Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-этологическая дифференциация эндогенных и психогенных депрессий в процессе терапии

На правах рукописи

НОСАЧЁВ Игорь Геннадьевич

КЛИНИКО-ЭТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ЭНДОГЕННЫХ И ПСИХОГЕННЫХ ДЕПРЕССИЙ В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ

(14.00.18 - психиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Оренбург, 2004

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Носачёв Геннадий Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дереча Виктор Андреевич

доктор медицинских наук, профессор Снедков Евгений Владимирович

Ведущая организация: Государственный научный центр

социальной и судебной психиатрии им. проф. В.П. Сербского

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета К 208.066.01 при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Ю.П.Семченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Проблема депрессий, как наиболее распространённого психического расстройства, продолжает оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей не только во второй половине XX века, но и в начале XXI века. По данным ВОЗ, около 100 млн. человек в мире обнаруживают признаки депрессии и, соответственно, нуждаются в адекватной медицинской помощи.

Современные аффективные нарушения плохо вписываются в традиционные классификационные схемы психиатрии и всё ещё плохо диагностируются (Недува А. А., 1996; Дмитриева Т. Б., 1998; Смулевич А. Б., 2002; Краснов В. Н., 2003). К основным современным методам диагностики психических заболеваний относят клинико-психопатологический, патопсихологический, клинико-биохимический, электрофизиологический, клинико-генети-ческий (Kraepelin E., 1889-1928; Корсаков С. С, 1901-1918; Bleuler E. Und M, 1930-1987; Морозов Г. В, 1979-1998; Снежневский А. В. 1979-1984; Александровский Ю. А., 1976-2002; Жариков Н. М, 1979-2000, и др.).

Клинико-психопатологический метод складывается из феноменологического и клинического описаний типологии психопатологических симптомов, синдромов, синдромогенеза, нозологических форм, в которых не последнее место занимает изучение поведения человека (Фельдман Э., 1934; Kraft-Ebing R., 1887; Kraepelin Е., 1899; KirchoffTh., 1922; Фельдман Э., 1934; Абашев-Копстантиновский А. Л., 1989; Grant E. С, 1965,1989; Puman К. К, 1987; Коробов А. А., 1991; Самохвалов В. П., 1994). Признавая или не признавая самостоятельность клинико-этологического метода, предлагаемого А. А. Коробовым (1990-1991), В. П. Самохваловым (1984-2002), А. Н. Корнетовым и Н. Е. Корнетовым, (1990), следует согласиться с авторами в том, что необходимо более подробно и тщательно исследовать возможности учёта невербального поведения (НП) для диагностики, дифференциальной диагностики, течения и прогноза психических заболеваний, включая депрессии.

Впервые на важность выявления особенностей НП при психических заболеваниях указывали ещё С.С.Корсаков (1901), И.П.Павлов (1951), В.П.Осипов. (1931), Л. М. Сухаребский (1936, 1966), К. Leongard (1976). Более тщательное изучение НП при психических заболеваниях, по существу, началось с 70-х годов XX века, когда появился глоссарий НП человека, предложенный В. П. Самохваловым (1984-1990), с последующим использованием его для дифференциальной диагностики шизофрении (Самохвалов В. П., 19842002; Коробов А. А., 1984-1991 и др.). Параллельно в психологии разрабатываются такие проблемы, как «внешний облик» (Бодалев А. А., 1981, 1994; Панферов В. Н., 1975, 1987), «невербальная коммуникация» (кинесика) (Матехин X., 1976), «невербальное общение» (Андреева Г. М., 1980; Ковалев Г. А., 1989; и др.), «невербальное поведение» (Лабунская В. А., 1986-1990).

Шкалы поведенческой дифференциальной диагностики депрессий, базирующиеся на учёте НП пациентов, предложены J.Pedersen (1988). Наиболее распространённые шкалы для оценки депрессий и тревоги A. Hamilton (1967). S. A. Montgemery, M. A. Asberg (1979) и др. практически не содержат в своей структуре оценки невербального поведения. В то же время ещё не исчерпаны все возможности учета НП при депрессивных состояниях, вопросы динамических взаимоотношений собственно депрессивного аффекта и других психопатологических феноменов, включая феномены НП при депрессивных состояниях, особенно, в процессе терапии и обратного развития психопатологических симптомов. Не ясна до конца также прогностическая роль НП при депрессии в плане влияния его (НП) на результаты терапии. Малоизученным остается также поведенческий генез синдромов с ведущим депрессивным аффектом. Наблюдаемое видоизменение клинической картины депрессий, неоднородность научных взглядов на нозологическую специфичность этих состояний затрудняет возможность установления специфических клинико-этологических признаков эндогенных и психогенных депрессий, их типологию, динамику, прогноз и

КН&ЛИОТЕКА СПск| ОЭ по

гессив-

Шй 3

ных расстройств, меняющаяся клиническая картина эндогенных и психогенных депрессий, их патоморфоз, сложность диагностики и дифференциальной диагностики депрессий, а также проблемы фармакогенной и нефармакогенной терапии данных состояний, а, соответственно, и выделения более четких их прогностических критериев, - всё это указывает на актуальность дальнейшего изучения депрессий.

Целью настоящего исследования явилось установление взаимосвязей между психопатологическими и клинико-этологическими проявлениями и закономерностей эндогенных и психогенных депрессий, разработка на этой основе прогностически обоснованной дифференциации депрессий в процессе фармакогенной и нефармакогенной их терапии.

В задачи исследования входили

1. Комплексный клинико-психопатологически-этологического анализ депрессивных состояний при эндогенных и психогенных заболеваниях.

2. Сравнительное изучение психопатологических и этологических проявлений невербального поведения (НП) в зависимости от вида депрессивного состояния и нозологической принадлежности.

3. Выявление дифференциально-диагностических признаков (параметров) НП при эндогенных и психогенных депрессиях.

4. Анализ базисных особенностей структуры поведения при эндогенных и психогенных депрессиях в сравнении с НП психически здоровых лиц.

5. Разработка методики индивидуального прогнозирования эффективности фармако-генной и нефармакогенной терапии на основе клинико-этологического подхода.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Впервые использован этологический анализ эндогенных и психогенных депрессий в процессе фармакологического и нефармакологического их лечения. Уточнена методология клинико-этологического исследования, включающего четыре последовательных этапа: анализ элементов двигательных актов, анализ простых комплексов поведения, анализ сложных форм поведения, изучение структуры поведения в процессе терапии. Впервые проведено сопоставление невербального поведения (НП) на основе этологического и визуального психосемиотического анализов при эндогенных и психогенных депрессиях. На статистически верифицированном материале впервые установлены закономерности НП при формировании различных депрессивных синдромов при эндогенных и психогенных заболеваниях. Выявлены особенности взаимоотношений депрессии и других психопатологических симптомов при указанных заболеваниях. Впервые описаны базисные отличия структуры поведения больных эндогенными и психогенными депрессиями, а также динамические различия НП в процессе фармакогенной и нефармакогенной терапии депрессивных эпизодов. Найдены прогностически значимые признаки поведения при эндогенных и психогенных депрессиях в процессе лекарственной и нелекарственной (депривация ночного сна и фототерапия) их терапии.

Научно-практическое значение исследования

На основе клинико-этологического метода разработаны диагностические и дифференциально-диагностические критерии эндогенных и психогенных депрессий. На базе описания НП по каналам коммуникации предложены оценки структуры и тяжести состояний, эффективности их терапии и прогноза заболевания в целом (фазы, рецидива). Приведено описание закономерностей клинического действия трициклических антидепрессантов на НП при эндогенных и психогенных депрессиях. Показаны возможности использования анализа НП также в процессе нефармакогенной терапии. В процессе исследования выделено два подтипа обратной динамики депрессий у больных эндогенными и психогенными заболеваниями («гармоничный» и «дисгармоничный»), которые различаются между собой не только по клинической картине, но и по обратной динамике НП, прогнозу течения заболеваний и результатам лечения. Разработаны критерии прогноза депрессивных расстройств в целом и установлено

прогностическое значение отдельных их подтипов для эффективности результатов фармако-и нефармакогснной терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1.Этологический анализ по видам депрессивных состояний и их нозологической принадлежности существенно расширяет возможности клинического исследования больных с депрессиями и позволяет выделить среди них простые и сложные формы НИ.

2. Выраженность отклонений и закономерности полиморфизма поведения в сфере позы, мимики и жестов отражают степень вовлеченности поведения в патологический процесс при конкретной нозологии и проводимой терапии.

3. Диагностика невербального поведения в рамках клинико-этологического подхода по каналам коммуникации (поза, мимика, жест) позволяет отчетливо дифференцировать группы эндогенных и психогенных депрессивных состояний, а также их типологию.

4. Максимальная взаимная связь трёх каналов коммуникации выявляется у психически здоровых лиц, минимальная - при эндогенных и средняя - при психогенных депрессиях.

Внедрение результатов исследования.

Полученные данные могут быть использованы в стационарной и амбулаторной практике психиатрических учреждений, способствуя сокращению сроков лечения больных с депрессиями, оптимизации адаптационных и реабилитационных мероприятий и предупреждению декомпенсаций больных с различными депрессивными расстройствами.

Результаты работы используются в психиатрических учреждениях Самарской области: Самарской психиатрической больнице (г. Самара, главный врач - к.м.а С. Шейфер), городских психоневрологических диспансерах (г. Самара, главный врач - Г. Г. Фурсов; г. Тольятти, главный врач - И. С. Селезнёва; г. Сызрань, главный врач - С. Л. Утин.

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации приводятся в процессе обучения студентов лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов СамГМУ, слушателей ВМедИ при СамГМУ, интернов и клинических ординаторов на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии, курсантов и слушателей первичной специализации и усовершенствования по психиатрии, наркологии и психотерапии ИПП при СамГМУ.

Апробации работы. Основные положения диссертационной работы представлены и доложены на заседаниях Самарской областной психиатрической ассоциации (общественная организация) (1994, 1997, 1999, 2001, 2003); итоговых научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава ВМИ при СамГМУ(КМИ) (1989,1993,1994, 1999, 2001, 2002); научно-практических конференциях г. Пензы (1996), г. Ульяновска (1996, 1997), Самары (1999, 2000,2003); на XII и ХШ съездах психиатров России (1995,2000), международной конференции (Москва, 1998), Российской конференции «Аффективные и шизоаф-фективные расстройства» (2003).

Список публикаций. По материалам исследования опубликовано 19 работ. Список публикаций по теме диссертации приводится в конце автореферата.

Объём и структура работы. Работа объёмом страниц машинописного текста,

содержит страниц основного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографического указателя, а также приложения (5). Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 10 рисунками и схемами. Библиографический указатель содержит 334 источников, из них отечественных 238, зарубежных - 96.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в период с 1994 по 2002 годы в Самарском государственном медицинском университете на базе Самарской психиатрической больницы и городского психоневрологического диспансера г. Самары.

Исходя из основных задач, исследование было разделено на два этапа.

На 1 этапе клинико-психопатологическому анализу депрессивных состояний были подвергнуты 365 больных, из них 127 мужчин и 238 женщин в возрасте от 20 до 57 лет. Средний возраст начала заболевания у мужчин 2 - 3,6 года, у женщин 2,6 - 4,3. Продолжительность заболевания к моменту обследования от одного месяца до 3 лет (в среднем - 6,7 месяца).

Отбор больных с депрессиями осуществлялся на основе схемы обследования больных преимущественно с эндогенными депрессиями, в течение 25 лет используемой на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии Самарского (Куйбышевского) государственного медицинского университета (института), включая также ряд шкал: шкалы для оценки депрессий - шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессии (MADRS), шкала Цунга для самооценки депрессии (Hamilton M., 1960, 1965; Montgomery S., Asberg M-, 1979, Hedlung J., Yieweg В., 1979), шкалы для оценки тревоги - шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS), шкала Кови для оценки тревоги, шкала Цунга для самооценки тревоги (Hamilton М., 1959; Covi L., Lipman R., McNair D. M., Crezlinsky Т., 1979, Zung W. W. K., 1980).

На втором этапе из первоначальной группы выделены три однородных группы с депрессивными состояниями, которые классифицированы по МКБ-10 как «депрессивный эпизод средней степени» (F32.1), (25 мужчин и 36 женщин), «рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней тяжести» (F33.1) (соответственно 16 и 26), «легкий депрессивный эпизод» (F32.0) и «расстройство адаптации, протрагированная депрессивная реакция» (F43.2) ( 8 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 20 до 50 лет.

Было изучено 123 больных, из них 49 мужчин и 74 женщины. Среди данной выборки больных 30 человек составили группу с психогенными депрессиями («пролонгированная депрессивная реакция» -20 и «депрессивный эпизод средней тяжести» - 10 больных) (первая группа); 51 человек - группу больных в рамках депрессивных фаз маниакально-депрессивного психоза (МДП) (F34 0) (вторая группа); 42 человека - группу больных приступообразной шизофренией (F25.1) с ведущими депрессивными расстройствами (третья группа).

Подобное подразделение больных на три группы исходило га относительной самостоятельности решаемых задач, каждая из которых обладала своей спецификой, в первую очередь, присущим отечественной психиатрии нозологическим подходом, во вторую - отчётливыми депрессивными эпизодами (фазами, приступами).

Критерии отбора пациентов соответствовали указанным рубрикам МКБ-10

Для рекуррентного депрессивного расстройства, помимо вышеописанного депрессивного эпизода, характерно также не менее 2-х таких эпизодов длительностью не менее 2-х недель и разделенных ремиссией в несколько месяцев (не менее 2-х) без значительных расстройств настроения.

Пролонгированная депрессивная реакция приближается к легкому депрессивному эпизоду, но возникает в ответ на длительную стрессовую ситуацию и продолжается не более 2-х лет.

Диагностическими критериями реактивной (психогенной) депрессии являлись «классические» критерии, предлагаемые К. Jaspers (1913) и Н. А. Корнетовым и другими авторами.

Для изучения закономерностей формирования депрессивных синдромов, их динамики и редукции применялись вышеуказанные шкалы депрессии и тревоги.

Из исследования исключались больные с тяжелыми соматическими заболеваниями, такими как гипертиреоидизм, гипогликемия, феохромоцитома, гипертоническая болезнь, а также все случаи интоксикаций, наркоманий и токсикомании. Исключались также больные с эпилепсией, верифицирорванным диагнозом органического поражения головного мозга и диагнозом шизофрении с симптоматикой психотических регистров

В первую группу вошли 30 больных психогенной (реактивной) депрессией, из них 11 мужчин и 19 женщин Их средний возраст составил 34,7 + 2,7, средняя длительность заболевания В данной группе минимальная оценка, в частности, по первым 17 пунктам по шкале Гамильтона не менее 18-20 баллов

Вторую группу исследования составили 51 больной с умеренными депрессивными эпизодами при маниакально-депрессивном психозе (МДП), из них 22 мужчины и 29 женщин. Средний возраст группы был 34,0 + 2,7; средняя длительность заболевания - :2,8 + 1,2. Минимальная оценка первых 19 пунктов по шкале Гамильтона для депрессии составляла не менее 22 баллов.

В третьей группе находилось 42 больных с аффективными расстройствами в рамках преимущественно рекуррентной шизофрении, из них 16 мужчин и 26 женщин. Средний возраст составил 38,2 + 2,8 , а средняя длительность заболевания - 3,2 + 0,8; число перенесённых приступов с учетом настоящего 4,0 + 0,5. Критерии выбора в эту группу включали умеренно выраженную депрессию, тревогу, страх, идеи отношения, иногда симптомы «малого автоматизма», в анамнезе - короткие эпизоды гипомании (16 больных) как самостоятельные, так и вслед за предыдущими депрессиями. В данной группе диагностирована шизофрения с периодическим течением у 28 и приступообразная, близкая к периодической (шизоаффектив-ная) шизофрения у 14 больных. Минимальная оценка по шкале Гамильтона в пределах от 18 до 24 баллов.

Четвертую группу составили психически здоровые лица - 60 студентов 5 курса Сам-ГМУ, 25 мужчин и 35 женщин со средним возрастом 22 года

Анализ поведения складывается из двух этапов: 1) описание на вербальном уровне, состоящее в определении основных элементов поведения на различных уровнях иерархии (системы признаков) и 2) концентрация представлений, формализация выделенных подзадач, подбор математического аппарата, наиболее полно соответствующего поставленной задаче

Выявление особенностей НП проводилось разными методиками (методами) и состояло из следующих этапов:

1. Для изучения клинико-этологических особенностей депрессивных эпизодов использовалось экспериментальное наблюдение с жестко фиксированными средовыми условиями с выделением уровней поведения (Панов Е. Н., 1978); а) элементарных единиц поведения, единиц двигательных актов; б) простых комплексов поведения; в) сложных комплексов поведения, ансамблей поведения на основе глоссария по исследованию НП человека (Самохвалов В. П., 1987,1994, Коробов Л. Л., 1990,1991).

2. Производилась перекодировка НП в эволюционно значимые и стабильные этологи-ческие элементы согласно глоссарию М. А. Дерягиной (1987), модифицированному А. А. Коробовым (1991) для целей исследования.

3. Исследовалось визуальное психосемантическое описание габитуса человека как объекта зрительного восприятия (сенсорная парадигма) и как культурно-исторического развития телесности человека, для чего использовались описание и каталог визуальных знаков системы «габитус» (Петрова Е. А., 1994,2001), чаще всего в ремиссии или по выздоровлению.

4. Изучалась структура НП в процессе терапии депрессивных эпизодов антидепрессантами (мелипрамин, амитриптилин) и нефармакотерапии (депривация ночного сна, фототерапия).

Все результаты исследования и лечения подвергались статистической обработке с помощью программы «Excel-2000» для Min и Max Median. Статистическая обработка включала в себя анализ частотности анализируемых признаков (абсолютное их значение, удельный вес). Вычисление критерия Фишера, углового преобразования (Фишера по Тумблеру), критерия Стьюдента. Во всех случая сравнений показателей определялась достоверность различий между группами наблюдений («р», при р<0,05) Выбор разработанного Е В Сумблером (1978) многофункционального статистического критерия Фишера определен задачами настоящего исследования и количеством испытуемых в выделенных группах. Так, согласно О В Сидоренко (2000), критерий Фишера предназначен для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости интересующего признака, эффекта и может быть использован при нижней границе выборок - 5 наблюдений, а верхний предел отсутствует, - выборки могут быть сколь угодно большими

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для проведения анализа НП при депрессивных эпизодах было использовано разделение по тяжести депрессии: средний (умеренный) ^ 32.0) и легкий депрессивный эпизод ^32.0); по ведущему психопатологическому аффективному синдрому - тоскливый, тревожный и апатический; по нозологии - психогенные (реактивные) депрессии (состоя1тя), МДП и приступообразная шизофрения.

Анализ НП по тяжести депрессивного эпизода позволил выделить следующие этологи-ческие признаки (симптомы) при умеренном и легком депрессивных эпизодах.

При умеренном депрессивном эпизоде были отмечены поза Давида, подчинения, раздумья в положении стоя; в положении сидя - поза повышенной статичности, кучера, раздумья, подчинения, эмбриона, моления, сосредоточенности, т.е. большинство поз из двигательных актов. Чаще взгляд в сторону, вниз или рассматривание рук, короткий взгляд на врача и перевод его вниз или в сторону. Характерны удлиненный рот с дрожанием углов рта или сжатые губы или опущенные углы рта с зеванием или облизыванием. Весьма часты печальные брови со складкой Верагута с вертикальными и горизонтальными морщинами. Нередки мигания и дрожание век, прищуренные глаза, а иногда немигающий взгляд с мешками под глазами. Глаза тусклые, печальные или безразличные, иногда с симптомом Врубеля. Чаще руки фиксированы на бедре, реже - на коленях; кисти рук сжаты в замок или перебирают пальцы друг друга, переводят их на грудь. Туловище, плечи и голова иногда наклонены вперед, реже - с перекосом, нарушением соотношения движений головы, плеч и туловища Чаще всего колени сведены, коленный угол менее 90°, отмечается замедленность подвижности ног.

Опираясь на описание элементов двигательных актов, при умеренном депрессивном эпизоде были составлены обобщенные портреты с опорой на ведущий психопатологический синдром -тоскливый, тревожный и апатический.

Индивидуальное расстояние при общении в положении стоя значительно выше (от 0,5 до одного метра), чем у психически здоровых; при этом выше у больных женщин. Больные редко используют невербальное приветствие на расстоянии. Преимущественно имеется прямая ориентация по отношению к врачу. Чаще всего встречались мено- и фоботаксис в ответ на раздражители со стороны. Наиболее распространённое мимическое нарушение — гипоми-мия. Большинство исследователей [КгаереНп Е., 1899: ЮгсЬойТЬ., 1922. Сухаревский Л.М., 1956; и др.] отрицает даже возможность улыбки у депрессивных больных. Однако в наших наблюдениях своеобразные улыбки отмечены у каждого десятого пациента: вынужденная, вымученная, «кривая», асимметричная улыбки, улыбка Вольтера и улыбка Пьеро с диссоциированным включением элементов лица. Чаще наблюдались мимика страдания, вины, беспомощности (безразличия), задумчивости, непонимания, реже - внимания и амимичного плача. В целом характерна стереотипность мимических проявлений в сочетании с лёгким переходом тоже по принципам стереотипии в напряженность, тревогу (страх), реже - болезненность.

Глазной контакт отсутствовал или был крайне коротким у 2/3 всех больных, нередко с избеганием взгляда в глаза врачу, а взгляд был направлен на рот, подбородок, шею врача. Больные чаще смотрят вниз на свои колени, руки, пол, реже - в сторону (в окно или дверь), на тело собеседника.

Типология жестов при умеренном депрессивном эпизоде включали жесты покорности, обращения, задумчивости, отстранения, смущения, жест-акцент, .жест латентной тревоги.

Моторика головы отличается стремлением к преобладанию наклона головы несколько вперед или вперёд и несколько вбок («уставшая голова»). В моторике плеч и туловища наиболее часто встречается «обездвиженность» плеч и туловища (редкие движения), одновременно с уменьшением реакции плеча, их ориентации — поворотом, наклоном, отстранением, реже - вздрагиванием («конвульсией»), особенно при мимике плача Моторика груминга и аутогруминга снижены, исключение составляют некоторые пациенты с тревожным вариантом депрессии, где эта моторика, будучи во многом стереотипной, скорее отражает своими

отдельными проявлениями степень тревоги. Моторика манипулирования наиболее представлена движениями пальцев рук между собой (перебирание, сжатие, потирание и т.п.), переби-рание края одежды, пояса, пуговицы, реже - серёжек в ушах, потирание носа, вытирание губ. Из других комплексов моторики отмечены вздохи с причмокиванием, «ж-переживанием» в сочетании с жестами смущения, мимикой беспомощности, страдания, реже - плача.

При умеренном депрессивном эпизоде достаточно часто образуются комплексы из это-логических элементов, сложные моторные цепи переходов, хотя все они могут встречаться и самостоятельно.

Из индивидуальных форм поведения при умеренном депрессивном эпизоде следует указать на их частое изображение в живописи и скульптуре, их невозможно спутать ни с каким другим эмоциональным состоянием.

У больных поза во сне отличалась малой подвижностью, пребывание чаще всего было в положении на спине, реже - на боку с мимикой скорби, печали и даже иногда со складкой Верагута; эпизодически отмечена поза эмбриона. Нередко во сне слышались вздохи, поста-нывания.

Для локомоторных движений присуща общая бедность движений, их малая экспрессивная выразительность, хотя именно это создаст своеобразие локомоции депрессии. Моторика головы, плеч, рук, ног и туловища не просто замедлены, но как бы скованы, дисгармоничны, что создаёт вычурность, угловатость походки и участия в ней конечностей.

Больные предпочитают старые, поношенные вещи новым, стремятся одеваться незаметно, невыразительно с тенденцией к стереотипии одевания, причесывания, умывания, что часто носит ритуальный характер и делается как бы по инерции. Полностью отсутствует интерес к изменению своего внешнего вида. Практически не наблюдается прихорашивание перед зеркалом, хотя ритуально поддерживание чистоты тела и одежды сохраняются. Стремление к комфортному поведению снижено. Агонистическое поведение в виде конфликтности в результате тревоги, неверия, сомнений наблюдалось только при тревожном варианте, когда отмечается мимика стыда, страдания в сочетании с жестами латентной тревоги или отвращения.

Имитационное поведение не встречалось.

Пищевое поведение депрессивных больных существенно отличается от поведения психически здоровых; отсутствуют облизывание, жевательные движения, сглатывание, прикосновение пальцем или предметом к губам, движения оральной области вне речи, манипулирование предметами для еды. Характерны замедленные движения во время приёма пиши, длительное держание ложки или вилки с едой, как бы с сомнениями принимать её или нет.

Демонстрация доверия и подчинения резко снижена, в сочетании с позами подчинения, жестами покорности и подчинения, иногда - моления при снижении тенденций к грумингу, со снижением или отсутствием этикета приветствия и прощания. Отмечено снижение поискового поведения в виде избегания новых встреч, знакомств, новых предметов (неофобия).

Поведение внимания и контакта выражается в консолидации внимания с постоянной фиксацией взгляда на руках собеседника или своих собственных, со снижением объема внимания.

Поведение доминирования отсутствовало.

Для территориального поведения характерны утрата интереса к чужой территории, пассивный интерес к привычной территории, реже - повышенный интерес при тревожной депрессии. Характерны незавершенные комплексы поведения намерений в виде намерения говорить, приветствовать, начать есть, расплакаться.

Большинство сложных индивидуальных форм поведения носит ритуализированный характер, чаще всего это происходит с позой, жестом, мимикой, одеждой.

При легком депрессивном эпизоде отмечены позы в положении стоя - раздумья и подчинения, но никогда не бывают позы эмбриона, моления, на корточках. Часто встречается взгляд в сторону, короткий взгляд в лицо врача (продолжительностью 3-12 сек). Иногда опущенные углы рта, реже - с легким дрожанием углов рта. Нередки печальные брови, но без

морщин на лбу и складки Верагута. Характерны частые мигания и дрожание век, печальные глаза.

Можно отметить беспокойные руки, особенно пальцы рук, как обеих, так и одной -сжимание, поглаживание, сплетение. Иногда отмечается наклон головы вперед. Элементарные комплексы элементов движений головы, плеч, туловища, ног ничем не отличается от таковых у психически здоровых лиц.

Индивидуальное расстояние у больных не отличается от такового в контрольной группе. В половине наблюдений больные не используют невербальное приветствие на расстоянии, заменяя их вербальными объяснениями причин посещения. Характерна идеопатическая ориентация тела при контакте с врачом, а также клиннотаксис.

Весьма часто из мимических проявлений вместо гипомимии встречается «ироническая» улыбка - асимметричная, печальная улыбка Пьеро, «приклеенная» улыбка, «кривая» улыбка Вольтера, как бы символизирующие улыбку (смех) над собой, над своим состоянием. Чаще наблюдалась мимика страдания и вины (стыда) с выраженным стремлением к стереотипии.

Для лёгкого депрессивного эпизода характерно периодическое избегание взгляда, то есть, если врач смотрит на пациента, то он отводит взгляд от лица врача и может вернуть глазной контакт, когда врач отводит взгляд.

Среди типологии жестов отмечены жесты задумчивости, отстранения, покорности, смущения, иногда латентной тревоги. Можно отметить при длительном наблюдении снижение груминга в виде уменьшения времени и тщательности «прихорапшвания», внимания к деталям косметики и макияжа. Не встречаются сложные моторные цепи нарушенных моторных комплексов. Они чаше всего представлены в виде отдельных, самостоятельных моторных комплексов.

Поведение во сне практически не отличаются от поведения во сне психически здоровых лиц. У ряда больных отмечены некоторое замедление всей сложной системы локомоции. Наблюдается снижение интереса к новым вещам, к косметике, макияжу, украшению одежды, прически, лица, хотя полностью сохраняются привычные ритуальные действия по отношению к одежде, внешности. Комфортное поведение в процессе общения сохранено.

Лгонистическое поведение не встречается.

Отмечен избирательный выбор пищи, длительное пребывание за столом, неторопливое пережевывание без мимики удовольствия или лаже безразличия. Исследовательское поведение не отличается от такового у психически больных, а при тревожном варианте даже несколько усилено в отношении общения с врачом и медперсоналом.

Поведение внимания не отличается от контрольной группы. Территориальное поведение не отличается от поведения в группе психически здоровых, хотя активность его несколько снижена по отношению к чужой территории. Поведение намерений реализуется как у психически здоровых лиц. Можно отметить элеметы ритуализации жестов, реже - мимики.

Анализ НП при разделении по ведущему аффекту показал, что для тоскливой депрессии характерны позы стоя - позы Наполеона, Давида, подчинения, раздумья; в положении сидя -позы повышенной статичности, кучера, раздумья, моления, наездника, сосредоточения. Взгляд в сторону от врача (вниз, в сторону, на руки) (до 48-60 сек.) с большой продолжительностью, при взгляде в лицо врача - с короткой продолжительностью (до 3-6 сек). Рот сжат или несколько удлинён с дрожанием углов рта, с зеванием.

Характерны также печальные брови со складкой Верагута и горизонтальными и вертикальными морщинами на лбу. Веки несколько приспущены, отмечается частое мигание с дрожанием век, иногда немигающий взгляд. Наблюдаются тусклые, печальные, безрадостные глаза. Руки фиксированы на бедре или коленях, кисти рук сжаты в замок, пальцы рук беспокойны, подвижны, сплетаются или разжимаются. Туловище, плечи и голова наклонены вперед, по отдельности или все вместе.

Индивидуальное расстояние было выше, чем у психически здоровых, но больше половины пациентов несколько сокращали его, особенно в положении сидя. Больные незаметно,

без приветствия входят в кабинет. Чаще всего отмечается прямая ориентация при контакте с врачом.

Наиболее характерны из мимических комплексов: мимика страдания, вины (стыда), беспомощности, задумчивости, гипомании, которые носили монотонно стереотипный характер. Глазной контакт редок, чаще фиксирован на своем теле, реже - на теле врача Среди жестов наиболее значимыми были жест-акцент, жесты покорности, задумчивости, отвраше-ния, смущения, латентной тревоги.

Для моторики головы характерно стремление держать ей несколько опушенной вниз. Одновременно почти отсутствует подвижность плеч и верхней части туловища с уменьшением реакции плеча и отстранением от контакта Моторика груминга и аутогруминга резко снижена Весьма часта моторика манипулирования пальцами, одеждой как эпизоды, указывающие на усиление элементов тревоги, в сочетании со вздохами. Часты вздохи, «тяжелое» дыхание с причмокиванием, но только при присоединении тревоги.

Для индивидуатьной формы поведения во сне были характерны вытянутая поза, иногда на боку с мимикой скорби, печали и тоски со складкой Верагуга Походка скована, замедлена, с недостаточным участием в движении рук, туловище несколько наклонено вперед. Всё выглядит в целом как общая угловатость движений.

Существенно снижается интерес к поддержанию чистоты тела и одежды, хотя ритуально некоторые необходимые действия продолжаются - умывание, причёсывание, одевание. Комфортное поведение снижено, что проявляется в редком изменении первоначальной позы, изменений в одежде, расположении тела в процессе общения.

Агонистическое и имитационное поведение не отмечено.

Пищевое поведение замедленно с мимикой недовольства, страдания, реже - отвращения. Если больные начинали есть, то подолгу держали пищу в ложке, во рту, долго, неохотно жевали. А иногда с трудом проглатывали пищу.

Исследовательское поведение снижено с избеганием новых встреч, знакомств, предметов. Отмечается консолидация внимания с постоянной фиксацией взгляда на своих руках или собеседника с выраженным снижением объёма слежения. Для территориального поведения характерно снижение интереса к «чужой» территории, сужение объема по отношению к своей привычной территории. Поведение намерений проявляется" в- виде снижения стремления функционировать в прежнем объёме, которое не может быть осуществлено. Часто ритуати-зируются поза, мимика и жесты.

При тревожной депрессии наблюдаются в положении стоя - позы Наполеона, Давида, подчинения и агрессии; в положении сидя — позы кучера, наездника, сосредоточенности. Взгляд по сторонам, вниз, в окно, на руках или одежде с постоянной сменой объекта с коротким взглядом в лицо врача (продолжительность до 3-9 сек). Рот удлинён, его оба угла или один подрагивают, реже отмечаются опущенные углы рта с облизыванием, иногда - позёвыванием. Практически у всех больных отмечатись печальные брови со множеством морщин на лбу, как вертикальных, так и горизонтальных. Веки часто подрагивают, мигают, напряжены. Печальный взгляд, иногда с симптомом Врубеля. Руки беспокойны, передвигаются с колен на бёдра и назад. Кисти рук находятся в постоянном движении, то сплетаются в замок, то сжимаются или поглаживают друг друга, перебирают одежду, сплетаются и расплетаются, передвигаются на грудь, в область эпигастрня. Наблюдаются нестабильные компоненты подвижности головы, плеч и туловища, наклоны, сгибания, распрямления, как бы потягивания.

Индивидуальное расстояние больные сокращали как в положении стоя, так и сидя, оно было даже значительно короче, чем у психически здоровых лиц, что можно рассматривать как скрытую агрессию. Отмечается как прямая, так и боковая ориентации при контакте с врачом, а также менотаксис и фоботаксис, как проявления латентной тревоги.

Среди нарушения мимических комплексов при тревожном варианте эндогенной депрессии отмечены мимика страдания, вины в сочетании с мимикой внимания, непонимания, беспомощности, тревожности, напряженности, которые как бы «перекатывались по лицу»,

т.е. легко сменяли друг друга, особенно при присоединении внешних раздражителей и это существенно отличали мимические комплексы тревожного и тоскливого вариантов. Иногда им на смену приходили вымученная, печальная, «приклеенная» улыбки. Глазной контакт постоянно меняется: перескакивает, передвигается с рук на пол, руки, колени и т.д. и реже всего на лице врача.

Наиболее часто встречались жесты: жест-акцент и жесты латентной тревоги, обращения и смущения. Своеобразная моторика плеч и туловища, в которой часто наблюдаются вздрагивания, включающие не только плечи и верхнюю часть туловища, но иногда - головы при уменьшении реакции плеча. Вздрагивания увеличиваются при внешних раздражителях, при скрываемом плаче, при усилении тревоги. Фактически реакции вздрагивания отражали степень тревоги и напряженность ведущего аффекта. Моторика груминга и аутогруминга усилены. Отмечены многообразные виды манипулирования пальцами, одеждой, серёжками в ушах, потиранием губ, а также сопровождались вздохами с причмокиванием или покашливанием, «тяжелым» дыханием в сочетании с жестами смущения, мимикой беспомощности, страдания, амимичного плача и «ах-переживаниями» с мимикой страха или непонимания.

Больные спали беспокойно, часто меняли позу, ворочались, вздыхали, стонали во сне, иногда появлялась мимика напряженности, волнения, страха. Особенности локомоции не отмечены, но темп походки зависит от степени тревожности (средний, ускоренный, замедленный).

Интерес к поддержанию чистоты тела и одежды зависит от степени выраженности тревоги. Вне тревоги ритуальное поддержание чистоты тела и одежды полностью сохраняется. При нарастании тревоги наблюдается невнимание и небрежность в отношении к одежде, внешнему облику, новым вещам, а поддержание чистоты требует постоянного напоминания (внешних стимулов). Комфортное поведение достаточно выражено, хотя имеется тенденция к его стереотипному повторению. Отмечается агрессивно-контактное поведение в виде недовольства, напряженности с соответствующей мимикой, жестами латентной тревоги, аутоаг-рессии.

Имитациошюе поведение не отмечено.

Пищевое поведение менялось в зависимости от выраженности тревоги или депрессии. При депрессии отмечено замедление, а при тревоге - ускорение приема пищи. Наблюдается некоторое избирательное усиление ориентировочного поведения с расширением территориального пространства и ориентации, иногда - суетливого беспокойства Дня поведения внимания и контакта характерны отвлекаемость и быстрое переключение внимания на собеседника или своё тело. Характерен повышенный интерес к чужой территории с осторожным осмотром, в первую очередь, к субъекту на территории с некоторым усилением поискового поведения, поведения внимания и нежеланием покидать территорию (например, кабинет врача). Поведение намерений проявляется в виде незавершенных действий (встать, есть, говорить и т.д.).

Многие жесты, мимика и позы могут ритуализироваться, хотя медленнее, чем при тоскливом варианте.

При апатическом варианте в положении стоя наблюдаются следующие позы - подчинения, раздумья, поза на корточках; в положении сидя - поза повышенной статичности, позы кучера, эмбриона, наездника, сосредоточения. Постоянный взгляд в сторону, в окно или на любой другой случайный объект, но не на врача. Опущенные углы рта с зеванием, иногда облизыванием. Печальные брови, особенно со складкой Верагута не встречались, но часто отмечались горизонтальные и вертикальные морщины на лбу. Характерен немигающий взгляд, реже - прищуренные, либо тусклые, безразличные глаза. Руки безвольно брошены на колени.

Перекошены соотношения наклона головы, плеч и туловища, иногда односторонне, реже - по-разному слева и справа (перекошенность, разная подвижность, нарушения содружества).

Индивидуальное расстояние оставалось достаточно большим без всякого стремления к сокращению, а иногда даже к его увеличению. Больные никогда не приветствуют врача на

расстоянии, ни вербалыю, ни невербально. Чаще всего встречалась боковая ориентация при контакте с врачом.

Ведущими мимическими комплексами являются гипомимия, мимика безразличия, непонимания, асимметричной улыбки, улыбки Вольтера без положительного эмоционального сопровождения. Глазной контакт практически отсутствует. Из жестов наиболее характерны жесты покорности, задумчивости и отстранения. Характерна опущенная голова, иногда с тенденцией наклона не только вперед вниз, но и в бок, чаще влево. Своеобразна и моторика плеч и туловища, в частности, чаще встречающегося наклопа вбок, изменена ориентация плеч и туловища по отношению к врачу, столу и даже стулу, на котором сидит пациент.

Моторики манипулирования, груминга не отмечено.

Больные чаще всего лежали во сне на боку, отвернувшись от людей, довольно часто в эмбриональной позе с выраженным безразличием на лице. Походка скованная, замедленная, нередко вычурная с элементами угловатости. Больные довольно безразличны к чистоте тела и одежды. Даже после напоминания о чистоте больные действуют неохотно, пассивно, хотя не доходят до ярко выраженной неряшливости. Комфортное поведение резко снижено, вплоть до полного отсутствия за период наблюдения.

Агонистическое и имитационное поведите у больных не наблюдалось.

Чаще всего пищевое поведение замедленное, иногда с отказом от приёма пиши в течение одного, реже - двух-трех дней с мимикой безразличия и отсутствием стремления к этикету приветствия и прощания. Поисковое поведите снижено с отсутствием глазного контакта. Присуща дезинтеграция поведения внимания и контакта в виде некоординированности, ориентации с мимикой отстранённости. Резко снижено поведение намерений, вплоть до отсутствия интереса к социальной жизни, преобладает тенденция к ритуализации позы, жеста и мимики.

Анализ НП по нозологическому подходу позволяет первоначально разделить депрессивные эпизоды на эндогенные и психогенные, а, в свою очередь, эндогенные депрессии при МДП и приступообразной шизофрении.

При эндогенных депрессиях выявлены все позы, представленные в этограмме, как в положении стоя, так и в положении сидя, особенно те, которые практически не встречаются у психически здоровых лиц: позы с фиксацией, раздумья, агрессии в положении стоя и позы кучера, подчинения, эмбриона, наездника, сосредоточенности и моления. Преимущественно взгляд вне врача с самой различной продолжительностью. Для всей группы характерен удлиненный рот, нередко с опущенными углами рта и дрожанием обоих или одного из углов рта с зеванием и облизыванием. Весьма характерны печальные брови со складкой Верагута, горизонтальными или вертикальными морщинами. Руки фиксированы на бёдрах или коленях, кисти рук сжаты в замок, сжимают друг друга, сплетаются и расплетаются, постукивают друг по другу. Туловище, плечи и голова нередко наклонены вперед.

Индивидуальное расстояние имеет стремление к увеличению по сравнению с контрольной группой психически здоровых лиц, без большой тенденции к сокращению как в положении стоя, так и в положении сидя. Чаще встречалась прямая ориентация при контакте с врачом, хотя у 1/5 больных - боковая.

Для всей группы характерны «типичные» депрессивные мимические комплексы: мимика страдания, вины, беспомощности, гипомимии, реже непонимания и задумчивости. У 1\6 больных отмечены вынужденные, стандартные, «приклеенные», печальные мимические комплексы улыбки. Глазной контакт чаще фиксирован на собственном теле и направлен вниз.

Для всей группы больных с эндогенными депрессиями характерна следующая типология жеста: увеличение числа жеста-акцента, обращения, покорности, задумчивости, отстранения, отвращения, смущения, жест латентной тревоги. Для всех жестов в динамике наблюдается замена глазного и мимического контакта с врачом на минимизацию контакта, уход от контакта и замена на жесты покорности, задумчивости и отстранения. Характерна так называемая «уставшая голова», реже - кивки. Причём последние являются аккомпонсментом об-

шения. Моторика плеч и туловища включается в общее изменение моторики пациентов: уменьшение реакции плеча, искажение ориентации, наклоном, отстранением в сочетании со вздрагиванием при внешних раздражителях. Снижена моторика груминга у большинства пациентов, иногда усилена при тревожном варианте. Нередко встречаются манипулирование пальцами или одеждой в сочетании со вздохами.

В целом в поведении во сне отмечены редкая смена позы, преобладание положения на боку с депрессивной мимикой во сне. Для всей группы характерна замедленность, скованность, угловатость походки с недостаточной гармоничностью движений конечностей и туловища. Отмечено снижение интереса к чистоте тела и одежды; прежний (до эпизода) облик поддерживается скорее автоматически, ритуально, стереотипно, без внесения нового. Комфортное поведение снижено в целом, отсутствует при апатическом варианте, стереотипно сохранено при тревожном. Агрессивно-конфликтное поведение отмечено при тревожном варианте в виде мимики напряжения, страдания, стыда, жестов латентной тревоги, аутоугрозы. Имитационное поведение не встречалось. Пищевое поведение значительно снижено, обеднен с мимикой безразличия, иногда с манипулированием предметами для приема пищи при отсутствии пищевого поведения ярко представленного у психически здоровых. Демонстрация доверия и подчинения невыразительна, скупа, бедна мимикой и жестами подчинения, покорности, включая позу подчинения, без выразительности и богатства этого поведения у психически здоровых лиц. Поисковое поведение снижено с избеганием общения, особенно с новыми людьми, предметами. Для поведения внимания и контакта характерно снижение, а также с дезинтерграцией и некоординированности ориентации с мимикой отстраненности и безразличия. Поведение доминирования не отмечено. Территориальное поведение преимущественно пассивное с отсутствием интереса к новой территории, со стремлением ее быстро покинуть. Поведение намерений представлено преобладанием незавершённых действий. В целом характерна ритуализация многих моторных комплексов, в первую очередь, позы, мимики и жеста.

При приступообразной шизофрении чаще всего встречались все описанные выше позы, характерные для всей группы эндогенной депрессии, кроме позы Давида. Взгляд мимо лица врача длительное время, короткий взгляд в лицо врача и вновь мимо. Удлиненный рот с опущенными углами рта, иногда - с их дрожанием, облизыванием и зеванием. Печальные брови встречались достаточно часто, но очень редко со складками Верагута и частыми морщинами на лбу. Часто наблюдались прищуренный и редко мигающий взгляд, мешки под глазами; тусклые глаза, иногда с печальным компонентом. Руки лежат или безвольно брошены на колени или бедра, пальцы рук сжаты «в замок», сплетают и расплетаются. Голова, плечи и туловище часто наклонены вперед с перекосом по отношению к тазу или однобоко (односторонне); нарушено соотношение подвижности головы, плеч и туловища (плавности, содруже-ственности).

Имеется тенденция к устойчивому увеличению индивидуального расстояния между врачом и пациентом, а нередко с тенденцией не к сокращению, а даже увеличения. Больные невербально не приветствуют врача на расстоянии. Встречается как прямая, так и боковая ориентация при беседе с врачом.

Для шизофрении из мимических комплексов характерны те же, что и для всей группы эндогенных депрессий Но особенности проявляются, с одной стороны, в диссоциированно-сти, асимметричности вынужденной улыбки с мимикой тоски, тревоги, а с другой - насильственное™ и стереотипности мимических комплексов в сочетании с гипомимией. Глазной контакт не только редок, но и фиксирован на собственном теле, реже - на теле собеседника без существенных изменений размера зрачка. Из жестов чаще встречались жесты задумчивости, отвращения, смущения, латентной тревоги, покорности и отстранения. Жестами пациенты охотно замещали необходимость в вербальном контакте и заменяли ими жалобы, ответы на вопросы врача, «экономя г» на деталях и нюансах вербального общения.

Достаточно часто встречаются из моторики головы стремление держать голову несколько опущенной, смотреть вниз, чтобы избегать глазного контакта Моторика плеч и ту-

ловили включает некоторую искажённость: уменьшается реакция плеча, нарушается ориентация, неестественными наклонами, вздрагиваниями. Моторика груминга, аутогруминга снижены. Иногда встречаются моторика манипулирования одеждой. Часты и непостоянны сложные моторные комплексы, хотя при апатическом варианте, если они образуются, то становятся стереотипными и монотонными.

Для поведения во сне наиболее характерны положение на боку, иногда в эмбриональной позе, редка смена положения с мимикой тоски, тревоги или безразличия. Походка отличается скованностью, замедленностью, угловатостью и даже вычурностью. Чистота тела и одежды поддерживается ритуально, стереотипно, замедленно с сокращением времени затраченного на их поддержание. Характерно снижение, вплоть до отсутствия комфортного поведения. При тревожном варианте отмечено агрессивно-конфликтное поведение, включая ау-тоугрозы и аутоагрессию. Пищевое поведение обеднено, резко избирательно или с отказом от пищи на сутки и более, иногда манипулирование предметами для приема пищи. Демонстрация доверия почти полностью отсутствует, чаще носит характер подчинения с позами, мимикой и жестами подчинения. Снижено ориентировочное поведение в сочетании с неофобией и снижением глазного контакта. Характерна дезинтеграция поведения внимания и контакта в виде некоординированности ориентации, мимики отстраненности, безразличия, с лёгким переключением на незначительные внешние стимулы. Территориальное поведение снижено, новая территория малопривлекательна как к субъекту, так и объектам, иногда с элементами неофобии. Поведение намерений снижено, незавершено. Весьма характерна ритуализация моторных комплексов.

При МДП — из поз в положении стоя не характерна была поза на корточках (эмбриона полусидя). Взгляд чаще всего вне лица врача, но достаточно часто смотрят и на врача, хотя оба варианта взгляда достаточно коротки по времени, особенно при тревожном варианте. Рот с опущенными углами, иногда дрожанием их углов и зеванием. Часто встречались печальные глаза со складками Верагута и морщинами на лбу. Частое мигание, дрожание век. Руки безвольно брошены на бёдра или колени, иногда руки сжаты, пальцы рук сплетены или сведены замок. Нередко голова, плечи или все туловище, а иногда и все вместе наклонены несколько вперед. Некоторая замедленность подвижности моторики головы, плеч и туловища, но в отличие от шизофрении ей присуща гармоничность, хотя и замедленная.

Индивидуальное расстояние в процессе общения в начале общения несколько больше, чем у психически здоровых, особенно у женщин, с тенденцией к его сокращеюпо при повторных встречах как в положении стоя, так и в положении сидя. Только 1/3 больных приветствуют врача на расстоянии в виде наклона головы (поклон), реакцией бровей (флаш). Всегда отмечается прямая ориентация при беседе с врачом.

Мимические комплексы отличаются синдромальной чёткостью: для тоскливого - мимика страдания, вины, беспомощности, гипомимии; для тревожного - мимика тревоги, напряжённости, боли, страдания; для апатического - мимика безразличия, гипомимии, непонимания. Глазной контакт периодически перемещается с лица врача на собственное тело и обратно. Характерна симпатикотоническая триада В.А.Протопопова.

Жесты чётко связаны с мимическими комплексами депрессии, в частности, жестами покорности, задумчивости, смущения, отстраненности, латентной тревоги. Из моторики головы нередко отмечается стремление к кивкам, как бы подтверждая и сопровождая вербальное общение с врачом или собственные жалобы и высказывания. Также несколько «скупа» моторика в движении и участии в вербальном и невербальном общении. Моторика груминга снижена у большинства больных, а иногда - усилена при нарастании тревоги (тревожном варианте). Характерна моторика манипулирования пальцами и одеждой со вздохами, «ах-переживаниями» в сочетании с жестами смущения, мимикой беспомощности, страдания, плача, реже тревоги и недопонимания.

Поведение во сне отличается бедностью движений во сне, мимикой тоски или тревоги со вздохами, бормотанием, стонами. Отмечено общее замедление походки, движений рук и ног. Сохраняется присущее до болезненного эпизода стереотипное поддержание чистоты те-

ла и одежды, не склонны к прихорашиванию. Комфортное поведение чаше всего несколько снижено, но присутствует в виде привычных стереотипов. Иногда отмечены аутоугрозы и аутоагрессии, особенно у пациентов с тревожной депрессией. Пишевос поведение замедлено с мимикой неудовольствия, страдания, реже - с отказом от приёма пищи или одного из привычных приемов. Больные не отказывались от демонстрации доверия и подчинения, особенно при тоскливом, реже - тревожном вариантах и отсутствие доверия при апатическом Поисковое поведение снижено, но с сохранением привычных контактов общения и при дополнительной стимуляции. Поведение внимания и контакта снижено с фиксацией взгляда на собеседнике или своих руках и редким глазным контактом. Территориальное поведение снижено в целом, хотя более привлекательна привычная территория с нежеланием ей покидать, изменять Поведение намерений снижено. Не характерна быстрота ритуализации моторных комплексов.

Если сопоставить привычное феноменологическое описание депрессивных эпизодов в рамках клинико-психопатологического метода при эндогенных депрессиях с клинико-этологическим, т.е. с добавлением НП по изучаемым глоссариям НП, то различия весьма четки и убедительны.

При психогенных депрессиях отсутствуют поведенческие расстройства, свойственные эндогенным депрессиям, в частности складка Верагута, диссоциированная и асимметричная улыбки в сочетании с гипомимией, искажения моторики плеч и туловища, аутоагрессия, неофобия, а также незавершенность и искажения сложных форм поведения. Для реактивных депрессий более характерны гармоничность и созависимость жестового, мимического и локомоторного компонентов моторики, простых и сложных форм поведения.

Обнаруживаются базисные отличия структуры НП психически здоровых лиц от структуры НП больных депрессией при контакте вне стимулов и при воздействии дополнительных стимулов. Вне дополнительных стимулов при контакте у психически здоровых лиц отмечаются устойчивые переходы всех форм поведения на поведение внимания и контакта. У больных с депрессивным эпизодом наблюдается дезинтеграция внимания и контакта, их снижения мили другие формы поведения, в частности - на груминг, пищевое или поисковое поведение. При воздействии комплекса стимулов в момент контакта у психически здоровых лиц наблюдается большое число переходов, их направление обусловлено силой, направленностью и контекстом стимула. У больных с депрессивным эпизодом стимулы не увеличивают существенно число переходов форм поведения и незначительно увеличивают число переходов на поисковое и территориальное поведение, также на пищевое (при легких депрессиях) При этом не отмечено зависимости числа переходов от силы, направления и контекста стимула.

Выявлены «гармоничный» и «дисгармоничный» варианты обратного развития депрессивных эпизодов в процессе фармакогенной и нефармакогенной терапии

При терапии антидепрессантами (амитриптилином и мелипрамином) отмечены гармонические варианты обратного развития депрессии, причём не только общих признаков депрессивного синдрома, но и НП во всех трСх анализируемых формах поведения; особенно отчётливо данная динамика свойственна тоскливому и тревожному варианту и менее - апатическому, независимо от нозологической принадлежности

Для терапии депрессии депривацией ночного сна также характерна гармоничная обратная динамика депрессивных эпизодов, особенно быстрая и успешная при тоскливом варианте легкого депрессивного эпизода эндогенной природы Наименьшая эффективность лечения отмечена при апатическом варианте депрессий Для фототерапии тоже свойственен в целом гармоничный вариант динамики, однако лишь при лёгком и умеренном депрессивном эпизоде эндогенного происхождения Ни ТДС, ни ФТ не оказались достаточно эффективными при психогенных депрессиях во всех трех вариантах и сопровождались дисгармоничным вариантом обратного развития депрессивных эпизодов

выводы

1. Отологическая составляющая комплексного клинико- психопатологически - этологи-ческого метода исследования позволяет выявить ряд дополнительных объективных признаков в клинической картине аффективных нарушений. Обнаружение элементов невербального поведения (НП) в рамках депрессивных расстройств способствует более глубокой их дифференциальной диагностике как по виду депрессивных состояний, так и по их нозологической принадлежности. Наиболее значимые различия по НП отмечаются в зависимости от тяжести депрессивного эпизода, а также по ведущему депрессивному аффекту.

2. Для больных с легкими и умеренными по степени тяжести депрессивными эпизодами наиболее характерны печальный взгляд, позы раздумья, подчинения, моления, сосредоточения в сочетании с мимикой страдания, вины, беспомощности, задумчивости, взгляд в сторону, морщины на лбу, стереотипные движения рук, головы, груминга; снижение сочетанности жестового, мимического и локомоторного компонентов моторики; избегание контактов и резкое снижение реакций на посторонние воздействия. При более тяжелых депрессиях выступают общие признаки депрессивного синдрома: печально-скорбная мимика, опущенные углы рта, тихий голос, моторная заторможенность, мимика страдания, вины, стыда.

2.1. Тоскливая депрессия проявляется страдальческим, скорбным взглядом, печальными бровями со складкой Верагута, морщинами на лбу, сжатым ртом, прикусом губы; мимикой страдания, вины, стыда, беспомощности, задумчивости; жестами покорности, задумчивости, раздумья, подчинения, сосредоточения; скованной, вялой походкой, вынужденной стереотипной позой рук, пальцев, снижением груминга и аутогруминга.

2.2. Для больных с тревожной депрессией характерен мечущийся печальный взгляд, сведенные брови, опущенные углы рта, полуоткрытый рот, мимика внимания, непонимания, напряжённости, беспомощности, жесты латентной тревоги, отвращения, жесты-акценты; позы Наполеона, Давида, подчинения, агрессии, сосредоточения, наездника; беспокойные руки, особенно пальцы, подрагивают, перебирают друг друга, сжимаются и разжимаются; в моторике плеч, туловища, конечностей отмечаются вздрагивания, суетливость, дисгармоничность и нссочетанность движений.

2.3. Апатическая депрессия сопровождается позами подчинения, раздумья, сосредоточенности, кучера, безразличия; «пустым» взглядом в сторону, хоботковыми элементами мимики; открытым (полуоткрытым) ртом; мимикой безразличия, непонимания, гипомимией; жестами покорности, отстранения; замедленной, асимметричной моторикой; снижением или отсутствием сочетанности и гармоничности жестового, мимического и локомоторного компонентов моторики, обилием стереотипных движений, включая груминг; избегание прикосновений и реагирования на посторонние воздействия.

3. С помощью клинико-этологической составляющей клинико-психопатологического метода выделены простые и сложные формы поведения при депрессиях:

3.1. Для простых форм поведения при депрессивном эпизоде характерно увеличение индивидуального расстояния, отсутствие приветствия на расстоянии, боковая позиция в ориентации; гипомимия, сопряженная со страданием, виною, печалью; диссоциированные формы улыбки; избегание глазного контакта; жесты покорности, отстраненности, латентной тревоги.

3.2. Из сложных форм поведения при депрессивном эпизоде отмечается сон с проявлениями печальной или тревожной мимики, скорби и тенденцией к эмбриональной позе; походка вялая, замедленная, нередко угловатая, лишенная грации; мало внимания уделяется одежде, грумингу с тенденцией к стерсотипизации; имеет место снижение или частичный отказ от приёма пищи с изменением его формы и скорости, предпочтительности пищи; минимизация комфортного, поискового и территориального поведения; снижение или временное отсутствие внимания и контакта.

4. По отношению к нозологической принадлежности депрессии отмечаются наименьшие различия в невербальном поведении. Тем не менее такие различия выявчяются между психогенными и эндогенными депрессиями.

Для больных с эндогенными депрессиями в НП характерны складка Верагута, согбенные плечи и опущенные головы, снижение или отсутствие сочетанности и гармоничности жесто-вого, мимического и локомоторного компонентов моторихи, тенденция к подчинению.

При психогенных депрессиях отсутствуют поведенческие расстройства, свойственные эндогенным депрессиям. Для них более характерны гармоничность и зависимость мимических, жестовых локомоторных компонентов не только от аффекта, но и от личностных реакций и затрагивания психотравмирующей ситуации.

При эндогенных депрессиях сложные формы НП представлены в полном объеме, а при психогенных и носят фрагментарный характер.

5. Обнаруживаются базисные отличия структуры НП психически здоровых лиц от структуры НП больных депрессией при контакте вне стимулов и при воздействии дополнительных стимулов.

5.1. Вне дополнительных стимулов при контакте у психически здоровых лиц отмечаются устойчивые переходы всех форм поведения на поведение внимания и контакта. При воздействии комплекса стимулов в момент контакта у психически здоровых лиц наблюдается большое число переходов, их направление обусловлено силой, направленностью и контекстом стимула.

5.2. У больных с депрессивными эпизодами вне дополнительных стимулов наблюдается дезинтеграция внимания и контакта, их ослабление или другие формы поведения, в частности, переход на груминг, пищевое или поисковое поведение. При депрессивных эпизодах дополнительные стимулы не увеличивают существенно число переходов форм поведения и незначительно увеличивают число переходов на поисковое и территориальное поведение, а также на пищевое (при легких депрессиях). При этом не отмечено зависимости числа переходов от силы, направления и контекста стимула.

6. Выявляются «гармоничный» и «дисгармоничный» варианты обратного развития депрессивных эпизодов в процессе фармакогенной и нефармакогенной терапии.

При терапии антидепрессантами отмечены гармонические варианты обратного развития депрессии, причем не только общих признаков депрессивного синдрома, но и НП во всех трех анализируемых формах поведения; особенно отчетливо данная динамика свойственна тоскливому и тревожному варианту и менее - апатическому, независимо от нозологической принадлежности.

Для терапии депрессии депривацией ночного сна также характерна гармоничная обратная динамика депрессивных эпизодов, особенно быстрая и успешная при тоскливом варианте легкого депрессивного эпизода эндогенной природы. Наименьшая эффективность лечения отмечена при апатическом варианте депрессий. Фототерапии тоже свойственен в целом «гармоничный» вариант динамики, однако лишь при лёгком и умеренном депрессивном эпизоде эндогенного происхождения. Ни ТДС, ни ФТ не оказались достаточно эффективными при психогенных депрессиях во всех трех вариантах и сопровождались «дисгармоничным» вариантом обратного развития депрессивных эпизодов.

Практические рекомендации

Этологическая составляющая (НП) клинико-психопатологически-этологического метода позволяет существенно обогатить диагностические и дифференциально-диагностические возможности раннего распознания депрессивных эпизодов

На базе описания НП по каналам коммуникации (мимика, жест, поза) появляются дополнительные возможности типологической диагностики депрессивных эпизодов, их тяжести, прогноза и эффективности фармакогенной и нефармакогенной терапии.

С целью объективизации эффективности лечения на основе НП диагностики выделены подтипы обратной динамики («гармоничный» и «дисгармоничный») у больных эндогенными и психогенными заболеваниями.

Разработанные критерии прогноза эффективности терапии на основе НП при депрессивных расстройствах в целом и по отдельным вариантам депрессивных эпизодов дают возможность выбрать диапазон последовательности или отдельного самостоятельного использования фармакогенной и нефармакогснной (депривации ночного сна и фототерапии) терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Распознание эмоций больных с эндогенными депрессиями // Материалы 22 итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава ВМФ при КМИ.-Куйбышев, 1989,-в. 17.- С. 121-123 (соавт. Г. Н. Носачёв, С. А. Обрубов).

2. Значение клинико-этологического метода в диагностике депрессий // Материалы 25 итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава ВМФ при СамГМУ. Сб.научных работ.- Самара, 1993.- С. 142-143 (соавт. Г. Н. Носачёв)

3. Типология мимики и поведения при эндогенном депрессивном эпизоде // Материалы 26 итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава ВМФ при СамГМУ. Сб.научных работ.- Самара, 1993.- С. 156-157 (соавт. Г. Н. Носачёв)

4. Проблемы и возможности фармакогенной и нефармакогенной хронотерапии эндогенных депрессий // XII съезд психиатров России.- М., 1995.- С. 508-509 (соавт. Г. Н. Носачёв, В. С. Баранов, В. Я. Сидельников, Я. А. Вулис).

5. Дифференциация депрессивных состояний на основе анализа нарушений самосознания и невербального поведения // Аффективные расстройства в психиатрии и наркологии. Материалы ХХ1У научно-практической конференции.- Пенза, 1995.- С. 5-8 (соавт. Г. Н. Носачёв, И. И. Павлова, В. С. Баранов).

6. Фармакогенная и нефармакогенная хронотерапия эндогенных депрессий // Современные вопросы медицины.- Ульяновск, 1996.- С. 152-153. (соавт. Г. Н. Носачёв, Я. А. Вулис, В. С. Баранов, В. Я. Сидельников).

7. Биологическая терапия и психотерапия в комплексном лечении эндогенных депрессий // Современные тенденции развития здравоохранения Ульяновск, 1997.- С. 212-213 (соавт. Г. Н. Носачёв, В. С. Баранов, В. Я. Сидельников).

8. Хронобиологическая модель эндогенных депрессий // Материалы международной конференции психиатров М., 1998.- С. 59-60 (соавт. Г. Н. Носачёв).

9 Психолого-психопатологические аспекты депрессий в практике семейного врача // Материалы ХХУ11 итоговой научной конференции профессорскоОпреподавательского состава ВМФ при СамГМУ.- Самара, 1999.- С. 469 (соавт. Г. Н. Носачёв).

10 Современные депрессии. Проблемы и решения // Сб. тезисов и докладов юбилейной научно-практической конференции. «СамГМУ - 80».- Самара, 1999.- С. 191 (соавт. Г. Н. Носачёв, В. С. Баранов, И. И. Павлова).

11. Двадцатилетний опыт изучения эндогенных депрессий // Актуальные вопросы последипломной подготовки на рубеже тысячелетий. - Самара, 2000.- С. 189 (соавт. Г. Н. Носачев, И. И. Павлова, В. С. Баранов).

12. Возможности и перспективы хронотерапии и хронопрофилактики эндогенных психозов // Российское общество психиатров России (10-13 октября) Материалы съезда М., 2000.- С. 189 (соавт. Г. Н. Носачёв).

13. Клинико-этологические особенности аффективных расстройств при эндогенных депрессиях и наркоманиях // Современные вопросы военной и гражданской медицины. Опыт обеспечения войск, участвующих в локальных войнах и военных конфликтах.- Самара, 2000.-С. 154-155 (соавт. Ж. В. Киселева).

14. Динамика клинико-этологических проявлений сезонных аффективных расстройств в процессе фототерапии// Актуальные вопросы последипломной подготовки на рубеже тысячелетия.- Самара, 2000.- С. 216-217 (соавт. И. В. Пудиков).

15. Влияние светотерапии в УФА-диапозоне на витальные и психомоторные проявления субдепрессивного синдрома // Актуальные вопросы современной медицины. Сб. тезисов и статей XXXIV итоговой научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института - Самара, 2001.-С. 194-195 (соавт. И. В. Пудиков).

16. Депрессия и кинесика // Актуальные вопросы современной медицины. Сб. тезисов и статей XXXV итоговой научно-практической конференции профессорско-

преподавательского состава Самарского военно-медицинского института*4 Самара, 2002. С. 154-155.

17. Дифференциально-диагностические возможности клинико-этологического метода при депрессивных состояниях. Актуальные вопросы последипломного образования в здравоохранения. Материалы межрегиональной научно-практической конференции.- Самара, 2003.-С. 259-261 (соавт. Г. Н. Носачёв, Е. А. Дубицкая).

18. Значение клинико-этологического метода для диагностики депрессивных эпизодов // Материаты Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (1-3 октября 2003 т.у М., 2003- С. 76-77 (соавт. Г. Н. Носачёв, Е. А. Дубицкая).

19. Использование клинико-этологического метода для ранней диагностики рецидивов злоупотребления психоактивными веществами // Труды 11-й Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы профилактики, диагностики и лечения лиц, употребляющих наркотические средства и психотропные вещества».- Самара, 2003.- С. 93-96 (соавт. Е. А. Дубицкая, Ж. В. Киселева).

Подписано в печать 23.01.04. Формат 60x84/16. Бумага для множ. апп. Гарнитура «Таймс». Печать на ризографе. Уч.-изд. л. 1,0 Тираж 150. Заказ 300 Отпечатано в ООО «Симплер плюс» 443068 г. Самара, ул. Н. Панова, 16

Актуальность темы исследования.

Проблема депрессий, как наиболее распространённого психического расстройства, продолжает оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей не только во второй половине XX века, но и в начале XXI века. По данным ВОЗ, около 100 млн. человек в мире обнаруживают признаки депрессии и, соответственно, нуждаются в адекватной медицинской помощи.

Современные аффективные нарушения плохо вписываются в традиционные классификационные схемы психиатрии и всё ещё плохо диагностируются (Недува А.А., 1996; Дмитриева Т.Б., 1998; Смулевич А.Б.,2002; Краснов В.Н.,2003). К основным современным методам диагностики психических заболеваний относят клинико-психопатологический, патопсихологический, клинико-биохимический, электрофизиологический, клинико-генетический(КгаереНп Е., 1889-1928; Корсаков С.С., 1901-1918; Bleuler Е. und М, 1930-1987; Морозов Г.В, 1979-1998; Снежневский А.В. 19791984; Александровский Ю.А., 1976-2002; Жариков Н.М, 1979-2000, и др.).

Клинико-психопатологический метод складывается из феноменологического и клинического описания типологии психопатологических симптомов, синдромов, синдромогенеза, нозологических форм, в которых не последнее место занимает изучение поведения человека (Фельдман Э., 1934; Kraft-Ebing R.,1887; Kraepelin Е., 1899; Kirchoff Th., 1922; Фельдман Э.,1934; Абашев-Константиновский A.JL, 1989; Grant Е.С.,1965, 1989. Puman К.К, 1987; Коробов А.А., 1991; Самохвалов В.П., 1994). Признавая или не признавая самостоятельность клинико-этологического метода, предлагаемого А.А.Коробовым (1990-1991), В.П.Самохваловым(1984-2002), А.Н.Корнетовым и Н.Е.Корнетовым, (1990), следует согласиться с авторами в том, что необходимо более подробно и тщательно исследовать возможности учёта невербального поведения (НП) для диагностики, дифференциальной диагностики, течения и прогноза психических заболеваний, включая депрессии.

Впервые на важность выявления особенностей НП при психических заболеваниях указывали ещё С.С.Корсаков (1901), И.П.Павлов (1951), В.П.Осипов (1931), Л.М.Сухаребский (1936, 1966), K.Leongard (1976). Более тщательное изучение НП при психических заболеваниях, по существу, началось с 70-х годов XX века, когда появился глоссарий НП человека, предложенный В.П.Самохваловым (1984-1990), с последующим использованием его для дифференциальной диагностики шизофрении (Самохвалов В.П., 1984-2002; Коробов А.А., 1984-1991 и др.). Параллельно в психологии разрабатываются такие проблемы, как «внешний облик» (Бодалев А.А., 1981, 1994; Панферов В.Н, 1975, 1987), «невербальная коммуникация» (кинесика) (Матехин X., 1976), «невербальное общение»(Андреева Г.М., 1980; Ковалев Г.А., 1989; и др.), «невербальное поведение» (Лабунская В.А., 19861990).

Шкалы поведенческой дифференциальной диагностики депрессий, базирующиеся на учёте НП пациентов, предложены J.Pedersen (1988). Наиболее распространённые шкалы для оценки депрессий и тревоги A.Hamilton (1967). 8.A.Montgemery, M.A.Asberg (1979) и др. практически не содержат в своей структуре оценки невербального поведения. В то же время ещё не исчерпаны все возможности учёта НП при депрессивных состояниях, вопросы динамических взаимоотношений собственно депрессивного аффекта и других психопатологических феноменов, включая феномены НП при депрессивных состояниях, особенно в процессе терапии и обратного развития психопатологических симптомов. Не ясна до конца также прогностическая роль НП при депрессии в плане влияния его (НП) на результаты терапии. Малоизученным остается также поведенческий генез синдромов с ведущим депрессивным аффектом. Наблюдаемое видоизменение клинической картины депрессий, неоднородность научных взглядов на нозологическую специфичность этих состояний затрудняет возможность установления специфических клинико-этологических признаков эндогенных и психогенных депрессий, их типологию, динамику, прогноз и профилактику. Высокая частота депрессивных расстройств, меняющаяся клиническая картина эндогенных и психогенных депрессий, их патоморфоз, сложность диагностики и дифференциальной диагностики депрессий, а также проблемы фармакогенной и нефармакогенной терапии данных состояний, а, соответственно, и выделения более чётких их прогностических критериев, -всё это указывает на актуальность дальнейшего изучения депрессий.

Целью настоящего исследования явилось установление взаимосвязей между психопатологическими и клинико-этологическими проявлениями и закономерностей эндогенных и психогенных депрессий, разработка на этой основе прогностически обоснованной дифференциации депрессий в процессе фармакогенной и нефармакогенной их терапии.

В задачи исследования входили

1. Комплексный клинико-психопатологически-этологического анализ депрессивных состояний при эндогенных и психогенных заболеваниях.

2. Сравнительное изучение психопатологических и этологических проявлений невербального поведения (НП) в зависимости от вида депрессивного состояния и нозологической принадлежности.

3. Выявление дифференциально-диагностических признаков (параметров) НП при эндогенных и психогенных депрессиях.

4. Анализ базисных особенностей структуры поведения при эндогенных и психогенных депрессиях в сравнении с НП психически здоровых лиц.

5.1 Разработка методики индивидуального прогнозирования эффективности фармакогенной и нефармакогенной терапии на основе клинико-этологического подхода.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Впервые использован этологический анализ эндогенных и психогенных депрессий в процессе фармакологического и нефармакологического их лечения. Уточнена методология клинико-этологического исследования, включающего четыре последовательных этапа: анализ элементов двигательных актов, анализ простых комплексов поведения, анализ сложных форм поведения, изучение структуры поведения в процессе терапии. Впервые проведено сопоставление невербального поведения (НП) на основе этологического и визуального психосемиотического анализов при эндогенных и психогенных депрессиях. На статистически верифицированном материале впервые установлены закономерности НП при формировании различных депрессивных синдромов при эндогенных и психогенных заболеваниях. Выявлены особенности взаимоотношений депрессии и других психопатологических симптомов при указанных заболеваниях. Впервые описаны базисные отличия структуры поведения больных эндогенными и психогенными депрессиями, а также динамические различия НП в процессе фармакогенной и нефармакогенной терапии депрессивных эпизодов. Найдены прогностически значимые признаки поведения при эндогенных и психогенных депрессиях в процессе лекарственной и нелекарственной (депривация ночного сна и фототерапия) их терапии.

Научно-практическое значение исследования

На основе клинико-этологического метода разработаны диагностические и дифференциально-диагностические критерии эндогенных и психогенных депрессий. На базе описания НП по каналам коммуникации предложены оценки структуры и тяжести состояний, эффективности их терапии и прогноза заболевания в целом (фазы, рецидива). Приведено описание закономерностей клинического действия трициклических антидепрессантов на НП при эндогенных и психогенных депрессиях. Показаны возможности использования анализа НП также в процессе нефармакогенной терапии. В процессе исследования выделено два подтипа обратной динамики депрессий у больных эндогенными и психогенными заболеваниями («гармоничный» и «дисгармоничный»), которые различаются между собой не только по клинической картине, но и по обратной динамике НП, прогнозу течения заболеваний и результатам лечения. Разработаны критерии прогноза депрессивных расстройств в целом и установлено прогностическое значение отдельных их подтипов для эффективности результатов фармако- и нефармакогенной терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1 .Этологический анализ по видам депрессивных состояний и их нозологической принадлежности существенно расширяет возможности клинического исследования больных с депрессиями и позволяет выделить среди них простые и сложные формы НП.

2. Выраженность отклонений и закономерности полиморфизма поведения в сфере позы, мимики и жестов отражают степень вовлечённости поведения в патологический процесс при конкретной нозологии и проводимой терапии.

3. Диагностика невербального поведения в рамках клинико-этологического подхода по каналам коммуникации (поза, мимика, жест) позволяет отчетливо дифференцировать группы эндогенных и психогенных депрессивных состояний, а также их типологию.

4. Максимальная взаимная связь трёх каналов коммуникации выявляется у психически здоровых лиц, минимальная - при эндогенных и средняя - при психогенных депрессиях.

Полученные данные могут быть использованы в стационарной и амбулаторной практике психиатрических учреждений, способствуя сокращению сроков лечения больных с депрессиями, оптимизации адаптационных и реабилитационных мероприятий и предупреждению декомпенсаций больных с различными депрессивными расстройствами.

Выводы

1. Этологическая составляющая комплексного клинико-психопатологически - этологического метода исследования позволяет выявить ряд дополнительных объективных признаков в клинической картине аффективных нарушений. Обнаружение элементов невербального поведения (НП) в рамках депрессивных расстройств способствует более глубокой их дифференциальной диагностике как по виду депрессивных состояний, так и по их нозологической принадлежности. Наиболее значимые различия по НП отмечаются в зависимости от тяжести депрессивного эпизода, а также по ведущему депрессивному аффекту.

2. Для больных с лёгкими и умеренными по степени тяжести депрессивными эпизодами наиболее характерны печальный взгляд, позы раздумья, подчинения, моления, сосредоточения в сочетании с мимикой страдания, вины, беспомощности, задумчивости, взгляд в сторону, морщины на лбу, стереотипные движения рук, головы, груминга; снижение сочетанности жестового, мимического и локомоторного компонентов моторики; избегание контактов и резкое снижение реакций на посторонние воздействия. При более тяжелых депрессиях выступают общие признаки депрессивного синдрома: печально-скорбная мимика, опущенные углы рта, тихий голос, моторная заторможенность, мимика страдания, вины, стыда.

2.1. Тоскливая депрессия проявляется страдальческим, скорбным взглядом, печальными бровями со складкой Верагута, морщинами на лбу, сжатым ртом, прикусом губы; мимикой страдания, вины, стыда, беспомощности, задумчивости; жестами покорности, задумчивости, раздумья, подчинения, сосредоточения; скованной, вялой походкой, вынужденной стереотипной позой рук, пальцев, снижением груминга и аутогруминга.

2.2. Для больных с тревожной депрессией характерен мечущийся печальный взгляд, сведённые брови, опущенные углы рта, полуоткрытый рот, мимика внимания, непонимания, напряжённости, беспомощности, жесты латентной тревоги, отвращения, жесты-акценты; позы Наполеона, Давида, подчинения, агрессии, сосредоточения, наездника; беспокойные руки, особенно пальцы, подрагивают, перебирают друг друга, сжимаются и разжимаются; в моторике плеч, туловища, конечностей отмечаются вздрагивания, суетливость, дисгармоничность и несочетанность движений.

2.3. Апатическая депрессия сопровождается позами подчинения, раздумья, сосредоточенности, кучера, безразличия; «пустым» взглядом в сторону, хоботковыми элементами мимики; открытым (полуоткрытым) ртом; мимикой безразличия, непонимания, гипомимией; жестами покорности, отстранения; замедленной, асимметричной моторикой; снижением или отсутствием сочетанности и гармоничности жестового, мимического и локомоторного компонентов моторики, обилием стереотипных движений, включая груминг; избегание прикосновений и реагирования на посторонние воздействия.

3. С помощью клинико-этологической составляющей клинико-психопатологического метода выделены простые и сложные формы поведения при депрессиях:

3.1. Для простых форм поведения при депрессивном эпизоде характерно увеличение индивидуального расстояния, отсутствие приветствия на расстоянии, боковая позиция в ориентации; гипомимия, сопряженная со страданием, виною, печалью; диссоциированные формы улыбки; избегание глазного контакта; жесты покорности, отстраненности, латентной тревоги.

3.2. Из сложных форм поведения при депрессивном эпизоде отмечается сон с проявлениями печальной или тревожной мимики, скорби и тенденцией к эмбриональной позе; походка вялая, замедленная, нередко угловатая, лишенная грации; мало внимания уделяется одежде, грумингу с тенденцией к стереотипизации; имеет место снижение или частичный отказ от приёма пищи с изменением его формы и скорости, предпочтительности пищи; минимизация комфортного, поискового и территориального поведения; снижение или временное отсутствие внимания и контакта.

4. По отношению к нозологической принадлежности депрессии отмечаются наименьшие различия в невербальном поведении. Тем не менее такие различия выявляются между психогенными и эндогенными депрессиями.

Для больных с эндогенными депрессиями в НП характерны складка Верагута, согбенные плечи и опущенные головы, снижение или отсутствие сочетанности и гармоничности жестового, мимического и локомоторного компонентов моторики, тенденция к подчинению. г

При психогенных депрессиях отсутствуют поведенческие расстройства, свойственные эндогенным депрессиям. Для них более характерны гармоничность и зависимость мимических, жестовых локомоторных компонентов не только от аффекта, но и от личностных реакций и затрагивания психотравмирующей ситуации.

При эндогенных депрессиях сложные формы НП представлены в полном объеме, а при психогенных и носят фрагментарный характер.

5. Обнаруживаются базисные отличия структуры НП психически здоровых лиц от структуры НП больных депрессией при контакте вне стимулов и при воздействии дополнительных стимулов.

5.1. Вне дополнительных стимулов при контакте у психически здоровых лиц отмечаются устойчивые переходы всех форм поведения на поведение внимания и контакта. При воздействии комплекса стимулов в момент контакта у психически здоровых лиц наблюдается большое число переходов, их направление обусловлено силой, направленностью и контекстом стимула.

5.2. У больных с депрессивными эпизодами вне дополнительных стимулов наблюдается дезинтеграция внимания и контакта, их ослабление или другие формы поведения, в частности, переход на груминг, пищевое или поисковое поведение. При депрессивных эпизодах дополнительные стимулы не увеличивают существенно число переходов форм поведения и незначительно увеличивают число переходов на поисковое и территориальное поведение, а также на пищевое (при лёгких депрессиях). При этом не отмечено зависимости числа переходов от силы, направления и контекста стимула.

6. Выявляются «гармоничный» и «дисгармоничный» варианты обратного развития депрессивных эпизодов в процессе фармакогенной и нефармакогенной терапии.

При терапии антидепрессантами отмечены гармонические варианты обратного развития депрессии, причем не только общих признаков депрессивного синдрома, но и НП во всех трех анализируемых формах поведения; особенно отчётливо данная динамика свойственна тоскливому и тревожному варианту и менее - апатическому, независимо от нозологической принадлежности.

Для терапии депрессии депривацией ночного сна также характерна гармоничная обратная динамика депрессивных эпизодов, особенно быстрая и успешная при тоскливом варианте легкого депрессивного эпизода эндогенной природы. Наименьшая эффективность лечения отмечена при апатическом варианте депрессий. Фототерапии тоже свойственен в целом «гармоничный» вариант динамики, однако лишь при лёгком и умеренном депрессивном эпизоде эндогенного происхождения. Ни ТДС, ни ФТ не оказались достаточно эффективными при психогенных депрессиях во всех трёх вариантах и сопровождались «дисгармоничным» вариантом обратного развития депрессивных эпизодов.

Практические рекомендации

Этологическая составляющая (НП) клинико-психопатологически-этологического метода позволяет существенно обогатить диагностические и дифференциально-диагностические возможности раннего распознания депрессивных эпизодов.

На базе описания НП по каналам коммуникации (мимика, жест, поза) появляются дополнительные возможности типологической диагностики депрессивных эпизодов, их тяжести, прогноза и эффективности фармакогенной и нефармакогенной терапии.

С целью объективизации эффективности лечения на основе НП диагностики выделены подтипы обратной динамики («гармоничный» и «дисгармоничный») у больных эндогенными и психогенными заболеваниями.

Разработанные критерии прогноза эффективности терапии на основе НП при депрессивных расстройствах в целом и по отдельным вариантам депрессивных эпизодов дают возможность выбрать диапозон последовательности или отдельного самостоятельного использования фармакогенной и нефармакогенной (депривации ночного сна и фототерапии) терапии.