Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническое и функциональное состояние бронхолегочной системы у работавших в ториевом производстве на Московском заводе полиметаллов (в отдаленном периоде наблюдения)

На правахрукописи

ТИТОВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У РАБОТАВШИХ В ТОРИЕВОМ ПРОИЗВОДСТВЕ НА МОСКОВСКОМ ЗАВОДЕ ПОЛИМЕТАЛЛОВ (В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ НАБЛЮДЕНИЯ).

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Государственном Научном Центре Российской Федерации - Институте Биофизики

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Профессор, доктор медицинских наук Доктор технических наук

Г.Н. Гастева В. И. Бадьин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Профессор, доктор медицинских наук, заведующий терапевтическим отделением КБ №84 Кандидат медицинских наук, заведующая пульмонологическим отделением КБ № 83

И. С. Клемашев

Т.А. Турусина

Ведущее учреждение: Институт Медицины Труда РАМН

Защита состоится "23" декабря 2004 г. в 11 часов

На заседании Диссертационного Совета 208.018.01. ГНЦ РФ - Института биофизики по адресу: 123182, г. Москва, ул. Живописная, д.46

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ РФ - Института биофизики

Автореферат разослан "19 "ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

П.А. Власов

931Ш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Резкое увеличение больных с хроническими заболеваниями легких в условиях ухудшающейся экологии, распространения табакокурения, интенсификации производства ведет к увеличению распространенности, заболеваемости и летальности от данных заболеваний.

Высокий уровень заболеваемости является следствием того, что хронические обструктивные болезни легких длительное время имеют малосимптомную клинику или протекают бессимптомно и диагносцируются на поздних стадиях, когда контроль над прогрессирующим течением уже невозможен, а возможности медикаментозной терапии крайне ограничены.

Учитывая, что хроническим обструктивным брохитом страдают люди трудоспособного возраста, проблемы профессиональной патологии чрезвычайно актуальны, поскольку затрагивают решение важнейших медицинских вопросов и социальных вопросов по сохранению здоровья работающего населения, минимизации воздействия вредных производственных факторов на человека, достижению оптимального качества жизни, эффективности производственной и иной деятельности населения.

В современных условиях труда воздействие профессиональных факторов является одной из основных причин возникновения различных нарушений в состоянии здоровья работающих.

Установление роли радиационного фактора из многих составляющих в комбинированном воздействии с химическими веществами актуально сейчас практически для всех отраслей промьппленности и народного хозяйства. Оно требует полного ознакомления и понимания сведений по действию отдельных факторов трудовой деятельности. Только это может стать основой рациональных мероприятий по нормализации условий труда и адекватной оценке связи изменений состояния здоровья с вычленением именно неблагоприятного фактора профессиональной деятельности или среды

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург

3 » 09 МО

обитания. При пренебрежении этими принципами принимаются многие неадекватные меры, лишь затрудняющие деятельность и жизнь работающего человека.

Поэтому целесообразно продолжать изучение возможного вклада радиационного фактора в комплексе с химическими веществами в частоту и исходы наиболее распространенных синдромов и заболеваний и их осложнений у работающих в атомной промышленности.

В этой связи, в современной профессиональной патологии представляет интерес изучение медицинских аспектов влияния тория и продуктов его распада на организм человека. Торий широко используется в течение 60 лет в атомной энергетике, электронике, приборостроении, ракетно-космической, электроламповой и лазерной технике и влечет за собой количественный рост контактирующих с ним лиц.

Интерес к изучению возможностей использования тория в атомной энергетике продолжает расти. Торий имеет принципиальную возможность использоваться в перспективе в промышленных масштабах, так как природное ядерное топливо - уран в скором времени будет исчерпано во всем мире. Это вызывает необходимость знания особенностей технологического процесса получения тория и его влияния на организм человека.

В доступной нам литературе имеется крайне мало работ, посвященных изучению отдаленных последствий ингаляционного влияния тория и его соединений на бронхолегочную систему. Неадекватная оценка степени дыхательной недостаточности у больных с хроническими заболеваниями легких от воздействия тория и продуктов его распада и несвоевременная медикаментозная терапия, могут привести к развитию дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и хроническому легочному сердцу.

Изучение отдаленных последствий ингаляционного влияния тория и его соединений на бронхолегочную систему имеет большое практическое значение для разработки лечебно-профилактических мероприятий и

экспертизы трудоспособности. Что послужило предпосылкой для проведения настоящего исследования.

Целью проведения настоящего исследования явилась оценка клинических, функциональных, рентгенологических и лабораторных показателей состояния бронхолегочной системы у работников ториевого производства в отдаленном периоде наблюдения (через 30 лет после прекращения контакта). Исходя из цели, были поставлены следующие задачи:

1.изучить санитарно - гигиеническую характеристику условий труда рабочих, связанных с ториевоым производством на заводе МЗП;

2.изучить клинико-анамнестические данные контингента занятого в ториевом производстве на МЗП;

3.изучить результаты функциональных и дополнительных методов (ФВД, пропробу с бронхолитиком - сальбутамолом, капнографию, бронхофиброскопию, ЭКГ, ЭХО-КГ, клинич. анализ крови, биохимический анализ крови, иммуноглобулины); исследуемого контингента занятого в ториевом производстве;

4.сопоставитъ полученные клинико-функциональные, рентгенологические и лабораторные результаты с данными обследований работающих в нормальных условиях труда;

5.сопоставленить клинико-функциональные результаты с санитарно -гигиеническими условиями труда, возрастом, стажем работы и профессией.

Научная новизна исследования.

Впервые проведена оценка клинико-функционального состояния бронхолегочной системы у лиц, работавших с торием и его соединениями в отдаленном периоде наблюдения (через 30 лет после прекращения контакта). Полученные данные позволяют разработать рекомендации по

предупреждению осложнений бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологии в результате воздействия тория и его соединений и адекватно решить вопросы экспертизы трудоспособности и трудовой реабилитации, проводить лечебно-профилактические мероприятия.

Практическая ценность и внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы Центральной поликлиники КБ№85 ФУ «Медбиоэкстрем».

Нами предложена модификация методики обследования больных с бронхолегочной патологией для более точного определения степени утраты трудоспособности и работоспособности пациентов завода МЗП, что позволяет адекватно решать вопросы тудовой экспертизы.

Разработаны методические рекомендации для цеховой медицинской службы предприятий атомной энергетики по показаниям к трудоустройству, к выводу работников с вредного производства связанного с воздействием радиационного фактора, что будет способствовать стабилизации, и даже регрессированию течения бронхолегочных заболеваний. Разработанная нами методика обследования больных с бронхолегочной патологией от воздействия радиационного фактора содержит набор стандартных методов исследований, требует сравнительно малого количества времени и по простоте выполнения доступна и может использоваться в амбулаторных и стационарных условиях ФУ «Медбиоэкстрем».

В отраслевом регистре создана база данных по оценке состояния здоровья лиц, работавших в ториевом производстве.

Положения выносимые на защиту.

1. В отдаленном периоде наблюдения у 125 человек, работавших с торием и продуктами его распада, выявлена зависимость развития бронхолегочной патологии в виде атрофических изменений слизистой

верхних дыхательных путей, хронического атрофического бронхита, эмфиземы, пневмосклероза от ингаляционного поступления аэрозолей тория и продуктов его распада, стажа работы и профессии.

2. Отмечено более раннее развитие бронхолегочной патологии у аппаратчиков, имевших непосредственный контакт с торием и продуктами его распада (у 72% в возрасте отЗО до 50 лет), которые возникли на 10 лет раньше по сравнению с лицами, работавшими в нормальных условиях труда (у 80 % в возрасте от 50 до 70 лет).

3. Из 125 человек, работавших в ториевом производстве с 1948-1959гг. констатировано развитие хронической лучевой болезни у 24 человек - 31%. У этих лиц в отдаленном периоде наблюдения отмечалось развитие изменений со стороны бронхолегочной системы в виде хронического бронхита, эмфиземы и пневмосклероза, которые не имели существенных отличий в течение, степени тяжести и частоте возникновения бронхита по сравнению с другими работавшими в основных условиях труда (95 человек).

4.Сравнительная оценка результатов клинико-функциональных методов исследований бронхолегочной системы у работников ториевого производства и результатов исследований работников вспомогательных цехов (с нормальными условиями труда) показала, что наиболее тяжелая стадия дыхательной недостаточности выявлена у 36 % работавших в непосредственном контакте с торием и продуктами его распада по сравнению с 6% работавшими в периодическом контакте с торием и 2 % работавшими в нормальных условиях труда, которые характерилизовались вентиляционными нарушениями с преобладанием рестриктивных нарушений ЖЕЛ и ФЖЕЛ (64% и 54 %) и обструктивных СОС 25-75 % - (49%, 45 %, 43 %).

Разработаны методические рекомендации для врачей ЛПУ ФУ «Медбиоэкстрем» по первичному медицинскому осмотру, выводу из

вредного производства больных с начальными признаками бронхолегочной патологии, возникшей от воздействия радиационного фактора у работников атомной промышленности.

Аппробация работы состоялась на заседании Секции № 4 Ученого совета ГНЦ РФ ИБФ 29.06.04.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 172 страницах печатного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов. Работа проиллюстрирована 45 таблицами и 32 диаграммами и рисунками. Указатель литературы включает ПО работ отечественных авторов и 30 работ зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследуемых групп больных, работавших на заводе МЗП в отдаленном периоде наблюдения (через 30лет после прекращения контакта).

В работе были обследованы 177 больных находящихся на диспансерном наблюдении в Центральной поликлинике КБ № 85 ФУ " Медбиоэкстрем" с 1948 года по настоящее время (125 работающих в условиях основного производства и 52 работающих во вспомогательных цехах).

Все больные работали в первом периоде производственного цикла в крайне неблагоприятных условиях труда с 1948 - 1959 гг. (до реконструкции завода) из них 154 больных продолжили работу во втором периоде.

Основными условиями отбора исследуемой группы являлись: работа в ториевом производстве в первом периоде производственного цикла с последующим продолжением работы во втором производственном цикле или

прекращением работы, т.е. выходом на пенсию или переводом в нормальные условия труда.

В работе использовались материалы из следующих источников: амбулаторные карты больных; архивные амбулаторные карты с информацией о периодических медицинских осмотрах; медицинские отчеты поликлиники; выписки из стационаров; санитарно-гигиенические характеристики условий труда по данным архивных материалов; профмаршруты.

Все 177 пациентов были разделены на 3 группы. Основным критерием разделения были профессия, стаж работы и условия труда на основании профмаршрутов, санитарно-гигиенических характеристик.

Первую группу составили 78 больных со стажем работы в основных условиях труда в контакте с торием и его соединениями от 5-20 лет и более, в возрасте от 65 - 82 лет, по профессии аппаратчики, из них 18 мужчин (23%) и 60 женщин (77%).

Весь производственный цикл от обогащения исходного сырья, до получения готовой продукции велся аппаратчиками, рабочий день которых, составлял 6 часов в крайне неблагоприятных условиях производства, когда запыленность, загазованность аэрозолями торона и радиационный фон превышали свои предельно допустимые уровни в несколько десятков, сотен и даже тысяч раз.

Вторая группа состояла из 47 человек, со стажем работы в основных условиях труда от 5 - 20 лет и более, в возрасте от 65 -82 лет, из них 25 мужчин - 53% и 22 женщины - 47%3 нее вошли работающие других специальностей: лаборанты, инженеры, контролеры, пробоотборщики, слесари, токари, электромонтеры, работа которых была связана с периодическими выходами в основные цеха, т. е. контакт с вредными производственными факторами торием и его соединениями носил периодический характер в отличие от больных первой группы.

В третью (контрольную) группу вошли 52 человека, со стажем работы от 5-20 лет и более, в возрасте от 65 - 82 лет, из них: 20 мужчин - 38% и 32

женщины -62%, работающих на этом же предприятии в нормальных условиях труда в качестве: табельщиц, бухгалтеров, механиков, гардеробщиц, уборщиц, начальников подразделений и т. д.

Распределение обследуемых, работавших в основных условиях труда с торием и его соединениями, по профессиям (125чел).

Таблица 1

профессия 1 группа 2 группа

аппаратчики 78 чел 100%

лаборант 9 чел 19%

инженер 7 чел 15%

химик-аналитик 6 чел 13%

контролер 5 чел 11%

электромонтер 6 чел 13%

токарь 7 чел 15%

слесарь-ремонтник 3 чел 6%

проботборщик 4 чел 8%

всего 78 чел 100% 47 чел 100%

Как видно из таблицы в 1 группу исследуемых больных вошли только одни аппаратчики. Вторую группу составили рабочие разных профессий: лаборанты - 19%, инженеры - 15 %, химики - аналитики -13 %, контролеры - 11 %, электромонтеры - 13 %, токари - 15 %, наименьшее количество слесарей - 6 % и пробоотборщиков - 8 %.

Каждая группа обследуемых была разделена на 3 подгруппы в зависимости от стажа работы в основных условиях (1 подгруппа от 1 - 9 лет, 2 подгруппа от 10 -19 лет, 3 подгруппа от 20 и более лет).

Условно весь цикл ториевого производства можно разделить на два временных периода: с 1948 г. по 1959 г. и с 1960 г. по 1972 г.

Первый период работы отличался несовершенством технологических процессов и санитарно- технических установок, множеством ручных операций, конструктивными недостатками средств труда, несоблюдением правил техники безопасности и отсутствием средств индивидуальной защиты.

Средняя концентрация тория и продуктов его распада в воздухе рабочих помещений превышала ПДК в десятки и даже сотни раз.

Внешнее облучение в первом периоде производственного цикла составиляло от 30 до 60 бэр в год.

Во втором периоде производственного цикла условия труда значительно улучшились, однако не исключались случаи превышения допустимых концентраций. Внешнее облучение во втором периоде составляло от 1 до 5 бэр в год.

Основным путем поступления тория и продуктов его распада в организм человека на данном производстве являлся ингаляционный. Факторами профессионального воздействия были: -радиационные аэрозоли тория и продукты его распада (торон и радон), дающие внешнее облучение короткоживущими (тороном),

внутреннее долгоживущим торием;

-химические факторы: пары фтора, плавиковой кислоты, соляной кислоты, фтористого водорода, ртути, эфира, азота, бензина, керосина, обладающие токсическим и раздражающим действием.

Диагностическая программа включала в себя: -стандартные классические методы физического обследования; -рентгенологическое исследование грудной клетки; -исследование функции внешнего дыхания на аппарате «Спиротест» (Россия,2000г.) с проведением пробы с ингаляционным бронхолитиком и капнографии;

-бронхоскопию на аппарате «Olympus - 40"; -ЭКГ на аппарате «Fucuda Denshi FCP - 4101" (Япония); -ЭХО-КГ на аппарате «Acusón-128 XR/10"; -иммунологическое исследование;

-биохимические и общеклинические анализы крови и мокроты; -консультации оториноларинголога.

Большинство обследуемых больных страдали хроническим бронхитом разной степени тяжести, поэтому клинический диагноз бронхолегочного заболевания и степень тяжести устанавливался согласно «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ» (пересмотр 2003г.). Обследование больных проводилось в фазу полной и неполной ремиссии. Тяжесть заболевания оценивалась по стадиям.

Статистический анализ данных проводился с помощью разработанной оригинальной программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнения организованных показателей групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от распределения - точного метода Фишера и критерия «хи-квадрат», а также традиционно используемого в биомедицинских исследованиях t-критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных.

Программа автоматически для каждого признака (из числа включенных в анализ) проводит попарное сравнение заданных групп пациентов (реализация), выявляет достоверные различия между ними и результаты выводит в выходной файл в виде, удобном для визуального анализа, редактирования текстовыми редакторами и распечатки на бумажном носителей в виде стандартных таблиц и результатов.

Использовались следующие уровни значимости различий: р < 0,05*; р < 0,01**; р< 0,001***.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анамнестическая характеристика больных в отдаленном периоде наблюдения.

_Таблица 2.

Признаки Группа! Группа 2 Группа 3 Достовер-ность

различий

(п =78) (п =47) (и =52)

абс % абс % абс %

Пол

Женщины 60 77% 22 47% 32 62% 1-2 *** 1-3 *

Мужчины 18 23% 25 53% 20 38% 1-2 *** 1-3 *

Стаж работы

<5 лет 0 0% 3 4% 0 0% -

5-9 лет 14 18% 7 15% 0 0% 3-1,2***

10-14 лет 15 19% 13 28% 2 4% 1-3**2-3***

15-19 лет 15 19% 10 22% 23 44% 1-3***2-3** 2-3

>=20 лет 34 43% 14 30% 27 52% **

Инвалидность:

Профессио- 40 51% 14 30% 0 0% 1-2**

нальная з-и***

Не профессио- 38 49% 33 70% 52 100% 1-2**

нальная 3-1,2***

Вредные

привычки:

Алкоголь И 14% 12 27% 21 41% 1_3 ***

Курение 2 2% 3 6% 5 10% -

Как видно из данных в приведенной таблице, сравниваемые группы идентичны по возрасту, полу и стажу работы. Инвалидность по профзаболеванию выше в 1 группе - 51% против 30% во 2 группе, в контрольной группе этого показателя нет.

Вредные привычки чаще имелись в 3 группе (контрольной) в 41% по употреблению алкоголя по сравнению с 1 группой - 14% и 2 группой - 27%. По табакокурению оказалось меньше пациентов в 1 группе - 2% по

сравнению со 2 группой - 6% и 10% - 3 группой. Что обусловлено плохим

самочувствием больных, которые вынуждены бросить курить.

Клиническаяхарактеристика больных в отдаленном периоде наблюдения.

Таблица 3.

Признаки Группа 1 Группа2 Группа 3 Достовер-ность

различий

(п=78) (п=47) (п=52)

абс % абс % абс %

Частота ОРВИ в

год -

1 нет обострен. 11 13% 12 23% 13 25% -

2от2до4раз 65 84% 34 74% 39 75% -

3 более 4 раз 2 3% 1 2% 0 0%

Клинич.

Симптомы

Обострения

бронхита 67 86% 31 66% 18 36% 1-2**3-1,2 ***

Кашлевой анамнез

72 92% 34 74% 20 40% 1-2** 3-1,2 ***

Наличие одышки

76 98% 33 71% 21 41% 1-2,3 *** 2-3**

Кашель

70 90% 32 70% 29 57% 1-2 ** 1-3 ***

Приступы удушья

40 51% 14 30% 13 25% 1-2 ** 1-3 ***

Мокрота

Боли в грудной 54 70% 22 48% 22 43% 1.2 ** 1-3 ***

клетке

30 39% 10 22% 1 2% 1-3 *** 2-3 ***

Продолжение

Признаки Группа! Группа 2 Группа 3 Достовер-ность

различий

(п =78) (п=47) =52)

абс % абс % абс %

Лорзаболевания:

Фарингит

атрофия. 74 96% 38 81% 22 42% 1-2 ** 3-1,2 ***

Ларингит 24 31% 15 32% 3 6% 3-1,2 ***

Трахеит 6 18% 1 2% 0 0% 1-3*

Ринит 8 20% 3 6% 8 15% -

Перкуторно:

притуплён 44 57% 23 50% 16 32% 1-3**

Бронхофония: 35 45% 15 32% 11 22% 1-3**

усил.

Хрипы 50 64% 26 56% 14 27% 1-3 *** 2-3 **

Хроничские

заболевания

Бронхиальная 7 9% 3 6% 4 8% -

астма

Лучевая болезнь 24 31% 6 13% 0 0% 1-3***2-1,3**

ИБС 49 63% 26 57% 32 63%

Гипертонич.болез 23 23% 25 53% 27 , 52% 1-23 ***

Онкозаболевания 6 8% 1 2% 0 0% 1-3*

Как видно из таблицы частота простудных заболеваний от 2 - 4 раз в год в 1 группе составила 84% против 34% и 39% в других группах. Кашлевой анамнез достоверно чаще встречался у 92% больных 1 группы и у 66% больных 2 группы и у 36% больных 3 группы.Одьппка беспокоила 98% больных 1 группы, 71 % 2 группы и 41 % 3 группы. Приступы затрудненного дыхания имели место у 51% больных 1 группы, 30% больных 2 группы и 25% больных 3 группы.

Наличие мокроты имело место соответственно у 70% больных 1 группы, 48% больных 2 группы и 43% больных 3 группы.

Боли в грудной клетке беспокоили 39% больных 1 группы, 22% больных 2 группы и 2% больных 3 группы.

Заболевания верхних дыхательных путей распредилились следующим образом: атрофический фарингит у 95% больных 1 группы, у 81% больных 2 группы и 22% больных 3 группы. Атрофический ларингит у 31% больных 1 группы, у 32% 2 группы и 15% больных 3 группы.

Перкуторно притупление легочного звука выявлено у 57% больных 1 группы, у 50% больных 2 группы и 32% больных 3 группы.

Жесткое дыхание и наличие сухих рассеянных хрипов всретилось в 64% больных 1 группы, у 56% больных 2 группы и у 27% больных 3 группы.

Хронические заболевания: в 1 группе преобладали ХЛБ, ИБС, бронхиальная астма и онкологические заболевания.

Таким образом, частота выявления вышеуказанных симптомов в 1 группе оказалась достоверно выше по сравнению со 2 и 3 группой, что свидельствует об интенсивности влияния производственного фактора.

Возраст возникновения бронхита в исследу емыхгруппах.

Таблица 4.

возраст 1 груша (п= 78) 2 группа (п= 47) 3 группа (п=52)

абс % абс % абс %

20-29 лет 2 3 1 2 0 0

30-39 лет 18 24 9 19 0 0

40-49 лет 31 40 11 23 1 2

50-59 лет 13 17 3 6 8 15

60-69 лет 3 4 1 2 9 17

70-79 лет 0 0 0 0 3 6

80-89 лет 0 0 0 0 0 0

итого 61 88 25 52 21 40

Как видно из таблицы в первых двух группах хронический бронхит возникал в трудоспособном возрасте во время работы на производстве у 84%

-1 группы, у 50% - 2 группы, а в 3 группе - 80% возникновения бронхита пришлось на возраст 50-70 лет, что соответствует литературным данным (5658 лет).

При взаимодействии легких с энергией ионизирующего излучения происходят выраженные нарушения строения и функции мелких сосудов, что приводит к повышению сосудистой проницаемости и развитию воспаления. В результате гемоциркуляторных нарушений возникает длительный альвеолярно-капилярный блок, приводящий к разитию тканевой гипоксии, ведущей к глубоким гистологическим нарушениям деструктивно-дегенеративного характера. В результате чего возникает хронический атрофический бронхит, диффузный пневмосклероз по мелкопетлистому типу (Федосеев Г.Б., 1998). Гистологически пневмосклероз характеризуется разрастанием соединительной ткани в межальвеолярных перегородках, перебронхиально и переваскулярно. Это приводит к нарастанию дыхательной недостаточности, прогрессированию инфекционно-воспалительного синдрома, возникновению хронического легочного сердца (Палеев Н.Р., 1990). Однако стахостические эффекты на бронхолегочную систему еще недостаточно изучены.

Одновременно на бронхолегочную систему в условиях ториевого производства действуют и химические вещества токсического и раздражающего действия, которые приводят к замене мерцательного эпителия плоским к гибели железистого аппарата, нарушению мукоцилиарного транспорта, выработки суфрактанта, присоединению инфекционного компонента и развитию хронического воспаления с тенденцией поражения слизистых оболочек и стенок бронхов, приводящих к хронической обструктивной болезни легких, эмфиземедшевмосклерозу.

Дальнейшее обследование пациентов проводилось с использованием специальных видов исследования.

Рентгенологические показатели е отдаленном периоде наблюдения.

Таблица 5,

Признаки Группа 1 Группа 2 Группа Достовер ность различий

(п=78) (п=47) (п=52)

абс % абс % абс %

Эмфизема легких 43 55% 23 49% 12 23% 1_3 *** 2-3**

Очаговый пневмоскпероз 1 1% 0 0% 0 0% -

Диффузный пневмосклероз 46 59% 22 47% 2 4% 1-3 *** 2-3 ***

Прикорневой пневмосклероз 19 24% 7 15% 4 8% 1-3**

Деформация/уплотнени е корней легких 16 21% 6 13% 2 4% 1-3**

Усиление легочного рисунка 26 33% 15 32% 9 17% 1-3*

Деформация легочного рисунка легких 21 28% 7 15% 12 12% 1-3**

Плевродиафрагмаль-ныеспайки 20 26% 5 11% 2 4% 1-3 ***

Увеличение л/у 2 3% 1 2% 0 0% -

Атеросклероз аорты 9 12% 6 12% 5 10% -

Как следует из приведенных данных в таблице 5., наличие диффузного пневмосклероза встречалось у 59% -1 группы, 47% - 2 группы, 2% - 3 группы,

а усиление и деформация легочного рисунка у 33% больных 1 группы и соответственно у 32 % - 2 гр. и 17 % - 3 гр. Эмфизема отмечалась у 55 % больных 1 группы, 49 % - 2 гр., 23 % - 3 гр. При разделении больных на

подгруппы по стажу работы выявлен рост показателей пневмосклероза и эмфиземы в зависимости от увеличения стажа работы в основных условиях производства.Таким образом, рентгенологические признаки пневмосклероза и эмфиземы выявлялись наиболее часто в 1 группе обследуемых.

Учитывая, что и в 1гр. и 2 гр были больные, страдающие ХЛБ нам представлялось интересным сравнить рентгенологические показатели в каждой группе между собой.

Рентгенологические показатели у больных страдающихХЛБв 1 и 2 группах в отдаленном периоде наблюдения. Таблица 6.

признаки 1 группа п=54 п=24(хлб) 2 группа п=41 п=6 (хлв) Достоверн ость разл.

Абс % Абс % Абс % Абс %

эмфизема 30 56 13 24 18 44 12 23 1-3**#

Оч. Пневмоскл. 1 2 0 0 0 0 0 0

Диф. Пневмоскл. 34 63 12 50 17 41 5 83 2-4**

Деформ. упл. корней 11 20 9 38 7 17 0 0 1-4**

Усиление лег. рис. 5 28 И 46 13 32 2 33 1-2*

Плевродиафр агм. сп. 10 19 10 42 5 12 0 0 1-2*

Увелич. в/гр л/у 1 2 1 4 0 0 1 17 -

Атероскл. аорты 2 4 2 8 1 2 0 0 2-4*

Как видно из представленной таблицы рентгенологические признаки пневмосклероза более выражены у больных ХЛБ по сравнению с остальными работающими в условиях профессиональной вредности.

Показатели функции внешнего дыхания.

Таблица 7.

Признаки Груша! Группа 2 Группа2 Достоверность

различий

(п=78 ) (п=47) (п=52)

X)

ФЖЕЛ(%) 54.46 ±1.93 68.36 ±2.91 94.50 ±2.65 1-2,3 ***

ЖЕЛ(%) 64.28 ±2.36 76.66 ±3.18 89.94 ±3.38 1-2 *** 1-3 **

ОФВ1 (%) 60.49 ±2.59 71.23 ±2.81 78.23 ±3.44 1-2,3 ***

абс % абс % абс %

<50 28 36% 3 6% 1 2% 1_2 *** ]_з **

50-69 22 28% 7 15% 3 6% -

70-79 11 14%2 15 32% 17 32% -

>80 17 2% 22 47% 31 60% 1-2 *** 1-3 **

ОФВ1/ФЖЕЛ 83.79 ±2.29 94.74 ±1.66 97.80±2.04 1-2 * 1-3 **

ПОС(%) 55-21 ±2.40 72.19 ±3.58 73.64 ±3.72 1-2 *** 1-3 ***

СОС (25%) 49.73 ±2.75 72.79 ±4.21 71.19 ±4.19 #** ]_з ***

СОС (50%) 45.45 ±2.75 64.55 ±3.70 63.75 ±3.89 ]_2 *** {-З ***

СОС (75%) 43.68 ±2.82 58.77 ±3.11 65.54 ±4.89 1-2*** 1-3 ***

Как видно из таблицы наибольшее снижение всех показателей имеется у больных 1 группы по сравнению со 2 группой и контрольной. При этом наиболее тяжелая стадия дыхательной недостаточности имела место: у 36% в 1 группе пациентов (ОФВ1<50%), против 6% во 2 группе и 2% в контрольной, что свидетельствует о тяжести бронхолегочной патологии.

При разделении основных групп на подгруппы по стажу работы имело место снижение всех показателей ФВД на фоне увеличения стажа работы.

Показатели ФВД у больных страдающих ХЛБ не отличались от остальных работающих в основных условиях труда.

Таким образом, основным фактором влияющим на формирование вентиляционной недостаточности является хронический бронхит, развившийся в результате контакта с торием и продуктами его распада с последующим присоединением инфекционного компонента. Что подтверждается выраженными нарушениями функции внешнего дыхания в 1 и во 2 группе больных.

Данные пробы с дозированным сальбутамолом в дозе 200мкг.

Таблица 8.

Как видно из таблицы, большой процент пациентов имеет коэффициент бронходилатации 10-12 %, что подтверждает частично обратимую обструкцию во всех исследуемых группах.

Результаты ЭКГ, ЭХО-КГ и бронхофиброскопии в отдаленном периоде наблюдения.

Таблица 9.

Признаки Группа 1 (п=78) Группа 2 (п=47) Груша 2 (п=52) и « ш £ я 1 О г О « ч е

абс % абс % абс %

ЭКГ: нагрузка на прав, отделы 19 25% 6 14% 1 2% 1-3 *** 2-3*

ЭХО-КГ: лег. гипертензия 39 51% 10 23% 12 24% 1-2,3 ***

Бронхоскопия: атроф.бронхит 78 100% 35 76% 4 9% 1-3 ***

Как видно из таблицы результаты проведения исследования сердечнососудистой системы также продемонстрировали достоверно более частое развитие патологии в группе с наибольшим контактом с торием (1-я группа).

По результатам ЭКГ достоверно чаще (р<0.001) выявлялись признаки нагрузки на правые отделы сердца (у 25%, 14% и 2% пациентов в 1-й, 2-й и 3-й группах, соответственно), а по результатам ЭХО-КГ признаки легочной гипертензии также достоверно чаще (р<0.001) у 51%, 23% и 24% пациентов в 1-й, 2-й и 3-й группах, соответственно.

По результатам бронхоскопии наличие атрофического бронхита: в 1- гр.-в 100% случаев, во 2-ой гр - в 76% случаев, в 3-ей в 9% случаев.

Показатели ЭКГ, ЭХО-КГ, бронхоскопии у больных страдающих ХЛБ практически не отличались от основных групп, возможно это связано с небольшим стажем контакта с торием и ранним выходом на инвалидность.

Капнография в силу определенных обстоятельств была проведена только 21 больному из первой группы наблюдения (10 женщин и И мужчинам). Было выявлено снижение оксигенации (РО2 составило 64 ± 4,7 мм. рт. ст.) и увеличение альвеоло-артериального градиента по кислороду 36,3 ± 4,6 крови при нормальном напряжении СО2, при этом расчетная величина напряжения мертвого пространства к дыхательному объему не выходит за пределы нормы и составляет 30%±5, что свидетельствует о перфузионно-альвеолярных нарушениях.

Лабораторные показатели воспалительного синдрома по данным мокроты, клинического и биохимического анализов крови достоверных различий не выявили в исследуемых группах.

Содержание сывороточных иммуноглобулинов А ,М, О классов не превышало средних значений нормы, т.е. показатели гуморального звена иммунитета находились в пределах верхней/нижней границ нормы.

Таким образом, лабораторные показатели не имели решающего диагностического значения.

Сопоставление полученных основных результатов исследования бронхолегочной системы у 3-х групп пациентов в отдаленном периоде наблюдения.

Таблица 10,

п=78 п=47 п=52 Достоверн.

Атрофия, фарингит 96% 81% 42% 1-2**

оневмосклероз 92% 79% 21% 1-3***

эмфизема 55% 49% 23% 1-3***

ФВД: ЖЕЛ 64,28± 2,59 71,23 ±2,81 78,23± 3,44 1-2**

ОФВ1>80% 2% 47% 60% 1-3***

ОФВ1<80% 98% 53% 40% 1-3***

ОФВ1<50% 36% 6% 2% 1-3***

ЭКГ 25% 14% 2% 1-3***

ЭХО-КГ 51% 23% 24% 1-3***

БФС: атрофич. бронхит 100% 76% 9% 1-3**

Как видно из таблицы сопоставление клинико-функциональных данных исследования бронхолегочной системы в отдаленном периоде наблюдения у больных 1, 2 и 3 групп, работавших в непосредственном и периодическом контакте с торием и продуктами его распада, свидетельствует о более выраженных изменениях всех показателей у больных 1 группы. Это еще раз подтверждает влияние производственного фактора, професии, стажа работы на развитие ХОБЛ.

Таким образом, при изучении взаимодействий ионизирующего излучения и химических факторов выявлено, что комбинация этих двух факторов приводит как к суммации, так и к их взаимному потенцированию, что

является важным для ретроспективной оценки степени влияния каждого из компонентов на бронхолегочную систему, которые в комлексе приводят к развитию хронического бронхита и его осложнениям (Антонова М.Ю., 1999).

Профессиональный хронический бронхит имеет свои отличные от непрофессионального хронического бронхита, патогенетические механизмы формирования и рассматривается в настоящее время как особая форма хронического воспаления бронхов в ответ на воздействие промышленных аэрозолей. Развивается диффузное двустороннее поражение бронхиального дерева, характеризующееся сочетанием дистрофических и склерозирующих процессов чаще с формированием обструкции дыхательных путей. Особенностью клинического течения профессиональных хронических бронхитов при отсутствии осложнений является длительный латентный период, эндоскопические и морфологические изменения слизистой оболочки, скудность симптоматики. Присоединение инфекции с участием патогенной микрофлоры привносит яркость и отчетливость клинической картине, сближая профессиональный и непрофессиональнный (инфекционный) бронхиты.

Отсутствие в пофпатологической классификации ХОБЛ вынуждает нас пользоваться существующей международной классификацией ХОБЛ, которая включает в себя бронхиальную астму, хронический обструктивный бронхит, эмфизему, бронхиолит, муковисцедоз, бронхоэктатическую болезнь.

По статистике ХОБЛ в настоящее время формируется примерно у 4,5-24,6% лиц, работающих в неблагоприятных условиях труда. На развитие болезни и стадии патологического процесса оказывают прямое влияние стаж работы, характер и концентрация аэрозолей в зоне дыхания. Профессиональный стаж ко времени появления первых симптомов ХОБЛ в настоящее время составляет в среднем 10-15 лет (Федеральная программа ХОБЛ, 2004).

ВЫВОДЫ:

1 .У преобладающего числа больных, имевших длительный (10-20 и более лет) контакт с торием и продуктами его распада, через 30 лет после парекращения работы с ним отмечены поражения верхних дыхательных путей в виде атрофических изменений слизистой (96 % - больных, имевших непосредственный контакт с торием, у 81 % - больных, имевших периодический контакт с торием, 42 % больных, работавших в нормальных условиях труда) и поражение бронхолегочной системы, характеризующееся наличием атрофического обструктивного бронхита (у 78 % - больных 1 группы, у 53 % больных 2 группы, 41 % больных 3 группы), пневмосклероза ( у 92 % больных 1 группы, у 79 % больных 2 группы и у 21 % больных 3 группы) и эмфиземы (у 55 % 1 группы, у 49 % больных 2 группы, и 23 % больных 3 группы).

2. Поражения бронхолегочной системы у работавших с торием и продуктами его распада, возникли в более раннем трудоспособном возрасте 20-45 лет, т.е. на 10 лет раньше по сравнению с работавшими в нормальных условиях труда (56-58 лет).

3. Из 125 человек, работавших в контакте с торием и продуктами его распада с 1948-1959гт., у 24 человек-31% констатирована хроническая лучевая болезнь. У этих лиц в отдаленном периоде наблюдения преобладали изменения со стороны бронхолегочной системы в виде: хронического атрофического фарингита в 92 % случаев у лиц, имевших непосредственный контакт с торием и в 78 % случаев у лиц, имевших периодический контакт с торием, хронического бронхита соответственно 83% и 67 %, эмфиземы 83 % и 54 %, пневмосклероза 96 % и 90 %. Достоверных отличий клинических и

функциональных показателей по сравнению с работавшими в таких же условиях труда (у 121 человека) не отмечалось.

4.У лиц, работавших с торием и продуктами его распада, по клинико-функциональным данным отмечались вентиляционные нарушения смешанного типа с преобладанием рестрикции и частично обратимой бронхиальной обструкции у (78 % больных 1 группы, у 53 % больных 2 группы и 40 % больных 3 группы).

5.Наиболее тяжелая (Ш-ГУ) стадия дыхательной недостаточности отмечалась у 36 %, аппаратчиков, имевших непосредственный контакт с торием и продуктами его распада, у 7 % больных, имевших периодический контакт с торием и у 2 % больных, работавших в нормальных условиях труда, у которых имели место пневмосклероз, эмфизема, осложнившиеся в ряде случаев дыхательной и легочно-сердечной недостаточностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Доклиническая стадия хронических неспецифических заболеваний легких требует современной диагностики методом скрининга с последующей верификацией диагноза при комплексном обследовании.

2.Больные, имевшие длительный контакт с торием и его соединениями нуждаются в обследовании:

- рентгенограмма грудной клетки,

- ФВД и проба с ингаляционным сальбутамолом, капнография,

- ЭКГ,

- ЭХО-КГ,

- БФС,

- иммунологическое исследование крови,

- клинический анализ крови и мокроты,

- осмотр отриноларинголога.

3.В случае выявления на ФВД ОФВ1<80 %, необходимо провести ЭХО-КГ для раннего выявления легочной гипертензии. Эта категория лиц должна быть взята на диспансерное наблюдение с последующим решением вопроса о возможности продолжения работы в основных условиях производства.

4.Больные, имевшие длительный контакт с торием и его соединениями нуждаются в диспансерном наблюдении профпатолога и пульмонолога.

Список работ опубликованных по теме диссертации: 1 .Титова И.Н., Гастева Г.Н. Анализ состояния органов дыхания у лиц, имевших длительный контакт с торием на производстве. Научно-практическая конференция:« Современные аспекты промышленного здравоохранения» 2003 г., стр. 64.

2.Клишина М.Ю., Стручков П.В., Титова И.Н. Функция внешнего дыхания и газообмен, легочная гемодинамика у лиц, имевших длительный контакт с торием.« Современные аспекты промышленного здравоохранения»

2003 г стр. 60.

3.Титова И.Н. Анализ заболеваемости туберкулезом в ЦМСЧ-11 с 1995 - 1997 гг. Юбилейная научно-практическая конференция посвященная 55-летию ЦМСЧ-11,стр42.

4.3ападинская Е.Э., Гастева Г.Н., Титова И.Н. Анализ состояния здоровья лиц, подвергшихся воздействию тория и вредных химических агентов в производственных условиях. Журнал «Медицина труда» в печати.

5.Титова И.Н. Состояние бронхолегочной системы у лиц, работавших в ториевом производстве в отдаленном периоде наблюдения. Журнал «Пульмонология» в печати.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БФС - бронхофиброскопия

ВДП - верхние дыхательные пути

ВОЗ - Всемирная Органзиация Здравоохранения

Д - должное значение

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИБФ - Институт Биофизики

МВЛ - максимальная вентиляция легких

МКРЗ - Международный Комитет по Радиационной Защите

МОС - максимальная вентиляция легких

FEV1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

МОС - мгновенная объемная скорость

ПОС - пиковая объемная скорость

ПДК - предельно допустимые концентрации

СОС - средняя объемная скорость

ССС - сердечно-сосудистая система

РФ - Российская Федерация

ОПЗиЗ -Основные показатели здоровья и здравоохранения РФ

РФ - Российская Федерация

ФВД - Функция Внешнего Дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФУ - Федеральное Управление

ХЛБ - хроническая лучевая болезнь

ХЛС - хроническое легочное сердце

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХПБ - хронический профессиональный бронхит

ХТБ - хронический токсический бронхит

ХТХБ - хронический токсико-химический бронхит

ЭХО-КГ - Эхо-кардиография

GOLD .- глобальная инициатива по хронической обструктивной

болезни легких

Th - торий

U - уран

Заказ №834. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Пялиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ra

$23 2 95

РНБ Русский фонд

2005-4 23100

Актуальность темы.

В XXI век человечество входит с новой проблемой - резко увеличивается число больных с хроническими заболеваниями легких. В условиях ухудшающихся экологии, распространения табакокурения, интенсификации производства - увеличивается не только распространенность, но и летальность от данного заболевания. По прогнозам ВОЗ, в XXI веке летальность от заболеваний органов дыхания будет занимать 2-ое место в общей структуре причин смертности (Куценко М.А., Новиков Ю.К., 2001).

Такой высокий уровень заболеваемости является следствием того, что хронические обструктивные болезни легких длительное время имеют малосимптомную клинику или протекают бессимптомно и диагностируются на поздних стадиях заболевания, когда контроль над прогрессирующим течением уже невозможен и возможности медикаментозной терапии крайне ограничены. Именно этот фактор и определяет высокие показатели заболеваемости и инвалидизации (Федеральная программа ХОБЛ, 2004).

Прогрессирующее снижение численности трудовых ресурсов, увеличение их возрастного ценза не могут не сказаться на экономическом благополучии страны.

Низкое качество здоровья трудоспособного населения и, прежде всего, рост его смертности, как от заболеваний, так и от несчастных случаев, отравлений, травм, в том числе в условиях производства, является одной из насущных проблем Российской Федерации на современном этапе.

В современных условиях труда воздействие профессиональных факторов является основной причиной возникновения различных нарушений в состоянии здоровья работающих. При этом совокупность специфических и неспецифических реакций организма определяет особенности формирования патологического процесса. В настоящее время наблюдается трансформация в характере и течении не только основных «классических» форм профессиональных легочных заболеваний, но и укорочение сроков развития заболеваний общетерапевтической клиники (практики).

Прогрессирование таких распространенных заболеваний общетерапевтической практики (хронический бронхит, ИБС, бронхиальная астма и т.д.) способствуют появлению новых форм легочных заболеваний, повышению или изменению резистентности к лекарственным средствам, изменению иммунологической реактивности и аллергизации, омоложению ряда заболеваний, ослаблению и срыву адаптационных механизмов, утрате социального комфорта и снижению качества жизни (Покровский В.И., 2003).

В структуре профессиональных заболеваний, зарегистрированных в Национальном центре гигиены труда и профессиональных заболеваний МЗ РК за 2001 год на бронхообструктивные заболевания приходится-49%. Поэтому проблемы профессиональной патологии чрезвычайно актуальны, поскольку затрагивают решение важнейших медицинских и социальных вопросов по сохранению здоровья работающего населения, минимизации воздействия вредных факторов на человека, достижению оптимального качества жизни, эффективности производственной и иной деятельности населения (Сагатова Г.А. и соавт., 2003)

Вместе с тем, многообразие сочетанного, комплексного и комбинированного воздействия на организм человека (токсических веществ, аллергенов, аэрозолей, преимущественно сложного состава, внедрение в промышленность и сельское хозяйство современных синтетических материалов, химических веществ, интенсификация труда, нарастание информационных нагрузок, психоэмоциональное напряжение, гипокинезия) этих факторов создают условия для трансформации развивающихся форм профессиональных легочных заболеваний, обусловленных расширением спектра характера производственной вредности (Тарасова JI.A, Сорокина Н.С., 2003)

Установление роли радиационного фактора из многих составляющих в комбинированном воздействии с химическими веществами актуально сейчас практически для всех отраслей промышленности и народного хозяйства. Оно требует полного ознакомления и понимания сведений по действию отдельных факторов трудовой деятельности. Только это может стать основой рациональных мероприятий по нормализации условий труда и адекватной оценке связи изменений состояния здоровья с вычленением и регламентацией именно неблагоприятного фактора профессиональной деятельности или среды обитания. При пренебрежении этими принципами принимаются многие неадекватные меры, лишь затрудняющие деятельность и жизнь работающего человека.

Целесообразно продолжать изучение возможного вклада радиационного фактора в частоту и исходы наиболее распространенных синдромов и заболеваний и их осложнений у работающих в атомной промышленности. Их судьбы прослеживаются длительно в специальных целевых регистрах, позволяющих оценить их жизненный статус, основные заболевания и причины смерти - в случае ее наступления. Продолжается в течение 30-50 лет персонифицированное наблюдение за значительной частью кагорты, позволяющие оценить индивидуальные аспекты семейной, трудовой реабилитации и объем необходимой им помощи по состоянию здоровья (Гуськова А.К., 2004).

В этой связи, в современной профессиональной патологии интерес представляет изучение медицинских аспектов влияния радиационного фактора в комплексном воздействии с химическими веществами на организм человека. Среди источников ионизирующего излучения особый интерес представляет торий и продукты его распада, который широко используется в течение 60 лет в электронике, приборостроении, атомной, ракетно-космической, электроламповой и лазерной технике и влечет за собой количественный рост контактирующих с ним лиц.

В доступной нам литературе имеется крайне мало работ посвященных изучению отдаленных последствий влияния тория и его соединений на бронхолегочную систему, учитывая ингаляционный путь поступления и отсутствие надежной защиты органов дыхания до 1956г. Неадекватная оценка степени дыхательной недостаточности у больных с хроническими болезнями легких от воздействия тория и его соединений, выявляющаяся при функциональном исследовании внешнего дыхания, и ее тяжести может привести к развитию в начале компенсированного, а дальнейшем к срыву компенсаторных возможностей организма, прогрессированию и выявлению синдромокомплекса хронического легочного сердца, дыхательной недостаточности.

Изучение отдаленных последствий имеет большое практическое значение для разработки лечебно-профилактических мероприятий. Что явилось основными предпосылками для проведения настоящего исследования.

Целью проведения настоящих исследований явилась оценка клинических, функциональных и других инструментальных показателей состояния бронхолегочной системы у работников ториевого производства в отдаленном периоде наблюдения (30 лет). Исходя из цели, были поставлены следующие задачи:

1.изучить характеристику условий труда рабочих, связанных с ториевоым производством на заводе МЗП;

2.изучить клинико-анамнестические данные контингента занятого в ториевом производстве на МЗП;

3.изучить результаты функциональных и дополнительных методов (ФВД, пропробу с бронхолитиком-сальбутамолом, капнографию, бронхоскопию, ЭКГ, ЭХО-КГ, клинич. анализ крови, биохимический анализ крови, иммуноглобулины); исследуемого контингента занятого в ториевом производстве;

4.сопоставить полученные клинико-функциональные результаты с данными обследований работающих в нормальных условиях труда;

5.сопоставление клинико-функциональные результаты с условиями труда, возрастом, стажем работы и профессией.

Научная новизна исследования.

Впервые проведена оценка клинико-функционального состояния бронхолегочной системы у лиц, работавших с торием и его соединениями в отдаленном периоде наблюдения (30 лет). Полученные данные позволяют разработать рекомендации по предупреждению осложнений бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологии в результате воздействия тория и его соединений и адекватно решить вопросы экспертизы трудоспособности и трудовой реабилитации, проводить лечебно-профилактические мероприятия.

Практическая ценность и внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены впрактику работы Центральной поликлиники КБ№85 ФУ «Медбиоэкстрем».

Нами предложена модификация методики обследования больных с бронхолегочной патологией для более точного определения степени утраты трудоспособности и работоспособности пациентов завода МЗП, что позволяет адекватно решать вопросы тудовой экспертизы.

Разработаны методические рекомендации для цеховой медицинской службы предприятий атомной энергетики по показаниям к трудоустройству, к выводу работников с вредного производства связанного с воздействием радиационного фактора, что будет способствовать стабилизации, и даже регрессированию течения бронхолегочных заболеваний.

Разработанная нами методика обследования больных с бронхолегочной патологией от воздействия радиационного фактора содержит набор стандартных методов исследований, требует сравнительно малого количества времени и по простоте выполнения доступна и может использоваться в амбулаторных и стационарных условиях ФУ «Медбиоэкстрем».

Положения выносимые на защиту.

1. В отдаленном периоде наблюдения у 125 человек, работавших с торием и продуктами его распада, выявлена зависимость развития бронхолегочной патологии в виде атрофических изменений слизистой верхних дыхательных путей, хронического атрофического бронхита, эмфиземы, пневмосклероза от ингаляционного поступления аэрозолей тория и продуктов его распада, стажа работы и профессии.

2. Отмечено более раннее развитие бронхолегочной патологии у аппаратчиков, имевших непосредственный контакт с торием и продуктами его распада (у 72% в возрасте отЗО до 50 лет), которые возникли на 10 лет раньше по сравнению с лицами, работавшими в нормальных условиях труда (у 80 % в возрасте от 50 до 70 лет).

3. Из 125 человек, работавших в ториевом производстве с 1948-1959 гг. констатировано развитие хронической лучевой болезни у 24 человек -30 %. У этих лиц в отдаленном периоде наблюдения отмечалось развитие изменений со стороны бронхолегочной системы в виде хронического бронхита, эмфиземы и пневмосклероза, которые не имели существенных отличий в течение, степени тяжести и частоте возникновения бронхита по сравнению с работавшими в тех же условиях труда (95 человек).

4. Сравнительная оценка результатов клинико-функциональных методов исследований бронхолегочной системы у работников ториевого производства и результатов исследований работников вспомогательных цехов (с нормальными условиями труда) показала, что наиболее тяжелая степень дыхательной недостаточности выявлена у 36 % работавших в непосредственном контакте с торием и продуктами его распада по сравнению с 6% работавшими в периодическом контакте с торием и 2 % работавшими в нормальных условиях труда, которые характерилизовались вентиляционными нарушениями с преобладанием рестриктивных нарушений ЖЕЛ и ФЖЕЛ (64% и 54 %) и обструктивных СОС 25-75 % - ( 49%, 45 %, 43 %).

Разработаны методические рекомендации для врачей ЛПУ ФУ «Медбиоэкстрем» по первичному медицинскому осмотру, выводу из вредного производства больных с начальными признаками бронхолегочной патологии, возникшей от воздействия радиационного фактора у работников атомной промышленности.

ВЫВОДЫ:

1.У преобладающего числа больных , имевших длительный (10-20 и более лет ) контакт с торием и продуктами его распада, через 30 лет после парекращения работы с ним отмечены поражения верхних дыхательных путей в виде атрофических изменений слизистой (96 % - больных, имевших непосредственный контакт с торием , у 81 % - больных, имевших периодический контакт с торием, 42 % больных, работавших в нормальных условиях труда) и поражение бронхолегочной системы, характеризующееся наличием атрофического обструктивного бронхита ( у 78 % - больных 1 группы, у 53 % больных 2 группы,41 % больных 3 группы), пневмосклероза ( у 92 % больных 1 группы, у 79 % больных 2 группы и у 21 % больных 3 группы) и эмфиземы (у 55 % 1 группы, у 49 % больных 2 группы, и 23 % больных 3 группы).

2. Поражения бронхолегочной системы у работавших с торием и продуктами его распада, возникли в более раннем трудоспособном возрасте 20-45 лет, т.е. на 10 лет раньше по сравнению с работавшими в нормальных условиях труда (56-58 лет).

3. Из 125 человек, работавших в контакте с торием и продуктами его распада с 1948-1959гг., у 24 человек-31% констатирована хроническая лучевая болезнь. У этих лиц в отдаленном периоде наблюдения преобладали изменения со стороны бронхолегочной системы в виде: хронического атрофического фарингита в 92 % случаев у лиц, имевших непосредственный контакт с торием и в 78 % случаев у лиц, имевших периодический контакт с торием, хронического бронхита соответственно 83% и 67 %, эмфиземы 83 % и 54 %, пневмосклероза 96 % и 90 %. Достоверных отличий клинических и функциональных показателей по сравнению с работавшими в таких же условиях труда (у 121 человека) не отмечалось.

4.У лиц, работавших с торием и продуктами его распада, по клинико-функциональным данным отмечались вентиляционные нарушения смешанного типа с преобладанием рестрикции и частично обратимой бронхиальной обструкции у (78 % больных 1 группы, у 53 % больных 2 группы и 40 % больных 3 группы).

5.Наиболее тяжелая (III-IV) степень дыхательной недостаточности отмечалась у 36 %, аппаратчиков, имевших непосредственный контакт с торием и продуктами его распада, у 7 % больных, имевших периодический контакт с торием и у 2 % больных, работавших в нормальных условиях труда, у которых имели место пневмосклероз, эмфизема, осложнившиеся в ряде случаев дыхательной и легочно-сердечной недостаточностью.

Практические рекомендации

Доклиническая стадия хронических неспецифических заболеваний легких требует современной диагностики методом скрининга с последующей верификацией диагноза при комплексном обследовании.

Больные, имевшие длительный контакт с торием и его соединениями нуждаются в обследовании: рентгенограмма грудной клетки,

ФВД и проба с ингаляционным сальбутамолом, капнография,

- ЭКГ,

- ЭХО-КГ,

- БФС, иммунологическое исследование крови, клинический анализ крови и мокроты, осмотр отриноларинголога.

В случае выявления на ФВД ОФВ1<80 %, необходимо ЭХО-КГ для раннего выявления легочной гипертензии.

Больные, имевшие длительный контакт с торием и его соединениями нуждаются в диспансерном наблюдении профпатолога и пульмонолога.