Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-фенотипическая характеристика и нарушение длительности QT интервала у пациентов с малыми аномалиями сердца

На правах рукописи

005008659

Григорян Яна Самвеловна

КЛИНИКО-ФЕНОТИПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И

НАРУШЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ОТ ИНТЕРВАЛА У ПАЦИЕНТОВ С МАЛЫМИ АНОМАЛИЯМИ СЕРДЦА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 Я Н В 2012

Ставрополь - 2011

005008659

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Ягода Александр Валентинович

доктор медицинских наук, профессор Павленко Владимир Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Бурдули Николай Михайлович

ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « $» . № 2012 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «¿Ж__2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор | A.C. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Малые аномалии сердца занимают ведущее место в структуре патологии у людей молодого возраста (Клеменов A.B., 2005; Трисветова E.JI. и соавт., 2006; Нечаева Г.И. и соавт., 2007). Как патологическое состояние MAC обычно трактуют лишь в случаях манифестных форм (нарушений ритма, проводимости, клинически значимой клапанной рсгургитации и др.) и редко рассматривают с этих позиций у людей молодого возраста - даже на этапе профессиональной ориентации или военно-врачебной экспертизы. Между тем MAC - один из видов патологии, следствием которой являются высокая частота нарушений ритма (от 50% до 90%), в том числе в молодом возрасте, и развитие при определенных условиях внезапной аритмической смерти (Яковлев В.М. и соавт., 2001).

Одним из факторов риска развития опасных аритмий и внезапной сердечной смерти является изменение продолжительности интервала QT (Макаров Л.М., 2004; Basso С. et al., 2003). Частота выявления удлинённого интервала QT у лиц с наиболее изученной малой аномалией сердца - ПМК - достигает 33%. При этом обнаружена прямая зависимость частоты и характера аритмий от степени удлинения интервала (Степура О.Б., 1998).

В литературе практически отсутствуют данные о частоте и клинической значимости нарушений интервала QT при других распространенных в популяции MAC - аномально расположенных хордах, пролапсе трикуспидального клапана, аневризме межпредсердной перегородки и т. д. Недостаточно сведений о наличии и характере взаимосвязи структурно-функционального ремоделирования миокарда с патологическим QT у пациентов с MAC. Не представлены сведения о клинико-диагностической значимости при малых сердечных аномалиях короткого интервала QT.

Несмотря на то, что сопряжённость MAC с экстракардиальными проявлениями ДСТ представляется вполне очевидной, вопрос о характере диспластических синдромов и фенотипов у данной категории па-

циентов и их возможной связи с электрической систолой желудочков не рассматривался. Отсутствие чётких алгоритмов диагностики нарушений длительности интервала QT в неоднородной группе пациентов с MAC при различных диспластических синдромах и фенотипах зачастую приводит к рекомендациям медикаментозного лечения препаратами, удлиняющими QT.

Представляется актуальной ранняя диагностика нарушений длительности интервала QT у молодых пациентов с малыми аномалиями сердца на основе методологии клинико-фенотипического анализа, что позволит повысить эффективность профилактических мероприятий, в том числе в виде исключения приёма лекарственных препаратов, способных удлинять интервал QT.

Цель: на основе клинико-фенотипического анализа разработать принципы ранней диагностики удлинённого/укороченного интервала QT у молодых пациентов с малыми аномалиями сердца.

Задачи исследования:

1. Оценить распространённость диспластических синдромов и фенотипов у пациентов с MAC.

2. Выявить частоту и характер нарушений электрокардиографического интервала QT у пациентов с различными вариантами MAC.

3. Определить взаимосвязь структурно-функционального ре-моделирования миокарда с патологическим интервалом QT.

4. Установить ассоциации патологического интервала QT с характером диспластического фенотипа у пациентов с MAC.

5. Выявить возможности предикции удлинения интервала QT у пациентов с MAC при назначении анксиолитиков.

Научная новизна. Впервые продемонстрировано частое выявление MAC как при диспластических синдромах и фенотипах, так и в случаях повышенной диспластической стигматизации. Впервые выявлена высокая частота встречаемости патологического QT (преимущественно удлинённого) и определены его наиболее характерные клинические варианты у пациентов с MAC. Впервые установлена ассоциа-

ция нарушенной длительности QT с конкретными внутриссрдечными аномалиями и определена диагностическая значимость последних, особенно индекса массы миокарда левого желудочка, в верификации патологического (удлинённого) QT-интервала. Впервые охарактеризована тесная взаимосвязь патологического QT с различными синдромами и фенотипами ДСТ, предложен алгоритм его диагностики. Впервые продемонстрировано влияние анксиолитика Атаракса на продолжительность QT у большинства пациентов с MAC и исходно нормальным интервалом. Уточнена различная подверженность этому влиянию препарата больных в зависимости от того или иного синдрома или фенотипа.

Практическая значимость работы. Высокая частота встречаемости диспластического синдрома ПМК, неклассифицируемого фенотипа и повышенной диспластнческой стигматизации в случаях MAC указывает на необходимость детального фенотипического анализа у данной категории пациентов. Распространённость патологического интервала QT, преимущественно бессимптомного, должна учитываться при анализе ЭКГ у молодых пациентов с MAC.

Установленная взаимосвязь ПМК, АРХ, двустворчатого аортального клапана, открытого овального окна и пролапса трикуспи-дального клапана, а также индекса массы миокарда левого желудочка >112,5 г/м2 с патологическим QT позволяет использовать комплекс указанных эхокардиографических параметров для выявления группы риска молодых людей с потенциальной склонностью к развитию аритмий, внезапной сердечной смерти и определять необходимость их диспансерного наблюдения. Положенные в основу алгоритма данные об ассоциации миксоматозного ПМК, марфаноподобного фенотипа и доброкачественной гипермобильности суставов с патологическим QT могут использоваться врачами всех специальностей, в том числе при назначении лекарственных препаратов, потенциально влияющих на длительность QT.

Полученные результаты позволяют выработать дифференцированную тактику ведения пациентов с MAC и повысить качество их лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Варианты MAC, ассоциированные с диспластическими синдромами и фенотипами.

2. Высокая частота встречаемости патологического QT при MAC и его клинические варианты.

3. Взаимосвязь различных вариантов MAC и структурно-функционального ремоделирования миокарда с длительностью QT.

4. Распространённость патологического QT с учётом характера диспластического фенотипа у пациентов с MAC.

5. Комплекс предикторов развития удлинённого QT на фоне медикаментозной терапии у пациентов с MAC.

Личный вклад автора. Диссертантом лично составлен обзор литературы, охватывающий сведения о роли MAC и нарушений продолжительности интервала QT в возникновении сердечно-сосудистых осложнений. Автор самостоятельно провела сбор и анализ жалоб обследуемых, анамнестических данных, выполнила антропометрические измерения, фенотииический анализ, регистрацию и анализ ЭКГ в 12-ти отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, эходопплеркардиогра-фию. Курировала больных в течение всего времени наблюдения. Автором лично проведён анализ полученных результатов на основе статистической обработки, сделаны объективные выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», ГБУЗ СК «Краевой клинический кардиологический диспансер» г. Ставрополя.

Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов 5 и 6 курсов лечебного

факультета, клинических ординаторов, аспирантов на кафедрах госпитальной терапии, поликлинической терапии, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ (Медицинский вестник Северного Кавказа, 2010; Сибирский медицинский журнал, 2011). Материалы исследования доложены и обсуждены на V межрегиональной научно-практической конференции Российского научного медицинского общества терапевтов (Ставрополь, 2011), IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2011), II съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2011).

Апробация работы состоялась на совместном заседании проблемной комиссии «Дисплазия соединительной ткани в онтогенезе», кафедры госпитальной терапии и кафедры поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2011).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 202 источника, из которых 98 отечественных и 104 иностранных. Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 47 таблицами и 18 рисунками, 4 клиническими наблюдениями.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре госпитальной терапии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 18 «Профилактическая медицина». Номер государственной регистрации 01201064384.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 128 пациентов с MAC (мужчин - 78, женщин - 50, средний возраст 23,2±0,3 лет), проходивших обследование в ГБУЗ СК «Краевой клинический кардиологический диспансер» г. Ставрополя.

Критерии включения: письменное информированное согласие на участие в исследовании; наличие ЭхоКГ верифицированных MAC; идентифицированное окончание зубца Т на ЭКГ; возраст от 18 до 35 лет. Критерии исключения: наследственные синдромы; другие заболевания и состояния, ассоциированные с удлинением интервала QT.

Эхокардиографически АРХ были выявлены у 94 пациентов, ПМК - у 81, открытое овальное окно - у 23, аневризма межпредсерд-ной перегородки - у 18, двустворчатый аортальный клапан - у 9, аневризма межжелудочковой перегородки - у 5, пролапс трикуспидально-го клапана - у 4 больных. Дополнительные группы папиллярных мышц, диагональная трабекула, аневризма синусов Вальсальвы, про-лабирование аортального клапана, подклапанная мембрана аорты и увеличенная евстахиева заслонка определялись в единичных случаях. MAC встречались как одиночные варианты (38,3% случаев), так сочетания по 2-5 (61,7%). Миксоматозные изменения ПМК отмечалась в 15 (18,5%) случаев. Митральная регургитация I степени имела место у 55 (67,9%), 11 степени - у 26 (32,1%) пациентов с ПМК. Пролабирование трикуспидального и аортального клапанов соответствовало I степени с минимальной регургитацией. АРХ локализовались в полости левого желудочка, в 91 (96,8%) наблюдений они были единичными, в 3 (3,2%) - множественными (по 2-3 АРХ).

Большинство пациентов с MAC (87,5%) предъявляли жалобы, характерные для вегето-сосудистой дистонии.

С учетом превалирования в группе MAC клинических проявлений вегето-сосудистой дистонии были сформированы две группы сравнения, сопоставимые по полу и возрасту: 1-я (23 человека - 18 мужчин, 5 женщин, средний возраст 21,7±0,8 лет) - с вегето-

сосудистой дистонисй без MAC и 2-я (20 человек - 12 мужчин, 8 женщин, средний возраст 21,9±0,9 лет) - здоровые люди.

Наряду со стандартным клинико-лабораторным обследованием, проводили эходопплеркардиографию («Vivid-З», Израиль), антропометрическое и фенотипическое обследование (Российские рекомендации «Наследственные нарушения соединительной ткани», 2009), регистрацию стандартной ЭКГ («Shiller АТ-1», Швейцария) и его холте-ровское мониторирование («Кардиотехника-04», Россия) с измерением и расчётом длительности интервала QT и его производных - QTcor, QTd, QТа, QTacor, сурдологическое исследование.

Для статистического анализа данных применяли пакет программ «Biostat» и «Attestat». Использовали t-критерий Стьюдента, од-нофакторный дисперсионный анализ с вычислением критерия Ньюме-на-Кейлса, критерий -/Д точный критерий Фишера (F), коэффициент линейной корреляции Пирсона (г), парный критерий Стьюдента. Оценивали отношения шансов (OR) и 95% доверительный интервал (CI). Достоверными считали различия при р<0,05. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение значений по группе, представлены как среднее значение и стандартная ошибка средней в виде: средней±стандартная ошибка средней (x±s^ )•

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты с MAC представляли неоднородную группу, состоящую из ряда диспластических синдромов и фенотипов, а также имеющую недиагностические признаки нарушений соединительной ткани. Наиболее распространёнными являлись синдром пролапса митрального клапана и неклассифицируемый фенотип, а также повышенная дис-пластическая стигматизация. В группе вегето-сосудистой дистонии без MAC преобладали пациенты с повышенной диспластической стигматизацией. Доброкачественная гипермобильность суставов в этой группе диагностировалась в единичных случаях (табл. 1).

Таблица 1

Характер и частота (%) диспластических синдромов и

фенотипов у пациентов с MAC

Фенотип Пациенты Здоровые (п=20)

с MAC (п= 128) с ВСД без MAC (п=23)

Синдром ПМК 21,1*/** - -

Марфаноидная внешность 1,6 - -

Марфаноподобный фенотип 6,3 - -

Элерсоподобный фенотип 0,8 - -

Смешанный фенотип - - -

Синдром ГМС - -

Неклассифицируемый фенотип 30,5*/** - -

Доброкачественная ГМС 12,5 8,7 -

пдс 27,3* 30,4* -

Преимущественно висцеральная ПДС - - -

* - р<0,05 в сравнении со здоровыми; ** - р<0,05 в сравнении с группой ВСД без MAC (х2).

Отклонение от нормативных лимитов длительности интервала

QT выявлено у 49 (38,3%; %2=9,8, р=0,002) пациентов с MAC и у 5

(21,7%; р>0,05) в группе ВСД без MAC (рис. 1).

Пациенты с Пациенты с Здоровые

MAC ВСД без MAC

Рис. 1. Частота нарушений продолжительности QT интервала у пациентов с МА С, ВСД без МА Сиу здоровых людей. * - р<0,05 в сравнении со здоровыми (%').

Дисперсия интервала QT у пациентов с MAC и в группе вегето-сосудистой дистонии без MAC составила соответственно 62,8±3,4,

60,2±3,4 мс и оценивалась как идентичная (р>0,05), хотя и превышающая контрольные величины (38,7±2,9 мс; р<0,05). Показатели QTa и QTacor у пациентов с MAC и вегето-сосудистой дистонией без MAC не различались достоверно и соответствовали показателям у здоровых людей (р>0,05).

Между длительностью QTcor и QTacor у пациентов с MAC обнаружена сильная корреляция (г=+0,85; р<0,001), что даёт возможность использовать последний в качестве дополнительного критерия при «помехоустойчивости» измерений и в ряде случаев осуществлять взаимозаменяемость QTcor.

Доминирующим нарушением продолжительности интервала QT у пациентов с MAC явилось его удлинение (85,7% случаев изменений QT). У пациентов с удлинённым QT не выявлено нарушений слуховой функции.

Характерными клиническими вариантами патологического QT являлись липотимия + удлинение интервала QT (38,8%) и бессимптомное течение удлиненного интервала QT (30,6%). Значительно реже встречались синкопе + удлинение интервала QT (16,3%), липотимия + укорочение интервала QT (8,2%) и бессимптомное течение укороченного интервала QT (6,1%).

Преобладание бессинкопальных форм удлинения или укорочения интервала QT явилось, по-видимому, одной из причин высокой частоты (32,0%; р<0,05) впервые верифицированных в ходе нашего исследования нарушений продолжительности общей электрической активности желудочков у молодых пациентов с MAC. Становится очевидным, что при обследовании пациентов с MAC должна присутствовать настороженность в отношении выявления патологического QT.

Характерно, что у пациентов с MAC более чем в половине случаев (61,2%) нарушений длительности QT выявлялось его пограничное удлинение (рис. 2).

QT

Патологически короткий

>

Укороченный

10,2°о

По гр ага 1чно уд.ш шённый

У д.ш иённый

Частота, °/о

61,2°о

О

20

40

60

80

Рис. 2. Характер и частота нарушений длительности интервала QTy пациентов с MAC.

Тот факт, что у больных с пограничными значениями QT сохраняется высокий риск развития тахикардии «пируэт» и внезапной смерти, также свидетельствует о важности своевременного и правильного электрокардиографического диагноза (Макаров Л.М., 2008).

Все случаи нарушения длительности QT при суточном монито-рировании ЭКГ, а именно QTcor более 450 мс или менее 250 мс, были транзиторными. Продолжительность регистрации удлинённого интервала варьировала от 1% до 28%, а укороченного - от 1% до 6% времени суточного наблюдения. У 7 (14,3%) пациентов удлинение QT было выявлено только при суточной регистрации ЭКГ, в то время как значения на ЭКГ покоя абсолютного и корригированного интервала QT соответствовали норме.

Не было установлено взаимосвязи удлинения/укорочения QT с нарушениями ритма сердца. Ранее некоторые исследователи также сообщали об отсутствии корреляции удлинения интервала QT с нарушениями ритма сердца в группе ПМК (P.C. Negi и соавт., 1992; Z.R. Bhutto и соавт., 1992). Вместе с тем наличие нарушений длительности QT при отсутствии клинических проявлений заслуживает несомненного внимания, поскольку удлинение/укорочение QT является независимым фактором риска развития желудочковой аритмии и внезапной смерти. Более того, клиническое значение аритмии значительно воз-

растает при наличии состояний, сопряжённых с риском развития жиз-неугрожающих аритмий п внезапной смерти, когда даже единичные экстрасистолы могут быть значимым фактором риска возникновения последних (Макаров JI.M., 2008).

Наибольшая частота нарушений длительности интервала QT регистрировалась в популяциях пациентов с ПМК (37%; ^2=8,84, р=0,003), АРХ (39,3%; х2=9,93, р=0,002), с аневризмой межпредсерд-ной перегородки (38,9%; %2=7,12, р=0,008), двустворчатым аортальным клапаном (66,7%; х2=12,9, р=0,0001), открытым овальным окном (26,1%; у_2=4,09, р=0,043) и пролапсом трикуспидального клапана (100%; р=0,0001), что позволяет использовать данные варианты MAC в качестве скрининга для поиска патологического QT интервала.

У пациентов с MAC и нарушением длительности QT показатели конечного диастолического размера, конечного диастолического объёма и толщины межжелудочковой перегородки были значительно выше, чем у больных MAC с нормальным QT и у здоровых людей. После нивелирования антропометрических особенностей у пациентов с MAC и патологическим интервалом QT по сравнению с группой MAC и нормальным QT отмечен более высокий показатель индекса массы миокарда левого желудочка (табл. 2).

Таблица 2

Показатели ЭхоКГ у пациентов с MAC с учетом патологического QT интервала (jp±j )

Показатель Больные MAC Здоровые (п=20)

с патологическим QT п=49) с нормальным QT (п=79)

ИЛП, смЛг 1,8±0,04* 1,8±0,04* 1,5±0,03

ИКДО, мл/м2 65,8±2,1* 63,7±1,2* 55,2±1,3

ИКСО, мл/м2 24,3±1,3 21,7±0,5 20,4±1,2

ИММЛЖ, г/м2 104,4±5,4*/** 92,9±3,1 83,3±1,5

УИ, мл/м2 42,2±1,3* 40,8±0,8* 34,9±1,3

ИПП, см/м2 1,8±0,09 1,8±0,03 1,6±0,04

ИПЖ, см/м2 1,3±0,03 1,3±0,03 1,3±0,05

* - р<0,05 в сравнении со здоровыми; ** - р<0,05 в сравнении с больными при нормальном <ЗТ (критерий Ньюмена-Кейлса).

Установлена значимость ИММЛЖ >112,5 г/м2 в отношении патологического QT (OR 3,55; 95% С1 1,36-9,25).

Поскольку в настоящее время аспекты проблемы, связанные с MAC, рекомендуется рассматривать с позиций диспластических синдромов и фенотипов, представляется актуальной разработка вопросов ранней диагностики нарушений длительности интервала QT у данной категории пациентов на основе характера диспластического фенотипа. Нарушения длительности интервала QT достоверно часто регистрировались у пациентов с MAC при синдроме ПМК, марфаноподобном фенотипе и доброкачественной гипермобильности суставов (табл. 3).

Таблица 3

Частота патологического QT при различных диспластических

синдромах и фенотипах у пациентов с MAC

Диспластический синдром или фенотип % пациентов х2 Р

Синдром ПМК (п=27) 44,4 9,7 0,002

Марфаноидная внешность (п=2) 50,0 F 0,091

Марфаноподопный фенотип (п=8) 87,5 18,9 0,0001

Элерсоподобный фенотип (п=1) 100,0 F 0,048

Смешанный фенотип (п=0) - - -

Синдром гипермобильности суставов (тт=0) - - -

Неклассифицируемый фенотип (п=39) 20,5 3,2 0,076

Доброкачественная ГМС 0т=16) 75,0 19,3 0,0001

ПДС (п=35) 22,9 3,67 0,055

Преимущественно висцеральная ПДС (п=0) - - -

Вероятность нарушений длительности электрической систолы желудочков существенно выше в группах миксоматозного ПМК (ОЯ 3,79; 95% С1 1,21-11,8), марфаноподобного фенотипа (01113,0; 95% С1 1,55-109,2) и доброкачественной гипермобильности суставов (ОЯ 6,08; 95% С1 1,83-20,1).

В группе удлинённого С?Т доминировали случаи с диагностированными диспластическими синдромами и фенотипами (61,9%; р<0,05), а при укороченном ОТ частота диагностических и недиагно-

стических заключений о нарушениях соединительной ткани, была практически одинаковой (42,9% и 57,1%; р>0,05).

Полученные результаты позволили предложить алгоритм ранней диагностики патологического (^Т, в том числе его транзиторного удлинения/укорочения (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм стратификации больных MAC и выделения группы риска возникновения патологического интервала QT.

Синдром ПМК (миксоматозный), марфаноподобный фенотип и доброкачественная гипермобильность суставов тесно ассоциированы с патологическим QT, что позволяет стратифицировать больных с указанными фенотипами в группу риска удлинения/укорочения QT. Исходя из данных о высокой частоте встречаемости патологического интервала QT в популяции больных с ПМК, АРХ, двустворчатым аортальным клапаном, аневризмой межпредсердной перегородки, открытым овальным окном и пролапсом трикуспидального клапана, есть основания полагать, что у пациентов с указанными вариантами MAC также имеется риск возникновения удлинённого/укороченного QT. Отсутствие указанных вариантов MAC диктует необходимость расчёта ИММЛЖ. Случаи с показателями ИММЛЖ >112,5 г/м2 также позволяют формировать группу риска развития патологического QT. Отсутствие у пациентов с MAC указанных диспластических синдромов и фенотипов, вариантов MAC и наличие ИММЛЖ менее 112,5 г/м2 может быть прогностическим показателем нормального QT.

Одним из направлений мониторинга пациентов с MAC и патологическим QT, несомненно, является профилактика удлинения QT, в том числе в виде исключения препаратов способных удлинять QT. Логично предположить, что вероятность развития лекарственно-индуцированного удлинения QT будет существенно выше среди больных MAC, имеющих диспластический фенотип, ассоциированный с патологическим QT: синдром ПМК (миксоматозный), марфаноподобный фенотип и доброкачественная гипермобильность суставов.

Пациенты с MAC были разделены на 2 группы. В 1-ю группу были включены 14 пациентов с диспластическими синдромами и фенотипами. Последние были представлены марфаноподобным фенотипом (1 человек), синдромом ПМК (8 человек), а также гипермобильностью суставов (5 человек). Во 2-ю группу вошли 6 пациентов с повышенной диспластической стигматизацией. Препарат Атаракс назначался исключительно по рекомендации невролога в дозе 50 мг/сут (12,5 мг утром, 12,5 мг днём и 25 мг на ночь) и только при доказано

нормальной продолжительности QT. Повторная регистрация ЭКГ покоя и суточного профиля ЭКГ проводилась на 2-3 сутки приёма Ата-ракса (период полувыведения препарата 14 ч).

Назначение анксиолитика Атаракса в 1 -й группе больных MAC привело к достоверному увеличению QTcor (р=0,024) (рис. 4).

QTcor, мс

Рис. 4. Динамика продолжительности QTcor в двух группах пациентов с MAC в ходе лечения Атараксом (парный критерий Стьюдента).

У 71,4% 0с2=5,95, р=0,015) больных 1-й группы зарегистрировано увеличение QTcor свыше 450 мс, процентная представленность которого варьировала в диапазоне 0,7-28,4% времени суточного наблюдения. При этом в 42,8% наблюдений регистрировалось увеличение продолжительности QTcor на критическую величину - более чем на 60 мс. Патологических изменений продолжительности QTcor в группе пациентов с повышенной диспластической стигматизацией за период данного наблюдения зарегистрировано не было.

Высокий риск лекарственно-индуцированного удлинения QT в нашем наблюдении был обусловлен, с одной стороны, свойствами анксиолитика, который блокирует быстрые калиевые HERG-каналы, натриевые каналы и кальциевые каналы L-типа, вызывая таким образом функциональную недостаточность всех каналов сердца (Kiesecker С. и соавт., 2006), и, с другой, присутствием генетических факторов риска. Последние включают структурные изменения сердца в виде

MAC и характер диепластического фенотипа, ассоциированного с развитием патологического QT. Не исключено, что особенности биохимического профиля, свойственные ДСТ, также определяют особенности фармакокинетики и фармакодинамики лекарств, включая анксио-литики.

Таким образом, использование конкретных диспластических синдромов и фенотипов, вариантов малых аномалий сердца позволяет сделать диагностику изменений QT более специфичной и выделить группу пациентов, требующих дальнейшего наблюдения и профилактики - преимущественно в виде исключения приёма препаратов способных удлинять QT. Риск развития нарушений электрической систолы желудочков у пациентов с MAC обусловлен суммарным воздействием ряда факторов: врождённой структурной патологией сердца, ремоделированием миокарда, генерализованной соединительнотканной дисплазией и назначением лекарственных препаратов, потенциально удлиняющих QT. Информированность об этом ЭКГ-феномене практических врачей, в первую очередь терапевтов и кардиологов, будет способствовать ранней диагностике обсуждаемой патологии и целенаправленному выбору лекарственных препаратов.

ВЫВОДЫ

1. Внешние стигмы дисморфогенеза у пациентов с малыми аномалиями сердца формируют наряду с недиагностическими признаками соединительнотканных нарушений (39,8%) ряд диспластических синдромов и фенотипов (60,2%), из которых наиболее распространены синдром пролапса митрального клапана, неклассифицируемый фенотип и повышенная диспластическая стигматизация.

2. У больных с малыми аномалиями сердца выявлены высокая частота встречаемости (38,3%) патологического интервала QT, преимущественно удлинённого, и увеличение его дисперсии. Характерными клиническими проявлениями патологического QT, не зависящими от его продолжительности, являются липотимия в сочетании с

удлинением интервала и бессимптомное удлинение ОТ. У пациентов с удлинённым ОТ не выявлено нарушений слуховой функции.

3. Нарушения длительности интервала ОТ ассоциированы с такими малыми внутрисердечными аномалиями как пролапс митрального клапана, аномально расположенная хорда, двустворчатый аортальный клапан, аневризма межпредсердной перегородки, открытое овальное окно и пролапс трикуспидального клапана. Частота встречаемости патологического С)Т не зависит от глубины пролабирования створок и от выраженности митральной регургитации (I, II степени).

4. Малые аномалии сердца, сочетающиеся с патологическим ОТ, отличаются в сравнительном аспекте более высокими показателями диастолических размера и объема левого желудочка, толщины межжелудочковой перегородки, индекса массы миокарда левого желудочка. Установлена диагностическая значимость индекса массы миокарда левого желудочка в отношении патологического (особенно удлинённого) ОТ.

5. Обнаружена тесная взаимосвязь патологического С?Т с мар-фаноподобным фенотипом, доброкачественной гипермобильностью суставов, синдромом пролапса митрального клапана при миксоматоз-ной дегенерации створок. В группе удлинённого ОТ доминировали случаи с диагностированным синдромом и фенотипом, а при укороченном О'Г частота диагностических и недиагностических заключений о нарушениях соединительной ткани не различалась.

6. У большинства больных малыми аномалиями сердца (71,4%) с марфаноподобным фенотипом, синдромом пролапса митрального клапана, доброкачественной гипермобильностью суставов и исходно нормальным ОТ применение анксиолитика Атаракса (гидроксизина) приводит к увеличению продолжительности ОТ, причем почти в половине случаев - на «критическую» величину, превышающую 60 мс. Наименее значимыми с позиции медикаментозного удлинения ОТ оказались случаи повышенной диспластической стигматизации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае назначения лекарственных препаратов, потенциально увеличивающих продолжительность интервала QT, проводить ЭКГ-скрининг с расчетом показателей абсолютного и корригированного QT, его дисперсии, холтеровское мониторирование ЭКГ для оценки времени манифестации максимальных и минимальных значений интервала.

2. Для выделения группы риска развития патологического QT в популяции пациентов с малыми аномалиями сердца использовать предложенный алгоритм диагностики. При наличии у больных миксо-матозного пролапса митрального клапана, марфаноподобного фенотипа и доброкачественной гипермобильности суставов, определенных вариантов MAC, а также индекса массы миокарда левого желудочка, превышающего 112,5 г/м2, стратифицировать пациентов в группу риска патологического QT-интервала, осуществлять мониторинг сердечного ритма, воздействовать на модифицируемые причины нарушений длительности интервала, включая лекарственные препараты.

3. Для профилактики неблагоприятного ответа в виде изменения продолжительности интервала QT на приём лекарственного препарата проводить у пациентов с малыми сердечными аномалиями контроль ЭКГ на ранней фазе лечения.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ягода, А. В. Вариации QT-интервала и соединительнотканная дисплазия сердца / А. В. Ягода, Я. С. Григорян, Н. Н. Гладких // Медицинский вестник Северного Кавказа. -2010. - № 4. - С. 16-19.

2. Григорян, Я. С. Нарушение длительности QT-интервала и структурно-функциональное ремоделирование миокарда у пациентов с малыми аномалиями сердца / Я. С. Григорян, А. В. Ягода, Н. Н. Гладких // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 3. - С. 34-37.

3. Ягода, А. В. Диспластические синдромы и фенотипы в оценке изменений интервала ОТ при малых аномалиях сердца / А. В. Ягода, Н. Н. Гладких, Я. С. Григорян // Архивъ внутренней медицины. - 2011. - № 1. - С. 44-47.

4. Ягода, А. В. Диагностика субклинических форм нарушения длительности ()Т-интервала у молодых пациентов с малыми аномалиями сердца / А. В. Ягода, Я. С. Григорян, Н. Н. Гладких // Профилактическая кардиология 2011: материалы Всерос. науч.-образователь-ного форума (Москва, 15-17 фев. 2011 г.) / МЕДИ Экспо. - Москва, 2011.-С. 107-108.

5. Григорян, Я. С. Распространенность нарушений ()Т-ритмов у молодых пациентов с малыми аномалиями сердца / Я. С. Григорян // Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани : материалы IV Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (Омск, 2-3 июня 2011 г.) / ОмГМА. - Омск, 2011. - С. 111-112.

6. Гладких, Н. Н. Возможности предикции нарушений (}Т-ритмов у молодых пациентов с диспластическими синдромами и фенотипами / Н. Н. Гладких, А. В. Ягода, Я. С. Григорян // Материалы II съезда терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 29-30 сент. 2011 г.) / Бионика. - Москва, 2011. - С. 55-56.

7. Ягода, А. В. Суточное мониторирование ЭКГ в оценке длительности <ЗТ интервала у пациентов с малыми аномалиями сердца / А. В. Ягода, Я. С. Григорян, Н. Н. Гладких // Материалы VI нац. конгресса терапевтов (Москва, 23-25 ноября, 2011 г.) / Бионика. - Москва, 2011.-С. 256.

8. Григорян, Я. С. Диагностика и стратификация риска развития патологического ОТ интервала у пациентов с малыми аномалиями сердца / Я. С. Григорян // Современные проблемы военной медицины, обитаемости и профессионального отбора : материалы Всерос. науч.-практ. конф. (Санкт-Петербург, 17-18 ноября, 2011 г.) / Санкт-Петербург, 2011. - С. 204-205.

СОКРАЩЕНИЯ

АРХ - аномально расположенная хорда

ВСД - вегето-сосудистая дистония

ГМС - гипермобильность суставов

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ИКДО - индекс конечного диастолического объема

ИКСО - индекс конечного систолического объема

ИЛП - индекс размера левого предсердия

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИПЖ - индекс правого желудочка

ИПП - индекс правого предсердия

MAC - малые аномалии сердца

ПДС - повышенная диспластическая стигматизация

ПМК - пролапс митрального клапана

УИ - ударный индекс

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

CI - доверительный интервал

OR - отношение шансов

QTa - интервал от точки начала QRS до вершины зубца Т

QTacor - корригированное значение QTa

QTcor - корригированный интервал QT

QTd - дисперсия интервала QT

Григорян Яна Самвеловна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 19.12.11. Подписано в печать 19.12.11. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2008. Тираж 100 экз.

ГНУ СНИЖК цех оперативной полиграфии 355017, г. Ставрополь, пер. Зоотехнический, 15.