Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Хронический бронхит у работающих в машиностроении

**

■

г

4 О

Министерство здравохранения СССР Всесоюзный научно-исследовательский институт пульмонологии

на правах рукописи

КОРОВИНА Оксана Всеволодовна

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ У РАБОТАЮЩИХ В МАШ ПОСТРОЕНИИ (КЛИНИКО - ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАН' ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕШ

Л4.00.43 - пульмонология

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук <в форме научного доклада)

Санкг - Петербург 1991

Работа выполнена в Ленинградском Государственном институте усовершенствования врачей и . в I Ленинградском медицинском институте им. акад. И. П. Павлова.

Научный консультант - Заслуженный деятель науки РСФСР доктор медицинских и./к, профессор Г.Б. ФЕДОСЕЕВ

Официальные оппоненты • доктор медицинских наук, профессор

И.Г. ДАНИЛЯК доктор медицинских наук, профессор

Н.А. ДИДКОВСКИЙ доктор медицинских наук В.П. ЕРКОВ

Ведущая организация • Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита состоится 91 года в__часов на заседании специ-

ализированного Совета (Д.074.15.01) при Всесоюзном научно кследовательском институте пульмонологии (197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, д.12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Научный доклад разослан УЗ " 91 года.

Ученый секрс *рь специализированного Совета доктор медицинских наук

Н.А. БОГДАНОВ

■авадакдеескя:! броихаг. бронхиальная астка.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЗА

ЗН'ЛИП - Всесоюзный научно-исследовательски;; институт

пулько:;ологак МЗ СССР. 303 - Всемирная организация здравоохранения.

ЯТР - инженерно-технические работники.

Ж - миграциошю-ингибнруюций фактор,

КЗЛ - неспацифические заболевания легких.

СЕЛ - общая емкость легких.'

00Л - остаточный обьо.м легких.

ОВД - функция внешнего дцханяя.

ХБ - хронический бронхит.

ХИБ - хронический ирритативный бронхит.

ХНЗЛ - хронические неспецп^пческне заболевания легких.

ДИК - циркулирующие иммунные комплексы.

- бронхиальное сопротивление. Суд. - удельная проводимость бронхов.

- иммуноглобулин.

з1еА - секреторный иммуноглобулин А.

3 - информационная мера X признака

индекс тормоконяя миграции лейкоцитов.

ВВЕДЕНИЕ

Реализация экономических планов нашой страны в значительной мере зависит ог здоровья трудящихся. Вместе с тем на промыилешшх предприятиях, в частности, в основной отрасли - машиностроении, продолжает оставаться высокий уровень заболеваемости, и бронхоле-гочная патология является одной из главных причин снижения трудоспособности работающих (Богданов H.A., Цюра И.Г., Тышецкий В.И,, Коровина О.В., Горбенко П.Л., Полушкина А.Ф., 1985). Как показали наши предыдущие исследования (Jq79), одной из существенных причин столь высокой распространенности болезней органов дыхания является хроническое поражение бронхиального дерева, возникающее под влиянием различных факторов. Низкая эффективность существующих методов диагностики, лечения и профилактики хронического бронхита, : прогрессирующий характер инвалидизирующих осложнений требуют комплексного научного изучения заболевания.

Нарастающие масштабы загрязнения природной среда., в частности воздушного бассейна, растущая распространенность хронических об-структивных заболеваний легких во всех индустриально развитых странах придает проблеме хронического бронхита особую актуаль- .. ноств. Изучение хронического бронхита на примере работников промышленного предприятия позволит подойти.к проблеме хронического бронхита. Клиническое и функциональное сходство бронхитического синдрома разной природы подчас приводит к неправильной его трактовке. В связи с этим представляет практически вакным детальное клиническое изучение различных форм хронического бронхита в сопоставлении с его функциональными, лабораторными и морфологическими проявле. лями, что даст возмояность конкретизировать понятие хронического бронхита как заболевания ш1 generiа и более четко ограничить его рамки. На необходимость последнего указывают C.M.Fletcher (1984), U.Kraraer(I988), т.к. через 25 лет после CIBA-сим-позиуыа на практике очень часто хронические оботруктк ные болезни воспринимаются как хронический обструкт ;вный бронхит со всем., вытекающими отсюда последствиями. Вместе с тем, остатася неразрешенными вопр-оы в?">имоотношений хронического бронхита с другими распространенными неспецифическими заболеваниями легких (острая . пневмония, бронхиальная астма).

Низкая эффективность существующих методов профилактики ХБ (Пилипчук В.Н., 1988) требует научного обоснования наиболее ра-

«кояаяьных методов раннего выявления и организации динамического наблюдения. Одним из самых перспективных методов является создание автоматизированных диагностических систем. Формализованная диагностика, основанная на научном анализе закономерностей возникновения, развития и распространения заболевания, позволяя-широко использовать в повседневной практике опыт наиболее квалифицированных специя листов, резко повысит эффективность профилактики за счет более раннего выявления и организации оздоровительной работы на начальных стадиях болезни.

В процессе становления находится организация пу-^монологиче-ской службы на промышленных предприятиях. Поэтому разработка научно обоснованных принципов ее рациональной структуры также является актуальной.

Целью настоящего исследования было изучение хронического бронхита у работающих в машиностроении, определение критериев диагностики и разработка наиболее эффективных организационно-методических форм раннего выявления, профилактики и лечения хронических • наспецифических заболеваний легких среди работающих на промышленных предприятиях.

В соответствии с этим предусматривалось рвение следующих задач:

I. Изучение эпидемиологии хронического бронхита в основных производствах машиностроительной промышленности.

2..Изучение клинических и лабораторных проявлений, течения и исходов хронического оронхити: уточнение критериев диагностики различных клинико-патогенетических вариантов заболевания..

3. Разработка наиболее оптимальной формы организации ранней скрининг-диагностики, профилактики и ле^ния ХБ с учетом преемственности работы основных звеньев ыедико-социальной помоаи работникам промымлешшх производств.

Научная новизна.

I. Впервые с современных зтиопатоташтических позиций комплексно изучен хронический бронхит у работающих в иапиностроении;

1.1. Дана деи :ьная клинико-лабораторная характеристика хронического бронхита с выделением его клинико-патогенетических вариантов развития и течения; углублены современные представлении о хроническом бронхите, этапах развития болезни.

1.2. Проведены клшшко-иамун>-гистологические сспостатзлэпяя при различных клинико-патогенетических вариантов ХЕ.

1.3, Изучены взаимоотношения хронического бронхита с другими основными формами неспецифических заболеваний легких (острая пневмония, бронхиальная астма).

2. Впервые проведена комплексная оценка широкого спектра факторов риска развития ХБ с учетом основных клинических этапов развития заболевания.

3. Впервые разработана формализованная методика раннего выявления ХБ с учлом этапов его формирования, и на ее основе сформулированы принципы организации профилактики ХБ среди работающих на промышленных предприятиях.

Практическое значение исследования:

1. Определена истинная распространенность хронического бронхита среди работающих в машиностроении.

2. Выявлены причины и условия, определяющие высокую заболеваемость хроническим бронхитом.

3. Установлены различные клинико-патогенетические варианты возникновения и течения хронического бронхита, дана их детальная кли-нияо-лабораторная характеристика. Установлены этапы формирования хронического бронхита, уточнены критерии их диагностики.

4. Разработана оригинальная клиническая классификация хроничэ-ского бронхита.

5. Разработана и внедрена в практическую деятельность медсанчастей ряда промышленных предприятий скринилг-диагностшса хронического бронхита с учетом основных этапов развития болезни.

6. Разработаны принципы организации лечения и профилактики НЗЛ и предложения по совершенствованию пульмонологической службы на промышленных предприятиях.

Положения, выносимые на защиту.

1. На щ^тякении последних 20 лет среди работающих в машиностроении сохраняется высокий уровень распространенности поражения . бронхолегочной системы, при атом ведущее место запишет хроначе- ■ ский бронхит.

2. Хронический бронхит у работников машиностроения имеет преимущественно чрри?нтивный генез. Причинами хронического .ирритатив-ного воздействия на бронхолегочную систему является длительное у, интенсивное курение в условиях повышенного загрязнения атмосферного воздуха различными производственными поллютантами, которые, в большинстве случаев, комбинируются друг с другом. Заболевание

имеет прогрессирующее (стадийное) течение с формированием стойких обструктивных нарушения вентиляции. Клинико-лабораторные проявления хронического ирритативного бронхита (ХИБ), особенности его течения и прогноз определяются природой, интенсивностью и экспозицией ирритативного воздействия.

3. В группе больных и неирритативным генезом ХБ основную часть составляют болыше астматическим бронхитом аллергической, неаллергической и смешанной природы. У всех больных наблюдается напряне-ние иммунитета. Обострение заболевания характеризуется отсутствием выраиенных клинических и лабораторных признаков инфекционного бактериального процесса при манифестации обратимого обструк-тивного синдрома; Среди больных неирритативным ХБ в условиях пульмонологического отделения выявляются больные с первично-атрофическим ХБ неясной этиологии.

Разработанная клиническая классификация первичных хронических бронхитов, основанная на этиопатогенетическом принципе позволяет систематизировать современные представления о ХБ, индиви-' дуализировать диагноз "хронический бронхит" и, тем самым, значительно повысить качество и своевременность его диагностики, лечения и профилактики.

5. Формализованная скрининг-диагностика Хп с учетом зтапности его развития повышает эффективность выявления заболевания и его профилактики на промышленных предприятиях.'

6..Пульмонологическая служба на промышленных предприятиях является многозвеньевой системой, позволяющей на основе тесной приемственности при координирующей и направляющей роли пульмонолога поликлиники, реализовать этапность диагностики, лечения, первичной и вторичной профилактики НЗЛ.

Апробация и внедрение результатов исследования.Настоящее исследование входит в Государственную научно-техническую программу Государственного комитета СССР по науке и технике 0.69.08 "Разработать и внедрить в практику здравоохранения комплексную систему мероприятий по выявлению, диагностике, лечению и профилактике болезней органов дыхания (Пульмонология)".

Материалы исследования использованы при написании методических рекомендаций "Острая пневмония" (1978), "Бронхиальная астка.Клиника, диагностика, лечение" (1979), "Организационные принципы первичной и вторичной профилактики хронического бронхита у

- б -

чих машиностроения с учетом их образа жизни" (1987), "Организация вторичной профилактики и реабилитации больных неснецифячеекими заболеваниями легких среди рабочих машиностроения в период их трудовсл деятельности" (1987), "Организация диагностики и профилактики хронических неспецифических заболевании легких у работников деревообрабатывающих предприятий" (1986).

Основные результаты исследования доложены на: заседаниях Проблемной комиссии союзного значения "Пульмонология" (Ленинград, 1975-1989), Всесоюзной конференции "Диспансеризация и специализации ыедйЦййы" (Таллин, 1975), Всесоюзной конференции "Применение ййга-ляцйонной терапии в комплексе санаторно-курортного лечения" (Пятигорск, 1976), I Всесоюзной, конференции по аэрозолям (Ереван, 1977), 1У Всесоюзной конференции пульмонологов (Ставрополь,1978), Пленуме правления Всесоюзного научного общества терапевтов "Профилактика заболеваний внутренних органов и диспансеризация больных" (Москва, 1978), Мекдународном симпозиуме "Клинико-функцио-нальная характеристика хронического бронхита и бронхиальной астмы" (Ленинград,1979.), Всероссийском научном медицинском обществе терапевтов и научном Совете по терапии МЗ СССР (Москва, 1979), , Всероссийской научно-практической конференции "Современные метода лечения и профилактики ХНЗЛ" (Красноярск, 1979), Всероссийской научно-практической конференции "Иммунологические аспекты диагностики, лечения' и реабилитации больных острой пневмонией" (Тула, 1980), ХУШ Всесоюзном съезде терапевтов (Москва, 1981), I съезде' пульмонологов Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера (Благовещенск, 1986), Всесоюзной школе передового опыта на ВДНХ "Актуальные вопросы пульмонологии" (Москва, 1988, 1989), Всесоюзной Научной конференции "Проблемы доноэологической гигиенической диагностики" (Ленинград, 1989), П Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы пульмонологии и перспективы развития специализированной помощи в СССР" (Винница, 1990), Всесоюзной конференции профпатологов (Рига, 1990), научных сессиях ВНИИ пульмонологии МЗ СССР (Ленинград, 1975-1989), на заседаниях Ленинградского научного общества терапевтов ии.С.П^Боткина (Ленинград, 1987, 1989, 1990), Московского,научного общества пульмонологов (Москва, 1990).

Результаты исследования внедрены в практику работы МСЧ № 7 ПО "Кировский завод", I городской поликлиники г.Спасска Дальнего Приморского Края, городской больнице г.Котласа,медсанчасти Магни-

югорского металлургического комбината, в педагогический процесс кафедры пульмонологии, фтиз..опульмонологии, торакальной хирургии, кафедры внутренних болезней № I Владивостт кого медицинского института.

Публикации. Основные результаты диссертации излокены в научных публикациях.

I. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы базируются на анализе:

1. Временной и стойкой нетрудоспособности среди работающих на крупнейшем машиностроительном заводе "Кировский завод" в период 1973-1930 годов.

2. Нозологической структуры ХНЗЛ по данным терапевтического, пульмонологического и патологоанатомического отделений МСЧ в эти ко годы.

3. Результатов эпидемиологического '«следования, проведенного в 1964, 1973, 1978 и 1588 годах, с охватом 9183 человека.

'4. Данных комплексного клинико-лабораторного обследования 637 больных ХБ, 260 - острой пневмонией и 154 - бронхиальной астмой, находящихся на лечении в пульмонологических отделениях МСЧ й 7 и клиники кафедры терапии К; 2 I Ленинградского медицинского института.

Кроме того, для подтверждения достоверности да"ных об истинной распространенности различных форм ХБ среди работающих на промышленных предприятиях, проанализированы данные вульмонологического отделения МСЧ Магнитогорского металлургического комбината и г.Котласа, а также результаты эпидемиологического ¡исследования, проведенного по той же методике на деревообрабатывающем заводе в Санкт-Петербурге (272 человека), "ементном заводе г.Спасека Дальнего (450 человек) и горнодобывающего комбината г.Павловская (481 человек).

Для . роведения эпидемиологического исследования впервые в нашей стране под руководством академика АМН СССР, профессора Н.С.Молчанова \-965) била разработана программа,которая за годы совершенствовалась ¡.лором, но неизменно включала в себя три этапа исследования: I) флюорографическое обследование, анкетирование, исследование вентиляционной способности легких с провес ¡¡нем фармакологической пробы с бронхолптнкаии; 2) осаотр врачом-ггпьмоао-

логоы; 3) детальное клиническое и лабораторное обследование, необходимое для уточнения характера бронхолегочного заболевания.

Клинико-лабораторная характеристика проводилась на основании анализа 831 показателя и включала в себя детальный анализ анамнестических, клинических и лабораторных данных.

Кроме общепринятых клинических методов исследования всем больным проводилась бронхоскопия. После визуально? оценки трахеоброн-хиа;„->ногс дерева проводился забор материала для гистологического, микробиологического и иммунологического исследования: у 171 больного была осуществлена биопсия слизистой в ооласти опоры средне-долевого бронха с последующим гистологическим исследованием.

Иммунологическое исследование включало определение уровня сы- • вороточных иымуноглС'5улиров (ig ) классов A, G, М и секреторного иммуноглобулина А ( sig А) в бронхиальном содержимом-по методу G.Mmoini et al. (1965) и циркулирующих иммунных комплексов (Riha et al., 1979). Клеточный иммунитет изучала по абсолютному, содержанию в периферической крови Т-клеток, относительному содержанию клеток о высокоаффинными рецепторами (Т-гктивные клетки) к эритроцитам барана и абсолютному содержанию в периферической крови незрелых посттимичс^ких предшественников Т-клеток; функциональное состояние Т-клеток определяли по способности продуцировать МИФ в условиях in vitro. Функциональную активность лейкоцитов периферической крови выявляли по' способности их к адгезии и спонтанной миграции; последнюю определяли используя 5-канальнче капилляры Перфильева. Индекс тормокения миграц .и рассчитывали по формуле

дали = Длина пробега-:- х ш

длина пробега в норме Для характеристики бактериальной этиологии острой пневмонии в сыворотке крови больных определяли уровень антигенов пневмококков, стафилококков, стрептококков и соответствующих антител. Уровень антигенемии исследовали с помощью реакции связывания комплимента о использованием соответствующих гипериыыушшх сывороток.

Изучение ФВД при ппидемиогогическом исследовании проводилось на малоинерционном спирографе фирмы Godart и автоматизированной комплексе фирмы Jaet^r'Тшевцоскрии-П". В клинических „словиях игследование ФВJ включало общую плетизмографию на аппарате "Бо-дискрин", исследование диффузионной способности легких на аппарате "Трансферскрин", определение парциального напряжения кислорода

и углекислого газа, а также -ислотно-щелочного равновесия крови на аппарате AEC-I (Дания). Все исследования проводили с применением фармакологической пробы с бронхолитиками (адреналин, беро-ток, салбутамол) с параллельной пневмотахометрией. Исследовани.. осуществлены по стандартным методикам, описанным в "Руководстве по клинической физиологии дыхания", под редакцией Л.Л.Шика и Н.И.Канаева (1980).

Микробиологическое исследование мокроты, трахеобронхиального содержимого выполнялось по методике, разработанной в лаборатории ВНИИЛ МЗ СССР.

Статистическая обработка данных проводилась на ЭВМ по специально разработанный программам, при этом решались следующие задачи: статистическое описание признаков, конструирование группировок с последующим установлением закономерностей, связывающих на определенных условиях различные признаки. При этом проводили обязательную оценку надекности полученных результатов с помощью доверительного критерия Стьюдента ( t ) и критерия согласия (X2). Для статистической оценки меры связи мевду признаками использовали коэффициент сопряженности К.Пирсона. Дискретное распределение обследованных по референтным группам с учетом состояния броихолегоч-ной системы позволило получить информацию для классического изучения взаимосвязи показателей здоровья с различными социально-гп-.гиеническими факторами и оценить диагностическую гч.формативность признаков на основе модифицированной Е.В.Гублером и соавт.(1978) дивергенции Кульбака.

Оценку диагностической значимости отдельных симптомов-(признаков) производили на основе вычисления диагностических коэффициентов (ДК) /Генкин A.A., Гублер Е.В., I96k /. Диагностическая ценность признаков определялась с учетом зтапности заболевания ("здоровые" - А, "Начальные проявления" ("предболезнь") - В, "больные ХНЗЛ" - С), Степень негативного влияния комплекса наиболее значимых социально-гигг^нических факторов на вероятность возникновения состояния групп А, В и С изучали на основе расчетов по формуле Байе„а / Мельников В.Г., 1978; Гублер Е.В., IS8I; Минцер О.Г., 1983 /.

В ходе исследования была разработана специальная "Диагностическая таблица двухэтапного, скрининга состояния "здороз", "'продбо-лезнь, начальные проявления" и "болен ХНЗЛ", опуо'ликованн?" а ко.. тодиче ких рекомендациях.

- ю -

С целью изучения клинико-лабораторных особенностей различных форм ХБ и его течения больные были детально обследованы в пульмонологическом отделении МСЧ й 7 ПО "Кировский завод", являющемся клинической базой кафедры пульмонологии Ленинградского ГИДУВ'а, на кафедра терапии К 2 Ленинградского медицинского института, в лабораториях микробиологии, иммунологии функциональной диагностики и патошрфологии ВШИ пульмонологии КЗ СССР; часть иммунологи-чес-их исследований была проведена во ВНИИЭиМ и^.Пастера.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВ/ЧИЯ

2.1. Распространенность ХБ (по данным обращаемости) среди работающих в машиностроительном производстве

Анализ заболева( :ости с временной нетрудоспособностью среди работающих на крупном машиностроительном заводе показал большой удельный вес заболеваний органов дыхания в структуре общей заболеваемости. С 1973 г. по 1982 г..включительно, удельный вес заболеваний органов дыхания составлял 50,9-45,1% всех случаев и дней временной нетрудоспособности среди работгчщих. С 1982 г. отмечалось снижение заболеваемости органов дыхания в 1,5 раза (в случаях а днях заболеваний). Это снижение шло, главным образом за' счет уменьшения заболеваний гриппом и острой пневмонией. Вместе с тем, заболеваемость хроническими заболеваниями легких не только не уменьшилась, а имела определенную тенденцию к росту (1,2 слу- . чаев на 100 работающих в 1973 г. до 2,4 - в.1990 г.).

Анализ структуры заболеваний с временной утратой трудоспособности среди работников литейных и механо-сборочных производств показал,что ХНЗЛ у них занимает 6-е место в общей заболеваемости. При этом в литейных цехах ХНЗЛ составили 2,6 на 100 работающих, а в механических цехах среди слесарей зтот„ показатель был равен 2,2.

Удельный.вес ХНЗЛ в структуре первичной инвалидизации практически сохранялся на одном уровне до 1989 г. при преобладании ХБ и нарастающем значении БА.

В группе больных ХНЗЛ госпитализированных в пульмонологическое отделение, ведущее место запмал ХБ. Это положение подтверждается также данными, полученными нгми при анализе нозологической структуры Х"ЗЛ у больных, госпитализированных в один и тот не период (гшварь-март 19"8 г.) в пульмонологическое отделение металлургического комбината им. В.ИЛенина в г.Магнитогорске

Об этом говорят также данные патологоанатомических исследова-

ний умерших от разных болезней в больнице МСЧ № 7.Анализ вскрытий 197 умерших в 1981-1983 годах обнаружил различную легочную патологию у 130 человек (66,0'/»), из них у 80 человек (61,5%) был выявлен хронический бронхит.

Проведенный анализ со всей очевидностью продемонстрировал актуальность проблемы хронического бронхита у работающих на машиностроительном и металлургическом предприятиях, которые подвергаются воздействию высоких концентраций различных промышленных полю-тантов, в большинстве своем представленных в виде минерально-металлических и сварочных аэрозолей. При этом треть ы них постоянно испытывает неблагоприятное.влияние перепадов температуры, сквозняков, высокой вланности или избыточной сухости атмосферного воздуха. Влияние этих неблагоприятнее факторов к тому жо происходит в условиях высокой физической нагрузки.

Кроме того, современное представление о ХБ является актуальным и для врачей медсанчастей, которые в своей повседневной практике, как свидетельствует поздняя его диагностика, уделяют мало внимания этой патологии, чему, в известной мере, способствуют также недостаточные сведения об особенностях формирования первичного хронического поражения бронхов.

2.2. Результаты эпидемиологического исследования

С целью изучения истинной распространенности ХБ среди работающих в машиностроении было обследовано 9183 человека (6042 - мук-чин (65,8/о) и 3141 - женщин (34,2%)) в возрасте от 19 до 67 лет.

Оснопая часть работающих мужчин и женщин была в возрасте до 50 лет. 84,0$ обследованных работали в металлургических й механических цехах, 1469 (16,0$) выполняли свою работу в обычных условиях.

Большинство обследованных было занято физическим трудом, который у 79,% был отнесен но П и II категориям тяяеети, они име 1 ста» работы в данных ус^виях более 5 лет (80,0;£), у 50,0/» из них ста» превышал 10 лет.

Особенностью наблюдаемого контингента была распространенная привычка к курэгчга. Курящие составили 5420 человек (59,0.;;), при этом обращала внимание длительность (более 10 лот кур;:ля 79,7/0 и интенсивность курения (пачку и более сигарет в сутки выкуршлли 73,0$ среди них). Анализ этого фактора риска выявил зги0!!0"ар;:о~ сти взаимосвязи интенсивности .доения .и касл'л'ог.риктних к^оиэг^-д-ствешшх,условий. Наибольшее число 'курацнхбило «{-'¿да та-

бочих 'Пб - Ш категорий тяности труда и подвергающихся воздействию комплекса неблагоприятных производственных факторов - 60,0$.

Тенденция нарастания злоупотребления алкоголем особенно четко прослеживалась среди рабочих, подвергавшихся воздействию комплекса неблагоприятных производственных условий, среди которых "пьющие" достигали 40,07«.

Таким образом, основной контингент работающих на машиностроительном предприятии имел свои "отличительные" черты, поскольку он подвергался воздействию целого ряда неблагоприятных как социальных, так и производственных факиров.

В результате проведенного обследования 9183 человек, клинически выраженный хронический бронхит был обнаружен у 2335 работающих (25,4$): у 1973 - мужчин (31,055) и 462 - кенщин (14,7%).

Первое эпидемиологическое исследование относилось к 1965 г., при этом ХБ был выявлен у 12,3$ обследованных. Следующее обследование работающих тех ке цехов, проведенное в 1973 г., обнаружило . увеличение числа больных почти в 2 раза - 23,1%, а в последующие годы распространенность ХБ сохранялась почти на одном уровне, хотя и отмечалась ее тенденция к росту (7981 г. - Н4,5$, 1988 г. -25,4$). Более низкие цифры распространенности ХБ 1 шестидесятые ." годы, вероятно, были обусловлены более низкой осведомленностью врачей в те годы об этом сложном заболевании.

Результаты предыдущих, многолетних наблюдений были пересмотрены с точки зрения современных представлений ХБ. При этом оказалось, что наряду с больными, имевшими выраженную клинику болезни у 2120 работающих (23,1$) при активном опросе был выявлен кашель, большей частью с мокротой (78,0$), который они отмечали "иногда". "Откашляв; :ие" наблюдалось, главным образом, по утрам или после работы. Отсутствие клинических симптомов хронического бронхита (кашель, одышкь, объективные симптомы изменения характера дыхания, наличие хрипов) ;ю позволяло отнести этих лиц в группу больных ХБ. Однако, наличие симптомов "раздражения" бронхиального дерева в виде "привычного откашливания" былс расценено как возможное проявление начальных признаков формирующегося ХБ '"предброн-хит", описанные, нами ч 1978 году).

На показатели распространенности ХБ влиял целый ряд факторов. Влияние пола отчетливо демонстрировало преобладание среди больных ХБ мужчин (80,4$). Большая часть мужчин и кенщин была старше 40 лот (соответственно, 62,4$ и 57,8$). Наряду с этим, обращал на

- 13 -

себя внимание большой процент больных в возрасте до 30 лет -Ю»5/0, особенно среди кешадн (14,3£). При этом среди них преобладали работавшие в техническом отделе или в механических цехах.

Большую часть больных ХБ составляли рабочие, занятые физическим трудом (85,7$), преимущественно тяжелый или средней тяжести (81,4%). 62,0$ выявленных больных ХБ работали на производстве более 10 лет, при этом 74,0% из них трудились в условиях повышенного загрязнения атмосферного воздуха.

На частоту ХБ, определенно, оказывала влияние длительность работы в условиях загрязнения атмосферного воздуха. 'Аак, среди работавших более 10 лет больные. ХБ в условиях запыления и загозо-ванности, составили 62,О/а и при меньшем стаже работы (до 10 лет) ХБ отмечался значительно роке (16/,в).

Анализ частоты ХБ в разных цехах выявил большую его распространенность среди рабочих литейных и механических цехов где рабочие подвергаются различным более значительным негативным воздействиям (высокая запыленность, загазованность, сквозняки,, контакт с красками, их заготовкой).

Большая частота (17,7/4) хронического бронхита среди работающих в техническом отделе была, в известкой мере, создана искусственно, т.к. часть уае больных ХБ была переведена из других цехов для "трудоустройства". .•

Привычка к курению достоверно чаще отмечалась среди больных ХБ,.чем среди здоровых (соответственно 68,9$ и 40,9$). Длительность и интенсивность курения в этих группах также была неодинаковой: среди здоровых длительность курения более 10 лет наблюдалась у 53,0$; выкуривание более 10 сигарет в сутки у 68,4$, а среда больных"ХБ,соответственно, у 78,г% и 90,1$ (р< 0,01) лиц.

В комплексе ирритативных факторов воздействия на слизистую бронхиального дерева у работающих.на-машиностроительном- ааво*о (табачный дай, производственное загрязнение атмосферного воздуха), курение является ведущим фактором риска, значение которого отчетливо проявлялось особенно у лиц старших возрастных груши Негативное влияние курения на здоровье сказывается ухо у молодых людей, о чем свидетельствуют 27,0$ Сольных ХБ в возрасте до 29 лет, , среди которых было 43,0$ лиц ллктел&го и интенсивно куряздх.

Вместе с тем обращало на себя особое внимание .наличие болыея ХБ во всех возрастных .группах," токаю и с род:; ис'куряких а но работавших в условиях повышенного загря'знеаая ат::ос-;чр»6гй воздух*«,

что свидетельствовало о существовании каких-то других причин развития болезни у этих пациентов.

Анализ результатов эпидемиологического исследования убедительно свидетельствует о том, что "простудный" инфекционный фактор не является ведущим в этиологии ХБ у работающих на машиностроительном заводе, хотя "подверженность" проступдиьш заболеваниям больных ХБ совершенно очевидна, особенно при наличии обструктивных нарушений вентиляции.

Среди лиц, имевших аллергические заболевания, больные ХБ выявлялись чаще (34,7%), чем у не име-твдх и5,9% рс 0,05). При этом наиболее значимыми оказались аллергические реакции в виде крапивницы (4,25% среди больных ХБ и 1,36% среди здоровых) и вазомоторный ринит (соответственно 0,89% и.О,53%).

О роли аллергической конституции в предрасположенности к ХБ свидетельствует и наличие у больных ХБ в большем проценте случаев, чем у здоровых, родственников, имеющих аллергические заболевания (соответственно 17,0$ и 8,5%).

Таким образом, на предприятии тяжелого машиностроения ХБ является распространенным заболеванием, частота которого в большинстве своем (84,0%) достоверно связана с ирритативным воздействием на слизистую бронхиального дерева различных полютактов - табачного дыма, производственных загрязнений атмосферного воздуха. Ведущим в этиологии хронического.бронхита является курение.

Вместе с тем у 16,054 больных ХБ развитие заболевания не может быт^ поставлено в прямую зависимость от ирритативного воздействия.

При эпидемиологическом исследовании изучение клинических проявлений ХБ указывало на большую частоту обструктивного характера болезни болег чем у трети больных.

Это нашло подтверждение при сплошном спирографическом и пневмо-тахометрическом исследовании. Обструктивные нарушения вентиляции .в период ремиссии были обнаружены у 31,0$ больных ХБ. При атом у 25,5% из них они были выраженными или резко выраженными. Лаиболь-шая часоота нарушений ФВД у больных ХБ была выявлена среди работавших в прокатном (40,0%) и чугунолитейном (31,0%) це-ах, но частота выраженных обструктивных нарушений у работников фасоноли-тейных производств обращала на себя особое внимание. В то же время большая распространенность выраженных нарушений бронхиальной проходимости (35,7%) наблюдалась у работающих в механических цехах, где рабочие на многих участках были подвержены воздействию

лаков, красок и смол, на отельных участках к тому ко продуктов элсктрогазосваркп. Частыми такие были обстр„ .стгазные нарушения у работающих в техническом отделе (28,055),но среди них количество выраяешшх и резких изменений этих показателей было наименьшим (10,0$).

Характер труда по-разному влиял на частоту нарушений бронхиальной проходимости у мужчин и яенщин больных ХБ. Среди мукчин больных ХБ, выполнявших тяжелую и средней тяжести физическую работу, частота обструктивных нарушений достоверно (р< 0,05) превышала таковую среди женщин. В то не время у больных ХБ, занятых умственным трудом, такого различия не было обнаружено. Вполне вероятно, что на состояние бронхиальной проходимости у мукчин в указанных цехах оказывало более сильноо сочотанное влияние нескольких факторов (курение, производственные полютанты в условиях физической нагрузки, злоупотребление алкоголем) в отличие от лиц умственного труда, у которых генез ХБ и бронхиалы. эй обструкции, вероятно, несколько иной.

.Анализ фармакологической пробы с адреналином и беротеком обна-руиил у 58,5$ больных ХБ обратимость бронхиальных нарушений, У женщин частота полояительных проб была достоверно (р< 0,01) выше (83,3$), чем у мужчин (45,3$).

Вероятно, у мужчин•больных ХБ гораздо чаще, наряду с функциональными изменениями, существуют и органические п. .¡чины обструкции,. в то время как у яенщин, страдающих ХБ, удельный вес последних гораздо меньше. Об этом, в известной мерс, может свидетельствовать факт преобладания выракешшх и резко выракенных нарушений у курящих муячин (35,7$), по сравнению с некурящими (17,3$).0бст-руктивные нарушения вентиляции у некурящих больших ХБ еще раз подтверждает вероятность у них инго характера нарушений.

Таким образом, для больных ХБ, работавших в условиях кашшо-строителышго завода, в период ремиссии болезни характерным я"чн-лась большая частота обстр^.пивных нарушений вентиляции, свидетельствующих а выраженности заболевания. Однако, следует подчеркнуть , что лишь хб,0$ обследованных больных знали о существовании у них хронического оронхита, обусловленного длительным ирритатиз-1ш:д воздействием на слизистую бронхиального дерева. Такая "неосведомленность" больных Х11Б обусловлена несомненно, с одно., сто;,о;:;*,

с постепенным, незаметным началом болеани, о другой - с отсутствием ее четких клинических проявлений. Лишь развитие обструктив-ных нарушений как бы "проявляет" клинику заболевания. .

Своевременную диагностику начальных проявлений болезни затрудняет различная интерпретация терминов, понятий и группировок выделяемых подчас искусственно ("группа риска", "высокого риска", "угрозы развития заболевания", "предболезнь", "начальные проявления бола^ли" и др.). К сожалению, до сих пор не определены позиции в отношении зтапности формирования болезни. Вместо с тем вопросы профилактики ХБ могут быть решены лишь при выявлении ранних признаков болезни, которые характеризуют ранние симптомы раздражения слизистой бронхиального дерева и могут быть обратимыми при прекращении действ! . ирританта.

Для уточнения этапов формирования. ХБ углубленному, анализу подвергли 830 человек, работавших в механических цехах завода. Выбор именно такого контингента был обусловлен, с одной стороны, массовостью этих профессий в машиностроении (станочники, слесари, слесари-ремонтники, сварщики), о другой - больше!* частотой ХБ среди них. Кроме того, анализ этой группы рабочих позволил подойти к вопросу о сути хронического бронхита, обусловленного действием на-органы-дыхания комплекса неблагоприятных факторов малой интенсивности.

Бее обследованные лица были разделены на 4 группы:

X. Здоровые, у которых при исследовании не было обнаружено никаких субъективных и объективных проявлений Зронхолегочных заболеваний (здоровые - группа А).

: 2. Группа лиц, практически здоровых, однако у них имелись симтомы раздражения бронхиального дерева в виде активно выявляемого при опросе кашля со слизистой мокротой по утрам, в конце работы или после нее, иногда сухого кашля. Но при этом объективное обследование не выявляло никаких признаков бронхолегочной патологии (группа В - условно "начальные проявления, предбронхит").

3. Больные с развернутой клинической картиной ХБ (группа С).

Группа лиц с другими Орцами ХНЗЛ (БА, БЭ и др.) - группа Д.

Группу здоровых составили "">72 человека (44,9$) с начальными проявлениями - 194 человека (23,3%), группу больных ХБ - 192 1 эловака (23,1$). Среди обследованных лиц всех групп преобладали мужчины.

При анализе влияния возрастного фактора на распределение пока-

зателей распространенности i. .тологии обратила на себя.внимание относительная стабильность группы здоровых с^еди работающих разного возраста. Полученные результаты свидетельствуют о том, что изначально удельный вес здоровых людей с генетически высокой ри-зистентностью бронхолегочной системы к различным раздражителям внешней среды (группа Л) с возрастом изменяется крайне незначительно.

В то же время частота ХБ и других ХНЗЛ по мере увеличения возраста значительно возрастала. Нарастание числа больных ХБ происходило за счет лиц группы В в то же время среди больных другими формами ХНЗЛ такая тенденция была вырачена в значительно меньшей степени.

Обнаруженная закономерность подтверждалась результатами контрольных исследований (по аналогичной программе) работников деревообрабатывающего предприятия Главлэнинградстроя и г.Котласа, горнодобывающего комбината г.Павловска и двух цементных заводов г.Спасска-Дальнего.

Проанализировано значение влияния проживания в городе на состояние бронхолегочной системы у работающих на предприятии, при этом возникло убеждение в определенной его значимости при прочих равных условиях (р = 0 01).

Большое значение в. формировании ХБ имели особенности производственной деятельности. При стандартизации профессиональных групп по возрасту была обнаружена самая высокая заболеваемость ХБ среди сварщиков (35,1$), второе место принадлежало станочникам и слесарям (26,3-2i,9$), иниенерно-технические и другие работники находились на третьем, но достаточно высоком месте (18,2-19,5$). Такое профессиональное распределение было высоко /остоверно (р < 0,01) и, несомненно свидете: ^ствовало о влиянии производственных условий на частоту ХБ.

При этом у работников механических цехов, которые подвергайся воздействию факторов относительно малой интенсивности, влияние условий труда было достоверно (р с 0,05) очевидным.

Большое значение в формировании ХБ у работающих в механических цехах имела степень тяжести выполняемой работы. В то время как в группе лиц, занятых легким физически;.! трудом, "здоровые" составляли 55,3$, группа В - 17,0$, а болыше ХБ - 12,7$, то среди рабочих, занятых трудом Пб-Q степени тяксести, картина была i о.!: группа А - 38,6$, В - 28,6$ и группа С - 28,6$, т.е. прахтичвек"

57,27» рабочих имели разной степени выраженности поражение органов дыхания. Это обстоятельство обусловлено, вероятно, большей степенью ирритативного воздействия на слизистую бронхов в результате повышенной вентиляции легких, естественно возникающей в процессе выполнения тяжелой физической нагрузки. Кроме того, как было показано выше, именно этот контингент рабочих был более подвержен влйг ик> г, лого ряда других неблагоприятных факторов. Среди них наиболее распространенными были интенсивное курение и злоупотребление спиртными напитками.

Анализ фактора курения показал,что с увеличением интенсивности курения закономерно уменьшалась группа здоровых лиц и лиц с начальными проявления'.:! болезни, но достоверно увеличивалось число больных ХБ.

Статистическая оценка роли курения на различных этапах развития ХБ обнаружила большую его значимость при начальных проявлениях болезни, чем при выракенном ХБ (а АВ=1,9; $ ВС=0,48).

Эта закономерность находила свое подтверждение при анализе данных о влиянии длительности курения (р 0,001, С=0,45). После 10 лет иизнсиБКОго Ксения число больных ХБ превышало число лиц с начальными доклиническими проявлениями болезни.

В отличие от курения, употребление алкоголя заметно сказывалось на прогрессировании уже имеющихся бронхолегочных изменений, чем на начальных этапах формирования болезни (з АВ=0,1; з ВС=0,4).

Таким образом, анализ результатов проведегных исследований обнаружил преимущественно (84,0^) ирритативний генез хронического бронхита у работающих в основных производствах машиностроения,что позволило нам назвать эту форму болезни ирритативным ХБ. При этом ведущее значение в формировании болезни принадлежит длительному и интенсивному курению,которое усиливает действие других неблагоприятных производственных влияний (повышенная загрязненность атмосферного воздуха, температурные перепады). Развитие этой формы бронхита проходит через стадию начальных, доклинических проявлений болезни в виде стадии рардракения бронхиального дерева (пред-оронхит).

Что >»е послужило оснс-анием рассматривать признаки раздражения бронхиального дерева как ранний этап болезни, отличный от здоровых и от больных ХБ? В виду того, что самым частым симптомом болезни является кашель, распространенность которого среди работающих на предприятии, как было видно, большая и поскольку этот приз-

нэк 6т дагютсд экспертами ВОЗ во главу угла эпидемиологического изуч.еяая ХБ, бил проведен тщательный анализ его проявлений.

Как известно, кашель - признак "заинтересованности" бропхиаль- ' ного дерева и при наличии факторов, воздействующих на дыхательные пути (различные полютантн), этот симптом, который, как показали результаты исследования, в одинаковой мере :/ожет говорить как о развернутой клинике болезни, так и о начальных ее проявлениях.

Полученные данные свидетельствуют о том, что этот симптом должен быть дополнен еще другой характеристикой - временной, т.е. длительностью кашля. Кашель продолжительностью до года у;да требует к себе внимания при наличии .факторов риска, т.к. более чем в половине случаев-(76,0$) он бил ранним проявлением, симптомом формирования ХБ, а в 18,0$ - указывал на уне существующую болезнь.

Как видно,•рекомендации ВОЗ в отношении диагностики ХИБ справедливы, но нуждаются в уточнении, в дополнении сведениями о наличии раздражающего фактора.

Другим важным диагностическим критерием при эпидемиологических

■ исследованиях ХБ является функциональное исследование внешнего дыхания, проводимое с фармакологической пробой. В условиях массовых эпидемиологических исследований удобнее и безопаснее применять о этой целью бронходилататоры.

На этапе раздражения бронхиального дерева обнаруживался скры-

■ тый бронхоспазм, требующий дальнейшего изучения. Динамические наблюдение этой группы лиц, имеющих, как правило, отягощенную наследственность в отношении аллергии, подтверждает дальнейшее формирование астатического синдрома. Кроме того, при отсутствии значимого фактора ирритативного воздействия мокет свидетельствовать о формировании неиррктативного хронического бронхита - вероятнее астматического бронхита или бронхиальной астмы.

Лица с начальными, доклиническими проявлениями ирритативного ХБ (группа В) имели целый ряд отличий.

В первую очередь обращало на себя внимание преобладание среди них лиц до 40 лет (р< 0,001), с меньшим трудовым станем при одинаковых условиях и степени тяжести труда.

Несмотря на одинаковое число курящих в обеих группах (Б и С) их отличала меньшая интенсивность (р<.0,05) и,особенно, длительность курения <р< 0,01), мень'лее число лиц, элоупогрзбдяьних злг.оголеи (р< 0,01), число длительное Цро.,;;!ы:еэдх в усяоанях'про.л-.ил-зяного города (Ленинград) '-го»:о Сило'-квныш'С,05). .

Таким образом, обе группы обследованных отличались друг от друга, прежде всего длительностью экспозиции различных раздражителей.

Б то же время влияние других факторов оказалось недостоверным. Это, в первую очередь, касалось инфекционных заболеваний органов дыхания, что, в известной мере, не позволяет связывать развитие первичного ХБ с первично инфекционным процессом.

У 28% обследованных хронический бронхит не был связан с длительным, и интенсивным ирритативным воздействием (неирритативный бронхит). Выраженность клинических симптомов болезни не позволила отнести их к группе начальных проявлений болезни (группе В). Среди них было достоверно меньше мужчин - 46,3% (р^С 0,001), в отличие от больных ХИБ, преобладали лица до 40 лет (61,1%; р<0,001), а среди лиц, занятых физическим трудом, преобладали слесари, маляры, и разнорабочие, соответственно, 42,6% и 11,4% (р<'0,01), жители Ленинграда (84,0%).

В отличие от больных ирритативным бронхитом, достоверно чаще (р 0,01) пациенты этой формы ХБ знали о существовании у них ХБ, по поводу которого они неоднократно обращались ,: врачу (р<0,01), у них чаще были "простудные" заболевания (р<. 0,001), но редко -острые пневмонии (р<^ 0,05) и инфекционная (бактериальная) ЛОР-па-еологйй (р<Г 0,001).

Различие между группами выражалось и в отсутствии постоянного кашля, он чаще'носил "временный" характер, иногда приступообразный, отмечено затрудненное отделение мокроты (р-< 0,001). Почти у трети пациентов (29,4%) кашель бал сухим• (р< 0,05).

Роль наследственности, как в отношении аллергических, так и бронхолегочных заболеваний, была более значима в группе больных нёирритативным бронхитом (соответственно 20,4% и 9,8%; р<0,01).

В клинических проявлениях болезни несмотря на ремиссию при осмотре преобладали (р<< 0,001) симптомы обструкции. Исследование ФВД обнаружило нормальные показатели лишь у 34,6% лиц, а бронхо-опазм выявлялся при проведении фармакологической пробы достоверно . чаще (р < 0,01), чем у больных ХИБ.

При пневмотахометрическом и спирографическом обследовании работающих, признанных здоровыми, было обнаружено 17;,0% лиц у которых проба с бронхолитиками обнаружила скрытые нарушения бронхиальной проходимости (скрытый бронхоспазм). Детальный анализ анамнеза этих больных обнаружил у 2/3 из них наличие внелегочной аллергии (крапивница, вазомоторный ринит, экзема), отягощенной наследственности

по отношению к Ба и АБ, что позволило рассматривать их как группу лиц в состоянии начальных проявлений (предболезни) по отношении к астматическому бронхиту или бронхиальной астме.

Подтверждением указанных положений о структуре больных ХБ является также общая характеристика 1039 больных (79,0$ мукчпн н £0,9$ женщин) госпитализированных по поводу ХБ в пульмонологические отделения медсанчастей Ленинграда, г.Магнитогорска и г.Котласа (табл. I). .

Таблица I

Частота различных форм хронического бронхита по данным городских пульмонологических отделений ($)

Всего больных Б п 0 н X и т

ирритативный неирритотивпий

Ленинград '271 71,7 20,'

Магнитогорск 158 75,3 2'+, 7

Котлас 610 72,8 27,2

Как видно из табливд X, у больных ХБ, работающих на проадлен-ных предприятиях этих городов, заболевание имело преимущественно ирритат;шшй генез. Вместе с тем было змявлено такяе достаточное число больных с иным происхохдетюи болезни. Летальное клин нефункциональное обследование пациентов свидетельствовало о наличии у них астматического бронхита (аллергической и неаллергической природы). Совпадение частоты различных форм ХБ в разных лечебных учреждениях повышает достоверность данных об истинной структуре больных ХБ среди работающих в условиях промышленного производства металлургического и машиностроительного лрофиля с одинаково распространенной привычкой к курению.

Значительная распространенность о'ронхолегочних заболеваний среди которых основное t.t^.Jта принадлежи хроипчвокг'гу бронхиту, почти в трети случаев имеющему обструшшьШ характер, определяет большие экономические потери из-за вр;. 'ониой лотрудоспособноогл больных с заболеваниями органов дыхании.

3. КЛИНИКО-ЛАБОРЛТОРНЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ

3.1. Хронический ирритативиый бронхит

В условиях пульмонологического отделения МСЧ № 7 наблюдали 429 больных хроническим бронхитом, в происхождении которого ведущее значение имело ирритативное воздействие (курение, "пылевой" и др. произвсчственные факторы). Больные были госпитализированы в связи с ухудшением состояния. Более половины из них (68,72%) поступали в стационар на лече: че поаже-Ю дня от начала обострения. Такая поздняя госпитализация объяснялась постепенным нарастанием симптомов обострения ХБ и отсутствием у большинства больных острой, яркой клиники обострения болезни.

Среди больных преобладали мужчины (85,0%; р<0,01), средний возраст которых был равен 51,2*1,1 лет, и они'были преимущественно работниками литейных и механических цехов. Следует подчеркнуть чрезвычайно распространенное среди них курение (85,58*1,3$),' которое у большинства началось в возрасте до 15 лет (74,44*2,3$).

Группа женщин била значительно меньшей. (15,0$), они также работали (стерженщицы, термисты, крановщицы) в неблагоприятных условиях болое 10 ле? (76,92*1,2$). Средний возраст женщин 47,92*0,23 лет. Курящих среди них было меньше (30,76*2,8$), при атом, в отличие от мужчин, большая часть из них начала курить в возрасте старше 20 лет (66,67*2,8$; р<0,01).

Практически длительность кашля у всех больных ирритативным бронхитом в среднем равнялась 17,6*3,6 лет, а продолжительность болезни была почти в два раза меньшей - 8,70*8,0 лет (р<с 0,01). Таким 5разом, можно было еще раз убедиться в том, что клинически выраженному ХБ предшествовал длительный, небеспокоящий больного ("привычный-) кашель.

У 26,0$ мужчин и 27,2$ женщин до последнего обострения отмечался периодически слизисто-гнойный характер мокроты. 28,84$ мужчин больных ХИБ и 30,7$ женщин наблюд .ли ранее у себя "музыку в груди" (по ночам, при простуде, при укладывании в постель, иногда без видимой тричпы).

Почти половина мужчин (52,3$) и несколько больше трети женщин

(36,36$) не могли ни с чем связать обострение заболевания. Остальные же, чаще женщины (54,55$ и 30,95$ мужчин, р< 0,01) объясняли причину обострения переохлаздеииам и перенесением острых респираторных вирусных заболеваний.

При поступлении в стационар почти все больные (94,47-1',3$) жаловались на кашель с мокротой.Мокрота у половины пациентов (57,38*2,4$) как у мужчин, так и у нешцин, имела слизистый характер (58,00 и 54,55$), у остальных - слизисто-гнойный и,редко, с одинаковой частотой была гнойной. Мокрота в большинстве случаев (59,34$) выделялась в виде отдельных плевков,реже до 30 мл в сутки. Скудное отделение мокроты после упорного' кашля (малопродуктивный кашель) было редким (8,33$).

В большом числе случаев болышх беспокоила одышкг особенно среди больных мужчин (78,44*2,4$; р<^0,01), которая более чем в половине случаев возникала при физической нагрузке (66,6"*2,3$). Реке отмечалась приступообразная одышка, несколько чаще наблюдаемая среди женщин (р=0,05)„

Анализируя анамнестические и общеклинические данные больных ХИБ в фазе .обострения,появилось убекденио в том, что у большинства болышх имелись сравнительно невыраженные или слабо выраженные симптомы инфекционной интоксикации,между тем, у большей части пациентов отмечались клинические симптомы бронхиальной обструкции (одышка, затрудненное отделение мокроты,сухие хрипы,изменение характера выдоха) и на их фоне признаки дыхательной недостаточности.

Клиниу ски выракешшй иррлтативный бронхит в большинстве своем носил обструктивный характер,что подтверкдалось клиническими, функциональными и рентгенологическими исследованиями.

Обструктивный тип нарушений вентиляц; I в чистом виде был обнаружен у 44,7*2,4$ больных и присутствовал в смешанном варианте нарушений в 38,44*2,58$. Вместе с тем, достаточно распространенным был рестриктивный тип патологии,свидетельствующий о тянелых морфологических изменениях как в бронхиальном дереве,так и в паренхиме легких. Это документировалось функциональными исследованиями в виде уве^ччения удельного веса 00 в структуре общей емкости легких (56,12*3,99$) и отсутствия его изменений под влиянием бронхолитиков, подтверждая наличие эмфиземы легких.Слеадот откатить наличие изменений на уровне мелких бронхов,о чем говорило увеличение их сопротивления (0,']62±0,01$). При этом, по результатам фармакологической пробы с броихрдитахзмк зги аакоиокая, «

известкой мере, были обратимыми (0,079*0,009).

У 37,2$ больных течение заболевания осложнилось астматическим компонентом,который у 2/3 пациентов сочетался с внелегочными проявлениями аллергии (вазомоторный ринит, крапивница, экзема, лекарственная аллергия), наличием эозинофилии крови. Эти обстоятельства дают основание считать,что астматичоский компонент у этих больных имел алларгическуш природу.В то же вреын у 1/3 больных с астматическим компонентом четко выявить аллергию не удалось.Это были больные, в основном мужчины, средний возраст которых равнялся 53,86-0,6 лет, их трудовая деятельность проходила в условиях большого загрязнения атмосферного воздуха (металлургические цеха) в течение длительного периода (стак более 20 лет). Все они били курильщиками со стажем курения более 25 летД'ошю предположить,что присоединившийся астматический компонент у этих болышх носил иную природу - неадлоргическую,и являлся результатом длительного ирритативного воздействия на рецепторный аппарат слизистой бронхов.

Следует подчеркнуть,что среди больных ирри1 тивным бронхитом с обструктивныки нарушениями, поступившими в стационар в связи с обострением болезни, преобладали мужчины (87,65*2,3$).Средний возраст' больных ХИБ с обструктивными нарушениями был равен 52,35*0,16 лет. 87,65$ больных работали в неблагоприятных производственных условиях. Стак работы в условиях повышенного загрязнения атмосферного воздуха был равен 32,1*0,90 лет. Большая часть из них (83,92*2,5$) была злостными курильщиками, в среднем, в течение 35,92*2,5 лет.Анамнестически длительность болезни равнялась 9,33*1,4 лет.

Среди болышх ХИБ с обструктивными нарушениями вентиляции выделялась группа лиц (НО человек).которые числились на заводе в группе часто болеющих. Более чем у половины (59,0$) из них были обнаружены признаки сенсибилизации (среднее количество эозинофи-лов в периферической крови составляло 9,25*0,26$). У .всех пациентов этой группы отмечались выраженные клинические признаки и значительные функциональные нарушения,однако лишь у 25,0$ из них были обнаружены электрокардиографические признаки легочного сердца. Создавалось впечатление, что учащение случаев обострения заболевания было связано с проявлением признаков гиперреактивности бронхов (астматический компонент) и симптомов вентиляционной недостаточности. .

Больных ХИБ с астматическим компонентом отличали более молодой возраст (средний возраст больных с астматическим компонентом был достоверно меньшим - 34,7-1,1 лет, р<<0,01) и более короткие сроки длительности капля и болезни (р.< 0,01).Наличие астматического компонента значительно быстрее сказывалось на их самочувствии и работоспособности,а также значительно раньше появлялись вентиляционные расстройства и возникала потребность в медицинской помощи.

Бронхоскопическое исследование,проведенное в период обострения ХИБ обнаружило эндоброихит не у всех больных (80,0%). Наиболее частой формой был катаральный бронхит (89,58%).При этом гиперсекреция слизи отмечена в 59,0$ случаях, в 15,0% - секрет не определялся и слизистая бронхиального дерева казалась сухой.Обращала на себя внимание выраженная гиперемия слизистой бронхов у одной трети больных. У части пациентов (21,0%) было отмечено утолщение и отек слизистой оболочки бронхиального дереза. Это, как правило, были больные с астматическим компонентом аллергической природы.

Среди наблюдаемых 17,9% больных эндоброихит сопровождался истончением слизистой оболочки бронхоз (атрсфический эндобронхит).

Слодует отметить, что истончение слизистой и атрофические ее изменения чаще (36,0%) обнаруживались у больных со стажем работы более 10 лет и курения - более 20 лет.

Нередко (10,53%) эндобронхит сопровождался вторичной гипотонической дискинезией бронхиального дерева.Более чем в половике случаев (66,0%) это была выраженная дискинезия трахеи и бронхов. Более выраженная степень гипотонической дискинезии также отмечалась "у больных, имевших длительный стаи работы и курения.

Микробиологическое исследование мокроты и смывов бронхиального дерева в период обострения у 56,8% больных выявляло пневмококк и гемофильнуп палочку. Частота и концентрация их выделения были наибольшими у больных с выраженными вентиляционными нарушения:.'.!!.

У большинства больных (72,3%) с выраженной клинической картиной ХИБ обнаружен'иммунодефицит за счет ослабления клеточного звена иммунитета на что указывали уменьшение функциональной способности и содержания Т-клеток в периферической кротш;признаков существенного изменения гуморального иммунитета выявлено не было. -

Гистологически слизистая бронхиального дерева при хроническом • ирритативнон бронхите на уровне крупных бронхов характеризовалась большой частотой метаплазии покровного эпителия, гиперплазией ба-зальных и промежуточных клеток эпителия, преобладанием слабой .да»

фильтрации, а также слабым или уморенным утолщенном базальной мембраны под эпителием бронхов.

Клшшсо-лаборагорные проявления хронического ирритативного бронхита,особенности течения и прогноз определялись природой интенсивностью и длительностью экспозициг ирритативного воздействиям Для бронхита курильщиков была характерна ранняя склонность к бактериальным обострениям в отличие от чисто пылевого поражения бронхов, для которого была свойственна ранняя склонность к склеротический изменениям в бронхиальном де-эве и в легочной ткани. При сочетанном воздействии неблагоприятных факторов формирование болезни происходило в более короткие сроки, при этом наличие длительного интенсивного воздействия табачного дыма определяло ранний инфекционный процесс и при пылевом раздражении.

Морфологически при хроническом бронхите курильщиков преобладала слабая и умеренная степень утолщения базальной мембраны,слабая степень клеточной инфильтрации,редко отмечался склероз слизистой оболочки, и более часто определялось активное воспаление. При пылевом хроническом бронхите реже обнаруживались гиперплазия бокаловидных клеток в покровном эпителии бронхов и гиперплазия слизистых желез,выявлялся склеро? слизистой оболочки, ее истончение с отчетливо выраженным утолщением базальной мембраны, цитологически признаки активного воспаления выявлялись реже. ,

У больных хроническим ирритативным бронхитом было обнаружено различное состояние гемодинамики. Особенностью развивающихся ге-модинамичёских расстройств являлись постепенные, длительно скрыто протекающие'изменения с развитием гипертензии в легочной артерии и изменения минутного объема кровообращения, увеличение которого на первых этапах легочной гипертензии носило компенсаторный характер и происходило за счет увеличения ударного объема сердца. По мере прогрессирования процесса в бронхо-легочной системе и вентиляционных нарушений в условиях постоянной, особенно тяжелой физической работы, наблюдался срыв компенсации: и увеличение минутного объема кровообращения наблюдалось главным образом, за счет учащения сердечных сокращений.

Достоверные электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка были обнаружены у 23,0$, вероятные по и±й1паку у 14,1$ болыих, имевших выраженную клинику хронической ирритативного бронхита.

Болышо хроническим ирритативным бронхитом умирали в. активном

периоде жизни (мужчины в среднем в 58,8 лет, женщины - в 63,2 года). В значительном числе случаев смерть наступала вследствие другой причины: наиболее частыми причинами являлись острая пневмония (26,3$) и сердечно-сосудистые заболевания (22,5$), которые при ХБ наблюдались чаще, чем без него. Относительная редкость декомпенсации правого желудочка (16,3$) свидетельствовала о больиих его компенсаторных возможностях в процессе адаптации в прогрессирующей дыхательной недостаточ ности.

3.1.1. Хронический ирритативный бронхит и острая пневмония

Больные хро1. ..чвским ирритативным бронхитом болели острой пневмонией в 2 раза чаще и были подвержены в 1,5 раза чаще вирусным респираторным заболеваниям чем пациенты, неимеющие ХИБ.Среди госпитализированных больных по поводу острой нневмоиии ХБ определяли у 59,24*2,6$, а среди лиц старше 40 лет - у 73,33*3,6$ пациентов.

У лиц с ирритативным бронхитом отмечалась также большая частота крупозной пневмонии (22,3$), полисегментарноа ее распространение1 наблюдалось у 88,9$ больных и у 94,0$ пациентов обнаруживались обструктивные нарушения. У каждого второго больного,страдавшего хроническим бронхитом, заболевание имело затяжное течете. Уровень пневмококкового антигена был достоверно выше и длительно определялся в крови, у трети больных он но пришел к норме и к моменту выписки. У большинства больных на фона хронического иррита-тивного бронхита к моменту клинического выздоровления продолжали ■ регистрировать пневмококковые антитела.

Наличие хронического бронхита, обострение которого возникало в условиях тяжелой бактериальной инфекции, обусловливало и характер остаточных изменений (сухие хрипы, жесткое дыхание), наличие вентиляционных нарушений преимущественно по обструктивному типу у 45,4$ больных к моменту выписки из стационара.

Хронический ирритативный бронхит почти вполовине случаев выявлялся у больных бронхопневмонией (54,2$) работавших в машиностроении. При этом у 36,9$ больных в клинике заболевания преобладали признаки обострения хронического бронхита.

Наряду с повышением температуры и явлениями интоксикации отмечались клинические симптомы обструкции.Эти больные представляли определенные диагностические трудности в отношении дифферен- . циального диагноза между острой пневмонией и обострением хронического бронхита. Течение заболевания у трети пациентов сопровождалось отчетливыми изменениями со стороны сердечно-сосудистой си-

стеши выраженной тахикардией, появлением признаков перегрузки правых отделов сердца и сердечной недостаточностью по правоаелу-дочковому типу.

Бронхопневмония в большинстве своем имела пневмококковую природу (79,0$). Обнаруженная же стафилококковая инфекция не являлась ведущей в этиологии острой пневмонии. Она присоединилась, а возможно, активизировалась в условиях иммунодефицита, обусловленного предшествующим хроническим бронхитом. Последний определял замедпенную элиминацию возбудителе", повышал частоту остаточных изменений в бронха" и легких, а также вентиляционных нарушений у 40,0% больных.

3.2. Хронический ирритативный бронхит и бронхиальная астма

Проведенный анализ 154 историй болезни Зольных бронхиальной астмой, работавших на машиностроительном заводе г.Ленинграда и металлургическом комбинате в г.Магнитогорске обнаруиил с одинаковой частотой среди обоих контингентов (49,0%) инфекционно-зависи-мую форму бронхиальной астмы.Заболевание у всех больных развилось на фоне хронического ирритативного бронхита смешанного происхождения (курение и производственная загрязненность атмосферного воздуха).

Больные инфекционно-зависимой формой БА в большинстве своем были мужчинами старше 40 лет (средний возраст 46,5*2,3 лет). Как видно, средний возраст этих больных был несколько меньше такового при ХБ, не осложненном бронхиальной астмой.Все они выполняли физическую работу в условиях механических цехов' (где подвергались воздействию производственной пыли, загазованности,испарениям лаков и красок, в среднем, в течение 22,2*1,4 лет). Половина больных была "злостными" курильщиками в течение многих лет (в среднем 30,2*1,5 лет). Большая часть отмечала симптомы бронхита, в среднем, более II лет, причем у всех из них ранее наблюдался хронический бронхит с астматическим компонентом.

Треть больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой отмечала наличие вазомоторного ринита,крапивницы или их сочетание.

Наследственное предрасположение к аллергическим заболеваниям у этих больных было отмечено в 2 раза реже, чем у больчых с атонической формой бронхиальной астмы. \

Появление приступов удушья, как,правило, провоцированное обт-рьи вирусным респираторным заболеванием, охлаждением и метеорологическими факторами,вошшшяо большей частью в холодное время

года.

При обследовании у многих из них (63,4$) был выявлен вазомоторный ринит и риносинусопатия, бытовая аллергия (50,4$) и почти у всех больных - медикаментозная аллергия (чаще на антибактериальные препараты, особенно антибиотики).

Объективное обследование больных при поступлении в клинику обнаруживало выраженные клинические, симптомы бронхиальной обструкции. Следует отметить нередкое отсутствие четкой очерченности приступов удушья. В клинике заболевания выраженными были симптомы дыхательной недостаточности.

Исследование функции внешнего дыхания выявляло преимущественно смешанный тип вентиляционных нарушений (80,0$), при этом, гак правило, это были выраженные и резко выраженные нарушения ФВД (80,0$).

В отличие от больных другими формами БД, более чем у половины больных (67,8$) имелись симптомы хронического легочного сердца (р^0,01). .

Бронхоскопическое исследование было произведено у 59 больных. Несмотря на длительное существование предшествующего бронхиальной астме хронического бронхита, у большинства больных (93,0$) выявлялся катаральный эндобронхкт.

Состояние слн-лстой бронхиального дерева бь!ло разнообразным,но в токе время, утолщение слизистой оболочки, со сглаженностью хрящевого рисунка,разномерным сужением бронхиальных просветов наблюдалось лишь у 22,5$ больных. У четверти больных (25,7$) имело место 'ийтончение, ранимость слизистой оболочки, усиление хрящевого рисунка, узость мекбронхиальных ыпор, расширение просветов бронхов. У этих больных, как правило, выявлялись перерастянутые густой слизью устья бронхиальных келез, на скатах бифуркации и в области устьев долевых бронхов располагалась густая слизь. Часто (60,2$) определялась гиперемия слизистой оболочки бронхов при отсутствии других изменений. Секрет в просвете, бронхов был вязким, прозрачным слизистым или стекловидным в виде глыбок,нитей (60,0$), иногда секрет был гадким, непрозрачным „"мутным" у трети - гнойным (30,0$). У отдельных больных (10,0$) в Начале осмотра секрет отсутствовал и поступал из мелких ветвей лишь после промывания бронхов физиологически!' раствором, при этом он имел гноевидный характер". Трахеобронхиальная гипотоническая дискинезия была обнаружена - 8 больных (13,5$), причем у 5 из них она бала выраженной.

Рентгенологические данные, также как и результаты лабораторных исследований, практически не отличались от таковых у больных ирри-тативным бронхитом с астматическим компонентом.

3.3. Неирритативный бронхит

Среди работающих на машиностроительном заводе, как при эпидемиологическом, так и клиническом исследовании,была выявлена группа больных ХБ,у которых возникновение болезни не было связано с длительным ирритативным воздействием. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в Ленинграде, эта группа больных составила 16,0$ среди всех выявленных больных ХБ.

Группа больных неирритативный бронхитом по клиническим и лабораторным данным была неоднородна и состояла из болышх астматическим бронхитом и первично атрофическим бронхитом неясной природы.

3.3.1. Астматический бронхит. При обследовании 830 работников механических цехов Кировского завода было выявлено больных (6,5$) астматическим бронхитом, В этой группе больных преобладали . лица в возрасте до 40 лет (61,1$).

Проведенное эпидемиологическое исследование не обнарухило достоверного влияния каких-либо внешних факторов риска на распро-странвкость астматического бронхита. Вместе с тем, несомненным являлось преобладание среди этих пациентов женщин,лиц более ыоло-догов возраста,проживающих длительно в условиях Ленинграда, работающих в нормальных условиях и лиц занятых в большинстве своем, умственным трудом. Среди ИТР АБ был обнаружен у 12,2% обследованных, а среду лиц физического труда в 2 раза реже' - у 5,6%.

Астматический бронхит в период ремиссии проявлялся у- половины больных клиническими и спирографическими симптомами обструкции, выявляемыми лишь при проведении функциональных проб (форсированный выдох' и проба с бронхолитиками).

Характерным для этих больных являлись большая частота ЛОР-патологии (аллергический вазомоторный ринит, риносинусопатия) и различные внелегочные проявления аллергии. Наряду с этим имелась группа лкц.в основном аенщины,более старшего возраста с различными гормональными, чаще овариалышми, расстройствами без каких-либо признаков аллергии (неаллергический астматический бронхит). Особенностью обострения астматического бронхита являлось отсутствие виракетшх кттичеоких и лабораторных признаков бактериального 'инфекционного процесса при манифестации обструктивного синд-рсааа, гиз/люфилли в крови и .в мокроте.

Бронхоскопическое исследование больных ЛБ обнаруживало преобладание катарального эндобронхита (87,3$). Наиболее частыми симпто-* мами являлись: утолщение (отек) слизистой оболочки бронхов (88,7$), гиперсекреция желез (87,3$),дискринип (76,3$), гиперемия слизистой (45,9$), а также гипотоническая дискинезия трахеи и крупных бронхов (8,0$).

Гистологически для ЛБ характерным являлог-, отсутствие плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия, преобладание умеренной степени клеточной инфильтрации и частое (20,0*3,1$) присутствие в составе инфильтрата эозинофильных лейкоцитов и значительное количество тучных клеток (36,7*9,1$), нередко находившихся в состоянии дегрануляции.

Микробиологическое исследование бронхиального смыва обнаружило наличие пневмококка в 80,0$ случаях, з 30,0$ ■ он сочетался с зеленящим стрептококком, реле с золотистым стафилококком, и нейссе-риями.

У больных АБ не было выявлено признаков киму^дефицита. Наоборот, наблюдалось напряжение иммунитета (содержание Т-клеток превышало верхний предел нормы), уровень сывороточных иммуноглобулинов соответствовал норме, лишь у единичных больных превышал ее. Дополнительным прытком напряженности иммунитета являлась усиленная выработка ;.;шфокина ШФ, обнаруженная у всех больных АБ.

Изучение вентиляционной способности легких у больных АБ выявило изменения, чрезвычайно близкие таковым при БА.

Электрокардиографическое исследование не 'обнаружило признаков хронического легочного сердца у больных АБ, в то же время изучение гемодинамики свидетельствгчало об отсутствии у больных АБ компенсаторной реакции на физическую нагрузку.

3.2.2. Первично-атрофический бронхит. Среди наблюдаемых в пульмонологическом, отделении больных хооничесшш бронхитом была выявлена группа пациентов (21 человек) у которых при детальном клини-ко-лабораторкои обследовании причину болезни установить не удалось. Однако общим для этих больных были данные бронхоскопии, выражавшиеся диффузным истончением слизистой оболочки бронхов и наклонностью к ее атроф!.л. В связ:. с тем,что пирода болезни оказалась не выясненной,выявленная патология была условно назина как первично-атрофический хронический бронхит неясной этиологш..

В этой группе больных преобладали женщины (85,7*1$). Средний возраст пациентов 40,0*3,1 лет. Среди них курящих было тЬлько лва

человека, при этом стак курения был равен лишь 3,0*1,5 годам.Все больные работали в нормальных условиях и выполняли преимущественно умственную работу.

При поступлении особенностью' калоб больных первично-атрофиче-ским бронхитом было наличие преимущественно сухого кашля (57,1%) или кашля с выде.^нием скудной мокроты (42,9%), кровохарканья (77,1%) при небольших явлениях инфекционной интоксикации (субфеб-рильная температура, недомогание) у половины из них. Более половины больных не могли ни с чей связать настоящее обострение.

Из перенесенных заболеваний следует отметить коклюш (9,5%), корь (9,5%), острый бронхит (9,5%). Хроническим бронхитом 2/3 больных страдали до 5 лет (в среднем по группе 3,8*1,5 лет), в ^ течение которых они лечились по поводу "необструктивного", а некоторые из них "обструктивного" бронхита.

При объективно« обследовании обращала на себя внимание особенность коки лица у трети больных, которая выражалась симптомами ■ раннего ее "постарения" несмотря на молодой возраст (истончение, множественные морщинки).

При физикальном обследовании органов дыхания было обнаружено отсутствие изменения перкуторного звука при наличии, кесткого характера дыхания (76,2%) и сухих рассеянных низкого тембра ("грубых") хрипов у большей части больных.

Рентгенологически изменения были выявлены у отдельных больных ' в виде усиления легочного рисуыса, но без его деформации (19,6%), локального пневмосклероза (14,3%) и плевральных изменений (9,5%). В то ке время, при томографическом исследовании у 5 больных (23,8%) был обнаружен туберкулез внутригрудных лимфоузлов в фазе кальцинации (чаще, че: при других формах ХБ).

Изучение периферической крови не выявило признаков активного воспаления, лишь у 2-х больныг (9,5%) имелось увеличение числа ■эозинофилов до 7,0%.

Исследование мокротч обнаружило у большей части больных (81%) нормальное количество лейкоцитов, однако, у остальных больных имело место увеличение их, в среднем, до 35,4*1,2 клетки в п/эр.), а у 2-х больных встречались лишь единичные эозинофилы. У 71,4% больных были выявлены клетки эпителия и альвеолярные макрофаги в небольшом количестве. Цитология смыва документировала активный воспалительный процесс практически у всех больных.

¿аким образок, ыокно было убедиться, что и при этой форме ХБ-

отсутствовал параллелизм между местными признаками воспаления и общеклиническими реакциями на инфекционный процесс в бронхиальном ■ дереве. В то же время микробиологическое исследование свидетельствовало о наличии патогенной бактериальной флоры в диагностических титрах.

Данные бронхоскопии указывали на выраженные морфологические проявления в бронхиальном дереве: частые атрофические и субат^ч-фические. изменения слизистой оболочки (95,5и дискинезия траяаи и крупных бронхов (14,3$).

Гистологические исследования не обнаружили метаплазию эпителия, реже (21,4*1,3$) выявлялась гиперплазия бокаловидных клеток и клеток базальной мембраны (7,1*0,9$). Вместе с тем, у 35,7*1,8$ слизистая бронхиального дерева была умеренно или сильно инфильтрирована лимфо- и плазматическими клетками (93,0*1,2$), бронхиальные железы встретились лишь у половины больных и в половине случаев оказались измененными.

Исследование функции внешне э дыхания выявило скрытый броихо-спазм у 28,6$ больных.

Исследование гуморального иммунитета показало повышение уровня 1кА и 180 (в 61,9$ случаях), хЁп - в 38,1, у остальных пациентов содержание их соответствовало здоровым людям. По сравнению с больными другими формами ХБ, в этой группе•больных достоверно чаще (р<< 0,05) было отмечено увеличение циркулирующих иммунных комплексов.(у 47,6$ больных). Указанные изменения, с учетом выявления активного инфекционного воспаления в бронхах, свидетег^ст-вовало об!1 активной гуморальной защите. Очевидно, в условиях грубых морфологических изменений слизистой бронхов с нарушенным му-коцилиарнкм клиренсом, чрезвычайно активная гуморальная антибактериальная защита является своего рода "физиологической мерой защиты" при изначаль ) дефектном бронхиальном дереве. О возможном первично генетическом дефекте "дермы" у этих больных могут свидетельствовать и обнаруженные изменения кожи и субатрофические изменения в носоглотке. Тем более, что указанные больные не подвергались интенсивному экзогенному раздраг;авще.му воздействию.

Указанные наблюдения еще раз подтвердили разнообразие кл: :шче-ских и патогенетических форм первичного ХБ, замаскированных в большинстве своем диагнозом "необструктивный" и "обструктиьный" бронхит. . , "

4.0. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Проблема снижения заболеваемости и повышения эффективности профилактики связана с разработкой новых методов ранней диагностики. Информационн-1 обработка полученных в ходе исследования данных позволила достаточно точно определить диагностическую ценность комплекса социально-гигиенических характеристик и клинических симптомов хронического бронхита и дать количественное (дискретное) выражение их значимости в виде диагностических коэффициентов (ДК). Методической основой, обеспечивающей надежность полученных результатов, была дифференциальная диагностика хронического брон-за.:а с учетом стадии развития патологического процесса. Учитывая, что диагностическая ценность клинико-социальных признаков на различных стадиях развития ХБ неоднозначна ДК представлены в двух вариантах. Применена оригинальная методика поэтапного (дихотомического) решения задачи, что позволило с высокой степенью надежности распознавать группы "здоров", "начальные проявления, предболезнь" и "болен ХНЗЛ". Результаты контрольного испытания надежности диагностической системы свидетельствовали о том, что скрининг-диагностика почти не уступает диагностике, проводг :"оЙ специалистами-пульмонологами.

Комплекс профилактических мероприятий на стадии начальных проявлений оолезни имеет существенное значение для стабилизации патологического процесса. Активное динамическое наблюдение этой группы работающих гарантирует верификацию диагнозов в относительно ко^лкий промежуток времени. Первичное обследование по разработанной программе должно охватывать всех поступающих на работу в механосборочные, механические и. металлургические производства машиностроительных предприятий. >

Клинико-лабораторное обследование больных ХБ свидетельствует о прогрессирующе! характера заболевания, в нарастании функциональных нарушений, инвалидиаирующих осложнений, о высокой заболеваемости острой пневмонией и бронхиальной астмой. Решение этой серьезной медицинской и соц-.альной проблемы стало возмокным лишь при создании пульп.дологической слукбы в услов тл медсанчасти завода.

Впервыо в нрчей стране (1975 г.) были разработаны и внедрены в систе у здравоохранения промышленного предприятия принципы этапного преемственного ле<гчия, порвичной и вторичной профилактики

основных неспецифических.заболеваний легких. Наиболее важным в этой системе является соблюдение следующих положений:

1. Выявление лиц с начальными проявлениями болезни, т.е. группы реального риска.

2. Выявление лиц с признаками хронической бронхолегочной патологии о последующей верификацией диагноза.

3. Тщательное клиническое осмысление часто и длительно болеющих "простудными" заболеваниями (с обязательным изученаеи ФВД и по показаниям бронхологических исследований).

4. Применение при лечении острых инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей и при обострениях ХБ рациональной антибактериальной терапии с учетом формы и стадии болезни, а также наличия и характера нарушений дронааной функции бронхов; использование средств усиления местной и общей иммунной защиты организма.

5. Включение в терапевтический комплекс больных острой пневмонией, а также при обострении хронического бронхита (особенно при наличии обструктивных нарушений вентиляции) реабилитационных мероприятий, проводимых в условиях загородного специализированного отделения, профилактория.

6. Постоянное проведение строго индивидуализированного противо-рецидивного лечения больных хроническим бронхитом с учетом его этиопатогенетической формы, наличия осложнений и функциональных

. расстройств вентиляции и кровообращения, с особым акцентом на поддержание полноценного дренажа бронхиального-дерева и применения общеукрейляющих мероприятий (использование профилактория-санатория).

7. Проведение массовых противогриппозных мероприятий в среде работающих на предприятии, особенно среди больных ХБ, возможно, включение в этот комплекс активной иммунизации пневмококковой и стафилококковой вакциной.

8. Поддержание тесной взаимосвязи и преемственности лечения больных на различных этапах (поликлиника - стационар- реабилитация (профилакторий-санаторий) - поликлиника).

Наши наблюдения показывают, что использование указанных лечебно-организационных принципов медсанчастью позволило добиться следующего в течение 5 лет:

I. Стойко снизить в два,раза заболеваемость острой пневмонией (как по данным временной нетрудоспособности, так и в структуре

пулыюнологических больных стационара). Снизить в два раза число случаев с затяжным течением острой пневмонии, в 3 раза сократить частоту нагноительных осложнений, уменьшить в 2 раза летальность при крупозной пневмонии; благодаря этому был предотвращен экономический ущерб от заболеваний острой пневмонией соответствующий 110466 рублям в год.

2. Стабилизировать рост показателей заболеваемости хроническим бронхитом по данным эпидемиологического исследования, временной нетрудоспособности и стойкой утраты трудоспособности.

3. Уменьшить более чем в 5 раз удельный вес больных ХНЗЛ среди первично вышедших на инвалидность. •

Реабилитация в условиях загородного профилактория-санатория оказалась наиболее эффективной в группе лиц, страдающих хроническим ирритативным и атрофическим бронхитом, особенно молодого и среднего возраста (среди них вдвое сократилось число "простудных" заболеваний в течение года). Менее эффективной оказалась реабилитация больных астматическим бронхитом. Иммунизация стафилококковой вакциной больных хроническим ирритативным бронхитом в 3 раза уменьшала среди них в последующий год число дней нетрудоспособности из-за болезни.

ЗАКЖНЕНИЕ

Анализ факторов, влияющих на частоту ХБ и его доклинических проявлений у работающих в машиностроении, а в связи с этим играющих, вероятно, основную этиологическую роль в возникновении болезни, обнаружил ведущую роль ирритативного воздействия различных полютантов бытового (курение) и производственного происхождения (различные промышленные аэрозоли, газы), действие которых на Слизистую бронхналышго дерева является взаииоусугубляющцм и прямым образом связано с его экспозицией.

Вместе с тем, у части (28$) больных хроническим бронхитом не обнаружено достоверной связи с указанными полютантами (неиррита-тивный бронхит). Обе формы характеризуются большой частотой оботру ктивних нарушений, отличаются друг от друга не только на этапе выраженных клинических проявлений, но имеют различия в периоде прсдболезни, |ЧЮ еще раз убеждает в необходимости их разграничения, кок в ц 1ях наиболее рационального лечения, так и оптимальной, неформальной профилактики.

Кик показали результатымноголетних наблюдений за больными ;.

| -37-

различными формами ХБ прогрессировать болезни является неизбежным при сохранении ирритативной экспозиции. При этом, как мы могли убедиться, имеет место стадийность развития болезни, в рамках которой формируются нарастающие морфологические и функциональные изменения. В связи с этим хронический необструктивный бронхит у больных с ирритативной природой заболевания, с нашей точки зрения, не -является самостоятельной формой болезни, а рассматривается нами как стадия болезни с преимущественным поражением крупных бронхов, предшествующая формированию выраженных обструктивных нарушений, как этап, имеющий индивидуальные для каждого больного срок и зависящий от комплекса факторов: характера, интенсивности и экспозиции ирритативного воздействия с одной стороны, с другой - целого ряда социальных факторов, определяющих во многом "здоровье" в широком плане, и, конечно, от сопутствующих заболеваний, вредных привычек, биологических дефектов, генетической предрасположенности к аллергическим и бронхолегочным заболеваниям.

При 1|необструктивном бронхите" традиционное спирографическое исследование не обнаруживает обструктивных нарушений вентиляции. Однако использование более точных методов (общая плетизмография) и фармакологических проб и у этих пациентов выявляет признаки обструкции (увеличение 00Л, некоторое увеличение Суд и уменьшение кауу ), которые после пробы исчезают. В начальной стадии ХБ курильщиков в среднем по группе не выявлялись нарушения и, в .то же время, индивидуальная оценка показателей почти у 50$ больных обнаружила обструктивные нарушения за счет бронхоспазма. СказаннЪе-еще раз свидетельствует о нецелесообразности термина "необструктивный бронхит" как самостоятельной формы болезни,т.к. хронический бронхит по своей сути является обструктивным заболеванием. Более того, этот диагноз не только не раскрывает существа патологии, но подчас способствует поздней диагностике другой природы бронхнтического синдрома (туберкулез, опухоль, инородные тела и др.). 1 • .

В связи со сказанным, в работе предложена клиническая классификация первичного хронического бронхита, основанная на эшопато-генетическом принципе и учитывающая природу, стадию болезни, клинические особенности, фазу болезни, наличие и характер, степень вентиляционных нарушений (табл. 2).

Следует отметить, что стадийность болезни при хроническом ирритативной бронхите обусловлена, по сути, степенью выраженности

морфологических изменений в бронхиальном дереве и легочной ткани, в то же время, стадийность при астматическом бронхите определяется степенью обратимости функциональных нарушений, чувствительностью рецепторов к различным раздражителям и бронхоспазмолитикам, т.о. подобно больным БА объемом средств, ликвидирующих обструкцию, обострение болезни.

Таблица 2

Клиническая классификация первичных хронических бронхитов

Клыико-патогенетические формы Стадия болезни и характеристика Фаза болезни Характеристика вентиляции

I 2 3 4

1.Ирритатив~ ный бронхит Этиологические факторы: 1.Табачный дым. 2.Промышленные аэрозоли (пыл-). 3.Химические вещества. 4. Токсические вещества. 5.Радиация. 6.Смешанные. I стадия раздражения (доклиническая, обратимая); П стадия развернутой клинической картины заболевания без осложнений; Щ стадия развернутой клинической картины заболевания с осложненияМИ • I.Астматический компонент (гиперреактив-нооть). г.Пнэвмооклероз. 3.Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность. 5.Легочное сердце. 6.Кровохарканье. Обострение (инфекционное!, неинфекционное) Ремиссия [.Нет нарушений. 1.Нарушения: скрытые, явные, -тип, степень выраженности, обратимость

П.Неиррита-тивный . бронхит I.Астматический брОНХИЗС Этиологические факторы: I.Аллергены. 2.Эндокринные нарушения (овариальные, гииерларати-реоз и ДР.^. 3.Болезни ЦНС (депроссия, истерия). 4•Смешанные. I стадия (доклиническая) с признаками гиперреактивкости бронхов; П стадия развернутой клинической картины заболевания: 1.С дыхательной недостаточностью. 2.С гормональной зависимостью. Обострение ( инфекционное, неин-фекнион-ное\ Ремиссия [.Скрытие нарушения, 2.Явные нарушения -тип, степень выраженности, обратимость.

Продолжение таблицы ?

Клиишсо-патогенети-ческио формы Стадия болезни и характеристика - г-—'-' "" ------- - Фаза болезни Характеристика вентиляции

I 2 3 4

2.Первично-атро&ичес-кий бронхит Этиологические факторы: ЧВЩШрйа ванность. 2.Неуточнешше этиологические факторы. I стадия (докланичес-кая); П стадия развернутой клинической картины заболевания без осложнений; Ш стадия развернутой клинической картины заболевания с осложнениями: 1.Кровохарканье, легочное кровотечение; 2.Астматический компонент (редко). Обострение (инфекционное, не-инфекционное). Ремиссия. 1.Нет нарушений. 2,Нарушения: скрытые, .явные -тип,степень выраженности, обратимость.

ВЫВОДЫ

1. На протяжении последних 20 лет среди работающих в машиностроительной промышленности хронический 'бронхит является ведущей патологией: начальные его проявления обнаруживаются.у 23,3% и клинически выраженные признаки болезни - у 25,4$ обследованных.

2. Хронический бронхит среди работающих в таких типах производствах1 носит преимущественно ирритатившлй генез: при эпид дио-логическом обследовании он- обнаружен у 84,0$ обследованных, среди госпитализированных больные - у 71,4$ и среди умерших - у 100$. Причинами ирритативного воздействия являются интенсивное длительное курение и вдыхание производственных лолютаитов, которые в 73,2$ комбинируются друг с другом.

3. Хронический иррнтативный бронхит имеет прогрессирующий об-структивный характер. У 37,2$ болышх течение заболевания осложняется астматическим компонентом, создавая предпосылки для развития бронхиальной астмы.

4. У большинства больных хроническим иррш^тивныи бронхитом наблюдается вторичный иммунодефицит за счет сникония клеточного иммунитета, что создает условия для большей подверженности их

вирусныы респираторным заболеваниям, частым бактериальным обострениям и острой пневмонии.

5. Эпидемиологически хронический неирритативный бронхит обнаруживается у 8,7$ обследованных, а среди больных пульмонологического отделения - в 28,3$. Основную часть этих пациентов составляют больные астматиче-.ким бронхитом. Достоверного влияния каких-либо внешних факторов на степень распространенности астматического бронхита не обнаружено. Вместе о тем, достоверным является преобладание среди этих пациентов женщин и лиц молодого возраста, работающих в нормалышх условиях, часто имеющих наследственное предрасполокение к аллергическим и легочным заболеваниям.

6. Астматический бронхит в фазе ремиссии проявляется у поло-вг, ы больных клиническими симптомами и спирографическими показателями скрытой бронхиальной обструкции, выявляемыми лишь при проведении функциональных проб (форсированный выдох, фармакологическая проба о бронхолитиками). .

7. Обострение астматического бронхита характеризуется отсутствием выракенных клинических и лабораторных признаков бактериального инфекционного процессе при манифестации брон иального обет-* руктивного синдрома. При атом наблюдается напряжение иммунитета.

8. Для астматического бронхита в отличие от ирг'тативного характерным является отсутствие метаплазии бронхиального эпителия при преобладании умеренной клеточной инфильтрации слизистой эозинофи-хами и наличии значительного числа тучных клеток.

9. Разработанная и предлагаемая формализованная скрининг-система дизг.ностики хронического бронхита с учетом этапности развития .¡этологии повышает эффективность его раннего выявления, а выделение этиопатогенетических форм болезни оптимизирует своевременную профилактику и лечение.

ПРАКТИЧЕСГЛЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для реального стшения показателей заболеваемости ч временной утратой трудоспособности на предприятиях машиностроения необходимо сосредоточить внимание ос.овных звеньев медико-социальной помощи работающим на активизацию ранней профилактики хронического Оуонхита, для чего необходимо проводить скрининг-обследование вс ;х поступающих на предприятие. ,

2. Для организаций эффективной диагностики ранних изменений з бронхолегочной системе рекомендуется ежегодное проведение скри- ' нинг-обследования молодых лиц, имеющих стаж работы на производстве менее 5 лет. При изучении основных закономерностей развития хронического брошгта рекомендуется выделение следующих референтных групп: "практически здоровые", "начальные проявления заболевания", "клинически выраженный.хронический бронхит".

3. При первичном проведении скрининга выявляется большое число лиц, имеющих неизвестные им ранее заболевания бронхолегочной системы. Этот контингент больных требует обязательного дообследования и динамического наблюдения.

Исследование функции внешнего „ыхания при обследовании лиц с начальными и выраженными симптомами болезни долано проводиться с применением фармакологической пробы, с брон- оспазмалитиками.

5. Скрининг-диагностика позволяет наиболее рационально использовать высококвалифицированные врачебные кадры, поручая1 специально подготовленному среднему персоналу проведение I этапа обследования (опроса).

6. При планировании оздоровительной работы особое внимание следует уделять группе лиц с начальными патологическими изменениями в бронхолегочной.системе, особенно среди молодежи.

7. В диагностике, лечении и профилактике хронического бронхита обязательно следует учитывать его этиопатогенетические варианты, стадию "развития болезни и ее фазу, а также наличие, характер и степень выраженности нарушений вентиляции.

8. При лечении больных острой пневмонией, острым вирусным респираторным заболеванием важно учитывать состояние бронхиального дерева и чго "ренакную функцию, особенно у длительно курящих и сталированных рабочих.

9. Болыше с неясным по происхождению бронхитическим синдромом подлежат детальному бронхологическому обследованию в специализированном отделении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО.ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые вопросы эпидемиологии хронических нетуберкулезных заболеваний легких //Материалы 1У межобластной конференции "Морфология, физиология и патология органов дыхания".-Л. Д967.-С.27-28 (Соавт. Данойг Б.З., Анисимова H.A.).

2. К эпидемиологии хронических неспецифических заболеваний легких //Тер.архив.-Т.41.-вып.3.-1969.-С.43-47 (Соавт.Данович В.З., Мирнов И.П., Анисимова H.A.).

3 . К вопросу о дифференциальной диагностике хронического брон-. хита //Актуальные проблемы пульмонологии: Сб.трудов ВШШП.-Л., 1973.-С.43-45 (Соавт.Лифшиц H.A., Хлопотова Г.П.).

4. Результаты наблюдения за больными, перенесшими острую пневмонию по данным диспансеризации в условиях медсанчасти промышленного предприятия //Диспансеризация и специализация медицины.-Таллин,1975.-C.3I-33 (Соавт.Соболева Л.Г., Гришина Л.Г.).

5. Ингаляционная терапия в комплексе лечебно-реабилитациощшх мероприятий у больных хроническим бронхитом и острой пневмонией в условиях медсанчасти заведа металлургического и машиностроительного профиля //Применение ингаляционной терапии в комплексе санаторно-курортного лечения: Тез.докл.Всесоюзной хшференции.-Пятигорск,1976.-С.58-59 (Соавт.Соболева Л.Г., Гришина Л.Г.; Тоыа-шевская М.А.).

6. Аэрозольтерапия в компле; се лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий при неспецифияеских заболеваниях органов дыхания //Тез.докл.Ш Всесоюзной конференции по аэрозолям.-Еревак,1977.-Т.X.-С.20-21 (Соавт.Кокосов А.Н., Соболева Л.Г., Гришина Л.Г.).

7. Опыт лечения острой пневмонии в условиях медсанчасти промышленного предприятия //Сб.трудов ВНИИП.-Л., 1977.-11:8.-С.43-45 (Соавт.Соболева Л.Г.).

8. О -выявлеьлй ранних нарушений бронхиальной проходимости у рабочих механического цеха //Сб.трудов ВНИИП:"Преморбидные состояния при патологии органов дыхатм".-Л. ,1977.-С.67-69 (Соавт. Ьих^рев С.С., Турина ...П., Ефремова Т.В.).

S. Унифшщ^ванный носитель информации доклиническом выявлении хроническог бронхита у рабочих промышленного предприятия // Там I...-C.78-8I (Соавт.Афанасова Л.Н., Лифыиц H.A.).

10. Заболеваемость органов дыхания на предприятии тяжелого машиностроения по данным временной нетрудоспособности //Сб.трудов ВНИЙП:"Распространенность и исходы неслецифических заболеваний легких".-Л.,1977.-С.18-21 (Соавт.Соболева Л.Г., Гришина Л.Г., Скворцова Л.Н.).

11. К вопросу о легочном сердце при различных формах хронических неспецифических заболеваний легких //Тер.архив.-1977.-Й2.--С.63-63 (Соавт.Семенова Л.А.).

12. Главы в монографии Н.С.Молчанова "Хроническая пневмония" //"Медицина".-М.,1977.-С.64-87,197-220,255-279.

13. Лочение бронхиальной астмы в условиях предприятий тяжелого машиностроения //Материалы симпозиума "Лечение инфекционно-аллер-гической бронхиальной астмы".-Таллин.-1977.-С.54-56 (Сонвт.Соболева Л.Г.).

14. Эпидемиология острой пневмонии и острого бронхита среди работающих па предприятии тяжелого машиностроения //Сб.трудов ВНИИП "Неспецифические заболевания легких уз промышленных пред-приятиях".-Л.,1978.-С.26-28 (Соавт.Соболева Л.Г., Афакасова Л.Н.).

15. О стратегии и тактике'борьбы с неспецифическими заболеваниями легких у рабочих промышленных предприятии //Сб.трудов ВНИИП: Там же.-С.5-8 (Соавт.Журавлева Е.И., Кокосов А.Н.).

16. Бронхиальная астма у работающих иа предприятии тякелого машиностроения //Там же.-С.84-86 (Соавт.Соболева Л.Г.).

17. К клинике и лечении острых пневмоний у рабочих предприятия тяжелого машиностроения //Там не.-С.37-90 (Соавт.Соболева Л.Г., СкурНйкова С.А., Васильчук И.В.).

18. К вопросу о профилактике обострений хронического бронхита у работающих на промышленных предприятиях путем активной иммунизации //Тез.докл.Пленума правления Всесоюзного научного общества терапевтов. Профилактика заболеваний внутренних органов и диспансеризация больных.-М.,1978.-С.100-112 (Соавт.Король О.Й., Соболева Л.Г.).

19. К вопросу о хроническом бронхите в литейных цехах //Сб. трудов ВНИИП "Неспецифические заболевания органов дыхания на промышленных предприятиях".-Л.,1978.-С.24-26 (Соавт.Лифшиц Н.А.,-Соболева Л.Г., Афанасова Л.Н., Клебанов А.Я.). ■ .

20. Клинико-ишунологическая характеристика острой пневмонии у работающих на предприятии тяжелого машиностроения '//Сб.: "Не-снецифичоскйе заболевания органов дыхания на' промышленных пред-

приятиях".-Л.,1978.-С.61-63 (Соавт.Мовчан К.С., Соболева Л.Г.,

Паукер H.H.).

21. Результаты отдаленного наблюдения'за больными ХНЗЛ //Тер. архив.-1978.-Ii4.-С.45-49 (Соавт.Хлопотова Г.П., Лифшиц ¡I.A.). .

22. Опыт активной иммунизации стафилококковой вакциной больных хроническим бронхитом //Советская медицина.-№5.-1978.-С.61-64

(Ооавт.Король О.И., Походзей И.В.).

23. Острая пневмония //Методическое письмо.Утверждено Минздравом СССР в 1978.-С.24.

2-г. К вопросу о летальности и смертности при неспецифических заболеваниях органов дыхания //Советская медицина.-1978.-№4.--С.96-100 (Соавт,Бухаловский Й.Н.). .

25. Профилактика обострений хронического бронхита у работающих на промышленном предприятии путем активной иммунизации //Сб. трудов ВНИИП "Неспецифические заболевания на промышленном предприятии".-Л. ,1978 .-С.103-105 (Соавт.Король 0.П., Соболева Л.Г., Петрова J,I.A.).

26. Проблема предболезни при хроническом- бронхите и бронхиальной астме //Материалы международного симпозиума "Клинико-функцио-нальнан характеристика хронического бронхита и бронхиальной астмы".-Л. ,1979.-С.18-24 (Соавт.Федосеев Г.Б. и др.).

27. Хронический бронхит и курение //Тер.архив.-№4.-1979.-С. ,55-57 (Соавт.Лифшиц H.A.).

28. Неспецифические заболевания органов дыхания на'предприятии тяжелого машиностроения //Сов.мед.-1979.-1Й2.--С.100-104 (Соавт.Соболева Л.Г., Лифшиц H.A., Афанасова Л.П.).

29. Анализ летальных исходов от острой пневмонии //Сб.ДСП.-Л., 1980.-С.51-54 (Соавт.Гембицкая Т.Е., Петрова М.А.).

30. Острая пневмония у работающих на предприятии тяжёлого машиностроения //Тез.докл.Всероссийской научно-практической конференции "Иммунологические аспекты диагностики, лечения и реабилитации больных острой пневмонией".-Тула,1980.-С.78-80 (Соавт.Соболева Л.Г., Походзей И.В.).

31. Неспецифические заболевания органов дыхания у работающих на предприятии тяжелого машиностроения '//Сб.ВЩШ "Проблемы пульмонологии".-Л. ,1980.-К-8.-С.84-87 (Соавт.Лящук Д.И.,'■ Лифшиц H.A., Тимофеев И.О.). •

32. НеопедаМеские заболевания легких на промышленных предприятия (I Всесоюзный симпозиум) //Советская медицина.-1980.-

-И.-С.13-15 (Соавт. Гьшецкий В.И.).

33. Результаты многолетних наблюдений за больными хроническим бронхитом //Сб.ВНИИП "Клиника и лечение хронического бронхита".--Л.,1980.-0.103-106 (Соавт.Хлопотова Т.П., Лифшиц H.A.).

34. Предастма-признаки угрозы возникновения бронхиальной астмы //Тер.архив,1981.-№4.-0.49-55 (Соавт.Федосеев Г.Б., Вишнякова Л.А. и др.).

35. Диспансеризация как метод профилактики неспецифических заболеваний органов дыхания на промышленных предприятиях //Тез.ХУШ Всесоюзного съезда терапевтов.-1J.,1981.-0.17-19 (Соавт.Богда-нов H.A., Соболева Л.Г.).

36. Диагностика состояния предастмы в профилактике бронхиальной астмы //Тез.ХУШ Всесоюзного съезда терапевтов.-И.,1981.-С.81-83 (Соавт.ЗКихарев С.С.-, Вишнякова Л.А. и др.).

37. Неспецифичеспе заболевания легких на промышленных предприятиях (распространенность, клиническая картина) //Сб.трудов ВНИИП "Актуальные проблемы пульмонологии".-Л.,1982.-0.58-62 (Соавт.Богданов H.A.).

38. Клинико-лабораторная характеристика хронического обстрлк-тивного бронхита у рабочих предприятия тякелого машиностроения //Сб.трудов ВНИИП "Хронический бронхит и легочное сердце".-Л., 1983.-С.39-41 (Jobst.Соболева Л.Г., Лифшиц H.A., Балашова В.Н.).

39. Гемодинамические показатели у больных хроническим бронхитом работающих в машиностроительном производстве //Там же.-СЛ25-127 (Соавт. Соболева Л.Г., Семенова ПЛ.).

40гКлинико-лабораторная характеристика крупозной пневмонии //Клиническая медицина.-1983.-№12.-С.75-78 (Соавт. Соболева Л.Г., Васильчук И.В.).

41. Клиническая и эпидемиологическая значимость ранней диагностики бронхиальной обструкции с помощью функциональных методов

// Bull.europ.Phyaiopath.resp.- 1Э8Э.- V.19, Р.25-29.

(Соавт.Путов Н.В., Александрова Н.И., Клемент Р.Ф. и др.).

42. Опыт работы пульмонологического отделения медсанчасти предприятия тяжелого машиностроения //Сб.ДСП "Потребность в пульмонологической помощи городскому и сельскому населению'*-Л.,1983.--С.141-145 (Соавт.Лящук Д.И..Соболева Л.Г..Собченко С.А.).

43. Неспецифическая патология легких у работающих промышленных" предприятий //"Проблемы туберкулеза".-19Ь4.-ИЗ.-С.16-19 (Соавт.Богданов H.A.). '

44. Основы первичноц и вторичной профилактики неспецифических заболевании легких //Тер.архив.-1984.-1Й1.-С.32-36 (Соавт.Путов Н.В., Федосеев Г.Б., Богданов H.A., Цюра К.Г.).

45. Десятилетний опыт лечения больных неспецифическими заболеваниями органов дыхания в профилактории- анатории и предприятия "Кировский завод" //Сб.трудов ВНИИП "Эффективность санаторно-курортного лечения и реабилитации больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой".-Л.,1984.-С.25-27 (Соавт.Соболева Л.Г.. То-машовскиЯ М.А., Тихомирова Э.Д. и др.1).

46. Острая пневмо) 1я //Глава в кн. "Руководство по пульмонологии".'-Л.,1984.-"Медицина"-С.146-163 (Соавт.Федосеев Г.Б.).

47. Научно-организационные основы профилактики болезней органов дыхания у рабочих промышленного и сельскохозяйственного производства //Сб.трудов ВНИИП "Неспецифические заболевания легких у работающих на промышленных предприятиях и в сельском хозяйстве".--Л.,1985.-С.13-18 (Соавт.Богданов H.A., Цюра И.Г., Тышецкий В.П., Горбенко П.П.).

48. Дегятилетний опыт пульмонологической слукбы предприятия ■ тяжелого машиностроения //Там ке.-С.63-66 (Соавт.Богданов H.A., ЛящукД.И., Соболева Л.Г.).

49. Бронхиальная астма у работающих на предприятиях машиностроительного и металлургического профиля //Сб.трудов ВНИИП "Новое в этиологии, патогенезе, клинике, лечении и профилактике прздастмы и бронхиальной астмы".-Л.,1985.-С.58-61 (Соавт.Соболева Л.Г., Собчоико С.А., Комлев А.Д. и др.).

50. Клшшко-морфологические особенности хронического бронхита как самостоятельного заболевания и при бронхоэктазиях //Тез.докл. 1 съезда пульмонологов Сибиои, Дальнего Востока и Крайнего Севера.-Благовещенск,1986.-Т.I.-С.85 (Соавт.Бобков А.Г., Лисочкин В.Г., Рябуха H.A., Собченко С.А.).

51. Организационные принципы первичной и вторичной профилактики хронического;бронхита у рабочих машиностроения с учетом их образа жизни //Методические рекомендации.-Л.,1987.-16 с. (Соавт. Лучкевич B.C., Зайцев В.М.,'Тышецкий В.П., Лящук Д.И.).

52. 'Организация''вторичной профилактики и реабилитации больных неспвщфческиии заболеваниями легких среди рабочих машиностроении в период их трудовой деятельности //Методические рекомендации. -Л.,1987.-14 с. (Соавт.Лучкевич B.C., Зайцев В.У.,Лящук Д.И.).

53. Диагностическая ценность анкетного тестирования группы лиц с риской возникновения неспецифических заболеваний легких //Проблемы донозологической диагностики.Материалы конференции.-Л., 1589.-0.65-66 (Соавт.Яковлев Г.М., Зайцев БД!., Чумак Г.Е.).

54. Патогенетическая концепция хронического бронхита //Тез. докл.Региональной конференции "Медико-экологические аспекты морфологии легких"..Благовещенск,1989.-С.10-12 (Соавт.Бобков Л.Г., Экнерт X.).

55. ХНЗЛ среди работающих в цементной промышленности //Сб."Актуальны о вопросы профилактики".-Юрмала,1990.-ТД .-ВНИ 42.-С.58-60 (Соавт.Соболева Л.Г., Ласкин Т.М.).

56. Основы профилактики хронического бронхита на предприятиях тяжелого машиностроения //Сб.трудов ВШ1ИП.-Л.,1990.-С.58-59 (Соавт.Зайцев В.М., Соболева Л.Г., Бородулина Г.З.).

57. Анализ легальных исходов у больных, страдающих хроническим бронхитом //Тер.архив.-1991.-Ы .-С.65-68 .(Соавт.Соболева Л.Г.).

58. Принципы организации индивидуализированного лечения больных бронхиальной'астмой //Тер.архпв.-1991 .-1Я2.-С.58-60 (Соавт. Собченко С.А.),.

59. К вопросу о классификации первичных хронических бронхитов //П Всесоюзный конгресс пульмонологов. Челябинск,1991.-С.314.

60. Хронический бронхит у лиц молодого возраста //II Всесоюзный конгресс пульмонологов. Челябинск,1991.-С.314 (Соавт.Комлев А.Д.).

61. Особенности клинического течения и исходов острой пневмонии на фоне хронического бронхита //П Всесоюзный конгресс пульмонологов.Челябинск,1991 .-С.366 (Соавт.Соболева Л.Г.).

Р-нт ШИ,з.332,т.Ю0 II.II.91 г.

Бесплатно.