Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-физиологическая оценка эффективности интралигаментарного метода обезболивания при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств

I;

о

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

УДК 616. 314-089. 5

ФЕДОСЕЕВА Татьяна Дмитриевна

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНТРАЛИГАМЕНТАРНОГО МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АМБУЛАТОРНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

(14.00.21 - Стоматология)

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И. А. Шугайлов

Москва - 1992 г.

.-л/

. )

С-

выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Е А. Семашко

доктор медицинских наук, профессор И. А. Шугайлов

Официальные оппоненты-доктор медицинских наук, профессор В. С. Дмитриева доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Рудько

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии

Д 084.08. 02 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. а А. Семашко (103473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Москва, ул. Вучетича, д. 9-а.

Научный руководитель-

Защита диссертации состоится

_ часов на заседании специализированного совета

в

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент

Е В. ШАРАГИН

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Одним из основных вопросов в повышении эффективности и качества оказания стоматологической помощи является решение проблемы обезболивания.

Местная анестезия остается основным способом обезболивания в амбулаторной стоматологической практике. Однако эффективность местного обезболивания часто бывает недостаточной /Панин М. Г., 1967, 1976; Бажанов Е Е, Ганина С. С., 1979; Рудько Е Ф. с со-авт. , 1981; Шугайлов И. А., 1984; Егоров ILM., 1985 и др./. В 20% случаев, по данным Vailland J. Р. , 1976, даже при проведении проводниковой анестезии на нижней челюсти не удается достичь адекватного обезболивания пульпы зуба; Jorgensen N.B., (1980) указывает на то, что частота неудач может даже доходить до 30%.

В настоящее время нет единого мнения о причинах недостаточной эффективности местной анестезии. Большинство исследователей /Бажанов Е Е, Ганина С. С., 1979; Щугайлов И. А., 1984; Егоров ЕМ. , 1985 и др. / считают, что основными из них являются: низкая эффективность используемых местных анестетиков (в большинстве отечественных поликлиник .в качестве анестетика до сих пор применяется раствор новокаина); вариабельность расположения ветвей тройничного нерва; особенности строения нижней и верхней челюстей; недостаточное владение врачом-стоматологом техникой местного обезболивания; психоэмоциональное напряжение пациента, вызывающее изменение болевой реакции и др.

Таким образом, необходим поиск и применение новых методов и средств для местной анестезии.

Одним из способов, позволяющих добиться эффективного обезболивания, является метод интралигаментарной анестезии (ИЛА), при котором раствор анестетика вводится в периодонт. Теоретические основы метода разработаны еще в 1907 г. Nogje, однако в современном варианте анестезия стала применяться с 1972 года, когда был создан специальный шприц для введения анестезирующего раствора под давлением со строго определенной дозировкой. Принцип анестезии, которая получила название интралигаментарная, или внутрисвязочная, заключается во введении анестетика в периодон-тальное пространство под давлением, необходимым для преодоления сопротивления тканей.

Однако до настоящего времени недостаточно изучен вопрос оценки эффективности интралигаментарной анестезии, не определено оптимальное время действия и этапность ее наступления, не уточнены показания и противопоказания к методу. Кроме того, внедрение нового метода анестезии сдерживалось отсутствием отечественных шприцев для ИЛА.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: проведение оценки эффективности интралигаментарного метода анестезии и разработка показаний к ее применению.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1 - провести объективную оценку эффективности интралигаментарного метода обезболивания при стоматологических вмешательствах;

2 - определить этапность действия интралигаментарной анестезии;

3 - разработать показания и противопоказания к интралига-ментарному методу анестезии;

4 - подготовить методические рекомендации по применению этого метода;

5 - разработать медико-технические требования на отечественный шприц для проведения интралигаментарной анестезии в амбулаторной стоматологической практике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. 1. Впервые определена эффективность интралигаментарной анестезии современными объективными клини-ко-физиологическими методами с использованием электронной медицинской аппаратуры, средств информатики и вычислительной техники.

Z. Дан анализ факторов, влияющих на эффективность ИЛА. Выявлена роль местного анестетика и вазоконстриктора в механизме интралигаментарной анестезии.

3. Предложен механизм действия интралигаментарной анестезии. Установлено, что ИЛА вызывается взаимодействием различных групп нервных волокон с компонентами обезболивающего раствора (местного анестетика и вазоконстриктора) и зависит от их концентрации.

4. Получено положительное решение на патент по сконструированному шприцу для интралигаментарной анестезии, качественно отличающемуся по техническим параметрам и медико-техническим возможностям от имеющихся зарубежных аналогов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. 1. Полученные данные эффективности интралигаментарной анестезии позволяют определить четкие границы клинического применения данного метода обезболивания при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств.

2. Разработаны и уточнены показания и противопоказания к применению интралигаментарного метода обезболивания в зависимости от диагноза, состояния твердых тканей зуба и пародонта.

3. На основании проведенной серии исследований и большого клинического материала разработаны методические рекомендации к использованию интралигаментарной анестезии.

4. Разработаны медико-технические требования на отечественный шприц для интралигаментарной анестезии, шприц внедрен в серийное производство, что позволит использовать данный метод в широкой клинической практике.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции молодых ученых ШСИ (Москва, 1987 г.);

- врачебной конференции в поликлинике N 8 УХЛУ (Москва, 1987),

- итоговой конференции молодых ученых ЦНИИС и ШСИ (Москва, 1988г.),

- пленарном заседании хирургической секции Московского научного общества стоматологов (1990).

)

Диссертация апробирована на совместной конференции кафедр анестезиологии и реаниматологии ФУВ, госпитальной хирургической стоматологии, хирургической стоматологии ФУВ, госпитальной терапевтической стоматологии, детской хирургической стоматологии с анестезиологией стоматологического факультета ММСИ им. Е А. Семашко, лаборатории медицинской информатики ИЛИ РАН (N 101) и кафедры анестезиологии и реаниматологии ЦОЛИУв.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 199 названий (из них 67 на русском и на иностранном - 132). Диссертация изложена на 109 страницах машинописи, содержит 14 таблиц, 3 фотографии и 12 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Для решения поставленных задач проведены клинико-нейрофизиологические исследования при плановой (терапевтической и хирургической) санации полости рта под интралигаментарной анестезией у 258 соматически здоровых пациентов, из них 124 человека - мужчины, 134 - женщины. Возраст больных находился в пределах от 16 до 64 лет.

Всем пациентам осуществляли интралигаментарную анестезию в области подлежащего лечению зуба. Для анестезии использовались шприцы "Citoject" фирмы "Bayer" (ФРГ), "Paroject" фирмы "Ronvig", отечественный инъектор и специальную тонкую, заостренную с двух концов иглу, диаметром 0,3 мм и длиной рабочей части 12 мм.

Для проведения анестезии применяли следующие два стандарт-

ных местноанестезирующих раствора: 3% раствор байкаина и 0,02% раствор норадреналина гидротартрата в соотношении 1:50000 (первый раствор); 2% раствор лидокаина и 0,01% раствор адреналина гидрохлорида 1:50000 и 0,02% раствор норадреналина гидротартрата 1:50000 - общая концентрация вазоконстрикторов 1:25000 (второй раствор).

В исследованиях 3% раствор байкаина , и вазоконстриктор 1:50000 применяли у 128 больных (I группа) и 2% раствор лидокаина и вазоконстриктор 1:25000 - у 130 больных (II группа). Кроме того, для сравнительных исследований у 5-ти пациентов проведено 12 анестезий 2% раствором лидокаина по той же методике и у 3-их

- 11 анестезий 0,01% раствором адреналина гидрохлорида на изотоническом растворе в разведении 1: 25000.

Интралигаментарную анестезию проводили при различных амбулаторных стоматологических вмешательствах, сопровождающихся болезненностью различной интенсивности, каждое из которых требует эффективного обезболивания в условиях поликлинического приема. Выполнены следующие вмешательства - лечение зубов по поводу кариеса - 253, лечение острого и хронического пульпита - 127, де-пульпирование интактных зубов в целях протезирования - 121, удаление зубов по поводу хронического периодонтита - 168*.

Адекватность обезболивания оценивали на следующих этапах: 1

- до проведения анестезии (фоновые исследования); 2 - через 1-5 минут после интралигаментарной анестезии, 3 - через 10 минут, 4

- через 20 минут, 5 - через 30 минут, 6 - через 60 минут.

* Автор приносит благодарность доценту кафедры анестезиоло-

гии и реаниматологии ФУВ ММСИ С. А. Рабиновичу, который апробировал и применил методику анестезии в хирургической стоматологии.

Клиническую оценку эффективности обезболивания проводили по трехбалльной шкале в зависимости от степени болезненности проводимых вмешательств /Сохов С. Т. , 1982/: 1 балл - безболезненно; 2 балла - незначительная болезненность, не препятствующая проведению вмешательства; 3 балла - сильная боль.

Для выявления особенностей психоэмоционального статуса пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме, определения личностного профиля, а также объективизации контроля эффективности действия интралигаментарной анестезии использованы опросные методы психодиагностики: тест Г. Айзенка, шкала реактивной тревожности /Ч. Спилбергер и Ю. Л. Ханин, 1980/.

Систолическое и диастолическое артериальное давление (АД) исследовали методом К С. Короткова.

Кроме того, по субъективным ощущениям больных учитывали время наступления анестезии, появление анестезии мягких тканей; количество осложнений в виде постинъекционных явлений периодонтита.

Для объективной оценки эффекта обезболивания нами применялась методика регистрации, корковых соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) в модификации, разработанной на нашей кафедре. Осуществляли одноканальную регистрацию вызванных потенциалов (ВП) монополярным способом с расположением активного электрода на вертексе, а индифферентного - на мочке уха.

При анализе ВП оценивали динамику наиболее информативного показателя - амплитуду позднего колебания И2Р2 с латентным пери-

одом 130-220 мс /Рабинович С. А., 1984; Щугайлов И. А. и соавт., 1986/. Нейрофизиологические исследования ССВП выполнены на мони-торно-компьютерном комплексе "Pathfinder-И" у 26 обследованных больных из обеих групп. *

Материал статистически обработан с вычислением критерия достоверности "t". Показатели, полученные на 2, 3, 4, 5 и 6 этапах, сравнивали с фоновыми значениями (1 этап).

Обработка материала, построение графиков произведено с использованием персонального компьютера IBM PC XT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ результатов клинико-физиологической оценки интралигаментарной анестезии с использованием препаратов, содержащих местных анестетики амидной группы и катехоламины различной концентрации показал, что у пациентов обеих групп анестезия наступала практически сразу, на 1-ой минуте после инъекции и продолжалась, в зависимости от концентрации входящего вазоконст-риктора, в течение 20-30 минут.

Введение анестезирующего раствора сопровождалось появлением участка ишемии слизистой оболочки десны в области обезболиваемого зуба.

* Автор приносит благодарность сотрудникам лаборатории N101 ИЛИ АН за помощь в проведении исследований и интерпретации полученных данных.

Эффективность анестезии (1 и 2 балла) у пациентов первой группы составила 93,5%, чуть выше она была у пациентов второй группы (94,9%), а также она отличается в зависимости от проводимого стоматологического вмешательства. Это выглядит следующим образом. Наибольшая эффективность интралигаментарной анестезии (1 и 2 балла) отмечалась при удалении зубов в первой и во второй группах соответственно - (97,8% и 98,75%) по сравнению с результатами, наблюдаемыми при терапевтических вмешательствах: при лечении кариеса эффект выше (94,3% и 96,1%), чем при депульпирова-нии интактных зубов (92,2% и 92,6%) и зубов с осложненным кариесом (87,3% и 98,3%).

Количество случаев неудовлетворительной анестезии в первой и второй группах соответственно наблюдалось чаще при лечении зубов с диагнозом острый и хронический пульпит (12,7% и 10,7%), чем при депульпировании зубов с интактной пульпой (7,8% и 7,4%) и при лечении кариеса (5,7% и 3,9%). Данный результат объясняется снижением активности раствора в имеющихся условиях воспаления при лечении пульпита. Наименьший процент отрицательных результатов отмечали при операции удаления зуба - 2,2% и 1,25% соответственно в каждой из групп. Высокий эффект анестезии при удалении зуба, может быть обусловлен тем, что при операции удаления зуба активизируются как А-дельта, так и С-волокон, а при вмешательстве на твердых и мягких тканях зуба возбуждаются в основном А-дельта и в меньшей степени - С-волокна.

Проведение анестезии в большинстве своем не сопровождалось болью, за исключением 6 из 50 опрошенных пациентов в первой группе и 5 - во второй, которые оценили интралигаментарную анестезию болезненной. 28 больных из этого числа в первой группе и

13 - во второй отметили незначительную болезненность при накусывании на зуб; у 24-х и 12-ти соответственно в группах она держалась в течение первых суток, у 4-х и 1-го - двое суток. В среднем боль держалась от 10 до 24 часов, пик ее наблюдался через 2-3 часа после инъекции, после чего сила боли ослабевала. Остальные пациенты не отметили дискомфорта после проведения анестезии. Нетрадиционный вид шприца, практически безболезненный укол очень тонкой иглой - это позволило всем пациентам отдать предпочтение интралигаментарной анестезии.

Результаты психологического обследования свидетельствуют о том, что все пациенты подвержены стрессовому воздействию, но в различной степени. Обследованные пациенты не относились к группе риска, приводящей к развитию невроза. Показатель подверженности стрессу также, как и уровень невротизации, возрастает со снижением эффективности анестезии. Высокой эффективности обезболивания соответствуют умеренные показатели личностной и реактивной тревожности. Высокий уровень ЛТ наблюдается у пациентов, эффективность ИЛА у которых соответствует 2 и 3 баллам, реактивная тревожность при этом остается умеренной.

Недостаточный эффект интралигаментарной анестезии, что соответствует клинической эффективности 3 балла, у этой категории обусловлен возрастанием таких показателей психоэмоционального состояния, как нейротизм и степень подверженности стрессу; наблюдается тенденция повышения личностной тревожности по сравнению с таковыми у тех пациентов, у которых эффективность анестезии соответствовала 1 и 2 баллам.

Полученные результаты психотестирования хорошо согласуются

с клиническими исследованиями в обеих группах. Гемодинамические показатели (артериальное давление, частота пульса) были стабильными на протяжении анестезии.

Регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов обезболиваемых зубов проводили до анестезии и через определенные (1-5 -10 - 20 - 30 минут) интервалы времени после проведения обезболивания.

Сопоставление амплитуд волн ССВП до и после анестезии показало, что проведение интралигаментарной анестезии вызывает у испытуемых обеих групп снижение амплитуды волны N2P2 (130 - 220 мс), отражающей степень активации коры головного мозга лимби-ко-ретикулярным комплексом ядер, который является морфологическим субстратом формирования эмоциональных реакций.

Статистическая обработка амплитудных значений данных ССВП до и после анестезии показала, что в первой группе проведение ИЛА вызывает снижение амплитуды волны N2P2 в ответ на стимулы различной интенсивности по сравнению с фоновыми значениями. Наибольшее и достоверное снижение компонента N2P2 происходит сразу после проведения анестезии (1-5-ая минута), что соответствует наибольшему и достоверному снижению амплитуды позднего компонента на раздражения, по интенсивности соответствующие порогу боли (ПБ) (р<0,01) и порогу выносливости (ПВ) (р<0,01), а также на 20-ой минуте в ответ на ПВ (р<0,001). В то же время достоверно, но в меньшей степени, снижалась амплитуда N2P2 при интенсивности вызываемых ощущений, равных порогу ощущений (ПО) на 1-5-ой минуте (р<0,05) и на 20-ой минуте (р<0,05). Восстановление величины амплитуды отмечалось к 30-ой минуте, что клинически выражалось восстановлением болевой чувствительности.

Во второй группе пациентов глубокая анестезия устанавливалась практически сразу после инъекции и по результатам исследования ССВП на 1-5-ой минуте при интенсивности раздражения, соответствующего ПО (р<0,005), т.е. на самый низкий порог раздражения, усиление эффекта на то же воздействие отмечалось через 20 минут (р<0,001). В то же время на 1-5 минуте в меньшей степени идет снижение ответа на ПБ (р<0,01) и ПВ (р<0,03). Это позволяет считать, что введение анестезирующего раствора у пациентов второй группы приводило к значительному снижению возбудимости мие-линизированных нервных волокон группы А-дельта, активизирующихся при самом незначительном раздражении. Тогда как наименее возбудимые волокна, которыми являются волокна группы С, существенно не изменяли своей реакции. Нормализация показателей ВП к фоновым значениям отмечено спустя 30 минут с начала анестезии.

Используемый в первой группе 3% раствор байкаина с вазокон-стриктором оказывает тормозящее воздействие в основном на С-во-локна за счет байкаина и в меньшей степени - на А-дельта, что обеспечивается норадреналином. Увеличение концентрации катехола-минов в два раза привело к усилению тормозящего воздействия на А-дельта волокна у пациентов второй группы по сравнению с предыдущей группой, что положительно сказалось на результатах анестезии твердых и мягких тканей зуба.

Более тонкие исследования с применением методики ССВП позволили выявить отличия в механизме действия анестезии в зависимости от концентрации вазоконстриктора в обезболивающем растворе.

При концентрации катехоламинов в растворе 1:50000 (1-ая группа) анестетик действует незначительное время, точнее, на первой-второй минуте. Снижение ответа на ПВ в тот же временной промежуток (1-5-ая минута) свидетельствует о падении возбудимости немиелинизированных, тонких волокон, т. е. в этих условиях местный анестетик также действует на чувствительные нервы. По мере усиления ишемии эффект байкаина уменьшается. Ишемия, вызывающая гипоксию, начинает проявляться на 5-7-ой минуте, т. к. в тканях всегда имеется запас кислорода, который и расходуется в течение первых минут. Это явление отражается в уменьшении амплитуды колебания волны М2Р2 в ответ на ПО. Максимально выраженное действие вазоконстриктора в разведении 1:50000 наблюдалось через 5 минут после инъекции и длилось по 20-ую минуту. Окончание действия катехоламина вело к уменьшению гипоксии и расслаблению мышечных стенок кровеносных сосудов.

При возрастании концентрации вазоконстриктора в два раза (1:25000), на фоне выраженной гипоксии, что соответствовало резкому снижению возбудимости миелинизированных волокон на 1-5-ой минуте и усилению процесса на 20-ой минуте, эффект лидокаина еще короче, чем в первой группе. Высокая концентрация катехоламинов вызывала прямо пропорциональное нарастание гипоксии с 1-5-ой по 20-ую минуту с момента анестезии. Несмотря на окончание их действия, ишемия продолжалась по 30-ую минуту, после чего она уменьшалась. Значительного снижения возбудимости немиелинизированных волокон в этот промежуток времени не наблюдали, на 20-ой минуте этого также практически не видно.

Для уточнения роли вазоконстриктора в механизме действия

интралигаментарной анестезии нами проведены две серии клини-ко-нейрофизиологических исследований с использованием следующих растворов для обезболивания: 2% раствора лидокаина и раствора адреналина гидрохлорида на изотоническом растворе в разведении 1:25000.

Инъекция 27. раствора лидокаина вызывала кратковременную анестезию в течение 1-2 минут. На графике ВП амплитуда колебания ранних и поздних волн не изменялась ни на 1-5 минуте, ни на 15-ой минуте, что свидетельствовало об отсутствии анестезии.

Напротив, инъекция раствора адреналина 1:25000 вызывала анестезию, позволяющую безболезненно лечить кариес зубов. При лечении 8 зубов отмечена реакция тканей зуба на температурные раздражители, в частности, на холод, что однако не причиняло боли при препарировании кариозной полости и не мешало лечению кариеса. Однако депульпирование зуба было болезненным.

На графике ВП через 5 минут после инъекции раствора адреналина показатель амплитуды И2Р2 уменьшался приблизительно в 2,5 раза на стимул, соответствующий ПО, в 1,5 раза - на ПБ, в 1.8 раза - на порог выносливости. Восстановление основного показателя на ПВ и ПБ происходило через 20 минут, но еще полного восстановления в ответ на ПО к этому времени не отмечали.

Изучение эффективности интралигаментарной анестезии, проведенной различными препаратами позволило нам на основании полученных результатов предложить механизм действия интралигаментарной анестезии.

Механизм действия интралигаментарной анестезии.

Действие местного анестетика, введенного в периодонтальное

пространство, кратковременное. Это можно объяснить его свойством вызывать вазодилятацию (Шугайлов И. А., 1984; К1ш Б., 1984; Вгаппз1гош М., 1984) с последующей резорбцией вещества из места введения и прекращения эффекта анестезии. Действие анестетика на тонкие немиелинизированные волокна настолько кратковременно, что на этапе исследования в 1-5-ую минуту после инъекции мы не увидели снижения амплитуды волны И2Р2 в ответ на стимул, соответствующий порогу выносливости.

Введение раствора адреналина вызывало длительную ишемию в тканях, которая усиливалась прямо пропорционально во времени и не уменьшилась даже через 20 минут. Это позволило безболезненно лечить средний кариес. Однако более травматичное вмешательство, как депульпирование зуба оказалось невозможным в связи с тем, что тонкие нервные волокна не были заблокированы, об этом свидетельствует и факт реагирования твердых тканей на воздействие холодного воздуха и воды.

Таким образом, сопоставление данных клинических и нейрофизиологических исследований у пациентов двух групп и дополнительных исследований для уточнения роли каждого компонента обезболивающего раствора, позволяет нам сделать вывод о механизме действия интралигаментарной анестезии. Согласно современным представлениям о механизмах боли и обезболивания, в болевом восприятии участвуют как немиелинизированные нервные волокна группы С, так и миелинизированные волокна группы А /Вальдман А. К, Игнатов Ю. Д. , 1976; ВочтеИег 0., 1982 и д р. /. Местные анестетики оказывают реципрокное воздействие на тонус периферических кровеносных сосудов: сократительное влияние вазоконстрикторов на гладкомы-

шечную стенку сосудов тормозится действием местных анестетиков /Щугайлов И. А. , 1984; Kim S. et al. , 1984; Brannstrom M., Pasley D., Garberoglio R. , 1984/. Спазм периферического кровеносного русла, вызываемый вазоконстриктром, наряду со снижением резорб-тивного процесса ведет к гипоксии тканей в области инъекции, что, в свою очередь, снижает возбудимость миелинизированных волокон /Sinclair, Stokes, 1964/. По мере усиления ишемии вазоди-лятаторный эффект анестетика уменьшается. Максимально выраженное действие вазоконстриктора наблюдалось через 5 минут после ин'ек-ции и длилось по 20-ую минуту. Окончание его действия ведет к уменьшению гипоксии, расслаблению мышечных стенок кровеносных сосудов и снижению обезболивающего эффекта.

При увеличении концентрации сосудосуживающих препаратов в два раза отмечалось нарастание гипоксии прямо пропорционально с 1-5-ой по 20-ую минуту, которая, несмотря на окончание действия вазоконстрикторов, продолжалось до 30-ой минуты, после чего следовало ее снижение.

- 19 -ВЫВОДЫ.

1. Интралигаментарная анестезия является высокоэффективным методом местного обезболивания. Ее эффективность при терапевтических вмешательствах составляет в среднем 89,9%, при хирургических - 98,2%.

2. Обезболивание наступает на 1-ой минуте. Длительность интралигаментарной анестезии 2% раствором лидокаина составляет 1-3 минуты. Добавление вазоконстриктора к раствору местного анестетика, в зависимости от концентрации катехоламина, увеличивает ее до 20-30 минут.

3. Вазоконстриктор значительно повышает эффективность интралигаментарной анестезии. При увеличении его концентрации до 1:25000 возрастает длительность анестезии, ее глубина, при этом количество используемого анестезирующего раствора уменьшается в среднем на 30% для однокорневых и на 50% - для многокорневых зубов.

4. При оценке психоэмоционального статуса пациентов выявлено, что при повышении относительных показателей уровня невроти-зации и степени подверженности стрессу снижается эффективность анестезии.

5. Использование минимального количества анестетика и вазоконстриктора при интралигаментарной анестезии позволяет проводить санацию полости рта безболезненно, что особенно важно для пациентов с сопутствующей патологией.

6. Метод интралигаментарной анестезии не оказывает выраженного системного действия, что подтверждают клинические исследования.

7. Отечественный шприц для интралигаментарной анестезии, разработанный с нашим участием корпорацией "Прогресс-Технология", клинически апробированный, может быть рекомендован для использования в амбулаторной стоматологической практике.

- 20 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Показаниями к проведению интралигаментарной анестезии являются:

- лечение зубов по поводу кариеса, острого и хронического пульпита;

- депульпирование зубов по поводу хронического периодонтита;

- препарирование твердых тканей под коронку;

- удаление зубов по поводу хронического периодонтита.

2. Противопоказаниями к проведению ИЛА являются:

- наличие пародонтального кармана, если только не требуется удаление зуба;

- наличие острых воспалительных заболеваний тканей пародон-

та;

- лечение и удаление зубов по поводу острого и хронического периодонтита в стадии обострения;

- лечение молочных зубов в период минерализации подлежащих постоянных зачатков.

3. Применение интралигаментарной анестезии при введении незначительного количества обезболивающего раствора позволяет проводить максимальный объем вмешательства в одно посещение, не вызывая при этом дискомфорта у больного.

Материалы, отражающие основное содержание диссертации, опубликованы в работах:

1. "Применение внутрисвязочной анестезии в стоматологической практике". //Рукопись депонирована во ВНИИМИ МЗ СССР N Д-14337. Медицинский реферативный журнал, 1988, раздел ХП, N 2, публ. 199,9. Соавт.: Рабинович С. А.

2. "Применение интралигаментарного метода обезболивания в стоматологии". // В кн. "Первый съезд стоматологов МССР". Тезисы докладов. Часть 1. - Кишинев, 1988, 140 - 142. Соавт.: Шугай-лов И. А. , Рабинович С. А., Мыльников А. В., Марченко В. Н.

3. Применение интралигаментарного метода обезболивания при амбулаторных стоматологических вмешательствах. // Методические рекомендации МЗ РСФСР. М., 1990. Соавт.: Щугайлов И. А. , Рабиновч С. А. , Московец О. К

4. "Устройство для введения жидкого лекарственного препарата". Положительное решение N 492103/14 (017761) на выдачу патента (приоритетная справка от 26.02.1991г.) Соавт.: Щугайлов И. А., Рабинович С. А., Биргер Е. В. , Жибицкий Б. Д. , Биргер Е. 3.

- 22 - Рис. 1.

СХЕМА

проведения интралигаментарной анестезии

МИНУТЫ

Рис. .2. ДИНАМИКА АМПЛИТУДЫ Ы2Р2 СОМАТОСЕНСОРНОГО ВЫЗВАННОГО ПОТЕНЦИАЛА У ПАЦИЕНТОВ ПЕРВОЙ ГРУППЫ.

ПО - порог ощущений;

ПБ - порог болевых ощущений;

ТСВ - порог выносливости боли.

МИНУТЫ

Рис. з;. ДИНАМИКА АМПЛИТУДЫ Ы2Р2 СОМАТОСЕНСОРНОГО ВЫЗВАННОГО ПОТЕНЦИАЛА У:ПАЦИЕНТОВ ВТОРОЙ ГРУППЫ.

ПО - порог ощущений;

ПБ - порог болевых ощущений;

ПВ - порог'выносливости боли.