Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Роль иммунокоррекции при синдроме вторичной иммунной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.36
Оглавление диссертации Бхардвадж, Аджей :: 2002 :: Москва
Список сокращений
ВВЕДЕНИЕ.
РАЗДЕЛ 1. Обзор литературы.
1.1. Ишемическая болезнь сердца - распространенность, факторы риска, классификация, актуальность проблемы на современном этапе.
1.2. Основные механизмы формирования ишемической болезни сердца. Роль иммунной системы в механизме развития и прогнозе ишемической болезни сердца.
1.3. Проблемы лечения и профилактики ишемической болезни сердца.
РАЗДЕЛ 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Клинико-лабораторные методы исследования.
2.2. Анализ статистических отчетов о заболеваемости по обращаемости прикрепленного контингента населения в районную поликлинику.
2.3. Ретроспективный анализ амбулаторных карт.
2.4. Анализ скрининг-анкет.
2.5 Анализ анкет для оценки объема и клинической эффективности базисной стандартной терапии ишемической болезни сердца.
2.6. Иммунологические методы обследования.
2.7. Методы аллергологического обследования.
2.8. Методы статистической обработки результатов исследования.
РАЗДЕЛ 3. Результаты собственных исследований.
3.1. Анализ структуры заболеваемости по обращаемости прикрепленного к поликлинике населения.
3.2. Результаты ретроспективного анализа амбулаторных карт.
3 .3. Результаты анализа скрининг-анкет для раннего выявления иммунной недостаточности и аллергопатологии у больных ИБС.
3.4. Результаты анализа анкет для оценки клинической эффективности используемых стандартных методов терапии ИБС.
3.5. Особенности клинических и лабораторных показателей у больных ИБС, при вторичной иммунной недостаточности.
3.6. Результаты иммунологического обследования у больных ИБС, протекающей в сочетании с клиническими проявлениями вторичной иммунной недостаточности.
3.7. Результаты аллергологического обследования у больных ИБС.
3.8. Особенности показателей иммунного статуса и клиническая эффективность стандартной терапии и комплексной, с включением иммуномодулирующих средств у больных ИБС, протекающей в сочетании с клиническими проявлениями вторичной иммунной недостаточности.
Введение диссертации по теме "Аллергология и иммулология", Бхардвадж, Аджей, автореферат
Актуальность проблемы
Известно, что в развитии всех соматических заболеваний важную роль играют функциональные расстройства иммунной системы, и развивающийся на фоне этих расстройств, синдром вторичной иммунной недостаточности (ВИН).
Проблемы практической медицины выдвинули на первый план актуальность разработки принципов и методов иммуномодулирующей терапии при соматических заболеваниях, протекающих в сочетании с синдромом вторичной иммунной недостаточности (Петров Р.В., Хаитов P.M. 1992 - 1999 гг., Пинегин Б.В.1995, Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н., 1997г., Винницкий Л.И., 1998г. и др.).
Включение иммуномодулирующих препаратов в комплексную терапию соматических заболеваний, протекающих в сочетании с ВИН, позволили добиться высокого клинического эффекта при разных патологиях: болезнях бронхо-легочной системы, в хирургической практике, при инфекционных заболеваниях, при урогенитальных ифекциях и многих других.
Анализ литературы за последние 10 лет позволил выявить неоднозначное отношение к назначению иммуномодулирующих препаратов при соматических заболеваниях. Отчетливо прослеживается как злоупотребление использования иммунотропных лекарственных средств, в тех случаях, когда показаний к их назначению нет, так и недооценка роли иммунокоррекции в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний на фоне вторичной иммунной недостаточности.
В тех и других случаях возможно развитие серьезных последствий, обусловленных не адекватной терапией имеющегося заболевания, развитию осложнений, ухудшению прогноза и качества жизни пациентов
В настоящее время, по-прежнему, на одном из первых мест по тяжести и прогнозу остаются заболевания сердечно-сосудистой системы, среди которых особое место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС).
Под термином "ишемическая болезнь сердца", как правило, объединяют группу заболеваний, в основе которых лежит нарушение коронарного кровообращения различного генеза, включая стенокардию, инфаркт миокарда, хроническую коронарную недостаточность, коронарокардиосклероз.
Стенокардия - болезнь, основным клиническим симптомом которой являются приступы загрудинных болей, обусловленные остро наступающим, но прехо 1ящим нарушением коронарного кровообращения. Стенокардия является самым распространенным заболеванием в группе больных с ИБС. Это кюолевание характеризуется хроническим течением, наличием загрудинных болей разной интенсивности, которые могут возникать с разными интервалами, от 1-2 раз в неделю или реже, а могут не повторяться несколько месяцев или лет. Приступ стенокардии, продолжающийся более 30 минут - 1 часа, может закончиться инфарктом миокарда.
В виду высокой распространенности, тяжести течения и серьезности прогноза ИБС является важнейшей медицинской проблемой.
В литературе имеются многочисленные данные об изменениях в иммунном статусе у больных с ИБС, касающиеся, в основном, острого периода заболевания (стенокардии и ИМ) и обсуждаются особенности их лечения в стационарных условиях.
Тем не менее, представляет интерес разработка эффективных комплексных методов терапии больных с ИБС на амбулаторном этапе, у лиц с вторичной иммунной недостаточностью. Характерной клинической особенностью таких больных является наличие торпидности к базисным, традиционным методам лечения. Однако причины торпидности к медикаментозной терапии при ИБС разнообразны, как разнообразны механизмы ее формирования и тактика ведения больных.
И лишь наличие четких клинических критериев синдрома ВИН, может служить основанием для рекомендации включения в комплексную терапию ИБС иммуномодуляторов.
Возможности использования, показания и методы проведения иммуномодулирующей терапии у этой категории больных не изучены и требуют разработки, что послужило основанием для настоящего исследования.
Цель и задачи исследования
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования являлось изучение влияния отечественного иммуномодулятора Полиоксидоний на клиническую эффективность и показатели иммунного статуса в комплексной терапии больных ИБС, страдающих вторичной иммунной недостаточностью.
Задачи исследования:
1. Выявить распространение вторичной иммунной недостаточности среди больных с ИБС, по обращаемости прикрепленного контингента населения в поликлинику №20 ЦАО г. Москвы.
2. Выявить клинические и лабораторные критерии вторичной иммунной недостаточности и их особенности у больных с ИБС.
3. Изучить распространение, структуру и особенности клинического течения аллергических заболеваний у больных ИБС.
4. Провести сравнительное изучение клинической эффективности традиционных методов терапии и комплексного лечения ИБС с включением Полиоксидония, у лиц с синдромом вторичной иммунной недостаточности.
5. Изучить особенности иммунного статуса у больных ИБС с наличием и отсутствием клинических признаков вторичной иммунной недостаточности и влияние на эти показатели Полиоксидония.
6. Разработать показания и схемы иммунокоррекции, с использованием Полиоксидония, у больных ИБС.
Научная новизна
Впервые установлено, что у 18% больных ИБС протекает с клиническими и лабораторными признаками синдрома вторичной иммунной недостаточности, требующими включения в комплексное базисное лечение основного заболевания иммуномодулирующей терапии.
Выявлено, что наряду с клиническими признаками иммунной недостаточности, у больных ИБС, наблюдающихся в условиях поликлиники, отмечаются изменения в иммунном статусе, характеризующиеся снижением популяции Т-лимфоцитов CD3+ (54,5±2,1), отдельных субпопуляций: CD4+(34,5±1,3), CD8+(19,5±0,7), снижение показателей фагоцитоза.
Углубленное клинико-иммунологическое обследование больных ИБС, в амбулаторных условиях, позволило разработать методические подходы к установлению признаков (клинических и\или лабораторных) синдрома вторичной иммунной недостаточности и назначению иммуномодулирующей терапии у этой категории больных.
Использование современных, комплексных методов клинико-лабораторного, инструментального обследования, применение функциональных тестов и иммунологического обследования, позволило выявить и оценить факторы риска обострения ИБС и особенности клинического течения ИБС у лиц с признаками вторичной иммунной недостаточности.
Полученные результаты могут служить основанием для утверждения, что нарушение функционирования иммунной системы, проявляющееся развитием клинических и лабораторных признаков синдрома ВИН, является одной из важнейших причин более тяжелого течения ИБС и требует соответствующей коррекции терапии.
Практическая значимость
Впервые даны сведения о распространенности вторичной иммунной недостаточности среди больных с ИБС, наблюдающихся в условиях поликлиники.
Впервые, в амбулаторных условиях, на основании особенностей клинического течения ИБС у лиц с признаками вторичной иммунной недостаточности, разработан алгоритм диагностики синдрома ВИН.
Выявленные и охарактеризованные клинические критерии синдрома ВИН у больных ИБС, могут служить основанием для включения в комплексную терапию этих пациентов иммуномодулирующей терапии.
Показано, что отечественный синтетический иммуномодулятор Полиоксидоний, достоверно повышает эффективность базисной терапии ИБС и является перспективным в плане разработки новых, усовершенствованных методов лечения в условиях поликлиники.
Представлена схема и дозы введения Полиоксидония в комплексной терапии ИБС, в амбулаторных условиях.
Публикации
Основные результаты исследований по теме диссертации изложены в 5 публикациях.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, раздела материалов и методов исследований, раздела собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Указатель литературы включает источников, в том числе отечественных и зарубежных. Диссертация иллюстрирована рисунками и таблицами.
Основные положения, выносимые на защиту
На основании углубленного клинико-лабораторного, инструментального, иммунологического обследования, использования функциональных методов, выявлено, что 18% больных ИБС, наблюдающихся в условиях поликлиники, имеют клинические и лабораторные признаки синдрома ВИН, требующего включения в базисное лечение иммуномодулирующей терапии.
В иммунном статусе больных ИБС, протекающей в сочетании с синдромом ВИН, выявлены изменения, характеризующиеся снижением общей популяции лимфоцитов: CD3+ (54,5±2,1%) , снижением процентного содержания отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов: CD4+ (31±1,3%), CD8+(17,0±0,7%) и показателей фагоцитоза (49,9±3,2%).
У больных с ИБС, протекающей в сочетании с синдромом ВИН, включение Полиоксидония в комплексное лечение, достоверно повышало эффективность базисной терапии, в сравнении с группой пациентов, получавших лишь стандартное лечение, выражавшуюся в уменьшении потребности в дополнительном введении нитроглицерина и других нитратов, повышению толерантности к физической нагрузке, положительной динамики ЭКГ, улучшению биохимических показателей крови, улучшению общего состояния и качества жизни больных. Выявлен выраженный иммуномодулирующий эффект Полиоксидония у больных ИБС, протекающей в сочетании с синдромом ВИН, выражавшийся в нормолизации измененных (сниженных) клеточных показателей иммунитета и показателей фагоцитоза.
Повышение эффективности базисной терапии у больных с ИБС и отчетливый иммуномодулирующий эффект отмечен при внутримышечном введении Полиоксидония, с кратностью введения 2 раза в неделю, в суммарной дозе 30 мг
Заключение диссертационного исследования на тему "Роль иммунокоррекции при синдроме вторичной иммунной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца"
Выводы:
1. Выявлено, среди больных, страдающих ИБС, 18% имеют признаки вторичной иммунной недостаточности, требующие включения в комплексную терапию иммуномодулирующих средств.
2. Определены основные клинические критерии синдрома ВИН у больных ИБС, требующие включения в комплексную терапию иммуномодуляторов, выраженность и частота встречаемости которых у обследованных больных разная:
- наличие множественных хронических воспалительных, сопутствующих заболеваний - 100% частые обострения хронических воспалительных заболеваний - 85%
- вялое течение хронических воспалительных заболеваний, частые (более 4 раз в год) ОРВИ - 66,7% частые обострения герпетической инфекции - 33,3% субфебрилитет - 5%
- лимфоаденопатия - 11% отсутствие достаточного клинического эффекта от проводимой базисной и адекватной степени тяжести заболевания терапии - 100%
3. В иммунном статусе больных ИБС, протекающей в сочетании с клиническими признаками синдрома ВИН, выявлены нарушения, характеризующиеся снижением СДЗ+ популяции лимфоцитов (54,5%), субпопуляций СД4+ (31,5%) и СД8+ (19,5%) и у 77% снижение показателей фагоцитоза. У больных ИБС без признаков ВИН показатели иммунного статуса были в пределах нормальных значений.
4. У 20% больных ИБС выявлены аллергические заболевания, в структуре которых преобладали аллергодерматозы, аллергический ринит и аллергический конъюнктивит. Наиболее частой причиной развития аллергия у больных ИБС являлись бытовые и эпидермальные аллергены.
5. Показано, что введение Полиоксидония в комплексную терапию ИБС с признаками ВИН, повышало эффективность базисных препаратов, способствовало улучшению общего состояния больных и качества их жизни, улучшению биохимических показателей крови, снижению потребности в препаратах, в том числе нитратов.
6. Полиоксидоний хорошо переносится больными и никаких нежелательных побочных реакций на его введение не отмечалось. Повышение эффективности базисной терапии у больных с ИБС и отчетливый иммуномодулирующий эффект отмечен при внутримышечном введении Полиоксидония, с кратностью введения 2 раза в неделю, в суммарной дозе 30 мг.
7. Показано, что длительность ремиссии при ВИН у больных ИБС, в комплексную терапию которых вводили Полиоксидоний в суммарной дозе 30 мг., у 30% пациентов достигала 1-2-х лет, в то время как при стандартной терапии - лишь у 10%.
8. Полученные результаты служат основанием для утверждения, что нарушение функционирования иммунной системы, проявляющееся развитием клинических и лабораторных признаков синдрома ВИН, является одной из важнейших причин более тяжелого течения ИБС и требует соответствующей коррекции терапии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Бхардвадж, Аджей
1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. Т. 1, 1997, 704.
2. Арутюнов Г.П. Лечение недостаточности кровообращения у больных в отдаленном постинфарктном периоде. Сб. трудов VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., ТЭОТЕР, 1999, 164-172.
3. Баубинене А., Домаркене С., Клумбене Ю. И др. Экспериментально-профилактические и проспективные эпидемиологические исследования ИБС в Каунасе // Кардиология. 1981. - №9. - С. 75-80.
4. Бельченко Д.И., Алексеенко А.С., Ханина Н Я. и др. 'Значение профессионального фактора в реализации некоторых влияний, вызывающих атерогенные расстройства липидного обмена // Кардиология. 1980. - №3. - С. 76-80.
5. Арутюнов Г.П. Лечение недостаточности кровообращения у больных в отдаленном постинфарктном периоде. Сб. трудов VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., ТЭОТЕР, 1999, 164-172.
6. Бутаков А. А., Потютко М.Ю. Применение Полиоксидония при генерализованной хирургической инфекции. Пособие для практических врачей. Москва, 2001.
7. Васильев В.Н., Чугунов B.C. Симпато-адреналовая активность при различных функциональных состояниях человека. М.: - 1985.
8. Винницкий Л.И., Бунятян К.А., Инвияева Е.В. Полиоксидоний в коррекции послеоперационных осложнений хирургических больных. Пособие для практически врачей. Москва, 2001.
9. Вирсаладзе К.С., Кавтарадзе Г.В., Иванова Е.Н. и др. О психологическом профиле больных ИБС и его связи с некоторыми экзогенными факторами риска //Кардиология. 1984. - №25. - С. 73-76.
10. Голицын С.П. Современное лечение и профилактика жизнеугрожающих желудочковых аритмий. Ст. в сб. Труды VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., ГЭОТАР, 1999, 147-163.
11. Волож О.И., Саава М.Э., Тур И.П. и др. Факторы риска ИБС и атеросклероза у жителей Таллина: связь с возрастом, полом, этнической принадлежностью //Кардиология. 1991. - №7. - С. 20-24.
12. Гончарук А.И., Сараф А.С., Некрасов А.В., Пучкова Н.Г. Клинические испытания новой лекарственной формы суппозиториев с Поликосидонием. Пособие для практических врачей. Москва, 2001.
13. Гришина Т.И. Лечение гнойно-септических осложнений у больных диабетом
14. Губачев Ю.М., Невлев Б.В., Карвасарский БД. и др Эмоциональный стресс в условиях нормы и патологии человека. Л , 1976. - 165с.
15. Давиденкова Е.Ф., Колосова Н.Н, Либерман И.С. Медико-генетическое консультирование в системе профилактики ИБС и инсультов. Л., 1979. - 199с
16. Дзизинский А.А. Кислородно-транспортная функция крови и ишемическая болезнь сердца // Кардиология. 1975. - №7. - С. 134-140.
17. Козлов Ю.А. Роль иммунотерапии в комплексной терапии гной-но-раневой инфекции у военнослужащих. Автореф. канд.дис., М, 1998, 21 с.
18. Кузнецов А.С., Мисюль Б.В., Парфенова Н.С. Модификация липопротеидов плазмы крови продуктом ПОЛ-гексаналем // Бюл. эксперим. биол. мед. 1989. -Т. 107, №3. - С. 294-296.
19. Кузнецов А.С., Парфенова Н,С., Сунгуров А.Ю. и др. Конформация и локализация белка в ЛПНП в норме и при ИБС // Укр. биохим. журн. 1989. -Т.61, №3. - С. 47-52.
20. Кучерский В.М., Сараф А.С., Некрасов А.В., Пучкова Н.Г. Пособие для практических врачей. Москва, 2001.
21. Латышева Т В., Пинегин Б.В. Клиническая иммунологическая эффективность Полиоксидония при иммуноднфицитных состояниях. Пособие для практических врачей. Москва, 2001.
22. Латышева Т.В., Сетдикова Н.Х. Эффективность иммуномодуляторов у больных с хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ). Пособие для практических врачей. Москва, 2001.
23. Либерман И.С. Иванова С.Б., Строев Ю.И. Влияние наследственности и условий среды на развитие атерогенных сдвигов обмена // Терапевт, арх. 1993. -№10. -С.42-46.
24. Липовецкий Б.М. Функциональная оценка коронарного кровотока у человека. -Л., 1985. 167с.
25. Липовецкий Б.М., Константинов В.О. Ильина Г.Н. и др. Варианты течения ИБС, частота ее новых случаев и состояние ведущих факторов риска // Cor et Vasa, 1989. - Т.31, №2. - С. 92-98.
26. Липовецкий Б.М., Мирер Г.И. эпидемиологическая оценка ИБС и смертность у мужчин старше 70 лет в популяции // Терапевт, арх. №6, 44-49.
27. Липовецкий Б,М., Шальнова С.А., Деев Л.Д. Распространенность ИБС и связь ее с факторами риска // Эпидемиология и факторы риска ИБС. Л., 1989. - С. 1936.
28. Липовецкий Б.М., Шестов Д.В., Плавинская С.И. и др. Эпидемиологические аспекты ИБС, артериальной гипертензии и атерогенных изменений липидного состава крови у мужчин и женщин Ленинграда 20-69 лет // Терапевт.арх. 1984. - №4. - С. 44-48.
29. Липовецкий Б.М., Шлимович П.Б. О взаимосвязи нарушений липидного и углеводного обменов с гиперинсулинемией при атеросклерозе коронарных артерий // Кардиология. 1991. - №7. - С. 101-106.
30. Лопатина В.А., Ширшев С.В., Иванова А.С. Влияние Полиоксидония на показатели гемограмм капилярной и венозной крови у детей, страдающих рецидивирующим обструктивным бронхитом. Пособие для практических врачей. Москва, 2001.
31. Лопухин Ю.М., Арчаков М.Н. Очищение крови при заболеваниях и отравлениях. М., 1983. - 68с.
32. Лупанов В. П. Оценка прогрессирования и регрессии коронарного атерослкероза при длительном проспективном наблюдении // Кардиология. 1990. - №5. - С. 99-105.
33. Мадаминов Я.К., МейманалиеваТ.С., Калиев Т.К. и др. Распространенность ИБС и факторов риска ее развития среди мужского населения 40-59 лет различных этнических групп г. Фрунзе//Кардиология,- 1987. №1. -. 19-22.
34. Меерсон Ф.З. Стресс-лимитирующие системы и проблемы защиты от аритмии // Кардиология. 1987. - №7. - С. 5-12.
35. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., Уголев А.А. Роль стресса в патогенезе ИБС // Кардиология. 1982. - №5. - С. 54-61.
36. Мельникова Е.В. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита при ишемическом инсульте и артериальной гипертензии // Автореф.дис. . канд.мед.наук. СПб., 1996. - 19с.
37. Мирер Г.И. ИБС и факторы риска у мужчин пожилого и старческого возраста, по данным эпидемиологического обследования в Ленинграде // Автореф.дис. . канд. мед.наук. Каунас, 1989. - 20с.
38. Парфенова Н.С., Шестов Д.Б. Апопротеиды плазмы крови и их полиморфизм, как маркеры и предикторы атеросклероза // Кардиология. 1995. - №4. - С. 4148.
39. Пинегин Б.В., Сараф А.С. Применение Полиоксидония в лечении урогенитальных инфекций. Пособие для практических врачей. Москва, 2001.
40. Саяпин А.В., Сараф А.С., Некрасов А.В., Пучкова Н.Г. Использование Полиоксидония в лечении хронических простатитов. Пособие для практических врачей. Москва, 2001.
41. Сетдикова Н.Х., Латышева Т.В. Эффективность применения Полиоксидония у больных хроническим рецидивирующим фурункулезом. Пособие для практических врачей. Москва, 2001.
42. Соловьев А.М. и соавт. Клинические испытания эффективности и переносимости различных доз Полиоксидония у больных хронической персистирующей хламидийной урогенитальной инфекцией. Пособие для практических врачей. Москва, 2001.
43. Стародубцев В.И. Состояние здоровья населения Российской Федерации, тенденции и прогноз. Статья в сб. Труды Ушационального конгресса «Человек и лекарство». М , ГОТАР Медицина, 1999, 59-63.
44. Титов В.Н., Никитин С.В., Творогова М.Г. Аполипопротеин Е как фактор риска коронарного атеросклероза//Кардиология. 1991. - №7. - С. 71-74.
45. Тондий Л.Д., Тондий А.А. Коронарный атеросклероз у женщин // Врачебное дело. 1975. - №6. - С. 55-58.
46. Чернеховская Н.Е., Федченко Г.Г., Андреев В.Г., Шишло В.К., Плотникова Е.В., Савченко Н.В. Значение Полиоксидония в комплексном лечении больных асбцедирующей пневмонией. Пособие для практических врачей. Москва, 2001.
47. Цывкина Г.И. Применение Полиоксидония с целью иммунокоррекции на этапах формирования хронического бронхита. Пособие для практических врачей. Москва, 2001.
48. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Ишемическая болезнь сердца. «Ренкор», С.Петербург, 1998.
49. Avorago P., Bon G., Cazzolato G/ Presence of a modified low density lipoprotein in human//Arteriosclerosis. 1988. - Vol.8. - P. 79-87.
50. Blum C., Levy R. Current therapy for hypercholesterolemia // J. Am Ved. Ass. 1989. - 1989. - Vol. 261. - P. 3582-3587.
51. Bornstein N. Lifestyle changes: smoking, alcohol, diet end exercise // Cerebrovasc.disease. 1994. - Vol. 4. - P. 59-65.
52. Boston A., Gagnon D., Cupples L. Et al. A prospective invetigation of elevated lipoprotein (a) // Circulation. 1994. - Vol. 90. - P. 1688-1695.
53. Brown M. The Iipd hepothesis: closing the loop // Atherosclerosis. 1995. - Vol. 115, Suppl. - P. 1?"
54. Brown M., Alberts J.,Fisher L. et al. Regression of CAD as a result of intensive lipidlowering therapy in men with hirh levels of apolipoprotein В // New England J. Of Med. 1990. - Vol. 323. - P. 1289-1298.
55. Burke G., Evans G., Riley W. et al. Arterial wall thickness in associated with prevalent cardiovascular disease in middle-aged adults // Stroke. 1995. - Vol. 26. - P. 386 -391.
56. Calandra S. Jpercolcsterolemia familiare «classica» II G. Arteriosclerosi. 1989. - Vol. 13. - P. 55-56.
57. Castelli W. The Cardiovascular disease in women // Am. J. Abstet. Gynec // 1988. -Vol. 158. P. 1553-1560.
58. Castelli W., Garrison R., Wilson P. et al. Incidence of coronary hear diseaseand lipoprotein cholesterol levels //JAMA. 1986. - Vol. 256. - P. 2835-2838.
59. Caturelli G., Risica G., Zannini L. La cardiopatia aschemica nella donna // G. ital. Cardiol. 1981. - Vol. 11: - P. 1514-1519.
60. Corrao J., Becker R., Oskene J., Hamilton G. Coronary heart disease risk factors in women // Cardiology. 1990. - Vol. 77, SuppL 2. - p. 8-24.
61. Cowan L., Wilcosky Т., Criqui M. et al. Demographic, behavioral, biochemical and dietary correlates of plasma triglecerides // Arteriosclerosis. 1985. - Vol.5. - P. 466480.
62. Criqui M., Wallace R., Heiss G. et al. Cigarette smoking and plasma highdensity lipoprotein cholesterol // Circulation. 1980. - Vol. 62, Suppl. IV. - P. 70-76.
63. Durrington P., Ishola M., Hunt L., Arrol S. Apolipoprotein(a), Al and В and parental history in men with eatly anset IHD // Lancet. 1988. - P. 1070-1073.
64. Eichner E. Alcohol versus exercise for coronary protection // Am J. Med. 1985. -VoL 79.-P. 231-240.
65. Ellestad M. Stress testing, principles and practice. Philadelphia, 1978. - 296 p.
66. Epstein S., Quyyumi A., Bonow R. Myocardial ischemia silent or symptomatic // N. Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 318. - P. 1038-1043.
67. Frick M., Miettinen T. Coronary heart disease // Ann. Clin. Res. 1971. - Vol.3. - P. 291-292.
68. Goldstein J., Brown M. The LDL receptor defect in familial hypercholesterolemia: indication for pethogenesis and therapy // Med. Clin. North. Am. 1982. - Vol. 66. - P. 335-362.
69. Gotto A. Lipids, lipoproteins and apolipoprotein: biological end points and means of intervention // Atherosclerosis rev. 1984. - Vol. 12. - P. 87-101 .
70. Gotto A., Rossouw J., Santanello N. et al. Recept infection as a risk factor for cerebrovascular ischemia // Stroke. 1995. - Vol. 26. - P. 373-379.
71. Grou A., Buggle F., Heindl S. et al. Recent anfection as a risk: factor for cerebrovascular ischemia// Stroke. 1995. - Vol. 26. - P. 373-379.
72. Hill J., Pepine C. Clinical aspects of silent myocardial aschemia // Chest. 1986. - Vol. 90. -p> 906-911.
73. Hillbom M., Haapaniemi H., Juvela S. et al. Recent alcohol consumption, cigarette smoking and cerebral infarction in young adults // Stroke. 1995. - Vol. 26. - P. 40-45.
74. Howard G., Anderson R., Sorle P. et al/ Ethnic differces in stroke mortality between nonhispenic whites, hispanic whites, and blacks // Stroke. 1994. - Vol. 25. P. 21202125.
75. Kannel W., Wilson P., Blair S. Epudemiological assessment of the of physical activity and fitness in development of cardiovascular disease // Am. Heart J. 1985. -Vol. 109. -P. 876-885.
76. Kannel W., Wolf P., Castelli W., D'Agostino R. Fibrinogen and risk of cardiovascular disease; the Framingham study // JAMA. 1987. - Vol. 258. - P. 1183-1186.
77. Kiyohara J., Kato I., Iwamoto H. et al. The impact of alcohol and hypertension on stroke incidence in a general japanese population // Stroke. 1995. - Vol. 26. - P. 368372.
78. Kornitzer H. Smoking, cofe and atherosclerosis // Acta Cardiol. 1988. - Vol. 29, Suppl. - P. 97-106.
79. Kottke Th., Daida H. Evaluating the effectiveness of dyslipidemia control strategies // Atherosclerosis. 1994. - Vol. 108, Suppl. - P. S127-S135.
80. Lapidus L., Bengtsson C., Lindquist O. et al. Triglycerides-main lipid risk factor for cardiovascular disease in women? // acta med. scand. 1985. - VoL 215. - P. 471-489.
81. Laragh J. Cardiac pathophysiology and heterogenity in pacients with established hypertensive disease// Am. J. Med. 1988. - Vol. 84,. № ЗА. - P. 3-11.
82. Loscalzo J., Weinfeld M., Gless G., Scanu A. Lp(a), fibrin binding and plasminogen activation // Arteriosclerosis. 1990. - Vol. 10. - P. 240-245.
83. Lowe G. Fibrinogen and cardiovascular disese: historical introduction // Europ. Heart J. 1995. - Vol. 16, SuppL A. - P. 2-5.
84. Luc G., Parva H., Zylberberg G., Rfuchart J. Plasma concentrations of apolipoprotein Al //Europ. J. Clin invest. 1991. - Vol. 21. - P. 118-122.
85. Mc Jill H. a. Stem M. Sex and atherosclerosis // Ather. Rev. 1979. - Vol. 4. - P. 157242.
86. Motulsky A. Genetic aspects of familial hypercholesterolemia and its diagnosis // Arteriosclerosis. 1989. - SuppLI. - P. 3-7.
87. Muls E., Bex M., Cobbaert C., Vansant G. Combined treatment with simvastatin and acipimox in heterogous familial hypercholesterolemia with elevated lipoprotein(A) // Nutr. Metad. Cardiovasc. Dis. 1994. Vol. 4. - P. 78-82.
88. Nademanee K., Intrachot V., Singh P. et. al. Characteristics and clinical significance of silent myocardial ishemia in unstable angina // am. J. Cardiol. 1986. - Vol. 58. - P. 26B-33B.
89. Nawrocki J., Weiss S., Davidson M. et. al. Reduction of LDL cholesterol by 25% to 60% in patients with primary hypercholesterolemia by atorvastatin // Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. 1995. - Vol. 15. - P. 678-682.
90. Nordoy A., Goodnigt S. Dietary lipids and thrombosis, relationships to atherosclerosis // Arteriosclerosis. 1990. - Vol. 10. - P. 149-163.
91. Pollak O. Risk factors for atherosclerosis in proper perspective // atherosclerosis. -1987. Vol. 63. - P. 257-262.
92. Prevention of coronary heart disease: scientific and new clinical guidelines // Nutr. Metad. Cardiovasc. Dis. 1992. - Vol. 2. - P. 113-156.
93. Rastenyte D., Cepaitis Z., Sarti C. et. al. Epidemiology of stroke in Kaunas, Lithunia: first results from the Kaunas Stroke Register // Stroke. 1995. - Vol. 26. - P. 240-244.
94. Schaefer E., Genest J., Ordovas J. et. al. Familial lipoprotein disorders andpremature coronary artery disease // Atherosclerosis. 1994. - Vol. 108, Suppl. - P. S41-S54.
95. Schildkraut J. Coronary risk associated with age and sex of parental heart disease in the Framingham study // Am J. Cardiol. 1989. - Vol. 64. - P. 555-559.
96. Seely S. Diet and artery disease // Int. J. Cardiol. 1987. - Vol. 16. - P. 117-129.
97. Shimamoto Т., Komachi Y., Inada H. et. al. Trends for coronary heart disease and stroke and their risk-factors in Japan // Circulation/ 1989. - Vol. 79. - P. 503-515.
98. Slack J. Inheritance of familial hypercholesterolemia // Atherosclerosis Rev. 1979. -Vol. 5 . - P. 35-66.
99. Sniderman A. Regression of coronary artery disease goals and targets of therapy // Abstracts to 57th EAS Meeting. - Lisbon, 1991.
100. Srinivasan S., Bao W. and Berenson G. The amount of cholesterol relative tp apoB in relates primarily to HDL cholesterol in children // Metabolism 1994. - Vol. 43. - P. 1042-1046.
101. Thompson G. A handbook of hyperlipidemia/ London, 1991. - 255p.
102. Thompson G., Wilson P. Coronary risk and their assessment // London. 1992. - Vol. 12. - 15p.
103. Welin L., Eriksson H., Larsson B. et al. Triglycerides, a major coronary risk factor in elderly men // Eur. Heart J. 1991. -lVol. 12. - P. 700-704.
104. Wilson P. HDL and coronary artery disease // Am. J. Cardiol. 1990. - Vol. 66. -P. 7A-10A.
105. Zweifler R., Lyden P., Taft B. et al. Impact of race and athnicity of aschemic stroke // Stroke. 1995. - VoL 26. - P. 245-248.