Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Дифференцированное микрохирургическое лечение компрессионных тригеминальных невралгий

На правах рукописи

Г ОРДИЕНКО Константин Сергеевич

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОМПРЕССИОННЫХ ТРИГЕМИНАЛЬНЫХ НЕВРАЛГИЙ

14.00.28. — нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Алексеевич Шулёв Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Юрий Алексеевич Григорян Доктор медицинских наук, профессор Виктор Емельянович Олюшин

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский нейрохирургический институт имени академика Н. Н. Бурденко.

Защита состоится 13 сентября 2004 года в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 215.002.04 в В оенно-медицинской академии им. С. М. Кирова (194044, г. С-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Автореферат разослан « ¿0» июня 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В. К. Шамрей

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди болевых синдромов, обусловленных поражением черепных нервов, основное место принадлежит патологии тройничного нерва (Карлов В. А., 1991; Лузин М. Н., 1997). Приступы нестерпимой боли вынуждают больных прекращать активную деятельность, отказываться от приема пищи, пренебрегать правилами личной гигиены, что приводит к моральной и физической депрессии (Ерохина Л. Г., 1973).

Частота тригеминальной невралгии (ТН) в среднем составляет 5 случаев на 100 тысяч населения и увеличивается с возрастом (Кандель Э. И., 1981; Yoshimasu F., 1972; Katusic S., Beard С. М., 1990). Средний возраст развития заболевания составляет- 50,7 лет (Hughes R. А., 1993) и охватывает работоспособную и социально активную категорию населения.

Согласно второй редакции Международной классификации головных и лицевых болей (журнал "Cephalalgia" Vol. 24 (Suppl 1): 1-156, 2004), невралгия тройничного нерва делится на «классическую» (обусловленную васкулярной компрессией корешка тройничного нерва) и «вторичную» (обусловленную опухолями и сосудистыми мальформациями ЗЧЯ, рассеянным склерозом).

Несмотря на многочисленные работы по обоснованию васкулярной компрессии, как основного этиологического фактора развития тригеминальной невралгии (Оглезнев К. Я., Григорян Ю. А., 1991; Аксикс И. А., 1988; Dandy W. Е.. 1934; Jannetta P. J., 1976, 1991; Hardy D. G., Rhoton A. L., 1978; Barker F. G., 1996; Nurmikko Т. J., Eldridge P. R., 2001; Ueda F., Suzuki M, 1999), лечение этого заболевания зачастую противоречиво и представляет большие трудности. Медикаментозное лечение заболевания дает положительный результат, однако, неэффективность применяемых препаратов и побочные эффекты отмечаются в 30% случаев и увеличиваются при длительном приеме (Taylor J. С, 1981; Sindrup S. H., Jensen Т. S., 2002; Burchiel K. J., 1981). Длительный прием

рос национальная

библиотека

больших доз антиконвульсантов снижает качество жизни пациентов, часто приводит к отказу от повседневной деятельности (Nurmikko Т. J., 1997) Прямые и пункционные деструкции различных участков тройничного нерва, его узла и корешка вызывают денервацию соответствующих областей лица, сопровождаются только кратковременным улучшением и разнообразными осложнениями (Лившиц Л. Я., 1965; Курбангалеев С. М, 1961; Tekkok I. Н., Brown J. А., 1996; Zakrzewska J. M., 1997).

Наиболее полный и стойкий результат при лечении тригеминальной невралгии достигается при использовании микроваскулярной декомпрессии (МВД), которая обеспечивает достижение стойкого регресса болевого синдрома при отсуствиии неврологических выпадений (Григорян Ю. Л., 1989; Broggi G., 2000; McLaughlin M. R. et al., 1998; Jannetta P. J., 1984; Barker F. G., 1996).

Применение принципов лечения тригеминальной невралгии к пациентам с лицевыми болями другой этиологии не приводит к положительному эффекту, а часто и ухудшает состояние пациента (Zakrzewska J. M, 2002). Это наиболее актуально для пациентов с клинической картиной заболевания, отличающейся от классической.

Вместе с тем не разработаны четкие показания к применению МВД: одни авторы считают МВД методом первого выбора у пациентов с компрессионной тригеминальной невралгией (Григорян Ю. А., 2002; Зозуля 10. А., 2002; Elias W. J., Burchiel K. J., 2002; Jannetta P. J., 1993; Broggi G., 2000), другие считают, что применение МВД показано только при неэффективности медикаментозного лечения и деструктивных процедур (Щедренок В. В., 1999; Балязин В. А., 2002).

Корреляция зон компрессии корешка тройничного нерва и клинических проявлений тригеминальной невралгии отмечена в ряде исследований (Tash R. R., 1989; Jannetta P. J., 1991 Yoshino N., 2003), однако эти наблюдения не нашли дальнейшего развития для оптимизации этапа предоперационного

планирования, выбора рациональной программы декомпрессии тройничного нерва.

Несмотря на значительное развитие диагностических технологий, остается неопределенной значимость МРТ и электромиографии в диагностике васкулярной компрессии корешка тройничного нерва, их роль в отборе пациентов для микроваскулярной декомпрессии.

Рациональное применение вариантов оперативного доступа к корешку тройничного нерва, в зависимости от локализации зоны васкулярной компрессии, является резервом для повышения эффективности вмешательства, снижения его инвазивности и частоты послеоперационных осложнений, однако принципы предоперационного планирования микроваскулярной декомпрессии остаются неразработанными.

Вышеизложенное подчеркивает актуальность проблемы и обуславливает необходимость разработки и усовершенствования рациональных схем диагностики, предоперационного планирования и микрохирургического лечения тригеминальной невралгии.

Цель исследования

На основании целенаправленного анализа клинических проявлений и данных специальных методов обследования оптимизировать программу предоперационного планирования микроваскулярной декомпрессии у больных с тригеминальной невралгией.

Задачи исследования

1. Определить достоверность диагностических критериев выделения групп больных: а) с классической тригеминальной невралгией, б) с атипичной тригеминальной невралгией, в) с другими причинами лицевых болей.

2. Оценить диагностическую значимость применяемых средств нейровизуализации для получения объективной информации о состоянии

корешка тройничного нерва и его топографо-анатомических взаимоотношениях с предлежащими сосудами.

3. Определить критерии дифференцированного применения микроваскулярной декомпрессии у больных с тригеминальной невралгией.

4. Исследовать возможность интраоперационного применения вариационной интервалокардиометрии, как объективного критерия верификации точки патологической ирритации из зон васкулярной компрессии корешка тройничного нерва.

5. Предложить систему объективной оценки результатов лечения больных с тригеминальной невралгией в ближайшем и отдаленном периодах.

Научная новизна

Разработана рациональная- схема диагностических мероприятий для выделения пациентов с компрессионными тригеминальными невралгиями из группы пациентов с лицевыми болями.

Предложены дифференцированные схемы применения микроваскулярной декомпрессии у пациентов с компрессионными тригеминальными невралгиями.

Показана максимальная эффективность микроваскулярной декомпрессии в качестве первого метода лечения.

Оценена динамика показателей ЭМГ (блинк-рефлекс, массетер-рефлекс) у пациентов с тригеминальной невралгией после микрохирургического лечения, показавшая нормализацию функции комплекса тройничного нерва.

Впервые показана высокая информативность вариационной интервалокардиометрии для интраоперационной верификации точки патологической ирритации корешка тройничного нерва.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Придание весового значения в баллах наиболее часто встречающимся клиническим симптомам, с количественным анализом отдельных признаков и

их сочетаний, обеспечивает возможность объективного выделения групп больных с тригеминальной невралгией и другими причинами лицевых болей с высокой степенью достоверности.

2. Применение прицельной МРТ структур мостомозжечкового угла по программе 3D SPRG GAD обеспечивает возможность выявить факт васкулярной компрессии тройничного нерва и установить точные топографо-анатомические взаимоотношения корешка тройничного нерва с предлежащими сосудами.

3. Главной целью предоперационного планирования является реализация диагностической стратегии по принципам «исключить» (опухоль, сосудистую мальформацию, рассеянный склероз) и «определить» (топографо-анатомические взаимоотношения корешка тройничного нерва с предлежащими сосудами).

4. Сопоставление клинико-неврологических проявлений тригеминальной невралгии и данных прямой нейровизуализации корешка тройничного нерва обеспечивает возможность выявления варианта компрессии корешка тройничного нерва и определения рационального доступа к нему:

а) при ростральной компрессии - инфратенториальный латеральный супрацеребеллярный доступ;

б) при каудальной компрессии- супралатеральный субокципитальный доступ;

в) при сочетанном страдании краниальных нервов - латеральный субокципитальный доступ.

5. Применением микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва, как первого метода хирургического лечения тригеминальной невралгии, достигается наиболее полный и стойкий функциональный результат с высоким качеством жизни пациента.

6. Интраоперационная вариационная интервалокардиометрия является объективным' критерием верификации точки патологической ирритации с корешка тройничного нерва при выполнении микроваскулярной декомпрессии.

Практическая значимость

Предложен и апробирован комплекс диагностических методов, позволяющих с максимальной точностью выделить пациентов с компрессионной тригеминальной невралгией из всей группы пациентов с лицевыми болями, определить уровень и тип поражения тройничного нерва, выявить локализацию нейроваскулярного конфликта, что является необходимым условием для дифференцированного применения микроваскулярной декомпрессии.

Разработанная методика дифференцированного микрохирургического вмешательства и интраоперационного мониторинга зоны патологической ирритации- корешка тройничного нерва способствует максимальному сохранению функции тройничного нерва, снижению частоты операционных осложнений и улучшает результаты оперативного лечения.

Внедрена в практику методика микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва.

Предложена система оценки результатов хирургического лечения у пациентов с компрессионной тригеминальной невралгией на основании регресса болевого синдрома, нормализации психоэмоционального статуса и функционального состояния системы тройничного нерва в послеоперационном периоде.

Публикации и внедрение результатов исследования в практику

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, четыре из которых в журналах «Нейрохирургия» и «Scull Base. An Interdisciplinary Approach» (США).

Результаты исследования внедрены в практическую работу нейрохирургических и неврологических отделений Городской Многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга Данные исследования вошли в учебный процесс- кафедры нейрохирургии СПб МАПО. Создан интернет-сайт, посвященный проблеме лечения ТН (www. tninstitute.ru), издано методическое пособие «Тригеминальная невралгия. Информация для врачей и пациентов».

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского нейрохирургического общества им. проф. И.С. Бабчина (2001); на заседании Санкт-Петербургской ассоциации неврологов (2002); на заседании Московского общества нейрохирургов (2002); III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002); VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004); V Annual Conference of the Skull Base Surgery Society of India (India, Bangalore, 2003); 1-st Scandinavian and Baltic Congress on Neurosurgery (Latvia, Riga, 2003); The Annual Course "Clinical Management of Chronic Pain" (Liverpool, United Kingdom, 2003); Neuropathic SIG (1ASP) conference "Neuropathic pain — changing paradigms in diagnosis and treatment" (Spain, Madrid, 2004).

Объем н структура работы

Работа изложена на 215 страницах (из них 145 страниц машинописного текста). Диссертация включает 32 таблицы, 54 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 311 источников, из них 123 отечественных и 188 зарубежных авторов.

Мы выражаем глубокую признательность за помощь при выполнении диссертационного исследования заведующей кафедрой рентгенологии СПб МАПО профессору Татьяне Николаевне Трофимовой, сотрудникам кафедры рентгенологии СПб МАПО: кандидату медицинских наук Азизу Джавляновичу Халикову и Ирине Владимировне Яновской, врачу отделения функциональной диагностики ГМПБ № 2, кандидату медицинских наук Оксане Васильевне Посохиной, врачу отделения анестезиологии ГМПБ № 2, кандидату медицинских наук Александру Стефановичу Смекалову.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методов

Основой для проведения работы послужил комплексный анализ обследования и хирургического лечения 79 больных с компрессионной невралгией тройничного нерва, которым была выполнена операция микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва. В представляемом исследовании обобщён клинический материал нейрохирургического отделения № 1 (заведующий отделением профессор Ю. А. Шулёв) - Нейрохирургического Центра Городской Многопрофильной Больницы №2 в период с 1997 по 2003 гг.

На предварительном этапе было осмотрено и проанализировано 176 человек, обратившихся за консультативной помощью по поводу лицевых болей различного характера. Задачей предварительного этапа являлся отбор больных с возможным наличием компрессионной тригеминальной невралгии. Предварительный отбор проводился на основании диагностических критериев ТН (Headache Classification Committee of International Headache Society, 1988), которые, включают: интенсивные пароксизмальные приступы боли в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва с одной стороны лица, боли имеют стереотипный характер, вызываются с триггерных точек или провоцируются триггерными факторами, отсутствуют в межприступный период, полностью или частично регрессируют при приеме карбамазепина, а

другие причины болевого синдрома исключаются на основании данных соматического, неврологического и инструментального обследования.

На основании клинической симптоматики на предварительном - этапе пациенты разделялись на 3 диагностические группы: «классическая тригеминальная невралгия» (КТН), «атипичная тригеминальная. невралгия» (АТН) и «другие заболевания».

Пациенты, не имеющие характерных черт тригеминальной невралгии, образовали группу пациентов, которую мы определили как «другие заболевания», и состояла из 81 человека. У 3 пациентов этой группы были выявлены патологические образования головного мозга (опухоли, мальформации) и они нуждались в специализированной нейрохирургической помощи, а большая часть пациентов направлена к профильным специалистам (неврологам, ЛОР, ЧЛХ, стоматологам, психоневрологам).

В диагностическую группу КТН на предварительном этапе вошло 66 пациентов с проявлениями заболевания характерными для тригеминальной невралгии. При исследовании диагностической группы КТН у 64 пациентов была выявлены признаки васкулярной компрессии корешка тройничного нерва, а у 2 пациентов выявлены опухоли ММУ (менингиома и липома) и они были исключены из исследования.

Диагностическую группу АТН на предварительном этапе составили 29 пациентов, у которых наряду с пароксизмальными, отмечались постоянные ноющие или жгучие боли различной интенсивности. При исследовании этой группы признаки васкулярной компрессии были выявлены у 15 пациентов (они вошли в основную группу), из исследования было исключено 14 человек (выявлены 2 опухоли ММУ (менингиома и холестеатома), 1 АВМ, у 11 факт васкулярной компрессии не был подтвержден).

Нами применён термин «компрессионная тригеминальная невралгия» для объединения всех пациентов с васкулярной компрессией корешка тройничного нерва, так как клинические проявления у этих пациентов могут иметь

некоторые различия и соответствовать клиническим характеристикам как «классической», так и «атипичной» тригеминальной невралгии.

Для анализа результатов лечения мы оставили разделение основной группы на 2 подгруппы:

I подгруппа «классическая тригеминальная невралгия» - 64 пациента.

II подгруппа «атипичная тригеминальная невралгия» - 15 пациентов. Анализируя распределение по возрасту и полу, выявлено преобладание

лиц женского пола (М/Ж = 1/1,32). Наиболее многочисленные возрастные группы от 60 до 70 лет (31,64%) и старше 70 лет (26,58%). Средняя продолжительность заболевания составляла 9,38 ± 0,79 лет, большинство пациентов при начале развития заболевания входили в группы от 45 до 59 лет (40%) и от 30 до 44 лет (28,75%).

Таблица 1.

Распределение по возрасту и полу

Пол Возрастные фуппы (п/%) Всего

18-29 30-44 45-59 60-70 Старше 70 п/%

(молодые) (младший (старший (пожилые) (старческий

средний) средний) возраст)

М - 6/7,59 11/13,92 10/12,65 7/8,86 34/43,04

Ж 1/1,27 4/5,06 11/13,92 15/18,99 14/17,72 45/56,96

Всего 1/1,27 10/12,65 22/27,84 25/31,64 21/26,58 79/100

Болевой синдром чаще встречался с правой стороны лица (Л/П = 1/1,82). Наиболее часто боли иррадиировали по 2 и 3 ветвям тройничного нерва (46,84%), иррадиация по всем трем ветвям встречалась в 16,45% случаев, по 1 и 2 ветвям у 7,59%, изолированное страдание 2 ветви отмечено в 12,65%, 3 ветви у 10,12% и наиболее редко встречалось изолированное страдание 1 ветви (3.8%).

Основным опросником, применяемым нами для оценки интенсивности болевого синдрома и психоэмоционального статуса пациента был Brief Pain Inventor) (Pain Research Group, University of Wisconsin - Madison, 2001). Болевой синдром в этом опроснике оценивается на основе четырехсоставной визуально-аналоговой шкалы (Huskinson E. С, 1983; Von Koff M., Deyo R. A., 1993), которая позволяет характеризовать колебания болевых ощущений в процессе заболевания (максимальная боль, минимальная, средняя, боль на момент осмотра). Оценка влияния болевого синдрома на психоэмоциональное состояние пациента производится по аналогичной методике. Оцениваются категории: общая активность, настроение, удовлетворенность жизнью, сон, трудовая деятельность, взаимоотношения с окружающими, способность передвигаться. Опросник имеет, два варианта - «новый пациент» и «наблюдение». В опроснике BPI «наблюдение» добавлена процентная шкала для оценки результата лечения: больного просят обозначить полный регресс боли за 100% и указать, на сколько процентов уменьшилась боль к концу лечения или на момент контрольного осмотра.

В качестве метода нейровизуализации использовалась магниторезонансная томография (МРТ). При выполнении МРТ ставились следующие задачи: исключение органических изменений головного мозга и определение топографо-анатомических взаимоотношений корешка тройничного нерва с предлежащими сосудами. Для реализации задачи «исключить» всем больным выполнялось стандартное обзорное исследование головного мозга. Для прямой визуализации корешка тройничного нерва и его топографо-анатомических взаимоотношений с предлежащими сосудами (задача «определить») выполнялись дополнительные МРТ-изображения в зоне входа корешка тройничного нерва в мост (томограф 1,5Т Signa Infinity (Genera Electric Medical Systems. США). Наибольшая информативность исследования получена при применении программы 3D-SPGR с контрастным внутривенным

усилением. Данная' программа дает наилучшую возможность четко визуализировать нерв и его взаимоотношение с сосудами.

Электромиографическое обследование проводилось на

электродиагностической системе Nicolet Viking IV (Nicolet Biomedical, США) по стандартному протоколу (LivesonJ. A., Ma D. М., 1992). Проводилось исследование блинк-рефлекса и массетер-рефлекса в плане предоперационного диагностического обследования и в послеоперационном периоде через 3-6 месяцев после операции. Для регистрации блинк-рефлекса и массетер-рефлекса использовались поверхностные (накожные) дисковые электроды.

Для интраоперационной нейрофизиологической верификации клинически значимой точки компрессии корешка тройничного нерва мы использовали методику вариационной интервалокардиометрии (ВКИМ) (Смекалов А. С, 1998). Для интраоперационного визуального контроля, регистрации, записи и математической обработки данных ВКИМ применялся аналогово-цифровой преобразователь Telecard («Медитек - М», Санкт-Петербург).

Полученные в результате исследования данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы STAT1STICA for Windows (версия 5.11) (Боровиков В.П, Боровиков И.П., 1997).

Диагностический алгоритм

На рис. 1 приведена схема диагностического алгоритма, использованного нами для дифференцированного отбора пациентов с компрессионными тригеминальными невралгиями для оперативного лечения (выполнения операции МВД). Одним из ключевых моментов алгоритма, определяющим дальнейшие шаги по прицельному отбору пациентов для оперативного лечения, является согласие больного на возможное оперативное лечение, полученное на основании исчерпывающей информации о преимуществах и недостатках метода микроваскулярной декомпрессии.

В схеме применены условные обозначения

- подтверждена васкулярная компрессия корешка тройничного нерва. Наличие нейроваскулярного конфликта является обязательным условием и абсолютным показанием для оперативного лечения у пациентов с ТН.

- васкулярная компрессия корешка тройничного нерва отсутствует. При неподтвержденном нейроваскулярном конфликте, особенно в группе атипичной ТН. оперативное лечение не показано.

- по мнению ряда авторов (Brett D. С, Ferguson G. G., 1982; Fujimaki Т., Fukushima Т., 1991) при рассеянном склерозе (PC) возможно применение чрескожных парциальных деструкции гассерова ганглия для временного купирования болевого синдрома.

Предоперационное планирование

Показанием к операции микроваскулярной декомпрессии при ТН является компрессия корешка ТрН предлежащим микро- или макрососудом.

Как показано в работах P. J. Jannetta (1990, 1991, 1993, 1997) и подтверждено работами других авторов (Yoshino N., 2003; Tash R. R., 1989), ростральная компрессия чувствительной порции корешка тройничного нерва вызывает болевой синдром с вовлечением III (нижнечелюстной) ветви, каудальная компрессия вызывает боли по I (офтальмической) ветви, а латеральная или медиальная компрессия обуславливает иррадиацию болей по II (верхнечелюстной) ветви. Клинические проявления ТН могут сочетаться с проявлениями невралгии других черепных нервов: наиболее часто это проявления невралгии лицевого (гемифациальный спазм) и языкоглоточного (глоссофарингеальная невралгия) нервов.

Наряду с анализом клинических проявлений, нами применена прямая визуализация топографо-анатомических взаимоотношений корешка тройничного нерва с предлежащими сосудами для выявления зоны компрессии нерва. Прицельная МРТ структур мостомозжечкового угла, с применением

программ Т2 FSE, 3D TOF и 3D SPRG с контрастным усилением препаратами гадолиния, выполнена 19 пациентам, которые в последствии были оперированы. Во всех случаях васкулярная компрессия нерва, выявленная по данным МРТ, подтверждена интраопераиионно. Зоны компрессии при анализе данных МРТ оценивались как ростральная, латеральная, медиальная и каудальная. Медиальное или латеральное направление компрессии оценивалось на аксиальных срезах, ростральное или каудальное направление компрессии на сагиттальных реконструкциях, а анализ коронарных реконструкций позволяет оценить все основные направления компрессии.

Наиболее часто выявлялась ростральная и медиальная компрессии (52,63% и 36,85% соответственно), соответствующие локализации боли во И и III ветвях ТрН. Контакт корешка ТрН с сосудом выявлен у 5 (26,32%) пациентов, деформация корешка сосудом выявлена у 14 (73,68%) человек.

Электромиография (исследование блинк-рефлекса и массетер-рефлекса) выполнялась у 16 пациентов основной группы. Изучение и оценка латентных периодов блинк-рефлекса и массетер-рефлекса обеспечивают возможность определения уровня страдания тройничного нерва и помогают выделить пациентов с компрессионными ТН.

При патологических процессах, затрагивающих афферентную часть дуги мигательного рефлекса, представленную I ветвью тройничного нерва (в том числе и при нейроваскулярной компрессии), отмечается увеличение латентных периодов ответов R1 на стороне поражения и R2 с обеих сторон при стимуляции на пораженной стороне (Бадалян Л. О., Скворцов И. А., 1986; Лузин М. R, 1997; Fitzek S., Fitzek С, 1999; Aramideh M., Koelman J. H., 1997). При страдании афферентных проводников массетер-рефлекса (II и III ветви тройничного нерва) отмечается увеличение латентного периода ответа массетер-рефлекса (Посельникова М. А., 1991; Cruccu G., Leandri M., 1990). Полученные данные показали, что у пациентов с васкулярной компрессией корешка тройничного нерва выявляется достоверное увеличение латентных

периодов ответов блинк-рефлекса и массетер-рефлекса. Наибольшая длительность латентных периодов выявляется при изолированном вовлечении в болевой синдром афферентных проводников соответствующих рефлексов, но она не является статистически значимой (р>0,05) и не может служить для топической диагностики зоны компрессии корешка (для этих целей оптимальным является использование МРТ), но обеспечивает возможность оценки функционального состояния системы тройничного нерва.

Всесторонний анализ клинических данных и данных специальных методов исследования (прежде всего прицельной МРТ) дает возможность выработать тактику оптимального оперативного вмешательства, которая подразумевает выбор рационального операционного доступа, определение минимально необходимого и достаточного объема ревизии, выделения направлений повышенного хирургического внимания. Реализация этих задач возможна только на основании дооперационного представления о локализации зоны патологической ирритации. Выделены основные варианты компрессии корешка тройничного нерва:

1. Ростральная компрессия тройничного нерва.

2. Каудальная компрессии тройничного нерва.

3. Сочетанная компрессия тройничного и других краниальных нервов (лицевого, языкоглоточного).

Варианты компрессии всего поперечника тройничного нерва соответствует комбинации ростральной и каудальной компрессии.

Дифференцированное применение микроваскулярной декомпрессии

Все пациенты основной группы оперированы с соблюдением принципов микроваскулярной декомпрессии, предложенной Р. I. 1аппейа (1993, 1998). Все пациенты оперированы в положении на боку, с поворотом головы в противоположную сторону из ретросигмоидного доступа (диаметр трепанационного окна 2-3 см). Применялась жесткая трехточечная фиксация

головы, а все этапы операции, начиная со вскрытия ТМО, производились с использованием операционного микроскопа (х 8-12). В качестве протектора, при разделении нерва и компремируюшего сосуда, использовалась тефлоновая «вата» "Teflon Felt" (Upjohn, США).

Для эффективной декомпрессии корешка тройничного нерва нами применялось три варианта ретросигмоидиого доступа к структурам мостомозжечкового угла.

1. Доступ к ростральному полюсу корешка тройничного нерва осуществлялся над тенториальной поверхностью полушария мозжечка, сразу медиальнее границы тенториальной и петрозальной поверхностей -инфратенториальный латеральный супрацеребеллярный доступ к мостомозжечковому углу (Hitotsumatsu Т. et al., 2003; Matsushima Т., Rhoton A. L. et al., 1989). При этом варианте достигается оптимальная визуализация' рострального полюса и медиальной поверхности корешка тройничного нерва, а тракция полушария мозжечка в этой зоне не вызывает натяжения слухового и лицевого нервов. Ростро-медиальная компрессия тройничного нерва наиболее частая причина ТН и, следовательно, применение этого доступа обосновано в большом количестве случаев (Hardy D. G. et a!., 1978).

2. Для адекватного осмотра и декомпрессии каудального полюса тройничного нерва применялся более латеральный доступ над границей тенториальной и петрозальной поверхностей полушария мозжечка -супралатеральный субокципитальный доступ к тройничному нерву. При этом достигается оптимальная визуализация каудального полюса тройничного нерва, а так же лицевого и слухового нервов, но повышается риск их тракционного повреждения.

3. Для осмотра лицевого и языкоглоточного нервов доступ осуществлялся над границей петрозальной и субокципитальной поверхностей полушария мозжечка - латеральный субокципитальный доступ к мостомозжечковому углу (Connolly E. S. el al., 2001). Применение этого доступа позволяет

последовательно визуализировать тройничный нерв, а затем VII, VIII и IX нервы, зону понтинномедулярной складки.

По данным клинических исследований (Barker F. J. et al., 1996), количество точек контакта нерва с предлежащими сосудами варьировало от 1 до 4 и в среднем составляло 1,6. Поэтому методика интраоперационной нейрофизиологической верификации клинически значимой точки компрессии нерва крайне актуальна. Наблюдения во время оперативных вмешательств в основной группе позволили выявить закономерное изменение параметров ВКИМ - как традиционных показателей ( АМо, ДХ, ИН), так и нового интегрального показателя - индекса мгновенного состояния- (ИМС) при декомпрессии корешка. Изменения параметров ВКИМ проанализированы у 15 пациентов во время выполнения операции МВД. Оценены параметры ВКИМ исходно до разреза кожи (после интубации пациента и фиксации головы), при вскрытии ТМО, при декомпрессии ТрН (мобилизации и отведении компремирующего сосуда) и после окончания манипуляций на нерве (ушивание раны). Значение показателей на исходном этапе было принято за 100%, а затем оценены их изменения на последующих этапах. У всех пациентов применялась однотипная методика анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства (Смекалов А. С, 2001), что позволило исключить влияние анестезии на колебания значений внутри исследуемой группы.

При декомпрессии корешка тройничного нерва, в зоне выраженного сдавления и деформации корешка, отмечены изменения параметров ВКИМ, которые не вызываются при раздражении интактных участков нерва. Возникновение подобных изменений объясняется тем, что при этой методике регистрируются кратковременные изменения ритма, которые не фиксируются традиционным мониторингом показателей гемодинамики. Мы расцениваем изменения параметров ВКИМ, как предвестник развития тригеминокардиального рефлекса при стимуляции корешка тройничного нерва (Schall В., 1998; Stott D. С, 1991). Возникновение реакций, регистрируемых при

манипуляциях в зоне патологической ирритации, и отсутствие этих реакций при манипуляциях на интактных участках нерва, объясняется демиелинизацией в зоне клинически значимой компрессии корешка ТрН (Love S. А., 1998). Фокальная демиелинизация в этой зоне приводит к тому, что манипуляции вызывают более интенсивную афферентную импульсации, а, следовательно, и появление тригеминокардиальных реакций за счет усиления парасимпатического влияния. Функция ИМС отражает зависимость вариативности ритма от адрено- и холинэргической импульсации, поступающей в синусовый узел по нейронному каналу (Мамий В. И., Хаспекова Н. Б., 1998). При адекватных адаптационных возможностях напряжение систем адаптации проявляется повышением уровня холинэргического звена. (соответственно АХ и ИМС растут, а АМо и ИН снижаются) (Смекалов А. С, 1998; Рябыкина Г. В., Соболев А. В., 2000; Berntson G. С, 1997). В момент декомпрессии выявляется статистически достоверное увеличение значений ДХ и ИМС до 261,1 ±22,2% (значения ИН и АМо соответственно снижаются) относительно исходного уровня и этапа вскрытия ТМО (р<0,001) (рис. 2). Колебания ЧСС на этапе декомпрессии ТрН, относительно предшествующего этапа, не были статистически достоверными (р > 0,05).

300 250 200 150 100 50 О

---ЛМо---X —ИН —•—ИМС

Рис. 2. Изменение показателей ВКИМ во время оперативного вмешательства.

Опенка результатов лечения

Всего оперативном) лечению подвергнуто 64 пациента (81%) с классической ТН, 15 (19%) с проявлениями атипичной ТН. Из всей группы 3 (3,8 %) имели сочетание ТН с гемифациальным спазмом, 3 (3,8 %) с языкоглоточной невралгией, у 1 (1,3 %) имелось сочетание ТН с гемифациальным спазмом и языкоглоточной невралгией. У 43 (54,4 %) микроваскулярная декомпрессия была первой хирургической процедурой, а 36 (45,6 %) подвергались ранее деструктивным процедурам на уровне периферических ветвей или ганглия тройничного нерва.

Васкулярная компрессия корешка тройничного нерва в зоне входа в мост выявлена у всех пациентов. Выявленные компремируюшие сосуды и их соотношение с вовлеченными ветвями тройничного нерва обобщены в табл. 2.

Таблица 2.

Комлремиру ющий сосуд Локализация боли по ветвям ТрН Всего (п/% к 79 операциям)

1+11 п/% Н+Ш п/% 1+11+III п/%. I п/% II п/% 111 пЛ/о

ВМА 6 /7,59 32 /40,51 10 /12.66 2 /2.53 8 /10,13 5 /6.33 63 /79.75

ПНМА 2 /2.53 1 /1,27 1 /1,27 1 /1.27 1 /1,27 1 /1.27 7 /8.86

ОА - 2 /2,53 I /1.27 - - 1 /1.27 4 /5.06

Только вена - 2 /2,53 1 /1.27 - I /1,27 1 /1.27 5 /6.33

Всего 8 /10,13 37 /46,84 13 /16.46 3 /3,8 10 /12,66 8 /10,13 79 /100

Дополнительная компрессия веной, при основной компрессией артерией, выявлена у 23 (29,1 %) оперированных. Наиболее частым фактором компрессии являлась верхняя мозжечковая артерия (ВМА), которая встречалась в 63 (79,75%) случаев. Компрессия петлей ВМА у 55 пациентов сопровождалась клиническими проявлениями ТН с вовлечением нижней зоны лица (ветви II и III), что составило 87,3% от 63 пациентов.

Выявленные зоны компрессии корешка тройничного нерва и их корреляция с вовлеченными ветвями ТрН показаны в табл. 3.

Таблица 3.

Зона компрессии корешка ТрН Локализация боли по ветвям ТрН Beer 0 (п/% к 79 операциям)

1+II п/% 11+111 п/% 1+I1+I1I п/% I 11 п/% ' п/% III п/%

Ростральная. - 3 /3.8 - 1 /1.27 5 ¡9 /6.33 1/11.39

Каудальная - - - 1 : /1,27 1 - 1 /1.27

Медиальная т /2,53 - - - 5 /6.33 1 /1.27 8> /10,13

Ростро-медиальная - 27 /34.18 2 /2.53 - 2 /2.53 1 /1.27 32 /40.51

Ростро-латеральная - 2 /2.53 - - - - 2 /2.53

Каудо-медиальная 5 /6,53 - - 2 /2.53 1 /1,27 - 8 /10.13

Ростро- медиалыю- каудальная- 1 /1,27 5 /6,33 11 /13.92 1 /1,27 1 /1,27 19/24.05

Всего 8 /10.13 37 /46,84 13 /16,46 3 /3,8 10/12,66 8 /10.13 79 /100

Ростро-медиальная компрессия выявлялась у 32 (40,51%) пациентов и вызывала болевые пароксизмы по II и III ветвям у 27 пациентов (8438% в этой подгруппе). Вторая, по частоте встречаемости, была ростро-медиально-каудальная компрессия , которая встречалась у 19 (24.05%) оперированных. Для этого варианта компрессии более характерна иррадиация болей по всем трем ветвям нерва, что отмечалось у 11 больных (57,9% в этой подгруппе). Иррадиация болей по I ветви отмечалась только при компрессии каудального полюса нерва.

Для оценки результатов лечения в нашей серии оперированных пациентов использовались критерии, предложенные Barker F. G. et al. (1997). «Отличным» считался результат при 100% регрессе болевого синдрома, когда

прием медикаментозной терапии не требуется. «Хороший» результат - регресс болей на 70% и более, при возможном использовании медикаментозной терапии в низких дозах. При сохранении более чем 30% интенсивности болевого синдрома, при использовании медикаментозной терапии в дооперационной дозировке, результат считался неудовлетворительным. Для оценки степени регресса боли использовалась процентная шкала BPI.

Сравнение результатов лечения в группе классической ТН и атипичной ТН приведено на графике (рис. 2).

□ отлКТН ИхорКТН ЯнеудКТН ИотлАТН ИхорАТН ИнеудАТН

Рис. 3. Результаты применения МВД в группах классической и атипичной ТН.

Выявлено достоверное преобладание отличных результатов и меньший процент неудовлетворительных результатов в группе классической ТН (р<0,01), в сравнении с группой атипичной ТН. Общий процент отличных и хороших результатов лечения в группе атипичной ТН достигает 80% через 2 года и 66,6% через 5 лет, но процент хороших результатов при этом равен проценту отличных, в то время как в группе КТН преобладают отличные рсз>льтаты (84,44% и 76,92% соответственно)

Для оценки влияния предшествующих деструктивных процедур в анамнезе были отдельно проанализированы результаты лечения у пациентов. У которых МВД была первой хирургической процедурой и у пациентов, перенесших деструктивные вмешательства (рис. 4). Деструктивным процедурам на периферических ветвях тройничного нерва на предварительных этапах лечения подверглось 36 (45, 57%) пациентов. Количество деструкций у одного пациента колебалось от 1 до 9 (среднее значение 2, 52 ± 0, 82). Максимальный регресс болей отмечался после первых процедур и продолжался от 0 до 14 месяцев (в среднем 6, 83 ± 1, 12), после повторного применения продолжительность безболевых периодов сокращалась. В группе пациентов с атипичной ТН количество деструкции периферических ветвей было от 3 до 9, а возникновение симптомов АТН и вегетативных нарушений мягких тканей лица наблюдалось после 3-4 процедур (3,7 ± 0,37).

П отл б/д ■ хор б/д ■ н гуд б/д

□ отл с дес ■ хор с дес ■ неуде дес.

Рис. 4. Результаты применения МВД у пациентов в качестве первой процедуры (б/д) и после деструктивных процедур (с дес).

Результаты лечения у группы пациентов с деструктивными процедурами хуже, чем у пациентов без деструктивных вмешательств в анамнезе.

Большинство пациентов с деструктивными процедурами в анамнезе и с плохим результатом лечения - пациенты из группы атипичной ТН. Повторные деструкции периферических ветвей вызвали развитие невропатии тройничного нерва с постоянным компонентом болей, наряду с пароксизмальным. После МВД пароксизмальные боли купировались, но постоянные боли сохранялись и обший результат лечения нельзя оценивать как хороший. При наблюдении до 5 лет отмечено снижение отличных результатов и увеличение неудовлетворительных в группе с предшествующими деструктивными процедурами, при сравнении с группой без деструктивных процедур (р<0.05).

При использовании опросника ВР1 оценивались показатели, отражающие психоэмоциональный статус до лечения и в процессе послеоперационного наблюдения. Динамика показателей психоэмоционального статуса через 1 год после оперативного лечения для всей основной группы представлена в табл. 4.

Таблица 4.

Насколько мешала боль в течении последней недели (т1п=0, шах=10) При поступлении в стационар (среднее значение) Через 1 год после лечения (среднее значение)

Общая активность 6,64 ±0,2 0,29 ± 0.08

Настроение- 6,5 ± 0,22 0,44 ±0,11

Способность передвигаться 5,42 ± 0,26- 0,27 ± 0,07

Трудовая деятельность 6,02 ±0,22 0,32 ± 0,08

Взаимоотношения с окружающими людьми 6,5 ±0.19 0,39 ±0,09

Сон 3,9 ±0,23 0,53 ± 0,03

Удовлетворенность жизнью 6,92 ± 0,2 0,48 ±0,12

Отмечено значительное улучшение всех оцененных показателей, что отражает значительное улучшение качества жизни и возврат пациентов к обычной повседневной жизни.

Осложнения после МВД включают легкое снижение слуха у 2 (2,5%) пациентов, повреждений лицевого нерва не было, у 1 (1,3%) пациентки с долихоэктазией основной артерии в послеоперационном периоде отмечался парез IV нерва, регрессировавший в течении 10 дней. У 1 в послеоперационном периоде отмечалась легкая гипестезия в зоне II и III ветвей тройничного нерва, регрессировавшая в течении 1 месяца. Явления легкой мозжечковой атаксии, отмечавшиеся у 2 (2,5%) пациентов, регрессировали в течении 5 дней после операции. У 2 (2,5%) пациентов возникла послеоперационная ликворея через вскрытые ячейки сосцевидного отростка, что потребовало повторного оперативного вмешательства с герметизацией ячеек. В последующем для герметизации раны и ячеек сосцевидного отростка мы стали • использовать свободный жировой лоскут и подобных осложнений больше не возникало.

У 14 пациентов была выполнена контрольная ЭМГ через 3 месяца после оперативного лечения. Динамика результатов ЭМГ представлена в табл. 5..

Таблица 5.

Ответ Латентный период у здоровых (мс) (по Кшга1, 1983) Латентный период до' лечения (мс) Латентный период через 3 мес. после лечения (мс)

10,45 ±0,84 12,82 ±0,36 ** ¡0,89 ±0,18

И2-ипсилат. 30,5 ± 3,4 34,34 ± 1,09 ** 30,52 ±0,8

Ю-контрлат. 304 ±4,4 35,12 ±1,06 ♦♦♦ 30,99 ± 0,8

Массетер-рефлекс 7,08 ± 0,62 7,93 ±0,19 ** 7,23 ±0,16

*» р<0,01; *♦• р<0,001

Выявленная отчетливая положительная динамика ответов (р<0,01) показывает нормализацию функции системы тройничного нерва после выполнения микроваскулярной декомпрессии. На основании полученных данных можно сделать вывод, что васкулярная компрессия корешка

действительно является этиологическим фактором, вызывающим развитие тригеминальной невралгии.

Выполнен ретроспективный анализ частоты встречаемости основных клинических симптомов у всей группы пациентов с верифицированной васкулярной компрессией тройничного нерва по данным оперативного вмешательства. Оценивались как классические критерии ТН, так и симптомы не относящиеся к классическим, но встречавшиеся в нашей группе пациентов. Распределение симптомом среди всех пациентов приведено в табл. 5.

Таблица 5.

Ха Симптом Абс. число пациентов (п=79) %

1. Пароксизмальные приступы боли, продолжающиеся от нескольких секунд до 2 минут (5 б.). 79 100

2. Локализация болей в области одной или нескольких ветвей ТрН (5 б.). 77 97,47

3. Локализация болей с одной стороны лица (5 б.). 78 98.73

4. Ощущение.' интенсивной! боли в виде острого жжения, прокалывания или прохождения электрического тока (5 б.). 79 100

5. Боль вызывается с триггерных точек (5 б.). 54 68,35

6. Боль провоцируется тригтерными факторами (5 б.). 71 89.87

7. Имеется положительный- эффект при приеме карбамазепина в терапевтической дозировке (не менее 600 мг\ сутки) (5 б.). 70 88,61

8. Боль отсутствует в межприступный период (3 б.). 44 55,7

9. Болевые приступы носят стереотипный характер у одного больного (3 б.). 51 64,56

10. При осмотре не выявляется неврологических нарушений (2 б.). 65 82.28

11. Другие причины боли исключаются на основании данных соматического, неврологического и инструментального обследования (2 б.). 78 98,73

12. Нарушения чувствительности на лице (1 б.). 45 56.96

13. Продолжительная тупая (жгучая) боль в лице (1 б.). 14 17.72

14. Боль, иррадиируюшая в корень языка и глотку (1 б.). 6 7,59

15. Подергивания мимической мускулатуры (1 б.). 5 6,33

16. Вегетативные нарушения (I б.). 21 26.58

Проанализирована частота встречаемости клинических признаков, отдельно для групп классической и атипичной ТН. В качестве контрольной группы была взята группа из 20 пациентов, страдающих лицевыми болями, но не имеющих тригеминальной невралгии.

На основании частот встречаемости признаков и с учетом их содержательной сути разработан алгоритм получения суммарного балла -признакам было присвоено от 1 до 5 баллов. Признакам 10 и 11 было присвоено по 2 балла, несмотря на их частую встречаемость, так как данная балльная оценка служит для предварительной оценки пациентов при первичном осмотре, а признак 10 имеет полное диагностическое значение только после применения специальных методов обследования. Признак 11 с высокой частотой встречается во всех трех группах пациентов с болями в лице и не может служить для их точной дифференцировки. Используя метод построения классификационных деревьев, было получено пороговое значение суммарного балла - 29 баллов - для отделения пациентов с тригеминальной невралгией (группы классическая и атипичная ТН) от пациентов группы с другими заболеваниями. Диагностическая точность алгоритма составила 95,74%.

Таким образом, наиболее значимыми- клиническими признаками компрессионной тригеминальной невралгии являются пароксизмальные боли высокой интенсивности, локализующиеся в зоне иннервации - ТрН с одной стороны лица. Суммарный балл 29 и более, по предложенной шкале клинических симптомов, позволяет с высокой степенью достоверности предположить, что пациент страдает компрессионной тригеминальной невралгией. Диагностически значимым признаком для выделения пациентов с атипичной ТН из всей группы пациентов с компрессионными тригеминальными невралгиями является наличие постоянного болевого компонента (р<0,001).

Выводы

1. Наиболее достоверными клиническими признаками компрессионной тригеминальной невралгии являются: интенсивный пароксизмальный характер боли (100%), локализация боли только в зоне иннервации тройничного нерва (97,47%), односторонняя локализация боли (98,73%), провокация боли триггерными факторами (89,87%), положительный эффект при приеме карбамазепина. (88,61%). Суммарный балл 29 и более, по предложенной балльной шкале клинических симптомов, свидетельствует о высокой достоверности компрессионной тригеминальной невралгии (диагностическая точность 95,74%).

2. Применение методик нейровизуализации у больных с тригеминальной невралгией осуществляется по принципам «исключить» (опухоль, сосудистую мальформацию, рассеянный склероз) и «определить» (топографо-анатомические взаимоотношения корешка тройничного нерва с предлежащими сосудами). Для достижения цели «исключить» достаточно применения стандартной методики МРТ головного мозга (Т2-ВИ- в сагиттальной и аксиальной проекциях, FLAIR в аксиальной проекции, Т1-ВИ в коронарной проекции, 3D TOF МРА). Для достижения цели «определить» необходимо применение прицельной МРТ структур мостомозжечкового угла по программе 3D SPRG GAD, что обеспечивает прямую визуализацию топографо-анатомических взаимоотношений корешка тройничного нерва с предлежащими сосудами и реализуется в возможности дифференцированного применения микроваскулярной декомпрессии.

3. Дифференцированное применение микроваскулярной декомпрессии обеспечивает минимальную инвазивность процедуры, снижает риск её применения и частоту осложнений, что обеспечивает возможность рассматривать микроваскулярную декомпрессию в качестве метода выбора лечения тригеминальной невралгии. Применение, в качестве первого этапа, деструктивных процедур осложняет течение тригеминальной невралгии.

4. Выявление реакций-предвестников тригеминокардиального рефлекса (увеличение значений ИМС и ДХ, снижение значений ИН и АМо) при интраоперационной вариационной кардиоинтервалометрии. является критерием, достоверно подтверждающим локализацию точки патологической ирритации с корешка тройничного нерва в зоне васкулярной компрессии.

5. Комплексная оценка результатов лечения, включающая анализ интенсивности болевого синдрома, состояния психоэмоционального статуса и функционального состояния комплекса тройничного нерва (оцениваемого по динамике латентных периодов блинк-рефлекса и массетер-рефлекса) -обязательное условие выполнения микроваскулярной декомпрессии.

Практические рекомендации

1. Для определения рациональной лечебной тактики целесообразно первоначальное разделение пациентов с лицевыми болями на 3 группы: КТН, АТН, «другие заболевания». Всем пациентам с хроническими лицевыми болями необходимо выполнение КТ или МРТ головного мозга для исключения морфологических изменений головного мозга.

2. Для выявления компрессионной этиологии тригеминальной невралгии целесообразно применение рациональной схемы обследования пациентов включающей оценку клинико-неврологического проявлений, оценку болевого синдрома и психоэмоционального статуса, применение прицельной МРТ структур мостомозжечкового угла по программе 3D SPRG GAD и стимуляционной электромиографии (оценка латентных периодов блинк-рефлекса и массетер-рефлекса).

3. Деформация корешка ТрН предлежащим сосудом, визуализированная по данным МРТ, является абсолютным показанием к микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва.

4. Оценка клинических данных и данных магниторезонансной томографии на этапе предоперационного планирования обеспечивает возможность с высокой степенью достоверности прогнозировать зону компрессии корешка ТрН и выбрать оптимальный вариант доступа к ТрН, обеспечивающий максимальный функциональный результат вмешательства.

5. Анализ результатов лечения обеспечивается применением протокола балльной оценки динамики интенсивности болевого синдрома и психоэмоционального статуса и является обязательным компонентом лечебно-диагностического алгоритма у пациентов с тригеминальной невралгией.

6. Динамика показателей ЭМГ в послеоперационном периоде (нормализация латентных периодов блинк-рефлекса и массетер-рефлекса) может служить объективным показателем нормализации функционального состояния системы тройничного нерва после выполнения МВД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва в лечении тригеминальной невралгии.// VI Международный симпозиум «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология)». Материалы симпозиума. СПб., 2001: с. 225227. Соавт.: Ю. А. Шулёв, В. Н. Бикмуллин, В. В. Руденко, А. В. Воробьев, В. Л. Рычков, В. В. Степаненко.

2. Ретросигмоидный доступ - ключ микрохирургии мостомозжечкового угла.// VI Международный симпозиум «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология)». Материалы симпозиума. СПб., 2001: с. 225-227. Соавт.: Ю. А. Шулёв, В. Н. Бикмуллин. В. В. Руденко, А. В. Воробьев, В. Л. Рычков, В. В. Степаненко.

3. Микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва: обобщение пятилетнего опыта.// Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний. Труды Городской Многопрофильной больницы №2

Санкт-Петербурга. Выпчск II. СПб., 2002: с. 76-78. Соавт.: Ю. А. Шулёв, В. Н. Бикмуллин. В. В. Руденко. А. В. Воробьев, В. Л. Рынков, В. В. Степаненко, Д. А. Рзаев. В. В. Ременец. А. С. Смекалов.

4. Микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва: обобщение пятилетнего опыта.// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2002. Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых. СПб., СПб МАПО, 2002: с. 88-89.

5. Микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва: обобщение пятилетнего опыта.// Журнал «Нейрохирургия», 2002. №2, с. 73. Соавт.: Ю. А. Шулёв, В. Н. Бикмуллин, В. В. Руденко, А. В. Воробьев, В. Л. Рычков, Б. С. Крутиков.

6. Микроваскулярная декомпрессия в лечении невралгии тройничного нерва.// III съезд нейрохирургов России. Материалы съезда. СПб., 2002: с. 492. Соавт.: Ю. А. Шулёв, В. Н. Бикмуллин, В. В. Руденко, А. В. Воробьев.

7. Микроваскулярная декомпрессия (МВД) в лечении невралгий краниальных нервов.// Журнал «Нейрохирургия», 2003, №1, с. 74-75. Соавт.: Ю. А. Шулёв, В. Н. Бикмуллин, В. В. Руденко, А. В. Воробьев, В. Л. Рычков, В. В. Степаненко, Д. А. Рзаев, В. В. Ременец, Б. С. Крутиков.

8. Дифференцированное применение микроваскулярной декомпрессии в -лечении тригеминальной невралгии.// VII Международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии». Материалы симпозиума. СПб, 2004, с. 233. Соавт.: Ю. А. Шулёв, О. В. Посохина, А. С. Смекалов, Н. А. Ткаченко.

9. Возможности магниторезонансной томографии в предоперационном планировании микроваскулярной декомпрессии у больных с тригеминальной невралгией.// VII Международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии».- Материалы симпозиума. СПб, 2004, с. 17-18. Соавт.: Т. Н. Трофимова, Ю. А. Шулёв, А. Д. Халиков, И. В. Яновская.

10. Микроваскулярная декомпрессия в лечении тригеминальной невралгии.// Журнал «Нейрохирургия», 2004, №2, с. 7-14. Соавт.: Ю. А. Шулёв, О. В. Посохина

11. Treatment tactic selection for patients with cranial neuralgias (fundamentals of preoperative planning).// «Proceedings of the Latvian Academy of sciences», 2003, Vol. 57, № 1/2, p. A13. Соавт.: Ю. А. Шулёв, О. В. Посохина).

12. Intraoperative facial nerve plastics after removal of giant acoustic neurinomas.// «Scull Base. An Interdisciplinary Approach», 2004, Vol. 14 (Suppl. 1), p. 26. Соавт.: Ю. А. Шулев.

Подписано в печать 9.08.04 Формат 60x84 '/16.

Объем 2 п.л._Тираж 100 экз._Заказ № 668_

Типография ВМедА, 194044, СПб, ул. Академика Лебедева, 6

-145 б а

Актуальность проблемы.

Тригеминальная невралгия - одна из наиболее актуальных проблем в клинической неврологии и нейрохирургии (Карлов В. А., 1991). Среди болевых синдромов, обусловленных поражением черепных нервов, основное место принадлежит патологии тройничного нерва (Пузин М. Н., 1997). Международной Ассоциацией по изучению боли (IASP) тригеминальная невралгия определяется как синдром, характеризующийся внезапными, кратковременными, интенсивными, повторяющимися болями в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва, обычно с одной стороны лица (Merskey Н., Bogduk N., 1994). Приступы нестерпимой боли вынуждают больных прекращать активную деятельность, отказываться от приема пищи, пренебрегать правилами личной гигиены, что приводит к моральной и физической депрессии (Ерохина JI. Г., 1973).

Частота заболевания в среднем составляет 5 случаев на 100 тысяч населения (Кандель Э. И., 1981) и увеличивается с возрастом. В возрастной группе от 40 до 49 лет частота заболевания составляет 3,7 случая на 100 тысяч населения, среди пятидесятилетних 8,9; среди шестидесятилетних составляет уже 17,5, а в возрастной группе старше семидесяти лет достигает 25 случаев на 100 тысяч населения (Katusic S., Beard С. М., 1990; Yoshimasu F., 1972).

Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы диагностики и лечения тригеминальной невралгии обусловлена рядом причин. Средний возраст развития заболевания составляет 50,7 лет (Hughes R. А., 1993) и захватывает работоспособную и социально активную категорию населения (старший средний возраст по классификации ВОЗ). Несмотря на длительное и широкое изучение проблемы тригеминальной невралгии, многочисленные работы по обоснованию васкулярной компрессии, как основного этиологического фактора развития тригеминальной невралгии (Оглезнев К. Я., Григорян Ю. А., 1991; Аксикс И. А., 1988; Dandy W. Е., 1934; Jannetta P. J.,

1976, 1991; Hardy D. G., Rhoton A. L., 1978; Barker F. G., 1996; Fromm G. H., 1991; Nurmikko T. J., Eldridge P. R., 2001; Akimoto H., Nagaoka Т., 2002; Ueda F., Suzuki M., 1999) лечение зачастую противоречиво и представляет большие трудности. Медикаментозное лечение заболевания дает положительный результат, однако, неэффективность применяемых препаратов и побочные эффекты отмечаются в 30% случаев и увеличиваются при длительном приеме (Taylor J. С., 1981; Sindrup S. Н., Jensen Т. S., 2002; Burchiel К. J., 1981). Длительный прием больших доз антиконвульсантов снижает качество жизни пациентов, часто приводит к отказу от повседневной деятельности (Nurmikko Т. J., 1997). Прямые хирургические разрушения различных участков тройничного нерва, его узла и корешка вызывают полную денервацию соответствующих областей лица, сопровождаются кратковременным улучшением и разнообразными осложнениями (Лившиц Л. Я., 1965; Курбангалеев С. М., 1961).

Современные методы оперативного лечения позволяют достичь стойкого регресса болевого синдрома. Наиболее полный функциональный результат достигается при использовании МВД, которая позволяет полностью устранить болевой синдром при отсуствиии неврологических выпадений (Broggi G., 2000; McLaughlin М. R. et al., 1998; Jannetta P. J., 1984, 1991, 1993,1997; Barker F. G., 1996; Kondo A., 1997; Klun В., 1992; Apfelbaum R., 1981).

Синдромы лицевых болей многогранны и разнообразны по своему происхождению. Применение принципов лечения ТН к пациентам с лицевыми болями другой этиологии не приводит к положительному эффекту, а порой и ухудшает состояние пациента (Zakrzewska J. М., 2002). Наличие этой проблемы требует дифференцированного диагностического и лечебного подхода ко всей группе пациентов с лицевыми болями, что бы с одной стороны не оставить без эффективной помощи пациента с компрессионной причиной болей, а с другой стороны не подвергнуть оперативному вмешательству пациента, которому оно не показано. Этот подход наиболее актуален для пациентов с клинической картиной заболевания, отличающейся от классической.

Несмотря на значительное развитие диагностических технологий, остается неопределенной значимость МРТ и электромиографии в диагностике васкулярной компрессии—корешка—тройничного—нерва,—их — роль—в диагностическом отборе пациентов для микроваскулярной декомпрессии и других видов лечения.

Современные достижения в интраоперационном оптическом увеличении, развитии микрохирургических технологий и нейрофизиологического мониторинга делают МВД не только эффективным, но и безопасным методом лечения. Вместе с тем не разработаны четкие показания к её применению: одни авторы считают МВД методом первого выбора у пациентов с компрессионной ТН (Григорян Ю. А., 2002; Зозуля Ю. А., 2002; Elias W. J., Burchiel К. J., 2002; Jannetta P. J., 1993; Broggi G., 2000), другие считают, что применение МВД показано только после применения медикаментозного лечения и деструктивных процедур, как последнего метода лечения (Щедренок В. В., 1999; Балязин В. А., 2002).

Корреляция зон компрессии корешка ТрН и клинических проявлений тригеминальной невралгии отмечена в ряде исследований (Tash R. R., 1989; Jannetta P. J., 1991 Yoshino N., 2003). Однако эти наблюдения не нашли дальнейшего развития для оптимизации этапа предоперационного планирования, выбора рациональной программы декомпрессии тройничного нерва.

В качестве операционного доступа при МВД используется ретросигмоидный доступ. Для осмотра тройничного нерва предлагаются различные варианты этого доступа: инфратенториальный латеральный супрацеребеллярный доступ (Matsushima Т. et al., 1989; Hitotsumatsu Т. et al., 2003), супралатеральный субокципитальный доступ (Jannetta P. J., 1993), латеральный субокципитальный доступ (Connolly Е. S., McKhann G. М., 2001).

Каждый из этих доступов имеет свои преимущества при осмотре определенных зон ММУ и недостатки при осмотре других. Применение этих доступов определяется предпочтением авторов и не всегда оптимально при различных вариантах компрессии, так как, в ряде случаев, применение одного варианта доступа, при разных вариантах компрессии, может увеличить травматичность вмешательства и снизить эффект операции. Тем не менее, принципы применения и показания к различным вариантам ретросигмоидного доступа остаются неопределенными, несмотря на то, что рациональное их применение, в зависимости от варианта компрессии корешка ТрН, является резервом для повышения эффективности вмешательства, снижения его инвазивности и частоты послеоперационных осложнений.

Остаются неисследованными возможности интраоперационного мониторинга зон компрессии корешка тройничного нерва, определяющих развитие болевого синдрома.

Лечение больных с тригеминальной невралгией привлекает к себе внимание все большего количества специалистов - нейрохирургов, неврологов, диагностов, медицинских психологов. Практическим врачам, оказывающим помощь этой категории больных, часто бывает сложно выбрать рациональный и достаточный объём диагностических методик и лечебных процедур, адекватных характеру заболевания. Применение нерациональной лечебной тактики ухудшает прогноз заболевания, ведет к развитию неврологических расстройств, стойких невропатий, психологических проблем, что значительно усложняет курацию этих больных.

Вышеизложенное подчеркивает актуальность проблемы тригеминальной невралгии и вызывает необходимость разработки и усовершенствования рациональных схем диагностики, предоперационного планирования и хирургического лечения этого заболевания.

Цель исследования:

На основании целенаправленного анализа клинических проявлений и данных специальных методов обследования оптимизировать программу предоперационного планирования микроваскулярной декомпрессии у больных с тригеминальной невралгией.

Задачи исследования:

1. Определить достоверность диагностических критериев выделения групп больных: а) с классической тригеминальной невралгией, б) с атипичной тригеминальной невралгией, в) с другими причинами лицевых болей.

2. Оценить диагностическую значимость применяемых средств нейровизуализации для получения объективной информации о состоянии корешка тройничного нерва и его топографо-анатомических взаимоотношениях с предлежащими сосудами.

3. Определить критерии дифференцированного применения микроваскулярной декомпрессии у больных с тригеминальной невралгией.

4. Исследовать возможность интраоперационного применения вариационной интервалокардиометрии, как объективного критерия верификации точки патологической ирритации из зон васкулярной компрессии корешка тройничного нерва.

5. Предложить систему объективной оценки результатов лечения больных с тригеминальной невралгией в ближайшем и отдаленном периодах.

Научная новизна.

Впервые в России разработана рациональная схема диагностических мероприятий для выделения пациентов с компрессионными тригеминальными невралгиями из группы пациентов с лицевыми болями.

Предложены дифференцированные схемы применения микроваскулярной декомпрессии у пациентов с компрессионными тригеминальными невралгиями на основании анализа клинических проявлений и методов прямой нейровизуализации.

Уточнены показания к микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва, показана максимальная эффективность микроваскулярной декомпрессии в качестве первого метода лечения.

Оценена динамика показателей ЭМГ (блинк-рефлекс, массетер-рефлекс) у пациентов с тригеминальной невралгии после микрохирургического лечения, показавшая нормализацию функции комплекса тройничного нерва после применения МВД.

Впервые показана высокая информативность вариационной интервалокардиометрии для интраоперационной верификации точки патологической ирритации корешка тройничного нерва.

Практическая значимость.

Предложен и апробирован комплекс диагностических методов, позволяющих с максимальной точностью выделить пациентов с компрессионной тригеминальной невралгией из всей группы пациентов с лицевыми болями, определить уровень и тип поражения тройничного нерва, выявить локализацию нейроваскулярного конфликта, что является необходимым условием для дифференцированного применения микроваскулярной декомпрессии.

Разработанная методика дифференцированного микрохирургического вмешательства и интраоперационного мониторинга зоны патологической ирритации корешка тройничного нерва способствует максимальному сохранению функции тройничного нерва, снижению частоты операционных осложнений и улучшает результаты оперативного лечения.

Внедрена в практику методика микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва, позволяющая достигнуть максимального функционального результата у пациентов с компрессионными тригеминальными невралгиями.

Предложена система оценки результатов хирургического лечения у пациентов с компрессионной тригеминальной невралгией на основании регресса болевого синдрома, нормализации психоэмоционального статуса и функционального состояния системы тройничного нерва в послеоперационном

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Придание весового значения в баллах наиболее часто встречающимся клиническим симптомам, с количественным анализом отдельных признаков и их сочетаний, обеспечивает возможность объективного выделения групп больных с тригеминальной невралгией и другими причинами лицевых болей с высокой степенью достоверности.

2. Применение прицельной МРТ структур мостомозжечкового угла по программе 3D SPRG GAD обеспечивает возможность выявить факт васкулярной компрессии тройничного нерва и установить точные топографо-анатомические взаимоотношения корешка тройничного нерва с предлежащими сосудами.

3. Главной целью предоперационного планирования является реализация диагностической стратегии по принципам «исключить» (опухоль, сосудистую мальформацию, рассеянный склероз) и «определить» (топографо-анатомические взаимоотношения корешка тройничного нерва с предлежащими сосудами).

4. Сопоставление клинико-неврологических проявлений тригеминальной невралгии и данных прямой нейровизуализации корешка тройничного нерва обеспечивает возможность выявления варианта компрессии корешка тройничного нерва и определения рационального доступа к нему: а) при ростральной компрессии - инфратенториальный латеральный супрацеребеллярный доступ; б) при каудальной компрессии — супралатеральный субокципитальный доступ; в) при сочетанием страдании краниальных нервов - латеральный субокципитальный доступ.

5. Применением микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва, как первого метода хирургического лечения тригеминальной невралгии, достетаётся^наиболее'полный~и~стойкий-функциональный-результат с .высоким качеством жизни пациента.

6. Интраоперационная вариационная интервалокардиометрия является объективным критерием верификации точки патологической ирритации с корешка тройничного нерва при выполнении микроваскулярной декомпрессии.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу нейрохирургических и неврологических отделений Городской Многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга. Данные исследования вошли в учебный процесс кафедры нейрохирургии СПб МАЛО. Создан интернет-сайт, посвященный проблеме лечения ТЫ (www. tninstitute.ru), издано методическое пособие «Тригеминальная невралгия. Информация для врачей и пациентов».

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского нейрохирургического общества им. проф. И.С. Бабчина (2001); на заседании Санкт-Петербургской ассоциации неврологов (2002); на заседании Московского общества нейрохирургов (2002); III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002); VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004); V Annual Conference of the Skull Base Surgery Society of India (India, Bangalore, 2003); 1st Scandinavian and Baltic Congress on Neurosurgery (Latvia, Riga, 2003); The Annual Course "Clinical Management of Chronic Pain" (Liverpool, United Kingdom, 2003); Neuropathic SIG

IASP) conference "Neuropathic pain - changing paradigms in diagnosis and treatment" (Spain, Madrid, 2004),

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, три из которых в журналах «Нейрохирургия» и «Scull Base. An Interdisciplinary Approach» (США).

Объем и структура работы.

Работа изложена на 215 страницах (из них 145 страниц машинописного текста). Диссертация включает 32 таблицы, 54 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 311 источников, из них 123 отечественных и 188 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее достоверными клиническими признаками компрессионной тригеминальной невралгии являются: интенсивный пароксизмальный характер боли (100%), локализация боли только в зоне иннервации тройничного нерва —(97,47%), -односторонняя--локализация -боли—(98;73%), - провокация- боли триггерными факторами (89,87%), положительный эффект при приеме карбамазепина (88,61%). Суммарный балл 29 и более, по предложенной балльной шкале клинических симптомов, свидетельствует о высокой достоверности компрессионной тригеминальной невралгии (диагностическая точность 95,74%).

2. Применение методик нейровизуализации у больных с тригеминальной невралгией осуществляется по принципам «исключить» (опухоль, сосудистую мальформацию, рассеянный склероз) и «определить» (топографо-анатомические взаимоотношения корешка тройничного нерва с предлежащими сосудами). Для достижения цели «исключить» достаточно применения стандартной методики МРТ головного мозга (Т2-ВИ в сагиттальной и аксиальной проекциях, FLAIR в аксиальной проекции, Т1-ВИ в коронарной проекции, 3D TOF МРА). Для достижения цели «определить» необходимо применение прицельной МРТ структур мостомозжечкового угла по программе 3D SPRG GAD, что обеспечивает прямую визуализацию топографо-анатомических взаимоотношений корешка тройничного нерва с предлежащими сосудами и реализуется в возможности дифференцированного применения микроваскулярной декомпрессии.

3. Дифференцированное применение микроваскулярной декомпрессии обеспечивает минимальную инвазивность процедуры, снижает риск её применения и частоту осложнений, что обеспечивает возможность рассматривать микроваскулярную декомпрессию в качестве метода выбора лечения тригеминальной невралгии. Применение, в качестве первого этапа, деструктивных процедур осложняет течение тригеминальной невралгии.

4. Выявление реакций-предвестников тригеминокардиального рефлекса (увеличение значений ИМС и АХ, снижение значений ИН и АМо) при интраоперационной вариационной кардиоинтервалометрии, является критерием, достоверно подтверждающим локализацию точки патологической ирритации с корешка тройничного нерва в зоне васкулярной компрессии.

5. Комплексная оценка результатов лечения, включающая анализ интенсивности болевого синдрома, состояния психоэмоционального статуса и функционального состояния комплекса тройничного нерва (оцениваемого по динамике латентных периодов блинк-рефлекса и массетер-рефлекса) -обязательное условие выполнения микроваскулярной декомпрессии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для определения рациональной лечебной тактики целесообразно первоначальное разделение пациентов с лицевыми болями на 3 группы: КТН, АТН, «другие заболевания». Всем пациентам с хроническими лицевыми болями необходимо выполнение КТ или МРТ головного мозга для исключения морфологических изменений головного мозга.

2. Для выявления компрессионной этиологии тригеминальной невралгии целесообразно применение рациональной схемы обследования пациентов включающей оценку клинико-неврологического проявлений, оценку болевого синдрома и психоэмоционального статуса, применение прицельной МРТ структур мостомозжечкового угла по программе 3D SPRG GAD и стимуляционной электромиографии (оценка латентных периодов блинк-рефлекса и массетер-рефлекса).

3. Деформация корешка ТрН предлежащим сосудом, визуализированная по данным МРТ, является абсолютным показанием к микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва.

4. Оценка клинических данных и данных магниторезонансной томографии на этапе предоперационного планирования обеспечивает возможность с высокой степенью достоверности прогнозировать зону компрессии корешка ТрН и выбрать оптимальный вариант доступа к ТрН, обеспечивающий максимальный функциональный результат вмешательства.

5. Анализ результатов лечения обеспечивается применением протокола балльной оценки динамики интенсивности болевого синдрома и психоэмоционального статуса и является обязательным компонентом лечебно-диагностического алгоритма у пациентов с тригеминальной невралгией.

6. Динамика показателей ЭМГ в послеоперационном периоде (нормализация латентных периодов блинк-рефлекса и массетер-рефлекса) может служить объективным показателем нормализации функционального состояния системы тройничного нерва после выполнения МВД.

186