Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности гипермобильного синдрома у лиц молодого возраста

На правах рукописи

ИСАЕВ МАРАТ РАВИЛЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ЭПИдаМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГИПЕРМОБИЛЬНОГО СИНДРОМА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.00.39 Ревматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2004

Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской академии

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор [Дорошенко Юрий Александрович Научный консультант

кандидат медицинских наук, доцент Баталии Вадим Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коршунов Николай Иванович доктор медицинских наук, профессор Бугрова Ольга Викторовна

Ведущая организация ГУ Институт ревматологии РАМН

Защита диссертации состоится «У{» ^^¡^ 2004 г. в Ю часов на заседании диссертационного совета Д.208.066.02 при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д.6.

Зал заседаний диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке

при Оренбургской государственной медицинской академии

Автореферат разослан 2004 года

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Тиньков А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гипермобильность суставов (ГС) - один из вариантов наследственной дисплазии соединительной ткани - продолжает привлекать к себе пристальное внимание ревматологов и терапевтов, поскольку нередко бывает ассоциирована с различными аномалиями и патологическими симптомами как со стороны опорно-двигательного аппарата, так и других органов и систем.

Считается, что для каждой популяции характерен свой средний уровень подвижности в суставах, который должен определятся непосредственно в эпидемиологических исследованиях. В России подобные исследования не проводились, а результаты зарубежных работ дают весьма противоречивые сведения.

«Краеугольным камнем» проблемы ГС до последнего времени остаётся вопрос соотношения нормы и патологии. Гиперподвижность суставов имеет достаточно высокую распространённость в популяции, часто не сопровождается какой-либо иной клинической симптоматикой и у женщин, до определённого возраста, может быть вариантом нормы. При некоторых условиях она становится главным этиопатогенетическим фактором развития гипермобильного синдрома (ГМС).

Сформулированная Kirk J.H. et al. (1967) нозологическая сущность ГМС, как заболевания, при котором, вследствие имеющейся гипермобильности, развивается различная патологическая симптоматика со стороны опорно-двигательного аппарата, в целом сохранила свою актуальность, претерпев, однако, некоторые изменения. Во-первых, выяснилось, что далеко не во всех случаях ГС приводит к появлению такой симптоматики. Во-вторых, была обнаружена связь ГС с различными экстраартикулярными проявлениями патологии соединительной ткани. Эти обстоятельства порождают вопрос, какое сочетание признаков является достаточным для постановки диагноза ГМС?

Попытки создать диагностические критерии ГМС предпринимались неоднократно, в том числе и в нашей стране. Одной из последних разработок в этой области являются Брайтонские критерии диагностики (1998). Однако, следуя им, появляется возможность поставить диагноз ГМС в отсутствии ГС, т.е. теряется, заложенный Kirk J.A. et al. (1967) основной нозологический смысл термина ГМС, как заболевания, проявления которого клинически и этиопатоге-нетически неразрывно связаны с ГС и, возможно, осуществляется диагностика какой-либо другой наследственной соединительно-тканной дисплазии, протекающей без гипермобильности. С другой стороны, имеет место множество случаев, при которых ГС никак нельзя назвать «асимптоматической», но, руководствуясь существующими критериями, выставить таким лицам диагноз ГМС не предсчавляется возможным. Кроме того, несмотря на имеющиеся данные о половых различиях ГС, в критериях диагностики ГМС этот факт остаётся не учтённым. Следует отметить, что сами авторы критериев подчёркивают необходимость их дальнейшего совершенствования (Beighton P.H. et al., 1998; Graham

, ) I РОС НАЦИОНАЛЬИАЯ!

I 6ИБЛНОТСХЛ I

Актуальным представляется вопрос взаимосвязи ГС с внесуставными проявлениями. Большинство из них выявляются специалистами узкого профиля (кардиологи, окулисты и пр.), при этом зачастую пропускается факт наличия системной коллагенопатии и суставных проявлений дисплазии. Кроме того, в большинстве имеющихся работ ГС и, ассоциированные с нею проявления, изучались либо у детей, что обусловлено необходимостью раннего выявления и коррекции тяжёлых наследственных заболеваний, либо у взрослых старших возрастных групп (в связи с частым возникновением у этих лиц осложнений, в первую очередь, остеоартроза). При этом мало разработанной остаётся проблема ГС и ГМС, не связанных с ярко выраженной наследственной патологией (синдром Марфана, несовершенный остеогенез и т.п.) и потому не диагностированной у детей. Это связано ещё и с тем, что гипермобильность в этом возрасте в подавляющем большинстве случаев - явление физиологическое, оценка её природы затруднительна, поэтому критерии ГС и ГМС не применимы в педиатрической практике (Беленький А.Г., 2001). Такая возможность разграничить физиологическую и «патологическую» ГС появляется к периоду 18-30 лет, к которому уровень подвижности в суставах уменьшается и стабилизируется. С другой стороны, у лиц указанного возраста при своевременной диагностике ещё существует возможность предупреждения возникновения, обусловленной ГС, патологической симптоматики (Беленький А.Г., 2001). Полиморфизм клинических проявлений ГМС часто приводит к ошибочной интерпретации суставного синдрома у этих пациентов и, соответственно, неадекватной терапии. В этом плане показательным является факт, выявленный Н.И. Коршуновым и В.Р. Гау-эрт (1997), что диагностика синдрома на уровне поликлиник составила 0 % (!). Следствием этого чаще всего бывают две крайности: либо пациенты, предъявляющие жалобы на боли в суставах при отсутствии у них клинической (в виде ограничения подвижности в суставах - на что, как правило, и обращается внимание), рентгенологической и иммунологической картины ревматических заболеваний, признаются аггравантами и оказываются вне медицинской помощи, либо ГМС путают с различными артритами, и подвергают необоснованной медикаментозной терапии, иногда небезразличной для организма.

Следует также отметить, что в большинстве работ распространённость ГМС изучалась среди лиц, обратившихся в поликлинику или больных ревматическими заболеваниями, а исследования, направленные на выявление популя-ционной частоты ГМС и ассоциированных с ним состояний, в России ранее не проводились.

Взаимосвязь болей в суставах и позвоночнике при ГМС также находится в начальной стадии изучения. В возрастных группах старше 30 лет в качестве патогенетического фактора артралгий традиционно рассматриваются развившиеся вследствие гипермобильности ранние дегенеративные изменения суставов в виде остеоартроза. В то же время у лиц молодого возраста не исключается наличие и других возможных причин болевого синдрома, в частности, снижение порога восприятия боли (Беленький А.Г., 2001; Arendt-Nilsen L. et al., 1991; Mallik A.K. et al., 1994; Hall M.G. et al., 1995). Однако исследования, изучающие

восприятие боли при ГМС методом тензоалгометрии, не проводились ранее не только в России, но и за рубежом.

С учётом изложенного, выяснение клинико-эпидемиологических особенностей ГС и ГМС представляется актуальной проблемой практического здравоохранения.

Цель и задачи исследования.

Цель работы. На основе эпидемиологических исследований определить распространённость ГС и ГМС среди лиц молодого возраста и установить основные клинические проявления при данной патологии в зависимости от пола с разработкой алгоритма скрхшинг-диагностики данного синдрома. Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Провести обследование лиц от 18 до 30 лет, попавших в репрезентативную случайную выборку, для выявления у них ГС и ГМС.

2. Определить особенности ассоциированной с ГС симптоматики и клини-ко-лабораторных проявлений в зависимости от пола обследованных.

3. На основании количественной оценки связанных с ГМС признаков, разработать алгоритм его диагностики для женщин и мужчин.

Научная новизна исследования. Впервые в эпидемиологическом исследовании изучена распространённость ГС и ГМС у лиц молодого возраста и характер их распределения по уровням суставного счёта в зависимости от пола. При этом установлены фенотипические и клинические особенности ГС у лиц молодого возраста и показана половая гетерогенность суставных и экстраарти-кулярных признаков ГМС.

Впервые изучена связь порога восприятия боли с уровнем ГС и клиническими проявлениями ГМС и выявлена зависимость этого параметра от пола обследуемых.

На основании проведённого исследования создан и апробирован алгоритм скрининг-диагностики ГМС, учитывающий половую принадлежность обследуемых.

Научно-практическая значимость работы. Выполненные исследования дополнили практическую ревматологию сведениями о современных особенностях ТС и ГМС у лиц молодого возраста. В частности, было показано значение пола в формировании клинической картины ГМС, что необходимо учитывать при постановке диагноза, оценке течения и прогноза этого заболевания. Разработанные алгоритмы скрининг-диагностики ГМС для женщин и мужчин молодого возраста значительно упрощают и ускоряют её, что особенно важно для ревматологов и терапевтов в амбулаторно-поликлинических условиях. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространённость ГС и ГМС у лиц в возрасте 18-30 лет существенно зависит от пола обследованных.

2. Клинические проявления ГМС и его распространённость, кроме пола, определяются степенью выявляемой подвижности в суставах обследуемых.

3. На основании количественной оценки возрастно-конституциональных внешних фенотипических, анамнестических и клинико-лабораторных при-

знаков возможно создание алгоритма для выявления лиц с ГМС среди мужчин и женщин.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на «Региональной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов» (Оренбург, 2000; Оренбург, 2001), III Региональной научно-практической конференции областного благотворительного фонда памяти Дмитрия Соловых «Проблемы медицины, биологин, экологии и новые научные технологии в XXI век» (Оренбург, 2000), на III Всероссийском съезде ревматологов (Рязань, 2001), «Школе молодого ревматолога с научной конференцией молодых учёных-ревматологов» (Москва-Звенигород, 2002), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы ревматологии» (Оренбург, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Внедрение. По материалам исследования подготовлено информационное письмо для врачей «Алгоритм скрининг-диагностики гипермобильного синдрома у мужчин и женщин молодого возраста». Разработанные алгоритмы скрининг-диагностики гипермобильного синдрома используются в практике работы поликлинических отделений ГУЗ Оренбургская областная клиническая больница № 1 и МГКБ имени Пирогова г. Оренбурга. В учебную программу по ревматологии для слушателей на кафедре терапии факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии включено занятие по техме: «Гипермобильный синдром».

Объём и структура диссертации. Диссертация представляет собой 227 страниц машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 123 отечественных и 142 иностранных источников, приложения. Работа иллюстрирована 17 рисунками и содержит 65 таблиц. Диссертация выполнена на базе кафедры терапии факультета последипломной подготовки специалистов (заведующий -доцент В.А. Баталии) Оренбургской государственной медицинской академии (ректор - профессор С.А. Павловичев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент обследованных и методы исследования.

Группа популяционного обследования подбиралась методом стратифицированной случайной репрезентативной выборки лиц в возрасте от 18 до 30 лет, проживающих в г. Оренбурге, общей численностью 1067 человек. Социально-экономический уровень и этнический состав населения обследуемой территории является типичным для населённых пунктов Южного Урала. Выборка формировалась поэтапно в процессе рандомизации. На последнем этапе рандомизации по паспорту участков, попавших в выборку, составлялся поимённый список людей в возрасте от 18 до 30 лет, проживающих в этих домах. Лица с наличием в анамнезе подтверждённых системных ревматических заболеваний (11 человек), протекающих с воспалительным поражением суставов по типу артрита, из даль-

нейшей разработки исключались. Удалось обследовать 931 человек (респонс -87,3 %). Характеристика обследованных представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Половой, возрастной и этнический состав обследованных лиц.

Пол Число обследованных лиц Отклик в% Евро-этнос Азиа-этнос Средний возраст, лет, М±сг

Женский 478 88,35 370 108 22,3±3,04

Мужской 453 86,12 375 78 22,1+3,39

Наличие изучаемой патологии учитывали как на момент осмотра, так и по данным анамнеза. Уровень подвижности в суставах определялся по методу Р.Н. Beighton ^ а1. (1969, 1970). Лиц с ГМС выделяли при помощи Брайтонских критериев диагностики (1998).

Обследование проводили в два этапа. Первый, скрининг-этап, включал выявление у обследуемых числа гипермобильных суставов, анкетирование по специально разработанной анкете с регистрацией паспортных данных,,антропометрическое обследование (измерение роста, длины кистей; размаха рук, массы тела, подсчёт индексов телосложения, выявление арахнодактилии, доли-хостеномелии и марфаноидного хабитуса), общий осмотр для обнаружения сопутствующих ГС признаков коллагенопатии («высокое» нёбо, гиперрастяжимость кожи) и опрос, направленный на выявление уровня физической активности и наличия в анамнезе симптомов соединительно-тканной патологии со стороны как костно-суставной, так и других органов и систем. Все данные сравнивались между собой в подгруппах, выделенных на основе градаций по уровню суставного счёта. С этой целью использовалось стандартное деление по Р.Н. Beighton ^ а1. (1970, 1973), при котором выделяются лица с нормальным уровнем подвижности в суставах (0-2 балла), лёгкой (3-4 балла) и выраженной ГС (5 - 9 баллов). Кроме того, с целью углубленного исследования ГС и ассоциированных с ней признаков, проводилось разделение на подгруппы по сумме суставного счёта с шагом в 1 балл; таким образом было сформировано ещё по 9 подгрупп, причём лица с уровнем суставного счёта 8 и 9 баллов были объединены в одну, девятую, подгруппу.

Со стороны опорно-двигательного аппарата, помимо ГС, отмечали наличие в анамнезе артралгий и выпота в коленных суставах, болей в спине, вывихов и подвывихов в суставах, растяжений связок, плоскостопия и переломов., Под артралгиями понимали наличие в анамнезе более одного эпизода болей в коленных суставах, возникающих после физической нагрузки или к концу дня, не связанных с внешней травматизацией и/или воспалительными процессами. Аналогично проводилась оценка болей в спине и выпота в коленные суставы. Кроме того, фиксировались болевые эпизоды в соответствии с Брайтонскимн критериями диагностики ГМС (1998): боли длительностью более 3-х месяцев в 4 или более суставах. При регистрации вывихов и подвывихов в суставах, растяжений и переломов учитывалось также общее количество патологических

эпизодов, их повторы с одной и той же локализацией и характер травмогенной ситуации. Плоскостопие и его степень определялись по плантограмме (Крупко И.Л., 1975; Вельтищев Ю.Е., Кисляк Н.С., 1979; Ямпольская Ю.А., 1984).

Со стороны сердечно-сосудистой системы учитывали наличие в анамнезе болей в области сердца нестенокардитического характера («кардиалгии»), а также их ассоциацию с признаками нарушенной вегетативной регуляции («мраморные» ладони и их повышенная потливость, парестезии и выраженное побледнение кончиков пальцев рук и ног при выходе на холод и при незначительном снижении окружающей температуры, ощущение недостатка воздуха, головокружение, сопровождающиеся чувством страха); наличие при осмотре или в анамнезе варикозного расширения вен нижних конечностей.

Исследование органа зрения включало в себя фиксацию признаков, выявленных при осмотре (цвет радужной оболочки, наличие птоза век, косоглазия, голубых склер); консультацию окулиста с целью выявления миопии, гиперме-тропии, их выраженности, астигматизма (при необходимости - осмотр на щелевой лампе для обнаружения дрожания или подвывиха хрусталика); учёт анамнестических данных (время начала и характер течения миопии). Степень миопии устанавливалась в соответствии с рекомендациями Э.С. Аветисова (1986).

Из внешних фенотипических признаков и известных маркеров дисплазии соединительной ткани учитывали цвет волос, зубные аномалии, наличие в анамнезе грыж. Фиксировались присутствовавшие по анамнезу или выявленные при осмотре периартикулярные поражения (при их наличии более чем в двухлок&тизациях).

При выявлении геморрагических гемостазиопатий обращали внимание на склонность к возникновению экхимозов, петехий, наличие в анамнезе кровотечений из дёсен и носа (более одного эпизода при отсутствии внешней травма-тизации) (Вельтищев Ю.Е., Бочков М.П., 1992; Галин П.Ю., Бешенцева И.М., 2001).

При определении настоящего и анамнестического уровней физической" активности учитывали характер труда (умственный, физический, смешанный) и стаж работы по данной специальности, физический труд в нерабочее время, занятия спортом в анамнезе (по отдельности - игровые виды, гимнастика с акробатикой и танцами, силовой спорт, плавание).

Обследование на втором этапе включало изучение у лиц с различными уровнями подвижности в суставах состояния сердечно-сосудистой системы, минеральной плотности костной ткани (МПКТ), агрегации тромбоцитов, определение в сыворотке крови уровней магния и меди, тензоалгометрию.

Эхокардиоскопия выполнялась на аппарате "Diasonic-Vingmed 750", при этом оценивали состояние клапанного аппарата сердца, сократительной способности миокарда и показателей центральной гемодинамики для выявления, так называемых, «малых аномалий сердца» по критериям Э.В. Земцовского (1998) и Т.Ф. Перетолчиной (2000).

Состояние МПКТ констатировали методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии-остеоденситометрии (DEXA) на аппарате "DEXAs-can DX - 10" (Direx Medical Systems, Израиль). Оценка состояния МПКТ про-

водилась с использованием автоматически вычисляемых Т- и Z-критериев в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Кенант Г.К. и соавт., 1999).

Сывороточные концентрации меди и магния оценивали колориметрическим методом (с ксилидиновым синим) на фотоэлектроколориметре по стандартным методикам (Меньшиков В.В., 1987; Козинец Г.И., 1998; Сиалов А.А., 2000) с использованием жидких диагностических наборов фирмы "Dua Cue" (Германия) на биохимическом анализаторе "STATE Fane 19 04+".

Агрегацию тромбоцитов исследовали на агрегометре "Thromlite-1006", принцип работы которого основан на методе G.V.R. Born (1962). В качестве индукции агрегации тромбоцитов использовали АДФ фирмы "Reanal" (Венгрия) и коллаген фирмы «Технология-стандарт» (Россия, Барнаул).

Рентгенографию коленных суставов в 2-х стандартных проекциях проводили на аппарате «Prestilex 1600 Е» («General Electric», США) с использованием рентгеновской плёнки фирмы "Kodak" 30x40 см. Наличие остеоартроза и его степень оценивали по Келлгрену (1964). • :"

Для определения порога болевой чувствительности проводили тензоал-гометрию. Для её выполнения был изготовлен тензоалгометр на основе бытовых пружинных весов, в соответствии с рекомендацией A.M. Василенко (1997). Согласно определению, рекомендуемому Международной Ассоциацией по Изучению Боли (IASP), порог боли определялся нами как минимальное болевое ощущение, которое субъект способен распознать (Merskey H., Bogduk N., 1994). Его значение выражалось в единицах силы давления (кг), отнесённой к единице площади (кв.см.).

После выявления лиц с ГМС с помощью Брайтонских критериев диагностики (1998) оценивалась значимость различий распространённости изучаемых признаков при сравнении групп лиц с ГМС и без этого синдрома; одновременно выяснялась их информативность. После этого, с учетом величин информативности, были вычислены значения диагностических коэффициентов и создана новая диагностическая модель ГМС для лиц молодого возраста (отдельно для мужчин и женщин). Кроме того, был изучен характер распределения ГМС у лиц с различным уровнем подвижности в суставах и взаимосвязи между ГС и ЛМС.

Данные всех видов исследования заносились в заранее подготовленные формализованные документы, а затем переносились в программу Excel. Полученные материалы были обработаны методами вариационной статистики, а также с помощью факторного и кластерного анализов (Окунь Я., 1974; Году-хин О.В. и соавт., 1978; Елисеева И.И., Руковишникова В.О., 1982; Гланц С, 1999), используя компьютерные программы "STADIA 4.0", "Microsoft Excel" и "Statistica", реализованные на IBM-совместимом компьютере.

Результаты исследований и их обсуждение

Проведенные исследования позволили установить распространённость ГС в репрезентативной выборке лиц 18-30 лет, проживающих в г. Оренбурге. Выяснилось, что в данной возрастной группе у женщин отмечается более высокий уровень подвижности в суставах: соотношение женщин и мужчин с уровнем ГС более 4-х баллов - 1,93:1,00 (рис. 1, таб. 2). Применение побалльного анализа дало возможность показать, что преобладание женщин отмечается за

счёт выраженных степеней ГС (5 и более баллов). Большая часть мужчин не имела гиперподвижных суставов (0 баллов по шкале Бейтона). Был установлен характерный для данной популяции уровень мобильности в суставах: для женщин - от 0 до 4 баллов включительно (в этом интервале суставной мобильности разместилось 74,1 % из них; 75 % процентиль на уровне 5 баллов); для -мужчин - от 0 до 3 баллов включительно (73,5 % из них укладывались в данный диапазон суставного счёта; 75 % процентиль на уровне 4-х баллов) (рис. 2).

а). б). в)

5 - женщины Ш - мужчины

Рисунок 1. Доля мужчин и женщин в группах с разной степенью ГС по Р. Ве1§Ь1оп (а - физиологическая норма (0-2 балла, п=512), б - лёгкая ГС (3 - 4 балла, п=234), в - выраженная ГС (5 - 9 баллов, п=185)).

Таблица 2.

Распространённость ГС среди обследованных лиц

Уровень суставного счёта Всего п=931 В том числе Отношение Женщины: Мужчины

Женщины п=478 Мужчины п=453

р±т р±т р±т

0-2 балла 55,0±1,63 48,5±2,29 61,8±2,29 0,79**

3-4 балла 25,1±1,42 25,5±2,00 24,7±2,03 1,03

5-8 баллов 18,9+1,28 24,3±1,96 13,3±1,59 1,83**

9 баллов 1,0±0,32 1,7±0,59 0,2±0,22 7,58*

Примечания: уровень статистической значимости различий по критерию Стью-дента: * -р<0,05; **-р<0,01.

Гипермобильность чаще встречалась в суставах с анатомически изначально более слабыми связочными структурами, а именно - в суставах кисти и, соответственно, реже - в коленных суставах. В этих суставных группах гиперподвижность практически не обладает половым диморфизмом: распространенность гипермобильности у женщин в пястно-фаланговых суставах - 56,5±2,27 %, в коленных - 24,7±1,97 %, у мужчин в тех же группах, соответственно 49,5+2,35 % и 19,0±1,84 %. Причины этого, возможно, в том, что частота ги-

пермобильности в пястно-фаланговых суставах сама по себе является наиболее высокой и у мужчин, и у женщин, что обусловлено конституциональным ана-томо-физиологическим строением этих суставов. Коленные суставы, напротив, имеют наиболее сильный связочный аппарат, для расслабления которого влияния только женских половых гормонов, по-видимому, недостаточно.

Частота встречаемости гиперподвижности в лучезапястных, локтевых и суставах позвоночника у женщин (соответственно 45,4+2,28, 31,8+7,13 и 38,1 +2,22) была достоверно выше (р<0,01), чем у мужчин (соответственно 29,4+2,14, 16,1+1,73 и 2б,5+2,08). Также выявилась тенденция к частой встречаемости гипермобильности в крупных суставах лишь при выраженных степенях ГС и наоборот (рис.3), гиперподвижность в суставах кисти проявляется, как правило, при любом уровне суставного счёта больше 0 баллов.

Достоверных различий ГС от возраста у данного контингента лиц не выявлено: у женшин 18 - 23 лет средний суставной счёт был равен 5,1±2,38 балла, 24 - 30 лет - 2,8±2,31 балла, у мужчин соответственно 2,1±2,10 балла и 2,1±2,01 балла (таб. 3).

Средний возраст обследованных в

Таблица 3.

Пол Счёт по шкале Бейтона в баллах

0 1 2 3 4 5 6 7 8-9

п,=74 №=140 п,=77 пг=73 1и=81 112=67 щ=69 П2=53 П]=53 п*=59 П|=38 пг=27 п,=35 пг=15 п,=31 пг=13 111=20 Пг=6

Женщи- 22,5± 22,3± 22,6± 22,3± 22,1± 22,1± 22,6+ 22,5± 21,7+

ны. 2,59 2,81 3,49 3,01 3,12 2,93 3,38 3,30 3,07

Мужчи- 22,2± 21,9± 22,4± 22,3+ 22,0± 21,4± 21,2± 21,9± 22,3±

ны 3,13 3,52 3,36 3,73 3,75 2,86 3,51 3,73 3,98

Примечания: П1 - число женщин, пг - число мужчин.

Из таблицы видно, что средний возраст обследованных был практически одинаков при разных степенях подвижности в суставах. Таким образом, данный

диапазон (18-30 лет) характеризуется относительно стабильным уровнем ГС, что предполагает, что снижение степени подвижности в суставах с возрастом происходит преимущественно плавно, а значительный «скачок» в этом, если и имеет место, то либо до 18 лет, либо после 30.

Статистически значимых различий в характере распределения ГС ъ зависимости от этнической принадлежности получено не было (суставной счёт до 4-х баллов включительно имело 79,3 % «европейцев» и 83,3 % «азиатов»).

Распространённость ГМС в популяции составила 11,5 % у женщин и 8,6 % у мужчин (10,1 % - в общей группе), что превышало, выявленную «при обращаемости» пациентов в лечебные учреждения (по разным данным и методикам от 1,7 % до 8,4 % (Коршунов Н.И., Гауэрт В.Р., 1997; ЛгаеЦ В.М., 1972). Среди лиц с ГМС преобладание женщин над мужчинами намного меньшее, чем при ГС (1,34:1 по сравнению с 1,93:1). Среди женщин с ГС в 5 и более баллов (25,9 % обследованных женщин) ГМС выявлен в 47,3 %, среди мужчин с аналогичной ГС (13,5 % обследованных) 63,9 % оказались пациентами с ГМС. Выявленная закономерность подтверждает предположение (Беленький А.Г., Шорникова Н.С., 1998), что у женщин ГС до определённого уровня явление более физиологичное по сравнению с мужчинами. Проведенный регрессионный анализ зависимости ГМС от ГС продемонстрировал крайне низкую вероятность диагностировать ГМС при уровне подвижности в суставах от 0 до 3 баллов (рис. 4).

С нарастанием возраста, в пределах обследованной группы лиц, отмечалась тенденция к повышению распространённости ГМС (у женщин с 11,1 ± 1,68 % до 12,6±2,96 %, у мужчин с 7,8±1,46 % до 11,0±2,89 %), не достигающая, однако, статистической значимости.

Связь ГС у женщин и мужчин с антропометрическими, фенотипическими и клиническими признаками представлена на рисунках 5 и 6. Из всех ангропо-метрических особенностей организма достоверную связь с ГС продемонстрировали параметры, характеризующие степень преимущественного удлинения конечностей по отношению к туловищу: долихостеномелия и арахнодактилия. Вероятно, эти признаки в большей степени характеризуют наследственно-обусловленный соматотип, в сравнении с росто-весовыми соотношениями, которые являются во многом зависимыми от внешних факторов. Половой диморфизм был характерен только для высокого роста, миопии, варикозного расширения вен и грыж; связь остальных признаков этой группы с ГС не имела отличий среди мужчин и женщин. Следует отметить, что миопия продемонстрировала тесную связь с ГС у мужчин (г=0,68) преимущественно за счёт близорукости средней тяжести (г=0,70). У женщин миопия в целом не коррелировала с суставным счётом. В то же время, средняя и высокая степени близорукости бы-

Рисунок 5. Связь ГС с антропометрическими, фенотипическими и экстраарти-кулярными признаками. По оси абсцисс - изучаемые признаки, по оси ординат - коэффициенты корреляции (корреляция достоверна с уровня 0,67).

Иначе обстояло дело с симптоматикой со стороны опорно-двигательного аппарата: большинству признаков был присущ половой диморфизм - значительное число их продемонстрировало значимую связь с ГС только среди мужчин (рис. 6). Лишь артралгии и люмбалгии показали тесную связь с ГС и а муж-

ской, и в женской группах, а наличие переломов в анамнезе имело статистически значимую связь только среди женщин. Рентгенография коленных суставов признаков остеоартроза в наблюдаемой популяции не выявила.

□ - женщины 0 - мужчины

Рисунок 6 Связь ГС с костно-суставной симптоматикой. По оси абсцисс - изучаемые признаки, по оси ординат - коэффициенты корреляции (корреляция достоверна с уровня 0,67).

Исследования МГЖТ выявили тенденцию к снижению Т-критерия в трубчатой костной ткани среди обследованных, а у женщин - и в губчатой кости Но эти сдвиги у мужчин не доходили до того порога, когда могли бы считаться патологическим состоянием (Кенант Г.К. и соавт., 1999; Щеплягина Л.А. и соавт., 2002). Среди женщин корреляционная связь распространенности ос-теопении в губчатой кости с ГС составила 0,69. При сопоставлении пациентов с ГМС с группой здоровых лиц такая связь не была обнаружена, что- согласуется с самыми последними исследованиями МПКТ при ГМС (Бо1ап Л Ь. ^ а1, 2003).

Данные эхокардиоскопии у мужчин не продемонстрировали связи с ГС (и ГМС) ни по одному показателю. У женщин отмечалась связь суставного счета с пролапсом митрального клапана (ПМК) за счёт 1-й его степени (г=0,79) и наличием единичных фальш-хорд (г=0,71). Примечательно, что все выявленное аномалии были гемодинамически не значимы

У лиц с ГС и ГМС выявлено снижение сывороточной концентрации меди по отношению к контрольной группе лиц Среди женщин связь этою симптома имелась только с ГС (г=0,81), а в мужской группе - и с ГС (г=0,88), и с ГМС

(распространённость дефицита меди у пациентов с синдромом в 1,8 раз выше, чем у лиц без него, р<0,02). Часто описываемая связь коллагенопатий с дефицитом магния (Земцовский Э.В., 1998; Школьникова М.А. и соавт., 2002; Altura В.М., Altura B.T., 1996; Lichodziejewska В., 1997; Plewa Т.С., 2002), в случаях с ГС и ГМС не нашла подтверждения. Среди лиц с ГС и ГМС чаще встречались петехиальные геморрагии и гемостазиопатии, но связь этих состояний с нарушениями тромбоцитарного гемостаза не была обнаружена. Таким образом, можно полагать, что для пациентов с ГМС не характерна тромбоцитопатия, а причиной указанных нарушений является повышенная «ломкость» сосудов, в отличие от синдрома Элерса-Данлоса, при котором играют роль оба фактора (Юрлов В.М., 1975, 1976; Ткачёв ВА и соавт., 1992; Brighton P.H. et al., 1998). Это обосновывает возможность использования указанной особенности в дифференциации этих состояний.

У женщин, занимающихся спортом с целенаправленной тренировкой гибкости, уровень подвижности в суставах был выше, чем у лиц, не занимающихся спортом: средняя сумма суставного счёта 3,7±2,42 и 2,8±2,32 балла соответственно. Эти результаты могут говорить как о значении спорта в развитии ГС, так и о том, что люди, имеющие изначально большую «природную» гибкость, соответственно ей выбирают виды спортивной деятельности. Наличие у женщин постоянных физических нагрузок по месту работы или дома имело отрицательную корреляцию с уровнем ГС (г, соответственно, равны -0,71 и -0,67), при ГМС такой связи не выявлено. У мужчин обнаружены сходные тенденции, но ни в одном случае не достигшие уровня статистической значимости. Причины таких взаимосвязей ГМС и физической активности нам представляются в том, что, во-первых, пациенты с ГМС просто не в состоянии выполнить работу, связанную с тяжёлой физической нагрузкой, во-вторых, постоянная физическая работа укрепляет и развивает мышечно-связочный аппарат, что препятствует разболтанности в суставах.

Проанализированные взаимоотношения болевого синдрома при ГС с различными проявлениями дисплазии соединительной ткани, внешними причинами, изменением порога ноцицепции и некоторыми другими факторами выявили факт наличия полового диморфизма в этих связях. У женщин тесную связь с кратковременными люмбалгиями и артралгиями продемонстрировали гипермобильность в той группе суставов, в которых отмечается боль (r от 0,76 до 0,93), плоскостопие (r=0,88 и 0,78 соответственно в суставах и позвоночнике) и снижение МПКТ (r=0,70 и 0,67). Длительный суставной синдром имел меньшую ассоциированность с этими признаками (r от 0,44 до 0,86), что предполагает участие в его происхождении других факторов. Связь болевого синдрома с занятиями спортом, вывихами, массой тела, уровнем ноцецепции, остеоартро-зом у женщин отсутствовала. В группе мужчин тесную связь с кратковременными артралгиями и люмбалгиями показало снижение порога болевого восприятия (r=-0,67 и r=-0,69 соответственно), гипермобильность в суставах с артрал-гией (r от 0,68 до 0,95) и плоскостопие (r=0,97 и 0,73). Длительный болевой синдром у мужчин имел корреляционные связи с плоскостопием (r=0,77), вывихами (r=0,87), гипермобильностью в коленных суставах (r=0,77) и массой те-

ла (г=-0,75). При длительных артралгиях связь с изменением болевого порога нивелируется (п=-0,52), возможно, по причине развития адаптации к постоянно возникающим, вследствие ГС, болевым раздражениям (Василенко A.M., 1997). В обеих группах отмечена тесная.связь длительной артралгии с гипермобильностью в коленных суставах (г=0,86 и 0,77).

Исследование болевого порога подчеркнуло факт наличия половой детерминированности признака: у женщин не было выявлено его взаимосвязи ни с суставным счётом, ни с болевыми синдромами различных локализаций, а среди мужчин он коррелировал, кроме описанных выше связей, с уровнем суставного счёта (г=-0,72) и кардиалгией (г=-0,81). У мужчин с ГМС средняя абсолютных значений болевого порога оказалась в 1,16 раза ниже, чем у лиц без синдрома. Таким образом, сниженный порог восприятия боли может иметь значение в развитии болевого синдрома различных локализаций при ГМС у мужчин.

Как следует из результатов исследования, в комплексе изученных фено-типических и клинических характеристик лиц с ГС выявлены многочисленные, различные по силе корреляции, обилие которых, с одной стороны, свидетельствует о сложной структуре взаимосвязей между признаками, а с другой - затрудняет их однозначную трактовку. Наличие подобных взаимосвязей сигнализирует о существовании неких «внешних» факторов, контролирующих формирование определённых взаимоотношений между совокупностями автономных фенотилических признаков. Указанные обстоятельства заставили проанализировать возможные причины, лежащие в основе популяционной вариабельности комплекса изученных фенотипических и клинических характеристик лиц с ГС и объясняющие генезис их взаимосвязей. С этой целью был проведён факторный анализ, итоги которого иллюстрируют рисунок 8 и таблица 4. В результате математической обработки данных удалось идентифицировать два основных фактора, имеющих максимальные собственные значения (13,4 - 7,31 условных единицы), в совокупности объясняющие 19,9 % разнообразия фенотипических и клинических проявлений. При оценке факторных нагрузок (таб. 4) установлена большая «наполненность» первого фактора признаками, характеризующими ГС, а также фенотипическими признаками «слабости» соединительной ткани и некоторыми клиническими проявлениями, причём, коэффициенты корреляции параметров гипермобильности с данным фактором имели положительные значения и располагались в диапазоне 0,34 - 0,94, свидетельствуя о высокой степени интегрированности перечисленных признаков не только с выделенным фактором, но и между собой. Вышеперечисленное позволило назвать этот фактор «фактором гипермобильности», определяющем своеобразие фенотипиче-ского «облика» человека с ГС. Его собственное значение оказалось равным 13,38, доля объяснимой дисперсии - 12,9 %.

Второй фактор коррелировал с антропометрическими параметрами, гиперрастяжимостью кожи, наличием повторных вывихов, полом обследованных. Поскольку все вышеперечисленные показатели имеют выраженный половой диморфизм, то объединяющий их фактор (г=0,75) был назван «фактором пола». Его собственное значение - 7,31 условных единицы. Он объяснял 7,0 % объёма вариабельности фенотипических характеристик во всей анализируемой выборке.

Таблица 4.

Основные факторы, определяющие фенотипическую вариабельность лиц с ГС.

Признаки Факторные нагрузки, г № признака

Фактор 1 Фактор 2

Пол 0,16 0,75 1

Признаки гипермобильности по Р.Н. Ва^йап (1970) 1-й справа 0,62 -0,09 2

1-й слева 0,61 -0,05 3

2-й справа 0,65 0,05 4

2-й слева 0,63 0,03 5

3-й справа 0,46 -0,06 6

3-й слева 0,51 -0,11 7

4-й справа 0,48 0,09 8

4-й слева 0,51 0,02 9

5-й 0,34 -0,10 10

Сумма суставного счёта 0,94 -0,04 11

Антропометрические признаки Рост -0,02 0,72 12

Вес -0,05 0,51 13

Размах рук 0,09 0,76 14

Длина пальца кисти 0,06 0,78 15

Рост/Длина пальца -0,10 -0,43 16

Размах рук/Рост 0,31 0,35 17

Долихостеномелия 0,31 0,21 18

Арахнодактилия 0,51 0,29 19

Высокое нёбо 0,30 0,19 20

Фенотипические и клинические признаки дисплазии соединительной ткани Растяжимость кожи 0,34 0,53 21

Гиперрастяжимость кожи 0,39 0,32 22

Плоскостопие 0,35 0,29 23

Плоскостопие 2-й степени 0,31 0,22 24

Вывихи 0,09 0,47 25

Признаки нарушенной вегетативной регуляции 0,36 -0,04 26

ГМС 0,61 0,23 | 27

Примечания: жирным шрифтом выделены статистически значимые данные.

Таким образом, было идентифицировано 2 «внешних» фактора, оказывающих максимальное влияние на популяционную вариабельность ГС и фено-типических характеристик дисплазии соединительной ткани, а также, ряда антропометрических и клинических показателей среди лиц молодого возраста. Взаимосвязь характеристик, составляющих структуру данных факторов, определяет возможность их использования для дифференциации лиц с ГМС.

О Фактор 1 5! Фактор 2

Рисунок 8 Факторные нагрузки отдельных признаков факторе «™пермобиль-нссти» и «пола» Обозначения центр соответствует г=-1,0, внутренняя окружность- г=0, наружная окружность г=+1,0 Цифрами по внешнему краю наружной окружности обозначены порядковые номера признаков, совпадающие с таковыми в таб 4

Логическим следствием полученных результатов явилась разработка диагностического алгоритма ГМС Факт наличия для части из симптомов Брай-тонской системы выраженного полового диморфизма обосновал необходимость его создания с учетом пола обследованных Первоначально для сравнения диагностической значимости того или иного признака была рассчитана его информативность (мера Кульбака)

Для наиболее значимых признаков были рассчитаны диагностические коэффициенты, внесенные в диагностическую таблицу, которая позволила путем арифметического сложения ДК (с учетом знака + и -) всех имеющихся признаков и их градаций определить сумму ДК (СДК) (таб 5 и 6) После этого были определены дифференцирующие пороги А (для женщин (+5), для мужчин -(+4) баллов) и Б (для женщин - (-5), для мужчин - (-6) баллов)

При обследовании лиц молодого возраста на основании знания величины СДК возможно формирование следующих групп лиц:

1). пациенты с ГМС (для женщин СДК>+5 баллов, для мужчин >Л+4 баллов);

2). группа риска по возникновению синдрома (для женщин СДК в интервале от -5 до +5 баллов, для мужчин от -6 до +4 баллов);

3). группа здоровых лиц (для женщин СДК < -5 баллов, для мужчин СДК < -6 баллов).

Для оценки информативности использования предложенного диагностического алгоритма была проведена его апробация на всей выборке лиц молодого возраста так, как это рекомендуется авторами метода (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973), на выборке обследованных женщин и мужчин с ГМС (группа 1) и без ГМС (группа 2) по Брайтонским критериям. Расчёт СДК проводился в полном соответствии с таблицами 5 и 6.

Таблица 5.

Диагностические коэффициенты оценки наличия ГМС среди женщин.

Признаки ДК (баллы)

Градации признака

Наличие Отсутствие

ГМ в лучезапястных суставах справа 3,04 -3,28

ГМ в лучезапястных суставах слева 2,78 -3,33

ГМ в пястно-фаланговых суставах справа 3,59 -6,34

ГМ в пястно-фаланговых суставах слева 2,84 -8,52

ГМ в локтевых суставах справа 4,48 -2,10

ГМ в локтевых суставах слева 4.61 -3,91

ГМ в коленных суставах справа 4,84 -1,71

ГМ в коленных суставах слева 4,76 -2,28

Арахнодактилия 2,55 -7,36

ГРК 9,24 -0,95

Высокое нёбо 4,45 -2,93

Артралпш более 3 месяцев, в 4 и более суставах 19,80 -0,79

Артралгия менее 3 месяцев* 7,40 -4,65

Люмбалгия 3.32 -6,69

ПЛС 4,71 -1,39

Миопия 5,22 -5,13

ВРВ 6,61 -1,58

Кардиалгии 1,72 -4,66

вед 3,86 -3,44

Периферический вазоспазм 2,80 -1,96

Лёгкое образование петехиальных геморрагии 2.59 -1,87

Примечание: * - при наличии длительных артралпш (предыдущий кри терий) данный признак не учитывается.

Таблица 6

Диагностические коэффициенты оценки наличия ГМС среди мужчин

Признаки ДК (баллы)

Градации признака

Наличие Отсутствие

ГМ в лучезапястных суставах справа 5,30 -3,04

ГМ в лучезапястных суставах слева 5,17 -3,79

ГМ в пясгао-фаланговых суставах справа 4,39 -9,36

ГМ в пястно-фаланговых суставах слева 3,41 -10,44

ГМ в локтевых суставах справа 7,60 -1,50

ГМ в локтевых суставах слева 3,73 -0,99

ГМ в коленных суставах справа 7,42 -4,21

ГМ в коленных суставах слева • 7,25 -3,61

ГМ в позвоночнике 2,73 -1,46

Арахнодакгилия 4,49 -5,06

Долихостеномелия 5,79 -1.64

Гиперрастяжимость кожи 12,22 -1,37

Высокое нёбо 3,11 -3,06

Артралгии более 3 месяцев, в 4 и более суставах 17,07 -0,38

Артралгия менее 3 месяцев* 4,60 -3,04

Люмбалгия 3,18 -17,19

Вывихи числом более одного 8,93 -1,73

Выпот 7,53 -0,84

!плс 4,50 -3,60

Миопия 6,09 -2,17

ВРВ или грыжи 6,79 -0,92

вед 3,94 -1,25 |

Примечание: * - при наличии длительных артралгии предыдущий

терий) данный признак не учитывается.

Диссоциация случаев по СДК приведена на рисунке 10 и таблицах 7 и 8. Было установлено, что СДК позволяет достаточно специфично диагностировать ГМС у лиц молодого возраста, что подтвердило правильность выбранных порогов СДК. В диагностическую зону СДК поп&чи лица с ГС от 4 баллов и выше. Группу прогностической неясности составили люди с ГС преимущественно 4-6 баллов. Предлагаемые диагностические таблицы практически не дают ошибок при распознавании ГМС, т.е. не допускают гииодиагностики. Уровень гипердиагностики (группа прогностической неясности: 10,68 % у женщин и 5,52 % у мужчин) оправдан и приемлем, учитывая, что у каждого человека с ГС с возрастом повышается вероятность развития ГМС (Беленький А.Г., 2001).

Рисунок 9. Распределение обследованных лиц по суммам диагностических коэффициентов при апробации предложенной диагностической таблицы (а -женщины, б - мужчины) По оси абсцисс - величины СДК, баллы; по оси ординат - частота встречаемости женщин с данной СДК, %; стрелки с буквами А и Б - дифференцирующие пороги.

Распределение значений

Таблица 7.

Груп- СДК Суставной счёт

пы 0 1 2 • 3 4 5 6 7 8-9 0-9

Без п=74 п=77 п=81 п=69 п=37 п=30 п=20 п=21 п=14 п-42

ГМС 3

Макси- -18,2 -1,4 4,7 18,2 7,0 18,7 30,7 35,7 39,8 39,8

мум

Минимум -74,2 -72,6 -58,1 -51,4 -40,6 -29,0 -25,6 -16,7 -2,1 -74,2

Средняя, -51,8 -45,6 -32,6 -22,5 -16,3 -7,8 3,9 14,2 20,8 -27,7

М±ст ±13,3 ±13,2 ±14,8 ±15,1 ±13,4 ±12,6 ±14,7 ±14,5 ±12,6 ±24,7

С ГМС п=0 п=0 п=0 п=0 п=16 п=8 п=15 п=10 п=6 п=55

Макси- - - - - 36,3 38,5 52,3 69,9 70,2 70,2

мум

Минимум - - - - -3,2 9,9 8,1 25,6 45,4 -3,2

Средняя, - - - - 16,6 21,5 29,1 38,5 55,2 28,9

М±ст ±12,1 ±10,6 ±14,5 ±14,9 ±10,3 ±17,4

Таблица 8.

Определение значении

Груп- СДК Суставной счёт

пы 0 1 2 3 4 5 6 7 8-9 0-9

Без п=14 п=73 п=67 п=53 п=47 п=18 п=6 п=8 п=2 п=41

ГМС 0 4

Макси- -17,5 -13,1 22,1 15,9 22,8 39,5 39,1 40,1 27,6 40,1

мум

Минимум -80,0 -75,8 -67,5 -56,5 -39,2 -34,4 -9,7 12,9 25,1 -80,0

Средняя, -56,1 -49,2 -32,0 -20,4 -7,7 -0,4 13,8 25,7 26,4 -35,5

М+с ±16,0 ±14,9 ±16,1 ±17,2 ±17,0 ±13,6 ±18,0 ±10,2 ±1,8 ±27,1

С ГМС п=0 п=0 п=0 п=0 п=12 п=9 п=9 п=5 п=4 п=39

Макси- - - - - 34,1 53,3 75,2 66,5 95,8 95,8

мум

Минимум - - - - -4,1 6,0 22,2 32,5 73,0 -4,1

Средняя, - - - - 14,5 28,9 42,0 48,4 84,1 35,7

М±а ±11,4 ±18,2 ±19,1 ±15,4 ±10,0 ±25,5

Примечательно, что ни один обследованный из числа тех, у кого был выявлен ГМС по Брайтонским критериям, не попал в альтернативную группу по предложенному диагностическому алгоритму. Кроме того, у женщин возможность поставить диагноз ГМС по порогу СДК появляегся с уровня суставного счёта 3 балла, а лица, имеющие его в пределах 8-9 баллов относятся либо к диапазону диагностической неясности, либо - однозначно к пациентам с ГМС. У мужчин ситуация ещё определённей: синдром появляется при сумме суставного счёта в 4 балла, но лица, имеющие ГС уже в 7 баллов относятся только к

пациентам с ГМС. Изложенные выше результаты, совмесшо с данными об информативности признаков, в какой-то мере обосновывают тезис о большей диагностической значимости ГС как патологического явления у мужчин.

Рисунок 10. Дендрограмма кластеризации групп но уровню суставного счёта (а -женщины, б - мужчины). По оси ординат - относительный показатель межпопу-ляциоиных различий (%), по оси абсцисс - суставной счёг (пояснение в тексте)

Эти данные подтверждаются результатами кластерного анализа, проведенного для уточнения степени тождественности (или отличия) групп обследованных, различающихся по уровню суставного счёта с группой лиц, страдающих ГМС, а также между собой, опираясь при этом на вышеприведенные результаты по информативности клинических и фенотипических характеристик. Его итоги, представленные на рис. 12, показали диссоциацию указанных групп на два относительно самостоятельных кластера, объединяющих в своём составе лиц с разными уровнями суставного счёта, причём, по результатам анализа можно говорить именно о качественном различии.указанных совокупностей. Примечательно, что первый кластер составили лица с уровнем суставного счёта 0-3 балла (показатели межгрупповых различий - 2,4 % - 6,9 % у женщин и 2,5 % - 15,3 % у мужчин). Он заметно дистанцировался от другого кластера (показатель межкластерных различий: 39,9 % у женщин и 41,2 % у мужчин). И у женщин, и у мужчин несколько обособленное положение во втором кластере занимает группа лиц с уровнем суставного счёта 4-5 баллов. Показатель меж-популяционных рахчичии этой группы с другими у женщин - 9,1 %, у мужчин -10,2 %, соответственно, тогда как между собой эти группы мало отличались -показатель относительного различия и среди женщин, и среди мужчин - 2,8 %. Отмечается большая интегрированность группы лиц с ГМС с высоким уровнем ГС, причём у мужчин кластеризация ГМС происходит с группой, имеющий более низкий уровень суставного счёта, чем у женщин, а также меньше относительные показатели различия между этими контингентами лиц. Результаты кластерного анализа подтвердили факт близости ГМС к выраженной ГС, ассоциированность ГМС у женщин с более высокими степенями ГС, чем у мужчин, существенные отличия между лицами с уровнем суставного счёта 0-3 б&тла от таковых с ГС 4-9 баллов и ГМС, правомерность выделения переходной группы лиц и позволили количественно выразить описанные закономерности, используя для этих целей степень межпопуляционных различий информативных клинических и фенотипических признаков у людей с разными уровнями суставного счёта.

Выводы:

1. Нормальный уровень подвижности в суставах у лиц 18-30 лет, проживающих в г. Оренбурге, составляет 0-3 балла в мужской популяции, 0 -4 балла в женской, при этом отмечается значительное преобладание распространённости выраженных степеней гипермобильности суставов у женщин (25,9 %) по сравнению с мужчинами (13,5 %). Выраженность и характер распределения гипермобильности суставов не имеет достоверных этнических отличий.

2. Распространённость гипермобильного синдрома достоверно выше в женской популяции (11,5 % по сравнению с 8,6 % у мужчин), но половые различия при этом не столь значительны, как для факта гипермобильности суставов.

3. Независимо от пола с гипермобильным синдромом ассоциированы арах-нодактилия, высокое нёбо, плоскостопие, гиперрастяжимость кожи, арт-

ралгии, люмбалгия, миопия и признаки вегетативной дисфункции. Достоверно связаны с гипермобильным синдромом у женщин варикозное расширение вен, петехиальная гемостазиопатия и остеопения. В мужской популяции значимыми оказались долихостеномелия, рецидивирующие выпоты в суставы, повторные вывихи и подвывихи в суставах и уменьшение сывороточной концентрации меди. Таким образом, у женщин гипермобильный синдром ассоциирован в большей степени с внесуставны-ми проявлениями, а у мужчин - с симптомами со стороны опорно-двигательного аппарата.

4. Расчёт информативности (мера Кульбака) перечисленных выше признаков позволил определить их диагностические коэффициенты, различные для мужчин и женщин, суммация которых среди лиц от 18 до 30 лет позволяет выявить пациентов с гипермобильным синдромом.

5. Достоверных клинико-рентгенологических признаков остеоартроза у больных с гипермобильным синдромом при наличии артралгий в возрасте 18-30 лет не выявлено. У женщин болевой синдром коррелирует со степенью гипермобильности суставов, плоскостопием и остеопенией. У мужчин, кроме степени гипермобильности суставов и плоскостопия, существенна связь артралгий с понижением порога болевой чувствительности.

Практические рекомендации:

1. При обследовании лиц молодого возраста необходимо выявлять гипермо-билыюсть суставов, особенно при наличии артралгий, считая нормой для мужчин 0 - 3, а для женщин 0-4 балла.

2. При диагностике гипермобильного синдрома среди женщин в возрасте 18 - 30 лет с гипермобильностью суставов следует ориентироваться в первую очередь на симптомы генерализованного дефекта соединительной ткани, у мужчин - на клинико-анамнестические показатели состояния опорно-двигательного аппарата.

3. Предлагаемые алгоритмы скрининг-диагностики гипермобильного синдрома для мужчин и женщин молодого возраста оптимизируют диагностический процесс.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Гипермобильность суставов: некоторые клинико-эпидемиологические аспекты // Материалы региональной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов Оренбуржья. Оренбург, 2000, С. 95-96.

2. Сочетание синдрома гипермобильности суставов с различной внесус-тавной симптоматикой: первый опыт эпидемиологических исследований // Материалы Ш-й региональной научно-практической конференции областного благотворительного фонда памяти Дмитрия Соловых. Оренбург, 2000, С. 19.

3. Распространённость суставной гипермобилыюсти среди лиц молодого возраста // Материалы Ш-й региональной научно-практической конференции областного благотворительного фонда памяти Дмитрия Соловых. Оренбург, 2000, С. 20. (соавт. Е.В. Бородина, С.Н. Анисимова).

4. Уровень магния и меди в сыворотке крови при синдроме гипермобильности суставов // Оренбургский научный вестник «Вертикаль», 2001, № 2, С. 33 - 34. (соавт. А.В. Извекова).

5. Гипермобильный синдром: диагностические и некоторые клинические аспекты // Оренбургский научный вестник «Вертикаль», 2001, № 2, С. 34. (со-авт. А.В. Извекова).

6. Уровень меди в сыворотке крови при синдроме гипермобильности суставов // Научно-практическая ревматология, 2001, № 3, С 46. (соавт. А.В. Извекова).

7. Сочетание синдрома гипермобильности суставов с остеопорозом и ос-теопенией // Научно-практическая ревматология, 2001, № 3, С 90. (соавт. Г.Н. Попова).

8. Некоторые эпидемиологические и клинические аспекты суставной гипермобильности // Региональная научно-практическая конференция молодых учёных и специалистов (сборник материалов), ч.З. Оренбург, 2001, С. 129 - 130. (соавт. Т.А. Смолянинова).

9. Гипермобильный синдром: новые данные о распространённости и некоторых клинических проявлениях // Достижения современной науки и практики в здравоохранении. Оренбург, 2001, С. 134 - 136. (соавт. Г.Н. Попова, А.В. Извекова, Т.А. Водопьянова, В.В. Матчина).

Ю.Гипермобильный синдром: современный взгляд на проблему // Современные технологии обучения в последипломной подготовке специалистов. Оренбург, 2001, С. 210 - 213.

11.Болевой синдром при суставной гипермобильности // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты боли», 15-16 мая 2001 г. (г. Москва), чЛ. Москва, 2001, С. 74.

^Распространённость и клинические проявления суставной гипермобильности // Научно-практическая ревматология, 2002, № 2, С. 41.

13.Некоторые показатели тромбоцитарного гемостаза у лиц с синдромом гипермобильности суставов // Мзтериалы областной научно-практической конференции терапевтов. Оренбург, 2002, С. 11-12. (соавт. П.КХ Галин).

Н.Тензоалгометрия при гипермобильности суставов // Научно-практическая ревматология, 2003, № 2 (приложение), С. 44. (соавт. О.А. Воз-нюк).

15.Кардиальные проявления гипермобильного синдрома // Материалы областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики. Оренбург, 2003, С. 28 - 30. (соавт. М.В. Баталина).

16.Гипермобильность суставов: распространённость и некоторые клинические проявления // Научно-практическая ревматология, 2003, № 4, С. 23 - 26.

Печ. Листов 1 Тираж 150 экз. Заказ №14 Формат 60x90/16 Издат. центр 460000, г. Оренбург, ул. 9 Января, 29

e 3¿4t

Среди малоизученной патологии в ревматологии выделяют ГМС. Сформулированная Kirk J.H. et al. (1967) его нозологическая сущность, как заболевания, при котором, вследствие имеющейся ГМ, развивается различная патологическая симптоматика со стороны опорно-двигательного аппарата, в целом сохранила свою актуальность, претерпев, однако, некоторые изменения. Во первых, было выяснено, что далеко не во всех случаях ГС приводит к появлению такой симптоматики (Коршунов Н.И., Гауэрт В.Р., 1997; Беленький А.Г., 2001 в, д, е; Wood P.H.N., 1971; Grana W.A., Moretz J.A., 1978; Jessee E.F. et al., 1980; Silman A J. et al., 1986; Birrell E.N. et al., 1994; Mikkel-son M. et al., 1996; Karaaslan Y. et al., 2000; и др.). Во вторых, была обнаружена связь ГС с различными экстраартикулярными проявлениями патологии соединительной ткани (Гребенёв Д.А., 1989; Коршунов Н.И., Гауэрт В.Р., 1997; Земцовский Э.В., 1998; Кадурина Т.И., 2000; Маслова Е.С. и соавт., 2001, 2002; Wynne-Davies R., 1971; Beighton Р.Н. et al., 1980, 1983 б; Grahame R. et al. 1981; Pitcher D., Grahame R., 1982; Marshman D. et al., 1987. Woodward E.G., Morris M.T., 1990; El-Shahaly H.A., El-Sherif A.K., 1991; Westling C. et al., 1992; Norton P.A., et al., 1995; Mishra M.B. et al., 1996; Quanbeck D.S., 2000; Engelbert R.H. et al., 2003; и др.). Такие предпосылки привели к появлению массы вопросов, возникающих всякий раз при столкновении с ГС, но можно выделить из них два основных. Первый - теоретический, если ГС является отражением наследственной аномалии коллагена, то следует ли считать её наличие патологией, учитывая достаточно широкую распространённость этого явления в популяции. Второй, являющийся непосредственным продолжением первого, но с большей практической направленностью - какое сочетание признаков является достаточным для постановки диагноза ГМС.

Известно, что подвижность в суставах зависит от ряда факторов, к числу которых можно отнести: морфологические особенности костных и суставных элементов, расслабленность связок и суставной капсулы, уровень мышечного тонуса и силу мышц (Коршунов Н.И., Гауэрт В.Р., 1997; Ондра-шик М., 1989; Kirk J.A. et al., 1967; Goldman J.A., 1991; Bird H.A., Barton L., 1993; Gedalia A., Brewer E.J.Jr., 1993 а; и др.). Кроме того, значительная роль в этиопатогенезе этого феномена отводится генетическим факторам (Гребе-нёв Д.А., 1989; Беленький А.Г., 2001 д; Яковлев В.М. и соавт., 1992; Кадури-на Т.И., 2000; Ондрашик М., 1989; Грэхем Р., 1992, 1999, 2000 б; Wynne-Davies R., 1970; Child A., 1986 а, б; и др.). Данные литературы дают основания полагать, что ГС зависит также от пола, возраста и этническо-расовой принадлежности индивидуумов (Гребенёв Д.А., 1989; Беленький А.Г. и соавт., 1997; Коршунов Н.И., Гауэрт В.Р., 1997; Беленький А.Г., Шорникова Н.С. 1998; Грэхем Р., 1986, 1990; Allander Е. et al., 1974; Jessee E.F. et al., 1980; Al-Rawi Z.S. et al., 1985; Larsson L.G. et al., 1987, 1993 a; Wordsworth P. et al., 1987; Forleo L.H. et al., 1993; Decoster L.C. et al., 1997; Didia B.C., 2002; и др.). В то же время результаты проводившихся исследований дают весьма противоречивые сведения об этих факторах и их взаимоотношении с ГС, хотя взаимосвязь между ними, несомненно, существует (Бородина Е.В., Ани-симова С.Н., 1997; Кадурина Т.И., 2000; Суменко В.В., 2000; Беленький А.Г., Галушко Е.А., 2002 б; Маслова Е.С., 2002; Ондрашик М. и соавт., 1986, 1989; Beighton Р.Н. et al., 1973; Silverman S. et al., 1975; Al-Rawi Z.S. et al., 1985; Diaz M.A. et al., 1993; Larsson L.G. et al., 1993; Rikken-Bultman D.G. et al., 1997; Verhoeven J. et al., 1999; и др.).

Считается, что для каждой популяции характерен свой средний уровень подвижности в суставах, который должен определяться непосредственно в эпидемиологических исследованиях (Беленький А.Г., Галушко Е.А., 2002; Beighton Р.Н. et al., 1973; Santoz M.S., Azevedo E.S., 1981; Silman A.J. et al., 1986; Grahame R., 1990; и др.). В России подобные исследования до сегодняшнего дня не проводились.

Не менее актуальным является вопрос взаимосвязи ГС с внесуставны-ми проявлениями. Большинство из них выявляются специалистами узкого профиля, при этом зачастую пропускается факт наличия системной коллагенопатии и суставных проявлений дисплазии (Земцовский Э.В., 1998; Каду-рина Т.И., 2000; Беленький А.Г., 2001 в, г, д, е; Russek L.N., 1999; Engelbert R.H., 2003; и др.)

Полиморфизм клинических проявлений ГМС часто приводит к ошибочной интерпретации суставного синдрома у этих пациентов и, соответственно, неправильному лечению (Болотина А.Ю., 1996; Яковлева А.А., 2000; Беленький А.Г., 2001 в, г; Маслова Е.С., 2002; Грэхем Р., 1992, 2000; Howes R.G., Isdale I.C., 1971; Bird Н.А., 1978 б, 1993; Sharf Y., Nahir A.M., 1982; Lewkonia R.M., Ansell B.M., 1983; Gedalia A. et al., 1985; Arroyo I.L. et al., 1988; Hudson N. et al., 1995). В этом плане показательным является факт, выявленный Н.И. Коршуновым и В.Р. Гауэрт (1997), что диагностика синдрома на уровне поликлиник составила 0 % (!).Таким образом, до настоящего времени не ясны частота и выраженность симптоматики ГМС в различных группах населения России. Исследования, изучающие популяционную характеристику ГМС, в нашей стране не проводились.

Кроме того, в большинстве имеющихся работ ГС и ассоциированные с нею проявления изучались либо у детей (что обусловлено необходимостью раннего выявления и коррекции тяжёлых наследственных заболеваний) (Ба-рашнев Ю.И. и соавт., 1988; Белоконь Н.А. и соавт., 1989; Вельтищев Ю.Е., Бочков Н.П., 1992; Беленький А.Г., Шорникова Н.С., 1998; Кадурина Т.И., 2000; Меньшикова Л.И. и соавт., 2000; Суменко В.В., 2000; Шестакова М.Д. и соавт., 2000; Лебедькова С.Е. и соавт., 2001; Santos M.S., Azevedo E.S., 1981; Forleo L.H. et al., 1993; Gedalia A., Brewer E.J. Jr., 1993 a, 6; Rokicki W. et al., 1995; Malcic I. et al., 1998; Rikken-Bultman D.G. et al., 1997; Quanbeck D.S., 2000; Dame C. et al., 2001. Engelbert R.H.et al., 2003; и др.), либо у взрослых старших возрастных групп (в связи с частым возникновением у этих лиц развившихся на фоне ГС осложнений и в первую очередь - OA) (Чепой В.М., Яковенко В.Н., 1989; Коршунов Н.И., Гауэрт В.Р., 1997; Мурадова И.Г. и соавт., 1998; Маслова Е.С. и соавт., 1998, 2002; Беленький А.Г., 2002; Kirk J.A. et al., 1967; Scott D. et al., 1979; Grahame R., 1989, 1992; Bridges A,J. et al.,

1992; Dolan A.L. et al., 2003). При этом мало разработанной остаётся проблема ГС и ГМС, не связанных с ярко выраженной наследственной патологией (СМ, несовершенный остеогенез и т.п.) и потому не диагностированной у детей. Это связано ещё и с тем, что ГМ в этом возрасте, в подавляющем большинстве случаев - явление физиологическое и оценка её природы затруднительна, поэтому, как указывает А.Г. Беленький (2001 в), критерии ГС и ГМС не применимы в педиатрической практике. Такая возможность разграничить физиологическую и «патологическую» ГС появляется к периоду 18-30 лет, к которому уровень подвижности в суставах уменьшается и стабилизируется (Беленький А.Г., 2001 в, г, е; Wynne-Davies R., 1970; Beighton Р.Н. et al., 1973; Larsson L.G. et al., 1987; и др.). С другой стороны, у лиц указанного возраста при своевременной диагностике ещё существует возможность предупреждения возникновения обусловленной ГС патологической симптоматики (Беленький А.Г., 2001 в, г, е).

Цель и задачи исследования

С учётом вышеизложенного была сформулирована цель исследования: на основе эпидемиологических исследований определить распространённость ГС и ГМС среди лиц молодого возраста и установить основные клинические проявления при данной патологии в зависимости от пола с разработкой алгоритма скрининг-диагностики данного синдрома.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Провести обследование лиц от 18 до 30 лет, попавших в репрезентативную случайную выборку, для выявления у них ГС и ГМС.

2. Определить особенности ассоциированной с ГС симптоматики и кли-нико-лабораторных проявлений в зависимости от пола обследованных.

3. На основании количественной оценки связанных с ГМС признаков разработать алгоритм его диагностики для женщин и мужчин.

Новизна исследования

Впервые в широком эпидемиологическом исследовании была изучена распространённость ГС и ГМС у лиц молодого возраста и характер их распределения по уровням суставного счёта в зависимости от пола. При этом установлены фенотипические и клинические особенности ГС у лиц молодого возраста, доказано существенное влияние на эти показатели пола обследуемых и показана половая гетерогенность суставных и экстраартикулярных признаков ГМС.

Впервые изучена связь порога восприятия боли с уровнем ГС и клиническими проявлениями ГМС и выявлена зависимость этого параметра от пола обследуемых.

На основании проведённого исследования создан и апробирован алгоритм скрининг-диагностики ГМС, учитывающий половую принадлежность обследуемых лиц.

Научно-практическая значимость работы

Проведенные исследования дополнили практическую ревматологию сведениями о современных особенностях ГС и ГМС у лиц молодого возраста. В частности, было показано значение пола в формировании клинической картины ГМС, что необходимо учитывать при постановке диагноза, оценке течения и прогноза этого заболевания. Разработанные с учётом этого алгоритмы скрининг-диагностики ГМС для женщин и мужчин молодого возраста значительно упрощают и ускоряют таковую, что особенно важно для ревматологов и терапевтов при проведении диагностических мероприятий в амбу-латорно-поликлинических условиях.

По материалам исследования подготовлено информационное письмо для врачей «Алгоритмы скрининг-диагностики гипермобильного синдрома у мужчин и женщин молодого возраста». В учебную программу по ревматологии для слушателей на кафедре терапии факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии включено занятие по теме: «Гипермобильный синдром».

Основные положения выносимые на защиту:

1. Распространённость ГС и ГМС у лиц в возрасте 18-30 лет существенно зависит от пола обследованных.

2. Клинические проявления ГМС и его распространённость, кроме пола, определяются степенью выявляемой подвижности в суставах обследуемых.

3. На основании количественной оценки возрастно-конституциональных внешних фенотипических, анамнестических и клинико-лабораторных признаков возможно создание алгоритма для выявления лиц с ГМС среди мужчин и женщин.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на «Региональной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов» (Оренбург, 2000; Оренбург, 2001), III Региональной научно-практической конференции областного благотворительного фонда памяти Дмитрия Соловых «Проблемы медицины, биологии, экологии и новые научные технологии в XXI век» (Оренбург, 2000), на III Всероссийском съезде ревматологов (Рязань, 2001), «Школе молодого ревматолога с научной конференцией молодых учёных-ревматологов» (Москва-Звенигород, 2002), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы ревматологии» (Оренбург, 2002).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация представляет собой 229 страниц машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 123 отечественных и 142 иностранных источников, приложения. Работа иллюстрирована 17 рисунками и содержит 65 таблиц. Диссертация выполнена на базе кафедры терапии факультета последипломной подготовки специалистов (заведующий - доцент В.А. Баталии) Оренбургской государственной медицинской академии (ректор - профессор С.А. Павловичев).

Выводы:

1. Нормальный уровень подвижности в суставах у лиц 18-30 лет, проживающих в г. Оренбурге, составляет 0-3 балла в мужской популяции, 0-4 балла в женской, при этом отмечается значительное преобладание распространённости выраженных степеней гипермобильности суставов у женщин (25,94 %) по сравнению с мужчинами (13,49 %). Выраженность и характер распределения гипермобильности суставов не имеет достоверных этнических отличий.

2. Распространённость гипермобильного синдрома достоверно выше в женской популяции (11,51 % по сравнению с 8,61 % у мужчин), но половые различия при этом не столь значительны, как для факта гипермобильности суставов.

3. Независимо от пола с гипермобильным синдромом ассоциированы арахнодактилия, высокое нёбо, плоскостопие, гиперрастяжимость кожи, артралгии, люмбалгия, миопия и признаки вегетативной дисфункции. Достоверно связаны с гипермобильным синдромом у женщин варикозное расширение вен, петехиальная гемостазиопатия и кардиалгия. В мужской популяции значимыми оказались долихостеномелия, рецидивирующие выпоты в суставы, повторные вывихи и подвывихи в суставах и уменьшение сывороточной концентрации меди. Таким образом, у женщин гипермобильный синдром ассоциирован в большей степени с внесуставными проявлениями, а у мужчин с симптомами со стороны опорно-двигательного аппарата.

4. Расчёт информативности (мера Кульбака) перечисленных выше признаков позволил определить их диагностические коэффициенты, различные для мужчин и женщин, суммация которых среди лиц от 18 до 30 лет позволяет выявить пациентов с гипермобильным синдромом.

5. Достоверных клинико-рентгенологических признаков остеоартроза у больных с гипермобильным синдромом при наличии артралгий в возрасте 18

30 лет не выявлено. У женщин болевой синдром коррелирует со степенью гипермобильности суставов, плоскостопием и остеопенией. У мужчин, кроме степени гипермобильности суставов и плоскостопия, существенна связь артралгий с понижением порога болевой чувствительности.

Практические рекомендации:

1. При обследовании лиц молодого возраста необходимо выявлять гипермобильность суставов, особенно при наличии артралгий, считая нормой для мужчин 0 — 3, а для женщин 0-4 балла.

2. При диагностике гипермобильного синдрома среди женщин в возрасте 18-30 лет с гипермобильностью суставов следует ориентироваться в первую очередь на симптомы генерализованного дефекта соединительной ткани, у мужчин - на клинико-анамнестические показатели состояния опорно-двигательного аппарата.

3. Предлагаемые алгоритмы скрининг-диагностики гипермобильного синдрома для мужчин и женщин молодого возраста оптимизируют диагностический процесс.