Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Эффективность дифференцированной вентиляции как альтернатива однолегочной вентиляции у пациентов с диффузными заболеваниями легких в торакальной хирургии

На правах рукописи

Федорова Екатерина Алексеевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ, КАК АЛЬТЕРНАТИВА ОДНОЛЕГОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ, У ПАЦИЕНТОВ С ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ ПРИ ТОРАКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ.

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Российском научном Центре хирургии РАМН Отдел анестезиологии и реанимации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

МЛ. Выжигина

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

ЕА Евдокимов В.Х Тимербаев

Ведущее учреждение

Московская Медицинская Академия им И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 11 мая 2004 года в «15.00» часов на Заседании Диссертационного совета (Д 001.027.01) при Российском Научном Центре Хирургии РАМН

По адресу: Москва, 119992, Абрикосовский пер., 2.

Автореферат разослан «ДО» 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

Доктор медицинских наук, профессор Е.Б. Свирщевский

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы. Обеспечение адекватной вентиляционной поддержки всегда оставалось одним из наиболее важных вопросов анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки [Benumof JL, 1992]. Особенность этих вмешательств заключается в том, что на основном этапе операции часто требуется выключение из вентиляции одного легкого [Szegedi L.L., 2001]. При этом значительные изменения легочной ткани, сопровождающиеся выраженной дыхательной недостаточностью (ДН), становились практически противопоказанием для проведения оперативного лечения, так как пациенты не переносили этапа однолегочной вентиляции [Амиров Ф.Ф., Гиммельфарб Г.Н.,1976]. В нашей стране проблему вентиляционного обеспечения на основном этапе оперативного вмешательства пытались решить при помощи более широкого использования дифференцированной вентиляции с высокочастотной вентиляционной поддержкой (ДИВЛ с ВЧВП) для независимого легкого [Выжигина МЛ., 1996, Жукова С.Г., 2000]. В то же время, в зарубежных клиниках было предложено использовать методику дифференцированной вентиляции с поддержанием постоянного положительного давления в воздухоносных путях (ДИВЛ с ППДВП) независимого легкого, как альтернативу его коллабирования [Coates M, 2001, Eastwood Jo, 2002]. Однако в литературе отсутствуют данные о проведении сравнительной характеристики эффективности использования обеих методик дифференцированной вентиляции у пациентов с однотипными нарушениями функции внешнего дыхания при проведении оперативного вмешательства на органах средостения.

Цель работы. Сравнительная оценка эффективности методик дифференцированной вентиляции, как альтернативы искусственной однолегочной вентиляции у пациентов с диффузными заболеваниями легких при торакальных хирургических вмешательствах. Задачи.

1. Разработать, апробировать и внедрить в клиническую практику методику поддержания постоянного положительного давления в воздухоносных путях независимого легкого, как альтернативу его коллабированию при проведении оперативных вмешательств на легких.

2. Изучить и сравнить эффективность методик дифференцированной вентиляции с применением постоянного положительного давления в воздухоносных путях и высокочастотной вентиляционной поддержки, как альтернативы искусственной однолегочной вентиляции, у пациентов без сопутствующих заболеваний системы дыхания и кровообращения.

3. Изучить и сравнить эффективность методик дифференцированной вентиляции с применением постоянного положительного давления

бикляогеха I

ЯЯЫт 3

тотной вентиляционной поддержки, как альтернативы искусственной

однолегочной вентиляции, у пациентов с преобладанием рестриктивного типа вентиляционных нарушений и ДНИ—Ш степени.

4. Изучить и сравнить эффективность методик дифференцированной вентиляции с применением постоянного положительного давления в воздухоносных путях и высокочастотной вентиляционной поддержки, как альтернативы искусственной однолегочной вентиляции у пациентов с преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений и ДНП—Ш степени.

5. Выявить зависимость эффективности методики дифференцированной вентиляции с применением постоянного положительного давления в воздухоносных путях от типа вентиляционных нарушений у пациентов с ДН II - Ш степени.

Научная новизна. Впервые в России апробирована и внедрена в клиническую практику методика дифференцированной искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях для вентиляционной поддержки независимого легкого взамен его коллабированию во время основного этапа торакальных операций. Доказана различная эффективность восстановления параметров газообмена и гемодинамики, нарушенных проведением искусственной однолегочной вентиляции, при применении методик дифференцированной вентиляции (постоянного положительного давления в воздухоносных путях и высокочастотной вентиляционной поддержки) в зависимости от наличия и степени дыхательной недостаточности. Выявлено и доказано в сравнительном аспекте оптимальное соответствие методики дифференцированной вентиляции легких с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях для пациентов с преобладанием диффузных структурно-функциональных нарушений по обструктивному типу. Одновременно установлено преимущество методики дифференцированной вентиляции легких с высокочастотной вентиляционной поддержкой для пациентов с преобладанием диффузных структурно-функциональных нарушений по рестриктивному типу. Впервые разработан алгоритм выбора вентиляционной поддержки на основном этапе хирургического вмешательства.

Практическая значимость: Разработано и внедрено в клиническую практику устройство для проведения постоянного положительного давления в воздухоносных путях, оптимально соответствующее условиям вентиляционной поддержки независимого легкого при торакальных хирургических вмешательствах. Разработаны режимы и параметры вентиляционной поддержки обеих исследованных методик дифференцированной вентиляции взамен коллабирова-ния независимого легкого, позволяющие оптимизировать состояние газообмена и кровообращения и одновременно соблюдающие условия хирургического комфорта. Разработаны показания и противопоказания для проведения дифференцированной вентиляции с поддержанием постоянного положительного давления в воздухоносных путях и с высокочастотной вентиля-

ционной поддержкой в зависимости от степени дыхательной недостаточности и вида диффузных структурно-функциональных нарушений легких. Разработанные и внедренные в клиническую практику обе методики дифференцированной вентиляции легких, улучшая качество газообмена и кровообращения при операциях на легких, способствуют повышению безопасности, улучшают прогноз и течение ближайшего послеоперационного периода. Это существенно и важно для пациентов с тяжелыми заболеваниями легких.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002.), 2-ом Латвийском конгрессе анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии, неотложной медицинской помощи и медицины катастроф (Рига 2002), EACTA (Prague, 2003), 13"d World Congress ofAnesthesiologist (Paris, 2004).

Публикации. Содержание работы отражено в 7 печатных работах, опубликованных в медицинской печати.

Структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержит 23 таблицы.

Реализация результатов работы. Разработанные методы дифференцированной вентиляции легких в соответствии с показаниями используются на основном этапе операций на легких и органах средостения в практической деятельности отдела анестезиологии РНЦХ РАМН.

Содержание работы.

Характеристика больных. В исследование включено 76 пациентов, оперированных в отделении хирургии легких и средостения РНЦХ РАМН, которым на основном этапе операции проводилась дифференцированная искусственная вентиляция легких. Критерием включения в исследование явилось проведение оперативного вмешательства на легком и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы, с целью чистоты исследования и репрезентативности получаемых результатов. Среди включенных в исследование пациентов преобладали мужчины 66 человек (86,8%), средний возраст составил 48,4±3,4 года. 65 пациентов были оперированы по поводу новообразований легких, им были выполнены: лобэктомии - 40 пациентам (52,6%) и краевые резекции легких - 25 пациентам (32,9%), 11 пациентов (14,5%) были оперированы по поводу хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и им была выполнена хирургическая редукция объема легкого (ХРОЛ). В протокол обязательного обследования входили исследование функции внешнего дыхания (ФВД), рентгенологическое исследование легких, ЭКГ, при необходимости Эхо-КГ, монито-рирование по Холтеру, пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, Тредмил-тест). По итогам обследования все пациенты были разделены на три группы. Критериями деления яви-

лись наличие или отсутствие выраженной дыхательной недостаточности (ДН II-Ш ст.), а так же преобладание рестриктивногоили обструктивного типа вентиляционного нарушения. Методика проведения дифференцированной вентиляции (ППДВП и ВЧВП) явилась критерием деления групп на подгруппы. Таким образом, в соответствии с поставленными задачами в I группу были включены 23 пациента с ДН 0-1 ст. при отсутствии диффузных изменений легочной ткани (И пациентам проводили ДИВЛ с ППДВП, 12 - ДИВЛ с ВЧВП); во II группу - 24 пациента с ДН П — Ш ст. и преобладанием рестриктивного типа нарушения ФВД (11 пациентам проводили ДИВЛ с ППДВП, 13 - ДИВЛ с ВЧВП); в Ш группу - 29 пациентов с ДН П - Ш ст. преобладанием обструктивного типа нарушения ФВД (15 пациентам проводили ДИВЛ с ППДВП, 14 - ДИВЛ с ВЧВП). В каждой группе подгруппы были сопоставимы по всем основным клиническим характеристикам. Сравнение параметров, полученных при проведении ИВЛ и ИОВ, проводили в целом по группам, так как на этих этапах исследуемые параметры в подгруппах достоверно (р>0,05) не различались. Сравнительный анализ результатов полученных при переходе от ИОВ к этапу ДИВЛ проводили в каждой из групп отдельно по подгруппам. Сравнительную оценку эффективности двух методик вентиляционной поддержки независимого легкого проводили в каждой группе на этапе ДИВЛ между подгруппами, различающимися по методики проведения ДИВЛ (ППДВП или ВЧВП).

Методы анестезии. Анестезию проводили в соответствии с разработанным и принятым в отделе анестезиологии РНЦХ РАМН принципом альтернирования в зависимости от вида и этапа хирургического вмешательства. При этом в качестве внутривенного гипнотического агента использованы кетамин, пропофол (на основном этапе операции), ингаляционного - закись азота (на начальном и заключительном этапах операции), а так же транквилизатор (рела-ниум, мидазолам), опиоидный анальгетик (фентанил) и недеполяризующий миорелаксант (тракриум, ардуан).

Методы вентиляции. Традиционную двулегочную ИВЛ проводили аппаратами: "Anemat - mini" (Chirana, Словакия), и "Julian - 2000" (Draeger, Германия). Дыхательный объем (ДО) подбирали из расчета 8 -10 мл/кг при ИВЛ и 10 - 12 мл/кг при ИОВ, а частоту дыхания - с учетом EtC02 и РаСОг. На основном этапе операции вентиляционную поддержку независимого легкого, взамен его коллабирования, осуществляли с использованием обеих исследуемых методик. Методику ДИВЛ с ППДВП проводили с помощью специального устройства для подачи потока кислорода под регулируемым постоянным, положительным давлением, разработанного нами совместно с профессором Ю.С. Гальпериным (ВНИИМП) [Рис. 1]. Устройство было присоединено к каналу двухканальной трубки, идущему к независимому легкому, и включало специальный переходник с которым были последовательно соединены пружинный манометр, баллон с кислородом, позволяющий подавать постоянный поток газа, и канал для регулируемого сброса газа. Применение методики подразумевает поддержание постоянного положи-

тельного давления 5 - 10 см вод.ст. в независимом легком, посредством подачи постоянного потока кислорода из отдельного баллона объемом 2 л, под контролем манометра. ВЧВП вентиляционную поддержку осуществляли с использованием высокочастотного вентилятора «Бриз» (Россия) с частотой 100 -150 в минЛпри давлении 0,3 - 0,5 атм..

Рис Устройство для создания постоянного положительного давления в воздухоносных путях независимого легкого.

Этапы исследования:

1 этап — традиционная двулегочная ИВЛ, соответствует времени от начала хирургического вмешательства до наложения хирургического пневмоторакса.

2 этап - искусственная однолегочная вентиляция (ИОВ), соответствует основному этапу операции.

3 этап - ДИВЛ с применением методик ППДВП или ВЧВП к независимому легкому, также соответствует основному этапу операции. [Рис. 2]

Длительность этапа до забора проб крови составляла не менее 30 мин.

Коллабированное Традиционная ППДВП/ВЧВП Традиционная легкое ИВЛ ИВЛ

Рис. 2 Схема искусственной однолегочной и дифференцированной вентиляции легких с применением Ш1ДВП или ВЧВП.

Итраоперационный мониторинг газообмена и гемодинамики. Для мониторинга газов использовали газоанализатор "Ноуег" (Германия) и газоанализатор наркозно-дыхательного аппарата "Julian - 2000"(Draeger, Германия). Для мониторинга показателей гемодинамики и взятия проб крови катетеризировали лучевую артерию и внутреннюю яремную вену, через ко-

торую проводили катетер Сван-Ганца в легочную артерию. За 5 мин до взятия проб крови пациентов переводили на ингаляцию кислорода (FiO2=l). Для регистрации использовали мониторный комплекс MX — 04 REF. Анализ кислотно-щелочного равновесия и газов крови проводили с помощью лабораторного газоанализатора ABL (Radiometer, Дания).

Статистика. При статистической обработке полученных результатов вычисляли средний параметр и ошибку среднего (М±т), с последующим сравнением, используя критерий Стью-дента и поправку Бонферрони. Для нивелирования влияния разницы исходных параметров и получения возможности статистической сопоставимости исследуемых групп при проведении сравнительной оценки эффективности использования методики ДИВЛ с ППДВП у пациентов -с ДН11 - Ш ст. был использован метод статистической обработки на основе парного критерия Стьюдента с вычислением

Собственные результаты и их обсуждение.

I. Изменение основных параметров газообмена и гемодинамики на этапах исследования в зависимости от метода вентиляции у пациентов с ДН 0-1 ст.

(группа I).

1.1. Анализ параметров полученных при проведении ИВЛ у пациентов с ДН 0-1 ст.

При проведении двулегочной ИВЛ на начальном этапе операции были получены результаты, демонстрирующие достаточную эффективность этого метода вентиляции в поддержании параметров газообмена и гемодинамики в пределах физиологической нормы у больных с ДН 0-1 ст. при операциях на легких. Основные параметры дыхательной и сердечнососудистой систем

мл/м2/уд, СИ - 3,3±0,9 л/мин/м2, ЧСС 71±1,5 уд/мин) свидетельствуют об адекватном обеспечение организма кислородом и эффективном удалении Вентиляционно-перфузионное отношение при проведении двулегочной ИВЛ составило 0,78±0,06. При этом, однако, величина v внутрилегочного шунта все же превышала физиологическую норму и составляла

По-видимому, это связано с нарушением нормальной физиологии дыхания, свойственной ИВЛ, а так же с положением пациента на операционном столе в боковой позиции.

Величина среднего давления в системе легочной артерии общее легочное и легочно-артериолярное сопротивление (ЛАС -

находились в пределах нормы. Одновременно, при стабильных показателях АД, ЦВД и ОПС были отмечены удовлетворительные параметры работы правого и левого желудочков сердца. ИРЛЖ составил - 53,7±4,1 г«м/м2, ИРПЖ - 8,2±0,7 г*м/м2, HKIDK -2,4±0,06 г*м/мм/м2.

Таким образом, проведениетрадиционной двулегочной вентиляцииу пациентовсДН0-I ст. на начальном этапе операции позволяет вполне адекватно поддерживать параметры

газообмена и гемодинамики. Однако изменение нормальной биомеханики дыхания, свойственное ИВЛи положению пациента в боковой позиции, приводит к неравномерности вентиляции иувеличению фракции внутрилегочного шунта.

Ь2. Анализ параметров полученных при проведении ИОВ у пациентов с ДН 0-1 ст.

При проведении сравнительного анализа полученных результатов, было выявлено влияние ИОВ на параметры газообмена у пациентов с ДН 0-1 ст. Наблюдаемое при переходе к ИОВ достоверное уменьшение все

же не приводило к гипоксемии и оставалось в пределах физиологической нормы. Параметр РаСОг практически не изменялся (р>0,05). Отмечена тенденция к снижению УР (при ИВЛ -0,7840,06, при ИОВ - 0,59±0,08, р>0,05). В то же время, несмотря на поддержание адекватной оксигенации, было выявлено достоверное увеличение

р<0,05), что являлось следствием выключения из газообмена большой дыхательной поверхности.

При анализе параметров общего легочного, легочно-артериолярного сопротивлений и среднего давления в легочной артерии достоверной динамики (р>0,05) выявлено не было. Так же достоверно не изменялись (р>0,05) показатели СИ и ИУО. Однако было выявлено достоверное увеличение ЧСС, с 71±1,5 уд/мин до ИОВ - 79±1,9 уд/мин, р<0,05, которое, по-видимому, было компенсаторной реакцией на коллабирование независимого легкого. В то же время ИРЛЖ, ИРПЖ и НКПЖ оставались стабильными (р>0,05) при переходе к ИОВ. Показатели АД, ЦВД и ОПС достоверно не изменялись.

Таким образом, коллабирование одного легкого у пациентов с ДН 0-1 ст. и без выраженных диффузных изменений легочной ткани, приводит к значительному росту величины внутрилегочного шунта, не вызывая при этом гипоксемии, и не влияет на основные параметры гемодинамики. Исходя из этого, при возникновении необходимости в отключении одного из легких, метод ИОВ может быть использован как самостоятельный метод вентиляции у больных с ДН0-1 ст. и без сопутствующихзаболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Ь3. Анализ параметров, полученных при проведении методики Д11ВЛ с ППДВП для независимого легкого у пациентов с ДН 0-1 ст.

Использование методики ДИВЛ с ППДВП позволяет задействовать в процесс газообмена ранее коллабированнное легкое. Это способствует восстановлению вентиляционно-перфузионного отношения, нарушенного при переходе к ИОВ (УР достоверно увеличилось с 0,6±0,09 до 0,85±0,07, р<0,05). При проведении сравнительного анализа основных параметров газообмена с этапом ИОВ было отмечено достоверное увеличение до

Параметр достоверно не изменялся (р>0,05) и оставайся в

пределах допустимой нормы. В то же время, было отмечено, достоверное снижение величины

Рв/ф (с 26,4±1,57% до 18,4±2,9%, р<0,05). Восстановление эффективной газообменной поверхности независимого легкого, за счет подачи в него потока кислорода, приводит к значительному снижению величины внутрилегочного шунта и устраняет «эффект коллабирования».

Исследуемые параметры СИ и ИУО достоверной динамики не имели (р>0,05) и оставались стабильными на протяжении всего этапа ДИВЛ с ППДВП. В то же время, ЧСС достоверно снижалось с 78,1±1,5 уд/мин до 72,8±1,3 уд/мин, р<0,05. При анализе параметров легочного кровообращения (ДЛАср., ОЛС и ЛАС) достоверного изменения выявлено не было (рХ),05).

При сравнительном анализе работы правого и левого желудочка (ИРЛЖ, ИРПЖ, НКПЖ) достоверной динамики получено так же не было (р>0,05).

Таким образом, применение методики ДИВЛ с ППДВП для независимого легкого у пациентов с ДН 0-1 ст. и безсопутствующихзаболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем позволяет оптимизировать газообмен, вовлекая в процесс оксигенацииранее коллаби-рованноелегкое. При этом происходит снижение величины внутрилегочного шунта иувели-чениеРаОг. В то оке время, параметры, с которыми подается кислород внезависимоелегкое, не оказывают какого-либо выраженного влиянияналегочную гемодинамику.

1.4. Анализ параметров полученных при проведении методики ВЧВП в группе пациентов с ДН 0-1 ст.

При проведении сравнительного анализа параметров газообмена в подгруппе пациентов, которым применяли ДИВЛ с ВЧВП было отмечено достоверное увеличение РаОг (с

Параметр достоверно не изменялся

(рХ),05) и оставался в пределах допустимой нормы. При сравнении с этапом ИОВ было отмечено значительное увеличение При этом также выявлено достоверное снижение величины Восстановление газообмена в ранее коллабированном легком способствовало значительному снижению объема неоксигенированной крови и, тем самым, величины внутрилегочного шунта.

В то же время, при стабильных показателях СИ и ИУО (р>0,05), ЧСС снизилось с 79±2 уд/мин до 73,&Ы,4 уд/мин, р<0,05. Параметры легочной гемодинамики (ДЛАср., ОЛС, ЛАС) так же оставались стабильными на этапе применения ДИВЛ с ВЧВП и достоверно не отличались (рХ),05) от этапа ИОВ.

Значительного изменения (рХ),05) так же не было отмечено при проведении сравнительного анализа между этапами ИОВ и ДИВЛ с ВЧВП в параметрах работы правого и левого желудочка (ИРЛЖ, ИРПЖ, НКПЖ).

Таким образом, применение ДИВЛ с использованием для независимого легкого ВЧВПу пациентов с ДН 0-1 ^ и без сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечнососудистой систем позволяет достаточноэффективно восстановить газообмен вранее кол-лабированномлегком. При этом отмечаетсязначительная положительная динамика венти-

ляционно-перфузионного отношения и внутрилегочного шунта. В то же время, ВЧВПдля независимого легкого не оказывала значительного влияния на параметры гемодинамики.

Ь5. Сравнительная характеристика параметров полученных при проведении методик ППДВП и ВЧВП в группе пациентов с ДН 0-1 ст.

При проведении сравнительного анализа между параметрами газообмена и гемодинамики на этапе ДИВЛ между подгруппами, отличающимися по методики вентиляционной поддержки независимого легкого (ППДВП и ВЧВП) достоверных различий получено не было (рХ),05).

Таким образом, у пациентов с ДН 0-1 ст. и без выраженных диффузных структурно-функциональныхизменений обоихлегкихиспользованиеИОВна основном этапе оперативного вмешательства сопровождается только ростом величины внутрилегочного шунта. При этом РаОз не снижается ниже уровня физиологической нормы. В то же время со стороны гемодинамики достоверно изменяетсятолькоЧСС, как компенсаторнаяреакцияна коллаби-рованиелегкого. Соответственно, при необходимости на непродолжительное время (30— 40 мин.)у пациентов без выраженной дыхательной недостаточности и сопутствующихтяже-лых нарушений сердечно-сосудистой системы, возможно применение ИОВ как самостоятельно метода.

Применение методов ДИВЛ способствует восстановлению параметров газообмена, нарушенных при проведении ИОВ в сочетании с коллабированием независимого легкого. Была отмеченанормализация показателя РаОг, восстановление вентиляционно-перфузионного отношения и снижение величины внутрилегочного шунта. При этом использование какметоди-ки ППДВП, так и ВЧВП для независимого легкого не приводило к каким-либо значимым изменениям гемодинамики. Исходя из этого, у пациентов сДН 0-1 ст. и без сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, обе методики ДИВЛ (ППДВП и ВЧВП) одинаково высокоэффективны имогут бытьрекомендованы к применению.

П. Изменение основных параметров газообмена и гемодинамики на этапах исследования в зависимости от метода вентиляции у пациентов с преобладанием рестриктивного типа вентиляционных нарушений иДН П—Ш ст. (группа П).

ГЫ. Анализ параметров полученных при проведении ИВЛ в группе пациентов с преобладанием рестриктивного типа вентиляционных нарушений и ДН ЛЛ-Ш ст«

При проведении двулегочной ИВЛ у пациентов с преобладанием рестриктивного типа вентиляционных нарушений и ДН П - III ст. на начальном этапе операции были получены результаты, демонстрирующие достаточную эффективность этого метода вентиляции в поддержании основных параметров газообмена и гемодинамики. Основные параметры дыхательной

(РаСЪ - 220,1±7 мм рт. ст., РаСОг - 38,3±1,3 мм рт ст.) и сердечно-сосудистой (УИО -

систем свидетельствуют об

адекватном обеспечении организма кислородом. Однако при проведении двулегочной ИВЛ У/Р было ниже нормы и составило — 0,69±0,02. В то же время, величина была изначально выше нормы и составила

Применение двулегочной ИВЛ при адекватном подборе параметров вентиляции, практически не оказывало влияния на легочное кровообращение. При этом среднее давление в легочной артерии (ДЛАср. - 10,9±1,4 мм рт.ст.), общее легочное (ОЛС — 178,1±5,7 дин*с/см'3) и легочно-артериолярное (ЛАС - 59,3±ЭД дин*с/см"5) сопротивления оставались в пределах нормы.

Об адекватности работы сердечно-сосудистой системы свидетельствовали удовлетворительные показатели работы правого и левого желудочка (ИРЛЖ - 51,1±4,1 г*м/м2, ИРПЖ -6,6±0,6 г*м/м2, НКПЖ - 1,9±0,0б г*м/мм/м2) на фоне стабильных параметров гемодинамики большого круга кровообращения (АД, ЦВД, ОПС).

Таким образом, применение традиционной двулегочной ИВЛу пациентов с преобладанием рестриктивного типа вентиляционных нарушений и ДНИ —III ст. на начальном этапе операции позволяет обеспечитьэффективную оксигенацию, несмотряна наличие сниженного вентиляционно-перфузионного отношения. Однако величина внутрилегочного шунта остается значительно вышенормы, вследствие диффузныхструктурно-функциональныхизменений легочной ткани,характеризующихсяутолщением альвеолокапиллярноймембраны.

ГЬ2. Анализ параметров полученных при проведении ИОВ в группе пациентов с преобладанием рестриктивного типа вентиляционных нарушений и ДН П-Ш ст..

При проведении ИОВ у пациентов с преобладанием рестриктивного типа вентиляционных нарушений и ДН II - Ш ст. было выявлено значительное нарушение газообмена. Сравнительный анализ результатов показал достоверное снижение при сравнении с двулегочной ИВЛ Наблюдалось повышение

Было выявлено значительное достоверное снижение при сравнении с этапом ИВЛ, а так же достоверный рост величины (Зз/ф (с 20,1±1,1% до 36,7±1,3%, р<0,05). По-видимому, значительное снижение газообменной поверхности при коллабировании независимого легкого в сочетании с альвеолокапиллярным блоком способствует значительному росту величины внутри-легочного шунта.

В то же время, был выявлен достоверный рост параметров общего легочного (с 178,1±5,7 дин»с/см5 до 354,7±5,7 дин*с/см!, р<0,05), легочно-артериолярного (с 59,3±3,2

сопротивлений и среднего давления в системе легоч-

ной артерии (с 10,9±1,4 мм рт.сг. до 15,9±1,3 мм рт.ст., р<0,05) в сравнении с этапом двуле-гочной ИВЛ.

Результаты данного исследования демонстрируют достоверное изменение ИУО и ЧСС в сравнении с этапом двулегочной ИВЛ. Развитие гипоксемии, по-видимому, способствовало снижению ИУО (с 44,7±1,2 мл/м2/уд до 35,3±1,1 мл/м'/^д, р<0,05). При этом повышение ЧСС (с 7б±0,7 уд/мин до 90,7±0,7 уд/мин, р<0,05) можно расценить как компенсаторную реакцию на снижение эффективной оксигенации. В то же время, несмотря на снижение ИУО, повышение ЧСС позволяет поддерживать постоянство сердечного индекса (рХ),05). С другой стороны, следует отметить, что при отсутствии динамики АД, ЦВД и ОПС показатели работы правого и левого желудочка (ИРЛЖ, ИРПЖ, НКПЖ) также значительно не изменялись (рХ),05). Это можно рассматривать как подтверждение хороших компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы, несмотря на развившуюся гипоксемию.

Таким образом,ИОВв сочетании с коллабированием независимоголегкогоу пациентов с преобладаниемрестриктивного типа вентиляционных нарушений иДНП—Шст. приводит кзначительному нарушению вентиляционно-перфузионного отношения иросту внутрилегоч-ного шунта, что сопровождаетсяразвитием выраженной гипоксемии и относительной ги-перкапнии. При этом зависимоелегкое не в состоянии компенсировать быстрое развитие гипоксемии вследствие наличия в нем диффузных структурно-функциональных изменений. Вто же время диффузные изменения легочной ткани способствуют росту ОЛС и ДЛАср.. Развитие гипоксемии также влияет на основные параметры гемодинамики, однако хорошие компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы у данной категории пациентов, позволяют сохран ить адекватнуюработу сердца.

ШЗ. Анализ параметров полученных при проведении методики ДИВЛ с ППДВП для независимого легкого в группе пациентов с преобладанием рестриктивного типа вентиляционных нарушений и ДН П-Ш ст..

В данном исследовании при проведении ДИВЛ с ППДВП было отмечено улучшение параметров газообмена. Проводя сравнительный анализ с этапов ИОВ было выявлено достоверное увеличение Однако РаСОг практически не изменялось относительно этапа ИОВ (р>0,05). Было отмечено достоверное увеличение которое, тем не менее, оставалось достаточно низким. Величина снизилась с при сравнении с этапом ИОВ.

При использовании методики ДИВЛ с ППДВП было отмечено достоверное увеличение ИУО, с 35.Ш.1 мл/м2/уд, до 39,3±1,3 мл/м2/уд, р<0,05. Так же достоверно снизилась ЧСС с

В свою очередь это позволило сохранить стабильность сердечного индекса (р>0,05). При этом показатели ИРЛЖ, ИРПЖ и НКПЖ так же дос-

товерно не изменялись (рХ),05). При сравнении параметров легочного

кровообращения с показателями, полученными в условиях ИОВ, было отмечено достоверное снижение ОЛС с 361,4±6,4 дин*с/см5 до 251,4±6,2 дин*с/см5 р<0,05. В то же время, достоверного снижения ЛАС отмечено не было (рХ),05). ДЛАср. достоверно не изменялось (рХ),05) и оставалось повышенным.

Таким образом, применение ДИВЛс ППДВПу пациентов с преобладаниемрестрик-тивного типа вентиляционных нарушений иДНН-Шст. позволяет восстановить нарушен-ноевентиляционно-перфузионной отношение и снизить величину внутрилегочного шунта, при этом происходитумеренноеустранение гипоксемии, развившейся врезультате коллабирова-ниянезависимоголегкого. Вто же время, отмечается положительная динамика показателей сердечно-сосудистой системы, таких как индексударного объема и частота сердечных сокращений. Со сторонылегочной гемодинамики так же выявлено снижение общеголегочного сопротивления, однако ЛАС и ДЛАср. оставались повышенными. Соответственно, данный метод вентиляционной поддержки независимоголегкогоможет быть использовану пациентов с преобладанием рестриктивного типа вентиляционных нарушений и ДН 11-Шст. для устранения негативного влияния коллабированиялегкого и как альтернатива ИОВ.

Ш.4. Анализ параметров полученных при проведении методики ДИВЛ с ВЧВП для независимого легкого в группе пациентов с преобладанием рестриктивного типа вентиляционных нарушений и ДН П-Ш ст~

При применении методики ДИВЛ с ВЧВП для независимого легкого были получены следующие результаты: увеличилось с при

сравнении с ИОВ. РаСОг имело тенденцию у уменьшению, однако достоверно не изменялось (р>0,05). Величина Рв/ф достоверно снизилась с 34,9±1,5% до 20,0± 1,6%, р<0,05; У/(} достоверно увеличилось с при сравнении с этапом ИОВ и достигало нормальных значений.

В то же время, ИУО возрос с 35,5±1,2 мл/м2/уд до 41,2*1,4 мл/м2/уд, р<0,05, а ЧСС снизилась с 9(Щ),7 уд/мин до 80±0,9 уд/мин, р<0,05. При этом адекватность изменения этих параметров позволяет поддерживать постоянный сердечный индекс (р>0,05).

Благоприятные условия так же были созданы для легочного кровообращения. Хотя среднее давление в легочной артерии достоверно не изменялось (р>0,05) по сравнению с этапом ИОВ, в то же время ОЛС снизилось с 347,2±5,9 дин»с/см3 до 234^±7Д дин»с/см5, р<0,05. При этом ЛАС имело тенденцию к снижению (при ИОВ - 95,8±5,8 дин*с/см5, при ДИВЛ с ВЧВП - 80,8±5,6 дин*с/см5, р>0,05).

Параметры работы желудочков сердца (ИРЛЖ, ИРПЖ, НКПЖ) оставались стабильными на протяжении всего этапа ДИВЛ с ВЧВП и достоверно не отличались (рХ),05) от этапа ИОВ.

Таким образом, применение методики ДИВЛ с ВЧВПу пациентов с преобладанием ре-стриктивного типа вентиляционных нарушений и ДН ^III ст. позволяет эффективно восстановить вентиляционно-перфузионное отношение и снизить величину внутрилегочного шунта. При этомустраняется гипоксемия и изменения гемодинамики, вызванныеколлабиро-ванием независимоголегкого. Исходя из этого, данныйметод может бытьрекомендован для коррекции нарушений, вызванных коллабированием независимоголегкого и как альтернатива ИОВ.

П.5Сравнительная характеристика параметров полученных при проведении методик.

ДИВЛ с ППДВП и ДИВЛ с ВЧВП в группе пациентов с преобладанием рестриктивного типа вентиляционных нарушений и ДН П-Ш ст-

При проведении сравнительной характеристики эффективности применения обеих методик вентиляционной поддержки было отмечено, что параметр РаОг при ДИВЛ с ППДВП составлял 102,1±5 мм рт.ст и был достоверно ниже, чем при ДИВЛ с ВЧВП -219,7±8 мм рт.ст., р<0,05. РаСОг так же достоверно было ниже при ДИВЛ с ВЧВП (ДИВЛ с ППДВП - 45,4±1,2 мм рт.ст., ДИВЛ с ВЧВП- 41,1±1,4 мм рт.ст., р<0,05). У/О при ДИВЛ с ППДВП составило 0,51±0,04, при ДИВЛ с ВЧВП - 0,8б±0,0б, р<0,05. Величина внутрилегочного шунта была достоверно ниже при ДИВЛ с ВЧВП (ДИВЛ с ППДВП -р<0,05).

Сравнивая параметры гемодинамики, было отмечено только достоверное различие между величиной ЧСС (при ДИВЛ с ППДВП - 84±1,0 уд/мин, при ДИВЛ с ВЧВП - 80±0,9 уд/мин, р<0,05). По остальным показателям достоверного различия получено не было.

Таким образом, у пациентов с выраженным диффузным поражением легких порест-риктивному типу и ДН П-Ш ст. необходимо исключать период коллабирования легкого и ИОВ, как самостоятельного вентиляционного режима, независимо от вида и этапа операции. При этом применение метода ИОВ у таких пациентов приводит к резким нарушением газообмена и гемодинамики. Сдругой стороны, при необходимости отключения независимого легкого (по абсолютным показаниям), как альтернатива должен быть использован один из методов ДИВЛ (с ППДВП или с ВЧВП). При этом оба метода ДИВЛ являются достаточно эффективными. Однако наличие более высокого давления в воздухоносных путях, чем при ДИВЛ с ППДВП, в сочетании с эффектом внутреннего ПДКВ при использовании ДИВЛ с ВЧВПдля независимоголегкого делает его более эффективным, так как, по-видимому, спо-собствуетлучшему поступлению кислорода через плотную альвеолокап иллярную мембрану.

Однако при невозможности проведения ДИВЛ с ВЧВП (отсутствие аппаратуры, навыков работы и т.д.) применение методики ДИВЛ с ППДВПможет быть вполне оправ' данным, способствовать восстановлению газообмена и обеспечивать безопасность пациентов страдающих выраженным диффузным поражением легких порестриктивному типу и ДН11-Шст. при торакальныххирургическихвмешательствах.

Ш. Изменение основных параметров газообмена и гемодинамики на этапах исследования в зависимости от метода вентиляции у пациентов с преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений и ДН П - Ш ст. (группа Ш). Ш.1. Анализ параметров полученных при проведении ИВЛ в группе пациентов с преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений и ДН П-Ш ст.

При проведении двулегочной ИВЛ у пациентов с преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений и ДН П — III ст. были получены результаты, демонстрирующие достаточную эффективность этого метода в поддержании параметров газообмена и гемодинамики в пределах допустимой нормы при операциях на легких. Основные параметры дыхательной (РаСЬ - 161,4±12 мм рт. ст., РаСОг - 47,1±1,2 мм рт ст., при К02=1,0) и сердечнососудистой систем свидетельствуют об адекватном обеспечении организма кислородом. В то же время, было отмечено снижение отношения У/р, которое составило 0,63±0,03, при этом (Зв/ф был изначально выше нормы и составил от сердечного выброса.

Величина среднего давления в системе легочной артерии (ДЛАср. составило 15,0±1Д мм рт.ст.), общее легочное (ОЛС - 259,7±6,4 дин*с/см5) и легочно-артериолярное (ЛАС -сопротивления оставались в пределах верхней границы допустимой нормы.

Параметры работы правого и левого желудочков сердца, на фоне стабильной гемодинамики, были удовлетворительными и составляли ИРЛЖ - 50,4±4,3 г»м/м2, ИРПЖ - 9,3±0,7 г*м/м\ НКПЖ - 2,68±0,04 г»м/мм/м2.

Таким образом, проведениетрадиционной двулегочной искусственной вентиляцииу пациентов с обструктивным типом вентиляционных нарушений иДНII— Шст. на начальном этапе операции позволяет поддерживатьпараметры газообмена на адекватному ровне. Однако отмечается вентиляционно-перфузионное отношение изначально снижено, а величина внутрилегочного шунта значительно превышает допустимую норму. При этом не было отмечено влияния наработу сердца и параметрылегочной гемодинамики.

ИЬ2. Анализ параметров полученных при проведении ИОВ в группе пациентов с преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений и ДН П-Ш ст.

При проведении сравнительного анализа с этапом ИВЛ было выявлено значительное снижение В то же время отмечено

16

достоверное увеличение . При этом

УР было резко снижено (с 0,63±0,03 до 0,3240,03, р<0,05), со значительным ростом величины <ЗУСК (с 22,0±1Д% до 39,1*1,2%, р<0,05).

Анализируя параметры легочного кровообращения, был выявлен достоверный рост параметров общего легочного легочно-артериолярного сопротивлений и среднего давления в легочной артерии при сравнении с этапом ИВЛ.

Результаты данного исследования демонстрируют достоверное изменение индекса ударного объема ИУО и ЧСС в сравнении с этапом ИВЛ. ИУО снизился с

При этом ЧСС повышалась р<0,05. Однако, эти изменения все же компенсировали друг друга и позволяли поддерживать стабильный сердечный индекс (р>0,05). В то же время, параметры работы желудочков сердца (ИРЛЖ, ИРПЖ, НКПЖ) так же оставались стабильными (рХ),05), что, в свою очередь, свидетельствует о достаточных компенсаторных возможностях миокарда желудочков.

Таким образом, коллабированиеодноголегкого и переход кИОВу пациентов с преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений иДН11-Шст. приводит к значительному снижению вентиляционно-перфузионного отношения и резкому росту величины внутрилегочного шунта. Врезультатеразвивается выраженная гипоксемия и гиперкарбия. Наличиезначительныхдиффузныхструктурно-функциональныхизменений способствует так жеросту легочного сосудистого сопротивления и среднего давления влегочной артерии. В то же время, отмечаются значительные изменения индексаударного объема и частоты сердечных сокращений. Исходя из этого, метод ИОВне должен быть использован, как самостоятельный метод вентиляцииу больныхс преобладанием обструктивного типа вентиля-ционныхнарушений и ДНИ— Шст., так как возможность зависимоголегкого компенсировать нарушения, связанные с выключением из газообмена большой дыхательнойповерхности, у них очень ограничены.

ШЗ. Анализ параметров полученных при проведении методики ДИВЛ с ППДВП для независимого легкого в группе пациентов с преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений и ДН П-Ш ст.

Восстановление газообмена в ранее коллабированном легком при использовании ДИВЛ с ППДВП позволило улучшить основные параметры газообмена. При проведении сравнительного анализа было отмечено достоверное увеличение

рт.ст., р<0,05. Так же достоверно снизился параметр РаССЬ с 54,8±1,5 мм рт.ст. до 48,3±1,3 мм рт.ст., р<0,05. Было выявлено достоверное увеличение У/(2 с 0,31±0,03 до 0,51±0,04, р<0,05, при этом величина

В то же время, было так же отмечено достоверные увеличение ИУО с

при достоверном снижение ЧСС с до

83± 1,5 уд/мин. (р<0,05). Изменение ИУО и ЧСС в то же время не отразилось на динамике СИ (рХ>,05).

При использовании методики ДИВЛ с ППДВП было выявлено снижение ОЛС с 341,7±7,5 дин*с/см5 до 302,9±б,9 дин»с/см3 (р<0,05); ЛАС с 92,3±5,4 дин*с/см5 до 75,8±5,1

Такая положительная динамика параметров легочного кровообращения очень значима для данной категории пациентов. Параметры работы желудочков сердца (ИРЛЖ, ИРПЖ, НКПЖ) оставались стабильными (р>0,05) на протяжения всего этапа ДИВЛ.

Таким образом, при использовании методики ДИВЛ с ППДВПу пациентов с преобладанием обструктивного типа вентиляционныхнарушений иДНИ—Шст.было выявленозна-чительноеувеличение вентиляционно-перфузионного отношения, приэтом величина внутри -легочного шунта достоверно снизилась. Была отмечена высокая эффективностьустранения гипоксемии и гиперкарбии, а так же положительная динамика индекса ударного объема и частоты сердечных сокращений. В то же время, отмеченоположительное влияниена пара-метрылегочного кровообращения.

Ш.4. Анализ параметров полученных при проведении методики ДИВЛ с ВЧВП для независимого легкого в группе пациентов с преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений и ДН П-Ш ст.

При проведении сравнительного анализа параметров газообмена, полученных при про-вебдении ДИВЛ с ВЧВП у пациентов с преобладанием обструктивного типа нарушения и ДН П-Ш ст., не было отмечено достоверного увеличения РаСЬ, которое на этапе ИОВ составляло а при использовании ДИВЛ с ВЧВП - РаСОг при

ДИВЛ с ВЧВП практически на отличалось от параметров полученных на этапе ИОВ (р>0,05). Такая же динамика наблюдалась и по отношению к параметру внутрилегочного шунта. При ДИВЛ с ВЧВП величина составила и достоверно не отличалась от параметров

полученных при ИОВ! 38,6±1,3%, рХ),05. Вентиляционно-перфузионное отношение на этапе ИОВ составило и так же достоверно не отличалось при ДИВЛ с ВЧВП -

рХ),05.

При проведении сравнительного анализа параметров гемодинамики, полученных на этапе ИОВ, с параметрами этапа ДИВЛ с ВЧВП, было отмечено только достоверное снижение ЧСС с 94±1,2 уд/мин. до 89±1,5 уд/мин, р<0,05. Достоверной динамики сердечного индекса и индекса ударного объема отмечено не было (р>0,05 соответственно). Параметры работы желудочков сердца (ИРЛЖ, ИРПЖ, НКПЖ) так же оставались стабильными и достоверно (р>0,05) не отличались от этапа ИОВ. 18

Однако при использовании ВЧВП для независимого легкого наблюдалось достоверное увеличение среднего давления в легочной артерии и рост легочного сосудистого сопротивления. ДЛАср. увеличилось с 22,9±1,4 мм рт.ст. до 26,9±0,9 мм рт.ст., р<0,05; ОЛС выросло с 352,1+6,7 дин*с/см5 до 412,7+7,3 дин*с/см3, р<0,05; ЛАС увеличилось с 96,4+7,2 дин*с/см5 до 117,9+6,0 дин*с/см5, р<0,05.

Таким образом, применение методики ДИВЛ с ВЧВП у пациентов с преобладанием об-структивного типа вентиляционных нарушений и ДНИ — III ст. не приводило к улучшению газообмена, а так же не способствовало устранению гипоксемии и гиперкарбии. В то же время, со стороны легочной гемодинамики было выявлено значительное увеличение легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии. Так как поражение легких при об-структивном типе часто сопровождается наличием гипертензии малого круга кровообращения, то это влияние ВЧВП особенно неблагоприятно. HL5. Сравнительная характеристика параметров полученных при проведении методик ДИВЛ с ППДВП и ДИВЛ с ВЧВП в группе пациентов с преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений и ДН П - Ш ст.

При сравнении параметров газообмена и гемодинамики, полученных на этапе ДИВЛ в подгруппах, различающихся по методики вентиляционной поддержки независимого легкого, было отмечено, что РаОг при ДИВЛ с ППДВП составило 110,7+7 мм рт.ст. и было достоверно выше, чем при проведении ДИВЛ с ВЧВП - 82,3+9 мм рт.ст. (р<0,05). РаСОг было достоверно ниже при ДИВЛ с ППДВП - 48,3+1,3 мм рт.ст., чем при проведении ДИВЛ с ВЧВП - 52,3+1,1 мм рт.ст. (р<0,05). Величина внутрилегочного шунта при использовании ДИВЛ с ППДВП (28,7+1,4%) была так же достоверно (р<0,05) ниже, при ДИВЛ с ВЧВП (37,1+1,2%,). V/Q при ДИВЛ с ППДВП составило 0,51+0,04, а при ДИВЛ с ВЧВП - 0,4+0,02, р<0,05.

Сравнивая параметры гемодинамики, было отмечено различие между величинами ЧСС и ИУО. Так ИУО при ДИВЛ с ППДВП - 40,3+1,4 мл/м2/уд, а при ДИВЛ с ВЧВП - 36,1+1,1 мл/м2/уд (р<0,05), а величина ЧСС достоверно ниже при использовании ППДВП для независимого легкого (при ДИВЛ с ППДВП - 83+1,2 уд/мин, при ДИВЛ с ВЧВП - 89+1,5 уд/мин, р<0,05). При сравнении параметров ОЛС, ЛАС и ДЛАср., полученных при применении ВЧВП, с подгруппой, которой проводили вентиляционную поддержку независимого легкого по методике ППДВП, было получено достоверное различие в пользу ДИВЛ с ППДВП. ОЛС при ДИВЛ с ППДВП составило 302,9+6,9 дин*с/см5, а при ДИВЛ с ВЧВП - 412,7+7,3 дин*с/см5, р<0,05. ЛАС при ДИВЛ с ППДВП - 75,8+5,7 дин*с/см"5, при ДИВЛ с ВЧВП - 117,9+6,0 дин*с/см*5, р<0,05. ДЛАср. при ДИВЛ с ППДВП составило 19,8+1,3 мм рт.ст. и при ДИВЛ с ВЧВП 26,9+0,9 мм рт.ст., р<0,05. По остальным исследуемым параметрам достоверного различия получено не было.

Таким образом, у пациентов с преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений и ДШ1-Ш ст. применение двулегочной ИВЛ, контролируемой по объему способствует поддержанию адекватного газообмена и гемодинамики. Однако, в то же время, отмечается снижение вентиляционно-перфузионного отношения и высокая величина внутрилегочного шунта. Проведение ИОВ в сочетании с коллабированием независимого легкого приводит к выраженным нарушениям газового состава крови, которые сопровождаются значительными изменениями гемодинамики. Степень компенсированное/пи нарушений газообмена в первую очередь зависит от состояния зависимого легкого, то есть от выраженности структурно-функциональных изменений в нем. В то же время, большое значение имеет выбор метода и способа подачи кислорода в независимое легкое, как альтернатива ИОВ. Использование методики ДИВЛ с ППДВП, в отличие от ДИВЛ с ВЧВП, приводило к восстановлению нарушенных вентиляционно-перфузионных отношений. Поддержание постоянного положительного давления и подача кислорода в независимое легкое способствовали улучшению оксигенации и соответствующему восстановлению параметров газообмена. Этот метод может быть рекомендован как альтернатива ИОВ у пациентов с преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений, интолерантных к ИОВ. При использовании ДИВЛ с ВЧВП параметры газообмена практически не восстанавливались и были достоверно ниже, чем при ДИВЛ с ППДВП. При этом все негативные проявления ДИВЛ с ВЧВП связаны с созданием высокого внутреннего ПДКВ и накопления большого остаточного объема в независимом легком. Это не только не приводило к снижению общего легочного сопротивления и давления в системе легочной артерии, а даже способствовало их росту. В то же время, гиперинфляция создаваемая в оперируемом легком, значительно нарушает условия хирургического комфорта и повышает опасность повреждения легочной ткани. Следовательно, этот метод не только не является методом выбора, но и противопоказан для вентиляционной поддержки независимого легкого у пациентов с обструктивным типом нарушения вентиляции.

IV. Сравнительная оценка эффективности применения методики ДИВЛ с ППДВП для устранения нарушений газообмена и гемодинамики, вызванных применением ИОВ у пациентов с преобладанием обструктивного или рестриктивного типа вентиляционных

нарушений и ДН II — Ш ст..

Для оценки эффективности применения методики ДИВЛ с ППДВП при разных (об-структивном и рестриктивном) типах вентиляционных нарушений был проведен следующий анализ. В подгруппах пациентов с ДН П — Ш ст., в которых после ИОВ проводили методику ДИВЛ с ППДВП, была вычислена динамика изменений исследуемых параметров при переходе

от ИОВ к ДИВЛ с ППДВП и проведен статистический анализ. Были получены следующие результаты: у пациентов с обструктивным типом РаСЬувеличилось на 37,4+5,1 мм рт.ст., а у пациентов с рестриктивным типом - на 22,1+4,5 мм рт.ст., р<0,05. РаС О2 у пациентов с обструктивным типом снизилось на 6,74+1,0 мм рт.ст., а у пациентов с рестриктивным типом

- на 1,6+0,9 мм рт.ст., р<0,05. При этом отмечено достоверно более значительное изменение вентиляционно-перфузионного отношения у пациентов с обструктивным типом, у которых У/Р увеличилось на 0,25+0,01, а у пациентов с рестриктивным типом - на 0,16+0,02, р<0,05. Однако достоверно значимого изменения параметра внутрилегочного шунта между подгруппами получено не было. При рассмотрении параметров гемодинамики достоверное различие было получено по параметру ЧСС (при обструктивном типе снизилось на 9,2±0,9 уд/мин, а при рестриктивном типе - на 6,2+0,4 уд/мин, р<0,05). Достоверное различие было отмечено по параметру ОЛС (при обструктивном типе изменилось на 38,2±5,1 дин*с/см5, а при рестрик-тивном типе - на 109,8±5,1 дин*с/см5, р<0,05).

Таким образом, использование методики ДИВЛ с ППДВП для устранения нарушений газообмена и гемодинамики, возникающих на этапе ИОВ, более эффективным является у группы пациентов с преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений. Однако, при отсутствии других методов ДИВЛ, не следует пренебрегать использованием этой методики так оке у пациентов с рестриктивным типом вентиляционных нарушений. Выключение из вентиляции одного легкого в ходе оперативного вмешательства у пациентов сДН II

— III ст. приводит к значительному нарушению газообмена. При этом степень компенсации потребностей организма в кислороде и удалении углекислого газа во многом зависит от состояния зависимого легкого. Исходя из этого, использование методики ДИВЛ с ППДВП дает возможность независимому легкому участвовать в процессе газообмена и поддерживать параметры в пределах физиологической нормы, как у пациентов с преобладанием обструктивного, так и рестриктивного типа вентиляционных нарушений.

ВЫВОДЫ.

1. При операциях на легких, у пациентов без сопутствующих заболеваний в системе дыхания с ДН 0-1 ст., проведение искусственной однолегочной вентиляции в сочетании с коллабированием независимого легкого не сопровождается существенными изменениями газообмена и гемодинамики, превышающими компенсаторные возможности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

2. У пациентов без сопутствующих заболеваний в системе дыхания с ДН 0 -1 ст. использование метода дифференцированной вентиляции легких в сравнении с искусственной однолегочной вентиляцией сопровождается улучшением оксигенации и восстановлени-

ем вентиляционно-перфузионного отношения. Обе методики дифферен-

цированной вентиляции (с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях и с высокочастотной вентиляционной поддержкой) одинаково эффективны в устранении изменений газообмена.

3. У пациентов с нарушениями функции внешнего дыхания по преимущественно рестрик-тивному или обструктивному типу и ДН П - Ш ст., независимо от морфологической характеристики диффузного поражения легких проведение однолегочной вентиляции в сочетании с коллабированием независимого легкого сопровождается значительным нарушением вентиляционно-перфузионного отношения, ростом величины внутрилегоч-ного шунта, гипоксемией и гиперкарбией. Изменения со стороны гемодинамики выражены снижением индекса ударного объема и увеличением частоты сердечных сокращений, имеет место увеличение общего легочного сопротивление и давления в легочной артерии.

4. У пациентов с ДН II — Ш ст. и преобладанием рестриктивного типа вентиляционных нарушений, использование методики дифференцированной вентиляции с высокочастотной вентиляционной поддержкой является достоверно более эффективным методом устранения нарушений газообмена и гемодинамики, вызванных однолегочной вентиляцией, по сравнению с методикой дифференцированной вентиляции с поддержанием постоянного положительного давления в воздухоносных путях. Методика дифференцированной вентиляции с высокочастотной вентиляционной поддержкой оптимально соответствует морфологическим характеристикам диффузного рестриктивного поражения, легких.

5. У пациентов с ДН II — Ш ст. и преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений применение методики дифференцированной вентиляции с постоянным положительным давлением, в сравнении с однолегочной вентиляцией, обеспечивает оптимальное, для этой категории пациентов, состояние параметров газообмена и кровообращения, которое сопровождается достоверным устранением гипоксемии, восстановлением вентиляционно-перфузионного отношения и снижением величины внутрилегоч-ного шунта.

6. У пациентов с ДН II — Ш ст. и преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений использование методики дифференцированной вентиляции с высокочастотной вентиляционной поддержкой не приводит к устранению гипоксемии и сопровождается значительным отрицательным влиянием, в связи с развитием гипервоздушности независимого легкого, на параметры легочной гемодинамики, увеличивая общее легочное сопротивление и среднее давление в легочной артерии.

7. Применение методики дифференцированной вентиляции с

поддержанием постоянного положительного давления у пациентов с преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений и ДН II - Ш ст. достоверно более эффективно по сравнению с применением ее у пациентов с преобладанием рестриктив-ного типа и ДН П - Ш ст..

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении оперативных вмешательств на легких и органах средостения как альтернатива однолегочной вентиляции может быть применена методика дифференцированной вентиляции с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях независимого легкого. Система для создания постоянного положительного давления в воздухоносных путях независимого легкого должна состоять из специально сконструированного четырех ходового переходника, с которым последовательно соединены: пружинный манометр, канал с клапаном для регулируемого сброса газа, и 2-х литровый баллон с кислородом, позволяющий подавать постоянный поток газа.

2. Для проведения дифференцированной вентиляции с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях независимого легкого, пациента необходимо интубиро-вать двухканальной трубкой. К каналу, идущему к независимому легкому, присоединяют специальный переходник системы постоянного положительного давления. Рекомендуемые уровни давления составляют 5 - 10 см вод.ст. Зависимое легкое при этом продолжают вентилировать традиционным объемным способом из расчета дыхательного объема 10-12 мл/кг.

3. При проведении оперативных вмешательств на легких и органах средостения так же как альтернатива однолегочной вентиляции может быть применена методика дифференцированной вентиляции с высокочастотной вентиляционной поддержкой. Для этого необходимо интубировать пациента двухканальной трубкой и в канал, идущий к независимому легкому, провести тонкий инсуфляционный катетер, соединенный с аппаратом ВЧ ИВЛ. Рекомендуемый режим вентиляционной поддержки независимого легкого определяется давлением в 0,3 — 0,5 атм. и частотой 100 — 150 циклов/мин. Трахеальная манжета интубационной трубки должна быть коллабированна, для предотвращения баротравмы легкого.

4. При операциях на легких у пациентов без сопутствующей ДН на основном этапе операции может быть проведена однолегочная вентиляция. Однако, при увеличении длительности основного этапа операции, особенно в сочетании с большой кровопотерей, целесообразно применять методику дифференцированной вентиляции (с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях или с высокочастотной вентиляци-

онной поддержкой) для устранения негативного влияния однолегочной

вентиляции [Рис. 3].

5. При наличии у пациентовДНП-Шст. и вентиляционных нарушений по обструктив-ному или рестриктивному типу независимо от морфологической характеристики диффузного поражения легких в ходе оперативного вмешательства целесообразно исключить период однолегочной вентиляции, как самостоятельный метод [Рис. 3].

6. Для коррекции изменений газообмена и гемодинамики, вызванных однолегочной вен-тиляцией,у пациентов с преобладаниемрестриктивныхвентиляционныхнарушений и ДНП-Ш ст. необходимо использовать преимущественно дифференцированную вентиляцию с высокочастотной вентиляционной поддержкой. Режимы вентиляционной поддержки независимого легкого подбираются из расчета давления 0,3 — 0,5 атм., частоты 100 - 150 циклов в минуту и соотношения вдоха к выдоху 1:2,1 :1. Зависимое легкое вентилируют традиционным методом из расчета дыхательного объема 10-12 мл/кг. При отсутствии аппарата ВЧ ИВЛ или навыков работы с ним, можно использовать методику дифференцированной вентиляции с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях. При этом в независимое легкое необходимо подавать постоянный поток кислорода с давлением в 5 -10 см вод.ст.. [Рис. 3]

7. Исходя из своеобразия морфологических изменений легочной ткани у пациентов с преобладанием обструктивныхвентиляционныхнарушений иДН11-111 ст., на основном этапе оперативного вмешательства должна быть использована методика дифференцированной вентиляции с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях. При этом в независимое легкое необходимо подавать постоянный поток кислорода с давлением в 5 - 10 см вод.ст.. Зависимое легкое вентилируют традиционным объемным методом из расчета ДО 10 —12 мл/кг [Рис. 3].

Рис. 3. Алгоритм выбора вентиляционной поддержки независимого легкого при проведении торакальных хирургических вмешательств.

"Анализ артериальной крови (Ра02, РаС02) •ФВД (ФЖЕЛ, индекс Тиффно)

ДН 0 -1 ст.

ДИВЛ с ППДВП/ВЧВП

ДН II - III ст.

Рестрикгивный тип нарушения ФВД ФЖЕЛ <80% Инд. Тиффно>80%

Обструктивный тип нарушения ФВД ФЖЕЛ>80% Инд. Тиффно<80%

ВЧВП ППДВП

ППДВП

X

Список публикаций по теме диссертации.

1. Искусственная однолегочная вентиляция при операциях на легких: патофизиология, способы коррекции, прогнозирование. 2-й Латвийский конгресс анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии, неотложной медицинской помощи и медицины катастроф. Рига, 13-14 декабря, 2002г, стр. 143-146. В соавт. с М.А. Выжигиной, В.А. Титовым, С.Г. Жуковой, А.В. Годиным, И.И. Дементьевой.

2. Постоянное положительное давление в воздухоносных путях (СРАР) и высокочастотная (ВЧ) респираторная поддержка, как альтернатива коллабированию оперируемого легкого в торакальной хирургии. Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, Омск, 11-15 сентября, 2002 г., стр. 117. В соавт. с М.А. Выжигиной, СТ. Жуковой, А.В. Годиным, В.А. Титовым.

3. Оптимизация методов респираторной поддержки в хирургии легких. Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, Омск, 11-15 сентября, 2002 г., стр. 17-18. В соавт. с М.А. Выжигиной, С.Г. Жуковой, В.А. Титовым, А.В. Годиным.

4. Постоянное положительное давление в дыхательных путях и ВЧ — вентиляционная поддержка независимого легкого у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями. Ж. Анестезиология и реаниматология, 2004 г. № 1. стр. 31-35. В соавт. с МЛ . Выжигиной, С.Г. Жуковой, ВЛ. Титовым, А.В. Годиным, Ю.С. Гальпериным.

5. Особенности респираторной поддержки при хирурической редукции объема легких у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Юбилейный сборник «ФППО ММА им. И.М. Сеченова - 25 лет», 2004 г., стр. 25-26. В соавт. с МЛ. Выжи-гиной, С.Г. Жуковой, В.А. Титовым, А.В. Годиным.

6. Эффективность различных методик дифференцированной ИВЛ у пациентов с преобладанием рестриктивного типа нарушений функции внешнего дыхания. Ж. Анестезиология и реаниматология, 2004 г. № 3, стр. 73-76. В соавт. с М.А. Выжигиной, С.Г. Жуковой, ВЛ. Титовым, А.В. Годиным, Ю.С. Гальпериным, АЛ. Бунятян.

7. Surgical treatment of COPD: respiratory problems during volume lung reduction. 13nd World Congress ofAnesthesiologist, Paris, April 18-23,2004. Textbook ofabstract № PO 553. Co-auth.: M. Vyzhygina, S. Zhukova, V. Titov, A Godin, A. Bunatian.

Список сокращений.

АД - артериальное давление

ДИВЛ —дифференцированная искусственная вентиляция легких

ДИВЛ с ВЧВП -дифференцированная искусственная вентиляция легких с высокочастотной вентиляционной поддержкой независимого легкого

ДИВЛ с ППДВП - дифференцированная искусственная вентиляция легких с поддержанием постоянного положительного давления в воздухоносных путях независимого легкого ДЛАср. - среднее давление в легочной артерии ДН -дыхательная недостаточность ДО -дыхательный объем

ИВЛ - искусственная вентиляция легких (традиционная)

ИОВ — искусственная однолегочная вентиляция

ИРЛЖ - индекс ударной работы левого желудочка

ИРПЖ - индекс ударной работы правого желудочка

ИУО—индекс ударного объема

ЛАС - легочно-артериолярное сопротивление

Н КПЖ — насосный коэффициент правого желудочка

ОЛС - общее легочное сопротивление

ОПС - общее периферическое сопротивление

СИ — сердечный индекс

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ХРОЛ - хирургическая редукция объема легкого

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС — частота сердечных сокращений

РаОг - парциальное давление кислорода в артериальной крови РаСОг - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови У/Р — вентиляционно-перфузионное отношение

- фракция внутрилегочного шунта в % от сердечного выброса.

Подписано в печать 26.03.2004 г., Формат 60x90,1/16, Объем 2,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 125. Отпечатано в типографии ООО «Копиринг» г. Москва, ул. Нагатинская За, тел: (095) 231-42-50, е-таП: (

29.03.2004 г.

Р - 61 8 8

Одной из наиболее важных задач современной анестезиологии является обеспечение безопасности пациента при проведении хирургических манипуляций. Особое внимание всегда уделялось пациентам с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечнососудистой системы, так называемой категории высокого операционноанестезиологического риска. [8] Применение традиционной двулегочной вентиляции (ИВЛ) у данной категории больных, чаще всего, обеспечивает адекватный уровень газообмена на этапе операции. Однако при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки возникает необходимость в выключении из вентиляции легкого (независимое) на стороне операции [1]. При этом легкое становится объектом не только анестезиологического, но и хирургического воздействия. Переход к искусственной однолегочной вентиляции (ИОВ) у больных с сопутствующим поражением дыхательной системы может приводить к усугублению нарушений газообмена [57,80], гипоксии и, вследствие этого, к нарушениям гемодинамики [3,104].Для решения этой проблемы было предложено множество методик, при помощи которых пытаются восстановить нарушенные вентиляционноперфузионные отношения. В настоящее время для устранения негативных проявлений ИОВ в клинической практике применяют различные методики дифференцированной искусственной вентиляции легких (ДИВЛ) [19,92].Суть метода ДИВ Л [19] заключается в одновременной вентиляции обоих легких с использованием различных методов вентиляции. Зависимое легкое обычно вентилируют при помощи объемной вентиляции или ее дополняют использованием ПДКВ. Для независимого легкого может быть применена одна из альтернативных методик вентиляционной поддержки, например, высокочастотная искусственная вентиляция легкого (ВЧВП) [104] или поддержание постоянного положительного давления в воздухоносных путях (ППДВП) [19]. Хотя обе эти методики основаны на подаче кислорода в независимое легкое, они различаются по способу его подачи. При использовании струйной методики ВЧВП в независимое легкое подается прерывистый поток кислорода с заданной частотой и давлением [10,62]. В то время как при использовании методики вентиляционной поддержки ППДВП, в независимое легкое подается постоянный поток кислорода с постоянным положительным давлением [19,92].Однако в настоящее время нет единого мнения о преимуществе той или иной методики вентиляционной поддержки, особенно у больных с выраженной дыхательной недостаточностью. Некоторые исследовательские группы указывают на неблагоприятное влияние ВЧВП у пациентов с обструктивным компонентом вентиляционных нарушений. [10,19,62].Другие - предлагают использовать ВЧВП, осуществляя индивидуальный подбор параметров вентиляции. При этом они отмечают значительное улучшение оксигенации и восстановление параметров гемодинамики, нарушенных при переходе на ИОВ. В то же время большинство авторов рекомендуют применять для вентиляционной поддержки независимого легкого метод ППДВП, отмечая при этом простоту и безопасность использования этого метода. [19,92,108] В литературе встречается достаточно большое количество исследований, посвященных каждому методу в отдельности. Однако практически отсутствуют данные о сравнительной оценке эффективности применения этих методик, особенно у пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью.Это определило актуальность темы и послужило основанием для проведения настоящего исследования.Цель исследования: Сравнительная оценка эффективности методик дифференцированной вентиляции, как альтернативы искусственной однолегочнои вентиляции у пациентов с диффузными заболеваниями легких при торакальных хирургических вмешательствах.В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования: 1. Разработать, апробировать и внедрить в клиническую практику методику поддержания постоянного положительного давления в воздухоносных путях независимого легкого, как альтернативу его коллабированию при проведении оперативных вмешательств на легких.2. Изучить и сравнить эффективность методик дифференцированной вентиляции с применением постоянного положительного давления в воздухоносных путях и высокочастотной вентиляционной поддержки, как альтернативы искусственной однолегочной вентиляции, у пациентов без сопутствующих заболеваний системы дыхания и кровообращения.3. Изучить и сравнить эффективность методик дифференцированной вентиляции с применением постоянного положительного давления в воздухоносных путях и высокочастотной вентиляционной поддержки, как альтернативы искусственной однолегочной вентиляции, у пациентов с преобладанием рестриктивного типа вентиляционных нарушений и ДНИ—III степени.4. Изучить и сравнить эффективность методик дифференцированной вентиляции с применением постоянного положительного давления в воздухоносных путях и высокочастотной вентиляционной поддержки, как альтернативы искусственной однолегочной вентиляции у пациентов с преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений и ДНII—III степени.5. Выявить зависимость эффективности методики дифференцированной вентиляции с применением постоянного положительного давления в воздухоносных путях от типа вентиляционных нарушений у пациентов с ДН II — III степени.Научная новизна.Впервые в России апробирована и внедрена в клиническую практику методика дифференцированной искусственной вентиляции легких с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях для вентиляционной поддержки независимого легкого взамен его коллабированию во время основного этапа торакальных операций. Доказана различная эффективность восстановления параметров газообмена и гемодинамики, нарушенных проведением искусственной однолегочной вентиляции, при применении методик дифференцированной вентиляции (постоянного положительного давления в воздухоносных путях и высокочастотной вентиляционной поддержки) в зависимости от наличия и степени дыхательной недостаточности. Выявлено и доказано в сравнительном аспекте оптимальное соответствие методики дифференцированной вентиляции легких с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях для пациентов с преобладанием диффузных структурно-функциональных нарушений по обструктивному типу. Одновременно установлено преимущество методики дифференцированной вентиляции легких с высокочастотной вентиляционной поддержкой для пациентов с преобладанием диффузных структурно-функциональных нарушений по рестриктивному типу. Впервые разработан алгоритм выбора вентиляционной поддержки на основном этапе хирургического вмешательства.Практическая значимость.Разработано и внедрено в клиническую практику устройство для проведения постоянного положительного давления в воздухоносных путях, оптимально соответствующее условиям вентиляционной поддержки независимого легкого при торакальных хирургических вмешательствах.Разработаны режимы и параметры вентиляционной поддержки обеих исследованных методик дифференцированной вентиляции взамен коллабирования независимого легкого, позволяющие оптимизировать состояние газообмена и кровообращения и одновременно соблюдающие условия хирургического комфорта. Разработаны показания и противопоказания для проведения дифференцированной вентиляции с поддержанием постоянного положительного давления в воздухоносных путях и с высокочастотной вентиляционной поддержкой в зависимости от степени дыхательной недостаточности и вида диффузных структурнофункциональных нарушений легких. Разработанные и внедренные в клиническую практику обе методики дифференцированной вентиляции легких, улучшая качество газообмена и кровообращения при операциях на легких, способствуют повышению безопасности, улучшают прогноз и течение ближайшего послеоперационного периода. Это существенно и важно для пациентов с тяжелыми заболеваниями легких.

114 ВЫВОДЫ.

1. При операциях на легких, у пациентов без сопутствующих заболеваний в системе дыхания с ДН 0 — 1 ст., проведение искусственной однолегочной вентиляции в сочетании с коллабированием независимого легкого не сопровождается существенными изменениями газообмена и гемодинамики, превышающими компенсаторные возможности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

2. У пациентов без сопутствующих заболеваний в системе дыхания с ДН 0 — 1 ст. использование метода дифференцированной вентиляции легких в сравнении с искусственной однолегочной вентиляцией сопровождается улучшением оксигенации и восстановлением вентиля-ционно-перфузионного отношения. Обе методики дифференцированной вентиляции (с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях и с высокочастотной вентиляционной поддержкой) одинаково эффективны в устранении изменений газообмена.

3. У пациентов с нарушениями функции внешнего дыхания по преимущественно рестриктивному или обструктивному типу и ДН II — III cm., независимо от морфологической характеристики диффузного поражения легких проведение однолегочной вентиляции в сочетании с коллабированием независимого легкого сопровождается значительным нарушением вентиляционно-перфузионного отношения, ростом величины внутрилегочного шунта, гипоксемией и гиперкарбией. Изменения со стороны гемодинамики выражены снижением индекса ударного объема и увеличением частоты сердечных сокращений, имеет место увеличение общего легочного сопротивление и давления в легочной артерии.

4. У пациентов с ДН II — III ст. и преобладанием рестриктивного типа вентиляционных нарушений, использование методики дифференцированной вентиляции с высокочастотной вентиляционной поддержкой является достоверно более эффективным методом устранения нарушений газообмена и гемодинамики, вызванных однолегочной вентиляцией, по сравнению с методикой дифференцированной вентиляции с поддержанием постоянного положительного давления в воздухоносных путях. Методика дифференцированной вентиляции с высокочастотной вентиляционной поддержкой оптимально соответствует морфологическим характеристикам диффузного рестриктивного поражения легких.

5. У пациентов с ДН II — III ст. и преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений применение методики дифференцированной вентиляции с постоянным положительным давлением, в сравнении с однолегочной вентиляцией, обеспечивает оптимальное, для этой категории пациентов, состояние параметров газообмена и кровообращения, которое сопровождается достоверным устранением гипоксемии, восстановлением вентиляционно-перфузионного отношения и снижением величины внутрилегочного шунта.

6. У пациентов с ДН II — III ст. и преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений использование методики дифференцированной вентиляции с высокочастотной вентиляционной поддержкой не приводит к устранению гипоксемии и сопровождается значительным отрицательным влиянием, в связи с развитием гипервоздушности независимого легкого, на параметры легочной гемодинамики, увеличивая общее легочное сопротивление и среднее давление в легочной артерии.

7. Применение методики дифференцированной вентиляции с поддержанием постоянного положительного давления у пациентов с преобладанием обструктивного типа вентиляционных нарушений и ДН II — III ст. достоверно болеег эффективно по сравнению с применением ее у пациентов с преобладанием рестриктивного типа и ДН II — III ст.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении оперативных вмешательств на легких и органах средостения как альтернатива однолегочной вентиляции может быть применена методика дифференцированной вентиляции с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях независимого легкого. Система для создания постоянного положительного давления в воздухоносных путях независимого легкого должна состоять из специально сконструированного четырех-ходового переходника, с которым последовательно соединены: пружинный манометр, канал с клапаном для регулируемого сброса газа, и 2-х литровый баллон с кислородом, позволяющий подавать постоянный поток газа.

2. Для проведения дифференцированной вентиляции с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях независимого легкого, пациента необходимо интубировать двухканальной трубкой. К каналу, идущему к независимому легкому, присоединяют специальный переходник системы постоянного положительного давления. Рекомендуемые уровни давления составляют 5 — 10 см вод.ст. Зависимое легкое при этом продолжают вентилировать традиционным объемным способом из расчета дыхательного объема 10-12 мл/кг.

3. При проведении оперативных вмешательств на легких и органах средостения так же как альтернатива однолегочной вентиляции может быть применена методика дифференцированной вентиляции с высокочастотной вентиляционной под держкой. Для этого необходимо интубировать пациента двухканальной трубкой и в канал, идущий к независимому легкому, провести тонкий инсуфляционный катетер, соединенный с аппаратом ВЧ ИВЛ. Рекомендуемый режим вентиляционной поддержки независимого легкого определяется давлением в 0,3 - 0,5 атм. и частотой 100 — 150 циклов/мин. Трахеальная манжета ин-тубационной трубки должна быть коллабированна, для предотвращения баротравмы легкого.

4. При операциях на легких у пациентов без сопутствующей ДН на основном этапе операции может быть проведена однолегочная вентиляция. Однако, при увеличении длительности основного этапа операции, особенно в сочетании с большой кровопотерей, целесообразно применять методику дифференцированной вентиляции (с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях или с высокочастотной вентиляционной поддержкой) для устранения негативного влияния однолегочной вентиляции [Рис. 8].

5. При наличии у пациентов ДН II—III ст. и вентиляционных нарушений по обструктивному или рестриктивному типу независимо от морфологической характеристики диффузного поражения легких в ходе оперативного вмешательства целесообразно исключить период однолегочной вентиляции, как самостоятельный метод [Рис. 8].

6. Для коррекции изменений газообмена и гемодинамики, вызванных однолегочной вентиляцией, у пациентов с преобладанием рестрик-тивных вентиляционных нарушений и ДН II-III ст. необходимо использовать преимущественно дифференцированную вентиляцию с высокочастотной вентиляционной поддержкой. Режимы вентиляционной поддержки независимого легкого подбираются из расчета давления 0,3 — 0,5 атм., частоты 100 — 150 циклов в минуту и соотношения вдоха к выдоху 1 : 2, 1 : 1. Зависимое легкое вентилируют традиционным методом из расчета дыхательного объема 10—12 мл/кг. При отсутствии аппарата ВЧ ИВЛ или навыков работы с ним, можно использовать методику дифференцированной вентиляции с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях. При этом в независимое легкое необходимо подавать постоянный поток кислорода с давлением в 5 — 10 см вод.ст. [Рис. 8]

7. Исходя из своеобразия морфологических изменений легочной ткани у пациентов с преобладанием обструктивных вентиляционных нарушений и ДН //-/// ст., на основном этапе оперативного вмешательства должна быть использована методика дифференцированной вентиляции с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях. При этом в независимое легкое необходимо подавать постоянный поток кислорода с давлением в 5 — 10 см вод.ст. Зависимое легкое вентилируют традиционным объемным методом из расчета ДО 10—12 мл/кг [Рис. 8].

Рис. 8. Алгоритм выбора вентиляционной поддержки независимого легкого при проведении торакальных хирургических вмешательств.

Анализ артериальной крови (Ра02, РаС02) •ФВД (ФЖЕЛ, индекс Тиффно)

ДН 0 -1 ст.

ДИВЛ с ППДВП/ВЧВП

ДН II - III ст.

Рестриктивный тип нарушения ФВД ФЖЕЛ <80% Инд. Тиффно>80%

Обструктивный тип нарушения ФВД ФЖЕЛ>80% Инд. Тифф-но<80%

ВЧВП ППДВП

ППДВП

X 1 ^---—

120