Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Динамика клинических проявлений и морфологической картины плазмы крови при дисциркуляторной энцефалопатии на фоне нейропротективной терапии

005013647

На правах рукописи

ІшЄ/

Карпухина Мария Борисовна

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПЛАЗМЫ КРОВИ ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ НА ФОНЕ НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ.

14.01.11- нервные болезни

1 5 МАР- 2072

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2012 г.

005013647

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Густов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей врачебной практики и геронтологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Нижний Новгород, Белова Анна Наумовна

доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Иваново, Челышева Ирина Алексеевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Ярославль

Защита состоится «(УЗ» 2012 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.05 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по адресу. 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 3 «а».

Автореферат разослан Щу> М-^ТЙ 2012г.

Ученый секретарь диссертациоийбго советат\ч доктор медицинских наук И.В. Фомин

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Своевременная диагностика и адекватная терапия хронической ишемии мозга относятся к числу приоритетных задач неврологии, направленных на предупреждение развития и прогрессирования заболевания, снижения риска развития деменции (Яхно H.H., 2005; Дамулин И.В., 2005; Левин О.С., 2006; Суслина З.А., 2006; Спирин H.H., 2007; Захаров В.В., 2008; Белова А.Н., 2008; Густов A.B., 2011). При этом существующие методы объективизации эффективности лечебного воздействия при сосудистых заболеваниях головного мозга, к числу которых относится, например, исследование церебральной гемодинамики, дают лишь косвенное представление о состоянии головного мозга (Дмитриева Е. Н., 1996; Верещагин Н. В., 2005). Кроме того, остается открытым вопрос оптимизации лечебной тактики с учетом особенностей патогенеза и индивидуальности течения дисциркуляторной энцефалопатии в каждом клиническом случае.

Биологические жидкости представляют наиболее удобный объект для изучения динамики физиологических и патологических процессов организма, и быстро реагируют изменением состава на различные воздействия, что позволяет следить за течением заболевания и осуществлять оперативную коррекцию терапевтических программ (Шабалин В.Н., 2001). Известно, что процессы нейротоксичности, возникающие при ишемии головного мозга, индуцируют повреждение гематоэнцефалического барьера, при этом образовавшиеся пептидные фрагменты нервных клеток, попавшие в кровоток, служат маркерами ишемии головного мозга. Однако их определение в широкой клинической практике является труднодоступным, поскольку требует наличия дорогостоящих биохимических тест-систем и не входит в стандарты обследования данного контингента больных. (Скоромец A.A., 2009).

Ежегодный рост заболеваемости дисциркуляторной энцефалопатией и инвалидизации в связи с прогрессированием данного заболевания диктует необходимость поиска новых методов объективного мониторинга лечения больных ДЭ и доступных прогностических критериев развития инсульта (Смирнов A.A., 2006; Суслина З.А., 2009). Рядом авторов признается возможность получения интегрированной информации о состоянии организма и тенденций его изменений, заложенной в особенностях морфологической картины твердой фазы биологических жидкостей при помощи метода клиновидной дегидратации (Шабалин В.Н., 2001; Потехина Ю.П., 2004).

Цель исследования

Изучение взаимосвязи клинико-неврологических проявлений и морфологических изменений плазмы крови в динамике при дисциркуляторной

3

энцефалопатии на фоне нейропротективной терапии с целью оптимизации терапевтических подходов к лечению больных данной категории.

Задачи исследования

1. Определить роль дисциркуляторной энцефалопатии как предиктора инсульта.

2. Изучить особенности морфологических изменений плазмы крови у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

3. Провести сравнительную оценку изменений морфологической картины плазмы крови у пациентов с разными этиологическими формами дисциркуляторной энцефалопатии.

4. Проанализировать взаимосвязь между динамикой клинико-неврологических проявлений и изменением морфологической картины плазмы крови на фоне нейропротективного лечения у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

5. Оценить прогностические возможности исследования морфологической картины плазмы крови в динамике у пациентов дисциркуляторной энцефалопатией.

Научная новизна

При изучении доинсультного периода больных инсультом выявлено, что у 60,2% пациентов в анамнезе была ДЭ, что позволяет рассматривать ее как фактор риска инсульта и определяет необходимость разработки прогностических критериев в отношении развития инсульта и проведения систематизированных и дифференцированных курсов терапии у больных ДЭ.

Впервые с использованием метода клиновидной дегидратации с математической обработкой полученных результатов выявлены существенные морфологические особенности картины плазмы крови при дисциркуляторной энцефалопатии: уменьшение суммарной длины трещин фации, снижение радиальной симметрии фации плазмы крови, укорочение среднего размера трещин, наличие патологических маркеров - «сеть трехлучевых трещин» и «циркулярные трещины» в центре фации, «гребешковые трещины» по периферии фации.

Выявлены особенности морфологической картины при атеросклеротической и гипертонической энцефалопатии.

Выявлена взаимосвязь между морфологической картиной плазмы крови и липидным профилем у пациентов ДЭ.

Установлены типичные, повторяющиеся изменения морфологической картины плазмы у больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне лечения, соответствующие клиническому течению заболевания.

Практическая значимость работы

Выделение пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, как «группы риска» по развитию инсульта обосновывает необходимость активного проведения методов профилактики инсультов у больных данной категории.

Выявленные типы реакции морфологической картины плазмы крови на фоне лечения могут быть использованы в качестве показателя эффективности лечения в комплексе с оценкой динамики неврологических проявлений.

Использование метода клиновидной дегидратации в качестве простого, доступного теста (скрининг-теста) в повседневной практике врача невролога для мониторинга проводимого лечения больных ДЭ позволит осуществлять индивидуальный подбор лечебной тактики с целью профилактики прогрессирования заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии является предиктором инсульта.

2. Морфологическая картина плазмы крови при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии характеризуется существенными отклонениями от нормы в виде нарушения системной организации фации, изменением количественных показателей элементов фации, наличием патологических маркеров.

3. На фоне лечения в динамике выявлены три варианта ответной реакции морфологической картины плазмы крови: значительная положительная динамика, умеренная положительная динамика, отсутствие динамики.

4. Динамика клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии на фоне лечения имеет взаимосвязь с типом ответной реакции морфологической картины плазмы крови.

Апробация работы

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательских работ Научного Совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития и планом научных исследований ГБОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии»

Минздравсоцразвития России. Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); на Международной конференции «Процессы самоорганизации в высыхающих каплях» (Астрахань, 2010); на X Международном медицинском форуме "Современные медицинские технологии» (Нижний Новгород, 2010), на Межрегиональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Высокие технологии в неврологии» (Нижний Новгород, 2011), 13-ой Нижегородской

5

сессии молодых ученых (Нижний Новгород, 2008); на совместном заседании кафедры неврологии, психиатрии и наркологии факультета повышения квалификации врачей и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «НижГМА» (2011), проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы, психология, медицинская реабилитация», ГБОУ ВПО «НижГМА» (2011).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры неврологии, психиатрии и наркологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии, в курсе практических занятий, а также при чтении лекций клиническим ординаторам, интернам, врачам. Результаты внедрены в лечебный процесс неврологического кабинета МЛПУ «Городская поликлиника № 50» г. Нижнего Новгорода.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах Перечня научных изданий, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной организации исследования, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, 2-х приложений. Список литературы содержит 202 источника, в том числе 110 публикаций отечественных и 96 зарубежных авторов. Работа изложена на 157 страницах, включает 30 рисунков и 23 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования

Для решения поставленных задач работа проводилась в 4 этапа.

На I этапе был проведен ретроспективный анализ доинсультного статуса больных и определение частоты встречаемости дисциркуляторной энцефалопатии в доинсультном периоде у пациентов, перенесших инсульт. Формирование исследуемой группы проводилось методом сплошной выборки. В исследование включались больные инсультом, подтвержденным КТ/МРТ головного мозга.

Критериями исключения служили: 1. Декомпенсированная соматическая патология, определяющая тяжесть состояния пациента; 2. Острая психотическая продуктивная симптоматика; 3. Нарушение уровня сознания, при котором не возможен сбор анамнеза; 4. Отсутствие документации с данными о доинсультном периоде.

Наблюдали 103 больных инсультом, в возрасте от 42 до 87 лет, поступивших в сосудистое отделение МЛПУ «Городская клиническая больница №5». Среди них мужчины составили 41% (43 пациента) и 59% - женщины (60 человек). Средний возраст составил 66,8±10,4 года.

При проведении II, III и IV этапов исследование носило характер проспективного, открытого, сравнительного, рандомизированного.

Критерии включения: 1. Больные дисциркуляторной энцефалопатией II стадии обоего пола в возрасте от 50 до 70 лет; 2. Подписание пациентом информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: 1. Дисциркуляторная энцефалопатия I, III стадии; 2. Декомпенсированная соматическая патология, определяющая тяжесть состояния пациента; 3. Острый и ранний восстановительный период острого нарушения мозгового кровообращения; 4. Острая психотическая продуктивная симптоматика. Был обследован 121 больной ДЭ II стадии в возрасте от 50 до 70 лет (средний возраст 63,4±7,6 года), из них 45 (37%) мужчин и 76 (63%) женщин. Длительность заболевания колебалась от 3 до 6 лет.

Для проведения второго этапа исследования также была набрана группа контроля, которая составила 110 лиц без ДЭ, трудоспособного возраста, проходящих ежегодную диспансеризацию, в возрасте от 50 до 70 лет (средний возраст 55,7± 6,4), среди них было 39 (35,5 %) мужчин, 71 (64,5%) женщина.

Второй этап работы заключался в сравнительном изучении морфологической картины плазмы крови у больных дисциркуляторной энцефалопатией и трудоспособных лиц, без ДЭ с целью поиска вероятного прогностически значимого маркера цереброваскулярного заболевания.

На третьем этапе для изучения динамики клинико-неврологических показателей в сопоставлении с морфологической картиной плазмы крови на фоне нейропротективного лечения 121 пациент ДЭ II стадии был рандомизирован на 2 группы. Рандомизация участников по группам проводилась с помощью таблицы случайных чисел. В качестве нейропротекторов применяли церебролизин и ноопепт. Первую группу составили 64 человек, из них 31 пациент получал 5 мл 2% раствора пентоксифиллина (100 мг) внутривенно капсльно на 200 мл физиологического раствора хлорида натрия один раз в сутки в течение 10 дней и церебролизин по 10 мл внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора хлорида натрия один раз в сутки в течение 10 дней. Также в первую группу вошли 33 пациента, которые получали 5 мл 2% раствора пентоксифиллина (100 мг) внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора хлорида натрия один раз в сутки в течение 10 дней и ноопепт в дозе 10 мг внутрь 2 раза в день, утром и днем, в течение 21 дня. В группу сравнения вошло 57 человек, которые

7

получали 5 мл 2% раствора пентоксифиллина внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора хлорида натрия один раз в сутки в течение 10 дней. Пациентам с гипертонической болезнью и дислипидемией проводилась антигипертензивная и гиполипидемическая терапия.

Оценка клинической эффективности изучаемых терапевтических комплексов проводилась трижды на основании динамики клинических симптомов, с учетом результатов унифицированных шкал в сопоставлении с морфологической картиной плазмы крови, исследуемой методом клиновидной дегидратации: на момент включения в исследование - 0 день, по окончании курса лечения - 21 день, через 6 месяцев после окончания курса лечения.

На четвертом этапе, через год от начала наблюдения, оценивались следующие конечные точки: стационарное течение ДЭ, прогрессирующее течение ДЭ, наличие декомпенсации в течение заболевания, требующее госпитализации, наличие транзиторных ишемических атак, инсультов в сопоставлении с особенностями морфологических изменений плазмы крови.

Возрастно-половая характеристика всех пациентов, принимавших участие в исследовании, отражена в таблице 1.

Таблица 1.

Возрастно-половая характеристика пациентов.

Возраст, лет Мужчины, п(%) Женщины, п(%) Всего, п(%)

40- 49 4(1,75%) 4(1,75%) 8 (3,5%)

50- 59 20 (9,8%) 30 (12,2%) 50 (22%)

60 - 69 40 (16%) 55 (24%) 89 (40%)

70-79 21 (10%) 42 (21%) 69(31%)

80-89 3 (1,4%) 5 (2,1%) 8 (3,5%)

Итого 88 (38,95%) 136(61,05%) 224 (100%)

Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом, разрешение от 03.11.2009 г.

Методы клинического обследования.

Комплексное обследование больных ДЭ включало клиническое обследование, биохимическое исследование крови, УЗДГ сосудов головы и Шеи, КТ/МРТ головного мозга, исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации. Пациентам контрольной группы проводили

клиническое обследование, биохимическое исследование крови, исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации.

Клинико-неврологическое обследование включало изучение анамнеза, оценку жалоб. Для оценки интенсивности головной боли использовали визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ). Исследование неврологического статуса с количественной оценкой проводили по общепринятой методике.

Для оценки когнитивных функций применялась краткая шкала оценки психического статуса MMSE (Mini Mental State Examination). Для исследования памяти, утомляемости, активности внимания использовался тест запоминания 10 слов. Для выявления оптико-пространственной агнозии применялся Тест рисования часов. Для оценки внимания использовали тест Заззо и тест слежения. Исследование биохимических показателей крови проводилось на биохимическом полуавтоматическом анализаторе открытого типа RT 1904 С (Rayto Electronix США/Китай). Оценивали показатели липидного спектра: общий холестерин, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ), коэффициент атерогенности (кА). Ультразвуковая доплерография (УЗДГ) сосудов головного мозга и шеи проводилась на аппарате «Биомед» фирмы «БИОСС» (Россия). Рентгеновская компьютерная томография головного мозга проводилась на компьютерном томографе «Intellect» («Shimadzu», Япония). Магнитно-резонансная томография головного мозга проводилась в Т1 и Т2 режимах на аппарате «Signa Infiniti 1,5 Т Hi SPEED Plus», США.

Исследование морфологической картины плазмы крови проводилось методом клиновидной дегидратации (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 1995 г.). Суть метода состоит в высушивании капли плазмы крови при стандартных условиях с последующей ее микроскопией. Для изучения структуры высохшей капли плазмы крови — фации - использовали микроскоп Bresser Biolam с увеличением "25. Фации фотографировали фотокамерой Nikon Е 4500, затем их визуально оценивали. С целью объективизации описания морфограмм плазмы крови использовали математическую обработку фаций с помощью компьютерной программы Morfotest ProtoBlood4, разработанной Сельченковой Н.И., Сельченковым В.Л., г.Саров (2001) и позволяющей количественно оценить состояние системной организации плазмы крови. Визуальный анализ полученных фаций проходил в 2 этапа: 1. Оценка системной организации фации проводилась в аспекте определения типа симметрии: радиальный тип характеризуется растрескиванием по радиусу на 100% площади фации; при частично-радиальном типе не менее чем 50% фации занято радиально направленными трещинами; при иррадиальном типе радиальные трещины занимают менее 25% площади фации или отсутствуют совсем; при

9

циркулярном типе отмечается преимущественное растрескивание по окружности. 2. Определение количества базовых элементов: трещин, конкреций и патологических маркеров в трех зонах фации: периферической, переходной и центральной. Выявляли следующие патологические маркеры: «сеть трехлучевых трещин» в центре фации, структуры типа «лист», «серповидные структуры», «циркулярные трещины», «гребешковые трещины», «токсические бляшки». Каждый из параметров оценивался по 4-х балльной шкале: 0- нет элементов, 1 балл - малое количество (1-2 элемента), 2 балла -среднее количество (3-5 элементов), 3 балла - много элементов (более 5 элементов). По результатам математической обработки с помощью программы Morfotest ProtoBlood4 изучали следующие показатели: показатель средней длины трещин фации (мкм); показатель общей длины всех трещин фации (мкм); количество пикселей, занимаемый трещинами в фации; индекс деструкции, комплексный показатель, отражающий степень нарушения радиальной симметрии фации.

Статистические методы

Статистическая обработка материала выполнена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc., USA). Для характеристики полученных данных использовались критерии описательной статистики. Для проверки гипотезы о виде распределения использовался критерии Шапиро - Уилка. При нормальном распределении данные представляли в формате M±s, где M - среднее арифметическое значение, s -среднеквадратичное отклонение. При распределении, отличном от нормального, данные приводили в виде Me (25%; 75%) - медианы с указанием 25 и 75 процентилей. Сравнение групп при двух измерениях в течение периода наблюдения проводилось с использованием критерия Вилкоксона. Для оценки различий между двумя независимыми выборками использовали U-критерий Манна — Уитни, критерий Фишера. Для исследования связи признаков применялся метод ранговой корреляции по Спирмену. Для оценки отдаленных результатов лечения применяли метод сопряженных таблиц с. вычислением отношения шансов и относительного риска. Различия, полученные при сравнительном анализе, считались статистически значимыми при р<0,05 (Реброва О.Ю., 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования проведен анализ доинсультного периода у пациентов с перенесенным инсультом (ретроспективный анализ). В группе из 103 обследованных у 43 (69%) больных диагностирован ишемический и у 19 (31%) - геморрагический инсульт. Все пациенты этой группы имели

ю

гипертоническую болезнь, из них 38 (61%) пациентов не получали регулярной антигипертензивной терапии, и у 16 (25%) человек гипертоническая болезнь впервые выявлена в стационаре при поступлении по поводу инсульта. Выявлено сочетание на доинсультном этапе дисциркуляторной энцефалопатии с ИБС у 26 (42%) пациентов в виде нарушения ритма сердца, у 9 (14,5%) - в виде стенокардии, у 5 (8%) обследованных имелся сахарный диабет II типа, 7 (11,3%) - являлись курильщиками.

По анамнезу и данным медицинской документации на доинсультном этапе у 62 (60,2%) пациентов, у 21 мужчины и 41 женщины, была диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия. Средний возраст составил 68 ± 9,4 лет. ДЭ I стадии диагностирована у 5(8%), ДЭ II стадии - у 45 (72,5%), ДЭ III стадии - у 12 (19,5%) пациентов.

На доинсультном этапе 36 (34,7%) пациентов не предъявляли жалоб неврологического плана, однако по данным нейровизуализации у них были выявлены старые единичные или множественные микроочаговые изменения дисциркуляторного и постишемического характера, лейкоареоз, наружная заместительная гидроцефалия на фоне диффузной кортикальной атрофии. Выявленные изменения в головном мозге следует, вероятно, рассматривать как субклиническую форму дисциркуляторной энцефалопатии.

Таким образом, ДЭ предшествовала инсульту в клиническом варианте у 62 (60,2%) больных, из них у 45 (72,5%) пациентов диагностирована ДЭ II стадии. Лишь у 5,3% пациентов с инсультом не выявлено ни клинических, ни нейровизуализационных признаков энцефалопатии в доинсультном периоде.

Проведенный анализ показывает важность своевременного выявления и лечения пациентов дисциркуляторной энцефалопатией, особенно II стадии, так как она является предшествующей инсульту формой поражения головного мозга, предиктором инсульта. Поэтому на последующих этапах в исследование были включены только больные ДЭ II стадии.

Следующим этапом исследования стало изучение собенностей морфологической картины плазмы крови у больных ДЭ II стадии. При анализе системной организации плазмы крови больных ДЭ II стадии выявлено 4 типа симметрии фации, из них в 54,5% случаев отмечен иррадиальный тип. Следующим по частоте встречаемости был частично-радиальный тип фации, который определялся у 19,8% обследованных. Циркулярный тип симметрии выявлен в 13,2% случаев. Радиальный тип симметрии встречался еще реже - в 12,4% случаев, однако в отличие от нормы в морфологической картине фации у больных ДЭ отсутствовал центр схождения трещин и были выявлены патологические маркеры: «сеть трехлучевых трещин» в центре фации,

«гребешковые трещины», «токсические морщины». Также у пациентов ДЭ часто отсутствовали такие базовые элементы как конкреции.

При изучении локальных изменений фации при ДЭ II стадии выявлены следующие маркеры: «сеть трехлучевых трещин» в центре фации в 35,5% случаев, «гребешковые трещины» - в 20%, «серповидные структуры» - в 4,1%, «токсические морщины» - в 7,1%, структуры типа «лист» в - 6,4%, «циркулярные (жгутовые) трещины» - в 15,4%, «языковые поля» - в 11,5%.

У пациентов с гипертонической энцефалопатией в 85% случаев фация имела радиальный тип симметрии, в 15% случаев имелся частично-радиальный тип фации, при котором также было выявлено наличие патологических маркеров. Однако фация плазмы крови больных ДЭ отличалась от морфологической картины плазмы крови лиц без ДЭ отсутствием центра схождения трещин, наличием патологических маркеров: «сети трехлучевых трещин» в центре в 30% случаев, и «гребешковых трещин» по периферии фации в 70% случаев. При атеросклеротической энцефалопатии в 79 % случаев выявлялся циркулярный тип, в 21% - иррадиальный тип фации. Патологические маркеры типа «лист» встречались в 20% случаев. При энцефалопатии смешанного генеза (атеросклеротическая и гипертоническая) в 95% случаев выявлялся иррадиальный тип симметрии, наиболее часто присутствовали такие патологические маркеры, как «сеть трехлучевых трещин» (35 %) и «токсические морщины» (14%).

Выявлено значительное снижение количественного показателя «общая длина всех трещин фации» у пациентов с ДЭ 14301(820; 9600) мкм, в отличие от пациентов без ДЭ 64100 (34700; 75700) мкм (р=0,0003), также отмечено снижение показателя «количество пикселей, занимаемых трещинами в фации» при ДЭ 0,42 (0,29; 0,5) по сравнению с группой контроля 1,72 (0,80; 2,18) (р=0,04), при сохранении значения показателя «средняя длина трещин фации» 3,38 (3,17; 3,85) мкм на уровне группы контроля без хронической ишемии мозга 3,27 (3,12; 3,97) мкм (р=0,58), что говорит об уменьшении растрескивания фации в целом у пациентов с ДЭ, снижении количества трещин в фации. Отмечено статистически значимое снижение «индекса деструкции» у больных ДЭ 132 (96; 187), по сравнению с группой контроля 429 (256; 656) (р=0,05), что указывает на снижение радиальной симметрии трещин.

Был также проведен анализ взаимосвязи морфометрических показателей с липидным спектром. Установлена обратная корреляция уровня общего холестерина с показателем «количество пикселей, занимаемых трещинами в фации» (г= - 0,26, р=0,044), а также с «индексом деструкции фации» (г=-0,28, р=0,038). Кроме того, у пациентов с ДЭ была выявлена статистически значимая обратная связь средней длины трещин с уровнем ЛПНП (г= -0,59, р=0,03) и ТГ

12

(г=-0,47, р=0,04). Данные результаты свидетельствуют об уменьшении размера трещин и снижении радиальной симметрии при повышении уровня этих липидных фракций в плазме крови.

При исследовании морфологической картины плазмы крови в динамике по изменению системной организации выделено три варианта ответной реакции: 1) значительная положительная динамика; 2) умеренная положительная динамика; 3) отсутствие изменений. Ответная реакция характеризовалась как значительная, если: а) системная организация менялась от частично-радиального к радиальному типу, от ирадиального к частично-радиальному или от циркулярного к частично-радиальному; б) при сохранении типа симметрии увеличивалось количество характерных для нормы структурных элементов (трещин, или конкреций) в 3 и более раз по сравнению с исходной фацией; в) уменьшения числа патологических маркеров на 2 балла по сравнению с исходным количеством. Ответная реакция плазмы крови считалась умеренной, если: а) системная организация менялась от частично - радиального к радиальному типу, от ирадиального к частично-радиальному или от циркулярного к частично-радиальному; б) при сохранении типа симметрии увеличивалось количество характерных для нормы структурных элементов (трещин, или конкреций) не более чем в 2 раза по сравнению с исходной фацией; в) уменьшения числа патологических маркеров на 1 балл по сравнению с исходным количеством элементов. За отсутствие динамики морфологической картины принималось сохранение исходного типа симметрии фации, количества трещин и конкреций, а также количества патологических маркеров (в балльной оценке).

При оценке частоты возникновения различных вариантов реактивных изменений морфологической картины плазмы крови установлено, что значительная положительная динамика выявлена у 20 (16,5%) больных, следующий тип реакции: умеренная положительная динамика встречался достоверно чаще - у 72 (59,5%) (р=0,0001), отсутствие изменений плазмы крови на фоне лечения - у 29 (24%) пациентов.

В зависимости от варианта динамики морфологической картины плазмы крови на фоне лечения все пациенты были разделены на три группы с целью анализа взаимосвязи динамики клинико-неврологических показателей и морфологической картины плазмы крови. В данных группах провели оценку жалоб, неврологического статуса, нейропсихологических тестов до, после лечения, и через 6 месяцев после курса терапии.

Первую группу составили 20 пациентов, у которых динамика морфологической картины плазмы крови на фоне лечения была значительной. После курса лечения у данной группы пациентов головная боль регрессировала

13

на 3 балла с 6 (5,5; 6,5) до 3 (2,8; 5) (р=0,02), однако отмечен возврат к исходным значениям через 6 месяцев: 5,4 (5,3; 7) балла после лечения (р=0,3). Отмечено снижение выраженности головокружения после курса терапии на 1 балл с 2 (1,7; 2,4) до 1( 0,7; 1,4) баллов (р=0,025), через 6 месяцев после лечения отмечено вновь нарастание головокружения до 2,1 (1,6; 2,2) балла, что соответствует уровню исходных значений (р=0,9). Также было отмечено снижение утомляемости на 1,4 балла после лечения до 1,6 (1,2; 1,9) баллов (р=0,05), через 6 месяцев отмечено нарастание утомляемости, однако различия статистически не значимы. Выявлено уменьшение на 1,2 балла по субъективной оценке нарушений памяти и внимания после лечения с 2,7 (2,6; 3) до 1,5 (1,2; 1,9) баллов (р=0,04), однако после 6 месяцев вновь отмечено нарастание нарушения памяти до 2,5 (2; 2,7) балла (р=0,05). При оценке неврологического статуса статистически значимо в данной группе после курса лечения регрессировал лишь вестибулоатактический синдром на 1,3 балла от исходного уровня с 2,2 (1,5; 2,6) баллов до 0,9 (0,4; 1,2) балла (р=0,03), однако через 6 месяцев вестибулоатактические нарушения достигли исходного уровня 2,1 (1,6;2,4) балла (р=0,8).

По результатам нейропсихологического тестирования по ММБЕ после лечения выявлено увеличение результатов теста на 2 балла с 25 (24; 26,2) до 27 (26,8; 28) (р=0,05). Через 6 месяцев произошел регресс до исходных значений: 26 (25; 26,5) баллов (р=0,3). На фоне лечения в данной группе при исследования внимания произошло статистически значимое снижение времени, затрачиваемого на выполнение теста Заззо с 74 (69; 88) секунд до 65 (55; 66) (р=0,02). При отсроченном наблюдении через 6 месяцев время, затрачиваемое на тест увеличилось до 75 (70; 91) секунд, что сопоставимо с данными, полученными исходно (р=0,1). По тесту слежения после курса лечения уменьшилось время, затрачиваемое на тест с 72,3 (65; 90) секунд до 59 (53; 61) (р=0,03). Через 6 месяцев произошло увеличение времени затрачиваемого на тест: 70 (55; 93) секунд (р=0,4). По тесту рисования часов значимой динамики не получено.

Вторую группу с умеренной положительной динамикой плазмы крови в ответ на лечение составило 72 пациента. После курса лечения у данной группы пациентов головная боль регрессировала на 2 балла с 5 (5,7; 6,2) до 3 (2,3; 4,4) (р=0,01), через 6 месяцев после лечения отмечено сохранение балльной оценки на уровне, полученном после лечения (р=0,06).

При оценке других субъективных симптомов отмечено снижение выраженности головокружения после курса терапии на 1,2 балла с 2,3 (1,7; 2,5) (р=0,03), через 6 месяцев после лечения головокружение несколько усилилось

до 1,4 (1,1; 1,6) балла, однако сохранялось на уровне меньшем по сравнению с исходным (р=0,04).

Было отмечено снижение утомляемости на 1,2 балла после лечения до уровня 1,8 (1,1; 1,9) (р=0,05), через 6 месяцев отмечено нарастание утомляемости до 2,5 (2; 2,6) баллов, что соответствует исходному уровню.

Выявлена значимая положительная динамика на 1,5 балла по субъективной оценке нарушения памяти и внимания после лечения до 1,3 (1; 1,7) балла (р=0,04), через 6 месяцев после курса терапии отмечено сохранение значений на уровне, полученном после курса терапии 1,6 (1,4; 2,2) балла (р=0,064). В данной группе на фоне лечения произошло уменьшение пирамидных симптомов на 0,6 балла от 1,1 (0,9; 1,4) балла до 0,5 (0,4; 0,7) (р=0,05), при отсроченном наблюдении отмечено сохранение значений на уровне, полученном после лечения 0,6 (0,4; 0,8) балла (р=0,03), что статистически значимо ниже, чем исходный уровень (р=0,01). Также значимые положительные изменения выявлены и в отношении вестибулоатактических нарушений. Отмечен регресс после курса лечения на 1,3 балла от исходного уровня 2,3 (1,4; 2,7) балла до 1 (0,3; 1,1) (р=0,02) и, в отличие от возврата вестибулоатактической симптоматики к исходным значениям в предыдущей группе в отсроченном периоде, в данной группе положительные изменения сохранились и через 6 месяцев и составили 1,2 (0,8; 1,3) балла (р=0,045).

При анализе результатов тестов в группе с умеренной положительной динамикой морфологической картины плазмы крови на фоне лечения по ММ БЕ выявлено увеличение балльной оценки на 2,5 балла с 24,5 (24; 26) баллов до 27 (26,5; 28) после лечения (р=0,01), и через 6 месяцев значения сохранились на уровне полученных после лечения 26 (26,3; 28) баллов (р=0,06). При исследования внимания в данной группе на фоне лечения произошло статистически значимое снижение времени, затрачиваемого на выполнение теста Заззо с 77 (69; 89) секунд до 63 (52; 65) (р=0,01). При отсроченном наблюдении через 6 месяцев выявлено сохранение количества времени затрачиваемого на тест: 65 (59; 66) секунд, что сопоставимо с данными, полученными после лечения (р=0,1). По тесту слежения выявлено уменьшение времени затрачиваемого на тест с 75 (65; 89) секунд до 63 (58; 73) после курса лечения (р=0,025). При отсроченном наблюдении через 6 месяцев время затрачиваемое на тест составило 62 (55; 63,5) секунды, что статистически значимо ниже исходных результатов (р=0,04).

Отсутствие динамики морфологической картины плазмы крови на фоне лечение отмечено у 29 человек. После курса лечения в данной группе вьивлено отсутствие значимой динамики по головной боли, по жалобам на снижение памяти и внимания, по шуму в ушах. Выявлено уменьшение головокружения

15

после лечения на 0,6 балла с 2,1 (1,6; 2,3) до 1,5 (0,7; 1,5) балла (р=0,04), однако отмечен возврат к исходным значениям через 6 месяцев после лечения (р=0,2). Также было отмечено снижение утомляемости на 1,1 балла с 2,7 (2,2; 3) баллов до уровня 1,6 (1,2; 1,7) после лечения (р=0,03), через 6 месяцев отмечено нарастание утомляемости до 2,8 (1,9; 2,9) баллов, что соответствует исходному уровню (р=0,08). У больных данной группы изменения показателей балльной оценки пирамидного синдрома, функции черепных нервов, чувствительности после лечения и при отсроченном наблюдении оставались на уровне исходных значений. Выявлен статистически незначимый регресс вестибулоатактических нарушений на 0,4 балла после курса лечения от исходного уровня 1,9 (1,4; 2,5) балла до 1,5 (1,1; 1,7) (р=0,08). При отсроченном наблюдении выявлено значимое нарастание вестибулоатактического синдрома до 2,1 (1,9; 2,4) балла по сравнению с уровнем значений, полученных после лечения: 1,5 (1,1; 1,7) балла (р=0,04).

При анализе результатов нейропсихологических тестов в группе с отсутствием положительной динамики морфологической картины плазмы крови на фоне лечения по ММБЕ, тесту слежения, тесту Заззо, тесту запоминания 10 слов не выявлено статистически значимой положительной динамики.

Таким образом, на фоне лечения положительная динамика по субъективным симптомам выявлена в первых двух группах: со значительной положительной динамикой плазмы крови на фоне лечения (1ая группа), умеренной положительной динамикой (2ая группа). Однако при отсроченном наблюдении отмечено вновь усиление жалоб в первой группе, соответствующее исходным значениям. Во второй группе по интенсивности головной боли, головокружению, и снижению памяти выявлено сохранение результатов на уровне данных, полученных после лечения. В третьей группе (с отсутствием динамики плазмы крови) выявлено незначительное уменьшение субъективных симптомов на фоне лечения, значимая динамика получена только по регрессу головокружения и утомляемости, однако через 6 месяцев выявлено усиление субъективных симптомов до исходного уровня.

Положительная динамика неврологических синдромов также выявлена в первых двух группах, в первом случае только за счет регресса вестибулоатактического синдрома, во второй группе за счет уменьшения пирамидных . нарушений и вестибулоатактических нарушений. При отсроченном наблюдении в первой группе отмечена отрицательная динамика в виде нарастания балльной оценки неврологических нарушений до исходных значений. Во второй группе показатели через 6 месяцев оставались на уровне значений, полученных после лечения. В группе с отсутствием динамики

16

плазмы крови на фоне лечения (Зя группа) выявлен незначительный регресс неврологических синдромов на фоне лечения. Через 6 месяцев выявлено нарастание неврологических нарушений, однако различия с исходными значениями статистически не значимы (рис. 1,2).

после лечения через 6 месяцев после лечения

-в»-группа со значительной положительной динамикой плазмы крови

«в— группа со умеренной положительной динамикой плазмы крови

- группа с отсутствием

изменений плазмы крови

Рисунок 1. Динамика вестибулоатактического синдрома в группах с различной реакцией плазмы крови на фоне лечения.

после лечения через 6 месяцев послелечения

- группа со значительной положительной динамикой плазмы крови

- группа со умеренной положительной динамикой плазмы крови

группа с отсутствием изменений плазмы крови

Рисунок 2. Динамика пирамидного синдрома в группах с различной реакцией плазмы крови на фоне лечения.

По результатам нейропсихологических тестов на фоне лечения выявлена положительная динамика в первых двух группах: со значительной динамикой плазмы крови на фоне лечения (1ая группа), умеренной положительной динамикой плазмы крови на фоне лечения (2ая группа). В первом случае отмечена значимая динамика по ММ8Е, тесту Заззо и тесту слежения, на фоне лечения, однако в отсроченном периоде выявлен регресс к исходным значениям. Во второй группе также отмечена значимая динамика по вышеуказанным показателям. В отличие от 1ой группы результаты тестов в отсроченном периоде (через 6 месяцев после лечения) находились на уровне значений, полученных после лечения. В группе с отсутствием динамики плазмы крови на фоне лечения (Зя группа) не выявлены значимые изменения

балльной оценки по ММ5Е, а также отсутствовала статистически значимая динамика по времени выполнения тестов на внимание на фоне лечения и в отсроченном периоде (рис.3,4,5).

после лечения через б месяцев после лечения

«*Ф«*группа со значительном

положительной динамикой плазмы крови

Н!***группа со умеренной

положительной динамикой плазмы крови

*чйг"группа с отсутствием

изменений плазмы крови

Рисунок 3. Динамика по результатам ММЗЕ в группах с различной реакцией плазмы крови на фоне лечения.

группа со умеренной положительной динамикой плазмы крови

50 г

группа со значительной положительной динамикой плазмы крови

группа с отсутствием изменений плазмы крови

до лечения

после лечения

через 6 месяцев после лечения

Рисунок 4. Динамика по результатам теста слежения в группах с различной реакцией плазмы крови на фоне лечения.

после лечения

1

.-»Ф». группа со значительной

положительной динамикой плазмы крови

«41«- группа со умеренной

положительной динамикой плазмы крови

еъ&ж.группа с отсутствием

изменений плазмы крови

Рисунок 5. Динамика по результатам теста Заззо в группах с различной

реакцией плазмы крови на фоне лечения.

18

На четвертом этапе оценивали исходы у пациентов дисциркуляторной энцефалопатией II стадии. Через год у 41 (33,8%) пациента отмечено стационарное течение заболевания, прогредиентное ухудшение - у 61(50,4%) пациента, у 16 (13,2%) выявлено ухудшение состояния, потребовавшее стационарного лечения. У 4 (2,6%) человек развилось ОНМК, из них - у 2 ишемический инсульт и у 2 больных развилась транзиторная ишемическая атака.

При анализе частоты возникновения различных исходов в группах в зависимости от типа реакции крови на фоне лечения рассчитывали отношение шансов. Были выявлены следующие закономерности: значительная положительная динамика по результатам клиновидной дегидратации имела положительную взаимосвязь с наличием обострений в течение заболевания, требующим стационарного лечения (0111=3, ДИ 1,5-4,2).

Умеренная положительная динамика морфологической картины соответствовала стационарному течению заболевания, то есть стабилизации состояния на уровне, отмеченном после курса терапии, отсутствию обострений заболевания, требующих стационарного лечения (0111=4,19; ДИ 2,2-6,7).

Отсутствие изменений морфологической картины соответствовало прогрессированию ДЭ (0Ш= 4,8; ДИ 2,1-6,7). У пациентов данной группы риск развития ОНМК был выше по сравнению с другими группами (0Ш= 0,08; ДИ 0,067- 0,15).

Следовательно, анализ динамики клинико-неврологических проявлений в сопоставлении с морфологической картиной плазмы крови при ДЭ II стадии, выявил взаимосвязь характера морфологических изменений плазмы крови на фоне лечения и варианта течения заболевания, что можно использовать для прогнозирования течения болезни у пациента на основе оценки фации плазмы крови в динамике, и своевременно корректировать тактику ведения больных.

Данные анализа частоты возникновения различных вариантов реактивных изменений морфологической картины плазмы крови по группам в зависимости от применяемого терапевтического комплекса представлены в таблице 2.

Выявлено, что значительная положительная динамика чаще встречалась в группе при применении нейропротекторов - у 13 (10,8%) человек, в группе, где применяли терапию пентоксифиллином - у 7 (5,7%) пациентов. Умеренная положительная динамика чаще отмечалась в группе, где применяли нейропротекторы - у 41 (33,9%) пациента, в группе, где применяли пентоксифиллин - у 31 (25,6%) больного. Отсутствие динамики морфологической картины плазмы крови на фоне лечения статистически значимо чаще встречалось в группе, где применяли пентоксифиллин - у 19

(15,7%) больных, реже в группе, где применяли комплексную терапию с включением нейропротекторов - у 10 пациентов (8,3%).

Таблица 2.

Типы реактивных изменений морфологической картины плазмы крови в группах на фоне лечения.

Типы реакции морфологической картины плазмы крови на фоне лечения Основная группа (нейропротек-тивная терапия) (п=64) ,п (%) Группа сравнения (пентокси-филлин) (п=57), п(%) Отношение шансов Всего п(%)

(1) (2)

Значительная положительная динамика 13(10,8%) 7 (5,7%) 1,82 (1,2-2,7) р>0,05 20(16,5%)

Умеренная положительная динамика 41 (33,9%) 31 (25,6%) 1,49 (0,74-3,1) р>0,05 72 (59,5%)

Отсутствие динамики 10(8,3%) 19(15,7%) 0,27 (-0,4-1,23) р<0,05 29 (24%)

Итого 64 (53%) 57 (47%) 121(100%)

Результаты оценки исходов у больных дисциркуляторной энцефалопатией II стадии через год после начала наблюдения в зависимости от применяемых терапевтических комплексов представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Данные катамнеза у пациентов с ДЭII стадии.

Исходы Группа, где применялось нейропротективное лечение(п=64) Группа, где применялся пентоксифиллин (п=57) Отношение Шансов (ДИ) Всего

Стабилизация состояния 31 10 4,41(2,12-6,3) р<0,05 41

Прогредиентное ухудшение 26 35 0,43(-0,89-1,2) р>0,05 61

Декомпенсация, требующая госпитализации в стационар 6 9 0,65 (-0,34-1,1) р>0,05 16

ТИА, инсульт 1 3 0,29(- 0,4-0,9)-р>0,05 3

Итого 64 57 121

Было выявлено отсутствие ухудшения состояния за год (стационарное течение заболевания) у 31 пациента при применении нейропротекторов, что статистически значимо выше, чем в группе, где применяли пентоксифиллин -10 пациентов. Прогрессирование симптоматики ДЭ (прогредиентное течение) выявлено у 26 человек основной группы, у 35 человек группы сравнения, наличие декомпенсации в течение заболевания (ухудшение состояния пациента, потребовавшее госпитализации в неврологический стационар) отмечено у 6 пациентов основной группы и у 9 пациентов группы сравнения, в основной группе при отсроченном наблюдении у 1 пациента выявлена транзиторная ишемическая атака, в группе сравнения у 2 пациентов развился инсульт, у 1 пациента - транзиторная ишемическая атака (табл. 3).

Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии нейропротективной терапии на течение заболевания, увеличивая количество пациентов со стабильным течением дисциркуляторной энцефалопатии.

ВЫВОДЫ

1.Дисциркуляторная энцефалопатия является предиктором инсульта у 60,2% больных. В доинсультном периоде ДЭ I стадии диагностирована у 5(8%), ДЭ II стадии - у 45 (72,5%), ДЭ III стадии - у 12 (19,5%) пациентов.

2. При дисциркуляторной энцефалопатии II стадии выявлены значительные качественные и количественные изменения по сравнению с нормой, в виде нарушения системной организации фации плазмы и наличия патологических маркеров. По результатам морфометрического анализа фации плазмы крови больных дисциркуляторной энцефалопатией отличаются от фаций лиц без ДЭ значимым снижением суммарной длины трещин фации (р=0,003), и снижением индекса деструкции (р=0,005), характеризующего степень радиальной симметрии.

3. Гипертоническая энцефалопатия характеризуется преобладанием радиального типа симметрии фации плазмы крови (85% случаев), отсутствием центра схождения трещин, наличием сочетания «сети трехлучевых трещин» в центре фации и «гребешковых трещин» по периферии фации. При атеросклеротической энцефалопатии преобладает циркулярный тип фации -82% случаев, наличием патологического маркера типа «лист» в 10%. Энцефалопатия смешанного генеза характеризуется иррадиальным типом симметрии в 95% случаев, наличием «сети трех лучевых трещин»(35%) и «токсических морщин»( 14%).

4. Выявлено три типа реактивных изменений морфологической картины плазмы на фоне лечения: значительная положительная динамика, умеренная

положительная динамика и отсутствие динамики, соответствующие клиническому течению заболевания.

5. При нейропротективной терапии отмечен более стойкий терапевтический эффект, доля лиц с положительной динамикой морфологической картины плазмы крови, соответствующей стабильному течению заболевания выше, чем при применении монотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При осуществлении мониторинга лечения пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией рекомендуется использование метода клиновидной дегидратации.

2.Анализ ответной реакции морфологической картины плазмы крови на фоне терапии позволит прогнозировать характер течения заболевания и своевременно вносить коррективы в лечение дисциркуляторной энцефалопатии, для предотвращения прогрессирования заболевания.

3.По результатам мониторинга нейропротективного лечения с учетом типа ответа морфологической картины плазмы крови рекомендуется корректировать длительность курсовой терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Карпухина, М.Б. Нейропротективная терапия для коррекции умеренных когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией / A.B. Густов, Е.А. Антипенко, М.Б. Карпухина // Сборник материалов 13-ой Нижегородской сессии молодых ученых. Нижний Новгород. - 2008 г. - С. 16-17.

2. Мокина, Т. В. Инсомния как составляющая астенического синдрома при хронической ишемии мозга // Т.В. Мокина, Е.А. Антипенко, Д.А. Дощаников, М.Б. Карпухина, A.B. Густов // Бюллетень сибирской медицины. Специальный выпуск. Материалы 6-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии». -Новосибирск: НГМУ. - 2009. - С. 39-41.

3. Карпухина М.Б. Морфологическая картина плазмы крови при дисциркуляторной энцефалопатии / М.Б.Карпухина, ЮЛ. Потехина, И.В. Шишпор, М.Э. Бузоверя, A.B. Густов // Медицинский альманах. - Нижний Новгород. - 2010. - № 2(11). - С. 40 - 41.

4. М.Э. Бузоверя. Методы функциональной морфологии биожидкостей в диагностике и оценке эффективности лечения сосудистых заболеваний головного мозга / М.Э. Бузоверя, И.В. Шишпор, Ю.П. Щербак, A.C. Гребенников, М.Б.Карпухина, А.В.Густов // Сборник материалов III

22

Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика-2010». - М. - 2010. - С. 52-55.

5. Шишпор И.В. Количественный микроструктурный анализ биожидкостей в диагностике и оценке эффективности лечении / И.В. Шишпор, М.Э. Бузоверя, ЮЛ. Щербак, М.Б. Карпухина, A.B. Густов // Сборник материалов международной конференции «Процессы самоорганизации в высыхающих каплях». - Астрахань. -2010. - С. 191-198.

6. Карпухина М.Б. Динамика морфологической картины плазмы крови и когнитивных функций на фоне нейропротсктивной терапии при дисциркулнторной энцефалопатии / М.Б. Карпухина, Ю.П. Потехина, Е.А. Антипенко, A.B. Густов, И.В. Шишпор, М.Э. Бузоверя // Медицинский альманах. - Нижний Новгород. - 2011. - № 1(14). - С.69 -71.

7. Карпухина М.Б. Влияние ноопепта на показатели морфологической картины плазмы крови при хронической ишемии мозга / М.Б. Карпухина, Ю.П. Потехина, Е.А. Антипенко, A.B. Густов // Сборник материалов конгресса XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2011. - С. 29.

8. Доютова М.В. Вопросы кардионеврологии в практике врача муниципальной поликлиники / М.В. Доютова, И.А. Соколова, М.Б. Карпухнна // Медицинский альманах. Спецвыпуск. Сборник материалов Межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония: от научных исследований к клинической практике». -Нижний Новгород. - 2011. - С. 31.

9. Карпухина М.Б. Морфология плазмы крови и биохимические показатели при дисциркулнторной энцефалопатии / М.Б. Карпухина, Ю.П. Потехина, Е.А. Антипенко, A.B. Густов // Медицинский альманах. - Нижний Новгород. - 2011. - № 5 (18). - С.252 - 254.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертензия ИБС - ишемическая болезнь сердца ВАШ - визуальная аналоговая шкала ГЭБ - гематоэнцефалический барьер ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия КТ - компьютерная томография ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ТГ- триглицериды

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

Подписано к печати 17.02.12. Формат 60x84V16 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 21.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

Высокая распространенность хронических форм сосудистой мозговой недостаточности или дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) является значимой медицинской и социальной проблемой, которая становится еще более актуальной в связи с «постарением» населения и увеличением в популяции доли лиц, имеющих факторы риска (Дамулин И.В., 2005; Левин О.С., 2006; Яхно H.H., 2009; Захаров В.В., 2009; Антипенко Е.А., 2011).

Своевременная диагностика и адекватная терапия хронической ишемии мозга относятся к числу приоритетных задач неврологии, направленных на предупреждение развития и прогрессирования заболевания, снижения риска развития деменции и инсульта (Суслина З.А., 2006; Яхно H.H., 2009).

Несмотря на наличие большого арсенала лекарственных средств, используемых для лечения сосудистой мозговой недостаточности, остается открытым вопрос оптимизации лечебной тактики с учетом особенностей патогенеза и течения дисциркуляторной энцефалопатии у каждого пациента.

Существующие методы объективизации эффективности лечебного воздействия при сосудистых заболеваниях головного мозга, к числу которых относится исследование церебральной гемодинамики, дают лишь косвенное представление о состоянии головного мозга (Дмитриева Е. Н., 1996, Верещагин Н. В., 2003). В связи с этим продолжается поиск доступного метода, с помощью которого можно проводимой мониторинг терапии дисциркуляторной энцефалопатии.

Биологические жидкости представляют наиболее удобный объект для изучения динамики физиологических и патологических процессов организма. Метаболические изменения, протекающие в организме, отражаются на составе его биологических жидкостей, в частности плазме крови. Элементы биологических жидкостей быстро реагируют изменением своей структуры на любые внешние воздействия и изменения гомеостаза, что позволяет следить за течением заболевания и осуществлять оперативную коррекцию терапевтических программ в процессе лечения (Шабалин В.Н., 2001).

Явление дегидратационной самоорганизации жидкостей положено в основу одного из методов медицинской диагностики - метода клиновидной дегидратации, разработанного под руководством Шабалина В.Н., Шатохиной С.Н (2001). Установлено, что при переходе в твердую фазу в процессе самоорганизации (дегидратации) биологические жидкости структурируются и приобретают устойчивые морфологические формы (Шабалин В.Н., 2001).

Поскольку возникновение и развитие любого патологического состояния с позиции целостного организма можно рассматривать как изменение химического состава внутренней среды, то основным принципом клинической лабораторной диагностики является выявление субстанций, находящихся в аномально высоких концентрациях (Бышевский А.Ш., 1993).

Известно, что процессы нейротоксичности, возникающие при ишемии головного мозга, индуцируют повреждение гематоэнцефалического барьера, при этом образовавшиеся пептидные фрагменты нервных клеток, попавшие в кровоток, служат маркерами ишемии головного мозга. Однако их определение в широкой клинической практике является труднодоступным, поскольку требует наличия дорогостоящих биохимических тест-систем и не входит в стандарты обследования данного контингента больных. (Скоромец A.A., 2009).

Ежегодный рост заболеваемости дисциркуляторной энцефалопатией и инвалидизации в связи с прогрессированием данного заболевания диктует необходимость поиска новых методов объективного мониторинга лечения больных ДЭ и доступных прогностических критериев развития инсульта (Смирнов A.A., 2006; Суслина З.А., 2009).

Рядом авторов признается возможность получения интегрированной информации о состоянии организма и тенденций его изменений, заложенной в особенностях морфологической картины твердой фазы биологических жидкостей при помощи метода клиновидной дегидратации (Шабалин В.Н., 2001; Потехина Ю.П., 2004).

Цель исследования

Изучение взаимосвязи клинико-неврологических проявлений и морфологических изменений плазмы крови в динамике при дисциркуляторной энцефалопатии на фоне нейропротективной терапии с целью оптимизации терапевтических подходов к лечению больных данной категории.

Задачи исследования

1. Определить роль дисциркуляторной энцефалопатии как предиктора инсульта.

2. Изучить особенности морфологических изменений плазмы крови у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

3. Провести сравнительную оценку изменений морфологической картины плазмы крови у пациентов с разными этиологическими формами дисциркуляторной энцефалопатии.

4. Проанализировать взаимосвязь между динамикой клинико-неврологических проявлений и изменением морфологической картины плазмы крови на фоне нейропротективного лечения у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

5. Оценить прогностические возможности исследования морфологической картины плазмы крови в динамике у пациентов дисциркуляторной энцефалопатией.

Научная новизна

При изучении доинсультного периода больных инсультом выявлено, что у 60,2% пациентов в анамнезе была ДЭ, что позволяет рассматривать ее как фактор риска инсульта и определяет необходимость разработки прогностических критериев в отношении развития инсульта и проведения систематизированных и дифференцированных курсов терапии у больных ДЭ.

Впервые с использованием метода клиновидной дегидратации с математической обработкой полученных результатов выявлены существенные морфологические особенности картины плазмы крови при дисциркуляторной энцефалопатии: уменьшение суммарной длины трещин фации, снижение радиальной симметрии фации плазмы крови, укорочение среднего размера трещин, наличие патологических маркеров - «сеть трехлучевых трещин» и «циркулярные трещины» в центре фации, «гребешковые трещины» по периферии фации.

Выявлены особенности морфологической картины при атеросклеретической и гипертонической энцефалопатии.

Выявлена взаимосвязь между морфологической картиной плазмы крови и липидным профилем у пациентов ДЭ.

Установлены типичные, повторяющиеся изменения морфологической картины плазмы у больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне лечения, соответствующие клиническому течению заболевания.

Практическая значимость работы

Выделение пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, как «группы риска» по развитию инсульта обосновывает необходимость активного проведения методов профилактики инсультов у больных данной категории.

Выявленные типы реакции морфологической картины плазмы крови на фоне лечения могут быть использованы в качестве показателя эффективности лечения в комплексе с оценкой динамики неврологических проявлений.

Использование метода клиновидной дегидратации в качестве простого, доступного теста (скрининг-теста) в повседневной практике врача невролога для мониторинга проводимого лечения больных ДЭ позволит осуществлять индивидуальный подбор лечебной тактики с целью профилактики прогрессирования заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии является предиктором инсульта.

2. Морфологическая картина плазмы крови при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии характеризуется существенными отклонениями от нормы в виде нарушения системной организации фации, изменением количественных показателей элементов фации, наличием патологических маркеров.

3. На фоне лечения в динамике выявлены три варианта ответной реакции морфологической картины плазмы крови: значительная положительная динамика, умеренная положительная динамика, отсутствие динамики.

4. Динамика клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии на фоне лечения имеет взаимосвязь с типом ответной реакции морфологической картины плазмы крови.

Апробация работы

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательских работ Научного Совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития и планом научных исследований ГБОУ ВПО «Нижегородской государственной медицинской академии»

Минздравсоцразвития России. Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); на Международной конференции «Процессы самоорганизации в высыхающих каплях» (Астрахань, 2010); на X Международном медицинском форуме "Современные медицинские технологии» (Нижний Новгород, 2010), на Межрегиональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Высокие технологии в неврологии» (Нижний Новгород, 2011), 13-ой Нижегородской сессии молодых ученых (Нижний Новгород, 2008); на совместном заседании кафедры неврологии, психиатрии и наркологии факультета повышения квалификации врачей и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «НижГМА» (2011), проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы, психология, медицинская реабилитация», ГБОУ ВПО «НижГМА» (2011).

Внедрение результатов в практику Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры неврологии, психиатрии и наркологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии, в курсе практических занятий, а также при чтении лекций клиническим ординаторам, интернам, врачам. Результаты внедрены в лечебный процесс I неврологического отделения ГБУЗ НО ОКБ им. H.A. Семашко, неврологического кабинета МЛПУ «Городская поликлиника № 50» г. Нижнего Новгорода.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах Перечня научных изданий, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной организации исследования, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, 2-х приложений. Список литературы содержит 202 источника, в том числе 109 публикаций отечественных и 93 зарубежных авторов. Работа изложена на 157 страницах, включает 30 рисунков и 23 таблицы.

ВЫВОДЫ

1.Дисциркуляторная энцефалопатия является предиктором инсульта у 60,2% больных. В доинсультном периоде ДЭ I стадии диагностирована у 5(8%), ДЭ II стадии - у 45 (72,5%), ДЭ III стадии - у 12 (19,5%) пациентов.

2. При дисциркуляторной энцефалопатии II стадии выявлены значительные качественные и количественные изменения по сравнению с нормой, в виде нарушения системной организации фации плазмы и наличия патологических маркеров. По результатам морфометрического анализа фации плазмы крови больных дисциркуляторной энцефалопатией отличаются от фаций лиц без ДЭ значимым снижением суммарной длины трещин фации (р=0,003), и снижением индекса деструкции (р=0,005), характеризующего степень радиальной симметрии.

3. Гипертоническая энцефалопатия характеризуется преобладанием радиального типа симметрии фации плазмы крови (85% случаев), отсутствием центра схождения трещин, наличием сочетания «сети трехлучевых трещин» в центре фации и «гребешковых трещин» по периферии фации. При атеросклеротической энцефалопатии преобладает циркулярный тип фации - 82% случаев, наличием патологического маркера типа «лист» в 10%). Энцефалопатия смешанного генеза характеризуется иррадиальным типом симметрии в 95% случаев, наличием «сети трех лучевых трещин»(35%) и «токсических морщин»(14%).

4. Выявлено три типа реактивных изменений морфологической картины плазмы на фоне лечения: значительная положительная динамика, умеренная положительная динамика и отсутствие динамики, соответствующие клиническому течению заболевания.

5. При нейропротективной терапии отмечен более стойкий терапевтический эффект, доля лиц с положительной динамикой морфологической картины плазмы крови, соответствующей стабильному течению заболевания выше, чем при применении монотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При осуществлении мониторинга лечения пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией рекомендуется использование метода клиновидной дегидратации.

2.Анализ ответной реакции морфологической картины плазмы крови на фоне терапии позволит прогнозировать характер течения заболевания и своевременно вносить коррективы в лечение дисциркуляторной энцефалопатии, для предотвращения прогрессирования заболевания.

3.По результатам мониторинга нейропротективного лечения с учетом типа ответа морфологической картины плазмы крови рекомендуется корректировать длительность курсовой терапии.