Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-эпидемиологическое исследование хронических соматических заболеваний у работников ториевого производства Московского завода полиметаллов в раннем периоде наблюдения
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эпидемиологическое исследование хронических соматических заболеваний у работников ториевого производства Московского завода полиметаллов в раннем периоде наблюдения
На правах рукописи
ЗАПАДИНСКАЯ ЕЛЕНА ЭДУАРДОВНА
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У РАБОТНИКОВ ТОРИЕВОГО ПРОИЗВОДСТВА МОСКОВСКОГО ЗАВОДА «ПОЛИМЕТАЛЛОВ» В РАННЕМ ПЕРИОДЕ НАБЛЮДЕНИЯ
14.00.05 - Внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в отделе № 4 Государственного научного центра -Института биофизики Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем Министерства Здравоохранения Российской Федерации (директор - академик РАМН, профессор Л.А. Ильин)
Научные руководители: доктор медицинских наук,
профессор Г.Н. Гастева
доктор технических наук В.И. Бадьин
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор И.С. Клемашов
кандидат медицинских наук,
доцент Ю.П. Евлашко
Ведущая организация - Институт повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится 200 ^года в на
заседании Диссертационного Совета Д- 208.018.01 при Государственном научном центре - Институте биофизики Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем Министерства Российской Федерации по адресу: 123182 г. Москва, улица Живописная, д. 46, Государственный научный центр - Институт биофизики.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра - Института биофизики Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
Автореферат разослан «_»_200 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета,
Доктор медицинских наук, профессор .^.¡¡/^ ^(_ХА.Власов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Радиационная медицина занимает лидирующее положение в системе наук, высоко актуальных для технологического общества и помогает ему в разрешении постоянно возникающих социально- психологических проблем в условиях работы и жизни человека "рядом со сложными потенциально агрессивными технологиями". Необходимо не только эффективно использовать эти технологии, но и стремиться сделать их практически безопасными (А.К. Гуськова, 2001).
В мире наблюдается отчетливая тенденция к снижению радиационного воздействия на определенные категории рабочих, но при этом отмечается, что оно влияет на все большую и постоянно увеличивающуюся группу людей (International Atomic Energy Agency, 2002).
Одним из современных направлений деятельности в области радиационной медицины клиники Государственного научного центра -Института биофизики (ГНЦ ИБФ) являются эпидемиологические исследования в области профессиональных и непрофессиональных заболеваний и разработка научных основ организации медицинского наблюдения за работающими в отрасли (А.Ю. Бушманов, Н.А. Метляева, 2001).
Торий является одним из важнейших естественно радиоактивных веществ. В связи с их физико-химическими свойствами соединения тория широко применяются в электронно-технической промышленности. Для атомной промышленности торий представляет интерес как потенциальный источник получения ядерного горючего урана-233. Для получения редких металлов служит значительная группа природных минеральных веществ, которые являются, как правило, торий-содержащими.
РОС, НАЦИОНАЛЬНАЯ]!
БИБЛИОТЕКА ' I
В связи с увеличением применения тория в промышленности увеличивается число лиц, имеющих контакт с ним и продуктами его распада. Поэтому возникает необходимость изучения радио-токсических свойств тория-232 и его соединений, их влияние на организм человека, разработка новых эффективных рекомендаций по наблюдению за работниками, находящимися в производственном контакте с торием и продолжение диспансерного наблюдения за лицами, закончившими соответствующую производственную деятельность с целью наблюдения за отдаленными последствиями.
Особое внимание к изучению биологического действия тория на организм человека было обусловлено доказательством достоверного увеличения риска развития онкологической патологии у лиц, подвергшихся воздействию тория (LARS Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk to Humans, 2001).
Актуальность этой проблемы подтверждается, в том числе и тем, что в рамках Европейского сообщества был инициирован проект по изучению тория на «неядерных» рабочих местах (Monda DK et al., 2000).
Ряд авторов (Albert R. (1955), Янь Сяо-Шань (1962), Тарасенко Н.Ю. (1963), Курлянская Э.Б. (1964), Новиков И.А. (1970), Торубаров Ф.С. (1970), Павловская Н.А., Зельцер М.Р. (1981), Conibear SA (1983), Stehney AF, Lucas HF (2000) и другие) выполнили работы, посвященные изучению различных аспектов влияния тория на живой организм. Полученные данные свидетельствовали о его токсико-радиационном воздействии.
В связи с этим представляет большой интерес обобщить данные по динамическому наблюдению за когортой лиц, работавших в ториевом производстве в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях, в том числе, до 1958 года без надежных средств индивидуальной защиты органов дыхания. Проведение данного исследования представлялось важным, так как в доступной литературе работ, посвященных этой теме, не найдено.
Целью настоящего исследования явилась:
Оценка частоты возникновения хронических соматических заболеваний у работников Московского завода «Полиметаллов» (МЗП), работавших в контакте с соединениями тория, торона в сочетании с токсико-химическими веществами в раннем периоде наблюдения.
Поставленная цель определила следующие задачи:
• Изучить структуру и распространенность хронических соматических заболеваний у работников ториевого производства в раннем периоде наблюдения.
• Сопоставить заболеваемость хроническими соматическими заболеваниями с периодом работы, возрастом и стажем на момент возникновения заболевания.
• Рассчитать относительный риск развития хронических соматических заболеваний у работников ториевого производства в раннем периоде наблюдения.
• Изучить показатели периферической крови у работников ториевого производства в динамике за весь период наблюдения.
Научное значение и новизна исследования.
• Впервые изучена заболеваемость хроническими соматическими заболеваниями и показатели периферической крови у работников ториевого производства в период их производственной деятельности.
• Впервые выявлена взаимосвязь между риском развития хронических соматических заболеваний и интенсивностью воздействия неблагоприятных факторов производственной среды.
• Выявлена взаимосвязь между заболеваемостью обследованных лиц с возрастом и стажем на момент возникновения заболевания.
Теоретическая значимость. Впервые изучена заболеваемость хроническими соматическими заболеваниями в раннем периоде наблюдения и показатели периферической
крови у работников в период их трудовой деятельности в условиях ториевого производства МЗП с 1947 по 1972 гг.
Практическая значимость.
Результаты исследования выявили наиболее распространенные хронические соматические заболевания в раннем периоде наблюдения, что позволяет при проведении периодических медицинских осмотров своевременно выявлять данную патологию и при необходимости направлять работающих в центры проф. патологии для углубленного обследования.
Внедрение в практику.
• В отраслевом регистре создана база данных по оценке состояния здоровья лиц, работавших в ториевом производстве.
• Результаты диссертационного исследования внедрены в практику в терапевтических отделениях КБ № 85 ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ (при проведении периодических медицинских осмотров и диспансерном наблюдении за лицами, ранее работавшими в ториевом производстве).
Основные положения, выносимые на защиту.
• Профессиональные заболевания (хроническая лучевая болезнь (ХЛБ)) диагностировались только у 46 лиц (9,7 %), работавших в особо неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях труда с 1947 по 1959 гт. и характеризовались изменениями показателей периферической крови (тенденция к тромбоцитопении и лейкопении) в сочетании с неврологической симптоматикой (астеническое состояние, вегето-сосудистая дисфункция по гипотоническому типу, остеалгический синдром).
• Распространенность хронических соматических заболеваний в раннем периоде наблюдения (вегето-сосудистая дисфункция (ВСД) - 46,4 заболеваний на 1000 чел. лет наблюдения; астеническое состояние -
49,4; хронический гастрит - 39,1; артериальная гипотензия - 43,1; хронический назофарингит - 48,4) была выше у лиц, работавших в ториевом производстве в период с 1947 по 1959 гг. в особо неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях труда (сочетанное воздействие радиационных факторов: внешнее облучение, внутреннее облучение от тория, торона и продуктов распада и нерадиационных факторов: токсико-химические вещества) по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы.
• Относительный риск развития хронических соматических заболеваний в раннем периоде наблюдения у лиц, работавших в ториевом производстве в особо неблагоприятных условиях труда в период с 1947 по 1959 гг., был достоверно выше, чем в соответствующей контрольной подгруппе: ВСД (в 4,1 раза), астенического состояния (в 6,8 раза), артериальной гипотензии (в 2,5 раза), хронического гастрита (в 2,4 раза), хронического назофарингита (в 3,1 раза).
• Снижение риска развития хронических соматических заболеваний у работников ториевого производства, поступивших на работу с 1960 по 1972 гг. в сравнении с подобными показателями контрольной группы связано с улучшением санитарно-гигиенических условий труда (герметизация производственного процесса), использование эффективных средств индивидуальной защиты органов дыхания (респиратор «Лепесток»).
• Снижение относительного риска развития хронических соматических заболеваний у работников ториевого производства по сравнению с контрольной группой с увеличением возраста свидетельствует о дополнительном влиянии возрастного фактора.
Апробация работы.
Диссертация апробирована 18 июня 2004 г. на научной конференции отдела № 4 Государственного научного центра Института биофизики
Федерального Управления медико-биологических проблем Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Замечания рецензентов учтены. Основные положения доложены:
на научно-практической конференции «Современные аспекты промышленного здравоохранения», июнь 2003 г.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 207 страницах печатного текста; состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, приложения. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 42 диаграммами. Указатель литературы содержит 74 работ отечественных авторов и 39 работ зарубежных авторов.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Для анализа был выбран период двадцатипятилетнего наблюдения (с 1947 по 1972 год) за состоянием здоровья работников ториевого производства (основная группа наблюдения - 607 человек, из них 55,2 % - женщины, 44,8 % - мужчины; средний возраст поступления на работу - 28,6 лет, средний возраст на момент окончания работы - 36,5 лет; средний стаж работы - 8,8 лет) и лицами, работавшими во вспомогательных цехах (контрольная группа наблюдения - 452 человека, из них 38,3 % - женщины, 61,7 % - мужчины; средний возраст поступления на работу — 29,6 лет, средний возраст на момент окончания - 37,3 лет; средний стаж работы - 8,7 лет). Использовались медицинские данные по перенесенным хроническим соматическим заболеваниям из амбулаторных карт обследованных лиц (изучались заболевания, характеризующиеся длительным течением и чередованием периодов ремиссии и обострения; определение «соматические» исключало из
анализа психические заболевания; не регистрировались гинекологические заболевания, болезни глаза и его придаточного аппарата, болезни уха и сосцевидного отростка; гематологические показатели изучались отдельно). Работники ториевого производства ежегодно проходили периодический медицинский осмотр 1 раз в год в следующем объеме: терапевт, невропатолог, гинеколог, рентгенография грудной клетки, спирометрия, общий клинический анализ крови. После 1960 года объем обследований увеличился за счет инструментальных методов (ЭГДС, дуоденальное зондирование, дополнительные рентгенологические методы исследования и другие), в медицинских осмотрах участвовал дерматолог, работники ториевого производства направлялись для углубленного обследования в центры профпатологии 1 раз в 3 - 5 лет. Обследование лиц, работавших во вспомогательном производстве, проводилось по инициативе администрации предприятия в таком же объеме.
Все годы наблюдения были разделены на два периода: 1-ый период с 1947 по 1959 год включительно и 2-ой период с 1960 по 1972 год. Такое деление было обусловлено существенным различием в условиях труда. Обследованные лица относились к первому или второму периоду по году поступления на работу. Обследованные лица основной группы наблюдения по периодам работы распределились следующим образом: первый период - 77,8 %, второй период — 22,2 %; обследованные лица контрольной группы соответственно 59,3 % и 40,7 %.
В связи с тем, что наблюдение за больными было длительным, необходимо учитывать изменение возрастной структуры когорт, происходящие в связи с ее естественным постарением и выбытием лиц. Поэтому был применен метод расчета человеко-лет наблюдения. Суммарное число человеко-лет наблюдения рассчитывалось по каждой возрастной подгруппе (менее 30 лет, от 30 - 39 лет, от 40 - 49 лет, 50 и более лет) и по каждой подгруппе стажа (до 5 лет, от 6 до 10 лет, от 11 до 15 лет, более 15 лет) с учетом деления на подгруппы по полу, по критерию «воздействие
факторов производства» (основная и контрольная группы) и по периоду работы на производстве (с 1947 по 1959 гг., с 1960 по 1972 гг.). Число человеко-лет наблюдения использовалось для расчета интенсивных показателей заболеваемости. Для каждого сочетания исследуемых факторов (группа наблюдения, период и стаж работы, возраст и пол) интенсивные показатели заболеваемости вычислялись путем соотнесения фактического числа заболеваний к числу человеко-лет наблюдения. Относительные риски заболеваемости вычислялись путем соотнесения интенсивных показателей заболеваемости для основной и контрольной группы для различных сочетаний исследуемых факторов. В связи с некоторой неоднородностью полученных когорт, вычислялись скорректированные показатели заболеваемости и скорректированные относительные риски заболеваемости, а так же уровни значимости и 95 % доверительные интервалы для полученных значений. Скорректированный относительный риск заболеваемости в основной группе по отношению к контрольной характеризует риск развития хронической соматической патологии у работников ториевого производства.
Весь фактический материал статистически обработан с использованием комплекса программ для статистического анализа SAS (версия 8.2).
Исследование показателей периферической крови.
Для решения вопроса о влиянии радиационных факторов на гемопоэз наибольшее значение имеет оценка состояния крови в целом у всего производственного коллектива. Наиболее достоверные и научно обоснованные результаты удается получить при параллельном обследовании профессиональной и контрольной групп. Такое обследование позволяет свести к минимуму влияние измерительных, индивидуальных и хронологических колебаний показателей крови, а также социально-бытовых условий.
В первый период наблюдения включены исследования периферической крови (n=2880) 403 работников ториевого производства (основная группа), в
том числе, 385 исследований у 44 лиц, которым установлена хроническая лучевая болезнь (ХЛБ) и исследования периферической крови (n=1212) 192 работников вспомогательных цехов (контрольная группа). Во второй период наблюдения включены исследования периферической крови (n=982) 343 работников ториевого производства (основная группа) и исследования периферической крови (n=482) 374 работников вспомогательных цехов (контрольная группа).
Для оценки полученных результатов были использованы границы нормальных показателей В.В.Соколова и И.А.Грибовой (1972).
По стандартным методикам определялось среднее значение (М) и ошибка средней (m) гемоглобина, СОЭ и количества форменных элементов крови. Для выявления небольших сдвигов произведен анализ распределения обследуемых лиц по уровню средних значений гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Весь фактический материал статистически обработан с использованием программы Excel - 2000.
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТОРИЕВОГО
ПРОИЗВОДСТВА В 1947 году начал работать один из цехов по получению солей тория из моноцитового концентрата, а несколько позже, цех по получению металлического тория. В период с 1947 по 1959 гг. действовал комплекс неблагоприятных условий производственной среды: радиационные факторы: внешнее облучение персонала за счет повышенного гамма - излучения (до 60 бэр в год, при среднем гамма - поле 30 — 40 бэр в год) и внутреннее облучение: долгоживущий торий и торон и продукты его распада с многократным превышением ПДК предельно-допустимая концентрация) и нерадиационные факторы: токсико-химические вещества (соляная кислота, азотная кислота, аммиак, фтор, плавиковая кислота и другие с многократным превышением ПДК). С 1958 года на предприятии начал использоваться респиратор «Лепесток». После внедрения в 1960 году непрерывной
технологической цепочки с автоматизацией основных процессов уровень воздействия источников облучения персонала были в основном снижен до допустимого уровня, кроме облучения тороном и продуктами распада. В 1972 году ториевое производство на данном предприятии было закрыто.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Уровень заболеваемости выше в основной группе наблюдения в целом по группе и по периодам работы (Диаграмма 1).
Относительный скорректированный риск (далее риск) развития хронических соматических заболеваний у работников ториевого производства составил 2,4 раза в целом по группе, в первой подгруппе - 3,4 раза, во второй -1,3 раза (р< 0,001).
Таблица 1. Относительный скорректированный риск развития хронических соматических заболеваний у работников ториевого производства (группа, подгруппа, возраст)
Группа в целом; первая подгруппа; вторая подгруппа Относительный риск
Основная / Контрольная: до 30лет 3,0*; 4,5*; 2,0**
Основная / Контрольная: 30-39 лет 2,8 *; 2,7 *; 2,0 *
Основная / Контрольная: 40 - 49 лет 2,1*; 3,2*; 3,1
Основная / Контрольная: старше 50 лет 1,4***; 2,0*; 1,0
Значение р < 0,001 -*; р< 0,01 - **;р < 0,05 - ***.
Максимальный риск развития заболеваний отмечался в возрастной группе до 30 лет и составил 3,0 раза (< 0,001). В первой подгруппе максимальный риск в возрасте до 30 лет (4,5 раза, р < 0,001), во второй подгруппе - 2,0 раза (до 30 лет, р < 0,01 и 30 - 39 лет, р < 0,001) (Таблица 1).
Риск развития хронических соматических заболеваний у работников ториевого производства был максимальным при стаже до 5 лет и составил 3,1 раза (р < 0,001) в целом по группе, в первой подгруппе до 5 лет - 6,2 раз (р < 0,001), во второй подгруппе — до 5 лет - 1,6 раз (р < 0,001), 6-10 лет - 1,9 раз (р< 0,001) (Таблица 2).
Таблица 2. Относительный скорректированный риск развития хронических соматических заболеваний у работников ториевого производства (группа, подгруппа, стаж)
Группа в целом; первая подгруппа; вторая подгруппа Относительный риск
Основная / Контрольная: до 5 лет 3,1*; 6,2*; 1,6*
Основная / Контрольная: 6-10 лет 2,9*; 4,5*; 1,9*
Основная / Контрольная: 11-15 лет 1,2; 1,7*; 0,7**
Основная / Контрольная: больше 15 лет .1 4***. "91
Значение р < 0,001 - *; р < 0,01 - **;р < 0,05- ***.
Заболеваемость хроническими соматическими заболеваниями, также как и относительный риск их развития была достоверно ниже у мужчин чем у женщин. Относительный риск составил 0,74 в основной (р < 0,001) и 0,69 контрольной (р < 0,001) группах в целом; 0,72 - в первой подгруппе основной группы (р < 0,001) и 0,72 - в первой подгруппе контрольной группы (р < 0,01). Т.е. факторы ториевого производства не оказывают влияния на зависимость заболеваемости от пола.
В таблице 3 представлены показатели заболеваемости хроническими соматическими заболеваниями в раннем периоде наблюдения у лиц основной и контрольной группы. В таблице 4 представлен относительный скорректированный риск развития основных хронических соматических заболеваний у работников ториевого производства в раннем периоде наблюдения.
Выявленный достоверно более высокий риск развития патологии нервной системы: в целом по группе — 4,7 (р < 0,001); в первой подгруппе — 7,7 раза (р < 0,001) — объясняется преимущественно внешним гамма — облучением в дозах 5-60 бэр в год (при среднем гамма - поле - 30 - 40 бэр в год), как проявление нейро-сосудистой регуляции. Наиболее часто регистрировались вегето-сосудистая дисфункция (ВСД), астеническое состояние, остеоалгический синдром. Во втором периоде наблюдения риск развития заболеваний нервной системы составил 2,8 (р < 0,01), остеоалгический синдром не диагностировался.
Риск развития заболеваний системы органов пищеварения составил в целом по группе 1,7 (р < 0,001); в первом периоде - 2,2 (р < 0,001). Наиболее часто встречался хронический гастрит. Более высокий риск развития хронического гастрита в основной группе расценено, как проявление нейро-висцеральных расстройств. Во втором периоде диагноз хронического гастрита выставлялся, в основном при обращении, обследовании в профилактории, который специализировался на заболеваниях желудочно-кишечного тракта, где использовались
дополнительные методы исследования. Возросла заболеваемость, за счет лучшей выявляемости, и следующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта: хроническим колитом, хроническими холециститом во втором периоде, как в основной, так и в контрольной группе.
Таблица 3. Заболеваемость хроническими соматическими заболеваниями в раннем периоде наблюдения у лиц основной и контрольной группы («количество заболеваний на 1000 человек год, скорректированные средние показатели, 95 % доверительный интервал).
Заболевания Основная группа Контрольная группа
1-ая подгруп па 2-ая подгруп па Группа в целом 1-ая подгруп па 2-ая подгруп па Группа в целом
вед 46,36 (39,43; 54,51) 40,89 (24,54; 68,14) 43,54 (33,24; 57,04) 11,18 (5,32; 23,51) 15,77 (5,90; 42,17) 13,28 (7,18; 24,57)
Астеническое состояние 49,44 (42,05; 58,13) 24,08 (10,78; 53,77) 34,50 (22,89; 52,07) 7,26 (1,81; 29,11) 16,73 (4,17; 66,76) 11,02 (4,13; 29,43)
Остеоалгиче-ский синдром 36,17 (13,06; 96,02) - - - - -
Хронический гастрит 39,05 (32,74; 46,57) 43,98 (28,22; 68,54) 41,45 (32,56; 52,77) 15,69 (11,25; 21,88) 33,45 (20,67; 54,12) 22,91 (17,08; 30,72)
Артериальная гипотензия 43,11 (36,26; 51,25) 37,47 (21,66; 64,83) 40,19 (30,07; 53,72) 17,44 (11,19; 25,50) 15,19 (2,1З; 108,26) 16,27 (5,98; 44,27)
Хронический назофарингит 59,83 (40,49; 88,40) 21,70 (17,24; 27,31) 36,03 (28,65; 45,32) 19,30 (12,92; 28,82) 33,37 (20,32; 54,81) 25,38 (18,45; 34,91)
Из болезней системы органов кровообращения наиболее часто встречался синдром артериальной гипотензии, который расценен, как проявление нарушения нейро-сосудистой регуляции. Во втором периоде наблюдения, возросла заболеваемость гипертонической болезнью, ИБС, ревматизмом, как в основной, так и контрольной группах. Риск развития
болезней системы кровообращения в целом по группе составил 1,6 (р < 0,001), в первой подгруппе - 1,9 (р < 0,001), во второй подгруппе - 1,3 (р > 0,05).
Риск развития заболеваний органов дыхания составил в целом по группе - 2,1 (р < 0,001), в первой подгруппе - 3,3 (р < 0,001). Наиболее высокий риск развития хронического назофарингита в первой подгруппе - 3,1 (р < 0,001). В первом периоде наблюдения заболевания верхних дыхательных путей являлись следствием воздействия аэрозолей тория, торона в сочетании с токсико-химическими веществами. Отмечалась тенденция к более частому выявлению хронического бронхита в первом периоде в основной группе (риск 1,5; (р> 0,05)).
Таблица 4. Относительный скорректированный риск развития хроническими соматическими заболеваниями в раннем периоде наблюдения у работников ториевого производства и вспомогательных подразделений первая подгруппа, вторая подгруппа, группа в целом)
Заболевания Первая подгруппа Вторая подгруппа Группа в целом
всд 4,1* 2,6 3,3*
Астеническое состояние 6,8** 1,4 3 1***
Хронический гастрит 2,4* 1,3 1 8***
Артериальная гипотензия 2,5* 2,5 2,5
Хронический назофарингит 3,1* 0 7 *** 1,4
Значениер < 0,001 - *; р < 0,01 - **;р < 0,05 - ***.
Анализ структуры хронических соматических заболеваний в раннем периоде наблюдения у работников ториевого производства (основная группа) выявил преобладание хронических заболеваний нервной системы (23,8%) в целом по группе (в первой подгруппе - 24,7%, во второй подгруппе - 16,0%).
Второе место в структуре заболеваний занимали болезни органов кровообращения (18,2%) и в первой подгруппе (18,0%) (Диаграмма 2).
Диаграмма 2. Структура хронических соматических заболеваний у работников ториевого производства по классам МКБ 10 (основная группа в целом)
Болезни кожи Прочие* 4,1% 0,4%
Болезни КОСТИО-мышечной системы 7,5%
Эндокринные заболевания 9,9%
Болезни органов дыхания 16,9%
Проф заболевания 2,5%
Болезни системы кровообращения 18,2%
Болезни нервной системы 23,8%
Болезни органов пищеварения 16,7%
Во второй подгруппе удельный вес болезней органов кровообращения несколько выше и составлял 19,1%. В основной группе наблюдения в структуре заболеваний на третьем месте были болезни органов дыхания (16,9% в целом). В первой подгруппе данный класс МКБ составлял 16,0%, во второй подгруппе — 25,5%. Болезни органов пищеварения занимали в структуре заболеваний четвертое место в основной группе в целом (16,7%), третье место в первой подгруппе (16,4%) и второе - во второй подгруппе (19,1%).
В структуре хронических соматических заболеваний у лиц контрольной группы наблюдения (работники вспомогательных подразделений) преобладали болезни системы кровообращения (27,8 % в целом по группе),
болезни органов пищеварения (24,8 % в целом по группе), болезни органов дыхания (21,8 % в целом по группе).
Таким образом, структура хронических соматических заболеваний у работников ториевого производства отличается от структуры заболеваний лиц, работавших во вспомогательных подразделениях. У работников ториевого производства преобладали неврологические заболевания, болезни органов пищеварения и дыхания.
У сорока шести человек (9,7 %), работавших в особо неблагоприятных условиях труда в период с 1947 по 1959 гг. было установлено профессиональное заболевание - хроническая лучевая болезнь (ХЛБ), в архивных амбулаторных картах данная патология обозначалась, как астено-вегетативный синдром. В эти годы труд в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях (внешнее и внутреннее облучение) сочетался с тяжелой экономической ситуацией в стране в первые послевоенные годы. Хроническая лучевая болезнь была выявлена у сорока женщин (средний возраст 34,8 года, средний стаж работы на момент установления заболеваний 8,1 года) и у шести мужчин (средний возраст 32 года, средний стаж на момент установления заболевания 9 лет). Все больные начали работать в ториевом производстве с 1947 по 1951 гг.; из них 87 % поступили на работу в период с 1947 по 1949 гг. Основными клиническими проявлениями являлись изменение гематологических показателей (уменьшение общего количества лейкоцитов, тромбоцитов и, в ряде случаев, - эритроцитов как проявление гипопластического состояния кроветворения) и нарушения нейро-висцеральной, в первую очередь, нейро-сосудистой регуляции (выраженная вегетативно-сосудистая дистония по гипотоническому типу и явления астении). У этих больных также часто встречался остеоалгический синдром. Заболеваемость ХЛБ составила 16 на 1000 человеко-лет наблюдения.
Во второй подгруппе, в условиях лучшей санитарно-гигиенической обстановки, случаев профессиональных заболеваний зарегистрировано не было.
Таким образом, выявлена более высокая заболеваемость и более высокий относительный скорректированный риск развития: вегето-сосудистой дистонии, астенического состояния, артериальной гипотензии, хронического назофарингита, хронического гастрита в период с 1947 по 1959 гг.. Максимально высокий риск развития хронических соматических заболеваний наблюдался при стаже до 5 лет (6,2 раза) и при стаже 6-10 лет (4,5 раза). Более высокий риск развития хронической соматической патологии в период с 1947 по 1959 гг. являлся следствием комплексного воздействия неблагоприятных условий производственной среды: радиационных факторов (внешнее облучение персонала за счет повышенного гамма-излучения и внутреннего облучение - долгоживущий торий, торон и продукты его распада с многократным превышением ПДК), нерадиационных факторов (токсико-химические вещества: соляная, азотная, плавиковая кислоты, аммиак, фтор и другие с многократным превышением ПДК), отсутствия надежных индивидуальных средств защиты органов дыхания до 1958 года и низкого уровня квалификации и культуры персонала.
Наличие комплекса причин, которые привели к развитию заболеваний в период с 1947 по 1959 гг., подтверждалось снижением риска развития патологии в период с 1960 по 1972 год. Снижение риска развития заболевания являлось следствием улучшения санитарно-гигиенической обстановки в связи с модернизацией производственного процесса, использованием надежных средств защиты органов дыхания, улучшением условий жизни людей.
Проведенное исследование показателей периферической крови у работников ториевого производства в период работы выявило тенденцию к тромбоцитопении, лейкопении наблюдавшаяся в основной группе в период с 1947 по 1959 гг., которая расценена как результат комплексного воздействия неблагоприятных факторов ториевого производства (внешнего облучения за счет повышенного гамма — излучения (до 50 бэр) и, возможно, внутреннего облучения (инкорпорация тория в костных структурах), что подтверждает литературные данные Albert R., Klevin P., Fresso J.J., Harley I, Horris W.,
Eisenbud M. (1955). Эти изменения в периферической крови более выражены; в группе больных ХЛБ. Обращает внимание, что в динамике отмечается восстановление показателей периферической крови до нормальных значений, что косвенно, подтверждает данные СошЬеаг SA (1983).
ВЫВОДЫ
1. Хроническая лучевая болезнь, проявляющаяся изменениями в системе кроветворения в сочетании с функциональными нарушениями нервной системы, диагностировалось только у лиц, работавших в особо неблагоприятных условиях труда с 1947 по 1959 гг.
2. Результатом комбинированного воздействия неблагоприятных факторов производственной среды (внешнего и внутреннего облучения за счет долгоживущего тория, торона и продуктов его распада в сочетании с воздействием токсико-химических веществ) стала более высокая распространенность хронических соматических заболеваний (вегето-сосудистой дисфункции - 46,4; астенического состояния - 49,4; хронического гастрита - 39,1; артериальной гипотензии - 43,1 и хронического назофарингита - 48,4 заболеваний на 1000 чел. лет наблюдения) у лиц, работавших в ториевом производстве в период с 1947 по 1959 гг. по сравнению с контрольной группой наблюдения.
3. Более высокий относительный риск развития хронических соматических заболеваний (вегето-сосудистой дисфункции, астенического состояния, хронического гастрита, артериальной гипотензии, хронического назофарингита) у работников ториевого производства в период с 1947 по 1959 гг. по сравнению с контрольной группой наблюдения был также связан с особо неблагоприятными санитарно-гигиеническими условиями труда.
4. Улучшение санитарно-гигиенических условий труда (герметизация производственного процесса) и использование эффективных средств индивидуальной зашиты (респиратор «Лепесток») привели к достоверному снижению риска развития хронических соматических заболеваний у
работников ториевого производства, поступивших на предприятие с 1960 по 1972 гг.
5. Снижение относительного риска хронических соматических заболеваний у работников ториевого производства по сравнению с контрольной группой с увеличением возраста свидетельствовало о дополнительном влиянии возрастного фактора.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проведенное исследование выявило достоверно высокий риск развития функциональных нарушений нервной системы (вегето-сосудистая дисфункция, астеническое состояние), хронического гастрита, хронического назофарингита и артериальной гипотензии у работников ториевого производства. В связи с этим, при проведении периодических медицинских осмотров рекомендуется взятие лиц, у которых выявлена данная патология, на диспансерное наблюдение и, при необходимости, направление на обследование в центры профпатологии для исключения возможного влияния факторов производства.
2. Лиц, работающих в ториевом производстве более трех лет, необходимо направлять в центры профпатологии для проведения периодического медицинского осмотра согласно приказу Минздравмедпрома России от 14 марта 1996 г. №90 с периодичностью 1 раз в три года.
3. Целесообразно продолжить динамическое наблюдение за лицами, ранее работавшими в контакте с торием и продуктами его распада с целью своевременного выявления возможного развития детерминированных (хронический бронхит, диффузный пневмосклероз) и стохастических (рак легких) эффектов в отдаленном периоде наблюдения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Г.Н. Гастева, Е.Э. Западинская, А.В.Сорокин и др. Особенности диспансерного наблюдения за состоянием здоровья персонала в период перехода на новые НРБ-99. // В сборнике трудов «Научные аспекты практического здравоохранения» к 15-летию Клинической больницы № 83 7 декабря 2000 г., с. 62 - 64.
2. Г.Н. Гастева, Е.Э. Западинская. Структура заболеваемости хроническими соматическими заболеваниями у работников ториевого производства. // В материалах научно-практической конференции «Современные аспекты промышленного здравоохранения» 5-6 июня 2003 г.," с. 62-64.
3. Е.Э. Западинская, Г.Н. Гастева. Результаты исследования показателей периферической крови у работников ториевого производства. // Медицина труда и промышленная экология (в печати).
4. Е.Э. Западинская. Риск развития хронических соматических заболеваний у работников ториевого производства // Материалы Третьего Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» 12 - 14 октября 2004 г., с. 99-101.
5. Е.Э. Западинская, Г.Н. Гастева, И.Н. Титова. Анализ состояния здоровья лиц, подвергшихся воздействию тория и вредных химических агентов в производственных условиях. // Медицина труда и промышленная экология (в печати).
»23071
Оглавление диссертации Западинская, Елена Эдуардовна :: 2004 :: Москва
Список сокращений.
Оглавление.
Введение.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Западинская, Елена Эдуардовна, автореферат
Цели и задачи.7
Научное значение и новизна исследования.7
Теоретическая значимость.8
Практическая значимость.8
Внедрение в практику.8
Основные положения, выносимые на защиту.9
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-эпидемиологическое исследование хронических соматических заболеваний у работников ториевого производства Московского завода полиметаллов в раннем периоде наблюдения"
ВЫВОДЫ
1. Хроническая лучевая болезнь диагностировалось только у лиц (46 человек), работавших в особо неблагоприятных условиях труда с 1947 по 1959 гг., у которых отмечались нарушения в системе кроветворения в сочетании с функциональными нарушениями в нервной системе.
2. Результатом комбинированного воздействия неблагоприятных факторов производственной среды (внешнего и внутреннего облучения за счет долгоживущего тория, торона и продуктов его распада в сочетании с воздействием токсико-химических веществ) стала более высокая распространенность хронических соматических заболеваний в раннем периоде наблюдения (вегето-сосудистая дисфункция - 46,4 заболеваний на 1000 чел. лет наблюдения; астенического состояния — 49,4; хронического гастрита — 39,1; артериальной гипотензии — 43,1; хронического назофарингита - 48,4) у лиц, работавших в ториевом производстве в период с 1947 по 1959 гг. по сравнению с контрольной группой наблюдения.
3. Более высокий относительный риск развития хронических соматических заболеваний (вегето-сосудистой дисфункции, астенического состояния, хронического гастрита, артериальной гипотензии, хронического назофарингита) у работников ториевого производства в период с 1947 по 1959 гг. по сравнению с контрольной группой наблюдения был связан с особо неблагоприятными санитарно-гигиеническими условиями труда.
4. Улучшение санитарно-гигиенических условий труда (герметизация производственного процесса) и использование эффективных средств индивидуальной защиты (респиратор «Лепесток») привели к достоверному снижению риска развития хронических соматических заболеваний у работников ториевого производства, поступивших на предприятие с 1960 по 1972 гт.
5. Снижение относительного риска хронических соматических заболеваний у работников ториевого производства по сравнению с контрольной группой с увеличением возраста свидетельствовал о дополнительном вкладе возрастного фактора.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Западинская, Елена Эдуардовна
1. Аветисов Г.М., Воронцов И.В., Грачев М.И., Ильина C.JT. и др. Оказание медицинской помощи пораженным при радиационных авариях на догоспитальном этапе. М.: Всерос. центр медицины катастроф «Защита», 1999.-59с.
2. Альберт Р. Торий. Промышленно-гигиенические аспекты. М.: Атомиздат, 1971.-215с.
3. Белоусов Б.П., Потапова С.А. Определение малых количеств тория в биосредах. // Сборник рефератов по мед.радиологии за 1958 г. М.: 1959. -С. 144- 145.
4. Борисов В.П. и др. Неотложная помощь при острых радиационных воздействиях. // Ильин Л.А. (редактор). М.: Атомиздат, 1976. — 208 с.
5. Буишанов А.Ю., Тору баров Ф.С. Неврологические аспекты радиационных поражений. П Ильин JJ.A. (редактор). Радиационная медицина, т.2. М.: ИздАТ, 2001.-С. 275-305.
6. Буштуева К.А., Случанко И.С. Методы и критерии оценки состояния здоровья населения в связи с загрязнением окружающей среды. М.: Медицина, БПВ, 1979. 159 с.
7. Вредные химические вещества. Справочник.// Ильин А.И., Филов В.А. (редакторы). Ленинград: Химия, 1990. С. 172 - 180.
8. Гуськова А.К, А.В.Барабанова, Р.Д.Друтман, А.А.Моисеев. Руководство по организации медицинской помощи при радиационных авариях. М.: 1986.- 109с.
9. Гуськова А.К. Лучевая болезнь человека от поступления в организм радионуклидов. // JT.A. Ильин (редактор). Радиационная медицина, т.2. -М.: ИздАТ, 2001. С. 306 - 327.
10. Гуськова А.К. Медицина труда в атомной промышленности и энергетике.// Медицина труда и промышленная экология, 2004, № 4. С.2 - 7.
11. Егоров А.П., Бочкарев В.В. Кроветворение и ионизирующая радиация. -М.: Медицина, 1977.
12. Еловская JI.T. Гигиеническое значение пылерадиационного фактора при работах с некоторыми торийсодержащими веществами. // Автореферат дис. на соискание учен, степени доктора мед. наук. М.: 1974 (НИИ гигиены труда и профзаболеваний АМН СССР)
13. Журавлева K.M. Статистика в здравоохранении. М.: Медицина, 1981.
14. Закутинский Д.И. Вопросы токсикологии радиоактивных веществ. М.: Медгиз, 1959.
15. Зельцер М.Р. Исследование радиометрических и метаболических аспектов дозиметрии радионуклидов ториевого ряда. // Автореферат дис. насоискание учен, степени канд. техн. наук. М.: 1973 (НИИ гигиены труда и профзаболеваний АМН СССР).
16. Изучение эпидемиологии злокачественных новообразований среди промышленных контингентов проспективным методом с ретроспективно подобранной когортой. Методические рекомендации. // Комитет по канцерогенным веществам МЗ СССР. М., 1986. -22с.
17. Каплан Г.Е. и др. Торий, его сырьевые ресурсы, химия и технология. М.: Атомиздат, 1960.
18. Кассарский И.А., Алексеев Г.А. Клиническая гематология. -М.: Гос. издательство медицинской литературы, 1962. С. 762 - 764.
19. Кендыш И.Н Некотрые вопросы токсикологии тория. // Автореферат дис. на соискание учен, степени канд. мед. наук. М.: ИБФ, 1965.
20. Курлянская Э.Б. Некоторые вопросы токсикологии нерастворимых соединений тория 232 и урана - 238. // Материалы по токсикологии радиоактивных веществ, М.: Медицина, 1964. - С. 3 - 9.
21. Лихачев Ю.П., Лярсшй П.П., Еловская Л.Т. Морфологические изменения в легких при хронической ингаляции двуокиси тория. // Мед. радиология, 1973, т.18, №11. С. 35-41.
22. Луни В., ХершДж. и др. Обзор данных по экскреции радия и тория у человека.// Материалы Международной конференции по мирному использованию атомной энергии. М.: Медгиз, 1958. С. 72 - 84.
23. Лярский П.П., Еловская Л. Т. В сборнике трудов Института гигиены труда и профзаболеваний АМН СССР. М.: Медицина, 1970. С. 87.
24. Медико-биологические и экологические последствия радиоактивного загрязнения реки Теча. // Аклеев В.А., Киселев М.Ф. (редакторы). М.: 2001. -531с.
25. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. МКБ 10. Всемирная организация здравоохранения Российской Федерации. Женева, 1998. Т.1 -4. Издательство Медицина.
26. Нормы радиационной безопасности НРБ 76/87. Основные санитарные правила ОСП - 72/87. М.: Энергоатомиздат, 1988. - 160с.
27. Нормы радиационной безопасности (НРБ 99): Гигиенические нормативы — М.: Центр санитарно-эпидемиологического нормирования, гигиенической сертификации и экспертизы Минздрава России, 1999—116с.
28. ОсановД.Т., JJiamapeeИ.А. Дозиметрия излучений инкорпорированных радиоактивных веществ. М.: Атомиздат, 1977.37.0тдаленные последствия лучевых поражений. // Москалева Ю.А. (редактор). М.: Атомиздат, 1971.
29. Павловская H.A. Основные закономерности метаболизма Th 232 и продуктов его распада в организме. // Гигиена и санитария, 1973, №11. С. 55 -58.
30. А0.Павловская H.A., Зелъцер М.Р. Торий 232 и продукты его распада. - М.: Энергоиздат, 1981. - 70с.
31. Перцов JI.A. Природная радиоактивность биосферы. М.: Атомиздат, 1964. -С. 312.
32. Перцов Л.А. Биологические аспекты радиоактивного загрязнения моря. М.: Атомиздат, 1987. С. 159.
33. Поляченко Л.П., Крисюк Э.М., Шапиро Э.Л., Сарафанов Г.Д. О всасывании Th 232 в организм человека в условиях производственного контакта. // Радиационная гигиена. Вып.4 Ленинград, 1971. С. 69 - 70.
34. Профессиональные заболевания. Руководство для врачей.// Н.Ф.Измеров (редактор). М.: Медицина, 1996. С.186 -213.
35. Радиация. Дозы, эффекты, риск. М.: Мир, 1988. 80 с.
36. Руководство по гематологии, т. 1. // А.И.Воробьев (редактор). М.: Медицина, 1985, С. 57 - 59, 401 - 410.
37. Санитарные правила работы с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений. М.: Госатомиздат, 1960.
38. Сергыенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследования. М.: Гэотар Медицина, 2000. -256 с.
39. Скборг К., КацДж. Химия актинидных элементов. М.: Атомиздат, 1960.
40. Сквирская Г.П., Ширяева Е.С. Охрана здоровья работающих и пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профзаболеваний. Вопросы организации и нормативные документы. М.: МЦФЭР, 2002.-С. 147-218.
41. Соколов В.В., Грибова И.А. Гематологические показатели здорового человека. М.: Медицина, 1972. -104 с.
42. Справочник по прикладной статистике. // Э.Ллойд, У.Ледерман, Ю.Н.Тюрина (редакторы). М.: Финансы и статистика, 1989.
43. Тарасенко Н.Ю. К вопросу о токсичности тория. // Гигиена труда и профзаболевания, 1960, № 6. С. 21 - 27.
44. Тарасенко Н.Ю. Гигиена труда при работе с торием. М.: Атомиздат, 1963.-88 с.
45. Тарасенко Н.Ю. Актуальные проблемы гигиены труда в условиях облучения ИИР. // Гигиена и санитария, 1968, № 9, С. 3 6.
46. Токмакова Е.В., Туркин А.Д. Определение тория X и радиотория в биологических средах по торону. // Мед. радиология, 1958, т. 3, № 3. С. 61 -65.
47. Торубаров Ф.С. Итоги и перспективы радиационной неврологии. // Медицина труда и промышленная экология, 2004, № 4.
48. Человек. Медико-биологические данные. Публ. 23. МКРЗ. М.: Медицина, 1977.-С. 496.
49. Федоров Г.А. Некоторые аспекты обеспечения радиационной безопасности после введения в действие Федеральных законов, норм и правил. // АНРИ, 2001, № 1, С. 47-55.
50. Филиппов Е.А., Кокорин И.И., Попков A.C. Радиохимия, 1980, т.22, вып. 2. С. 177-192.
51. Фролова H.A. О токсичности тория и его соединений // Мед. радиология, 1961,т. 6, № 3. С. 72-74.вЪ.Ходж X., Томас Р. Доклад №739, представленный на Второй международной конференции по мирному использованию атомной энергии. Женева: 1958.
52. Шалаева М.П., Молъберг Е.Л. Методика определения изотопов урана, тория и радия в биологическом материале. // Гигиена труда и проф. заболевания, 1989, № 3. С. 49 - 51.
53. Albert R., Klevin P., Fresso J.J., Harley J., Horris IV., Eisenbud M. Arch. Industr. Health, 1955, 11, P. 234.
54. Armitage P., Berry G., Matthew J.N.S. Statistical Methods in Medical Research. // Blackwell Scince, 2002.
55. Armitage P.,Gelan E.A. Statistical methods for the indefication and use of prognostic factors//Ind. J. Cancer, 1974, 13 -P16-36.
56. Finding and recommendations of the international conference on occupational radiation protection: protecting workers against exposure to ionizing radiation. -International Atomic Energy Agency, 2002/ Note 23.
57. Hewson GS, FardyJJ. Thorium metabolism and bioassay of mineral sands workers. // Health Phys., 1993, 64(2). P. 147 156.
58. Hoegeman SF, Cummins HT. Chromosome damage in peripheral lymphocytesfrom American thorium workers. // Health Phys, 1983, 44(1), P. 365 371.
59. Holmes L, Pilvio R. Determination of thorium in environmental and workplacematerials by ICP-MS. // Appl Radiat Isot, 2000, 53(1-2), P. 63 68.81 .Hurch J.B., Steadman F. Acta Radiol., 1957, Vol. 57, N6
60. IARS Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk to Humans, Vol.78,2001, 595 p.
61. International Conference on Occupational Radiation Protection: Protecting Workers Against Exposure to Ionizing Radiation, Geneva, Switzerland, 2000.
62. Kessel D, Robbins RF, Wilkinson VL et al. Thorium dioxide, forgotten but not gone. //Br J Radiol, 1991, 64(767), P. 1067- 1969.
63. Mausner LF. Inhalation exposures at a thorium refinery. // Health Phys, 1982, 42, P. 231 -236.
64. Monda DK, Jerome SM, White MA, Woods MJ. Thorium in the workplace measurement intercomparison.// Appl Radiat Isot, 2000, 53(1-2). P. 265 -271.
65. Mori et al. //Health Phys., 1983, 44(1).
66. Simon SL. Prediction of inhalad thorium. // Health Phys, 1995, (2). P.283 285.
67. Singh NP, Wrenn ME, Ibrahim SA. Plutonium concentration in human tissues:comparison to thorium.// Health Phys, 1983, 44 Suppl, P. 469 476.
68. Singh NP, Wrenn ME. Level of 234U, 238U and 230Th in excreta of U millcrushermen. // Health Phys, 1986, 50(2), P. 300-303.
69. Singh NP. The role of thorium in endomyocardical fibrosis. // Hum Exp
70. Toxicol, 1990, 9(2), P. 79 82.
71. Thomas R.G. et al., Health Phys., 1963, 9 (2)
72. Ting BG, Paschal DC, Jarrett JMet al. Uranium and thorium in urine of United States residents: reference range concentrations. // Environ Res, 1999, 81(1), P. 45-51.
73. Van-KaickG. et., Health Phys., 1983, 44(1)
74. Wrenn ME, Singh NP. Uranium and thorium isotopes and their of equilibria in lungs from uranium miners. // Health Phys, 1983, 44 Suppl 1, P. 385 389
75. Санитарные правила работы с естественно-радиоактивными веществами на предприятиях промышленности редких металлов. М., 1963. 36 с.
76. Большая медицинская энциклопедия // Петровский Б.В. (редактор). М: Советская энциклопедия, 1984. Т. 23, С. 507
77. НягуА.И., Логановский КН. Изменения в нервной системе при хроническом воздействии ионизирующего излучения // Журнал неврологии и психиатрии, 1997, № 2 С. 62 - 70.
78. Виноградов A.B. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. М.: Медицина, 1987.-е. 590.
79. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. // Мелъничук П. В. (редактор). М.: Медицина, 1982. Т.2., С. 343 - 353.
80. Справочник по невропатологии. // Шмидт Е.В. (редактор), 1981. С. 47.
81. Новиков И.А. Функциональное состояние печени при хронической интоксикации ураном и торием в условиях производства. Диссертация на соискание учен, степени докт. мед. наук, М.,ИБФ, 1970.
82. Торубаров Ф.С. Материалы по клинико-физиологической характеристике состояния нервной системы у лиц, подвергнутых воздействию тория в производственных условиях. Диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук, М., ИБФД970.