Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-этиологические и патогенетические особенности невропатий лицевого нерва у детей и лиц молодого возраста

6186

На правах рукописи

голяков

Дмитрий Апсксаидрович

КЛПНИКО-ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕВРОПАТИЙ ЛИЦЕВОГО НЕРВА У ДЕТЕЙ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.01.11 - нервные болезни 14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ДЕК 2010

Санкт-Петербург 2010

004616186

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства России», г. Санкт-Петербург и в Государственном учреждении здравоохранения «Архангельская областная клиническая больница», г. Архангельск.

Научные руководители: доктор медицинских наук

профессор Скрипченко Наталья Викторовна

доктор биологических наук Говорова Людмила Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Сайкова Людмила Алексеевна

докгор медицинских наук

профессор Тимченко Владимир Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Защита диссертации состоится « ¿£ »__/2___2010 года в

часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82).

Автореферат разослан " У" _ н 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

В.В. Кирьянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Невропатии лицевого нерва в структуре мононевропатий занимают одно из ведущих мест, отличаясь этиологическим и возрастным полиморфизмом [Команцев В.Н., 2004; Скрипченко Н.В., 2006]. Частота и преимущественность поражения лицевого нерва при инфекционном заболевании в значительной степени определяется его возрастными анатомо-физиологическими особенностя-ми с повышенной ранимостью нерва в узком извитом костном канале пирамидки височной кости. Кровоснабжение нерва на данном участке осуществляется только через конечные веточки каменистой и шилососцевидной артерий. Возможная функциональная неполноценность лицевого нерва с затяжным течением болезни (1/3 случаев), нередкое возникновение синкинезий и контрактур (до 30 %) с формированием косметического дефекта, вероятность рецидивов (до 11 % случаев) обуславливают особую настороженность и тщательность лечебной тактики, несоблюдение которых может служить причиной инвалидизирующих последствий [Шиман А.Г., 1998; Скоромец A.A., 2006; Сайкова Л.А., 2007; Жулев Н.М., 2007].

Общепризнано, что доминирующей причиной развития невропатий лицевого нерва, наряду с переохлаждением и травмой, являются инфекционные возбудители, которые обуславливают не только структурные изменения нервных клеток, но и выступают в качестве стрессорных факторов, вызывающих мобилизацию систем неспецифической резистентности организма и развитие общего адаптационного синдрома [Лобзин B.C., 1998; Осетров Б.А., 2004; Одинак М.М., 2006]. В последние годы доказано наличие четкой связи между состоянием эндокринной системы и тяжестью протеканиялмногих инфекционных заболевший [Крыжановский Г.Н., 2003; Краснова Е.И., 2005]. В результате инфекционного заболевания, как стрессорного компонента, могут ингибироваться иммунные реакции, что увеличивает восприимчивость к инфекционным болезням [Романюк Ф.П., 2007; Тимченко В.Н., 2008]. Известно, что регулирующее влияние стероидных и тиреоидных гормонов на процессы метаболизма особенно проявляется тогда, когда происходит резкое нарушение гомеостаза и возникает необходимость адаптации к экстремальным условиям. В этих условиях особую роль шрает иммунная система, особенно интерфероны, а также интенсивность метаболических процессов в мембранах клеток крови, в частности — перскисное окисление ненасыщенных жирных кислот фосфолипидов [Говорова Л.В., 2002]. Однако не ясны патобиохимические и нейроэндокринные взаимосвязи, процессы свободно-радикального окисления при невропатиях лицевого. нерва. Не уточнена роль эндокринных нарушений в формировании характера течения заболевания у лиц разного возраста. Не исключено, что у детей существенным фактором является также возраст ребёнка, этапное становление нейроэндокринных процессов, от степени зрелости которых зависит исход инфекционного процесса [Гузева В.И., 2003; Шабалов Н.П., 2008]. До настоящего времени не отработана терапевтическая тактика. Гормональные и дегидратационные препараты, назначаемые эмпирически, без учета возраста, тяжести и этиологии заболевания, нередко способствуют затяжному течению невропатий лицевого нерва [Карлов В.А., 2006]. Всё сказанное свидетельствует о необходимости изучения возрастных клинико-этиологических особенностей, патобиохимических и нейроэндокринных нарушений при невропатии лицевого нерва, отработки диагностических и терапевтических подходов.

Цель исследования:

Улучшить исходы невропатий лицевого нерва у детей и лиц молодого возраста путем изучения клинико-этиологических, патобиохимических и нейроэндокринных нарушений в их генезе для совершенствования терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру и клинические особенности невропатий лицевого нерва у детей и лиц молодого возраста в зависимости от этиологии заболевания, возраста и тяжести течения.

2. Охарактеризовать состояние окислительного стресса в плазме крови у больных детей и лиц молодого возраста с невропатиями лицевого нерва различной степени тяжести и этиологии.

3. Определить нейроэндокринные нарушения при невропатиях лицевого нерва у детей и лиц молодого возраста в динамике заболевания.

4. Выявить прогностические критерии течения невропатий лицевого нерва у лиц разного возраста.

5. Усовершенствовать терапию невропатий лицевого нерва у детей и лиц молодого возраста.

Научная новизна исследования. Определена этиологическая и возрастная структура невропатий лицевого нерва у детей и лиц молодого возраста. Установлены клинические особенности невропатий лицевого нерва в зависимости от этиологии, возраста и тяжести заболевания. Доказана взаимосвязь патобиохимических и нейроэндокринных нарушений с тяжестью и характером течения невропатий лицевого нерва, обосновано их значение в патогенезе, определена их прогностическая и диагностическая значимость у детей и лиц молодого возраста. Подтверждена эффективность электропейромиографического исследования в определении характера повреждения лицевого нерва. Научно обоснована целесообразность дифференцированного применения этиопатогенетической терапии при невропатии лицевого нерва в зависимости от этиологии и патобиохимических нарушений.

Практическая значимость работы. Доказательство приоритетной роли инфекционного фактора в этиологии невропатии лицевого нерва обосновывает необходимость обязательного этиологического дообследования пациентов для выбора терапевтической тактики. Благодаря выявлению клинико-этиологических и возрастных особенностей невропатий лицевого нерва и значимости электронейро-миографического исследования оптимизирована ранняя диагностика невропатий лицевого нерва у детей и лиц молодого возраста. Определение роли инфекционного фактора в сочетании с патобиохимическими и эндокринными нарушениями в генезе невропатий лицевого нерва позволило усовершенствовать лечение и улучшить исходы заболевания.

Внедрение результатов научных исследований в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения нейроинфекций и органической патологии нервной системы ФГУ «НИИДИ ФМБА России» Санкт-Петербурга, областной клинической больницы г. Архангельска, центральных районных больниц г. Каргополя и с. Лешуконское Архангельской области и используются для проведения лекционных и практических занятий на ФПК и ПП СПбГПМА.

Апробация работы. Основные результаты работы были доложены на научно-практической конференции «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2006 г); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейроинфекций у детей» (НИИДИ, 2008 г); на V конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2006 гг.); на 16 Всероссийской научно-практической конференции неврологов «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2007 г); на I и II Балтийском конгрессах по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2007, 2009 гг.); на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008 г); на IV Научно-практической конференции с международным участием «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» (Санкт-Петербург, 2008 г); на XXX, XXXI Итоговых научно-практических конференциях «Актуальные проблемы инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, НИИДИ, 2008, 2009 гг.); на заседании Ассоциации детских неврологов (Санкт-Петербург, 2008 г).

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральных журналах, рекомендованных ВАК, 10 - в других журналах и материалах конференций, 1 - учебное пособие для врачей «Инфекционные невропатии лицевого нерва у детей и лиц молодого возраста», подготовлена усовершенствованная медицинская технология «Клинико-лабораторная диагностика невропатий лицевого нерва у детей и лиц молодого возраста».

По результатам проведенных исследований получен патент на изобретение «Способ лечения вирусной невропатии лицевого нерва в остром периоде» № 2348401 от 10 марта 2009 г.

Личный вклад автора. Автором осуществлялся клинико-диагностический мониторинг и лечение детей и лиц молодого возраста с невропатиями лицевого нерва и катамнестическое наблюдение за реконвалесцентами в течение 12 месяцев. По результатам обследования создана электронная база данных, для анализа использовались пакеты прикладных программ Microsoft Excel 2003, StatSoft Statistica v. 6.0. Автором отрабатывалась новая терапевтическая тактика при невропатиях лицевого нерва у детей и лиц молодого возраста.

Заключение локального этического комитета

Данная работа обсуждена и получила одобрение локального этического комитета ФГУ «НИИДИ ФМБА России» (протокол этического комитета № 2 от 11.02.2006 года).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления, тяжесть и характер неврального поражения при невропатиях лицевого нерва определяются этиологией заболевания и возрастом пациента.

2. В патогенезе невропатий лицевого нерва в остром периоде имеет значение интенсивность свободно-радикального окисления и степень дисбаланса в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, определяющих тяжесть поражения.

3. В комплексном лечении невропатий лицевого нерва необходимо использовать этиотропные препараты с учетом предполагаемой этиологии заболевания, а при двигательных нарушениях с выраженным болевым синдромом дополнительно нестероидные противовоспалительные средства, сроки и продолжительность назначения которых определяются характером и тяжестью заболевания.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 51 таблицей, 2 рисунками, 9 клиническими примерами с выписками из историй болезни. Список литературы включает 158 источников, из них 116 - отечественных, 42 - иностранных. В приложении представлены патент, акты внедрения результатов исследования в практику.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования

Материалом для исследования послужил анализ клинической картины, течения, особенностей патобиохимических и нейроэндокринных изменений, исходов заболевания у 191 пациента с невропатией лицевого нерва, из них 158 детей в возрасте от 1 года до 17 лет, поступивших в ФГУ «НИИДИ ФМБА России» г. Санкт-Петербурга и 33 взрослых пациентов молодого возраста от 18 до 45 лет, поступивших в ГУЗ «Архангельская областная клиническая больница» г. Архангельска (главный врач к.м.н. A.B. Березин) за период с 2005 по 2009 год. Также проводилась сравнительная оценка эффективности дифференцированного лечения инфекционных невропатий лицевого нерва у 94 пациентов, из них у 51 пациента с использованием противовирусных препаратов амиксин или ацикловир и у 43 пациентов с выраженным болевым синдромом с использованием противовирусных препаратов в сочетании с нестероидным противовоспалительным препаратом ибупрофен (нурофен).

Больные с HJIH получали традиционную терапию, включающую дегидратационные, сосудистые, антигипоксантные, нейрометаболические препараты, физиотерапевтическое лечение, а через 2 недели - антихолинестеразные средства.

В целях усовершенствования терапии все больные были разделены на 3 группы: IA группа (п=51), получавшие этиотропную терапию в комплексе с традиционным лечением. При указании в анамнезе на предшествующую дебюту HJIH или имеющуюся ОРВИ в качестве противовирусной терапии использовали амиксин внутрь в дозе детям с 7 до 12 лет по 0,06 грамма один раз в сутки, старше 12 лет по 0,125 грамма один раз в сутки в течение 2 недель. При диагностике герпесвирусной инфекции назначался внутрь ацикловир детям в суточной дозе 15-20 мг/кг/массы тела, лицам молодого возраста в дозе по 0,2 грамма 5 раз в сутки в течение 2 недель. 1Б группа (п=43), дети и лица молодого возраста, у которых в клинической картине заболевания отмечалась выраженная прозопалгия, получавшие наряду с этиотропной и традиционной терапией дополнительно ибупрофен (нурофен) в дозе 10 мг/кг/массы тела детям до 12 лет 2-3 раза в сутки, пациентам старше 12 лет в дозе 0,2 грамма 3 раза в сутки в течение 2 недель. Группу сравнения IIA (п=97) составили пациенты, сопоставимые по возрасту, полу, этиологии, степени тяжести, получавшие традиционное лечение.

Комплексный клинико-неврологический мониторинг по классической схеме с оценкой уровня сознания, двигательных, чувствительных, вегетативных нарушений, подробного состояния черепно-мозговой иннервации проводился с момента поступления в клинику нейроинфекций ФГУ «НИИДИ ФМБА России» и неврологического отделения АОКБ (заведующая отделением А.Г. Лапидус) и в динамике до выписки, а также при катамнестическом наблюдении за реконвалесцентами через 3 и 6 месяцев и через 1 год от начала заболевания.

Для определения функциональных нарушений мимической мускулатуры, а также для суждения об эффективности методов лечения, использовалась методика клинической оценки функционального состояния мимической мускулатуры по 6 балльной системе, предложенная Я.М. Балабан (1960). На основе неврологического осмотра проводилась оценка уровня поражения лицевого нерва.

Оценка степени тяжести НЛН проводилась следующим образом. При наличии умеренно выраженных двигательных нарушений (2—4 балла по методике Я.М. Балабан), нерезких и непродолжительных чувствительных и вегетативных симптомов, преимущественно демиелинизирующем типе повреждения нерва по данным электронейромиографии (ЭНМГ) и хорошей обратной динамике развития заболевания диагностировали среднетяжелую степень невропатии. Тогда как при наличии глубокого прозопареза (0-1 балл), значительной выраженности и длительности вегетативных и чувствительных нарушений, затяжном характере течения (отсутствие начала четкого регресса прозопареза более 2 недель) и преимущественно аксоналыюм типе повреждения нерва по данным ЭНМГ диагностировали тяжелую степень тяжести невропатии лицевого нерва.

Этиология невропатий лицевого нерва подтверждалась стандартными методами в лаборатории молекулярно-генетических и вирусологических методов исследования ФГУ «НИИДИ ФМБА России» (руководитель лаборатории всд.н.с.; д.б.н. Е.А. Мурина).

Всем больным при поступлении в стационар и в динамике заболевания через 1214 дней проводилось: изучение интенсивности свободно-радикального окисления (СРО) в плазме крови методом хемшпоминесценции (XJ1) с люминолом, индуцированной гидроперекисью на хемилюминометре ФЛЮОРАТ 02 АБЛФ фирмы «Люмэкс» (ст.н.с. отдела клинической лабораторной диагностики ФГУ «НИИДИ ФМБА России» д.б.н. Л.В. Говорова). Определялись следующие показатели: максимальная хемилюминесценция (пик), минимальная хемилюминесценция, интегральная характеристика (светосумма ХЛ) за 1 мин - характеризующая интенсивность СРО. Стандартные показатели при оценке параметров СРО у детей: ХЛ макс. 0,42±0,07 имп. х 10"3/ мин, ХЛ мин. 0,22±0,04 имп. х 10"3/ мин, светосумма ХЛ75,5±12,9 имп.хЮ"3/ мин. Тогда как у лиц молодого возраста: ХЛ макс. 0,60±0,05 имп.хЮ"3/ мин, ХЛ мин. 0,20±0,04 имп.хЮ"3/ мин, светосумма ХЛ 65,9£13,5 имп.х 10"3/ мин.; Определение уровня гормонов гипофиза (соматотропный (СТГ), тиреотропный (ТТГ), фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ)), гормона надпочечников кортизола, гормонов щитовидной железы (тироксин (Т4) и трийодтиронин (ТЗ)) в крови проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью стандартных тест-систем ООО «Хема-Медика» (Москва) на иммунофермент-ном анализаторе Stat Fax-2100 и орбитальном шейкере Stat Fax-2200 фирмы «AWARENESS TECHNOLOGY INC» на базе отдела клинической лабораторной диагностики ФГУ «НИИДИ ФМБА России» (руководитель вед.н.с., д.б.н. Л.А. Алексеева). Уровни гормонов сравнивались с нормальными значениями, указанными в инструкции к тест-системам для определения концентрации гормонов крови методом ИФА.

ЭНМГ обследование больных с НЛН осуществлялось на электронейромиографе «Кипойнт портэбл» фирмы «Медтроник» (руководитель отдела функциональных и лучевых методов исследования ФГУ «НИИДИ ФМБА России» вед.н.с., д.м.н. В.Н. Команцев). Всем детям проводилась электронейромиография с регистрацией параметров М-ответа с m. nasalis (латентность, амплитуда), коротколатентного (R1) и длиннолатент-ного (R2) ответов мигательного рефлекса с обеих сторон, игольчатой

ЭМГ m.frontalis, m.orbicularis oculi, m.orbicularis oris для оценки степени тяжести и типа повреждения лицевого нерва и уточнения прогноза восстановления его функции. В 46,8 % случаев (п=74) у детей ЭНМГ проводилась повторно, через 2— 3 недели, в случае тяжелого поражения лицевого нерва с неясным прогнозом при первичном исследовании.

Анализ полученных данных выполнялся с помощью персонального компьютера с применением пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003, StatSoft Statistica v.6.0 с использованием параметрических методов вариационной статистики (t критерий Стыодента). Проводился расчет средних величин, стандартной ошибки средней, коэффициентов корреляций. Различия считались значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Структура невропатий лицевого нерва у детей и лиц молодого возраста. В структуре инфекционных заболеваний нервной системы у детей удельный вес невропатий лицевого нерва составил 7,5 %, тогда как у лиц молодого возраста 4,3 %, а в структуре инфекционных заболеваний периферической нервной системы - 36,3 % у детей и 22,6 % у лиц молодого возраста.

При анализе возрастной и половой структуры невропатий лицевого нерва выявлено, что чаще всего среди детей болели подростки в возрасте от 13 до 17 лет -54,4 % (п=86), а среди взрослых лица от 18 до 25 лет - 48,5 % (п=16) (табл. 1). Среди пациентов преобладали лица женского пола - 60,2 % (п=115).

Таблица 1

Возрастная и половая структура невропатий лицевого нерва различной степени тяжести, п/% (п=191)

Дети Лица молодого возраста

Возрастные группы, лег 1-3 4-7 8-12 13-17 18-25 26-40 41—45

Количество пациентов, п(%) 15 (9,5) 17 (10,8) 40 (25,3) 86 (54,4) 16 (48,5) 11 (33,3) 6 (18,2)

Степень тяжести заболевания

Среднетяжелая 7 | 8 | 17 | 34 7 1 5 | 2

Всего среднетяжелой степени 66 14

Тяжелая 8 | 9 | 23 | 52 9 | 6 | 4

Всего тяжелой степени 92 19

Группы по полу мальчики девочки мужчины женщины

Количество пациентов,п(%) 64 (40,5) 94 (59,5) 12(36,4) 21 (63,6)

Всего пациентов, п (%) 158(100) 33(100)

191

В ходе анализа причин развития НЛН выявлено, что у детей в 77,2 %, а у лиц молодого возраста в 90,9 % случаев была установлена этиология заболевания. В расшифрованной этиологической структуре у детей преобладали энтеровирусы - до 49,4%, реже герпесвирусы (10,7%), боррелии (3,2%), микоппазмы (1,9%). Среди лиц молодого возраста этиологический пейзаж был аналогичным, с преобладанием энтеровирусов (57,5 %), реже (15,2 %) - герпесвирусов. В 12 % случаев как у детей, так и у лиц молодого возраста, встречалась микст-инфекция. Благодаря исследованию установлена возрастная этиологическая структура НЛН (табл. 2).

Таблица 2

Частота этиологически значимых возбудителей невропатии лицевого нерва в зависимости от возраста, п/% (п=191)

Этиология Возраст, лет Итого

1-3, п=15 4-7, п=17 8-12, п=40 13-17, п=86 18 и старше, п=33 п=191

Энтеровирусная 6(3,1) 7 (3,7) 18(9,4) 47 (24,6) 19(9,9) 97 (50,7)

Герпесвирусная — 2 (1,0) 4(2,1) П (5,8) 5 (2,6) 22 (11J)

Этиология Возраст, лет Итого

1-3, п=15 4-7, п=17 8-12, п=40 13-17, п=86 18 и старше, п=33 п=191

Микст-инфекция 3(1,6) 2(1,0) 5 (2,6) 9 (4,8) 4(2,1) 23 (12,1)

Боррелиозная - 2 (1,0) 3 (1,6) — - 5 (2,6)

Микоплазменная — — — 3(1,6) 2(1,0) ., 5 (2,6)

Неуточненная 6(3,1) 4(2,1) 10(5,3) 16(8,4) 3(1,6) 39 (20,5)

Итого 15 (7,9) 17 (8,9) 40 (20,9) 86 (45) 33 (17,3) 191

У детей дошкольного и младшего школьного возраста боррелиозная этиология невропатии встречалась в 2,6 % случаев. У подростков и лиц молодого возраста имело место преобладание энтеровирусов (34,5 %) и герпесвирусов (8,4 %).

Установлено, что среди серотипов энтеровирусов наиболее часто определялись: энтеро 69 (33 %), энтеро 68 (27,8 %), ECHO 6 (15,4 %). В возрасте от 4 до 7 лег среди энтеровирусов преобладали энтеро 70 (75 %), от 8 до 12 лет - энтеро 68 (55,6 %), от 13 до 17 лет - энтеро 69 (44,7 %). У лиц молодого возраста преобладали серотипы ECHO 6 (36,8%), ECHO 11 (42,1 %). Обнаружено, что среди герпесвирусов доминировал ВПГ1 (40,9 %), в 22,7 % выявлен герпес 6 типа, в 18,2 % - цитомегаловирус.

Характеристика клинико-электронейромиографических проявлений невропатий лицевого нерва у детей и лиц молодого возраста. У детей НЛН встречаются круглогодично, однако, в 60,7 % случаев - в осенне-зимний период, в 39,3 % -

весенне-летний. В результате анализа сроков госпитализации больных с НЛН определено, что среди детей в 32,3 % случаев имело место позднее поступление, что связано с несвоевременным обращением за медицинской помощью.

Установлено, что у 76 % всех пациентов в дебюте или накануне (до 3 недель) идиопатической невропатии лицевого нерва отмечались признаки ОРВИ, гриппа или герпетической инфекции. В 64,4 % случаев клиническая картина НЛН развивалась через 1 неделю после начала и на фоне сохраняющихся симптомов ОРВИ. У 4,2 % больных на фоне отита или тубоотита. В 23 % случаев заболевание развивалось через 2 недели, у остальных пациентов (12,6 %) - через 3 недели после предшествующих вирусных респираторных заболеваний. У 5,2 % больных клиника НЛН дебютировала на фоне кожного герпеса, а у 2,6 % - после укуса клеща. У 17,8% ухудшению состояния предшествовало обострение хронического аденоидита, а у 12,6% -стрессовые факторы и переохлаждение. Основной жалобой, с которой пациенты поступали в клинику, было появление асимметрии лица с неполным закрыванием глаза. Предшествующими симптомами были боли в пораженной половине лица и заушной области (39,8%), реже адинамия (29,3 %) и тикообразные подергивания в мышцах век и щеки (24,1 %). В результате анализа преморбидного фона заболевших установлены неблагоприятные факторы: нейродермит, бронхиальная астма, отягощенный аллергологический анамнез (7,9 %), неблагоприятный перинатальный анамнез и ЗЧМТ (9,9%), ожирение (5,2%), курение (14,1%), рецидивирующий простой герпес (7,3 %), частые ОРИ (42,4 %).

Установлено, что тяжесть течения заболевания зависела от этиологии НЛН. У детей преобладало тяжелое течение заболевания - 56,3 % (п=89). Среди подростков тяжелое течение невропатии встречалось в 60,5 % случаев. Так, тяжелое течение НЛН отмечалось более, чем у 57 % больных энтеровирусной и герпесвирусной, 60 % пациентов микоплазменной и у 100 % детей боррелиозной этиологии заболевания.

Клиническая картина была у всех пациентов типичной, отражая поражение двигательных, вегетативных и чувствительных нервных волокон. Наиболее часто глубокий прозопарез (0-1 балл) в дебюте заболевания был у детей в возрасте 13-17 лет (67,5 %). На основании анализа клинической картины заболевания выявлено, что у детей в 38,6 % случаев был достаточно выражен локальный болевой синдром, из них у 15,8 % — на лице, у 22,8 % - в области уха. Обнаружено, что у детей в 25,9 % случаев имело место снижение вкуса на передних 2/3 половины языка с больной стороны (гипогевзия). У детей в возрасте от 1 года до 7 лет гипогевзия не зарегистрирована. Установлено, что у детей расстройство слуха (гиперакузия) встречалось в 3,8 % случаев. Данный симптом среди детей отмечен только у подростков 13-17 лет. Вьивлено, что у 7 (4,4 %) детей при поступлении имел место умеренный менингеальный синдром, а у 25 (15,8 %) детей -отчетливая общемозговая симптоматика.

Однако частота клинических симптомов и степень их выраженности имели отличия в разных возрастных группах (табл. 3).

Определено, что болевой синдром, гипестезия на лице и нарушение вкуса, расстройство слуха, а также слезотечение преобладали у детей в возрасте 13-17 лет, тогда как пастозность лица - в возрасте 4-7 лет, что, возможно, связано с разной степенью созревания нервной системы и миелинизации нервных волокон.

и

Таблица 3

Частота клинических симптомов в зависимости от возраста, п/% (п=158)

Клинические Возрастные группы, лет

симптомы 1-3, 4-7, 8-12, 13-17, Всего,

п=15 п=17 п=40 п=86 п=158

Болевой синдром 2(13,3) 2(11,8) 9 (22,5) 48 (55,8) 61 (38,6)

Гипестезия на лице - 2(11,8) 6(15,0) 13 (15,1) 21 (13,3)

Гиперакузия - - - 6 (6,9) 6(3,8)

Гипогевзия - - 7(17,5) 34 (39,5) 41 (25,9)

Пастозность лица 7 (46,7) 10(58,8) 15(37,5) 44 (51,2) 76 (48,1)

Слезотечение 9 (60,0) 11 (64,7) 26 (65,0) 74 (86,0) 120 (75,9)

Сухость глаза - - 2(5,0) 1 (2,1) 3(1,9)

Длительность клинических симптомов также определялась степенью тяжести и возрастом пациентов. У больных со среднетяжелым течением НЛН длительность моторного дефицита, вазомоторных, чувствительных и вкусовых нарушений была наибольшей у подростков в возрасте 13-17 лет, тогда как у пациентов с тяжелым течением продолжительность клинических проявлений зависела от возраста. Так, длительность вазомоторных симптомов преобладала у детей в возрасте 4-7 лет, болевого синдрома у детей 8-12 лет, а моторного дефицита и нарушения вкуса - у подростков 13-17 лет.

У детей энтеровирусные НЛН отличались наибольшей продолжительностью вазомоторных, чувствительных проявлений, а также болевого синдрома, тогда как боррелиозные - значительной длительностью болевого синдрома, вегетативных симптомов и моторного дефицита, торпидиостью обратной динамики неврологических синдромов. При герпетических НЛН имели место продолжительные болевой синдром и моторный дефицит, а также чувствительные нарушения.

При изучении клинического анализа крови при НЛН у детей воспалительные изменения крови в виде лейкоцитоза, сдвига формулы влево отмечались у 'А пациентов, преимущественно у детей раннего возраста и подростков. Эти изменения, как правило, имели место при осложненном течении невропатии в случае присоединения воспалительных интеркуррентных заболеваний. В ходе исследования выявлено, что у детей рецидивирующий характер течения НЛН встречался в 7,6 % (п=12) случаев.

В результате проведения электронейромиографического исследования у пациентов с НЛН установлен характер повреждения лицевого нерва Во всех случаях преобладал демиелинизирукиций тип повреждения - 74,7 % (п=118) по сравнению с аксональным -25,3 % (п=40). Выявлено, что характер повреждения лицевого нерва в значительной степени определяет тяжесть течения заболевания: при аксональном типе выраженность и длительность сохранения основных клинических синдромов преобладала по сравнению с демиелинизирующим типом поражения. Осложненное течение невропатий лицевого нерва с наличием синкинезий наблюдалось у 7,9 % (п=15) пациентов, из них у детей в 8,2 % случаев (п=13), а электронейромиографические признаки начальной контрактуры мимических мышц - у 3,2 % (п=5) пациентов.

В результате анализа уровня поражения лицевого нерва было выявлено, что во всех возрастных группах преобладал (67,7 %) дистальный вариант поражения лицевого нерва (на уровне выхода из шилососцевидного отверстия) по сравнению с поражением нерва на уровне проксимальнее барабанной струны и стапедиальной веточки с немногочисленными случаями поражения проксимальнее места отхождения барабанной струны и выше узла коленца в возрастной группе старше 7 лет. У детей до 7 лет уровни поражения лицевого нерва выше дистального варианта не встречались. Вероятно, это связано с возрастными анатомо-физиологическими и нейроэндокринными особенностями организма, характером патобиохимических процессов, а также с тяжестью течения заболевания и своевременностью терапии.

У лиц молодого возраста НЛН в 57,6 % случаев встречаются в осенне-зимний период. Среди лиц молодого возраста в 21,2 % случаев имело место позднее поступление, что связано с несвоевременным обращением за медицинской помощью. В результате анализа преморбидного фона заболевших лиц молодого возраста установлены неблагоприятные факторы, среди них: отягощенный аллергологический анамнез (6,1 %), неблагоприятный перинатальный анамнез и ЗЧМТ (9,1 %), ожирение (12,1 %), курение (30,3%), рецидивирующий кожный герпес (12,1 %), частые ОРИ (36,4 %), артериальная гипертензия (36,4 %).

У лиц молодого возраста преобладало тяжелое течение заболевания - 57,6 % (п=19). Определено, что тяжесть течения зависела от этиологии НЛН. Так, тяжелое течение НЛН отмечалось у 63,2 % больных энтеровирусной и 80 % герпесвирусной этиологии заболевания.

Определена частота клинических симптомов при НЛН у лиц молодого возраста (табл. 4).

Таблица 4

Частота клинических симптомов при НЛН у лиц молодого возраста,

Клинические симптомы Возрастные группы, лет

18-25, п=16 26-40, п= И 41-45, п=6 Всего, п=33

Болевой синдром 9 (56,3) 4 (36,4) 2(33,3) 15(45,5)

Гипестезия на лице 3 (18,8) 2 (18,2) 1 (16,7) 6 (18,2)

Гиперакузия 2(12,5) 1 (9,1) - 3 (9,1)

Гипогевзия 4(25) 2(18,2) 1 (16,7) 7 (21,2)

Пастозность лица 10(62,5) 4 (36,4) 2(33,3) 16 (48,5)

Слезотечение 14(87,5) 6(54,5) 5 (83,3) 25 (75,7)

Сухость глаза 1 (6,3) - - 1 (3,0)

Глубокий прозопарез (0-1 балл) в дебюте заболевания у них имел место в 54,5 % случаев. Нарушение слуха у лиц молодого возраста встречалось в 9,1 % случаев, гипогевзия в 21,2 %, а изменение чувствительности на лице в 18,2 %. У лиц молодого возраста в 45,5 % случаев был достаточно выражен локальный болевой синдром, из них у 12,1 % - на лице, у 33,4 % — в области уха. У пациентов в возрасте от 41 до 45 лет гиперакузия и сухость глаза не зарегистрированы. У лиц молодого возраста с НЛН при поступлении менингеальный синдром не наблюдался, тогда, как общемозговая симптоматика отмечена в 4 случаях (12,1 %). Установлено, что болевой синдром, гипестезия на лице и нарушение вкуса, расстройство слуха, а также слезотечение преобладали у лиц молодого возраста 18—25 лет.

Длительность клинических синдромов при НЛН у лиц молодого возраста также определялась степенью тяжести. У больных лиц молодого возраста со среднетяжелым течением длительность вазомоторных, чувствительных и вкусовых нарушений, моторного дефицита была несколько меньше, чем у подростков 13— 17 лет, а у пациентов с тяжелым течением преобладала продолжительность чувствительных нарушений на лице.

У лиц молодого возраста НЛН, вызванные герпесвирусами, отличались значительной продолжительностью болевого синдрома, чувствительных нарушений и моторного дефицита, тогда как для энтеровирусных невропатий лицевого нерва были характерны длительные вазомоторные проявления, чувствительные и вкусовые расстройства (табл. 5).

Таблица 5

Длительность клинических проявлений невропатии лицевого нерва у лиц молодого

возраста в зависимости от этиологии, дни (п=33)

Клинические проявления Этиология при НЛН, длительность в днях

Энтеро-вирусная, п=19 Герпес-вирусная, п=5 Микст-инфекция, п=4 Мико-плазменная, п=2 Неуточ-нениая, п=3

Болевой синдром 11,2±0,6 13,8±0,9 11,6+0,7 8,9±0,5 10,7+0,6

Снижение или выпадение надбровного рефлекса 21,8±1,3 26,7±1,6 24,1±1,4 17,3+1,3 18,7±1,3

Вазомоторные расстройства 23,4±1,3 17,4+0,8 19,1+0,9 15,3+0,7 15,8+0,7

Гипестезия на лице 9,2+0,6 7,1+0,4 5,7±0,3 6,9+0,4 5,2+0,3

Гипогевзия 8,7+0,5 6,3±0,3 6,5+0,4 5,1+0,3 5,7±0,3

При изучении клинического анализа крови при НЛН у лиц молодого возраста нормальные показатели выявлены в 73 % случаев. В ходе исследования выявлено, что рецидивирующий характер течения НЛН встречался у лиц молодого возраста в 3 % (п=1) случаев. Осложненное течение невропатий лицевого нерва с наличием синкинезий наблюдалось у 6,1 %. В результате анализа уровня поражения лицевого нерва при НЛН у лиц молодого возраста было выявлено преобладание дисталыюго варианта поражения лицевого нерва (66,7 %).

Характеристика патабиохимических и нейроэндокринных нарушений при невропатиях лицевого нерва у детей и лиц молодого возраста. Ранее работами сотрудников НИИДИ были выявлены варианты изменений интенсивности СРО при остром инфекционном стрессе (гипо- и гиперактивация интенсивности процессов СРО). Низкая интенсивность СРО в остром периоде заболевания, как правило, сопровождалась присоединением бактериальной инфекции, торпидностыо течения и склонностью к хронизации инфекционного процесса. Выраженная активация интенсивности СРО в остром периоде болезни обеспечивала более благоприятное течение болезни с быстрым регрессом патологических симптомов и нормализацией клинических характеристик.

При всех формах НЛН нами было установлено, что у пациентов с низким уровнем СРО в остром периоде (ХЛ в плазме крови 51,4±3,1 имп.хЮ*3 /мин.) отмечается рост интенсивности ХЛ к периоду ранней реконвалесценции (158,2±26,7 имп. х 10"3/мин.), а у больных с высоким уровнем СРО в остром периоде (249,4±23,7 имп. х Ю"3 /мин.) зафиксировано снижение интенсивности ХЛ до 182,0±32,7 имп.хЮ"3 /мин. в периоде ранней реконвалесценции независимо от степени тяжести.

При сравнении динамики уровней СРО у детей с НЛН разных возрастных групп было отмечено, что наименее выраженная активация СРО в остром периоде заболевания имела место у детей 4-7 лет (ХЛ макс. 1,10±0,19 имп.хЮ"3/мин; ХЛ мин. 0,26±0,08 имп.хЮ"3/мин; Светосумма ХЛ 112,0±23,9 имп.х10"3/мин). Более значительные различия между этой и другими возрастными группами были выявлены в периоде реконвалесценции. У больных с пониженной интенсивностью СРО в остром периоде к периоду ранней реконвалесценции отмечалась достоверная защитная активация СРО, обеспечивающая защиту от инфекционных агентов за счет реакций «дыхательного взрыва». Однако в группе детей 4-7 лет эта активация уровня СРО отсутствовала как при низком, так и при высоком уровне ХЛ плазмы крови в остром периоде.

Выявлена зависимость интенсивности СРО в крови больных с НЛН от срока, прошедшего с начала заболевания. Наиболее выраженный (в 3-5 раз) подъем уровня СРО (до 409,8±59,1 имп.хЮ"3/ мин) наблюдался у больных, поступивших на 13 сутки или после 6 суток от начала заболевания.

Уровень свободно-радикального окисления у детей при невропатиях лицевого нерва характеризовался разнонаправленностью изменений окислительного стресса в плазме крови в динамике заболевания в зависимости от степени тяжести и этиологии. При невропатиях лицевого нерва тяжелой степени, вызванных герпесвирусами, имеет место незначительная активация СРО (в остром периоде светосумма ХЛ 148±28,7 имп.х10"3/ мин, а в периоде ранней реконвалесценции 74,1±24,0 имп.х10"3/мин), тогда как при невропатиях лицевого нерва, вызванных энтеровирусами, отмечается незначительная и гипер-активация СРО (более чем в 2 раза по сравнению с возрастной физиологической нормой: светосумма ХЛ от 193,1±41,6 имп.*10"3/мин до 147±55,6 имп.хЮ"3/мин и от 167,6±23,4 имп.хЮ"3/ мин до 350±105 имп.х10"3/мин), что подтверждает значение этиологического фактора в формировании характера течения заболевания.

У лиц молодого возраста также имело место изменение окислительного стресса в плазме крови в динамике заболевания, коррелирующее с этиологией и тяжестью заболевания.

Выявлены особенности нейроэндокринных нарушений при невропатиях лицевого нерва в зависимости от возраста (табл. 6).

Повышение уровня кортизола, соматотропного гормона и снижение тиреоидных гормонов имело место во всех возрастных группах у детей, особенно 4-7 и 13-17 лет, в периоды активной нейроэндокринной перестройки обменных процессов. Возрастание уровня ФСГ и ЛГ в 1,5-3 раза имело место в группах 1-7 и 13-17 лет, тогда как снижение его в возрастной группе 8-12 лет. У лиц молодого возраста достоверного изменения уровня исследуемых гормонов не выявлено.

Таблица 6

Особенности гормонального фона в зависимости от возраста в динамике заболевания,

п=158

Показатели, единицы Практически здоровые Больные с невропатиями лицевого нерва

Острый период

1-3 года, п=15 4-7 лет, п=17 8-12 лет, п=40 13-17 лет, п=86

Кортизол, нмоль/л 490+23 694,2+72* 855,9+86,4* 582,8+68,8 810,4+75,4*

СТГ, мМЕ/л 3+0,03 2,27±0,54 2,37+0,29 0,98+0,29* 4,8+0,8*

ТТГ, мМЕ/л 4±0,05 0,50+0,30* 0,40+0,05* 1,2+0,2* 1,2+0,32 *

ТЗ, нмоль/л 1,66±0,05 0,65±0,25* 0,32+0,03* 1,5+0,02* 0,35+0,09 *

Т4, нмоль/л 101,5+3,6 142,5±36,8 84,5+5,9* 121,7+23,8 84,8+11,8*

ФСГ, МЕд/л 2,5+1,0 18,7+5,05* 7,8+1,3* 0,8+0,13* 17,0+5,1*

ЛГ, МЕд/л 3,5 + 0,8 12,0+1,2* 4,3±0,5 1,7+0,21* 20,0+3,2*

Период реконвалесценции

Кортизол, нмоль/л 490±23 407,4+50,7 1367+110* 506+73,9 692+106

СТГ, мМЕ/л 3+0,03 1,25+0,29* 1,73+0,28 0,73+0,21* 2,5+0,5

ТТГ, мМЕ/л 4+0,05 3,2+0,5 - 1,95+0,65 1,25+0,25*

ТЗ, нмоль/л 1,66±0,05 7,4±1,1* - 2,05+0,15 1,15+0,05*

Т4, нмоль/л 101,5±3,6 323+86* - 160,5+16,6* 128,9+2,7

ФСГ, МЕд/л 2,5+1,0 20,8+5,6* - 3,0+1,6 0,73+0,27*

ЛГ, МЕд/л 3,5 + 0,8 8,7+1,7* - 2,7+1,8 2,2+1,3

*р < 0,05 по сравнению с нормальными показателями

Достоверные различия по уровню СТГ и кортизола между группами больных НЛН с незначительной и достоверной активацией СРО были выявлены только в группе детей 13-17 лет. Уровень кортизола при незначительной активации СРО был 810,4±75,4 нмоль/л, а при достоверной активации 543,4±30,9 нмоль/л, тогда как уровень СТГ изменялся от 1,36±0,54 мМЕ/л при незначительной активации СРО до 4,8±0,8 мМЕ/л при достоверной активации. При незначительной активации СРО преобладало регулирующее влияние кортизола, а при достоверной активации СРО доминировала регуляция с помощью СТГ.

Определена взаимосвязь между интенсивностью СРО и уровнем в крови гормона стресса кортизола. Проведенный анализ показал, что защитная активация интенсивности СРО была достоверно выше у пациентов с нормальным уровнем кортизола (464,4±29,1 нмоль/л, п=43) в остром периоде (до 224,5±52 имп.хЮ"3/ мин), чем у больных с высоким уровнем кортизола (1046,7+133,2 нмоль/л, п=36) - до 119,7±24,6 имп.хЮ"3/ мин. Возможно, это объясняется недостаточной активацией реакций «дыхательного взрыва», что приводит к компенсаторному увеличению выработки противовоспалительного гормона кортизола, то есть санационные процессы требуют большего напряжения

нейроэндокринной системы в процессе адаптации. К периоду ранней реконвалесценции интегральная характеристика СРО (светосумма ХЛ) в группе с высоким уровнем кортизола приближалась к показателям группы с нормальным уровнем кортизола (193,7±57 имп.хЮ"3/ мин и 196,7±36,3 имп.хЮ" / мин соответственно).

С целью установления взаимосвязи между патобиохимическими и нейроэндокринными расстройствами при НЛН проведен корреляционный анализ между интенсивностью СРО и уровнем гормонов в зависимости от срока поступления пациентов и степени тяжести заболевания у детей и лиц молодого возраста. Положительная корреляция суммарной ХЛ и уровней исследованных гормонов, в данном случае кортизола (г= 0,95), СТГ (1= 0,90) и ТТГ (г= 0,71), свидетельствовала о взаимозависимости и однонаправленности процессов СРО и динамики гормонального статуса у больных с выраженной активацией СРО. Отрицательная корреляция суммарной ХЛ и уровней СТГ (г= -0,6), ТЗ (г= -0,7), Т4 (г= -0,9) у больных с незначительной активацией СРО свидетельствовала о разнонаправленности течения этих показателей. В результате работы определено, что взаимозависимость интенсивности процессов СРО и уровня гормонов в плазме крови в максимальной степени выражено у больных с тяжелым течением заболевания и поступивших после третьих суток.

Прогностические критерии течения невропатий лицевого нерва у детей и лиц молодого возраста. На основании проведенного исследования были определены комплексные критерии, включающие оценку клинической симптоматики, данных электронейромиографического и лабораторного обследования и позволяющие прогнозировать течение и исход НЛН. Возраст детей 13-17 лет и лиц молодого возраста 18-25 лет, гсрпесвирусная и боррелиозная этиология невропатии, аксональный характер поражения нерва, отсутствие мигательного рефлекса после 2 недель болезни и значительное снижение амплитуды М-ответа после 4 дня заболевания по данным электронейромиографического обследования, незначительная и гиперактивация свободно-радикального окисления (более, чем в 2 раза по сравнению с возрастной нормой), выраженный дисбаланс кортизола и соматотропного гормона (повышение уровня кортизола до 1046,7±133,2 нмоль/л и выше и низкий уровень СТГ - 0,09±0,01 мМЕ/л с отсутствием динамики нормализации их уровня в течение 2 недель) предполагают неблагоприятное течение невропатий лицевого нерва с затяжным характером и вероятностью рецидива.

На основании проведенного исследования и с учетом литературных данных представлена гипотетическая комплексная модель патогенеза невропатии лицевого нерва. При воздействии этиологических факторов (вирусная и бактериальная инфекция, переохлаждение) запускается каскадный процесс активации СРО и нейроэндокринной дисфункции, определяющих комплекс патофизиологических изменений с развитием воспалительного процесса в нерве в сочетании с его ишемией и последующей демиелинизацией или дегенерацией.

Совершенствование терапии при невропатиях лицевого нерва. В ходе проведенного исследования выполнен этапный анализ эффективности отработанной схемы дифференцированной терапии НЛН с учетом этиологии, выраженности прозопалгии. Благодаря включению в комплексное лечение в остром периоде заболевания этиотропных препаратов (амиксин, ацикловир), а при выраженном

болевом синдроме дополнительно НПВС (ибупрофен), была усовершенствована терапия и выявлены как ближайшие, так и отдаленные эффекты. Ближайшие эффекты проявились в достоверном уменьшении продолжительности всех основных клинических симптомов и нормализации клинического анализа крови (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительная характеристика эффективности различных схем терапии (п=191)

Клинические проявления Группы пациентов, длительность в днях

1А,(п=51) 1Б, (п=43) Контрольная НА, (п=97)

Период нарастания болезни 5,2±0,1* 5,7±0,2 6,2+0,3

Период стабилизации болезни 16,5+0,7 15,8+0,6** 19,7±0,9

Болевой синдром 11,6+0,4* 9,3+0,3** 14,3+0,6

Снижение супраорбитального рефлекса 23,3+1,0* 22,4+0,9** 28,3±1,4

Вазомоторные расстройства 20,3+0,7* 21,2±0,7** 25,2+1,1

Гипестезия на лице 6,9±0,3* 7,3+0,3** 9,7±0,4

Гипогевзия 7,2+0,3 7,1+0,3** 8,4+0,3

Средний койко-день 17,9+0,9* 16,7+0,7** 23,1+1,2

Клинический анализ крови (лейкоцитоз) 6,9+0,2* 6,4±0,2** 8,3±0,3

*р < 0,05 в 1А группе по сравнению с контрольной группой, ** р< 0,05 в 1Б

группе по сравнению с контрольной группой

Была отмечена более быстрая обратная динамика восстановления лабораторных показателей (дисбаланс кортизола, СТГ, длительность активации СРО) и уменьшение встречаемости пациентов со значительным и длительным снижением амплитуды М-ответа и мигательного рефлекса по данным ЭНМГ-исследования у больных 1А и 1Б групп по сравнению с группой сравнения НА. Так, частота пациентов с длительной гиперактивацией СРО в 1Б группе на 9,6 %, а с повышенным уровнем кортизола в течение более 2 недель на 13,6% меньше, чем в группе сравнения, тогда как частота пациентов со значительным снижением мигательного рефлекса более 2 недель в 1Б группе на 16,5 %, а амплитуды М-ответа на 11,5 % меньше, чем в контрольной группе.

При наблюдении за больными с НЛП в катамнезе отдаленный эффект характеризовался большей частотой выздоровления в ГА (27,5 %) и 1Б (32,5 %) группах как при выписке, так и через 3, 6 и 12 месяцев (96,1 % и 97,7 %) соответственно при сопоставлении с группой сравнения (при выписке 20,6 %, тогда как через 3 мес. 65,9 %, через 12 мес. 84,5 % пациентов). Благодаря исследованию, определена меньшая частота осложнений в виде синкинезий и контрактур мимических мышц (2,0 % в 1А группе и 2,3 % в 1Б группе) при сопоставлении с группой сравнения ПА (10,3 % и 4,1 % соответственно). Частота пациентов с НЛН без затяжного течения (менее 3 мес.) в контрольной ПА группе составила 65,9 %, тогда как в 1Б группе 86 %, что меньше на 20,1 %. Частота рецидивов в контрольной ПА группе составила 6,8%, тогда как в 1А и 1Б группах рецидивов за время наблюдения не отмечено (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительная характеристика эффективности различных схем терапии НЛН при катамнестическом наблюдении, % (п=191)

Клинические проявления Группы пациентов

IA, (п=51) 1Б, (п=43) Контрольная НА, (п=97)

Частота пациентов, выздоровевших в течение срока госпитализации, % 27,5 32,5 20,6

Частота пациентов, выздоровевших в течение первых 3-х мес., % 80,4 86,0 65,9

Частота пациентов, выздоровевших в течение первых 6 мес., % 92,2 93,0 72,5

Частота пациентов, выздоровевших в течение 12 мес., % 96,1 97,7 84,5

Частота рецидивов, % 0 0 6,8

Частота пациентов с НЛН, осложненной контрактурой мимических мышц, % 2,0 2,3 4,1

Частота пациентов с НЛН, осложненной синкииезиями мимических мышц, % 5,9 4,7 10,3

Таким образом, благодаря проведенному исследованию, определению клинико-этиологических возрастных особенностей НЛН и усовершенствованию дифференцированной этиопатогенетической терапии увеличена частота выздоровления до 96,1 %, снижена частота затяжного течения на 20,1 % и рецидивов на 6,8 %, что определяет медико-социальную эффективность данной работы.

ВЫВОДЫ

1. В стругауре инфекционных заболеваний периферической нервной системы у детей удельный вес невропатий лицевого нерва составляет 36,3 %, а у лиц молодого возраста - 22,6 %. В детском возрасте невропатии лицевого нерва в 54,4 % случаев имеют место у подростков, у которых заболевание характеризуется в 60,5 % случаев тяжелым течением, с аксональным характером (25,3 %) и дистальным уровнем поражения нерва (52,3 % случаев), обусловленным герпесвирусной (ВПГ1, вирус герпеса 6 типа) и энтеровирусной (энтеро 69) этиологией (67,4 % случаев). Невропатии лицевого нерва у взрослых в 48,5 % случаев имеют место в возрасте 18-25 лет, с преобладанием тяжелого течения (57,6%), вызванного энтеровирусами ECHO 6 и ECHO 11 в 78,9 % случаев.

2. Как у детей, так и у лиц молодого возраста степень активации свободноради-калыюго окисления в плазме крови при невропатиях лицевого нерва зависит от степени тяжести и этиологии заболевания, являясь наиболее интенсивной при энтерови-русных невропатиях лицевого нерва тяжелой степени, что подтверждает значение этиологического фактора в формировании характера течения заболевания.

3. При невропатиях лицевого нерва в остром периоде имеет место нейроэндок-ринная дисфункция, заключающаяся в дисбалансе уровня кортизола, соматотропного и тиреоидных гормонов, степень выраженности которого коррелирует с интенсивностью СРО (г=0,95; г= -0,90; г= 0,71 соответственно), а также с тяжестью и динамикой неврологических нарушений.

4. Прогностическими критериями неблагоприятного течения невропатий лицевого нерва, как у детей, так и у лиц молодого возраста являются: развитие заболевания у детей в возрасте 13-17 лет и лиц молодого возраста 18-25 лет, вызванное гер-песвирусами или боррелиями, с аксональпым характером поражения нерва, с патологической гиперактивацией или снижением свободно-радикального окисления (более, чем в 2 раза по сравнению с нормальными показателями), с повышением уровня кор-тизола до 1046,7±133,2 нмоль/л и выше и снижением уровня СТГ - 0,09±0,01 мМЕ/л и с отсутствием динамики нормализации их уровней в течение 2 недель.

5. Комплексная терапия невропатий лицевого нерва, включающая этиопатогене-тические препараты в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами при двигательных нарушениях с болевым синдромом позволяет оптимизировать течение заболевания, способствуя выздоровлению в 96,1 % случаев и снижению частоты затяжного течения на 20,1 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении HJIH у детей и взрослых необходимо обязательное обследование стандартными лабораторными методами на энтеровирусы, герпесвирусы (ВПГ1, вирус герпеса 6 типа) и боррелии, а также проведение элсктронейромиогра-фического исследования лицевого нерва для уточнения характера его поражения и выбора программы лечения.

2. При указании в анамнезе на предшествующую дебюту HJ1H или имеющуюся ОРИ и при неуточненной этиологии заболевания в качестве противовирусной терапии используется амиксин, при подозрении на герпесвирусную инфекцию - ацикло-вир. При двигательных нарушениях с выраженным болевым синдромом дополнительно к этиотропной терапии рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен) в суточной дозе 30 мг/кг в течение 2 недель.

3. Для прогнозирования течения НЛН рекомендуется как у детей, так и у взрослых комплексный учет этиологического фактора, данных электронейромиографического обследования, степени активации свободно-радикального окисления и характера дисбаланса кортизола и соматотропного гормона: при выявлении боррелиозной или гер-песвирусной этиологии, аксонального характера поражения нерва, отсутствии мигательного рефлекса после 2 недель болезни и значительном снижении амплитуды М-ответа после 4 дня болезни по данным ЭНМГ-обследования, гиперактивации или снижении уровня СРО более, чем в 2 раза по сравнению с возрастной физиологической нормой, выраженного дисбаланса кортизола и соматотропного гормона (повышение уровня кортизола до 104б,7±133,2 нмоль/л и выше и низкий уровень СТГ -0,09±0,01 мМЕ/л с отсутствием динамики нормализации их уровня в течение 2 недель и снижении в остром периоде уровня трийодтиронина (ТЗ до 0,38±0,18 нмоль/л)) предполагают неблагоприятное течение НЛН с затяжным характером.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Голяков Д.А. Невропатии лицевого нерва у детей: возможности улучшения исходов / Н.В. Скрипченко, В.Н. Команцев, Н.Ф. Пульман, Д.А. Голяков, А.Ю. Архиреев, М.В. Иванова, A.A. Вильниц, В.В. Карасев, Е.Ю. Горелик, Е.А. Мурина // Материалы V конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». - Москва, 2006. - С. 160-161.

2. Голяков Д.А. Эпидемиология и возможности терапии невропатий лицевого нерва / Н.В. Скрипченко, Д.А. Голяков, Н.Ф. Пульман, М.В. Иванова, В.В. Карасев // Материалы Всероссийской НПК «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей». - СПб., 2006. - С. 66.

3. Голяков Д.А. Актуальные проблемы инфекционных заболеваний нервной системы у детей / Н.В. Скрипченко, М.В. Иванова, В.Н. Команцев, A.A. Вильниц, Е.Ю. Горелик, Н.Ф. Пульман, В.В. Карасев, Н.В. Моргацкий, Е.А. Пискарева, К.О. Шевченко, Д.А. Голяков // Педиатрия.-2007,- Т.86, №1- С.101-113.

4. Голяков Д.А. Совершенствование лечения невропатий лицевого нерва у детей / Н.В. Скрипченко, Н.Ф. Пульман, В.Н. Команцев, Д.А. Голяков, А.Ю. Архиреев, М.В. Иванова, Г.П. Иванова, A.A. Вильниц, В.В. Карасев, Е.Ю. Горелик, Е.А. Мурина // Материалы 16 Всероссийской научно-практической конференции «Нейроиммуно-логия» «Нейроимидж» и НПК неврологов. - СПб., 2007. - С. 104-105.

5. Голяков Д.А. Невропатии лицевого нерва у детей: клинико-терапевтичсские аспекты / Н.В. Скрипченко, Д.А. Голяков, Н.Ф. Пульман, М.В. Иванова, В.В. Карасев // Материалы 1 Балтийского Конгресса по детской неврологии. - СПб., 2007. - С. 144-146.

6. Голяков Д.А. Невропатии лицевого нерва: клинические особенности и возможности улучшения исходов / Н.В. Скрипченко, Д.А. Голяков, Н.Ф. Пульман, М.В. Иванова, В.В. Карасев, М.В. Савина // Детские инфекции. -2008. - Т. 7, №3. - С. 16-24.

7. Голяков Д.А. Клинико-энидемиологические и терапевтические особенности невропатий лицевого нерва у детей и лиц молодого возраста / Н.В. Скрипченко, Д.А. Голяков, Н.Ф. Пульман, М.В. Иванова, В.В. Карасев, М.В. Савина // Нейроим-мунология. - 2008. -Т. 6, № 3^4. - С. 18-26.

8. Голяков Д.А. Как улучшить исходы инфекционных невропатий лицевого нерва у детей и лиц молодого возраста / Н.В. Скрипченко, Д.А. Голяков, Н.Ф. Пульман, М.В. Савина, В.Н. Команцев, Л.В. Говорова, М.В. Иванова, Г.П. Иванова, A.A. Вильниц, Е.Ю. Горелик // Материалы IV научно-практической международной конференции «Идеи Пастсра в борьбе с инфекциями». - СПб., 2008. - С. 163.

9. Голяков Д.А. Амиксин - эффективное средство этиотропного лечения невропатий лицевого нерва у детей / Н.В. Скрипченко, Е.А. Мурина, В.Н. Команцев, Н.Ф. Пульман, Д.А. Голяков, В.В. Карасев, М.В. Иванова, A.A. Вильниц, Е.Ю. Горелик // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2008. - С. 305.

10. Голяков Д.А. Способ лечения вирусной невропатии лицевого нерва в остром периоде / Н.В. Скрипченко, Д.А. Голяков, Н.Ф. Пульман, М.В. Иванова, Е.А. Мурина, Н.В. Моргацкий //Патент Российской Федерации № 2348401. - 10.03.2009 г.-7 с.

11. Голяков Д.Л. Процессы свободно-радикального окисления и гормональные сдвиги у больных с невропатиями лицевого нерва / Л.В. Говорова, Н.В. Скрипченко, Д.А. Голяков // Материалы 2 Балтийского Конгресса по детской неврологии. - СПб., 2009.-С. 24.

12. Голяков Д.А. Особенности свободно-радикального окисления и гормонального фона у больных с невропатиями лицевого нерва различной степени тяжести / Н.В. Скрипченко, Д.А. Голяков, Л.В. Говорова, Н.Ф. Пульман, М.В. Иванова // Материалы 2 Балтийского Конгресса по детской неврологии. - СПб., 2009. - С. 92-93.

13. Голяков Д.А. Гормональные сдвиги и интенсивность свободно-радикального окисления в крови больных с невропатиями лицевого нерва / Л.В. Говорова, Н.В. Скрипченко, Д.А. Голяков, Н.Ф. Пульман // Журнал инфектологии. -2010. -Т. 2, № 1.-С. 51-58.

14. Голяков Д.А. Инфекционные невропатии лицевого нерва у детей и лиц молодого возраста. Учебное пособие / Н.В. Скрипченко, В.Н. Команцев, Л.В. Говорова, М.В. Иванова, Г.П. Иванова, Н.Ф. Пульман, Д.А. Голяков- СПб., 2010. -36 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ЕСНО- Enteric cytopathogenic human orphan

АОКБ - Архангельская областная клиническая больница

ВПГ1- вирус простого герпеса 1 типа

ДНК- дезоксирибонуклеиновая кислота

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛГ- лютеинизирующий гормон

мРСК- реакция связывания комплемента

НИИДИ- Научно-исследовательский институт детских инфекций

нлн- невропатия лицевого нерва

НПВС- нестероидные противовоспалительные средства

ОРИ- острые респираторные инфекции

РНК- рибонуклеиновая кислота

Светосумма ХЛ - светосумма хемилюминесценции

СРО- свободно-радикальное окисление

СТГ- соматотропный гормон

ТЗ- трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ- тиреотропный гормон

ФСГ- фолликулостимулирующий гормон

ХЛ- хемилюминесценция

XJI макс. - хемилюминесценция максимальная

ХЛ мин. - хемилюминесценция минимальная

ЭНМГ- электронейромиография

ЛР № 020496 Подписано в печать 25.10.2010 Заказ № 938 Формат 60 х 90/16. Усл. печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр.47. Отпечатано в типографии ООО «Ладога» Санкт-Петербург, Выборгская наб., 29