Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-эпидемиологическое исследование факторов риска и роль хронической персистирующей инфекции в развитии атеросклероза и ИБС

На правах рукописи

Агапова Инна Александровна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА И РОЛЬ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ИНФЕКЦИИ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА И ИБС

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.30 — эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003449722

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова»

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Радченко Валерий Григорьевич; доктор медицинских наук профессор Нечаев Виталий Владимирович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Баранов Виталий Леонидович;

доктор медицинских наук, профессор Мукомолов Сергей Леонидович.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова».

Защита диссертации состоится « 10 » ноября 2008 года в « 13.00 » часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.б).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан « fe » сентября 2008 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время распространение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в большинстве стран мира достигло размеров эпидемии. Особенно неблагоприятная ситуация в отношении ССЗ складывается в России. Согласно отчету ВОЗ от 2001 г., наша сграна занимает первое место среди всех индустриально развитых с гран по смертности от ССЗ. Ежегодно в России от этих болезней умирают около 1 млн. 300 тыс. человек, причем значительная доля случаев смерш приходи гея на сравнительно молодой возраст (Оганов Р.Г., Масленникова ГЛ., 2007).

Основой многих сердечно-сосудистых заболеваний является атеросклероз. Ранняя диагностика и профилактика ССЗ атеросклерогического гепеза являются актуальнейшими проблемами медицины. При ус гранении всех факторов риска ССЗ (а их насчишвают в настоящее время до 200) летальность от ишемической болезни сердца (ИБС) может снизиться на 80% (Голиков А.П и соавт., 2006).

Во многих эпидемиологических исследованиях достоверно доказана роль возраста, пола, наследственной и семейной предрасположенности, гиперлипндемии, курения, сахарного диабета, ожирения и др как самостоятельных факторов риска атеросклероза и ишемической болезни сердца. На этом основании разработаны и широко применяются меюды лечения и профилактики атеросклероза и ИБС.

Однако проблема изучения развития атеросклероза и ИБС по-прежнему остается актуальной. Хронические инфекции и их реактивация являются благоприятными стимулами воспаления (Saikku P. et al, 1988; 1993; 2000; Muhlestcin J В., 1998; 2000; Bhakdi S., 2000) В качестве инициирующего агента рассматривается ряд микроорганизмов, s первую очередь, Chlamydia pneumoniae, вирусы простого герпеса (ВПГ) и цитомегаловирус (ЦМВ), а также Helicobacter pyion. По мнению большинства авторов, именно эти инфекционные агенты могут быть связаны с развитием атеросклероза, манифестацией острого коронарного синдрома и прогрессированием рестеиоза после ангиопластики. В результате клинических исследований было выявлено, что у пациентов, которые были подвержены ангиопластике, и в гладкомышечных клетках которых содержатся цитомегаловирус, быстро развивалась клеточная пролиферация, приводящая к коронарному рестенозу. Наличие антигенов герцссвируса и цигомегаловируса, часто выявляемых в атеросклеротических бляшках, также доказывает связь инфекций с процессом развития атеросклероза (Барсуков А.Е.. 1998; 2000; Басинкевич А.Б., 2003; Власова Э.Е, 2006; Dancsh J., 1997; Fills E.W, 1997, Сига Т., 1998; Kahler J et al., 1999; Rosengart T. et al, 1999). Обсуждается роль цитомегаловируса в поражении коронарных артерий пересаженного сердца, так как

зарегистрирована высокая частота (до 80%) выявления ЦМВ у пациентов с пересаженными органами.

Chlamydia pneumoniae многими авторами рассматривается как наиболее вероятный, инфекционный агент, с которым связывают развитие атеросклероза (Рудык Ю.С., 2000; Яковлев ВМ, Новиков А.И., 2000; Saikku P. et al„ 1988; 1993; 2000; Shor А., 1992; Muhlestein J.B., 1998; 2000; Gupta S, 1999; Ng M. et al., 2000). Высказываются предположения, что цитомегаловирус может быть первичным звеном, a Chlamydia pneumoniae - промоутером атеросклероза (Сар-ronL., 1999).

Известно, что герпесвирусы тропны к эритроцитам, вследствие чего легко распространяются гематогенным путем по организму. Герпесвирусы тесно взаимодействует с лейкоцитами, а также персистируют в ганглиях нейронов. При этом наблюдаются грубые повреждения хромосом и большие скопления антигена ВПГ в лейкоцитах. Цитомегаловирусы при проникновении в кровь также репродуцируются в лейкоцитах и в клетках моноцитарно-макрофагальной системы или персистируют в лимфоидных органах. Герпесвирусы и цитомегаловирусы внедряются в геном лимфоцитов и моноцитов и становятся хорошо защищенными от действия циркулирующих специфических антител. Предполагают, что инфекция вызывает образование большого количества модифицированных липопротепдов атерогенной фракции ЛПНП, к которым в дальнейшем вырабатываются антитела (AT). Образующиеся иммунные комплексы захватываются

моноцитами/макрофагами. Макрофаги, насыщенные большим количеством липидов, преобразуются в пенистые клетки и скапливаются в интиме с дальнейшим образованием атеросклеротических отложений. В последнее время все больше авторов склоняются к точке зрения, что атеросклероз представляет собой хронический иммуновоспалительный процесс, протекающий по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа, в которой антигенные стимулы исходят от перекисно-модифицировашшх липонротеидов (Нагорнев В .А., 2002; Шварц Я.Ш., 2000; Рудык Ю.С., 2001; Clinton S., Libby P., 1992; Regnstorm J., Nilsson J., 1994).

В настоящее время накопилось достаточное количество убедительных данных о том, что проникновение липопротепдов (ЛП) в интиму и появление в ней модифицированных ЛП ведут к миграции в артериальную стенку плазменных моноцитов/макрофагов. Макрофаги, захватывая модифицированные ЛП, стремятся, во что бы то ни стало, «выжить» и покинуть артериальную стенку вместе с захваченными ЛП. В пользу этого свидетельствуют такие факты как активация пролиферации макрофагов в интиме при появлении в ней модифицированных ЛПНП и миграция макрофагов из интимы в кровяное русло еще до превращения их в пенистые клетки. В том случае, когда тонкие биохимические механизмы в самих моноцитах/макрофагах нарушены или поступление в клетку модифицированных ЛПНП продолжается, образующаяся пенистая клетка не в состоянии избавиться от накопившегося в пей холестерина, и наступает её

шбель. При этом в иитиму изливаются все соединения холестерина. Создается у1роза развития сначала липидных пятен, а затем и атеросклеротических бляшек (Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1999). Учитывая описанный выше механизм атерогенеза, можно предположить, что герпесвирусы и цитомегаловирусы, внедряясь в ДНК моноцитов/макрофагов, могут влиять на способность освобождения клеток иммуно-моноцитарно-макрофагальной системы от соединении холестерина. Тем более что данные инфекционные агенты способны уклоняться от иммунологических атак и практически пожизненно персистируют в организме человека (Исаков В.А. и др., 2006) Цитомегаловирусы, возможно, извращают и повышают выработку антител В-лимфоцитами/плазматическими клетками не только к модифицированным но и к неизмененным лицопротеидам, что ведет к образованию большого количества иммунных комплексов (ИК) и накоплению их в интиме. Тот факт, что ИК ЛП-антшело являются высоко атерогенными, уже доказан (Климов Л.Н. и др, 1988).

Безусловно, «инфекционную гипотезу» не следует противопоставлять классическим факторам риска возникновения атеросклероза и ИБС. Влияли г инфекции, скорее всего, опосредуется через некоторые из них, либо через те жг механизмы, что и при действии известных факторов. Нужно учитывать, что нг во всех работах удалось проследить связь между инфекционными патогенами и, в частности, хламидийной инфекцией и атеросклерозом (Wald N.J. et al, 2000). Неоднозначны результаты изучения роли цитомегаловирусной, микоплазменной, герпетической, хеликобактерной инфекций в развитии остры* коронарных синдромов (Siscovick D. et al., 2000; Espinola-Klein С. et al, 2002). Инфекционная теория развития атеросклероза послужила основанием1 для использования антибактериальных препаратов в профилактике и лечении ИБС (Gurftnkel Е. et al., 1997; 1999; Muhlestem J et al., 2000; Luchsinger J et al, 2002, Pilote L. et al., 2002; Stone A. et aL, 2002; Cannon С. et al, 2005; Grayston J. et al, 2005). Однако опубликованные данные противоречивы и требуют уточнения и проведения дальнейших исследований. Вопросы о том, какова роль инфекции в атерогенезе, могут ли маркеры воспаления рассматриваться в качестве предикторов неблагоприятных коронарных событий, и есть ли необходимость в проведении противовоспалительной и/или антибактериальной терапии при ИБС, являются спорными. Поиск новых факторов риска атеросклероза и ИБС считается актуальной проблемой современной кардиологии.

Цель исследования

Цель исследования - на основании клинических наблюдений, эпидемиологических и лабораторных исследований провести оценку роли инфекционного фактора риска в развитии атеросклероза и ишемнческой болезни сердца.

Задачи исследования 1. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости хроническими персистирующими инфекциями (ХПИ) на примере герпетической

инфекции, атеросклерозом и ИБС в Санкт-Петербурге за период с 199б по 2005 гг.

2. Установить частоту выявления хронических персистирующих инфекций и определить уровень титров антител к герпеевирусу, цитомегаловирусу, Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori в крови у пациентов с признаками атеросклероза и ишемической болезни сердца.

3. Изучить особенности течения атеросклероза и ишемической болезни сердца в зависимости от выявленных маркеров хронической персистирующей инфекции.

4. Определить роль инфекционного фактора среди общеизвестных факторов риска развития атеросклероза и ИБС.

Научная новизна

Впервые изучены эпидемиологические закономерности распространения атеросклероза и герпесвирусных инфекций в Санкт-Петербурге в динамике за десятилетний период.

На основе изучения клинико-эпидемиологических особенностей течения атеросклероза и ИБС в сочетании с хроническими персистирующими инфекциями впервые выяснены возможности использования маркеров инфекции для диагностики и прогнозирования течения ИБС.

Впервые проведено сопоставление значг мости и определено место инфекционного фактора среди других известных факторов риска атеросклероза на фоне герпссвирусной, циточегаловирусной, хламидийной и хеликобактерной инфекций.

Теоретическая значимость

Проведенное исследование позволило определить эпидемиологические закономерности и особенности течения атеросклероза и ИБС в сочетании с герпетической инфекцией

Выяснена распространенность герпесвирусиой, цитомегаловирусной, хламидийной и хеликобактерной инфекций у больных атеросклерозом и ИБС.

Выявлены особенности клинического течения атеросклероза и ИБС на фоне инфекций Herpes simplex virus, Cytomegalovirus, Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, что позволит прогнозировать течение заболевания на фоне этих инфекций.

Доказана значимость инфекционного фактора риска атеросклероза и определено его место среди других известных факторов риска этого заболевания

Практическая значимость

Показана необходимость исследования сыворотки крови на специфические IgM и IgG к герпесвирусам 1 и I! типов и цитомегаловирусу у пациентов с атеросклерозом и ИБС при повышенном уровне липидов, в первую очередь, триглицеридов и ß-липопротеидов. В случаях обнаружения IgG или IgM к герпесвирусам I и II типов и цитомегаловирусу доказана целесообразность определения уровня титров IgG к данным инфекциям и

выявление вирусных ДНК с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью установления стадии и тяжести инфекционного процесса.

Положения, выносимые на защиту

1. При сравнительном популяционном анализе заболеваемости населения Санкт-Петербурга атеросклерозом и герпетическими инфекциями получены статистически значимые показатели распространенности болезней системы кровообращения и герпетических инфекций, характеризующиеся высокой интенсивностью, синхронной тенденцией к росту.

2. У больных атеросклерозом и ИБС выявлена широкая распространенность хронических персистирующих инфекций, особенно вирусов простого герпеса (97%) и цитомегаловируса (93,9%). Показатели уровня титров специфических антител (^М и 1^0) свидетельствуют об активности и тяжести инфекционного процесса и о возможном участии вирусной инфекции в развитии атеросклероза и ИБС. Инфицированность хламидиями в меньшей степени влияет на распространенность атеросклеротического процесса, однако результаты исследования не исключают участия хламидийной инфекции в атерогенезе.

3. На фоне хламидийной инфекции с наибольшей частотой выявлялись стенокардия Н-Ш ФК и признаки сердечной недостаточности И ст., а стенокардия IV ФК и сердечная недостаточность III ст. в большей степени были свойственны носителям вирусных инфекций. Более тяжелые и распространенные признаки атеросклероза, визуализируемые с помощью ЭхоКГ, чаще наблюдались у пациентов, серопозитивных к герпесвирусу и цитомегаловирусу. Наиболее выраженные изменения липидного спектра крови определялись на фоне хламидийной инфекции: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение уровня ЛПНП.

4. Сопоставление значимости факторов риска атеросклероза методом «отношения шансов» ставит инфекционный фактор (серопозитивность к цитомегаловирусу) на третье место после гипертонической болезни и гиподинамии с опережением таких известных и общепризнанных факторов, как генетическая предрасположенность, нарушения липидного обмена, сопутствующий сахарный диабет, ожирение Наличие маркеров хламидийной инфекции находится па одном из последних мест в ряду известных и изучаемых факторов риска атеросклероза, хотя и опережает такие значимые факторы, как стрессы и курение. Маркеры хеликобактерной инфекции не входят в число значимых факторов риска развития атеросклероза.

Апробация работы и реализация результатов исследования

Основные результаты и положения диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний (Санкт-Петербург, апрель 2004 г), «Человек и его здоровье - 2005» (Санкт-Петербург, апрель 2005 г.), «Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов, перенесших блокаду Ленинграда» (Санкт-Петербург, ноябрь 2007 г.).

По теме исследования опубликовано 8 печатных работ. Результаты диссертационного исследования изложены в сборнике научных трудов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И, Мечникова «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2004 г.), материалах научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья н профилактика заболеваний» (Санкт-Петербург, апрель 2004 г.), в сборнике научных трудов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И.И. Мечникова «Актуальные вопросы внутренних болезней», посвященном памяти А А. Кедрова (Санкт-Петербург, 2005 г), материалах научно-практической конференции сотрудников и студентов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова «Человек и его здоровье - 2005», посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне (Санкт-Петербург, апрель 2005 г.), материалах научно-практической конференции «Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов, перенесших блокаду Ленинграда» (Санкт-Петербург, ноябрь 2007 г.), в сборнике научных трудов «Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова» - СПб., 2007, №4, материалах Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Вестник Российской военно-медицинской академии им. С.М. Кирова - СПб., 2008, приложение 2).

Результаты исследования включены в план тематических занятий со студентами кафедры внутренних болезней МПФ с курсом терапии и нефрологии ФПК и других терапевтических кафедр, кафедры тропической медицины Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, а также используются при проведении элективных занятий по эпидемиологической диагностике с иностранными студентами.

По результатам рабогы подготовлено информационное письмо «Выявление инфекционного фактора риска у пациентов с атеросклерозом» СПб, 2006.

Структура и объем работы

Диссертация в объеме 192 страниц состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, клинической характеристики больных, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 7 рисунками, 45 таблицами, формализованной историей болезни, включающей анкету для пациентов. Библиографический указатель включает 248 источников, в том числе 63 отечественных и 185 иностранных авторов.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу диссертационной работы положены результаты исследования, проведенного в период 2003-2006 гг. на базе кафедры внутренних болезней медико-профилактического факультета (зав. кафедрой - д.м.н., профессор В.Г. Радченко) и кафедры тропической медицины (зав. кафедрой - д.м н., профессор В.В. Нечаев) Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Для выполнения эпидемиологической части работы использованы данные Центра медицинской статистики г. Санкт-Петербурга по сердечно-сосудистым заболеваниям за десятилетний период. Для оценки показателей заболеваемости ССЗ использовались следующие отчетно-учетные документы: форма №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» и форма №16-вн. «Сведения о причинах временной нетрудоспособности». Обе формы отчетности - годовые Использовались статистические данные по заболеваемости и распространенности болезней системы кровообращения, болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, ИБС. Из общего числа больных, страдающих ишемической болезнью, выделялись больные острым инфарктом миокарда, повторным инфарктом миокарда, церебро-васкулярными болезнями (ЦВБ) за период с 1996 по 2005 годы.

Проспективное наблюдение и обследование больных атеросклерозом и контрольной группы проводилось по специальной программе по принципу «случай-контроль» с заполнением формализованной истории болезни, анкеты, содержащей около 100 вопросов, касающихся факторов риска атеросклероза, клинических проявлений атеросклероза и герпесвирусной, цитомегаловирусной, хламидийной и хеликобактерной инфекций. Массив включенных в историю болезни признаков позволял провести верификацию диагноза, оценить индивидуальный профиль традиционных сосудисто-кардиальных и обсуждаемых инфекционных факторов риска атеросклероза, провести их стратификацию с учетом вклада инфекционного и воспалительного компонента.

Основная группа состояла из 132 пациентов (55 мужчин и 77 женщин) с атеросклеротическим кардиосклерозом, ишемической болезнью сердца. Средний возраст больных составил 63,5±0,9 г. Диагноз установлен на основании комплексного клинического, лабораторного и инструментального обследования. Особенности клинического течения ИБС позволили выделить в основной группе три подгруппы больных: 1) с нестабильной стенокардией (16 человек); 2) со стабильной стенокардией (72 человека); 3) с атеросклеротическим кардиосклерозом без явных признаков стенокардии (31 человек). Из общего числа больных выделена группа сравнения - больные атеросклерозом более молодого возраста (32 человека: 16 мужчин и 16 женщин, средний возраст 50,2±0,5 г.) и группа больных с ишемической

кардиомиопатией - 13 человек. В контрольную группу вошло 46 здоровых лиц (11 мужчин и 35 женщин), средний возраст которых был равен 40,1±1,8 г. (рис.1).

Для выявления распространенности хронических персистирующих инфекций (ХПИ) среди пациентов, страдающих атеросклерозом и ИБС, а также среди обследуемых контрольной группы проводился иммуноферментный анализ (ИФА) сывороток крови на специфические антитела IgM и IgG к герпесу I и II типа, цитомегаловирусной инфекции, Chlamydia pneumonia, Helicobacter pylori. В серопозитивной к вышеназванным ХПИ группе из 25 пациентов с атеросклерозом и ИБС, было проведено исследование уровня титров специфических антител IgG и IgM к герпесу 1 и II типа, цитомегаловирусу, хламидийной и хеликобактерной инфекции. Использовались тест-системы, выпускаемые израильской фирмой «Orgenics» и ЗАО «Вектор-Бест». Иммуноферментные исследования проводились в лаборатории больницы Петра Великого и клинико-диагностической лаборатории «Максилаб».

Группа сравнения

Рис.1 Состав основной группы, группы сравнения и группы контроля. Указано процентное соотношение мужчин и женщин, а также средний возраст обследуемых.

Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) определялась ДНК герпесвирусов, цитомегаловируса, Chlamydia pneumonia и Helicobacter pylori. Исследование проводилось в лаборатории медицинской генетики Института экспериментальной медицины. При анализе результатов обследования использовались следующим основные положения:

I, Высокие титры IgG длительно остаются на постоянном, достаточно высоком уровне, особенно при хроническом течении заболевания. При реинфекции или реактивации (при персистенции возбудителя) возникает

скачкообразный подъём титров IgG (бустер эффект), который у нелеченных пациентов длительно сохраняется на неизменном уровне. Низкие титры IgG могут свидетельствовать о начальном этапе инфицирования или указывают на давно перенесенную инфекцию (серологические шрамы).

2. При хронической инфекции, особенно при лерсистенции возбудителя, вероятность определения возбудителя или антигена, даже при использовании полимеразной цепной реакции (ПЦР), невелика и часто дает ложноотрицательные результаты.

Исследование морфо-функционалыюго состояния сердца осуществлялось с помощью электрокардиографии и эхокардиографии. Регистрация ЭКГ проводилась в утренние часы, в положении лежа, после 30-минутного отдыха, в 12-ти стандартных отведениях с помощью портативного б-канального электрокардиографа CARDIMAX FX-3010, Fukuda Denshi (Япония). Полученные результаты оценивались по стандартной методике.

Ультразвуковое исследование сердца проводили по стандартной методике, по длинной и короткой оси левого желудочка и из апикальной 4-х камерной позиции. Исследование производилось с помощью эхокардиографа SONUS-2000 (Япония) в М-модальном и В-модальном режимах. Оценивалась региональная кинетика миокарда, плотность стенки аорты, подвижность ее корня, структура клапанов, характер их движения, наличие кальцинатов в створках и кольцах клапанов.

Была разработана и использована балльная оценка ЭКГ- и ЭхоКГ-признаков, по которой можно было судить о распространенности атеросклеротнческого процесса.

Статистическая обработка результатов исследования включала выявление достоверности различий показателей в сравниваемых группах с использованием Т-критерия Стьюдента, многофакторный корреляционный анализ, а также метод «отношения шансов», который позволил определить и проранжировать обсуждаемые инфекционные факторы риска атеросклероза и сравнить их с традиционными факторами.

Результаты исследования

Общая характеристика эпидемиологической ситуации по сердечнососудистым заболеваниям и герпетической инфекции в Санкт-Петербурге.

Нами проведен анализ болезней системы кровообращения в Санкт-Петербурге, которые занимают первое место в структуре причин смерти - 60,3% всех причин смерти (рис. 2). Основные причины смерти в Санкт-Петербурге в 2005 году, так же как и в 1990 году занимали почти одни и те же ранговые позиции, за исключением процента смертей от онкологических заболеваний, уровень которых снизился с 22% до 17,1%.

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) за последние 10 лет (1996-2005 гг.) в Санкт-Петербурге возросла на 100 человек на каждые 100 тыс. населения (рис. 3).

Общая и первичная заболеваемость болезнями сердечно-сосудистой системы (ССС) взрослого населения в Санкт-Петербурге за последние 10 лег

возросла в 2 раза. Общая заболеваемость в 2005 году достигла 402,5 на 1 ООО населения, в 2 раза превышая таковую 1996 года (196 человек на 1000 населения). Первичная заболеваемость ССЗ в 2005 году была 23 человека на 1000 населения, в то время как в 1996 она составляла 10 чел на 1000 населения (рис. 4), то есть произошел её прирост в 2,3 раза.

1996 1997 1Э8В 15Р9 2йЮ 2001 2002 2003 2МК 2М5

Годм

Рис. 3. Динамика смертности от ССЗ на 100 тыс. населения Санкт-Петербурга в 19962005 гг.

!

и

1900 1907 199В 1999 2000 2001 2002 2003 200« 2005

Рис. 4. Динамика обшей и первичной заболеваемости взрослого населения СПб ССЗ на 1000 населения за 1996-2005 гг.

Многочисленными исследованиями показано, что вирусами простого герпеса (ВПГ) инфицировано 65-90% взрослого и детского населения планеты. Первичное инфицирование ВПГ-1 диагностировано у 50% популяции к 6-7 летнему возрасту (экстрагенитальный герпес). Антиген ВПГ обнаружен у 36% обследованных детей с частыми респираторными заболеваниями, антиген цитомегаловируса (ЦМВ) - у 14%, антитела к ВПГ-1 выявлены у 72%. В настоящее время увеличивается частота регистрации герпесвирусных инфекций (ГВИ) на территории России, что говорит о росте различных форм ГВИ среди разных возрастных групп населения и, возможно, об улучшении клинико-лабораторной диагностики. В связи с отсутствием в нашей стране обязательной регистрации заболеваемости ГВИ истинное число больных неизвестно.

Анализ заболеваемости герпетической инфекцией (на 100 тыс. населения) по Санкт-Петербургу за период 1996-2004 гг. показал, что она резко возросла в 2000-2001 гг. и в 2004 году была в 3 раза выше, чем в 1996 году (рис. 5).

Мы провели анализ динамики (1996-2004 гг.) заболеваемости населения Санкт-Петербурга болезнями системы кровообращения и герпетической инфекцией взрослого населения.

Анализируя показатели заболеваемости ССЗ и герпетической инфекцией можно отметить, что болезни системы кровообращения превышают ГВИ в 10 раз. По данным показателям мы можем судить лишь о подъеме обращаемости в КВД по поводу заболеваемости ГВИ, но не об истинном количестве первично заболевших или болеющих герпетической инфекцией.

12

Ш

К,

шва® ш «вг

■Р® Ш |щ

ШтШж

шш нш Щш

ШШ^ш щ 1

¡и

й , -л- у , ед

ШШ шш щ йГ Ш. '<8*

ШЗЯ'^&ц НШщМ ^шШ! ВЦ

№ ш Ш1

Н1

Ш Ш Щ

р

Рис. 5. Динамика заболеваемости герпетической инфекцией на 100 тыс. населения в Санкт-Петербурге за 1996-2004 гг.

Известно, что население среднего возраста, как в России, так и в других странах в 70-80% серопозитивны к ВПГ-1 и ВПГ-2. В трети случаев у таких серопозитивных пациентов выявляются АГ ВПГ-1 и ВПГ-2, в 60-70% случаев АГ ЦМВ. При этом надо учитывать то, что вирусы герпеса и цитомегаловируса встраиваются в геном и сохраняются в клетках нервных ганглиев длительное время, не выходя в кровоток. Они обладают свойствами уклонения от иммунной атаки и способностью подавлять активность клеточного и гуморального иммунитета. В результате, не всегда можно выявить ГВИ в крови у пациентов методом ПЦР. Можно предполагать, что на самом деле поражениость населения вирусом герпеса не намного ниже, чем его серопозитивность к данной инфекции. Интересно, что на протяжении тех же девяти лет (1996-2004 гг.) по показателям заболеваемости мы можем судить и об одновременном подъеме обшей заболеваемости стенокардией, цереброваскулярными заболеваниями и герпесвирусными инфекциями. Синхронные подъемы заболеваемости стенокардией, ЦВБ и ГВИ в Санкт-Петербурге отмечаются в 1998, 2001 и в 2004 гг. (рис. 6).

По данным СПб ГорКВД, отмечен подъем заболеваемости герпетической инфекцией в Санкт-Петербурге в 2001 году - 77,4 человека иа 100 тыс. населении. Нельзя не отметить, почти такую же величину первичной заболеваемости стенокардией - 72 человека на 100 тыс. населения в том же году. Мы проследили девятилетнюю динамику показателей по этим двум заболеваниям, при этом стенокардия в данном случае была впервые выявленной (рис. 7).

100-'

¡□Цоребрсваску.нярнын болезни на 1000 ■ Стенокардия на 1000 О ГВЦ на 100 тыс___

Рис. б. Динамика заболеваемости стенокардией, цереброваскулярными заболеваниями и герпетической инфекцией в Санкт-Петербурге за 1996-2004 гг.

Из диаграммы видна сопоставимость показателей общей заболеваемости герпетической инфекцией и впервые выявленной стенокардией. За период с 1996 по 2003 год наблюдается однонаправленность тенденций заболеваемости герпетической инфекцией и стенокардией. В последующие годы (2003-2004) наблюдается резкое расхождение данных тендеций, что, по-видимому, связано со снижением обращаемости населения в городские КВД по поводу ГВИ. Считать ли такие эпидемиологические данные просто совпадением, или это нечто большее, - вопрос дальнейших исследований.

Рис. 7. Первичная заболеваемость стенокардией и общая заболеваемость герпетической инфекцией в Санкт-Петербурге за 1996-2004 гг. на 100 тыс. населения.

Распространенность маркеров ХПИ у больных атеросклерозом

У больных атеросклерозом и ИБС определялась высокая распространенность ХПИ, в том числе вирусов простого герпеса (97%) и цитомегаловируса (93,9%), в то время как у здоровых лиц специфические антитела к данным возбудителям определялись в 78,3% и 54,3% (Р<0,01 и Р<0,001). Сравнение серопозитивности больных и здоровых лиц выявило достоверность различий (Р<0,001) по всем подгруппам больных ИБС: стабильной стенокардией, нестабильной стенокардией и атеросклеротическим кардиосклерозом без стенокардии (табл, 1),

Серологическое обследование больных атеросклерозом более молодого возраста не выявило различий в степени их инфицированности изучаемыми патогенами в сравнении с больными старших возрастных групп, несмотря на то, что средний возраст в группах обследованных существенно различался (50,2±0,5 л и 63,5±0,9 л.; Р<0,001). С другой стороны, серопозитивность больных атеросклерозом более молодого возраста была значительно выше, чем здоровых лиц со статистически значимыми различиями (табл. 1).

Возникновение острых коронарных осложнений ИБС может быть связано с обострением ХПИ. В наших исследованиях по данным ЭхоКГ достоверно увеличивалась частота обнаружения антител к вирусам простого герпеса и цитомегаловирусу с нарастанием выраженности атеросклеротических изменений, что может свидетельствовать о значимости этих инфекционных агентов в атерогенезе (табл. 2).

Изучены уровни титров ^О к герпесвирусу I и II типов и к цитомегаловирусу, хламидийной к хеликобактерной инфекциям. Судя по титрам к вирусам простого герпеса, острая фаза инфекционного процесса наблюдалась у 68% обследованных, обострение - у 8% и ремиссия - у 24%. Максимально высокие титры 1§0 к цитомегаловирусу найдены у 28% больных (острая фаза); в остальных случаях одинаково часто наблюдались стадии ремиссии и обострения. Специфические к вирусам простого герпеса и цитомегаловирусу обнаруживались примерно у трети больных (28% и 32%), а ДНК этих патогенов выявлена методом ПЦР почти в половине наблюдений (40% и 48% соответственно). Полученные данные говорят об активности и тяжести инфекционного процесса и о возможном участии вирусной инфекции в развитии атеросклероза и ИБС.

Таблица 1

Распространенность маркеров хронических персистнрующих инфекций у больных атеросклерозом и здоровых лиц

Возбудители Здоровые лица Больные Больные

инфекций (средний возраст атеросклерозом атеросклерозом

40,1±1,8 г.) (средний возраст (средний возраст

п=46 50,2±0,5 г.) 63,5±0,9 г.)

п=32 п=132

1 2 3

Абс % Абс % Абс %

число число число

Herpes 36 78,3±б,1 31 96,9±3,1 128 97,0±1.5

Р|-2";Р.-З";РМ>0,05

Cytomegalovirus 25 54,3±7,3 31 9б,9±3,1 124 93,9±2,1

Р.-: •••;РМ*";РИХ>,05

Chlamydia 3 6,5±3,6 - 8 25,0±7,7 28 21,2±3,6

pneumoniae Р ).2*;РЫ";Р2.3>0,05

Helicobacter py- 28 60,9±7,2 15 46,9±8,8 67 50,8±4,4

lori Р,.2>0,05; Рм>0,05; Р2.3>0.05

Примечание- здесь и в последующих таблицах цифрами J, 2, 3 и т. д обозначены группы исследуемых Критерий Ри, i-з, 2-з показывает степень достоверности различий между соответствующими группами, *- отмечены достоверные различия от уровня значения в контрольной группе здоровых лиц при р< 0,05; ** -при р< 0,01; *** -прир<0,001.

Аналогичные данные получены в эпидемиологических исследованиях А. Blum и соавт. (1998). Больные с высоким титром антител к цитомегаловирусу имели более высокую распространенность ИБС (р<0,001), чем серопозитивные больные со сравнительно низким титром ангител. Многофакторный регрессионный анализ, проведенный F. Zhou и соавт. (1996), показал, что серопозитивность к вирусу и величина титра антител - независимые факторы, прогнозирующие рестеноз после ангиопластики. Уровни титров IgG к хеликобактерной инфекции оказались диагностически незначимыми.

В наших исследованиях практически все больные атеросклерозом и ИБС имели маркеры герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекции. Статистически достоверные различия в сравнении с группой здоровых лиц, высокие тигры антител позволяют предположить участие указанных инфекционных агентов в атерогенезе. Наличие в артериальной стенке Т- и В-лимфоцитов и вместе с ними макрофагов обеспечивает кооперацию этих клеток в осуществлении синтеза антител к модифицированным ЛП и другим антигенам. Мы полагаем, что цитомегаловирусы, через механизмы, подобные уклонениям от иммунологических атак, возможно, извращают и повышают выработку AT В-лимфоцитами/плазматическими клетками не только к модифицированным, но и к неизмененным липопротеидам, что ведет к

образованию большого количества иммунных комплексов (ИК) и накоплению их в интиме.

Таблица 2

Выраженность атеросклеротических изменений по результатам эхокардиографии больных с хроническими персистирующими инфекциями

Возбудители Выраженность атеросклеротических изменений

инфекций Уплотнени Уплотнение Фиброз и Кальциноз

е стенок стенок аорты и кальциноз всех структур

аорты фиброз одного-двух клапанного

(1 балл) отдельных клапанов аппарата и

структур клапанного сердца (3 балла) аорты (4 балла)

аппарата сердца (2 балла)

1 2 3 4

Абс % Абс % Абс % Абс %

Вирусы 12 9,4± 28 21,9±3,7 39 30,5±4,1 49 38,3±4,3

простого 2,6

герпеса PI-2**;PI-3***;PM* * *; Р2-4 * *; Р2-3, з-4 >0,05

Цитомегало- 13 10.5± 25 20,2±3,6 37 29,8±4,1 49 39,5±4,4

вирус 2,8

PI.2*;PI-3***;PI-4***;PM *";Р«3.4>0,05

Chlamydia 3 10,7± 5 17,9±7,2 11 39,3±9,2 8 28,6±8,5

pneumoniae 5,8 j

Р.-з Pi-2.1-4 2-3,2-4^3-4 >0,05

Helicobacter 4 6,0± 15 22,4±5,1 25 37,3±5,7 21 31,3±5,7

pylori 2,9

Р|-2 *; Р.-з ***; р 1-4 "*. Р2-3.2-4.М>0,05

Примечание: Критерий Р1-2, i-з, г-з, показывает степень достоверности различий между соответствующими группами; *- отмечены достоверные различия в сравниваемых группах при р< 0,05, •• - при р< 0,01; *** - при р< 0,001.

В наших наблюдениях участие Chlamydia pneumoniae в атерогенезе выглядело более скромным, чем роль вирусов простого герпеса и цитомегаловируса (табл. 1). Положительный серологический ответ на хламидийную инфекцию получен лишь у 21,2% больных основной группы с высокой достоверностью различий по сравнению со здоровыми лицами (6,5%; Р<0,01), т.е. гораздо реже, чем в наблюдениях других авторов (Власова Э.Е. и соавт., 2006; Saikku P. et al., 1988; Muhlestein J., 1996). Число больных с диагностически значимыми титрами антител колебалось от 19,4% до 25% и было максимальным в труппе больных с нестабильной стенокардией.

В пользу возможного участия хламидийной инфекции в атерогенезе свидетельствовал тот факт, что частота обнаружения антител к Chlamydia pneumoniae увеличивалась с 10,7% при незначительных признаках атеросклерогического поражения сердца до 39,3% и 28,6% при выраженных изменениях внутрисердечных структур в виде фиброза и кальциноза клапанов и аорты (табл. 2). Отмечена зависимость тяжести стенокардии от иифицированности Chlamydia pneumoniae. Болевой синдром небольшой интенсивности отмечен у 16,6% обследованных, в то время как стенокардия средней степени тяжести была присуща 66,6% инфицированных больных (Р <0,01).

Проведенное нами исследование маркеров хеликобактерной инфекции показало, что ссропозитивность здоровых лиц контрольной группы выше (60,9%), чем больных атеросклерозом (50,8%), хотя различия не были статистически значимы (табл. 1). В пользу связи Helicobacter pylon с атеросклерозом свидетельствован тот факт, что положительный серологический ответ на хеликобагсгерную инфекцию достоверно чаще определялся при нарастании визуальных признаков атеросклероза по данным ЭхоКГ исследования (табл. 2).

Особенности течения ишемической болезни сердца в зависимости от выявленной хронической персистирующей инфекции (ХПИ)

Синдром стенокардии у больных, серопозитивных к герпес- и цитомегаловирусным инфекциям, достоверно определялся с более высокой частотой (89% и 89,5%), чем у больных, серопозитивных к Chlamydia pneumoniae и Helicobacter pylori (64,3% и 76%). У больных с выявленными IgG к герпесвирусной инфекции (ГВИ) стенокардигнческий синдром II-III ФК определялся в 42,1 % случаев, у больных с IgG к цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) - в 44,1 % случаев соответственно. Заметно отличалась ситуация у пациентов, имеющих в крови IgG к Chlamydia pneumoniae: они жаловались на боли в области сердца, классифицируемые как II-III ФК стенокардии - в 66,6% случаев, тогда как болевой синдром в покое (IV ФК) у них наблюдался в меньшей степени. Стенокардия IV ФК проявлялась при ГВИ в 35,9% случаев, при ЦМВИ в 36% случаев, при хламидийной инфекции в 16,6% случаев. Таким образом, на фоне хламидийной инфекции с наибольшей частотой выявлялась стенокардия II-III ФК, а стенокардия IV ФК в большей степени была свойственна носителям вирусных инфекций.

Одышка различной степени выраженности как признак сердечной недостаточности (СН) наблюдалась практически у всех больных, серопозитивных к вирусам семейства Herpesviridae (92,9% и 94,3%). При наличии маркеров хламидийной и хеликобактерной инфекции одышка выявлялась с меньшей частотой (75% и 77,6%). Больных, серопозитивных к Chlamydia pneumoniae, отличало отсутствие одышки в покое, чаще они жаловались на одышку при обычной нагрузке (61,9%), то есть у них

наблюдалась СН II ст., а СН III ст. в большей мере была характерна для носителей вирусных инфекций.

Признаки атеросклероза внесердечной локализации (сосудов головного мозга, нижних конечностей) в большей мере были свойственны носителям вирусной (особенно цитомегаловирусной) инфекции. Артериальная гипертензия одинаково часто выявлялась у всех больных с ХПИ и составляла 88-89% случаев.

Симптомы общей интоксикации, в частности, слабость одинаково часто беспокоили больных с различными инфекциями. Интересно отметить, что лица, серопозитивные к Chlamydia pneumoniae, отмечали подъемы температуры в три раза чаще, чем другие больные. По-видимому, это могло быть связано с тем, что иммунная система реагировала на микробную инфекцию температурной реакцией, в то время как при ГВИ и ЦМВИ температурная реакция не характерна в связи с подавлением иммунных реакций организма.

Изучение влияния ХПИ на развитие осложнений атеросклероза и ИБС, показало, что инфаркт миокарда в анамнезе встречался у 'Л части больных, примерно с одинаковой частотой во всех группах обследуемых, инфицированных вирусными и бактериальными патогенами. Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе отмечалось почти одинаково часто во всех группах больных (в 5,9-7,3%), то есть частота осложнений не зависела от вида инфекции.

Распространенность атеросклеротических изменений визуализировалась с помощью ЭхоКГ. При этом были выявлены интересные закономерности. Если фиброз отдельных клапанных структур определялся с одинаковой частотой во всех группах обследованных, то тяжелое и распространенное атеросклеротическое поражение сосудов и структур сердца было характерно для больных, серопозитивных к ГВИ и ЦМВИ. При наличии хламидийной и хеликобактерной инфекций в большинстве случаев выявлялся фиброз или кальциноз одного-двух клапанов, а распространенный атеросклероз всех клапанов и сосудов встречался не так часто. Однако эти закономерности имели лишь характер тенденций. Учитывая распространенное поражение сердца и его структур атеросклеротическим процессом у пациентов, которые в подавляющем большинстве случаев были серопозитивны к ГВИ и ЦМВИ, нельзя исключать важной роли этих ХПИ в развитии атеросклероза.

Изменения ЭКГ, характеризующие атеросклеротическое поражение сердца в виде признаков коронарной недостаточности, нарушений ритма и проводимости, с наибольшей частотой выявлялись у лиц с маркерами вирусов простого герпеса. Группа пациентов, серопозитивных к Chlamydia pneumoniae, отличалась меньшей выраженностью изменений ЭКГ.

Сравнение больных атеросклерозом более молодого возраста (средний возраст 50,2±0,5 г.) и старших возрастных групп (средний возраст 63,5±0,9 г.) не выявило различий между ними по распространенности атеросклеротического процесса по клиническим и инструментальным (ЭхоКГ и ЭКГ) данным, а также по нарушениям липидиого профиля.

В наших наблюдениях основная масса обследованных больных имела нарушения липидного обмена (табл. 3). Повышенный уровень ß-липопротеидов (ЛПНП) определялся примерно с одинаковой частотой (73,4-78,6%) у больных, серопозитивных к ГВИ, ЦМВИ, Chlamydia pneumoniae, в то время как у больных с хсликобактернон инфекцией он обнаруживался только в половине случаев; различия статистически достоверны при сравнении с больными, инфицироваными вирусами (Р<0,01) и больными, инфицированными Chlamydia pneumoniae (Р<0,05). В группе пациентов, серопозитивных к Helicobacter pylori, наблюдалась и более редкая выявляемость высоких цифр триглицеридов и холестерина. Наиболее выраженные изменения липидного спектра крови наблюдались на фоне хламидийной инфекции: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение уровня ЛПНП. Возможно, это суммарный эффект от воздействия других инфекционных агентов, в том числе герпесвирусов и цитомегаловирусов. Почти у всех обследуемых пациентов были выявлены маркеры как к ГВИ, так и к ЦМВИ, а тенденция изменений липидного обмена была схожей. На фоне герпссвирусной и цитомегаловирусной инфекций выявлены статистически высоко достоверные различия в основной и контрольной группе по содержанию высокого уровня триглицеридов и ЛПНП, что позволяет нам говорить о возможности влияния данных инфекций на нарушение липидного обмена. Меньшая выраженность нарушений липидного спектра крови отмечена у больных, серопозитивных к Helicobacter pylori.

Липидный спектр крови был изучен у больных атеросклерозом в зависимости от возраста (в группе сравнения и основной группе). В обеих группах больных атеросклерозом отмечено существенное повышение уровня холестерина, ß-липопротеидов, триглицеридов. Высоко достоверные различия (Р<0,001) по всем видам липидного спектра выявлены между здоровыми лицами и больными атеросклерозом относительно молодого возраста, а также между здоровыми людьми и больными атеросклерозом более старших возрастных групп. С другой стороны, у больных атеросклерозом не отмечено существенных различий указанных показателей в зависимости от возраста: средние значения уровня холестерина, ß-липопротеидов, триглицеридов были примерно одинаковыми в группе сравнения и основной группе (Р>0,05).

Изучение клинического анализа крови (лейкоцитоза, СОЭ) не выявило достоверных различий между группами пациентов, серопозитивных к изучаемым инфекционным факторам. Поскольку повышенный уровень лейкоцитов и увеличенная СОЭ наблюдаются в острой фазе воспаления, то объясним факт небольшого количества пациентов с такими показателями. Во-первых, для медленных инфекций типа ГВИ и ЦМВИ более характерно скрытое течение, для хламидийной и хеликобактерной инфекций также не характерен острый воспалительный процесс, соответственно показатели острой фазы воспаления не были выраженными. По-видимому, данные показатели являются не фактором риска атеросклероза, а предвестниками обострений и осложнений атеросклероза и ИБС.

Был выполнен корреляционный анализ между наличием антител IgC5 и IgM каждого вида инфекции в сыворотке крови пациентов, страдающих выраженным атеросклерозом, и результатами клинического обследования.

Высокая и средняя степень взаимосвязи выявлена между IgM к Herpes и стенокардией (г=0,70), уровнем триглицеридов (г=0,47), При наличии в крови у пациентов IgM к Cytomegalovirus определялась положительная корреляционная связь со стенокардией, сердечной недостаточностью и уровнем триглицеридов (г=0,70; г=0,60; г=0,47).

Таблица 3

Нарушения липидного обмена у больных, серопозитивных к хроническим персистирующим инфекциям

Нарушения липидного обмена Хронические персистирующие инфекции

- Herpes п=128 Cytomegalovirus п=124 Chlamydia pneumoniae n=28 Helicobacter pylori n=67

1 2 3 4

Абс % Абс % Абс % Абс %

Уровень холестерина более 6,22 ммоль/л 59 46,1± 4,4 58 46,7±4,5 14 50,0±9,4 25 37,3±5,9

Pl-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 >0,05

Уровень (3-ЛПР более 1,69 ммоль/л 94 73,4±3,9 94 75,8±3,8 22 78,6± 7,7 36 53,7±6,1

Рм*';Р2н*,;Рз4*;Р1.2,1-з,2-з>0,05

Уровень триглицери дов более 55 ЕД 87 68,0±4,1 88 71,0±4,1 22 | n7f | 38 56,7±6,0

Р2.4*;Рз-4*; Pl-2,1-3,1А2-3>0,05

Примечание. Критерий Р1.2, из, 2-3 показывает степень достоверности различий между соответствующими группами; *- отмечены достоверные различия в сравниваемых группах при р< 0,05; ** - при р<0,01; *** - при р< 0,001.

IgM к Chlamydia pneumoniae находились в прямой корреляционной взаимосвязи средней силы с нарушениями ритма (г=0,64), стенокардией (г=0,60), уровнем триглицеридов (г=0,57) и ß-липопротеидов (г=0,56), a IgG к Chlamydia pneumoniae - с признаками атеросклеротического поражения сосудов головного мозга и стенокардией Корреляционной зависимости между маркерами Helicobacter pylori и признаками атеросклероза выявлено не было.

Таким образом, результаты корреляционного анализа не исключают связи атеросклероза и его клинических проявлений с герпссвнрусной, циюмсгаловирусной и хламидийной инфекциями.

Определение роли инфекционного фактора среди известных факторов риска развития атеросклероза

Использование статистического метода «отношения шансов» дало возможность сравнить известные и изучаемые факторы риска атеросклероза и ранжировать их но значимости При сравнении значимости общеизвестных факторов риска атеросклероза на первом месте оказался такой признак, Kai: возраст старше 40 лет с очень высоким числовым значением OR - 70,48. При исключении этого признака общепризнанные факторы риска расположились в следующем порядке: гипертоническая болезнь (OR=27,07); гиподинамия (OR=8,92); отягощенная наследственность (OR=8,06), высокий уровень триглицеридов (OR=7,l 1); высокий уровень ß-ЛПР (OR=5,58); высокий уровень холестерина (OR=5,01); сахарный диабет (OR=4,09); ожирение (OR=3,76); умственный труд (OR=l,91), проживание в спальных районах СПб (OR=T,39); стрессы (OR=4,21); курение (OR=1,03).

При сравнении значимости каждой из изучаемых инфекций их маркеры расположились следующим образом: IgG Cytomegalovirus (OR=8,18); IgG Herpes (OR-6,90); IgM Herpes (OR=5,68); IgM Cytomegalovirus (OR=3,79); IgM Chlamydia pneumoniae (OR=3,33); IgG Chlamydia pneumoniae (OR=2,64). Только IgG Helicobacter pylori не вошли в число значимых факторов риска развития атеросклероза (OR=0,53).

Наиболее интересными оказались данные по сравнению значимости известных и изучаемых факторов риска атеросклероза и ИБС (табл. 4).

Сопоставление значимости факторов риска атеросклероза методом «отношения шансов» поставило инфекционный фактор (в частности. IgG к цитомегаловирусу с числовым значением OR 8,18) на третье место после гипертонической болезни и гиподинамии с опережением таких известных и общепризнанных факторов, как генетическая предрасположенность, нарушения липидного обмена, сопутствующий сахарный диабет, ожирение

Фактор наличия маркеров вирусов простого герпеса (IgG и IgM; OR=6,90 и R=5,68), пропустив вперед генетический фактор и григлицеридемию, опережал ß-липопротеидемию и гиперхолестеринемию. Наличие маркеров хламидийной инфекции по-прежнему находилось на одном из последних мест в ряду известных и изучаемых факторов риска атеросклероза (для IgM OR=3,33 и для IgG OR=2,64), хотя и опережало такие значимые факторы, как стрессы и курение. Маркеры хеликобактерной инфекции не вошли в число значимых факторов риска развития атеросклероза.

Таблица 4

Сравнение известных и изучаемых факторов риска атеросклероза

№ Факторы риска OR Доверительный интервал; уровень значимости 0,05

Возраст старше 40 лет 70,48* 0,09-255,97

1 Гипертоническая болезнь 27,07* ' 11,39-64,32

2 Гиподинамия 8,92* 3,64-21,83

3 IgG Cytomegalovirus 8,18* 1,82-36,63

4 Отягощенная наследственность 8,06* 3,63-17,86

5 Высокий уровень триглицеридов 7,11* 3,35-15,10

6 IgG Herpes 6,90* 0,98 -48,11

7 IgM Herpes 5,68* 0,31 -101,35'

8 Высокий уровень ß-ЛПР 5,58* 2,72 - 11,46

9 Высокий уровень холестерина 5,01* 2,05 - 12,27

10 Сахарный диабет - сопутствующее заболевание 4,09* 0,73 - 22,60

11 IgM Cytomegalovirus 3,79* 0,68-21,07

12 Ожирение 3,76* 1,66-8,50

13 IgM Chlamydia pneumoniae 3,33* 0,17 -62,97

14 IgG Chlamydia pneumoniae 2,64* 0,91-7,57

15 Работники умственного труда (служащие, врачи, учителя) 1,91* 0,95 -3,87

16 Стрессы 1,2 V* 0,61 -2,39

17 Курение 1,03* 0,35-1,91

Примечание:*- статистический показатель отнсшенщ шансов (OR) больше 1.

ВЫВОДЫ

1. На основании сравнительного популяционного анализа заболеваемости атеросклерозом и гсрнетичегкими инфгкциями населения Санкт-Петербурга были выявлены статистически значимые показатели распростанснности болезней системы кровообращения и хронических персистирующнх инфекций, характеризующиеся высокой интенсивностью, синхронной тенденцией к росту.

2. У больных атеросклерозом и ИБС выявлена широкая распространенность хронических персистирующнх инфекций, особенно вирусов простого герпеса (97%) и цитомегаловируса (93,9%). Показатели уровня титров антител свидетельствуют об активности и тяжести инфекционного процесса и не исключают участия вирусной инфекции в развитии атеросклероза и ИБС.

3. Распрос1раненность хронических персистирующнх инфекций среди пациентов с атеросклерозом и ИБС не зависела от возраста.

4. На фоне хламидийной инфекции с наибольшей частотой выявлялись шенокардия II-III ФК и признаки сердечной недостаточности II ст., а стенокардия IV ФК и сердечная недостаточность III ст. в большей степени были свойственны ноенте.тям вирусных инфекций. Более тяжелые и распространенные признаки атеросклероза, визуализируемые с помощью ЭхоКГ, чаще наблюдались у пациентов, серопозитивных к герпесвирусу и цитомегаловнрусу.

5. Наиболее выраженные изменения лиши кого спектра крови наблюдатись па фоне хламидийной инфекции: гиперхолестсринемия, гипсртриглицеридсмия, повышение уровня Л1Т1Ш; на фоне герпссвирусной и цитомегаловнрусной инфекцчй выявлены статистически высоко достоверные различия в основной и контрольной ipynne по содержанию высокого уровня триглицеридов и ЛПНП.

6. Наличие . маркеров герпеевируспой, цитомегаловнрусной и хламидийной инфекций входит в число значимых факторов риска атеросклероза и ИБС. Сопоставление значимости факторов риска атеросклероза ставит инфекционный фактор (ссропозитивность к цитомегаловирусу) на третье место после гипертонической болезни и гиподинамии с опережением таких известных факторов, как генетическая предрасположенность, нарушения лишгдяого обмена, сопутствующий сахарный диабет, ожирение. Наличие маркеров хламидийной инфекции находится на одном из последних мест в ряду известных и изучаемых факторов риска атеросклероза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проведение углубленного эпидемиологического анализа заболеваемости атеросклерозом и ИБС, сопоставление их с ХПИ для оценки эпидемиологической ситуации и прогноза течения атеросклероза и ИБС.

2. Пациентам, у которых выявлен повышенный уровень липидов, в первую очередь триглицеридов и (3-липопротеидов, а также клинически и лабораторно выраженные признаки атеросклероза и ишемичсской болезни сердца, целесообразно проводить исследование сыворо.тки крови на специфические IgM и 1^0 к герпесвирусам I и II типов и цитомегаловирусу.

3. В случаях обнаружения антител к герпесвирусам I и II типов и цитомегаловирусу необходимо определение уровня титров ^М и к данным инфекциям, а также проведение ПЦР для выявления вирусных ДНК с целью установления стадии и тяжести инфекционного процесса

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ'

1.Шарина И.А. Хроническая персистирующая инфекция как возможная причина развития атеросклероза / Шарина И.А., Радченко В.Г., Нечаев В.В. /'Сборник научных трудов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова «Актуальные вопросы внутренних болезней». -СПб., 2004. - С. 130.

2.Шарина И.А. О роли персистирующей инфекции в этиологии и патогенезе атеросклероза / Шарина И.А., Радченко В Г., Нечаев В.В // Материалы научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний». - СПб., 2004. - С. 323.

3 Шарина И.А. Опыт выявления маркеров хронических персистирующих инфекций у больных ишемической болезнью сердца / Шарина И.А , Цуцурмия Д.Б., Хилько Е.Е., Радченко В.Г., Нечаев В.В. //Материалы научно-практической конференции сотрудников и студентов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова «Человек и его здоровье - 2005», посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне. - СПб , 2005. - С. 321.

4.Агапова И.А Хроническая персистирующая инфекция у больных с атеросклерозом / Агапова И.А., Радченко В.Г., Нечаев В.В. //Сборник научных трудов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова «Актуальные вопросы внутренних болезней», посвященный памяти А.А Кедрова - СПб., 2005. - С 66-69.

5.Агапова H.A. Сопоставление эпидемической ситуации в Санкт-Петербурге по сердечно-сосудистым заболеваниям и герпетической инфекции //Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения сердечно-сосудистых и ассоциированных

заболеваний у пациентов, перенесших блокаду Ленинграда». - СПб., 2007. - С. 189-190.

6.Агапова И.А. Особенности течения атеросклероза и ишемической болезни сердца в зависимости от выявленной хронической персистирующей инфекции //Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клиники, диашостнки и лечения сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациешов, перенесших блокаду Ленинграда» -СПб., 2007. - С 190-191.

7. Агапова И.А Роль хронической персистирующей инфекции в развитии атсрсклероза и ишемической болезни сердца //«Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И И. Мечникова» - СПб., 2007, № 4.

8 Агапова И.А. Роль хронической персистирующей инфекции в генезе атеросклероза // Материалы Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых нсинфекционпых заболеваний» (Вестник Российской военно-медицинской академии - СПб., 2008, приложение 2 (22) - С.649-650).

Подписано в печать 2509 08 Формат 60x84 '/,й

Объем 1 пл._Тираж 100 экз._Заказ № 7 00 _

Т ипография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6