Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-фармакоэкономические аспекты использования карведилола и метопролола сукцината у больных хронической сердечной недостаточности

На правах рукописи

Коваленко Ирина Александровна

КЛИНИКО-ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КАРВЕДИЛОЛА И МЕТОПРОЛОЛА СУКЦИИАТА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень-2008

003452123

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Малишевский Михаил Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ Шалаев Сергей Васильевич, ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна, ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава»

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Уральская государственная

медицинская академия дополнительного образования», город Челябинск

Защита состоится « Ж » ноября 2008 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 625023, г Тюмень, ул.Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан «Л^ » O£"/07t£2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д м.н., профессор

Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальностьисследования.

На сегодняшний день распространенность в популяции Европейской части России хронической сердечной недостаточности (ХСН) III—IV функционального класса составляет 2,3 %, а количество страдающих ХСН III функционального класса достигает по численности 9,4 %, что значительно превышает аналогичные зарубежные показатели (Беленков Ю.Н. и соавт., 2004). На лечение ХСН в России в год тратится от 55 до 295 млрд рублей. Расходы на госпитализацию по поводу обострений ХСН достигают 184,7 млрд рублей (Мареев В.Ю., и соавт. 2003). Поэтому, проблема сердечной недостаточности является не только медицинской, но и социально-экономической (Гиляревский С.Р., и соавт. 2002). В развитых странах мира сохраняется тенденция к росту абсолютного количества больных ХСН, а годичная смертность остается высокой (Millane Т., и соавт. 2000). В сложившейся ситуации решение проблемы тесно сопряжено с четким определением задач, которые должны быть в максимальной степени реализованы при лечении ХСН (Nasution S.A. и соавт. 2006). Необходимо минимизировать основные симптомы заболевания (McMurray J.J., Pfeffer М.А. 2005), а также прервать цепь патологических процессов, приводящих к повреждению органов-мишеней (Watson R.D., и соавт. 2000). Важнейшим аспектом фармакотерапии, который способствует комплаентности больных к проводимому лечению, является повышение качества жизни пациента и улучшение прогноза заболевания (Poole-Wilson P.A. 2005, Gillespie N.D., 2006).

В патогенезе ХСН ведущее значение отводится прежде всего поражению сердца, которое приводит к нарушению систолической функции (Demers С., и соавт., 2005). Активация вазоконстрикторных симпато-адреналовой и ренин-ангиотснзин-альдостероновой систем не компенсируется в должной степени вазодилатирующими нейрогуморальными механизмами (Hedrich О., и соавт., 2005). В итоге наступает системная вазоконстрикция, которая на первом этапе действует как компенсаторный механизм, направленный на то, чтобы в условиях снижения сердечного индекса поддерживать достаточный уровень артериального давления и тем самым перфузию жизненно важных органов (Jorde U.P., 2006). В дальнейшем по мере прогрессирования ХСН стабильное повышение общего периферического сопротивления сосудов все более препятствует осуществлению нормальной насосной функции ЛЖ; возникает и нарастает ремоделирование миокарда как за счет первичных изменений в сердце, так и под влиянием системной вазоконстрикции (Frigeno М, и соавт., 2005). Таким образом, замыкается цепь патологических звеньев, приводящая к прогрессированию ХСН и летальному исходу (Jessup М., и соавт., 2003). Это стало основанием для изучения действия ß-адреноблокаторов при ХСН в контролируемых клинических исследованиях (Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и соавт., 2007). Положительное влияние на выживаемость больных ХСН было доказано для трех ß-адреноблокаторов -

з

метопролола сукцината (MERIT-HF), бисопролола (CIBIS-ГГ) и карведилола (COPERNICUS) (Parker М., и соавт., 2002), которые доказали свою эффективность и безопасность, способность улучшать прогноз больных с ХСН и уменьшать число госпитализаций. Исследование COMET, напрямую сравнившее эффективность применения неселективного карведилола и селективного короткодействующего метопролола, продемонстрировало скорее не преимущество одного Р-адреноблокатора над другим, а исключительную важность выбора при лечении ХСН самого препарата, его формы и дозировки. Данное исследование оставило множество вопросов. Поэтому представляется актуальным сравнение карведилола с пролонгированным метопрололом в однородных группах больных, в том числе больных ХСН ишемической этиологии.

Основной практический вопрос, который возникает при назначении р-адреноблокаторов - это какому препарату отдать предпочтение, поскольку препаратов много и они неоднозначны по своей фармакодинамике. Актуальным на сегодняшний день остается вопрос о фармакоэкономике -назначение какого препарата будет экономически целесообразным при высокой клинической эффективности.

Наличие на фармацевтическом рынке значительного количества Р-адреноблокаторов, различающихся как по эффективности, так и по экономическим характеристикам (Сура М.В., 2007), в сочетании с высокой распространенностью ХСН в современном обществе и ростом ее экономическонго бремени обусловливают актуальность обсуждения клинико - фармакоэкономической целесообразности применения карведилола в сопоставлении с метопрололом сукцинат, что и определило цель настоящего исследования

Цель исследования:

Изучить клинико-фармакоэкономические аспекты использования карведилола в сравнении с метопрололом сукцинат в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии.

Задачи:

1. Оценить клиническую эффективность карведилола в сравнении с метопрололом у больных ХСН по данным теста 6-минутной ходьбы и шкалы оценки клинического состояния (ШОКС).

2. Исследовать влияние карведилола на качество жизни у больных ХСН с помощью опросника Миннесотского университета и сопоставить с влиянием метопролола.

3. Изучить систолическую функцию левого желудочка у больных ХСН на фоне терапии карведилолом в сравнении с терапией метопрололом.

4. Проанализировать влияние карведилола на комплекс «интима-медиа» сонных артерий у больных ХСН в сопоставлении с метопрололом.

5. Провести фармакоэкономический анализ использования карведилола и метопролола в терапии больных ХСН.

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная клинико-фармакоэкономическая оценка эффективности использования карведилола в сопоставлении с метопрололом в терапии больных ХСН ишемической этиологии. Установлено, что карведилол в среднесуточной дозе 42,2±3,9 мг/сутки обладает сопоставимой с метопрололом в дозе 86,4+29,2 мг/сутки эффективностью в лечении больных ХСН. Показано, что карведилол в сравнении с метопрололом имеет более выраженный клинический эффект у женщин (по показателю фракции выброса левого желудочка) и у больных ХСН ПА (по показателям ШОКС). Включение карведилола в комплексную терапию ХСН существенно повышает качество жизни больных по данным опросника Миннесотского университета, однако у мужчин, у больных в возрасте до 55 лет и у больных ХСН ПБ карведилол уступает по эффективности метопрололу. Под влиянием карведилола комплекс «интима-медиа» сонных артерий у больных ХСН к концу третьего месяца терапии не меняется, также как и под влиянием метопролола.

Фармакоэкономическнй анализ установил, что по показателям «затраты/эффективность» и «затраты/полезность» карведилол является более затратным препаратом по сравнению с метопрололом в лечении больных ХСН ишемической этиологии. Практическое значение работы.

Показана клиническая эффективность карведилола в комплексной терапии больных ХСН с позиции теста 6-ти минутной ходьбы, влияния на клиническое состояние и улучшения качества жизни. Сравнение карведилола с метопрололом позволило выявить дополнительные преимущества неселективного бета-адреноблокатора с сосудорасширяющими свойствами в двух подгруппах больных ХСН ишемической этиологии: в подгруппе больных ХСН ПА по показателю шкалы оценки клинического состояния и в подгруппе больных ХСН женского пола по показателю насосной функции левого желудочка. При этом метопролол по влиянию на качество жизни эффективнее карведилола: в подгруппах больных ХСН мужского пола, у больных до 55 лет и у больных ХСН ПБ стадии сердечной недостаточности. В работе продемонстрирована целесообразность проведения фармакоэкономического анализа в оценке проводимой терапии Р-адреноблокаторами у больных ХСН, при этом затраты на единицу эффективности и на единицу утилитарности при применении карведилола выше по сравнению с метопрололом. Положения, выносимые на защиту:

1. Неселективный Р-адреноблокатор с сосудорасширяющим свойством карведилол (42,3 ± 3,9 мг/сут) имеет сопоставимую с селективным р-адреноблокатором метопрололом сукцинат (86,4 ± 329,2 мг/сут) клиническую эффективность в составе комплексной терапии ХСН, при этом карведилол превосходит метопролол у больных ХСН ПА (по ШОКС) и у больных ХСН женского пола (по фракции выбороса).

2. Влияние карведилола на качество жизни больных ХСН сопоставимо с влиянием метопролола, за исключением таких клинических ситуаций

как мужской пол, возраст до 55 лет, и ХСН ПБ, в которых метопролол более значимо улучшает качество жизни. 3. С экономической точки зрения затраты на включение карведилола в комплексную терапию ХСН по показателям «затраты/эффективность» и «затраты/полезность» к концу 3-го месяца лечения выше по сравнению с метопрололом.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтических отделений стационарного и амбулаторного звена Тюменской больницы «Западно-Сибирский Медицинский Центр Росздрава», в учебный процесс на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» (Москва, 2006); на I Национального конгрессе терапевтов (Москва, 2006), II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007» (Москва, 2007г.), Апробация диссертации состоялась 7 октября 2008 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения ЗападноСибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.

Публикаций по теме диссертации: по теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 1 работа в рецензируемом издании, рекомендованном ВАК России.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 34 отечественных и 296 зарубежных источника. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 69 таблиц и 23 рисунка.

Материалы и методы исследования

В настоящей работе проведено комплексное клинико-функциональное исследование 92 больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на фоне ишемической болезни сердца. Исследование носило характер открытого проспективного контролируемого и проводилось на базе Тюменской больницы Западно - Сибирского медицинского центра Росздрава (главный врач Рыбалко Н.П.). В исследование включались больные в стабильном состоянии, с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ < 45%). Исходно больные обеих групп получали одинаковую базисную терапию (диуретики, ингибиторы

АПФ, ингибиторы альдостерона) в индивидуально подобранных дозах (таб.1). Часть больных получали Р-адреноблокаторы (82,6%) на амбулаторном этапе до включения в исследование. При этом ни один не принимал рекомендуемые БАБ: карведилол, бисопролол или метопролол сукцинат. Перевод с БАБ (метопролол тартрат, атенолол) на карведилол или метопролол сукцинат осуществлялся по общепринятой методике. Протокол исследования представлен на рис. 1.

Рис 1. Протокол исследования

Основную группу составили 47 больных с ХСН ишемического генеза, получавших в качестве p-адреноблокатора карведилол («Кардивас» SUN

Pharmaceutical Industries LTD). Группу контроля составили 45 больных с ХСН на фоне ИБС, получавших в качестве Р-адреноблокатора метопролол сукцинат («Беталок-ЗОК» Astra Zeneca). Доза БАБ подбиралась путем титрования -стартовая доза карведилола 3,125 мг х 2 раза в сутки Повышение дозы проводили с интервалом 7-14 дней до достижения максимально переносимой или «целевой» дозы. Средняя суточная доза для карведилола составила 42,15 ± 3,9 мг, для метопролола сукцина - 86,36 ± 29,15мг.

Обе группы были полностью сопоставимы по основным клиническим признакам (возраст, клиника, степень тяжести и стаж заболевания) (табл.1)

Таблица 1

Исходная клиническая характеристика больных ХСН

Основная группа п = 47 Контрольная группа п=45

Возраст, лет 58,5 ± 7,4 61,97 ±7,9

ХСН ФК 2 3 (6.4%) 2 (4,4%)

ХСН ФК 3 24 (48.9%) 28 (62,2%)

ХСН ФК 4 20 (44.7%) 15 (33,4%)

ХСН 2 А 18 (38,3%) 16 (35,5%)

ХСН 2 Б 29 (61,7%) 29 (64,4%)

ИБС 47 (100%) 45 (100%)

Артериальная гипертензия 36 (76,6%) 33 (73,3%)

ОИМ в анамнезе 32 (68,1%) 30 (66,7%)

Сахарный диабет 13 (27,7%) 10 (22,2%)

Постоянная фибрилляция предсердий 19 (40,4%) 25 (55,5%)

САД, мм.рт.ст. 137,23 ± 19,9 134,71 ± 29,45

ДАД, мм.рт.ст. 80,32 ± 5,2 81,42 + 7,4

ФВ ЛЖ, % 34,3 ± 6,9 37,4 ± 6,6

ТШХ, м 183,8 + 89,4 197,1 ±88,1

ЧСС 78,53 ± 7,05 82,7 ± 13,9

Базовая терапия

ИАПФ 47 (100%) 45 (100%)

В-адреноблокаторы 38 (82,6 %) 36 (80 %)

Мочегонные 43 (91,5%) 39 (86,7%)

Верошпирон 8 (17,02%) 13 (28,9%)

Сердечные гликозиды 18 (38,3%) 25 (55,5%)

Антикоагулянты 30 (63,8%) 29 (64,4%)

Антиагреганты 30 (63,8%) 29 (64,4%)

Нитраты 34 (72,3%) 28 (62,2%)

Среди обследуемых нами больных с ХСН ишемического генеза мужчин было 76,6% женщин 23,4%. Средний возраст больных 58,7 ± 7,4 лет. Наибольшее количество больных с ХСН, участвовавших в исследовании, приходилось на возраст 50-59 лет (48,9%), наименьшее на возраст 70-79 лет (8,5%). В исследование включались больные с ХСН на фоне ИБС, сопутствующим диагнозом у 76,6% явилась артериальная гипертензия. Критерии включения в исследование: согласие на участие в исследовании; больные обоего пола, возраст от 45 до 75 лет; наличие ХСН на фоне ИБС, стенокардии напряжения ФК I - III; ХСН НА - ПБ стадии, ФК II - IV по МУНА; ФВ < 45%. Критерии исключения: систолическое артериальное давление менее 85 мм рт.ст; атриовентрикулярная блокада 2-3 степени; ФВ > 45%; синдром слабости синусового узла; менее 2 месяцев после острых коронарных событий, эпизодов тромбоэмболии легочной артерии, острого нарушения мозгового кровообращения; бронхиальная астма; хроническая обструктивная болезнь легких; инсулинозависимый сахарный диабет; хроническая алкогольная интоксикация; указания на непереносимость р-адреноблокаторов в анамнезе; отказ больного от участия в исследовании.

Количество больных с ХСН НБ стадией преобладало над ХСН ПА (61,7% и 38,3% соответственно), большинство (51,1%) находились в пределах прогностически неблагоприятного III функционального класса (табл.1)

Методики исследования. Методы специального исследования включали в себя: тест 6-минутной ходьбы, оценку клинического состояния, оценку качества жизни, допплер-ЭхоКГ, измерение толщины комплекса «интима-медиа» сонных артерий.

Функциональный класс больных определяли с помощью теста 6-минутной ходьбы, соответствующей субмаксимальной нагрузке. Клиническое состояние оценивалось по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) В.Ю. Мареева (2000 год). Оценка качества жизни проводилась с помощью опросника Миннесотского университета, разработанного специально для больных с ХСН.

Больным проводилось допплер эхокардиографическое исследование на аппарате «Т08Н1ВА-660» по традиционной методике. Измерялись следующие показатели: конечный диастолический и систолический размеры левого желудоска (ЛЖ), максимальный переднезадний размер левого предсердия, диастолическая толщина межжелудочковой перегородки, диастолическая толщина задней стенки левого желудочка. Конечный диастолический и систолический объёмы левого желудочка рассчитываются по формулам:

КДО= 7,0 * (КДР) / (2,4 + КДР); КСО= 7,0 * (КСР) / (2,4 + КСР)

Ударный объём ЛЖ по данным Эхо-КГ представляет собой разность между

КДО и КСО: УО=КДО - КСО.

Фракция выброса (ФВ) рассчитывалась через КДО и КСО по формуле: ФВ=[(КДО - КСО) / КДО] * 100 %.

Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле: ММЛЖ = 1,04 * [(КДР + МЖП + ЗСЛЖ) - КДР ] - 13.6 Измерение толщины комплекса «интима-медиа» (КИМ) в сонных артериях осуществляли с использованием датчика высокого разрешения 7 Мгц по

стандартному протоколу на протяжении 1 см от бифуркации по задней стенке общей сонной артерии (ОСА) как наиболее отдаленной от датчика. Измерения производили в конце диастолы. Толщину КИМ определяли как расстояние между первой и второй эхогенной линией лоцируемого сосуда согласно методике P. Pignoli и соавт. (1988). В дальнейшем рассчитывали среднюю толщину КИМ как среднее из всех измерений.

Методы статистического анализа. Статистический анализ полученного цифрового материала проводился на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ STATISTICA, SPSS. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Полученные данные при правильном! распределении представлены в виде М ± ш, где М - средняя арифметическая величина, m - стандартная ошибка средней арифметической. Сравнение средних величин при их нормальном распределении определяли с помощью критерия Стьюдента, при ненормальном использовали непараметрический критерий Вилкоксона. Множественные сравнения проводили с помощью t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05; при р < 0,05 принималась альтернативная гипотеза и различия считались статистически значимыми. В обработке полученных данных использовали бинарную логистическую регрессию, с помощью которой исследовали зависимость дихотомических переменных от независимых переменных. Методы фармако-экономического исследования. Фармако-экономический анализ был проведен по общепринятой методике (Сура М.В., 2007г.). Анализ «затраты/эффетивность» проводился в два этапа: клинический анализ результатов медицинских вмешательств; расчет и сравнение коэффициентов эффективности затрат по каждому из рассматриваемых вариантов лечения. Сравнение проводилось между наиболее дешевым и наиболее дорогим вмешательствами. В качестве критериев эффективности использовали прямой клинический эффект (увеличение толерантности к нагрузкам по данным теста 6-ти минутной ходьбы). Анализ «затраты/полезность (утилитарность)»: результаты вмешательства оценивались в единицах «полезности» с точки зрения потребителя медицинской помощи (анализировалась динамика качества жизни по опроснику Минессотского университета).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате проведенных нами исследований было выявлено, что использование БАБ в терапии больных с ХСН ишемической этиологии оказало положительное влияние на клиническую картину ХСН. Так анализируя результаты теста 6-минутной ходьбы (табл.2)

Таблица 2

Динамика теста 6-минутной ходьбы у больных с ХСН на фоне терапии _ карведилолом в сравнении с метопрололом _

Показатель основная группа контрольная группа

1)1 й 2) через 3)1 й 4) через 3 Р Р Р р

визит 3 месяца визит месяца 1-3 2-4 1-2 3-4

ТШХ, м 197,1±88,1 353,7±78,3 183,8±89.4 339,4±95,4 0.475 0,44 0,0000 0,0001

видно, что исходно достоверных различий между основной и контрольной группами не было. Через 3 месяца терапии карведилолом у больных с ХСН различия дистанция теста 6-минутной ходьбы, по сравнению с контрольной группой, статистически не достоверны. То есть, прирост дистанции теста 6-минутной ходьбы отмечается в группе использования карведилола и метопролола. <

Анализируя результаты теста 6-минутной ходьбы в зависимости от стадии ХСН, нами получено: у больных с II А тест увеличился с 237,6 до 405,3 м. В сравнении с карведилолом, у больных на метопрололе ТШХ повысился с 376,1 м до 410,9 м (Рис. 2). Больные с тяжелой ПБ стадией улучшили результат ТШХ с 152,2 м до 297,0 в группе карведилола, и с 153,5 м до 322,1 м в группе метопролола (р<0,05) (рис. 3).

В И<ходнк ■

ХСН НА к*|>аедпл*>л

ХСН НА м<етия}>о.4ол сукцмнлт

Рис. 2. Динамика ТШХ на фоне терапии с карведилолом и метопрололом у больных с ХСН ПА стадии (*Р<0,005).

■ И сходно

Х(.'Н1й> >:*р«сдплоя *СНЙБ мгтонрочо*

Рис. 3. Динамика ТШХ на фоне терапии с карведилолом и метопрололом у больных с ХСН ПБ стадии (*Р<0,005).

п

Помимо ТШХ нами проведена оценка фукционального класса ХСН (рис.4)

1.5 -1

й Исходно

ш Через 3 месяца лечения

К-эрведилол Метопролол Рис 4. Динамика функционального класса больных ХСН на фоне терапии БАБ (*Р<0,005).

Под влиянием терапии карведилолом, ФК у больных ХСН через 3 месяца лечения достоверно снижается. Аналогичные данные получены в контрольной группе (рис.4)

ХСН ПА Карведилол

ХСН ПА Метопролол

} месяц* 1 месяц 1 !1 (Щ

ЧИСЛО

больных

о

0ФК1 «ФИ

а ФК 4

10 15 20

череэЗ месяца чере?.1 месяц ;1н визит

больных

О

ш ФК 1 ® ФК 1 ® ФК 5 ЯФК4

ХСН ПБ Карведилол

5й«яц» ШШ ю 6

1 месяц Ш -йк*

Метит 4 14

число .......

4'ольныя 0 10 20 50 40

через 3 месяца

ХСН ПБ Метопролол

■Р ;

йФК 1 я ФК 2 Ф1 5 В ФК 4

че|>ез1 месяц

1й

число о больных

1

9 И.... Ж"»

20

40

«ФИ ж ФК 2 & ФК 3 *ФМ

Рис.4. Динамика функционального класса больных с ХСН 11А и ПБ стадии на фоне терапии включающей карведилол и метопролол.

Сопоставив динамику ФК в зависимости от стадии ХСН, нами получено, что 92,8% больных с НА и 64,3% ПБ перешли из ФК III - IV в ФК I - II. С ФК IV не осталось ни одного больного (рис.5). Влияние карведилола на ФК сопоставимо с влиянием метопролола. Так, в контрольной группе (рис. 6) 92,8% с ХСН НА больных и 65,5% ХСН ПБ перешли из ФК III - IV в ФК I - II (р<0,05). Различия между основной и контрольной группами недостоверны.

В свете современных представлений об оценке клинического статуса больных ХСН, наиболее объективным и информативным считается комплексный подход с помощью шкалы оценки клинического состояния -ШОКС (В.Ю. Мареева, 2000).

Согласно полученным нами данным карведилол оказывает положительное влияние на клиническое состояние больных с ХСН, что нашло отражение по ШОКС: количество баллов снизилось с 6,1 до 2,1 (р< 0,001) (рис.5).

Е.алль- .......................^«¿Цн

я и

—.........-...............................................» Исуодко

з ^^Н^^К л * Через 3 месяца лечения

■ М

о -------—---------~~~~~~

* арведмдоя Метоиролол

Рис.5. Динамика клинического состояния по ШОКС на фоне терапии карведилолом и метопрололом у больных с ХСН ишемического генеза (*Р<0,005).

В контрольной группе ШОКС также снизилась с 6,1 до 2,4 (р< 0,001). Различия между группами недостоверны.

Учитывая необходимость индивидуального подхода в назначении БАБ у больных с ХСН, нами проведен анализ динамики ШОКС в подгруппах больных ХСН в зависимости от пола, возраста, стадии СН.

Рис.6. Тендерные различия динамики ШОКС (Д, баллы) на фоне терапии БАБ у больных ХСН (*Р<0,005).

По результатам нашего исследования на фоне лечения карведилолом отмечается положительная динамика ШОКС в подгруппах мужчин и женщин (р=0,903) (рис.6). В группе метопролола динамика аналогичная. Тендерные различия динамики ШОКС между карведилолом и метопрололом недостоверны.

Рис 7. Динамика ШОКС у больных ХСН в зависимости от возраста

Анализируя ШОКС у больных с ХСН по возрасту оказалось, что карведилол улучшает клиническое состояние больных ХСН вне зависимости от возраста как у больных до 55 лет так и у больных старше 55 лет (рис.7). В группе метопролола динамика ШОКС положительная в обеих возрастных подгруппах. При сравнении основной и контрольной групп различия не достоверны.

Таблица 3

Сравнительная динамика клинического состояния (ШОКС, Д баллы) больных с ХСН на фоне терапии карведилолом и метопрололом в зависимости от

стадии ХСН.

Показатель основная группа, А баллы контрольная группа; А баллы Р

шоксх:сн ПА, баллы -4,1±1,8 -1,9 ±1,1 0,0074

ШОКС ХСН ПБ, баллы -3,9±2,4 -4,б±1,4 0,174

Анализ динамики ШОКС в зависимости от стадии показал, что карведилол оказал положительное влияние на тяжесть клинического состояния больных с ХСН в подгруппе ПА стадией: снижение баллов по ШОКС (А) через 3 месяца терапии карведилолом, составляет -4,1 (р<0,001) (в группе метопролола -1,9) (таб.3). Разница значений динамики ШОКС между основной и контрольной группами достоверна. (р<0,005) В подгруппе ХСН ПБ на фоне лечения карведилолом отмечается существенное улучшение клинического состояния больных, при этом в сравнении с контрольной

группой различия не достоверны. Следовательно, карведилол в сравнении с метопрололом более эффективен у больных с ХСН ПА стадией.

Одной из пяти задач в лечении больных ХСН, является повышение качества жизни. Руководствуясь данным положением, в своей работе мы оценили качество жизни. По нашим данным, терапия с карведилолом оказывает достоверное положительное влияние на качество жизни больных с ХСН.

Рис. 8. Динамика качества жизни по Миннесотскому опроснику у больных с ХСН на фоне терапии включающей карведилол и метопролол (*Р<0,005).

По результатам нашего исследования, в группе карведилола произошло улучшение качества жизни, что характеризуется снижением баллов с 55,2 ± 15,7 до 25,1 ±7,7 (р=0,00001) (рис.8). В контрольной группе качество жизни улучшилось с 59,8 ± 14,5 до 22,9 ± 6,4 (р=0,000001). Различия между группами карведилола и метопролола недостоверны.

Учитывая индивидуальный подход к лечению р-адреноблокаторами, оценивалась динамика качества жизни в зависимости от пола, возраста и стадии ХСН. Так, в группе карведилола отмечается улучшение качества жизни, как у мужчин, так и у женщин. В группе метопролола так же прослеживается положительная динамика. При сравнении основной и контрольной групп нами выявлено, что метопролол оказывает более существенное влияние на качество жизни у мужчин (р<0,0001) по сравнению с карведилолом (таб.4). Различия в подгруппе женщин недостоверны.

Таблица 4

Сравнительная динамика качества жизни (Д, баллы) по Миннесотскому опроснику на фоне терапии карведилолом и метопрололом в зависимости от

пола у больных с ХСН

Показатель основная группа, Д баллы контрольная группа, Д баллы Р

КЖ,баллы женщины -32,3±11,2 -38,1±15,9 0,109

КЖ. баллы мужчины -29,3± 11,4 -35,9±15,5 0,007

Рис. 9. Динамика качества жизни (Д, баллы) по Миннесотскому опроснику у больных с ХСН в зависимости от возраста на фоне терапии р-адреноблокат>орами(*Р<0,005).

Анализируя динамику качества жизни на фоне терапии карведилолом в зависимости от возраста, нами выявлено улучшение качества жизни в обеих возрастных группах (рис.9). При этом в группе метопролола отмечается более выраженная динамика КЖ у больных до 55 лет (р<0,0001).

Рис. 10. Динамика качества жизни (А, баллы) по Миннесотскому опроснику у больных с ХСН в зависимости от стадии на фоне терапии (3-адреноблокаторами (*Р<0,005).

В зависимости от стадии ХСН при оценке качества жизни у больных нами выявлено, что при ПА стадии карведилол и метопролол оказывают равнозначное влияние на качество жизни. При ИБ стадии метопролол более эффективен (р<0,005), чем карведилол (рис.10).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что терапия карведилолом оказывает положительное влияние на качество жизни больных с ХСН к концу третьего месяца лечения. При этом влияние карведилола на качество жизни сопоставимо с влиянием метопролола. Исключение составляют подгруппы мужского пола, возраст до 55 лет и ХСН ПБ. В этих клинических ситуациях карведилол уступает метопрололу.

Помимо клинической картины нами проанализированы показатели центральной гемодинамики (табл.5): через 3 месяца лечения

регистрировалось достоверное повышение ФВ левого желудочка в группе карведилола. В группе метопролола так же достоверно повысилась ФВ. Различия между группами недостоверны.

Таблица 5

Результаты ЭхоКГ у больных с ХСН ишемической этиологии в динамике

на фоне стандартной терапии с карведилолом.

Показате Стандартная Стандартная

ль терапия терапия

включающая включающая Р 1- Р 1- р 1- Р 2- Р 3- Р 2-

карведилол метопролол 3 2 4 3 4 4

сукцинат

1)1й 2) через 3)1й 4) через

визит 3 месяца визит 3 месяца

Ао, мм 31,2 ± 31,5 ± 29,3 ± 29,7 ± 0,25 0,78 1,0 0,20 0,47 1.0

6,3 5,9 6,8 6,1 8 9 5 5

ЛП, мм 45,7 ± 45,7 ± 47,9 ± 46,2 ± 0,88 0,94 1,0 0,80 0,00 1,0

8,4 8,6 7,7 7,3 2 5 4 1

ПЖ, мм 31,5 ± 30,9 ± 32,9 ± 32,8 ± 0,43 0,59 1,0 0,31 0,65 1,0

6,5 7,3 7,9 8,7 8 9 6 8

мжп, 13,5 ± 13,2 ± 12,4 ± 11,9 ± 0,00 0,16 1,0 0,00 0,06 1,0

мм 2,2 2,1 2,5 2,2 09 8 6 2

зс лж, 12,4 ± 12,3 ± 11,5 ± 11,6± 0,02 0,79 1,0 0,03 0,91 0,33

мм 1,9 1,9 1,9 1,8 3 9 3 6 4

КДР, мм 63,9 ± 59,4 ± 59,9 + 55,8 ± 0,00 0,01 1,0 0,85 0,00 0,08

12,9 10,6 8,9 8,3 04 6 0 5 5

КСР, мм 50,2 + 45,3 + 50,3 + 44,7 ± 0,00 0,00 1,0 0,72 0,00 0,72

9,1 10,04 9.6 8,2 46 5 9 04 9

ФВ, % 34,3 ± 52,1 ± 37,4 + 55,1 ± 0,00 0,00 1,0 0,17 0,00 0,17

6,9 9,5 6,6 8,7 001 1 6 1 6

9 Кдрпедилол 1 Метопролол

до 55 лег

после '->Ь лег

Рис. 12. Динамика показателей центральной гемодинамики (А ФВ,%) на фоне терапии карведилолом и метопрололом в зависимости от возраста.

Полученные нами результаты по динамике ФВ в зависимости от возраста показывают, что на карведилоле прослеживается положительная динамика у больных как в возрасте до 55 лет, гак и старше 55 лет (рис. 12). В группе метопролола динамика аналогичная. Достоверных различий между основной и контрольной группами нет.

Таблица 6

Динамика показателей центральной гемодинамики (Д ФВ,%) на фоне

терапии карведилолом и метоп эололом в зависимости от пола.

Показатель основная группа, Д% контрольная группа, Д% Р

Мужчины 16,3 ± 10.6 17,7 ±6,7 0,329

Женщины 22,6 ± 6,8 16,8 ± 11,8 0,0241

Анализируя динамику ФВ, (Д, %) на фоне терапии (3-адреноблокаторами в зависимости от пола нами получено следующее: в группе карведилола отмечается достоверное увеличение ФВ в подгруппе женского пола (таб. 6) В подгруппе мужского пола достоверных различий между группами карведилола и метопролола не получено.

и 1»

тМшй шЗшЖ!

- 4 Щ

1

йшНН «ВйНШКИР

53 Кдри(.\ДИЛОЛ

ш Метопролол

Рис. 13. Динамика показателей центральной гемодинамики (Д ФВ,%) на фоне терапии карведилолом и метопрололом в зависимости от стадии.

При оценке динамика ФВ (Д, %) на: фоне терапии карведилолом и метопрололом в зависимости от стадии СН нами выявлено, что на карведилоле ФВ достоверно увеличивается в подгруппах больных ПА и ПБ стадии (рис.13). В группе метопролола также выявлено достоверное увеличение ФВ. Различия между основной и контрольной группами недостоверны.

Таким образом, карведилол и метопролол положительно влияют на систолическую функцию левого желудочка у больных ХСН ишемической этиологии, при этом карведилол в сравнении с метопрололом более существенно повышает ФВ у больных ХСН женского пола.

У больных с ХСН на фоне ИБС, вошедших в наше исследование при первом визите выявлено нарушение структурно-функционального состояния

сосудистой стенки в виде утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий более 1 мм (признак каротидного атеросклероза, предиктор неблагоприятного прогноза).

Карнедилол Метопролол

Рис. 14. Динамика толщины КИМ ОСА у больных с ХСН ишемического генеза на фоне терапии карведилолом в сравнении с группой контроля.

Через 3 месяца включения карведилола в терапию ХСН толщина КИМ общих сонных артерий недостоверно уменьшилась в среднем на 0,04 мм. В группе больных получавших метопролол толщина КИМ ОСА также недостоверно уменьшилась в среднем на 0,02 мм (рис.14). Таким образом, существенного влияния (3-адреноблокаторов на комплекс интима-медиа нами не обнаружено.

Экономическая целесообразность лечения больных с ХСН требует обоснования в фармако-экономических исследованиях (Сура М.В., 2007). Наши данные показали, по клинической эффективности карведилол сопоставим с метопрололом у больных ХСН ишемической этиологии. При этом фармакоэкономический анализ установил, что карведилол по показателям «затраты/эффективность» и «затраты/полезность», уступает метопрололу: показатель «затраты/эффективность» для карведилола составил CER 11,13 (табл.7)

Таблиг/а 7

Значения показателей «затраты/эффективность» для исследуемых препаратов

на 12 недель лечения (по ТШХ)

Препарат Затраты на 12 недель лечения (п = 45), руб. Эффективность, £ м CER

Карведилол 77 490 6961 11,13

Метопролол 43 659 6946 6,28

Для сравнения у метопролола этот показатель существенно ниже CER 6,28. Коэффициент «затраты/полезность» для карведилола составил CUR = 67,8 (табл.8), а для метопролола CUR = 42,43, что с точки зрения фармакоэконмики свидетельствует в пользу метопролола.

Таблица 8

Значения показателей «затраты/полезность» для исследуемых __препаратов 12 недель лечения_

Препарат Затраты на 12 недель лечения (п = 45), руб. Полезность, £ баллы СШ

Карведилол 77 490 1143 67,8

Метопролол 43 659 1029 42,43

ВЫВОДЫ

1. Карведилол в составе комплексной терапии оказывает положительный клинический эффект у больных ХСН ишемической этиологии, что выражается в повышении дистанции теста 6-ти минутной ходьбы (с 237,6 до 405,3 м), улучшении функционального класса сердечной недостаточности (с 3,4 до 2,0), снижении баллов по шкале оценки клинического состояния (с 6,1 до 2,1 баллов); действие карведилола сопоставимо с метопрололом и имеет преимущества в подгруппе больных с ХСН НА по шкале оценки клинического состояния (Дшокс =-4,1 баллов для карведилола, Дшокс =-1,9 баллов для метопролола).

2. Использование карведилола у больных ХСН ассоциируется с достоверным повышением качества жизни (с 55,2 до 25,1 баллов), при этом влияние карведилола в целом равнозначно влиянию метопролола за исключением таких клинических ситуаций, как ПБ стадия сердечной недостаточности, мужской пол и возраст до 55 лет, в которых метопролол более значимо улучшает качество жизни.

3 Включение карведилола в комплексную терапию больных ХСН вызывает положительные изменения систолической функции ЛЖ в виде повышения фракции выброса (с 34 до 52%); в сравнении с метопрололом, карведилол достоверно более эффективен в подгруппе больных женского пола (Дфв= 22,6% для карведилола, Дфв = 16,8% для метопролола)

4. Карведилол, равно как и метопролол, у больных ХСН не оказывает достоверного влияния на толщину комплекса интима-медиа сонных артерий к концу 3-го месяца терапии.

5. При сравнении двух [З-адреноблокаторов по показателям «затраты/эффективность» и «затраты/полезность» карведилол оказался более затратным препаратом по истечении 3-го месяца лечения больных ХСН ишемической этиологии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения клинического состояни больных с ХСН ишемической этиологии показано назначение как карведилола, так и метопролола сукцината, при этом, у больных ХСН ПА и у больных женского пола более перспективно использование карведилола

2 С целью улучшения насосной функции левого желудочка у больных с ХСН ишемической этиологии рекомендуется использовать карведилол в среднесуточной дозе 42,15 ± 3,9 мг, который по эффективности равнозначен метопрололу в дозе 86,36 ± 29,2 мг. Наибольший эффект карведилола по сравнению с метопрололом можно ожидать среди больных женского пола.

3. Карведилол, равно как и мстопролол, рекомендуется в лечении больных с ХСН ишемической этиолгии для повышения качества жизни, при этом в подгруппах больных НБ стадии сердечной недостаточности, у мужчин и в возрасте до 55 лет более рациональнее использовать, метопролол.

4. С целью оптимизации расходов на лечение ХСН рекомендуется при назначении Р-адреноблокаторов (карведилол, либо метопролол сукцинат) использовать показатели фармакоэкономического анализа «затраты/эффективность» и «затраты/полезность».

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коваленко И А , Н В Зыбина О Г Заугольникова, М В Малишевский «Клинические и функциональные аспекты использования карведилола в лечении больных ХСН» И Материалы I Национального конгресса терапевтов - Москва, 2006 - с 98

2. Заугольникова О Г , Малишевский М В , Зыбина Н В , Коваленко И А , Строкач В В «Цитопротектор мексикор в комплексной терапии больных хронической сердечной недостаточностью» // Материалы I Национального конгресса терапевтов - Москва, 2006. - с 70

3. Зыбина Н.В, Заугольникова О Г, Коваленко И А, Шармпов В А, Малишевский М В «Распространенность хронической сердечной недостаточности в городе Тюмени» // Материалы I Национального конгресса терапевтов Москва, - 2006 - с 73

4. Заугольникова О Г, Зыбина Н В , Коваленко И А, Малишевский М В Кулягина Н В, Строкач В В «Структурно-функциональное состояние крупных сосудов у больных ХСН» // Материалы 1 Национального конгресса терапевтов Москва, 2006 - с 98

5. Коваленко И А , Н В Зыбина О Г Заугольникова, А В Цирятьева, В В Строкач, Н В Кулягина, М В Малишевский «Клинико-функционапьные аспекты применения карведилола в лечении больных с ХСН коронарогеннон этиологии» // Гезисы докладов I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2006» Москва, 2006 - с 49-50

6. Зыбина Н В , Заугольникова О Г, Коваленко И А, Клевцова Т В , Шарипов В А, Кулягина Н В, Малишевский М В «Реальная практика распространенность и лечение ХСН в г. Тюмени» // Тез докл I Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2006» Москва, 2006 - с.9

7. Малишевский М.В , Белова Н В., Клевцова Т В , Заугольникова О Г, Зыбина Н В , Коваленко И А, Шарипов В А, Строкач В В «Динамика качества жизни на фоне использования аторвастатина в составе базисной терапии у пациентов с диастолической ХСН » // Тез докл I Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2006» Москва, 2006 - с 9

8. Зыбина Н В , Пуртова Ю С , Хосровян Н Г, Заугольникова О Г , Коваленко И А , Клевцова Т.В , Шарипов В А, Кулягина Н В , Малишевский М В «Роль

постинфарктного кардиосклероза в этиологии хронической сердечной недостаточности в случайной выборке взрослого населения г.Тюмени» // Омский научный вестник -2006 - № б (41), - с.205 - 209

9. Заугольникова О Г, Малишевский М В., Кулягина Н В , Клевцова Т В , Зыбина Н В., Коваленко И А, Шарипов В А , Цирятьева А В «Перспективы использования синтетических антиоксидантов в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности» // Омский научный вестник - 2006 - № 6 (41) - с.210 - 215.

10.Заугольникова О Г, Малишевский М.В , Зыбина Н В., Коваленко И.А , Кулягина Н В , Строкам В В «Структурно-функциональное состояние сосудистой стенки у больных с ХСН ишемического генеза» // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней традиционные и психосоматические подходы» Челябинск, 2007 - с 58-60.

11. Зыбина Н В , Заугольникова О Г , Кулягина Н В , Самойлова И В , Коваленко И.А , Романова Е Е, Малишевский М В «Больные с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторном этапе в г Тюмени, тендерные различия» // Тез докл 11 Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2007» Москва, 2007. - с 80

12. Коваленко И А, Н В Зыбина О Г Заугольникова, А В.Цирятьева, ВВСтрокач, Н В Кулягина, В А Шарипов, М В Малишевский «Клиническая и инструментальная оценка эффективности использования препарата метопролола сукцинат в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии» // Медицинская наука и образование Урала -2008-№5 - с 112-116

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АГ АД

- артериальная гипертония

- артериальное давление

- аорта

- ангиотензинпревращающий фермент -гипертрофия левого желудочка

- задняя стенка левого желудочка

- ишсмическая болезнь сердца

- конечный диастолический объем

- конечный диастолический размер

- качество жизни

- комплекс интима - медиа

- конечный систолический объм

- левый желудочек

- левое предсердие

- межжелудочковая перегородка

- масса миокарда левого желудочка

- общая сонная артерия

- относительная толщина стенок

- правый желудочек

- сердечная недостаточность

- тест шестиминутной ходьбы

- ударный объем

- фракция выброса

- функциональный класс

- хроническая сердечная недостаточность

- шкала оценки клинического состояния

- электрокардиограмма

- эхокардиография

- New - York Heart Association

Ao АПФ

глж зслж

ИБС КДО КДР

кж

КИМ КСО

лж лп мжп

ммлж

ОСА

ore пж

СН

ТШХ

УО

ФВ

ФК

ХСН

L1JOKC

ЭКГ

ЭхоКГ

NYHA

КОВАЛЕНКО ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИКО-ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КАРВЕДИЛОЛА И МЕТОПРОЛОЛА СУКЦИНАТА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.10.2008 Формат 60x84/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100 экз. Зак. № 568

I*

Типография «Печатник» Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2 Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

Актуальность исследования.

На сегодняшний день распространенность в популяции Европейской части России хронической сердечной недостаточности (ХСН) III—IV функционального класса составляет 2,3 %, а количество страдающих ХСН III функционального класса достигает по численности 9,4 %, что значительно превышает аналогичные зарубеленые показатели (Беленков Ю.Н. и соавт., 1 2004). На лечение-ХСН в России в год тратится от 55 до 295 млрд рублей. Расходы на госпитализацию по поводу обострений ХСН достигают 184,7 млрд рублей (Мареев В.Ю., и соавт. 2003). Поэтому, проблема сердечной недостаточности является не только медицинской, но и социально-экономической (Гиляревский С.Р., и соавт. 2002). В развитых странах мира сохраняется тенденция к росту абсолютного количества больных ХСН, а годичная смертность остается высокой (Millane Т., и соавт. 2000). В сложившейся ситуации решение проблемы тесно сопряжено с четким определением задач, которые должны быть в максимальной степени реализованы при лечении ХСН (Nasution S.A. и соавт. 2006). Необходимо минимизировать основные симптомы заболевания (McMurray J.J., Pfeffer М.А. 2005), а также прервать цепь патологических процессов, приводящих к повреждению органов-мишеней (Watson R.D., и соавт. 2000). Важнейшим аспектом фармакотерапии, который способствует комплаентности больных к проводимому лечению, является повышение качества жизни пациента и улучшение прогноза заболевания (Poole-Wilson P.A. 2005; Gillespie N.D., 2006).

В патогенезе ХСН ведущее значение отводится, прежде всего, поражению сердца, которое приводит к нарушению систолической функции (Demers С., и соавт., 2005). Активация вазоконстрикторных симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем не компенсируется в должной степени вазодилатирующими нейрогуморальными механизмами (Hedrich О., и соавт., 2005). В итоге наступает системная вазоконстрикция, которая на первом этапе действует как компенсаторный механизм, направленный на то, чтобы в условиях снижения сердечного индекса поддерживать достаточный уровень артериального давления и тем самым перфузию жизненно важных органов (Jorde U.P., 2006). В дальнейшем по мере прогрессирования ХСН стабильное повышение общего периферического сопротивления сосудов все более препятствует осуществлению нормальной насосной функции ЛЖ; возникает, и нарастает ремоделирование миокарда как за счет первичных изменений в сердце, так и под влиянием системной вазоконстрикции (Frigerio М, и соавт., 2005). Таким образом, замыкается цепь патологических звеньев, приводящая к прогрессированию ХСН и летальному исходу (Jessup М., и соавт., ' 2003)". Это стало основанием для изучения действия Р~ адреноблокаторов при ХСН в контролируемых клинических исследованиях (Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и соавт., 2007). Положительное влияние на выживаемость больных ХСН было доказано, для трех p-адреноблокаторов -метопролола сукцината (MERIT-HF), бисопролола (CIBIS-II) и карведилола (COPERNICUS) (Parker М., и соавт., 2002), которые доказали свою эффективность и безопасность, способность улучшать прогноз больных с ХСН и уменьшать число госпитализаций. Исследование COMET, напрямую сравнившее эффективность применения неселективного карведилола и селективного ~ короткодействующего метопролола, продемонстрировало скорее не преимущество одного Р-адреноблокатора над другим, а исключительную важность выбора при лечении ХСН самого препарата, его формы и дозировки. Данное исследование оставило множество вопросов. Поэтому представляется актуальным сравнение карведилола с пролонгированным метопрололом в однородных группах больных, в том числе больных ХСН ишемической этиологии.

Основной практический вопрос, который возникает при назначении Р~ адреноблокаторов - это какому препарату отдать предпочтение, поскольку препаратов много и они неоднозначны по своей фармакодинамике. Актуальным на сегодняшний день остается вопрос о фармакоокономике назначение какого препарата будет экономически целесообразным при высокой клинической эффективности.

Наличие на фармацевтическом рынке значительного количества (3-адреноблокаторов,- различающихся как по эффективности, так и по экономическим характеристикам (Сура М.В., 2007), в сочетании с высокой распространенностью ХСН в современном обществе и ростом ее экономическонго бремени обусловливают актуальность обсуждения клинико - фармакоэкономической целесообразности применения карведилола в сопоставлении с метопрололом сукцинат, что и определило цель настоящего исследования

Цель исследования:

Изучить клинико-фармакоэкономические аспекты использования карведилола в- сравнении с метопрололом сукцинат в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии.

Задачи:

1. Оценить клиническую эффективность карведилола в сравнении с метопрололом у больных ХСН по данным теста 6-минутной ходьбы и шкалы оценки клинического состояния (ШОКС).

2. Исследовать влияние карведилола на качество жизни у больных ХСН с помощью опросника Миннесотского университета и сопоставить с влиянием метопролола.

3. Изучить систолическую функцию левого желудочка у больных ХСН на фоне терапии карведилолом в сравнении с терапией метопрололом.

4. Проанализировать влияние карведилола на комплекс «интима-медиа» сонных артерий у больных ХСН в сопоставлении с метопрололом.

5. Провести фармакоэкономический анализ использования карведилола и метопролола в терапии больных ХСН.

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная клинико-фармакоэкономическая оценка эффективности использования карведилола в сопоставлении с метопрололом в терапии больных ХСН ишемической этиологии. Установлено, что карведилол в среднесуточной дозе 42,2±3,9 мг/сутки обладает сопоставимой с метопрололом в дозе 86,4±29,2 мг/сутки эффективностью в лечении больных ХСН. Показано, что карведилол в сравнении с метопрололом имеет более выраженный клинический эффект у женщин (по показателю фракции выброса левого желудочка) и у больных ХСН ПА (по показателям ШОКС). Включение карведилола в комплексную терапию ХСН существенно повышает качество жизни больных по данным опросника Миннесотского университета, однако у мужчин, у больных в возрасте до 55 лет и у больных ХСН ПБ карведилол уступает по эффективности метопрололу. Под влиянием карведилола комплекс «интима-медиа» сонных артерий у больных ХСН к концу третьего месяца терапии не меняется, также как и под влиянием метопролола.

Фармакоэкономический анализ установил, что по показателям «затраты/эффективность» и «затраты/полезность» карведилол является более затратным препаратом по сравнению с метопрололом в лечении больных ХСН ишемической этиологии.

Практическое значение работы.

Показана клиническая эффективность карведилола в комплексной терапии больных ХСН с позиции теста 6-ти минутной ходьбы, влияния на клиническое состояние и улучшения качества жизни. Сравнение карведилола с метопрололом позволило выявить дополнительные преимущества неселективного бета-адреноблокатора с сосудорасширяющими свойствами в двух подгруппах больных ХСН ишемической этиологии: в подгруппе больных ХСН IIA по показателю шкалы оценки клинического состояния и в подгруппе больных ХСН женского пола по показателю насосной функции левого желудочка. При этом метопролол по влиянию на качество жизни эффективнее карведилола: в подгруппах больных ХСН мужского пола, у больных до 55 лет и у больных ХСН ПБ стадии сердечной недостаточности. В работе продемонстрирована целесообразность проведения фармакоэкономического анализа в оценке проводимой терапии Р-адреноблокаторами у больных ХСН, при этом затраты на единицу эффективности и на единицу утилитарности при применении карведилола выше по сравнению с метопрололом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Неселективный [3-адреноблокатор с сосудорасширяющим свойством карведилол (42,3 ± 3,9 мг/сут) имеет сопоставимую с селективным адреноблокатором метопрололом сукцинат (86,4 ± 329,2 мг/сут) клиническую эффективность в составе комплексной терапии ХСН, при этом карведилол превосходит метопролол у больных ХСН ПА (п0 ШОКС) и у больных ХСН женского пола (по фракции выбороса).

2. Влияние карведилола на качество жизни больных ХСН сопоставимо с влиянием метопролола, за исключением таких клинических ситуаций как мужской пол, возраст до 55 лет, и ХСН 1ГБ, в которых метопролол более значимо улучшает качество жизни.

3. С экономической точки зрения затраты на включение карведилола в комплексную терапию ХСН по показателям «затраты/эффективность» и «затраты/полезность» к концу 3-го месяца лечения выше по сравнению с метопрололом.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтических отделений стационарного и амбулаторного звена Тюменской больницы «Западно-Сибирский Медицинский- Центр Росздрава», в учебный процесс на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» (Москва, 2006); на I Национального конгрессе терапевтов (Москва, 2006); II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007» (Москва, 2007г.), Апробация диссертации состоялась 7 октября 2008 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и. клинические проблемы здоровья населения ЗападноСибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.

Публикаций по теме диссертации: по теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 1 работа в рецензируемом издании, рекомендованном ВАК России.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 37 отечественных и 276 зарубежных источника. Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста, содержит 69 таблиц и 23 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. Карведилол в составе комплексной терапии оказывает положительный клинический эффект у больных ХСН ишемической этиологии, что выражается в повышении дистанции теста 6-ти минутной ходьбы (с 237,6 до 405,3 м), улучшении функционального класса сердечной недостаточности (с 3,4 до 2,0), снижении баллов по шкале оценки клинического состояния (с 6,1 до 2,1 баллов); действие карведилола сопоставимо с метопрололом и имеет преимущества в подгруппе больных с ХСН ПА по шкале оценки клинического состояния (Ашокс =-4,1 баллов для карведилола, Дшокс =-1,9 баллов для метопролола).

2. Использование карведилола у больных ХСН ассоциируется с достоверным повышением качества жизни (с'55,2 до 25,1 баллов), при этом влияние карведилола в целом равнозначно влиянию метопролола за исключением таких клинических ситуаций, как ПБ стадия сердечной недостаточности, мужской пол и возраст до 55 лет, в которых метопролол более значимо улучшает качество жизни.

3. Включение карведилола в комплексную терапию больных ХСН вызывает положительные изменения систолической функции ЛЖ в виде повышения фракции выброса (с 34 до 52%); в сравнении с метопрололом, карведилол достоверно более эффективен в подгруппе больных женского пола (Дфв= 22,6% для карведилола, Дфв= 16,8% для метопролола)

4. Карведилол, равно как и метопролол, у больных ХСН не оказывает достоверного влияния на толщину комплекса интима-медиа сонных артерий к концу 3-го месяца терапии.

5. При сравнении двух р-адреноблокаторов по показателям «затраты/эффективность» и «затраты/полезность» карведилол оказался более затратным препаратом по истечении 3-го месяца лечения больных ХСН ишемической этиологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения клинического состояни больных с ХСН ишемической этиологии показано назначение как карведилола, так и метопролола сукцината, при этом, у больных ХСН ПА и у больных женского пола более перспективно использование карведилола

2. С целью улучшения насосной функции левого желудочка у больных с ХСН ишемической этиологии рекомендуется использовать карведилол в среднесуточной дозе 42,15 ± 3,9 мг, который по эффективности равнозначен метопрололу в дозе 86,36 ± 29,2 мг. Наибольший эффект карведилола по сравнению с метопрололом можно ожидать среди больных женского пола.

3. Карведилол, равно как и метопролол, рекомендуется в лечении больных с ХСН ишемической этиолгии для повышения качества жизни, при этом в подгруппах больных ПБ стадии сердечной недостаточности, у мужчин и в возрасте до 55 лет более рациональнее использовать, метопролол.

4. С целью оптимизации расходов на лечение ХСН рекомендуется при назначении (3-адреноблокаторов (карведилол, либо метопролол сукцинат) использовать показатели фармакоэкономического анализа «затраты/эффективность» и «затраты/полезность».