Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Эффективность и безопасность интралигаментарной анестезии пульпы и твердых тканей зуба

На правах рукописи

4вЗУО°и

МЕДВЕДЕВ Денис Владимирович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ИНТРАЛИГАМЕНТАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПУЛЬПЫ И ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА

14.01.14 — Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

О з 2011

Тверь — 2011

4839886

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре терапевтической стоматологии.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Петрикас Арнольд Жанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Митронин Александр Валентинович

доктор медицинских наук Давыдов Алексей Борисович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «. /Г» года в 12 часов на

заседании диссертационного Совета (Д 208.09iJ.01) в ГОУ ВПО Тверская ГМА (170100, г. Тверь, ул. Советская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на

Автореферат разослан «. 1 ( » Ъ^^Л2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В. В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На современном уровне адекватный контроль над болью достигается эффективной и безопасной инфильтрационной анестезией (в картриджном варианте) верхних и нижних зубов. Анестезия превращается в рядовую, обязательную часть дентального лечения. Исключение составляет часто неэффективная и сложная анестезия нижних моляров. С внедрением более совершенных амидных анестетиков эффективность дентальной инфильтрационной анестезии увеличилась на 32 %, а проводниковых только на 11 % (Петрикас А. Ж., 1987). В результате проблема обезболивания зубов нижней челюсти возросла (Гольбрайх В. Р., Мухаев X. X., Ефимов Ю. В., 2006.; Рабинович С. А., Зорян Е. В., Сохов С. Т., 2005), особенно при эндодонти-ческих вмешательствах.

Пульпа зуба, главный объект эндодонтического лечения, практически представлена только болевой чувствительностью, и как особый болевой орган, признана многими клиницистами (Петрикас А. Ж., 1982; Seltzer S., 1978; Му-ляр А. Г. и соав., 2005). Она становится идеальным объектом для исследования болевой чувствительности (Björn G., Huldt S., 1947; Рубин JI. Р., 1953).

Интралигаментарная анестезия (ИЛА) возникла и развивалась как вспомогательная, относительно классической дентальной инфильтрационной и проводниковой инъекции (Jastak T.et al,1995; Malamed S. F., 1997, 2004; Robinson P. D., 2002). Постепенно она стала самостоятельной, как альтернатива мандибулярной анестезии (Malamed S. Е, 1997,2004; Glockmann Т., Dirnbacher L., Taubenheim L., 2005). Немецкие исследователи (Rahn R., 2002; Asanger A, Werdlinger E., Stein C., 2006) приравняли ее к двум главным дентальным анестезиям.

ИЛА приобрела популярность благодаря распространению прессорных (мультипликационных) шприцев (Frenkel G., 1989; Lipp М., 1992; Malamed S. F., 1996). Некоторые современные технологии, заключающиеся в создании сложных инъекционных систем с машинным давлением и компьютерным управлением, такие как, автоматизированный шприц Wand™, Quicksleeper «Dental Hi Тес», инъектор Anaeject «Nichika» и др. серьезно не повлияли на распространение ИЛА.

До сих пор недостаточно изучен механизм действия ИЛА. Многие авторы (Malamed S. F., 1997, 2004; Wong J. К., 2001), видя существенные качественные отличия интралигаментарной анестезии от инфильтрационной, находят некоторое сходство первой с внутрикостной. А. Ж. Петрикас (1987, 2010) считает ее разновидностью сосудистой, спонгиозной (внутрикостной) дентальной анестезии.

Исключение циркулярного механизма ИЛА и ее сосудистой угрозы расслабляет врача от опасности. Более того, (Кононенко Ю. Г., Рож-ко Н. М., Рузин Г. П., 2004, 2008; Грицук С. Ф., 1998; Dirnbacher Т., 2003;

Zugal W., 2002; Weber M., 2005) рекомендуют использовать ИЛА у пациентов группы риска с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В то же время, ряд исследователей предостерегают о возможности системных осложнений при использовании интралигаментарной анестезии (Muller W., Henne J., 1991; Smith G.N., Pashley D.N., 1983). Но эти опасения редки и относятся к 80-м годам XX века. 30-легаий опыт ИЛА пока не создал опасных инцидентов, что обусловлено почти двукратным уменьшением дозы анестетика. Мониторинг сердечно-сосудистых показателей, даже при классическом дентальном обезболивании, всего лишь рекомендуется в качестве выборочного контроля над уровнем АД и ЧСС (European Federation for the Advancement of Anaesthesia in Dentistry, 1996) и пока ещё не стал обязательной частью местной анестезии (Петрикас А. Ж., Ермилова К. В., 2008).

Разработка и графическое представление сложного механизма, казалось, простой инъекции в периодонтальную связку, обещает объяснение многих особенностей этой анестезии и местного обезболивания в целом.

Зона (протяженность) анестезии редко становится предметом исследования дентального обезболивания, хотя она была включена в оценочный реестр фармкомитетом СССР еще в 1984 году. Этот вопрос, тем более, недостаточно изучен и при интралигаментарной анестезии. Более того, существует мнение, что последняя является селективной однозубной анестезией (Khedary A. J., 1982.; Malamed S. F., 2004 и др.), что позволяет ее применять в диагностических целях (Кононенко Ю. Г. с соав., 2004,2008; Рабинович с соавт., 2009; Cohen S. А., Brown D. С. 2002; Glockmann Е, Dirnbacher Т., Taubenheim L., 2005; Zugal W., 2005 и др.).

Противоречивы данные по технике интралигаментарной анестезии (месту инъекции, числу вколов), по дозе анестетика (объему, концентрации вазоконстриктора), по эффективности (глубине, скорости наступления, продолжительности, протяжённости), по местным и общим осложнениям (частоте, влиянию на сердечно-сосудистую систему). Поэтому исследования, посвященные более детальному изучению вопросов эффективности и безопасности интралигаментарной анестезии разными комбинациями 4% артикаина с адреналином, а также представление механизма её действия, остаются актуальными.

Цель исследования

Оценить эффективность и безопасность интралигаментарной анестезии комбинациями 4 % артикаина с адреналином в эксперименте и при вмешательствах на твердых тканях и пульпе зуба, а также представить ее механизм действия в виде графической модели.

Задачи исследования

1. Изучить показатели эффективности ИЛА (глубину, скорость наступления, продолжительность) 4 % раствором артикаина с разным разведением адреналина и разной дозировкой.

2. Исследовать протяженность (зону) обезболивания при ИЛА 4 % раствором артикаина с разным разведением адреналина и разной дозировкой.

3. Оценить уровень местных и общих осложнений в ответ на интралига-ментарное введение 4% растворов артикаина с разным разведением адреналина.

4. Изучить частоту аспирации при ИЛА.

5. Изучить реакцию сердечно-сосудистой системы (артериальное давление, частота сердечных сокращений) в ответ на шггралигаментарное введение 4% раствора артикаина с разным разведением адреналина.

6. Изучить состояние микроциркуляции в пульпе зуба при проведении ИЛА 4 % раствором артикаина гидрохлорида с разным разведением адреналина.

7. Рентгенологически изучить распространение жидкости при интралига-ментарной инъекции на трупе.

8. Представить графически гипотетический сосудистый механизм действия ИЛА.

Научная новизна

1. Существенно уточнена гипотеза о внутривенном механизме ИЛА.

2. Впервые установлена прямо пропорциональная связь высокой эффективности интралигаментарной анестезии с положительной аспирацией.

3. Впервые показано, что глубокие изменения со стороны сердечно-сосудистой системы обусловлены сосудистым введением анестетика, содержащего адреналин.

4. Впервые представлена многофакторная оценка эффективности ИЛА (глубина, скорость наступления, продолжительность, зона, частота успеха) при применении 4% артикаина с разным разведением адреналина и без него.

5. Впервые изучено в мониторинге влияние ИЛА 4% артикаином с разным разведением адреналина и разной дозировкой на показатели сердечнососудистой системы (АД и ЧСС).

6. Впервые установлено влияние дозы анестетика при ИЛА на порог болевой чувствительности пульпы.

7. Впервые установлено влияние исходного уровня АД на возникновение побочных общих реакций при проведении ИЛА.

8. Впервые изучено влияние ИЛА с 4% артикаином с разным разведением адреналина и без него на микроциркуляцию в пульпе зуба.

9. Впервые оценены и классифицированы местные осложнения ИЛА.

10. Впервые в качестве дополнительных критериев эффективности ИЛА оценены и использованы положительная аспирация и субъективное ощущение — «одеревенение» зубов.

11. Впервые рассчитана безопасная скорость введения анестетика прессор-ным шприцем.

Практическая значимость

И нтралигаментарная анестезия является самостоятельным способом местного обезболивания. Ее не следует рассматривать только как дополнительный метод дентальной анестезии. ИЛА позволяет проводить кратковременные, а при управлении дозированием и продолжительные вмешательства.

Основой успешной ИЛА при обезболивании нижних боковых зубов является не только выбор анестетика, а и применение нескольких вколов (1-5, в среднем 3,2).

Дентальные местные анестетики на основе 4% артикаинапри ИЛА должны применяться только в комбинации с вазоконстриктором (адреналином). Уменьшение концентрации вазоконстрикгора с 1:100 ООО до 1:200 ООО мало влияет на успех обезболивания, но оказывает действие на продолжительность и зону, а также увеличивает эффективную дозу анестетика. Исключение вазоконстрикгора из 4% артикаина при ИЛА ведет к почти полной потере эффективности.

Для обеспечения безопасности ИЛА доза и концентрация адреналина должны выбираться индивидуально с учетом исходного уровня АД.

Применение мониторинга сердечно-сосудистых показателей у пациентов должно распространяться не только для классических анестезий, но прежде всего для ИЛА.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. ИЛА является самостоятельным и эффективным методом обезболивания. Местный анестетик на основе 4% артикаина, должен обязательно содержать вазоконстриктор. Использование 4% артикаина с адреналином 1:100 000 и 1:200 000 при ИЛА обеспечивают высокую степень глубины анальгезии. Снижение концентрации вазоконстрикгора в МА приводит к уменьшению эффективности анестезии. ИЛА обеспечивается несколькими вколами.

2. Интралигаментарная инъекция у большинства пациентов сопровождается изменениями ЧСС и систолического АД в сторону увеличения — симпатическая или реже в сторону уменьшения этих показателей — парасимпатическая реакция.

3. Для обеспечения безопасности ИЛА необходимо проводить мониторинг АД и ЧСС и учитывать их исходный уровень. Доза и концентрация адреналина при ИЛА должны выбираться индивидуально с учетом исходного уровня АД.

4. Все общие осложнения в ответ на интралигаментарное введение местного анестетика делятся на гипертензивные и гипотензивные.

5. ИЛА является сосудисто-диффузионной региональной анестезией.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику врачей стоматологов терапевтического отделения поликлиники ТГМА Росздрава.

Материалы диссертации и основные рекомендации, вытекающие из них, включены в курс лекций и практических занятий на кафедре терапевтической стоматологии ТГМА для студентов стоматологического факультета, клинических интернов и ординаторов.

Апробация диссертации

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» Москва, 2008.; на VI Всероссийском научно-практическом форуме «Дентал-Ревю» «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединённой тематике «Обезболивание в стоматологии» Москва, 2009.; VIII Научная конференция специалистов. Tishreen university, Faculty of Dentistry. Lattakia, Syria. 2010.

Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр: терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологам, хирургической стоматологии, пародонтологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедры ФПДО и ФПС, стоматологии детского возраста, с приглашением сотрудников других кафедр Тверской государственной медицинской академии 27.12.2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ в центральной и местной печати, из них 5 в рекомендованной ВАК, 2 в иностранной печати (Израиль). Получено 2 патента на изобретение и 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, исследование эффективности и безопасности интралигаментарной анестезии в эксперименте, эффективность и безопасность интралигаментарной анестезии в клинике, обсуждения результатов), выводов, практических рекомендаций, протоколов исследования (приложение 1 и 2) и списка литературы, включающего 226 источников (81 отечественных и 145 зарубежных авторов). Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, из них 21 страницу составляет список литературы, иллюстрирована 53 рисунками и 38 таблицами. Работа выполнена по плану НИР ТГМА.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для исследования эффективности ИЛА в эксперименте и при лечении зубов, а так же изучения влияния местного анестетика на общее состояние организма использованы клинико-фармакологические и клинические методы, которые выполнялись в соответствии с требованиями фармкомите-таМЗ СССР (1984).

Исследование состояло из экспериментальной и клинической части.

В лабораторных условиях использован двойной слепой рандомизированный метод. Было проведено 56 экспериментов с ИЛА на 26 студентах-стоматологах (12 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 19 до 24 лет, практически здоровых, имеющих в анамнезе инъекционную анестезию без реакций. В зависимости от концентрации вазоконстриктора в 4% артиканне при проведении интралигаментарной анестезии было сформировано 4 группы сравнения: (А) в разведении 1:100 ООО (26 субъектов), (В) в разведении 1:200 ООО (10), (С) в разведении 1:400 000 (10), (D)6e3 адреналина (10). Состояние здоровья и возраст добровольцев, отсутствие последующего стоматологического вмешательства, обеспечивали относительно равные условия течения эксперимента. У каждого студента после обсуждения с ним характера исследования было получено письменное согласие на участие в опыте, который был проведён в кабинете функциональной диагностики стоматологической поликлиники ТГМА. Результаты эксперимента записывались в специально созданные протоколы.

Клиническое исследование было проведено на 205 пациентах. При проведении ИЛА 4% артикаином, в зависимости от концентрации вазоконстриктора в анестетике, были оставлены первые 2 группы: (А) в разведении 1:100 000 (130 пациентов) и (В) в разведении 1:200 000 (75). Результаты фиксировались в индивидуальных картах.

В клинике при формировании групп, учитывался характер вмешательств — одонтотомия при кариесе, пульпотомия и пульпэктомия при пульпите.

Для определения состояния здоровья у пациентов мы пользовались классификацией, предложенной американскими анестезиологами (ASA). Все исследуемые относились к классу 1 — «нормальный здоровый пациент» (отсутствие органических, физиологических и психических нарушений) и класс 2 «пациент с легкими общими заболеваниями».

Техника проведения ИЛА. ИЛА проведена одним оператором. В эксперименте использовался компьютерный инъектор «QuickSleeper» (Dental Hi Тес), в клинике — мультипликационный прессорный шприц «Miniject» (Anthogyr). Применялись специальные интралигаментарные иглы длинной 9 мм и диаметром 0,3 мм «Intralig-S» (Dental Hi Тес). Главным объектом тестирования в эксперименте был нижний первый моляр (Н6). При этом исключались зубы (моляры) с гингивитом, большими реставрациями и эндодонтическим лечением. В клинике интралигаментарная анестезия проводилась при лечении нижних моляров.

Интралигаментарные инъекции совершались непосредственно в дешевую борозду и периодонтальную связку обычно 3 вколами: с мезиально-щёчной, дистально-щёчной и мезиально-язычной стороны. При отсутствии анестезии, дополнительно инъецировали раствор в новое место: в область бифуркации язычно или вестибулярно. Десна перед вколом тщательно про-

тиралась стерильным марлевым шариком. В каждую периодонтальную мишень вводилось приблизительно 0,2—0,4 мл (субдоза) раствора МА. Глубина проникновения иглы в периодонтальное пространство составляла от 2 мм до 4 мм, при обязательном контакте с костью. Положение в тканях скоса иглы не учитывалось.

Компьютерный инъектор обеспечивал постоянную скорость инъекции, которая составляла 1,0 мл МА за 102 сек. При использовании прессорного шприца приблизительно такая же медленная скорость регулировалась оператором мануально.

В эксперименте также проводилась аспирация, создаваемая обратным машинным оттягиванием поршня компьютерного шприца в течение 5 сек. Аспирация считалась положительной при любом «розовении» раствора в диафрагмальной части картриджа или поступления в него тонкой струйки крови.

В клинике аспирация не производилась, так как в прессорном шприце эта функция отсутствует.

Оценка эффективности ИЛА. В эксперименте эффективность обезболивания контролировалась с помощью электроодонтометрии (аппарат-«ИВН — 98 Пульпотест — ПРО»). Этот метод позволил получить информацию о начале, глубине, окончании, рабочем времени и зоне анестезии.

Измерения выполняли на зубах нижней челюсти: первом моляре (Н6) и соседних зубах до введения анестетика (исходное), сразу после каждого вкола до возможного наступления пульпарной анальгезии (в течение 1—2 минут), и далее через 5 мин, до прекращения действия анестетика. Критерием пульпарной анальгезии являлась величина в 100 мкА, признанная в отечественной эндодонтии и физиотерапии в качестве показателя выключения чувствительности (гибели) пульпы. Также учитывалась ее максимальная величина (200 мкА). По средним показателям порога чувствительности тестируемого зуба строилась кривая «эффект/время», по которой определяли максимальное его повышение (глубина обезболивания), время наступления пульпарной аналгезии и время её прекращения. По разнице двух последних показателей вычислялся период рабочей анестезии. Зона обезболивания определялась числом зубов в области инъекции, достигших пульпарной аналгезии во времени (кривые эффект/время/протяжённость). Кривые эффект/время/зона создавали объемное представление о действенности анестезии во времени и пространстве. Учитывалось влияние объёма вводимого анестетика (дозы) на эффективность, протяжённость и длительность пульпарной анальгезии при проведении интралигаментарной анестезии Н6 зуба.

По числу Н6 зубов, достигших пульпарной аналгезии после интралигаментарной анестезии, оценивался процент эффективности и процент неудач в исследуемых группах. С помощью специальной анкеты учитывались субъективные ощущения в виде парестезии мягких тканей и болезненности вместе вкола.

В клинике до начала вмешательства проводилась оценка витальности зуба: холодовая проба, ЭОМ и пробное препарирование. После каждого вкола делалась попытка обработки полости. Болезненность обработки — была основанием для проведения следующего вкола. Учитывалось число вколов, после которого лечение было безболезненным. Доза определялась объемом израсходованного местного анестетика в картридже.

Глубина обезболивания оценивалась по наличию болевой чувствительности в зубе, подвергнутого лечению по трехбалльной системе: полная (1), частичная (2) и её отсутствие (3). В условиях пульпэктомии анестезия считалась полной, если удаление корневой пульпы и препарирование каналов были безболезненными. Безболезненное вскрытие пульпы и манипуляции в пульпарной камере оценивали также как полную анестезию при пульпо-томии.

Время наступления рабочей анестезии характеризовалось моментом, после которого появлялась возможность безболезненного зондирования пульпы или препарирования кариозной полости.

Зона анестезии, в отличие от лабораторных электрометрических исследований, основывалась на субъективных ощущениях пациентов, указывающих на «одеревенение» зуба или чаще нескольких зубов.

С помощью специальной анкеты учитывались субъективные ощущения в виде парестезии мягких тканей и болезненности в месте вкола.

Длительность рабочей анестезии определялась по времени появления боли в течение процедуры или чувствительности периапекальных тканей при препарировании или обтурации каналов зубов. Этот показатель не учитывался, если вмешательство было короче периода анестезии.

Исследование микроциркуляции пульпы. Для оценки влияния 4% ар-тикаина с разным разведением адреналина при ИЛА на микроциркуляцию сосудов пульпы проводили лазерное допплерографическое исследование (ЛДФ), которое выполнялось на добровольцах с помощью компьютеризованного лазерного анализатора капиллярного кровотока пульпы зуба ЛАКК-02 (НПП «ЛАЗМА», г. Москва). Показатели микроциркуляции пульпы фиксировались до анестезии, через 1—2 мин после инъекции и в процессе обезболивания с интервалом 10 минут, пока показатели ЭОМ не достигали исходных значений, свидетельствующих об окончании анестезии. Дополнительное контрольное исследование для определения возможных отдалённых изменений в кровоснабжении пульпы проводили через 2 дня. Полученные показатели микроциркуляции коронковой части пульпы тестируемого 36 и 46 зуба измерялись в перфузионных единицах (п.ф.) и фиксировались в протоколе исследования. Обработку допплерограмм совершали с помощью пакета прикладных программ, включающим вычисление параметров микроциркуляции «ЬОБ 2.20.0.507.\¥Ь» на персональном компьютере.

Оценка сердечно-сосудистой системы. Реакция сердечно-сосудистой системы (ССС) оценивалась измерением артериального давления и

частоты сердечных сокращений с помощью автоматического монитора Omron МХЗ plus (E.R.A.technoIogy), работающего по осциллометрическо-му принципу. Анализировались три измерения: до анестезии, сразу после проведения обезболивания и через 15—20 мин. В клиническом мониторинге сердечно-сосудистой системы пациента, так же учитывался цвет кожных покровов, дыхание и уровень сознания (European Federation for the Advancement of Anaesthesia in Dentistry, 1996).

Оценка побочных эффектов заключалась в регистрации всех реакций, поскольку последние не имеют четко выраженной специфической клиники. Они выражались слабостью, недомоганием, иногда потерей сознания, головными болями, повышением температуры тела, снижением или повышением АД и ЧСС.

Рентгенологический метод. Для уточнения механизма распределения местного анестетика, было проведено специальное рентгенологическое исследование на трупном материале, в качестве рентгенконтрастного вещества была выбрана металлическая ртуть.

Статистическая обработка. Полученные данные для получения комбинированных таблиц, графических и аналитических показателей структуры, средних величин и их средних ошибок, подвергались статистической обработке. В качестве программного обеспечения для решения этих и других задач использовали пакет компьютерных программ (Statgraphics), для решения графических задач использовали электронные таблицы Microsoft Offise Excel 2003, а для решения задач многомерной статистики — стандартный пакет (Statistics for Windows ХР).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные лабораторные и клинические данные позволяют нам высказаться по следующим вопросам: эффективность, безопасность и механизм ИЛА.

Эффективность интралигаментаной анестезии. Нами установлено, что эффективность 4% артикаина при ИЛА четко зависела от концентрации вазоконстриктора. Так, изучение глубины ИЛА в лабораторных исследованиях при использовании 4% артикаина с адреналином 1:100 000 (группа А) и 1:200 000 (группа В) показало, что она была максимально высокой 200 мкА(100%), также как и частота эффекта 100%. Анестезия отличалась только продолжительностью и дозой. При дальнейшем снижении концентрации адреналина отмечено уменьшение глубины обезболивания: 4% артикаин 1:400 000 (группа С) — 70 % и 4% артикаин без адреналина (группа D) — 20 % (табл. 1).

В клинике, частота эффективной анестезии приближалась к экспериментальным данным и составила для группы А — 97 %, для группы В — 97,5 %, р>0,05.

Интралигаментарная анестезия во всех успешных случаях наступала менее чем за минуту, практически под иглой. Посекундное определение затруд-

нялось временными затратами на электроододонтометрию. Одонтотомия (лечение кариеса) выполнялась безболезненно и легко. При пульпэктомии приятно удивляла безболезненность зондирования пульпы сразу после ИЛА, обеспечивавшая полную свободу действия врачу.

Таблица 1

Эффективность (глубина, частота, продолжительность и зона) анестезии разными препаратами 4% артикаина (сред ние величины) __в эксперименте у 56 добровольцев_

Группа Артикаин/ адреналин Доза (мл) Глубина (мкА) Частота эффекта (%%) Продолжительность (мин) Зона (число зубов)

А. 1:100 000 0,83 200 26/26/100% 33,26 3,65

В. 1:200000 1,27 198 10/10/100% 23 3,4

С. 1:400 000 1,27 164 7/10/70% 7,9 2,2

D. без адреналина 1,55 58 2/10/20% 0,5 0,8

Успешное обезболивание нижнего первого моляра, как правило, достигалось несколькими вколами. Это мы связываем со сложной анатомией зуба. Число вколов колебалось от 1 до 5. Среднее число в эксперименте составило для группы А — 3,15, группы В — 3,2, фуппы С — 3,5, группы Э — 3,5 вколов. В клинике в среднем выполнено: группа А — 2,68±0,08, группа В — 2,65±0,1 вколов. Число вколов не зависело от концентрации адреналина в растворе анестетика (р>0,05).

Эффективная доза анестетика, как в эксперименте, так и в клинике, достоверно росла пропорционально уменьшению концентрации адреналина в местном анестетике. В эксперименте средняя доза составила для группы А — 0,83 мл, группы В — 1,27 мл, группы С — 1,27 мл, группы О — 1,55 мл (табл. 1). В клинике выявлена та же закономерность: группа А — 0,70+0,02 мл, группа В — 0,97±0,04 мл (р<0,001).

В группе А в эксперименте при успешной ИЛА проанализировано влияние объема введенного местного анестетика на продолжительность и зону пульпарной анальгезии. При введении 0,5—0,7 мл (в среднем 0,6 мл) длительность пульпарного обезболивания Н6 составила в среднем 16,7 мин и зона 3,11 зуба; 0,8-0,9 мл (в среднем 0,86 мл) — 36,3 мин и зона 3,25 зуба; 1,0-1,2 мл (в среднем 1,05 мл) — 46,1 мин и зона 4,7 зуба. При этом выявлена прямая зависимость между ними. Так, с увеличением дозы, продолжительность пульпарной анальгезии тестированного зуба и соседних зубов значительно возрастала. С увеличением количества вводимого местного анестетика росла и протяжённость обезболивания. При этом доза больше влияла на д лительность, чем на протяжённость.

Та же закономерность наблюдалась и в клинике (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная эффективность и средние показатели при интралигаментарной анестезии 4% артикаином с адреналином 1:100 ООО и 1:200 ООО при лечении кариеса и пульпита зубов

в клинике

Лечение Средние показатели (М±м)

Число вколов Доза Время Зона

Артикаин 1:100 000 1:200 000 1:100 000 1:200 000 1:100 000 1:200 000 1:100 000 1:200 000

Одонтотомия (о) 2,55+0,09 2,29±0,12 0,65+0,02 0,82±0,04 31,42+1,40 25,53+1,59 3,42+0,24 4,15±0,38

Р 1:100-1:200 >0,05 <0,001 <0,01 >0,05

Пульпотомия (пт) 2,3+0,37 2,9±0,28 0,58+0,08 1,05±0,08 22,22+4,14 11,4+2,8 3±0,69 3,8+0,8

Р 1:100-1:200 >0,05 <0,001 <0,05 >0,05

Пульпэктомия (ПЭ) 3,06±0,13 3,35±0,15 0,85+0,04 1,25+0,05 52,53+2,05 46,2±1,62 4,14±0,46 4,05±0,59

Р 1:100-1:200 >0,05 <0,001 <0,05 >0,05

Рпэ-о <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05

Рпэ-пт <0,05 >0,05 <0,01 <0,05 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05

Ро-пт >0,05 <0,05 >0,05 <0,01 <0,05 <0,001 >0,05 >0,05

Примечание: Рпэ-о — достоверность между пульпэктомией и одонтотомией; Рпэ-пт — достоверность показателей между пульпэктомией и пульпотомией; Ро-пт — достоверность показателей между одонтотомией и пуль-потомией; Р 1:100—1:200 — достоверность показателей между 4% артикаином 1:100 000 и 1:200 000.

Анализ данных таблицы показал, что для проведения эффективной анестезии 4% артикаином с адреналином 1:100 ОООи 1:200 ООО при пульпэктомии, требующей значительно большего времени, чем одонтотомия и пульпотомия, доза анестетика достоверно увеличивалась, что влекло за собой и повышение продолжительности обезболивания (табл.2). Это подтверждается и математическим анализом, который выявил прямую корреляционную связь между дозой и временем (для группы А г = 0,39; для группы В г = 0,42), т.е. с увеличением дозы росла и продолжительность анестезии. Взаимосвязи между числом вколов и зоной, а также дозой и зоной, не обнаружено (для группы А г=0,05; г=0,2, соответственно; для группы В г = 0,11; г = 0,03, соответственно).

Управляемая дозированием ИЛА, позволяет проводить как кратковременные, так и более длительные стоматологические вмешательства (от 10 до 65 мин).

При лечении зубов, снижение концентрации адреналина в 4% артика-ине приводило к увеличению дозы анестетика (р<0,001) и уменьшению времени анестезии (р<0,05) (табл. 2).

Таким образом, продолжительность обезболивания связана как с дозой анестетика, так и с содержанием вазоконстриктора в растворе. Эта связь наблюдалась, как в эксперименте (табл. 1), так и в клинике (табл. 2).

Протяжённость (зона) обезболивания при ИЛА, как правило, охватывала группу зубов. В эксперименте в среднем: группа А — 3,65 зуба, группа В — 3,4 зуба, группа С — 2,2 зуба, группа Б — 0,8 зуба (табл. 1). В клинике: в группе А — 3,59±0,21, в группе В — 4,08±0,29 зубов. В группах А и В, в эксперименте и клинике, зоны анестезии были практически одинаковыми. Достоверного влияния концентрации адреналина на зону не выявлено (р>0,05). Число блокированных зубов составляло от 1 до 11.

На рис. 1 представлена зона блокады чувствительности пульпы нижних зубов в эксперименте 4 изучаемыми препаратами артикаина при тестировании во времени. Наблюдалось снижение активности анестезии от места инъекции к периферии.

Селективность ИЛА, на которую часто рассчитывают многие авторы при диагностике пульпита, в наших исследованиях встречалась относительно редко и не зависела от дозы и концентрации адреналина в анестетике. Эта селективность (однозубность) в эксперименте наблюдалась для раствора А — 4 из 26 (15,4 %) случаев, для раствора В — 1 из 10 (10 %), для раствора С — 1 из 10 (10 %) и для раствора О — ни одного (0 %). В клинике это соотношение было следующим: раствор А — 46 из 130 (35,4 %), раствор В — 20 из 75 (26,7 %) случаев. Экспериментальные данные более точны, поскольку основываются на величинах электротестирования, а не на субъективных показателях («одеревенения•> зуба и/или зубов).

Изучение зоны блокады выявило новое явление ИЛА — ее мозаич-ностъ. В нескольких случаях имело место обезболивание центрального резца противоположной стороны, при этом из зоны анестезии происходило выпадение некоторых зубов (табл. 3).

Адреналин 1:100.000

Пульпарная анальгезия

Болевой _ порог. мкА ® Адреналин 1:200.000

200

180"

160 (|Н7\Д

140

120' 10080 | Пульпарная а анальгезия

60- II Н3

40' 20 ; 17/ нг *^-4

0

5 10 15 20 25 30 3540 45 50 55 60 65 ВРЕМЯ, минуты

Болевой

мкА

0 >1 2 5 10 15 20 25 30 3540 45 50 ВРЕМЯ, минуты

200] ч

180'

160 кНЭ

140

120

100

80

60-

40

201

0

без Адреналина

10 15 20 25 30 354045 ВРЕМЯ, минуты

4 5 10 ВРЕМЯ, минуты

Рис. 1. Кривые эффект/время/пространство. Влияние на болевой порог пульпы Н6 и соседних зубов (зоны анестезии) разных препаратов 4% артикаина с адреналином и без него: А — 1:100.000, В — 1:200.000, С- 1:400.000 и Б — без вазоконстриктора (56 исследований у 26 добровольцев)

Таблица 3

Зоны ИЛА 4% артикаином с адреналином 1:100 000 у 3 субъектов

Субьект Зубы, вошедшие в зону пульпарной анальгезии Зубы, выпавшие из зоны пульпарной анальгезии

Г.А.Ю. Н7,Н6,Н5,Н2,Н1 НЗ,Н4

Т.Г.Е. Н7,Н6,Н5,Н4,Н2,Н1,Н1 смежный НЗ

М.К.А. Н7,Н6,Н5,Н4,Н2,Н1 НЗ

Субъективные ощущения. Почти все исследователи интралигаментарной анестезии подчеркивают отсутствие неприятных ощущений, парестезий, обусловленных блокадой чувствительности. Тем не менее, наши студенты и пациенты в 58,5—68 % случаев отмечали наличие легких парестезий в области инъекции, угла рта, губ, кончика языка. В настоящей работе все инъекции

выполнялись на боковых зубах нижней челюсти, и депо анестетика в большинстве случаев контактировало с ветвями нижнеальвеолярного, язычного и щечного нервов. Возникающие парестезии имели мало общего с дискомфортом, наблюдаемым при мандибулярных анестезиях, с которыми многие наши пациенты были знакомы.

Проанализировав все успешные случаи ИЛА (45 добровольцев из 56, и 199 пациентов из 205), мы сопоставили субъективное ощущение в виде «одеревенения» зуба и/или зубов с показателями ЭОМ (200 мкА) или безболезненным вмешательством. Они, как правило, совпадали. Таким образом, этот признак можно считать косвенным критерием обезболивания этих зубов.

Аспирация. Частота положительной аспирации впервые была исследована в экспериментальной части работы у 36 субъектов при 50 из 114 вколов (43,9 %). Пульпарная анальгезия после положительной аспирации развивалась в 42 (84 %) вколах. Таким образом, положительный аспирацион-ный тест наблюдался при 34 из 36 анестезий (94,4%) и только в 2 из 36 анестезий (5,6 %) во всех вколах аспирация была отрицательной. Она оказалась достоверным критерием эффективного обезболивания, а также важным доказательством сосудистого механизма ИЛА. Интересно, что при ИЛА с отрицательной аспирацией, в редких случаях (5,6 %) возможно развитие обезболивания пульпы зуба. При этом наблюдалась некоторая задержка наступления анестезии на 3-5 мин.

Безопасность интралигаментарной анестезии

ИЛА с адреналином может серьезно влиять на кровообращение в пульпе зуба, как с позиции местной токсичности анестетика за счет ишемии пульпы адреналином, так и эффективности за счет локальной внутризубной (интрапульпарной) анестезии. С целью сравнения безопасности интралигаментарной анестезии 4% артикаина с разными разведениями адреналина на микроциркуляцию пульпы зуба, было проведено специальное исследование с помощью лазерной доплеровской флоуметрии.

При анализе полученных нами экспериментальных результатов выявлена следующая закономерность. В группах А, В и С/а максимальное снижение капиллярного кровотока в пульпе наступало сразу после проведения ИЛА, при максимальной пульпарной анальгезии в 200 мкА (р<0,05). При показателях ЭОМ, не достигших пульпарной анальгезии в группах (С/в и Б), наблюдалось только незначительное повышение величин микроциркуляции р>0,05 (табл. 4).

В процентном соотношении интенсивность капиллярного кровотока уменьшалась в среднем по сравнению с исходными значениями: в группе А на 40,62 %, В на 50,59 %; С (а) на 40,7 %.

Анализируя взаимосвязь электровозбудимости пульпы (мкА) с показателями микроциркуляции (п.ф.) после ИЛА 4% артикаином с разными разведениями адреналина при эффективном обезболивании, выявлен высокий коэффициентом корреляции. Это говорит об обратной зависимости этих

величин: с повышением болевого порога пульпы зуба наблюдается снижение показателей микроциркуляции.

Таблица 4

Изменения средних показателей микроцирку ля ции(М±т) в пульпе зубов, измеряемые в перфузионных единицах (п.ф.) до, после (максимальные колебания) и в конце иптралигаментарной анестезии 4% артикаином с разным разведением адреналина

4% арти-каин с адреналином Группа Исходное (1) Максимальные колебания (2) Конец исследования (3)

п.ф ЭОМ (мкА) п.ф ЭОМ (мкА) п.ф ЭОМ (мкА)

1:100 000 А 4,21± 0,29 10,4± 1,6 2,5± 0,23 200+0 4,18+ 0,31 17,4± 2,2

1:200 000 В 2,54+ 0,16 14,6± 1,6 1,25+ 0,14 197,2± 2,8 2,56+ 0,16 16,6+ 2,7

1:400 000 С (а) 4,18± 0,49 10,7+ 4 2,48+ 0,21 200+0 4,31 + 0,79 15,3+ 2,4

С(Ъ) 5,53+ 0,59 14,7± 2,7 5,99+ 1,33 61,7+ 21,7 5,43+ 0,61 16+1

Без D 3,02± 0,25 13,4± 4,9 3,16± 0,26 44,8± 4Д 3,28+ 0,19 18,6+ 2,9

Примечания. В группе А и В при сравнении 2 периода с 1 и 3 периодом р<0,05. В группе С и Б при сравнении 2 периода с 1 и 3 периодом р>0,05.

Можно полагать, что максимальное снижение электровозбудимости зуба связано с попаданием анестетика непосредственно в микроциркуля-торное русло пульпы.

В конце исследования, интенсивность капиллярного кровотока и электровозбудимость пульпы полностью восстанавливалась вне зависимости от концентрации вазоконстриктора и приближалась к исходным показателям, не приводя к необратимым изменениям в пульпе. Это подтверждают исследования кровотока и болевой чувствительности анестезируемых зубов у субъектов через 2 дня. Лазерное флоуметрическое исследование косвенно доказывает интрапульпарный механизм ИЛА.

Влияние на сердечно-сосудистую систему. В клинике оценивалось воздействие ИЛА 4% артикином с адреналином 1:100 ООО и 1:200 ООО на общее состояние пациентов при лечении кариеса и пульпита. Оно было основано на мониторинге показателей сердечно-сосудистой системы, которые регистрировались в течение 3-х периодов вмешательства под ИЛА 4% артикаином с адреналином 1:100 000 (группа А) и 1:200 000 (ipynna В). Наибольшим изменениям подвергалась частота сердечных сокращений и систолическое АД. Изменения диастолического давления было мало значимым (рис. 2).

Систолическое давление мм рт ст

130

128

126

124

122

120

118

116

114

8

6

4

2

О

САД |

Частота сердечных сокращений удар/мин

84

82

80

78

76

74

72

70

68

8

6

4

2

О

ш чсс

Рис. 2. Изменения систолического артериального давления (САД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) при ИЛА 4% артикаином с адреналином 1:100 ООО (100) и 1:200 000 (200) у пациентов в разные периоды вмешательства: 1 — до анестезии; 2 — сразу после интралигамен-тарного введения: 3 — окончание анальгезии (средние данные с доверительными границами при Р=0,05)

Состоянию относительного покоя по показателям сердечно-сосудистой системы наиболее соответствовал 3 период — окончание анальгезии. В 1 период — ожидания инъекции — напряжение субъекта выделялось по показателям ЧСС, которые были достоверно выше, чем в состоянии после окончания лечения (для группы А р<0,01, для В р <0,05).

Самым напряженным оказался 2 период — сразу после интралигаментар-ного введения местного анестетика — при котором отмечались максимальные цифры ЧСС в обеих группах. При этом выявлена достоверная разница с показателями 3 периода (р<0,001). Так, во 2 периоде по сравнению с 3 периодом, наблюдался подъём ЧСС в среднем в группе А на 4,9 уд/мин, в группе В на 5,9 уд/мин. Кроме того, при использовании 4% артикаина с адреналином 1:100 000 отмечалось и увеличение САД, достоверно отличающегося от показателей в 1 и 3 периодах (все р<0,05).

Поскольку по индивидуальным показателям реакций ССС наблюдались значительные отличия, все пациенты по исходному уровню АД были разделены на 3 группы: с пониженным, нормальным и с высоким уровнем АД.

У пациентов с нормальным уровнем АД показатели САД и ДАД независимо от концентрации вазоконстриктора в периоды вмешательств оставались практически неизменными. Отмечался только достоверный подаем

ЧСС во 2 периоде — сразу после введения, который составил в среднем для группы А +4,6 уд/мин, для группы В +5,4 уд/мин.

У пациентов с низким уровнем АД во 2 периоде в группах А и В отмечались максимальные цифры ЧСС и САД. Так, во 2 периоде по сравнению с 3 периодом подъём ЧСС и САД составил в среднем для группы А +5,5 уд/ мин (р<0,05) и +5,9 мм рт. ст. (р<0,05), для группы В +7,4 уд/мин (р<0,05) и +5,7 мм рт. ст. (р<0,05). Во 2 периоде по сравнению с 1 периодом подъём ЧСС и САД составил в среднем для группы А +3,2 уд/мин и 7,2 мм рт. ст. (р<0,05), для группы В +4,1 уд/мин(р<0,05) и +6,6 мм рт. ст. (р<0,05).

Для пациентов с высоким уровнем АД также был характерен подъем ЧСС и САД во л периоде, которое составило по сравнению с 3 периодом в среднем для группы А +5,7 уд/мин (р<0,05) и+10,7 мм рт.ст. (р<0,05), для группы В +3 уд/мин и +5,2 мм рт.ст. Во 2 периоде по сравнению с 1 периодом подъём ЧСС и САД составил в среднем для группы А +2,3 уд/мин и +9,1 мм рт. ст. (р<0,05), для группы В +1,6 уд/мин и +11,1 мм рт. ст.

Показатели ДАД во всех группах в различные периоды достоверно не отличались.

Таким образом, реакция со стороны ССС с учетом исходного уровня АД при использовании 4% артикаина с адреналином в различной концентрации при ИЛА выражались в подъеме ЧСС и САД- При этом наиболее выраженные изменения наблюдались у пациентов с повышенным и пониженным АД.

Согласно концепции А. Ж. Петрикаса, К. В. Ермиловой, М. А. Дубовой и др. (2005), основанной на мониторировании АД и ЧСС до и сразу после анестезии, увеличение или уменьшение систолического давления указывает на направленность возможных системных реакций по симпатическому (гипертензивному) или парасимпатическому (гипотензивному, обморочному) типу. Как показали наши исследования, реакция ССС существенно зависит от исходного уровня АД. Следовательно, мониторинг АД и ЧСС, должны проводиться всем пациентам, а не избирательно, как это рекомендует Совет Европейской Федерации по совершенствованию анестезии в стоматологии (1996).

Поскольку доза при ИЛА варьировала и могла оказывать влияние на ССС, был проведён мониторинг показателей в зависимости от объёма вводимого анестетика. Доза используемых растворов при ИЛА мало отразилась на показателях САД и ДАД. Исключение составила достоверная разница в ЧСС между 2 и 3 периодами при концентрации адреналина 1:100 000, начиная с дозы 0,5—0,7 мл (р <0,05). Так, прирост частоты сердечных сокращений составил при дозе 0,2-0,4 мл +1,8 уд/мин, 0,5-0,7 мл +5,3 уд/мин, 0,8-0,9 мл и 1,0—1,2 мл +6,7 уд/мин. При концентрации адреналина 1:200 000 наблюдалась та же тенденция: с увеличением дозы, увеличивалась и ЧСС. Так при дозе: 0,3-0,4 мл +2 уд/мин; 0,5-0,7 мл +3,5 уд/мин; 0,8-0,9 мл и 1,0-1,2 мл и более 1,3 мл +6,8 уд/мин.

Таким образом, доза и концентрация адреналина при ИЛА должны использоваться индивидуально с учетом исходного уровня АД, с его обязательным мониторингом. Особая осторожность при применении ИЛА у пациентов с высоким уровнем АД и сердечно-сосудистой патологией: рекомендуется использовать меньшую концентрацию вазоконстриктора и дозу не более 0,7. Концентрации адреналина более 1:100 ООО в местном анестетике, опасны. Медленное введение, учитывая сосудистый механизм ИЛА, должно обеспечиваться фрагментарным введением (несколькими вколами) и медленным режимом скорости у автоматических инъекторных устройств, или медленным движением прессорного рычага, или медленным кручением прессорного колеса, особенно после положительного аспирационного теста, для минимизации осложнений.

Мониторинг ССС показателей желательный компонент дентальных анестезий. Он позволяет оценить показания к методам обезболивания и лечения, и разумно участвовать в оказании помощи пациенту при внезапных нарушениях общего состояния. Для ИЛА этот элемент протокола обязателен.

Общие реакции. При исследовании концентраций адреналина 1:100 000 и 1:200 000, реально ожидать побочные явления со стороны ССС от более высокой концентрации вазоконстриктора. Тем не менее, системные реакции наблюдались как после ИЛА 4% артикаина с адреналином 1:100 000 у 22 (16,9%) из 130 пациентов, такиу 14 (18,7%) из 75 после ИЛА4% артика-ином с адреналином 1:200 000. Достоверных различий между группой А и В не выявлено (р>0,05). Осложнения протекали по 2 типам. Первый, симпатический (гипертензивный), характеризовался появлением тревожности, дрожанием и тремором рук, учащением пульса, головной болью, иногда с тошнотой и бледностью, повышением АД. Второй, парасимпатический (гипотензивный), выражался слабостью, головокружением, бледностью, некоторым урежением пульса, понижением АД, иногда потерей сознания (обморок).

Все общие реакции происходили во время введения анестетика, что связано с прямым влиянием адреналина на (3-рецепторы вегетативной нервной системы при попадании раствора в циркуляторное русло.

При использовании интралигаментарной анестезии 4% артикаина с адреналином 1:100 000 осложнения по гипертензивному типу регистрировались в 2 раза чаще, чем при использовании меньшей концентрации вазоконстриктора — 1:200 000 (81,9 % и 42,9 %, соответственно, р<0,05). Реакции по гипотензивному типу при использовании разведения вазоконстриктора 1:100 000 регистрировались в 3 раза реже, чем при концентрации адреналина 1:200 000 (18,1 % и 57,1 %, р <0,05). Т.е. наша классификация реакций на интралигаментарное введение анестетического раствора реальна.

Следовательно, при высоких концентрациях адреналина, необходимо проводить мониторинг АД для профилактики гипертензивных реакций со стороны ССС.

Местные осложнения. В клинике после проведения ИЛА 4% артикаи-ном с адреналином 1:100 ООО и 1:200 ООО, наблюдались дискомфорт, легкие болезненные ощущения в месте инъекции и боли при накусывании (суперокклюзия), длящиеся от 1 до 3 дней. Эти симптомы выявлены в первые сутки для 4% артикаина с адреналином 1:100 000 в 88,2 % случаев, для 4% артикаина с адреналином 1:200 000 в 75,5 % случаев. Боль при накусывании, продолжающаяся и на 2 сутки, определена д ля артикаина с адреналином 1:100 000 у 21,2 % и 1:200 000 у 17,8 % пациентов. В единичных случаях суперокклюзия проходила только на 3 сутки (1:100 000 — 3,5 % и 1:200 000 — 2,2 %). Достоверной связи этих симптомов с концентрацией адреналина не выявлено (р>0,05). Во всех случаях симптомы проходили самостоятельно и не требовали дополнительного лечения. Наша оценка осложнений совпадает с данными Смолина А. А. (2008), White J. J. et al. (1988), получившими примерно такие же результаты. Некоторые авторы (Castagnola L. et al., 1980; Zugal W. et al., 2005) не наблюдали осложнений у своих пациентов или встречали их в малом проценте случаев (Kolberg М., 2008; Dirnbacher Т., 2003; Weber М., 2005).

Локализованный некроз (язвенно-некротический гингивит) в месте вкола мы выявили у 9 (10,6 %) из 85 пациентов после ИЛА 4% артикаином с адреналином 1:100 000. При использовании анестетика с концентрацией адреналина 1:200 000 этого осложнения мы не выявили (р<0,01). После-инъекционные некрозы бесследно проходили самостоятельно или редко с местным лечением в течение 4 дней. Нарушение зубодесневого соединения и подвижности зуба при последующих осмотрах у наших пациентов не обнаружено.

Механизм иитралигаментарной анестезии

Обзор литературы показал, что существующие 3 гипотетических предположения о механизме ИЛА: диффузно-пародонтальное, диффузно-внутрико-ciHoe и сосудисто-диффузное, обогащены еще несколькими вариантами. К сожалению, все они очень расплывчаты. Однако сосудистая, наиболее обсуждаемая гипотеза, выглядит в литературе слишком поверхностно и противоречиво. Нет ответа на вопрос — какие сосуды распределяют анестетик: артерии или вены; участвуют ли в процессе сосуды пульпы зуба. Идея А Ж. Пет-рикаса о венозном механизме дентальной внутрикостной анестезии, разработанная в его работах (1973,1982,1987,2010), до сих пор не находит поддержки у отечественных авторов.

В пользу сосудистого механизма ИЛА говорят и наши исследования:

1. Положительная аспирация наблюдалась при 34/36/94,4 % эффективных

анестезий.

2. При анализе кривой эффект/время/пространство выявлено:

а) мгновенное под иглой наступление пульпарной анальгезии и —

в) относительно резкое окончание анестезии и —

c) максимальная величина болевого порога — 200 мкА и —

d) элементы мозаичности и селективности ИЛА и —

е) относительно большая зона анестезии в среднем 3,6 зуба при ИЛА, против 2,6 зубов (Якупова Л. А.,2006) при инфильтрационной анестезии, после введения 1 мл 4% артикаина с адреналином 1:100 ООО.

3. Относительно низкая эффективная доза при ИЛА по сравнению с 1 мл при инфильтрационной анестезией (Петрикас А.Ж. с соав., 2010).

4. Отсутствие глубоких парестезий, связанных с блокадой крупных нервов, например, при торусальной анестезии и вытекающего отсюда дискомфорта и даже повреждений (прикусывание языка, губ, щек, особенно у детей).

Допплеровское флоуметрическое исследование кровотока в пульпе зуба добавляет еще один пункт, демонстрирующий косвенное присутствие адреналина, а, следовательно, и МА в пульпе зуба с резким уменьшением в ней кровотока.

Исследование ЧСС, САД и ДАД, а также наличие характерных сердечно-сосудистых осложнений, добавляет еще как минимум 3 пункта к перечню доказательств сосудистого механизма ИЛА.

Главной особенностью механизма ИЛА, в отличие от прямой внутрикос-тной техники, является высокая выраженность при ней инфильтрационной фазы, что доказывают наши данные, полученные при аспирации.

Для уточнения механизма распределения местного анестетика, было проведено специальное рентгенологическое исследование на трупном материале. На рентгенограмме выявлено, как рентгенконтрастное вещество (ртуть), введенное интралигаментарно, расходится по сосудам, демонстрируя сосудистый характер распределения анестезии. Ртуть определялась как в сосудах кости окружающих зуб, так и далеко за пределами челюсти, выходя в мягкие ткани в крупные магистральные сосуды.

Таким образом, полученные нами результаты позволяют представить сосудисто-диффузный механизм ИЛА.

Во время инъекции игла находится в периодонтальной связке на дне дес-невой борозды. Анестетик через lamina cribrosa диффундирует к пришеечным ячейкам. В одной из ячеек происходит прорыв раствора в костные вены межзубной перегородки, по которым он движется, как по току крови, так и против него. Обратное движение раствора, содержащего адреналин, формирует депо анестетика в капиллярной сети области инъекции. Адреналин анестетика блокирует а-адренорецепторы, находящиеся в артериолах, в которые перешли капилляры и прекращает его ретроградное движение. Пульпа анестезируемых зубов обязательно входит в зону распределения анестетика. Сеть ми-элиновых и немизлиновых нервов располагается рядом с сосудами и надежно блокируется из сосудистого депо.

Прямое движение такого раствора по венам активизирует отдаленные Р-рецепторы, например, в сердечной мышце. ИЛА четко демонстрирует связь введённых с ее помощью артикаина с адреналином с показателями ССС: частотой пульса, систолического и диастолического АД.

Исследованная нами глубина пульпарной аналгезии показывает, что она сразу выдает максимальную величину болевого порога в отличие от инфильтрационной. ИЛА работает по принципу «все или ничего».

В редких случаях (5,6 %), нами наблюдалась самостоятельная и эффективная инфильтрационная фаза, которая не только выполняет роль проводника к сосудам, но и сама участвует в обезболивании диффузным (инфиль-трационным) путем.

ВЫВОДЫ

1. Получены следующие показатели эффективности ИЛА нижнего первого моляра 4% артикаином с адреналином 1:100 ООО: частота успеха 100 %, глубина максимальная, скорость наступления менее 1 мин, продолжительность зависела от дозы — 5-65 мин. Для артикаина с адреналином 1:200 000 при тех же показателях эффективности наблюдалось только достоверное уменьшение ее продолжительности. Снижение концентрации адреналина до 1:400 000 уменьшает эффективность ИЛА на 30 %, а исключение вазоконстрикгора — на 80 %.

2. Впервые определена протяженность ИЛА нижнего первого моляра, составившая для 4% артикаина с адреналином 1:100 000 — 3—4,7 зуба, а с адреналином 1:200 000 — 3,18—4,15 зуба. Зона, а также продолжительность ИЛА прямо зависели от дозы.

3. ИЛА сразу после инъекции сопровождалась у всех исследуемых изменениями ЧСС и систолического АД в сторону увеличения — симпатическая или реже в сторону уменьшения этих показателей — парасимпатическая реакция.

4. Главным местным осложнением ИЛА является боль при накусывании (суперокклюзия), наблюдаемая при применении артикаина с адреналином 1:100 000 в 88,2 % и с адреналином 1:200 000 в 75,5 % случаев, которая самоликвидировалась через 1—3 суток. Некротическое воспаление десневого сосочка около Н6, также не требовавшего специального лечения, развилось в 10 % инъекциях и только при концентрации адреналина 1:100 000.

5. Общие легкие осложнения (слабость, возбуждение, бледность) наблюдались после 17—19 % анестезий 4% артикаином с адреналином 1:100 000 и 1:200 000 сразу после инъекции. В зависимости от показателей АД, они классифицировались как гипертензивные или гипотензивные.

6. Впервые при ИЛА проведена постинъекционная аспирация, которая была положительной в 34/36/94,4 % и сочеталась с успехом спонгиоз-ного введения. Положительная аспирация не является противопоказанием к ИЛА. При отрицательной аспирации пульпарная анальгезия развивалась только в 2/36/5,6 % анестезий, с задержкой на 3-5 мин и меньшей глубиной.

7. Исследование микроциркуляции в пульпе зуба с помощью лазерной доплеровской флоуметрии после интралигаментарной инъекции показало значительное снижение кровотока, что косвенно указывает на ин-трапульпарное распределение анестетика с адреналином.

8. Рентгенологически, на трупном материале, наблюдалось сосудистое распределение интралигаментарно введенной ртути, минуя периодон-тальную связку.

9. Представлен сосудисто-диффузионный механизм распределения анестетического раствора, лежащий в основе обезболивающего эффекта ИЛА. Сосудистое распределение достигается инъекционным разрывом вены спонгиозной кости и формированием депо анестетика в кости и зубах в зоне инъекции за счет ретроградного продвижения раствора и блокады адреналином а-адренорецепторов в артериолах этого участка. Механизм представлен схемой-рисунками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интралигаментарную анестезию 4% артикаином с адреналином 1:100 ООО и 1:200 ООО можно считать самостоятельным методом выбора при лечении зубов.

2. ИЛА решает проблему недостаточного обезболивания нижних боковых зубов.

3. Применение нескольких вколов для анальгезии нижних боковых зубов — одна из особенностей ИЛА.

4. Выявлены 2 новых косвенных прогностических критерия успешной ИЛА: положительная аспирация и чувство «одеревенения» анестезируемых зубов.

5. Эффективность ИЛА зависит от концентрации адреналина. Концентрация 1:200 ООО оптимальна для большинства вмешательств. Применение артикаина без адреналина при ИЛА нецелесообразно из-за его очень низкой эффективности.

6. Доза анестезирующего раствора при ИЛА больше влияет на продолжительность, частично на протяженность и меньше на глубину.

7. Дробное введение местного анестетика несколькими вколами, позволяет управлять эффектом ИЛА.

а) Так, у пациентов с пульпитом при эндодонтическом лечении или при лечении сложных кариозных полостей, требующих значительных временных затрат, число вколов может быть больше 3. При этом доза для 4% артикаина с адреналином увеличивается, в) При непродолжительных вмешательствах (небольшие кариозные полости, наложение мышьяковистой пасты), достаточно 2—3 вколов. При этом возможно также значительно снизить дозу анестетика.

8. Скорость введения, учитывая сосудистый механизм ИЛА, не должны быть меньше, чем 102 сек на мл. Дробное введение анестетика также

обеспечивает безопасную скорость инъекции. При использовании прес-сорного шприца с дозой спуска 0,06 мл, продолжительность каждого нажима (прессинга) должна составлять не менее 7 сек.

9. Зуб, стоящий рядом с недавно удалённым зубом с незажившей лункой, является противопоказанием к ИЛА из-за утечки анестетика через обнаженную кость.

10. Доза и концентрация адреналина при ИЛА должны выбираться индивидуально с учетом мониторинга исходного уровня АД и ЧСС. ИЛА часто приводит к значительному повышению АД и учащению пульса сразу после инъекции. Следует предупреждать пациента о возможности появления сердцебиений.

11. Особая осторожность при применении ИЛА у пациентов с высоким уровнем АД и СС патологией: рекомендуется использовать меньшую концентрацию вазоконстриктора и дозу не более 0,7. Концентрации адреналина в местном анестетике более 1:100 000, опасны.

12. Реакции на интралигаментарное введение местного анестетика с вазо-констриктором целесообразно классифицировать на гипертензивные и гипотензивные. Следует быть готовым как к гипертензивным (криз), так и гипотензивным реакциям (обморок).

13. Необходимо перед вколом проводить обработку десневой борозды стерильным тампоном или раствором хлоргексидина.

14. Следует считаться с возможностью возникновения местных осложнений: постинъекционная боль и ограниченный язвенно-некротический гигивит. Необходимо предупреждать пациента о возможной болевой реакции (гиперокклюзия) в обезболиваемом зубе, длящейся до 3 дней. Все местные осложнения являются обратимыми и не требуют дополнительного лечения.

15. Нельзя использовать ИЛА у пациентов с эндокардитами и эндопроте-зами, из-за высокой опасности бактериемии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медведев Д. В., Петрикас А. Ж. Эффективность и протяжённость интралигаментарной анестезии первого нижнего моляра // Клиническая стоматология. — 2008. — №3.(47). — стр. 72—74.

Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Медведев Д. В., Егорова В. А., Бородина О. Е. Совершенствование методов анестезии при проведении эндо-донтического лечения на кафедре терапевтической стоматологии Тверской государственной медицинской академии // Эндодонтия today. — 2008. - № 1. - стр. 45-53.

Медведев Д. В., Егорова В. А., Тазова О. Е. Оценка микроциркулятоных изменений в пульпе зуба методом лазерной допплерографии при про-

ведении интралигаментарной анестезии // Верхневолжский медицинский журнал. — Том 6. — Вып. 4. — 2008. — стр. 40-41.

4. Егорова В. А., Медведев Д. В. Субъективные и объективные параметры боли (Обзор литературы) // Верхневолжский медицинский журнал. — Том 7. — Вып. 1. — 2009. — стр. 5-6.

5. Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Медведев Д. В. и др. Сосудистые методы обезболивания зубов // Сборник трудов VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объудинённой тематике «Обезболивание в стоматологии» Москва, 10-13 февраля 2009 г., — Москва. — с. 68-70.

6. Медведев Д. В., Петрикас А. Ж. Влияние объёма вводимого анестетика на эффективность интралигаментарной анестезии // Стоматология. — 2009. — №2. — с.72—75.

7. Медведев Д. В., Петрикас А. Ж. Интралигаментарной анестезии нижних боковых зубов // Стоматология. — 2009. — №5. — с.21-23.

8. Петрикас А. Ж.., Якупова Л. А., Медведев Д. В., Бородина О. Е., Егорова В. А., Дюбайло М. В. Сосудистые дентальные анестезии и их механизм. // Маэстро стоматологии. — 2009. — №4 (36), — с.19—23.

9. Петрикас А. Ж.., Якупова JI. А., Медведев Д. В., Бородина О. Е., Егорова В. А., Дюбайло М. В. Сосудистые дентальные анестезии и их механизм. // Стоматология. — 2010. — № 1. — с.66—70.

10. Петрикас А. Ж., Дюбайло М. В., Медведев Д. В., Егорова В. А. Доза современного местного анестетика./ Маэстро стоматологии. 2010. №1(37). с 60-62.

11. Petrikas A. Z., Medvedev D. V.The effect of varios articaine preparations an arterial pressure in intraligamentary anesthesia/ Dental 2010, sent-oct. #14, 16—22 p (Израиль).

12. Petrikas A. Z., Medvedev D. V., Mezhericky B. Aspiration test in intraligamentous anesthesia./ Dental 2010, nov-dec. #15, 20-22 p (Израиль).

13. Медведев Д. В., Петрикас А. Ж. Изменения микроциркуляции в пульпе зуба после проведения интралигаментарной анестезии 4% артикаи-на с адреналином 1:100 000.// Общие и частные вопросы медицины (ежегодный сборник научно-практических работ). Тверь, «Фактор». — 2010.-с.1 86-188.

14. Медведев Д. В., Петрикас А. Ж., Тазова О. Е. Влияние различных обезболивающих препаратов на эффективность интралигаментарной анестезии.// Институт стоматологии. — 2010. — № 4. — с.78-79.

15. Медведев Д.В., Петрикас А. Ж., Егорова В. А. Аспирационный картрид-жный шприц с оригинальным съёмным адаптером с пассивной системой аспирации. Патент на полезную модель № 68876. Зарегистрировано в Гостреестре 10.12.2007.

16. Медведев Д. В., ПетрикасА. Ж., Егорова В. А. Оригинальный съёмный адаптер Петрикаса-Медведева с пассивной системой аспирации для игл. Патент на полезную модель №68895. Зарегистрировано в Гострее-стре 10.12.2007.

Список сокращений

АД — артериальное давление

ИЛА — интралигаментарная анестезия

MA — местный анестетик

мкА — микроампер

Н6 — нижний первый моляр 6

п.ф. — перфузионные единицы

САД — систолическое артериальное давление

ССС — сердечно-сосудистая система

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭОМ — электроодонтометрия

Подписано в печать 10.02.2011. Формат 60х84'/16. Уч.-изд.л. 1,0. Гарнитура Newton. Тираж 100. Заказ 26.

Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии 170100, Тверь, Советская, 4. Тиражирование методом ризографирования в РИЦ ТГМА. г.Тверь, Беляковский пер., 21 тел. (4822) 42-04-26

Актуальность темы

Главной задачей дентальной анестезии является эффективное и безопасное обезболивание зубов, в частности, при лечении кариеса и пульпита (зубов с жизнеспособной пульпой). Стоматологический приём сопровождается болевыми реакциями у большой части пациентов [9, 51, 76]. Адекватный контроль над болью предотвращает формирование у пациентов негативной реакции на стоматологическое посещение и повышает качество при выполнении работы [1, 6, 8, 17, 26, 59, 60]. На современном уровне он достигается эффективной и безопасной, в картриджном варианте, инфильтрационной анестезией верхних и нижних зубов. Анестезия превращается в рядовую обязательную часть дентального лечения. Исключение составляет часто неэффективная и сложная анестезия нижних моляров. С внедрением более совершенных амидных анестетиков эффективность дентальной инфильтрационной анестезии увеличилась на 32 %, а проводниковых только на 11 % [50]. В результате проблема обезболивания зубов нижней челюсти возросла [15, 47, 159], особенно при эндодонтических вмешательствах. Успех лечения и качественно выполненные эндодонтические манипуляции, во многом определяются эффективностью анестезии [12, 28, 35, 41, 43, 52, 66, 73].

Пульпа зуба, практически представлена только болевой чувствительностью, и как особый болевой орган, признана многими клиницистами [44, 49, 195]. Она становится идеальным объектом для исследования болевой чувствительности [61, 93].

Интралигаментарная анестезия (ИЛА) возникла и развивалась, как вспомогательная, относительно классической дентальной инфильтрационной и проводниковой инъекции [137, 159, 192]. Постепенно она стала самостоятельной, как альтернатива мандибулярной анестезии [121, 159]. Немецкие исследователи оставили в обширном списке современных дентальных анестезий только три значимых: инфильтрационная, мандибулярная и интралигаментарная [187].

ИЛА приобрела популярность благодаря распространению прессорных (мульпликационныых) шприцев [115, 151, 158]. Некоторые современные технологии, заключающиеся в создании сложных инъекционных систем с компьютерным управлением, такие, как автоматизированный шприц Wand™, Quicksleeper «Dental Hi Тес», инъектор Anaeject «Nichika» и др. серьезно не повлияли на распространение ИЛА.

До сих пор недостаточно изучен механизм действия ИЛА. Многие авторы [159, 221], видя существенные качественные отличия интралигаментарной анестезии от инфильтрационной, находят некоторое сходство первой с внут-рикостной. Петрикас А.Ж. [50, 68] считает ее разновидностью спонгиозной, внутрикостной, сосудистой дентальной анестезией.

Опыт отечественной войны сделал внутрикостную анестезию конечностей популярной у нас, но не зарубежом. Советские медики знают ее венозный механизм и возможность использования в реанимационных мероприятиях [5, 36, 71]. Западные стоматологи внутрикостные, спонгиозные инъекции относят до сих пор к инфильтрационным анестезиям. Однако зарубежных исследователей смущает выраженные изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления при внутрикостной анестезии [84, 149]. Они объясняют это особенностью спонгиозного вещества кости [159].

Реакция сердечно-сосудистой системы на интралигаментарное введение раствора местного анестетика, содержащего адреналин, изучен недостаточно в отличие от внутрикостной анестезии, которая доказана, как сосудистая для ученых советов в Центральном научно-исследовательском институте в Москве [50], и в Тверской медицинской академии [81].

Некоторые авторы не учитывают циркулярного механизма ИЛА, не замечают сосудистой угрозы этой инъекции, расслабляя врача от опасности. Многие авторы предлагают использовать ИЛА у пациентов группы риска с сердечно-сосудистыми заболеваниями [16, 34, 104, 217, 225]. В то же время, ряд исследователей предостерегают о возможных системных осложнениях при её использовании [170, 198]. Но эти предостережения редки и относятся к 80-м годам XX века. 30-летний опыт применения ИЛА пока не создал опасных инцидентов, что обусловлено почти двукратным уменьшением дозы анестетика. Мониторинг сердечно-сосудистых показателей, даже при классическом дентальном обезболивании, всего лишь рекомендуется в качестве выборочного контроля над уровнем АД и ЧСС [114] и пока ещё не стал обязательной частью местной анестезии [21].

Разработка и графическое представление сложного механизма, казалось, простой инъекции в периодонтальную связку, обещает объяснение многих особенностей этой анестезии и местного обезболивания в целом.

Зона (протяженность) анестезии редко становится предметом исследования дентального обезболивания, хотя она была включена в оценочный реестр фармкомитетом СССР еще в 1984 году [42]. Этот вопрос, тем более, недостаточно изучен и при интралигаментарной анестезии. Более того, существует мнение, что последняя является селективной однозубной анестезией [141, 157], что позволяет ее применять в диагностических целях [32, 101, 105, 121]. Не все согласны с этим мнением [107, 142, 212].

Усовершенствование методов и средств обезболивания непосредственно влияет на повышение безопасности и эффективности анестезии [55, 60].

Цель исследования

Оценить эффективность и безопасность интралигаментарной анестезии комбинациями 4 % артикаина с адреналином в эксперименте и при вмешательствах на твердых тканях и пульпе зуба, а также представить ее механизм действия в виде графической модели.

Задачи исследования

1. Изучить показатели эффективности ИЛА (глубину, скорость наступления, продолжительность) 4 % раствором артикаина с разным разведением адреналина и разной дозировкой.

2. Исследовать протяженность (зону) обезболивания при ИЛА 4 % раствором артикаина с разным разведением адреналина и разной дозировкой.

3. Оценить уровень местных и общих осложнений в ответ на интралигаментар-ное введение 4 % растворов артикаина с разным разведением адреналина.

4. Изучить частоту аспирации при ИЛА.

5. Изучить реакцию сердечно-сосудистой системы (артериальное давление, частота сердечных сокращений) в ответ на интралигаментарное введение 4 % раствора артикаина с разным разведением адреналина.

6. Изучить состояние микроциркуляции в пульпе зуба при проведении ИЛА 4 % раствором артикаина гидрохлорида с разным разведением адреналина.

7. Рентгенологически изучить распространение жидкости при интралига-ментарной инъекции на трупе.

8. Представить графически гипотетический сосудистый механизм действия ИЛА.

Научная новизна

1. Существенно уточнена гипотеза о внутривенном механизме ИЛА.

2. Впервые установлена прямо пропорциональная связь высокой эффективности ИЛА с положительной аспирацией.

3. Впервые показано, что глубокие изменения со стороны сердечно-сосудистой системы обусловлены сосудистым введением анестетика, содержащего адреналин.

4. Впервые представлена многофакторная оценка эффективности ИЛА (глубина, скорость наступления, продолжительность, зона, частота успеха) при применении 4 % артикаина с разным разведением адреналина и без него.

5. Впервые изучено в мониторинге влияние ИЛА 4 % артикаином с разным разведением адреналина и разной дозировкой на показатели сердечнососудистой системы (АД и ЧСС).

6. Впервые установлено влияние дозы анестетика при ИЛА на порог болевой чувствительности пульпы.

7. Впервые установлено влияние исходного уровня АД на возникновение побочных общих реакций при поведении ИЛА.

8. Впервые изучено влияние ИЛА с 4 % артикаином с разным разведением адреналина и без него на микроциркуляцию в пульпе зуба.

9. Впервые оценены и классифицированы местные осложнения ИЛА.

10. Впервые в качестве дополнительных критериев эффективности ИЛА оценены и использованы положительная аспирация и субъективное ощущение — «одеревенение» зубов.

11. Впервые рассчитана безопасная скорость введения анестетика при ИЛА прессорным шприцем.

Практическая значимость

Интралигаментарная анестезия является самостоятельным способом местного обезболивания. Ее не следует рассматривать только как дополнительный метод дентальной анестезии. ИЛА позволяет проводить кратковременные, а при управлении дозированием и продолжительные вмешательства.

Основой успешной ИЛА при обезболивании нижних боковых зубов является не только выбор анестетика, а и применение нескольких вколов (1—5, в среднем 3,2).

Дентальные местные анестетики на основе 4 % артикаина при ИЛА должны применяться только в комбинации с вазоконстрикторами (адреналином). Уменьшение концентрации вазоконстриктора с 1:100 ООО до 1:200 000, мало влияет на успех обезболивания, но влияет на продолжительность и зону, а также увеличивает эффективную дозу анестетика. Исключение вазоконстриктора из 4 % артикаина при ИЛА ведет к почти полной потере эффективности.

Для обеспечения безопасности ИЛА, доза и концентрация адреналина должны выбираться индивидуально, с учетом исходного уровня АД.

Применение мониторинга сердечно-сосудистых показателей у пациентов, должно распространяться не только для классических анестезий, но прежде всего для ИЛА.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику врачей стоматологов терапевтического отделения поликлиники ТГМА Росздрава.

Материалы диссертации и основные рекомендации, вытекающие из них, включены в курс лекций и практических занятий на кафедре терапевтической стоматологии ТТМА для студентов стоматологического факультета, клинических интернов и ординаторов. Апробация диссертации

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» Москва, 2008.; на VI Всероссийском научно-практическом форуме «Дентал-Ревю» «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединённой тематике «Обезболивание в стоматологии» Москва, 2009.; VIII Научная конференция специалистов. Tishreen university, Faculty of Dentistry. Lattakia, Syria. 2010.

Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр: терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии, пародонтологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедры ФПДО и ФПС, стоматологии детского возраста, с приглашением сотрудников других кафедр Тверской государственной медицинской академии 27.12.2010 г. Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ в центральной и местной печати, из них 5 в рекомендованной ВАК, 2 в иностранной печати (Израиль). Получено 2 патента на изобретение и 3 рационализаторских предложения.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. ИЛА является самостоятельным и эффективным методом обезболивания. Местный анестетик на основе 4 % артикаина, должен обязательно содержать вазоконстриктор. Использование 4 % артикаина с адреналином 1:100 000 и 1:200 000 при ИЛА обеспечивают высокую степень глубины анальгезии. Снижение концентрации вазоконстриктора в МА приводит к уменьшению эффективности анестезии. ИЛА на нижних молярах достигается несколькими вколами.

2. Интралигаментарная инъекция у большинства пациентов сопровождается изменениями ЧСС и САД в сторону увеличения — симпатическая или реже в сторону уменьшения этих показателей — парасимпатическая реакция.

3. Для обеспечения безопасности ИЛА необходимо проводить мониторинг АД и ЧСС и учитывать их исходный уровень. Доза и концентрация адреналина при ИЛА должны выбираться индивидуально с учетом исходного уровня АД.

4. Все общие осложнения в ответ на интралигаментарное введение местного анестетика делятся на гипертензивные и гипотензивные.

5. ИЛА является сосудисто-диффузионной региональной анестезией.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 5-ти глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, исследование эффективности и безопасности интралигаментарной анестезии в эксперименте, эффективность и безопасность интралигаментарной анестезии в клинике, обсуждения результатов), выводов, практических рекомендаций, протоколов исследования (приложение 1 и 2) и списка литературы, включающего 226 источников (81 отечественных и 145 зарубежных авторов). Диссертация изложена на 169 странице машинописного текста, из них 21 страницу составляет список литературы, иллюстрирована 53 рисунками и 38 таблицами. Работа выполнена по плану НИР ТГМА.

140 ВЫВОДЫ

1. Получены следующие показатели эффективности ИЛА нижнего первого моляра 4 % артикаином с адреналином 1:100 ООО: частота успеха 100 %, глубина максимальная, скорость наступления менее 1 мин, продолжительность зависела от дозы — 5-65 мин. Для артикаина с адреналином 1:200 000 при тех же показателях эффективности наблюдалось только достоверное уменьшение ее продолжительности. Снижение концентрации адреналина до 1:400 000 уменьшает эффективность ИЛА на 30 %, а исключение вазоконстриктора — на 80 %.

2. Впервые определена протяженность ИЛА нижнего первого моляра, составившая для 4 % артикаина с адреналином 1:100 000 — 3-4,7 зуба, а с адреналином 1:200 000 — 3,18-4,15 зуба. Зона, а также продолжительность ИЛА прямо зависели от дозы.

3. ИЛА сразу после инъекции сопровождалась у всех исследуемых изменениями ЧСС и систолического АД в сторону увеличения — симпатическая или реже в сторону уменьшения этих показателей — парасимпатическая реакция.

4. Главным местным осложнением ИЛА является боль при накусывании (суперокклюзия), наблюдаемая при применении артикаина с адреналином 1:100 000 в 88,2 % и с адреналином 1:200 000 в 75,5 % случаев, которая самоликвидировалась через 1-3 суток. Ограниченное некротическое воспаление десневого сосочка около Н6, также не требовавшего специального лечения, развилось в 10 % инъекциях и только при концентрации адреналина 1: 100 000.

5. Общие легкие осложнения (слабость, возбуждение, бледность) наблюдались после 17—19 % анестезий 4 % артикаином с адреналином 1:100 000 и 1:200 000 сразу после инъекции. В зависимости от показателей АД, они классифицировались как гипертензивные или гипотензивные.

6. Впервые при ИЛА проведена постинъекционная аспирация, которая была положительной в 34/36/94,4 % и сочеталась с успехом спонгиозного введения. Положительная аспирация не является противопоказанием к ИЛА. При отрицательной аспирации пульпарная анальгезия развивалась только в 2/36/5,6 % анестезий, с задержкой на 3-5 мин и меньшей глубиной.

7. Исследование микроциркуляции в пульпе зуба с помощью лазерной доп-леровской флоуметрии после интралигаментарной инъекции показало значительное снижение кровотока, что косвенно указывает на интрапуль-парное распределение анестетика с адреналином.

8. Рентгенологически, на трупном материале, наблюдалось сосудистое распределение интралигаментарно введенной ртути, минуя периодонталь-ную связку.

9. Представлен сосудисто-диффузионный механизм распределения анестетического раствора, лежащий в основе обезболивающего эффекта ИЛА. Сосудистое распределение достигается инъекционным разрывом вены спонгиозной кости и формированием депо анестетика в кости и зубах в зоне инъекции за счет ретроградного продвижения раствора и блокады адреналином а-адренорецепторов в артериолах этого участка. Механизм представлен схемой-рисунками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ИЛА 4 % артикаином с адреналином 1:100 ООО и 1:200 ООО можно считать самостоятельным методом выбора при лечении зубов.

ИЛА решает проблему недостаточного обезболивания нижних боковых зубов.

Применение нескольких вколов для анальгезии нижних боковых зубов — одна из особенностей ИЛА.

Выявлены 2 новых косвенных прогностических критерия успешной ИЛА: положительная аспирация и чувство «одеревенения» анестезируемых зубов.

Эффективность ИЛА зависит от концентрации адреналина. Концентрация 1:200 000 оптимальна для большинства вмешательств. Применение арти-каина без адреналина при ИЛА нецелесообразно из-за его очень низкой эффективности.

Доза анестезирующего раствора при ИЛА больше влияет на продолжительность, частично на протяженность и меньше на глубину. Дробное введение местного анестетика несколькими вколами, позволяет управлять эффектом ИЛА. а) Так, у пациентов с пульпитом при эндодонтическом лечении или при лечении сложных кариозных полостей, требующих значительных временных затрат, число вколов может быть больше 3. При этом доза для 4 % артикаина с адреналином увеличивается, в) При непродолжительных вмешательствах (небольшие кариозные полости, наложение мышьяковистой пасты), достаточно 2-3 вколов. При этом возможно также значительно снизить дозу анестетика. Скорость введения, учитывая сосудистый механизм ИЛА, не должны быть меньше, чем 102 сек на мл. Дробное введение анестетика также обеспечивает безопасную скорость инъекции. При использовании прессорного шприца с дозой спуска 0,06 мл, продолжительность каждого нажима (прессинга) должна составлять не менее 7 сек.

9. Зуб, стоящий рядом с недавно удалённым зубом с незажившей лункой, является противопоказанием к ИЛА из-за утечки анестетика через обнаженную кость.

10. Доза и концентрация адреналина при ИЛА должны выбираться индивидуально с учетом мониторинга исходного уровня АД и ЧСС. ИЛА часто приводит к значительному повышению АД и учащению пульса сразу после инъекции. Следует предупреждать пациента о возможности появления сердцебиений.

11. Особая осторожность при применении ИЛА у пациентов с высоким уровнем АД и СС патологией: рекомендуется использовать меньшую концентрацию вазоконстриктора и дозу не более 0,7. Концентрации адреналина в местном анестетике более 1: 100 000, опасны.

12. Реакции на интралигаментарное введение МА с вазоконстриктором целесообразно классифицировать на гипертензивные и гипотензивные. Следует быть готовым, как к гипертензивным (криз), так и гипотензивным реакциям (обморок).

13. Необходимо перед вколом проводить обработку десневой борозды стерильным тампоном или раствором хлоргексидина.

14. Следует считаться с возможностью возникновения местных осложнений: постинъекционная боль и ограниченный язвенно-некротический гигивит. Необходимо предупреждать пациента о возможной болевой реакции (гиперокклюзия) в обезболиваемом зубе, длящейся до 3 дней. Все местные осложнения являются обратимыми и не требуют дополнительного лечения.

15. Нельзя использовать ИЛА у пациентов с эндокардитами и эндопротезами, из-за высокой опасности бактериемии.