Автореферат и диссертация по медицине (14.00.42) на тему:Клинико-фармакологическая характеристика способов использования левамизола у часто болеющих детей

РГБ ол

7 1 о АПР 1С

На правах рукописи

АНДРЮХА Владимир Пантелеевич

КЛИНИКО—ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПОСОБОВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕВАМИЗОЛА У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

14.00.42 - клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1995 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном ме; цинском университете.

Научный руководитель: Академик Международной ака,

мии астронавтики, Лауреат го< дарственных премий, доктор ме/. динских наук, профессор Каркищенко H.H.

Официальные оппоненты: Академик АН ВШ, доктор ме/:

цинскпх наук, профессор Петров В.И.

доктор медицинских наук, щ фессор Хорунжий Г.В.

Ведущая организация: научно-исследовательский инст

тут фармакологии РАМН.

Защита состоится « СЛЛ 1995 г. в час

на заседании диссертационного Совета К 084.53.03 п; Ростовском государственном медицинском университе (344022, г.Ростов-на-Дону, лер.Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиоте Ростовского государственного медицинского университет

Автореферат разослан « - 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

П.М.Борще

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Респираторные вирусные заболевания остаются самыми массовыми. Снижен общий иммунологический потенциал детского населения, о чем свидетельствует, в частности, появление проблемы часто болеющих детей (Вельтищев Ю.Е., 1994).

Все длительные и часто рецидивирующие болезни сопровождаются иммунологической недостаточностью той или иной степени (Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1977; Петров Р.В., Хаитов P.M., 1981). У детского населения нашей страны имеется своеобразная структура вторичных иммуноде-фицитных состояний: по частоте на первом месте находятся дети, часто и длительно болеющие вирусными заболеваниями верхних дыхательных путей (Нестерова И.В., 1992), поэтому одной из важных задач охраны материнства и детства является целенаправленное оздоровление детей, часто болеющих острыми респираторными вирусными заболеваниями (Дегтярева С.М. и соавт., 1988). Уровень заболеваемости среди часто болеющих детей в 3,5 раза выше, чем среди эпизодически болеющих, пик его приходится на первые 5 лет жизни (Альбицкий В.Ю., Баранов A.A., 1986). По данным Р.В.Петрова и соавт. (1991), в популяции детского населения часто и длительно болеющие дети составили 50,8 %.

Свойство левамизола активировать функции Т-лимфо-цитов, которые чаще всего нарушаются при повторных респираторных заболеваниях у детей, послужило основанием для его использования в качестве иммуномодулятора, который обнаружил свою эффективность при применении его внутрь и в ингаляциях как при лечении ОРВИ у детей, так и в целях их профилактики (Вельтищев Ю.Е., 1986; Renoux G., 1980). Положительный эффект левамизола у часто и длительно болеющих детей отмечен многими исследователями (Соколова Т.С. и соавт., 1979; Шкворова В.В., 1985; Помыткина Л.Р., 1989; Тоболин В.А. и соавт., 1989; Van Eygen М., Znamensky P.V., 1976; Schneider Н., 1981"и др.).

Несмотря на значительное количество публикаций по

проблеме частой повторной респираторной заболеваемости у детей, она привлекает все большее внимание исследователей, так как, с одной стороны, многие ее аспекты остаются неизученными, а, с другой стороны, актуальность ее несомненна. Вышеизложенное позволяет считать обоснованным дальнейший поиск новых иммуномодулирующих методов и совершенствование способов и схем клинического использования лекарственных средств, в частности, левамизола, для целей профилактики и лечения часто и длительно болеющих детей.

Целью настоящей работы явилось исследование влияния различных способов клинического использования левамизола на показатели заболеваемости и иммунного статуса часто болеющих детей, оптимизация фармакотерапев-тических схем применения препарата.

Конкретными задачами диссертации являлись:

— изучение клинико-иммунологических показателей эпизодически и часто болеющих детей;

— изучение показателей иммунного статуса часто болеющих детей, включая фармакологические нагрузочные функциональные тесты (с теофиллином и левамизолом), как в процессе подбора индивидуальных эффективных курсовых доз препарата, так и после завершения иммунофарма-кологической коррекции;

— анализ клинико-иммунофармакологических параметров часто болеющих детей при различных способах и схемах клинического применения левамизола, включая оценку исследуемых показателей в возрастных подгруппах детей дошкольного возраста, а также — в катамнезе;

— поиск путей и способов применения левамизола, позволяющих оптимизировать курсовые эффективные дозы препарата, сократить сроки иммуиофармакологической коррекции с целью снижения лекарственной токсичности и уменьшения риска развития нежелательных побочных эффектов препарата (аллергических реакций, агранулоцигоза и др.)

Научная новизна работы. Проведено комплексное клинико-фармакологическое исследование способов использования иммуномодулятора левамизола у часто болеющих детей в периоде клинического благополучия в виде моноте-

рапии, включающей в себя подбор индивидуальных эффективных курсовых доз препарата, с помощью фармакологических проб, сравнительную характеристику по возрастным подгруппам у детей дошкольного возраста и изучение клинико-иммунологических параметров в катамнезе.

Впервые разработан способ введения иммуномодулято-ра с тимомиметическими эффектами в центральный орган иммунной системы (вилочковую железу) с помощью внутритканевого электрофореза.

Впервые создан способ лечения недостаточности Т-кле-точного иммунитета у детей, позволяющий устранить имеющий место дисбаланс в иммунной системе, в частности, часто болеющих детей.

Впервые проведены сопоставления клинико-фармако-логических параметров, включая оценку продолжительности иммуномодулирующего действия, левамизола, вводимого в организм разновидностями интермиттирующего перораль-ного способа и введения с помощью внутритимусного электрофореза.

Теоретическая и практическая значимость работы и внедрение ее результатов. Изучены клинические и иммуно-фармакологические характеристики различных способов клинического использования иммуномодулятора левамизола с оценкой его гимомиметических эффектов, включая нагрузочные тесты в диапазоне плазменных концентраций препарата, которые возникают у пациентов при использовании его в разовых дозах 2...2,б мг/кг массы. Дана сравнительная оценка эффективных курсовых доз и сроков иммуно-фармакологической коррекции, а также «стойкости» формируемых иммуномодулятором корригирующих эффектов на основе ретроспективного исследования частоты заболеваний и показателей иммунного статуса.

Практическая значимость работы заключается в разработке «Способа лечения недостаточности Т-клеточного иммунитета у детей» (Каркищенко H.H., Стрельников В.В., Андрюха В.П.; A.c. № 1806775), который позволяет индуцировать тимомиметические эффекты левамизола, уменьшив при этом курсовые дозы препарата и сократив сроки иммунофармакологической коррекции.

Результаты исследований используются в практичес-

кой деятельности Ростовской дорожной больницы № 1, в процессе преподавания клинической фармакологии студентам и учебным ординаторам Ростовского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

— часто болеющие дети отличаются от эпизодически болеющих по только количеством заболеваний в течение года, но и соотношением показателей клеточного иммунитета, результатами фармакологических нагрузочных тестов;

— часто болеющих детей, «чувствительных» к левами-золу, характеризует большая степень нарушения соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов по сравнению с детьми, «нечувствительными» к препарату;

— фармакологические нагрузочные тесты с теофилли-ном и левамизолом служат не только в качестве средства прогнозирования, но и являются методами оценки эффективности и безопасности клинического использования лева-мизола как в процессе иммунофармакологической коррекции, так и в ретроспективе;

— клиническая эффективность вариантов интермитти-рующего перорального приема левамизола примерно одинакова при использовании препарата в разовой дозе 2...2,5 мг/ кг индивидуально подобранными эффективными курсовыми дозами;

— внутритканевый (внутригимусный) электрофорез левамизола имеет ряд преимуществ перед интермитгирую-щим способом перорального введения препарата, позволяющих уменьшить его курсовые дозы, сократить сроки иммунофармакологической коррекции, обеспечить более продолжительные иммуномодулирующие эффекты препарата.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Областной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 1987); конференции молодых ученых и специалистов РОДНМИ (Ростов-на-Дону, 1988); VI Всесоюзном съезде фармакологов (Ташкент, 1988).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, получено Авторское свидетельство на изобретение № 1806775.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, работа иллюстрирована 27 таблицами и 5 рисунками. Библиография содержит 134 источника, включая работы отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под нашим наблюдением находились 118 часто болеющих детей, которые в течение года болели острыми респираторными заболеваниями 4 раза и более, в возрасте от 1 года до 6 лет. Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей того же возраста. В возрастном аспекте группа часто болеющих детей была представлена двумя подгруппами: от 1 года до 3-х лет — 54 ребенка (45,8 %); 3...6 лет — 64 ребенка (54,4 %). В контрольной группе было по 10 детей каждой возрастной подгруппы. По полу дети были представлены следующим образом: в группе часто болеющих детей было 68 мальчиков (57,6 %); девочек — 50 (42,4%); в контрольной группе — мальчиков 9 (45,0 %), девочек — 11 (55,0 % ). В группе часто болеющих детей детские коллективы посещали 79 детей (66,9 %); в возрастной подгруппе от 1 года до 3-х лет — 21 ребенок (38,9 %); 3...6 лет — 58 детей (90,6 %). В контрольной группе коллективы посещали 11 детей (55,0 %); от 1 года до 3-х лет — 2-е детей (20,0 %); 3...6 лег — 9 детей (90,0 %). При исследовании преморбидного фона часто болеющих детей выявлена следующая частота встречаемости различных сопутствующих состояний и заболеваний: экссудагивно-катаральньга (аллергический) диатез — у 48 детей (47,1 %); острые (простые) бронхиты — у 47 детей (46,1 %); пищевая аллергия — у 28 детей (27,5 %); лекарственная аллергия — у 20 детей (19,6%); синдром бронхиальной обструкции (обструктивнные бронхиты и бронхиолиты) — у 20 детей (19,6 %); хронические заболевания носо-глоточного лимфоидного кольца (тонзи-литы, аденоидиты) — 20 детей (19,6 %); тимомегалия — 19

детей (18,6 %); эозинофиллия — у 19 детей (18,6 %); суб-фебриллитет — у 14 детей (13,7 %); средний отит — у 10 детей (9,8 %); респираторные аллергозы — у 6 детей (5,9%); стенозирующие ларингограхеобронхиты — у 4 детей (3,9%); пневмонии — у 3 дегей (2,9 %); инфекции мочевыводящих путей — у 2 детей (1,9 %). У 104 детей (88Д %) имели место осложненные формы острых респираторных вирусных заболеваний, и частота их встречаемости не имела достоверных отличий в обеих возрастных подгруппах: у детей в возрасте от 1 года до 3-х лет осложненные формы респираторных заболеваний были зарегистрированы у 48 детей (88,9%); а у 3-х...6-ти летних — у 56 детей (87,5 %). В лекарственном анамнезе нами установлено, что чаще других лекарственных средств часто болеющим детям назначались антибиотики и сульфаниламидные препараты, которые получали 117 детей (99,1 %). По возрастным подгруппам: от 1 года до 3-х лет — 54 ребенка (100,0 %); 3...6 лет — 63 ребенка (98,4 %), т.о., из всех исследуемых детей ни разу не получал антибиотиков и сульфаниламидных препаратов только один ребенок. Обследовали детей в периоде клинического благополучия. Помимо клинического динамического наблюдения во время приема левамизола и в катамнезе использовали данные общей гемограммы и выполняли комплекс исследований по оценке иммунного статуса пациентов.

Исследования проводили согласно методическим материалам по экспериментальному (фармакологическому) и клиническому испытанию иммуномодулирующего действия фармакологических средств (Методические материалы по экспериментальному... — М., 1984), а также используя им-мунофармакодогические подходы к оценке иммуномодуля-торов, предлагаемые Институтом Иммунологии (Петров Р.В. и соавт., 1987).

Популяцию Т-лимфоцитов (E-POJI) определяли в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Jondal М. et. al., 1972 в модификации Петрова Р.В. и соавт., 1976). Популяцию В-лимфоцитов M-POJI определяли в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши (Gupta S. et. al., 1976 в модификации Новикова Д.К. и Новиковой В.И., 1979). Определение содержания нулевых клеток (О-кл.) производили по формуле: О-кл., %

= 100 % — (Е-РОЛ,% + М-РОЛ,%). Для определения функциональной активности Т-лимфоцитов подсчитывали количество средне- и многорецепторных Е-РОЛ, связывающих 7 и более эритроцитов барана (Е7-РОЛ). Определяли абсолютное содержание клеток в единице объема крови по формуле: Е-РОЛ 109/л=Лф 109/л х Е-РОЛ %/100 %, где Е-РОЛ 109/л

— абсолютное содержание Т-лимфоцитов в крови, Лф 109/л

— абсолютное содержание лимфоцитов в периферической крови, взятое из общей гемограммы пациента, Е-РОЛ % — относительное количество Т-лимфоцитов. Аналогичным образом высчитывали абсолютное содержание остальных популяций и субпопуляций лимфоцитов.

Для оценки субпопуляций Т-лимфоцитов ставили нагрузочный тест Е-розеткообразования с теофиллином (1лта-иЪи1 Б. а1., 1978). Субпопуляции Т-лимфоцитов, обладающие хелперной активностью, в основном, представлены теофиллинрезистентными Т-клетками (Етфр -РОЛ), а субпопуляции Е-РОЛ, обладающие, в основном, супрессорной активностью — теофиллинчувствительными Т-клетками (Е^ ч

— РОЛ). Определение количества теофиллинчувствительных Е-РОЛ осуществляли по формуле: Е^ ч-РОЛ = Е-РОЛ — Е^ -РОЛ, где Е-РОЛ — количество Е-розеткообразующих лимфоцитов (спонтанных), %, Е?ф р -РОЛ — количество Е-розеткообразующих лимфоцитов после предварительной инкубации с раствором теофиллина, %. Вычисляли соотношение теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов — Е р-РОЛ/ Етф ч-РОЛ (индекс Т-хелперы / Т-суп-рессоры).

Для определения чувствительности Т-лимфоцитов пациента к препарату ставили нагрузочный пробирочный тест Е-розеткообразования с левамизолом при помощи микрометода В.Е.Казмирчук и соавт. в концентрациях препарата в суспензии лейкоцитов 1х103 и 1 мкг/мл (Гюллинг Э.В. и соавт., 1984). Подсчитывали количество Е-РОЛ со средой 199 (Ек-РОЛ), после инкубации культуры лейкоцитов без препарата (контроль) и количество Е-РОЛ после инкубации с указанными концентрациями левамизола (Елев-РОЛ). Для оценки влияния препарата (левамизола) на функциональную активность Т-лимфоцитов пациента определяли индекс сдвига (ИС) по формуле: ИС — Елрв-РОЛ, % / Ек-РОЛ, %.

При значении ИС, равным 0,05 (5%) и более, нагрузочный тест с препаратом считали положительным, что свидетельствовало в пользу чувствительности Т-лимфоцитов ребенка к препарату.

Сывороточные иммуноглобулины классов Иг А, Иг М и Иг G определяли методом радиальной иммунодиффузии (Manchini G. et. al., 1965) со стандартными наборами антисывороток к определяемым иммуноглобулинам Московского НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова.

Исследование иммунологического статуса проводили однократно в группе практически здоровых детей, которая служила контролем, и у часто болеющих детей, Т-лимфоци-ты которых не были чувствительны к левамизолу, т.е. пробирочный нагрузочный тест Е-розеткообразования с обеими концентрациями левамизола был отрицательным. В группе часто болеющих детей с позитивным нагрузочным тестом Е-розеткообразования с левамизолом, которым назначался препарат одним из способов, иммунологические исследования проводились не менее 2-х раз (до и после применения левамизола). Таким образом, нагрузочный тест Е-разетко-образования использовался нами при динамическом наблюдении за детьми для определения индивидуальной курсовой дозы левамизола и служил в качестве критерия эффективности и безопасности проводимой иммунофармакологичес-кой коррекции препаратом.

Группа часто болеющих детей, у которых имел место положительный нагрузочный тест Е-розеткообразования с левамизолом, была разделена на несколько подгрупп по методике контролируемых клинических испытаний (Двойрин В.В. и Клименков A.A., 1985), каждая из которых получала левамизол различными способами (схемами применения) из расчета 2...2,5 мг/кг массы на один прием внутрь (Лекарственные средства, применяемые ..., М. — 1989). Использовался левамизол в виде препарата «Декарис» в таблетках фирмы Гедеон Рихтер А.О. (Будапешт, Венгрия). Левамизол назначали пациентам в виде монотерапии в периоде клинического благополучия, что позволило получить сопоставимые данные результатов проведенного исследования, необходимые для сравнительной оценки эффективности различных способов применения препарата. Первая под-

группа часто болеющих детей получала левамизол по схеме: один раз в день в течение 2-х дней подряд с последующим 5-тидневным перерывом, что составляло один курс приема препарата. Вторая подгруппа детей получала препарат по схеме: один раз в день через день 3 раза в неделю (один курс приема препарата). Третья подгруппа детей получала левамизол по предложенному нами способу (положительное решение Госкомитета по делам изобретений № 4801738/3014 029724 от 28.11.91), который осуществлялся следующим образом: препарат пациентам давали внутрь однократно вне связи с приемом пищи (из расчета 2...2,5 мг/кг массы),затем через 2...2,5 ч. после приема препарата выполняли гальванизацию области проекции тимуса на грудную клетку с помощью аппарата «Поток-1» по поперечной методике (в положении лежа на спине один электрод располагали по задней срединной линии на уровне верхних грудных позвонков, другой — по передней срединной линии на уровне яремной вырезки и рукоятки грудины). Площадь каждой пластины составляла 24 см2 (2x6 см). Плотность тока — 0,04...0,05 мА/см2 и продолжительность гальванизации — 15...20 мин. (Обросов А.Н. с соавт., 1987). Описанная процедура составляла один курс воздействия.

Количество курсов применения левамизола во всех подгруппах подбирали индивидуально, ориентируясь на нагрузочный тест розеткообразования Т-лимфоцитов ребенка с левамизолом, т.е. прием препарата прекращали, если инкубация лимфоцитов пациента с левамизолом переставала стимулировать их Е-розеткообразование или же начинала угнетать его. Длительность (стойкость) эффектов иммунофар-макологической коррекции левамизолом при различных способах его применения оценивали в статистически достоверных выборках по количеству заболеваний на одного ребенка и состоянию иммунного статуса детей в катамнезе (в течение одного года после завершения иммунофармаколо-гической коррекции).

Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена общепринятыми в медицинских и биологических областях методами, с определением средней арифметической выборочной совокупности (X) и среднего квадратичного отклонения (S). Достоверность (статистичес-

кую значимость) различий оценивали с помощью критерия и — непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (Гублер Е.В., 1978). Статистическую обработку материалов исследований проводили с использованием вычислительной техники (1ВМ РС) с помощью пакета программ, разработанного сотрудниками кафедры фармакологии и клинической фармакологии РГМУ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ данных проведенных исследований позволил нам разделить часто болеющих детей (ЧБД) условно на две группы по результатам нагрузочного функционального теста Е-розеткообразования с левамизолом: одну группу составили 102 ребенка (86,4 %), у которых в тесте с левамизолом имела место «чувствительность» Т-лимфоцитов к препарату; другую группу составили 16 детей (13,6 %) — «нечувствительных» к левамизолу. Контролем служила группа детей того же (от 1 года до 6 лет) возраста, которые болели ОРВИ лишь эпизодически (менее 4-х раз в течение года). При анализе частоты заболеваний детей были получены следующие результаты: в группе практически здоровых (эпизодически болеющих) детей, которая насчитывала 20 человек, количество заболеваний (X ± Б) на одного ребенка в год составило 2,85 ± 0,17; в группе ЧБД «нечувствительных» к левомизолу — 7,38 ± 0,71, а в группе ЧБД, «чувствительных» к левамизолу — 8,75 ± 0,32. Достоверных различий заболеваемости между двумя группами часто болеющих детей нами обнаружено не было (Р > 0,05). При исследовании показателей иммунного статуса в 3-х исследованных группах детей получены следующие результаты. Общее содержание лейкоцитов (х109/л) в периферической крови у детей исследованных групп достоверных различий не имело и составило: в контрольной группе — 6,27 ± 0,35; в группе ЧБД, «нечувствительных» к левамизолу — 7,34 ± 0,70; у «чувствительных» к левамизолу — 6,39 ± 0,21. Относительное содержание лимфоцитов (%) было большим (Р < 0,05), у «нечувствительных» (42,25 --± 2,81) и «чувствительных» к

левамизолу детей (41,22 ± 1,19) в сравнении с контрольной группой (35, ± 1,74). Абсолютное же содержание лимфоцитов ( х109/л) достоверно (Р < 0,05) было больше только в группе «нечувствительных» к левамизолу (2,99 ± 0,27) в сравнении с контрольной (2,22 ± 0,17), в группе «чувствительных» к левамизолу оно составило — 2,61 ± 0,11. Относительное содержание Т-лимфоцмтов (Е-РОЛ, %) в группе детей, «чувствительных» к левамизолу, было достоверно снижено (Р < 0,01) и составило 64,42 ± 0,69; в группе практически здоровых и «нечувствительных» соответственно — 71,20 =ь 1,03 и 69,09 ± 1,11. Абсолютное содержание Т-лим-фоцитов (Е-РОЛ, х109/л) было достоверно повышено (Р<0,05) в группе детей, «нечувствительных» (2,07 ± 0,19) в сравнении с контрольной группой (1,57 ± 0,11); у «чувствительных» к левамизолу оно составило 1,69 ± 0,78. Относительное содержание В-лимфоцитов (М-РОЛ, %) достоверно не отличалось во всех 3-х группах детей и составило: у детей контрольной группы — 16,45 ± 0,65; у «нечувствительных» и «чувствительных» к левамизолу соответственно — 16,69 ± 0,69 и 16,46 ± 0,38, в то время как абсолютное их содержание (М-РОЛ, х10э/л) было достоверно несколько большим (Р < 0,05) в группе «нечувствительных» к препарату (0,51 ± 0,06) по отношению к контрольной группе детей (0,38 ± 0,04)7 В группе «чувствительных» к левамизолу детей было повышено как абсолютное (0-кл., х10э/л), так и относительное количество (0-кл., %) 0-клеток и соответственно составило: 0,48 ± 0,03 и 19,32 ± 0,85 (Р < 0,01). В группе «нечувствительных» к левамизолу детей было достоверно повышено (Р < 0,01) лишь абсолютное содержание 0-клеток — 0,41 ± 0,04. В группе практически здоровых детей абсолютное и относительное количество О-клеток в периферической крови было, соответственно, 0,28 ± 0,04 (х109/л) и 12,35 =ь 1,04 (%). Наибольший, с нашей точки зрения, интерес представляет сравнительная оценка и анализ показателей субпопуляций Т-лимфоцитов, которые отражают их функциональное состояние в исследуемых группах детей. Относительное количество теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов (Егфр-РОЛ, %) не имело достоверно значимых различий у детей всех 3-х групп. В группе ЧБД, «нечувствительных» к левамизолу, было повышенным абсолютное количество Е -РОЛ

( х109/л) — 1,79 ± 0,16 по сравнению с контрольной группой (1,30 =ь 0,17). Однако относительное содержание тео-филлинчувствительных Т-лимфоцитов (Етф ч — РОЛ % ) было значительно ниже (Р < 0,01) у ЧБД обеих групп в сравнении с контрольной и составило: 11,95 ± 0,59 (контрольная группа); 8,88 =ь 0,72 (ЧБД, «нечувствительные» к левамизолу); 6,36 ± 0,22 (ЧБД, «чувствительные» к левамизолу). У последней группы детей отмечено также достоверное снижение (Р < 0,01) абсолютного количества Е^-РОЛ (х109/л) 0,16 ± 0,01, в то время, как в контрольной и группе ЧБД, «нечувствительных» к левамизолу, это показатель отличался незначительно — 0,26 =ь 0,02 и 0,28 ± 0,04 соответственно. Такой важный показатель баланса Т-системы, как соотношение теофиллинрезистенгных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов (Е^ р — РОЛ/Е^ ч — РОЛ) достоверно возрастал (Р < 0,01) в обеих группах ЧБД в сравнении с контролем. Кроме того, было значительно снижено (Р < 0,01) количество средне- и многорецепторных Т-лимфоцитов (Е7 -РОЛ, %) в группе ЧБД, «чувствительных» к левамизолу, и составило 12,98 ± 0,84, а контрольной группе и у ЧБД, «нечувствительных» к левамизолу, соответственно — 22,15 ± 2,25 и 23,56 ± 2,19.

Содержание сывороточных иммуноглобулинов классов А,М,С не имело достоверных различий (Р > 0,05) у детей всех 3-х исследованных групп. В частности, содержание иммуноглобулина А (г/л) в контрольной группе детей составило (X ± Б) 1,04 ± 0,07; в группе ЧБД, «нечувствительных» к левамизолу (Л) — 1,00 ± 0,12; ав группе ЧБД, «чувствительных» к Л — 1,03 ± 0,06. Содержание Иг С: в контрольной группе — 7,10 ± 0,27; ЧБД, «нечувствительные» к Л, — 5,86 ± 0,74; ЧБД «чувствительные» к Л — 5,86 =ь 0,74; «чувствительные» к Л, -6,28 ± 0,24. Содержание ИгМ: в контрольной группе — 0,74 ± 0,04; ЧБД, «нечувствительные» к Л., — 0,77 ± 0,06; ЧБД «чувствительные» к Л, — 0,74 =± 0,04.

С нашей точки зрения, необходимо было оценить статистическую значимость различий иммунологических показателей не только практически здоровых детей и часто болеющих, но и часто болеющих, «нечувствительных» к левамизолу, и часто болеющих, «чувствительных» к препара-

ту. В частности, в группе ЧБД, «чувствительных» к левами-золу, достоверно (Р < 0,01) было снижено относительное количество E-POJI и достоверно (Р < 0,05) повышено количество О-клеток в сравнении с детьми, «нечувствительными» к препарату. Также достоверно (Р < 0,01) снижено как относительное, так и абсолютное количество теофиллинчув-ствительной субполуляции Т-лимфоцитов (Е ч-РОЛ). Достоверно (Р < 0,05) увеличенным было соотношение Е.^ р -РОЛ/ Етфч -РОЛ и достоверно (Р < 0,01) сниженным было относительное количество Е, -РОЛ. Из вышеизложенного следует, что дисбаланс показателей клеточного иммунитета достигает своего апогея в группе ЧБД, «чувствительных» к левами-золу, в сравнении не только с контрольной группой (практически здоровых детей), но и с ЧБД, «нечувствительными» к левамизолу.

Сопоставляя полученные нами результаты с данными литературы, необходимо заметить следующее. Количественные показатели иммунного статуса эпизодически и часто болеющих детей не выходят за пределы референтативных значений для детей этого возраста, для которого, как показано в работах А.Н.Чередеева и Л.В.Ковальчука (1989), R.Gerli и соавт. (1984), A.M.Solinger и соавт. (1985), V.-M.Tainio (1985) характерна более высокая пропорция Т-хел-перов и более низкая, чем у взрослых, частота Т-сулрессо-ров. Пригэтом показана ведущая роль изменения соотношения Т-хелперов/Т-супрессоров (Т4-Т8) в иммунопатогенезе многих заболеваний человека. В частности, анализ иммуно-регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов в норме и при различных первичных и вторичных (приобретенных) имму-нодефицитах до и после иммунокоррекции тимомиметика-ми (тактивином или левамизолом) показал, что на фоне относительно нормального содержания Т-,В- и нулевой популяции клеток в периферической крови выявляется глубокий дисбаланс Т-клеток с хелперным и супрессорным фенотипами (Schlossman S.,F., 1985). Полученные нами данные согласуются также с работами М.Л.Огневой и соавт. (1986), В.А.Анохина (1990), А.Е.Абагурова и С.М.Дегтяревой (1994), в которых иммунный статус ЧБД в периоде ремиссии характеризуется дисбалансом показателей иммунитета, в первую очередь, его клеточного звена и имеющимся наруше-

нием соотношения теофиллинчувствительных (Етф ч — РОЛ) и теофиллинрезистентных (Етфр — РОЛ) лимфоцитов. По мнению Т.И.Келиной и соавт. (1986), изменения функциональной активности Т-лимфоцитов однотипны у всех часто болеющих детей и отличаются лишь степенью выраженности, что подтверждается результатами наших исследований, так как выявленный нами дисбаланс Т-системы иммунитета носит более глубокий характер у ЧБД, «чувствительных» к левамизолу в сравнении с группой ЧБД, у которых отсутствует стимулирующее влияние левамизола на розет-кообразную функцию лимфоцитов в нагрузочном тесте.

Курсовая эффективная доза левамизола всем пациентам подбиралась на основании повторных иммунограмм в процессе иммунофармакологической коррекции, которая проводилась до исчезновения «чувствительности» к препарату в нагрузочном тесте, после приема препа рата в индивидуально подобранных курсовых дозах дисбаланс показателей клеточного иммунитета претерпел обратное развитие у детей всех 3-х подгрупп, для достижения этого эффекта детям первой подгруппы (п=24), получавшей левамизол один раз в день в течение 2-х дней подряд (последовательно), потребовались разные курсовые дозы препарата: 2-е (8,3 %) детей ограничились 1 курсом; 2-е детей (8,3 %) получили 2 курса; 14 пациентов (58,4 %) ■— 4 курса; 4 пациента (16,7 %) — 6 курсов и 2-е детей (8,3 %) — 8 курсов. Вторая подгруппа ЧБД (п=24) получала левамизол в течение 3-х дней в неделю через день, что и составляло 1 курс коррекции. Детям данной подгруппы для достижения эффекта также потребовались разные курсовые дозы: 8 детей (33,3 %) получили 1 курс; 2-мя курсами ограничились еще 8 пациентов (33,3 %); 6 детей (25,0 %) получили 4 курса и 2-е (8,3 %) — 6 курсов, третья подгруппа ЧБД (п=20), получила препарат однократно (разовая доза 2...2,5 мг/кг массы тела) ч последующей гальванизацией области тимуса (способом внутрити-мусного электрофореза), что составляло 1 курс иммунофармакологической коррекции. 16-ти (80,0 %) пациентам оказалось достаточно 1 курса и 4 (20,0 %) получили 2 курса.

Сопоставляя показатели заболеваемости и изменения показателей иммунного статуса в процессе иммунофармакологической коррекции в возрастных подгруппах (от 1-го года

до 3-х лет и 3...6-Т51 лет) при использовании как вариантов интермиттирующего способа перорального приема лева-мизола, так и при внутритимусном электрофорезе его, нами не обнаружено существенных отличий (Р > 0,05), что позволило нам считать исследуемые подгруппы детей однородными.

После завершения иммунофармакологической коррекции пациенты всех трех подгрупп наблюдались нами в тече пие года, количество за болеваний (на одного ребенка в год уменьшилось с 7,71 =ь 0,43 (X ± Э) до 3,44 ± 0,56 у детей первой подгруппы, у детей второй подгруппы — с 9,21 ± 0,69 до 3,70 ± 0,40, а у детей третьей подгруппы — с 10,30 ± 0,70 до 3,27 ± 0,52. При этом статистически значимых различий (Р > 0,05) заболеваемости между подгруппами ЧБД после коррекции левамизолом нами обнаружено не было. Оценивая количество заболеваний в течение года после завершения иммунокорригирующего лечения, можно заключить, что часто болевшие дети стали детьми эпизодически болеющими. Проведенные спустя 3...6 мес. после завершения курсового приема левамизола исследования иммунного статуса свидетельствуют в пользу более стойкого иммунокорригирующего эффекта у детей, получивших препарат способом внутритимусного электрофореза. В частности, интерес представляет динамика показателей субпопуляций Т-лимфоцитов и их соотношения, поскольку, по мнению Л.А.Данилова и соавг. (1993), применение функционального подхода в исследовании иммунокомпетентных клеток является наиболее информативных для оценки иммунного статуса ребенка. Так, спустя 3...6 мес. после завершения коррекции уменьшалось (Р < 0,05) абсолютное и относительное количество Етфч — РОЛ при обоих вариантах интермиттирующего способа перорального приема левамизола: у детей первой подгруппы соответственно с 0,33 ± 0,04 (109/ л) до 0,20 ± 0,04 и с 9,75 ± 0,48 (%) до 7,70 ± 0,75; у детей второй подгруппы — с 0,34 ± 0,04 (109/л) до 0,23 ± 0,03 и с 11,46 ± 0,90 (%) до 8,86 ± 1,10. В третьей подгруппе (внут-ритимусный электрофорез) количество же Етф ч — РОЛ осталось без изменений (Р > 0,05): непосредственно после завершения приема препарата — 0,35 ± 0,03 (109/л) и 10,63 ± 0,74 (%); спустя 3...6 мес. — 0,35 ± 0,07 и 10,60 ± 1,62.

Индекс Е . -РОЛ / Е.. — РОЛ также не изменился и соста-

^ тф.р ' тф.ч

вил после завершения коррекции 5,83 ± 0,51, а спустя 3...6 мес. — 5,35 ± 0,71. Вышеизложенное свидетельствует о том, что достигнутый иммунокорригирующий эффект ослабевал (спустя 3...6 мес.) у детей, получавших препарат перораль-ным способом (по одной из схем), чего не происходило после внутритимусного электрофореза левамизола. Аналогичную диссоциацию клинического и иммуномодулирующего эффектов наблюдала у ЧБД Л.Р.Помыткина (1989), когда сравнивала эффекты левамизола, назначаемого детям в дозе 1 мг/ кг и 2...2,5 мг/кг массы тела. При одинаковом клиническом эффекте (количество заболеваний в течение года) в обеих группах детей иммуномодулирующее действие левамизола было более выраженным (оценивалось ретроспективно) при использовании его в дозе 2...2,5 мг/кг. При анализе количества разовых доз (2...2,5 мг/кг массы), необходимых для достижения эффективных курсовых доз, нами получены следующие результаты, среднее количество разовых доз (X ± Б) составило: у детей первой подгруппы — 8,50 ± 3,54; у детей второй подгруппы 7,50 ± 4,76; у третьей подгруппы — 1,20 ± 0,41. Продолжительность иммунофармакологичес-кой коррекции составила (X ± Б): у детей в первой подгруппе — 4,25 ± 1,78 недель; во второй подгруппе — 2,50 ± 1,59 недель; в третьей подгруппе — 1,20 ± 0,41 недель. Таким образом, использование внутритимусного электрофореза левамизола позволяет проводить эффективную иммунофар-макологическую коррекцию в сжатые сроки и значительно меньшим курсовыми дозами препарата. Последнее обстоятельство имеет особое значение, поскольку позволяет уменьшить степень вероятности развития побочных нежелательных эффектов левамизола, снизить его лекарственную токсичность. В группе детей, получавших препарат способом внутритимусного электрофореза, побочных эффектов нами отмечено не было, что согласуется с данными А.Пар (1977), который не наблюдал побочных эффектов левамизола после однократного приема его в дозе 2,5 мг/кг. В то же время у двоих пациентов, получавших препарат по прерывистой схеме, имели место аллергическая экзантема и диспептические явления в виде рвоты и диареи, в связи с чем фармакотерапия левамизолом им была прекращена. Таким образом,

внутритимусный электрофорез левамизола обладает еще одним важным преимуществом, а именно, позволяет проводить иммунофармакологическую коррекцию с меньшей опасностью для пациентов, поскольку, по мнению Е.С.Белозеро-ва (1989), при длительном применении левамизола в больших (курсовых) дозах для получения иммуномодулирую-щего эффекта возрастает частота развития побочных реакций: гематологических, дерматологических, неврологических, желудочно-кишечных. В связи с чем, вероятно, в литературе последних лет (Лебедев К.А. и соавт., 1989, 1994; Нестерова И.В.,, 1992) преобладают рекомендации по применению левамизола короткими прерывистыми курсами, а внутритимусный электрофорез левамизола отвечает основным условиям его безопасного клинического использования.

ВЫВОДЫ

1. Часто болеющие дети в возрасте от 1 года до 6 лет отличались от эпизодически болеющих количеством перенесенных в течение года заболеваний (соответственно — 8,75 ± 0,32 и 2,85 ± 0,17) и наличием дисбаланса Т-системы иммунитета, характеризующегося нарушением соотношения ре-гуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов (Е-РОЛ): уменьшением содержания Етф ч-РОЛ и увеличением индекса Етф -РОЛ / Етф;1-Р0Л, при этом значения отдельно взятых параметров иммунного статуса не выходили за пределы их рефе-рентативных значений.

2. Дисбаланс Т-системы и иммунитета достигает своего апогея у часто болеющих детей с положительным индексом сдвига в нагрузочном тесте Е-розеткообразования с лева-мизолом (86,4% ЧБД) в сравнении с эпизодически болеющими детьми и часто болеющими, у которых отсутствует «чувствительность» к левамизолу в нагрузочном тесте в диапазоне концентраций 103...1 мкг/мл (13,6% ЧБД).

3.При использовании левамизола ( в разовых дозах — 2...2,5 мг/кг) часто болеющим детям индивидуально подобранными (эффективными) курсовыми дозами клинический эффект (количество заболеваний в течение года после завершения иммунофармакологической коррекции) не зависел от

способа (схемы) применения препарата и характеризовался тем, что заболеваемость среди часто болевших детей не имела существенных (Р > 0,05) отличий от таковой у эпизодически болеющих.

4.Иммуномодулирующие (тимомиметические) эффекты левамизола (показатели соотношения субпопуляций Т-лим-фоцитов, включая нагрузочные функциональные тесты с тео-филлином и левамизолом) зависели от способа его использования: ослабевали спустя 3...6 мес. после завершения им-мунофармакологической коррекции у детей обеих подгрупп, получавших левамизол прерывистыми схемами перораль-но, и сохранялись у детей, получавших препарат с помощью внутритимусного электрофореза.

5 .Внутритимусный электрофорез левамизола часто болеющим детям с дисфункцией Т-системы иммунитета обладает целым рядом преимуществ в сравнении с интермитти-рующими схемами его перорального применения: позволяет в 6...8 раз уменьшить курсовые эффективные дозы препарата, в 2...4 раза сократить продолжительность иммунофар-макологической коррекции, а также позволяет снизить вероятность развития нежелательных побочных эффектов левамизола и его лекарственную токсичность.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная характеристика режимов дозирования левамизола детям с частыми заболеваниями органов дыхания (Стрельников В.Б., Палеева З.А.). — // Механизмы интеграции биологических систем. Проблема адаптаци-и.Тез. докл. обл. науч. практ. конф. молодых ученых 27-29 мая.— Ростов-на-Дону. — 1987. — С.155-157.

2. Динамика субпопуляций Т-лимфоцитов периферической крови у детей, часто болеющих заболеваниями органов дыхания // Аннот. докл. дня науки студентов, молод, учен, и специалистов РОДНМИ 42-й итог. науч. конф. — Ростов-на-Дону, — 1988. — С.80.

3. Клиническая иммунофармакология левомизола при вторичных дисфункциях Т-лимфоцитов ( Стрельников В.Б., Гуторов В.Н.).— // Фармакология и научно-технический про-

гресс. Тез. докл. VI Всесоюзн. съезда фармакологов 25-27 октября. — Ташкент. — 1988 г. — С.358.

4. Обоснование клинического использования левамизола у детей раннего возраста с синдромом бронхиальной обструкции (Стрельников В.Б., Колесникова Н.М.).— // Клиника, диагностика и лечение заболеваний детского возраста. Сб. науч. тр. — Ростов-на-Дону. — 1988. — С.4-5.

5. A.C. 1806775. Способ лечения недостаточности Т-клеточного иммунитета у детей ( Каркищенко H.H., Стрельников В.Б.).— // БИ. — 1993. — № 13. — С.42.