Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Шизоаффективное расстройство с предшествующим эмоциональным стрессом (клинические особенности, прогноз)

На правах рукописи

Алексеев Артем Вячеславович

Шизоаффективное расстройство с предшествующим эмоциональным стрессом (клинические особенности, прогноз)

14 00 18 — психиатрия (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003448856

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Надежда Дмитриевна Лакосина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александр Борисович Шмуклер

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» доктор медицинских наук, профессор Наталья Александровна Мазаева Научный центр психического здоровья РАМН

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

заседании Диссертационного совета Д 208 044 01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава» (107076, г. Москва, ул Потешная, д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава»

Автореферат разослан 2008 г.

Защита диссертации состоится

часов на

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Т В Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема взаимоотношения шизофрении и психогений с давних пор привлекала внимание психиатров, но до настоящего времени не было специальных исследований, посвященных шизоаффективному расстройству, развившемуся в условиях воздействия психической травмы Частично эта тема затрагивалась при изучении взаимодействия психогений и шизофрении, где психозы аффективно - бредовой структуры рассматривались в числе прочих расстройств шизофренического спектра Большинство работ выполнены на специфичном судебно-психиатрическом материале, в исследованиях отсутствовали контрольные группы для выявления клинических особенностей шизоаффективного расстройства, развившегося после психической травмы, а также факторов, способствующих его возникновению. Кроме того, в 1994 году введена новая МКБ - 10, где пересмотрены диагностические критерии и классификация расстройств шизофренического спектра, в связи с чем многие работы, выполненные за последние два с лишним десятилетия, требуют коррекции в трактовке психических расстройств В связи с этим возникает необходимость повторного изучения этой проблемы

В литературе недостаточно исследованы факторы, способствующие развитию шизоаффективного расстройства после эмоционального стресса. Большинство авторов придают главное значение наследственной предрасположенности, наличию астенических черт характера, неблагоприятному типу воспитания, настоящему личностному и социальному статусу, событиям, угрожающим жизни, здоровью больных, а также касающихся их социальных и семейных связей (J. Parnas et al, 1985,1 С. Fraccon, 1985; А К Напреенко, И Ю Коростишевский, Е. В. Ничик 1993; Green М. F, 1993) Определение основных биологических и социально-психологических характеристик играет важную роль в установлении

предрасполагающих факторов развития шизоаффективного расстройства в условиях эмоционального стресса

В литературе практически не содержится данных об особенностях клинического проявления и динамики развития шизоаффективного приступа, возникшего после психотравмирующего события Недостаточно подробно описаны особенности психогенного воздействия Большая часть исследователей указывают на хронический характер психогении, усиливающейся незадолго до манифестации заболевания (А А Абаскулиев, 1958; А. Г. Амбрумова, 1962, D Lukoffet al., 1984).

В зарубежной литературе описывается возникновение шизофренических психозов после психической травмы и указывается, что для этого необходимо сочетание наследственного отягощения и стресса, подчеркивается триггерная (провоцирующая) роль событий жизни по отношению к острой фазе шизофрении (J Parnas et al, 1985; G Canton, 1985) В то же время зарубежные авторы нередко переоценивают роль эмоционального стресса, придавая ему этиологическое значение в происхождении расстройств шизофренического спектра (Homey К, 1950, Sallivan H. S., 1958).

Большинство отечественных психиатров рассматривают провоцирующее, патокинетическое, патопластическое, а также компенсирующее влияние психической травмы на шизофренический процесс (Рохлин JI JI, 1952; Г А Бурмистрова, 1957, Я П Фрумкин, 1957, Амбрумова А Г, 1962, Канторович H В , 1967 и др ) И лишь немногие из них в рамках своего исследования затрагивают психозы аффективно-бредовой структуры (большей частью, депрессивно-параноидной) (Ю А Ильинский, Т. И. Кадина, 1989, Г В. Морозов, 1975; H M. Жариков, 1976, Оспанова А. В , 2004)

Взаимодействие психогенных факторов и шизоаффективного расстройства, равно как и других расстройств шизофренического спектра, остаются и в настоящее время одним из сложных и дискуссионных вопросов

клинической психиатрии

Целью настоящего исследования являлось определение основных клинических характеристик приступов шизоаффективной структуры с предшествующим эмоциональным стрессом и на этой основе выделение прогностически значимых признаков совершенствования подходов к терапии

В связи с этим поставлены следующие задачи исследования.

1. Выявление вариантов шизоаффективного расстройства, развившегося в условиях воздействия психической травмы.

2. Определение влияния личностных особенностей, сезонной тимопатии и предшествующих психогений на картину психозов шизоаффективной структуры

3 Определение прогностических признаков приступов шизоаффективной структуры с предшествующим эмоциональным стрессом

Научная новизна работы В работе выявлена группа биологических факторов, способствующих развитию шизоаффективного расстройства после эмоционального стресса. К этим факторам относятся личностные особенности с преобладанием тормозимых вариантов, тимопатические колебания настроения, психосоматические расстройства, часто с сезонными колебаниями и склонность к депрессивным психогенным расстройствам на протяжении всей жизни больного. Изучена роль провоцирующих, патопластических и патокинетических психогенных факторов в развитии шизоаффективного расстройства. Установлены особенности клинического оформления шизоаффективного приступа, возникшего в условиях психотравмирующего воздействия. Выявлена зависимость клинического проявления шизоаффективного психоза от тимопатического состояния, на который приходится психическая травма Выделены варианты развития шизоаффективного расстройства с предшествующим эмоциональным стрессом, различающиеся клиническими и динамическими

закономерностями симптоматологии, имеющие особенности подходов к терапии и оценке прогноза

Практическая значимость результатов работы Выявленная сезонность у части больных с тимопатией и психосоматическими расстройствами дает основание проводить профилактическую терапию в эти периоды и снизить риск повторных шизоаффективных психозов Выделены варианты развития психоза шизоаффективной структуры с разной выраженностью аффективных расстройств после перенесенной психической травмы, что способствует своевременному и адекватному лечению Оценена роль повторных психических травм на развившийся психогенно вызванный шизоаффективный психоз, и сформулированы в связи с этим терапевтические мероприятия Выявлена роль неразрешимой психической травмы у больных второго варианта, приводящая к длительности, терапевтической резистентности депрессии и высокому риску суицидов

Полученные данные расширяют и дополняют сложившиеся клинические и психопатологические представления о шизоаффективном приступе, развившемся после эмоционального стресса. Улучшение диагностики, совершенствование лечения, установление прогностических признаков этого расстройства должны привести к сокращению длительности стационарной терапии и увеличению продолжительности ремиссий.

Положения, выносимые на защиту

1 Возникновению шизоаффективного расстройства после психической травмы способствуют в первую очередь тревожные и ананкастные качества личности, сезонная тимопатия, психосоматические расстройства, склонность к возникновению шизоаффективных приступов после эмоционального стресса в прошлом

2 Установлены три типа влияния психической травмы на шизоаффективное расстройство: провоцирующий, патопластический и патокинетический

3 Шизоаффективное расстройство с предшествующим эмоциональным стрессом обладает рядом психопатологических особенностей по сравнению с приступом шизоаффективной структуры, развившимся аутохтонно

4. Выделены три варианта развития шизоаффективного расстройства в условиях воздействия психической травмы «с началом психогенной непсихотической депрессией», «с началом психогенной психотической депрессией» и «с эндогенным началом» 5 Шизоаффективное расстройство с предшествующим эмоциональным стрессом в зависимости от варианта развития имеет особенности терапевтического подхода.

Апробация работы Результаты исследования доложены на научной конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии РГМУ 03 04 2008 (протокол № ), а так же на заседании проблемной комиссии Московского НИИ психиатрии Росздрава «Клинико - патогенетические проблемы психиатрии» 21 05 2008, (протокол № )

Публикации по теме диссертации По материалам диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 в центральной печати Список публикаций приводится в конце автореферата Объем и структура диссертации Основное содержание диссертации изложено на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы. Работа содержит 24 таблицы, 3 схемы Библиографический указатель включает 262 источника, в том числе 145 отечественных и 117 иностранных.

Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач было обследовано. 1) 74 пациента, перенёсших шизоаффективное расстройство в условиях воздействия

психической травмы (основная группа); 2) 51 больной, у которых шизоаффективное расстройство развилось аутохтонно (группа сравнения)

Группа сравнения использована для выявления способствующих факторов возникновения шизоаффективного расстройства при воздействии психической травмы, а также особенностей клинических проявлений, терапевтического подхода и прогноза

Все пациенты находились на стационарном лечении в Московской клинической психиатрической больнице №1 им. НА Алексеева (главный врач - профессор, д. м н. В Н Козырев) в период с 2002 по 2006 годы.

Отбор больных носил выборочный характер Изученная выборка формировалась на основе констатации на момент обследования клинических признаков шизоаффективного расстройства и наличия анамнестических сведений о столкновении больного с одной или несколькими психическими травмами бесспорной интенсивности непосредственно перед началом психоза или во время уже развившегося психотического состояния Необходимым условием для включения в выборку являлось возникновение шизоаффективного расстройства у больных в возрасте от 17 до 60 лет.

Из выборки были исключены больные с грубыми признаками органического поражения головного мозга, также не учитывались пациенты, страдающие болезнями зависимости.

Среди обследованных больных в основной группе было 57 женщин и 17 мужчин, в группе сравнения 42 женщины и 9 мужчин Чаще всего заболевание манифестировало от 21 до 40 лет Наибольшее количество больных на момент обследования имели возраст от 27 до 48 лет, в то же время, в основной группе отмечалось большое количество пациентов от 49 до 60 лет-21,6%.

В соответствии с МКБ - 10, из 74 больных, перенесших шизоаффективный психоз в условиях воздействиях психической травмы (основная группа) у 62,2% диагностирован депрессивный тип Р-25.1, у 25,7%

маниакальный тип Р-25 0, у 12,1% смешанный тип шизоаффективного расстройства

Из 51 больного с шизоаффективным психозом, возникшим аутохтонно (группа сравнения) у 35,3% диагностирован депрессивный тип Р-25.1, у 45,1% маниакальный тип Р-25 0, у 19,6% смешанный тип шизоаффективного расстройства Р-25.2

Использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, экспериметнально-психологический методы исследования

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы 81аг1зИса 6 0.

Результаты исследования

У 55,4% обследованных больных преморбидно преобладали личностные радикалы тормозимого круга Чаще встречались шизоидные (28,4%), ананкастные и тревожные (22,9%, р < 0,05) черты характера. Эксплозивные, паранойяльные, эмоционально неустойчивые, синтонные качества личности были свойственны до начала болезни отдельным больным.

Большинству больных группы сравнения были присущи возбудимые качества личности. Ананкастные и тревожные черты встречались в единичных наблюдениях.

Таблица 1 Характерологический преморбид

Характер Основная группа п=74 Группа сравнения п=51 Достоверность

% %

Всего тормозимых 55,4 37,3 <0,05

Всего возбудимых 35,1 52,9 <0,05

Гармоничный 9,5 9,8

Всего 100 100

У больных основной группы в анамнезе были выявлены психические нарушения: тимопатические колебания настроения (83,8%, р < 0,05), которые у большинства больных носили сезонный характер (59,4%, р < 0,05) и проявлялись субдепрессиями или легкими гипоманиями

Гипомании возникали в виде очерченных периодов хорошего настроения с приливом душевных и физических сил При этом расстройства не выходили за рамки субклинического уровня, не достигали степени развёрнутого маниакального синдрома, отсутствовала идеаторная ускоренность и двигательное возбуждение. Во время субдепрессий больные становились вялыми, сонливыми и угрюмыми, с трудом справлялись с работой, быстро уставали, все делали «через силу», «превращались в пессимистов». Чаще всего колебания настроения носили сезонный характер, и больные умели их «прогнозировать»

В анамнезе 35,1% больных отмечались психосоматические расстройства (бронхиальная астма, псориаз, синдром раздраженной толстой кишки и др.), в динамике этих состояний прослеживалась четкая периодичность, как правило, сезонная Эти состояния были близки к маскированным депрессиям

У больных основной и контрольной групп в анамнезе под влиянием травмирующих ситуаций наблюдались различные психические расстройства тревожно-фобические, истерические, депрессивные Причем именно депрессии были наиболее частыми, так у 66,2% больных основной группы в прошлом наблюдались психогенные депрессии, у 39,2% депрессии отличались особо тяжестью и продолжительностью, выраженностью эмоциональных и конгруентных аффекту расстройств, достигали психотического уровня.

Таблица 2 Психические расстройства в анамнезе

Расстройства Основная группа п=74 Группа сравнения п=51 Достоверность Р

% %

Психосоматические расстройства 31,1 7,8 <0,05

Циркулярные колебания настроения непсихотического уровня (тимопатия) 83,8 56,9 <0,05

Психогенная депрессия психотического уровня 39,2 19,6 <0,05

У 20,3% больных основной группы все или большая часть перенесенных в прошлом шизоаффективных психозов развивались после воздействия эмоционального стресса. В результате исследовании удалось выявить, что в возникновении шизоаффективного расстройства под влиянием психической травмы имели значение тимопатические колебания настроения Если психическая травма совпадала с субдепрессивным периодом, то развивалось шизоаффективное расстройство депрессивного характера, если совпадало с периодом повышенного настроения, то наблюдался маниакальный вариант шизоаффективного расстройства Если психическая травма возникала в период вне тимопатических колебаний настроения, то возникала только психогенная депрессия

Психические травмы, предшествовавшие шизоаффективному расстройству, оценивались по следующим параметрам содержание, продолжительность воздействия, прогнозируемость, актуальность, значимость для больного, обратимость психотравмирующих событий.

Самым частым (97,3%) сюжетом психотравмирующего воздействия служили ситуации эмоционального лишения, под которыми мы понимали

угрозу жизни и здоровью родственника, его смерть, разрыв желанных отношений, разлуку с близким человеком, лишение свободы родственника.

79,8% больных перед началом шизоаффективного расстройства перенесли психотравмирующие ситуации угрозы личностному благополучию, под которыми понимались угроза жизни и здоровью больного, угроза лишения свободы, финансовый крах и материальна нужда

Психические травмы у 64,9% больных были острыми, воздействовали одномоментно и кратковременно (дорожно-транспортное происшествие и т д), у 70,3% они оказывались неожиданными и непредвиденными (пожар, уничтожение имущества и т д) Дня 71,6% пациентов травмирующее событие оставалось неразрешённым и актуальным во время последовавшего за ним острого психотического расстройства и стационарного лечения, для 45,9% травмирующие изменения в жизни оказывались обратимыми, оставалась возможность их благополучного разрешения (возможность возвращения ушедшего из семьи супруга) Для 54,1% больных перенесённые трагические события были даже теоретически неисправимыми (смерть близкого человека и т д.).

Выделено несколько типов влияния психической травмы на шизоаффективное расстройство

Провоцирующее и способствующее влияние психической травмы заключалось в развитии шизоаффективного психоза в условиях воздействия психической травмы

Патопластическое влияние - изменение клинической картины шизоаффективного расстройства, которое проявлялось в отражении содержания психотравмирующего события в психотических переживаниях (галлюцинаторных, бредовых, аффективных) - было отмечено у 64,9% пациентов

Галлюцинаторные расстройства были тематически связаны с перенесенной психической травмой, больные слышали голоса погибших родственников, которые звали за собой, обвиняли в своей смерти, либо

успокаивали, пытались утешить, помогали пережить тяжелый жизненный период, давали советы. В других случаях голоса недоброжелателей, убийц и преследователей обещали расправиться с больным так, как они расправились с их близкими, убеждали, что трагедия произошла по их вине, собирались наказать, «вывести на чистую воду» и т д

Реальные трагические события служили сюжетной основой бредовых расстройств, искажались, подвергались болезненной переработке и интерпретации. Больные начинали понимать, что все произошло не случайно, все подстроено и кем-то спланировано, замечали за собой слежку, воздействие злоумышленников, планирующих очередное коварство и т д

Депрессивные переживания и тесно связанные с ними конгруентные бредовые расстройства полностью отражали содержание психической травмы, как бы «вытекали» из нее Больные винили себя в произошедшем несчастии, считали себя преступниками и убийцами, молили о суровом наказании

Патопластическое действие психической травмы оказалось выражено в тех случаях (56,8%), когда психотические расстройства в структуре шизоаффективного психоза были относительно систематизированы и синдромально оформлены - (шизодоминантный вариант шизоаффективного расстройства) - синдром Кандинского - Клерамбо, элементы интерпретации и т д Патопластическое влияние психической травмы оказывалось минимальным (8,1%) в том случае, если в структуре психоза преобладал острый чувственный бред - инсценировки, двойников, интерметаморфоза, особого значения, антагонистический бред и т д (аффектодоминантный вариант) Фабула острого чувственного бреда менялась, аффект не был постоянным, внимание больных переключалось на происходящие в данный момент события Психотравмирующая ситуация отражалась в психотических переживаниях только во время непосредственного воздействия на больного (например, во время пребывания на похоронах, панихиде), потом уступала место менее значимым или индифферентным событиям (например,

происходящему в больничном отделении) Таким образом, психозы с преобладанием острого чувственного бреда (преимущественно, аффектодоминантный вариант) в большинстве наблюдений не отражали содержания психической травмы, находились лишь во временной связи с ней и при отрыве от травмирующего события эту связь утрачивали

На этапе формирования ремиссии наблюдалось патопластическое влияние психической травмы на расстройства непсихотического уровня 16,2% Например, канцерофобия, танатофобия у больных, переживших смерть родственника от онкозаболевания и т д

Патокинетические влияние проявлялось в изменении клинических проявлений, синдромального оформления шизоаффективного расстройства после воздействия повторной психической травмы.

У 51,2%пациентов воздействие одной (или больше) из психических травм приходилась на период развернутого психоза (развитию которого предшествовала психическая травма другого содержания)

У ряда больных произошло ухудшение состояния в рамках имеющегося синдрома (например, расширение и усложнение бредовой структуры, углубление тяжести депрессии и т д)

У некоторых больных наблюдалось ухудшение состояния с переходом к более глубокому регистру психической патологии (например, психотическая депрессия - депрессивно-параноидный синдром депрессивно - парафренный синдром)

У нескольких больных наблюдалось появление (возобновление) острой психотической симптоматики шизоаффективной структуры при повторном воздействии психической травмы и такое же быстрое ее исчезновение при дезактуализации травмирующих переживаний (например, уход из семьи супруга и его возвращение)

У 5,4% пациентов наблюдалось парадоксальное улучшение состояния после повторного воздействия психической травмы, причем травма имела иное содержание, нежели предшествующая психозу.

У 8,1% больных после воздействия повторной психической травмы произошел обрыв психоза с инверсией аффекта, то есть переход к аффективному уровню расстройств противоположного полюса В ряде наблюдений обрыв психоза с инверсией аффекта произошел после дезактуализации психотравмирующей ситуации.

У 10,8% пациентов отмечалось возникновение шизоаффективного расстройства по типу «последней капли» После воздействия психической травмы (смерть матери) развивалась психогенная депрессия, насыщенная травмирующими переживаниями После повторной психической травмы гораздо меньшей интенсивности (ограбление дачи - «последняя капля») развивался психоз шизоаффективной структуры

Патокинетическое воздействие повторной психической травмы оценивалось как негативное намного чаще (37,7%), нежели как позитивное (13,5%)

Шизоаффективное расстройство с предшествующим эмоциональным стрессом преимущественно являлось манифестным. Впервые госпитализированы 58,1% пациентов, повторно - 41,9%, в группе сравнения 39,2% и 60,8% соответственно

Таблица 3 Количество больных с манифестными и повторными психозами в

период обследования

Основная группа п=74 Группа сравнения п=51 Достоверность

% %

Манифестное шизоаффективное расстройство 58,1 39,2 <0,05

Повторное шизоаффективное расстройство 41,9 60,8 <0,05

Всего 100 100

При сопоставлении с группой сравнения выявлено, что для больных, перенесших эмоциональный стресс, было свойственно шизоаффективное расстройство депрессивного типа (62,2%, р < 0,05) Преобладал тревожный (29,7%) и тоскливый аффект (27,0%), реже встречались шизоаффективные психозы с апатическим аффектом (5,5%).

Достоверно чаще (р < 0,05) отмечался бред самообвинения (37,8%) Во всех наблюдениях это расстройство было сюжетно связано с перенесенной психической травмой. В группе сравнения содержание бреда самообвинения (17,6%) не было связано с реальной ситуацией.

25,7% пациентов, пытаясь наказать себя за мнимое преступление, «искупить грехи», перед поступлением в стационар пытались совершить самоубийство. В группе сравнения суицидальные попытки предпринимались намного реже - 3,9% (р < 0,05)

Неконгруентные аффекту расстройства преимущественно характеризовались (по Пантелеевой Г П, 1998) преобладанием шизодоминантного варианта шизоаффективного расстройства, наличием параноидного синдрома Кандинского - Клерамбо, склонностью к интерпретации происходящего, а так же, редкостью возникновения шизоаффективных психозов с преобладанием острого чувственного бреда (аффектодоминантного варианта) В группе сравнения выявлены подобные соотношения указанных вариантов шизоаффективного расстройства, на основании чего можно утверждать, что психическая травма, предшествовавшая шизоаффективному психозу, не оказывала патокинетического действия в отношении расстройств шизофренического круга

Особенностью шизоаффективного расстройства, развившегося в условиях воздействия психической травмы, являлось наличие в его структуре истерических расстройств, как непсихотических (анестезия по типу «перчаток и носков», астазия-абазия, истерические припадки, истерическая

рвота) - 18,9% (р < 0,05), так и расстройств психотического уровня (регресс психики, пуэрилизм, псевдодеменция) - 8,1% (р < 0,05) В группе сравнения подобных наблюдений не было.

Отмечалась недостаточная критичность к психотическим расстройствам на этапе формирования ремиссии у больных основной группы Лишь 47,3% пациентов осознавали болезненность перенесенного состояния 43,2% относились к нему без достаточной критики, либо вовсе не считали себя душевно нездоровыми людьми - 9,5% (р < 0,05) Как правило, пациенты расценивали свою болезнь как адекватное следствие эмоционального стресса. В группе сравнения большее количество больных (58,8%) обнаруживали критику к психотическим расстройствам.

Выделено три варианта развития шизоаффективного психоза после перенесенного эмоционального стресса

Вариант 1, «с психогенным невротическим началом» (29,7%). в условиях травмирующей ситуации развивалась тревожная депрессия невротического уровня, и соответствующая критериям психогенных расстройств Ясперса Период непсихотической депрессии, наполненной переживаниями травмирующего события, сменялся расстройствами психотического уровня, как конгруентными, так и неконгруентными аффекту. Обычно это наблюдалось в случаях, когда психическая травма совпадала с периодом тимопатически пониженного настроения Сюжетом травмирующего воздействия служили финансовый крах (59,1%), угроза жизни больного (31,8%), а так же ситуации эмоционального лишения, в основном, это разрыв желанных отношений (31,8%) После этапа непсихотической депрессии развивался шизоаффективный психоз депрессивного типа с преобладающим тревожным аффектом (шизодоминантные формы) Антипсихотические препараты сравнительно быстро приводили к редукции бредовой симптоматики. У 31,8% пациентов наблюдались непсихотические истеро-конверсионные расстройства в структуре психоза (истерические припадки, онемения рук и ног, астазия -

абазия) Отмечалось улучшение депрессивной симптоматики больных при дезактуализации или разрешении травмирующей ситуации, в этих случаях длительность психоза была короче, чем в группе сравнения При улучшении состояния возникали фобические расстройства типа кардио- и канцерофобии, особенно, если смерть родственника была связана с этими заболеваниями До заболевания пациенты были хорошо адаптированы, после лечения возвращались к прежней деятельности, и не поступали в стационар в течение года и более.

Вариант 2, «с началом психотической реактивной депрессией»

(32,5%). на фоне стрессовой ситуации развивалась психотическая депрессия, соответствующая критериям психогенных расстройств В дальнейшем присоединялись неконгруентные аффекту психотические расстройства шизотипического круга. Травмирующими для всех (100,0%) больных этой группы оказывались ситуации эмоционального лишения (болезни родственников и их смерть, а также развод с супругом) У 31,8% больных эмоциональное лишение сочеталось с угрозой для собственной жизни В большинстве наблюдений встречался депрессивный тип шизоаффективного психоза (79,2%) с тоскливым (45,8%), тревожным (25,0%) и апатическим (8,4%) аффектом, у 75,0% пациентов диагностированы шизодоминантные формы шизоаффективного расстройства. 41,7% больных совершили перед поступлением в стационар суицидальные попытки, переводились в психиатрический стационар из соматических, в основном реанимационных, отделений У шести пациентов в структуре шизоаффективного расстройства наблюдались истерические психотические расстройства в виде псевдодеменции (отвечали нелепо на простые вопросы), пуэрилизма (вели себя по-детски, просились «на ручки», сюсюкали, называли себя уменьшительными именами) и регресса психики (например, одна из больных ходила на четвереньках, выгибала спину, мяукала) В процессе лечения антипсихотическими и антидепрессивными препаратами сравнительно быстро (2-3 недели) редуцировалась бредовая шизофреническая

симптоматика, а бред самообвинения и греховности сохранялся до тех пор, пока не разрешалась психотравмирующая ситуация, выраженность расстройств аффективных и, связанных с ними бредовых, подвергалась колебанию в зависимости от травмирующей ситуации В этой группе наблюдалась самая продолжительная госпитализация, тку 40,1% больных травмирующая ситуация оставалась неразрешенной, и 12,5% пациентов после выписки совершили суицидальные попытки Так как у больных этой группы до заболевания отмечался достаточный уровень социальной и трудовой адаптации, половина из них на момент обследования имели собственные семьи, работали в соответствии с полученным образованием, то при благоприятном разрешении ситуации наступало выздоровление с возвращением к прежней деятельности

Вариант 3, «с эндогенным началом» (37,8%). непосредственно после психогенного воздействия развивалось шизоаффективное расстройство без изолированного периода психогенной депрессии. Достаточно часто (60,7%) шизоаффективные психозы развивались в условиях эмоционального лишения, как правило, это смерть родственников (35,7%), а также в ситуациях угрозы их жизни и здоровью (25,0%) Финансовый крах пережили 39,3% больных Маниакальный тип шизоаффективного расстройства обычно возникал, если психическая травма совпадала с тимопатическим подъемом настроения Преобладал маниакальный тип шизоаффективных расстройств (46,4%) с выраженным гневливым аффектом (25,0%), в этом варианте наблюдалось наибольшее количество аффектодоминантных форм (35,7%) и наибольшее количество неблагоприятных форм шизоаффективного расстройства (28,6%) в виде сдвоенных фаз и течения по типу континуа К моменту обследования определялась невысокая трудовая, социальная адаптация больных, часть из них (21,6%) работали со снижением квалификации, имели вторую группу инвалидности (28,6%) и не имели собственной семьи (39,3%) В течение года после выписки из стационара

22,2% больных перенесли аутохтонный шизоаффективный психоз, 18,5% перенесли аффективный приступ.

Таким образом, оценивая различные характеристики выделенных вариантов психогенно развившихся шизоаффективных психозов, следует отметить особенности, обусловленные первичным реагированием обследованных больных на психическую травму и влияния ее на дальнейшее формирование симптоматики шизоаффективного расстройства

Как свидетельствуют результаты исследования, наиболее благоприятное течение и проявления аффективной и бредовой симптоматики наблюдались при варианте, начинающемся с психогенной депрессии невротического уровня, которая под влиянием дополнительных травмирующих ситуаций усложнялась, появлялись галлюцинаторные расстройства, тесно связанные с психогенией, и бредовые расстройства типа острого параноида с синдромом Кандинского - Клерамбо, бредовой интерпретацией происходящего Активное антипсихотическое лечение сравнительно быстро (2-3 недели) приводило к редукции бредовых расстройств с появлением критического отношения к психотическим бредовым переживаниям В этой группе на смену бредовой симптоматике выявлялись невротические истерические расстройства, фобические, менее выраженные аффективные Истерическая симптоматика в этой группе возникала в моменты, когда больному предъявлялись какие-то требования, выполняла своеобразную защитную функцию или играла защитно-шантажную роль При благополучном разрешении ситуации или ее дезактуализации наступало выздоровление с возвращением больного к прежнему социальному статусу.

Во втором варианте решающая роль в начале заболевания принадлежала психотической психогенной депрессии, возникавшей на весьма значимую психическую травму (потерю близких, разрыв отношений) Депрессия носила типичный психотический психогенный характер с идеями самообвинения, суицидальными мыслями и попытками Галлюцинации

носили психогенный характер, бред из аффективного формировался в параноидный несистематизированный интерпретативный, появлялся синдром Кандинского - Клерамбо с явлениями интерпретации окружающего, то есть формировался шизодоминантный вариант шизоаффективного расстройства. Терапия антипсихотиками в относительно короткий период (2 - 3 недели) приводила к редукции бредовых расстройств, но критического отношения к ним не формировалось, больные были уверены, что это наказание за неправильное поведение и грехи При сохраняющейся травмирующей ситуации оставалась выраженная депрессия и депрессивный бред, не поддававшиеся активной терапии антидепрессантами, ЭСТ и другим методам преодоления резистентности Улучшение наступало при разрешении ситуации, в этих случаях формировалась достаточно полноценная ремиссия и больные возвращались к прежнему социальному статусу В случаях сохраняющейся травмирующей ситуации оставалась депрессивная симптоматика, депрессивный бред, не появлялось критики к перенесенному бредовому этапу Больные этой группы обнаруживали наиболее длительное течение психоза с повторными стационированиями и суицидальными попытками

Третий вариант отличался тем, что в связи с острой психической травмой не возникало психогенной депрессивной симптоматики В ряде случаев развивалось маниакальное состояние с гневливым аффектом, на фоне которого формировался острый бред восприятия, наглядно-образный бред воображения, ориентированный онейроид, антагонистический бред, то есть аффектодоминантный вариант шизоаффективного расстройства В ряде случаев наблюдалось континуальное течение Прогноз в этих случаях был наименее благоприятный, происходило социальное снижение и инвалидизация

Как свидетельствуют проведенные исследования, наиболее благоприятным являлся первый вариант шизоаффективного расстройства «с невротическим психогенным началом».

Больные с психотической психогенной депрессией нуждались в наиболее активном и длительном лечении, особенно при неразрешимости психотравмирующей ситуации, они представляли наибольшую опасность в совершении суицида

У пациентов, перенесших психотическое расстройство «с эндогенным началом», имелась склонность к аутохтонному возникновению шизоаффективных психозов в последующем, и необходимости активной поддерживающей терапии

Выводы

1 Шизоаффективное расстройство, возникающее на фоне психогенных ситуаций, может проявляться на начальном этапе депрессиями невротического и психотического уровня или остро возникающими шизоаффективными приступами

2 Предрасполагают к шизоаффективному психозу после эмоционального стресса тормозимые личностные особенности, тимопатические расстройства, часто с сезонным характером и склонность к психогенным депрессиям на протяжении жизни

3. Влияние психической травмы на шизоаффективное расстройство проявляется провоцирующим, патопластическим и патокинетическим действием Провоцирующее - провоцирует приступ шизоаффективного расстройства Патопластическое проявляется включением в клиническую картину психоза психогенных расстройств Патокинетическое - усиливает и углубляет имеющуюся симптоматику, обрывает психоз или меняет характер аффективного расстройства

4 Клинические проявления шизоаффективного расстройства в большинстве случаев зависят от воздействия психической травмы в тот или иной период тимопатического колебания Психическая травма, возникающая вне этих колебаний, вызывает психогенную депрессию

5 Прогностически благоприятным является наличие психогенной депрессии невротического уровня, депрессивный вариант

шизоаффективного психоза и наличие истерических и других невротических расстройств при формировании ремиссии. Критерием неблагоприятного течения шизоаффективного расстройства в связи с психической травмой является начало с острого, часто маниакального психоза по типу аффектодоминантного варианта с последующими повторными приступами и склонностью к континуальному течению в дальнейшем Начало шизоаффективного психоза с психогенной психотической депрессии при неразрешимости травмирующей ситуации приводит к длительному течению, резистеностности ко многим видам терапии и высокому суицидальному риску.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Клинические особенности психогенно спровоцированных шизоаффективных психозов // Материалы конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства», - М, 2003 - с. 116-117. (в соавт с И И. Сергеевым, А. А Шмиловичем, И С. Ефимовой)

Особенности развития шизоаффективных психозов, спровоцированных психогенией // Материалы конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», - СПб, 2005 - с479-481 (в соавт с А А Шмиловичем)

Клиническая характеристика шизоаффективных психозов, развившихся в условиях воздействия психогений // Материалы конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии», - СПб, 2005 - с 123-124 (в соавт с А. А Шмиловичем)

Клинические варианты воздействия психогенного фактора на больных шизоаффективным психозом и параноидной шизофренией // Материалы XIV съезда психиатров России, - М, 2005 - с. 109 (в соавт. с А А Шмиловичем, О. С. Евдокимовой)

Психозы шизофренического спектра, ассоциированные со стрессом // Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных», - М, 2006 - с 129-130 (в соавт. с И И Сергеевым, А А Шмиловичем, О С Евдокимовой).

Клинико-психопатологические особенности шизоаффективных психозов, развившихся в условиях психотравмирующего воздействия // «Сибирский вестник психиатрии и наркологии», 2008,, № 2, с 17 - 22 (в соавт с А А Шмиловичем). Клиническая характеристика шизоаффективного расстройства, развившегося после эмоционального стресса // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С Корсакова, т 108, 2008, №8, стр 8-13 (в соавт с А. А Шмиловичем).

Отпечатано в ООО «Компания Спутники-» ПД № 1-00007 от 25 09.2000 г Подписано в печать 08 09 08. Тираж 200 экз Уел п.л 1.5 Печать авторефератов (495) 730-47-74,778-45-60

Актуальность проблемы Проблема взаимоотношения шизофрении и психогений с давних пор привлекала внимание психиатров, но до настоящего времени не было специальных исследований, посвященных шизоаффективному расстройству, развившемуся в условиях воздействия психической травмы. Частично эта тема затрагивалась при изучении взаимодействия психогений и шизофрении, где психозы аффективно - бредовой структуры рассматривались в числе прочих расстройств шизофренического спектра. Большинство работ выполнены на специфичном судебно-психиатрическом материале (Введенский И. Н., 1938; Завидовская Г. И., 1960; Позднякова С. П., 1962; Винарская Н. М., 1968; Шумский Н. Г., 1997; Ильинский Ю. А., 1969, 1974, 1979, 1989; Оспанова А. В., 2004 и др.), в исследованиях отсутствовали контрольные группы для выявления клинических особенностей шизоаффективного расстройства, развившегося после психической травмы, а также факторов, способствующих его возникновению. Кроме того, в 1994 году внедрена новая МКБ - 10, где пересмотрены диагностические критерии и классификация расстройств шизофренического спектра, в связи с чем многие работы, выполненные за последние два с лишним десятилетия, требуют коррекции в трактовке психических расстройств. В связи с этим возникает необходимость повторного изучения этой проблемы.

В литературе недостаточно исследованы факторы, способствующие развитию шизоаффективного расстройства после эмоционального стресса. Большинство авторов придают главное значение наследственной предрасположенности, наличию ' астенических черт характера, неблагоприятному типу воспитания, настоящему личностному и социальному статусу, событиям, угрожающим жизни, здоровью больных, а так же касающихся их социальных и семейных связей (J. Parnas et al., 1985; I. С. Fraccon, 1985; А. К. Напреенко, И. 10. Коростишевский, Е. В. Ничик 1993; Green, 1993). Определение основных биологических и социально-психологических характеристик играет важную роль в установлении предрасполагающих факторов развития шизоаффективного расстройства в условиях эмоционального стресса.

В литературе практически не содержится данных об особенностях клинического проявления и динамики развития шизоаффективного приступа, возникшего после психотравмирующего события. Недостаточно подробно описаны особенности психогенного воздействия. Большая часть исследователей указывают на хронический характер психогении, усиливающейся незадолго до манифестации заболевания (А. А. Абаскулиев, 1958; А. Г. Амбрумова, 1962; D. Lukoff et al., 1984).

В зарубежной литературе описывается возникновение шизофренических психозов после психической травмы и указывается, что для этого необходимо сочетание наследственного отягощения и стресса, подчёркивается триггерная (провоцирующая) роль событий жизни по отношению к острой фазе шизофрении (J. Parnas et al., 1985; G. Canton, 1985). В то же время зарубежные авторы нередко переоценивают роль эмоционального стресса, придавая ему этиологическое значение в происхождении расстройств шизофренического спектра (Ногпеу К., 1950, Салливэн).

Большинство отечественных психиатров рассматривают провоцирующее, патокинетическое, патопластическое, а так же компенсирующее влияние психической травмы на шизофренический процесс (Рохлин JL JL, 1952; Г. А. Бурмистрова, 1957; Я. П. Фрумкин, 1957; Амбрумова А. Г., 1962; Канторович Н. В., 1967 и др.). И лишь немногие из них в рамках своего исследования затрагивают психозы аффективно-бредовой структуры (большей частью, депрессивнопараноидной) (Ю. А. Ильинский, Т. И. Кадина, 1989; Г. В. Морозов, 1975; Н. М. Жариков, 1976; Оспанова А. В., 2004).

Взаимодействие психогенных факторов и шизоаффективного расстройства, равно, как других расстройств шизофренического спектра, остаются и в настоящее время одним из сложных и дискуссионных вопросов клинической психиатрии.

Цель работы

Целью настоящего исследования являлось определение основных клинических характеристик приступов шизоаффективной структуры с предшествующим эмоциональным стрессом и на этой основе выделение прогностически значимых признаков совершенствования подходов к терапии.

В связи с этим поставлены следующие задачи исследования:

1. Выявление вариантов шизоаффективного расстройства, развившегося в условиях воздействия психической травмы.

2. Определение влияния личностных особенностей, сезонной тимопатии и предшествующих психогений на картину психозов шизоаффективной структуры.

3. Определение прогностических признаков приступов шизоаффективной структуры с предшествующим эмоциональным стрессом.

Научная новизна работы

В работе выявлена группа биологических факторов, способствующих развитию шизоаффективного расстройства после эмоционального стресса. К этим факторам относятся личностные особенности с преобладанием тормозимых вариантов, тимопатические колебания настроения, психосоматические расстройства, часто с сезонными колебаниями и склонность к депрессивным психогенным расстройствам на протяжении всей жизни больного. Изучена роль провоцирующих, патопластических и патокинетических психогенных факторов в развитии шизоаффективного расстройства. Установлены особенности клинического оформления шизоаффективного приступа, возникшего в условиях психотравмирующего воздействия. Выявлена зависимость клинического проявления шизоаффективного психоза от тимопатического состояния, на который приходится психическая травма. Выделены варианты развития шизоаффективного расстройства с предшествующим эмоциональным стрессом, различающиеся клиническими и динамическими закономерностями симптоматологии, имеющие особенности подходов к терапии и оценке прогноза.

Практическая значимость результатов работы

Выявленная сезонность у части больных с тимопатией и психосоматическими расстройствами дает основание .проводить профилактическую терапию в эти периоды и снизить риск повторных шизоаффективных психозов. Выделены варианты развития психоза шизоаффективной структуры с разной выраженностью аффективных расстройств после перенесенной психической травмы, что способствует своевременному и адекватному лечению. Оценена роль повторных психических травм на развившийся психогенно вызванный шизоаффективный психоз, и сформулированы в связи с этим терапевтические мероприятия. Выявлена роль неразрешимой психической травмы у больных второго варианта, приводящая к длительности, терапевтической резистентности депрессии и высокому риску суицидов.

Полученные данные расширяют и дополняют сложившиеся клинические и психопатологические представления о шизоаффективном приступе, развившемся после эмоционального стресса. Улучшение диагностики, совершенствование лечения, установление прогностических признаков этого расстройства должны привести к сокращению длительности стационарной терапии и увеличению продолжительности ремиссий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Возникновению шизоаффективного расстройства после психической травмы способствуют в первую очередь тревожные и ананкастные качества личности, сезонная тимопатия, психосоматические расстройства, склонность к возникновению шизоаффективных приступов после эмоционального стресса в прошлом.

2. Установлены три типа влияния психической травмы на шизоаффективное расстройство: провоцирующий, патопластический и патокинетический.

3. Шизоаффективное расстройство с предшествующим эмоциональным стрессом обладает рядом психопатологических особенностей по сравнению с приступом шизоаффективной структуры, развившимся аутохтонно.

4. Выделены три варианта развития шизоаффективного расстройства в условиях воздействия психической травмы: «с началом психогенной непсихотической депрессией», «с началом психогенной психотической депрессией» и «с эндогенным началом».

5. Шизоаффективное расстройство с предшествующим эмоциональным стрессом в зависимости от варианта развития имеет особенности терапевтического подхода.

Выводы

1. Шизоаффективное расстройство, возникающее на фоне психогенных ситуаций, может проявляться на начальном этапе депрессиями невротического и психотического уровня или остро возникающими шизоаффективными приступами.

2. Предрасполагают к шизоаффективному психозу после эмоционального стресса тормозимые личностные особенности, тимопатические расстройства, часто с сезонным характером и склонность к психогенным депрессиям на протяжении жизни.

3. Влияние психической травмы на шизоаффективное расстройство проявляется провоцирующим, патопластическим и патокинетическим действием. Провоцирующее — провоцирует приступ шизоаффективного расстройства. Патопластическое проявляется включением в клиническую картину психоза психогенных расстройств. Патокинетическое - усиливает и углубляет имеющуюся симптоматику, обрывает психоз или меняет характер аффективного расстройства.

4. Клинические проявления шизоаффективного расстройства в большинстве случаев зависят от воздействия психической травмы в тот или иной период тимопатического колебания. Психическая травма, возникающая вне этих колебаний, вызывает психогенную депрессию.

5. Прогностически благоприятным является наличие психогенной депрессии невротического уровня, депрессивный вариант шизоаффективного психоза и наличие истерических и других невротических расстройств при формировании ремиссии. Критерием неблагоприятного течения шизоаффективного расстройства в связи с психической травмой является начало с острого, часто маниакального психоза по типу аффектодоминантного варианта с последующими повторными приступами и склонностью к континуальному течению в дальнейшем. Начало шизоаффективного психоза с психогенной психотической депрессии при неразрешимости травмирующей ситуации приводит к длительному течению, резистеностности ко многим видам терапии и высокому суицидальному риску.

Заключение

Для изучения феноменологии и динамики шизоаффективного расстройства, развившегося в условиях воздействия эмоционального стресса, были обследованы: 1) 74 пациента, перенёсших шизоаффективное расстройство в условиях воздействия психической травмы (основная группа); 2) 51 больной, у которых шизоаффективное расстройство развилось аутохтонно (группа сравнения). Группа сравнения была образована для сопоставления с основной группой и выявления факторов, способствовавших возникновению шизоаффективного расстройства после перенесённого эмоционального стресса, а также особенностей клинических проявлений, терапевтического подхода и прогноза.

Основными критериями отбора больных являлось наличие клинических признаков шизоаффективного расстройства, развившегося после столкновения с одной или несколькими психическими травмами непосредственно перед началом психоза, а так же влияния психической травмы на развившийся психоз. Возраст больных от 17 до 60 лет в обеих группах.

Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический. Все пациенты, были обследованы при поступлении и наблюдались динамически в течение всего срока госпитализации.

При изучении психопатологии шизоаффективного расстройства, развившегося в условиях воздействия психической травмы, был использован многоуровневый подход, позволивший выделить различные структурные компоненты и варианты их сочетаний друг с другом. Наиболее важными из оцениваемых параметров являлись: синдромальная характеристика расстройств (депрессивный, маниакальный, смешанный тип шизоаффективного расстройства, шизо- , аффектодоминантный варианты), а также различные параметры психогении (интенсивность, длительность воздействия, значимость для больного). Были выделены две основные группы психических травм: эмоциональное лишение и конфликт. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы 81а1пз1лса 6.0.

Среди обследованных больных в основной группе было 57 женщин и 17 мужчин, в группе сравнения 42 женщины и 9 мужчин. Впервые госпитализированы 58,1% пациентов, повторно - 41,9%, в группе сравнения 39,2% и 60,8% соответственно. Чаще всего заболевание манифестировало от 21 до 40 лет. Наибольшее количество больных на момент обследования имели возраст от 27 до 48 лет, в то же время, в основной группе отмечалось большое количество пациентов от 49 до 60 лет - 21,6%, что можно объяснить наличием неоднократных психических травм, наблюдающихся в жизни больного и вызвавших шизоаффективное расстройство.

В соответствии с МКБ - 10, из 74 больных, перенёсших шизоаффективный психоз в условиях воздействиях психической травмы (основная группа) у 62,2% диагностирован депрессивный тип Б-25.1, у 25,7% маниакальный тип Р-25.0, у 12,1% смешанный тип шизоаффективного расстройства.

Из 51 больного с шизоаффективным психозом, возникшим аутохтонно (группа сравнения) у 35,3% диагностирован депрессивный тип Р-25.1, у 45,1% маниакальный тип Б-25.0, у 19,6% смешанный тип шизоаффективного расстройства Р-25.2.

У 55,4% обследованных больных преморбидно преобладали личностные радикалы тормозимого круга. Чаще встречались шизоидные (28,4%), ананкастные и тревожные (22,9%) черты характера. Эксплозивные, паранойяльные, эмоционально неустойчивые, синтонные качества личности были свойственны до начала болезни отдельным больным.

Большинству больных группы сравнения были присущи возбудимые качества личности. Ананкастные и тревожные черты встречались в единичных наблюдениях.

У больных основной группы в анамнезе были выявлены психические нарушения: тимопатические колебания настроения (83,8%), которые у большинства больных носили сезонный характер (59,4%) и проявлялись субдепрессиями или легкими гипоманиями.

Гипомании возникали в виде очерченных периодов хорошего настроения с приливом душевных и физических сил. При этом расстройства не выходили за рамки субклинического уровня, не достигали степени развёрнутого маниакального синдрома, отсутствовала идеаторная ускоренность и двигательное возбуждение. Во время субдепрессий больные становились вялыми, сонливыми и угрюмыми, с трудом справлялись с работой, быстро уставали, всё делали «через силу», «превращались в пессимистов». Чаще всего колебания настроения носили сезонный характер, и больные умели их «прогнозировать».

В анамнезе 35,1% больных отмечались психосоматические расстройства (бронхиальная астма, псориаз, синдром раздражённой толстой кишки и др.), в динамике этих состояний прослеживалась чёткая периодичность, как правило, сезонная. Эти состояния были близки к маскированным депрессиям.

У больных основной и контрольной групп в анамнезе под влиянием травмирующих ситуаций наблюдались различные психические расстройства: тревожно-фобические, истерические, депрессивные. Причем именно депрессии были наиболее частыми, так у 66,2% больных основной группы в прошлом наблюдались психогенные депрессии, у 39,2% депрессии отличались особо тяжестью и продолжительностью, выраженностью эмоциональных и конгруентных аффекту расстройств, достигали психотического уровня.

У 20,3% больных основной группы все или большая часть перенесённых в прошлом шизоаффективных психозов развивались после воздействия эмоционального стресса. В результате исследовании удалось выявить, что в возникновении шизоаффективного расстройства под влиянием психической травмы имели значение тимопатические колебания настроения. Если психическая травма совпадала с субдепрессивным периодом, то развивалось шизоаффективное расстройство депрессивного характера, если совпадало с периодом повышенного настроения, то наблюдался маниакальный вариант шизоаффективного расстройства. Если психическая травма возникала в период вне тимопатических колебаний настроения, то возникала только психогенная депрессия.

Психические травмы, предшествовавшие шизоаффективному расстройству, оценивались по следующим параметрам: содержание, продолжительность воздействия, прогнозируемость, актуальность, значимость для больного, обратимость психотравмирующих событий.

Самым частым (97,3%) сюжетом психотравмирующего воздействия служили ситуации эмоционального лишения, под которыми мы понимали угрозу жизни и здоровью родственника, его смерть, разрыв желанных отношений, разлуку с близким человеком, лишение свободы родственника.

79,8% больных перед началом шизоаффективного расстройства перенесли психотравмирующие ситуации угрозы личностному благополучию, под которыми понимались угроза жизни и здоровью больного, угроза лишения свободы, финансовый крах и материальная нужда.

Психические травмы у 64,9% больных были острыми, воздействовали одномоментно и кратковременно (дорожно-транспортное происшествие и т. д.), у 70,3% они оказывались неожиданными и непредвиденными (пожар, уничтожение имущества и т. д.). Для 7 Г,6% пациентов травмирующее событие оставалось неразрешённым и актуальным во время последовавшего за ним острого психотического расстройства и стационарного лечения, для 45,9% травмирующие изменения в жизни оказывались обратимыми, оставалась возможность их благополучного разрешения (возможность возвращения ушедшего из семьи супруга). Для 54,1% больных перенесённые трагические события были даже теоретически неисправимыми (смерть близкого человека и т. Д.).

Выделено несколько типов влияния психической травмы на шизоаффективное расстройство.

Провоцирующее и способствующее влияние психической травмы заключалось в развитии шизоаффективного психоза в условиях воздействия психической травмы.

Патопластическое влияние - изменение клинической картины шизоаффективного расстройства, которое проявлялось в отражении содержания психотравмирующего события в психотических переживаниях (галлюцинаторных, бредовых, аффективных) - было отмечено у 64,9% пациентов.

Галлюцинаторные расстройства были тематически связаны с перенесённой психической травмой, больные слышали голоса погибших родственников, которые звали за собой, обвиняли в своей смерти, либо успокаивали, пытались утешить, помогали пережить тяжёлый жизненный период, давали советы. В других случаях голоса недоброжелателей, убийц и преследователей обещали расправиться с больным так, как они расправились с их близкими, убеждали, что трагедия произошла по их вине, собирались наказать, «вывести на чистую воду» и т. д.

Реальные трагические события служили сюжетной основой бредовых расстройств, искажались, подвергались болезненной переработке и интерпретации. Больные начинали понимать, что всё произошло не случайно, всё подстроено и кем-то спланировано, замечали за собой слежку, воздействие злоумышленников, планирующих очередное коварство и т. д.

Депрессивные переживания и тесно связанные с ними конгруентные бредовые расстройства полностью отражали содержание психической травмы, как бы «вытекали» из неё. Больные винили себя в произошедшем несчастии, считали себя преступниками и убийцами, молили о суровом наказании.

Патопластическое действие психической травмы оказалось выражено в тех случаях (56,8%), когда психотические расстройства в структуре шизоаффективного психоза были относительно систематизированы и синдромально оформлены — (шизодоминантный вариант шизоаффективного расстройства) - синдром Кандинского — Клерамбо, элементы интерпретации и т. д. Патопластическое влияние психической травмы оказывалось минимальным (8,1%) в том случае, если в структуре психоза преобладал острый чувственный бред - инсценировки, двойников, интерметаморфозы, особого значения, антагонистический бред и т. д. (аффектодоминантный вариант). Фабула острого чувственного бреда менялась, аффект не был постоянным, внимание больных переключалось на происходящие в данный момент события. Психотравмирующая ситуация отражалась в психотических переживаниях только во время непосредственного воздействия на больного (например, во время пребывания на похоронах, панихиде), потом уступала место менее значимым или индифферентным событиям (например, происходящему в больничном отделении). Таким образом, психозы с преобладанием острого чувственного бреда (преимущественно, аффектодоминантный вариант) в большинстве наблюдений не отражали содержания психической травмы, находились лишь во временной связи с ней и при отрыве от травмирующего события эту связь утрачивали.

На этапе формирования ремиссии наблюдалось патопластическое влияние психической травмы на расстройства непсихотического уровня 16,2%. Например, канцерофобия, танатофобия у больных, переживших смерть родственника от онкозаболевания и т. д.

Патокинетические влияние проявлялось в изменении клинических проявлений, синдромального оформления возникшего вслед за эмоциональным стрессом или уже развившегося шизоаффективного расстройства.

У 51,2% пациентов воздействие одной (или больше) из психических травм приходилась на период развёрнутого психоза (развитию которого предшествовала психическая травма другого содержания). В результате исследования были выделены несколько типов патокинетического влияния повторной психической травмы на шизоаффективное расстройство. У 6,7% больных произошло ухудшение состояния в рамках имеющегося синдрома (например, расширение и усложнение бредовой структуры, углубление тяжести депрессии и т. д.).

У 13,5% больных наблюдалось ухудшение состояния с переходом к более глубокому регистру психической патологии (например, психотическая депрессия - депрессивно-параноидный синдром депрессивно — парафренный синдром).

У 6,7% больных наблюдалось появление (возобновление) острой психотической симптоматики шизоаффективной структуры при повторном воздействии психической травмы и такое же быстрое её исчезновение при дезактуализации травмирующих переживаний (например, уход из семьи супруга и его возвращение).

У 5,4% пациентов наблюдалось парадоксальное улучшение состояния после повторного воздействия психической травмы, причём травма имела иное содержание, нежели предшествующая психозу.

У 8,1%) больных после воздействия повторной психической травмы произошёл обрыв психоза с инверсией аффекта, то есть переход к аффективному уровню расстройств противоположного полюса. В 6,6% наблюдений обрыв психоза с инверсией аффекта произошёл после дезактуализации психотравмирующей ситуации.

У 10,8%) пациентов отмечалось возникновение шизоаффективного расстройства по типу «последней капли». После воздействия психической травмы (смерть матери) развивалась психотическая депрессия, насыщенная травмирующими переживаниями. После повторной психической травмы гораздо меньшей интенсивности (ограбление дачи -«последняя капля») развивался психоз шизоаффективной структуры.

Как видно из приведенных данных, патокинетическое воздействие повторной психической травмы оценивалось как негативное намного чаще (37,7%), нежели как позитивное (13,5%).

При сопоставлении с группой сравнения выявлено, что для больных, перенёсших эмоциональный стресс, было свойственно шизоаффективное расстройство депрессивного типа (62,2%) с преобладанием тревожного (29,7%>) и тоскливого аффекта (27,0%), реже встречались шизоаффективные психозы с апатическим аффектом (5,5%>).

Достоверно чаще отмечался бред самообвинения (37,8%). Во всех наблюдениях это расстройство было сюжетно связано с перенесённой психической травмой. В группе сравнения содержание бреда самообвинения (17,6%) не было связано с реальной ситуацией.

25,7% пациентов, пытаясь наказать себя за мнимое преступление, «искупить грехи», перед поступлением в стационар пытались совершить самоубийство. В группе сравнения суицидальные попытки предпринимались намного реже - 3,9%.

Неконгруентные аффекту расстройства преимущественно характеризовались (по Пантелеевой Г. П., 1998) преобладанием шизодоминантного варианта шизоаффективного расстройства, наличием параноидного синдрома Кандинского — Клерамбо, склонностью к интерпретации происходящего, а так же, редкостью возникновения шизоаффективных психозов с преобладанием острого чувственного бреда (аффектодоминантного варианта). В группе сравнения выявлены подобные соотношения указанных вариантов шизоаффективного расстройства, на основании чего можно утверждать, что психическая травма, предшествовавшая шизоаффективному психозу, не оказывала патокинетического действия в отношении расстройств шизофренического круга.

Особенностью шизоаффективного расстройства, развившегося в условиях воздействия психической травмы, являлось наличие в его структуре истерических расстройств, как непсихотических (анестезия по типу «перчаток и носков», астазия-абазия, истерические припадки, истерическая рвота) - 18,9%, так и расстройств психотического уровня (регресс психики, пуэрилизм, псевдодеменция) - 8,1%. В группе сравнения подобных наблюдений не было.

Отмечалась недостаточная критичность к психотическим расстройствам на этапе формирования ремиссии у больных основной группы. Лишь 47,3% пациентов осознавали болезненность перенесённого состояния. 43,2% относились к нему без достаточной критики, либо вовсе не считали себя душевно нездоровыми людьми - 9,5%. Как правило, пациенты расценивали свою болезнь как адекватное следствие эмоционального стресса. В группе сравнения большее количество больных (58,8%>) обнаруживали критику к психотическим расстройствам.

Выделено три варианта развития шизоаффективного психоза после перенесённого эмоционального стресса.

Вариант 1, «с психогенным невротическим началом» (29,7%): в условиях травмирующей ситуации развивалась тревожная депрессия невротического уровня, и соответствующая критериям психогенных расстройств Ясперса. Период непсихотической депрессии, наполненной переживаниями травмирующего события, сменялся расстройствами психотического уровня, как конгруентными, так и неконгруентными аффекту. Обычно это наблюдалось в случаях, когда психическая травма совпадала с периодом тимопатически пониженного настроения. Сюжетом травмирующего воздействия служили финансовый крах (59,1%), угроза жизни больного (31,8%), а так же ситуации эмоционального лишения, в основном, это разрыв желанных отношений (31,8%). После этапа непсихотической депрессии развивался шизоаффективный психоз депрессивного типа с преобладающим тревожным аффектом (шизодоминантные формы). Антипсихотические препараты сравнительно быстро приводили к редукции бредовой симптоматики. У 31,8% пациентов наблюдались непсихотические истеро-конверсионные расстройства в структуре психоза (истерические припадки, онемения рук и ног, астазия — абазия). Отмечалось ослабление депрессивной симптоматики больных при дез актуализации или разрешении травмирующей ситуации, в этих случаях длительность психоза была короче, чем в группе сравнения. При улучшении состояния возникали фобические расстройства типа кардио- и канцерофобий, особенно, если смерть родственника была связана с этими заболеваниями. До заболевания пациенты были хорошо адаптированы, после лечения возвращались к прежней деятельности, и не поступали в стационар в течение года и более.

Вариант 2, «с началом психотической реактивной депрессией» (32,5%): на фоне стрессовой ситуации развивалась психотическая депрессия, соответствующая критериям психогенных расстройств. В дальнейшем присоединялись неконгруентные аффекту психотические расстройства шизотипического круга. Травмирующими для всех (100,0%) больных этой группы оказывались ситуации эмоционального лишения (болезни родственников и их смерть, а также развод с супругом). У 31,8% больных эмоциональное лишение сочеталось с угрозой для собственной жизни. В большинстве наблюдений встречался депрессивный тип шизоаффективного психоза (79,2%) с тоскливым (45,8%), тревожным (25,0%) и апатическим (8,4%) аффектом, у 75,0% пациентов диагностированы шизодоминантные формы шизоаффективного расстройства. 41,7% больных совершили перед поступлением в стационар суицидальные попытки, переводились в психиатрический стационар из соматических, в основном реанимационных, отделений. У шести пациентов в структуре шизоаффективного расстройства наблюдались истерические психотические расстройства в виде псевдодеменции (отвечали нелепо на простые вопросы), пуэрилизма (вели себя по-детски, просились «на ручки», сюсюкали, называли себя уменьшительными именами) и регресса психики (например, одна из больных ходила на четвереньках, выгибала спину, мяукала). В процессе лечения антипсихотическими и антидепрессивными препаратами сравнительно быстро (2 — 3 недели) редуцировалась бредовая шизофреническая симптоматика, а бред самообвинения и греховности сохранялся до тех пор, пока не разрешалась психотравмирующая ситуация, выраженность расстройств аффективных и, связанных с ними бредовых, подвергалась колебанию в зависимости от травмирующей ситуации. В этой группе наблюдалась самая продолжительная госпитализация, т. к. у 40,1% больных травмирующая ситуация оставалась неразрешенной, и 12,5% пациентов после выписки совершили суицидальные попытки. Так как у больных этой группы до заболевания отмечался достаточный уровень социальной и трудовой адаптации, половина из них на момент обследования имели собственные семьи, работали в соответствии с полученным образованием, то при благоприятном разрешении ситуации наступало выздоровление с возвращением к прежней деятельности.

Вариант 3, «с эндогенным началом» (37,8%): непосредственно после психогенного воздействия развивалось шизоаффективное расстройство без изолированного периода психогенной депрессии. Достаточно часто (60,7%) шизоаффективные психозы развивались в условиях эмоционального лишения, как правило, это смерть родственников (35,7%), а также в ситуациях угрозы их жизни и здоровью (25,0%). Финансовый крах пережили 39,3% больных. Маниакальный тип шизоаффективного расстройства обычно возникал, если психическая травма совпадала с тимопатическим подъемом настроения. Преобладал маниакальный тип шизоаффективных расстройств (46,4%) с выраженным гневливым аффектом (25,0%), в этом варианте наблюдалось наибольшее количество аффектодоминантных форм (35,7%) и наибольшее количество неблагоприятных форм шизоаффективного расстройства (28,6%) в виде сдвоенных фаз и течения по типу континуа. К моменту обследования определялась невысокая трудовая, социальная адаптация больных, часть из них (21,6%>) работали со снижением квалификации, имели вторую группу инвалидности (28,6%) и не имели собственной семьи (39,3%). В течение года после выписки из стационара 22,2% больных перенесли аутохтонный шизоаффективный психоз, 18,5% перенесли аффективный приступ.

Таким образом, оценивая различные характеристики выделенных вариантов психогенно развившихся шизоаффективных психозов, следует отметить особенности, обусловленные первичным реагированием обследованных больных на психическую травму и влияния ее на дальнейшее формирование симптоматики шизоаффективного расстройства.

Как свидетельствуют результаты исследования, наиболее благоприятное течение и проявления аффективной и бредовой симптоматики наблюдались при варианте, начинающемся с психогенной депрессии невротического уровня, которая под влиянием дополнительных травмирующих ситуаций усложнялась, появлялись галлюцинаторные расстройства, тесно связанные с психогенией, и бредовые расстройства типа острого параноида с синдромом Кандинского — Клерамбо, бредовой интерпретацией происходящего. Активное антипсихотическое лечение сравнительно быстро (2 — 3 недели) приводило к редукции бредовых расстройств с появлением критического отношения к психотическим бредовым переживаниям. В этой группе на смену бредовой симптоматике выявлялись невротические истерические расстройства, фобические, менее выраженные аффективные. Истерическая симптоматика в этой группе возникала в моменты, когда больному предъявлялись какие-то требования, выполняла своеобразную защитную функцию или играла защитно-шантажную роль. При благополучном разрешении ситуации или ее дезактуализации наступало выздоровление с возвращением больного к прежнему социальному статусу.

Во втором варианте решающая роль в начале заболевания принадлежала психотической психогенной депрессии, возникавшей на весьма значимую психическую травму (потерю близких, разрыв отношений). Депрессия носила типичный психотический психогенный характер с идеями самообвинения, суицидальными мыслями и попытками. Галлюцинации носили психогенный характер, бред из аффективного формировался в параноидный несистематизированный интерпретативный, появлялся синдром Кандинского — Клерамбо с явлениями интерпретации окружающего, то есть формировался шизодоминантный вариант шизоаффективного расстройства. Терапия антипсихотиками в относительно короткий период (2-3 недели) приводила к редукции бредовых расстройств, но критического отношения к ним не формировалось, больные были уверены, что это наказание за неправильное поведение и грехи. При сохраняющейся травмирующей ситуации оставалась выраженная депрессия и депрессивный бред, не поддававшиеся активной терапии антидепрессантами, ЭСТ и другим методам преодоления резистентности. Улучшение наступало при разрешении ситуации, в этих случаях формировалась достаточно полноценная ремиссия и больные возвращались к прежнему социальному статусу. В случаях сохраняющейся травмирующей ситуации оставалась депрессивная симптоматика, депрессивный бред, не появлялось критики к перенесенному бредовому этапу. Больные этой группы обнаруживали наиболее длительное течение психоза с повторными стационированиями и суицидальными попытками.

Третий вариант отличался тем, что в связи с острой психической травмой не возникало психогенной депрессивной симптоматики. В ряде случаев развивалось маниакальное состояние с гневливым аффектом, на фоне которого формировался острый бред восприятия, наглядно-образный бред воображения, ориентированный онейроид, антагонистический бред, то есть аффектодоминантный вариант шизоаффективного расстройства. В ряде случаев наблюдалось континуальное течение. Прогноз в этих случаях был наименее благоприятный, происходило социальное снижение и инвалидизация.

Как свидетельствуют проведенные исследования, наиболее благоприятным являлся первый вариант шизоаффективного расстройства «с невротическим психогенным началом».

Больные с психотической психогенной депрессией нуждались в наиболее активном и длительном лечении, особенно при неразрешимости психотравмирующей ситуации, они представляли наибольшую опасность в совершении суицида.

У пациентов, перенёсших психотическое расстройство «с эндогенным началом», имелась склонность к аутохтонному возникновению шизоаффективных психозов в последующем, и необходимости активной поддерживающей терапии.