Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Клинико-фармакологическое и нейрофизиологическое изучение эффективности гимантана при болезни Паркинсона

На правах рукописи

ПЕТРУХОВА АННА ВАЛЕРЬЕВНА

Клинико-фармакологическое и нейрофизиологическое изучение эффективности гимантана при болезни Паркинсона

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

003447445

Москва 2008

003447445

Работа выполнена в ГУ НИИ фармакологии имени В.В.Закусова Российской академии медицинских наук и на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета с курсом ФУВ ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Вальдман Елена Артуровна Доктор медицинских наук Катунина Елена Анатольевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мирзоян Рубен Симонович Доктор медицинских наук, профессор Федорова Наталья Владимировна

Ведущая организация - ГОУ ВПО Московский медико-стоматологический университет

Защита состоится «....»...................2008 года в .... ч. на заседании

диссертационного совета Д 001 024.01 при ГУ НИИ фармакологии имени В.В. Закусова РАМН (125315, Москва, ул. Балтийская, 8) С диссертацией можно ознакомиться в научной части ГУ НИИ фармакологии имени В.В. Закусова РАМН (125315, Москва, ул. Балтийская, 8)

Автореферат разослан «....»...............2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.А.Вальдман

Общая характеристика работы

Актуальность работы

Болезнь Паркинсона (БП) является одним из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний Общая распространенность паркинсонизма в Европе среди людей старше 65 лет составляет 1,6-1,8 случая на 100 человек Из-за дарения населения Земли ожидается, что значение паркинсонизма как проблемы здравоохранения будет возрастать (Федорова, 2001, Tanner and Aston, 2000, de Lau and Breteler, 2006).

Арсенал средств фармакотерапии БП достаточно велик, однако поиск новых препаратов остается крайне актуальным, поскольку задачей лечения БП является не только воздействие на отдельные звенья патогенеза заболевания, но и замедление нейродегенеративного процесса. Большинством исследователей признается наибольшая целесообразность использования препаратов, способных влиять на несколько составляющих патогенетического процесса заболевания К числу таких препаратов относятся производные адамантана. Механизм их противопаркинсонической активности определяется блокадой глутаматных рецепторов NMDA подтипа, а также непрямым дофаминергическим эффектом, что позволяет повысить эффективность двигательного пути базальных ганглиев С блокадой NMDA рецепторов связывают также потенциальный нейропротекторный эффект этих препаратов (Blanpied et al, 2005, Kornhuber, 1991). Они могут назначаться как при начальной стадии заболевания, в виде монотерапии, так и в комбинации с другими противопаркинсоническими средствами на более поздней стадии болезни Паркинсона. Отличительной их особенностью является малая токсичность, редкие побочные эффекты, практически отсутствие противопоказаний (Шток В Н, Иванова-Смоленская И. А ,2002; Verhagen ML et al ,1998).

Гимантан (гидрохлорид М-адамант-2-ил-гексаметиленимина), синтезированный в ГУ НИИ фармакологии имени В В Закусова РАМН под руководством проф Б М Пятина, является новым препаратом из группы производных адамантана Экспериментальные данные подтверждают высокую специфическую активность и многокомпонентный механизм действия гимантана, направленный на основные патогенетические звенья БП, что предполагает его преимущества перед имеющимися аналогами Гимантан обладает дофаминпозитивным действием, имеет свойства низкоаффинного неконкурентного блокатора ионного канала глутаматных рецепторов NMDA подтипа, обратимого ингибитора моноаминооксидазы МАО-B, проявляет умеренную антирадикальную и иммунотропную активность Гимантан в дозах, обеспечивающих

j

противопаркинсоническое действие, не изменяет спонтанную двигательную активность, процессы обучения и памяти, не обладает аддиктивным потенциалом Установлена умеренно выраженная анксиолитическая, антидепрессивная и аналгетическая активность препарата (Вальдман Е А и др, 2000,2001,2003, Воронина ТА и др , 2000, Морозов И С и др., 2000, Неробкова Л.Н. и др., 2000). На основании результатов доклинического изучения получено разрешение Минздрава России и одобрение Комитета по этике при Федеральном органе контроля качества, эффективности, безопасности лекарственных средств на исследование 1 -2-й фазы препарата гимантан.

Цель исследования

Клинико-фармакологическое изучение эффективности и переносимости препарата гимантан у больных с начальными формами болезни Паркинсона и экспериментально-клиническая оценка нейрофизиологических эффектов препарата

Задачи исследования

1) Провести сравнительное изучение влияния гимантана и амантадин-сульфата на функциональное состояние сегментарно-периферического аппарата спинного мозга на экспериментальной модели паркинсонизма, индуцированного оксотреморином

2) Установить максимально эффективную и безопасную дозу гимантана для лечения больных с начальными формами болезни Паркинсона

3) Оценить клиническую эффективность и переносимость подобранной фиксированной дозы гимантана у больных с начальными формами болезни Паркинсона

4) Изучить влияние гимантана на функциональное состояние биоэлектрической активности головного мозга и периферического нейромоторного аппарата у больных с начальными формами болезни Паркинсона

Научная новизна

1) В клиническом исследовании у пациентов с начальными стадиями болезни Паркинсона дрожательно-ригидной и акинетико-ригидной формами впервые подтвержден ранее доказанный в эксперименте противопаркинсонический эффект нового препарата гимантан Установлено, что эффект гимантана проявляется в снижении тремора, ригидности и брадикинезии

2) Установлена оптимально эффективная доза монотерапии препаратом гимантан на начальной стадии лечения болезни Паркинсона - 25 мг в сутки, однократно, в утренние часы Показано, что в дозе 25 мг гимантан обладает хорошей переносимостью, снижает выраженность брадикинезии, ригидности, тремора, а также уменьшает выраженность сопутствующих аффективных расстройств - депрессии и тревоги

3) На экспериментальной модели паркинсонизма, индуцированного оксотреморином, гимантан способствует нормализации функционального состояния периферического нейромоторного аппарата, вызывая уменьшение количества экстрапирамидных залпов электромиографической кривой, нормализации параметров стимуляционной миографии.

4) Назначение гимантана больным с начальными стадиями болезни Паркинсона способствует улучшению биоэлектрических характеристик головного мозга, что проявляется усилением мощности спектра ЭЭГ, уменьшением пачкообразной активности, нормализацией межполушарных связей.

Научно-практическая значимость

1) Проведено изучение клинической эффективности нового отечественного препарата - производного адамантана - гимантана в качестве противопаркинсонического средства у больных с начальными формами болезни Паркинсона

2) Предложена схема монотерапии гимантаном у больных с начальной стадией болезни Паркинсона - 25 мг в сутки в утренние часы, однократно.

3) Разработан комплекс нейрофизиологических методов (ЭЭГ, ЭНМГ, ЭМГ), позволяющих оценить функциональное состояние периферического нейромоторного аппарата и эффективности проводимого лечения

4) По результатам проведенной работы подготовлен отчет о 1-Н фазе клинического исследования нового противопаркинсонического препарата гимантан для представления в Росздравнадзор с целью получения разрешения на проведение III фазы изучения препарата

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ и ГУ НИИ фармакологии имени В В Закусова РАМН от 18 06 2008 Основные результаты исследования были доложены на XIV Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), на 26-м Конгрессе Международной Коллегии по нейропсихофармакологии (СЮТ) (Мюнхен, 2008)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них I статья в научном издании, рекомендованном ВАК РФ

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены na/id/" страницах и включают в себя следующие разделы, введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 2 главы собственных исследований, выводы, список литературы, включающий 94 отечественных и 102 зарубежных источников Работа иллюстрирована 21 таблицами 39 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования выполняли на базе ГУ НИИ фармакологии В В.Закусова РАМН, лаборатории психофармакологии. Исследование проводилось на белых беспородных крысах-самцах, возраст 6-10 мес, массой 350 - 400 г Животные содержались в стандартных условиях вивария Эксперимент проводились с соблюдением этических правил гуманного обращения с животными

В исследовании использовались препараты оксотреморин, амантадин-сульфат (ПК-Мерц, Merz), гимантан. Гимантан (гидрохлорид М-адамант-2-ил-гексаметиленимина), синтезирован в опытно-технологическом отделе НИИ фармакологии имени В В Закусова РАМН (рук. Б.М Пятин)

Паркннсонический синдром моделировали активацией холинергических нейронов агонистом оксотреморином Исходный раствор оксотреморина (в 1мл - 1мг) 1мкл разводился 20 мл дистиллированной воды и вводился внутрибрюшинно в количестве 0,2 мл на 100 г массы тела животного Гимантан 10 мг/кг и амантадин-сульфат 50 мг/кг вводили через 30 мин после оксотреморина Дозы препаратов были выбраны на основании ранее полученных результатов экспериментальных исследований гимантана в сравнении с амантадином (Вальдман Е А., 2001)

Оценку параметров двигательной активности проводили в тесте «открытое поле» Тремор оценивали по интенсивности, используя бальную систему и по продолжительности, регистрируя время начала и окончания

Нейрофизиотогическое исследование Электромиография (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ) Нейромиографическое исследование у животных проводилось на электронном нейромиографе NMW-v2 в компьютерном диагностическом комплексе «МБН-Нейромиограф» При проведении исследования для записи электромиограммы использовались серебряные игольчатые электроды, диаметром 0.5мм Электромиограмма записывалась с ш extensor digitorum communis, и m gastrocnemius в состоянии «покоя» и мышечном напряжении Оценивался тип и структура кривой, вычислялись частотные и амплитудные характеристики

Проводилась стимуляция болыиеберцового и срединного нервов с последующим, определением латентности, амплитуды, длительности М - ответа мышц кисти и стопы животного, анализом параметров скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным волокнам n medianus и по n peroneus с 2-х сторон. Стимуляцию проводили прямоугольными импульсами, длительностью 200 мкс, частотой 1 Гц, с постепенно нарастающей силой тока до супрамаксимальных значений (на 25-30% больше максимального)

Экспериментальная часть включала несколько этапов:

1) Создание экспериментальной модели паркинсонического синдрома у крыс однократным системным введением оксотреморина

2) Оценка поведенческих параметров и функционального состояния сегментарных структур спинного мозга и нейромоторного аппарата методами ЭМГ и ЭНМГ до введения оксотреморина и на фоне развернутой симптоматики паркинсонического синдрома (с 30 до 180 мин)

3) Оценка эффектов гимантана 10 мг/кг и амантадин-сульфата 50 мг/кг на поведение животных и функциональное состояние сегментарных структур спинного мозга и нейромоторного аппарата методами ЭМГ и ЭНМГ на пике развернутой картины паркинсонического синдрома, вызванного оксотреморином. Препараты вводились через 30 мин после оксотреморина, эффекты регистрировании через 45 минут

Для получения статистически значимых данных отбиралось по 10 животных, сходных по массе и возрасту для каждой исследуемой группы

Клиническое исследование

Клиническая часть работы выполнялась на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета на базе ГКБ №1 им. Н.И Пирогова Клиническое исследование проведено по утвержденному протоколу «Открытое исследование особенностей противопаркинсонического действия, переносимости, безопасности и эффективности препарата гимантан у больных с болезнью Паркинсона (1-11 фаза)» в соответствии с разрешением на проведение клинических испытаний препарата гимантан Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (от «05» мая 2006 г № 142)

В исследование включались пациенты с установленным диагнозом болезнь Паркинсона в соответствии с критериями Банка мозга Общества болезни Паркинсона Великобритании (UK Parkinson's Disease Society Brain Bank, 1992), возрасте от 45 до 78 лет, I-II стадии по шкале Hoehn М М and Yahr М D (1967), ранее не получавшие лечение

противопаркинсоническими препаратами, не имеющие тяжелых нарушений функции основных органов и систем, с продолжительностью заболевания от 6 месяцев до 1,5-3 лет, согласно критериям включения/выключения.

Всего в исследовании приняли участие 30 пациентов, 15 с акинетико-ригидной и 15 с дрожательно-ригидной формой заболевания (23 женщины и 7 мужчин) Перед началом клинического исследования пациентам предоставлялся информационный лист пациента и форма информированного согласия, одобренные этическим комитетом. Клинико-неврологнческое исследование

Клинико-неврологическое исследование включало в себя опрос больных, сбор анамнестических данных, исследование соматического и неврологического статуса, с использованием следующих шкал унифицированная рейтинговая шкала болезни Паркинсона (UPDRS, Fahn С,Elton S , et al, 1987) с подсчетом суммарного балла всей шкалы, суммарного бала первого раздела (интеллектуальные нарушения), второго раздела (повседневная активность), третьего раздела (двигательные нарушения), оценка отдельных показателей шкалы-тремор покоя (20 пункт шкалы), тремор действия (21 пункт), ригидность (22 пункт), проба с постукиванием пальцев (23 пункт), движение кистей рук (24 пункт), пронация-супинация (25 пункт); модифицированная шкала Хоэна и Яра (Hoehn & Yahr ,1989); оценка повседневной двигательной активности по шкале Шваба и Ингленда (Schwab & England, 1967), шкала для оценки депрессии - шкала Бека (Beck А.Т., 1961), шкала для оценки тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Scale - НАМ-А,1959), "Глобального клинического воздействия - Улучшение" (ГКВ-У), "Глобального клинического воздействия - Тяжесть" (ГКВ-Т)

Оценка безопасности включала: физическое исследование, основные показатели состояния организма (АД, пульс), электрокардиограмму в 12 отведениях, регистрацию побочных явлений, клинические лабораторные тесты Нейрофизиологические методы исследования

Электрочиография. Для электромиографии использовались накожные регистрирующие электроды, в виде дисков, с межэлектродным расстоянием 20 мм. Изучалась биоэлектрическая активность ш opponens pollicis верхних конечностей и ш. peroneus нижних конечностей Электромиограмма с указанных мышц записывалась в состоянии покоя, при тонических пробах (ближняя и отдаленная синергии) и при активном мышечном сокращении Активный электрод располагался в проекции двигательной точки мышцы, референтный над сухожилием Кольцевой заземляющий электрод располагался проксимальнее При анализе кривых применялась визуальная оценка характера

кривой, в соответствии с классификацией Ю С Юсевич (1958), определение максимальной амплитуды и средней частоты кривой ЭМГ.

Элекгронейромнография. В комплекс электронейромиографического исследования входило, вычисление скорости проведения импульса по двигательным волокнам срединного и малоберцового нервов с 2-х сторон, вычисление амплитуды, латентности и длительности М-отвега в мышцах кисти и стопы Стимуляция нерва осуществлялась в двух точках (проксимальной и дистальной), находящихся друг от друга на определенном расстоянии Стимуляцию проводили прямоугольными импульсами, длительностью 200 мкс, частотой 1 Гц, с постепенным нарастанием силы тока до супрамаксимальных значений (на 25-30% больше максимального). Активный электрод накладывался на моторную точку мышцы, референтный располагался дистальнее на область сухожилия мышцы. Заземляющий электрод располагался между отводящими и стимулирующим электродами. Скорость проведения импульса (СПИ) вычислялась по формуле: CnH=S/T, где S- расстояние между точками стимуляции, - разность латентных периодов проксимального и дистального М-ответов Комплекс нейромиографического исследования проводился на электронном нейромиографе NMW-v2 в компьютерном диагностическом комплексе «МБН-Нейромнограф» (Москва)

Электроэнцефалография. Проводилась монополярная запись ЭЭГ с использованием ушных электродов в качестве референтных 16 активных электродов располагались в соответствии с международной системой Джаспера «10-20», с охватом основных зон поверхности головы. Запись ЭЭГ велась в состоянии расслабленного бодрствования Использовались 16-ти канальный нейрограф «Нейросенсор», работающий на базе IBM-PC 586 с установленными фильтрами на 32 Гц и постоянной времени 0,03 и компьютерный комплекс «МБН-Нейрокартограф» научно-медицинской фирмы МБН (Россия) с 19-канальным безбумажным электроэнцефалографом При визуальном анализе оценивалось изменение нормальных компонентов ЭЭГ, а также наличие патологических форм активности. Компьютерный анализ ЭЭГ осуществлялся с помощью программы «BRANSYS».

Исследуемый препарат - Гимантан - средняя масса от 0,111 до 0,129 г. Содержание гимантана 0,05 г , таблетки белого или почти белого цвета

Статистическую обработку данных результатов клинического и нейрофизиологического исследований проводили с помощью программы SPSS. Достоверность различий оценивалась на основе критериев Стьюдента при 95% достоверности различий

Результаты исследований

1. Нейрофизиологическая оценка эффектов гимантана на модели паркинсонического синдрома у крыс

Введение специфического холинергического мускаринового агониста оксотреморина приводило к быстрому развитию у крыс выраженного паркинсонического синдрома Через 1520 минут отмечались слюнотечение, замедление общей двигательной активности, через 30 мин - развивались гипокинезия, генерализованный тремор и ригидность При регистрации параметров двигательной активности в «открытом поле» регистрировалось достоверное снижение вертикальной, горизонтальной и поисковой активности. Тремор начинался с конечностей животных, проявлялся в виде неритмичных подергиваний (1-2 балла), а к 30-й минуте отмечался генерализованный тремор всего тела животного (3 балла) Двигательные нарушения были выражены более 3-х часов

Гимантан 10 мг/кг или амантадин-сульфат 50 мг/кг вводили перорально через 30 мин после введения оксотреморина на фоне развернутой симптоматики. Через 45 минут после введения гимантана начиналось действие препарата. При регистрации двигательной активности крыс в диапазоне от 30 до 180 минут в тесте «открытое поле» отмечалось увеличение количества вертикальных стоек, увеличение горизонтальной активности, снижение мышечной ригидности Максимально выраженное действие гимантана на двигательные функции зарегистрировано через 60 минут после его введения У животных отмечалось увеличение количества вертикальных стоек в 5,3 раза, снижались явления мышечной ригидности. Слюнотечение становилось менее выраженным, было выявлено уменьшение тремора до 1-2 баллов, а также явлений ригидности от 1 до 0 баллов После перорального введения амантадин-сульфата в дозе 50 мг/кг, у животных увеличивалась двигательная активность в 3,2 раза по сравнению с контрольной группой, число вертикальных стоек увеличивалось в 3,8 раз Снижение мышечной ригидности наблюдалось через 60 минут после введения препарата ЭМГ н энмг

Нейромиографическое исследование (ЭМГ и ЭНМГ) проводилось до, через 30 минут после введения оксотреморина и после введения гимантана или амантадин сульфата на фоне развернутой картины паркинсонического синдрома

До введения оксотреморина регистрировалась интерференционная кривая (1тип кривой по классификации Юсевич Ю С ) как в покое, так и при максимальном мышечном сокращении (рис 1) Амплитуда кривой в состоянии покоя с мышц разгибателей составила 15,8+0,45 мкВ в передних и 15,1+0,24 мкВ в задних конечностях. Амплитуда максимального мышечного сокращения с разгибателей передних конечностей (m extensor

11

digitorum communis) составляла 1389,5±50,6 мкВ, с разгибателей задних конечностей (m.gastrocnemius) 1470,5+44,5 мкВ (табл. 1).

При электронейромиографии до введения оксотреморина определена амплитуда М-ответа в мышцах кисти передних конечностей 3,45+1,72 мВ, а в задних - 4,72+2,13 мВ; латентность М-ответа - 0,5+0,28 мс и 1,73+0,34 мс, длительность М-ответа 3,0+0,59 мс и 3,54+0,74 мс, соответственно. СПИ по двигательным волокнам n.medianus - 34,04+ 3,42 м/с, а по двигательным волокнам п. peroneus - 36,01+2,75 м/с (табл. 1).

При введении оксотреморина основным симптомом являлся тремор, что отражалось в структуре ЭМГ кривой. Регистрировались ритмичные залпы осцилляции с частотой 8-10 Гц. Амплитуда в состоянии покоя в мышцах передних конечностей и задних конечностей значимо не менялась (табл. 1). Средняя амплитуда залпов при максимальном мышечном усилии была выше, чем в контрольной группе и составляла в мышцах передних конечностей 1527,92+30,бмкВ (р<0,05), а в мышцах задних конечностей 1587,42+38,9 мкВ (р<0,05). При проведении ЭНМГ было отмечено достоверное увеличение скорости проведения импульса по двигательным волокнам n.medianus и m.peroneus с двух сторон. На фоне введения оксотреморина СПИ по п. medianus соответствовала 41,98 + 2,8 м/с (р<0,01), по п. peroneus - 54,19+3,1 м/с (р<0,01). Амплитуда М-ответа в мышцах стоп после введения оксотреморина повышалась и составляла 8,06+0,9мВ (р<0,05), а в мышцах кисти повышалась незначительно и составляла 5,5+0,6мВ. Латентность и длительность М-ответа менялись незначительно (табл. 1).

Рисунок 1 Электромиограмма крысы с m.extensor digitorum communis и т.gastrocnemius в состоянии «покоя» (1,3 кривые) и на фоне мышечного напряжения (2,4 кривые) до (А) и после (Б) введения оксотреморина.

"»«t»vv .J».!» I,»|ЦЦ' IHi »и » <»

А

Б

Установленные изменения нейрофизиологических показателей, по-видимому, связаны с вторичным изменением функционального состояния сегментарного аппарата спинного мозга на фоне введения оксотреморина Оксотреморин способствует изменению нейромедиаторного баланса в базальных ганглиях, что в свою очередь приводит к дисбалансу нисходящих тормозных и облегчающих влияний Преобладание облегчающих влияний на альфа-мотонейроны со стороны супраспинальных структур приводит к снижению порога возбудимости альфа-мотонейронов и отходящих от них эфферентов В результате этого большее количество быстропроводящих волокон приходит в одновременное возбуждение под действием электрического стимула, что способствует увеличению скорости распространения импульса по волокну и синфазному ответу большего количества мышечных волокон и повышению амплитуды вызванного мышечного ответа

Введите гимантана способствовало нормализации структуры кривой ЭМГ. Потенциалы фасцикуляций в покое не регистрировались (рис 2). При максимальном мышечном напряжении потенциалы фасцикуляций были неритмичными, их амплитуда заметно снижалась (табл. 1) Амплитуда в состоянии покоя в мышцах передних и задних конечностей составляла 15,25+0,72 мкВ и 14,2+0,23 мкВ соответственно. Амплитуда максимального мышечного сокращения с разгибателей передних конечностей (ш extensor digitorum communis) снижалась и составляла 1393,1+0,14мкВ (р<0,05). Снижение амплитуды максимального мышечного сокращения отмечалось также и с разгибателей задних конечностей (m.gastrocnemius) 1498,02+0,24 мкВ

При проведении ЭНМГ в группе животных, которым на фоне оксотреморина вводился гимантан, было отмечено достоверное снижение скорости проведения импульса по двигательным волокнам n.medianus и m peroneus с двух сторон. СПИ по n medianus составила 39,05+1,1 м/с (р<0,05), по n peroneus - 43,5+1,5 м/с (р<0,01). Амплитуда М-ответа в мышцах кисти снижалась незначительно, а в мышцах стопы снижалась достоверно - 3,11+0,6мВ (р<0,05). Латентность и длительность М-ответа менялись незначительно (табл. 1)

При сравнении ЭМГ показателей, полученных после введения амантадин-сульфата на фоне оксотреморина, были установлены сходные с гимантаном изменения - нормализация кривой ЭМГ в покое и при максимальном мышечном напряжении (рис 2) Амплитуда в состоянии покоя в мышцах передних и задних конечностей составляла 12,9+0,72 и 10,34+0,23 мкВ, соответственно Амплитуда максимального мышечного сокращения в мышцах передних конечностей (m extensor digitorum communis) снижалась, как и на фоне

гимантана, и составляла 1330,5+0,12 мкВ (р<0,05). Было отмечено также снижение амплитуды максимального мышечного сокращения и с разгибателей задних конечностей (m.gastrocnemius), 1437,82+0,31 мкВ.

Рисунок 2 Электромиограмма крысы на фоке действия гимантана (А) и амантадин-сульфата (Б) с m.extensor digitorum communis и т.gastrocnemius в «покое» (1 и 3 кривые) на фоне мышечного напряжения (2 и 4 кривые).

При проведении ЭНМГ на фоне амантадина-сульфата был отмечен сходный с гимантаном эффект - достоверное снижение скорости проведения импульса по двигательным волокнам п.теё;апи5 и п.регопеиз с двух сторон и снижение амплитуды М-ответа в мышцах передних и задних конечностей - 2,4+0,16 мВ (р<0,05) и 2,26+0,8 мВ (р<0,01). Латентность и длительность М-ответа менялись незначительно (табл. 1).

Таким образом, введение гимантана и амантадин-сульфата способствовало снижению выраженности двигательных проявлений паркинсонического синдрома, индуцированного оксотреморином, у крыс. Нейрофизиологические эффекты гимантана (10 мг/кг) и амантадин-сульфата (50 мг/кг) были сходны по направленности и силе. Под действием обоих препаратов отмечалось достоверное изменение основных параметров, характеризующих паркинсонический синдром, в частности СПИ и амплитуды М-ответа. (табл. 1).

Таблица 1 Изменения показателей амплитуды кривой в «покое» и максимального мышечного напряжения при проведении ЭМГ, амплитуды и длительности М-ответа СПИ и латентности М-ответа при проведении ЭНМГ в исследовании на крысах.

Исследуемая группа До введения оксотреморина После введения оксотемо-рина После введения гимантана на фоне оксотреморина После введения амантадин-сульфата на фоне оксотреморина

А «покоя» (мкВ) мышцы передних конечностей 15,8+0,45 16,27+0,72 15,25+0,72 12,9+0,72

А «покоя» (мкВ) мышцы задних конечностей 15,1+0,24 I5,8+0,23 14,2+0,23 10,34+0,23

А «мах» (мкВ) мышцы передних конечностей 1389,5+50,6 1527,92+30,6* 1393,1+0,14А 1330,5+0,12л

А «мах» (мкВ) мышцы задних конечностей 1470,5+44,5 1587,4+38,9* 1498,02+0,24 1437,82±0,31

Амплитуда М-ответа (мВ) передних конечностей 3,45+1,72 5,5+0,6 4,92+1,1 2,26+0,8лл

Амплитуда М-ответа (мВ) задних конечностей 4,72+2,13 8,06+0,9* 3,11+0,6Л 2,4+0,16л

Длительность М-ответа (мс) передних конечностей 3,0+0,59 2,5+0,69 4,43+0,42 4,08+0,23

Длительность М-ответа (мс) задних конечностей 3,54+0,74 3,73+1,04 4,77+0,14 4,18+0,4

СПИ (м/с) n.medianus передних конечностей 34,04+3,42 41,98+2,8** 39,05+1,1л 36,65+1,2Л

СПИ (м/с) n peroneus задних конечностей 36,01+2,75 54,19+3,1** 43,5±1,5Л 41,19+1,41л

Латентность (мс) n medianus передних конечностей 05,±0,28 0,52+0,32 0,62+0,47 0,47+0,17

Латентность (мс) n peroneus задних конечностей 1,73+0,34 1,92+0,39 0,72+0,5 0,4+0,16

*- р<0,05,** - р<0,01 - достоверность различий с показателями до введения оксотреморина, л - р<0,05,лл - р<0,01 - достоверность различий с показателями на фоне введения оксотреморина

2. Оценка эффективности и переносимости препарата гимантан у больных болезнью Паркинсона

Исследование состояло из двух этапов:

На первом этапе в процессе подбора дозы гимантана у 10 пациентов (5 с дрожательной и 5 с акинетико-ригидной формой) методом титрования устанавливалась максимально эффективная, при хорошей переносимости доза гимантана

На втором этапе 20 пациентов (10 с дрожательной и 10 с акинетико-ригидной формой) получали гимантан в установленной эффективной дозе. Доза гимантана у этих пациентов не менялась на всем протяжении исследования.

Исследование включало скрининговый визит, от 4 до 7 визитов на фоне приема препарата, контрольный визит Продолжительность наблюдения за больным составила 14 недель. Период приема гимантана - 12 недель.

На первом этапе подбора эффективной дозы первым 4 больным гимантан был назначен в суточной дозе 100 мг - 50 мг 2 раза в день, однако, в течении первой недели развились побочные эффекты, характерные для производных адамантана, в виде головокружения, ухудшения памяти, снижения концентрации внимания, сннжения эмоционального фона, гастралгии, тошноты, повышения артериального давления до предельно допустимых цифр В виду развития выше указанной симптоматики доза была уменьшена на третьей неделе приема препарата до 25 мг в сутки однократно, и выше описанные симптомы регрессировали.

Последующие 6 пациентов начинали принимать гимантан по 12,5 мг один раз в сутки Эта дозировка оказалась малоэффективной, положительная динамика наблюдалась только у 1 пациента Троим больным в дальнейшем доза была увеличена до 25 мг/сут , двум - до 37,5 мг

На втором этапе пациенты получали гимантан в установленной эффективной дозе - 25 мг один раз в сутки (в утренние часы) Режим приема препарата однократно утром был выбран на основании данных экспериментальной фармакокинетики гимантана (Петренко, 2003)

Таким образом, результаты первого этапа исследования показали, что оптимальной явилась доза 25 мг в сутки, однократно, в утренние часы. Эта доза хорошо переносилась больными и была клинически эффективна в отношении основных симптомов болезни Паркинсона - ригидности, акинезии, тремора.

В ходе проведенного исследования первое изменение самочувствия отмечалось к концу первой недели приема гимантана, однако отчетливая динамика

регистрировалась через 4 недели (рис. 3). Достоверно снижался суммарный балл по шкале UPDRS (к 4-й неделе снижение составило 21% (р<0,05), к 8-й - 26% (р<0,01), к концу исследования - 27% (р<0,01).

Улучшение достигалось как за счет улучшения суммарного балла II раздела шкалы — «повседневная активность» (учитывающего субъективную оценку больного, динамики двигательных, вегетативных симптомов, общей активности), так и за счет III раздела -«двигательные нарушения» (отражающего изменения симптоматики, регистрируемые непосредственно врачом) (рис.3). У большинства больных именно к концу 4-й недели отмечалось наиболее значимое снижение балла тремора, ригидности и выполнения моторных проб.

Рисунок 3 Динамика изменения суммарного балла шкалы UPDRS по первому, второму и третьему разделам на фоне лечения гимантаном больных болезнью Паркинсона, на ранних стадиях заболевания

Б А Л Л Ы

До лечения через 4 через 8 через 12 недели недель недель

(хадап: мыилениа поведение, настроение 2^ходеп: повседневная активность

3 раздел: двигатель нь нарушения

* - р <0,05, ** - р<0,01- - достоверность различий с началом лечения

К концу исследования у больных уменьшилась ригидность и тремор, улучшилась общая активность. У 30% больных полностью регрессировали тремор и ригидность, и они вернулись к активной работе. У 40% больных симптомы паркинсонизма были выражены минимально и практически не мешали повседневной активности.

Сравнение эффективности действия гимантана в отношении больных с дрожательной и акинетико-ригидной формами болезни Паркинсона показало, что эффективность препарата была большей у больных с акинетико-ригидной формой заболевания. В этой группе больных суммарный клинический балл по шкале иРйКБ снизился на 53,8%, улучшение состояния отмечалось у 85% больных, тогда как в группе

больных с дрожательной формой суммарный клинический балл по шкале иРОЯБ снизился на 42 %, а улучшение состояния зарегистрировано у 78 % больных.

В то же время анализ отдельных симптомов показал, что влияние на тремор относится к числу «быстрых» эффектов гимантана. На фоне лечения препаратом больные, прежде всего отмечали уменьшение тремора, на 2-3-й неделе. Достоверное снижение балла тремора покоя и постурального тремора установлено на 4-й неделе лечения. В последующем динамика этого симптома была не столь значима. Действие препарата на скованность и мышечный тонус развивалось медленнее, но регресс симптомов отмечался в течение всего периода лечения (12 недель).

Из 20 больных, получавших гимантан в фиксированной дозе, аффективные нарушения были выявлены у 17. У 2 пациентов - депрессия, у 15 - тревожный фон настроения. Оценка динамики эмоционально-личностных расстройств на фоне приема гимантана показала, что улучшение происходило не ранее 8 недели терапии (рис.4), когда отмечалось достоверное снижение показателей по шкале Бека, что может быть объяснено как возможным анксиолитическим и антидепрессивным эффектом препарата, а также улучшением моторных функций к 8 неделе (рис. 4). К 12-й неделе признаков депрессии не отмечалось ни у одного пациента, тревожный фон настроения сохранялся только у 6 больных.

Рисунок 4. Изменения показателей шкал Гамильтона и Бека на фоне приема препарата гимантан, у пациентов с болезнью Паркинсона.

30

До ш4 на 8 нл -12

' р<0,0:5 достоверность различий с началом лечения

ЭМГ и ЭНМГ исследование

При проведении ЭМГ у больных с дрожательно-ригиднон формой заболевания в мышцах кисти и голени на стороне двигательных нарушений регистрировался 3 тип кривой (как в покое, так и при мышечном напряжении), отмечались ритмичные залпы осцилляций с частотой 6-7 Гц.

При двустороннем поражении данный тип кривой регистрировался с двух сторон При наличии незначительно выраженного тремора в покое регистрировался 1-й тип ЭМГ кривой, однако при проведении проб на ближнюю синергию и максимальную мышечную нагрузку выявлялась залповая активность в исследуемых мышцах. У больных, у которых 3-й тип регистрировался в «покое», при проведении проб на ближнюю синергию и максимальную мышечную нагрузку отмечалось увеличение амплитуды залпов, а в ряде случаев и их продолжительности. Так, средняя амплитуда «покоя» на стороне двигательных нарушений составляла в мышцах тенара 162,16+2,1 мкВ, а 124,65 +1,23 мкВ на клинически интактной стороне, в мышцах стопы 104,23+0,98 мкВ и 86,32+2,3 мкВ соответственно (табл 2)

Амплитуда кривой максимального мышечного напряжения не была связана с амплитудой дрожания конечностей Однако на ранних стадиях болезни Паркинсона у больных, принимавших участие в данном исследовании, регистрировалось некоторое повышение амплитудных параметров кривой при максимальном мышечном напряжении на стороне начала двигательных нарушений Амплитуда кривой при максимальном мышечном напряжении в мышцах кисти составляла 1792,61 + 12,34 мкВ, а в мышцах стопы 1119,2+14,8 мкВ с «пораженной» стороны, а на «интактной» стороне составляла 1708,3+13,2 мкВ и 1185,4+15,4 мкВ, соответственно Проведенный статистический анализ показал, что амплитуда кривой ЭМГ в состоянии «покоя» была выше на стороне двигательных нарушений (табл 2)

При акннетико-ригидной форме заболевания в покое регистрировалась низковольтовая кривая, на фоне которой периодически отмечались отдельные высокоамплитудные разряды. При ЭМГ в состоянии «покоя» у больных с акинетико-ригидной формой выявлялась уреженная кривая с амплитудой на стороне начала заболевания 236,75+12,3 мкВ в мышцах кисти и в мышцах стоп 87,9+1,24 мкВ На противоположной стороне регистрировалась амплитуда «покоя» в мышцах кисти и в мышцах стоп, 53,31+2,26 мкВ и 48,82+2,41 мкВ, соответственно.

У пациентов с акинетико-ригидной формой заболевания, как и у больных с дрожательно-рнгидной формой, при проведении ЭМГ выявлялась асимметрия амплитуд между сторонами (табл 2) Так амплитуда кривой при максимальном мышечном

напряжении в мышцах кисти составляла 1235,4 +13,21 мкВ, а в мышцах стопы 1594,0+11,2 мкВ с «пораженной» стороны, а на «интактной» стороне составляла 1207,9+16,87 мкВ и 1377,6+3,4 мкВ, соответственно. Однако эти различия не достигали уровня достоверности

При ЭНМГ отмечалось асимметрия показателей между интактной стороной и «пораженной» На фоне лечения гимантаном на стороне двигательных нарушений отмечалось достоверное повышение СПИ по двигательным волокнам периферических нервов и повышение амплитуд М-ответов, что согласуется с экспериментальными данными (табл 3)

Таблица 2 Амплитуда кривой в «покое» и максимального мышечного напряжения до и после лечения гимантаном, всех больных с начальными стадиями болезни Паркинсона

До лечения После лечения

«пораженная» сторона «интактная» сторона «пораженная» сторона «интактная» сторона

m.thenar мышцы стопы m thenar мышцы стопы ш thenar мышцы стопы m thenar мышцы стопы

А «покоя» (мкВ) 199,45+ 0,55 96,06+ 12,1 88,9+ 9,1 67,57+ 7,86 157,59+ 10,3 74,84+ 11,3 91,45+ 11,9 69,8+ 0,17

А «мах» (мкВ) 1514,0+ 13,4 1389,7+ 14,25 1458,1 + 18,23 1248,4+ 15,6 1399,65± 16,4 1154,45+ 11,4 1325,05± 1,25 1068,85+ 9,87

Таблица 3 Изменения СПИ, амплитуды и длительности М-ответа, до и после лечения гимантаном, больных с болезнью Паркинсона с начальными стадиями заболевания

«Пораженная» до лечения после Интактная до после

сторона лечения сторона лечения лечения

СПИ м/с n medianus 59,67+3,6 53,8+0,98* СПИм/с n medianus 49,34+3,6 48,6+2,8

СПИ м/с п peroneus 48,81+0,4 41,6+2,7* СПИ м/с n peroneus 43,77+1,25 41,57+0,76

Амплитуда М-ответа (рука) мВ 5,5+1,23 3,23+0,7* Амплитуда М-ответа (рука) мВ 4,43 0±76 4,74+0,2

Длительность М-ответа (рука) мВ 9,5+1,12 7,69+1,06 Длительность М-ответа (рука) мВ 8,19+06 9,55+0,4

Амплитуда М-ответа (нога) мВ 1,53+0,9 1,85+0,87 Амплитуда М-ответа (нога) мВ 1,81+0,27 1,46+0,16

Длительность М-ответа (нога) мВ 7,02+1,12 7,4+0,23 Длительность М-ответа (нога) мВ 6,98+0,12 6,23+0,4

*р<0,05-достоверность различий показателей до и после лечения

Проведенное нейромиографическое исследование после 12-ти недельного курса гимантана показало, что препарат не вызывал существенного изменения структуры электромиографической кривой. У больных, у которых отмечался регресс тремора, происходило снижение амплитуды экстрапирамидных залпов в покое и при тонических пробах Проведенный статистический анализ не выявил достоверных изменений амплитудных параметров кривой максимального мышечного сокращения

После терапии гимантаном происходило достоверное снижение СПИ по двигательным волокнам срединного и малоберцового нервов на стороне двигательных нарушений. На клинически «интактной» стороне существенных изменений выявлено не было. Отмечалось достоверное снижение амплитуды М-ответа в мышцах кисти на стороне двигательных нарушений (табл. 3).

Выявленное изменения свидетельствуют о нормализующем действии гимантана на функциональное состояние периферического нейромоторного аппарата и подтверждают благоприятное клиническое действие препарата Электроэнцефалография

Анализ ЭЭГ больных БП позволил выделить 4 группы пациентов с различными типами фоновой биоэлектрической активности 1 - пациенты с выраженным модулированным альфа-ритмом, с отчетливыми регионарными особенностями (22,2%); 2 - пациенты со слабо модулированным альфа-ритмом и сглаженностью зональных различий (11,2%), 3 - пациенты с низкоамплитудной биоэлектрической активностью (36,7%); 4 - пациенты с дезорганизованной биоэлектрической активностью (27,9%), ЭЭГ которых характеризовалась отсутствием региональных различий и была дезорганизована по основному ритму с наличием диффузной быстрой и медленной активности в широком диапазоне частот спектра Среди них у 16,7% пациентов - преобладала медленная активность, у 11,2% - быстрая активность.

Анализ межцентральных связей позволил разделить пациентов на две группы Первую группу составляли больные, у которых для коротких и средних межцентральных связей в диапазоне альфа отмечался более низкий уровень когерентности (КОГ) (ниже 0,45) Ко второй группе относились пациенты, у которых КОГ был,на уровне нормальных величин (более 0,5) Таким образом, на основании спектрально-когерентного анализа больные были разделены на две группы, которые различались по спектрам мощности ЭЭГ и показателям когерентности (табл. 4).

Таблица 4. Характеристика пациентов по спектрам мощности ЭЭГ и показателям

когерентности

1 группа 2 группа

Мощность спектра бета-активности составляет 20-17 5 % в лобных, височных и теменно - центральных отделах правого полушария. Мощность спектра бета-диапазона 9 314%, в лобно-центральных, височных и затылочных отделах коры обеих гемисфер

Низкие межцентральные и высокие внутриполушарные связи в бета 2 диапазоне Высокие межцентральные связи в бета 2 диапазоне

Низкий уровень когерентности для коротких и средних межцентральных связей в диапазоне альфа, Уровень КОГ для коротких и средних межцентральных связей в диапазоне альфа, на уровне нормальных величин

При оценке биоэлектрической активности головного мозга больных болезнью Паркинсона после 12-ти недельного курсового применения гимантана в дозе 25 мг в сутки, однократно, при визуальном анализе ЭЭГ не удалось выявить четких различий в характере изменений биоэлектрической активности мозга больных в зависимости от степени коррекции двигательных нарушений. На фоне лечения гимантаном у всех больных при положительной динамике отмечено уменьшение пиков и диффузной бета-активности Значимых изменений пароксизмальной активности не отмечалось Сравнительный анализ изменений спектрально-когерентных характеристик ЭЭГ под влиянием курсового применения гимантана показал: в группе пациентов с положительной динамикой произошло достоверное усиление мощности спектра в диапазоне альфа и бета-1 активности справа и уменьшение бета-2 активности в левом полушарии, что может быть следствием уменьшения пачкообразной активности, нормализация пространственной организации биопотенциалов за счет усиления слабых межполушарных связей в диапазоне альфа, бета и тета частот и снижение патологически высоких показателей КОГ для большинства внутри- и межполушарных пар отведений.

В группе пациентов с отсутствием эффекта, напротив, отмечалось усиление бета-активности в обоих полушариях и усиление альфа - активности слева, при этом происходило снижение межполушарных связей и усиление внутриполушарных связей в обоих полушариях для всех диапазонов частот.

Таким образом, клинико-фармакологическое и нейрофизиологическое исследование нового отечественного препарата гимантана подтвердило его высокую эффективность при применении в качестве монотерапни у большинства больных с

ранними стадиями болезни Паркинсона В подобранной оптимальной дозе 25 мг в сутки гимантан хорошо переносился больными и вызывал регресс основных двигательных расстройств, в том числе и тремора. Гимантан снижал уровень тревожности и повышал фон настроения. С применением ЭЭГ, ЭМГ и ЭНМГ получены подтверждения положительного эффекта гимантана у больных болезнью Паркинсона Результаты 1-2 фазы клинического исследования нового противопаркинсонического препарата гимантана определяют перспективы его дальнейшего клинического исследования с целью внедрения в практическое здравоохранение.

ВЫВОДЫ

1) В сравнительном исследовании эффектов гимантана 10 мг/кг и амантадин-сульфата 50 мг/кг на модели, индуцированного оксотреморином паркинсонического синдрома у крыс установлены сходные по выраженности и направленности эффекты обоих препаратов - ослабление основных двигательных нарушений - олигокинезии и тремора -и нормализация нейрофизиологического паттерна по данным ЭМГ и ЭНМГ.

2) Определена оптимальная эффективная и переносимая доза гимантана для лечения начальных форм болезни Паркинсона - 25 мг, однократно в утренние часы. Повышение дозировки сопровождается развитием побочных эффектов центрального и периферического характера.

3) В суточной дозе 25 мг гимантан вызывает регресс основных двигательных расстройств - брадикинезии, ригидности, тремора, а также снижает уровень аффективных нарушений. Влияние гимантана на тремор является более «быстрым» его эффектом, проявляется в первые недели приема препарата Действие гимантана на брадикинезию и ригидность развивается медленнее, но эффект более выражен

4) Прием гимантана в дозе 25 мг в сутки, однократно, в течение 12 недель способствует нормализации биоэлектрической активности головного мозга и функционального состояния периферического нейромоторного аппарата у больных с начальными формами болезни Паркинсона.

Практические рекомендации

1) Рекомендовано назначение гимантана в качестве монотерапии начальных форм болезни Паркинсона, особенно при дрожательно-ригидной форме и при наличии у пациентов аффективных нарушений (депрессии, тревожности)

2) Для осуществления контроля за эффективностью лечения гимантаном показано проведение комплексного нейрофизиологического исследования с применением электромиографии, электронейромиографии, электроэнцефалографии.

3) Оптимальной дозой для лечения начальных форм болезни Паркинсона является 25 мг в сутки, однократно.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Катунина, Е А Возможности применения гимантана при лечении болезни Паркинсона [Текст] / Е.А Катунина, A.B. Петрухова, Г Н. Авакян, Е.А Вальдман, Л Н Неробкова, Т А Воронина, X С Саядян // Журнал Неврологии и психиатрии имени С С Корсакова. -2008.-Т. 108, №6 - С. 24-27.

2. Valdman, Е Clinical trial of hemantane monotherapy m early Parkinson disease [Текст] / E Valdman, E. Katunina, A. Petrukhova, G Avakian, L Nerobkova, T Voronina / Abstracts from the XXVI CINP Congress, Munich, 13-17 July 2008. // The International Journal of Neuropsychopharmacology. - 2008 - Vol 11, Suppl 1 -P 304

3 Петрухова, A.B. Применение нового производного аминоадамантана для лечения болезни Паркинсона [Текст] / А В Петрухова, Е А Катунина, Г Н Авакян, Н В Титова, Е А Вальдман, Л Н Неробкова, Т А Воронина // Сборник материалов конгресса (тезисы докладов) XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 14-18 апреля, Москва 2008 - М , 2008. - С 510.

4 Неробкова, Л Н. Оценка эффективности амантадина и мексидола на функциональную активность головного мозга больных на различных стадиях болезни Паркинсона на основе спектрально-когерентного анализа ЭЭГ [Текст] / Л Н Неробкова, И.Г.Капица, Т А Воронина, Е А Катунина, Р К Аракелян, А.В.Петрухова, Г.Н Авякян / Материалы 3-го съезда фармакологов России «Фармакология практическому здравоохранению» Санкт-Петербург, 23-27 сентября 2007 г. // Психофармакология и биологическая наркология. - 2007 -Т 7 (спец выпуск); ч 2 - С 1875

5 Катунина, Е А Применение мексидола в комплексной терапии больных болезнью Паркинсона [Текст] / Е А Катунина Е А Малыхина, А.В.Петрухова, Н В Кузнецов, Г.Н. Авакян // Материалы 9-го Всероссийского съезда неврологов 29 мая - 2 июня 2006 года -Ярославль, 2006 - С 137

6 Малыхина, Е А Применение мидокалма при купировании вертеброгенных болевых симптомов [Текст] / Е А Малыхина, А.В.Петрухова / Материалы Пироговской студенческой научной конференции // Вестник Российского государственного медицинского университета - 2000. - № 2(12). - С. 24.

Подписано в печать 10.09.08 г. Формат 60x90 '/(6. Печать офсетная. Объем 1,5 п. л. Тираж 100 экз. Заказ 1750. Отпечатано с готовых диапозитивов в филиале ГУП МО «Мытищинская типография» «Загорская типографии» М.О., г. Сергиев Посад, пр. Красной Армии, д 212Б Тел. (8-496) 540-25-70