Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-физиологическая оценка эффективности проводниковых способов обезболивания на нижней челюсти

На правах рукописи УДК616.314- 76-089.5-031.84.

КНУТ КИРА ВИКТОРОВНА

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВОДНИКОВЫХ СПОСОБОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.00.21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Сохов Сергей Талустанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Чергештов Юрий Иосифович

Медведев Юрий Алексеевич

Ведущая организация: ФГУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава.

Защита состоится: 2005 года в Т '_часов на

заседании диссертационного Совета К 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (127473 г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 127206 г. Москва, ул. Вучетича, д.10-а.

4 (моии^

Автореферат разослан: _ 2005 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Дашкова О.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

При амбулаторном лечении стоматологических заболеваний наиболее эффективным и безопасным обезболиванием является местная анестезия, которая в настоящее время применяется в 96% случаев (СА.Рабинович и соавт., 2001). Современная технология местной анестезии основывается на правильном выборе способов местного обезболивания, местноанестезирующих препаратов и соответствующего инструментального обеспечения (С.А.Рабинович, 2000).

Внедрение в клиническую практику местноанестезирующих препаратов на основе артикаина позволило значительно расширить показания к применению инфильтрационного способа местного обезболивания. Благодаря высокой диффузионной способности и фармакологическим свойствам артикаина инфильтрационный способ местного обезболивания рекомендуется при проведении вмешательств, как на верхней челюсти, так и в области фронтальной группы зубов на нижней челюсти. Однако для обезболивания моляров и премоляров на нижней челюсти этот способ оказывается недостаточно эффективным, что обусловлено анатомическими особенностями костной ткани. В этом случае применяются технически более сложные проводниковые способы местного обезболивания.

В настоящее время известно около 50 способов обезболивания нижнечелюстного нерва. По данным многолетних систематических исследований (САРабинович, 2000) наиболее эффективными и безопасными признаны только два способа: по П.М. Егорову (1985) и по Дж. Гоу-Гейтсу ^АЕ. Gow-Gates, 1973). Они оба относятся к внутриротовым способам проведения инъекции. Их отличительной особенностью является также то, что местноанестезирующий раствор вводится не в непосредственной близости к участку нижнечелюстного нерва в области нижнечелюстного отверстия, как в большинстве способов, а в крыловидно-челюстное клетчаточное пространство, в котором проходит нерв. Оба способа имеют хорошо определяемые индивидуальные ориентиры как для вкола иглы и направления ее продвижения, так и для целевого пункта, где должен вводиться раствор. Благодаря этому количество осложнений значительно ниже, а эффективность выше, чем при других способах проводникового обезболивания. К достоинствам этих способов, особенно способа по Дж. Гоу-Гейтсу, можно отнести и их высокую эффективность обезболивания в условиях воспаления.

Недостатком способа обезболивания по Дж. Гоу-Гейтсу являются достаточно сложные индивидуальные ориентиры, требующие повышенных навыков в проведении этой анестезии.

Для преодоления этого С.А Рабиновичем и О.Н. Московцом (1999) были предложены модифицированные топографические ориентиры и мануальный прием, которые упрощают как освоение, так и практическое применение этого способа. В связи с этим представляло интерес детальное сравнительное клинико-физиологическое изучение способов обезболивания по П М.Егорову и по Дж. Гоу-Гейтсу с использованием предложенных модификаций.

К основным показателям эффективности местной анестезии относятся глубина и продолжительность обезболивающего эффекта. Для оценки безопасности проведения местной анестезии особенно важное значение имеет динамика показателей сердечно-сосудистой системы (Ю.В. Мишунин, И.Ф. Острейков, 2002), вероятность положительных аспирационных проб, возникновения послеинъекционных болей, мышечных контрактур. Поэтому сравнительное клинико-физиологическое изучение этих показателей позволило бы составить обоснованные рекомендации применения в амбулаторной стоматологической практике проводниковых способов местной анестезии: способа по П.М.Егорову и модифицированного способа по Дж. Гоу-Гейтсу.

Цель исследования

Повышение эффективности и безопасности применения проводниковых способов местного обезболивания на нижней челюсти при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

Задачи исследования

1. Сопоставить клиническую эффективность и безопасность применения блокады нижнечелюстного нерва по способу П.М. Егорова и по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса при амбулаторном лечении различных стоматологических заболеваний.

2. Изучить динамику болевой чувствительности тканей челюстно-лицевой области при проводниковых способах местной анестезии на нижней челюсти по П.М.Егорову и по Дж. Гоу-Гейтсу с модификациями с помощью методик порогов болевой чувствительности зубов и соматосенсорных вызванных потенциалов.

3. Изучить влияние проводниковых способов местной анестезии на нижней челюсти по П.М.Егорову и по Дж. Гоу-Гейтсу с модификациями на периферический кровоток в тканях пародонта и пульпе зубов.

4. Разработать показания и противопоказания применения проводниковых способов местной анестезии на нижней челюсти по П.М. Егорову и по Дж. Гоу-Гейтсу с модификациями в условиях амбулаторного стоматологического приема.

Научная новизна

В работе впервые проведено сравнительное клинико-физиологическое изучение проводниковых способов обезболивания на нижней челюсти по П М.Егорову и по Дж. Гоу-Гейтсу с использованием модифицированных топографических ориентиров и мануального приема, предложенных С.А. Рабиновичем и О.Н. Московцом. Показано, что эти способы имеют одинаковую эффективность при вмешательствах на твердых тканях зубов, а при операции удаления зуба и при вмешательствах в условиях воспаления модифицированный способ блокады нижнечелюстного нерва по Дж. Гоу-Гейтсу более эффективен.

С использованием методов количественной оценки определена динамика болевой чувствительности при использовании артикаин содержащих препаратов с различной концентрацией адреналина.

Впервые проведена количественная оценка динамики тонуса периферических кровеносных сосудов пульпы зубов и пародонта при блокаде нижнечелюстного нерва по способу П.М.Егорова и по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса.

Практическая значимость

Полученные данные позволили уточнить показания и противопоказания применения проводниковых способов обезболивания на нижней челюсти по П.М.Егорову и по Дж. Гоу-Гейтсу с использованием усовершенствований, предложенных С.А Рабиновичем и О.Н. Московцом, при разных видах амбулаторных стоматологических вмешательств. Разработаны рекомендации по выбору времени проведения наиболее травматичных этапов вмешательств при этих способах с учетом состава местноане-стезирующих препаратов.

Предложены дополнительное усовершенствование модифицированного способа по Дж. Гоу-Гейтсу и упражнение для более быстрого его практического освоения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность проводникового обезболивания на нижней челюсти зависит от способа местной анестезии, состава используемого мест-ноанестезирующего препарата, вида стоматологического вмешательства и наличия воспалительного процесса в обезболиваемых тканях.

2. Модифицированный способ по Дж. Гоу-Гейтсу является более эффективным и безопасным при операции удаления зуба и лечении воспалительных заболеваний полости рта, а при вмешательствах на твердых тканях зубов модифицированный способ по Дж. Гоу-Гейтсу и способ по П.М. Егорову имеют одинаковую эффективность при блокаде нижнечелюстного нерва.

Апробация работы

Результаты исследования внедрены в практику учебной, научной и лечебной работы кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания НИМСИ при МГМСУ, МЛПУЗ стоматологическая поликлиника и ГУЛ «Областная хозрасчетная поликлиника» г. Ростова-на-Дону.

Основные положения работы доложены на IX Международную конференцию челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2004), Научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Ставрополь, 2004), XXXV научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Ставрополь, 2004), межкафедральном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно -лицевой хирургии ФПКС МГМСУ, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания в стоматологии НИМСИ при МГМСУ и Клинического центра высоких технологий МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 107 источников, из которых 55 отечественных и 52 зарубежных. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 12 рисунков и 9 фотографий.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинико-физиологические исследования проводили на базе кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС МГМСУ, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания НИМСИ при

МГМСУ и городской стоматологической поликлиники г. Ростова-на-Дону. В соответствии с поставленными задачами нами было обследовано 648 больных в возрасте от 16 до 67 лет при амбулаторном лечении у них стоматологических заболеваний. Из общего количества больных у 320 больных (146 мужчин, 174 женщин) проводниковое обезболивание на нижней челюсти проводили по способу П.М. Егорова (П.МЕгоров, 1985; П.М.Егоров, СА.Рабинович, 1990), а у 328 (151 мужчин, 177 женщин) -по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса (САРабинович, С.Н.Московец, 1999; С.АРабинович, 2000).

По данным анамнеза у обследованных больных не было выявлено выраженных сопутствующих соматических заболеваний. У пациентов в возрасте старше 50 лет имеющиеся соматические заболевания были в стадии компенсации. Это позволило проводить лечение стоматологических заболеваний только под местной анестезией, не применяя комбинированного обезболивания. Благодаря одинаковым условиям мы имели возможность сравнивать эффективность местной анестезии без учета изменения состояния больных под влиянием психотропных, нейровегета-тивных и других препаратов, которые используются в составе комбинированного обезболивания.

Выбор видов стоматологического вмешательства и их группировка были проведены с учетом следующих соображений. При проведении хирургических вмешательств (операции удаления зуба) оценка болезненности учитывает эффективность анестезии, как мягких тканей десны, так и твердых тканей зуба, которые иннервируются разными ветвями нижнечелюстного нерва. Десна иннервируется с вестибулярной стороны щечным нервом, а с язычной стороны - язычным нервом. Твердые ткани моляров и премоляров на нижней челюсти иннервируются только нижним альвеолярным нервом. Поэтому оценка эффективности обезболивания при проведении хирургических вмешательств позволит определить степень блокирования не только нижнего альвеолярного нерва, но также язычного и щечного нервов при сравнительной оценке способов проводникового обезболивания.

Оценка эффективности обезболивания при депульпировании и обработке кариозных полостей позволит выявить степень блокирования только нижнего альвеолярного нерва. Поэтому сопоставление и анализ данных при этих двух видах стоматологических вмешательств позволит составить характеристику влияния исследуемых способов местной анестезии на различные ветви нижнечелюстного нерва.

Из общего числа обследованных у 88 больных при способе по П.М. Егорову и у 114 больных при модифицированном способе по Дж. Гоу-Гейтсу (всего 31,2% от общего количества обследованных) вмешательст-

ва были проведены в условиях воспалительного процесса тканей нижней челюсти, а в остальных случаях воспаление тканей отсутствовало.

Депульпирование зубов проводили при протезировании несъемными конструкциями, а при пульпите учитывали только тех больных, у которых перкуссия не была положительной, т.е. когда воспалительный процесс не распространялся на периодонгальные ткани. Это позволило провести сравнительную оценку эффективности способов проводникового обезболивания при воспалении и без воспаления, что также является важной особенностью в их характеристике.

Таким образом, для получения наиболее полной клинической характеристики проводникового обезболивания по способу П М. Егорова и по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса изучение их эффективности проводилось при 3 видах вмешательств:

• удаление ретинированных и дистопированных зубов;

• вмешательства по поводу острых гнойных воспалительных заболеваний (удаление зубов при обострении хронического периодонтита, вскрытие абсцессов);

• депульпирование, обработка кариозных полостей I и II классов по Блеку.

При проведении местной анестезии применяли сертифицированные в России препараты на основе 4% раствора артикаина с адреналином в концентрациях 1:100000 и 1:200000 со следующими торговыми названиями: «Ультракаин», «Септонест», «Убистезин» и отечественный арти-каинсодержащий местный анестетик «Брилокаин».

Во время проведения исследований регистрировали частоту сердечных сокращений. Величину систолического и диастолического артериального давления определяли по методике Н.С. Короткова с помощью ртутного сфигмоманометра в мм рт.ст. Глубину анестезии, время появления первых субъективных признаков обезболивания в виде парестезии в области передней трети языка и соответствующей половины нижней губы определяли на основании отчетов больного.

Для оценки осложнений отмечали случаи возникновения гематом и положительных аспирационных проб, которые определяли по появлению крови в шприце при оттягивании поршня на себя. К местным осложнениям относили также послеинъекционные миогенные контрактуры и боли, выявляемые путем опроса больных.

Для определения эффективности проводникового обезболивания использовали несколько методик оценки. Клиническую оценку проводили по степени болезненности вмешательств с использованием 3-х балльной шкалы, предложенной С Т. Соховым (1982): 1 балл - полностью безболезненное вмешательство; 2 балла - незначительная болезненность,

которая не препятствует проведению вмешательства без дополнительного обезболивания; 3 балла - выраженная болезненность, при которой не удается завершить вмешательство без дополнительного обезболивания.

Для дополнительной количественной оценки эффективности обезболивания нами были использованы методики порогов чувствительности и соматосенсорных вызванных потенциалов, разработанные на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКс МГМСУ (СТ. Сохов, 1982; ИА.Шугайлов, 1984; С.А.Рабинович, 1984; О.Н.Московец и др., 2002).

Для регистрации кровотока в пародонте и пульпе интактных зубов использовали методики реопародонтографии и реодентографии, которые осуществляли аппаратом «РПКА 2-01», разработанным НТЦ «Медасс» по медицинским рекомендациям Н.К. Логиновой (1994). Для регистрации реодентограммы использовали электродную систему, предложенную О.Н. Московцом и др. (2002).

Исследования по изучению динамики болевой чувствительности и показателей периферического кровотока были проведены у 28 больных без выраженной сопутствующей соматической патологии, возраст которых составлял от 27 до 38 лет.

Для статистической обработки полученных результатов данные группировали по совокупности одинаковых признаков: способу манди-булярной анестезии, виду стоматологического вмешательства и использованному препарату. Поскольку сравнение двух способов анестезии проводили при трех видах стоматологического вмешательства и двух препаратах, то общее количество групп составило 12.

Для каждой из этих групп были вычислены значения среднего арифметического и стандартного отклонения по всем исследованным показателям. При определении статистически достоверных отличий значения показателей сравнивали в группах попарно, используя критерий Стью-дента. При статистической обработке данных использовали материалы руководства по медико-биологической статистике (S.A. Glantz, 1999).

Результаты исследования

Полученные данные сравнительного изучения способов мандибулярной анестезии при различных видах вмешательства и разных препаратах на основе артикаина (с концентрацией вазоконстриктора 1:100000 и 1:200000) представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1.

Эффективность обезболивания при блокаде нижнечелюстного нерва по П.М.Егорову_

Вид

стоматологического вмешательства

4% раствор артикаина с адреналином в концентрации 1:100000

Оценка болезненности вмешательств (баллы)

1 2 3 1 2 3

Удаление 69,6 26,1 4,3 68,0 28,0 4,0

Воспаление 52,2 34,8 13,0 47,6 33,4 19,0

Твердые ткани 84,0 14,0 2,0 82,6 15,1 2,3

4% раствор артикаина с адреналином в концентрации 1:200000

Оценка болезненности вмешательств (баллы)

Таблица 2.

Эффективность обезболивания при блокаде нижнечелюстного нерва по Дж.Гоу-Гейтсу с усовершенствованиями С.А. Рабиновича и О.Н. Московца.

Вид

стоматологического вмешательства

4% раствор артикаина с адреналином в концентрации 1:100000

Оценка болезненности вмешательств (баллы)

1 2 3 1 2 3

Удаление 76,2 21,4 2,4 72,7 25,0 2,3

Воспаление 67,1 28,6 4,3 65,9 27,3 6,8

Твердые ткани 86,0 12,0 2,0 84,6 12,8 2,6

4% раствор артикаина с адреналином в концентрации 1:200000

Оценка болезненности вмешательств (баллы)

Обозначения: В таблицах указано количество больных (в % от общего количества больных в группе) с различной клинической оценкой болезненности вмешательств. «Удаление» - удаление ретинированных и дис-топированных зубов, «Воспаление» - вмешательства по поводу острых гнойных воспалительных заболеваний (удаление зубов при обострении хронического периодонтита, вскрытие абсцессов), «Твердые ткани» -депульпирование, обработка кариозных полостей I и II классов по Блеку.

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что оба способа блокады нижнечелюстного нерва при использовании препаратов на основе артикаина имеют достаточно высокую эффективность. Даже в условиях воспаления тканей удовлетворительное обезболивание было получено при мандибулярной анестезии по П.М. Егорову в 81-87%

случаев, а по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса - в 93-95% случаев. Тогда как наиболее высокая эффективность была достигнута при проведении терапевтических вмешательств и соответствовала 98%.

Эффективность обезболивания при использовании обоих препаратов на основе артикаина практически одинаковая при проведении хирургических и терапевтических вмешательств. Обращает на себя внимание лишь различие данных, полученных при вмешательствах в условиях воспаления тканей. Более высокие результаты были получены при введении раствора с высокой концентрацией адреналина 1:100000. Количество случаев недостаточной эффективности было в 1,5 раза меньше, чем после введения 4% раствора артикаина с адреналином в концентрации 1:200000 при обоих способах обезболивания.

Отличия исследованных способов мандибулярной анестезии проявились в следующем. При вмешательствах в условиях воспаления тканей количество случаев неудовлетворительного обезболивания при применении модифицированного способа Дж. Гоу-Гейтса в несколько раз меньше, чем при способе по П.М.Егорову. Эти данные свидетельствуют о том, что воспаление тканей в значительно меньшей степени влияет на эффективность блокады нижнечелюстного нерва по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса.

При удалении ретинированных и дистопированных зубов количество случаев, в которых возникла необходимость дополнительного обезболивания, почти в 2 раза меньше при использовании модифицированного способа по Дж Гоу-Гейтсу, чем по способу П.М. Егорова. Кроме того, количество больных, у которых была отмечена незначительная болезненность, при всех видах стоматологических вмешательств больше при использовании способа по П.М. Егорову. На основании этого можно считать, что из двух сравниваемых способов мандибулярной анестезии более эффективным является блокада нижнечелюстного нерва по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса.

Нами были выявлены отличия способов и при определении болезненности отслаивания десны в области удаляемого зуба. При мандибу-лярной анестезии по П.М. Егорову недостаточное обезболивание слизистой с язычной стороны было выявлено у 9 больных (4,9%), а в области иннервации щечного нерва - у 143 больных (77,7%). Соответствующие результаты при мандибулярной анестезии по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса составили с язычной стороны - у 11 больных (5,5%), а в области иннервации щечного нерва - у 126 больных (63,0%). Эти данные свидетельствуют о том, что при проведении мандибулярной анестезии любым способом эффективность блокады язычного нерва достаточно высокая. Тогда как блокирование щечного нерва достигается в значительно меньшем числе случаев. Поэтому для безболезненного удаления зубов представляется необходимым сочетание любого способа

ления зубов представляется необходимым сочетание любого способа мандибулярной анестезии с блокадой щечного нерва, что согласуется с мнением других исследователей (П.М. Егоров, 1985; С.А. Рабинович, 2000).

Клиническая характеристика способа обезболивания включает в себя также оценку его безопасности, которая основывается на количестве гематом, положительных аспирационных проб и осложнений в виде по-слеинъекционных болей. Результаты, полученные при изучении обоих способов мандибулярной анестезии, представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Количество местных осложнений при способах блокады нижнечелюстного нерва._

Вид местных осложнений Способ блокады нижнечелюстного нерва по П.М. Егорову Модифицированный способ блокады нижнечелюстного нерва по Дж. Гоу-Гейтсу

Количество гематом и положительных аспирационных проб 19(5,9%) 12 (3,7%)

Количество послеинъекционных болей 3 из 42 опрошенных (7,1%) 2 из 48 опрошенных (4,2%)

Полученные данные свидетельствуют о том, что количество осложнений, возникшее при проведении блокады нижнечелюстного нерва в данной работе, изменялось от 3,7% до 7,1%. Большее количество местных осложнений возникло при проведении мандибулярной анестезии по П.М. Егорову, что, видимо, обусловлено особенностями расположения целевого пункта при этом способе. Его близкое расположение к нижнечелюстному отверстию, где нервно-сосудистый пучок входит в нижнечелюстное отверстие, повышает вероятность травмирования нервов и сосудов и может быть причиной повышенного числа случаев послеинъекци-онных местных осложнений.

Непосредственное отношение к возникновению местных осложнений имеет точность подведения кончика иглы к целевому пункту, при этом расположение пальцев левой руки при определении мыщелкового отростка и направления погружения иглы в соответствии с нашими предложениями представлено на рис. 1.

При модифицированном способе по Дж. Гоу-Гейтсу ошибки в определении направления погружения приводят к тому, что кончик иглы не упирается в костную ткань - шейку мыщелкового отростка. В таких слу-

чаях приходится извлекать иглу и повторять ее погружение в ткани, что приводит к дополнительному их травмированию. В нашей работе после освоения способа блокады нижнечелюстного нерва по Дж. Гоу-Гейтсу с усовершенствованиями С.А. Рабиновича и О.Н. Московца повторные введения иглы приходилось применять у 9 больных (2,7%). Для снижения количества ошибок при проведении этой анестезии мы использовали также дополнительное подготовительное упражнение, придуманное нами, которое состояло в следующем. Удерживая шприц в правой руке, как во время выполнения анестезии, с колпачком, одетым на иглу, необходимо с закрытыми глазами попасть кончиком колпачка в кончик указательного пальца левой руки. Выполнение этого упражнения улучшает координацию движений и способствует снижению количества ошибок при проведении анестезии по этому способу.

Рис.1. Расположение пальцев левой руки при определении мыщелкового отростка и направления погружения иглы в соответствии с нашими предложениями.

Важным для практической работы является начало наступления анестезии, которое определяли по наступлению первых субъективных признаков в виде онемения в области нижней губы и передней трети языка.

Как показали результаты работы, представленные в таблице 4, период времени между введением раствора местного анестетика и возникновением чувства онемения зависит от способа обезболивания и состава местноанестезирующего препарата. При использовании препаратов с более высоким содержанием адреналина начало наступления анестезии происходило раньше. Быстрее анестезия развивалась в области иннервации язычного нерва по сравнению со щечным нервом. Наконец, сопоставление времени наступления эффекта при разных способах обезболивания подтверждает более продолжительный период развития анестезии при модифицированном способе по Дж. Гоу-Гейтсу.

Таблица 4.

Время начала наступления анестезии в минутах при способах блокады нижнечелюстного нерва._

Область тканей Способ блокады нижнечелюстного нерва по П.М. Егорову Модифицированный способ блокады нижнечелюстного нерва по Дж. Гоу-Гейтсу

4%р-р артикаина с адреналином в концентрации!: 100000 4%р-р артикаина с адреналином в концентрации 1:200000 4%р-р артикаина с адреналином в концентрации 1:100000 4%р-р артикаина с адреналином в концентрации 1:200000

Кончик языка 2,7+0,21 2,9+0,22 3,9+0,36 р<0.001 4,2+0,41 р<0.001

Нижняя губа 2,9+0,26 3,1+0,26 4,4+0,42 р<0.001 4,8+0,49 р<0.001

Обозначения: р - достоверность отличий между соответствующими значениями при разных способах обезболивания.

Выявленные различия обусловлены анатомическими особенностями расположения ветвей нижнечелюстного нерва по отношению к целевому пункту, в котором локализуется вводимый местноанестезирующий раствор. При способе по П.М. Егорову целевой пункт расположен в непосредственной близости от нижнечелюстного отверстия, где проходят нижний луночковый и язычный нервы. Щечный нерв удален от этого

места, что объясняет более продолжительный период развития признаков наступления анестезии нижней губы.

При модифицированном способе по Дж. Гоу-Гейтсу целевой пункт, в котором инъецируется раствор, расположен на большем удалении от ветвей нижнечелюстного нерва, чем при способе по П.М. Егорову. После инъекции раствор диффундирует от целевого пункта до нервов по крыловидно-челюстному клетчаточному пространству, что и приводит к более продолжительному периоду начала анестезии.

Для количественной оценки эффективности обезболивания при использовании исследуемых способов местной анестезии нами было проведено изучение чувствительности только твердых тканей зубов на нижней челюсти. Это было обусловлено тем, что мягкие ткани полости рта имеют смешанную иннервацию от нескольких нервов, тогда как твердые ткани зубов на нижней челюсти иннервируются только нижним луночковым нервом, на блокаду которого и направлены оба исследуемых способа проводникового обезболивания.

После проведения местной анестезии любым из исследованных способов пороги болевой чувствительности (ПБЧ) быстро увеличивались. К 15 минуте они достигали значений, которые были больше исходных более чем в 15 раз. При этом у обследуемых болевая чувствительность снижалась настолько, что у них не возникало ощущений, соответствующих ПБЧ, даже при максимально возможных значениях интенсивности раздражения.

Сопоставление динамики количественных значений показывает, что при использовании 4% раствора артикаина с адреналином в концентрации 1:100000 ПБЧ увеличиваются быстрее сразу после анестезии, чем при использовании анестезирующего раствора с более низкой концентрацией.

Через 40 минут после анестезии чувствительность появлялась, после чего величина ПБЧ плавно восстанавливалась. Восстановление ПБЧ происходило быстрее при использовании анестезирующего раствора с более низкой концентрацией. Поэтому продолжительность анестезии больше при использовании 4% раствора артикаина с адреналином в концентрации 1:100000, чем 1:200000. Это может быть обусловлено тем, что при большей концентрации адреналина вызываемая им ишемия тканей более выражена, что приводит к более продолжительному сохранению высокой концентрации анестетика в месте введения.

Сравнение количественных значений динамики ПБЧ на первых минутах после инъекции свидетельствует о том, что при блокаде по способу П.М. Егорова они возрастали статистически достоверно (р<0.05) быстрее, чем при блокаде по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса.

Эти отличия были выявлены нами на 5-ой и 10-й минутах после анестезии.

На основании сравнения динамики восстановления чувствительности при двух исследованных способах анестезии можно отметить, что восстановление ПБЧ после 40-й минуты происходит несколько раньше при блокаде нижнечелюстного нерва по модифицированному способу Дж Гоу-Гейтса, чем при блокаде по способу П.М. Егорова. Так на ПО минуте после анестезии величина ПБЧ при блокаде по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса статистически достоверно уже не отличается от исходных значений. Тогда как восстановление чувствительности при блокаде по способу П.М. Егорова происходило только к 120-й минуте после анестезии.

Эти различия могут быть обусловлены тем, что анестетик при блокаде по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса вводится не в непосредственной близости к нижнечелюстному нерву. В соответствии с техникой проведения этой анестезии, больной должен находиться с открытым ртом в течение нескольких минут, пока анестетик диффундирует из целевого пункта до нервного ствола, что увеличивает время развития эффекта. При этом должно происходить растекание анестетика в большем объеме тканей, чем при блокаде по П.М. Егорову, что должно приводить также к меньшему снижению возбудимости нервных волокон при блокаде по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса.

Для дополнительного изучения действия местной анестезии при двух исследуемых способах обезболивания в работе было проведено исследование динамики соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Эта методика позволяет определить изменения возбудимости разных сенсорных систем. Такая дифференцированная оценка является необходимой при интерпретации результатов клинической эффективности способов обезболивания и разработке показаний к их применению при разных видах стоматологических вмешательств.

Полученные данные показали, что после блокады нижнечелюстного нерва по способу П.М. Егорова происходило быстрое и значительное снижение амплитуды колебания ШР2 ССВП. При пороге ощущений амплитуда достигала минимальных значений уже на 5-ой минуте. Формирование этих ощущений происходит при поступлении нервных импульсов, которые передаются по толстым миелинизированным нервным волокнам групп А-гамма и А-бета. Снижение возбудимости этих групп нервных волокон сопровождается возникновением чувства онемения, по которому судят о начале действия анестезии. Однако толстые миелинизированные нервные волокна являются чувствительными к недостатку кислорода в тканях, а местные анестетики влияют на их возбудимость в наименьшей степени из всех групп нервных волокон.

Столь быстрое снижение амплитуды колебания ШР2 ССВП при пороге ощущений было вызвано ишемией, развивавшейся под влиянием вазоконстрикторного действия адреналина (О.Н.Московец и др., 2001). Это подтверждается тем, что по данным настоящей работы эффект был более выражен при использовании 4% раствора артикаина с более высокой концентрацией адреналина: 1:100000. Поэтому возникновение чувства онемения не может быть основанием для начала травматичных этапов вмешательства.

Наибольшее снижение амплитуды колебания ШР2 ССВП при пороге боли и уровне выносливости боли развивалось несколько позже: на 10-15 минуте, что связано с развитием действия анестетика. Причем порог боли снижался быстрее, чем уровень выносливости боли.

В формировании порога боли принимают участие тонкие миелини-зированные нервные волокна группы А-дельта, которые иннервируют в основном рецепторный аппарат твердых тканей зубов. Формирование уровня выносливости боли происходит под действием нервных сигналов, которые поступают по тонким безмиелиновым нервным волокнам группы С. Эта группа нервных волокон иннервирует, мягкие ткани полости рта и участвует в формировании болевых ощущений при проведении хирургических стоматологических вмешательств.

В связи с этим полученные данные позволяют считать, что после блокады нижнечелюстного нерва по способу П.М. Егорова терапевтические вмешательства на твердых тканях зубов можно начинать раньше, чем хирургические. Минимальный период времени между проведением инъекции и началом наиболее травматичных этапов терапевтических вмешательств должен составлять 5 минут, а для хирургических вмешательств - не менее 10 минут.

При блокаде нижнечелюстного нерва по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса наибольшее снижение амплитуды колебания ШР2 ССВП при всех порогах чувствительности было отмечено в более поздний период, чем при способе по П.М. Егорову. При пороге ощущений амплитуда достигала минимальных значений только на 10-ой минуте, а при пороге боли и уровне выносливости боли - на 10-15 минутах. В соответствии с особенностями блокады нижнечелюстного нерва по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса эта задержка была обусловлена диффузией местноанестезирующего раствора из места инъекции к нижнечелюстному нерву. В соответствии с полученными данными в этом случае минимальный период времени между проведением инъекции и началом наиболее травматичных этапов терапевтических вмешательств должен составлять уже 10 минут, а для хирургических вмешательств -10-15 минуг.

Таким образом, проведенное изучение динамики показателей чувствительности твердых тканей зубов позволило определить начало и продолжительность обезболивания под влиянием исследованных способов блокады нижнечелюстного нерва в зависимости от состава местноа-нестезирующего раствора. Это дает возможность обосновать и уточнить показания к выбору способа мандибулярной анестезии и периоду времени для проведения наиболее травматичных этапов различных видов стоматологического вмешательства.

При проведении вмешательств на твердых тканях зубов, когда не происходит нарушения целостности кровеносной системы, изменения тонуса периферических кровеносных сосудов не оказывает большого влияния на качество лечения. Хирургические вмешательства связаны с травмированием тканей и повреждением кровеносных сосудов. В состав местноанестезирующих препаратов входят вещества, которые обладают выраженным вазоактивным действием. Адреналин вызывает увеличение тонуса кровеносных сосудов, которое затем сменяется вазодилатацией (О.Н.Московец и др., 2001). Артикаин, как и большинство местных анестетиков, оказывает сосудорасширяющее действие (Е.Н. Анисимова, 1998; Е.В. Зорян и др., 1999). Поэтому при проведении хирургических вмешательств под местной анестезией в ротовой полости, которая является богато васкуляризированной, может возникать обильное кровотечение, затрудняющее лечебные мероприятия.

В связи с этим в работе были проведены исследования по изучению динамики периферического кровотока в пульпе зубов и пародонте при блокадах нижнечелюстного нерва по способу П.М. Егорова и по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса. Для оценки кровотока использовали амплитуду реографической волны, которая отражает пульсовое кровенаполнение тканей. Динамику кровотока определяли по изменению амплитуды реографической волны под влиянием вводимых местноане-стезирующих препаратов относительно ее значения до анестезии.

Результаты проведенных исследований показали, что после проведения анестезии амплитуда реограмм резко снижалась, отражая сокращение кровеносных сосудов, которое возникало под влиянием вазоконст-рикторного действия адреналина. После этого, начиная с 10-ой минуты и до 35-40 минуты, происходило постепенное восстановление амплитуды. Однако затем амплитуда реограмм продолжала увеличиваться, уже превышая исходные значения, что свидетельствовало о снижении тонуса сосудов. Этот процесс продолжался до 55-60 минуты, после чего амплитуда реограмм уменьшалась к исходным значениям.

Количественная выраженность этих изменений зависела от способа местной анестезии, концентрации вазоконстриктора в растворе и различалась в пульпе зубов и пародонте. Наибольшие изменения тонуса сосу-

дов были выявлены при способе по П.М. Егорову и использовании высокой концентрации адреналина 1:100000: амплитуда реограммы зубов относительно исходной составляла на 5-ой минуте 0,59+0,18, пародонта -

0.84.0,18. В период наиболее выраженной вазодилатации на 55-60 минутах - соответственно 1,39+0,21 и 1,14+0,17. При блокаде нижнечелюстного нерва по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса и концентрации адреналина 1:100000 изменения были менее выражены: амплитуда реограммы зубов относительно исходной составляла на 5-ой минуте 0,69+0,17, пародонта - 0,85+0,18. В период наиболее выраженной вазодилатации на 55-60 минутах - соответственно 1,16+0,18 и 1,05+0,16.

Менее выраженные изменения кровотока при модифицированном способе Дж. Гоу-Гейтса объясняются большей удаленностью целевого пункта от нижнечелюстной артерии, определяющей кровоток в пульпе зубов нижней челюсти, чем при способе по П.М. Егорову. Сопоставляя количественные данные, необходимо также отметить, что эффект вазо-дилатации был больше выражен в сосудах пульпы зубов по сравнению с сосудами пародонта. Поэтому повышенная кровоточивость может быть более выражена при операциях удаления зуба или депульпировании, чем после проведения вмешательств только на мягких тканях полости рта. Продолжительность вмешательств при депульпировании составляет небольшое время, значительно меньше 3040 минут, после которого тонус сосудов снижался и возникали условия для повышенного кровотечения. При операциях удаления зуба, особенно последних моляров, время вмешательства может быть достаточно продолжительным. В таких случаях, планируя вмешательство, необходимо учитывать это обстоятельство. Одним из путей предотвращения повышенного кровотечения при продолжительных хирургических вмешательствах является выбор способа обезболивания. По данным нашей работы, более предпочтительным представляется мандибулярная анестезия по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса, при котором после 30-40 минуты тонус сосудов снижался в меньшей степени, чем при способе по П.М. Егорову.

Выводы

1. Блокады нижнечелюстного нерва по способу П.М. Егорова и по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса обладают высокой эффективностью и позволяют проводить вмешательства без дополнительного обезболивания соответственно в 81-87% и в 93-95% случаев при лечении воспалительных заболеваний, а при лечении стоматологических заболеваний без воспаления - в 95-98% и в 97-98% случаев.

2. Усовершенствования способа блокады нижнечелюстного нерва по Дж. Гоу-Гейтсу, предложенные С.А. Рабиновичем и О.Н. Москов-

цом, позволяют снизить количество местных осложнений до 3,74,3% случаев. При способе блокады нижнечелюстного нерва по П.М. Егорову местные осложнения возникают в 5,9-7,1% случаев.

3. После проведения местной анестезии нижнечелюстного нерва возникает двухфазное изменение тонуса кровеносных сосудов пульпы зубов и пародонта: повышение тонуса продолжается с 5-ой по 20-40 минуты, а снижение - с 30-40 минуты до 100-120 минуты. Наиболее выраженные колебания тонуса происходят в пульпе зубов после блокады нижнечелюстного нерва по способу П.М. Егорова при использовании артикаинсодержащих препаратов с адреналином в концентрации 1:100000.

4. Наибольшее снижение показателей болевой чувствительности после блокады нижнечелюстного нерва по способу П.М. Егорова продолжается с 10-ой по 35-ю минуты, а после блокады нижнечелюстного нерва по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса - с 15-ой по 35-ю минуты.

5. При хирургических вмешательствах и лечении воспалительных заболеваний более эффективным и безопасным является модифицированный способ блокады нижнечелюстного нерва по Дж. Гоу-Гейтсу, а при вмешательствах на твердых тканях зубов способы блокады нижнечелюстного нерва по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса и по способу П.М. Егорова имеют одинаковую эффективность. '

Практические рекомендации

1. Для обезболивания стоматологических вмешательств в области моляров и премоляров на нижней челюсти более эффективным и безопасным является модифицированный способ блокады нижнечелюстного нерва по Дж. Гоу-Гейтсу с использованием артикаинсодержа-щих препаратов, который позволяет добиваться эффективного обезболивания при лечении воспалительных заболеваний в 93-95% случаев, а при лечении заболеваний без воспаления - в 97-98% случаев. При проведении этого способа целесообразно использовать усовершенствования, предложенные С.А. Рабиновичем и О.Н. Мос-ковцом (1999), которые упрощают технику анестезии и позволяют снизить количество местных осложнений. Дополнительно к этим усовершенствованиям мы считаем целесообразным располагать большой палец левой руки на коже лица, чтобы совместно с указательным пальцем более точно определять шейку мыщелкового отростка при ее перемещении на суставной бугорок, охватывая ее этими пальцами. Инъекционную иглу следует направлять между пальцами, погружая ее до упора и отводя назад на 2-3 мм перед инъекцией.

2. Для более быстрого практического освоения способа анестезии по Дж. Гоу-Гейтсу с усовершенствованиями, предложенными С.А. Рабиновичем и О.Н. Московцом (1999), целесообразно использовать специальное упражнение для улучшения координации движения рук, которое состоит в следующем. Удерживая шприц в правой руке, как во время выполнения анестезии, с колпачком, одетым на иглу, необходимо попасть кончиком колпачка между большим и указательным пальцами левой руки с закрытыми глазами. Выполнение этого упражнения способствует снижению количества ошибок при проведении анестезии по этому способу.

3. После проведения инъекции по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса наиболее травматичные этапы вмешательств на твердых тканях зубов можно начинать через 10 минут, а хирургических вмешательств - через 10-15 минут. После блокады нижнечелюстного нерва по П.М. Егорову вмешательства можно начинать раньше: минимальный период времени между проведением инъекции и началом наиболее травматичных этапов вмешательств на твердых тканях зубов может составлять 5 минут, а для хирургических вмешательств -10 минут.

4. В тех случаях, когда продолжительность вмешательства может превышать 30-40 минут после инъекции, следует учитывать развитие повышенной кровоточивости тканей. Для предупреждения этого целесообразно использовать модифицированный способ блокады нижнечелюстного нерва по Дж. Гоу-Гейтсу и препараты с более низкой концентрацией адреналина 1:200000.

5. При выборе способа местного обезболивания в зависимости от вида стоматологического вмешательства необходимо учитывать, что эффективность способов по Дж. Гоу-Гейтсу и по П.М. Егорову одинакова для вмешательств на твердых тканях зубов. Во всех остальных случаях модифицированный способ по Дж. Гоу-Гейтсу более эффективен.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Сохов СТ., Кнут К.В. Анализ особенностей проводниковых способов местной анестезии на нижней челюсти // В кн.: Человек как объект комплексного исследования (сборник научных работ). Ставрополь, 2003. - С.223-225.

2. Рабинович С.А., Сохов СТ., Кнут К.В. Сравнительная оценка амидных местных анестетиков при проводниковом обезболивании на нижней челюсти // В кн.: Человек и лекарство (XI Российский национальный конгресс). Москва, 2004. - С 313.

3. Сохов СТ., Сохова И.А., Кнут КБ. Фитотерапия в лечении заболеваний пародонта // В кн.: Человек и лекарство (XI Российский национальный конгресс). Москва, 2004. - С. 349.

4. Кнут К.В. Оценка эффективности проводниковых способов местного обезболивания на нижней челюсти // В кн.: XII итоговая (межвузовская) научная конференция молодых ученых и студентов. Ставрополь, 2004. - 285-286.

5. Сохов СТ., Рабинович СА, Кнут К.В. Оценка эффективности проводниковых способов местного обезболивания на нижней челюсти // В кн.: Актуальные вопросы клинической стоматологии. Ставрополь, 2004. - С. 175-177.

6. Рабинович С.А., Московец О.Н., Сохов СТ., Кнут К.В. Повышение эффективности проводникового обезболивания на нижней челюсти // В кн.: XI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Санкт- Петербург, 2004. - С. 146-147.

7. Рабинович С.А., Московец О.Н., Сохов СТ., Кнут К.В. Сравнительная клинико-физиологическая оценка проводниковых способов обезболивания на нижней челюсти // В кн.: Образование, наука и практика в стоматологии (Сборник трудов II всероссийской научной конференции). Москва, 2005. - С. 172-173.

8. Рабинович С.А., Сохов СТ., Кнут К.В. Клинико-физиологическая характеристика проводниковых способов обезболивания на нижней челюсти // В кн.: Материалы Всероссийской стоматологической конференции, г. Светлогорск 2005. - С. 78-80.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 596. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

ы

i JUloWi' (

15 июл пв ; It;.;^/

262

Актуальность проблемы

При амбулаторном лечении стоматологических заболеваний наиболее эффективным и безопасным обезболиванием является местная анестезия, которая в настоящее время применяется в 96% случаев (С.А.Рабинович и со-авт., 2001). Современная технология местной анестезии основывается на правильном выборе способов местного обезболивания, местноанестезирующих препаратов и соответствующего инструментального обеспечения (С.А.Рабинович, 2000). Внедрение в клиническую практику местноанестезирующих препаратов на основе артикаина позволило значительно расширить показания к применению инфильтрационного способа местного обезболивания. Благодаря высокой диффузионной способности и фармакологическим свойствам артикаина инфильтрационный способ местного обезболивания рекомендуется при проведении вмешательств как на верхней челюсти, так и в области фронтальной группы зубов на нижней челюсти. Однако для обезболивания моляров и премоляров на нижней челюсти этот способ оказывается недостаточно эффективным, что обусловлено анатомическими особенностями костной ткани. В этом случае применяются технически более сложные проводниковые способы местного обезболивания.

В настоящее время известно около 50 способов обезболивания нижнечелюстного нерва. По данным многолетних систематических исследований (С.А.Рабинович, 2000) наиболее эффективными и безопасными признаны только два способа: по П.М. Егорову (1985) и по Дж. Гоу-Гейтсу (О.А.Е. Оо\у-Са1ез, 1973). Они оба относятся к внутриротовым способам проведения инъекции. Их отличительной особенностью является также то, что местноа-нестезирующий раствор вводится не в непосредственной близости к участку нижнечелюстного нерва в области нижнечелюстного отверстия, как в большинстве способов, а в крыловидно-челюстное клетчаточное пространство, в котором проходит нерв. Оба способа имеют хорошо определяемые индивидуальные ориентиры как для вкола иглы и направления ее продвижения, так * и для целевого пункта, где должен вводиться раствор. Благодаря этому количество осложнений значительно ниже, а эффективность выше, чем при других способах проводникового обезболивания. К достоинствам этих способов, особенно способа по Дж. Гоу-Гейтсу, можно отнести и их высокую эффективность обезболивания в условиях воспаления.

Недостатком способа обезболивания по Дж. Гоу-Гейтсу являются достаточно сложные индивидуальные ориентиры, требующие повышенных навыков в проведении этой анестезии. Для преодоления этого С.А. Рабиновичем и О.Н. Московцом (1999) были предложены модифицированные топографические ориентиры и мануальный прием, которые упрощают как освоение, так и практическое применение этого способа. В связи с этим представляло интерес детальное сравнительное клинико-физиологическое изучение способов обезболивания по П.М.Егорову и по Дж. Гоу-Гейтсу с использованием предложенных модификаций.

К основным показателям эффективности местной анестезии относятся глубина и продолжительность обезболивающего эффекта. Для оценки безопасности проведения местной анестезии особенно важное значение имеет динамика показателей сердечно-сосудистой системы (10.В. Мишунин, И.Ф. Острейков, 2002), вероятность положительных аспирационных проб, возникновения послеинъекционных болей, мышечных контрактур. Поэтому сравнительное клинико-физиологическое изучение этих показателей позволило бы составить обоснованные рекомендации применения в амбулаторной стоматологической практике проводниковых способов местной анестезии: способа по П.М.Егорову и модифицированного способа по Дж. Гоу-Гейтсу.

Цель исследования:

Повышение эффективности и безопасности применения проводниковых способов местного обезболивания на нижней челюсти при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

Задачи исследования:

1. Сопоставить клиническую эффективность и безопасность применения блокады нижнечелюстного нерва по способу П.М. Егорова и по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса при амбулаторном лечении различных стоматологических заболеваний.

2. Изучить динамику болевой чувствительности тканей челюстно-лицевой области при проводниковых способах местной анестезии на нижней челюсти по П.М.Егорову и по Дж. Гоу-Гейтсу с модификациями с помощью методик порогов болевой чувствительности зубов и соматосенсорных вызванных потенциалов.

3. Изучить влияние проводниковых способов местной анестезии на нижней челюсти по П.М.Егорову и по Дж. Гоу-Гейтсу с модификациями на периферический кровоток в тканях пародонта и пульпе зубов.

4. Разработать показания и противопоказания применения проводниковых способов местной анестезии на нижней челюсти по П.М. Егорову и по Дж. Гоу-Гейтсу с модификациями в условиях амбулаторного стоматологического приема.

Научная новизна исследования.

В работе впервые проведено сравнительное клинико-физиологическое изучение проводниковых способов обезболивания на нижней челюсти по П.М.Егорову и по Дж. Гоу-Гейтсу с использованием модифицированных топографических ориентиров и мануального приема, предложенных С.А. Рабиновичем и О.Н. Московцом. Показано, что эти способы имеют одинаковую эффективность при вмешательствах на твердых тканях зубов, а при операции удаления зуба и при вмешательствах в условиях воспаления модифицированный способ блокады нижнечелюстного нерва по Дж. Гоу-Гейтсу более ♦ ♦ эффективен.

С использованием методов количественной оценки определена динамика болевой чувствительности при использовании артикаинсодержащих препаратов с различной концентрацией адреналина.

Впервые проведена количественная оценка динамики тонуса периферических кровеносных сосудов пульпы зубов и пародонта при блокаде нижнечелюстного нерва по способу П.М.Егорова и по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса.

Практическая значимость

Полученные данные позволили уточнить показания и противопоказания применения проводниковых способов обезболивания на нижней челюсти по П.М.Егорову и по Дж. Гоу-Гейтсу с использованием усовершенствований, предложенных С.А. Рабиновичем и О.Н. Московцом, при разных видах амбулаторных стоматологических вмешательств. Разработаны рекомендации по выбору времени проведения наиболее травматичных этапов вмешательств при этих способах с учетом состава местноанестезирующих препаратов. Предложены дополнительное усовершенствование модифицированного способа по Дж. Гоу-Гейтсу и упражнение для более быстрого его практического освоения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность проводникового обезболивания на нижней челюсти зависит от способа местной анестезии, состава используемого местноанесте-зирующего препарата, вида стоматологического вмешательства и наличия воспалительного процесса в обезболиваемых тканях.

2. Модифицированный способ по Дж. Гоу-Гейтсу является более эффективным и безопасным при операции удаления зуба и лечении воспалительных заболеваний полости рта, а при вмешательствах на твердых тканях зубов модифицированный способ по Дж. Гоу-Гейтсу и способ по П.М. Егорову имеют одинаковую эффективность при блокаде нижнечелюстного нерва. *

Апробация работы

Результаты исследования внедрены в практику учебной, научной и лечебной работы кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания НИМСИ при МГМСУ, МЛПУЗ стоматологическая поликлиника и ГУЛ «Областная хозрасчетная стоматологическая поликлиника» г. Ростова-на-Дону.

Основные положения работы доложены на IX Международную конференцию челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2004), Научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Ставрополь, 2004), XXXV научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Ставрополь, 2004), межкафедральном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС МГМСУ, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания в стоматологии НИМСИ при МГМСУ, Клинического центра высоких технологий МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

выводы

1. Блокады нижнечелюстного нерва по способу П.М. Егорова и по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса обладают высокой эффективностью и позволяют проводить вмешательства без дополнительного обезболивания соответственно в 81-87% и в 93-95% случаев при лечении воспалительных заболеваний, а при лечении стоматологических заболеваний без воспаления - в 95-98% и в 97-98% случаев.

2. Усовершенствования способа блокады нижнечелюстного нерва по Дж. Гоу-Гейтсу, предложенные С.А. Рабиновичем и О.Н. Московцом, позволяют снизить количество местных осложнений до 3,7-4,3% случаев. При способе блокады нижнечелюстного нерва по П.М. Егорову местные осложнения возникают в 5,9-7,1% случаев.

3. После проведения местной анестезии нижнечелюстного нерва возникает двухфазное изменение тонуса кровеносных сосудов пульпы зубов и пародонта: повышение тонуса продолжается с 5-ой по 20-40 минуты, а снижение - с 30-40 минуты до 100-120 минуты. Наиболее выраженные колебания тонуса происходят в пульпе зубов после блокады нижнечелюстного нерва по способу П.М. Егорова при использовании артикаинсодержащих препаратов с адреналином в концентрации 1:100000.

4. Наибольшее снижение показателей болевой чувствительности после блокады нижнечелюстного нерва по способу П.М. Егорова продолжается с 10-ой по 35-ю минуты, а после блокады нижнечелюстного нерва по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса - с 15-ой по 35-ю минуты.

5. При хирургических вмешательствах и лечении воспалительных заболеваний более эффективным и безопасным является модифицированный способ блокады нижнечелюстного нерва по Дж. Гоу-Гейтсу, а при вмешательствах на твердых тканях зубов способы блокады нижнечелюстного нерва по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса и по способу П.М. Егорова имеют одинаковую эффективность.

Практические рекомендации

1. Для обезболивания стоматологических вмешательств в области моляров и премоляров на нижней челюсти более эффективным и безопасным является модифицированный способ блокады нижнечелюстного нерва по Дж. Гоу-Гейтсу с использованием артикаинсодержащих препаратов, который позволяет добиваться эффективного обезболивания при лечении воспалительных заболеваний в 93-95% случаев, а при лечении заболеваний без воспаления - в 97-98% случаев. При проведении этого способа целесообразно использовать усовершенствования, предложенные С.А. Рабиновичем и О.Н. Московцом (1999), которые упрощают технику анестезии и позволяют снизить количество местных осложнений. Дополнительно к этим усовершенствованиям мы считаем целесообразным располагать большой палец левой руки на коже лица, чтобы совместно с указательным пальцем более точно определять шейку мыщелкового отростка при ее перемещении на суставной бугорок, охватывая ее этими пальцами. Инъекционную иглу следует направлять между пальцами, погружая ее до упора и отводя назад на 2-3 мм перед инъекцией.

2. Для более быстрого практического освоения способа анестезии по Дж. Гоу-Гейтсу с усовершенствованиями, предложенными С.А. Рабиновичем и О.Н. Московцом (1999), целесообразно использовать специальное упражнение для улучшения координации движения рук, которое состоит в следующем. Удерживая шприц в правой руке, как во время выполнения анестезии, с колпачком, одетым на иглу, необходимо попасть кончиком колпачка между большим и указательным пальцами левой руки с закрытыми глазами. Выполнение этого упражнения способствует снижению количества ошибок при проведении анестезии по этому способу.

3. После проведения инъекции по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса наиболее травматичные этапы вмешательств на твердых тканях зубов можно начинать через 10 минут, а хирургических вмешательств - через 10-15 минут. После блокады нижнечелюстного нерва по П.М. Егорову вмешательства можно начинать раньше: минимальный период времени между проведением инъекции и началом наиболее травматичных этапов вмешательств на твердых тканях зубов может составлять 5 минут, а для хирургических вмешательств - 10 минут.

4. В тех случаях, когда продолжительность вмешательства может превышать 30-40 минут после инъекции, следует учитывать развитие повышенной кровоточивости тканей. Для предупреждения этого целесообразно использовать модифицированный способ блокады нижнечелюстного нерва по Дж. Гоу-Гейтсу и препараты с более низкой концентрацией адреналина 1:200000.

5. При выборе способа местного обезболивания в зависимости от вида стоматологического вмешательства необходимо учитывать, что эффективность способов по Дж. Гоу-Гейтсу и по П.М. Егорову одинакова для вмешательств на твердых тканях зубов. Во всех остальных случаях модифицированный способ по Дж. Гоу-Гейтсу более эффективен. г