Клинико-физиологическая характеристика вестибулоатактического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией

Давыдова, Татьяна Александровна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-физиологическая характеристика вестибулоатактического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Давыдова, Татьяна Александровна Нижний Новгород 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-физиологическая характеристика вестибулоатактического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией

На правах рукописи

ДАВЫДОВА Татьяна Александровна

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕСТИБУЛОАТАКТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

14.01.11 -нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2011

Нижний Новгород - 2011

4853482

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Густов Александр Васильевич Официальныеоппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мартынов Михаил Юрьевич Российский государственный медицинский университет (г. Москва)

доктор медицинских наук, профессор Трошин Владимир Дмитриевич Нижегородская государственная медицинская академия (г. Нижний Новгород)

Ведущая организация:

Ивановская государственная медицинская академия (г. Иваново)

Защита диссертации состоится «28» сентября 2011 г. В ... часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г.Нижний Новгород, пл.Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Фомин И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Дисциркуляторная энцефалопатия имеет большую распространенность среди населения, является одной из причин инвалидизации и ухудшения качества жизни пациентов и остается чрезвычайно важной научно-практической проблемой (Яхно H.H., Дамулин И.В., 1995; Гусев Е.И., Скворцова В.И.,2001; Трошин В.Д., Густов A.B., Смирнов A.A., 2006; Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006; Мартынов М.Ю., Гусев Е.И., 2008; Антипенко Е.А., Густов A.B., 2008; 2010).

При дисциркуляторной энцефалопатии развивается многоочаговое или диффузное ишемическое поражение головного мозга, проявляющееся комплексом неврологических и нейропсихологических нарушений и имеющее тенденцию к постепенному нарастанию (Никифоров A.C., Гусев Е.И.,2008).

Прогрессирование сосудистого церебрального процесса вызывает стойкие неврологические проявления, к числу которых относится вестибулоатактический синдром, проявляющийся головокружением, пошатыванием, неустойчивостью при ходьбе.

Головокружение - одна из самых распространенных жалоб среди пациентов, второй по частоте после головной боли симптом, влияющий на качество жизни, являющийся причиной падений и травм. Падения из-за головокружения один и более раз в год отмечается у 30% лиц старше 65 лет (Дамулин И.В., 2003; Степанченко A.B., Петухова H.A., Трущелев С.А.,2006; Брандт Т., Дитерих М., Штрупп М., 2009).

Большая распространенность вестибулоатактического синдрома, его многообразие проявлений, длительная, порой стойкая утрата трудоспособности определяют медико-социальную значимость, целесообразность дальнейшего изучения и поиска новых методов диагностики, коррекции указанных нарушений.

Вестибулоатактический синдром может возникнуть при поражении непосредственно вестибулярного анализатора на любом участке- от лабиринта до коры височных долей головного мозга. Вестибулоатактические проявления могут быть также обусловлены воздействием на вестибулярный анализатор других сенсорных стабилизирующих систем благодаря обширным связям вестибулярных ядер с различными отделами центральной нервной системы. Все это затрудняет диагностику и дифференцированное лечение вестибулоатактических нарушений (Парфенов В.А., ЗамерградМ.В., Мельников O.A., 2009).

Работ, посвященных совершенствованию диагностики и лечения вестибулоатактических проявлений у больных дисциркуляторной энцефалопатией, недостаточно.

Высокая актуальность проблемы определила цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать клинико-инструментальные методы для совершенствования диагностики и лечения вестибулоатактического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии.

Задачи исследования

1. Установить распространенность вестибулоатактического синдрома у пациентов дисциркуляторной энцефалопатии по данным обращаемости и госпитализации в неврологическую клинику.

2. Определить структуру вестибулоатактического синдрома с учетом характеристики головокружения у пациентов дисциркуляторной энцефалопатией.

3. Оценить диагностические возможности клинико-электронистагмо-графического исследования для определения центрального и периферического поражения вестибулярной системы у пациентов дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии с вестибулярным системным головокружением.

4. Изучить латентность компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов у пациентов дисциркуляторной энцефалопатией с вестибулярным несистемным головокружением.

5. Оценить эффективность и безопасность танакана у пациентов дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии с вестибулярным несистемным головокружением.

Научная новизна

При изучении распространенности дисциркуляторной энцефалопатии и, обусловленного ею, вестибулоатактического синдрома, по материалам обращаемости пациентов в поликлинику Нижегородской областной клинической больницы имени H.A. Семашко и по данным госпитализации в неврологическую клинику показано, что самыми часто встречающимися были вестибулоатактический (36%) и цефалгический синдромы (34%). В структуре вестибулоатактического синдрома выявлены 4 типа головокружения: вестибулярное несистемное головокружение (38%), вестибулярное системное (32%), невестибулярное несистемное (21%), психогенное (9%). Вестибулярное несистемное и вестибулярное системное головокружение, суммарно составившие 70%, были самыми частыми. Электронистагмография с вращательной пробой является важным методом изучения вестибулярного системного головокружения у больных

дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии. Определение характеристик вызванного нистагма позволяет проводить дифференциальную диагностику поражения центральной (90%) и периферической(10%) части вестибулярного анализатора. Впервые установлено, что у пациентов дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии с вестибулярным несистемным головокружением при изучении соматосенсорных вызванных потенциалов проприоцептивная стабилизирующая система сохранена на спинальном уровне, но нарушена в лобно-центрально-теменной области головного мозга. Увеличение латентности компонента Р45 соматосенсорных вызванных потенциалов указывает на функциональную недостаточность афферентных путей в этих структурах головного мозга, что определяет характерные особенности вестибулярного несистемного головокружения. Включение танакана в лечение вестибулярного несистемного головокружения при хронической ишемии головного мозга, оптимизируя функционирование церебральных структур сенсорной стабилизирующей системы, создает терапевтический эффект при этой форме вестибулоатактического синдрома.

Практическая значимость работы

Выявленные различия в структуре вестибулоатактического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией позволяют уточнить характер его проявлений и назначить дифференцированную терапию данных расстройств.

Показатели электронистагмографии дают возможность установить поражение периферической и/или центральной части вестибулярного анализатора у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

Обоснована необходимость проведения исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у больных с вестибулярным несистемным головокружением при дисциркуляторной энцефалопатии для определения топики поражения проприоцептивной системы и ее роли в возникновении вестибулярного несистемного головокружения.

Обоснованы показания для использования танакана в терапии больных дисциркуляторной энцефалопатией с вестибулярным несистемным головокружением.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. Для дисциркуляторной энцефалопатии характерна высокая частота распространенности вестибулоатактического синдрома.

2. Частота встречаемости вестибулярного несистемного и вестибулярного системного головокружения значительно преобладает над невестибулярным несистемным и психогенным головокружением.

3. Для детальной оценки вариантов вестибулоатактического синдрома показано применение метода электронистагмографии и/или метода соматосенсорных вызванных потенциалов.

4. Выбор препарата для лечения вестибулярного системного и несистемного головокружений у больных дисциркуляторной энцефалопатией должен проводиться с учетом клинико-инструментальных показателей.

Апробация работы

Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены и обсуждены на VI Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы неврологии», г.Новосибирск, 2009; XI Международном медицинском форуме в рамках выставки «Медицина^-» « Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян», г.Нижний Новгород, 2010; на IX Юбилейной научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине», г. Нижний Новгород, 2010; на совместном заседании кафедры неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии,2010; на заседании Нижегородского научно-практического общества неврологов, 2010; на II Межрегиональной научно-практической конференции «Высокие технологии в неврологии», г. Нижний Новгород, 2011.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 18 рисунками. Список литературы содержит 206 источник, из них 147 отечественных и 59 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе Нижегородской областной клинической больницы имени H.A. Семашко (главный врач - заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук Р.М.Зайцев).

Данное исследование для решения вышеизложенных задач состояло из трех этапов работы.

Целью первого-медико-статистического этапа было определение частоты распространенности дисциркуляторной энцефалопатии вообще и вестибулоатактического синдрома в частности у больных дисциркуляторной энцефалопатией, так как литературные данные по этому вопросу противоречивы. Уточнение этого вопроса является несомненно важным в отношении выяснения степени его значимости для практической неврологии.

Второй этап работы - клинико-инструментальный. Он включал следующие два раздела:

1. Клиническая характеристика головокружений.

После определения частоты распространенности вестибулоатактического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатии логически просматривалась необходимость анализа дискрипторов головокружения, определение типа головокружения, степени его выраженности.

2. Применение инструментальных методов (электронистагмография, определение латентности компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов для уточнения патогенетических механизмов вестибулярного системного и несистемного головокружения).

Третий этап -разработка патогенетического лечения вестибулярного несистемного головокружения.

На первом этапе нами изучались данные обращаемости пациентов (учетная форма № 025 у-04) в неврологические кабинеты поликлиники Нижегородской областной клинической больницы имени H.A. Семашко за период с января по октябрь 2010 года и сведения о госпитализированных пациентах в неврологическую клинику Нижегородской областной клинической больницы имени H.A. Семашко за 2009 год (учетная форма № 003/н). Проанализированы 992 медицинские карты и 462 истории болезни с диагнозом дисциркуляторной энцефалопатии. Суммарно, общее число проанализированной медицинской документации составило 20 923. Неврологами диагноз дисциркуляторной энцефалопатии был установлен у 1454 человек (таблица 1), что равнялось 6,9% от общего числа неврологических больных.

Целесообразность анализа медицинской документации Нижегородской областной клинической больницы имени H.A. Семашко определялась прежде всего тем, что неврологическая клиника более 40 лет занимается научными разработками по теме «Цереброваскулярные заболевания» и, следовательно, диагностика дисциркуляторной энцефалопатии проводится опытными высококвалифицированными специалистами.

Таблица 1.

Показатели распределения по полу и возрасту больных дисциркуляторной энцефалопатией с вестибулоатактическим синдромом (медико-статистический этап)

Возраст, годы Мужчины, п/% Женщины, п/% Всего, п/%

30-39 5/0,3 20/1,4 25/1,7

40-49 62/4,3 196/13,4 258/17,7

50-59 194/13,3 464/32 658/45,3

60-69 75/5,2 241/16,6 316/21,8

70-79 43/3 117/8 160/11

80 и более 12/0,8 25/1,7 37/2,5

Итого: 391/26,9 1063/73,1 1454/100

Для решения задач клинико-инструментального этапа было проведено обследование 243 пациентов дисциркуляторной энцефалопатии (таблица 2).

Таблица 2.

Возрастно-половая характеристика пациентов I и II стадии ДЭ с вестибулоатактическим синдромом (клинико-инструментальный этап)

Возраст, ДЭ1,П(%) ЛЭII, п (%) Всего, п (" 'о)

лет м ж всего м ж всего м ж всего

40-49 0 14 14 7 8 15 7 22 29

(5,7) (5,7) (3) (3,3) (6,1) (3) (9) (12)

50-59 22 32 54 18 35 53 40 67 107

(9) (13,2) (22,2) (7,4) (14,4) (21,8) (16,5) (27,6) (44,1)

60-69 17 20 37 17 24 41 34 44 78

(7) (8,2) (15,2) (7) (9,8) (16,8) (13,9) (18) (31,9)

70-79 7 8 15 7 7 14 14 15 29

(2,9) (3,3) (6,1) (2,9) (2,9) (5,7) (5,7) (6,3) (12)

Итого 46 74 120 49 74 123 95 148 243

(18,9) (30,5) (49,4) (20,1) (30,5) (50,6) (39) (61) (Ю0)

Как видно из таблицы 2, чаще встречались пациенты в возрасте 50-59 и 60-69 лет, что преобладало над другими возрастными группами. Однако наибольшее количество выявлено в возрасте 50-59 лет; в этой возрастной группе было 107 (44,1%) пациентов, что превышало возрастную группу 60-69 лет-78 (31,9%), р=0,04.

Среди наблюдаемых больных женщин было 148 (61%), мужчин - 95 (39%). Распределение пациентов по стадиям заболевания было примерно равным: I стадия ДЭ диагностирована у 120 человек ( 49,4%), П стадия ДЭ - у 123 человек ( 50,6%).

Мужчин дисциркуляторной энцефалопатией I стадии было 46 человек (18,9%), дисциркуляторной энцефалопатией II стадии - 49 человек (20,1%). Женщин по стадиям заболевания распределялись равномерно, по 74 человека (по 30,5%) в каждой из стадий.

Комплексное обследование больных дисциркуляторной энцефалопатией включало изучение жалоб, анамнеза, неврологического статуса, а также инструментальные методы. На каждого пациента заполнялась индивидуальная карта, куда заносились полученные данные.

Основными жалобами у больных ДЭ были жалобы на головокружение, головную боль, ухудшение памяти, шум в голове, плохой сон, общую слабость.

Подробно изучались жалобы на головокружение и расстройство равновесия, выяснялись причины их возникновения, продолжительность, провоцирующие факторы.

Неврологический статус исследовался по общепринятой методике (АА.Скоромец, 2002).

Диагноз дисциркуляторная энцефалопатия и стадия заболевания определялись в соответствии с принятой классификацией и диагностическими критериями отечественных авторов (Е.В.Шмидт, 1985; Н.Н.Яхно и соавт., 1995), данными ультразвуковой доплерографии и КТ/МРТ головного мозга.

Использованы следующие общепринятые критерии диагностики дисциркуляторной энцефалопатии: объективно выявляемые нейропсихо-логические и/ или неврологические симптомы, признаки церебро-васкулярного заболевания, включающие факторы риска и/ или инструментально подтвержденные признаки поражения мозговых сосудов (УЗИ) и/или вещества мозга (данные КТ/МРТ), наличие причинно-следственной связи между сосудистым поражением мозга и клинической картиной, отсутствие признаков других заболеваний, способных объяснить клиническую картину.

Особого внимания заслуживало исследование функции равновесия: проводили простую и усложненную пробу Ромберга, исследовали функцию динамического равновесия, координацию движений конечностей, определяли вид атаксии.

Для выяснения степени выраженности вестибулоатактического синдрома применялись: оценка выраженности головокружения в баллах (В.А. Парфенов,2005) и оценка двигательной активности по М.Тинетти в

баллах (functional mobility assessment in eldery patients) ( A.H. Белова, 2000; A.H. Белова, О.Н.Щепетова, 2002).

Оценка выраженности головокружения проводилась по 5 балльной шкале:

0 баллов - нет головокружения,

1 балл - головокружение имеется, но не лишает повседневной активности,

2 балла - головокружение нарушает повседневную активность, но не ограничивает свободу передвижения,

3 балла - головокружение ограничивает свободу передвижения, но больной может самостоятельно передвигаться без посторонней помощи и опоры,

4 балла - из-за выраженного головокружения больной не может передвигаться по комнате без посторонней помощи или опоры, вынужден преимущественно лежать.

Оценка двигательной активности по М.Тинетги (functional mobility assessment in eldery patients) позволяет определить выраженность нарушений ходьбы и равновесия в баллах. В баллах оценивались основные показатели, характеризующие устойчивость и походку (максимальный для каждого задания балл соответствовал норме, балл 0- грубому нарушению), затем подсчитывались суммарные баллы по субшкалам устойчивости:

1). Определяли степень нарушения устойчивости :

0-10-значительная, 11-20-умеренная, 21-22-легкая, 23-24-норма;

2). Определяли степень нарушения походки:

0-10-значительная, 11-13-умеренная, 14-15-легкая, 16-норма;

3). Общий суммарный балл - степень нарушения общей двигательной активности:

0-20-значительная, 21-33-умеренная, 34-38-легкая, 39-40-норма.

Высокие суммарные баллы свидетельствовали о более высокой сохранности двигательной активности.

Интенсивность головной боли оценивалась в баллах по визуальной аналоговой шкале (B.Fishman et al., 1987), когнитивные расстройства- по MMSE (Mini Mental State Examination), а также диагностировались проявления астенического синдрома, эмоционально-волевых нарушений.

Инструментальные методы исследования.

Дополнительное инструментальное обследование проводилось с помощью традиционных методов - ультразвуковой доплерографии, дуплексного сканирования сосудов головы и шеи, рентгеновской компьютерной томографии головного мозга (РКТ) или магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ).

В соответствии с поставленными задачами исследования проводились электронистагмография и метод соматосенсорных вызванных потенциалов.

Для изучения поражения вестибулярного анализатора при головокружении использовалась электронистагмография.

В основе электронистагмографии с вращательной стимуляцией лежит воспроизведение ускоряющегося или замедляющегося вращения с целью провоцирования вестибулярного нистагма с последующей его регистрацией.

Разность биопотенциалов в периокулярных тканях возникает в результате смещения в пространстве роговично-сетчаточного потенциала, равного приблизительно 1 Мв. При поворотах глаз до 30° разность периокулярного потенциала меняется пропорционально углу поворота глаз, при большей амплитуде потенциал экспоненциально падает (В.И, Бабияк, A.A. Ланцов, В.Г.Базаров,1996; В.И. Бабияк, В.Р.Гофман, Я.А. Накатис, 2002).

Электронистагмографию проводили в вестибулометрическом кабинете Нижегородской областной клинической больницы имени Н.А.Семашко совместно с заведующей оториноларингологическим отделением больницы кандидатом медицинских наук H.A. Соколовой.

Исследование осуществлялось на вращающемся кресле с электроприводом и регистрирующим устройством.

Оценивали следующие показатели нистагма: частоту ( Гц), скорость медленной фазы (град/сек), среднюю и максимальную амплитуду (град), коэффициент асимметрии скорости медленной фазы (%) и продолжительность постстимульной реакции (сек).

Для вычисления параметров нистагма, реализующихся в автоматическом режиме при непосредственном введении электрических сигналов нистагма в компьютер, использовали компьютерную программу.

Электронистагмография была выполнена 40 пациентам дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии в возрасте от 46 до 65 лет, средний возраст составил 52,5±1,3 года, среди них мужчин было 18, женщин-22; исследование проведено также 20 практически здоровым лицам, сопоставимым по полу и возрасту.

При вестибулярном несистемном головокружении у больных дисциркуляторной энцефалопатией применяли метод соматосенсорных вызванных потенциалов, позволяющий исследовать функциональное состояние структур проприоцептивной системы на различных уровнях.

Соматосенсорные вызванные потенциалы регистрировались на аппарате «Нейро- МВП-4», фирма Нейрософт, г.Иваново (Россия)

Соматосенсорные вызванные потенциалы определяли с трех уровней:

1 - поясничное отведение - регистрирующий электрод располагался над LUI позвонком, референтный электрод располагался на 6 см выше. При записи выделялись компоненты N20, Р23;

2 - шейное отведение - регистрирующий электрод размещался на уровне остистого отростка CVII позвонка, референтный электрод находился на 6 см выше, при этом выделялся компонент N30;

3 - краниальное отведение - для регистрации корковых ответов использовали электроды в отведениях СЗ, С4, в качестве референтного электрода применяли скальповый электрод Fz, при этом проводили идентификацию компонента Р45 (В.В. Гнездицкий, 2003 ; Y. Young, 2002).

Оценивали время проведения нервного импульса на всем протяжении нервного пути: от периферического до коркового (латентность, мс), использовали многократную стимуляцию, последовательное усреднение.

Соматосенсорные вызванные потенциалы исследованы у 40 пациентов с диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия I и II стадии с вестибулярным несистемным головокружением в возрасте от 48 до 69 лет, средний возраст составил 53,6±1,4 года, мужчин было 18, женщин-22. Исследование проведено у 30 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту.

Оценка эффективности и безопасности танакана проводилась у 33 пациентов, которые получали препарат в дозе 40 мг 3 раза в день (120мг/сутки) и стандартную терапию и 30 пациентов, получавших только стандартную терапию.

Пациенты были обследованы на момент включения в исследование и по окончании курса лечения на 30 день.

Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом, протокол № 62 от 22 декабря 2009 года.

Дизайн исследования.

Характер исследования: открытое, сравнительное, рандомизированное.

Критерии включения:

1) пациенты обоего пола в возрасте от 40 до 79 лет;

2) пациенты дисциркуляторной энцефалопатией первой или второй стадии;

3) подписание пациентом информированного согласия

Критерии исключения:

1) дисциркуляторная энцефалопатия III стадии;

2) дисметаболическая и токсическая энцефалопатия;

3) тяжелая соматическая патология;

4)отологическая патология (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, лабиринтит);

5) последствия острого нарушения мозгового кровообращения.

Статистическая обработка материала выполнена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc., USA). Для характеристики полученных данных использовались критерии описательной статистики: среднее арифметическое, стандартное (среднеквадратическое) отклонение, медиана, квартили. Данные представлены в виде M±s, где М-среднее арифметическое, s- среднеквадратичное отклонение. При распределении, отличном от нормального, данные приводили в виде медианы с указанием 25 и 75 процентилей, Me (25%; 75%). Для проверки гипотезы о виде распределения применялся критерий Шапиро-Уилка. Для проверки нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий изучаемых групп применялся дисперсионный анализ. Изучение статистических закономерностей в выборках, где распределение признаков было нормальным, осуществлялось с применением параметрических критериев. Сравнение групп проводилось с использованием t-критерия Стьюдента. Изучение статистических закономерностей в выборках, где распределение признаков отличалось от нормального, осуществлялось с применением непараметрических критериев. Сравнение групп при двух измерениях в течение периода наблюдения проводилось с использованием критерия Вилкоксона. Для исследования связи признаков применялся метод ранговой корреляции по Спирмену. Для оценки эффективности препарата до и после лечения использовали критерий Фишера. Различия, полученные при сравнительном анализе, считались статистически значимыми при р < 0,05 (С. Гланц, 1998; О.Ю.Реброва, 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе распространенности дисциркуляторной энцефалопатии по материалам обращаемости пациентов в поликлинику областной клинической больницы имени H.A. Семашко установлено, что из 18 036 амбулаторных пациентов с неврологической патологией у 992 пациентов диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия, что составило 5,5%. В течение 2009 года в два неврологических отделения было госпитализировано 2 887 пациентов, из них у 462 пациентов установлен диагноз дисциркуляторной энцефалопатии, что составило 16% от общего числа госпитализированных больных.

Из общей группы 1454 пациентов наиболее часто встречалась дисциркуляторная энцефалопатия II стадии, что составило 852 человека (58,6%), из них женщин было 601 (41,3%), мужчин- 251 (17,3%). У женщин ДЭ II стадии диагностировалась в 2,4 раза чаще, чем у мужчин. Дисциркуляторная энцефалопатия I стадии встречалась несколько реже: у 548 пациентов (37,7%), из них было 130 мужчин (9%) и 418 женщин (28,7%), при этом у женщин она диагностирована в 3 раза чаще. У 54 пациентов была

выявлена дисциркуляторная энцефалопатия III стадии (3,7%), из них-10 мужчин (0,7%) и 44 женщины(3%).

Самым частым синдромом был вестибулоатактический (36%), реже встречались астенический синдром 34 %, синдром когнитивных расстройств 9,8 %. Другие синдромы наблюдались в 5,5% случаев.

Оценивая дискрипторы головокружения, установлено, что у больных ДЭ имеют место 4 типа головокружения: вестибулярное системное, вестибулярное несистемное, невестибулярное несистемное и психогенное.

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 О

Рисунок 1. Частота типов головокружения у больных дисциркуляторной

энефалопатией.

Вестибулярное системное головокружение выявлено у 78 человек (32%) и проявлялось ощущением вращения вокруг больного или самого больного в пространстве и сочеталось с неустойчивостью тела, тошнотой, потливостью, колебаниями АД.

Вестибулярное несистемное головокружение проявлялось неустойчивостью при ходьбе, ощущением проваливания, ощущением «потери почвы под ногами», чувством « утраты равновесия», укачивания. Этот тип головокружения отмечен у 92 пациентов (38%).

Невестибулярное несистемное наблюдалось у 51 пациента (21%) и характеризовалось общей слабостью, ощущением приближающейся потери сознания, ощущением дурноты, сочеталось с сердцебиением, чувством страха, тошнотой, потемнением в глазах.

Психогенное головокружение диагностировано у 22 пациентов (9%), при этом возникало ощущение легкого опьянения, тумана в голове, движения или шевеления в голове; оно было связано со стрессом, сопровождалось ощущением нехватки воздуха, сердцебиением, нарушением сна, головными болями, продолжалось постоянно неделями и даже месяцами.

В структуре вестибулоатактического синдрома самыми частыми типами головокружения были вестибулярное несистемное головокружение и вестибулярное системное головокружение; невестибулярное несистемное головокружение встречалось на 17% (в 1,8 раза) реже, чем вестибулярное несистемное, р=0,001, а психогенное головокружение - ещё реже - на 29% (в 4,2 раза), р= 0,0001.

При распределении пациентов с вестибулоатактическим синдромом по стадии ДЭ и типам головокружения получены следующие результаты:

при ДЭ I стадии у 37 пациентов (15,2%) выявлено вестибулярное системное головокружение, у 43 пациентов (17,8%)- вестибулярное несистемное, у 25 (10,3%) -невестибулярное несистемное и у 15 (6,1%) психогенное; при ДЭ II стадии установлено, что у 41 пациентов (16,8%) головокружение было вестибулярным системным, у 49 человек (20,2%) -вестибулярным несистемным, у 26 (10,7%)- невестибулярным несистемным и у 7 (2,9%)- психогенным.

При изучении выраженности вестибулоатактического синдрома головокружение, ограничивающее свободу передвижения и при этом больной мог самостоятельно передвигаться без посторонней помощи и опоры встречалось наиболее часто и составило 43,2%, что на 4,1% больше, головокружения, нарушающего повседневную активность, но не ограничивающего свободу передвижения ( 39,1%), р=0,3, на 32,9% больше головокружения, которое не мешало повседневной активности, р=0,001 и на 35,8% больше головокружения, из-за которого пациент не мог передвигаться по комнате без посторонней помощи и опоры.

При ДЭ I стадии у 16 пациентов (6,6%) выявлено головокружение, не лишающее повседневной активности, у 47 пациентов (19,3%) головокружение нарушало повседневную активность, но не ограничивало свободу передвижения, у 50 пациентов (20,6 %) головокружение ограничивало свободу передвижения, но пациенты могли самостоятельно передвигаться без посторонней помощи и опоры и 7 человек (2,9%) из-за выраженного головокружения не могли передвигаться без посторонней помощи и опоры.

При ДЭ II стадии выявлена у 9 пациентов (3,7%) выявлено головокружение, не лишающее повседневной активности, у 48 человек (19,8%) головокружение нарушало повседневную активность, но не ограничивало свободу передвижения, у 55 (22,6%) головокружение ограничивало свободу передвижения, но пациенты могли самостоятельно передвигаться без посторонней помощи и опоры и 11 (4,5%) из-за выраженного головокружения не могли передвигаться без посторонней помощи и опоры.

Средний балл при оценке выраженности головокружения при дисциркуляторной энцефалопатии составил 2,4 ±0,8 балла.

Из рисунка 2 видно, что при изучении степени выраженности головокружения показатели распределялись следующим образом: выраженность головокружения в 1 балл отмечалась у 10,3% пациентов, в 2 балла- у 39,1%, в 3 балла -у 43,2 %, в 4 балла- у 7,4%.

50 40 30 20 10 О

Рисунок 2. Показатели выраженности головокружения в баллах

Таким образом, наибольшая частота выраженности головокружения была в пределах 3 баллов; при этом головокружение ограничивало свободу передвижения, но больной мог самостоятельно передвигаться без посторонней помощи и опоры.

Для определения степени нарушения двигательной активности пациентов использовалась шкала двигательной активности по Тинетти. Получены следующие данные: при ДЭ I стадии у 13 пациентов (5,3%) и при ДЭ II стадии у 24 пациентов (9,9%) выявлена значительная степень нарушения общей двигательной активности, р=0,06: при ДЭ I стадии у 57 пациентов (23,5%), при ДЭ II стадии у 66 человек (27,7%)- умеренная степень нарушения двигательной активности , р=0,3; при ДЭ I стадии у 50 (20,5%) и при ДЭ II стадии у 33 (13,6%)- легкая степень нарушения общей двигательной активности, р=0,04.

60 50 40 30 20 10 о

Рисунок 3. Нарушение общей двигательной активности у пациентов ДЭ с вестибулоатактическим синдромом по Тинетти.

1 балл 2 балла 3 балл 4 балла

легкая умеренная значительная

Средний балл нарушения общей двигательной активности составил 30,2±5,7 балла, что соответствовало умеренной степени нарушения общей двигательной активности.

Как показано на рисунке 3, наиболее часто встречается умеренная степень нарушения общей двигательной активности и составляет 50,7%, что на 35,5% больше значительной степени нарушения общей двигательной активности, р=0,001 и на 37,1% больше легкой степени нарушения общей двигательной активности, р=0,0001.

При изучении вестибулоатактического синдрома выявлялись сопутствующие головокружению синдромы: синдром когнитивных нарушений, астенический синдром, инсомния, реже наблюдались пирамидный и экстрапирамидный синдромы (рисунок 4).

%00 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

хр

.ел

Л?

Л*

Рисунок 4. Частота встречаемости синдромов, сочетающихся с вестибулоатактическим синдромом у пациентов дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии .

Данные синдромы в сочетании способствовали усугублению тяжести дисциркуляторной энцефалопатии.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой распространенности вестибулоатактического синдрома среди больных дисциркуляторной энцефалопатии I и II стадии. Выявлен полиморфизм клинической симптоматики головокружений у больных дисциркуляторной энцефалопатии

I и II стадии. Прослеживается возрастание доли лиц в возрастной группе 5059 лет (44,1%). Головокружение у пациентов дисциркуляторной энцефалопатией нарушало повседневную активность и ограничивало свободу передвижения, что приводило к утрате трудоспособности и прогрессированию дисциркуляторной энцефалопатии, а также увеличивало степень нарушения общей двигательной активности.

При изучении электронистагмограммы количественный анализ выявил достоверное увеличение частоты нистагма до 2,4±0,4 Гц по сравнению с нормой (1,9±0,ЗГц, р=0,04). Скорость медленной фазы при вестибулоатактическом синдроме выявила статистически значимые различия (р=0,05) между пациентами дисциркуляторной энцефалопатии (21,2±1,9 град/сек) и практически здоровыми лицами (12,7±1,9град/сек). Параметры по максимальной амплитуде у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (14,3±1,2град) по сравнению со здоровыми людьми (9,2±1,2град) показали статистически значимые различия (р=0,04). Продолжительность постстимульной реакции показала статистически значимые результаты между здоровыми лицами (16,7±1,6сек) и пациентами (21,4 ±2,беек) с вестибулоатактическим синдромом при ДЭ (р=0,05) (таблица 3).

Таким образом, при изучении оценки состояния вестибулярного анализатора выявили симметричную гиперрефлексию, которая характеризовалась повышением показателей электронистагмограммы, определили статистически значимые результаты по таким показателям, как частота нистагма (р=0,04), скорость медленной фазы (р=0,05), максимальная амплитуда (р=0,04) и продолжительность постстимульной реакции(р=0,05), что свидетельствовало о поражении центральной части вестибулярного анализатора.

При поражении периферического отдела вестибулярного анализатора выявлена симметричная гипофункция лабиринтов, что проявлялось уменьшением характеристик нистагма. У данных пациентов (4 человека) с периферическим типом поражения выявлялась симметричная возбудимость лабиринтов « по направлению» за счет латентного возбуждения центров.

При корреляционном анализе обнаружены отрицательные высокодостоверные (р= 0,01) корреляции между показателем степени нарушения общей двигательной активности по Тинетти и такими показателями электронистагмограммы, как частота (коэффициент корреляции г=-0,48) и продолжительность постстимульной реакции (коэффициент корреляции г=-0,26). Положительные достоверные корреляции (р=0,05) отмечены с со скоростью медленной фазы (коэффициент корреляции г=0,24). Отрицательные достоверные корреляции (р=0,05) между оценкой выраженности головокружения и показателями электро-нистагмографии выявлены по средней амплитуде (коэффициент корреляции г=-0,19) и продолжительности постстимульной реакции (коэффициент корре-

фиксации взора нистагм не изменялся. У 16 пациентов (44%) центральный нистагм имел горизонтальный характер, у 11 (31%) - ротаторный характер, у 4 пациентов (11%)- вертикальный, направленный вверх, у 3 пациента (8%)-выявлен вертикальный нистагм, направленный вниз, у 2 пациентов (6%)-клиновидный.

У больных дисциркуляторной энцефалопатией с вестибуло-атактическим синдромом центральный горизонтальный нистагм преобладал над вертикальным нистагмом, направленным вверх, (р=0,002), указывающим на поражение покрышки на границе моста и продолговатого мозга, моста и среднего мозга, над вертикальным нистагмом, направленным вниз, (р=0,0005), свидетельствующим о поражение каудальной части ствола мозга. Центральный ротаторный нистагм преобладал над вертикальным нистагмом, направленным вверх, (р=0,04), над вертикальным нистагмом, направленным вниз, (р=0,02) и над клиновидным (р=0,006).

Таким образом, проведенное исследование показало важность изменений ЭНГ с вращательной пробой для дифференциальной диагностики вестибулярных нарушений, описаны характеристики центрального, периферического и смешанного типов нистагма. Наиболее исчерпывающие результаты при анализе электронистагмограммы, регистрируемые во время вращательной пробы, были получены при комплексной оценки всех параметров нистагма: частоты, амплитуды, скорости медленной фазы и дали полную информацию о состоянии вестибулярной стабилизирующей системы.

При исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов, позволяющих исследовать функциональное состояние структур проприоцептивной системы на различных уровнях, выявлено достоверное увеличение латентности позитивного компонента Р45 по сравнению с контрольной группой до 59,6±2,5 мс (р=0,04) (рисунок 5).

Таким образом, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов у пациентов дисциркуляторной энцефалопатией с несистемным головокружением позволяет уточнить патогенетические механизмы этого синдрома. Сенсорная информация, необходимая для поддержания равновесия, модулируется в различных структурах центральной нервной системы.

При хронической ишемии головного мозга структурные изменения приводят к нарушению функции проприоцептивной сенсорной стабилизирующей системы, что проявляется несистемным головокружением. Конкретными механизмами его возникновения могут быть также искажение сенсорной информации, либо дисбаланс между афферентацией различных модальностей, либо нарушение центральной обработки информации с последующими изменениями функции эфферентных звеньев двигательной системы.

Таблица 3.

Показатели электроннстагмографии при вращательной пробе у пациентов дисциркуляторнои энцефалопатией с вестибулоатактическим _______синдромом.____

№ Показатель Пациенты ДЭ, п=40 М±5 Практиче ски здоровые лица, п=20 М±5 Р

1. Частота (Гц) 2,4±0,4 1,9±0,3 0,04

2. Скорость медленной фазы (град/сек) 21,2±1,9 12,7±1,9 0,05

3. Средняя амплитуда (град) 7,7±0,7 5,4±0,5 0,08

5. Максимальная амплитуда (град) 14,3±1,2 9,2±1,2 0,04

6. Коэффициент асимметрии скорости медленной фазы (%) 6,6±1,2 4,3±0,2 0,08

7. Продолжительность постстимульной реакции (сек) 21,4 ±2,6 16,7±1,6 0,05

ляции г=-0,18). Положительные достоверные корреляции (р = 0,05) отмечены с со скоростью медленной фазы (коэффициент корреляции г=0,08). Выявленные корреляции показывают взаимосвязь вестибулоатактического синдрома с характеристиками нистагма и подтверждают сложные патогенетические механизмы возникновения.

Установлены различные типы нистагма. Периферический нистагм носил клонический горизонтальный или горизонтально-ротаторный характер, отмечалось усиление нистагма при отведении глаз в сторону быстрой фазы. При устранении фиксации взора нистагм усиливался.

Центральный нистагм носил тонический разнонаправленный характер и свидетельствовал о поражении структур головного мозга; при устранении

го

п;

23722,6

N20 Р23 N30 Р45

I больные ДЭ

□ практически здоровые лица

Рисунок 5 . Показатели латентности (мс) компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов у больных дисциркулятоной энцефалопатией и практически здоровых лиц.

Высказанная трактовка патогенеза синдрома вестибулярного несистемного головокружения позволяет понять, почему при нем на первое место выступает нарушение равновесия.

При корреляционном анализе выявлены положительные высокодостоверные (р=0,01) корреляции между латентностью соматосенсорных вызванных потенциалов и частотой нистагма (коэффициент корреляции (г=0,3), латентностью соматосенсорных вызванных потенциалов и продолжительностью постстимульной реакции (коэффициент корреляции (г=0,3).

Отрицательные достоверные корреляции (р = 0,05) выявлены между латентностью соматосенсорных вызванных потенциалов и средней амплитудой нистагма (коэффициент корреляции г=-0,19) . Выявлены отрицательные достоверные корреляции между показателем

соматосенсорных вызванных потенциалов и степенью нарушения общей двигательной активности по Тинетти (коэффициент корреляции г=-0,13).

Полученные результаты исследования дают основание высказаться в отношении дифференцированного лечения головокружения. При системном вестибулярном головокружении показано курсовое лечение вертиго-литическими препаратами. Из этой группы препаратов для исследования выбран гинкго билоба (танакан).

При несистемном вестибулярном головокружении, целесообразно назначение нейропротективных и вазоактивных препаратов.

Среди пациентов, принимавших танакан и стандартную терапию достоверно уменьшился балл степени общей двигательной активности до 32,1±5,2,р=0,01.

Таблица 4.

Динамика выраженности вестибулоатактического синдрома

Показатель Основная группа, п=33 Группа с равнения, п=30 РЗ

До лечения После лечения PI До лечения После лечения Р2

Выраженность головокружения, баллы 2,7±0,7 1,9±0,8 0,001 2,8±0,7 2,3±0,7 0,07 0,009

Примечание: Р1-сравнение значений в основной группе до и после лечения; Р2- сравнение значений в группе сравнения до и после лечения; РЗ-сравнение значений после лечения в группе сравнения и в основной группе.

При изучении вестибулоатактического синдрома по степени нарушения общей двигательной активности до начала лечения в обеих группах наблюдалась значительная и умеренная степень нарушения общей двигательной активности. До начала лечения средний балл составил 26,6±9.

Среди пациентов, принимавших танакан и стандартную терапию достоверно увеличился балл степени общей двигательной активности до 32,1±5,2, р=0,01. У пациентов, принимавших только стандартную терапию, выявлена тенденция к незначительному увеличению исследуемого показателя до 28,8±4,3 балла, р=0,06.

Особенности влияния танакана на проявления вестибулоатактического синдрома в виде вестибулярного несистемного головокружения при хронической ишемии головного мозга, по-видимому, связаны с комплексным нейропротективным действием препарата, которое позволяет оптимизировать функционирование различных структур сенсорной стабилизирующей системы. Высокая эффективность и хорошая переносимость препарата танакан у пациентов с вестибулоатактическим синдромом у больных дисциркуляторной энцефалопатией позволяет рекомендовать его для лечения при данной форме хронической цереброваскулярной недостаточности.

ВЫВОДЫ

госпитализации в неврологическую клинику выявило высокую частоту вестибулоатактического (36%) синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

2. В структуре вестибулоатактического синдрома выявлены 4 типа головокружения: вестибулярное несистемное головокружение (38%), вестибулярное системное (32%), невестибулярное несистемное (21%), психогенное (9%). Вестибулярное несистемное и вестибулярное системное головокружение, суммарно составившие 70%, были самыми частыми.

3. По результатам электронистагмографии с вращательной пробой у больных дисциркуляторной энцефалопатией с системным вестибулярным головокружением чаще поражается центральная часть (90%), реже периферическая часть (10%) вестибулярной стабилизирующей системы.

4. У пациентов дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии с вестибулярным несистемным головокружением при изучении соматосенсорных вызванных потенциалов проприоцептивная стабилизирующая система сохранена на спинальном уровне, но, учитывая увеличение латентности компонента Р45 соматосенсорных вызванных потенциалов, нарушена в лобно-центрально-теменной области. Недостаточность функции этой системы, обусловленная поражением вышеуказанных структур головного мозга, формирует клинические особенности несистемного вестибулярного головокружения.

5. Включение танакана в лечение вестибулярного несистемного головокружения при дисциркуляторной энцефалопатии повышает эффективность терапевтических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов дисциркуляторной энцефалопатией с вестибулоатактическим синдромом, изучая дискрипторы головокружения, рекомендуется определить его вид.

2. Для определения уровня поражения вестибулярной стабилизирующей системы рекомендуется проводить электронистагмографию с вращательной пробой.

3. Учитывая простоту применения, кратковременность проведения исследования данный метод целесообразно внедрить в практику неврологических отделений для дифференциальной диагностики периферических и центральных форм вестибулярных дисфункций.

4. Пациентам дисциркуляторной энцефалопатией с вестибулярным несистемным головокружением для определения топики поражения

проприоцептивной стабилизирующей системы рекомендуется проводить соматосенсорные вызванные потенциалы. 5. Для лечения вестибулярного несистемного головокружения у больных дисциркуляторной энцефалопатией показано применение танакана.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Давыдова, Т.А. Вестибулярные нарушения у больных дисциркуляторной энцефалопатией / Т.А. Давыдова, А.В.Густов, Н.А.Соколова // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы управления здоровьем населения». - Нижний Новгород.- 2007,- С. 90-92.

2. Давыдова, Т.А. Характеристика показателей вестибулярной функции у больных дисциркуляторной энцефалопатии по данным электронистагмографии / Т.А. Давыдова, А.В.Густов, Н.А.Соколова // Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы «Научно-практическая конференция» (29-30 мая 2008г.). -Москва. -2008. - с. 61-62.

3. Давыдова, Т.А. Показатели вестибулярной функции у больных хронической сосудистой мозговой недостаточностью по данным электронистагмографии // IX юбилейная научная сессия молодых ученых и студентов, посвященная 90-летию Нижегородской государственной медицинской академии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине». - Нижний Новгород.-2010.- С. 98-99

4. Давыдова, Т.А. Вестибулярная дисфункция у больных дисциркуляторной энцефалопатией / Т.А. Давыдова, А.В.Густов, Н.А.Соколова // Медицинский альманах. № 2 (11), апрель 2010. -С.38-40

5. Давыдова, Т.А. Вестибулоатактический синдром при хронической

ишемии головного мозга / Т.А. Давыдова, А.В.Густов, К.М.Беляков, Н.А.Соколова // Медицинский альманах. № 1 (14), март 2011. — С.81-84

6. Давыдова, Т.А. Соматосенсорные вызванные потенциалы в диагностике несистемного головокружения у больных дисциркуляторной энцефалопатией / Т.А. Давыдова, А.В.Густов, K.M. Беляков // Современные технологии в медицине. - 2010, - №4. -с. 111-114.

7. Давыдова, Т.А. Применение танакана в комплексном лечении

вестибулоатактического синдрома у больных с хронической ишемией головного мозга / Т.А. Давыдова, А.В.Густов, Е.А.Антипенко, Е.В.Паршина // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - №4. Выпуск 1- с. 85-86.

Подписано в печать 13.07.2011 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печл. 1,1. Заказ № 244. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6

Оглавление диссертации Давыдова, Татьяна Александровна :: 2011 :: Нижний Новгород

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯЭНЦЕФАЛОПАТИЯ И ВЕСТИБУЛО

АТАКТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (Обзор литературы).

1.1 .Современные представления хронической ишемии головного мозга (дисциркуляторной энцефалопатии).

1.2.Распространенность дисциркуляторной энцефалопатии в популяции.

1.3.Клиническая картина дисциркуляторной энцефалопатии.

1 АВестибулоатактический синдром у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

1.5.Определение головокружения как симптома. Типы головокружений.

1.6.Распространенность головокружения и расстройства равновесия.

1.7.Патогенез головокружений и расстройства равновесия.

1.8.Современные методы лечения головокружения и расстройства равновесия у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика клинического материала.

2.2 Инструментальные методы исследования.

2.3.Характеристика лекарственного препарата, использованного в клиническом исследовании.

2.4 Дизайн исследования.

2.5.Статистические методы.

ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ И, ОБУСЛОВЛЕННОГО ЕЮ ВЕСТИБУЛОАТАКТИЧЕСКОГО

СИНДРОМА ПО МАТЕРИАЛАМ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ.

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕСТИБУЛОАТАКТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ.

4.1 Общая характеристика пациентов дисциркуляторной энцефалопатией с вестибулоатактическим синдромом.

4.2 Типы головокружений у пациентов дисциркуляторной энцефалопатией.

4.3. Оценка выраженности головокружений у больных дисциркуляторной энцефалопатией с вестибулоатактическим синдромом.

4.4.Степень нарушения двигательной активности пациентов дисциркуляторной энцефалопатией с вестибулоатактическим синдромом.

ГЛАВА 5. ЭЛЕКТРОНИСТАГМОГРАФИЯ В ИЗУЧЕНИИ ВЕСТИБУЛОАТАКТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ

ГЛАВА 6. СОМАТОСЕНСОРНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ В ДИАГНОСТИКЕ НЕСИСТЕМНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ У БОЛЬНЫХ

ГЛАВА 7. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ТАНАКАНА В ЛЕЧЕНИИ' ВЕСТИБУЛОАТАКТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУ

ЭНЦЕФАЛОПАТИЕИ

ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЕФАЛОПАТИЕЙ

ЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ.

ГЛАВА 8 .ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Давыдова, Татьяна Александровна, автореферат

Дисциркуляторная энцефалопатия имеет большую распространенность среди населения, является одной из причин инвалидизации и ухудшения качества жизни пациентов и остаются чрезвычайно важной научно-практической проблемой (Яхно H.H., Дамулин И.В., 1995; Гусев Е.И., Скворцова В.И.,2001; Трошин В.Д., Густов A.B., Смирнов A.A., 2006; Сусли-на З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006; Антипенко Е.А., Густов A.B., 2008; 2010).

Прогрессирование сосудистого церебрального процесса вызывает стойкие неврологические проявления, к числу которых относится и вестибулоатакти-ческий синдром, проявляющийся головокружением, пошатыванием, неустойчивостью при ходьбе (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006).

Головокружение — одна из самых распространенных жалоб среди пациентов, второй по частоте после головной боли симптом, влияющий на качество жизни, являющийся причиной падений и травм. Падения из-за головокружения один и более раз в год отмечается у 30% лиц старше 65 лет (Дамулин И.В., 2003; Степанченко A.B., Петухова H.A., Трущелев С.А.,2006; Брандт Т., Дитерих М., Штрупп М., 2009).

Большая распространенность вестибулоатактического синдрома, его многообразие проявлений, трудности дифференциальной диагностики, длительная, порой стойкая утрата трудоспособности определяют медикосоциальную значимость, целесообразность дальнейшего изучения и поиска новых методов диагностики, коррекции указанных нарушений.

Вестибулоатактический синдром может возникнуть при поражении непосредственно вестибулярного анализатора на любом участке — от лабиринта до коры височных долей головного мозга. Вестибулоатактические проявления могут быть также обусловлены воздействием на вестибулярный анализатор других сенсорных стабилизирующих систем благодаря обширным связям вестибулярных ядер с различными отделами центральной нервной системы. Все это затрудняет диагностику и дифференцированное лечение вес-тибулоатактических нарушений (Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников O.A., 2009).

Работ, посвященных совершенствованию диагностики и лечения вестибу-лоатактических проявлений у больных дисциркуляторной энцефалопатией, недостаточно.

Высокая актуальность проблемы определила цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработать клинико-инструментальные методы для совершенствования диагностики и лечения вестибулоатактического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии.

Задачи исследования

3. Оценить диагностические возможности клинико-электронистагмографического исследования для определения центрального и периферического поражения вестибулярной системы у пациентов дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии.

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно- исследовательских работ Научного Совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития РФ и планом научных исследований ГОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Научная новизна

При изучении распространенности дисциркуляторной энцефалопатии и, обусловленного ею, вестибулоатактического синдрома, по материалам обращаемости пациентов в поликлинику Нижегородской областной клинической больницы имени H.A. Семашко и по данным госпитализации в неврологическую клинику впервые показано, что самыми часто встречающимися были вестибулоатактический (36%) и цефалгический синдромы (34%). В структуре вестибулоатактического синдрома выявлены 4 типа головокружения: вестибулярное несистемное головокружение (38%), вестибулярное сис-темное-(32%), невестибулярное несистемное-(21%), психогенное-(9%). Вестибулярное несистемное и вестибулярное системное головокружение, суммарно составившие 70%, были самыми частыми. Электронистагмо-графия с вращательной пробой является важным методом изучения вестибулярного системного головокружения у больных дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии, определение характеристик вызванного нистагма- показало важность дифференциальной диагностики поражения центральной (90%) и периферической 10%) части вестибулярного анализатора.

У пациентов дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии с вестибулярным несистемным головокружением при изучении соматосенсорных вызванных потенциалов проприоцептивная стабилизирующая система сохранена на спинальном уровне, но нарушена в лобно-центрально-теменной области головного мозга. Увеличение латентности компонента Р45 соматосенсорных вызванных потенциалов указывает на функциональную недостаточность афферентных путей в подкорковых структурах мозга, преимущественно в лобно-центрально-теменной области, чем можно объяснить клинические особенности вестибулярного несистемного головокружения.

Включение танакана в лечение вестибулярного несистемного головокружения при хронической ишемии головного мозга связано с комплексным нейропротективным действием препарата, которое позволяет оптимизировать. функционирование различных структур сенсорной стабилизирующей системы.

Практическая значимость работы

Выявленная структура вестибулоатактического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией позволяет дифференцированно подходить к диагностике и терапии данных расстройств.

Показатели электронистагмографии дают возможность уточнить поражение периферической' и/или центральной части вестибулярного анализатора у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

Обоснована необходимость проведения исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у больных с вестибулярным несистемным головокружением при дисциркуляторной энцефалопатии. Показана необходимость исследования соматосенсорных вызванных потенциалов для уточнения ведущей роли и топики4 поражения проприоцептивной системы в возникновении вестибулярного несистемного головокружения .

Обоснованы показания для- использования танакана в терапии больных дисциркуляторной энцефалопатией с вестибулярным несистемным головокружением.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. У больных дисциркуляторной^ энцефалопатией выявлена высокая частота вестибулоатактического синдрома.

2. Частота встречаемости вестибулярного несистемного и вестибулярного системного головокружения преобладает над невестибулярным несистемным и психогенным головокружением.

3. Особенности* клинических проявлений вестибулоатактического« синдрома обуславливают необходимость изучения данных нарушений методом электронистагмографии, а также методом соматосенсорных вызванных потенциалов.

Апробация работы

Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены и обсуждены на VI межрегиональной конференции «Актуальные вопросы неврологии» (г.Новосибирск, 2009), XI международном медицинском форуме в рамках выставки «Медицина+» « Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян»(г.Нижний Новгород, 2010), на IX юбилейной научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине»( г. Нижний Новгород, 2010), на совместном заседании кафедры неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики (Нижегородская государственная медицинская академия, 2010), на заседании Нижегородского научно-практического общества неврологов (2010).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в диагностический и лечебный процесс Нижегородской областной клинической больницы имени Н.А. Семашко, в курс лекций и практических занятий на кафедре неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 17 рисунками. Список литературы содержит 206 источников, из них 147 отечественных и 59 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-физиологическая характеристика вестибулоатактического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией"

ВЫВОДЫ

1. Изучение распространенности дисциркуляторной энцефалопатии и, обусловленного ею, вестибулоатактического синдрома по материалам обращаемости пациентов в поликлинику Нижегородской областной клинической больницы имени Н.А. Семашко и по данным госпитализации в неврологическую клинику выявило высокую частоту вестибулоатактического (36%) синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

2. В структуре вестибулоатактического синдрома выявлены 4 типа головокружения: вестибулярное несистемное головокружение (38%), вестибулярное системное-(32%), невестибулярное несистемное-(21%), психогенное-(9%). Вестибулярное несистемное и вестибулярное системное головокружение, суммарно составившие 70%, были самыми частыми.

4. У пациентов дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии с вестибулярным несистемным головокружением при изучении соматосен-сорных вызванных потенциалов проприоцептивная стабилизирующая система сохранена на спинальном уровне, но, учитывая увеличение латентности компонента Р45 соматосенсорных вызванных потенциалов, нарушена в лобно-центрально-теменной области. Недостаточность функции этой системы, обусловленная поражением вышеуказанных структур головного мозга, формирует клинические особенности несистемного вестибулярного головокружения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для определения уровня поражения вестибулярного анализатора рекомендуется проводить электронистагмографию с вращательной пробой.

4. Пациентам дисциркуляторной энцефалопатией с вестибулярным несистемным головокружением для определения топики поражения про-приоцептивной стабилизирующей системы рекомендуется проводить соматосенсорные вызванные потенциалы.

5. Для лечения вестибулярного несистемного головокружения у больных дисциркуляторной энцефалопатией показано применение танакана.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Давыдова, Татьяна Александровна

1. Акимов, Г.А. Ранние формы сосудистых заболеваний головного мозга: диагностика, клиника, лечение, профилактика / Г.А. Акимов, Б.В. Гайдар,

2. B.А.Хилько // Тезисы докладов IX сессии общего собр. акад. мед. наук СССР. СПб., 1990. С. 72-76.

3. Алексеева, Н.С. Вертебрально-базилярная недостаточность и периферический кохлеовестибулярный синдром // Consilium medicum. 2007. -Т. 9, № 8. С. 30-34.

4. Антипенко, Е.А. Дисциркуляторная энцефалопатия: патогенез, клиника, лечение: учебное пособие / Е.А. Антипенко, А.В.Густов. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2008. - 36 с.

5. Антипенко, Е.А. Хроническая ишемия головного мозга: терапевтические подходы с учетом состояния адаптационных процессов: Автореф. . док. мед. наук : 14.01.11 / Антипенко Елена Альберновна. Нижний Новгород, 2010. - 49 с.

6. Антипенко, Е.А. Антиоксидантная терапия при дисциркуляторной энцефалопатии / Е.А. Антипенко // Журнал неврологии и психиатрии им-.

7. C.С.Корсакова.- 2010. Т.110.- № 7. - С. 53-55.

8. Антипенко, Е.А. Рациональная фармакотерапия хронической ишемии головного мозга: методические рекомендации для врачей / Е.А. Антипенко, А.В.Густов. Спб.: Изд-во «Тактик-Студио», 2010. 40 с.

9. Афанасьева, С.А., Горбачева Ф.Е., Натяжкина Г.М. Изолированное системное головокружение: патогенез и эффективность бетагистина ( бетасерка) / С.А. Афанасьева, Ф.Е. Горбачева, Г.М. Натяжкина //Неврологический журнал.-2003. Т. 8.-С. 38-41.

10. Бабенков, Н.В. Венозная дисциркуляция у пожилых больных // Клин, вестн. 1995. -№!.- С. 39-41.

11. Бабиков, Л.Г. Особенности течения дисциркуляторной энцефалопатии у пожилых: Автореф. дис.канд. мед. наук / Бабиков Л.Г. М., 1996. - 20 с.

12. Бабияк, В.И. Нейрооториноларингология: Руководство для врачей / В.И. Бабияк, В.Р.Гофман, Я.А. Накатис. СПб.: Гиппократ, 2002. - 728 с.

13. Бабияк, В.И. Клиническая вестибулология: Руководство для врачей /В.И. Бабияк, A.A. Ланцов, В.Г. Базаров.- Спб.: Гиппократ, 1996.- 336 с.

14. Бадалян, О.Л. Возможности применения нейрокса в комплексном лечении хронической ишемии мозга / О.Л. Бадалян, А.А.Савенков , К.Х. Таншева , О.Ю. Тертышник // Русский медицинский журнал. 2010. -Т. 18. - № 8.-С. 455-459.

15. Баркер, Р. Наглядная неврология: Учебное пособие /Р. Баркер, С. Барази, М. Нил /Пер.с англ. Г.Н. Левицкого; под редакцией чл.-корр. РАМН, проф. В.И. Скворцовой. М. ГЭОТАР-Медиа, 2006. 136 с.

16. Барыкова, Т.С. Вестибулярное головокружение в неотложной неврологии и шейный остеохондроз / Т.С. Барыкова; Е.В. Фастаковская // Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. 2010. - № 2. - С. 55-58.

17. Белова, А.Н. Нейрореабилитация : Руководство для врачей / А.Н.Белова. М.: Антидор, 2000. - 568 с.

18. Белова, А.Н. Шкалы, тесты, опросники в медицинской реабилитации. / А.Н. Белова, О.Н. Щепетова. М.: Антидор, 2002. - 440 с.

19. Белоусова, Т.Е. Хронические сосудистые заболевания головного мозга : диагностика и лечение физическими факторами : Автореф. . док. мед. наук / Белоусова Татьяна Евгеньевна. М., 1998. - 59 с.

20. Бернштейн, H.A. Физиология движений и активности / H.A. Бернштейн М.: Наука, 1990.- С. 115 124.

21. Благовещенская, Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы / Н.С.Благовещенская. М.: Медицина, 1990.- 432 с.

22. Бойко, Н.В. Головокружение в практике врача / Н.В. Бойко // Журн. нев-рол. и психиатр, им С.С. Корсакова. 2005. - Т. 1. - С. 74-77.

23. Бойко, А.Н Хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) / А.Н. Бойко, Т.В. Сидоренко, А.А. Кабанов // Журнал доказательной медицины для практикующих врачей. Экстравыпуск. -2005.

24. Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. Н.,Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М.: Медицина, 2003. - Т.1. - 744 с.

25. Брандт, Т. Головокружение / Т. Брандт, М. Дитерих, М. Штрупп. Москва, 2009.- 200с.

26. Брыжахина, В.Г. Нарушения ходьбы и равновесия при дисциркулятор-ной энцефалопатии/ В.Г.Брыжахина, И.В. Дамулин, Н.Н. Яхно // Неврологический журнал. 2004. - № 2. - С. 11-16.

27. Бугрова, С.Г. Умеренные когнитивные нарушения при дисциркулятор-ной энцефалопатии / С.Г.Бугрова, А.Е.Новиков — Иваново, -2006. 108 с.

28. Бурцев, Е.М. Вопросы классификации, клинического течения и патогенетического лечения дисциркуляторной энцефалопатии / Е.М. Бурцев // Журнал невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. 1991. - Т.91. - № 7. - С. 1922.

29. Бурцев, Е.М. Дисциркуляторная ( сосудистая) энцефалопатия- / Е.М. Бурцев // Журнал неврологии и психиатрии. 1998. - Т. 98. - №1. - С. 45-48:

30. Бурцев, Е.М. Роль регуляции мозгового кровотока в патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии / Е.М.Бурцев, С.А Асратян // Труды VIII Всерос. съезда неврологов. Казань, 2001. — С. 206-207.

31. Бурцев, Е.М. Основы неврологии : Неотложные состояния / Е.М.Бурцев, В.Д.Трошин, О.В.Трошин Нижний Новгород, - 1998. - 557 с.

32. Бутилина, М.В. Астенические синдромы-при хронической ишемии мозга и их коррекция // Consilium medicum. 2010.-Т.12. - № 9. - С. 48-51.

33. Варакин, Ю.Я. Распространенность различных форм цереброваскулярной патологии в популяции трудоспособного возраста / Ю.Я. Варакин, Г.В.Горностаева // Приложение к журналу неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова. Вып. 9. - 2003. - С.112.

34. Вейс, Г. Головокружение Неврология/ Под ред. М. Самуэльса. М., 1997. -С 94-120.

35. Верещагин, Н.В. Клиническая ангионеврология на рубеже веков / Н.В. Верещагин // Журнал неврологии и психиатрии. 1996. - Т. 96. - №1. -С. IIIS.

36. Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертензии / Н.В.Верещагин, В.А.Моргунов, Т.С.Гулевская М.: Медицина, 1997. 288 с.

37. Верещагин, Н.В. Недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе/ Верещагин Н.В. //Consilium medicum. 2003. -Т. 5.- № 5.- С. 8-11.

38. Гехт, А.Б. Головокружение при сосудистых заболеваниях ЦНС / А.Б. Гехт // Доклад на 8-м Всероссийском съезде неврологов. Казань, 2001.

39. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. — М.: Практика, 1999.-459 с.

40. Голубев, B.JI. Неврологические синдромы / В.Л.Голубев, A.M. Вейн. — М.: Изд-во Эйдос-Медиа, 2002.

41. Горбачева, Ф.Е. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Ф.Е.Горбачева, A.A. Ско-ромец, H.H. Яхно. М.: Медицина, 1995.- Т.1. - С. 152-255.

42. Гнездицкий ,В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике/ В.В. Гнездицкий. М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 264 с.

43. Гнездицкий, B.B. Выделение ВП на одиночные стимулы метод пространственного синхронного усреднения / В.В. Гнездицкий. М.: Физиология человека, 1990. - Т. 16. - С. 119-126.

44. Головокружение / Под ред. М.Р. Дикса, Д.Д. Худа. М.: Медгиз, 1989. -480 с.43 .Гофман, В.Р. Центральные нервные механизмы в функции вестибулярного анализатора / В.Р.Гофман, В.Е. Корюкин. СПб.: Акрополь, 1994. - 191 с.

45. Гусев, Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. — М.: Медицина, 2001. 328 с.

46. Гусев, Е.И. Семакс в профилактике прогрессирования и развития обострений у больных с дисциркуляторной энцефалопатией / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Е.И. Чуканова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005 . № 2. - С. 36 - 39

47. Гусев, Е.И. Этиологические факторы и факторы риска хронической сосудистой мозговой недостаточности и ишемического инсульта / Е.И. Гусев и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2001, вып. 1.-С. 41-45.

48. Гусев, Е.И. Никифоров A.C. Неврологические симптомы, синдромы, сим-птомокомплексы и болезни / Е.И.Гусев, Г.С. Бурд. — М.: Медицина, 1999. -890 с.

49. Гусев, Е.И. Лекарственные средства в неврологической клинике: Руководство для врачей / Е.И. Гусев, А.С.Никифоров, А.Б. Гехт. М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 416 с.

50. Густов , A.B. Адаптационные механизмы при хронической ишемии мозга / А.В.Густов, Е.А.Антипенко // Ремедиум Приволжье-11,2008. С.20-22.

51. Дамулин, И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте: Автореферат дис.докт. мед. наук / И.В. Дамулин. М., 1997. -32 с.

52. Дамулин, И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: Методические рекомендации / И.В. Дамулин, В.В.Захаров, Н.Н. Яхно. М.: РКИ Соверопресс, 2001.-32 с.

53. Дамулин, И.В. Нарушение равновесия и походки у пожилых / И.В.Дамулин, Н.Н. Яхно. -М., 1995. С. 71-79.

54. Дамулин, И.В. Сосудистая деменция / И.В.Дамулин // Неврологический журнал. -1999. -№ 3. С. 4-11.

55. Дамулин, И.В. Легкие когнитивные нарушения сосудистого генеза / И.В.Дамулин // Consilium medicum . Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. -№ 11.-С. 14-21.

56. Дамулин, И.В. Когнитивные расстройства при цереброваскулярной патологии / И.В. Дамулин // Журнал неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. -2009. № 1. - С. 70-74.

57. Дуус, П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология.Клиника. ИПЦ «Вазар-ферро» Москва, 1996.— 400 с.

58. Захаров, В.В. Применение танакана в нейрогериатрической практике/ В.В.Захаров // Неврологический журнал. 1997. - Т.5. - С. 42-49.

59. Зыков, В.П. Церебральная гемодинамика у больных дисциркуляторной энцефалопатией / В.П. Зыков //Журнал невропатол.и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1992.- Т.92, № 1. - С.31-34.

60. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. -М.:МЕДпресс-информ.- 2008.-288 с.

61. Кадыков, A.C. Хронические сосудистые заболевания головного мозга / A.C. Кадыков, Л.С. Манвелов, Н.В. Шахпаронова.- М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2006. 224 с.

62. Камчатнов, П.Р. Хронические расстройства мозгового кровообращения-возможности метаболической терапии: Учебное пособие / П.Р.Камчатнов. М.: Медицина, 2008. 39 с.

63. Камчатнов, П.Р. Возможности применения экстракта Гингко билоба (ме-мопланта) в неврологической практике / П.Р.Камчатнов // Журнал неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 2010. Т. 110. - № 5. - С 51-56.

64. Кипарисова, Е.С. Стандарты диагностики хронической ишемии головного-мозга / Е.С. Кипарисова, В.А.Кузьменко // Труды IX Всерос.съезда неврологов. Ярославль, 2006. - С. 419.

65. Кистенев, Б.А. Клиническое течение начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга при артериальной гипертонии / Б.А. Кистенев, Л.А. Мота, Е.В. Храпова, И.Н.Смирнова // Журнал невропатологии и психиатрии.- 1990. № 11. С. 17-20.

66. Комисаренко, A.A. Церебрально-кардиальные гемодинамические соотношения при начальных проявлениях неполноценности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии: Автореф. . дис. док. мед. наук: / A.A. Комисаренко. СПб., 1995. - 43 с.

67. Корнилова, JI.H. Компьютерные тесты для исследования глазодвигательных реакций у больных с жалобами на головокружение / Л.Н.Корнилова, А.Д.Соловьева и соавт. // Журнал неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. -2004.-Т. 104. №5. С. 34-41.

68. Котов, C.B. Комплексная терапия хронической ишемии мозга. Под ред. В .Я. Неретина / С.В.Котов, Е.В.Исакова, А.А.Рябцева и соавт.

69. М. Медицина, 2001. С. 5-32.

70. Крюков, А.И. Ангиогенная кохлеовестибулопатия/ А.И.Крюков, А.И. Петухова. М.: Медицина, 2006. - 253с.

71. Кузнецова, Е.А. Вестибулоспинальный рефлекс при вестибулоатактиче-ском синдроме различного генеза / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Журнал неврол. и психиатр. 2010. Т. 110. № 7. - С. 31-34.

72. Лавров, А.Ю Головокружение у пожилых / А.Ю.Лавров, Д.Р.Штульман, Н.Н.Яхно // Неврологический журнал. 2000. - № 5. - С. 39- 47.

73. Лавров, А.Ю. Головокружение / А.Ю. Лавров, H.H. Яхно //Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 9. -№ 13-14. - С. 22-24.

74. Левин,О.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современное представление о механизмах развития и лечения / О.С.Левин // Consilium medicum. -2006. Т8, № 8 . - С. 72-79.

75. Левин, О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике/ О.С. Левин. М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 256 с.

76. Локшина, А.Б. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дис-циркуляторной энцефалопатии / А.Б.Локшина, В.В.Захаров // Неврологический журнал. 2006.- Т 11, № 1. - С. 57-64.

77. Лопотко, А.И. Шум в ушах / А.И. Лопотко, Е.А. Приходько, М:Е.Мельник. СПб.: « Диалог», 2006. - 278 с.

78. Лиленко, С.В. Диагностика и терапия острых кохлеовестибулярных расстройств сосудистого генеза / С.В.Лиленко // Российская оториноларингология. 2008. - № 6. -С. 184-188.

79. Лиленко, С.В. Расстройства равновесия. Этиопатогенез и диагностика / С.В. Лиленко, Ю.К. Янов ,В.П.Ситников. СПб.: «РИА-АМН», 2005. - 128 с.

80. Лихачев, С.А. Современные аспекты диагностики и лечения вестибулярной дисфункции / С.А.Лихачев, В.В.Войтов. Минск, 2005. — 256 с.

81. Луксон Л.М. Анатомия и физиология вестибулярной системы. В кн. Головокружение / Под ред. М.Р. Дикса, Дж. Д. Худа. Пер. с англ. Б.Н. Безденежных. М.: Медицина, 1987. - 480 с.

82. Лучихин, Л.А. Вестибулярные расстройства у лиц старческого возраста / Л.А.Лучихин, С.Н.Деревянко, ИЛ.Ганичкина // Вестник оторинолар.- 2000.-Т.6. С.12-15.

83. Маджидов, Н.М. Доинсультные цереброваскулярные заболевания: диагностика, лечение и профилактика / Н.М. Маджидов, В.Д.Трошин. -М.Медицина, 1985. 320 с.

84. Максудов, Г.А. К патогенезу и диагностике дисциркуляторной энцефалопатии / Г.А.Максудов //Тезисы докладов на 21-й Научной сессии Украинского психоневрологического института. Харьков, 1961. - С 37.

85. Манвелов, JI.C. О некоторых итогах изучения начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга/ Л.С.Манвелов // Клин. мед. 1995.-№ 5. С. 28-31.

86. Маркин, С.П. Диагностика и лечение головокружений / С.П.Маркин. — Воронеж, 2006. 68 с.

87. Маркин, С.П. Современный подход к диагностике и лечению хронической ишемии мозга / С.П. Маркин // Русский медицинский журнал. — 2010. — Т. 18. №8.-С. 445-450.

88. Мартынов, Ю.С. Диагностика, лечение и профилактика ранних стадий недостаточности мозгового кровообращения / Ю.С. Мартынов и др.' //Ж. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1998. -Т. 98, № 8 .- С. 14-18.

89. Мельников, O.A. Доброкачественное позиционное головокружение / О.А.Мельников, М.В.Замерград //Лечащий врач. 2000. - № 1. - С. 15-19.

90. Михновец, В.П. Головокружение: клиника, диагностика, лечение / В.П. Михновец, В.Я.Латышева. Минск: «Беларусь», 2005. - 143 с.

91. Никифоров, A.C. Частная неврология: учебное пособие / А.С.Никифоров, Е.И.Гусев. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 768 с.

92. Одинак, М.М. Сосудистые заболевания головного мозга/ М.М.Одинак.-СПб.: Гиппократ, 1998. 168 с.

93. Пальчун, В.Т. Диагноз и лечение доброкачественного пароксизмального головокружения / В.Т.Пальчун, Н.Л.Кунельская, Е.В.Ротермел // Вестник оториноларингологии. 2007. -№ 1. - С.4-7.

94. Пальчун, В.Т. Медикаментозная коррекция кохлеовестибулярных нарушений / В.Т. Пальчун, Т.С.Полякова, Н.Л. Кунельская, С.А. Богданец // Вестник отоларингологии. 2004. — Т.4. - С. 45-49.

95. Парфенов, В.А. Лечение танаканом неврологических расстройств у больных с артериальной гипертензией / В.А. Парфенов, Ю.А.Старчина. / Русский медицинский журнал. 2005. - № 22. - С. 1462-1465.

96. Парфенов, В.А. Профилактика повторного ишемического инсульта / В.А. Парфенов //Русский медицинский журнал. 2008. —Т. 16, № 12. — С. 3-7.

97. Парфенов, В.А., Головокружение в неврологической практике /

98. B.А.Парфенов, М.В.Замерград // Неврологический журнал. 2005. - № 1. —1. C. 4-11.

99. Парфенов, В.А. Дифференциальный диагноз, прогноз и лечение острого вестибулярного головокружения / В.А.Парфенов, О.В.Абдулина, М.В.Замерград // Неврологический журнал . 2007. - № 6. - С.21-25.

100. Парфенов В.А. Вестибулярное головокружение / В.А.Парфенов, М.В.Замерград, О.А. Мельников // Неврологический журнал. 2008. - № 3. -С. 42- 50.

101. Ш.Парфенов, В.А. Дифференциальная диагностика и лечение вестибулярного головокружения / В.А.Парфенов, О.В.Абдулина, М.В.Замерград // Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. 2010.- № 2.- С. 49-54.

102. Парфенов, В.А. Головокружение / В.А.Парфено, М.В.Замерград, О.А.Мельников. М.ЮОО «Медицинское информационное агенство», 2009.152 с.

103. Пятакина, O.K. Лечебная тактика при вестибулогенном головокружении/ О.К.Пятакина // Consilium Medicum. 2001. - Приложение. - С. 9-12.

104. Петер, Дуус Топический диагноз в неврологии. Анато-мия.Физиология.Клиника. ИПЦ «Вазар-ферро» Москва, 1996. 400 с.

105. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А / О.Ю. Реброва. М.: Ме-диаСфера, 2006. - 312 с.

106. Ролак JI.A. Секреты неврологии / Пер. с англ. Под. Ред. О.С. Левина. -М.: Издательство БИНОМ, 2008. - 584 с.

107. Рудге, П. Центральные причины головокружения. В кн.: Головокружение / Под ред. М.Р. Дикса, Дж.Д.Худа. Пер. с англ. Б.Н. Безденежных. М.: Медицина, - 1987. - 480 с.

108. Севастьянова, Ю.С. Коррекция головокружения у больных с дисцирку-ляторной энцефалопатией: Автореф. дис .канд. мед. наук / Ю.С. Севастьянова. Оренбург, 2004. - 29 с.

109. Скоромец, А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей / А.А.Скоромец, Т.А.Скоромец. Спб.: Политехника, 2002.-399 с.

110. Склют, И.А. Клинические тесты исследования вестибулярной дисфункции у постели больного / И.А.Склют, С.А. Лихачев, В.В. Войтов // Здравоохранение. -1998. №10.- С. 35-37.

111. Смирнов, А.А. Клинико-экспериментальное обоснование оптимизации восстановительной терапии больных дисциркуляторной энцефалопатией : дис. . докт. мед. наук: 14.00.13. / Смирнов Александр Арсеньевич. — Нижний Новгород, 2006. — 334 с.

112. Степанченко, А.В. Особенности клинических проявлений недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне / А.В. Степанченко // Русский медицинский журнал. 2004. - Т. 12, № 22 . - С. 1244-1255

113. Степанченко, A.B. Головокружение: руководство для врачей / А.В.Степанченко, H.A. Петухова, С.А. Трущелев. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006. 270 с.

114. Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга: эпидемиология. Основы профилактики / З.А.Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 256 с.

115. Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга: эпидемиология. Основы профилактики / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. 256 с.,

116. Тимербаева, C.JI. Танакан в лечении начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга: эффективность, переносимость и отдаленные результаты / C.JI. Тимербаева, З.А. Суслина, Э.А. Бодарева // Журнал неврол. и психиатр. 1999. Т. 8. - С 54-61.

117. Тримбл, М.Р. Психические аспекты головокружения. В кн.: Головокружение / Под ред. М.Р.Дикса, Дж Д.Худа. Пер. с англ. Б.Н. Безденежных. -М.: Медицина. -1987. 480 с.

118. Трошин, В.Д. Сосудистые заболевания-нервной системы: руководство для врачей / В.Д. Трошин, A.B. Густов, А.А Смирнов. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2006. - 538 с.

119. Трошин, О.В. Современные представления о кохлеовестибулярных дис- функциях // Журнал неврологии и психиатрии. -1999. № 8. - С. 53-56.

120. Трошин, О.В. Клинико-нейрофизиологический анализ эндоауральной рефлексотерапии кохлео-вестибулярных дисфункций : автореф. . канд. мед.наук : 14.00.13 / Трошин Олег Владимирович. Пермь, 1991. - 22 с.

121. Трошин, О.В. Кохлео-вестибулярные дисфункции: диагностика и рефлексотерапия : автореф. . докт. мед. наук : 14.00.13, 14.00.04 / Трошин Олег Владимирович. Санкт-Петербург, 1994.-41 с.

122. Тупе, М. Основные диагнозы при головокружении и расстройствах равновесия./М.Тупе . Париж, 2002.-312 с.

123. Федин А.И. Пирацетам в лечении инсульта и когнитивных расстройств / А.И. Федин // Атмосфера. Нервные болезни. 2006. № 4. С. 22-27.

124. Шагас, И. Вызванные потенциалы мозга в норме и патологии. М., Мир, 1975.-395 с.

125. Шеремет, А.С. Головокружение как признак поражения вестибулярного анализатора ( диагностические стереотипы) /А.С. Шеремет // Consilium Medicum. 2001. - Приложение . - С. 3-8.

126. Шмидт, Е.В. Классификация заболеваний головного мозга // Журнал невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1985. - № 4. - С. 1281-1288.

127. Шмырев, В.И. Гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия.' Нейровизуализация и патоморфология / В.И. Шмырев, Т.С. Гулевская, С.А. Попова. -М., 2001. 136 с.

128. Шмырев, В.И. Применение препарата Гинкор Форт при церебральной венозной дисциркуляции / В.И. Шмырев, Н.В. Миронов, А.Г.Шестаков // Журнал фарматека. 1998. - Т. 2. - С 39-40.

129. Шпрах, В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия. Факторы риска. Варианты клинического течения. Дифференцированное лечение. Профилактика / В .В.Шпрах. Иркутск, 1997. - 144 с.

130. Штульман, Д.Р. Головокружение и нарушение равновесия // Болезни нервной системы / Под ред. Н.Н. Яхно. М.: Медицина, 2005. — Т. 1. - С. 125130.

131. Экстрапирамидные расстройства : Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. 608 с.

132. Яхно, Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы / Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман. М.: Медицина, 2003. - 284 с.

133. Яхно, Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Нарушение памяти и внимания в пожилом возрасте / Н.Н. Яхно, В.В. Захаров, А.Б. Локшина // Журнал нев-рол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 2006. -№ 2.- С. 58-62.

134. Яхно, Н.Н. Общая неврология: учебное пособие для студентов медицинских вузов / Н.Н Яхно, В.А. Парфенов. 2-е изд. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2009. - 208 с.

135. Яхно, Н.Н. Дисциркуляторная энцефалопатия: методические рекомендации / под редакцией Н.Н.Яхно. М.: РКИ Соверопресс, 2005. - 32 с.

136. Ahlemeyer, В. Neuroprotetive effects of Ginkgo biloba /В. Ahlemeyer, J. Krieglesytain // Cell Mol Life Sci. 2003. Vol. 60. - P. 1779-1792.

137. Argentine, С The Burden of stroke: a need for prevention / C. Argentine, M.Prencipe // In: Prevention of Ischemie Stroke. Eds. C.Fieschi, M.Fischer. London: Martin Dunitz. 2000. P. 1-5.

138. Baloh, R.W. Dizziness in older people / R.W. Baloh // J. Am. Geriatr.Soc. -1992. Vol. 40, № 7. P. 713-721.

139. Baloh, R. W. Neurotology of migraine / R.W. Baloh // Headache. 1997. -Vol. 37.-P. 615-621.

140. Baloh, R. W. Vertigo / R.W. Baloh // Lancet. 1998. - Vol. 352, № 5. - P. 1841-1844.

141. Baloh, R. W. Vestibular neuritis / R. W. Baloh // N. Engl. J. Med. 2003.-Vol. 348.- P. 1027-1032.

142. Barnes, G.R. Visual-vestibular interaction in the control of eye movement. / G.R. Barnes, A.J. Benson, A.RJ. Prior // Aviat Space Environm Med. 1988. Vol. 62, №3.-P. 201-205

143. Berkowitz W.P. Early vascular insufficitncy and the vestibular system / W. P. Berkowitz, M.H. Stroud // Laryngoscope. 1987. - Vol. 83, № 7. - P. 10841089.

144. Birks, J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia / J.Birks, J. Grimley Evans // Cochrane Database Syst Rev. 2007. - Vol. 2. - P. 20-31.

145. Bisdorff, A.R. Localizing signs in positional vertigo due to lateral canal cu-pulolithiasis / A.R. Bisdorff, D. Debatisse // Neurology. 2001. - Vol. 57. - № 6 .-P. 1085-1088.

146. Bohlken, J. Anti-dementia preparation compared / J. Bohlken // Der Allge-meinarzt.-2003.-Vol. 19.-P. 1446-1448.

147. Brandt, T. A cameleon among the episodic vertigo syndromes «migrainous vertigo» or «vestibular migraine» / T. A. Brandt. // Cephalalgia. 2004. Vol. 24, p. 81-82.

148. Brandt, T. Vertigo. Its Multicensory Syndromes. 2 nd. Ed.- London: Springer, 2000. - 503 p.

149. Brandt, T. Vertigo. Neurologic disorders. Course and treatvent / T. Brandt. -San Diego, 1996.-P. 117-134. '

150. Brandt, T. Cervical vertigo / T. Brandt, A. M. Bronstein // J. Neurol. Neuro-surg. Psychiatry. -2001. Vol. 71. - P. 8-12.

151. Brandt, T Vertigo and dizziness: common complain / T. Brandt, M. Dieterich. London: Springer, 2004. - 208 p.

152. Bronstein, A.M. Phobic postural vertigo / A.M. Bronstein, M.A. Gresty et al. // Neurology. 1997. - Vol. 46. - P. 1480-1481.

153. Brunner, L.L. Primary prevention of stroke / L.L. Brunner, D.SKanier//N Engl J Med. 1995. - Vol. 333. P. 1392-1400.

154. Bruyn, G.W. Vertigo and vertebrobasilar insufficiency. A critical comment / G.W. Bruyn // Acta Otolaryng. (Stockh.). 1988. - Suppl. 460. - P. 128 - 134.

155. Caplan, L.R. Vertebrobasilar occlusion disease: review selected aspects / L.R. Caplan // Cerebrovascular disease. 1992. - № 2. - P. 320 - 326.

156. Cooper, C. W. Vestibular neuronitis: a review of a common cause of vertigo in general practice / C.W. Cooper // Br. J. Gen. Pract. 1993. - Vol. 43 . № 369. -P. 164-167.

157. Delaney, K.A. Bedside diagnosis of vertigo: value of the history and neurological examination / K.A. Delaney // Acad. Emerg. Med. 2003. - Vol. 10. - P. 1388-1395.

158. Drachman, D.A. A 69-year-old man with chronic dizziness / D.A. Drachman //J. A. M.A.- 1998. -Vol.290. №24. P. 2111-2118.

159. Eckert, A. Effects of EGb 761 Ginkgo biloba extract on mitochondrial function and oxidative stress / A. Eckert, U.Keil et al. // Pharmacopsychiatry. 2003. Vol. 36. № l.-P. 15-23.

160. Grad, A. Vertigo of vascular origin. Clinical and electronystagmographic features in 84 cases / R. W. Baloh // Arch. Neurol. 1989. - Vol. 46. № 3. - P. 281284.

161. Guerit, J.M. Potentiels braun / J.M. Guerit // Les potentiels evoques Mas-son, Paris, 1991. -291p.

162. Hachinski, V. Vascular dementia: radical re-definition. In Vascular dementia: ethiology, pathogenesis and clinical aspects /V. Hachinski //Ed. By L.A. Carlson, S.G. Gottfries, B.Winblad. Basel ETC: S. Karger. - 1994. - P.2-4.

163. Hershey, L.A. Ischemic vascular dementia / L.A. Hershey, W.A. Olszewski //In: Handbook of Demented Illnesses. Ed. by J.C.Morris. — New York etc.: Marcel Dekker, Inc. 1994. - P. 335-351.

164. Hofferberth, B. Treatment of vertebrobasilar insufficiency / B. Hofferberth, M. Hirschberg // Acta Otolaryng. (Stockh.). 1988. - № 460. - P. 154-159.

165. Hotson, J.R. Acute Vestibular Syndrom / J.R. Hotson, R.W. Baloh // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 339. - № 10. - P. 680-685.

166. Kasper, S. Ginkgo biloba extract EGb 761 in the treatment of dementia: evidence of efficacy and tolerability // Fortschr Neurol Psychiatr. 2009. Vol. 77.- № 9. - P. 494-506.

167. Labuguen, R.H. Initial evalution of vertigo / R.H. Labuguen // Am. Fam. Phys. 2006. № 73 (2). - P. 244-251.

168. Oas, J.G. Vertigo and the anterior inferior cerebellar artery syndrome / J.G.Oas, R.W. Baloh // Neurology. 1992. - Vol. 42. - P. 2274 - 2279.

169. Ooserveld, W.J. Vertigo. Current concepts in management. Drugs /W.J. Oo-serveld W.J . 1995. -№ 30. - P. 275-283.

170. Oghalai, J.S Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients / J.S.Oghalai et al. // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000. - Vol. 122. - № 5. - P. 630-634.

171. Plum, F. Neuroprotection in acute ischemic stroke / F. Plum //JAMA. — 2001. -Vol. 285. P. 1-4.

172. Pyykko, I. Pharmacological treatment of acute vertigo / I Pyykko, M. Mag-nusson, L. Schalen., H.Enbom // Acta Otolaryngol (Stockolm). 1998. - Vol 1. -№455.-P. 77-81.

173. Santos, R. Cognitive performance, SPECT, and blood viscosity in elderly non-demented people using Ginkgo biloba / R. Santos, J.Galduroz et al. // Pharmacopsychiatry. 2003. Vol. 36. - № 4. - P. 127-133.

174. Savitz, S. ^Vertebrobasilar Disease / S. I. Savitz, L.R .Caplan // N. Engl. J. Med. 2005. - Vol. 352. - P. 2618-2626.t

175. Schick, B. Magnetic resonance imaging in patients with sudden hearing loss, tinnitus and vertigo / D. Brors, O.Koch et al. // Otol Neurootol. 2001. - Vol. 22. № 6. P. 808-812.

176. Shojaaku, H. The prevalence of definite cases of Menieres disease / H. Sho-jaaku, Y. Watanabe // Acta Otolaryngol. ( Stockh). 1997. - Vol. 528. - P. 94-96.

177. Slater, R. Bening recurrent vertigo // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. -1999.-Vol. 2.-P. 363-367.

178. Slow blood flow of the vertebrobasilar system in patient with dizziness and vertigo / S. Kikuchi et al. // Acta Otolaryng. (Stockh.). 1993. Vol. 113. № 3. -P. 257-260.

179. Swartz, R. Treatment of vertigo / R.Swartz, P. Longwell // American Family Physician. 2005. - Vol. 71. - P. 1115-1122.

180. Timmerman, H. Pharmacotherapy of vertigo: any news to be expected? / H.Timmerman // Acta Otolaryngol. (Stockh). 1994. - Suppl. 513. - P. 8-32.

181. Timmerman, H. Histamine agonists and antagonist / H.Timmerman // Acta Otolaryngol. (Stockh).- 1991. Vol. 5.- Suppl. 479. - P. 5-11.

182. Troost, B.D. Dizzines and Vertigo in Vertebrobasilar Disease / B.D.Troost // Stroke. 1980. Vol .11. P. 413-415.

183. Uematsu, D. Neurology / D.Uematsu, N.Araki , J.H.Greenberg et al.. 1991. Vol. 41. № l.P. 88-94.

184. Uemura, T. Electronystagmography and its clinical significance / T.Uemura // Othologia Fukuoka, 13- 1987. Vol. 1. - P. 67-83.

185. Valh, P. The vestibular hair cells: posttransductional signal processing / P.Valh , P.S.Guth , P.Perm, C.H. Norris // Prog. Neurobiol. 1998. - №. 54. - P. 193-247.

186. Van Nechel, C. Lagoraphobie in: Vertiges / C. Van Nechel. Masson, 2006 26 p.

187. Von Morgenstern, C. Tinitus-Langzeittherapie mit Ginkgo-Spezialextrakt EGb 761 / C.Von Morgenstern, E.Biermann // Fortschritte der Medizin. 1997. Vol. 115.-P. 29-32.

188. Von Brevem, Medical management of patient with benign paroxysmal positional vertigo / V. Brevem, F. Lezius, T. Nervenartz, 2002. Vol. 73. P. 538-542.

189. Waterston, J. Chronic migrainous vertigo / Waterston J. // J. Clin. Neurosci. -2004.-Vol. 11.-P. 384-388.

190. Welch, R.B. Intersensory interactions / R.B. Welch , D.H.Warren // In: Handbook of perception and human performance. 1996. - Vol. 1. № 35. — P. 2541.

191. Young J.S. Acoustic neuromas: postoperative vertigo and the mechanisms of compensation / J.S.Young // J. Neurosci. Nurs. -1992. Vol. 24. - P. 194-198.

192. Young, Y. Vestibular evoked myogenic potentials: A clinical tool for testing the inferior vestibular nerve integrity / Y.Young // Acta Neurologica Taiwanica. -2002. T. 11.-P. 120-127.

193. Zalewski, P. Analysis of vascular vertigo due to cervical spondylosis and vertebro-basilar insufficiency based on sex and age in clinical materials / P.Zalewski, W.Konopka // Otolaryngol pol. 2004. Vol. 58. № 1. P. 97-100.

194. Zanni, G. R. Vertigo: few new spins on a common problem / G.R.Zanni , J.Y.Wick // Consult. Pharm. 2006. -Vol. 21. - P. 680-696.ш <У

195. Нижегородская Государственная Медицинская Академия1. Ю'ИШОМу1астпнпка 5% юбилейной нау1ноА сессии "Современное решение актуальных наг/1ных проблем 6 медицине". Щ)исуфдается ДАВЫДОВОЙ ТАТЬЯНЕ АЛЕКСАНДРОВНЕ

196. ВРАЧУ-НЕВРОЛОГУ 2-ГО НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ОКБ ИМ.1. Н А. СЕМАШКО1. За доклад

197. ПОКАЗАТЕЛИ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПО ДАННЫМ ЭЛЕКТРОНИСТАГМОГРАФИИ.18 марта 2010 г.

198. Ректор 'Лиж^МЯ Заслуженный дея\ профессор1. Шахов Ъ/Е.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-физиологическая характеристика вестибулоатактического синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией

Оглавление диссертации Давыдова, Татьяна Александровна :: 2011 :: Нижний Новгород

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Давыдова, Татьяна Александровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Давыдова, Татьяна Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций