Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Метаболизм головного мозга при дисциркуляторной энцефалопатии

На правах рукописи

ОВЕРЧЕНКО Кира Владимировна

Метаболизм головного мозга при дисциркуляторной энцефалопатии (клинико-ПЭТ сопоставления)

14.01.11 - Нервные болезни 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНВ 2015

Москва - 2014

005557360

Работа выполнена Федеральном государственном бюджетном учрежден:!.! «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (ФГБУ «УН1/ГЦ» УД Президента РФ).

Научный руке водитель:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

ШМЫРЕВ Владимир Иванович РУДАС Марина Сатуровна

Официальные оппоненты:

СОКОВ Евгений Леонихозич, доктор медицинских наук, профессор (Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и :^ауки Российской Федерации, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии)

Сергиенко Владимир Бори.озич, доктор медицинских наук, профессор, (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно - производственный комп-гекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отде;г- радионуклидной диагностики и позитронно — эмиссионной томографии).

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится » 2015 г. в /2—часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.04, .озданчого на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава Россчи поадгеоу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4, стр. 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: ' 27473, г. Мо-.к-.а, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава Рос лш по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте: Ьир://с|1'55с'.'.ms.nsu.ru

Автореферат разослав / 2-_2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного сове-.а Д 208.041.04 кандидат медиц^нск -.л. наук, доцент

ХОХЛОВА Татьяна Юрьевка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Клинически ведущим проявлением ДЭ является когнитивная дисфункция. Изменения памяти и других мозговых функций, выходящие за рамки возрастной нормы, но не вызывающие деменцию, описывает термин «умеренные когнитивные нарушения» (англ.: mild cognitive impairment). (Захаров В.В., 2008). Сосудистые умеренные когнитивные нарушения встречаются у 10 % лиц в возрасте от 70 до 90 лет, а также составляют примерно треть всех случаев когнитивных нарушений у пожилых людей, не достигающих степени деменции (Geroldi С., 2003). Однако в течение 5 лет после постановки этого диагноза у 46 % пациентов развивается деменция различного генеза (Wentzel С., 2001). Восстановление когнитивных функций в этом случае происходит редко. Однако в литературе приводятся и другие данные - в течение трех лет лишь у 12 % больных с сосудистыми умеренными когнитивными нарушениями формируется деменция, почти у трети из них возможно восстановление когнитивного дефекта до уровня возрастной нормы, а состояние 88 % больных не ухудшается. (IkedaA., 2003, Auchus 2005).

Диагностика ДЭ на стадии когнитивного дефицита, не достигающего степени деменции, очень важна с практической точки зрения, поскольку именно при ранней постановке диагноза терапевтические мероприятия могут быть наиболее эффективными. Помимо коррекции артериального давления, гиперлипидемии и гипергликемии, назначения антикоагулянтов и/или антиагрегантов, лечение ДЭ должно быть направлено на улучшение мозгового кровотока и метаболических процессов. Применение препаратов с нейропротективными и вазоактивными свойствами у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями может потенциально отсрочить развитие деменции (Захаров В.В., 2006, Шмырев В.И., 2010).

С появлением таких методов функциональной нейровизуализации, как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), стало возможным выявлять нарушения функции головного мозга на ранней стадии, а также изучать закономерности формирования различных типов когнитивных расстройств (Silverman D., 1998, Емелин, 2010). Также в ряде исследований показаны возможности применения ПЭТ с 18Р-ФДГ для контроля эффективности терапии: подтверждено положительное воздействие

\

различных доз винноцетина на церебральный метаболизм и перфузию у больных^ перенесших ишемический инсульт (Szakall, 1998, Szilagyi, 2005, Прахова JI.H., 2009).

Однако в настоящее время роль этой современной методики в изучении патогенеза и клинических проявлений ДЭ окончательно не определена. В доступных литературных источниках нет сведений о возможностях применения ПЭТ с ieF-ФДГ при ДЭ разных стадий, а также об использовании ПЭТ в качестве инструмента мониторинга нейропротективного лечения при данной патологии.

Цель исследования

Оценить метаболические изменения головного мозга при диециркуляторной энцефалопатии', изучить возможность их коррекции.

Задачи исследования

1. Изучить метаболизм головного мозга при диециркуляторной энцефалопатии по данным ПЭТ с ieF-ФДГ

2. Оценить вклад метаболических изменений головного мозга в клинические проявления диециркуляторной энцефалопатии.

3. Сопоставить изменения метаболизма, выявленные с помощью ПЭТ, с данными структурной нейровизуализации

4. Изучить метаболизм головного мозга в сопоставлении с особенностями его биоэлектрической активности и в зависимости от состояния брахиоцефальных артерий.

5. Определить возможности ПЭТ в оценке эффективности нейропротекторной терапии при диециркуляторной энцефалопатии.

Научная новизна

Впервые в нашей стране методом ПЭТ изучен церебральный метаболизм при диециркуляторной энцефалопатии разных стадий с последующим сопоставлением выявленных изменений с данными дуплексного сканирования, электроэнцефалографии, КТ и МРТ, изучен вклад метаболических изменений в клиническую картину заболевания, проведен мониторинг нейропротекторной терапии при помощи ПЭТ.

Практическая значимость работы

Определено клинико-диагностическое значение метода позитронно-эмиссионной томографии в схеме комплексного обследования пациентов с диециркуляторной

энцефалопатией. Оценены возможности ь ПЭТ в оценке эффективности нейропротекторной терапии.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, а также в учебный процесс на кафедре неврологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Очаговые и регионарные изменения метаболизма глюкозы в головном мозге при ПЭТ с 18Р-ФДГ обнаруживаются у большинства пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (80%). Наиболее частая локализация - височная доля левого полушария.

2. При наличии гипометаболизма глюкозы в височной доле левого большого полушария (как конвекситальных, так и медиальных отделов) выявляются достоверно более выраженные когнитивные нарушения по данным проведенных нейроп«ихологических тестов. Выявлена прямая взаимосвязь количества очагов гипометаболизма со скоростью выполнения таблиц Шульте и обратная — с данными теста рисования часов и субтеста Векслера 7

3. При повышении стадии дисциркуляторной энцефалопатии выявляется увеличение частоты гидроцефалии, лейкоареоза и очагов сосудистого генеза, наблюдаются более выраженные нарушения метаболизма глюкозы, обнаруживаемые, в том числе, и в структурно неизмененном веществе мозга.

4. Взаимосвязи церебрального метаболизма глюкозы по данным ПЭТ с 18Р-ФДГ с состоянием брахиоцефальных артерий и биоэлектрической активностью головного мозга не обнаружено.

5. Мониторинг нейропротекторной терапии при помощи ПЭТ с 18Р-ФДГ позволил установить улучшение уровня функциональной активности гиппокампа и миндалины правого бвяьшаго полушария, выявить тенденцию к уменьшению количества очагов гипометаболизма.

Протокол диссертационного исследования «Метаболизм головного мозга при дисциркуляторной энцефалопатии (клинико - ПЭТ сопоставления)» был одобрен

Этическим комитетом ФГУ «Учебно - научный медицинский центр» УД Президента РФ, протокол №3 от 15 ноября 2010 года.

Апробация работы проведена на расширенном совместном заседании кафедры неврологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, кафедры нервных болезней и кафедры лучевой диагностики. ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.Н. Евдокимова Минздрава России - протокол №12 от 2Й ¡шжаВря 2013 г.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных специальностей», г. Москва, 21 декабря 2011г.

Личный вклад автора В процессе работы автором лично были сформулированы цели и задачи, определен объем и методика исследования, создана база данных и осуществлена ее статистическая обработка. Проведено обследование 63 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, включающее изучение жалоб и анамнеза, исследование неврологического статуса, оценку данных ультразвукового исследования экстракраниальных артерий, электроэнцефалографии, КТ и МРТ головного мозга. При сборе материала для диссертационной работы автором были освоены методики визуальной и полуколичественной оценки метаболизма головного мозга по данным ПЭТ с 18Р-фтордезоксиглюкозой, проводилось сопоставление областей интереса с референтным участком, расчет индекса накопления радиофармпрепарата. Личный вклад автора в работе составляет 100%.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в ведущих рецензируемых медицинских журналах, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, главы собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 129 листах машинописного текста, включает 26 таблиц, 11 рисунков, содержит список литературы, состоящий из 87 отечественных и 140 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Всего обследовано 67 больных с дисциркуляторной энцефалопатией в возрасте от 48 до 84 лет (средний возраст составил 68,9±9,5 года), поступивших в ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ.

Критерием включения в исследование являлось:

1. Наличие диагноза дисциркуляторная энцефалопатия, установленного в соответствии с клиническими критериями и отечественной классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга Шмидта Е.В.

К критериям исключения были отнесены:

1. Заболевания, приводящие, согласно данным литературы, к стойким очаговым и/или дистантным изменениям метаболизма при ПЭТ, не зависимым от изучаемой патологии: перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения, эпилепсия, опухоли голопного мозга, тяжелая черепно-мозговая травма.

2. Наличие активного воспалительного процесса с фебрильной лихорадкой.

Всего из исследования было исключено 4 человека. Группу больных,

соответствующую вышеизложенным критериям и вошедшую в исследование составили 63 человека. - ■ .

Диагностическая .программа включала сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр, оценку неврологического статуса, проведение нейропсихологических тестов, МРТ (и/или KT) и ПЭТ головного мозга, цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.

Согласно клиническим проявлениям и выявленным нарушениям, пациенты были разделены на три группы: дисциркуляторная энцефалопатия I, II и III стадии.

Нейропсихологическое исследование проводилось с применением ряда шкал и тес*»*. В настоящее время общепринятого набора нейропсихологических тестов для дИатейСТЯКИ когнитивных нарушений, не достигающих степени деменции, не существует, поэтому были выбраны следующие формализованные скрининговые методы с количественной оценкой результатов: Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) (FolsteinM.F., 1975), Батарея лобной дисфункции (БЛД) (DuboisB., 2000), тест рисования часов, фонематические и семантические ассоциации, тест

Векслера, субтесты 5 и 7 (LezakM.D., 1983), тест заучивания 5 слов (DuboisB., 2002),

тест по таблицам Шульте (Васильева B.Á., I960, Блейхер, 2002).

Всем пациентам проводились цветовое дуплексное сканирование внечерепных

отделов брахиоцефальных артерий, электроэнцефалография.

Методика нейровизуализационного обследования пациентов включала

проведение МРТ (п=33) и/или KT головного мозга (п=30), а также ПЭТ с 18Р-ФДГ

(п=63). С помощью структурной нейровизуализации выявлялись признаки хронической

недостаточности мозгового кровообращения в виде наружной и внутренней

гидроцефалии, диффузной лейкоэнцефалопатии/лейкоареоза, лакунарных сосудистых

очагов, исключались объемные образования и кистозно-глиозные изменения.

KT головного .мозга. Исследование осуществлялось на аппаратах

«LightSpeedVCT» фирмы'GeneralElectric по стандартной методике: толщина среза 5-7 t

мм и шаг между срезами 5мм.

МРТ головного мозга. Исследование проводилось на томографе «Signa» фирмы GeneralElectric, 3 Tesla, стандартная программа исследования состояла тивяуче»ияТ1-взвешенных и Т2-взвешенных и FLAIR изображений в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскости, толщина среза составляла 5 мм.

ПЭТ головного мозга осуществлялось на томографе "ЕСАТ ExactHR+" фирмы «Siemens» (Германия). Радиофармпрепарат (РФП)- 18Р-фтордезоксиглюкозу (2-фтор-2-дезокси-Р-глюкоза, меченная 18F) вводили медленно внутривенно в дозе 140-200 МБк. Исследование начиналось после шестичасового голодания пациента, до введения РФП производилась водная нагрузка 0,5-1,0 л тм* юсрорально для снижения уровня фоновой активности. С целью исключения зон гиперметаболизма вследствие физиологической активации при движениях и разговоре пациента, в течение всего времени исследования с момента введения РФП соблюдались тишина и полный покой пациента. Начало сканирования головного мозга - через 30-40 мин после введения РФП. Время сбора данных - 20-минутное статическое сканирование. Обработка данных включала стандартную реконструкцию изображений.

Анализ данных ПЭТ проводился двумя способами.

1. Стандартный клинический визуальный и полуколичественный анализ. Начальный визуальный анализ проводили с использованием цветовой шкалы, что позволяло выявить зоны очагового гипометаболизма.

2. Вследствие субъективности визуальных критериев был проведен полуколичественный анализ полученных результатов. Для этого сопоставляли выбранные зоны интереса с референтными зонами (контрлатеральным участком коры).

С целью выявления гипометаболических областей в полученных с помощью ПЭТ аксиальных срезах головного мозга выделили следующие зоны интереса: медиальная и конвекситальная кора лобной доли, теменной доли, височной доли, затылочной доли, полушария мозжечка, таламус, головка хвостатого ядра, чечевицеобразное ядро. Согласно выделенным зонам интереса, полуколичественным методом были выявлены очаги гипометаболизма. Значения межполушарной асимметрии ниже 8% рассматривались как проявлгапге физиологической асимметрии (Катаева, 2007).

л

2. Дополнительная статистическая обработка пространственно нормализованных и усредненных по группе данных ПЭТ проводилась с целью изучения более тонких изменений метаболизма глюкозы, характерных для группы сравнения, и выявления корреляции уровня функциональной активности вещества головного мозга с клиническими или психофизиологическими показателями. Приведение индивидуальных изображений к стандартной форме - координатному пространству стереотаксического атласа Талайрака -выполнялось при помощи пакета программ ЯРМ8, расчет средних значений исследуемых областей интереса, соответствующих цитоархитектоническим полям Бродмана (ПБ) и подкорковым ядрам - в пакете \VFIJ РгсА^ая. ' '

12 человек с ДЭ I и II и когнитивными нарушениями, не достигающими выраженности деменции, получали депротеинизированный гемодериват крови телят 2000 мг внутривенно капельно в течение 10 дней. До и после лечения проводилась оценка когнитивных функций, оценивалась динамика субъективных неврологических симптомов по шкале от 0 (нет нарушений) до 4 (грубые нарушения)) и по данным самостоятельной оценки пациентом памяти и внимания по визуальной аналоговой шкале. В качестве инструментального мониторинга терапии до и после лечения проводилась ПЭТ с 18Р-ФДГ.

Статистическая обработка данных Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных статистических программы 81аП5Йса 7.0. Данные в работе представлены в виде М±30,

где М - среднее арифметическое значение, БЭ - стандартное отклонение. Качественные переменные описаны абсолютными (п) и относительными (%) значениями. В случае равномерного распределения данных для анализа различий независимых групп применяли критерий Стьюдента. При неравномерности распределения данных использовался и-критерий Манна-Уитни, в случае зависимых групп применялся критерий Вилкоксона. Для сравнения более 2 групп при распределении данных, отличном от нормального, проводился анализ с использованием критерия Крускалла-Уоллиса. Для сравнения частот признаков и качественных переменных использовался критерий Хи-квадрат, точный критерий Фишера (а случаях малых выборок). Для анализа взаимосвязи между показателями рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия средних величин и корреляционные связи считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией

В исследование вошло 63 пациента с дисциркуляторной энцефалопатией, возрастной диапазон - от 48 до 82 лет, средний возраст пациентов составил 68,7±9,7 года. Больные с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии составили 38,1% (п=24), средний возраст 61,8±8, II стадии - 47,6 (п=30), средний возраст 71,5±8,4, III стадии -14,3 (п=9), средний возраст 77,6±4,5.

Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречалась патология сердечно-сосудистой системы: у большинства обследованных наблюдалась артериальная гипертония (95%), ИБС: стенокардия напряжения и/или атеросклеротический кардиосклероз (71,4%). Реже обнаруживались нарушения ритма сердца (44,4%) и хроническая сердечная недостаточность (39,7%), а также сахарный диабет (31,7%), постинфарктный кардиосклероз (12,7%), заболевания желудочно-кишечного тракта (28,6%), легких (26,9%), мочеполовой системы (23,8%).

Наиболее распространенными жалобами у пациентов с ДЭ были головокружение - 63,5% (п=40) и головная боль - 60,3% (п=60,3%).

При ДЭ I стадии наиболее часто выявлялись астенические проявления (70,8%, п=17), ДЭ II стадии характеризовалась более отчетливой неврологической

симптоматикой с преобладанием вестибулоатаксического синдрома (70%, п=21). При ДЭ1Н выявлено нарастание неврологической симптоматики (таблица 1).

Таблица 1

Неврологическая симптоматика у обследованных пациентов (п, %)

Синдром Общая группа ДЭ I (п=24) ДЭ II (п=30) ДЭ III (п=9)

Астенический 39(61,9%) 17(70,8%) 18(60%) 4 (44,4%)

Вестибулоатактический 39 (61,9%) 10(41,7%)* 21 (70%) 8 (88,9%)

Пирамидный 26(41,3%) 5 (20,8%)* 15 (50%) 6 (66,7%)

Экстрапирамидный 7(11,1%) 0 2 (6,7%) 5 (55,6%)***

ПсевДобульбарный 7(11,1%) 1 (4,2%)» 9 (30%) 7 (77,8%)

Примечание. * достоверное отличие I от II и III при р<0,05, *** достоверное отличие III от I и II при р<0,05, ♦ все межгрупповые различия достоверны при р<0,05.

Характеристика когнитивных функций у больных с дисциркуляторной энцефалопатией по данным нейропснхологических тестов

Выявлены статистически значимые отличия группы пациентов с ДЭ III по сравнению с ДЭ I и ДЭ II по данным КШОПС (р<0,05). Пациенты с ДЭ II и ДЭ III достоверно хуже выполняли тест рисования часов и тест фонематических ассоциаций (р<0,05), чем при ДЭ I. При ДЭ III обнаружены худшие данные тестов 5 слов (непосредственное и отсроченное воспроизведение), Векслера, субтесты 5 и 7, семантических ассоциаций, чем при ДЭ I и ДЭ II (р<0,05). При анализе данных теста по таблицам Шульте и БДД все межгрупповые различия были значимыми (р<0,01). Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Состояние когнитивных функций у больных с дисцнркудоторной энцефалопатией (М±80, баллы)

Тест Балл / результат

ДЭI (п=24) ДЭ II (п=30) ДЭШ (п=9)

КШОПС 28,4±1,3 27,9±1,1 19,7±3,6***

БЛД 17,5±0,7t 14,5±1,3 11,6±1,1

Память

Тест 5 слов (сразу) 4,7±0J 4,4±0,6 3±0,6"*

Тест 5. слов (отсроченное воспроизведение) 3,8±1,2 2,8±1,4 0,3±0,5***

Зрительно-пространственые функции

Тест рисования часов 9,6±0,6* 8,1±1,4 W±0,8

Внимание

Тест Векслера, субтест 5 10,4±1,7 10±1,2 6,2±0,7***

Тест Векслера, субтест 7 42,9±11,7 35,5±9,5 10,8±6,6*"

Таблицы Шульте 56,4±10,3» 68,9±14 95,8±4,6

Беглость речи

Семантические ассоциации 16,4±2,6 15±3,6 7±2,3***

Фонематические ассоциации 12,1±1,3* 10,5±1,8 8±1,7

Примечание. * достоверное отличие I от II и III при р<0,05, *** достоверное отличие III от I и II при р<0,05, ♦ все межгрупповые различия достоверны при р<0,05.

Характеристика метаболизма головного мозга по данным ПЭТ с 18К-фтордезоксиглюкозой у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией

При проведении ПЭТ головного мозга с 18Р-фтордезоксиглюкозойочаговое снижение метаболизма глюкозы 8% и более обнаружено у 51 (80,9%) из 63 пациентов. Уровень снижения метаболизма, по сравнению с референтным участком, варьировал в пределах от 8 до 14%.

Наиболее частая локализация гипометаболизма - височная конвекситальная кора левого полушария, 41,3% (п=26). Также обнаруживались зоны гипометаболизма в височной медиальной коре - 23,8% (п=15), корковых отделах лобной 17,5% (п=11), теменной 19% (п=12) и затылочной долей 17,5% (п=11). В остальных областях мозга очаговый гипометаболизм отмечался реже (таблица 3).

Таблица 3

Частота развития метаболических нарушений у пациентов с днсциркуляторной энцефалопатией (%, п)

Общая группа (п=63) Левое полушарие Правое полушарие

Мозжечок 6,3% (4) 3,2% (2)

Височная конвекситальная кора 41,3% (26) 3,2% (2)

Височная медиальная кора 23,8% (15) 9,5% (6)

Лобная конвекситальная кора 17,5% (11) 4,8% (3)

Лобная медиальная кора - -

Таламус 7,9% (5) 6,3% (4)

Головка хвостатого ядра 1,6% (1) 9,5% (6)

Чечевицеобразное ядро 3,2% (2) 6,3% (4)

Теменная конвекситальная кора 19% (12) 6,3% (4)

Теменная медиальная кора 3,2%(2) 3,2% (2)

Затылочная конвекситальная кора 17,5% (11) 4,8% (3)

Затылочная медиальная кора 9,5%(6) 6,3% (1)

У преобладающего большинства пациентов обнаруживался множественный гипометаболизм - в 66,7% (п=42) случаев, одна зона гипометаболизма выявлялась у 9 пациентов (14,3%).

При ДЭ I стадии очаговое снижение метаболизма глюкозы выявлялось у 18 (75%) из 24 пациентов, при ДЭ II стадии - у 28 (93,3%) из 30 пациентов. У всех пациентов с ДЭ III стадии определялись очаги гипометаболизма.

При днсциркуляторной энцефалопатии I стадии частота единичных и множественных очагов была примерно одинаковой и составила 33,3% (п=8) и 29,2% (п=7) соответственно. При II и III стадиях заболевания, как и в общей группе, наиболее

часто встречались множественные гипометаболические очаги (86,7% (п=26) и 100% (п=9) соответственно).

Среднее количество очагов снижения метаболизма глюкозы при дисциркуляторной энцефалопатии I стадии составило 1,1±1, II стадии - 2,8±1,4, III стадии - 3,2±0,9.

Единичные очаги гипометаболизма достоверно чаще встречались при I стадии ДЭ (33,3%), множественные - при II (86,7%) и III (100%) стадии (р<0,05) (таблица 4).

Таблица 4

Частота единичного и множественного гипометаболизма при дисциркуляторной энцефалопатии (п, %)

Общая группа (п=63) ДЭ1 (п=24) ДЭН (п=30) ДЭШ (п=9)

Одна зона 9(14,3%) 8 (33,3%) 1 (3,3%) 0

Множественные зоны 42 (66,7%) 7 (29,2%) 26 (86,7%) 9 (100%)

Нет гипометаболизма 12(19%) 9 (37,5%) 3 (10%) 0

Обнаруживалось достоверное преобладание частоты гипометаболизма в височной и теменной конвекситальной коре левого полушария у больных II и III стадиями ДЭ по сравнению с больными I стадией, а также в лобной конвекситальной коре у больных III стадией по сравнению с больными I стадией ДЭ (таблица 5).

Таблица 5

Распределение очаговых метаболических нарушений в зависимости от стадии дисциркуляторной энцефалопатии (п, %)

ДЭ1 (п=24) ДЭП (п=30) ДЭШ (п=9) ДЭ I (п=24) ДЭП (n=30) J ДЭШ (п=9)

Левое полушарие Правое полушарие

Височная конвекситальная кора 4 (16,7%) 16 (53,3%) 6 (66,7%) 0 2 (6,7%) 0

Продолжение таблицы 5

Лобная конвекситальная кора 1 (4,2%) 6 (20%) 4 (44,4%) 2 (8,3%) 0 1 (11,1%)

Теменная конвекситальная кора 1 (4,2%) 8 (26,7%) 3 (33,3%) 0 4 (13,3%) 0

При исследовании межгрупповых различий уровня метаболизма глюкозы соответственно полям Бродмана обнаружено значимое снижение метаболизма билатерально в передней поясной коре, хвостатых ядрах, полюсе височной доли левого полушария как на II, так и на III стадии дисциркуляторной энцефалопатии. На III стадии к указанным нарушениям присоединяется билатеральное снижение в задней поясной коре, медиальной коре левой височной доли (парагиппокапмальная извилина), надкраевой извилине слева, зоне Брока слева (р<0,05).

Сопоставление метаболизма головного мозга с клинико-неврологическими

проявлениями

Пациенты с наличием очагового гипометаболизма глюкозы достоверно хуже выполняли тест рисования часов (р<0,05). По другим нейропсихологическим показателям различий обнаружено не было.

Выявлена положительная корреляция умеренной силы количества очагов гипометаболизм в общей группе (2,2±1,5) с результатами теста по таблицам Шульте (г=0,4), а также отрицательная умеренная по силе корреляция с данными теста шифровки цифр Векслера (г=-047) и заметная - с результатами теста рисования часов (г=-0,56) (р<0,05).

С целью изучения взаимосвязи результатов нейропсихологического тестирования и уровня метаболизма глюкозы соответственно полям Бродмана проведен корреляционный анализ полученных данных. Обнаружены статистически значимые корреляции (р<0,001) уровня метаболизма глюкозы в медиальной коре левой височной доли (поля ' Бродмана 27,28,34,35) со всеми зарегистрированными нейронсихологическими показателями (кроме теста 5 слов, отсроченное воспроизведение): прямая средней силы с КШОПС (г=0,52), тестом рисования часов (г=0,61), фонематическими (г=0,5) и семантическими ассоциациями (г=0,55), субтестом

Векслера 5 (г=0,5) и 7 (г=0,66), тестом 5 слов (г=0,5), непосредственное воспроизведение и обратная слабая- с тестом по таблицам Шульте (г=-0,47).

Кроме того, выявлена одновременная прямая зависимость уровня метаболизма глюкозы и баллами по субтесту Векслера 7 в обеих поясных и парагиппокампальных извилинах, левом гиппокампе, правом зрительном бугре, а также по КШОПС и тесту рисования часов в обеих поясных, левой парагиппокампальной извилинах и правом зрительном бугре.

Оценены когнитивные функции в зависимости от наличия очагового гипометаболизма в конвекситальных и медиальных отделах левой височной доли (таблица 6).

Таблица б

Состояние когнитивных функций по данным нейропсихологических тестов в общей группе пациентов в зависимости от наличия очагового гипометаболизма в

височной доле ЛП

Есть гкВЛП (п=26) (1) Нет гкВЛП (п=37) (2) Есть гмВЛП (п=15) (3) Нет гмВЛП (п=48) (4)

КШОПС 25,8±3,7 27,5±3,3 25,1±3,7 27,3±3,4

Тест рисования часов 7,91±1,5 8,8±1,5 7,5±1,5* 8,7±1,5

Таблицы Шульте 73,4±17 63,1±16,8 78,8±18,1* 64,1±15,9

Фонематические ассоциации 10,3±1,9 11,2±2,2 9,3±1,7** 11,3±2,1

Семантические ассоциации 12,3±3,2 14,3±3,2 11,1±2,8* 14,2±3,2

Векслер 5 9,3±1,9 9,8±2,1 8,3±1,8* 10±1,9

Векслер 7 30,4±12,7 38, 4±15,6 23,9±14,1* 38,4±13,2

5 слов 4±0,8# 4,6±0,8 3,5±0,7** 4,6±0,7

5 слов (2) 2,3±1,7 3,2±1,7 1,6±1,7* 3,3±1,5

Примечание, ^достоверное отличие (1) от (2) при р<0,05, ""достоверное отличие (3) от (4) при р<0,05, ** достоверное отличие (3) от (4) при р<0,01, гкВЛП -

гипометаболизм конвекситальной коры височной доли левого полушария, гмВЛП -медиальной коры височной доли левого полушария.

Пациенты с гипометаболизмом в конвекситальной коре височной доли левого полушария достоверно хуже выполняли тест 5 слов, чем пациенты без метаболических изменений, средние значения результатов теста составили 4±0,8 и 4,6±0,8 соответственно, при р<0,05. В группе с очаговым гипометаболизмом в медиальной коре височной доли левого полушария все когнитивные тесты, кроме КШОПС, выполнялись достоверно хуже, чем в группе без метаболических изменений в этой зоне (р<0,05).

Исследование когнитивных функций в зависимости от наличия очагового гипометаболизма в группах больных I, II и III стадий ДЭ не выявило статистически значимых отличий.

' Состояние брахиоцефальных артерий по данным дуплексного сканирования, сопоставление с изменением церебрального метаболизма

При анализе результатов дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, изменения в каротидном и/или вертебрально-базилярном бассейне выявлены у 84,1% обследованных пациентов. У большинства обследованных пациентов наблюдались признаки атеросклероза брахиоцефальных артерий: нестенозирующего - у 19% (п=12), стенозирующего - у 46% (п=29) больных, утолщение комплекса интима-медиа наблюдалось в 84,1% (п=53). Извитости магистральных артерий головы обнаруживались у 65,1% (п=41) пациента, из них каротидных артерий - у 44,4% (п=28), а позвоночных артерий - у 49,2% (п=31) пациентов. Сравнительный анализ состояния брахиоцефальных артерий у больных разных стадий ДЭ показал достоверное увеличение частоты стенозирующего атеросклероза каротидных артерий при нарастании стадии заболевания (р<0,05).

У больных с дисциркуляторной энцефалопатией не выявлено зависимости метаболизма глюкозы в головном мозге от состояния брахиоцефальных артерий

Данные структурной нейровизуализации у больных дисциркуляторной энцефалопатией, сопоставление с изменением церебрального метаболизма

Исследование головного мозга методом КТ было проведено 30 больным, МРТ -33 больным. При структурной нейровизуализации у пациентов дисциркуляторной

энцефалопатией выявлялись признаки церебральной атрофии в виде расширения ликворосодержащих пространств (95,2%, п=60), обнаруживались мелкие множественные корковые и/или подкорковые постишемические очаги (85,2%, п=52), лейкоэнцефалопатия в виде изменения плотности белого вещества головного мозга (44,4%, п=28). Данные изменения были классифицированы как следствие хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Сравнительный анализ полученных данных показал статистически значимое увеличение частоты смешанной гидроцефалии, поражения белого вещества и множественных очагов сосудистого генеза с повышением стадии ДЭ.

Изучение данных структурной нейровизуализации в зависимости от наличия очагов гипометаболизма при ПЭТ Ы8-РФДГ не выявило статистически значимых различий.

Таким образом локальное нарушение метаболизма глюкозы при дисциркуляторной энцефалопатии обнаруживается в отсутствие очаговых структурных изменений в соответствующих отделах головного мозга при нейровизуализации.

Характеристика изменений биоэлектрической активности головного мозга у больных дисциркуляторной энцефалопатией

Изменения по данным электроэнцефалографии (ЭЭГ) обнаруживались у 71,4% пациентов с ДЭ (п=45). Редукция быстроволновой и нарастание медленноволновой активности отмечалась в 26,9 % (п=17) и 23,9 % (п=15) случаев соответственно. Чаще обнаруживались вспышки и разрядная активность (69,8%, п=44), а также снижение реактивности при функциональных нагрузках (58,7%, п=37) и дисфункция стволовых структур (65,1%, п=41).

Сравнительная оценка полученных данных в зависимости от стадии заболевания показала достоверное преобладание вспышек островолновой активности при ДЭ III среди других групп (р<0,05). Помимо этого, у больных с ДЭ III в сравнении с больными ДЭ I достоверно чаще выявлялось нарастание медленноволновой активности (р<0,05).

При сравнительном анализе данных ЭЭГ в зависимости от наличия очагового гипометаболизма при ПЭТ с 18Р-ФДГ головного мозга статистически значимых отличий в исследуемых группах не было обнаружено.

Анализ клинико-неврологических данных и церебрального метаболизма головного

мозга на фоне лечения

12 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий получали депротеинизированный гемодериват крови телят. Средний возраст пациентов составил 68,9±9,2 лет. На фоне проводимой терапии отмечалось улучшение состояния пациентов в виде уменьшения или регресса головной боли, головокружения, повышенной утомляемости, шума в ушах, улучшилась оценка внимания по ВАШ.

На фоне проведенной терапии показатели теста КШОПС несколько улучшились, однако уровень изменений не был статистически значимым. Время прохождения таблиц Шульте достоверно уменьшилось с 68,3±17,3 с до 55,6±12,1 с. При исследовании памяти с помощью теста 5 слов статистически значимых различий на фоне лечения не обнаружено. Показатели субтеста повторения цифр Векслера возросли с 9,8±2,1 до 10,7±3,4 балла, однако различия не достигли статистической значимости, результаты субтеста шифровки цифр достоверно увеличились с 32,4±10,1 до 41,07±9,3 балла.

Исследование метаболизма головного мозга с помощью ПЭТ с 18Р-ФДГ на фоне лечения у 7 пациентов выявило уменьшение, у 2 - увеличение числа очагов гипометаболизма, 'у 3 их количество осталось неизменным. Количество очагов гипометаболизма до начала терапии составило 2,75±1,2, после - 2±1,6, отмечалась тенденция к снижению их числа, однако различия не достигали уровня статистически значимых.

• Изучение уровня регионарного метаболизма глюкозы обнаружило его значимое увеличение в гиппокампе и миндалевидном теле справа (р<0,05), отмечалась тенденция к нарастанию уровня метаболизма глюкозы в гиппокампе слева (р=0,07) (рисунок 1).

,------« *

... /д

/ .........

'У/уГ-

Я Ысро И Ысро 2 Р_ат1д(1 Р)_агтдс)_2

(1) (2)

Рисунок 1. Уровень метаболизма в гиппокампе справа (1) и миндалине справа (2) до и после лечения.

Полученные данные могут свидетельствовать о положительном эффекте терапии депротеинизированным гемодериватом крови телят у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и когнитивными нарушениями, не достигающими степени деменции. На фоне лечения препаратом отмечается уменьшение выраженности субъективных неврологических симптомов, улучшение данных нейропсихологических тестов, установлено увеличение уровня накопления глюкозы в гиппокампе и миндалевидном теле правого полушария, обнаружена тенденция к уменьшению количества зон гипометаболизма глюкозы.

ВЫВОДЫ

1. У большинства пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (80%) обнаруживаются очаговые изменения метаболизма глюкозы в головном мозге. Наиболее частая локализация - височная доля левого полушария.

2. Выявлена прямая взаимосвязь количества очагов гипометаболизма со скоростью выполнения таблиц Шульте и обратная - с данными теста рисования часов и субтеста Векслера 7. У пациентов с гипометаболизмом глюкозы в височной доле левого большого полушария (как конвекситапьных, так и медиальных отделов) выявляются достоверно более выраженные когнитивные нарушения по данным проведенных нейропсихологических тестов.

3. Более тяжелая стадия дисциркуляторной энцефалопатии характеризуется увеличением частоты гидроцефалии, лейкоареоза и очагов сосудистого генеза, а также

более выраженными нарушениями метаболизма глюкозы, выявляющимися, в том числе, и в структурно неизмененном веществе мозга.

4. Не выявлено взаимосвязи церебрального метаболизма глюкозы по данным ПЭТ с 18-РФДГ с состоянием брахиоцефальных артерий и биоэлектрической активностью головного мозга.

5. Применение ПЭТ с 18-РФДГ в качестве мониторинга нейропротекторной терапии позволило установить улучшение уровня функциональной активности гиппокампа и миндалины правого большого полушария, отмечалась тенденция к уменьшению количества очагов гипометаболизма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике дисциркуляторной энцефалопатии в первую очередь необходимо исследовать когнитивные функции как наиболее ранний признак патофизиологических нарушений при хронической недостаточности мозгового кровообращения.

2. Для лечения пациентов дисциркуляторной энцефалопатией с когнитивными нарушениями, не достигающих деменции, на фоне сопутствующих изменений церебрального метаболизма глюкозы, целесообразно применение нейропротекторной терапии.

3. Состояние церебрального метаболизма по данным ПЭТ в сопоставлении с кпинико-нейропсихологическими данными можно использовать для уточнения стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оверченко, К.В.Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой при дисциркуляторной энцефалопатии / К.В.Оверченко, Н.В. Байкова, В.И. Шмырев, М.С. Рудас// Тезисы II ежегодной межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей», 2011. — С. 41.

2. Оверченко, К.В. Возможности комплексной терапии пациентов с минимальными и умеренными когнитивными расстройствами /К.В. Оверченко, A.C.

Васильев, В.И. Шмырев, О.Д. Остроумова, Н.В. Оверченко, A.B. Язвенко, Е.В. Ермакова // Тезисы III ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей», 2012. - С. 71-72.

3. Оверченко, К.В. Исследование церебрального метаболизма при различных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии / К.В. Оверченко, Н.В. Оверченко, A.C. Васильев, С.П. Морозов, В.И. Шмырев, М.С. Рудас // Тезисы III ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей», 2012. - С. 74.

4. Оверченко, К.В. Оценка метаболизма головного мозга придисциркуляторной энцефалопатии / К.В. Оверченко, М.С. Рудас, В.И. Шмырев, С.П. Морозов // Врач, 2012 - №12. - С. 69-72.

5. Оверченко, К.В.Церебральный метаболизм при дисциркуляторной энцефалопатии - возможности позитронно-эмиссионной томографии с 18F-2-фтордезокси-Э-глюкозой / К.В. Оверченко, М.С. Рудас, В.И. Шмырев, С.П. Морозов // Кремлевская медицина, клинический вестник, 2012 - №3. - С. 13-15.

6. Оверченко, К.В.Метаболизм головного мозга придисциркуляторной энцефалопатии / К.В. Оверченко, М.С. Рудас, В.И. Шмырев // Тезисы VII Национального конгресса терапевтов, 2012. - С. 146.

7. Оверченко, К.В. Оценка эффективности лечения дисциркуляторной энцефалопатии с помощью позитронно-эмиссионной томографии с 18F-фтордезоксиглюкозой, клиническое наблюдение /К.В. Оверченко, М.С. Рудас, В.И. Шмырев И Тезисы II ежегодной межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей». - М.: "МЭЙЛЕР",2011. - С. 4243.

8. Оверченко, К.В. Возможности позитроно-эмиссионной томографии при оценке эффективности лечения дисциркуляторной энцефалопатии / К.В. Оверченко, М.С. Рудас, В.И. Шмырев // Лечащий врач. - 2014. - № 7. - С. 88-90.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ISF-ФДГ - 18Р-фтордезоксиглюкоза

БЛД - батарея тестов лобной дисфункции

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

КТ - компьютерная томография

КШОПС - краткая шкала оценки психического статуса

МРТ - магнитно-резонанасная томография

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

РФП - радиофармпрепарат

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписано в печать: 06.11.2014 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 422 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru