Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-эпидемиологическое исследование рассеянного склероза в Якутии

На правах рукописи

Минурова Алла Рафаиловна

Клинико-эпидемиологическое исследование рассеянного склероза в Якутии

14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

<->и.з 1Ь4В 1 в

Москва-2008

003164816

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в медицинском институте ГОУ ВПО «Якутский государственный университет им М.К Аммосова Федерального агентства по образованию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Алексей Николаевич Бойко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Валерий Петрович Зыков

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович Котов

Московский областной научно-исследовательский институт им М Ф.Владимирского

Ведущая организация ГУ Научный центр неврологии РАМН

Защита состоится «<?6 -»(¿¿ОНА* 2008 г, в 14 00 часов, на заседании диссертационного при Российском государственном медицинском

университете, по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, 1а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997, г Москва, ул. Островитянова, 1а

Автореферат разослан « ^^ » (рС&ёСЦаЯ 200 ?т

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Джанашия П.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рассеянный склероз (PC) - хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы с различными клиническими проявлениями, непредсказуемым прогнозом, неизвестной этиологией и недостаточно изученным патогенезом (Гусев ЕИ с соавт, 1997) Заболевание имеет важное медико-социальное значение, что обусловлено ранней утратой трудоспособности лиц молодого и среднего возраста, а также значительными затратами медицинского и немедицинского назначения для лечения и реабилитации больных

Общепринятой, в настоящее время, считается мультифакториальная теория возникновения болезни, в которой играет роль генетическая предрасположенность индивидуума и влияние факторов внешней среды, что приводит к запуску аутоиммунных реакций в отношении структур ЦНС с разрушением миелиновых оболочек (Гусев Е И с соавт, 1997, Завалишин И А с соавт, 2000, 2003) В качестве факторов опасных в плане PC рассматриваются инфекционные возбудители, особенности питания, воздействие экзотоксинов, травмы, стрессовые ситуации, ухудшение экологической обстановки и др (Гусев Е И и соавт 1995,1997, Смирнова Н.Ф , 1999, Ишманова С А , 2003, Lauer К , 1993, Gramen Е et al, 1993,1995,1997, Wulfson С, 1997)

Длительное время существовало мнение о том, что PC это «болезнь белой расы» и подвержены ей в основном европейцы, но эпидемиологические исследования последних десятилетий, показывают, что в мире практически не осталось народностей, где бы ни встречался PC (Гусев Е И с соавт, 1997,2003) Последнее эпидемиологическое исследование PC в Якутии проводилось в 80-х годах XX века, в те годы распространенность PC в республике была на уровне 2,1, а заболеваемость - 0,2 на 100 000 (Попов В С, 1985) За период наблюдения с 1950 по 1985 годы не было зарегистрировано ни одного случая PC у коренных народностей Крайнего Севера Первое описание достоверного PC у якутов (caxä) было опубликовано в 1995 году (Николаева Т Я с соавт, 1995), а в 1998 получено патоморфологическое подтверждение

За последние 20 лет обстановка изменилась и назрела проблема проведения эпидемиологических исследований РС в Якутии с использованием современных методик

Цель исследования

Изучить основные клинико-эпидемиологические показатели РС в Якутии на примере популяции г Якутска за период с 2001 по 2006 год включительно, описать особенности клинического течения заболевания у представителей коренного этноса (якутов), а также изучить влияние различных внешних воздействий на риск возникновения РС в различных этнических группах

Задачи исследования

1 Изучить распространенность и заболеваемость РС в популяции г Якутска за период 2001-2006 гг с применением метода стандартизации (на европейскую популяцию),

2 Изучить клинико-демографические характеристики популяции больных РС, проживающих в г Якутске (на 01 01 2007),

3 Описать клинические особенности РС в этнических группах (у русских и якутов),

4 Оценить влияние внешних факторов на риск развития РС в популяции больных, проживающих на территории Якутии, и отдельно в этнических группах

Научная новизна

Впервые в Якутии проведено эпидемиологическое исследование соответствующее международным требованиям с использованием современных статистических методик, получены данные о распространенности и заболеваемости РС в г Якутске за период 2001-2006 гг., с применением метода стандартизации (на европейскую популяцию), что делает показатели сопоставимыми

Впервые на территории республики проанализировано влияние различных факторов внешней среды на риск возникновения РС у представителей двух этнических групп с использованием метода аналитической эпидемиологии

«случай-контроль» Получены достоверно значимые ассоциации с факторами проживание вблизи (5 км) от предприятий пищевой промышленности, угольных котельных, шахт, открытых карьеров, а также контакт с органическими растворителями, красками, бензином, в возрасте старше 15 лет, хронический тонзиллит в анамнезе от 7 до 15 лет, наличие стрессовых ситуаций в семье до 15 лет и на рабочем месте в старшем возрасте, злокачественные новообразования, хронические заболевания печени и легких по отцовской линии в семейном анамнезе, ежедневное употребление мяса и молока в возрасте до 15 лет; контакт с сельскохозяйственными животными в возрасте до 7 лет,

Впервые классифицированы и описаны случаи заболевания РС и ОД среди коренных жителей республики - якутов

Практическая значимость работы Данные об увеличении эпидемиологических показателей РС в Якутии за последние 20 лет диктуют необходимость разработки мер по профилактике развития заболевания на основе учета экзогенных факторов риска и помогают адекватно планировать медико-социальную помощь больным Регистрация случаев заболевания среди коренного населения — якутов, требует особого внимания к своевременной диагностике и разработке тактики лечения случаев ОД, как наиболее тяжелых и плохо поддающихся традиционной терапии Внедрение результатов работы Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности кафедры неврологии и психиатрии медицинского института ГОУ ЯГУ, а также в работе «Центра рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболеваний в Республике Саха (Якутия)» и неврологических отделений ЛПУ республики

Положения, выносимые на защиту 1 Эпидемиологические показатели РС за период 2001-2006 гг в популяции г Якутска соответствуют зоне среднего риска по РС,

распространенность составила - 22,5, заболеваемость - 2,5, смертность- 0,18 случаев на 100 ООО Эпидемиологические данные отличаются в этнических группах у русских распространенность - 36,1, заболеваемость - 3,8, среди якутов 13,4 и 1,8 соответственно

2 Клиника и течение болезни зависят от пола и этнической принадлежности больных В обеих этнических группах среди больных преобладают женщины, соотношение по полу у русских 1 2,4, а у якутов 17В русской популяции мужчины имеют больший показатель СП заболевания, чем женщины Женщины - якутки начинают болеть раньше и имеют более прогредиентное течение болезни, чем русские Клиника заболевания у якутов разнообразна, это ОД, классическая «европейская», оптикоспинальная и «переходная» формы PC

3 Изучение влияния внешних факторов на риск возникновения PC в Якутии выявило достоверную связь с неблагоприятной экологической обстановкой, воздействием экзотоксинов, особенностями питания (преобладание мяса и молока), инфекционным фактором (хр тонзиллит), стрессами, семейным анамнезом. В обеих этнических группах имеется достоверная ассоциация хронических заболеваний печени по отцовской линии и тонзиллита в анамнезе с риском развития PC

Апробация работы

Работа апробирована на совместной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии л/ф с курсом ФУ В ГОУ РГМУ, НО № 12, НО № 13 ГКБ им Н И Пирогова и научно-исследовательской лаборатории по изучению нарушений мозгового кровообращения РГМУ 26 06 2007, протокол № 26 и на совместном заседании кафедры неврологии и психиатрии ГОУ ВПО МИ ЯГУ и городского общества неврологов 24 10 2007, протокол № 10 Материалы диссертации доложены и обсуждены на общеврачебной конференции Республиканской больницы № 2-Центра экстренной медицинской помощи (г Якутск), III международной конференции по проблеме Вилюйского энцефаломиелита и других нейродегенеративных заболеваний (г Якутск), IX Всероссийском съезде

неврологов (г Ярославль), II Сибирской межрегиональной конференции посвященной современным проблемам рассеянного склероза (г Новосибирск), XIV конференции «Нейроиммунология» и «Нейроимдж» (г Санкт - Петербург)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 217 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Работа иллюстрирована 67 таблицами и 26 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Описательная эпидемиология.

Исследование по описательной эпидемиологии проводилось в г Якутске с населением 238,4 тыс. чел (112,1 тыс мужчин, 126,3 тыс женщин), национальный состав представлен якутами (98,7 тыс чел) и славянами (русские, украинцы, белорусы и пр) -111,9 тыс чел, далее по тексту «русские», расчеты проводились как в общей популяции больных, так и отдельно в каждой этнической группе

Период наблюдения составил шесть лет с 2001 по 2006 гг включительно, информация о больных PC была собрана из всех доступных источников Нами проанализирован архив неврологического отделения РБ № 2 - ЦЭМП с 1985 г, амбулаторные карты больных PC из всех ЛПУ г Якутска, использованы материалы реестра больных PC, организованного в 2004 году, журналы диспансерного наблюдения и регистрации приема больных во всех поликлинических отделениях ЛПУ города, журналы городского бюро МСЭК, данные годовых отчетов неврологов о количестве больных PC со всех улусов республики и, наконец, осуществлялся подворный обход в г Якутске лично исследователем

Для подтверждения диагноза больным проводилось МРТ головного и спинного мозга на аппарате с мощностью магнитного поля 1,5Т («Siemens») и усилением гадолинием («Магневист», «Гадовист»), динамический осмотр невролога и нейроокулиста Оценка неврологического статуса проводилась по расширенной шкале инвалидизации Курцке (EDSS) и функциональным

системам FS (Kurtzke JF, 1983) ие ранее 3 мес после последнего обострения При отнесении степени тяжести в баллах EDSS к длительности заболевания в годах, мы получили так называемую скорость прогрессирования (СП) заболевания (Verians Е et al, 1983, Малкова Н А , 1988)

Клиника заболевания в якутской этнической группе описана на основании анализа историй болезни 21 якута, с данной патологией, наблюдающихся в неврологическом отделении РБ № 2 — ЦЭМП с 1985 г до настоящего времени При обследовании больных якутов использовались диагностические критерии ОД (Dean С , 1999, Wingerchuk D М , 2006)

Распространенность рассчитывалась как количество больных с достоверным диагнозом PC, проживающих на данной территории, на 100 ООО Заболеваемость - число новых случаев PC, а смертность - число случаев смерти больных с данным диагнозом на 100 000 в год

Данные о поло-возрастной структуре населения г Якутска получены в республиканском комитете государственной статистики по состоянию на момент переписи населения (2002) Для расчета стандартизованных показателей использовался «новый» европейский стандарт населения (1992)

Статистический анализ проводился с использованием возможностей компьютерных программ Microsoft Excel 97, STATISTICA 6,0 Из числовых характеристик выборок определялись среднее - М, стандартная ошибка среднего - ш, медианный показатель Me

Аналитическая эпидемиология.

Для оценки влияния внешних факторов на риск возникновения PC использовался метод аналитической эпидемиологии «случай - контроль».

Исследование проводилось с использованием анкеты, разработанной Международной рабочей группой по изучению рассеянного склероза в г Осло (Норвегия), которая была переведена на русский язык и дополнена на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ в 1997г Анкета состоит из трех разделов 1) демографические данные, 2) воздействие экзогенных факторов, перенесенные заболевания, семейный анамнез, операции, травмы, вопросы, по образу жизни включая особенности питания, вредные привычки, 3) клиническая характеристика, с учетом симптомов начала заболевания, частоты обострений, дополнительных методов обследования, оценкой неврологического статуса (Гусев Е И и соавт, 2003)

В исследовании участвовало 164 человека - это 82 больных PC (включая больных ОД) и 82 пациента контрольной группы В каждой группе было по 60 (73,1%) женщин и 22 (26,8%) мужчин, национальный состав представлен 62 (48 жен и 14 муж ) русскими и 20 (16 жен и 4 муж ) якутами, что составляет 75,6% и 24,3% соответственно

Подбор пациентов контрольной группы осуществлялся попарно для каждого больного PC с учетом следующих критериев 1) пол, 2) возраст (± 5 лет), 3) национальность (в соответствии с национальной принадлежностью больных для русских — русские, для якутов - якуты) метисы были исключены, 4) по месту рождения и проживания в возрасте до 15 лет, 5) по возрасту прибытия на территорию Якутии (для русских)

Заполнение анкет одинаковых для больных и контролей производилось исследователем вместе с респондентами, привлекались матери больных и, по возможности, контролей, для того чтобы ответы на вопросы, касающиеся детского возраста, были максимально точны

Средний возраст опрошенных больных 38,7±9,6 лет, стаж заболевания у них 11,2±0,5 лет, 91,4% пациентов имеют ремиттирующий тип течения, а средняя скорость прогрессирования болезни в группе 0,41±0,09 б/г

Контрольную группу составили 41 чел (50%) здоровых добровольцев и 41 чел (50%) госпитальных контролей с различными неврологическими заболеваниями за исключением демиелинизирующих, аутоиммунных, воспалительных и наследственных болезней Каждая из нозологий не превышала 10% от общего количества госпитальных контролей Средний возраст контрольной группы составил 37,8±8,8 лет

Статистический анализ проводился с использованием возможностей программ Epi Info 5, SPSS, STATISTICA 6 0 Рассчитывался показатель соотношения - ПС (относительный шанс или Odds ratio) и его интервал 95% достоверности по Cornfield Достоверность ПС оценивали по уровню х2 с коррекцией по Yates и двусторонний вариант точного критерия Фишера Разность считалась достоверной при /><0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Описательная эпидемиология Распространенность. В среднем по республике показатель распространенности РС за 2001-2006 гг составляет - 14,2, а заболеваемости -1,15 на 100 000, среди русских эти показатели - 25,8, и 1,8, а у якутов - 4,2 и 0,4 соответственно (с учетом случаев ОД)

Средняя распространенность РС в г Якутске, составляет 22,5, стандартизованный показатель (на европейскую популяцию) - 21,2, заболеваемость - 2,5 (станд - 2,2) на 100 000 Среди русского населения распространенность - 36,1 (станд-32,6), заболеваемость — 3,8, (станд—3,4) на 100 000 Эти данные сопоставимы с показателями в русских популяциях других регионов, например, в Ярославле распространенность — 42,6, Орле - 40,8, Волгограде - 31,9, Н Новгороде - 34,6 на 100 000 У якутов, распространенность в среднем составляет 13,4 (станд -11,6), а заболеваемость - 1,8, (станд - 1,6) на 100 000 с учетом случаев ОД

Средняя распространенность РС у русских женщин составляет 50,2 (станд - 44,6), это достоверно выше, чем у мужчин - 20,7 (станд -18,3) (р<0,001) Наиболее высокие показатели 101,7 (станд - 68,6) и 116,7 (станд - 114,0) получены у русских женщин в возрастном интервале 40-49 лет и 50-59 лет соответственно, а в возрасте 20-29 лет он составляет - 83,2 (станд - 76,3) на 100 000 У русских мужчин высокие цифры распространенности отмечены в возрасте 20-29 и 50-59 лет это 52,0 (станд - 47,1) и 52,7 (станд - 56,4) соответственно (таблица 1) Такие показатели можно объяснить молодым возрастом популяции г Якутска, где медианный возраст 30 лет, (в среднем по России это 37 лет), миграционными процессами среди русского населения республики и продолжительностью жизни больных РС

Распространенность РС у женщин якутской национальности составляет в среднем 19,3 (станд-16,1) с наибольшими показателями в возрастных интервалах 20-29 лет - 68,1 (станд - 53,9) и 30-39 лет - 47,4 (станд - 43,4) У якутов мужчин показатель распространенности гораздо ниже, в среднем 5,9

(станд-6,0), максимальный в возрастном интервале 40-49 лет - 35,1 (станд -35,7) на 100 ООО (таблица 1)

Таблица 1

Распространенность РС у русских и якутов в зависимости от пола и возрастного интервала

Возрастной интервал Распространенность РС у русских (на 100 000) Стандартизованный показатель у русских (на 100 000) Распростра ненность РС у якутов (на 100 000) Стандартизов ный показател у якутов (на 100 000)

муж жен муж жен муж жен муж жен

0-19 лет 5,9 0,0 5,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

20-29 лет 52,0 83,2 47,1 76,3 0,0 68,1 0,0 53,9

30-39 лет 25,4 75,1 26,1 78,8 0,0 47,4 0,0 43,4

40-49 лет 30,6 101,7 21,7 68,6 35,1 36,7 35,7 30,2

50-59 лет 52,7 116,7 56,4 114,0 0,0 0,0 0,0 0,0

60 и старш 0,0 15,9 0,0 32,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Заболеваемость Средний показатель заболеваемости РС в г Якутске составляет 2,5 (станд— 2,2) на 100 000, у женщин (якуты + русские) он равен 3,43, а у мужчин - 1,33

При оценке заболеваемости, в зависимости от пола и этнической принадлежности, мы получили наибольший показатель у русских женщин - 4,6 (станд - 4,2), и мужчин - 2,8 (станд - 2,7) Самые высокие цифры - 10,4 (станд -9,5) у женщин и 8,3 (станд -7,5) у мужчин отмечены в возрастном интервале 20-29 лет Заболеваемость у якутов, за период наблюдения, составляет в среднем 1,8 (станд-1,6), среди женщин - 3,3 (станд-2,7), что ниже, чем у русских Самый высокий показатель у якуток приходится на возрастной период 20-29 лет - 6,8 (станд - 5,4) Новых случаев заболевания РС у мужчин якутской национальности, проживающих в г Якутске, за период наблюдения мы не выявили

Полученные нами высокие показатели заболеваемости по г. Якутску в обеих этнических группах, возможно, связаны с коротким периодом наблюдения и

небольшой численностью исследуемой группы Кроме того, нет сопоставимых данных за прошлые годы и трудно говорить об их динамике

Клиническая характеристика популяции больных PC г. Якутска На 01 01 2007 в г Якутске зарегистрировано 64 больных с достоверным диагнозом PC по критериям Mac Donald (2001), соотношение мужчин и женщин, среди больных, составляет 1 3

Русские, в группе больных, преобладают, составляя 75% (48 чел ), а якутов 25% (16 чел ) Среди якутов двое рождены от смешанных браков, еще 5 указывают на наличие славян в 3-4 поколении по линии одного из родителей Среди больных якутской национальности, проживающих в г Якутске, 3 человека с ОД, остальные 13 с различными формами PC

Соотношение больных по полу в этнических группах различное, у русских на 1 мужчину приходится 2,4 заболевших женщин, тогда как у якутов отношение мужчин и женщин 1 7 Литературные данные о PC в азиатских популяциях (Япония, Корея, Тайвань, Малайзия), также указывают на значительное преобладание среди больных женщин -1 5-7

У 93,6% больных течение заболевания — ремитирующее, из них 29,6% в стадии вторичного прогрессирования, а у 6,4% больных имеет место первично-прогредиентное течение PC

Стаж заболевания, в исследуемой нами группе, колеблется от 3 месяцев до 29 лет, средний показатель 9,2±7,9 лет, длительность болезни у женщин больше 9,5±8,2 лет, чем у мужчин 7,9±6,9 лет В этнических группах сроки продолжительности болезни несколько отличаются у русских 9,4±8,4 лет (тш= Змее , тах=29 лет), а у якутов 7,5±6,4 (min=6 мес, тах=19 лет) Это различие особенно заметно среди женщин, продолжительность болезни русских составляет в среднем 10,6±9,0 лет, а у якуток 5,9±5,2, но статистической значимости эти отличия не имеют

Возраст начала болезни в общей популяции составил 28,2±9,5 лет (min=15, max=53 лет), медиана 26, причем у русских это 29,7±9,6 (медиана-27 лет), а у якутов достоверно ниже 24,1±7,3 (медиана-22 года) (р=0,04) Особенно

эти отличия заметны в этнических группах у женщин: дебют у якуток достоверно раньше в 24,4±7,5 (медиана-21 год), против 30,1±8,4 лет (медиана-30 лет) у русских (р=0,03) рис.1.

■ як.жен Шяк.муж Нрусс.жен Прусс.муж

рис.1. Частота дебюта РС в различных возрастных интервалах в зависимости от пола и

этнической принадлежности.

Дебют болезни в раннем возрасте (< 20 лет) отмечен у 20,3% больных из общей популяции, а в позднем возрасте (>40 лет) у 14,1%. Ранний дебют отмечен только у 18,7% больных женщин и в 31,2% случаев у мужчин.

Доля больных с ранним дебютом в этнических группах также различна, у якутов она составляет 31,3%, причем все они женщины, тогда как у русских женщин 16,5%, а мужчин - 35,7%. С ранним дебютом у наших больных ассоциированы такие клинические симптомы как двигательные нарушения (53,3%) и полисимптомное начало (37,5%) болезни.

Развитие первых симптомов заболевания в позднем возрасте >40 лет отмечено у 16,1% больных (9 русских и 1 якутка). В группе мужчин поздний дебют регистрировался чаще, чем у женщин 25%, против 18,8%. Клиническими симптомами характерными для дебюта в этом возрасте были оптический неврит - 40%, сенсорные и мозжечковые нарушения, которые встречались в 20% случаев.

Возраст дебюта в нашем исследовании имел прогностическое значение, больные с ранним началом имели меньшую СП = 0,28±0,4 б/г, тогда как у больных с поздним дебютом средняя СП = 0,56±0,3 б/г.

При анализе клинических симптомов дебюта болезни в этнических группах мы, также, выявили отличия (рис.2). У русских заболевание начиналось с изолированных чувствительных нарушений в 33,5% случаев, полисимптомное начало имело место в 20,8%, оптический неврит был у 18,7% больных, а мозжечковые нарушения встречались в 4,2%. В этнической группе якутов самым частым симптомом начала болезни было нарушение зрения, которое зарегистрировано в 43,7% случаев, это было одно- или двухстороннее поражение, и встречалось достоверно чаще, чем у русских больных (р=0,049). Реже, у якутов, наблюдались пирамидные нарушения - 31,2%, полисимптомное начало — 12,5%, а сенсорные расстройства только в 6,2%, что статистически отличается от русских (р = 0,047).

мозжечковая симптоматика

полисимптомное начало

зрительные нарушения

чувствительные нарушения

двигательные нарушения

43,7%

■ русские (п=48) Някуты (п=16)

Рис.2 Клинические проявления дебюта РС в зависимости от этнической принадлежности.

При оценке неврологического дефицита по шкале ЕОББ средний балл, в популяции больных г. Якутска, составил 3,16±2Д (шт=1; тах=8,5), у мужчин и женщин он практически не отличался 3,2±2,2 и 3,1±2,1

соответственно, а СНД по шкале FS составила 8,2±5,6 баллов У русских больных PC средний балл по шкале EDSS составил 3,05±2,18 (min = 1, шах = 8,5) и несколько выше он у якутов 3,54 ± 2,1 (min = 1, max = 8,5)

В популяции преобладают больные с легкой степенью инвалидизации (EDSS= 1-3,5) их 70,3%, пациентов средней тяжести 15,6% (3,5<EDSS<6,5), а с признаками тяжелой инвалидизации (EDSS>6,5) 14,1% больных

Средний показатель СП =0,35±0,3 б/г (min=0,08, max=l,25), 57,1% больных имеет медленное прогрессирование болезни (СП <0,3), средний темп отмечен у 32,3% (0,3<СП<0,7), а быстрое прогрессирование наблюдается у 10,7% (СП >0,7) пациентов

Средняя СП у русских больных 0,33±0,27 б/г, а у якутов 0,42±0,26 б/г Внутри русской популяции СП достоверно выше у мужчин 0,51±0,42 (min=0,08, max=l,25), тогда как у женщин 0,26±0,17 (min=0,l, max=0,85) б/г (р=0,028) Сравнивая этот показатель у женщин в различных этнических группах, мы выяснили, что у якуток он достоверно выше 0,46±0,26, чем у русских 0,26±0,17 б/г (р = 0,022)

Этнические особенности заболевания.

Анализ 21 истории болезни якутов позволил нам выявить некоторые особенности клиники и течения PC в этой этнической группе (13 случаев), а также более детально описать случаи ОД (8 случаев) Исследуемую группу составили 4 мужчин и 17 женщин, соотношение по полу 1 4,5, что вполне сопоставимо с данными других азиатских популяций 14 человек определили себя этническими якутами, 2-е метисов (рождены от смешанных браков русские+якуты) и еще 5 женщин указывают на наличие славян в 3-4 поколении по линии одного из родителей

Оптиконейромиелит Девика (ОД) у якутов Ранее критерии ОД предусматривали монофазное течение заболевания с одновременным двусторонним поражением зрительных нервов и развитием тяжелого «поперечного миелита» при относительной интактности структур головного мозга (Mancher 1993, OTlolodan 1996, Wingerchuk D M 1999) В конце XX века

критерии были расширены, определены обязательные и дополнительные из них К основным критериям относится активный миелит и оптический неврит (одно или двухсторонний), а к дополнительным протяженность очага в спинном мозге (не менее 3 позвоночных сегментов), отсутствие очагов в головном мозге и серологические маркеры NMO - Jg G и AQP 4 Для диагноза ОД необходимо наличие основных критериев и 2-х дополнительных (Dean М , Wingerchuk D М 1999, 2007)

На момент наблюдения мы имеем информацию о 8 женщинах с ОД, что составляет 38,1% от общего количества больных якутской национальности, проживающих в республике В этой группе 7 женщин определили себя этническими якутками, а у одной имеются указания на наличие предков славянской национальности (в 3-4 поколении по линии матери)

В дебюте заболевания отмечены зрительные нарушения в 5 случаях из 8-ми, причем у 3-х имело место двухстороннее поражение, а в одном случае мы наблюдали одномоментное поражение зрительных нервов и развитие поперечного миелита Еще у 2 женщин начало заболевания дебютировало с двигательных расстройств (тетрапарез, нижний парапарез с нарушением проводниковой чувствительности и тазовыми расстройствами), но в дальнейшем присоединились зрительные нарушения Период между поражением зрительных нервов и спинного мозга, в нашем наблюдении, составил в среднем 4,5-5,5 лет (min=3 мес, max= 10 лет) Все случаи зрительных нарушений имели серьезные последствия вплоть до одно- или двухстороннего амавроза уже после первой атаки болезни

У всех больных с ОД имеет место ремиттирующее течение болезни среднегодовая частота обострений в группе 0,39 (min=0,27, шах=0,7) Обострения болезни длительные (до 2-3 мес) плохо поддающиеся традиционной терапии кортикостероидами и плазмаферезом Восстановление двигательных функций в фазу ремиссии частичное В развернутой стадии болезни имели место случаи мышечно-тонических пароксизмов («спинальная

эпилепсия») различной частоты, которые описаны в других азиатских популяциях

Динамическое МРТ исследование головного мозга, в этой группе больных, не выявило изменений, что также соответствует критериям ОД

Изменения в спинном мозге представлены очагами демиелинизации, занимающими, как правило, весь поперечник, протяженностью 3-4 позвоночных сегмента, количеством 1-3, с локализацией в шейном или верхнегрудном отделах При длительной ремиссии заболевания (4-5 лет) на месте очагов обнаружены участки локальной атрофии спинного мозга (ПРИЛОЖЕНИЕ 1, рис 1)

Средняя длительность заболевания в этой группе составила 13,1 ±4,01 лет (шш=7, тах=19), по шкале инвалидизации они имеют в среднем 6,5±1,43 (Ш1П=4,5 тах=9,0) баллов, СП при этом составляет 0,51±0,18 б/г В литературе указывается на поздний возраст дебюта ОД по сравнению с классической формой РС, но в нашем исследовании средний возраст дебюта болезни был равен 25,2±6,3 лет

Оптикоспинальная форма РС у якутов В эту группу мы объединили больных клинические проявления болезни которых имеют сходство с ОД, но не удовлетворяют всем необходимым диагностическим критериям По локализации поражения у них страдают преимущественно зрительные нервы и спинной мозг, но очаги демиелинизации имеют меньшую протяженность (1-2 позвоночных сегмента), чем при ОД, и большее количество (3 и более) Эта форма болезни выявлена нами в 5 случаях, что составляет 23,8% от общей группы наблюдения, соотношение мужчин и женщин в ней 1 1,5, одна из женщин указала на наличие предков славян (русская бабушка)

У двоих пациентов (из 5-ти) в этой группе имеются единичные очаги демиелинизации в больших полушариях головного мозга (ПРИЛОЖЕНИЕ 1, рис 2) Зрительные нарушения в этой группе больных достаточно тяжелые, имели рецидивирующее течение и, как правило, заканчивались одно- или двухсторонним амаврозом

Клиника дебюта болезни в 3-х случаях из 5-ти была в виде двухстороннего рецидивирующего оптического неврита с последующим присоединением спинальной симптоматики в среднем через 1,5 года (пип=11 мес, шах=5 лет) В двух случаях первым было поражение спинного мозга, проявляющиеся тетра- или парапарезом с тазовыми расстройствами, симптомом Лермитта и присоединением зрительных нарушения в период от 3 мес до 2 лет

Течение болезни - ремитирующее со среднегодовой частотой обострений 1,43 (тш=0,6, шах=2,12), что больше, чем в группе с ОД

Средний возраст больных с оптикоспинальной формой РС на момент исследования составил 39,4±8,6 лет, дебют болезни отмечен в более старшем возрасте - 29,3±7,8 лет против 25,2±6,3 при ОД, кроме того, они имеют, в среднем, меньший стаж болезни 8,2±4,8 лет и тяжесть неврологического дефицита - 4,5±1,2, а соответственно и меньшую СП 0,47±0,66 б/г (при ОД 0,51±0,18б/г)

Классический «европейский» РС у якутов Классическую цереброспинальную форму РС мы наблюдаем у 5-ти больных (2 муж и 3 жен), соотношение по полу 1 1,5 В этой группе 2-е больных рождены от смешанного брака, и одна женщина имеет русскую бабушку по линии матери

Клиническая картина дебюта, в этой группе, была разнообразной преходящие зрительные нарушения, парезы, тазовые и сенсорные расстройства.

Течение заболевания у всех больных в этой группе ремитирующее, мужчины имеют длительность заболевания около 20 лет и находятся на стадии вторичного прогрессирования

На момент исследования средний возраст больных оставил 35,2±7,73 лет (шт=25, шах=43), стаж болезни 12,6±8,26 лет (тт=1, тах=20), а возраст дебюта 22,6±4,22, что меньше, чем в группе с оптикоспинальной формой болезни и ОД

Степень выраженности неврологического дефицита у больных с классической формой РС меньше, чем в предыдущих группах и составляет 2,7 ± 0,7 баллов (тш 2, тах 4), что говорит о достаточно мягком течении данной

формы болезни У якутов средняя СП 0,28 ± 0,15 б/г, что меньше, чем у русских с такой же формой болезни 0,33 ± 0,27 б/г (р > 0,05)

При проведении МРТ исследования головного мозга, в данной группе больных, обнаруживались очаги демиелинизации, расположенные типично для РС (перивентрикулярно, в мозолистом теле, в ножках мозга, мозжечке, спинном мозге и др) Кроме того, имелись признаки атрофии коры головного мозга, начиная с ранних стадий болезни (ПРИЛОЖЕНИЕ 1, рис 3) В целом, клиника и течение классической «европейской» формы РС у якутов существенно не отличается от таковой у русских

«Переходная» форма РС у якутов Данная форма нами выделена весьма условно, сюда мы включили 3 женщин, одна из которых имеет русского дедушку по линии матери, клиническая картина и результаты МРТ у них не типичны для классической, оптикоспинальной формы РС или ОД

В клинике у одной из них, имеются ремитирующие симптомы поперечного миелита на грудном уровне, проявляющиеся двигательными, чувствительными и тазовыми нарушениями с полным восстановлением функций в стадии ремиссии Клинических симптомов поражения других отделов ЦНС за 5 лет болезни не выявлено МРТ исследование спинного мозга выявила очаги демиелинизации на уровне ТЬ 3-4 и ТЬ 6-8 Динамическое МРТ исследование головного мозга патологии не выявило, зрительных нарушений в анамнезе больной также не было отмечено (ПРИЛОЖЕНИЕ 1, рис 4)

У 2 других пациенток со стажем болезни 1 год и 6 лет, имел место полисимптомный дебют с сочетанием двигательных нарушений (тетрапареза, гемипареза), тазовых расстройств и кратковременных симптомов в виде головной боли, головокружения, тошноты, диплопии У одной из этих пациенток мы наблюдали тонические пароксизмы по типу «спинальной эпилепсии» Зрительных нарушений в анамнезе этих больных не выявлено, а при осмотре нейроокулиста выявлены признаки ангионевропатии ретины

Течение болезни, у них, ремитирующее с непродолжительными по времени обострениями и хорошим восстановлением функций в состоянии ремиссии

МРТ выявило очаги демиелинизации в шейном отделе спинного мозга и срединных структурах головного мозга небольших размеров У одной из них по 1 очагу в продолговатом мозге и верхнешейном отделе, тогда как у другой поражение ствола (мост, ножки мозга, продолговатый мозг) и шейного отдела спинного мозга носило множественный характер

Влияние внешних факторов на риск развития РС в Якутии Впервые мы изучили влияние различных внешних факторов на риск возникновения РС у больных, проживающей на территории Якутии

В нашем исследовании, проживание вблизи (5 км) предприятий пищевой промышленности в возрасте старше 15 лет, угольных котельных с открытым хранением угля, шахт по добыче угля и золотоносной руды, а также открытых карьеров в возрасте до и после 15 лет, имело достоверную связь с последующим развитием заболевания, как в общей группе больных, так и среди респондентов русской этнической группы Влияние неблагоприятной экологической обстановки подтверждается данными исследователей других регионов (Иерусалимский АП, Малкова НА, 2001, Хорошилова НЛ, 2003, Спирин Н Н , 2003, Ишманова С А , 2003)

Влияние контакта с бензином, органическими растворителями, красками в возрасте старше 15 лет на риск развития РС, показано в нашем исследовании в общей группе больных и среди русских респондентов в частности Данная ассоциация ранее получена другими исследователями (Смирнова Н Ф, 1998, Хорошилова Н Л, 2003, Спирин Н Н и соавт, 2003)

При изучении семейного анамнеза больных РС отмечено достоверное преобладание злокачественных новообразований и хронических заболеваний печени по линии отца Причем, хронические болезни печени отметили больные обеих этнических групп, а русские больные достоверно чаще упоминали еще и хронические заболевания легких, по сравнению с контрольной группой

Также, нами была получена достоверная связь хронического тонзиллита в возрасте от 7 до 15 лет с риском развития РС в общей группе больных, а также в этнической группе русских В якутской этнической группе хроническая инфекция глотки, также, встречалась достоверно чаще, чем в контрольной группе, но в возрасте старше 15 лет

Влияние стрессовых ситуаций в семье больных до 15 лет и на рабочем месте в возрасте после 15 лет на риск развития РС выявлено нами в общей группе больных и у русских респондентов Аналогичные результаты были получены исследователями Москвы (Гусев ЕИ и соавт, 1997), Казани (Ишманова С А , 2003), Орла (Хорошилова Н Л , 2003) В группе якутов данный фактор не имел достоверной связи с риском РС

При исследовании контакта с сельскохозяйственными животными и риском возникновения РС мы получили достоверную связь в возрастном интервале до 7 лет среди больных общей группы В этнических группах данный факт не нашел подтверждения

Исследование влияния типа питания на риск возникновения РС проводились ранее как в России, так и за рубежом (Смирнова Н Ф , 1998, Смирнова Н Ф Граниери Е , Казетта И , Ишманова С А , 2003, Скляренко О В , 2004) В нашем исследовании преобладание мясного типа питания в возрасте до 15 лет у больных общей группы, а также в русской этнической группе имело достоверную связь с риском развития РС Ежедневное употребление молока, также, достоверно преобладало в общей группе и среди русских больных РС в возрасте до 15 лет и старше по сравнению с контрольной группой

ВЫВОДЫ

1 Средний показатель распространенности РС в популяции г Якутска за период 2001-2006 гг составляет 22,5 (станд-21,2), заболеваемость-2,5 (станд-2,2) на 100 000 В русской этнической группе распространенность - 36,1, заболеваемость - 3,8, а у якутов эти показатели 13,4 и 1,8 соответственно Среди больных в обоих этносах преобладают женщины, у русских соотношение мужчин и женщин 1 2,4, в якутской этнической группе 1 7 Русские мужчины

имеют более прогредиентное течение, чем женщины, а женщины-якутки начинают болеть достоверно раньше и имеют большую СП заболевания, чем русские

2 Среди клинических проявлений дебюта у русских преобладают чувствительные нарушения, у якутов достоверно чаще встречаются зрительные расстройства

3 Прогностически значимыми факторами риска развития РС в общей группе больных (русские + якуты) являются следующие проживание вблизи предприятий пищевой промышленности (после 15 лет), угольных котельных с открытым хранением угля, шахт по добыче угля и золотоносной руды, открытых карьеров (до и после 15 лет), контакт с бензином, органическими растворителями, красками в возрасте старше 15 лет, наличие в семейном анамнезе злокачественных новообразований и хронических заболеваний печени по линии отца, хронический тонзиллит в анамнезе от 7 до 15 лет, стрессовые ситуации в семье больных до 15 легг и на рабочем месте после 15 лет, преобладание мясного и молочного типов питания в возрасте до 15 лет

4 Значимыми факторами риска развития РС в русской этнической группе являются те же, что и в общей группе и дополнительно хронические заболевания легких по линии отца в семейном анамнезе, а также ежедневное употребление молока в возрасте до и после 15 лет.

5 Значимыми факторами риска развития РС в якутской этнической группе являются только хронический тонзиллит в возрасте старше 15 лет и наличие в семейном анамнезе хронических заболеваний печени

6 Изучение клинической картины развернутой стадии РС показало, что в якутской этнической группе встречаются следующие варианты течения болезни классический европейский вариант РС, оптикоспинапьная форма РС, и «переходные» формы, не имеющие полного соответствия с указанными выше и требующие дальнейшего наблюдения Как и в других азиатских популяциях у якутов встречаются случаи ОД

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Полученные эпидемиологические данные должны быть использованы для адекватного планирования лечебных, диагностических и реабилитационных мероприятий этой категории больных в нашем регионе

2 Выявленная ассоциация с рядом экзогенных факторов предполагает проведение профилактических мер, направленных на улучшение экологической среды проживания, своевременное лечение и санацию различных очагов инфекции, коррекцию типа питания у лиц угрожаемых в плане РС

3 Полученная связь экзогенных факторов с риском развития РС может быть использована в планировании работ по изучению их роли в механизме аутоиммунного ответа

4 Пациенты якутской национальности, имеющие рецидивирующие одно или двухсторонние зрительные нарушения должны наблюдаться и обследоваться в «Центре рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболеваний в Республике Саха (Якутия)» для своевременной диагностики такой тяжелой формы болезни как оптиконейромиелит Девика и получать квалифицированное лечение

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1) Попова НВ, Минурова АР, Оконешникова ЛТ Рассеянный склероз у якутов диагностика, клиника и течение /'«Якутская неврология на рубеже веков» Сборник статей посвященных 60-ти летнему юбилею неврологической службы Якутии - Якутск - 2003 - С 65-67

2) Минурова А Р, Оконешникова Л Т, Николаева Т Я Рассеянный склероз в Якутии (эпидемиология, этнические особенности)^Генетические аспекты патологии человека Проблемы сохранения генофонда коренных народов Севера Якутский медицинский журнал. — Якутск - 1(9) 2005 -С 48-49

3) Минурова А Р, Николаева Т Я, Оконешникова Л Т Рассеянный склероз в Якутске распространенность и заболеваемость /УIX Всероссийский съезд неврологов, 29 мая- 02 июня 2006 Тез докл -Ярославль - 2006 - С 329

4) Минурова А Р, Николаева Т Я, Оконешникова Л Т, Попова Т Е Эпидемиология рассеянного склероза в Республике Саха (Якутия)^Ёилюйский энцефаломиелит и другие нейродегенеративные заболевания Тез докл III Международной научно-практической конференции- Якутск — 2006 - С 62-63

5) МинуроваА Р, Николаева Т Я, Оконешникова J1Т

Демиелинизирующие заболевания у якутовт/Вилюйский энцефаломиелит и другие нейродегенеративные заболевания Тез докл III Международной научно-практической конференции- Якутск - 2006 - С 63-65

6) Платонов Ф А , Минурова А Р, Яковлева М Н, Осаковский В JI Опыт нейроиммунологического исследования при рассеянном склерозе^Вилюйский энцефаломиелит и другие нейродегенеративные заболевания Тез докл III Международной научно-практической конференции— Якутск — 2006 - С 54

7) Минурова А Р Современное состояние проблемы рассеянного склероза в Якушин/Сборник научн статей посвящен 20-ти летнему юбилею Ленской бассейновой больницы - Якутск - 2006 - С 23-24

8) Минурова А Р, Оконешникова Л Т Клинико - эпидемиологические особенности рассеянного склероза в ЯкутииД'ассеянный склероз современные тенденции Сборник статей III Сибирской межрегиональной научн -практ конференц -2007 - Новосибирск - С 44-47

9) МинуроваА Р, Оконешникова Л Т, Попова Т Е Случаи рассеянного склероза в якутской этнической группе^«Нейроиммунология» и «Нейроимидж». XVI Всероссийская конференция Ж «Нейроиммунология» Т V, №2 — 2007 - С 83

10) Минурова А Р .Попова Т Е .Платонов Ф А .Осаковский В Л .Яковлева М Н Применение нейроиммунологического метода исследования при рассеянном склерозе в Якутии$<Нейроиммунология» и «Нейроимидж» XVI Всероссийская конференция Ж «Нейроиммунология» Т.V, №2 -2007 - С 83-84

11) Минурова А Р .Оконешникова Л Т,Попова ТЕ.Кузакова НО .Бойко АН Клинико-эпидемиологические особенности рассеянного склероза у якутов^ Журн неврологии и психиатрии им Корсакова Приложение «Рассеянный склероз» Вып4-2007 -С 14-22

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

1

Рис. 1. Очаг якутки. Участок

женщины

Рис. 2 Очаги демиелинизации небольшой протяженности в спинном мозге при оптикоспинальной форме РС у женщины якутской национальности.

демиелинизации при ОД (1) в шейном отделе спинного мозга у локальной атрофии спинного мозга (2) пациентки с ремиссией ОД.

Рис. 3 МРТ картина головного мозга при классической форме PC у якутов.

1 2

Рис. 4 Очаги демиелинизации в стволе мозга (1) при «переходной» форме PC и в спинном мозге (2) у больной якутской национальности.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AQP 4 - аквопарин 4

EDSS - Expanded Disability Status Scale

FS - Functional system

NMO-Jg G - иммуноглобулины класса JgG к опитиконейромиелиту

ИД — индекс 95% достоверности

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСЭК - медико-социальная экспертная комиссия

ОД — оптиконейромиелит Девика

ПС - показатель соотношения

РБ № 2 - ЦЭМП - Республиканская больница № 2 - Центр экстренной медицинской помощи PC - рассеянный склероз

СП - скорость прогрессирования заболевания (соотношение показателя EDSS к длительности заболевания в годах) СНД - сумма неврологического дефицита

Подписано в печатьОб 02 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 53 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru