитовидной железы в СПП справа и слева составляло 0,69±0,13 мм и 0,60±0,20 мм. Обе доли щитовидной железы в этот срок встречались на горизонтальных срезах на уровне голосовой щели в 50% наблюдений. В 34% дифференцировалась только правая доля, в 8% - только левая доля, и в 8% наблюдений частей щитовидной железы обнаружено не было. Анатомометрические параметры гортани плодов характеризуются гетерохронным устойчивым ростом. Динамика представлена в таблице №3.

Таблица №3

Динамика анатомометрических параметров гортани у плодов (%)

Параметр гортани Группы сравнения по плодным периодам

от раннего к среднему ПП внутри среднего ПП от среднего к позднему ПП внутри позднего ПП

Высота гортани 18,4 15,0 13,3 29,1

Ширина гортани 29,2 10,2 0,2 21,3

Количественный анализ размеров полости гортани на разных уровнях выявил, что в среднем плодном периоде размеры полости преддверия гортани и подголосовой полости сопоставимы, и она по форме напоминает «песочные часы», в позднем плодном периоде, за счет роста верхних отделов органа форма полости, напоминает конструкцию в виде двух усеченных конусов, обращенных вершинами друг к другу (верхний больше).

В части исследований об онтогенезе гортани в пренатальном периоде нашли отражение сведения о размерах, форме органа и его полости. Авторы единодушно пишут о короткой и широкой гортани плодов, но не так единогласны они в вопросах формирования полости гортани (Валькович Э.И., 2003; Карлосон Б., 1983; Кнорре А.Г., 1967; Петренко В.М., 2003; Пэттен Б.М., 1959; Станек И., 1977;

Vorperian H.K., 2009; Bonnaure-Maiiet M„ 1989; Cicekcibasi A.E., 2008; Hamilton W„ 1972; Diszfalusy E., 1969; Larsen W.J., 1992). Наши данные позволяют уточнить динамику формообразования гортани и ее полости и дополняют картину анатомометрической характеристикой на всем протяжение плодного периода.

На уровне входа в гортань площадь органа на горизонтальном срезе в СПП составляет 43,06±6,36 мм2. Прирост этого показателя от РПП к СПП составляет 81%. Половые различия, выявленные у плодов в СПП, заключаются в преобладании площади среза у плодов мужского пола. Так, у мальчиков они составили 44,97±9,05 мм, у девочек-41,10±9,41 мм2.

В ППП форма просвета входа в гортань в 86% наблюдений имела Т-образную форму, которая больше напоминала две взаимно перпендикулярные щели с поперечным размером 3,51 ±0,32 мм, сагиттальным - 5,21 ±0,65 мм. Такая узость просвета связана с очень близким расположением клиновидных бугорков и надгортанника.

На уровне преддверия гортани форма среза органа напоминала овал, вытянутый во фронтальной плоскости. Площадь среза гортани в СПП была равна 41,73±3,15 мм2. Суммарная площадь всех хрящевых структур составила 14,09±2,12 мм2. Прирост изученных площадей от РПП к СПП составил: для площади среза - 54%, суммарной площади хрящей - 47%. В ППП площадь среза органа была равна 74,41±5,67 мм2. Суммарная площадь хрящей составила 23,49±4,18 мм2. Несмотря на рост абсолютных значений, соотношение площадей всех внутриорганных анатомических образований гортани остается постоянным в среднем и позднем плодном периодах. К окончанию позднего плодного периода плотность расположения на уровне преддверия соединительнотканных волокон увеличивается. В позднем плодном периоде на уровне преддверия отчетливо определяются пучки щиточерпаловидной мышцы, которые приобретают продольное направление вдоль пластинки щитовидного хряща. Поперечная черпал.овидная мышца в СПП и ППП хорошо выражена, расположена позади черпаловидных хрящей. На уровне преддверия она в СПП имеет среднюю длину 3,23 ±0,74 мм, ширину - 0,84 ±0,21 мм, в ППП - 5,46 ±1,23 мм и 1,75 ±0,54 мм соответственно.

На уровне голосовой щели форма среза гортани приближается к округлой. Поперечный наружный размер у плодов в СПП составляет 8,08±0,38 мм, сагиттальный - 7,06±0,50 мм. Интенсивность прироста от РПП к СПП для них составляет 20% и 25% соответственно. В позднем плодном периоде наружный поперечный и наружный сагиттальный размеры практически одинаковые. Они равны 10,43±1,34 мм и 9,86±1,28 мм соответственно. Интенсивность прироста от СПП к ППП составляет 13% и 17% для каждого размера. Соотношение длины межперепончатой и межхрящевой частей голосовой щели было 1:1,4 с преобладанием межперепончатой. Интенсивность прироста размеров частей голосовой щели от РПП к СПП составила 8% для межперепончатой части и 55% - для межхрящевой части.

У плодов в позднем плодном периоде в 78% наблюдений форма просвета полости напоминала «восьмерку». В ней дифференцировались два расширения.

Первое - в межперепончатой части голосовой щели (боле выраженное), второе - в межхрящевой (менее выраженное). Между ними наблюдалось сужение просвета в проекции голосовых отростков черпаловидных хрящей. В самом широком месте размер просвета составил в среднем 1,21 ±0,35 мм с приростом этого значения на 25% по сравнению с СПП. Длина голосовой щели у плодов в позднем плодном периоде составила 5,18+1,06 мм. Таким образом, в позднем плодном периоде соотношение длины отделов голосовой щели составило практически 1:1. Тендерные различия в количественной характеристике размеров голосовой щели заключаются в большей длине межперепончатой части у плодов женского пола. Интенсивность прироста всех площадей структур на срезе у плодов мужского пола была более 43%.

На участке, ограниченном внутренней поверхностью пластинки ЩХ, справа и слева можно выделить четыре слоя:

1. Слой гомогенной ткани - закладка голосовой связки. Ее толщина колебалась от 300 до 500 мкм в зависимости от возраста плода.

2. Слой коротких мышечных волокон, вытянутый в передне-заднем направлении без четкой зоны прикрепления - закладка голосовой мышцы. Его толщина колебалась от 400 до 600 мкм.

3. Слой мышечных волокон продольного, косого и поперечного направлений - закладка щиточерпаловидной мышцы.

4. Слой, прилежащий к пластинке ЩХ, с большим количеством внеклеточного матрикса и единичными соединительнотканными волокнами.

Зона прикрепления голосовой связки к голосовому отростку черпаловидного хряща во всех изученных препаратах была размытой. Голосовая мышца в СПП была представлена продольными мышечными волокнами, которые вблизи голосовой связки были плохо выражены.

Форма подголосовой полости на срезах в СПП напоминает овал. В позднем плодном периоде она стремится к окружности. Интенсивность прироста изученных размеров от РПП к СПП довольно высокая. Так, больше всего увеличивается фронтальный размер просвета (70%), меньше всего - сагиттальный наружный размер органа - 28%. При дальнейшем развитии плода (от СПП к ППП) происходит резкое замедление прироста всех линейных размеров подголосовой полости. Мышцы гортани на данном уровне представлены перстнещитовидной и задней перстнечерпаловидной. Слизистая оболочка гортани хорошо выражена. Ее толщина у плодов в СПП составляет спереди, сзади, справа и слева 0,44±0,02 мм, 0,43±0,02 мм, 0,44±0,02 мм и 0,49±0,03 мм соответственно. В ППП толщина слизистой оболочки увеличивается и составляет для изученных участков 0,81 ±0,04 мм, 0,78±0,12 мм, 0,66±0,09 мм и 0,72±0,14 мм соответственно.

Все хрящи гортани на данном этапе онтогенеза хорошо сформированы. Они имеют однородную гомогенную структуру с ярко выраженным красным ободком по контуру, который представляет собой хорошо сформированную надхрящницу. Признаком хорошего развития хрящей является появление на них мелких анатомических деталей, особенно это касается перстневидного и щитовидного хрящей.

У плодов в среднем и позднем плодном периодах четырехугольная мембрана представлена рыхлым скоплением эмбриональной соединительной ткани на уровне преддверия. Преддверная связка плохо дифференцируется. Голосовая связка в начале среднего плодного периода сохраняет форму «бумеранга», стороны которого располагаются по краю голосовой складки. К окончанию изученного периода сохраняется только его одна сторона, обращенная вниз, к подголосовой полости, внутри этого скопления появляется сеть волокон.

II. АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ ГОРТАНИ В ПОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ

МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И МИКРОТОПОГРАФИЯ ГОРТАНИ В ДЕТСКОМ И ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

После рождения идет активный рост размеров органа. В течение первого года жизни интенсивность прироста для изученных нами параметров имеет различную динамику. Интенсивнее всего гортань растет в высоту (41,0%). Прирост органа в ширину на разных уровнях варьирует от 16,9 до 35,4%. Достоверные половые различия в размерах гортани детей первого года жизни не были выявлены. От грудного к юношескому возрасту интенсивность роста гортани для изученных критериев у мальчиков составила от 80,0% до 88,4%, у девочек - от 62,9% до 77,0%.

Несмотря на стабильный положительный прирост всех размеров на протяжении изученного периода, есть ряд особенностей, которые заключаются в различной интенсивности роста и появлении половых различий.

В возрасте с 17 лет до 21 года для юношей и с 16 до 20 лет для девушек анатомометрические характеристики всех параметров гортани приближаются к аналогичным параметрам для лиц первого периода зрелого возраста, появляются выраженные половые различия, которые сохраняются в более поздние периоды онтогенеза, и более широкий диапазон индивидуальных различий.

Достоверного увеличения размеров полости гортани от юношеского периода к первому периоду зрелого возраста выявлено не было. Отмечалась тенденция к незначительному увеличению всех абсолютных значений размеров полости к зрелому возрасту. Половые различия в данной возрастной группе носили различный характер. Так, у девушек фронтальный размер полости на уровне преддверия был на 13,8% больше, чем у юношей. Все остальные размеры (на уровне преддверных складок - на 16,7%, на уровне голосовых складок - на 24,0%, на уровне подголосовой полости - на 4,3%) были больше у юношей.

Голосовая щель растет на протяжении всего изученного периода. Половые различия до 10 лет в размерах голосовой щели и ее частей не носят выраженного характера. У детей грудного возраста длина межперепончатой части в среднем равна 0,42±0,13 см, межхрящевой - 0,34+0,09 см (соотношение 1,2:1). К двум годам средняя длина этих частей равна 0,53±0,14 см и 0,40+0,11 см (соотношение 1,3:1). В восемь лет соотношение частей составляло 1,6:1, в 13 лет - 1,5:1. В

юношеском возрасте появляются половые различия в размерах голосовой щели, соотношение ее частей у юношей - 1,7:1, у девушек - 1,6:1.

Интенсивность прироста размеров голосовой щели, рассчитанная по формуле Соколовой В.В., Чаплыгиной Е.В., Соколовой Н.Г. (2005), от первого ко второму году составляет 20,1%. От второго к восьмому году жизни идет замедление темпов роста размеров голосовой щели. За эти шесть лет прирост составляет 19,4%. Скачок роста происходит от 8 к 13 году, прирост составляет 30,7%. К юношескому возрасту в темпах роста появляются половые различия. У юношей прирост составляет 26,5%, у девушек - 19,4%. Половые различия в интенсивности роста размеров голосовой щели сохраняются от юношеского к первому зрелому периоду онтогенеза.

К моменту рождения ребенка гортань сохраняет высокое положение. Вход в гортань проецируется на тело второго шейного позвонка, нижний край перстневидного хряща проецируется на верхний край четвертого шейного позвонка. Надгортанник соприкасается с корнем языка. Подъязычная кость, как и в конце позднего плодного периода, располагается на уровне входа в гортань. На протяжении первого года жизни происходит незначительное опускание органа. К концу первого года жизни вход в гортань находится на уровне верхнего края третьего шейного позвонка, нижний край дуги - на уровне нижнего края четвертого шейного позвонка. Тело подъязычной кости к моменту рождения находится на уровне щитовидного хряща и может состоять из отдельных фрагментов, к концу первого года жизни смещается вверх и проецируется чуть выше входа в гортань. Щитоподъязычная мембрана у новорожденных не сформирована, представлена рыхлой соединительной тканью с единичными эластическими волокнами. Доли щитовидной железы у новорожденных располагались высоко, в 67% случаев их верхушки находились на уровне середины пластинки щитовидного хряща, в 24% - ниже, в 9% - выше и могли доходить до верхнего края пластинки щитовидного хряща. К концу первого года жизни в 38% наблюдений они доходили до середины пластинки щитовидного хряща, в 62% были ниже средней линии, в одном наблюдении располагались выше. Грушевидные карманы были неглубокие во всех наблюдениях периода.

Особенностями внутриорганной микротопографии и макромикроскопической анатомии гортани новорожденных на четырех стандартных уровнях являются:

1) на уровне входа: хорошо сформированная щитонадгортанная связка; четкая фрагментация надгортанника; скопление лимфоидной ткани и желез в области надгортанника; незаконченность процессов формирования клиновидных хрящей; поверхностное (вблизи края ЩХ) расположение основного сосудисто-нервного пучка; невыраженность грушевидного кармана;

2) на уровне преддверия: хорошо дифференцируемое скопление лимфоидной ткани вокруг стенок желудочков; неплотное расположение эластических волокон в четырехугольной мембране; большое количество прослоек рыхлой соединительной ткани; групповые скопления желез гортани под слизистой оболочкой, в толще преддверной складки, а также желез вдоль передней стенки глотки; плотное расположение мышечных пучков щиточерпаловидной мышцы; плохо выраженный

эпимизий и соединительнотканные прослойки между различными мышцами; отсутствие четких мест прикрепления мышц к хрящам; плохо выраженный грушевидный карман;

3) на уровне голосовой щели: незаконченное формирование голосового отростка ЧХ; отсутствие структурности голосовой связки, большая толщина, неравномерность и деформация на внутренней поверхности щитовидного хряща в месте ее прикрепления; единичные гортанные железы в слизистой оболочке голосовой складки; компактное строение голосовой мышцы, которая представлена продольными и косыми мышечными пучками; прикрепление медиальных мышечных пучков к голосовой связке, отсутствие четкой границы прикрепления к хрящам; отсутствие границы между голосовой и щиточерпаловидной мышцами; плохо выраженная прослойка рыхлой соединительной ткани вдоль внутренней поверхности щитовидного хряща; смещение основного сосудистого пучка кпереди; хорошо сформированное глоточное венозное сплетение;

4) на уровне подголосовой полости: незрелость медиальных отделов перстнечерпаловидной мышцы; микротопография артериальных сосудов кпереди от перстнещитовидной связки; значительная толщина слизистой оболочки; соотношение толщины перстневидного хряща и других тканей в боковых отделах как 0,6:1; постоянное расположение основного сосудисто-нервного пучка латерально от перстнечерпаловидной мышцы; незаконченное формирование эластического конуса.

IА ЁЗНК^НПКн^Ш Б

Рис. 6. Индивидуальные и возрастные различия в макромикроскопической анатомии пластинки перстневидного хряща. Фрагменты фронтальных гистотопограмм. Фото под МБС-10, ок.8. об.1. окраска по Ван-Гизону. А - протокол №125, жен.. 1 мес., Б - протокол №128, жен., I г. 1 мес. I -пластинка перстневидного хряща.

Хрящи гортани к концу первого года хорошо сформированы. Исключение составляют рожковидный хрящ и голосовой отросток черпаловидного хряща. К концу первого года жизни анатомические особенности ПХ заключаются в сопоставимости высоты и ширины его пластинки (1:1). Пластинка ПХ на трех уровнях (верх, середина и низ) в первый месяц жизни по форме напоминает усеченный конус, ее ширина увеличивается сверху вниз. К концу первого года жизни она по форме напоминает квадрат, ее ширина в трех участках практически

равна. К концу юношеского периода она по форме напоминает «бочку», когда ее ширина посередине больше, чем у вершины и основания (рис. 6).

У детей на первом месяце жизни черпаловидные хрящи относительно крупные. Их высота сопоставима с высотой пластинки ПХ. Такое соотношение размеров этих хрящей может наблюдаться до 6 месяцев. С увеличением возраста ребенка соотношение высоты пластинки ПХ и высоты ЧХ меняется. В юношеском периоде оно составляет у девушек 1:1,97, у юношей - 1:2,13. Изменения во внутренней структуре хрящей не было обнаружено до 14 лет. В юношеском возрасте независимо от пола хрящевая ткань начинала подвергаться изменениям. Обнаружены дегенеративные изменения структуры хряща, которые локализовались в задней части пластинок щитовидного хряща и пластинки перстневидного хряща. Черпаловидные хрящи в юношеском возрасте сохраняют свою однородную структуру.

Выявлены возрастные различия в последовательности формирования мест начала и прикрепления мышц гортани. В два года заканчивается формирование этих зон у задней перстнечерпаловидной мышцы. Начиная с двух лет, места прикрепления поперечной черпаловидной мышцы четко дифференцируются в зонах контакта с черпаловидными хрящами. У перстнещитовидной мышцы места начала и прикрепления заканчивают формироваться к трем годам. У новорожденных не дифференцируются ее прямая и косая части. Разделение мышцы на части было видно после двух лет. Волокна щиточерпаловидной мышцы после четырех лет имели хорошо выраженные границы прикрепления к хрящам. К моменту рождения она тесно прилежит к голосовой мышце. Голосовая мышца в месте прикрепления к щитовидному хрящу, начиная с рождения, имеет хорошо выраженную границу, причем на этом участке внутри полости гортани может располагаться небольшой выступ, который исчезает к первому году жизни. Граница контакта ее пучков с надхрящницей черпаловидного хряща отчетливо видна после пяти лет.

4 %,

2

1А 1 ] Б

Рис. 7. Макромикроскопическая анатомия подголосовой полости. Фото под МВС-10. ок.8, об. 1. окраска по Ван-Гизону. А - фрагмент горизонтальной гистотопограммы, протокол №99, жен.. 8 мес.. Б - фрагмент фронтальной гистотопограммы, протокол №118, жен., I мес. I - дуга перстневидного хряща, 2 - срединная перстнещитовидная связка, 3 - эластический конус.

Начиная с первого года, идет формирование щитоподьязычной мембраны за счет поднимания подъязычной кости и опускания гортани. Ее срединная

УЛШШ^Ы

, " -V

■И 1 ■ , Щи

щ

Щг 1

щитоподъязычная связка визуализируется с трех лет, латеральные щитоподъязычные связки - после пяти. К моменту рождения четырехугольная мембрана содержит мало эластических волокон. В юношеском возрасте вдоль внутренней поверхности пластинок ЩХ формируются участки с единичными соединительнотканными волокнами и скоплением жировой ткани. Эластический конус хорошо выражен, начиная с первых дней постнатального онтогенеза (рис. 7).

МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И МИКРОТОПОГРАФИЯ ГОРТАНИ У ЛИЦ ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА

Анатомометрические характеристики гортани мужчин зрелого возраста доминируют над аналогичными параметрами женщин. Высота гортани (спереди и сзади) у лиц мужского пола равна 4,92+0,87 см и 4,58±0,92, у лиц женского пола -4,01±0,73 см и 3,70±0,94 см. Ширина органа также преобладает у мужчин. Фронтальные размеры полости гортани у лиц мужского и женского пола имели незначительные различия, кроме размеров подголосовой полости, которая была больше у мужчин. Отсутствие различий в размерах полости в других отделах и выраженные половые различия в анатомометрической характеристике органа связаны с увеличением его размеров за счет анатомических структур, формирующих стенку гортани, прежде всего - хрящей.

Комплексный подход к изучению площади структур гортани на срезах позволил количественно доказать это утверждение. На разных уровнях (преддверие гортани, голосовая щель, подголосовая полость) суммарная площадь хрящей у лиц мужского пола зрелого возраста составляет 3,54±0,19 см2, 4,68±0,49 см2, 2,67±0,44 см2, у женщин - 2,59±0,36 см2, 3,06±0,37 см2, 2,25±0,24 см2. Суммарная площадь остальных структур, формирующих стенку органа, у мужчин равна 3,99±0,51 см2, 2,89+0,41 см2, 2,32±0,57 см2, у женщин -3,55+0,72 см2, 2,40+0,53 см2, 1,57±0,42 см2. При этом процентное соотношение суммарной площади хрящей к площади среза остается неизменным в группе лиц мужского и женского пола (10%, 13%, 30% у мужчин и 11%, 14%, 25% у женщин).

Наши данные о половых различиях в анатомометрической характеристике гортани подтверждают данные литературы, в которой нашли отражение исследования о взаимосвязи размеров гортани с полом, возрастом и телосложением, а также дана подробная количественная характеристика всем хрящам гортани (Елисеева Т., 1968; Зелигман С.Б., 1957; Казарян А.Г., 1970; Николенко В.Н., Мареев О.В., Старостина C.B., 2007; Lima L.F. et al., 2008; Sellars L., 1981). В то же время количественная оценка отдельных структур гортани на разных уровнях в различных половых группах не проводилась.

На уровне входа в гортань кпереди расположен надгортанник. Выделены его две крайние формы: низкий и широкий (в 3%, только у мужчин); высокий и заостренный (в 11%, только у женщин). Между ними имеется ряд переходных форм. Для них характерны умеренная асимметрия верхнего края (34%), вырезка на верхнем крае (20%), закругленная форма (20%). На макромикроскопическом уровне в зрелом возрасте имеется выраженный диапазон индивидуальных различий в строении надгортанника. Крайними формами диапазона является

вариант, когда он представлен единым фрагментом эластического хряща прямоугольной формы с неровными контурами и множественными мелкими фрагментами в количестве до восьми штук. Размер последних колеблется от 1,6 до

5.2 мм. В пространстве между ними кроме протоков желез располагаются скопления жировой ткани. Во втором периоде зрелого возраста небольшие полости и включения жировой ткани наблюдались между фрагментами. Скопления концевых отделов желез вдоль язычной и гортанной поверхности хряща делали контуры фрагментов очень неровными.

В изученной литературе мы не встретили термина «фрагментация надгортанника» и описания диапазона индивидуальной изменчивости его макромикроскопического строения. В то же время работы, которые описывают анатомическое и гистологическое строение надгортанника, аномалии его развития, патологию и лечение, существуют в отечественной и зарубежной литературе (Абдрашитова Э.Х., 1965, 1999; Лобза Л.Д., 1956; Метонидзе С.Э., 1979; Нейман Л.В., 2003; Adzaku F.K. et al„ 1979; Cardesa A., Slootweg P.G., 2006; Juric-Lekic G. et al„ 2008; Holibcova A., 1972; Капо M. et al„ 2005).

Все артериальные сосуды на уровне входа в гортань являются производными верхней гортанной артерии. Среди сосудов можно выделить крупные сосуды с диаметром 350-400 мкм, которые имеют преимущественно магистральный ход, - артерии первого порядка. Более мелкие сосуды с диаметром 180-250 мкм - это артерии второго порядка. Сосуды с диаметром 80-140 мкм -артерии третьего порядка.

Срединный сагиттальный размер органа на уровне преддверия гортани был равен 3,68±0,24 см у лиц мужского пола и 3,00±0,22 см - у лиц женского пола. Просвет полости преддверия имел овальную или веретенообразную форму, при этом его длина (сагиттальный размер) превышала ширину (поперечный размер) в

2.3 раза у женщин и в 3,7 раза у мужчин. Концевые отделы мешочков гортани имели различную форму: закругленную, заостренную, неправильную (рис. 8). У женщин закругленная форма встречалась в 50% наблюдений, заостренная - в 40%, неправильная - в 10% случаев. У мужчин частота встречаемости этих форм составила 15%, 40% и 45% соответственно.

Просвет мешочков гортани условно делит внутриорганное пространство, расположенное между внутренней поверхностью ЩХ и слизистой оболочкой органа, на две зоны. Первая - между слизистой оболочкой и медиальной стенкой мешочка, вторая - между латеральной стенкой мешочка и ЩХ. В первой визуализируются единичные продольные соединительнотканные волокна и концевые отделы желез гортани вдоль слизистой оболочки. Во второй - скопления концевых отделов желез, продольных соединительнотканных волокон и единичные мышечные пучки (производные щиточерпаловидной мышцы). Вдоль внутренней поверхности пластинки ЩХ расположены сосуды диаметром от 100 до 200 мкм, которые окружает рыхлая соединительная ткань.

В области внутренней поверхности угла ЩХ располагается скопление соединительнотканных волокон. Между волокнами могут располагаться небольшие скопления жировой ткани. Кзади от черпаловидных хрящей

располагаются поперечные мышечные волокна задней черпаловидной мышцы. Поперечный размер мышцы по срединной сагиттальной линии колеблется от 1,9 до 3,4 мм, у мужчин он больше, чем у женщин. Спереди и сзади от мышечных пучков располагается прослойка рыхлой соединительной ткани, которая обособляет мышечные пучки: спереди - от слизистой оболочки гортани, сзади -от передней стенки глотки. Внутри задней прослойки видны крупные венозные сосуды, участвующие в формировании глоточного венозного сплетения

Рис 8. Различия формы желудочков гортани. Фрагменты фронтальных гистотопограмм. Окраска по методу Ван-Гизона. Макросъемка. А - закругленная форма, протокол №7, муж., 43 года. Б — заостренная форма, протокол №40. муж., 42 года. В - неправильная форма, протокол №8, жен.. 46 лет. I - преддверная складка, 2 - желудочек гортани. 3 - голосовая складка.

Просвет полости гортани на уровне голосовой щели имеет форму овала, вытянутого в передне-заднем направлении. В голосовой щели хорошо визуализировались две части - межперепончатая и межхрящевая. Длина межперепончатой части у мужчин колебалась от 0,99 см до 1,58 см при средней длине 1,41 ±0,12 см. Длина межхрящевой части варьировала от 0,81 см до 1.23 см и в среднем составила 0,95±0,09 см. У лиц женского пола диапазон колебания длины межперепончатой щели составил 0,86-1,60 см при средней величине 1,22±0,14 см, межхрящевой - 0,56-1.09 см, при средней длине 0,80±0,09 см.

Пластинки щитовидного хряща спереди сходились под уголом, величина которого всегда связана с полом (у женщин - больше, у мужчин - меньше), ширина пластинок неодинакова на всем протяжении. Внутри хрящей видны участки деструкции хрящевой ткани. Первые предположения об окостенении хрящей гортани приписывают Андрею Везалию. Более чем четырехсотлетняя история изучения этого вопроса делает сведения об «окостенении хрящей гортани», с одной стороны, хорошо изученными, даже с применением методов прижизненной визуализации (Безчинская М.Я. и др., 1981: Власов П.В., 1981, 2007; Додонова З.Г., 1970; Карась А.Г., 1975; Noyek A.M.. Zizmor J., 1977; Reidenbach M„

1998; Yeager V. et al., 1982), а с другой стороны - довольно противоречивыми (Зелигман С.Б., 1960; Магомедов Г.М., 1967; Mankarious L.A., 2000; Lima L.F., 2008; Turkmen S. et al., 2012). Чаще всего дискутируется вопрос о зонах локализации очагов окостенения и их связи с полом, возрастом, сопутствующей патологией и сферой профессиональной деятельности.

Но нашим данным, окостенение гиалиновых хрящей выявлено во всех наблюдениях зрелого возраста. Чаще всего у лиц зрелого возраста очаги окостенения располагались в передней и задней частях пластинок и нижних рогах щитовидного хряща, пластинке перстневидного хряща и основании черналовидного хряща. Они носили несимметричный характер, очаги окостенения отличались выраженным полиморфизмом, даже в одном хряще выраженное окостенение в одном отделе могло сочетаться с абсолютно нормальной структурой хряща в другом отделе. Чаще всего это наблюдалось в перстневидном хряще, в котором нижняя часть, граничащая с первым полукольцом трахеи, не имела таких очагов (рис. 9).

Рис. 9. Варианты рельефа и деструктивных изменений в пластике перстневидного хряща. Фрагменты горизонтальных гистотопограмм. Фото под МБС-10, ок.8, об. I. окраска по Ван-Гизону. А - протокол №69. муж.. 59 лет. Б - протокол №6, муж., 47 лет. В - протокол №19. муж., 47 лет. I - пластинка перстневидного хряща, 2 - черпаловидный хрящ.

Однозначного подтверждения данных о том, что окостенение в нижних рогах щитовидного хряща начинается с 16-17 лет и к зрелому возрасту носит тотальный характер, обнаружено не было (Зелигман С.Б., 1960). Наши наблюдения полностью подтверждают данные литературы об отсутствии симметричности в этом процессе и о большом количестве вариаций в оссификации хрящей гортани (Зелигман С.Б., 1960; Yeager V., Lawson С., Archer С.R., 1982 и др.).

В зоне голосовой складки последовательно располагаются четыре слоя; слизистая оболочка; голосовая связка; мышечный слой; слой рыхлой соединительной ткани вдоль внутренней поверхности пластинки ЩХ. В работе дана их макромикроскопическая характеристика.

Б

В

Особого внимания заслуживает зона, расположенная между медиальными поверхностями черпаловидных хрящей, - межчерпаловидная складка. В этой зоне обнаружены пучки продольных соединительнотканных волокон, которые идут от голосового отростка ЧХ назад, к пластинке ПХ, подворачиваются и идут под слизистой оболочкой. В одном случае этот участок был заполнен мыщечными пучками. В слизистой оболочке располагается до 8-10 концевых отделов желез гортани.

Форма гортани на уровне подголосовой полости приближалась к окружности. Просвет полости по форме напоминал окружность или овал. Половые различия в размерах подголосовой полости заключались в преобладании их у лиц мужского пола. Для наружных размеров отдела - 17,2% и 12,3% соответственно. Для размеров полости - на 29,9% и 14,3%. Основу отдела составляет перстневидный хрящ. Внутренний контур хряща был ровным. На наружной поверхности перстневидного хряща имеется три выступа. В зоне образования перстнещитовидного сустава даже при очень выраженных деструктивных изменениях в ПХ и ЩХ всегда сохраняются фрагменты гиалинового хряща. Толщина перстнещитовидной связки неравномерна и колеблется от 0,8 до 2,3 мм, в среднем ее толщина составляет 1,8±0,3 мм.

В зоне прикрепления к ПХ между соединительнотканными волокнами образуется пространство, заполненное жировой тканью. Количественная характеристика толщины слизистой оболочки подголосовой полости была дана на четырех участках: спереди и сзади по срединной сагиттальной плоскости, справа и слева по срединной фронтальной плоскости. У лиц мужского пола в четырех изученных участках она в среднем составила 0,17±0,03, 0,16±0,03 и 0,17±0,04, 0,17±0,04 см с диапазоном колебания от 0,08 до 0,32 см. У лиц женского пола она была равна 0,17±0,03, 0,13±0,04 и 0,19±0,06, 0,14±0,03 см соответственно.

В зонах формирования суставов гортани (перстнещитовидного и перстнечерпаловидного) всегда оставался неизмененный участок гиалинового хряща в области суставных поверхностей (рис. 10). Наличие участка неизмененного хряща в этих зонах не зависело от пола и возраста и было постоянным у лиц зрелого возраста. В группе наблюдения лиц зрелого возраста мы отметили, что возраст не является основным фактором в развитии окостенения в гиалиновых хрящах. Этот вывод позволили нам сделать наблюдения того, что у лиц первого периода зрелого возраста эти изменения были иногда более выражены, чем у лиц второго периода зрелого возраста. В мелких хрящах (клиновидном и рожковидном) у лиц зрелого возраста деструктивных изменений выявлено не было. На всех срезах они имели однородную структуру с тонким слоем надхрящницы, расположенной по контуру.

В современной литературе по морфологии и патологии гортани при описании ее анатомического строения, как правило, дается отдельная характеристика сосудистой системы (Колесов М.А., 1958; Насретдинов Т.Х., 1970; Портус P.M., 1972; Рыжаков Д.И., 1957; Янковская Н.Ф., 1953; Haugen T.W. et al„ 2012; Kulekci M. et al„ 2012; Lenoriot Y.P., 1975; Rusu M. et al„ 2007) и иннервации органа. Особенно много работ посвящено внеорганной топографии верхнего и

нижнего гортанного нервов (Воробьев В.П., 1975; Грачева М.С., 1954; Гулылева A.M., 1990; Лашков В.Ф., 1963; Малеев Ю.В., 1998; Слука Б.А., 1973; Черных A.B. и др., 2007; Beneragama Т., 2006; Benouaich, V. et al„ 2012; Yal?in В. et al„ 2006; Hwang S.B. et al„ 2013; Ringham P.J., 2006; Li C. et al„ 2011; Furlan J.C. et al„ 2002; Prades J.M. et al„ 2006; Stephens R.E. et al„ 1999; Zur K.B., 2012). С позиций микротопографии основного сосудисто-нервного пучка гортани на разных уровнях и выделения зон его внутриорганного расположения полученные нами данные в литературе не нашли своего отражения.

Рис. 10. Особенности формирования перстнещитовидного сустава. Фрагмент горизонтальных гистотопограмм. Фото под МБС-10, ок.8, об.1, окраска по Ван-Гизону. А - протокол №9, муж., 47 лет. Б - протокол №48, жен., 44 года. 1 - нижний рог щитовидного хряща, 2 - пластинка перстневидного хряща. 3 - перстнещитовидный сустав.

На уровне входа в гортань при макромикроскопическом увеличении основной сосудисто-нервный пучок располагался кзади и латерально от черпаловидных хрящей на границе с грушевидным карманом. В этой зоне располагалось от трех до шести артерий мышечного типа (ветви верхней гортанной артерии), один - четыре нервных ствола (ветви верхнего гортанного нерва, которые в 73% наблюдений входили в орган несколькими ветвями) и две -три одноименные вены. Элементы сосудисто-нервного пучка могли выстраиваться в линию вдоль грушевидного кармана либо располагаться группой. Дополнительно скопление артериальных кровеносных сосудов было обнаружено между волокнами щитонадгортанной связки. Это были сосуды диаметром от 80 до 140 мкм. В соответствии с классификацией, предложенной Насретдиновым Т.Х. (1971), в основу которой положен наружный диаметр артерий, это артерии третьего порядка.

Вторая зона располагалась вдоль внутренней пластинки щитовидного хряща на уровне преддверия и голосовой щели. При этом на уровне преддверия гортани сосудисто-нервный пучок располагался в проекции задней трети пластинки щитовидного хряща. Вариант расположения его элементов имел выраженный диапазон различий. Крайними формами этого диапазона были случаи, когда

А

Б

сосуды и нервы располагались в линию (24%) или в форме треугольника (18%). В остальных переходных формах за счет различного количества артерий, вен и нервов, входивших в состав пучка, они располагались группой, вокруг которой прослойка соединительной ткани формировала «фасциальный футляр».

В третьей зоне на уровне голосовой щели сосудисто-нервный пучок смещался вперед и проецировался на среднюю треть пластинки щитовидного хряща. Кровеносные сосуды и нервы располагались линейно, вдоль пластинки, их диаметр был меньше, чем на предыдущем уровне.

На уровне подголосовой полости основной сосудисто-нервный пучок располагался между латеральным краем перстнечерпаловидной мышцы и нижним рогом щитовидного хряща. В этом отделе ветви возвратного гортанного нерва представлены чаще всего одним крупным и двумя более мелкими стволами (до 40 мкм), кровеносные сосуды представлены одной - двумя артериями и венами. Дополнительно на уровне подголосовой полости в большинстве наблюдений в срединной перстнещитовидной связке располагался крупный артериальный сосуд диаметром от 300 до 500 мкм, который прободал ее снаружи внутрь.

На протяжении всего онтогенеза на уровне преддверия вдоль латеральной стенки мешочка гортани определяется образование вытянутой овальной формы, в котором в плодном периоде располагаются единичные соединительнотканные волокна. В зрелом возрасте на фронтальных срезах на уровне середины преддверия гортани особо ярко выделялись две боковые зоны вдоль внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. В них пучки соединительнотканных волокон опускались вниз, подворачивались и поднимались вверх, образуя полость, которая на фронтальных срезах напоминала параболу. Внутри этого пространства располагалась тонкая сеть соединительнотканных волокон и жировая ткань. Расположенное по периферии скопление соединительнотканных волокон формировало «капсулу», которая ограничивала это клетчаточное пространство.

В подголосовом отделе гортани клетчаточное пространство заключено между листками эластического конуса. Последний начинается в области голосовой складки и вблизи перстневидного хряща и разделяется на два листка. Один листок прикрепляется к верхнему краю перстневидного хряща, другой - к нижнему (на фронтальных срезах). В центральной части этого треугольного расширения отмечается скопление рыхлой соединительной ткани и сосудов. На всем протяжении со стороны слизистой оболочки к нему прилежат концевые отделы желез гортани.

Характеристика внутригортанных клетчаточных пространств не была описана в литературе. Единственное упоминание о скоплении жировой ткани нашло свое отражение в термине «преднадгортанное жировое тело» (Международная анатомическая терминология, 2003), расположенное на уровне преддверия гортани. О его существовании упоминается в анатомической литературе и руководствах по клинической оториноларингологии (Бабияк В.И., Накатис Я.А., 2005; Погосов B.C., 1993; Привес М.Г., 2002; Сакс Ф.Ф., 1993; Сапин М.Р., 2004; Lenoriot Y.P., 1975; Sellars L„ 1981).

ОСОБЕННОСТИ МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ВНУТРИОРГАННОЙ МИКРОТОПОГРАФИИ ГОРТАНИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Анализ инволюции размеров гортани на уровне входа от пожилого к старческому возрасту у мужчин выявил снижение поперечных размеров среза и входа на 1,8% и 21,8% и увеличение сагиттальных размеров среза и полости на 17,5% и 46,9% соответственно. У женщин от пожилого к старческому возрасту отрицательный прирост был у сагиттального наружного размера среза. Он составил -11,4. Площади среза, просвета полости и анатомических структур на уровне входа у лиц мужского пола в пожилом и старческом возрасте составили 9,26±0,85 см2, 1,36±0,50 см2, 7,91 ±0,40 см2 и 8,66±1,31 см2, 1,03±0,11 см2, 7,63±1,24 см2 соответственно. У лиц женского пола в пожилом и старческом возрасте площади были в среднем равны 7,39±1,32 см2, 0,95±0,17 см2, 6,43±1,26 см2 и 6,04±0,68 см2, 0,79±0,21 см2, 5,25±0,51 см2 соответственно.

На макромикроскопическом уровне сохраняются индивидуальные различия в микротопографии щитонадгортанной связки, расположенной кпереди от надгортанника. Одной из крайних форм строения связки был вариант, когда ее соединительнотканные волокна располагались рыхло, имели продольное (спереди назад) направление, толщина их колебалась от 0,21 мм до 0,44 мм. Наиболее часто такой тип строения щитонадгортаной связки наблюдался у лиц мужского пола. Другой крайней формой был вариант, когда связка была представлена плотным скоплением продольных волокон толщиной от 0,5 мм до 1,5 мм в центральных участках. Вблизи внутренней поверхности органа волокна истончались и начинали ветвиться. Между ними располагалось групповое скопление концевых отделов желез в виде «столбиков». Между этими крайними формами макромикроскопического строения щитонадгортанной связки были описаны формы с ветвлением волокон в виде «куста», «дерева» и разнонаправленным ходом волокон (рис. 11).

Количество фрагментов надгортанника варьирует от двух до восьми, для них характерны выраженный полиморфизм (овальная, прямоугольная, неправильная формы) и вариабельность размеров, асимметрия в микротопографии фрагментов в правой и левой половине надгортанника.

У мужчин пожилого и старческого возраста количество и размеры концевых отделов желез, прилежащих к язычной поверхности надгортанника, превалировали над аналогичными характеристиками у лиц женского пола. Это не подтверждает выводы, сделанные Шевчуком И.В. (1999), о том, что в старческом возрасте количество желез у женщин больше, чем у мужчин.

На уровне входа в гортань кзади от описанного выше пространства визуализировались фрагменты желудочков гортани, которые отличались своим полиморфизмом, размерами, асимметрией в расположении и микротопографией желез, расположенных вокруг их просвета. Установлено, что у лиц пожилого и

старческого возраста концевые отделы желудочков гортани в 73% наблюдений поднимались вверх, до уровня входа.

Рис. 11. Особенности макромикроскопического строения щитонадгортанной связки. Фрагменты горизонтальных гистотопограмм на уровне входа в гортань. Фото под МБС-10. ок.8, об. 1. окраска по Ван-Гизону. А - протокол №79. муж.. 68 лет. Б - протокол №52. муж.. 65 лет. В -протокол №55, жен.. 82 года. 1 - щитонадгортанная связка.

У лиц пожилого возраста мужского пола абсолютные значения площади изученных структур больше, чем у лиц женского пола, такая же тенденция сохраняется и в группе лиц старческого возраста. С увеличением возраста объекта наблюдения неизменными остаются половые различия в соотношении долей площадей просвета полости и хрящей.

Индивидуальные различия были выявлены в макромикроскопическом строении преддверия в области угла щитовидного хряща. Внутренняя поверхность пластинки ЩХ имела выступ, обращенный в полость органа, образованный в результате прикрепления соединительнотканных волокон связки преддверия (рис.12). Размеры выступа варьировали от 0,2 мм до 1 мм. В данном периоде онтогенеза эта связка была очень отчетливо выражена, особенно у лиц мужского пола. Ее длина у мужчин составила в среднем 2,09±0,68 см, у женщин -1,64±0,45 см. У мужчин и женщин пожилого возраста связка преддверия имела продольную ориентацию волокон. Наибольшая толщина отмечалась в передней и задней трети ее длины. В передней трети между волокнами правой и левой связок располагались кровеносные сосуды диаметром до 230 мкм и концевые отделы желез гортани.

На уровне преддверия гортани скопление внутриорганных кровеносных сосудов было выявлено в четырех зонах. Первое, самое крупное, скопление располагалось вдоль внутренней поверхности пластинок ЩХ. Наружный диаметр артерий варьировал от 100 до 400 мкм, вен - от 80 до 650 мкм, нервных стволов -

от 200 до 350 мкм. Второе скопление сосудов отмечалось кпереди от черпаловидных хрящей, в месте прикрепления к ним предцверной связки и щиточерпаловидной мышцы. Количество кровеносных сосудов спереди от черпаловидного хряща колебалось от 4 до 8, наружный диаметр сосудов не превышал 80-120 мкм.

Рис. 12. Варианты микротопографии преддверия гортани в области угла щитовидного хряща. Фрагменты горизонтальных гистотопограмм. Фото под МБС-10, ок.8, об. 1. окраска по Ван-Гизону. А - протокол №52, муж., 65 лет. Б - протокол №64, муж., 69 лет. I - щитовидный хрящ, 2 - преддверная складка.

Третье скопление кровеносных сосудов отмечалось кзади от поперечной черпаловидной мышцы, под адвенициальной оболочкой гортани. Четвертое скопление кровеносных сосудов располагалось под слизистой оболочкой, кпереди от поперечной черпаловидной мышцы. Наружный диаметр сосудов не превышал 80 мкм.

На уровне голосовой щели форма среза у лиц мужского пола приближена к треугольной, у лиц женского пола - к овальной. У лиц мужского и женского пола отмечалась тенденция к увеличению площади просвета и уменьшению площадей тканевых структур, в меньшей степени это касалось суммарной площади хрящей.

Голосовая связка во всех наблюдениях была очень хорошо выражена. Утолщение голосовой связки отмечалось всегда в двух участках - месте прикрепления к углу щитовидного хряща (толщина его могла доходить до 1000 мкм) и в месте прикрепления к голосовому отростку (рис. 13). В последнем случае оно напоминало треугольное расширение, границы ее прикрепления были нечеткими. Кроме стандартных мест, где были обнаружены утолщения голосовой связки, они могли встречаться на всем ее протяжении, чаще - в средней трети, и имели симметричное расположение. Это возрастные изменения гортани. В литературе по клинической оториноларингологии существует термин «узелки голосовых складок». По данным авторов, они образуются на границе между передней и средней третью голосовой складки, носят симметричный характер, встречаются у молодых людей с повышенной голосовой нагрузкой. В патогенезе их возникновения

важную роль играет наличие микротравм голосовой складки (Алитетов Х.А., 2003; Дайхес H.A., Быкова В.П., Пономарев А.Б., Давудов Х.Ш., 2009).

Голосовая мышца у лиц пожилого и старческого возраста сохраняет хорошую структурность. Мышечные волокна расположены компактно, между ними визуализируются единичные тонкие прослойки соединительной ткани.

Рис. 13. Макромикроскопическое строение голосовой связки. Фрагменты горизонтальных гистотопограмм. Фото под МБС-10, ок.8, об. 1. окраска по Ван-Гизону. А - протокол №52, муж., 65 лет. Б - протокол №79. муж.. 68 лет. 1 - голосовая связка, 2 - фрагмент щитовидного хряща, 3 - голосовая мышца.

Размеры горизонтальных срезов гортани на уровне подголосовой полости имели половые различия. На данном этапе онтогенеза у лиц мужского и женского пола в хрящах увеличивалось количество очагов деструктивных изменений, которые затрагивают, прежде всего, пластинку перстневидного хряща и в меньшей степени - его дугу, а также отчетливо видны процессы окостенения в нижних рогах щитовидного хряща.

В переднем отделе подголосовой полости срединная перстнещитовидная связка имела длину у мужчин 1,31 ±0,32 см, у женщин - 1,01 ±0,26 см. Толщина связки по срединной линии в среднем составляет для лиц мужского пола 2,4±0,6 мм, для лиц женского пола - 1,6±0,3 мм. Центральная часть связки на горизонтальных срезах имела выраженные индивидуальные различия.

Таким образом, возрастные изменения в строении гортани проявляются на макро- и макромикроскопическом уровнях, затрагивают все анатомические структуры. Качественные изменения инволюции гортани затрагивают соединительнотканный остов гортани. Они заключаются в уменьшение прослоек рыхлой соединительной ткани между мышцами, уменьшении размеров клетчаточных пространств на уровне преддверия и подголосовой полости, изменении макромикроскопического строения мембранно-связочного аппарата. Выявлено, что в 83% наблюдений у лиц старческого возраста отсутствовало клетчаточное пространство на уровне преддверия гортани.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ И ТОПОГРАФИИ ГОРТАНИ В ОНТОГЕНЕЗЕ

В результате изучения макромикроскопического строения и микротопографии гортани человека на протяжении всего периода пренаталыюго и постнатального онтогенеза нами были выделены три основные группы закономерностей, в которые укладывались особенности строения органа и динамика его изменений.

Первая группа связана с морфологическим развитием органа и его отдельных структур в плодном периоде онтогенеза.

Вторая группа включает в себя закономерности макромикроскопической анатомии и внутриорганной микротопографии органа от момента рождения ребенка до периода старческого возраста.

Третья группа содержит закономерности динамики изменений анатомического строения гортани на всем протяжении онтогенеза, связанные с интенсивностью роста гортани, ее половыми, возрастными и индивидуальными различиями.

Закономерности анатомического строения и топографии гортани в нренатальном периоде онтогенеза

Первая закономерность: Неравномерный рост органа в высоту и ширину с преобладанием сначала роста в ширину, а в позднем плодном периоде в высоту оказывает влияние на форму полости гортани плодов, которая в раннем плодном периоде напоминает конструкцию в виде двух усеченных конусов (больший -верхний); в среднем конусы уравниваются за счет роста нижнего (форма «песочных часов»); а в позднем периоде верхний конус вновь приобретает большие размеры.

Вторая закономерность: Для внеорганной топографии гортани в течение фетального периода характерно постепенное смещение гортани вниз по отношению к шейным позвонкам и подъязычной кости; перемещение верхних отделов кзади, а нижних кпереди; сохранение стабильной синтопии с окружающими образованиями при изменении их количественных характеристик.

Третья закономерность: На протяжении плодного периода изменение анатомометрических параметров гортани на разных уровнях не приводит к значительным изменениям внутриорганной микротопографии органа и сопровождается неизменным сохранением площадей анатомических структур на срезах.

Закономерности макромикроскопического строения и топографии гортани в постнатальном онтогенезе

Четвертая закономерность: Закономерное преобладание анатомометрических параметров гортани у мужчин происходит за счет большего развития стенок органа.

Пятая закономерность: В зрелом периоде онтогенеза для основных хрящей гортани характерно наличие очагов дегенеративных изменений, для которых характерны выраженные индивидуальные различия. Они наиболее часто

располагаются в пластинке щитовидного и перстневидного хрящей и основании черпаловидных хрящей и закономерно отсутствуют в зоне формирования суставов гортани.

Шестая закономерность: Закономерностью анатомического строения надгортанника является индивидуально различная фрагментация, обусловленная, главным образом, прохождением через него выводных протоков желез гортани.

Седьмая закономерность: Для мышц гортани на протяжении детского возраста характерно поэтапное прикрепление к хрящам гортани, сроки которого различны у разных мышц.

Восьмая закономерность: Для внутриорганной микротопографии сосудисто-нервных пучков гортани характерна зональность расположения, проявляющаяся на уровне входа локализацией латерально от черпаловидного хряща на границе с грушевидным карманом; на уровне преддверия - вдоль задней трети внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща; на уровне голосовой щели - ближе к ее середине; на уровне подголосовой полости - между латеральным краем перстнечерпаловидной мышцы и нижним рогом щитовидного хряща.

Девятая закономерность: Во внутриорганной структуре гортани закономерным является наличие двух важнейших парных клетчаточных пространств, одно из которых располагается на уровне преддверия вдоль внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, а второе - между двумя соединительнотканными листками, начинающимися в области голосовой складки и прикрепляющимися к верхнему и нижнему краям перстневидного хряща.

Десятая закономерность: Для инволютивных изменений гортани в пожилом и старческом возрасте характерны уменьшение и уплотнение прослоек рыхлой соединительной ткани, утолщение голосовой связки, увеличение размеров полости гортани.

Закономерности динамики анатомического строения гортани в онтогенезе

Одиннадцатая закономерность: На протяжении всего онтогенеза динамика анатомометрических параметров гортани проявляется в периодах особо активного роста, приходящихся на 16-17 недели, 20-21 недели, 31-34 недели внутриутробного развития, 1 год и 11-13 годы постнатального периода онтогенеза, в периоде стабилизации в зрелом возрасте и инволютивных изменений в пожилом и старческом возрасте.

Двенадцатая закономерность: Половые и индивидуальные анатомические различия анатомометрических параметров и анатомического строения гортани начинают выявляться в раннем плодном периоде онтогенеза, достигают максимума в первом периоде зрелого возраста и сохраняются на протяжении пожилого и старческого возраста. Больше всего они затрагивают макромикроскопичсское строение хрящей, мембранно-связочного аппарата, внутриорганных клетчаточных пространств и микротопографию сосудов и нервов.

выводы

1. Макромикроскопическая анатомия и внутриорганная микротопография гортани человека на протяжении всего онтогенеза претерпевают качественные и количественные изменения, которые заключаются в изменении анатомометрических характеристик органа, выраженных половых и индивидуальных различиях, что связано с различными по интенсивности периодами роста, стабилизации и инволюции органа.

2. Голотопия гортани на протяжении плодного периода характеризуется постепенным перемещением верхних отделов вглубь шеи, связанным с изменением скелетотопии подъязычной кости, а нижних - более поверхностно, что обусловлено опусканием щитовидной железы. Для входа в гортань глубина залегания органа в плодный период увеличивается с 2,93±0,34 мм до 5,93±0,91 мм, для подголосовой полости уменьшается с 3,44+0,31 мм до 0,51±0,04 мм.

3. Для гортани плодов характерен гетерохронный характер изменения ее размеров, при котором в раннем плодном периоде ширина органа превалирует над высотой в 1,3 раза (7,72±0,80 мм и 6,15±0,55 мм), в среднем плодном периоде ширина незначительно превышает высоту органа (11,5±2,69 мм и 10,05+1,41 мм), в позднем плодном периоде эти размеры становятся практически равными (14,12+4,04 мм и 14,13+2,45 мм).

4. На протяжении всего пренатального онтогенеза площади анатомических структур гортани на уровнях преддверия, голосовой щели, подголосовой полости характеризуются постоянным процентным соотношением к площади среза.

5. Характерные особенности макромикроскопического строения гортани в пренатальном онтогенезе проявляются в формировании мелких анатомических структур ее хрящей, сохранении полиморфной фрагментации надгортанника, мышечных пучков, разделенных прослойками соединительной ткани и начале образования мышечно-хрящевых синдесмозов.

6. Макромикроскопическое строение гортани новорожденных характеризуется незаконченным процессом формирования некоторых хрящей и мест прикрепления к ним мышц, большими скоплениями лимфоидной ткани, слабо выраженным грушевидным карманом, рыхлым строением мембранно-связочного аппарата.

7. Изменение размеров межперепончатой и межхрящевой частей голосовой щели в детском возрасте связано с неравномерным ее ростом, при котором в возрасте от 1 года до 2 лет прирост составляет 20,1%, от 2 лет до 8 лет темпы роста снижаются (прирост 19,4%), с 8 лет до 13 лет идет скачок в 30,7% и появляются половые различия.

8. Анатомометрическая характеристика гортани в зрелом возрасте заключается в преобладании высоты органа над шириной (4,31 ±0,52 см и 3,79±0,81 см - у женщин; 5,09±1,02 см и 4,62±0,87 см - у мужчин), незначительном превышении размеров полости органа у мужчин, при этом большая площадь анатомических структур на срезах гортани у мужчин связана с большей толщиной стенки органа.

9. Макромикроскопическое строение хрящей гортани в зрелом возрасте характеризуется полиморфизмом очагов дегенеративных изменений, их

асимметрией, преимущественной локализацией в пластинках щитовидного и перстневидного хрящей, основании черпаловидного хряща.

10. Внутриорганная микротопография основного сосудисто-нервного пучка гортани характеризуется его постоянным расположением: на уровне входа -латерально от черпаловидного хряща, на границе с грушевидным карманом, на уровне преддверия и голосовой щели - вдоль внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, на уровне подголосовой полости - между латеральным краем перстнечерпаловидной мышцы и нижним рогом щитовидного хряща.

11. Макромикроскопическая анатомия мышц гортани в зрелом возрасте характеризуется компактным строением, четкой ориентацией мышечных волокон, а самое крупное внутриорганное клетчаточное пространство гортани располагается на уровне преддверия между внутренней поверхностью пластинки щитовидного хряща и латеральной стенкой мешочка гортани.

12. В пожилом и старческом возрасте происходит уплотнение межмышечных соединительнотканных прослоек, появление между мышечными пучками жировой ткани, усиление вариабельности макромикроскопического строения щитонадгортанной связки, появление соединительнотканных утолщений, локализующихся в месте прикрепления голосовой связки спереди к углу щитовидного хряща и сзади - к голосовому отростку черпаловидного хряща.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ НАУЧНЫХ ВЫВОДОВ

1. Наличие возрастных, половых и индивидуальных различий в макромикроскопическом строении и внутриорганной микротопографии гортани уже в раннем плодном периоде требует индивидуализации подходов к диагностике и лечению ее патологии на всех этапах онтогенеза.

2. При интерпретации результатов внутриутробного исследования плода, полученных с помощью методов прижизненной визуализации, необходимо учитывать, что в норме на протяжении всего пренатального онтогенеза происходит изменение голо-, скелето- и синтопии гортани, а разработка методов «фетальной хирургии» гортани должна идти с учетом гетерохронности ее роста и особенностей внутриорганной микротопографии отделов.

3. Анатомометрические параметры гортани и их изменение на протяжении постнатального онтогенеза должны учитываться при интубационном наркозе, искусственной вентиляции легких и в судебно-медицинской практике.

4. При хирургических вмешательствах на гортани необходимо учитывать, что дегенеративные изменения ее хрящей могут вызвать осложнения во время операции. Проведение КТ и МРТ исследования гортани перед оперативным вмешательством позволит избежать интраоперационных осложнений, связанных с обнаружением дегенеративных изменений в ее хрящах.

5. При инвазивных методах лечения гортани должны быть учтены сведения о наличии типичного расположения основного сосудисто-нервного пучка в различных отделах гортани, что позволит избежать интраоперационного повреждения его компонентов; при выполнении операции по экстренному

восстановлению проходимости дыхательных путей - коникотомии - данные о расположении крупного артериального сосуда в срединной перстнещитовидной связке; возможность распространения патологических процессов (опухолей, нагноений и т.д.) в пределах внутригортанных клетчаточных пространств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России для публикации результатов докторских диссертаций

1. Луцай, Е.Д. Онтогенез и пороки развития гортани человека / Е.Д. Луцай, Л.М. Железное // Вестник новых медицинских технологий, 2010.

- Т. XVII, №2. - С. 59-62.

2. Луцай, Е.Д. Современные методы изучения прижизненной анатомии гортани человека / Е.Д. Луцай, Л.М. Железное // Фундаментальные исследования. - 2011. - №2. - С. 11-17.

3. Луцай, Е.Д. Анатомические особенности и микротопография входа в гортань у лиц зрелого возраста / Е.Д. Луцай // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - Т. XVIII. - №2. - С. 120-123.

4. Луцай, Е.Д. Особенности применения морфологических методик в изучении клинической анатомии гортани и некоторых других органов человека в постнатальном периоде онтогенеза / Е.Д. Луцай, Л.М. Железное, Г.А. Попов, О.В. Ульянов, Ю.Д. Обухова, P.A. Попова // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - Т. XVIII. - №2. - С. 446-450.

5. Луцай, Е.Д. Некоторые вопросы фетальной анатомии нижних дыхательных путей / Е.Д. Луцай, С.М. Щербаков, Л.М. Железное, С.Н. Михайлов // Морфологические ведомости. - 2011. - №2. - С. 50-56.

6. Луцай, Е.Д. Гистотопографическая характеристика отделов гортани человека в раннем плодном периоде онтогенеза / Е.Д. Луцай // Морфологические ведомости. - 2011. - №3. - С. 58-61.

7. Луцай, Е.Д. Закономерности морфологии голосовой складки в пренатальном периоде онтогенеза / Е.Д. Луцай // Фундаментальные исследования. - 2011. - №6. - С. 94-97.

8. Луцай, Е.Д. Методологические подходы к изучению анатомии и микротопографии гортани человека в пренатальном периоде онтогенеза / Е.Д. Луцай // Фундаментальные исследования. - 2011. - №7. - С. 94-98.

9. Луцай, Е.Д. Внутриорганная микротопография гортани человека -основа ее микрохирургии / Е.Д. Луцай // Астраханский медицинский журнал.

- 2011. - Т. 6, №3. - С. 233-234.

10. Луцай, Е.Д. Микротопография стенок подголосовой полости гортани у лиц зрелого возраста / Е.Д. Луцай, И.И. Каган // Российская оториноларингология. - 2011. - №4 (53). - С. 114-117.

11. Луцай, Е.Д. Анатомическая характеристика полости гортани человека в пренатальном онтогенезе / Е.Д. Луцай // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - №3. - иШг.ут'уу.ваепсе-ебисайоп.ги / 97-4703.

12. Луцай, Е.Д. Интенсивность роста соматометрических параметров плода в разные периоды пренатального онтогенеза / Е.Д. Луцай, Л.М. Железное // Астраханский медицинский журнал. - 2012. - №4. -С. 168-171.

13. Луцай, Е.Д. Морфометрическая и макромикроскопическая характеристика гортани и ее полости у лиц зрелого возраста / Е.Д. Луцай, И.И. Каган // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2012. -№3(39). - С. 178-182.

14. Луцай, Е.Д. Динамика изменений анатомометрических характеристик и макромикроскопического строения гортани в детском возрасте / Е.Д. Луцай // Современные проблемы науки и образования. - 2013. -№3 - http://www.science-education.ru/109-9562.

15. Луцай, Е.Д. Внутриорганная микротопография отделов гортани у лиц пожилого и старческого возраста / Е.Д. Луцай // Морфологические ведомости. - 2013. - №2. - С. 42-48.

Материалы в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России для публикации результатов докторских диссертаций

16. Луцай, Е.Д. Макромикроскопическая анатомия гортани человека на этапах онтогенеза / Е.Д. Луцай // Морфология. - 2008. - Т. 133. - №2. - С. 79.

17. Луцай, Е.Д. Морфометрическое исследование плодов на разных этапах антенатального онтогенеза / Е.Д. Луцай, С.Н. Михайлов // Морфология. - 2008. - №3. - С. 65-66.

18. Луцай, Е.Д. Топографические взаимоотношения гортани на этапах онтогенеза / Е.Д. Луцай // Морфология. - 2008 - 134. - №5. - С. 80.

19. Луцай, Е.Д. Клиническая анатомия гортани и трахеи в плодном онтогенезе / Е.Д. Луцай, С.Н. Михайлов // Морфология. - 2010. - №4, Т. 137. -С. 116.

20. Луцай, Е.Д. Особенности строения голосовой складки у мужчин зрелого возраста / Е.Д. Луцай // Морфология. - 2011. - Т. 140, №5. - С. 98-99.

21. Луцай, Е.Д. Микротопография преддверия гортани у лиц зрелого возраста / Е.Д. Луцай // Морфология. - 2012, Т. 141. - №3. - С. 94-95.

Статьи и материалы, опубликованные в прочих изданиях

22. Железное, Л.М. Топографическая анатомия внутренних органов плода в раннем плодном периоде / Л.М. Железное, [и др.] // Сб. Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии. - Ярославль, 2005. - С. 186-187.

23. Луцай, Е.Д. Гистотопографический метод как основа изучения микрохирургической анатомии гортани / Е.Д. Луцай // Анатомо-физиологические

аспекты современных хирургических технологий. Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименко. -СПб, 2006.-С. 122.

24. Луцай, Е.Д. Некоторые сведения о микротопографии гортани человека в раннем плодном периоде / Е.Д. Луцай // Актуальные вопросы эволюционной, возрастной и экологической морфологии. Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. - Белгород, 2006. - С. 101.

25. Луцай, Е.Д. Половые различия морфометрических параметров плодов на этапе антенатального онтогенеза / Е.Д. Луцай, С.Н. Михайлов // Молодежь и наука: итоги и перспективы. Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2007. - С. 7-8.

26. Луцай, Е.Д. Топография гортани человека в раннем плодном периоде / Е.Д. Луцай // Труды Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке». - Оренбург, 2009. - С. 80-81.

27. Луцай, Е.Д. Топографическая характеристика некоторых органов дыхательной системы в раннем плодном периоде / Е.Д. Луцай, С.М. Щербаков // Актуальные вопросы биомедицинской антропологии и морфологии. Сб. научных трудов. - Красноярск, 2009. - С. 205-208.

28. Луцай, Е.Д. Современные представления о строении гортани человека / Е.Д. Луцай // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. - Оренбург, 2010. - Вып. 10. -С. 189-194.

29. Луцай, Е.Д. Редкая патология плода человека / Е.Д. Луцай, Ю.Д. Обухова, B.C. Зайцева, С.Т. Анапашева, Л.С. Кобзева // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты). - Пермь, 2010. - С. 128-129.

30. Луцай, Е.Д. Топографо-анатомические взаимоотношения сосудов шеи в раннем плодном периоде пренатального онтогенеза / Е.Д. Луцай, A.A. Попов, М.И. Дружинин, И.А. Шестаков // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - Томск, 2010.-№3(34).-С. 67-69.

31. Филиппов, В.К. Применение IT-технологий для рентгенанатомических исследований в морфологии / В.К. Филиппов, Е.Д. Луцай, Ю.Д. Обухова // Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее. - Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. - СПб, 2010. - С. 301-302.

32. Луцай, Е.Д. Скелетотопическая характеристика отделов гортани человека в среднем плодном периоде пренатального онтогенеза / Е.Д. Луцай // Актуальные проблемы спортивной морфологии и клинической медицины: Материалы IV международной научной конференции. - М., 2010. - С. 122-124.

33. Железное, Л.М. Реализация методического наследия Н.И. Пирогова при изучении феталыюй топографической анатомии / Л.М. Железное, Э.Н. Галеева, C.B. Лисицкая, Е.Д. Луцай, Д.Н. Лященко, P.A. Попова, A.A. Тетерина, Л .О. Чемерисова, С.М. Щербаков // Клиническая анатомия и экспериментальная

хирургия. Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. - Оренбург, 2010. -Вып.10. - С. 41-43.

34. Луцай, Е.Д. Макромикроскопическое строение и микротопография гортани человека в среднем плодном периоде онтогенеза / Е.Д. Луцай, Л.М. Железное// Морфология и доказательная медицина. - Казахстан, 2010. - №4. - С. 40-45.

35. Луцай, Е.Д. Особенности строения и топографии отделов гортани человека в позднем плодном периоде онтогенеза / Е.Д. Луцай // Макро- и микроморфология. Межвузовский сборник научных работ. - Саратов, 2011. -С. 147-152.

36. Луцай, Е.Д. Устройство для изготовления биологических срезов / Е.Д. Луцай, И.И. Каган, Л.М. Железное, Д.Г. Луцай, Ю.Д. Обухова, С.М. Щербаков // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. — Оренбург, 2012. -Вып. 12.-С. 181-183.

Патенты на изобретения РФ

37. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2011613437 от 2011 г. «МЕ№01ШМ у.3.06» (авторы: Железное Л.М., Щербаков С.М., Луцай Е.Д., Филиппов В.К., Обухова Ю.Д.).

38. Патент на полезную модель №114838 от 2012 г. «Устройство для изготовления биологических срезов» (авторы: Луцай Е.Д., Каган И.И., Железное Л.М., Луцай Д.Г., Обухова Ю.Д., Щербаков С.М.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РПП - ранний плодный период СПП - средний плодный период РПП - поздний плодный период ЩХ - щитовидный хрящ ПХ - перстневидный хрящ ЧХ - черпаловидный хрящ ВГА - верхняя гортанная артерия ВГН - верхний гортанный нерв ВГВ - верхняя гортанная вена НГА - нижняя гортанная артерия НГН - нижний гортанный нерв НГВ - нижняя гортанная вена ЩЖ - щитовидная железа ЗП - зрелый период

ЛУЦАЙ Елена Дмитриевна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ МАКРОМИКРОСКОПИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ И МИКРОТОПОГРАФИИ ГОРТАНИ ЧЕЛОВЕКА НА ЭТАПАХ ОНТОГЕНЕЗА

14.03.01 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 06.09.2013 г. Гарнитура «Times New Roman». Усл. печ. л. 2,0 Тираж 150 экз. Заказ 73

Типография ГБУ РЦРО 460000, г. Оренбург, ул. Краснознаменная, д. 5