Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Неинвазивная вентиляция легких в интенсивной терапии респираторных нарушений при острой сердечной недостаточности у пациентов после операций на сердце

□ ОЗДОБАкэи

На правах рукописи

НАУМОВ А лексей Борисович

НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ РЕСПИРАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ

14.00.37-анестезиология и реаниматология 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

- з ДЕК 2009

003486460

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно- медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук профессор Полушин Юрий Сергеевич

доктор медицинских наук профессор Хубулава Геннадий Григорьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Буравцов Вячеслав Иванович

доктор медицинских наук профессор Сорока Владимир Васильевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава»

Защита диссертации состоится 15 декабря 2009 года в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.07 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан 10 ноября 2009 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

Богомолов Борис Николаевич

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания во всём мире являются главной причиной смертности и инвалидности населения. В России на класс болезней системы кровообращения в настоящее время приходится 17,1% всей заболеваемости взрослого населения, что обусловливает и рост кар-диохирургической помощи. Опграции на сердце в условиях искусственного кровообращения проводятся в 72 кардиохирургических. клиниках, центрах и отделениях нашей страны. В 2007 г. число всех случаев коронарного шунтирования. увеличилось относительно предыдущего года на 25,6%, клапаносохраняго-щих операций на 23,0% и других методик коррекции порока сердца на 16,5% (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2007).

Накопление опыта работы, анализ результатов операций на сердце выявили целый ряд проблем, обусловленных развитием в послеоперационном периоде сердечной и связанной с ней дыхательной недостаточности (Горман Д.Х., 2002; Хубулава Г.Г. и соавт. 2004; Шумаков В.И., 2006). Частота таких осложнений остается высокой, особенно после наиболее сложных операций в условиях искусственного кровообращения (таких как одномоментное протезирование нескольких клапанов сердца, вмешательства на фоне инфекционного эндокардита, повторные операции). Ю.Л. Шевченко н соавт. (2007) после операций по поводу инфекционного эндокардита клапанного протеза наблюдали неблагоприятные исходы у 33% больных. Среди осложнений, определивших развитие критического состояния, острая сердечная недостаточность составляла 57%, а острая дыхательная недостаточность - 9,1%.

В интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности одно из основных мест занимает искусственная и вспомогательная вентиляция легких, которую проводят, как правило, через эндотрахеальную трубку. Интубация трахеи при всех ее положительных качествах несет в себе ряд побочных эффектов, грозящих осложнениями. Среди них следует отметить инфекционные осложнения со стороны бронхов и легких, пролежни трахеи, необходимость применения в некоторых случаях седации и релаксации, ограничение двигательной активности, невозможность естественного питания, речевого контакта и др. (Woske Н. et al., 2001; Brochard L. et al., 2003).

Внедрение новых медицинских технологий позволило проводить вспомогательную вентиляцию легких без интубации трахеи с помощью специальных респираторов и лицевых масок. Метод неинвазивной вентиляции легких успешно применяют в интенсивной терапии больных общехирургического профиля (Вартанова И.В., 2007; Родина H.A., 2008; Mehta S., Hill N., 2001; Antonelli

М., 2007). Вместе с тем, место неинвазивной вентиляции легких в кардиохирургии не определено четко, многие вопросы, связанные с данной методикой, изучены недостаточно, особенно у больных с респираторными нарушениями при манифестации острой сердечной недостаточности. Данное обстоятельство и явилось основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных кардиохирургического профиля с респираторными нарушениями при манифестации сердечной недостаточности посредством включения в интенсивную терапию в послеоперационном периоде неинвазивной вентиляции легких.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние неинвазивной вентиляции легких на газообмен при использовании ее в послеоперационном периоде у пациентов с дыхательной недостаточностью кардиогенного генеза;

2. Изучить влияние неинвазивной вентиляции легких на центральную гемодинамику при лечении дыхательной недостаточности кардиогенной природы у пациентов кардиохирургического профиля;

3. Сопоставить эффективность традиционного подхода к лечению послеоперационных респираторных нарушений кардиогенной природы у пациентов кардиохирургического профиля с включением в план интенсивной терапии неинвазивной вентиляции легких;

4. Обосновать показания к назначению неинвазивной вентиляции легких у данной категории больных. ,

Научная новизна

Показано благоприятное влияние неинвазивной вентиляции на легочный газообмен при коррекции респираторных нарушений кардиогенной природы у кардиохирургических пациентов в послеоперационном периоде.

Установлено, что включение неинвазивной вентиляции легких в интенсивную терапию послеоперационной дыхательной недостаточности кардиогенной природы у кардиохирургических больных оказывает благотворное влияние на показатели центральной гемодинамики и способствует более быстрой нормализации доставки кислорода.

Выявлено, что применение неинвазивной вентиляции легких в интенсивной терапии кардиогенной дыхательной недостаточности является более эффективной методикой, чем традиционный подход к лечению этого осложнения.

Обосновано применение неинвазивной вентиляции легких у кардиохи-

рургичсских больных в послеоперационном периоде, осложненном дыхательной недостаточностью кардиогснной природы. Предложена методика назначения неинвазивной вентиляции' легких для коррекции респираторных нарушений данной категории больных.

Практическая значимость работы. Результаты исследования свидетельствуют о достаточной клинической эффективности неинвазивной вентиляции легких, что позволяет рекомендовать этот метод для широкого применения в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных при кардиоген-ной дыхательной недостаточности. Впервые на основании изучения центральной гемодинамики, показателей газообмена у пациентов с кардиогешгой дыхательной недостаточностью разработан и научно обоснован алгоритм применения неинвазивной вентиляции легких. Его использование позволяет своевременно осуществлять коррекцию респираторных нарушений у больных кардио-хирургического профиля.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение неинвазивной вентиляции легких ускоряет нормализацию показателей транспорта кислорода у больных по сравнению с традиционным ведением;

2. Использование неинвазивной вентиляции легких в послеоперационном периоде у пациентов с признаками сердечной недостаточности способствует улучшению функционирования системы кровообращения;

3. Применение неинвазивной вентиляции легких снижает количество осложнений со стороны системы дыхания и позволяет сократить сроки пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Публикации и апробация работы

Результаты исследования доложены на X, XII и XIII съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, 2004, 2006, 2007). По теме диссертации опубликовано десять печатных работ, включая одну публикацию в журнале «Общая реаниматология» (2007). Результаты исследования внедрены в практику в клинике хирургии усовершенствования врачей №1 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Она изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц и 21 рисунок. Список литературы включает 37 отечественных и 180 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общая характеристика клинических наблюдений

Для решения поставленных задач в исследование включили 99 пациентов с признаками дыхательной недостаточности, развившейся вследствие декомпенсации сердечной недостаточности. Все пациенты находились на лечении в клинике сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова Воепно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 2001 г. по 2007 г.

В исследование включены больные после кардиохирургического вмешательства в условиях искусственного кровообращения, у которых в послеоперационном периоде на фоне самостоятельного дыхания развилась гапоксическая форма дыхательной недостаточности вследствие прогрессирования острой сердечной недостаточности IV.A типа (кардиогенный шок/синдром малого выброса) (Nieminen М. et al., 2005). Особенности течения данного осложнения послеоперационного периода, бивентрикулярный характер острой сердечной недостаточности позволили в рамках нашего исследования использовать термины «кардиоген-ная дыхательная недостаточность» (КДН), «дыхательная недостаточность кардио-генного генеза». Под этим термином мы подразумевали дыхательную недостаточность но гипоксемическому типу, развившуюся вследствие ухудшения разовой производительности сердца. Отбор осуществлялся из всех больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения в период 2001-2007 гг.

Критериями включения больных в исследование были: 1) выполненное кардиохирургическое вмешательство, 2) восстановление после операции самостоятельного дыхания, 3) развитие кардиогенной дыхательной недостаточности (СИ менее 2,2 л/мин'М-2, ИО менее 200 мм рт.ст. при отсутствии гиповолемии), 4) улучшение показателей газообмена после увеличения доз инотропных препаратов 5) отсутствие других причин дыхательной недостаточности.

В конечном итоге исследование выполнено у 81 пациента, которые были разделены на две группы: контрольную -1 (п=35) и основную - II (n=46). 1В человек исключены из анализа: 7 пациентов в связи с развившимися у них конкурирующими осложнениями (острое нарушение мозгового кровообращения - 3, кровотечение - 4), а 11 - из-за крайне выраженных проявлений кардиогенной дыхательной недостаточности. В последнем случае быстро формировалась и прогрессировала полиорганная недостаточность, обусловившая необходимость применения специальных методов лечения (экстракорпоральная детоксикация, внутриаортальная баллонная контрпульсация, продленная ИВЛ).

Больные I группы прооперированы на сердце в условиях искусственного кровообращения в 2001-2003 гг. При манифестации кардиогенной дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде респираторную поддержку им изначально инициировали в объеме ингаляции кислорода через лицевую маску. Пациентам II группы осуществляли неинвазивную вентиляцию легких аппаратом BiPAP Vision фирмы Respyronics посредством Total-face маски. При неэффективности избранной респираторной поддержки больным обеих групп выполняли эндотрахеальную интубацию и переходили на искусственную вентиляцию легких. В I группе таковых оказалось 11 человек, во П-й - 7. Все пациенты в послеоперационном периоде получали одинаковую терапию. Перевод на самостоятельное дыхание осуществлялся в плановом порядке после восстановления мышечного тонуса при удовлетворительных показателях газообмена и гемодинамики, в отсутствии признаков продолжающегося кровотечения.

Критериями возврата к ИВЛ считали апноэ, потерю сознания вследствие воздействия любых причин или прогрессирование признаков энцефалопатии, приводящей к невозможности сотрудничества, появление гемодинамически значимой желудочковой аритмии III-IV класса (по B.Laun) или быстропрогрес-сиругощей острой сердечной недостаточности, резистентной к терапии, усугубление дыхательной недостаточности, несмотря на лечение.

Критическими проявлениями дыхательной недостаточности считали следующие показатели: частота дыханий более 35, SatC>2 менее 90%, PaCb/FiCh менее 150 мм рт.ст., РаС02 более 60 мм рт.ст., рН менее 7,20.

Общая характеристика групп представлена в таблице 1. Из нее видно, что группы были сопоставимы по возрасту, массе тела, длительности оперативного вмешательства, искусственного кровообращения и пережатия аорты, а также по виду оперативного вмешательства (табл. 2).

На этапе дооперационпого обследования у части пациентов выявлено наличие хронической сердечной недостаточности. Определение стадии и функционального класса хронической сердечной недостаточности осуществляли на основании классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA, 2002). Хроническая сердечная недостаточность была диагностирована у 71,5% пациентов контрольной группы и у 84,8% в основной, но это различие не являлось достоверным (р=0,143). В обеих группах фракция выброса левого желудочка была одинаково снижена, и составляла в контрольной группе 46,4±11,3%, в основной — 46,9±15,8%. Фракция выброса, размеры камер сердца в группах значимо не различались.

Таблица 1

Общая характеристика сравниваемых групп

Показатели Группа I (п==35) Группа II (п=46) Р

Возраст, лет 61,2 (26-70) 65,8 (23-80) 0,081

Рост, см 170.2±8,9 168,8±10,4 0,355

Масса тела, кг 81,4±13,2 76,4±12,7 0,09

Женщины, п (%) 5(14%) 14(31%) 0,08

Мужчины, п (%) 30 (86%) 32 (69%) 0,08

Длительность операции, мин 401,3±87,3 365,3±103,7 0,093

Длительность искусственного кровообращения, мин 135,8±41,3 120,7±37,5 0,093

Длительность полного пережатия аорты, мин 70,7±19,1 65,1±21,3 0,266

Таблица 2

Характеристика групп по виду оперативного вмешательства

Выполненное вмешательство Группа I (п=35) Группа II (п=46)

абс. % абс. %

Аортокоронарное шунтирование 17 48,5 14 30,4

Протезирование аортального и митрального клапанов 5 15,0 7 15,2

Протезирование аортального клапана 4 11,4 6 13,0

Протезирование митрального клапана 3 8,25 8 17,4

Аортокоронарное шунтирование, протезирование аортального клапана 3 8,25 3 6,5

Протезирование аортального клапана, пластика митрального клапана 2 5,7 4 8,7

Пластика митрального клапана 1 2,9 2 4,3

Пластика трикуспидального клапана 1 2,2

Всем пациентам в операционной до этапа индукции в анестезию были измерены показатели газообмена и центральной гемодинамики термодилюци-онным методом, рассчитаны показатели доставки и потребления кислорода. Те же исследования проводили на этапе рандомизации при манифестации кардио-генной дыхательной недостаточности (табл. 3).

Таблица 3

Показатели гемодинамики, газообмена, доставки и потребления кислорода в группах на этапе рандомизации (М±а)

Показатели [группа, п=3 5 | II группа, п=4 6 Р

СИ, л/мин-м"2 1,87±0,28 1,99±0,27 0,056

ДЗЛК, мм рт.ст. 21,6±5,3 22,85±8,90 0,431

ЦВД, мм рт.ст. 13,5±2,9 14,2±4,8 0,419

ЧСС, уд/мин"1 99,9±17,5 91,8±22,6 0,073

ИУРЛЖ, гхм/м2 15,8±7,2 17,18±5,90 0,356

ИУРПЖ, гхм/м2 4,5±2,1 4,0±2,8 0,361

ИО, мм рт.ст. 148,4±28,3 139,5±27,1 0,155

Sa02, % 91,2±3,9 90,6±3,9 0,495

РаС02, мм рт.ст 33,40±4,84 32,1±6,1 0,288

Sv02, % 52,3±5,8 52,5±9,4 0,907

D02, мл/мин 506,4±93,2 516,5±96,9 0,623

V02, мл/мин 190,6±56,2 223,0±116,9 0,102

рН 7,40±0,04 7,40±0,08 0,464

Дооперационные показатели центральной гемодинамики и газообмена в обеих группах значимо не отличались. Все пациенты прошли терапевтическую подготовку к оперативному вмешательству и планово поступали в операционную в состоянии компенсации хронической сердечной недостаточности. На этом этапе обращали на себя внимание низкие показатели ударного объема, насыщения смешанной крови кислородом и повышенные значения потребления кислорода в обеих группах. Эти изменения рассматривали в качестве проявления существующей хронической сердечной недостаточности у большинства пациентов. Таким образом, до операции значимых различий по показателям гемодинамики и газообмена между группами выявлено не было.

2. Методика применения неинвазивной вентиляции легких

Неинвазивную вентиляцию легких проводили со следующими параметрами вентиляции: ЕРАР - 5 см вод.ст., IPAP - 8-10 см вод.ст. (уровень подбирали с учетом выдыхаемого объема- Vte= 7-10 мл/кг), Fi02- 0,5. Вначале неинвазивную вентиляцию легких осуществляли в непрерывном режиме. Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси регулировали в зависимости от показателей пульсоксиметрии таким образом, чтобы уровень сатурации кислорода не опус-

кался ниже 92%.

По мере стойкой нормализации газообмена (индекс оксигенации более 300 мм рт.ст, при ПОг менее 0,45, частота дыханий менее 30 в мин, отсутствие гштеркаинии, признаков диспноэ и экспираторной одышки) приступали ко второму этапу респираторной поддержки, который заключался в применении не-инвазивной вентиляции легких в дискретном режиме: вентиляцию проводили по 30-40 мин с прежними параметрами, с последующим переводом на ингаляцию кислорода через лицевую маску в течение часа под контролем показателей уровня оксигенации.

На третьем этапе осуществляли постепенное отлучение от респираторной поддержки с переводом на ингаляцию кислорода. К этому этапу приступали, когда на фоне ингаляции кислорода через лицевую маску (РЮ2=0,35) в течение часа не наблюдали снижения уровня оксигенации (индекс оксигенации более 300 мм рт.ст.), существенного увеличения тахипноэ. Неинвазивную вентиляцию легких проводили с установленными ранее параметрами по 30 мин с промежутками от 1,5 до 3 ч до принятия решения о полной отмене неинвазивной респираторной поддержки (когда в течение 3 ч не нарастали признаки дыхательной недостаточности).

Для уточнения непосредственного влияния неинвазивной вентиляции легких на показатели центральной гемодинамики и легочного газообмена провели специальное исследование у пациентов основной группы (п=30). Шестнадцать пациентов не были включены в это исследование по следующим причинам: семь пациентов были интубированы и переведены на ИВЛ, шесть пациентов к моменту планируемого исследования не нуждались в неинвазивной вентиляции легких; трое пациентов отказались от предложенного исследования.

Исследование проводили на этапе, когда пациенты получали неинвазивную вентиляцию легких в дискретном режиме. Во время периода самостоятельного дыхания при ингаляции увлажненного кислорода через лицевую маску, пациенту измеряли показатели центральной гемодинамики и газообмена. Затем. накладывали маску и осуществляли неинвазивную вентиляцию в течение 30 мин со следующими параметрами: ЕРАР - 5 см вод.ст., 1РАР - 10 см вод.ст., после этого повторно исследовали центральную гемодинамику и газообмен.

3. Общая характеристика методов исследования

Для сравнения результатов в разных группах больных регистрировали следующие показатели: ,

газовый состав артериальной крови, насыщение гемоглобина кислородом, индекс оксигенации и доставку кислорода;

насыщение кислородом венозной крови, парциальное давление кислорода в венозной крови, рН крови, коэффициент экстракции кислорода, потребление кислорода;

систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, центральное венозное давление, сердечный выброс, сердечный индекс, ударный объем, индекс ударного объема, общее периферическое сопротивление, сосудистое сопротивление легких, индекс ударной работы правого желудочка, индекс ударной работы левого желудочка;

сроки лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, частоту интубации трахеи и перевода на ИВЛ, летальность, частоту инфекционных осложнений, частоту применения инотропных препаратов и их дозировку. Регистрировали осложнения, связанные с неинвазивной вентиляцией легких.

Мониторный контроль в послеоперационном периоде осуществляли с .помощью системы «Siemens 9000XL» (Германия). У всех больных непрерывно регистрировали инвазивное артериальное давление, центральное венозное давление, давление в легочной артерии, ЭКГ в шести отведениях, пульсоксиметрию.

Оценку параметров центральной гемодинамики и исследования газового состава смешанной венозной крови осуществляли с помощью катетера «Swan-Ganz». Измеряли давление заклинивания легочных капилляров, определяли сердечный выброс, рассчитывали основные параметры центральной гемодинамики.

Вышеперечисленные показатели лабораторно-функциональной диагностики у пациентов первой группы фиксировали на 12 этапах исследования: в операционной, при самостоятельном дыхании воздухом,, после катетеризации лучевой артерии, подключичной и яремной вены, установки катетера Сван-Ганца; при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии из операционной; перед экстубацией трахеи; через час после экстубации трахеи; на момент манифестации кардиогенной дыхательной недостаточности; через 6, 12, 24, 36, 48. 60 и 72 ч после развития кардиогенной дыхательной недостаточности.

Ввод, накопление, хранение и первичная сортировка данных исследования и анализ осуществлялись с использованием персонального компьютера и пакета пользовательских программ Excel.

Оценку значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах больных проводили с помощью параметрического критерия t-Стыодента и критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Частота встречаемости и анализ причин развития сердечной и дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде

Анализ полученных в ходе исследования результатов показал, что кардио-генпая дыхательная недостаточность у пациентов после операции на сердце развивалась в 5,8% случаев, что составляло 45% от всех случаев острой сердечной недостаточности. Наиболее часто кардиогенная дыхательная недостаточность развивалась у пациентов при декомпенсации имеющейся хронической сердечной недостаточности (33,3%) и при интраоперационном инфаркте миокарда (19,1%).

Все случаи манифестации кардиогенной дыхательной недостаточности характеризовались четырьмя основными признаками: диспноэ, снижением сердечного индекса менее 2,2 л/мин-м'2, гипоксемией (индекс оксигенации менее 200 мм рт.ст.), увеличением давления заклинивания легочных капилляров выше 18 мм рт.ст. Это состояние сопровождалось значительным снижением индекса ударной работы как левого, так и правого желудочка. При исследовании кислородного баланса у пациентов, послеоперационный период которых осложнился респираторными нарушениями на фоне манифестации острой сердечной недостаточности, обнаружены нарушения процессов утилизации кислорода тканями, которые являлись следствием ограничения доставки кислорода в виду постепенного ухудшения циркуляторнош компонента, транспорта кислорода. Уже с момента поступления больных из операционной показатели кислородного баланса организма в обеих группах свидетельствовали о наличии скрытой сердечной недостаточности, что, вероятно, и послужило причиной срыва механизмов компенсации и в конечном итоге привело к развитию острой сердечной недостаточности с формированием синдрома малого выброса.

2. Результаты включения неинвазивной вентиляции легких в интенсивную терапию кардиогенной дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде

Коррекция респираторных нарушений при сердечной недостаточности назначением неинвазивной вентиляции легких позволяла контролировать легочный газообмен также эффективно, как и при традиционном ведении пациентов (рис. 1).

П/эксту- Мать ■ банки фест.

6ч 12ч 24ч " 36ч 48ч 60ч 72ч

Q Контроль 290,5 148.4 183,5 193,4 224.0 233,1 251.8 276,1 273.6 Я нал 288,6 139,5 175,9 187,8 220,1 231,7 267,6 304,2 342,7

Рис. 1. Динамика индекса оксигенации (М±т)

Несмотря на то, что убедительных различий в величине индекса оксигенации на разных этапах между группами не было, существенное увеличение доставки кислорода наблюдали уже через 6 часов после начала неинвазивной вентиляции (рис. 2). Это наблюдение подтвердило наше предположение о положительном действии неинвазивной вентиляции легких на кардиореспиратор-ную систему. Особенно важно, что различия были достоверными между группами уже с первых часов интенсивной терапии (р<0,001). По нашему мнению, это является ключевым моментом применения неинвазивной вентиляции легких в терапии сердечной недостаточности.

□ Контроль 778,2 506,4 529,6 623.2 565,8 689,4 569,6 ' 713,8 673,4 ОНВЛ 704,7 516,6 642,3 694,3 754,3 747,1 738,2 778,0 836,7

Рис. 2. Динамика доставки кислорода (М±га)

При манифестации острой сердечной недостаточности и развитии син-

900

дрома малого выброса в одинаковой степени уменьшалась производительность как левого, так и правого желудочка. Наиболее показательно это отразилось на значениях индекса ударной работы желудочков сердца. При этом выявлено, что у пациентов, получавших неинвазивиую вентиляцию, восстановление функции обоих желудочков происходило быстрее, чем в контрольной группе. Так, через 6 ч терапии сердечной недостаточности индекс ударной работы левого желудочка в обеих группах достоверно увеличился (р<0,01) в ответ на использование инотропных препаратов (рис. 3). Но к 12 ч его значения в основной группе были существенно выше (р=0,005), чем в контрольной, где восстановление этого показателя происходило медленнее. Сходные результаты были нами получены при оценке индекса ударной работы правого желудочка (рис. 4).

бации фест.

D Контроль 24,7 15,8_21,1 22,6 24,7 24,6 23,8 30,4 26,7

ИНВЛ 28,1 17,2 23,2 28,4 26,7 25,1 25,4 26,7 32,2

Рис. 3. Динамика индекса ударной работы левого желудочка (М±т)

Значения этого показателя одинаково снижались на момент манифестации кардиогенной дыхательной недостаточности, но в дальнейшем более высокие значения регистрировались у пациентов основной группы. Так, достоверно значимые различия (р<0,01) определялись на 12, 36, 48 и 72 ч после манифестации кардиогенной дыхательной недостаточности. Полученные данные свидетельствовали об улучшении условий для работы правого желудочка при проведении неинвазивной вентиляции легких.

Исследованием установлено, что гемодинамический статус пациентов основной группы был устойчивее. Это отражалось не только в более стабильных показателях центральной гемодинамики, но и в меньшей частоте применения препаратов с инотропным действием, начиная с третьих суток (рис.

35

О Контроль 7,0_4,6 6,1 5,4 6.1 5,3 5,1 6,0 5,6

«НВЛ 5,2 4,0 6,9 8,2 7,0 7,5 7,8 7,3 8,0

Рис. 4. Динамика индекса ударной работы правого желудочка (М±т)

р=0,04

р=о,о27

Р

р=0,03

□ Группа НВЛ

6 ч 12 ч 24 ч 36 ч 48 ч 60 ч 72 ч 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 89,1% 71,7% 65,2%

ш Контрольная группа 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 91,4% 85,7%

Рис. 5. Частота применения инотропных препаратов

3. Непосредственное влияние неинвазивной вентиляции легких на показатели центральной гемодинамики и легочного газообмена

К моменту выполнения этой части исследования гемодинамика у включенных в него пациентов (п=30) была стабилизирована назначением дофамина в средней дозе 6,7±1,2 мкг/кгмин"1. Шесть пациентов получали инфузию дофамина в сочетании с адреналином (0,04±0,01 мкг/кгмин"'), у восьми пациентов дофамин сочетали с добутамином (5,3±0,45 мкг/кгмин"1), четыре пациента получали сочетание трех препаратов: дофамина, добутамина (6,0 мкг/кг мин"1) и адреналина (0,04±0,03 мкг/кгмин"'). Такая терапия привела у всех пациентов к увеличению нагнетательной функции сердца до достаточного уровня (сердеч-

ный индекс более 2,2 л/мин-м"2).

Полученные данные свидетельствовали о положительном влиянии неин-вазивной вентиляции легких в применяемом режиме на центральную гемодинамику. Было замечено, что гемодинамический ответ на неинвазивную вентиляцию легких у большинства пациентов проявлялся улучшением производительности сердца, и только у небольшой части обследованных - ухудшением. При детальном анализе было выявлено, что в 70,0% случаев на фоне применяемой неинвазивной вентиляции легких сердечный индекс увеличивался. В 16,7% случаев зафиксировано снижение сердечного индекса от исходного уровня, и у 4 пациентов (13,3%) изменения отсутствовали.

Гемодинамический профиль, изменения показателей центральной гемодинамики представлены в таблице 4. Из нее видно, что производительность сердца во время неинвазивной вентиляции улучшалась за счет ударного объема. Это подтверждалось достоверным увеличением показателей ударного объема и индекса ударного объема. Увеличение индекса ударной работы левого желудочка имело место, но оказалось недостоверным, в отличие от увеличения индекса ударной работы правого желудочка (р<0,001).

Значительное улучшение показателей оксигенации у всех пациентов подчеркивало достоинства неинвазивной вентиляции легких (табл. 5 ).

Таблица 4

Изменения показателей центральной гемодинамики при 30 минутном

воздействии неинвазивной вентиляции легких (М±о)

Показатели До НВЛ, п=30 30 мин НВЛ, п=30 Р

СИ, л/мин "М~2 2,4±0,3 . 2,6±0,3* 0,023

УО, мл 55,8±7,2 60,4±8,5* 0,044

ИУО, мл/уд-м"2 28,7±5,1 31,8±5,6* 0,048

ДЗЛК, мм рт.ст. 20,9±7,9 21,2±8,4 0,897

ЦВД, мм рт.ст. 13,2±5,0 14,3±4,8 0,431

АДСИСТ, мм рт.ст. 120,6±12,1 130,6±10,7* 0,002

ЧСС, уд/мин 79,6±8,6 80,9±10,5 0,598

ИУРЛЖ, г*м/м'2 24,9±10,0 28,7±12,8 0,188

ИУРПЖ, гхм/м"2 3,8±1,8 7,4±4,Г <0,001

ОПС, дин/с см'5 1393,2±368,0 1268,9±439,5 0,237

ССЛ, дин/с-см"5 230,0±75,6 193,5±86,1 0,081

Примечание: - различия статистически значимы по отношению к

контрольной группе.

Значимое увеличение индекса оксигенации, Ра02, 5а02 на фоне примененной неинвазивной вентиляции легких указывает на эффективность метода при данном виде дыхательной недостаточности. Положительное влияние на гемодинамику и газообмен существенно отразились на увеличении доставки кислорода во время вентиляции.

Таблица 5

Изменения показателей газообмена, доставки и потребления кислорода при 30

минутном воздействии неинвазивной вентиляции (М±о)

Показатель, До НВЛ, п=30 30 мин НВЛ, п=30 Р

ИО, мм рт.ст. 192,7±55,0 228,1±73,2* 0,035

РаОг, мм рт.ст. 77,6±18,5 98,3±35,3* 0,005

РаС02, мм рт.ст. 30,6±3,6 31,4±4,1 0,685

БаОг, % 94,5±3,1 96,6±3,1* 0,011

Б02, мл/мин 717,4±142,4 803,2±158,б* 0,031

рН 7,47±0,06 7,45±0,07 0,240

Примечание: * - различия статистически значимы по отношению к контрольной группе, р<0,05.

4. Побочные эффекты, связанные с применением неинвазивной вентиляции легких

Применение респираторной поддержки в виде неинвазивной вентиляции легких, несомненно, является более агрессивной методикой поддержания газообмена, чем ингаляция кислорода через лицевую маску. Поэтому, методу присущи специфические осложнения, которых в ходе исследования не удЕШось избежать и нам.

Повреждение кожных покровов прилегающими участками маски в результате длительного ее использования наблюдали у четырех пациентов (8,6%). Это связано с конструктивными особенностями применяемых масок. У всех обследованных нами пациентов наблюдали утечку кислородосодержащей смеси из-под маски. Все допустимые утечки, согласно спецификациям применяемого вентилятора, были компенсированы дополнительным газовым потоком. Недопустимый объем утечек возникал лишь при значительном смещении маски и легко устранялся ее фиксацией в правильной позиции. У 16 пациентов (34,8%) наблюдали аэрофагию, зафиксированную на обзорных рентгенологических снимках грудной клетки. Случаев рвоты или регургитации не было. Семь слу-

чаев клаустрофобии (15,2%) не потребовали медикаментозной коррекции или отказа от этого вида респираторной поддержки после повторной разъяснительной беседы о необходимости применения данного метода. Признаки конъюнктивита вследствие высыхания роговой оболочки глаза развились у одного пациента (2,2%), что потребовало терапии сульфацилом натрия в течение 6 суток. У 12 пациентов (26%) зарегистрировано выраженное высыхание слизистой оболочки ротовой полости. Нами установлено, что это осложнение развивалось при продолжительности непрерывной вентиляции более 1,5 ч. Необходимо отметить, что ни одно из зарегистрированных осложнений не явилось причиной для отказа от неинвазивной вентиляции легких.

5. Сравнительный анализ легочных осложнений

Общее количество легочных осложнений было достоверно меньше в группе неинвазивной вентиляции легких в основном за счет того, что в этой группе не зафиксировано ни одного случая эндобронхита (табл.6). В этой же группе частота возникновения ателектаза и пневмонии была меньше, чем в контрольной. Все случаи пневмоторакса являлись осложнениями оперативного вмешательства и не были связаны с применяемыми методами респираторной поддержки. Сочетание возможности контроля легочного газообмена при помощи неинвазивной вентиляции легких и его положительного влияния на гемоди-намический статус позволили в конечном итоге избежать перевода пациента на ИВЛ и уменьшить сроки пребывания в отделении реанимации. Перевод на ИВЛ в связи с ухудшением состояния потребовался у 31,4% пациентов контрольной группы против 15,2% в основной.

Таблица 6

Число легочных осложнений в группах больных

Осложнение Контрольная группа Основная фуппа Р

Ателектаз 3 1 0,188

Эндобронхит 3 0 0,042

Пневмония 3 2 0,433

Пневмоторакс 2 2 0,778

Всего И 5 " 0,02

В ходе исследования выявлено осложнение послеоперационного периода двумя, усугубляющими друг друга состояниями - сердечной и связанной с ней дыхательной недостаточностью, что существенно ухудшало исходы (общая летальность в группах составила 18,5%). В 60% случаев основной причиной ле-

талыюсти явилась полиорганная недостаточность. В исследовании не было обнаружено достоверного различия в частоте летальных исходов в группах (табл. 7), и эти данные согласуются с результатами других исследователей, изучавших применение неинвазивной вентиляции при кардиогенном отеке легких (Mehta S. et al., 1997; Pang D. et al., 1998; Brochard L. et al., 2003; Girou E. et al., 2003; Keenan S.P. et al., 2005; Masip J. et al., 2005; Garpestad et al., 2007). В то же время оказалось, что длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии поправившихся пациентов (табл. 8), получавших неинвазив-ную вентиляцию легких, значительно меньше, чем у неполучавших, и это различие достоверно (р=0,006).

Таблица 7

Частота интубации трахеи и летальность

Показатель Контрольная группа Основная группа

N % п %

Интубация трахеи 11 31,4 7 15,2*

Летальность 8 22,8 7 15,2

Примечание: * - различия статистически значимы по отношению к кон-

трольной группе, р<0,05

Таблица 8

Длительность лечения в ОРИТ поправившихся пациентов (М±с)

Группа больных Койко-день (су г.)

Основная 5,1±3,4*

Контрольная 7,1±2,9

Примечание: *- различия статистически значимы по отношению к кон-

трольной группе, р<0,05.

По-видимому, несмотря на массу положительных эффектов, этот метод респираторной поддержки не позволяет уменьшить или остановить цепь патофизиологических процессов, связанных с фатальными нарушениями функции миокарда. По нашему мнению, неинвазивная вентиляция легких имеет определенную широту терапевтического действия для исследуемой категории больных. С другой стороны, существенное снижение частоты реинтубации трахеи и легочных осложнений, уменьшение сроков лечения пациентов основной группы указывает на значительный вклад этого метода в коррекцию дыхательных расстройств при сердечной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. Применение неинвазивной вентиляции легких для коррекции послеоперационных респираторных нарушений кардиогенной природы у пациентов кардиохирургического профиля приводит к улучшению легочного газообмена.

2. Неинвазивная вентиляция легких, как компонент интенсивной терапии дыхательной недостаточности кардиогенной природы, оказывает положительное влияние на центральную гемодинамику, способствуя более быстрому увеличению доставки кислорода.

3. Включение неинвазивной вентиляции легких в интенсивную терапию кардиогенной дыхательной недостаточности позволяет снизить частоту реинту-бации трахеи с 31,4% до 15,2%, сократить частоту легочных осложнений с 31% до 10,8%, уменьшить сроки лечения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии в среднем на двое суток.

4. Показанием к назначению неинвазивной вентиляции легких у пациентов с самостоятельным дыханием после операции на сердце являются обусловленные прогрессированием сердечной недостаточности расстройства газообмена со снижением индекса оксигенации не более 150 мм рт.ст.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При прогрессировании сердечной недостаточности и усугублении дыхательных расстройств у кардиохирургических пациентов в послеоперационном периоде показано применение неинвазивной вентиляции легких. Показанием к ее назначению является снижение индекса оксигенации от 300 до 150 мм рт.ст. в сочетании с признаками сердечной недостаточности (снижение сердечного индекса менее 2,2 л/мин/м2, повышение ДЗЖ выше 20 мм рт.ст.).

2. Неинвазивную вентиляцию для коррекции респираторных расстройств при сердечной недостаточности можно проводить в режиме Spontaneous Timed с использованием маски Total Басе со следующими параметрами вентиляции: ЕРАР - 5 см вод.ст., уровень IPAP устанавливать с учетом выдыхаемого объема (Vte= 7-10 мл/кг), Fi02=0,5. Неинвазивную вентиляцию лучше осуществлять в три последовательных этапа: непрерывная вентиляция, дискретная вентиляция, отлучение.

3. При включении неинвазивной вентиляции в комплексную терапию сердечной недостаточности целесообразен регулярный контроль параметров

центральной гемодинамики.

4. Для профилактики побочных эффектов и осложнений неинвазивной вентиляции целесообразно включать в дыхательный контур вентилятора увлажнитель, ежечасно осуществлять туалет полости рта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баутин, А.Е. Применение неинвазивной респираторной поддержки для лечения СОПЛ после операций на открытом сердце / А.Е. Баутин, А.Б. Наумов, А.Ф. Гарифзянов, A.A. Фадеев, A.M. Кутин, В.Л. Этин, К.Г. Жуков // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2004. - Том 5, N11. - С. 244.

2. Баутин, А.Е. Неинвазивная вентиляция легких при ОРДС у кардиохи-рургических больных / А.Е. Баутин, Г.Г. Хубулава, А.Б. Наумов, В.В. Осовских // Общая реаниматология. - 2007. - Том 3, №3. - С. 65-71.

3. Полушин, Ю.С. Эффективность применения неинвазивной масочной вентиляции легких в терапии кардиогецной дыхательной недостаточности после операций на открытом сердце / Ю.С. Полушин, Г.Г. Хубулава, А.Б. Наумов А.Е. Баутин, Б.Н. Богомолов, A.C. Поваренков, Ф.В. Коваленко, С.П. Марченко // Бюллетень НЦССХ im. А.Н. Баукулева РАМН. -2007. - Том 8, N6. - С. 224.

4. Полушин, Ю.С. Влияние неинвазивной масочной вентиляции легких на показатели центральной гемодинамики и газообмена у пациентов с сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце / Ю.С. Полушин, Г.Г. Хубулава, А.Б. Наумов, A.C. Поваренков, Ф.В. Коваленко, С.П. Марченко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2007. - Том 8, N6. - С. 224.

5. Полушин, Ю.С Применение неинвазивной масочной вентиляции легких для лечения острого кардиогеннога отека легких у пациентов после операций на открытом сердце / Ю.С. Полушин, Г.Г. Хубулава, Б.Н. Богомолов, А.Б. Наумов, A.C. Поваренков, Ф.В. Коваленко, С.П. Марченко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2007. - Том 8, N6. - С. 224.

6. Баутин, А.Е. Неинвазивная вентиляция легких при ОРДС у кардиохи-руршческих больных / А.Е. Баутин, Г.Г. Хубулава, А.Б. Наумов, В.В. Осовских // Общая реаниматология. - 2007. - Том 3, №3.-С. 65-71.

7. Khubulava, GG NPPV in treatment of the cardiogenic pulmonary oedema after heart surgery/ GG. Khubulava, A.E. Bautin, A.B. Naumov, A.F. Garifzjanov, V.L. Etin // European Respiratory Journal. - 2005. -Vol. 26. - P. 473.

8. Khubulava, G.G NPPV in treatment of ARDS after cardiac surgery /

GG Khubulava, A.E. Bautin, A.B. Naumov, A.F. Garifzjanov, V.L. Etin // European Respiratory Journal. - 2005. - Vol. 26. - P. 550.

9. Khubulava, GG. NPPV for weaning from mechanical ventilation in ARDS patients / GG Khubulava, A.E. Bautin, A.B. Naumov, A.F. Garifzjanov, V.L. Etin, V.V. Osovskhih It European Respiratory Journal. - 2006. - Vol. 28. - P. 557.

10. Khubulava, GG Hemodynamics effects ofNPPV in cardiogenic pulmonary edema / GG Khubulava, A.E. Bautin, A.B. Naumov, A.F. Garifzjanov, V.L. Etin, V.V. Osovskhih // European Respiratory Journal. - 2006. - Vol. 28. - P. 1250.

Формат 60x84/1 6 Заказ № '875

Подписано в печать 06.11.09

Объем 1п.л. Тираж 100 экз.

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6