Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕВРОПАТИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА У ДЕТЕЙ (ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ)

На правах рукописи

ГАЛИЦКАЯ Ольга Сергеевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕВРОПАТИИ

ЛИЦЕВОГО НЕРВА У ДЕТЕЙ (ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ОПТИМИЗАЦИЯ

ТЕРАПИИ)

14.00.13 - нервные болезни

ии348040а

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003480408

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

-доктор медицинских наук, доцент Грибова Наталья Павловна ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

-доктор медицинских наук, профессор Лобов Михаил Александрович -доктор медицинских наук, профессор Меркулова Дина Мироновна -

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2009г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.040.07 ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский пр-т, дом 49.

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета (Д 208.040. 07)

Доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Дамулин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ, распространенность невропатии лицевого нерва (HJIH) составляет 13-24 случая на 100000 населения и занимает второе место среди патологии периферической нервной системы после вертеброгенных заболеваний (Фарбер М.А., 1991, Степанченко М.А., 2006, Батышева Т.Т., 2008). У детей НЛН является самой частой формой поражения периферической нервной системы. Она составляет более 90% среди всех мононевропатий, встречающихся в детском возрасте (Футер Д.С., 1965). Несмотря на большое количество исследований НЛН, не все особенности этиологии, патогенеза и течения заболевания в детском возрасте изучены достаточно полно. В частности, не до конца изучен вопрос о роли вируса простого герпеса 1-ого и 2-ого типа в развитии этого заболевания. Значение инфекционного фактора в развитии НЛН у детей обсуждается достаточно долго, но единой точки зрения до настоящего времени не выработано. Не существует единого мнения и по вопросам патогенеза НЛН у детей. Широко распространенная компрессионно-ишемическая теория развития заболевания у взрослых (Калина В.О., Шустер М.А., 1970, Фарбер М.А., 1991), предполагающая связь НЛН с нарушением регионарного кровообращения, имеет ряд противников её применения у детей, где большее значение придается аутоиммунным расстройствам (Карпович Е.И., Густов A.B., 2001, Singhi P., Jain V., 2003).

И хотя исход заболевания у детей более благоприятен, чем у взрослых, число осложнений, по данным различных исследователей, может составлять от 5% до 50% (Альперович П.М., Корнейчук А.Г., 1978, Truy Е„ Granade G. 1992, Inamura Н, 1994).

Общепризнано, что наиболее информативным для диагностики тяжести поражения и прогноза заболевания является использование электронейромиографического (ЭНМГ) исследования, потому что

клиническая картина заболевания в остром периоде не всегда позволяет получить объективные сведения о тяжести поражения лицевого нерва (ЛН).

Актуальным остается вопрос оптимизации терапии HJIH у детей. Использование гормональной, противовирусной терапии в лечении заболевания в детском возрасте не является бесспорным (Uniivar Е., Oguz F., 1999, Salman M.S., MacGregor D.L.,2001, Rowlands S., Hooper R., 2002).

При неблагоприятном исходе мысль об обезображенном лице, невольное повышенное внимание окружающих к ребенку или подростку неблагоприятно отражаются на общем эмоциональном фоне. В связи с этим поиск наиболее адекватных методов прогнозирования исхода и лечения НЛН в детском возрасте, позволяющих минимизировать частоту развития неблагоприятных исходов у детей остается актуальным и в настоящее время.

Цель исследования

Изучить клинические и этиопатогенетические особенности невропатии лицевого нерва. Оптимизировать терапию.

Задачи исследования

1. Изучить уровень заболеваемости НЛН среди детского населения в г.Смоленске.

2. Выявить особенности клинической картины НЛН у детей с учетом данных о состоянии психо-эмоциональной сферы.

3. Уточнить роль вируса простого герпеса 1-ого и 2-ого типа в развитии НЛН у детей.

4. Провести ЭНМГ-анализ различных клинических вариантов НЛН у детей.

5. Оценить эффективность комплексного использования биологической обратной связи по сравнению с существующими методами лечения.

Научная новизна

1. Впервые изучена распространенность НЛН на территории г.Смоленска среди детского населения.

2. Уточнена структура НЛН у детей по этиологическому фактору, выявлены особенности течения рецидивирующих форм заболевания и НЛН, сопровождающейся болевым синдромом.

3. Установлена роль реактивации ВПГ 1-ого типа в развитии идиопатической НЛН.

4. Впервые проведен анализ особенностей психологического статуса детей с НЛН.

5. Впервые на основе анализа параметров антидромного - Б-ответа при стимуляции ЛН и мигательного рефлекса (МР) уточнено состояние ЛН, мотонейронов ЛН и тригеминальных ядер ствола. Доказана недостаточная прогностическая ценность М-ответа в первые 7 дней заболевания. Выявлены ЭНМГ особенности НЛН, сопровождающейся болевым синдромом.

6. Впервые произведен анализ тормозного ЭНМГ-феномена (экстероцептивной супрессии) у детей с НЛН. Выявлены изменения функциональной активности интернейронов, ингибирующих моторную порцию тройничного нерва.

7. Впервые проанализированы ЭНМГ параметры на клинически интактной стороне лица. Выявлены изменения параметров ортодромного - М-ответа и антидромного - Б-ответа и МР, свидетельствующие об особом функциональном состоянии лицевых и тройничных нервов билатерально.

8. С помощью физиологических и клинико-неврологических показателей выявлено преимущество лечения методом биологической обратной связи (БОС) по сравнению с существующими общепринятыми способами лечения у детей.

Практическая значимость работы

Установлена распространенность НЛН на территории г.Смоленска среди детского населения.

Доказана необходимость проведения ЭНМГ обследования, вирусологического обследования пациентов, а также исследование психологического статуса больных НЛН.

Уточнена и оптимизирована программа ЭНМГ обследования детей с НЛН. С целью объективной оценки тяжести поражения ЛН доказана необходимость проведения повторных ЭНМГ исследований.

Доказана эффективность использования метода БОС, который может быть рекомендован для применения при НЛН у детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Идиопатическая форма невропатии лицевого нерва у детей встречается в 90% случаев всех форм заболевания. В 20% случаев среди идиопатической невропатии лицевого нерва выявлена реактивация вируса простого герпеса первого типа.

2. Клиническая картина НЛН у детей отличается преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм поражения лицевого нерва и высокой частотой развития болевых феноменов в области лица.

3. При НЛН имеет место поражение лицевого нерва на всем его протяжении с реакцией лицевых мотонейронов, а также значительные афферентные нарушения мимической мускулатуры, сопровождающиеся изменением функционального состояния интернейронов, ингибирующих моторную порцию тройничного нерва.

4. НЛН сопровождается изменениями ЭНМГ параметров на клинически интактной стороне, свидетельствующими об особом нейрофизиологическом состоянии тройничного и лицевого нерва на противоположной стороне.

5. В основе неблагоприятного течения НЛН, сопровождающейся болевым синдромом, лежит более выраженное поражение афферентной и

6

эфферентной части тригемино-фациальной рефлекторной дуги с усилением функциональной активности интернейронов как сегментарного, так и надсегментарного уровня. Апробация работы

Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены и обсуждались на научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы» (Новосибирск, 2007), на заседании Смоленского научного общества неврологов (Смоленск, 2008), конференции молодых ученых СГМА (Смоленск, 2009), научно-практической конференции «Головная боль - актуальная междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2009), совместном заседании кафедр неврологии и психиатрии ФГПС и ППС, нервных болезней и нейрохирургии, нормальной физиологии, психиатрии, фармакологии (Смоленск, 2009). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Внедрение

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на курсе неврологии на кафедре неврологии и психиатрии факультета повышения квалификации Смоленской государственной медицинской академии. Результаты исследования внедрены в практику работы Смоленской областной клинической больницы, детских поликлиник г.Смоленска.

Объем и структура работы

Работа изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора данных литературы (глава 1), описания материала и методов исследования (глава 2), изложения результатов собственных исследования (глава 3, 4, 5), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 206 работ (91 отечественных авторов и 115 зарубежных). В тексте приводятся 23 таблицы, 5 рисунков.

7

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 42 больных в возрасте от 1 года до 18 лет, лечившихся в детском неврологическом отделении Смоленской областной клинической больницы с 2006 по 2008 гг., у которых была диагностирована HJIH в остром периоде заболевания. С целью изучения распространенности НЛН нами использовался анализ заболеваемости НЛН среди детского населения г. Смоленска в период за 2006-2008 гг. Анализировались сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных и проживающих в районе обслуживания детских лечебных учреждений г. Смоленска.

Всем больным проводилось клинико-неврологическое исследование с детальным анализом анамнестических сведений. Они осматривались педиатром, инфекционистом, офтальмологом, отоларингологом, при необходимости - стоматологом и нейрохирургом.

Всем пациентам, госпитализированным в детское неврологическое отделение, проводилось клиническое и биохимическое исследование крови, а также исследование общего анализа мочи и электрокардиограммы.

Неврологический осмотр включал определение функций всех черепных нервов с акцентом на выявление симптомов поражения тройничного и лицевого нерва, а также определение сухожильных и периостальных рефлексов, чувствительности, мышечного тонуса, координаторных проб, исследование менингеальных и пирамидных (патологических) кистевых и стопных знаков.

Для оценки степени выраженности прозопопареза использовали классификацию, предложенную K.M. Rosler 1995 (табл.1)

Таблица 1

Классификация степени пареза (K.M.Rosler, 1995)

Степень пареза Клинические проявления

0 степень Парез отсутствует.

I степень Легкий парез, асимметрия лица в покое отсутствует.

II степень Умеренный парез, зажмуривание глаза возможно, однако в покое отчетливо выявляется асимметрия лица.

III степень Тяжелый парез, неполное зажмуривание глаза, едва заметные движения и низкий мышечный тонус.

IV степень Полный паралич, отсутствие движений и низкий мышечный тонус.

Нейровизуализация головного мозга проводилась всем пациентам с HJIH на томографе СТ-Мах фирмы General Electric в стандартных проекциях шагом томографа 5-10 мм и по показаниям - на магнитно-резонансном томографе.

Для уточнения этиологии заболевания нами проводилось вирусологическое исследование, целью которого было определение ДНК ВГТГ 1-ого и 2-ого типа в слюне больного в остром периоде заболевания методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Слюна исследовалась с 1-ого по 7-ой день болезни. Было обследовано 20 детей с идиопатической HJIH в остром периоде.

ЭНМГ обследование проводилось на нейрофизиологическом

комплексе "МБН-Нейромиовок" ("МБН", Россия). Протокол обследования

включал изучение биоэлектрической активности мимических мышц,

регистрируемой с помощью накожного отведения стандартными

9

поверхностными электродами с m. orbicularis oculi. При этом определялась средняя амплитуда и частота интерференционной ЭМГ в круговой мышце глаза при максимальном произвольном усилии. Исследования проводились на стороне пареза и на контралатеральной стороне. Степень пареза рассчитывается по сравнению со здоровой стороной в процентах по формуле:

А1-А2/А1*100%

А1 - средняя амплитуда интерференционной ЭМГ круговой мышцы глаза на здоровой стороне мкВ, А2 - средняя амплитуда интерференционной ЭМГ круговой мышцы глаз на больной стороне, мкВ.

Стимуляционная ЭМГ включала запись и анализ моторного ортодромного (М-ответа) и антидромного (F-ответа) при стимуляции ствола JIH в области шило-сосцевидного отверстия, параметров 1-ого и 2-ого компонента MP и параметров экстрецептивной супрессии. При изучении М-волны наносили супрамаксимальное раздражение, для исследования экстероцептивной супрессии - субпороговое раздражение. Мы анализировали латентное время, максимальную амплитуду и длительность М-ответа при супрамаксимальной стимуляции ствола JIH. С целью исследования состояния мотонейронов ядра JIH анализировались параметры F-волны, которая представляет собой разряд мотонейрона в ответ на стимуляцию аксона и антидромное распространение потенциала действия. Исследовались латентное время, амплитуда и длительность F-волны.

MP изучался при раздражении области супраорбитального нерва электрическим стимулом силой 10-20 мА. Мы анализировали латентный период, амплитуду, длительность раннего и позднего компонентов MP.

Впервые нами изучено состояние экстероцептивной супрессии у детей с НЛН. ЭС произвольной активности височной мышцы - метод исследования, основанный на регистрации периода торможения произвольной ЭМГ, возникающей в ответ на электрическую (болевую) стимуляцию в области прохождения иннервации п. mental is тройничного нерва.

ЭНМГ обследование мы проводили при поступлении пациента, а также в динамике в течение первой, второй и третьей недели заболевания, при необходимости - через 2 месяца от начала заболевания. При сохранении признаков прозопопареза ЭНМГ обследование проводилось через 4-6 месяцев от начала заболевания. Параметры ЭНМГ обследования сравнивались на ипсилатеральной и контралатеральной стороне, а также с ЭНМГ параметрами группы контроля, которую составили здоровые лица (п=20), сопоставимые по полу и возрасту с основной группой.

Для выявления степени и характера нарушений в психоэмоциональной сфере пациентов с НЛН мы проводили исследование психологического статуса у 25 пациентов в возрасте от 12 до 17 лет (ср. возраст - (14,1+1,6) лет, мужчин - 12, женщин - 13). Исследование включало в себя применение личностного опросника Г.Ю. Айзенка для подростков (ЕР1), позволяющее путем факторного анализа найти наиболее типичные свойства психики, характерные для представителей четырех типов темперамента. Для определения уровня реактивной и личностной тревожности (реактивная тревожность как состояние и личностная тревожность как устойчивая характеристика) нами использовалась шкала самооценки Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина. Полученные результаты сравнивались с результатами исследования реактивной и личностной тревожности у 25 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту.

Для оценки результатов лечения все больные с НЛН старше 5 лет были разделены на две группы сопоставимые по полу и возрасту: 1 -основную и 2 - группу сравнения. Основную группу составили 18 пациентов, которые наряду со стандартной схемой лечения получали лечение с помощью аппарата БОС-ЭМГ "МИОТОН-ОЗ". Курс лечения состоял из 10-15 сеансов и, при необходимости, продлялся. Длительность одного сеанса составляла 20 мин. Группу сравнения составили 18 пациентов, которые лечились по стандартной схеме, которая включала в себя медикаментозное лечение: вазоактивные препараты, диуретические средства - диакарб (ацетозоламид).

11

По показаниям применялась гормональная терапия - преднизолон в дозе 1мг/кг массы тела внутримышечно в течение 5 дней с последующим постепенным снижением дозы, препараты метаболического действия -витамины группы В. При обнаружении ДНК ВПГ-1 в слюне больного назначалась противовирусная терапия - ацикловир по 200 мг per os 5 раз в сутки. Также использовались немедикаментозные методы лечения: ультрафонофорез с гидрокортизоном на область проекции "гусиной лапки" и лечебная физкультура, включающая в себя стандартный комплекс упражнений, направленный на тренировку мимической мускулатуры.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы SPSS 12.0 (США). Для определения значимости различий в выборках использовали t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни, критерий Колмогорова-Смирнова, а также критерий Вилкоксона. Анализ различий частот в двух независимых группах осуществляли с помощью точного критерия Фишера. Различия в сравниваемых выборках считались достоверными при степени вероятности безошибочного прогноза равной 95% и более (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика больных

Проведенные исследования за период 2006-2008 гг. установили уровень заболеваемости НЛН у детей в г. Смоленске 0,15 случаев на 1000 детского населения в год.

Распределение больных по возрасту: 30 детей были в возрасте от 12 до 17 лет, 4 ребенка в возрасте от 7 до 11 лет, 5 детей были в возрасте от 3 до 7 лет, 3 ребенка в возрасте от года до 3-х лет. Таким образом, 71,5% детей с НЛН были в возрасте от 12 до 17 лет. Среди заболевших, из 42 человек - лиц мужского пола 17 (41,5%), женского - 25 (59,5%). У 20 детей (47,6%) НЛН развилась справа. У 22 больных (52,4%) имела место левосторонняя

локализация процесса. В двух случаях прослеживался семейный анамнез заболевания.

Только 40,5% заболевших детей обратились за медицинской помощью и поступили в неврологический стационар в первые 72 часа от начала заболевания. Большая часть детей (59,5%) госпитализирована значительно позже вследствие недооценки родителями серьезности заболевания, отдаленности проживания от медицинских учреждений, по социальным причинам.

У 8 детей (19%) в анамнезе уже была НЛН с одним рецидивом. У 50% детей с рецидивирующей НЛН с помощью нейровизуализационных методов исследования обнаружены резидуально-органические изменения головного мозга в виде внутренней гидроцефалии, что достоверно чаще, чем в группе детей с впервые возникшей НЛН, где резидуально-органическая патология головного мозга наблюдалась лишь в 10,2% случаев.

Мы установили, что первое место в структуре НЛН у детей занимает идиопатическая НЛН, на ее долю приходится 92,8%. В остальных случаях (7,2%) имело место травматическое поражении лицевого нерва, отогенное происхождение НЛН и синдром Рамзея-Ханта.

Среди предрасполагающих факторов к развитию идиопатической НЛН мы выявили следующее: 12 пациентов (30%) накануне заболевания подверглись переохлаждению; 3 человека (7,5%) отметили развитие прозопопареза сразу после сильного психо-эмоционального потрясения; у 3-х пациентов (7,5%) НЛН развилась среди полного здоровья, у 22 больных (55%) накануне развития заболевания отмечались явления ОРВИ. Анализ сезонности в развитии НЛН не выявил увеличения частоты заболеваемости у детей в холодный период времени.

При анализе данных о сопутствующих заболеваниях у 4-х детей нам удалось выявить эндокринное неблагополучие, а у 13 детей склонность к частым вирусным инфекциям.

Степень пареза мимической мускулатуры у детей с различными формами НЛН мы определяли по классификации К.М. Rosier (1995). Согласно используемой классификации, у 13 человек (31%) отмечалась IV степень пареза, у 23детей (54,7%) - III степень пареза, у 6 (14,3%) - II степень пареза. Таким образом, более чем в 80% случаев имело место среднетяжелое и тяжелое поражение лицевого нерва, соответствующее III-IV степени пареза по классификации К.М. Rosier (1995).

Клинически по локализации поражения ЛН нами получены следующие результаты: у 5% детей наблюдалось поражение ЛН выше n.petrosus superficialis major, у 20% - выше отхождения п. stapedius. В остальных случаях (72,5%) отмечалось поражение лицевого нерва в нижнем отделе фаллопиевого канала вблизи шилососцевидного отверстия. У одного пациента (2,5%) с синдромом Рамзея-Ханта отмечалось поражение на уровне gang, geniculi. Таким образом, при клинической оценке локализации поражения ЛН наиболее часто определялось его поражение в дистальном сегменте фаллопиевого канала (область шилососцевидного отрезка).

В клинической картине заболевания у 22 (56,4%) человек из 39 имелся болевой синдром в области лица, причём у 16 больных он возник до развития прозопопареза, а у 6 - после или одновременно с ним. Характер болевого синдрома более 90% детей описывали как постоянную, ноющую боль, а интенсивность болевого синдрома оценивали как умеренную. У б детей (27,3%) помимо боли отмечались сенсорные феномены, проявляющиеся онемением, ощущением стягивания, чувством ползания мурашек в области лица на стороне поражения. Из 22 детей с НЛН, сопровождающейся болевыми феноменами, лишь у одного ребенка (4,5%) отмечался полный регресс прозопопареза, в течение 3-х недель от начала заболевания. У 21 ребенка (95,5%) сохранялись признаки поражения ЛН. Среди 17 детей с НЛН, не сопровождавшейся болевым симптомом, полное выздоровление через 3 недели от начала заболевания отмечалось у 5 детей (29,4%) (р<0,05).

При изучении состояния психо-эмоционального статуса пациентов мы выявили, что у подростков с НЛН отмечался более высокий уровень реактивной тревожности, соответствующий среднему и высокому уровню, по сравнению со здоровыми лицами (р<0,05). Статистически значимых различий в уровне личностной тревожности между группами выявлено не было (р>0,05). При оценке индивидуально-психологических особенностей личности подростков с НЛН с помощью определения типа темперамента мы установили, что у подростков с различными типами темперамента (сангвиник, меланхолик, холерик и флегматик) отмечался средний и высокий уровень реактивной тревожности. При этом статистически значимых различий уровня РТ у больных с различными типами темперамента не выявлено (р>0,05). Таким образом, вне зависимости от индивидуально-психологических черт личности, НЛН подростками воспринимается как значительное психо-эмоциональное потрясение, реализация которого осуществляется значимым увеличением уровня реактивной тревожности.

Вирусологическое исследование проводилось у 20 детей с идиопатической НЛН (9 мальчиков и 11 девочек) в возрасте от 3-х до 17 лет. Мы определяли ДНК ВПГ 1-ого и 2-ого типа методом ПЦР в режиме реального времени в слюне. В результате исследования ДНК ВПГ-1 ого типа в слюне была обнаружена у 4-х детей: 2-х, 6-ти, 9-ти и 13 лет. Из них у 3-х детей накануне развития НЛН отмечались явления ОРВИ, у одного заболевшего - переохлаждение. Кожных проявлений герпетической инфекции у заболевших не выявлено. Таким образом, согласно собственным исследованиям, в 20% случаев причиной идиопатической НЛН является реактивация ВПГ-1-ого типа.

Электронейромиографическая характеристика пациентов с HJIH.

При поступлении у 92,5% детей с НЛН степень пареза, рассчитанная по формуле М.А.Фарбер: Аз-Аб/Аз* 100% (Аз и Аб - средняя амплитуда интерференционной ЭМГ круговой мышцы глаза соответственно на здоровой и больной стороне) составила более 70%, что соответствовало III-IV клинической степени пареза определенной по шкапе Rosier, 1995 (табл.1).

Моторный ответ при стимуляции лицевого нерва вызывался в 100% случаев вне зависимости от степени пареза. Амплитуда М-ответа была статистически значимо меньше на больной стороне по сравнению с контралатеральной. При этом в 19 случаях (47,5%) амплитуда М-ответа при исследовании с-1ого по 9-ый день заболевания оказывалась выше, чем при повторном исследовании с 10-ого по 16 день. При исследовании М-ответа с 10 по 16-ый день его амплитуда была статистически значимо более низкой по сравнению со значениями на контралатеральной стороне и в сравнении с контрольной группой. При исследовании латентного периода М-ответа отмечалось статистически значимое удлинение латентного периода на пораженной стороне по сравнению со значениями на контралатеральной стороне и в контрольной группе. На стороне пареза также отмечалось статистически значимое увеличение длительности М-ответа по сравнению с контрольной группой. При сравнении параметров М-ответа на контралатеральной стороне и группой контроля нами выявлено статистически значимое увеличение латентного периода и длительности М-ответа на контралатеральной стороне по сравнению с контрольной группой (табл.2).

Таблица 2.

Состояние латенции, амплитуды и длительности М-ответов при стимуляции ЛН на стороне пареза, контралатеральной стороне и в контрольной группе.

М-ответ Больные (сторона пареза) п=42 Больные (контралатеральная сторона) п=42 Контрольная группа (п=20)

амплитуда, мВ 0,71 (0,49;1,01)* 1,45 (1,15:1,99) ** 2 (1,35;2,66)

длительность, мс 9 (7,7; 10,2)* 9,5 (8,5;10,9) 7,9 (5,8;-8,5)***

латенция, мс 3,1 (3;3,5)* 2,3 (2,1;2,6)** 2,2 (1,9;2,2)***

* - достоверные различия больных с группой контроля (Р<0,05)

** - достоверные различия больных с контралатеральной стороной (Р<0,05) *** - достоверные различия показателей контралатеральной стороны с группой контроля (Р<0,05)

Полученные данные позволяют утверждать, что тяжесть поражения ЛН на основании анализа амплитуды М-ответа адекватно можно оценить лишь с 10-ого дня заболевания. С этого периода параметры М-ответа соответствуют признакам аксоно-и миелинопатии, а изменения ЭНМГ параметров на клинически интактной стороне свидетельствуют об особом нейрофизиологическом состоянии лицевого нерва на противоположной стороне.

При исследовании параметров Р-волны с 1-ого по 9-ый день от начала заболевания в 52,4% антидромный ответ не вызывался, что свидетельствует о блоке проведения на проксимальном участке и вероятной реакции лицевых мотонейронов. Кроме того, при исследовании параметров Р-волны у больных (47,6%) с сохранным антидромным ответом нами выявлено удлинение латентного периода и уменьшение амплитуды Р-волны на пораженной стороне по сравнению с контралатеральной стороной и группой контроля (р<0,05). Это свидетельствует о возможных нарушениях проведения по проксимальному

участку ЛН и реакции мотонейронов ядра ЛН на патологический процесс с уменьшением их функциональной активности. При сравнении длительности латентного периода Б-волны на контралатеральной стороне и в контрольной группе мы выявили увеличение латентного периода Г-волны на контралатеральной стороне (р<0,05), что обусловлено нейрофизиологическими особенностями проксимального участка ЛН на здоровой стороне. При статистическом сравнении амплитуды Б-волны на контралатеральной (интактной) стороне с группой здоровых лиц мы получили ее снижение (Р<0,05). Это предполагает измененную функциональную активность лицевых мотонейронов, связанную как с особенностями ортодромного возбуждения (по М-волне), так и антидромного возбуждения (табл.3).

Таблица 3.

Состояние параметров Р-волны (латенции, амплитуды) при стимуляции лицевого нерва на стороне пареза, контралатеральной стороне и в контрольной

группе.

Р-волна Больные (сторона пареза) п=20 Больные (контралатеральная сторона) п=20 Контрольная группа п=20

латенция, мс 32,3 (28,3;35,2) * 28,6 (26,1;32,2) ** 29,5 (23,4:31,7)***

амплитуда, мВ 0,44 (0,26;0,72)* 0,96(0,59:1,14)** 1,35(1,1:1,6) ***

* - достоверные различия больных с группой контроля (Р<0,05)

**-достоверные различия больных с контралатеральной стороной (Р<0,05) *** - достоверные различия показателей контралатеральной стороны с группой контроля (Р<0,05)

Анализ состояния МР показал, что рефлекторный ответ был

заблокирован у 19 детей (47,5%), что свидетельствует о блоке проведения по

тригемино-фациальной дуге, включающей в себя афференты первой ветви

тройничного нерва, эфференты лицевого нерва, а также нейроны ретикулярной

формации мозгового ствола. Учитывая сохранность М-волны у 100% детей вне

зависимости от степени пареза нельзя исключить, что при НЛН в

18

патологический процесс включаются, прежде всего, афферентные звенья данной цепочки. При анализе латентных периодов, амплитуды и длительности 1-ого компонента МР у больных нам удалось выявить статистически значимые различия по сравнению с исследованием на контралатеральной стороне и группой контроля, что может свидетельствовать о поражении 1-ой ветви тройничного нерва, его узла или ядра, а также ядра или волокон лицевого нерва. При сравнении параметров 1-ого компонента МР на контралатеральной стороне (клинически интактной) с группой контроля мы выявили удлинение латентного периода на контралатеральной стороне и уменьшение его длительности (Р<0,05), что связано со снижением скорости проведения возбуждения по афферентной и эфферентной части дуги МР (табл.4).

Таблица 4.

Состояние параметров 1-ого компонента мигательного рефлекса (амплитуда, латенция, длительность) у больных на стороне пареза, контралатеральной

стороне и в группе контроля

Мигательный рефлекс 1-ый компонент Больные (сторона пареза) п=21 Больные (контралатеральная сторона) п=21 Контрольная группа (п=20)

латенция, мс 11,65 (10,85; 13,1) * 10 (9,6;10,4) ** 9,5 (9,2;9,9) ***

амплитуда, мВ 0,31 (0,17;0,59) * 0,59 (0,44; 1,35) ** 0,64 (0,46; 1,06)

длительность, мс 4,2 (3,6;4,8) * 8,25 (6,1;9,1) ** 9,2 (8,4;9,7) ***

* - достоверные различия больных с группой контроля (Р<0,05)

** - достоверные различия больных с контралатеральной стороной(Р<0,05) *** - достоверные различия показателей контралатеральной стороны с группой контроля (Р<0,05)

Анализ параметров 2-ого компонента МР, показал удлинение его латентного периода и уменьшение амплитуды у больных в сравнении как с

контралатеральной стороной, так и контрольной группой. Это связано с поражением как лицевого, так и тройничного нерва.

Впервые нами предпринята попытка анализа тормозного ЭНМГ-феномена - экстероцептивной супрессии у детей с НЛН.

Нами выявлено статистически значимое уменьшение латенции и удлинение собственного первого периода по сравнению с контралатеральной стороной и группой контроля. При сравнении параметров латентного и собственно второго периода ЭС по сравнению с контралатеральной стороной и группой контроля достоверных различий не получено (табл.5).

Таблица 5

Состояние параметров ЭС (латентного периода и собственного периода) у больных на стороне пареза, контралатеральной стороне и в контрольной

группе.

Экстероцептивная супрессия, 1-й период Больные (сторона пареза) п=32 Больные (контралат. стар.) п=32 Контрольная группа (п=20)

латенция, мс 11,8 (11,2;12,8)* 14,3 (14;15) 13 (12;15,2) **

длительность, мс 19,4(18,2;22,4)* 17,1 (15,7;20) 16,8 (15,7;20) **

* - достоверные различия больных с контралатеральной стороной

** - достоверные различия больных с группой контроля (Р<0,05)

Изменение параметров 1-ого компонента ЭС (укорочение латенции и увеличение длительности) свидетельствует об усилении тормозной функции интернейронов, расположенных дорсомедиально по отношению к моторному ядру V пары.

Анализ ЭНМГ данных детей с НЛН, сопровождающейся болевым синдромом, выявил, что она характеризуется более тяжелым поражением ЛН. У детей с болевым синдромом чаще регистрировалась более тяжелая степень пареза по данным ЭМГ по сравнению с детьми с НЛН, не сопровождающейся

болевыми феноменами. У пациентов с болевым синдромом антидромный ответ не регистрировался в 72,7% случаев, а у больных без болевого синдрома - лишь в 47% (Р<0,05). При оценке состояния МР (1-ого и 2-ого компонентов) из 22 детей с болевой формой НЛН у 14 детей (63,6%) он был заблокирован. В то время, как у детей без болевого синдрома (17 человек) МР не вызывался лишь у 5 (29,4%) (Р<0,05). При сравнении параметров ЭС у детей с болевым синдромом при НЛН и без него выявлено удлинение собственного периода ЭС2 до 35,5мс (Р<0,05).

Таким образом, патогенетической особенностью НЛН, сопровождающейся болевыми феноменами, является поражение афферентной и эфферентной части тригемино-фациальной рефлекторной дуги с усилением функциональной активности интернейронов как сегментарного, так и надсегментарного уровня. Это обеспечивает, а в дальнейшем и поддерживает прогредиентное течение болевых форм НЛН.

Результаты лечения больных. Использование БОС в лечении НЛН продемонстрировало высокую эффективность данного метода. При комплексной терапии с использованием методики БОС-ЭМГ наблюдалась выраженная тенденция к уменьшению степени пареза с Ш-1У степени до 0-1 степени к окончанию курса лечения в основной группе больных (табл.6).

Таблица 6

Восстановление больных основной и контрольной группы через 1 месяц от

начала заболевания

Степень пареза 0-1 степень по шкале Rosier Абс/ % II-III степень по шкапе Rosier Абс 1 %

основная группа (БОС) п=18 14/77,8 4/22,2

группа сравнения п=18 8/ 44,4 10/55,6

Результаты клинического обследования нашли свое объективное подтверждение при анализе показателей ЭНМГ. К началу лечения достоверных различий (р>0,05) у больных основной и группы сравнения в показателях амплитуды М-ответа и амплитуды 1-ого компонента MP не наблюдалось. Однако к окончанию курса лечения наблюдается увеличение амплитуды М-ответа и 1-ого компонента MP и достоверное (р<0,05) различие между группами.

На основании полученных данных можно сказать, что в основной группе больных, где в комплексе с базисной терапией проводилось лечение с применением БОС-ЭМГ, удавалось добиться более хороших результатов восстановления и улучшения электронейромиографических показателей

Выводы.

1. Заболеваемость невропатией лицевого нерва в г.Смоленске среди детей составляет 0,15 случаев на 1000 населения в год. Среди заболевших преобладают дети в возрасте от 12 до 17 лет, на их долю приходится более 70% всех случаев HJTH.

2. Первое место в структуре заболевания занимает идиопатическая форма невропатии лицевого нерва, на долю которой приходится боле 90%. В 20% случаев среди идиопатической невропатии лицевого нерва выявлена реактивация вируса простого герпеса первого типа.

3. При анализе клинических форм выявлены следующие особенности: более чем в 80% случаев имеет место среднетяжелое и тяжелое поражение лицевого нерва, соответствующее III-IV степени пареза по классификации K.M. Rosler (1995). В 72,5% клиническая картина соответствует поражению лицевого нерва в нижнем отделе фаллопиевого канала. В 56,4% случаев НЛН наблюдаются болевые феномены в области лица.

4. Вне зависимости от индивидуально-психологических особенностей личности у подростков с НЛН отмечается высокий или средний уровень реактивной тревожности.

5. При анализе ЭНМГ-данных выявлены следующие особенности. Ортодромный М-ответ при стимуляции ствола лицевого нерва сохранен вне зависимости от степени пареза. Его параметры (латенция, амплитуда, длительность) соответствуют признакам аксоно-и миелинопатии. Антидромный И-ответ заблокирован в 52,4% случаев. Изменения параметров антидромного ответа в случаях его сохранения свидетельствуют о поражении лицевого нерва на всем его протяжении с реакцией лицевых мотонейронов.

6. Блок мигательного рефлекса у детей с НЛН наблюдается в 47,5% случаев. Изменения параметров 1-ого компонента МР в случаях его сохранения свидетельствуют об афферентных нарушениях с реакцией тригеминальных ядер ствола.

7. Изменения параметров 1-ого периода экстероцептивной супрессии свидетельствуют об усилении функциональной активности интернейронов, ингибирующих моторную порцию тройничного нерва.

8. При НЛН выявлены изменения ЭНМГ параметров на клинически интактной стороне. Это свидетельствует об особом нейрофизиологическом состоянии тройничного и лицевого нерва на противоположной прозопопарезу стороне.

9. Патогенетической особенностью НЛН, сопровождающейся болевым синдромом, является более выраженное поражение афферентной и эфферентной части тригемино-фациальной рефлекторной дуги с усилением функциональной активности интернейронов как сегментарного, так и надсегментарного уровня, что обеспечивает, а в дальнейшем и поддерживает прогредиентное течение заболевания.

10. Лечение больных с НЛН должно быть индивидуально подобрано. Использование метода биологической обратной связи позволяет добиться восстановления функции мимических мышц в 77,8% случаев.

Практические рекомендации.

1. Для уточнения этиологии заболевания необходимо всем пациентам с идиопатической формой НЛН проводить вирусологическое исследование -определение ДНК ВПГ 1-ого и 2-ого типа методом ПЦР в слюне в первые 7 дней заболевания.

2. ЭНМГ обследование детей с НЛН является обязательным и должно включать: запись и анализ моторного ортодромного (М-ответа) и антидромного (Р-ответа) при стимуляции ствола лицевого нерва в области шило-сосцевидного отверстия, параметров 1-ого и 2-ого компонента мигательного рефлекса и параметров экстрецептивной супрессии.

3. С целью объективной оценки тяжести поражения лицевого нерва при НЛН целесообразно проводить повторное исследование моторного ответа через 7-9 дней от начала заболевания.

4. Метод БОС целесообразно использовать в комплексном лечении больных с НЛН как в отделениях неврологического профиля, так и амбулаторно.

5. Для получения положительного лечебного эффекта необходимо ежедневное проведение процедур БОС и лечебной гимнастики с рекомендацией дополнительных самостоятельных занятий лечебной гимнастикой.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Грибова Н.П., Галицкая О.С. Болевой синдром при нейропатии лицевого нерва у детей (клинико-электронейромиографический анализ). Подходы в лечении // Хронические болевые симптомы: Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск, 2007. - С. 197-199.

2. Грибова Н.П., Галицкая О.С. Психологические особенности детей с невропатией лицевого нерва и влияние стресса на течение и прогноз заболевания // Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность: Материалы научного конгресса. - Казань: Медицина, 2007. - С. 95.

3. Грибова Н.П., Галицкая О.С. Клинико-электронейромиографический анализ болевых форм невропатии лицевого нерва у детей: подходы в лечении // Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность: Материалы научного конгресса. - Казань: Медицина, 2007. - С. 94.

4. Грибова Н.П., Галицкая О.С. Клинико-электронейромиографические особенности нейропатии лицевого нерва у детей // Материалы Первого Балтийского конгресса по детской неврологии - Санкт-Петербург, 2007. - С. 3133.

5. Грибова Н.П., Галицкая О.С. Этиологические и патогенетические особенности нейропатии лицевого нерва у детей // Актуальные проблемы современной медицины (сборник трудов). - Смоленск, 2007. - С. 71-76.

6. Галицкая О.С. Клиническая характеристика нейропатии лицевого нерва у детей // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2009. - № 2.- С. 14.

7. Грибова Н.П., Галицкая О.С. Локальная демиелинизация при нейропатии лицевого нерва у детей (вирусологический, электронейромиографический анализ) // Нейроиммунология.- 2009.-Т. VII.- № 1.- С. 27-28.

8. Грибова Н.П., Галицкая О.С. Клинико-электронейромиографические особенности невропатической боли у детей с невропатией лицевого нерва //

25

Головная боль - актуальная междисциплинарная проблема: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Смоленск, 2009. - С. 164-167.

9. Галицкая О.С., Грибова Н.П. Клинико-этиологические особенности нейропатии лицевого нерва у детей // Вестник новых медицинских технологий. - 2009 - Т. XVI. - № 2. - С 80-81.

10. Грибова Н.П., Галицкая О.С. Клинико-элекгронейромиографическая характеристика невропатии лицевого нерва у детей // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - Т. 109. - № 11. - С. 16-19.

Подписано в печать 06.10.09. Объем 1,75 п.л. Заказ № 1444. Тираж 100 экз Отпечатано в Смоленском ЦНТИ. 214013, г. Смоленск, ул. Кирова, 226. Тел. (4812) 38-95-75

По данным ВОЗ, распространенность невропатии лицевого нерва (HJIH) составляет 13-24 случая на 100000 населения и занимает второе место среди патологии периферической нервной системы после вертеброгенных заболеваний [7, 72, 80]. У детей HJIH является самой частой формой поражения периферической нервной системы. Она составляет более 90% среди всех мононевропатий, встречающихся в детском возрасте [81]. Несмотря на большое количество исследований HJIH, не все особенности этиологии, патогенеза и течения заболевания в детском возрасте изучены достаточно полно. В частности, не до конца изучен вопрос о роли вируса простого герпеса 1-ого и 2-ого типов в развитии этого заболевания. Значение инфекционного фактора в развитии НЛН у детей обсуждается достаточно долго, но единой точки зрения до настоящего времени не выработано.

Исход заболевания у детей более благоприятен, чем у взрослых, число осложнений, по данным различных исследователей, может составлять от 5% до 50% [3, 146, 195].

Общепризнано, что наиболее информативным для диагностики тяжести поражения и прогноза заболевания является использование электронейромиографического (ЭНМГ) исследования, потому что клиническая картина заболевания в остром периоде не всегда позволяет получить объективные сведения о тяжести поражения лицевого нерва (ЛН).

Актуальным остается вопрос оптимизации терапии НЛН у детей. Использование гормональной, противовирусной терапии в лечении заболевания в детском возрасте не является бесспорным [146, 178, 182, 197].

При неблагоприятном исходе мысль об обезображенном лице, невольное повышенное внимание окружающих к ребенку или подростку неблагоприятно отражаются на общем эмоциональном фоне. В связи с этим поиск наиболее адекватных методов прогнозирования исхода и лечения НЛН в детском возрасте, позволяющих минимизировать частоту развития неблагоприятных исходов у детей остается актуальным и в настоящее время.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клинические и этиопатогенетические особенности невропатии лицевого нерва. Оптимизировать терапию.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить уровень заболеваемости НЛН среди детского населения в г.Смоленске.

2. Выявить особенности клинической картины НЛН у детей с учетом данных о состоянии психо-эмоциональной сферы.

3. Уточнить роль вируса простого герпеса 1-ого и 2-ого типа в развитии НЛН у детей.

4. Провести ЭНМГ-анализ различных клинических вариантов НЛН у детей.

5. Оценить эффективность комплексного использования биологической обратной связи по сравнению с существующими методами лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые изучена распространенность НЛН на территории г.Смоленска среди детского населения.

2. Уточнена структура НЛН у детей по этиологическому фактору, выявлены особенности течения рецидивирующих форм заболевания и НЛН, сопровождающейся болевым синдромом.

3. Впервые проведен анализ особенностей психологического статуса детей с НЛН.

4. Установлена роль реактивации ВПГ 1-ого типа в развитии идиопатической НЛН.

5. Впервые на основе анализа параметров антидромного ответа при стимуляции лицевого нерва и мигательного рефлекса (МР) уточнено состояние лицевого нерва (ЛН), мотонейронов ЛН и тригеминальных ядер ствола. Доказана недостаточная прогностическая ценность М-ответа в первые 7 дней заболевания. Выявлены ЭНМГ-особенности невропатии лицевого нерва, сопровождающейся болевым синдромом.

6. Впервые произведен анализ тормозных ЭНМГ-феноменов (экстероцептивной супрессии) у детей с НЛН. Выявлены изменения функциональной активности интернейронов, ингибирующих моторную порцию тройничного нерва.

7. Впервые проанализированы ЭНМГ-параметры на клинически интактной стороне лица. Выявлены изменения параметров ортодромного - М-ответа и антидромного - Р-ответа и мигательного рефлекса, свидетельствующие об особом функциональном состоянии лицевых и тройничных нервов билатерально.

8. С помощью физиологических и клинико-неврологических показателей выявлено преимущество лечения методом биологической обратной связи по сравнению с существующими общепринятыми способами лечения у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Установлена распространенность НЛН на территории г.Смоленска среди детского населения.

Доказана необходимость проведения ЭНМГ-обследования, вирусологического обследования пациентов, а также исследование психологического статуса больных НЛН.

Уточнена и оптимизирована программа ЭНМГ-обследования детей с НЛН. С целью объективной оценки тяжести поражения ЛН доказана необходимость проведения повторных ЭНМГ-исследований.

Доказана эффективность использования метода биологической обратной связи, который может быть рекомендован для применения при невропатиях лицевого нерва у детей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Идиопатическая форма невропатии лицевого нерва у детей встречается в 90% случаев всех форм заболевания. В 20% случаев среди идиопатической невропатии лицевого нерва выявлена реактивация вируса простого герпеса первого типа.

2. Клиническая картина НЛН у детей отличается преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм поражения лицевого нерва и высокой частотой развития болевых феноменов в области лица.

3. При НЛН имеет место поражение лицевого нерва на всем его протяжении с реакцией лицевых мотонейронов, а также наблюдаются значительные афферентные нарушения мимической мускулатуры, сопровождающиеся изменением функционального состояния интернейронов, ингибирующих моторную порцию тройничного нерва.

4. НЛН сопровождается изменениями ЭНМГ-параметров на клинически интактной стороне, свидетельствующими об особом нейрофизиологическом состоянии тройничного и лицевого нерва на противоположной стороне.

5. В основе неблагоприятного течения НЛН, сопровождающейся болевым синдромом, лежит более выраженное поражение афферентной и эфферентной части тригемино-фациальной рефлекторной дуги с усилением функциональной активности интернейронов как сегментарного, так и надсегментарного уровней.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены и обсуждались на научно-практической конференции с международным участием

Хронические болевые синдромы» (Новосибирск, 2007), на заседании Смоленского научного общества неврологов (Смоленск, 2008), конференции молодых ученых СГМА (Смоленск, 2009), научно-практической конференции «Головная боль - актуальная междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2009), совместном заседании кафедр неврологии и психиатрии ФПК и 1111С, нервных болезней и нейрохирургии, нормальной физиологии, психиатрии, фармакологии (Смоленск, 2009). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора данных литературы (глава 1), описания материала и методов исследования (глава 2), изложения результатов собственных исследования (глава 3, 4, 5), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 206 работ (91 отечественных авторов и 115 зарубежных). В тексте приводятся 23 таблицы, 5 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость невропатией лицевого нерва в г.Смоленске среди детей составляет 0,15 случаев на 1000 населения в год. Среди заболевших преобладают дети в возрасте от 12 до 17 лет, на их долю приходится более 70% всех случаев НЛН.

2. Первое место в структуре заболевания занимает идиопатическая форма невропатии лицевого нерва, на долю которой приходится боле 90%. В 20% случаев среди идиопатической невропатии лицевого нерва выявлена реактивация вируса простого герпеса первого типа.

3. При анализе клинических форм выявлены следующие особенности: более чем в 80% случаев имеет место среднетяжелое и тяжелое поражение лицевого нерва, соответствующее III-IV степени пареза по классификации K.M. Rosler (1995). В 72,5% клиническая картина соответствует поражению лицевого нерва в нижнем отделе фаллопиевого канала. В 56,4% случаев НЛН наблюдаются болевые феномены в области лица.

4. Вне зависимости от индивидуально-психологических особенностей личности у подростков с НЛН отмечается высокий или средний уровень реактивной тревожности.

5. При анализе ЭНМГ-данных выявлены следующие особенности.

Ортодромный М-ответ при стимуляции ствола лицевого нерва сохранен вне зависимости от степени пареза. Его параметры (латенция, амплитуда, длительность) соответствуют признакам аксоно-и миелинопатии. Антидромный F-ответ заблокирован в 52,4% случаев. Изменения параметров антидромного ответа в случаях его сохранения свидетельствуют о поражении лицевого нерва на всем его протяжении с реакцией лицевых мотонейронов.

6. Блок мигательного рефлекса у детей с НЛН наблюдается в 47,5% случаев. Изменения параметров 1-ого компонента MP в случаях его сохранения свидетельствуют об афферентных нарушениях с реакцией тригеминальных ядер ствола.

7. Изменения параметров 1-ого периода экстероцептивной супрессии свидетельствуют об усилении функциональной активности интернейронов, ингибирующих моторную порцию тройничного нерва.

8. При НЛН выявлены изменения ЭНМГ параметров на клинически интактной стороне. Это свидетельствует об особом нейрофизиологическом состоянии тройничного и лицевого нерва на противоположной прозопопарезу стороне.

9. Патогенетической особенностью НЛН, сопровождающейся болевым синдромом, является более выраженное поражение афферентной и эфферентной части тригемино-фациальной рефлекторной дуги с усилением функциональной активности интернейронов как сегментарного, так и надсегментарного уровня, что обеспечивает, а в дальнейшем и поддерживает прогредиентное течение заболевания.

10. Лечение больных с НЛН должно быть индивидуально подобрано. Использованием метода биологической обратной связи позволяет добиться восстановления функции мимических мышц в 77,8% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для уточнения этиологии заболевания необходимо всем пациентам с идиопатической формой НЛН проводить вирусологическое исследование -определение ДЕК ВПГ 1-ого и 2-ого типов методом ПЦР в слюне в первые 7 дней заболевания.

2.ЭНМГ обследование детей с НЛН является обязательным и должно включать: запись и анализ моторного ортодромного (М-ответа) и антидромного (Р-ответа) при стимуляции ствола лицевого нерва, запись и анализ параметров 1-ого и 2-ого компонента МР и экстрецептивной супрессии.

3. С целью объективной оценки тяжести поражения лицевого нерва при НЛН целесообразно проводить повторное исследование моторного ответа через 7-9 дней от начала заболевания.

4. Метод БОС целесообразно использовать в комплексном лечении больных с невропатией лицевого нерва как в отделениях неврологического профиля, так и амбулаторно.

5. Для получения положительного лечебного эффекта необходимо ежедневное проведение процедур биологической обратной связи и лечебной гимнастики с рекомендацией дополнительных самостоятельных занятий лечебной гимнастикой.