Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика детей первого года жизни, родившихся недоношенными, в зависимости от гестационного возраста и заболеваний периода новорожденности

Гч

С?;

о"

¿о Л

^ На правах рукописи

о,

СИНЮГИНА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, РОДИВШИХСЯ НЕДОНОШЕННЫМИ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА И ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации ка соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1997

Работа выполнена на кафедре детских болезней Омской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

академик РАМН, профессор В.П.Бисярина;

кандидат медицинских наук, доцент Н.В.Соботюк

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Л.А.Трунова;

доктор медицинских наук, профессор Е.Б.Кравец

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится "_"____1997 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 084.28.01 Сибирского государственного медицинского университета по адресу: 634050, г.Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сибирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Э.И.Белобородова

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Невынашивание беременности и преждевременное рождение детей представляет в настоящее время одну из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Частота случаев рождения недоношенных детей составляет от 5-10% (Hodgkin Ph.D., Kehry Marilyn R., 1992) до 20% (Кулаков В.И., Фролова О.Г., 1994) от общего числа родов. На их же долю приходится наибольший удельный вес в структуре младенческой смертности - от 55-65% (Кулаков В.И., Фролова О.Г., 1994) до 65-75% (Сидельникова В.М., 1995). Это определяет актуальность изучения жизненно важных систем, принимающих участие в формировании защитно-адаптационных механизмов преждевременно родившихся детей, в особенности становление и развитие их иммунной системы.

Литературные данные по вопросу онтогенетического развития иммунной системы недоношенных, представленные в работах отечественных и зарубежных исследователей, противоречивы и не до конца изучены. Одни исследователи связывали изменения иммунологических параметров пуповинной и периферической крови в первые месяцы жизни недоношеннных с патологическим течением беременности и родов (Казакова М.А. с соавт., 1987; Григоренко Г.В., 1991), другие авторы объясняли изменения в иммунном статусе недоношенных новорожденных присоединением острых респираторно-вирусных и локализованных гнойных инфекций (Афонина Л.Г., Сгратулат П.М., 1986; Зазьян В.Г., 1986; Cromeans T.L., Shore S.L., 1981; Oldstone М.В., 1989) или же перенесенной острой и хронической гипоксией (Михайлова З.М. с соавт., 1982; Трунова Л А., 1984; Самохвалова A.B., 1987; Торубарова H.A., Яцык Г.В., 1993). В отдельных исследованиях прослеживалось онтогенетическое развитие иммунной системы недоношенных детей на первом году жизни (Бондаренко Л.Г., 1982; Калиничева В.И., Мячкина Т.М., 1987; Вельтищев Ю.Е., Стефани Д.В., 1996; Ballow М., 1987) с неоднозначной оценкой полученных данных. Единичные работы посвящены изучению состояния трансплацентарного противодифтерийного и противокоревого иммунитета у недоношенных детей (Сохин A.A., 1981; Быстрякова Л.В. с соавт., 1991). Представлялось важным изучить динамику основных показателей иммунной системы недоношенных детей в течение первого года жизни на основе индивидуального анализа с учетом осложненного анте- и неонатального периодов жизни, одновременно оценить длительность сохранения пассивного противодифтерийного и противокоревого иммунитета у недоношенных и их матерей.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Оценить состояние иммунологической реактивности детей первого года жизни, родившихся недоношенными и имевших осложненное течение периода новорожденное™, а также динамику транс-

плацентарного противодифтерийного и противокоревого иммунитета в зависимости от уровня напряженности специфического иммунитета у их матерей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить количественные и функциональные показатели иммунной системы недоношенных новорожденных различных гестаци-онных возрастов (ГВ) с клиническими проявлениями пре-, перинатальной энцефалопатии (ПЭП), родившихся от матерей с осложненным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом.

2. Оценить влияние острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ) и локализованных гнойно-воспалительных заболеваний (ЛГВЗ) на показатели иммунной системы недоношенных новорожденных.

3. Исследовать динамику количественных иммунологических показателей и функциональной активности лимфоцитов и фагоцитарных нейтрофилов у недоношенных I, II, Ш-1У ст в течение первого года жизни.

4. Изучить состояние и длительность сохранения защитного уровня пассивного противодифтерийного и противокоревого иммунитета у недоношенных детей в зависимости от напряженности специфического иммунитета у их матерей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые комплексно изучены особенности постнатального онтогенеза иммунной системы недоношенных новорожденных различных ГВ во взаимосвязи с неблагоприятным течением беременности, родов, заболеваниями матери и заболеваниями периода новорожденное™ (ПЭП, ПЭП в сочетании с ОРВИ, ПЭП в сочетании с ЛГВЗ).

Изучено влияние этих заболеваний на динамику иммунологических показателей у недоношенных разных ГВ в течение первог о года жизни. Установлены закономерности становления и темпы созревания основных звеньев иммунитета у недоношенных I, II, НМУ ст на основе индивидуального анализа детей в течение первого года жизни, наиболее низкие у менее зрелых недоношенных.

Впервые изучено состояние и динамика трансплаценгаркого противодифтерийного и противокоревого иммунитета у недоношенных разных сроков гестации в зависимости от напряженности специфического иммунитета у их матерей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Полученные результаты иммунологического и серологического обследования недоношенных могут быть использованы для индивидуальной оценки иммунного статуса и уровня напряженности специ-

фического противодифтерийного и противокоревого иммунитета у недоношенных с различным сроком гестации на первом году жизни.

Установленное нами отсутствие существенных изменений показателей иммунной системы недоношенных детей во второй поло-вине первого года жизни по сравнению с данными доношенных детей расширяет возможность более ранней активной иммунизации недоношенных, что является важным в снижении риска заболевания детскими инфекциями. Это особенно важно, так как во втором полугодии первого года жизни у большинства недоношенных отсутствует защитный титр дифтерийного антитоксина.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Основные положения диссертации доложены на врачебно-практической конференции в городском клиническом перинатальном центре (Омск, 1993); на областной научно-практической конференции, посвященной 200-летию вакцинопрофилактики (Омск, 1996); на пленарном заседании СО АМН (Новосибирск, 1994); на I и III Российско-Японских конгрессах по международному сотрудничеству в области медицинской науки (Ниигата, Япония, 1993; Осака, Япония, 1995). Разработаны методические рекомендации "Оценка иммунного статуса и уровня напряженности специфического иммунитета у детей первого года жизни, родившихся недоношенными" и внедрены в работу поликлинических отделений городской детской клинической больницы N2, областной детской больницы, клинического перинатального центра г.Омска.

Материалы диссертации об особенностях иммунологической реактивности детей первого года жизни, родившихся недоношенными, включены в курс лекционных и практических занятий для студентов и курсантов ФУВа Омской медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ диссертации состоялась 10 января 1997 г. на кафедре госпитальной педиатрии Омской государственной медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, список которых приведен в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 213 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 280 источников, из них 197 отечественных и 83 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 20 графиками, 3 выписками из историй болезни.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Изменения количественных показателей иммунного статуса у недоношенных различных ГВ с проявлениями ПЭП и ее сочетания с респираторно-вирусной инфекцией и локализованными гнойно-воспалительными заболеваниями в отличие от показателей у здоровых доношенных новорожденных определяются, в первую очередь, неблагоприятным течением антенатального периода.

2. Снижение или увеличение иммунологических параметров у недоношенных новорожденных с ПЭП и сочетания ее с ОРВИ и ЛГВЗ компенсируется адекватным изменением функциональной активности лимфоцитов.

3. Отличия показателей клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета у недоношенных детей различных ГВ от иммунологических параметров доношенных минимальны и отмечаются лишь в первом полугодии жизни.

4. Большинство недоношенных новорожденных, независимо от ГВ, имеют достаточный уровень напряженности противодифтерийного иммунитета лишь в первом полугодии жизни при наличии средних и высоких титров дифтерийного антитоксина у их матерей, тогда как напряженность противокоревого иммунитета недоношенных не зависит от уровня защитных титров у матерей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под нашим наблюдением находился 141 недоношенный ребенок на втором этапе выхаживания в Омском городском клиническом перинатальном центре. Деление детей на группы и подгруппы проводилось в зависимости от гестационного возраста и патологии недоношенных в периоде новорожденности. Первую группу (I) составил 61 ребенок с I степенью недоношенности (35-37 недель), которые были разделены на три подгруппы: 1-я - с клиническими проявлениями пре-и перинатальной энцефалопатии (ПЭП)(24 ребенка), 2-я - с ПЭП в сочетании с ОРВИ (17 детей), 3-я - с ПЭП в сочетании с ЛГВЗ (20 детей). Вторую группу (II) составили 52 ребенка со II степенью недоношенности (32-34 недели) с аналогичным делением на подгруппы: 4-я -16 детей, 5-я - 15 детей, 6-я - 21 ребенок. В третьей группе (III) было 28 детей с III и IV степенью недоношенности, составившие две подгруппы: 7-я - с проявлениями ПЭП (13 детей) и 8-я - с ПЭП в сочетании с ЛГВЗ (15 детей).

Всего обследовано 135 матерей, деление которых на группы проводилось с учетом степени недоношенности детей: I группа - 60 матерей, II группа - 47 матерей, III группа - 28 матерей.

Группу сравнения составили 35 здоровых доношенных новорожденных, родившихся от здоровых матерей с физиологически проте-

кавшей беременностью и родами. В последующие возрастные периоды сравнение иммунологических параметров проводилось с доношенными детьми 3-х, 6-и, 9-и и 12-и месяцев жизни.

Изучался соматический и акушерско-гинекологический анамнез матерей. Проводилось полное клиническое обследование недоношенных новорожденных, оценивались результаты лабораторных и инструментально-графических методов исследования, которые включали общий анализ крови, мочи, уровня билирубина в периферической крови, анализ крови на внутриутробные инфекции, копрограмму, трансиллюминацию черепа, УЗИ головного мозга и органов брюшной полости, электрокардиографию, эхокардиографию, зхоэнцефало-графию. У детей с локализованными гнойно-воспалительными заболеваниями проводилось бактериологическое исследование материалов, полученных из очагов поражения. У детей с острой респира-торко-вирусной инфекцией с целью установления этиологии заболевания применялись вирусологические (метод иммунофлюоресценцни) и серологические (реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглютинации) методы исследования, выполненные в вирусологической лаборатории Омского областного центра санэпиднад-зора.

Оценка состояния иммунного статуса недоношенных проводилась в лаборатории клинической иммунологии ДКБ N2 (зав. ст. науч. сотр., к.м.н. Л.И.Веримеевич).

Исследование иммунологических параметров проводилось первично в возрасте 10-14-и дней жизни при поступлении в перинатальный центр, дополнительно на 15-20-е сутки жизни в период разгара ОРВИ и в динамике в возрасте 1,5-2-х месяцев при выписке. Ка-тамнестическое обследование проводилось в возрасте 3-4-х, 6-и, 9-и и ! 2-й месяцев жизни (66 детей).

Иммунологическое обследование проводилось общепринятыми микрометодами в соответствии с методикой обследования по тестам первого уровня, разработанной в Институте иммунологии МЗ РФ (Пинегин Б.В., Чередеев А.Н., Ковальчук Л.В., Еремина О.Ф., 1987). Подсчитывалось число лейкоцитов, общих лимфоцитов, количество Т-лймфоциток определялось в реакции спонтанного розеткообразо-вания (Е-РОК) с эритроцитами барана (Чередеев А.Н.,1976; Jondal, 1980), В-лимфоцитсв - методом комплементарного розеткообразова-ния (ЕАС-РОК) с эритроцитами быка (Чередеев А.Н., 1976; Bianco С. et al., 1970). Содержание О-лимфоцитов определялось по разности между 100 и суммой процентов Т- и В-лимфоцитов. Подсчитывалось относительное и абсолютное количество ранних Е-РОК. Количественное определение основных классов сывороточных иммуноглобулинов G, А, М проводилось методом простой радиальной иммуло-диффузии по Манчини (1965) с использованием моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека.

Оценка фагоцитарной активности нейтрофилов проводилась путем определения процента фагоцитоза с частицами латекса. Функциональное состояние фагоцитов оценивалось в результате постановки двух вариантов (спонтанного и стимулированного 0,5% продигио-заном) тесга восстановления нитросинего тетразолия по методу B.Park (1968) в модификации М.Г.Шубич и В.Г.Медниковой (1978).

Функциональная активность лимфоцитов определялась с помощью реакции бластной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) спонтанной по уровню включения радиоактивной метки метил-ЗН-тимидин в ДНК лимфоцитов и стимулированной неспецифическим митогеном фигогемагглютинином (ФГА) (Балашов К.Е. с соавт., 1990; Х.Шютт, 1979).

Титр дифтерийного антитоксина определялся в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) с эритроцитарным анатоксинным дифтерийным диагностикумом (106 пар мать-новорожденный), титр коревых антител в РНГА с коревым антигенным диагностикумом (76 пар мать-новорожденный) по общепринятой методике с использованием системы микротитрования на микротитраторах фирмы "Titertek" (Англия).

Статистический анализ результатов исследования проводился на IBM PC/AT с использованием параметрического t-критерия Стъю-дента (Урбах В.Ю., 1964), непараметрического парного t-критерия Вилкоксона (Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ анамнеза матерей недоношенных новорожденных показал, что большинство из них имели соматическую, гинекологическую и акушерскую патологию, сочетание которых выявлялось с разной частотой у матерей всех групп. Наиболее часто имела место сочетан-ная экстрагенитальная и акушерско-гинекологическая патология (31,9%). На втором месте по частоте выявлялась сочетанная экстрагенитальная и акушерская патология (22,2%). В целом отклонения в состоянии здоровья в сочетании с неблагоприятным течением беременности и родов имели 86,7% матерей I группы, 97,9% матерей II группы и 100% матерей III группы.

Среди экстрагенитальных заболеваний у матерей наибольший удельный вес составила хроническая очаговая инфекция (тонзиллит, гайморит, средний отит, кариес), которая составила 37,8%, соответственно по группам 45,0%, 38,3%, 21,4%. 23,7% матерей имели сочетание 2-3-х соматических заболеваний.

Распространенность гинекологических заболеваний (эрозия шейки матки, кольпит, аднексит и другие) среди матерей всех групп практически не различалась и составляла 61,7%, 61,7% и 67,9%.

В анамнезе обследованных матерей всех групп имели место медицинские аборты (21,6%), 44,7%), 39,3%), самопроизвольные выкидыши (20,0%), 29,8%), 17,9%). Настоящая беременность осложнилась ге-

ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ I, II, Ш-1У СТЕПЕНИ _С ПЭП И ЗДОРОВЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ (М*ш)_

Подгруппы I степень ПЭП П степень ПЭП Ш-1У степень ПЭП Здоровые

3 4 Р, К 7 Р, К 9 Р

Показатели 10 дней 1.5 мзс. 10 дней 1.5 мее. 14 дней 2 мее. 5 дней

п=24 п=П п=16 п=13 п=13 п=11 п=35

Лейьоцеты абс. 8.7*0.5 5.5 ±0.6 103*1.2 10.4*0.7 Р,К>0.05 9.5*0.8 10.1*0.6 Р,К>0.05 7.2*0.4 Р147-9<0.05

Лимфоциты % 52.7*2.4 56.8*2.4 53.2*4.4 63.9*2.6' Р,К>0.05 55.1*2.8 73.2*2.2"» К14-7<0.01 51.1*2.2 Р>0.05

Лимфоциты абс 4.5*0.2 53*03 5.0*0.5 б.б±0.5 Р,К>0.05 5.1*0.4 7.3 ±0.4** К1-7<0.01 3.7*0.3 Р47-9<0.05

Е-РОК % 603*2.2 56.8*3.4 60.6*2.6 54.5*2.2 Р,К>0.05 623*23 563*2.1 Р,К>0.05 58.7*2.1 Р>0.05

Е-РОК абс. 2.7*0.2 3.0*0.2 3.-0*0.2 3.7*03 Р,К>0.05 327*0.3 4.1*03 К1-7<0.01 2.2*0.2 Р7-9<0.05

ЕАС-РОК % 14.4*1.1 16.5*13 183*1.4 22.8*2.8 Р1-4<0.05 17.3*2.1 19.2*2.2 Р,К>0.05 17.0*1.1 Р>0.05

ЕАС-РОК абс. 0.6*0.1 0.9*0.1* 0.9*0.1 1.5*0.2* К1-4<0.05 0.8*0.1 1.4*0.1* К1-7<0.05 0.6*0.1 Р>0.05

О-РОК % 25.1*2.2 27.4±4.0 22.0*2.6 22.6*3.5 Р,К>0.05 21.9*1.9 24.3*2.8 Р,К>0.05 25.0*2.3 Р>0.05

О-РОК абс. 1.1*0.1 и±оз 1.2*0.2 1.5*0.2 Р,К>0.05 1.0*0.1 1.8*0.2* Р,К>0.05 0.9*0.1 Р>0.05

Е-ран. % Зб.0±2.1 30.4±2.б 33.1*23 32.0*3.4 Р,К>0.05 38.0*2.9 37.2*2.5 Р,К>0.05 34.4*3.7 Р>0.05

Е-рап. абс. 1.7*0.1 1.6*0.1 1.7*0.2 2.2*0.3 Р,К>0.05 2.0*0.2 2.7*0.2 К1-7<0.001 1.8*0.5 Р>0.05

РБТЛ споат. 211.9^46.8 220.6±45.б 274.6*56.4 191.9*62.4 Р,К>0.05 179.1*21.3 319.6*158.3 Р,К>0.05 300.5*28.7 Р7-9<0.01

РБТЛ е ФГА 7б51±921 8688*1472 11696*1882 12150*2227 Р,К>0.05 9878*1915 12568*1752 Р,К>0.05 11843*2583 Р>0.05

ИС РБТЛ 140.8*32.5 125.6*25.7 206.6*53.4 159.9*16.4 Р,К>0.05 109.0*15.8 130.9*15.6 Р,К>0.05 77.1*21.8 Р4-9<0.01

стозом беременных у 82,2% матерей, острой респираторно-вирусной инфекцией - у 42,9%, железодефицитной анемией - у 38,5% обследованных матерей, одинаково часто регистрировалась первичная или вторичная слабость родовой деятельности (23,0%) и стремительные роды (23,0%). У 30,4% матерей выявлена хроническая фетоплацен-тарная недостаточность. В среднем на каждую мать приходилось 3,5 неблагоприятных фактора.

Все наблюдавшиеся недоношенные новорожденные имели симптомы пре- и перинатальной энцефалопатии гипоксически-ишемического или гипоксически-травматического генеза II и III степени тяжести. В острый период течения ПЭП с большей частотой диагносцировался синдром общего угнетения (69,5%), реже - синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (17,0%). Гипертен-зионный, гипертензионно-гидроцефальный синдромы имели место у 9,2%, судорожный - у 4,3% детей. Нейросонографическое обследование выявило наличие субэпендимальных кист, пери- и интравентри-кулярных кровоизлияний почти у 1/3 недоношенных. Перивентрику-лярная лейкомаляция регистрировалась у 12,1% недоношенных. У 32-х недоношенных I и II ст отмечалось сочетание ПЭП и ОРВИ, в 1/3 случаев подтвержденной вирусологическими и серологическими методами с выделением миксовируса гриппа А2, аденовируса, энтеро-вируса ECHO 19, 24. Наиболее часто регистрировался ринофарингит и катаральный средний отит (46,9%).

У 56-и недоношенных I, II, III-IV ст имело место сочетание ПЭП и локализованных гнойно-воспалительных заболеваний. Чаще встречались омфалит, флебит пупочной вены (58,5%), гнойный конъюнктивит (36,9%), в единичных случаях - пиодермии (4,62%). Из очагов поражения выделялись культуры стафилококка, стрептококка, условно-патогенной микрофлоры.

В течение первого года жизни у всех детей неврологическая симптоматика в виде синдромов двигательных нарушений, гипергек-зионно-гидроцефального или их сочетаний имела положительную динамику. У 25-и недоношенных нервно-психическое развитие соответствовало здоровым доношенным, 9 недоношенных II и III-IV ст имели задержку психомоторного развития. Изучение клеточного звена иммунитета у недоношенных различных ГВ с признаками ПЭП в отличие от данных у здоровых доношенных новорожденных выявило (см. табл. 1), что в возрасте двух недель жизни (10-14 дней) имели

ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ I, И, ПМУ СТЕПЕНИ

С ПЭП, ПЭП В СОЧЕТАНИИ С ОРВИ И ПЭП В СОЧЕТАНИИ С ЛГДЗ (М±ш)

ПОДГРУППЫ 1ес г/л Р, К 1% А г/л 1 Р, К г/л Р, К

1-е обсл. 2-е обсл. 1-е обсл. 2-е обсл. 1-е обсл. 2-е обсл.

1. I ет с ПЭП N1=24 N2=17 8.29*045 633*0.45 «* Р1-2<0.001 К1-2<0.05 0.20*0.03 0.24*0.03 Р,К>0.05 0.47*0.05 0.77*0.09 Р,К>0.05

2. 1ст с ПЭП л ОРВИ N1=17 N2=10 6.19*037 4.91*039 * К2-3<0.01 0.25*0.02 0.28*0.03 Р,К>0.05 0.56*0.06 0.67*0.10 Р,К>0.05

3. I ст с ПЭП н ЛГВЗ N1=20 N2=12 8.23 ±0.47 6.76*0.50 * Р,К>0.05 0.19*0.04 0.22*0.03 Р,К>0.05 0.54*0.05 0.70*0.13 Р,К>0.05

4. И ст с ПЭП N1=16 N2=13 7.69*0.50 5.94*0.63 * Р,К>0.05 0.27*0.03 0.22*0.02 Р,К>0.05 0.71*0.13 0.70*0.07 Р,К>0.05

5. П ст с ПЭП и ОРВИ N1=15 N2=11 6.63*037 4.57*0.25 *** Р,К>0.05 0.26*0.01 030*0.03 К4-5<0.05 0.68*0.12 0.70*0.13 Р,К>0.05

6. П ст с ПЭП а ЛГВЗ N1=21 N2=14 7.69*037 4.61*032 *** К3-6<0.01 0.30*0.04 0.24*0.02 Р,К>0.05 0.76*0.15 0.64*0.10 Р,К>0.05

7. Щ-ГУ ст с ПЭП N1=13 N2=11 7.62*0.38 4.65*0.44 «** К1-7<0.05 0.26*0.02 0.23*0.02 Р,К>0.05 0.72*0.10 0.84*0.13 Р1-7<0.05

8. Ш-ГУ ст с ПЭП и ЛГВЗ N1=15 N2=11 6.02*031 3.78*0.29 КЗ-8<0.01 РЗ,6-8<0.05 Р7-8<0.01 0.28*0.02 031*0.06 Р,К^0.05 0.55*0.04 0.56*0.05 Р.К>0.05

9. ЗДОРОВЫЕ N=35 7.11±039 - Р8-9<0.05 0.14*0.02 - Р245678-9 <0.01 0.31*0.03 - Р12345678 -9<0.01

Примечание: Р - достоверность различий показателей при 1-ом обследовании между группами сравнения, К- ара 2-ом обследовании.

место сдвиги в периферической крови, отражающие возрастные особенности в период обследования - физиологический лейкоцитоз, общий лимфоцитоз у недоношенных II и Ш-ГУ ст, увеличение абсолютного числа Т-лимфоцитов у недоношенных Ш-1У ст, сопровождавшееся достоверным снижением показателя спонтанной РБТЛ (р<0,01) при достаточном пролиферативном ответе на ФГА. Различия в подгруппах недоношенных всех ГВ с ПЭП выявлялись лишь по уровню В-лимфоцитов, при этом достоверно высокое содержание отмечалось у недоношенных II ст (р<0,05) и относительно более высокое у недоношенных Ш-1У ст (р>0,05).

Существенные изменения в количественных показателях клеточного звена иммунитета у недоношенных с ПЭП в разгар ОРВИ и ЛГВЗ по сравнению с показателями у детей, имевших только проявления ПЭП, не выявлялись. В то же время оценка функциональной активности лимфоцитов свидетельствовала о снижении спонтанной РБТЛ при присоединении ОРВИ (167,2+30,4*10/4 имп/мин при I ст недоношенности; 165,9+18,3*10/4 имп/мин при II ст недоношенности) и увеличении ее при ЛГВЗ (308,0+90,8*10/4 имп/мин при I ст недоношенности; 326,3+45,5*10/4 имп/мин при II ст недоношенности; 207,5+29,5*10/4 имп/мин при Ш-1У ст недоношенности). Эти изменения функциональной активности лимфоцитов, очевидно, связаны с угнетающим действием вирусной инфекции на клетки и усилением их пролиферации в результате активного синтеза ДНК и РНК под действием бактериальной антигенной стимуляции, что указывалось в работах Л.А.Труновой (1984), А.П.Шваюк (1986), Г.Ф.Железниковой ссоавт. (1991).

При изучении показателей гуморального звена иммунитета у недоношенных всех ГВ с ПЭП (см. табл. 2) не было выявлено зависимости содержания сывороточного 1§0 от срока гестации недоношенных, также отсутствовали различия его уровня в сравнении с доношенными новорожденными. Это, очевидно, связано с активным синтезом ^О под влиянием внутриутробной антигенной стимуляции плода, возможно, с увеличением пассивного транспорта в результате нарушенного фетоплацентарного барьера или же с его активным транспортом благодаря Рс-рецепторам плаценты.

У недоношенных с проявлениями респираторно-вирусной инфекции имел место более низкий уровень сывороточного ^О, что, но нашему мнению, обусловлено не присоединением вирусной инфекции, а отражало возрастную динамику 1§0, так как обследование этих детей проводилось в более поздние сроки (15-20-е сутки жизни). Не исключалось и иммунодепрессивное влияние вирусов на синтез что подчеркивалось в исследованиях А.И.Кожемяки с соавт. (1988), С.Ю.Каганова с соавт. (1996).

Таблица 3

ПОКАЗАТЕЛИ ФАГОЦИТАРНОЙ АКТИВНОСТИ НЕЙТРОФИЛОЗ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ I, II, Ш-1У _СТЕПЕНИ С ПЭП, ПЭП В СОЧЕТАНИИ С ОРВИ И ПЭП Б СОЧЕТАНИИ С ЛГВЗ (М±м)_

ФАГОЦИТОЗ % нет споит. % Р, К нет стамулпр. % Р, К

цодаууииы 1-е обсл. 2-е обсл. Р 1-е обсл. 2-е обсл. 1-е обсл. 2-е обсл.

1.1 стс ПЭП N1=24 N2=17 59.8*3.9 62.5 ±4.4 Р>0.05 18.3*2.2 15.9*2.4 Р.К>0.05 29.3*2.7 31.1*3.8 Р,К>0.05

2.1 ст с ПЭП и ОРВИ N1=17 N2=10 70.8*3.7 613*4.9 Р>0.05 12.6±1.9 14.1*2.6 Р,К>0.05 28.4*3.3 27.2*5.0 Р,К>0.05

3.1 ст с ПЭП и ЛГВЗ N1=20 N2=12 64.8±5.9 63.1*5.6 Р>0.05 12.6*1.6 13.0±2.2 Р1-3<0.05 19.7*1.6 24.0*3.3 Р1-3<0.01 Р2-3<0.05

4. П ст с ПЭП N1=16 N2=13 5б.2±4.7 57.0*5.1 Р>0.05 15.8±2.4 15.5*2.5 Р,К>0.05 22.8*2.5 26.1*2.6 Р,К>0.05

5Д ст с ПЭП и ОРВИ N1=15 N2=11 52Л±3.8 63.1*3.9 Р2-5<0.01 11.2±1.0 13.8*2.9 Р,К>0.05 22.8*2.0 32.0*5.1 Р,К>0.05

б. II ст с ПЭП а ЛГВЗ N1=21 N2=14 56.7*43 66.7*4.5 Р>0.05 14.8*2.4 7.6*1.0* К3-6<0.05 К4-б<0.01 26.2*2.7 20.0*1.8 К5-6<0.05

7. Ш-1У ст с ПЭП N1=13 N2=11 52.6*4.7 51.2*4.3 Р>0.05 19.0*2.5 16.5*3.0 Р,К>0.05 30.5*33 32.7*4.3 Р,К>0.05

8. Ш-ГО ст с ПЭП и ЛГВЗ N1=15 N2=11 51.1*4.1 57.4*5.0 Р>0.05 16.9*2.6 18.2*3.0 К6-8<0.01 30.5*3.6 31.8*5.4 Р3-8<0.05

9. ЗДОРОВЫЕ N=35 71.1*2.6 ■ Р145678-9<0.05 22.6*2.0 - Р2,3,4,6-9 <0.05 31.2*2.2 - РЗ.4,5-9 <0.05

Примечание: Р - достоверность различий показателей ври 1-ом обследовании между группами сравнения, К- при 2-ои обследовании.

Достоверные рахшчия при 1-ом и 2-ои обшкздооаюш а групш»: * - Р < 0.05

У глубоконедоношенных с ПЭП и ЛГВЗ отмечалось достоверное снижение уровня сывороточного IgG, что, очевидно, обусловлено большим потреблением антител этого класса на нейтрализацию бактериальных антигенов (6,02+0,31 г/л в отличие от 7,11+0,39 г/л, р<0,05).

У всех обследованных недоношенных были установлены более высокие уровни сывороточного IgA и IgM (р<0,01), что по нашему мнению, является следствием раннего напряженного функционирования иммунной системы плода в ответ на внутриутробную антигенную стимуляцию при неблагоприятно текущей беременности и возможно связано с повышенной продукцией интерлейкина-5, который при воздействии на активированные В клетки усиливает их рост и дифферен-цировку, на что указывалось в работах Н.А.Пак (1992), J.Pene et al. (1988), P.D.Hodgkin, R.Kehry Marilyn (1992).

Изучение фагоцитарной активности нейтрофилов у недоношенных всех обследованных подгрупп выявило более низкий процент фагоцитоза в отличие от показателя у здоровых доношенных новорожденных (см. табл. 3), что мы связываем с дефектами хемотаксиса при относительно низкой концентрации в сыворотке крови иммуноглобулинов класса G, принимающих участие в процессах опсони-зации.

Определение общей окислительно-восстановительной активности нейтрофилов в тесте восстановления нитросинего тетразолия у недоношенных с ПЭП, независимо от ГВ, выявило более низкие показатели спонтанного и стимулированного НСТ-теста, при этом у всех детей имел место высокий фагоцитарный резерв (табл. 3). Наиболее низкие значения имели недоношенные с признаками ОРВИ и ЛГВЗ (р<0,05), что согласуется с результатами исследования О.И.Пикузы с соавт. (1987).

При динамическом обследовании в возрасте 1,5-2-х месяцев у недоношенных в период реконвалесценции ОРВИ и ЛГВЗ на фоне ПЭП была установлена общая закономерность онтогенетического развития клеточного звена иммунитета - повышение относительного и абсолютного числа общих лимфоцитов и их субпопуляций (Т-, В-, Т-ранних клеток). Более низкие количественные показатели клеточного звена иммунитета у недоношенных всех ГВ, перенесших ЛГВЗ, в отличие от данных у детей с ПЭП, по-видимому, связаны с большей антигенной нагрузкой на организм ребенка при возникновении бактериальной инфекции. Функциональная активность лимфоцитов характеризовалась значениями, приближавшимися к уровню недоношенных детей с ПЭП при достаточном пролиферативном ответе на ФГА (см. табл. 4, 5).

Определение уровня сывороточного IgG в дина-мике обследования в возрасте 1,5-2-х месяцев жизни выявило досто-верное его снижение у недоношенных всех подгрупп по сравнению с показателями

ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ I СТЕПЕНИ _С ПЭП В СОЧЕТАНИИ С ОРВН II ПЭП В СОЧЕТАНИИ С ЛГВЗ (М±ш)__

подгруппы Недоношенные I ст. с ПЭП и ОРВИ Недоношенные I ст. с ПЭП и ЛГВЗ Р, К

2 3

показатели 15 дай 1.5 мес 10 даей 1.5 мес

п=17 п-10 п=20 П=12

Лейхоцвты абс. 8.8*0.8 10.1*0.9 8.6±0.7 9.7*0.8 Р,К>0.05

Лимфоцита % 51.2*3.8 70.9*4.2*» 50.9*4.5 64.5*4.3* Р,К>0.05

Лимфоциты абс 4.8*0.7 7.3*0.9* 4.5*0.6 6.2*0.6 Р,К>0.05

Е-РОК % 60.8*3.1 583*2.8 53.3*2.8 55.0*3.4 Р,К>0.05

Е-РОК абс. 2.9*0,4 4.4*0.6 2.4*0.3 3.2*0.4 Р,К>0.05

ЕАС-РОК <Го 192*1.6 26.1*2.6* 17.5*1.8 18.6*23 К2-3<0.05

ЕАС-РОК абс. 0.8*0.1 1.8*0.1*** 0.7*0.1 1-2*0.2 Р,К>0.05

О-РОК % 21.5*3.4 15.5±3.0 27.9*3.4 26.2*4.2 Р,К>0.05

О-РОК абс. 1.1 ±0.2 13*0.3 1.4*03 1.6*03 Р,К>0.05

Е-ран, % 30.4*2.6 35.6*1.6 22.4*23 25.1*33 Р,К2-3<0.05

Е-ран. абс. 1.5*0.2 2.7*03» 1.0*0.1 1.7*0.3 Р,К>0.05

РБТЛ споит. 167.2*30.4 209.8*72.1 308.0*90.8 163.2*36.7 Р,К>0.05

РБТЛ с ФГА 15629*6603 6300*1027 3788*735 5140*2667 Р,К>0.05

ИС РБТЛ 141.1*40.8 1523x26.4 146.0*40.2 119.3*35.1 Р,К>0.05

ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ II СТЕПЕНИ _С ПЭП В СОЧЕТАНИИ С ОРВИ И ПЭП В СОЧЕТАНИИ С ЛГВЗ (Маш)_

подгруппы Недоношенные II ст. а ПЭП и ОРВИ Недоношенные II ст. с ПЭП и ЛГВЗ Р, К

5 6

показатели 15 дней U кес 10 дней 1.5 мес

п=15 2=11 в-21 п=14

Лейкоциты абс. 10.2 ± 0.7 112 i 0.8 9.5 * 0.8 11.0 i: 1.4 Р,К>0.05

Линфоцагы % 54.9 ± 2.5 61.1 ± 4.2 46.7 ± 3.0 62.3 ± 3.7** Р5-6 < 0.05

Лимфоциты абс S.4 ± 03 6.9 ± 0.8 4.1 ± 02 6.7 ± 1.2 Р5-6 < 0.01

Е-РОК % 55.0 ± 3.6 59.2 ± 3.5 58.8 ± 1.9 48.6 ± 23** К5-6 < 0.05

E-РОК абс. 2.9 ± 02 3.9 ± 03* 2.4 ± 0.1 3.4 ± 0.7 Р,К>0.05

ЕАС-РОК Ъ 20.0 ± 22 24.3 ±22 20.6 ± 2.0 17.4 ± 1.4 К5-6 < 0.05

ЕАС-РОК абс. 1.0 ± 0.1 1.6 ± 02* 0.8 ± 0.1 1.2 ± 0.2 Р,К>0.05

О-РОК % 24.3 ± 3.0 21.0 ± 32 22.0 ± 2.5 33.2 ± 3.2* К5-6 < 0.05

О-РОК абс. 12 ±02 1.6 * 0.4 0.8 ± 0.1 2.2 ± 03*** Р,К>0.05

Е-ран. % 30.5 ± 2.6 393 ± 23* 293 ± 23 283 ± 3.7 К5-6 < 0.05

Е-рая. абс. 1.6 ± 0.1 2.7 ± 03* 12 * 0.1 2.4 ± 0.7 Р,К>0.05

РБТЛ спонт. 165.9 ± 183 127.2 ± 28.2 3263 ± 45.5 171.5 ±24.8 Р5-6 < 0.01

РБТЛ с ФГА 16933 ± 4547 4399 * 1057* 12241 * 2758 6650 ± 2370 Р,К>0.05

ИС РБТЛ 149.0 ± 23.8 284.5 i 89.8 82.5 ± 9.9 943 ± 36.8 Р5-6 < 0.05

при первом обследовании в возрасте 10-14-и дней жизни, что обусловлено, в первую очередь, катаболизмом иммуноглобулинов, имевших материнское происхождение. Наиболее выраженное снижение содержания сывороточного отмечалось у недоношенных, перенесших ОРВИ и ЛГВЗ, что, очевидно, связано с более медленным самостоятельным его синтезом в результате перенесенных инфекций. В период реконвалесиенции заболеваний содержание сывороточных 1§А и ^М оставалось на том же уровне (см.табл. 2).

Сохранялась сниженной фагоцитарная активность нейтрофилов, не достигающая уровня доношенных новорожденных (см. табл. 3).

Таким образом, результаты нашего исследования позволяют утверждать, что изменение количественных показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета у недоношенных различных геста-ционных возрастов в периоде новорожденное™ в большей степени обусловлены неблагоприятными антенатальными факторами и в меньшей - инфекционными заболеваниями периода новорожденное™. В периоде реконвалесценции лишь бактериальная инфекция обусловливает снижение количественных показателей основных субпопуляций димфоидных клеток.

При динамическом обследовании недоношенных в течение первого года жизни, независимо от их ГВ, был выявлен дисбаланс показателей клеточного звена иммунитета, характеризовавшийся снижением относительного содержания Е-РОК в 3-4-х месячном возрасте, наиболее выраженное в группах недоношенных I и II ст, соответственно 48,0+2,63%, 49,93+2,16% по сравнению с 61,3+1,89% у доношенных этого возраста (р<0,001), тенденция к снижению Е ран-них-РОК, которая сохранялась и в 6-и месячном возрасте; в 6 месяцев имело место низкое относительное и абсолютное содержание ЕАС-РОК до 17,28+1,10% (0,96+0,09* 10/9/л) при I ст недоношенности (р<0,05), до 15,62+1,39% (0,89+0,09* 10/9/л) при II ст недоношенности (р<0,01), до 13,75+1,76% (0,73+0,12*10/9/л) при Ш-Р/ ст недоношенности (р<0,01) по сравнению с 21,11 + 1,23%. (1,29+0,11* 10/9/л) у доношенных детей 6-и месячного возраста.

Показатели гуморального звена иммунитета у недоношенных по сравнению с данными у доношенных (см. табл. 6) характеризовались достоверно низким содержанием сывороточного 1£С у недоношенных Ш-Г/ ст (р<0,0!) и повышением 1§А и 1§М у недоношенных II и Ш-Г/ ст (р<0,05-0,01) лишь в возрасте 3-4-х месяцев жизни.

Таким образом, выявленные нами изменения иммунологических параметров в первом полугодии жизни у детей, родившихся недоношенными, соответствуют иммунологическим критериям доношенных детей в "критические периоды", установленные Ю.Е.Вельтищевым (1996).

ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА У НЕДОНОШЕННЫХ I, П, Ш-1У СТЕПЕНИ II _ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ (М±т)_

ГРУППЫ наблюдения (@) Иммуноглобулины (г/л) ВОЗРАСТ

3-4 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев

недоношенные I степени п=1б,18,10,10 ЧЪ 4.09+0.28 5.01±0.47 6.21 ±0.48 6.62+0.42

А 0.32+0.04 0.31 ±0.05 0.32+0.02* 0.35±0.02

^М 0,60+0.05 0.89±0.10 0.83+0.10 0.83±0.08

недоношенные П степени п=17,13,13,16 3.67+0.22 5.36±0.59 5.42+0.47* б.27±0.39

А 0.34±0.05* 0.34±0.05 0.34+0.06 0.35+0.02

^М 0.85±0.08** 0.81±0.12 0.76+0.06 0.92±0.13

недоношенные Ш-Г/ степени. п=18,8,8,8 3.41+0.14**Л 5.03+0.53 5.б7±0.42 5.99±0.52

А 0.32±0.03** 0.35±0.05 0.35+0.05 0.31+0.03*

0.73+0.08* 0.88+0.08 0.79+0.07 0.79+0.06

Доношенные 11=26,18,15,19 4.09±0.20 5.01 ±0.43 6.49±0.37 7.28±0.52

18 А 0.23±0.01 0.35±0.03 0.48±0.06 0.52±0.09

0.54+0.04 0.32+0.11 0.79+0.09 0.90+0.09

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с доношенными: * - Р < 0.05, ** - Р <0.01 л - достоверность раашгчий между недоношенными I и Ш-ГУ степенью, Р < 0.05 О - значения п приведены для 3-4, 6, 9 и 12 месяцев

Во втором полугодии жизни исследованные параметры клеточного и гуморального звеньев иммунитета у недоношенных I, II, Ш-ГУ ст существенно не отличались от показателей у доношенных детей.

Нами не были выявлены достоверные различия показателей фагоцитарной активности нейтрофилов и их функциональной активности в НСТ-тесте между группами недоношенных и доношенных детей, начиная уже с 3-4-х месяцев и до одного года жизни.

Индивидуальный анализ иммунологических параметров с использованием критерия Вилкоксона позволил установить одинаковую направленность динамики изучаемых показателей иммунитета, но различные темпы созревания отдельных ее звеньев в зависимости от ГВ недоношенных, при этом более медленные темпы имели дети с меньшим сроком гестации.

В первые 3-4 месяца у недоношенных всех ГВ отмечался относительный лимфоцитоз (р>0,05), наиболее выраженный у глубоконедоношенных (70%), который сохранялся до 9-и месячного возраста. Недоношенные I и II ст имели более низкие значения общих лимфоцитов с минимальным их уровнем в 6 месяцев у недоношенных I ст до 51% и достоверным его увеличением к 9-и месяцам до 60,9% (р<0,05).

В первом полугодии жизни у глубоконедоношенных детей выявлялось незначительное колебание относительного содержания Е-РОК и снижение абсолютного их числа с 3-4-х месяцев жизни (с 4,0*10/9/л до 3,2*10/9/л, р<0,05), что сопровождалось в этом возрасте компенсаторным увеличением функциональной активности Т-лимфоцитов в РБТЛ при стимуляции ФГА (11400* 10/4/л имп/мин). Во втором полугодии у них отмечалось медленное увеличение содержания Е-РОК при достаточной митогениндуцированной ФГА пролифератизной активности лимфоцитов. У недоношенных I и II ст в 3-4-х месячном возрасте установлено наиболее низкое содержание Е-РОК (3,5* 10/9/л и 3,1* 10/9/л) и более быстрые темпы нарастания их количества в последующие возрастные периоды. Функциональная активность лимфоцитов в РБТЛ с ФГА в течение всего первого года жизни у них была сниженной по сравнению с показателем у глубоконедоношенных, что свидетельствовало о более "экономной" работе иммунной системы у недоношенных с большим сроком гестации (10000*10/4/л имп/мин при I ст, 9700* 10/4/л имп/мин при II ст недоношенности в 3-4 мес, 8000*!0/4/л имп/мин при I ст, 9400* 10/4/л имп/мин при II ст недоношенности в 9 мес).

Относительно высокое содержание БАС-РОК у глубоконедоношенных в первые 3-4 месяца жизни снижалось до минимальных значений к 6-и месячному возрасту (13,9% (0,7* 10/9/л)). В этот же период отмечался максимальный уровень О-лимфоцитов (31,9% (1,6* 10/9/л)), что свидетельствовало о процессах напряжения в функционировании клеточного звена иммунитета у глубоконгдоношенных и более медленных темпах их созревания. У недоношенных I и II ст отмечалось

менее выраженное снижение ЕАС-РОК к 6-и месячному возрасту и уменьшение числа О-лимфоцитов в период с 3-4-х к 6-и месяцам жизни - с 31,8%(2,1 * 10/9/л) до 23%(1,2* 10/9/л) при I ст недоношенности и с 34,3%(2,3* 10/9/л) до 23%(1,4* 10/9/л) при II ст недоношенности.

Увеличение абсолютного и относительного числа Е ранних-РОК с З-4-.х месяцев и в последующие возрастные периоды при одновременном понижении уровня ЕАС-РОК у недоношенных различных ГВ сопровождалось увеличением синтеза иммуноглобулинов, особенно класса О. Однако, содержание в группе недоношенных Ш-1У ст до 9-и месячного возраста оставалось более низким (3,5 г/л в 3-4 мес, 4,6 г/л в 6 мес) по сравнению с уровнями у недоношенных I и II ст (соответственно 4,5 г/л и 3,7 г/л в 3-4 мес, 5 г/л и 5,5 г/л в 6 мес).

В первом полугодии жизни у глубоконедоношенных определялись более высокие уровни сывороточных ^А и ^М и более медленные темпы их увеличения во втором полугодии. Тогда как у недоношенных I ст содержание сывороточного ^А характеризовалось медленным повышением на протяжении всего первого года жизни с достоверным его различием к 12-и месяцам (0,36 г/л) по сравнению с данными в 9 месяцев (0,32 г/л) (р<0,05), У недоношенных II ст имело место достоверное увеличение уровня сывороточного 1§А в возрасте 6-и месяцев (0,35 г/л) по сравнению с данными в период новорожденное™ (0,26 г/л) (р<0,05). В 9 и 12 месяцев содержание сывороточного 1§А оставалось на прежнем уровне. Наиболее интенсивный синтез сывороточного ^М в группах недоношенных I и II ст отмечался в период с 3-4-х (0,6 г/л) до 6-и месяцев (0,9 г/л и 0,79 г/л) (р<0,05) с последующим незначительным колебанием его уровня во втором полугодии.

Фагоцитарная активность нейтрофилов, показатели спонтанного и стимулированного НСТ-теста у недоношенных всех ГВ находились практически на одном уровне в течение первого года жизни.

В целом в результате индивидуального анализа иммунного статуса недоношенных в разные возрастные периоды онтогенетического развития были выявлены количественные изменения отдельных показателей иммунитета, которые компенсировались изменениями их функциональной активности, тем самым сохранялся гомеостаз иммунной системы недоношенного на протяжении всего первого года жизни.

При изучении напряженности противодифтерийного и противо-коревого иммунитета у матерей и их недоношенных детей с учетом ГВ нами не выявлено зависимости уровня защищенности недоношенных от срока их гестации. В связи с этим оценивалось состояние специфического иммунитета у недоношенных в зависимосги от уровня его напряженности у матерей. Титры дифтерийного антитоксина исследовались у 106-и пар мать-недоношенный новорожденный, коревых антител - у 76 пар.

Нами установлено, что уровень напряженности противодифтерийного иммунитета у матерей не коррелировал с уровнем напряженности его у недоношенных новорожденных. Тем не менее, большинство недоношенных детей имели защитный уровень дифтерийного антитоксина (83,9%). 11 недоношенных новорожденных (10,4%), родившихся от серонегативных к дифтерийному токсину матерей, имели низкий и средний уровень защиты, что объяснялось проводившейся им заместительной терапией препаратами крови. Катамне-стический анализ напряженности противодифтерийного иммунитета позволил констатировать, что независимо от исходного уровня титров дифтерийного антитоксина к 6-и месяцам жизни большинство недоношенных детей не имели защитных тигров, число серонегативных к этому возрасту составило 52,8%, увеличиваясь к году до 70,6%. Эти данные свидетельствуют о' необходимости иммунизации детей, родившихся недоношенными, с начала второго полугодия жизни.

Оценка противохоревого иммунитета показала, что, независимо от его напряженности у матерей, уже в периоде новорожденности 51,3% недоношенных имели низкие защитные титры коревых антител, к возрасту 3-4-х месяцев 42,6% наблюдавшихся детей были серонега-тивными, к году их число составило 83,3%, что определяет необходимость защиты недоношенных введением противокоревого иммуноглобулина при неблагополучной эпидемиологической ситуации.

ВЫВОДЫ

1. У недоношенных различных гестационных возрастов, имеющих проявления пре- и перинатальной энцефалопатии и сочетания ее с острой респираторно-вирусной инфекцией и локализованными гнойно-воспалительными заболеваниями в периоде новорожденности, выявляются сдвиги в большую или меньшую сторону количественных показателей клеточного звена иммунитета, которые компенсируются адекватным повышением или снижением их функциональной активности.

2. Независимо от гестационного возраста и заболеваний неона-тапьного периода недоношенным новорожденным свойственно сопоставимое с уровнем доношенных новорожденных содержание сывороточного В постнеонатальном периоде жизни (первое полугодие) уровень у них более низкий и коррелирует с гестационным возрастом. Повышение уровня сывороточных ^А и ^М з периоде новорожденности свидетельствует о ранней внутриутробной антигенной стимуляции плода при неблагоприятном течении беременности. С 6-и месячного возраста у недоношенных происходит выравнивание уровней сывороточных иммуноглобулинов всех классов с соответствующими показателями доношенных детей.

3. Острые ресгшраторно-вирусные инфекции периода, новорожденное™ у недоношенных различных гестационных возрастов не оказывают существенного влияния на показатели клеточного звена иммунитета, функциональную активность лимфоцитов в постнеона-тальном периоде, тогда как локализованные гнойно-воспалительные заболевания обусловливают снижение количественных показателей основных субпопуляций лимфоидных клеток.

4. Клеточное звено иммунитета у недоношенных всех гестационных возрастов в отличие от показателей доношенных детей лишь в первом полугодии жизни характеризуется умеренным дисбалансом: снижением относительного содержания Т-лимфоцитов в возрасте 3-4-х месяцев, относительного и абсолютного числа В-лимфоцитов в 6-и месячном возрасте. 5. Анализ клеточного и гуморального иммунитета, функциональной активности лимфоцитов и нейтрофилов с использованием непараметрического критерия Вилкоксона выявляет зависимость динамики исследованных показателей от срока гестации недоношенных, наиболее низкие показатели на первом году жизни сохраняются у глубоконедоношенных детей.

6. Уровень напряженности трансплацентарного противодифтерийного иммунитета у недоношенных новорожденных не зависит от их гестационного возраста и определяется состоянием специфического противодифтерийного иммунитета у матерей. Ко второму полугодию первого года жизни большинство недоношенных не имеют защитных титров дифтерийного антитоксина, что определяет необходимость начала их иммунизации после 6-и месячного возраста.

7. Независимо от напряженности противокоревого иммунитета у матерей и исходного уровня защищенности у недоношенных новорожденных, защитный уровень коревых антител к возрасту 3-4-х месяцев жизни сохраняется лишь у 57,4% детей, что определяет необходимость их защиты противокоревым иммуноглобулином при неблагополучной по кори эпидемиологической ситуации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Полученные результаты иммунологического обследования недоношенных рекомендовано использовать при индивидуальной оценки иммунного статуса у недоношенных различных гестационных возрастов на первом году жизни.

Вакцинацию недоношенных детей следует начинать с 6-и месячного возраста, так как к этому времени большинство из них не имеют в крови защитного титра дифтерийного антитоксина и количественные и функциональные показатели иммунной системы существенно не отличаются от данных доношенных детей.

Выявленные низкие титры коревых антител у большинства недоношенных уже в периоде новорожденное™ и быстрая их элиминация в последующие возрастные периоды свидетельствует о необходимости защиты недоношенных введением противокоревого иммуноглобулина при неблагоприятной эпидемиологической ситуации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ:

1. Иммунологическая характеристика доношенных и недоношенных детей периода новорожденности и при заболеваниях вирусно-бактериальной этиологии //Актуальные проблемы охраны материнства и детства на востоке страны (ч.1): Тез. докл. региональной науч.-практ. конф. - Новосибирск, 1991.- С.154-155 (в соавторстве с Л.И.Веримеевич, С.А.Голочаловой, С.И.Макасеевой, И.П.Новиковой).

2. Состояние иммунного статуса недоношенных детей с респира-торно-вирусными и бактериальными заболеваниями //Актуальные вопросы иммунопатологии у детей: Сб. науч. тр. - Омск, 1993.- С. 1015 (в соавторстве с Н.В.Соботюком, С.В.Фоминой).

3. Сравнительная характеристика иммунного статуса доношенных и недоношенных новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниями //Актуальные вопросы иммунопатологии у детей: Сб. науч. тр. - Омск, 1993,- С.20-24 (в соавторстве с С.А.Голочаловой).

4. Influence of unfavorable surroundings on immune status of children //The First International Symposium of Japan-Russia North East Asia Medical Exchange: Abstr.- Niigata, 1993.- P.273 (with N.V.Sobotyuk, N.V.Tregub, S.A.Golotchalova).

5. Сравнительный анализ иммунного статуса доношенных и недоношенных новорожденных с проявлениями респираторно-вирусной инфекции //Иммунопрофилактика, иммунодиагностика и иммуно-коррекция: Сб. науч. тр. врачей Урала, Сибири и Дальнего Востока.-Омск, 1994,- С.66-68 (в соавторстве с С.А.Голочаловой).

6. Сравнительная характеристика иммунологических показателей у недоношенных новорожденных с проявлениями перинатальной энцефалопатии и в сочетании с гнойно-воспалительными заболеваниями //Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии: Сб. науч. работ.- Омск, 1994,- С.59-60 (в соавторстве с Ю.Б.Беланом).

7. Состояние противодифтерийного и противокоревого иммунитета у недоношенных детей и их матерей //Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии: Материалы 3-й науч. конф,- Киров, 1994,- С.227-228 (в соавторстве с Н.В.Соботюком, С.З.Тумориной).

8. Changes of immunological status: Cause or consequence of newborns diseases? //I International Congress on Immunorehabilitation: Abstr.- 1994, Nl.-Suppl.- P. 125 (with S.A.Golochalowa, N.V.Sobotyuk, V.V.Pastukhov).

9. Immunological status of mature and premature newborns and infants borned by mothers with unfavorable corse of pregnancy //The Third International Symposium of Japan-Russia North East Asia Medical Exchange: Abstr.- Osaka, 1995.- P.95 (with N.Sobotyuk, S.Golotchalova).

10. Особенности постнатального онтогенеза иммунной системы у глубоконедоношенных детей //Педиатрический факультет ОГ'МА -практическому здравоохранению: Материалы науч. сессии педиатр, фак., посвящ. 75-летию Омской мед. академии.- Омск, 1995.- С.21-25 (в соавторстве с Н.В.Соботюком, С.З.Тумориной, Ю.И.Пацулой, Т.П.Игнатович).